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LA RÉFRACTION - Réfraction &oelig;il

1. la chirurgie r fractive Saragoussi JJ Arn JL Colin J Montard M et collaborateurs Chirurgie R fractive Masson diteur Paris 2001 791 pages http www strabisme net 246 En pratique mesure de la meilleure acuit visuelle corrig e jusqu a 20 10 avec une chelle logarithmique figure n 1 LA REFRACTION Les rapports entre le syst me sensori moteur et la r fraction sont particuli re ment troits par le biais du rapport accommodation convergence Tout effort d accommodation en vision de loin li soit une hyperm tropie sous corrig e soit une myopie surcorrig e peut soit cr er une perturbation permanente du syst me oculomoteur soit compenser un d sordre pr existant qui devient de ce fait latent Toute chirurgie r fractive m me bien conduite peut r v ler ou d compenser un d sordre oculomoteur et entra ner une insatisfaction du patient Il est donc essentiel qu avant toute chirurgie r fractive le patient ait une r fraction objective et subjective sous un cyclopl gique fort Cyclopentolate ou Atropine pour d celer une am tropie latente Rappelons que les capacit s accommodatives du syst me visuel chez l homme sont telles qu une cyclo pl gie est indispensable jusqu l ge de 50 ans 5 L existence d une sous correction ou surcorrection importante gt 1 dioptrie doit amener r valuer la situation motrice apr s le port de la correction optique totale pendant quel
2. lam tropie de l il domin est sup rieure ou au moins gale celle de l il dominant e il my a pas de relation n cessaire entre le degr d am tropie et limpor tance de la d viation strabique e la r duction de l hyperm tropie moyenne est plus tardive et ne sur vient si elle le fait qu apr s l ge de 10 ans En cas de strabisme divergent il peut exister une corr lation entre la myo pie et l exotropie LA MESURE DE LA R FRACTION CHEZ LE JEUNE ENFANT Elle doit obligatoirement se faire sous cyclopl gie Les m thodes classiques e laskiascopie sous cyclopl gie d j chez le nourrisson e la v rification skiascopique de l axe de l astigmatisme e la r fractom trie automatique e la k ratom trie axe et valeur de l astigmatisme d s l ge de 3 4 ans e la v rification subjective de l am tropie sph rique d s l ge de 4 5 ans Les m thodes telles que la photor fraction deux flashs ou vid or frac tom trie ne sont pas des m thodes de routine clinique La mesure de la r fraction fait partie du diagnostic dans toutes les formes de strabisme LA CORRECTION OPTIQUE CO QUAND ET DANS QUELS CAS QUAND PRESCRIRE LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE Elle doit tre prescrite si elle est d terminante pour e acuit visuelle e langle strabique e La vision binoculaire Ou comme support pour une e occlusion occlusion partielle e compensation prismatique QUAND ET DANS
3. 2 4 6 810 Fig 1 Distribution des erreurs r fractives l ge adulte En abscisse est exprim e la r fraction en dioptries en ordonn e le nombre d individus La courbe en traits dis continus illustre une distribution normale gaussienne Ce processus d emm tropisation est la fois passif et actif L emm tropisation passive est li e au fait que l il subit une croissance au m me titre que les autres parties du corps Comme il existe une relation inverse entre le pouvoir r fractif de la corn e et la longueur axiale lorsque le globe oculaire grandit il y a une compensation proportionnelle de cette myopisation relative par un aplatissement de la corn e La croissance de l il r duit la puissance de son syst me dioptrique proportionnellement laug mentation de sa longueur axiale il y a une diminution du pouvoir dioptrique http www strabisme net 116 de la corn e et du cristallin par augmentation de leur rayon de courbure et une diminution de l action du cristallin par augmentation de profondeur de la chambre ant rieure Lorsque ces changements de longueur axiale de l il et du dioptre corn e cristallin ne sont pas proportionnels une am tropie en r sulte L h r dit intervient dans l emm tropisation passive et d termine la ten dance du globe atteindre certaines proportions Ce ph nom ne d emm tro pisation passive n est toutefois pas suffisant lui seul pour expliquer l exc s de r
4. L examen de tout patient qui envisage une chi rurgie r fractive n cessite une r fraction bien conduite et un bilan oculomoteur simple mais pr cis Quatre points sont importants une me sure pr cise de la meilleure acuit visuelle corri g e sur une chelle logarithmique qui atteint les 20 10 la r fraction l aide d un cyclopl gique majeur une analyse de l quilibre oculomoteur par l tude de la d viation au cover test et l tude de la vision st r oscopique par l emploi de tests de st r oscopie points al atoires Cet ensemble de tests dont la r alisation prati que ne demandera que quelques minutes l oph talmologiste donnera des informations pr cises sur la totalit du syst me visuomoteur et sur la qualit de son fonctionnement Toute alt ration memm B des performances doit tre un signe d alerte et doit faire en rechercher l origine la r alisation d un bilan orthoptique est dans ces cas indis pensable sauf comp tences particuli res Cela permet d valuer la sensibilit des syst mes de compensation de fa on pr voir une vuln rabi lit particuli re du syst me visuomoteur en cas de modification d un ou de plusieurs l ments En pratique une anisom tropie un trouble oculomoteur ou l absence de vision st r oscopi que doivent faire r aliser un bilan complet LES CONS QUENCES DE LA Fig 4 Test de TNO CHIRURGIE REFRACTIVE LES SITUATIONS A RISQUE LE SUJE
5. Notons enfin que la g ne n est pas proportionnelle l importance de l ani s iconie 3E PI GE En cas de cas strabisme ne pas inverser la dominance oculaire par une ani som tropie induite lors d une chirurgie de cataracte ou r fractive et toujours se souvenir que l il dominant tait toujours l il primitivement le moins am trope Donc l aussi conna tre l tat ant rieur 4E PI GE Ne pas induire une anis iconie La meilleure fa on est de reproduire l tat ant rieur Il ne faut pas trop s loigner d une anisom tropie d o l int r t des lentilles de contact pr op ratoires et d un calcul pr cis des implants chographie talonnage du Javal utilisation de plusieurs formules de calcul CONDUITE TENIR e Avant toute intervention il faut conna tre l tat ant rieur Chez le sujet normal ne pas induire d anis iconie Chez l anisom tropie ne pas s loigner de l tat ant rieur Strabisme respecter la dominance http www strabisme net 139 140 e Lorsqu un il est d j op r et que l anis iconie est constitu e il y a deux solutions Un rattrapage est possible sur l autre il afin de supprimer l anis t conie induite Ou une modulation sur l il op r essentiellement par correction optique par lentille de contact les verres is iconisants tant mal sup port s car trop pais e Lorsque les deux yeux ont t op r s il est diffic
6. envisager Lanisom tropie constitutionnelle se d finit comme une diff rence de formule r fractive sup rieure une dioptrie et demie entre chaque ceil ou mieux sup rieure deux carts types d une population normale La tol rance de l anisom tropie d pend de son mode de correction l anisom tropie constitutionnelle est pr coce mais peut s exag rer avec le temps si le sujet a chapp l amblyopie ou a t r duqu il est conditionn son mode de correction le plus souvent par lunette quel quefois par lentille ou mieux les deux le changement brutal d un mode de correction peut g n rer les signes fonctionnels de l anis iconie dans le cas d une correction mixte altern e verre ou lentille il est parfois surprenant de constater la parfaite adaptation des sujets leur mode de correction sans signe fonctionnel avec des scores st r oscopiques excellents il existe une pluralit d adaptation la mani re des corres pondances r tiniennes dans le strabisme intermittent Le patient va subir une modification r fractive lors d une chirurgie cor n enne ou cristallinienne Avant d op rer tout sujet quelques r gles sont a observer L information du patient est essentielle et d ailleurs obligatoire m dico l galement Lemm tropie n est pas synonyme d is iconie La connaissance de l tat ant rieur est fondamentale le bilan bino culaire avec correction
7. la naissance mais il diminue spontan ment 14 Lemm tropisation de 9 20 mois d pend for tement des valeurs initiales du d faut r fractif tant sph rique qu astigmate Pour l astigmatisme il y a une r duction moyenne de 59 3 En revanche dans certaines populations indo am ricaines l astigmatisme lev reste le d faut r fractif le plus fr quent Une r cente tude men e au Chili montre une pr sence d astigmatisme gt 0 75 0 chez 27 des enfants parmi lesquels 15 ont un astigmatisme d passant 2 12 Lastigmatisme s associe l albinisme et une hypoplasie du nerf optique La transmission de l astigmatisme est en r gle g n rale autosomique dominante m me si pour montrer un effet de g ne dominant les tudes de liaison doivent tenir compte non seulement de la pr sence ou de l absence de l astigmatisme mais aussi de la gravit c est dire du degr et de la monolat ralit ou de la bilat ralit H RITABILIT DE LA MYOPIE Des contributions h t rog nes la fois g n tiques et environnementales concourent l apparition et au d veloppement de la myopie et l accord est unanime sur l importance des facteurs g n tiques dans son d veloppement Pacella et al 17 rapportent que le fait d avoir deux parents myopes expose les enfants un risque 6 42 fois plus lev de devenir myopes que les enfants dont les parents ne le sont pas L tude de jumeaux monozygotes a m
8. r le limit dans l apparition de ces d sordres tandis qu au premier plan on trouve les agents de transcription de la r paration ou du cycle cellulaire les canaux les r cepteurs les facteurs qui v hiculent les signaux les prot ines de structure intra cellulaire ou extra cellulaire Il faut en outre souligner trois autres aspects de la diversit des g nes Ce sont l h t rog n it ph notypique l h t rog n it g nique et la complexit L h t rog n it ph notypique peut r sulter d un effet de dosage g nique Un exemple pour tous le g ne ABCR est un transporteur activit ATPasique dont les mutations sont responsables de la d g n rescence de Stargardt de r tinopathies pigmentaires de formes moins s v res de dystrophies maculaires ou chez les h t rozygotes d une dystrophie maculaire li e a l ge Lh t rog n it g nique trouve dans la r tinopathie pigmentaire un exemple magnifique le cadre clinique peut tre d clench par au moins 50 erreurs g niques diff rentes La complexit peut se comprendre si l on se rappelle que les g nes sont compos s de diff rents domaines La plupart ne codent pas pour une prot ine unique mais g n rent plusieurs produits dont l expression est r gul e dans le temps et l espace c est dire qu ils ne s ex priment pas n cessairement aux m mes stades de d veloppement ni dans les m mes tissus ou organes Un exemple de complexit g
9. 80 u Des appareils comme la barre de Behrens mesurent ces trois variables La confrontation Accommodation et cristallin a cristallin entre ges accommodatif et chronologique r v le La contraction des fibres circulaires du muscle parfois une hyperm tropie latente ciliaire provoque une d tente de la zonule qui Pour tre confortable un effort naturel ne doit diminue le rayon de la face ant rieure du cristallin pas d passer le tiers de sa capacit maximale En oe mm ainsi om ae sa face post rieure recu cons quence tout effort accommodatif ne doit ant de 0 1 mm la chambre ant rieure diminue pas tre sup rieur au tiers de la r serve accom e Profondeur l paisseur du cristallin passe de modative sinon il se d clenche une asth nopie 4 45 MM pour une accommodation de sept ou fatigue visuelle dioptries il se d place en nasal et en bas les Ainsi un enfant de dix ans RA 12 lira plans principaux de l il reculent vers la r tine de eae ee h 25 cm PPA 4 sans fatigue tandis qu un adulte 0 5 mm induisant une anis iconie de 2 _ Aux ph nom nes purement g om triques de quarante ans RA 5 fatiguera en lecture ia ae aa prolong e a 40 cm PPA 2 5 0 s ajoute une augmentation de l indice de r frac poe 7 tion du cristallin par glissement des fibres sur Ce surcro t d effort accommodatif avec l ge ee elles m mes rend compte de la survenue des strabismes ac commodat
