N°12 - Mars 2014
Contents
1. b n fice long terme avec un suivi de 2 9 ans de la SCM tant pour ce qui concerne le soulagement de la douleur que pour l valuation de la qualit de vie portant notamment sur l inconfort li la douleur physique et la perte d autonomie dans les activit s quotidiennes Ce dernier score tait significativement corr l avec 90 de valeur pr dictive positive et 67 de valeur pr dictive n gative aux r sultats de la r TMS pr op ratoire En revanche s agissant du handicap au travail domicile et lors des activit s de loisirs les r sultats taient plus d cevants de m me que pour l anxi t le stress et la d pression Ce remarquable travail lyonnais soutenu notamment par un prix de recherche translationnelle d cern e par la SFETD et men de concert entre algologues neurophysiologistes et neurochirurgiens poss de bien entendu le m rite de confirmer l efficacit de la stimulation du cortex moteur dans les douleurs neuropathiques d origine centrale Il a galement l avantage contrairement d autres tudes n exc dant jamais trente six mois d offrir un v ritable suivi long terme portant jusqu 9 ans On soulignera galement que ces r sultats ont t valu s par une tierce personne ind pendante de l quipe ayant pos l indication ce qui n est malheureusement pas toujours la r gle lors de s ries chirurgicales Ce travail offre l originalit de ne pas se borner l valuation de l intensit2. issues de l International affective picture system Chacune des images est pr sent e 6 secondes suivies d un temps de pose Les trois types d images rotiques neutres mutilations sont r parties quitablement et pr sent es en quatre suites 1 2 3 et 4 selon qu elles sont associ es des stimulations douloureuses ou des stimulations sonores La douleur est provoqu e par des impulsions lectriques supraliminaires 120 par rapport au reflexe de retrait L ensemble des r actions motionnelles et douloureuses sont valu es physiologiquement travers les r actions faciales et subjectivement par une chelle num rique En effet apr s la pr sentation de chaque image les participants des deux groupes valuent leur ressenti par rapport l image et par rapport aux stimulations sonores ou douloureuses associ es Les variables d pendantes sont d une part les r ponses physiologiques et subjectives et d autre part l existence d une d pression majeure pour le groupe cible versus le groupe contr le sans d pression La premi re hypoth se de cette tude est que la modulation motionnelle de la douleur est alt r e dans les cas de trouble d pressif majeur Deux hypoth ses auxiliaires sont ajout es l une est de savoir si cette alt ration se situe au niveau r flexe et l autre de savoir si elle est reproductible Les r sultats indiquent que les images suscitent g n ralement les r actio
3. KIOSQUE Douleur S F E T D la newsletter de l actualit scientifique de la SFETD Soci t Fran aise d Etude et de Traitement de la Douleur Mars 2014 Modulation motionnelle de la douleur et des r flexes douloureux chez les personnes souffrant de trouble d pressif majeur Par Bertrand Lionet psychologue clinicien Centre Hospitalier de Dunkerque Article comment Emotional modulation of pain and spinal nociception in persons with major depressive disorder Ellen L Terry et al Pain december 2013 Cette tude concerne l impact de la d pression majeure sur la modulation motionnelle de la douleur et des r flexes douloureux Elle s appuie sur une m thode exp rimentale en comparant les r actions d un groupe contr le et d un groupe cible expos s des images connot es motionnellement ces images sont associ es des bruits ou des stimulations douloureuses Le groupe cible est compos de personnes atteintes de d pression majeure sans traitement m dicamenteux Le groupe contr le est compos de personnes r pondant aux m mes crit res d inclusion en dehors de la d pression L existence d une pathologie mentale de douleur chronique de troubles neurologiques ou diab tiques font partie des nombreux crit res d exclusion de cette tude Au final les deux groupes sont constitu s de quatorze personnes chacun L exp rimentation consiste pr senter chaque participant 72 images