10. L accommodation d pend de la distance de fixation et de l am tropie A 1 D Am e Dest la distance de fixation en m tre e Am l am tropie en dioptries Lam tropie du patient ou l am tropisation par interposition de verres correcteurs influent sur l accommodation L hyperm tropie non corrig e ou l interposition de verres concaves stimulent l accommodation La myopie ou interposition de verres convexes d tendent l accommodation Ceci explique qu on ne puisse valuer correctement l accommodation et ses cons quences que dans un tat d emm tropie La perte d accommodation d origine p riph rique que l on retrouve par exemple dans la presbytie dans l aphakie mais aussi apr s instillation d agent pharmacologique cyclopl gique supprime la facult d accommoder mais non l incitation accommodative Qu r et toutes ses cons quences notamment sur la convergence Par exemple un aphake peut avoir des troubles de la convergence accommodative lors d efforts de vision de pr s L anisom trope accommode en fonction de l il dominant http www strabisme net 193 194 LE MYOSIS Le myosis a la vision de pr s est une r action lente et tonique qui se maintient durant toute la vision de pr s et diminue lentement au passage en vision loign e Il d pend isol ment autant de la convergence appara t aussi bien chez le myope non corrig que chez le presbyte corrig que de l accommodation soll
11. LA PREMIERE CORRECTION D UN ASTIGMATISME Chez l enfant et l adolescent la correction optique totale est imm diate Il en est de m me pour un astigmatisme l ger chez adulte Chez l adulte ayant un fort astigmatisme la correction totale sera prescrite par tapes il faut e Prescrire la correction partielle de l astigmatisme mais jamais moins que la moiti de la correction totale de l astigmatisme e Corriger compl tement la focale verticale de mani re qu elle puisse tre vue nettement La sous correction de l astigmatisme doit tre compen s e par son quivalent sph rique http www strabisme net 0 25 ou Ox gt h A N 0 25 Fig 2 23 Le cylindre crois de Jackson En cas d astigmatisme conforme ne compenser que la moiti de l astigmatisme non corrig En cas d astigmatisme inverse compenser la totalit de astigma tisme non corrig e Un astigmatisme inverse peut tre corrig compl tement plus rapide ment qu un astigmatisme conforme e En cas d astigmatisme oblique progresser plut t plus lentement LA M THODE DU CYLINDRE CROIS DE JACKSON Un l ger astigmatisme non corrig est source d inconfort visuel d irritation oculaire et de c phal es orbito frontales Sa correction est donc essentielle Comment le reconna tre et le corriger au mieux La m thode du cylindre crois plus que le cylindre de Jackson en lui m me constitue la technique de base
12. PRISE EN CHARGE TH RAPEUTIQUE Le traitement de la presbytie pr coce est symptomatique et il dure toute la vie La seule compensation du d ficit est le port de verres progressifs ou bifocaux prescrits sur la base d une COT Une addition de 3 dioptries est le plus souvent n cessaire pour assurer un confort visuel en vision de pr s Il semblerait que les myotiques ne puissent se substituer aux verres pro gressifs M hlendyck LA VISCOSIT DES VERGENCES La viscosit des vergences se caract rise par un allongement du temps d accommodation et de d saccommodation Le patient d crit une vision floue lors du passage de la vision loin la vision pr s et inversement VL gt VP vision floue gt temps d accommodation 4 http www strabisme net VP gt VL vision floue gt temps de d saccommodation 2 Lorsque le Pr Qu r parle de Viscosit des vergences il fait r f rence a une caract ristique lectrooculographique L enregistrement r v le un d r glement cin tique par un allongement du temps de convergence et de divergence des deux yeux Cette symptomatologie est fr quemment associ e a e Un PPA loign e Une hyperm tropie moyenne ou forte La seule compensation du d ficit est le port de verres progressifs prescrits sur la base d une COT CONCLUSION L tude du parcours accommodatif effectu il par il permet de d cou vrir une hypo accommodation qui simule chez le sujet
13. Tous les yeux ont t regroup s dans un seul ensemble LA REFRACTION Il a t r alis un examen initial puis tous les ans pendant 10 ans Le dernier bilan connu a toujours t pris en compte Il a t r alis 7775 examens sur un total th orique de 12 480 62 3 Les cyclopl giques utilis s sont e Latropine 476 6 5 e Le cyclopentolate 6653 91 3 e Autres cyclopl giques 156 2 1 Les m thodes d examen utilis es sont e Lar fractom trie automatique 3 691 48 e La skiascopie manuelle 3804 49 5 e La r fraction subjective 194 2 5 http www strabisme net 126 Nombre Pourcentage Moyenne _Ecart Type Examen initial oea O 614 537 Diff rence o ooa soo 130 sro 537 52 008 Tab 1 volution de la puissance moyenne de l astigmatisme 2 75 2 5 2 25 20 1 75 0 1 50 1 25 10 0 75 0 50 0 25 Fig 1 volution de la puissance de l astigmatisme en fonction de l examen ExIl Ex1 Ex2 Ex3 Ex4 Ex5 Ex6 Ex7 Ex8 Ex9 Ex10 ExdB X lt 4ans gt 4 ans Exil ExdB Fig 2 Evolution de la puissance de l astigmatisme en fonction de l examen initial et final et de l ge du premier bilan 180 160 140 120 lt lt 4ans 100 gt 4ans 80 60 40 Exil Ex1 Ex2 Ex3 Ex4 Ex5 Ex6 Ex7 Ex8 Ex9 Ex10 ExdB Fig 3 volution de l axe d astigmatisme en fonc
14. accommodation chez les myopes Cette loi de l optique entra ne une augmentation significative de l accom modation chez les hyperm tropes moyens et forts qui a pour cons quence une augmentation de la d viation en vision de pr s La prescription d une surcorrection optique en vision de pr s permet d viter les cons quences de cette caract ristique de l optique LES LENTILLES DE CONTACT Comme nous l avons vu la correction optique totale chez l hyperm trope par une paire de lunettes a un certain nombre d inconv nients optique et esth tique La correction par lentilles de contact permet de r soudre un certain nombre de ces inconv nients En effet elles permettent e Une surcorrection hyperm tropique en vision de loin e Une absence de perte de puissance en vision de pr s Ces deux effets vont entra ner un effet anti accommodatif majeur et souvent positif chez l hyperm trope Docteur George Cependant chez le myope cet effet pour des raisons inverses est souvent n gatif Chez l enfant et l adolescent on devra pr f rer les lentilles flexibles aux lentilles souples pour de nombreuses raisons Docteur George LE TRAITEMENT DE L AMBLYOPIE Nous avons vu que pour que la mise au point se r alise de fa on harmo nieuse tant en vision de loin qu en vision de pr s il fallait une image nette De ce fait pour obtenir une accommodation juste il ne faut pas d amblyopie De m me pour une r fraction
15. e La d viation de pr s e La stabilisation de la d viation La correction de toute am tropie par la Correction Optique Totale permet d obtenir un syst me stable qui est le seul a pouvoir r sister l preuve du temps Les surcorrections optiques favorisent un rel chement accommodatif compl mentaire souvent indispensable Ainsi le traitement optique est la pierre angulaire du traitement de tout strabisme Il comprend e La cyclopl gie e La Correction Optique Totale e Les surcorrections optiques e Unilat rales les p nalisations optiques e Bilat rales Doubles foyers Verres progressifs e Les lentilles de contact e La lutte contre l amblyopie e La lutte contre la d viation oculomotrice Les sotropies Les exotropies http www strabisme net 221 CORRECTION OPTIQUE ET BINOCULARITE Claude Speeg Schatz INTRODUCTION Dans le strabisme l ensemble des auteurs s accorde pour le principe de la correction optique totale qui joue un r le a la fois dans le traitement de l amblyopie et dans la stabilisation de la d viation angulaire Que l on s adresse un enfant un adolescent ou un adulte la prescription de la correction optique totale dans les strabismes aura un effet anti accom modatif antispasmodique un effet sur l angle de la d viation soit en le d compensant soit en le stabilisant un effet anti amblyopique en am liorant l acuit visuelle et un effet anti CRA en fa
16. e dela perception subjective de la dimension de l image par iso ou aniso m tropie d int gration Ainsi p ex la moindre densit des c nes r tiniens peut elle compenser une image r tinienne plus grande De m me les centres de la perception peuvent ils corriger une in galit des images per ues LES CONSEQUENCES DE L ANISOMETROPIE Elles d pendent fig 1 8 e du degr d anisom tropie e de l ge du sujet lors de l apparition de l ani Cons quences de som tropie Les anisom tropies cong nitales ne provoquent l anisom tropie anis iconie aucune g ne subjective donc aucune plainte js A inh rente ou provoqu e le sujet peut y tre parfaitement bien adapt et compenser l anis iconie qui en r sulte La g ne Ni ne survient alors que lorsqu on modifie ou sup pee n prime l anisom tropie par la suite Ailleurs elles Ae aTa COTTECLIO peuvent avoir des cons quences visuelles a RORA anisom tropie provoque la rupture de la vision Vision de pr s in gale binoculaire Fig 1 8 Les cons quences de l anisom tropie http www strabisme net Amblyopie Anisom tropie 3 4 Fig 1 9 Amblyopie exprim e en diff rence d acuit visuelle logarithmique entre les deux yeux en fonction du degr d anisom tropie du fait de l anisom tropie l image r tinienne est floue moins nette d un c t ce qui en tra ne un affaiblissement et un degr de
17. est plus faible en cas de myopie marqu e par exemple l image r tinienne bien que plus grande n excitera pas un nom bre sensiblement plus lev de photor cepteurs Et finalement le cerveau va apprendre interpr ter les messages diff rents en provenance des deux yeux comme des messages de m me dimension Ainsi un enfant qui d s son plus jeune ge s est adapt son anis iconie ne sera t il jamais g n par elle Mais il le sera pour son plus grand malheur si au cours de son existence on devait s aviser de corriger cette anis iconie Tout changement de l is iconie l anis iconie ou de l anis iconie l is iconie peut entra ner des troubles visuels irr versibles N oublions jamais que la vision est binoculaire http www strabisme net 187 ACCOMMODATION ET EXAMEN ORTHOPTIQUE Nicole Jeanrot INTRODUCTION La majorit des troubles visuels ont a des degr s divers une composante accommodative hormis les paralysies oculomotrices ou les paralysies de fonction Quelle peut tre la part accommodative dans les divers d ficits oculomo teurs ou ceux de la vision binoculaire savoir l insuffisance de convergence l asth nopie accommodative les h t rophories et les diff rents types de strabismes Rappelons que l l ment de base dans l examen de tout d s quilibre est la r fraction objective et subjective le plus souvent pratiqu e sous cyclopl gique EXAMEN ORTHOPTI
18. ordre de 0 50 1 0 0 Lessai subjectif de lecture de loin sous cyclopl gie le confirme Cette hyperm tropie l g re lorsqu elle n est pas corrig e exige de l enfant un effort accommodatif accru et provoque un spasme d accommodation qui se traduit par la pseudo myopie Le traitement consiste par cons quent prescrire la correction optique totale pour le travail scolaire L enfant la portera pendant 2 3 ans puis pourra le plus souvent s en passer L erreur consisterait prescrire des verres n gatifs ce qui ne ferait qu aggraver la situation LES SPASMES DE LACCOMMODATION DE L ADOLESCENT ET DE LADULTE PHORIQUE La persistance d un exc s de tonus accommodatif apr s un effort prolong en vision de pr s de lecture de travail l ordinateur etc s observe bien au del de l enfance Elle se traduit par des spasmes d accommodation passagers Ainsi il n est pas rare de constater que certains sujets sont en apparence moins hyperm tropes le soir apr s le travail que le matin du fait d un spasme d accommodation r manent Ce ph nom ne s observe m me en cas d emm tropie ou d am tropie totalement corrig e Mais il est plus http www strabisme net fr quent lorsque la correction d une hyperm tropie m me l g re ou d un astigmatisme hyperm tropique est incompl te ou n est pas port e II suffit en g n ral pour que le spasme se rel che de faire lire les optotypes 5 m e
19. sotropie persistait sous atropine ou r cidivait son arr t ce qui a permis de sevrer progressivement des cyclopl giques mais tout en maintenant les bifocaux CONCLUSION En conclusion on ne peut qu insister sur l importance de la correction op tique d s qu il existe une symptomatologie visuelle fonctionnelle et ou une h t rophorie Si l on obtient une orthotropie avec la correction optique il s agit d une h t rophorie accommodative r fractive pure Si une d viation de pr s persiste neutralis e par une addition optique il s agit d une perturbation du rapport CA A Dans les autres cas les plus fr quents si la correction optique n am ne qu une correction partielle du trouble c est qu il existe un d r glement toni que ou anatomique associ R F RENCES 1 P chereau A Troubles oculomoteurs mineurs de la myopie forte In Mondon H Metge P La myopie forte Rapport Soc fr ophtalmol Masson Paris 1994 219 224 2 Qu r MA Le traitement m dical des strabismes Et regarde attentivement d Nantes 1990 3 Qu r MA Physiopathologie clinique de l quilibre oculomoteur Paris Masson 1983 258p 4 Spielmann A Les strabismes De l analyse clinique la synth se chirurgicale Paris Masson 1989 262p 5 Thouvenin D Physiopathologie de l accommodation et de la convergence Cours du D U de strabologie CHR de Nantes 6 von Noorden GK Nystagmus In Binocular visio