4. arge de la gonarthrose La TENS n am liore n1 les douleurs d arthrose n1 la mobilit articulaire Commentaires L R server la TENS ses v ritables indications la douleur neuropathique L utilisation de la TENS est actuellement croissante avec tendance tre prescrite tres facilement dans les douleurs chroniques sans respecter ses indications faisant fi de son mode d action Cette approche est galement souvent propos e par les kin sith rapeutes lors des s ances de r ducation S il est certain que cette technique dont l utilisation repose sur la fameuse th orie d ja ancienne du gate control portillon son efficacit reste controvers e m me dans les douleurs neuropathiques une revue de la m thodologie Cochrane a conclut en 200X l absence d efficacit Une tude fran aise a par contre montr son int r t dans la lombosciatique notamment sur la douleur radiculaire douleur neuropathique par excellence Les patients sont en g n ral assez contents de ce traitement peu dangereux sans effet ind sirable observ et qui peut tre g r par le patient lui m me Comme dans l tude pr sent e o c est le patient qui a g r l application du TENS les patients sont amen s choisir la localisation de la neurostimulation la dur e la fr quence Cette autonomie laiss e au patient est probablement tr s appr ciable mais en fait a aussi ses limites Les recommandations de la TENS dans les cas de
5. de la douleur car les cons quences de cette am lioration sur la qualit de vie y sont galement d taill es Les limites quoique minimes de cette tude tiennent d une part dans l inhomog n it des pathologies douloureuses et d autre part du caract re r trospectif de l valuation de la qualit de vie pr op ratoire Aujourd hui avec la r TMS et la stimulation du cortex moteur mais galement les techniques de stimulation m dullaire occipitale p riph rique et c r brale profonde l arsenal de neuromodulation se renforce incitant des collaborations toujours plus troites entre algologues et neurochirurgiens
6. de observationnelle r trospective d une cohorte Canadienne Au total 39 140 patients g s de plus 66 ans na fs aux opio des op r s d une chirurgie majeure on t valu s sur une p riode de 7 ans 2003 2010 Le crit re de jugement principal tait la persistance d une prescription d opio de en ambulatoire 90 jours apr s la sortie R sultats Sur les 39 140 patients de la cohorte 49 2 n 19 256 sont sortis de l h pital avec une prescription d opio des et 3 1 n 1 229 ont continu recevoir des opio des pendant plus de 90 jours apr s la chirurgie Les facteurs de risques de l utilisation prolong e d opio des mis en vidence par l analyse multivari e sont le jeune ge le revenu du m nage bas certaines comorbidit s sp cifiques diab te insuffisance cardiaque maladie pulmonaire chronique et l utilisation de certains m dicaments sp cifiques en pr op ratoire benzodiaz pines inhibiteurs de recapture de la s rotonine inhibiteurs l enzyme de conversion Le type d intervention chirurgicale a t galement retrouv comme facteur de risque La chirurgie du thorax arrive en premi re position avec un risque lev de prescription prolong e d opio des odds ratio 2 58 IC 95 2 3 3 28 Conclusions Environ 3 des patients pr alablement na fs aux opio des continuent utiliser des opio des pendant plus de 90 jours apr s chirurgie majeure Certaines caract ristiques ind
7. des conditions exp rimentales En effet cette tude s inscrit clairement dans des r f rences exp rimentales cognitives et neuropsychologiques Elle tend multiplier les param tres valu s ce qui multiplie aussi le risque de biais Au final c est bien la nature du lien entre motions douleurs et d pression qui reste en suspens La notion de m canismes communs pourrait aussi renvoyer une origine psychologique unique dans le d veloppement de l individu leur distinction reposant peut tre davantage sur des effets d apprentissage d identification ou de langage Incidence et facteurs de risques d utilisation prolong e d opioide apr s chirurgie majeure Etude observationnelle de cohorte Par Valeria Martinez anesth siste r animateur CH de Garches CH Boulogne Billancourt Article comment Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery population based cohort study Hance Clarke et al BMJ F vrier 2014 L article de Clarke publi dans le British Medical Journal du mois du f vrier rapporte des chiffres lev s de prescription prolong e de morphine apr s chirurgie majeure Ces r sultats nous questionnent la fois sur les causes et les cons quences Objectifs D crire l incidence et les facteurs de risque de l utilisation prolong e d opio des apr s chirurgie majeure chez des patients na fs d opio des en pr op ratoires M thodes Il s agit d une tu