20. utilisation et de l utilisateur L ESTHETIQUE Tr s sensible au r le de l image que nous voulons donner de nous il est vident que ce param tre est d une importance capitale dans le choix des montures N anmoins il ne faudra pas que ce crit re l emporte sur les deux premiers L approche dans ce domaine esth tique se fera par e La recherche d harmonie avec la forme et le volume du visage e Le bon rapport entre l cart des yeux et celui de la monture e La non accentuation des caract ristiques du visage rond carr triangu laire etc e Le rapprochement des courbes en particulier de la ligne de sourcils par rapport a la barre frontale de la monture e Le respect de la valeur lunettes pour le porteur qui souhaite ext rio riser couleurs vives formes sophistiqu es ou int grer couleurs discr tes simplicit des formes son quipement optique Dans tous les cas il faudra aider conseiller mais ne pas dicter le choix ni le provoquer ce qui ne veut pas dire qu il faut laisser toute libert de choix En effet un professionnel de la vue n a pas le droit de cautionner un choix de montures vue technique look qui ne permettrait pas d obtenir le but recherch c est a dire mieux voir ou assurer le bon d veloppement visuel LES MONTURES POUR ENFANTS UNE EVIDENCE Le visage de l enfant est diff rent du visage de l adulte Les donn es physio logiques de l enfant sont diff rentes de cel
21. 131 132 e Les valeurs situ es au del de 3 DS pourront tre qualifi es de fortes a tr s fortes am tropies degr 3 e Au dessus de 2 DS on parlera d am tropies importantes ou nettement significatives am tropies degr 2 e Les valeurs sup rieures 1 DS seront qualifi es d am tropies moyennes am tropies degr 1 Le plancher de 1 DS impliquant qu environ 1 3 de la population est consi d r e comme statistiquement am trope nous avons choisi arbitrairement de ramener pour cette tude ce plancher 2 DS 0 50 Il appara t dans les grilles r fractives une concordance apparemment satis faisante avec la description empirique classique Annexes 1 DESCRIPTION DE LA R FRACTION On rappellera que les param tres caract risant la r fraction sont e La sph re la plus hyperm trope sph re m ridienne selon le terme anglo saxon e La sph re la moins hyperm trope sph re de base Cette description s entend avec l utilisation de cylindres positifs On pourrait aussi utiliser des cylindres n gatifs pour la myopie et parler alors de sph re la plus am trope et la moins am trope e L quivalent sph rique qui est la moyenne des 2 param tres pr c dents e Le cylindre e Lanisom tropie Or il appara t que lorsque l on veut essayer de d crire de fa on la plus r elle possible une r fraction l utilisation de 2 param tres est indispensable e Soit 2 param tres sph riques e Soit 1 param t
22. 44 Le spasme d accommodation est un ph nom ne fr quent chez les sujets jeunes et jusqu au dela de la cinquantaine m me chez les sujets phoriques Son effet myopisant peut se manifester de facon tr s diff rente Aussi faut il constamment penser a le rechercher Les patients se plaignent de vision inconfortable et ou de troubles asth nopiques Il faut cependant diff rencier le spasme d accommodation proprement dit du d r glement de la convergence accommodative en cas d am tropie non corrig e Ce d r glement provoque une sophorie chez l hyperm trope une exophorie chez le myope ou un d r glement inverse au moment o l on fait porter la correction lorsque le rapport CA A est normal Il faut galement le diff rencier de la convergence accommodative qu un sujet peut utiliser pour suppl er une insuffisance de la vergence tonique et rendre latente son exo tropie le besoin de binocularit l emportant sur le besoin de vision nette du fait de l accommodation vergentielle l acuit visuelle binoculaire de loin de ce sujet sera inf rieure son acuit visuelle monoculaire Ces d r glements cependant peuvent tre l origine des m mes troubles fonctionnels que le spasme d accommodation proprement dit Le tonus accommodatif de repos varie selon l activit accommodative que vient d avoir le sujet en raison du ph nom ne d hyst r se dont l origine est innervationnelle d pendante du syst
23. COLE D ORTHOPTIE DE NANTES LA R FRACTION VERSION 03 1 COORDONNATEUR ALAIN P CHEREAU Andr Roth Gen ve Charles R my Lyon Mario Angi Padoue Marie de Bideran Bordeaux Jean Pierre Bonnac Paris V ronique Capart Nantes Jean Claude Charlot Paris Guy Clergeau Paimpol Monique Cordonnier Bruxelles Dani le Denis Marseille Marie Andr e Espinasse Berrod Nicole Jeanrot Castres David Lassalle Nantes Olivier Malauzat Bordeaux Fran oise Oger Lavenant Nantes Vincent Paris Marche en Famenne B atrice Roussat Paris Claude Speeg Schatz Strasbourg amp Dominique Thouvenin Toulouse DITION A amp J P CHEREAU PREFACE Alain P chereau Ce polycopi sur la r fraction de l cole d Orthoptie de Nantes est compos de quatre parties e Le cours du Professeur Andr Roth a l cole d Orthoptie de Lausanne Ce document permet d avoir la synth se d un grand professionnel de la r fraction des enfants et des adultes Il ne pouvait pas y avoir meilleur document introductif a un tel sujet e Les l ments d optique du Docteur Charles R my Celui ci est le seul ophtalmologiste fran ais ayant pris pour livre de chevet l optique phy siologique d Yves Legrand Par ailleurs il est le seul ophtalmologiste capable de ma triser les quations de l optique physique mais galement d en saisir toutes les cons quences cliniques grace a sa pratique d oph talmologis
24. IMAGE RETINIENNE Le faisceau lumineux claire la r tine de l il examin celle ci r fl chit la lumi re et devient ainsi la source lumineuse L e L se d place sur la r tine en sens oppos au d placement de L la ligne L L est comme un bras de levier dont le point d appui est la pupille de l il examin e cela signifie que L se d place dans le m me sens que le mouvement du skiascope lorsque le fais ceau lumineux est divergent ou parall le fig 2 2 et 2 3 se d place en sens contraire du mouve ment du skiascope lorsque le faisceau lumineux est convergent fig 2 4 et 2 5 http www strabisme net Fig 2 6 Lorsque l objet est situ entre la lentille convergente et le foyer de la lentille convergente l image est droite lorsque l objet est situ au del du foyer de la lentille l image est invers e et cela ind pendamment de la r fraction de l il examin CE QUE L EXAMINATEUR VOIT Ce que l examinateur voit en clairant la pupille de l il examin et en fai sant pivoter le skiascope sur l axe de son manche n est pas L mais l image I L de L et le d placement de celle ci vu a travers l optique convergente de l il examin corn e et cristallin fig 2 2 2 5 SI L IL EXAMINE EST HYPERMETROPE La r tine de celui ci se trouve entre son optique corn e et cristallin et le foyer de cette optique aucune lentille n tant plac e devant l il l image
25. On l exprime en pourcentage positif ou n gatif de diff rence de taille d image Il existe des anis iconies physiologiques comme la diplopie physiolo gique li es a la parallaxe un doigt plac vers la tempe est vu plus gros par un il que par l autre et des anis iconies pathologiques naturelles ou iatrog nes Comme dans toute perception sensorielle l anis iconie sera e De transmission ou objective celle des g om tres opticiens et phy siciens r sultant de la construction des images sur la r tine avec des grandeurs math matiques caract ristiques e De perception ou subjective celle des neurophysiologistes d pendant de la densit des photor cepteurs sur la r tine ou celle des tests de mesure Elle est mieux tol r e si d origine fov olaire que p riph rique secondaire a une am tropie de puissance plut t qu axile Sa limite de sensibilit est d un pour cent e D int gration corticale ou fonctionnelle des cliniciens celle dont la cor rection fait dispara tre les troubles cliniques elle est tol r e en g n ral jusqu a 5 et rel ve de processus corticaux complexes a la mani re des correspondances r tiniennes dans le strabisme ANISEICONIE ET CORRECTION OPTIQUE La nature de la correction optique modifie la taille de l image r tinienne Trois types de correction sont disponibles e Les corrections a riennes repr sent es par les verres de lunettes concaves ou c
26. POPULATION ETUDIEE L tude porte sur une population g e de 7 a 30 ans venue consulter pour la premi re fois dans le service sans anomalie oculomotrice avec une cor rection optique pour 57 d entre eux CARACTERES ETUDIES Ces patients ont t soumis a 4 m thodes d valuation de la r fraction e 1 m thode objective le r fractom tre automatique RA e 3 m thodes subjectives La m thode du brouillard MB Le test duochrome rouge vert RV Le cylindre de Jackson CJ Ces 4 m thodes ont t pratiqu es avant cyclopl gie RNC r fraction non cyclopl gi e et apr s cyclopl gie par instillation de Skiacol RC r fraction sous cyclopl gique Cela fait un total de 8 m thodes pour appr cier la r fraction d un pa tient Nous avons compar ces m thodes entre elles et toutes les comparaisons ont t faites partir de l quivalent sph rique COMPARAISON DES 8 METHODES ENTRE ELLES Ce tableau repr sente les moyennes des quivalents sph riques avec les valeurs minimales et maximales Dans cette population la r fraction s tend de 5 7 dioptries tableau n 1 La repr sentation graphique figure n 1 permet de distinguer 3 groupes e Avant Skiacol la r fractom trie automatique se distingue nettement des m thodes subjectives avec une valeur moyenne de 0 9 Nous savons gr ce une tude r alis e par le Pr P chereau qu une accommodation r siduelle signific
27. a literature review Eye 1992 6 154 10 Johnson GJ Mathews A Perkins ES Survey of ophthalmic conditions in a Labrador community 1 Refractive errors Br J Ophthalmol 1979 63 440 8 11 Kiorpes L Wallman J Does experimentally induced amblyopia cause hyperopia in monkeys Vision Res 1995 35 1289 12 Evans NM Fielder AR Mayer DL Ametropia in congenital cone deficiency achro matopsia a defect of emmetropisation Clin Vision Sci 1989 4 129 136 13 Wildsoet CF Oswald PJ Clark S Albinism Its implications for refractive develo pment Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 41 1 7 14 Mutti DO Zadnik K Adams AJ Myopia the nature versus nurture debate goes on Ophthalmol Vis Sci 1996 37 952 957 14 Mutti DO Zadnik K Adams AJ Myopia The nature versus nurture debate goes on Invest Ophthalmol Vis Sci 1996 37 952 957 http www strabisme net 119 121 AMETROPIE ET ENVIRONNEMENT Francoise Oger Lavenant INTRODUCTION L environnement est souvent accus des pires maux qu en est il vis vis de l am tropie Nous devons d abord essayer de d finir l environnement de l homme d apr s le Larousse l environnement est l ensemble des l ments physiques chimiques ou biologiques naturels ou artificiels qui entoure un tre humain Nous liminerons de nos propos les cons quences de la chirurgie r fractive et des diverses pathologies iatrog nes La revue bibliographique nous renseigne presque e
28. correction optique totale semble avoir deux effets b n fiques et paradoxaux figure n 5 amp tableau n 5 e Pour les fortes hyperm tropies ce port n a pas emp ch une volution favorable et d autant plus favorable que l am tropie tait forte e Pour les myopies le port de la correction optique totale semble avoir entrain une volution tr s faible de celle ci EN FONCTION DU BILAN FINAL L volution des am tropies en fonction du bilan final montre un tableau plus contrast figure n 6 amp tableau n 6 A x W Ex10 ExdB Myopie 3 0 473 Myopie 0 14 3 0 603 Hyperm tropie lt 2 27 4 0 053 Hyperm tropie lt 4 34 2 0 001 Hyperm tropie lt 6 16 1 0 011 Tab 5 volution de la sph re en fonction de l examen initial Hyperm tropie lt 4 26 6 0 542 Hyperm tropie lt 6 19 3 lt 0 0001 Hyperm tropie gt 6 0 001 Tab 6 volution de la sph re en fonction de l examen final http www strabisme net 128 80 60 40 20 o 20 40 60 80 10 12 0 2 6 0 2 4 0 2 20 20 1 890 1 60 1 40 1 20 10 0 8 0 60 0 40 2 40 2 20 20 1 8 1 60 1 40 1 20 10 0 80 30 lt 00 lt 20 Q lt 40 A lt 60 ii gt 60 Exil ExdB Fig 6 Evolution de la sph re en fonction de l examen final cuuMnuMNuNNNUNNNNNNHNUNNNNNNNM aqssoececececceeccecece TLLLLLLLLLLLLLLALLALT VNMTNONDHA