8. echniques suppl mentaires notamment r serv e d autres douleurs Restons dans des approches pertinentes sans proposer notre boite outil pour tout et n importe quoi La stimulation du cortex moteur permet elle une am lioration de la qualit de vie long terme et la rTMS a t elle une valeur pr dictive de r ponse Par Marc L v que neurochirurgien H pital de la Piti Salp tri re Paris Article comment Is life better after motor cortex stimulation for pain control Results at long term and their prediction by preoperative rTMS Andre Obadia N et al Pain physician 2014 17 1 53 62 Les douleurs d origine thalamique les neuropathies trig minales et les douleurs plexiques comptent parmi les plus difficiles soulager Depuis 1999 de bons r sultats sont obtenus en recourant la stimulation du cortex moteur SCM On estime qu une r duction d au moins 30 de la douleur peut tre obtenue chez 55 64 des patients N anmoins la valeur pr dictive de la rTMS dans la r ponse cette SCM et le b n fice long terme sur la qualit de vie de cette stimulation demandaient tre clarifi s Cette quipe lyonnaise a montr chez vingt patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques pharmacor sistantes que les scores de douleur taient significativement diminu s suite la SCM parmi les patients du bras rTMS l inverse de ceux du bras rTMS placebo Dix de ces 20 patients ont conserv un
9. inutes associ la remise d un manuel d utilisation L ducation th rapeutique consistait en un programme de 6 sessions d ducation r parties sur 6 semaines d une dur e d une heure compos e de 30 minutes d exercices encadr s par un kin sith rapeute et 30 minutes d ducation marche nutrition conseils m dicaux sur la gestion de la gonarthrose Le crit re de jugement principal tait l volution du sous score fonction du Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index WOMAC apr s 6 semaines d utilisation de la TENS Au d but de l tude les patients avaient un sous score fonction de WOMAC de 2813 sur 68 points en moyenne A 6 semaines le sous score fonction de WOMAC tait de 26415 pour le bras TENS vrai soit une am lioration de plus de 6 points chez 33 2 des patients 22 12 pour le bras sans TENS soit une am lioration de 41 6 des patients 25 13 pour le bras TENS fictif soit une am lioration de 35 9 des patients Ces am liorations ne sont pas significativement diff rentes selon les groupes 24 semaines l effet de chaque intervention est stable identique celui observ 6 semaines Les crit res de jugement secondaires ne retrouvent pas non plus de diff rence significative entre les 3 bras sur l intensit de la douleur la raideur et l extension du genou En conclusion il n y a pas de b n fice attendre de la TENS lors de la prise en ch
10. ividuelles et chirurgicales sp cifiques ont t associ es l utilisation postop ratoire prolong e d opio des Ces r sultats devraient permettre de cibler des populations risque et de d finir des prises en charge pour pr venir l volution vers l utilisation prolong e d opio des en postop ratoires Pour aller plus loin Ces chiffres sont le constat de deux probl mes Premi rement l utilisation d opio des au del de la p riode de cicatrisation des tissus correspond la prise en charge d une douleur postop ratoire persistante dont l origine doit nous interpeller Ces chiffres sont en accord avec le taux lev de douleur chronique postop ratoire r cemment confirm en France par l tude EDONIS Deuxi mement le recours des opio des souligne la pugnacit de ces douleurs distance de la chirurgie et soul ve le probl me de la prescription d opio des au long cours Dans le contexte actuel d volution vers des hospitalisations de plus en plus courtes apr s chirurgie il est important que tous les intervenants anesth sistes chirurgiens m decins g n ralistes collaborent pour pr venir d pister et accompagner ces patients tout au long de leur parcours Contre le tout lectrique Utilisation de la TENS en association l ducation et l exercice physique dans la sonarthrose Un essai contr l randomis Par H l ne CHARTIER interne CETD H tel Dieu Paris Article co
11. mment Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation as an adjunct to education and exercise for knee osteoarthritis randomized controlled trial Shea Palmer et al Arthritis Care amp Research 2014 66 387 394 La TENS stimulation lectrique transcutan e est une pratique qui se r pand de plus en plus notamment dans les centres de la douleur int gr e l approche multidisciplinaire La TENS est indiqu e dans les douleurs neuropathiques mais souvent utilis e dans d autres pathologies notamment articulaires Ainsi les auteurs anglais ont cherch d terminer les effets de la TENS associ e l activit physique et l approche ducative chez des patients souffrant de gonarthrose Dans cet essai contr l 224 patients g s en moyenne de 60 ans en l ger surpoids IMC 29 kg m2 souffrant de gonarthrose selon les crit res de American College of Rheumatology ACR et sans exp rience de la TENS ont t r partis en 3 groupes TENS actif et groupe d ducation th rapeutique n 73 TENS fictif et groupe d ducation th rapeutique n 74 et groupe d ducation th rapeutique seule n 77 La TENS tait utilis e une intensit forte mais confortable pour les TENS actives et 7 8 pour les TENS fictifs avant pendant et apr s l exercice selon les besoins ressentis par le patient sans contrainte de dur e d utilisation Chaque patient recevait un apprentissage oral pendant 30 m
12. ns attendues chez les deux groupes contr le et cible au niveau physiologique et psychologique les images rotiques sont sources de plaisir ou d excitation ressentie et l inverse les images de mutilation g n rent du d plaisir et des r actions de surprise au niveau du visage Dans les cas de d pression majeure il existe une alt ration partielle de la modulation motionnelle concernant un moussement du plaisir en r ponse aux stimulations rotiques un nivellement des r actions de sursaut surprise et un effet moindre de la modulation motionnelle sur la douleur Par contre 1l n y a pas de divergence significative vis vis des r ponses r flexes la douleur C est dire que ces diff rences se situent dans le traitement secondaire de l information douloureuse Ces r sultats vont dans le sens des tudes actuelles supposant une perturbation conjointe du traitement cognitif de la douleur et des motions Les auteurs supposent que ce sont les m mes structures c r brales ou un m me neurotransmetteur la monoamine qui seraient impliqu s dans ces ph nom nes dans la douleur chronique et dans les troubles du sommeil De m me ils soulignent que l existence de cette alt ration motionnelle telle qu elle est d crite ici est un indicateur fiable du risque de chronicisation de la douleur N anmoins les auteurs rappellent eux m mes le risque d une g n ralisation excessive de ces r sultats obtenus dans
13. s douleurs chroniques sont minimum 3 heures par jour avec des s ances d au moins 1 heure associ e une intensit agr able n entrainant pas de douleur tous les jours au d but du traitement Dans cette tude aucune dur e d utilisation minimale ou moyenne n est indiqu e on sait seulement que l appareil est utilis avant pendant et apr s les s ances d exercice et si le patient en ressent le besoin 2 Que dire des m dicaments utilis s dans la gonarthrose Dans cette tude aucun renseignement n est donn sur les traitements antalgiques pris par les patients AINS et palier 2 en particulier ni sur l apprentissage de la gestion de leurs traitements m dicamenteux lors des groupes d ducation th rapeutique durant les 6 semaines On peut penser que l apprentissage de la gestion des prises d antalgiques peut avoir un impact sur leurs douleurs et donc sur leurs activit s leur fonction 3 Activit physique et la gonarthrose Cette tude confirme le fait que l activit physique et le r entrainement l effort sont les piliers de la prise en charge non chirurgicale de l arthrose des genoux associ e la r duction pond rale avec une am lioration des douleurs des mobilit s articulaires et donc de la qualit de vie des patients En conclusion l approche multidisciplinaire qui associe en premier lieu l ducation des patients et l exercice physique est probablement la plus b n fique et ne justifie pas l utilisation de t
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