29. environ 15 chez ceux n s en Asie ou en Afrique de 44 Garner 8 signale une pr valence de la myopie de 0 77 chez des jeunes d ge scolaire de 6 17 ans de Vanuatu Polyn sie avec une progres sion du d faut r fractif de 0 25 0 Lin et al 10 rapporte une pr valence de la myopie chez des tudiants de Taiwan de la m me tranche d ge allant de 12 6 ans 84 18 ans La transmission de la myopie lev e confirme l h t rog n it g n tique dont on a fait l hypoth se pour la forme basse 15 L analyse de l ensemble du patrimoine g n tique dans des familles avec myopie lev e a permis ce jour d identifier trois g nes diff rents deux avec un mode d h ritabilit autosomique dominant chromosome 18p11 26 12q21 23 27 et un li au sexe chromosome Xq28 19 Les 30 transcripts du g ne 12q21 23 identifi s correspondent aux s quences qui codifient des g nes r gulateurs ou struc turels tels que prot oglycanes lumicanes d corines dermatans sulfates substances qui sont pr sentes dans la matrice extra cellulaire de la scl re interagissent avec le collag ne et limitent la croissance de ses fibrilles G N TIQUE EXP RIMENTALE Enfin on ne saurait passer sous silence un nouveau secteur qui est l tude de l expression g nique associ e la d focalisation r tinienne ou la crois sance scl rale 7 Fisher et al 4 ont montr que la d focalisation hyperm tropique d c
30. foyer vitr principal n 1 336 ant rieur 17 foyer oe E principal 15 6 post rieur Fig 1 1 GP Paliaga Coupe de l optique oculaire et indices de r fraction des milieux oculaires les chiffres indiquent les longueurs et les rayons de courbure NB La mesure de l acuit visuelle est une mesure de seuil II ne suffit donc pas d atteindre le niveau de 1 0 Il faut rechercher la capacit de discrimination maxima Celle ci est normalement de 1 5 2 0 chez les adolescents et les adultes jeunes http www strabisme net b Fig 1 2 Lachenmayr et al Abb 1 1 5 a b a lentille mince avec son plan principal b lentille paisse avec les plans objet et image H et H F et F sont les foyers objet et image de l optique 1 3E a b L image d un objet visuel situ l infini se forme sur la r tine dans l il non accommodant c est dire d saccommodant L il emm trope voit mieux au loin sans aucune lentille devant l il II voit plus mal si l on place une lentille sph rique ne serait ce que de 0 25 devant lui Dans l il myope la r fraction globale est trop forte par rapport la longueur axiale de l il fig 1 3M L image d un objet visuel situ l infini se forme en avant de la r tine m me dans l il non accommodant Dans l il hyperm trope la r fraction globale est trop faible par rapport la longueur axiale de l il fig 1 3H L image d un objet visuel situ l infin
31. il hyperm trope d apr s Diepes 1 975 faut en tenir compte pour la correction de la presbytie en cas d hyperm tro pie forte et en cas d anisohyperm tropie figure n 5 Avec une lentille de contact ce rapprochement est n gligeable La dimension de l image r tinienne est agrandie si l hyperm tropie est corrig e par un verre de lunettes elle l est d autant plus que le verre est plus puissant et plac plus loin de l il l acuit visuelle s en trouve am lior e Avec une lentille de contact l image reste peu pr s inchang e LA MYOPIE Loeil est myope lorsque sa longueur axiale est trop longue par rapport la puissance de son dioptre ou la puissance de son dioptre trop forte par rapport sa longueur axiale Le punctum remotum est en de de l infini une distance correspondant l inverse du degr de la myopie Le punctum proximum a ge gal est plus rapproch en proportion que celui d un il emm trope Pour l il myope il n y a aucune compensation possible de sa myopie en vision de loin Lacuit visuelle de loin sans correction est en apparence dimi nu e en r alit l il myope a une acuit visuelle potentielle qu il ne peut pas utiliser Le punctum remotum c est dire le point le plus loign o l il myope non corrig a une acuit visuelle de 1 0 est a une distance de l il correspondant l inverse du degr de la myopie En vision rapproch e l il myop
32. ment repr sentative de l volution individuelle de chaque sujet Seule une tude longitudinale peut fournir une telle donn e EVOLUTIONS DES AM TROPIES ETUDE LONGITUDINALE Sur le plan de la m thodologie et du type d information recherch e il y a lieu de pr ciser 2 l ments e Sur le plan param trique on doit distinguer comme nous l avons pr cis l tude mono param trique sph re cylindre anisom tropie et l tude globale qui tablit une pr valence des sujets am tropes e Selon l ge il y a lieu de consid rer un certain nombre d tapes http www strabisme net Le point de d part a t fix la tranche des enfants de 9 a 13 mois soit un contingent de 2347 dossiers dont sont issus 665 cas d am tropies statistiques comme d finies pr c demment Vers 24 mois l emm tropisation ventuelle n est probablement pas d finitive et on parlera seulement de tendance positive nulle ou n gative vers la normalisation Entre 4 et 7 ans c est la p riode ou l emm tropisation devrait en prin cipe tre effective Apr s 7 ans la r fraction peut poursuivre son volution mais lin terpr tation en est beaucoup plus d licate par l apparition possible d une myopisation au sens large du terme Nous limiterons donc cette tude la 7e ann e L TUDE MONO PARAM TRIQUE Par simplification l tude a t faite uniquement pour l quivalent sph rique et pour les am tropies de d
33. p ex le cylindre tant plac dans la position suppos e exacte sur la monture d essai et l axe de la fente du skiascope maintenu parall le l axe du cylindre on observe si l axe du trait de la lueur pupillaire coincide avec les axes du cylindre et de la fente du skiascope ou non S il ne coincide pas a la position du cylindre n est pas correcte il convient alors de faire tourner le cylindre dans un sens ou dans l autre jusqu ce que l on ait trouv la position du cylindre o les trois axes coincident b Cette m thode est d ex cution facile et tr s sensible 3 0 90 placer un cylindre de 2 50 0 90 ou si avec ce cylindre la vision est moins bonne un cylindre de 2 50 0 0 e Puis d terminer l am tropie sph rique e Ensuite v rifier avec pr cision l axe de l astigmatisme e Ensuite affiner la correction de l astigmatisme e Enfin affiner la correction de l am tropie sph rique NB L quivalent sph rique d un cylindre est gal la moiti de la puis sance du cylindre Par exemple l quivalent sph rique d un cylindre de 3 0 0 est de 1 50 0 sph rique V RIFICATION OBJECTIVE DE L AXE D UN ASTIGMATISME l aide du skiascope e Lire l axe de l astigmatisme sur la monture d essai ou sur un sch ma affich au mur e Par la v rification de la coincidence entre laxe du cylindre et l axe du reflet pupillaire l aide de l axe de la fente du skiascope fig 2 22
34. plus fort fausserait la r ponse du sujet par surcorrection en cas d astigmatisme minime Le cylindre de 0 50 est donc l optimum pour que le test fournisse une r ponse significative mais cela ne signifie nullement qu il faille ensuite prescrire un cylindre de 0 50 Il reste en effet d terminer la puissance de la correction cylindrique qui est n cessaire la plus faible donnant la meilleure acuit visuelle et pr ciser l axe du cylindre voir exemple ci dessous Pour d terminer avec pr cision l axe selon lequel il convient de positionner le cylindre en partant des indications de la k ratom trie ou de la r fractom trie utiliser le skiascope pour le test de la triple concordance fente lumineuse du skiascope axe du cylindre lueur pupillaire fig 2 22 Exemple Si pour un il la correction sph rique optimale est de 2 0 et que la k ratom trie a indiqu un astigmatisme de 1 0 0 80 axe correspondant au chevauchement des images au Javal il convient http www strabisme net e D essayer 1 75 0 0 50 0 80 e Puis 1 75 0 0 50 0 170 axe perpendiculaire Si le patient ne voit pas de diff rence selon l une ou l autre position du cylindre il n y a pas d astigmatisme corriger Si au contraire il voit mieux lorsque le cylindre est plac dans l un des deux axes plut t que dans l autre par exemple 80 il convien dra de rechercher et prescrire la correction
35. principalement de la courbure ant rieure et de son pouvoir r fractif La d saccommodation r sulte des m canismes inverses La distance du punctum remotum au punctum proximum est appel e parcours accommodatif mesur en dioptries c est dire l inverse de la distance Le parcours accommodatif diminue progressivement avec l ge voir la courbe de Duane Laccommodation peut tre maintenue pendant un temps prolong aux 2 3 de sa capacit maximale Laccommodation et la d saccommodation sont des processus actifs Lin nervation est d origine parasympathique pour l accommodation et d origine sympathique pour la d saccommodation Entre les deux tats se trouve la position de repos accommodatif qui correspond a une myopie d environ de 1 50 2 0 dioptries L il se met en position de repos accommodatif a l obscurit c est pourquoi on parle aussi de myopie nocturne ou lorsque les objets visuels sont peu contrast s Laccommodation n agit pas de fa on isol e La fixation d un objet visuel rapproch d clenche une triple r action e une augmentation du pouvoir r fractif du cristallin c est dire l accom modation e un mouvement de convergence des yeux une contraction de la pupille C est ce que l on appelle la r action syncin tique au pr s L VOLUTION DE LA REFRACTION AU COURS DES PREMI RES ANN ES DE LA VIE L AM TROPIE SPHERIQUE Cette volution peut se diviser ainsi e Le nouv
36. quand 37 Petite ou moyenne anisom tropie ou anisoastigmatisme 37 Anisom tropie ou anisoastigmatisme fort 38 L anisom tropie provoqu e 38 http www strabisme net iv L galisation binoculaire 38 La premi re tape 38 L quilibre binoculaire 38 Examen des phories de loin et de pr s 39 La compensation de la presbytie 40 Andr Roth Les spasmes de l accommodation de l enfant phorique non strabique ccccceeees 44 Andr Roth Les spasmes de l accommodation de l adolescent et de l adulte phorique 44 Andr Roth Les spasmes de l accommodation des sujets S TADIQUES 5eme 46 Andr Roth Le strabisme accommodatif Les sotropies concomitantes pr coces et tardives Quelques notions d optique 000000000 49 Charles R my l optique g om trique 49 Les diff rents types de lentilles 50 Les lentilles minces sph riques 50 Les lentilles paisses sph riques 50 L espace transform 51 Les prismes 51 L optique physique 51 Composition de la lumi re 54 Pupille et acuit visuelle la pseudo ACCOMMOATION se 59 Charles R my Pupille et accommodation 59 Le d placement transversal de l image 59 Le d placement longitudinal de l image 60 Les variations de position du punctum proximum 60 Taille de la pupille et acuit visuelle 61 Le test rouge vert 63 Charles R my Principe 63 Application l il 64 tude critique du test rouge
37. re Il est impossible de faire l inventaire complet de l ensemble de ces ph nom nes La chirurgie r fractive en modifiant ces ph nom nes et en en cr ant d autres plus sp cifiques modification de la qualit de l image etc peut entra ner l apparition d un d s quilibre que le patient n arrive pas compenser Celui ci provoque l apparition d une pathologie subjective qui d route d autant plus le sp cialiste qu elle semble sans support objectif La r alit de cette symptomatologie est n anmoins incontestable C est pourquoi avant toute chirurgie r fractive on devra s attacher placer le patient dans des conditions qui se rapproche le plus de la situation postop ratoire lentilles de contact bien que cette pr caution n offre pas de garantie absolue Il ne reste plus qu pr venir le patient de ces risques ventuels avant tout geste chirurgical en particulier chez l anisom trope et de d courager tous les patients dont le profil psychologique ne para t pas compatible avec l ac ceptation d un tel risque CONCLUSION Les cons quences de la chirurgie r fractive sur l quilibre oculomoteur et la vision binoculaire sont multiples complexes et vari es Avant tout geste op ratoire il faudra veiller faire un bilan simple rapide et complet des l ments de base de cet ensemble acuit visuelle r fraction objective et subjective quilibre oculomoteur et vision st r oscopique On devra
38. tinien entra nant une modification de la puissance du cristallin Helmholtz Ainsi la triade accommodative sous la d pendance du parasympathique et la troisi me paire cr nienne assure la vision de pr s avec myosis optimum 2 mm la convergence aspect binoculaire st r oscopie et augmente la puissance cristallinienne par contraction du muscle ciliaire Le d clenchement de l accommodation est li au flou r tinien Le flou r tinien source d inconfort visuel provoque un r flexe de mise au point par l accommodation en cas de vision de pr s ou d hyperm tropie chez l astigmate la recherche de la focale verticale provoque la moindre accommodation LES VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA POSITION DU PPA Elles sont secondaires l ge c est la presbytie La r serve accommodative capacit du sujet accommoder se d finit en dioptries comme la diff rence entre les proximit s du remotum et du proxi mum elle diminue avec l ge tableau n 1 La proximit du remotum tant nulle chez l emm trope car l infini la r serve accommodative se r duit a la proximit du proximum NB On appelle proximit exprim e en dioptries l inverse d une distance exprim e en m tres Monoyer http www strabisme net 69 gt lt gt Fig 4 Les variations pathologiques de la position du PPA La formule de Newton f f x x gt Application f f 20 mm x 5 m x
39. tout comme le sujet est dit pres aCe lO Portes byte ce qui signifie tymologiquement qu il est 50 ans 2 00 0 vieux C est en moyenne a partir de 45 a 47 53 ans 2 25 ans qu il est n cessaire de porter une addition 56 ans 2 50 45 Strictement pour la vision de pr s pour un il emm trope 60 ans 275 d pendante de l ge ou rendu emm trope par la correction de son am tropie tableau n 1 3 00 0 La diminution du pouvoir d accommodation est Addition suppl mentaire due la perte d lasticit du cristallin r duisant de 0 25 0 en cas de l amplitude des variations de sa courbure ant e Vision monoculaire rieure et de son indice de r fraction La perte Myopie moyenne ou lev e d lasticit affecte le noyau plus rapidement 0 25 0 50 que le cortex mais il est uniforme vers l ge de 2 22 60 ans La diminution de l indice de r fraction et homog n isation optique du cristallin sont dues l augmentation relative des prot ines e Professions n cessitant une vision tr s Cristalliniennes hydrosolubles avec l ge rapproch e La presbytie est galement due une incidence Tableau 1 moins favorable de la traction des fibres zonulai http www strabisme net res du fait de la croissance du cristallin ainsi qu l hyalinisation de ces fibres dont l lasticit de 2 4 mm pour une longueur totale de 10 mm diminue de 0 1 mm par an
40. tropie Il est le r sultat d un processus la fois actif et passif Le processus passif consiste en la croissance proportionnelle du globe chez l enfant Cette croissance du globe entra ne une r duction du syst me dioptrique de l il proportionnelle l augmentation de la longueur axiale le pouvoir dioptrique de la corn e est diminu par augmentation de son rayon de courbure le pouvoir dioptrique du cristallin est diminu pour la m me raison et son action amoindrie par une augmentation de profondeur de la chambre ant rieure Lorsque ces changements ne sont pas proportionnels une am tropie en r sulte Le m canisme d emm tropisation actif implique une information de feed back de la r tine concernant la qualit de focalisation de l image avec adap tation cons quente de la longueur axiale Il peut tre consid r comme un ajustement fin compl tant le processus passif Lemm tropisation active se d roule pendant la tendre enfance mais l il reste mall able aux conditions environnementales jusqu l ge de jeune adulte L h r dit conditionne l emm tropisation passive en d terminant la ten dance du globe atteindre certaines proportions et l environnement semble http www strabisme net jouer un r le en influencant l action des m canismes d emm tropisation active La persistance de l emm tropie chez adulte en d pit de la croissance con tinue du cristallin et de l accentu
41. un objet loign l ajustement inverse Cette triple r ponse motrice est appel e a triade ou la syncin sie de la vision de pr s LES M CANISMES DE L ACCOMMODATION ET DE LA D SACCOMMODATION La distance entre le point le plus loign qu un il voit net sans accom moder le punctum remotum et le point le plus rapproch qu il voit net en accommodant de fa on maximum le punctum proximum repr sente le parcours accommodatif Traduite en dioptries elle exprime le pouvoir ou l amplitude d accommodation Quatre m canismes pourraient en principe permettre d accommoder les uns en augmentant la puissance dioptrique de l il par l augmentation de la courbure corn enne ou celle des courbures et de l indice de r fraction du cristallin les autres en modifiant la disposition du syst me optique de l il par l allongement de la longueur axiale ou le d placement du cristallin vers l avant Souvent plusieurs m canismes entrent en jeu simultan ment celui qui tient le r le pr pond rant n est pas le m me dans les diff rentes esp ces de vert br s Il a t d montr d s le XVIIe si cle par Christoph Schreiner 1619 et depuis lors par Thomas Young 1 801 Purkinje 1 823 Helmholtz 1 856 66 que dans l esp ce humaine l accommodation est due avant tout au cristallin plus pr cis ment au changement de sa courbure ant rieure et de son indice de r fraction il s y ajoute un l ger d placemen
42. 1 en tant au punctum remotum de l il examin soit la pseudo emm tropie Par cons quent pour une myopie lt 1 l image de l image I L se trouve encore derri re l examinateur et se d place comme si l il tait hyperm trope avec un faisceau parall le ou divergent Ce n est que lorsque la myopie est gt 1 0 que l image de l image I L se trouve entre l examinateur et l il examin et se d place en sens inverse C est la raison pour laquelle il faut ajouter alg briquement 1 soustraire 1 en cas de mesure positive ou ajouter 1 en cas de mesure n gative ou da vantage voir plus loin la valeur brute PRATIQUER DE LA SKIASCOPIE Le skiascope est tourn autour de l axe de son manche dans le sens de la largeur de la fente lumineuse c est dire de la plus petite dimension de celle ci fig 2 9 PREMI RE ORIENTATION SANS PLACER DE LENTILLE DEVANT L IL EXAMINE On observe de pr f rence avec un skiascope fente et un faisceau paral l le e L orientation de l image I L 90 0 ou oblique selon le cas e La largeur l image I L fig 2 10 e Le sens et la vitesse du d placement de l image I L D s ce stade on peut appr cier l importance de l am tropie e Si l image r tinienne appara t troite et mobile fig 2 10A sur un fond relativement clair on se trouve pr s du point d extinction e Si l image r tinienne appara t l
43. 30 2 10 La puissance du cylindre est surestim e pour les fortes am tropies sur tout hyperm tropiques Dans la prescription de correction optique il est pr f rable de diviser P Cyl 2 si les r sultats sont discordants avec ceux de la skiascopie CONCLUSION La r fraction du b b doit tre e Rapide e Pr cise e R p t e Il est important de garder plusieurs types de mesures et la skiascopie doit tre syst matiquement coupl e aux mesures automatiques http www strabisme net 159 Les fortes am tropies sont pr sentes tr s pr cocement avant l ge de 2 mois et probablement d s la naissance pour les astigmatismes et les hyper m tropies La r fraction moyenne du tout petit est tout a fait comparable a celle d un enfant de 3 ans que l on conna t bien La conduite tenir a 2 mois est la m me que pour un enfant plus grand Les non strabiques e Ils seront surveill s tous les 6 mois jusqu 3 ans s ils ont des ant c dents familiaux e Ils seront quip s en lunettes s ils ont des facteurs amblyog nes avec ou sans ant c dents familiaux La correction optique totale est alors prescrite http www strabisme net 161 LA METHODE DU BROUILLARD amp LE TEST DUOCHROME Marie Andr e Espinasse Berrod INTRODUCTION M thode de brouillard et test duochrome sont deux techniques subjec tives d appr ciation de la r fraction La m thode du brouillard permet de d terminer
44. 4 sow 15 0250 ozs 45 asw ozo oso 49 45 RC RAD RNC RV i20 arso 0 ow Tab 2 R partition de l volution de l quivalent sph rique en fonction de diverses m thodes a Pourcentage y Ww u S 10 050 00 050 10 1 50 20 RNC MB RNCRV Fig 8 R partition de l volution de l quivalent sph rique en fonction de diverses m thodes http www strabisme net 175 REFRACTION SUBJECTIVE SOUS CYCLOPLEGIE LE JUGE DE PAIX Jean Claude Charlot INTRODUCTION La cyclopl gie acte m dical reste incontournable dans l examen de la r fraction du patient des premiers mois de vie et parfois jusqu la presbytie Seule l tude de la r fraction subjective sous cyclopl gie permet de d terminer avec pr cision la r fraction de l il examin c est dire la correction optique qui l emm tropise et permet de focaliser parfaitement l image de l objet en vision de loin sur la r tine Ce sujet est d une br lante actualit alors que les ophtalmologistes sont menac s de perdre le contr le de la r fraction pour des raisons d ordre bud g taire et de gestion de la d mographie m dicale Paradoxalement la mesure pr cise de la r fraction n a jamais t aussi indispensable l heure o les crans envahissent le monde du travail LA CYCLOPL GIE La n cessit de la cyclopl gie du patient dans l tude de la r fraction ne se disc
45. 50 60 des cas e Par contre la relation inverse s av re beaucoup moins vidente 50 des strabismes n ont en cons quence pas d ant c dent strabique mais surtout le risque de pr senter un strabisme pour un enfant ayant un ant c dent strabique n est que de 15 a 20 Cette situation est en fait directement li e au caract re multifactoriel de l h r dit strabique avec entre autre un l ment fondamental qui est le trouble r fractif associ Abrahamsson en conclut d ailleurs que seuls les enfants d une fratrie strabique pr sentant eux m mes une am tropie significative ont un r el risque strabique FACTEUR DE RISQUE R FRACTIF En pr sence d ant c dents De fa on logique et en cons quence des tu des pr c dentes la premi re approche a t faite partir des ant c dents strabiques et ou amblyopiques Un certain nombre de relations statistiques significatives ont t mises en vidence Kramar et Ingram 1973 1977 ont trouv pour les enfants avec ant c dent strabique ayant t examin s en skiascopie cyclopl gique e Qu une hyperm tropie de base gt 2 entrainait un risque strabique de 87 e Qu une anisom tropie gt 1 entrainait un risque strabique de 76 e Que la pr sence d un astigmatisme n tait pas significative e Qu il existait une relation significative entre l association d une hyper m tropie d une anisom tropie et d une amblyopie Aurell quant a
46. 6 e Ovale 21 e Noeud papillon sym trique 17 e Noeud papillon asym trique 32 e irr guli re 7 4 PERSPECTIVES D AVENIR En fait surtout du fait des avanc es de la chirurgie r fractive de nouvelles exigences sont apparues En effet la topographie corn enne classique n ex plore que les 9 mm centraux de la corn e ant rieure L Orbscan est un nouvel appareillage qui consiste en un balayage d une double fente lumineuse sur l ensemble de la corn e Il donne deux profilom tries distinctes l une ant rieure et l autre post rieure Le diff rentiel de ces deux profilom tries permet d tablir une carto graphie pachym trique pr cise Il permet donc d valuer la fois l astigmatisme ant rieur et post rieur Les cartes k ratom triques classiques en dioptries ne donnent qu une id e intuitive de la forme de la corn e Au contraire cette topographie d l vation donne une image r elle du relief corn en en affectant chaque point une hauteur en micron par rapport une sph re de r f rence Enfin le couplage de l appareil au logiciel d ablation du laser Excimer est en cours d valuation afin d optimiser la photo ablation en personnalisant au maximum celle ci Mais l astigmatisme n est pas que corn en Faisant la synth se entre les avanc es les plus r centes de la k ratom trie informatis e et la r fractom trie l Aberrom tre se propose de mesurer l ense
47. Elle est donc proportionnelle la distance de l objet fix le centre de rotation des globes tant assimil au centre pupillaire e CA 1 D en angle m trique am http www strabisme net e CA EIP A en dioptries prismatiques ou r gle de Prentice O D est la distance de fixation en m tre comme pour la mesure de lac commodation et EIP l cart interpupillaire en cm L expression de CA en angle m trique permet de comparer CA et A facile ment notamment sur les classiques diagrammes de Donders Mais il s agit d une valeur monoculaire et ne tenant pas compte de l cart interpupillaire qui varie pourtant d un sujet a l autre un adulte converge beaucoup plus pour fixer un objet a 33 cm qu un b b de 9 mois C est pourquoi l expression en dioptries prismatique est la plus utilis e car elle exprime une notion binoculaire tenant compte de l excentrement de chaque il et mesurable facilement avec des prismes isol s ou en barre de prismes superpos s Le lien accommodation convergence accommodative est exprim par le rapport CA A qui exprime la quantit de convergence accommodative pro voqu e par 1 dioptrie d accommodation La relation entre les deux est une droite 45 sur les diagrammes de Don ders si CA est exprim e en am Une accommodation de 1 0 provoque une convergence de 1 am de chaque il CA A 1 dans ce syst me d unit peu utilis en clinique Si l on s exprime en dioptries 1
48. Elle est encore due la moindre excursion du muscle ciliaire r sultant d une augmentation du collag ne et d une lastose progressive id que pour la peau une plus grande rigidit de l insertion lastique ant rieure et un rel chement de l insertion post rieure aboutissant un tassement du corps ciliaire vers lavant 1 LA TRIADE DE LA VISION DE PR S L accommodation est d clench e par le flou des images r tiniennes et par d autres stimuli sensoriels dont les aberrations sph riques et chromatiques ainsi que par la sensation de proximit Mais elle l est aussi partir de la disparit des images r tiniennes par la vergence fusionnelle l inverse le mouvement de vergence fusionnelle est provoqu par la dis parit des images r tiniennes mais il l est aussi partir du flou des images r tiniennes par l accommodation la vergence accommodative et la sensation de proximit la vergence de proximit Il existe donc deux syst mes en boucle ferm e s par s mais interactifs entre l accommodation et les vergences d ajustement accommodative fu sionnelle de proximit comme Semmlow et Venkiteswaran lont montr 2 12 La convergence accommodative c est dire la convergence provoqu e par l accommodation se d finit par le rapport CA A Convergence Accommodative Accommodation accommodation convergentielle c est dire celle provoqu e par la con vergence se d finit par le ra
49. FINAL Les conclusions pour le groupe des moins de 1 an sont parfaitement superposables au groupe des moins de 2 ans et la population g n rale tableau n 11 sas ES EN FONCTION DE L ANGLE Fig 9 volution de la sph re en fonction de la d viation population tir e au sort Sur ce tableau on pourrait croire que dans la population globale les strabismes divergents voient leurs am tropies volu es de fa on plus importantes que les strabismes divergents Cependant l tude de l ge montre que les strabismes convergents sont plus jeunes que les strabismes divergents et de fa on statistiquement significative De ce fait la comparaison n est plus possible C est pourquoi nous avons cr deux populations d ge et de nombre identiques par tirage au sort L tude statistique montre que l volution de l am tropie est identique dans les deux groupes figure n 9 CONCLUSION Dans cette population de 520 patients dont la dur e de surveillance 11 7 ans est une des plus longue connue un certain nombre de faits doivent tre soulign s e Une hyperm tropie moyenne faible 2 00 e Une volution faible 0 45 e Une am tropie moyenne maximum vers 5 6 ans e Une d croissance lente r guli re e Une volution identique quel que soit l ge de prise en charge Effet de la COT e Une volution diff rente suivant l am tropie finale e Une diff rence d am tropie suivant la d viation e Une
50. I L est une image droite virtuelle et plus loign e fig 2 6A Par cons quent l image I L se d place dans le m me sens que la source r tinienne L et par cons quent aussi dans le m me sens que le skiascope lorsque le faisceau lumineux est divergent ou parall le fig 2 2 SI L IL EXAMINE EST MYOPE La r tine est plus loign e que le foyer de l optique de l il examin aucune lentille n tant plac e devant l il l image I L est une image invers e r elle et situ e devant l il examin fig 2 6B Par cons quent l image I L se d place en sens inverse de la source r ti nienne L et par cons quent aussi en sens inverse du skiascope lorsque le faisceau lumineux est divergent ou parall le fig 2 3 Lorsque le faisceau lumineux est convergent les d placements de I L sont invers s par rapport ce qui est d crit ci dessus fig 2 4 et 2 5 SI IL EST EMMETROPE La r tine est au foyer de l optique oculaire et l image I L est l infini et para t immobile la pu pille de l il examin s illumine en totalit lorsque le faisceau lumineux claire la r tine illumination ou s obscurcit lorsque le faisceau lumineux tombe sur liris extinction fig 2 7 Parfois on observe la place de l extinction illumination un mou vement en ciseaux fig 2 8 SI L IL EXAMINE N EST PAS EMM TROPE Si l il examin n est pas emm trope on place des lentilles de puissan
51. K ratom trie selon Javal astigmatisme physiologique ant rieur de la corn e inverse d autant plus grande que l astigmatisme conforme ant rieur de la corn e est plus proche de 0 figure n 3 Plus l axe de l astigmatisme ant rieur de la corn e dans le m me ordre de grandeur est oblique plus la correction d un l ger astigmatisme s av re souvent n cessaire Lastigmatisme est s rement corriger si l astigmatisme ant rieur de la corn e est conforme et sup rieur 1 25 ou s il est inverse LA M THODE Placer laxe du cylindre e _ D abord selon l axe indiqu par la k ratom trie ou la r fractom trie e Le placer ensuite perpendiculairement a cet axe figure n 4 e Selon la r ponse du sujet S il ne per oit pas de diff rence d une position du cylindre l autre il n y a pas d astigmatisme corriger S il per oit une diff rence sa vision tant meilleure dans l une des positions du cylindre il existe un astigmatisme il devra tre corrig Pourquoi utiliser un cylindre de 0 50 0 Le test ne serait pas assez sensible avec un cylindre de 0 25 0 un cylindre plus fort fausserait la r ponse du sujet par surcorrection en cas d astigmatisme minime Le cylindre de 0 50 0 est 0 0 25 0 50 0 75 1 0 1 25 90 Syst me stigmate ie ees ee en mme conforme ere FREE Patina aval Fig 3 Probabilit pour que l il examin soit stigmate ou astigmate conforme ou inverse
52. La d viation minimum est obtenue quand les rayons incidents et r fract s se coupent dans le plan de la bissectrice de l angle au sommet Tous les prismes de mesure sont talonn s par rapport au minimum de d viation Jackson 1 887 qui se v rifie quand la face arri re du prisme est parall le au plan frontal orbitaire En pratique lors de la r alisation d une correction sph ro prismatique cette condition n est jamais respect e pour des consid rations esth tiques figure n 1 ce qui provoque une surcorrection prismatique Pour des petites d viations prismatiques lt 8 00 A l erreur est n gligeable par contre pour des valeurs sup rieures il est souhaitable de positionner le verre prismatique dans la lunette figure n 2 de fa on r partir l paisseur du verre de chaque c t de la monture La r partition de 1 3 l ext rieur de la monture et 2 3 l int rieur est en pratique un bon compromis PAISSEUR L paisseur la base du prisme augmente avec l effet prismatique et la grandeur du verre d o l int r t de choisir des montures de petite dimen sion pour minimiser le poids des lunettes et l effet disgracieux d a l paisseur la base du prisme Pour les d viations sup rieures a 10 A Puti lisation des prismes souples de Jampolsky est pr f rable malgr la perte d acuit visuelle due la transparence du mat riau et la diminution du contraste des images occasionn e par la suc Fig 1
53. PRATIQUER LA KERATOMETRIE LES AVANTAGES DE LA METHODE e Elle indique l ordre de grandeur de l astigma tisme e Elle indique l axe de l astigmatisme e Elle constitue une deuxi me mesure objec tive avec la skiascopie e Elle facilite la r fraction subjective LES LIMITES DE LA M THODE e Lastigmatisme mesur est celui d une zone p ricentrale 1 25 mm du centre et non centrale de la corn e e Lastigmatisme mesur n est que celui de la face ant rieure de la corn e e La mesure est difficile chez le jeune enfant LA NOTATION DU R SULTAT La valeur du chevauchement et l axe de ce che vauchement sont not s qui correspond l axe du cylindre positif ventuellement prescrire par exemple 2 25 0 80 Plus rarement il est d usage dans certaines cliniques de noter l axe du cylindre n gatif K ratom trie selon Javal Fig 2 18 Astigmatisme physiologique de la face ant rieure de la corn e Fig 2 19 La figure montre un astigmatisme oblique de 1 75 0 75 directement lisible sur l image k ra tom trique Fig 2 20 Autre type de k ratom tre http www strabisme net 28 LA REFRACTOMETRIE LA REFRACTOMETRIE MANUELLE e La r fractom trie par focalisation Rodenstock e La r fractom trie par coincidence Zeiss LA REFRACTOMETRIE AUTOMATIQUE e Elle utilise les m mes principes g n raux que la r fractom trie manuelle leurs d tails sont ten
54. Position th orique cession des microprismes Dans certains cas il est possible d associer les deux proc d s correction sph ro prismatique et prisme souple condition de choisir des mat riaux ayant des caract ristiques physiques voisi nes telles que le verre organique Orma indice 1 5 et constringence 58 et le prisme souple en PVC SP indice 1 52 constringence 59 Position habituelle Position th orique Fig 2 Position habituelle http www strabisme net 242 5 3 1 DISTORSIONS La variation de paisseur d un verre sph ro prismatique et sa cambrure engendrent des dis torsions des images figure n 3 qui d forment la perception de l espace Comparativement aux verres prismatiques conventionnels Adams et collaborateurs figure n 4 ont tudi l influence de ces diff rents facteurs et montr s tout lin Fig 3 Distorsions t r t de l optique de Fresnel pour att nuer ces aberrations CHROMATISME Tout syst me optique prismatique poss de la propri t de disperser les radiations lumineuses composant la lumi re blanche II est donc d conseill de r aliser des verres prismatiques dans des mat riaux haut indice et faible constringence pour ne pas alt rer la perception des contrastes R ALISATIONS En optique lunetterie on r alise des effets prismatiques allant jusqu 12 dioptries prismatiques en verres unifocaux multifocaux et progressifs Il est important d
55. accommodation inf rieure celle de l emm trope lt 3 Pour une myopie sup rieure a 3 0 celui ci lira sans accommodation une distance normale la presbytie sans verres n apparaitra pas Il en sera de m me pour une myopie plus forte a la seule diff rence qu il devra se rap procher pour lire CONCLUSION L emm tropisation appara t tout de m me statistiquement le sch ma nor mal le sch ma normal de l volution r fractive On peut cependant remarquer qu un certain nombre de cas chappent manifestement ce processus Nous rappellerons tout d abord qu il existe des l ments g n tiques et raciaux pour pr disposer certaines am tropies et en particulier la myopie Si l on s en tient uniquement l importance de l am tropie initiale il appara t de toute vidence la n cessit d tudier l volution r fractive de fa on diff rentielle Pour le param tre sph rique on peut distinguer e Les hyperm tropes forts et tr s forts chez qui l am tropie reste le plus souvent inchang e e Les hyperm tropes mod r s qui voluent le plus souvent vers une hy perm tropie physiologique qui d finit l emm tropie fonctionnelle e Les petits myopes dont une bonne partie rejoint rapidement l em m tropie Mais un contingent important de ce groupe repart dans un processus myopique vers l ge de 7 8 ans http www strabisme net e Quant aux myopes forts ils ont la r putation d avoi
56. avec change ment de signe du cylindre Laddition des cylindres est alg brique et simple en cas d axes perpendi culaires en cas d axes obliques elle suit la r gle du parall logramme dont les c t s sont repr sent s par chaque cylindre la diagonale tant le cylindre r sultant langle au sommet tant gal au double de celui des deux cylindres cf indicatrices de Dupin noter qu un faisceau optique circulaire abordant obliquement un verre sph rique subit une focalisation astigmate on parle d astigmatisme induit des faisceaux obliques Enfin les puissances astigmates subissent une rotation de 90 chaque fois qu on passe des verres correcteurs aux m ridiens de la corn e puis aux axes de la skiascopie CORRECTION DES AM TROPIES Le principe de la correction des am tropies consiste replacer le punctum remotum l infini le foyer image de la lentille sera donc plac au punctum remotum de l il am trope II s en suit une variation de position du punctum proximum translat d une quantit dioptrique quivalente la correction Le degr d am tropie est appr ci par des m thodes e Subjectives bas es sur les r ponses du patient bo tes de verres d essai brouillard e Ou objectives cyclopl gie skiascopie manuelle ou automatique La correction se fait par des verres sph riques dont l usage remonte au XI Ve si cle pour les am tropies simples et par des verres cylindriques introduit
57. bas sur la r fraction objective 1 an pour Ingram 6 9 mois pour Atkinson L option d s 6 mois para t pr matur e si l on tient compte de l volution r fractive Pour Clergeau l ge de 9 mois para t optimal Par ailleurs le choix de deux examens comparatifs para t fondamental puisque le plus souvent c est le processus volutif qui est l aspect le plus caract ristique avec absence d emm tropisation ou accentuation de lam tropie initiale ou apparition secondaire d une anisom tropie Abrahamsson Saunders La skiascopie sous cyclopl gie a longtemps repr sent l examen de r f rence et reste incontournable chez le tr s jeune enfant Cependant Il apparition de l autor fractom trie portable semble tre la solution d avenir FORMES DE L ENFANT PREVALENCE A LA NAISSANCE Le nouveau n pr sente une hyperm tropie physiologique de 1 5 a 2 dioptries On d nombre de 4 a 6 de myopes et environ 6 de forts hy perm tropes Le nombre d astigmates dans les premiers mois de la vie est tr s lev atteignant pour Abramhson 13 5 299 cas sur 2 200 sujets La grande majorit pr sente un astigmatisme inverse http www strabisme net AU COURS DE LA CROISSANCE e Les hyperm tropies physiologiques diminuent pour se situer entre 0 5 dioptries et l emm tropie vers 14 15 ans Les fortes hyperm tropies pr coces restent stationnaires ou augmentent l g rement e Les astigmatismes d
58. beaucoup discut du diff rentiel r fractif supportable il n est pas exceptionnel de constater une absence de trouble binoculaire pour des dif f rences atteignant dix dioptries corrig es tant t par lunettes ou verres de contact dans la mesure o la correction aura t altern e et pr coce Dans le cas contraire un changement brutal de correction peut placer le sujet dans le cas d une anis iconie acquise plus difficile traiter LVANISEICONIE ACQUISE Elle est donc tr s diff rente elle r sulte en g n ral d une modification brutale de la r fraction telle qu on l observe dans http www strabisme net e Lanisom tropie dont le mode de correction est modifi sans pr pa ration tel qu un passage d un verre correcteur de myopie forte a une lentille de contact e Limplantation cristallinienne apr s chirurgie de la cataracte e Une chirurgie r fractive compliqu e Dans ces cas a la mani re d une diplopie soudaine par paralysie oculo motrice le sujet est confront brutalement a un trouble binoculaire mal support Le traitement en est difficile et nous ne saurions assez insister sur sa pr vention Notons que comme dans l hyperm tropie ou les phories l importance du g ne n est pas proportionnelle celle du trouble Plut t que de proposer une tude anatomo clinique complexe de l anis i conie nous nous limiterons en voquer quelques pi ges zoo LES PI GES DE L ANISEICON
59. cyclopl gie 0 17 e Le diagnostic positif des cylindres sup rieurs 2 se fait avec une va leur pr dictive de 84 e Il n y a aucune diff rence avec l utilisation du mode Quick http www strabisme net 158 120 3 50 110 3 0 Moyenne de la Puissance de la Sph re 2 50 100 2 00 1 50 90 1 00 0 50 Moyenne de la Puissance du Cylindre 80 0 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 z 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 Age en mois Age en mois Fig 1 Courbe moyenne de l axe du cylindre en Fig 2 Courbe moyenne de la puissance fonction de l ge en mois de la sph re en fonction de l ge en mois Pp HG 879 R max R fracto R max Skia Dans 95 des cas la diff rence se situe e 1 28 dioptrie en comparaison du r fractom tre fixe e 1 37 1 98 en comparaison de la skiascopie Puis 2 sous groupes ont t faits e Groupe 1 Faibles am tropies inf rieures 3 dioptries La diff rence tait sup rieure 1 dioptrie Pour 4 d entre eux compar au r fractom tre fixe Pour 10 d entre eux compar la skiascopie e Groupe 2 Am tropies fortes sup rieures 3 dioptries La diff rence tait sup rieure 1 dioptrie Pour environ 33 compar s au r fractom tre fixe Pour environ 48 compar s la skiascopie En conclusion e Il my a pas de diff rence significative dans la mesure de laxe du cylin dre e Par contre les diff rences de puissance du cylindre vont de 1
60. d une correction minutieuse Son but est de reconna tre un l ger astigmatisme ventuellement un astigmatisme r siduel en cours de correction et v rifier utilit de sa cor rection SON PRINCIPE La m thode du cylindre crois est une m thode de r fraction subjective c est dire qu elle requiert la participation du sujet examin Elle consiste ajouter une correction cylindrique de 0 50 sans modifier l quivalent sph rique de la correction en place Cela s obtient en ajoutant un cylindre de 0 50 de m me signe que la correction sph rique en place et en r duisant en m me temps celle ci de 0 25 0 c est dire de la moiti de la valeur du cylindre Le cylindre de Jackson est une lentille d une puissance sph rique de 0 25 et cylindrique de 0 50 ou ce qui revient au m me de 0 25 sph rique et de 0 50 cylindrique d quivalent sph rique 0 fig 2 23 Il r alise donc en une seule lentille ce qui est nonc ci dessus Si on le place devant la correction port e ou sur la monture d essai il ne modifie pas l qui http www strabisme net 35 0 25 0 25 Fig 2 24 Utilisation du cylindre crois valent sph rique de la correction d ja en place Le manche fix au cylindre selon la bissectrice des axes permet de faire pivoter le cylindre de 90 SON UTILITE Pour un il pr sentant un astigmatisme conforme a la r gle physiologi que chevauchemen
61. d terminer avec pr cision la r fraction du patient des premiers mois de la vie et jusqu la presbytie La cyclopl gie est un acte m dical L tude de la r fraction est le d but de tout examen ophtalmologique et faut il rap peler que l acuit visuelle doit tre de 10 10 toute baisse d acuit visuelle tant le fait d une pathologie que l ophtalmologiste doit reconna tre 10 10 ou un diagnostic Elle doit tre r alis e par l ophtalmologiste ou sous sa responsabilit directe http www strabisme net 177 REFRACTION OBJECTIVE ET SUBJECTIVE B atrice Roussat INTRODUCTION La correction des troubles r fractifs a un but essentiel celui de permettre au sujet de bien voir en vision monoculaire comme en vision binoculaire Il faut que le sujet ait une sensation de confort dans la vision a toutes les distances Dans certains cas cette correction n a pas seulement ce r le fonctionnel mais peut repr senter un traitement tiologique par exemple dans le stra bisme totalement ou partiellement accommodatif La d cision th rapeutique est variable selon l ge du sujet et selon ses sympt mes CHEZ L ENFANT D GE PR VERBAL C est dire entre la naissance et deux ans et demi G N RALIT S A cet ge l examen de la r fraction a lieu la demande des parents en raison d ant c dents familiaux troubles r fractifs ou autres anomalie oculaire ou parce que l enfant a un strabisme un pt sis o
62. d vi La propri t essentielle des lentilles minces est leur additivit alg brique utilis e avec les verres d essai lors des examens subjectifs de la r fraction Dans ce cas les puissances s additionnent P XP les plans principaux et le centre optique sont confondus la puissance mesur e au fronto focom tre par la face avant est gale celle de la face arri re Un prisme est un solide comportant une base polygonale d o partent des faces en g n ral perpendiculaires s par es par des ar tes parall les sch ma NB La pyramide serait un prisme dont les faces convergent vers un sommet Le prisme va donc se d finir par son sommet ou ar te et ses deux faces formant un angle a L OPTIQUE PHYSIQUE Elle est encore appel e optique ondulatoire en r f rence la nature d onde vibrante de la lumi re Il existe divers abords de la nature de la lumi re dont l essence profonde reste toujours un myst re Les rayons du soleil laisseraient supposer une nature rectiligne comme des fl ches lanc es par un projecteur ces rayons se propagent en ligne droite subissent des d viations en fonction des obstacles rencontr s c est l optique g om trique Cette conception n explique pas tout en particulier les r actions chimiques dues la lumi re comme la photosynth se des plantes les transmissions lectrochimiques dans la r tine ou le fonctionnement d une cellule pho htt
63. dans les h t rophories 225 R le de la correction optique dans l insuffisance de convergence 225 R le de la correction optique dans les paralysies oculomotrices 225 Prescription d une correction optique chez les anisom tropes 225 Classiques inconv nients des verres bifocaux 226 Vision binoculaire et implantation 226 Vision binoculaire et cataracte traumatique unilat rale 226 Correction de l astigmate esse 227 Jean Pierre Bonnac Astigmatisme direct 227 Astigmatisme inverse 228 Dosage de la sous correction cylindrique 217 219 223 223 228 Les montures de lunettes 231 Jean Pierre Barberie Les montures pour adultes 231 Finalit du produit 231 Comment r ussir ce challenge 231 Les montures pour enfants 232 Une vidence 232 Am tropies et proc d s de correction 235 Jean Pierre Bonnac Optique a rienne 235 Valeur de l am tropie 235 clairement r tinien 235 Accommodation 236 Chromatisme 236 Les vergences oculaires 236 Champ visuel et champ de regard 236 Les effets cin prismatiques 236 Optique de contact K ratochirurgie Implant r fractif 236 Effets prismatiques ssssccccccsceeeees 241 Jean Pierre Bonnac Prismes rem de 241 Puissance 241 paisseur 241 Distorsions 242 Chromatisme 242 R alisations 242 Prismes pi ges 242 Verres bifocaux 243 Verres progressifs 243 Vision Binoculaire et Troubles Oculomoteurs 245 Alain P chereau D pistage et exame
64. de lunettes e Lophtalmologiste n a pas t convaincant on ne vend bien que ce que l on croit Il faut refaire un effort de p dagogie aupr s des parents Comme nous venons de le voir la r gle est simple et ne souffre pas d ex ception prescrire la Correction Optique Totale en toutes circonstances Nous terminerons en mettant en garde envers les sous corrections que nous pour rions appeler cache sexe Il est illusoire d esp rer contr ler une sous ou une surcorrection chirurgicale par une sous correction optique L exp rience montre que t t ou tard le pot aux roses est d couvert LES SURCORRECTIONS OPTIQUES UNILAT RALES LES P NALISATIONS OPTIQUES Il existe de nombreuses vari t s de p nalisations e La p nalisation totale e La p nalisation inverse e La p nalisation de pr s e La p nalisation s lective e La p nalisation de loin e La p nalisation alternante e La p nalisation l g re Pour les trois premi res il faut pr f rer l occlusion qui est beaucoup plus efficace pour traiter une amblyopie Quant la quatri me P nalisation s lective elle para t plus un exercice de style qu une th rapeutique utilis e et utilisable Pour leur efficacit et leur simplicit trois sont retenir e La p nalisation de loin e La p nalisation alternante http www strabisme net e La p nalisation l g re Les p nalisations optiques permettent d obtenir la balance spa
65. de Prentice sch ma 5 qui nonce que l effet prismatique A en diop tries prismatiques est A nxP avec P puissance du verre en dioptries m triques Un exemple particulier figure n 6 montre lef fet prismatique d un verre plan concave d indice 1 5 la variation d angle R R est gale a Px soit nouveau 7 5 pour un verre de 50a15 mm de l il L am lioration de la qualit des verres des indices des rayons de courbure ont contribu diminuer cet effet prismatique Anis iconie et effet prismatique L effet prismatique modifie l angle de vis e le rayon AS subit une d viation a en traversant une lentille divergente et semble venir de A C est le centre du verre et S le sommet de la corn e e B angle de vis e naturelle et tg B n e B angle de vis e apr s correction e a d viation prismatique 6 f e CP netCS amp Cons quence de l adjonction d une correction optique e Le plan image H passera en I apr s correc tion soit a rienne soit de contact soit intra oculaire La correction du myope fait coin cider le punctum remotum R avec le foyer image F de la lentille e La distance H l est donn e par la formule des proximit s H l n 0 A Pt e Par homoth tie avec la DFP elle repr sente la variation d anis iconie AN o F Fig 4 La r gle de Prentice La r gle de Prentice Le d centrement du verre entra ne une dioptrie prismatique par diop
66. de m me taille aux deux yeux La correction par toute m thode corn enne ou intra oculaire augmente l anis iconie optique 1 e Le niveau r tinien La densit des photor cepteurs varie de fa on importante entre des individus a priori normaux 2 Certains ont mis l hypoth se que la den sit des photor cepteurs varierait de fa on inverse la longueur axile m canisme auto correcteur l anis iconie optique La d monstration de cette hypoth se reste faire e Le niveau cortical Certains ont mis l hypoth se d un r arrengement de l organisation neuronale des champs r cepteurs et ou de la correspondance r tinienne permettant de compenser l anis iconie p riph rique Aucun argument n existe en faveur ou en d faveur d une telle hypoth se De toute fa on elle ne pourrait concerner que les anis iconies apparues pendant la tr s petite enfance LE PROBL ME CLINIQUE La difficult majeure vient de notre quasi impossibilit d explorer l anis iconie dans sa globalit L iconom tre est d un usage tr s difficile Seul l haploscope de phase d Aulhorn fabrication tr s limit e et arr t e permet une tude pr cise d un tel ph nom ne L EXAMEN CLINIQUE Il permet d apporter des indications pr cieuses e Avant l intervention pour anisom tropie les patients qui n ont pas d acti vit binoculaire sont les plus expos s La st r oscopie tr s d grad e est expliqu e par la diff rence d
67. des non m decins L utilisation des tests de disparit a conduit plusieurs d rives qui en ont discr dit l utilisation Demili re Lyon en a fait un traitement miracle de la migraine Malgr une m thodologie peu rigoureuse il a tout de m me obtenu des r sultats assez surprenants chez certains patients en utilisant des prismes de faible puissance Un autre courant d id e d marr au Portugal et prolong en France a utilis le support de petits prismes pour traiter des anomalies de posture L aussi la m thodologie tait critiquable mais force tait de constater que dans certains cas des r sultats surprenants pouvaient tre obtenus par la simple prescription de prismes de moins de 4 dioptries En Suisse usage des prismes par des optom tristes irresponsables a entra n une attitude de vigilance extr me des ophtalmologues vis vis des traitements prismatiques hors norme L introduction historique de ce chapitre peut para tre longue mais est n cessaire pour comprendre pourquoi en l an 2000 le monde ophtalmologique reste si r fractaire l utilisation des prismes dans le traitement de l h t ro phorie compens e Si l on d finit le concept de disparit anormale comme correspondant un microtrouble fusionnel il est logique d imaginer qu un petit trouble de fusion puisse tre trait par de petits prismes En jouant avec les mots on peut formuler qu un microtrouble fusionnel puisse
68. dioptrie d accommodation provoque 1xEIP de CA binoculaire en dioptrie Si EIP 5 5 cm CA 5 5 CA A 5 5 dioptries de CA par dioptrie d accom modation C est l expression de CA A la plus utilis e en clinique car facilement mesu rable et exprimant une convergence binoculaire tenant compte de l EIP ANOMALIES DE CA DE A ET DES VERGENCES On peut maintenant raisonner sur les cons quences des rapports de CA et A sur l quilibre oculomoteur tout cela de mani re tr s th orique SI LA VERGENCE TONIQUE EST NORMALE Le sujet est en orthophorie tonique SI LE SUJET EST EMMETROPE AVEC UN RAPPORT CA A NORMAL On est dans l tat d orthophorie accommodative e De loin il existe une orthophorie avec un repos accommodatif De pr s l accommodation permet une vision nette Seule CA intervient pour faire croiser les deux axes visuels sur l objet En th orie la conver gence fusionnelle n intervient pas UNE AM TROPIE NON CORRIG E Elle entra ne une stimulation inadapt e de la CA on est alors en situation d h t rophorie accommodative r fractive Un hyperm trope est en sophorie accommodative e Un myope est en exophorie accommodative en de du punctum remo tum La correction optique corrige totalement la phorie UN RAPPORT CA A PERTURBE Provoque une convergence inadapt e un effort r fractif donn en dehors de tout probl me d am tropie On est en pr sence d une h t ropho
69. dioptries ce qui entraine une modification dans la perception de la taille des images et de ce fait une anis iconie ainsi qu une amblyopie chez l enfant Cette anis iconie est l origine d un inconfort visuel Sa tol rance varie d un sujet l autre l enfant la supportant nettement mieux Lastigmatisme en est particuli rement pourvoyeur e Correction optique d une anisom tropie chez un adulte s il s agit d une premi re correction et si le patient pr sente une amblyopie unilat rale on pourra du c t de l il amblyope soit prescrire un verre afocal soit un verre identique au c t oppos pour r partir le poids dans la mon ture Si le patient pr sente une amblyopie relative de 1 3 10e on testera sa tol rance en binoculaire et en corrigera le bon il partiellement l il amblyope en gardant si possible 2 dioptries d cart et en v ri fiant la tol rance en binoculaire Si le patient pr sente une isoacuit visuelle on corrigera totalement des deux c t s si possible en surveillant la tol rance en binoculaire et en v rifiant l tat de la vision binoculaire Si le patient est en situation d inconfort on diminuera la puissance des verres jusqu a tol rance http www strabisme net 225 226 En cas de microstrabisme d h t rophorie avec neutralisation la tol rance a l anis iconie est bien s r meilleure e S il s agit de la nouvelle prescription d une correction opt
70. disparit d effet prismatique dans le passage vision de loin et de pr s Si l anisophorie loin pr s est trop importante il faut recourir soit au verre bifocal la Franklin soit neutraliser l effet prismatique l aide d un demi prisme souple En r gle g n rale le choix du type de double foyer doit s effectuer en fonction de l am tropie du sujet VERRES PROGRESSIFS Dans un verre progressif la zone de vision de pr s se trouve excentr e 15 mm environ en dessous du centre g om trique de vision de loin figure n 8 La valeur de l effet prismatique au niveau de la zone de vision de pr s est approxi mativement gale A 1 5 D e Exemple OD 1 50 1 50 0 Addition 2 00 OG 0 50 0 50 0 Addition 2 00 e Les puissances sph riques dans les m ri diens verticaux sont respectivement OD 3 00 OG 1 00 Soit une anisom tropie verticale de 2 00 diop tries figures n 9 et 10 qui provoque une ani sophorie de pr s gale a A 1 5 2 00 3 00 dioptries prismatiques base sup rieure Cet effet prismatique en vision de pr s explique certaines intol rances aux verres progressifs suite un changement de puissance d o l int r t d analyser chez le presbyte anisom trope ses capacit s fusionnelles en vision de pr s et dans le regard vers le bas 243 Fig 5 Effet prismatique d un verre Fig 6 Bifocal segment courbe Fig 7 Bifocal segment droi
71. du r fractom tre ARK 700A de Nidek Pour un syst me emm trope la fente se trouve la distance focale de la lentille optique du syst me metteur L image de la fente se projette pr cis ment sur la r tine du patient travers la lentille du syst me optique metteur et le cristallin du patient La figure montre que l image de la fente projet e par les sources lumineuses A et B coincide avec le projecteur A et le projecteur B sur les photor cepteurs A et B La figure n 2 illustre le syst me optique lorsque l on mesure une hyperm tropie de 10 dioptries Si la fente se trouve la distance focale de la lentille optique du syst me metteur l image de la fente se projette en arri re de la r tine Ainsi le photor cepteur A re oit la lumi re principalement du projec LS Measuring light sources A and B ai S Slit Po HM Half Mirror dd PD Photodetector A and B L 1 Codenser lens L 2 Objective lens in optical emitting system A i B L 3 Objective lens in optical receiving system SPOTA SPOTB R Retina Fig 1 Principes d un r fractom tre automatique http www strabisme net 145 146 SPOTB SPOTA Fig 2 Le syst me optique de mesure teur B De l autre c t le photor cepteur B re oit la lumi re principalement du projecteur A La fente lumineuse doit donc effectuer un mouvement positif permettant d atteindre la position B En cas de myopie la fente devra accomplir mouvemen
72. en est l obligation pour l enfant de regarder un environnement situ N plus haut que lui puisque correspondant celui Adulte 2 3 du monde des adultes Les montures devront donc couvrir cette zone sup rieure et ce d autant plus que l enfant est petit figure n 4 Fig 4 Champ de regard Fig 5 Equipement adapt pour un nourrisson http www strabisme net 234 Fig 6 Branches plates thermoformables le bon positionnement des lignes de regard tout en vitant le contact avec le rebondi des joues figure n 5 Pour les nourrissons ce pont sera quip d un coussin en silicone qui va emp cher la monture de glisser mais aussi d viter tout traumatisme P rivistage en cas de choc Cependant les montures trop souples sont a bannir mauvaise tenue des verres CHAMP BINOCULAIRE Enfin pour respecter le champ binoculaire et ne pas p naliser la zone o s tablit la liaison accommodation convergence de Il enfant il est imp ratif que le pont des lunettes soit troit afin de rapprocher le plus possible les deux oculaires de la monture LA TECHNIQUE ET LE CONFORT Le bon sens et le respect des nonc s pr c dents nous permettent d affirmer qu avant 5 6 ans il est interdit d quiper un enfant avec des montures m talliques car sous une apparente solidit ce mat riau se d forme plus facilement l usage De plus en cas de chute ou de choc frontal les traumatismes so
73. gi e amp r fractom trie automatique e R fraction non cyclopl gi e amp m thode du brouillard e R fraction non cyclopl gi e amp m thode duo chrome Entre ces 3 m thodes la moyenne d quivalent sph rique la plus lev e est obtenue avec le r fractom tre automatique En comparant ces 3 m thodes entre elles les diff rences sont toutes statistiquement significa tives figure n 4 Les quations des droites de r gression nous indiquent que lorsque la valeur de l quivalent sph rique varie avec une m thode elle varie d autant avec une autre m thode figure n 5 COURBES DE REGRESSION INFLUENCE DE L AGE Dans cette population ag e de 7 a 30 ans les diff rences ne sont pas influenc es par l ge figure n 6 INFLUENCE DE L AMETROPIE Il semblerait que les hyperm tropes accommo dent plus que les myopes mais cette population ne nous permet pas d tre affirmatifs a ce sujet figure n 7 ETUDE DE LA DISTRIBUTION DE LA POPULATION Dans l ensemble les sujets se comportent de la m me fa on Toutefois nous constatons une diff rence de 0 75 1 75 entre la r fractom trie automati que et la m thode du brouillard dans 10 des cas et entre la r fractom trie automatique et la m thode duochrome dans 16 des cas CONCLUSION Dans une population au pouvoir accommodatif significatif et relativement stable sans anomalie oculomotrice la r fraction est inc
74. il existe une tranche interm diaire Dans cette frange on trouve des myopies physiologiques de 5 dioptries et des myopies pathologiques de 4 dioptries ayant d j des caract res de myopies pathologiques On distingue environ 82 de myopie faible lt 3 12 de myopie inter m diaire lt 6 et 6 de myopie forte gt 6 LA MYOPIE FAIBLE Elle appara t entre 7 et 12 ans mais le plus souvent apr s 9 ans Bien qu elle puisse tre stationnaire dans la moiti des cas environ dans les autres elle progresse surtout entre 8 et 13 ans d environ 0 25 dioptrie par an La progres sion se ralentit ensuite et peut durer jusqu 20 ans La longueur du globe ne d passe pas 25 5 mm Lacuit visuelle corrig e demeure maximale Il n y a pas d alt ration du segment ant rieur ni du fond d il Une insuffisance de convergence et une exophorie sont parfois not es Les travaux d Atkinson ont montr que la myopie lt 3 5 l ge de 9 mois 1 an voluait vers l emm tropisation avec tendance l hyperm tropie faible l ge de trois ans LA MYOPIE INTERM DIAIRE Elle d bute souvent un peu plus t t d s l ge de 5 ans L volution est d embl e plus rapide et peut d border sur la troisi me d cennie de la vie La longueur du globe peut atteindre voire d passer 27 mm et le fond d il est souvent marqu par l apparition d un conus myopique sans staphylome post rieur apanage des myopies patholo
75. il faut respecter le diff rentiel anis iconique Cette question sera reprise dans le chapitre de l anis iconie e En cas de strabisme et a fortiori d amblyopie il ne faut pas inverser la dominance oculaire en induisant une am tropie LES SYST MES OCULAIRES GROSSISSANTS La chirurgie de la cataracte a t mise profit pour faire b n ficier au pa tient d une aide visuelle par le biais d un syst me grossissant Ces syst mes grossissants sont galement utilis s en dehors de la chirurgie de la cataracte Un syst me grossissant est toujours compos de deux lentilles un objectif convergent qui regarde l objet et donne une image vue par l il a travers un oculaire soit convergent jumelles longue vue lunette astronomique micros cope soit divergent lunettes de Galil e et t l objectif figure n 8 POSITIONS RELATIVES DES OBJETS ET IMAGES DANS UNE LENTILLE DIVERGENTE Les deux syst mes sont utilis s en ophtalmologie sont les lunettes de Galil e et le t l objectif Figure n 9 et suivantes Fig 8 Notion de distance verre ceil Ligne des foyers objet Ligne des foyers image i L il Objet et image r els i Longue vue Lunette astronomique Objet r el et image virtuelle Aucune Objet virtuel et image r elle application Image et objet se d placent dans le m me sens PrOX image PrOX objet Puissance Fig 9 Positions relatives des objets et images dans une lenti
76. il n y a pas de relation entre cette asym trie et la domi nance de fixation Dans notre exp rience environ 80 des prescriptions sont asym triques Comme elles sont souvent tr s peu puissantes cela signifie en pratique qu elles sont souvent unilat rales POPULATION CIBLE LES ANOMALIES R FRACTIVES CONTRE LA R GLE La nature tant souvent bien faite il existe une v rit statistique qui sa tisfait doublement l am trope corrig la plupart des patients myopes sont exophoriques et un grand nombre de patients hyperm tropes sont sopho riques La correction de leur am tropie r tablit alors un meilleur quilibre entre l accommodation et la vergence Il en va autrement chez les myopes sophoriques et les hyperm tropes exophoriques Chez ces patients la correction de l am tropie conduit une augmentation du d s quilibre phorique sous jacent C est la raison nous nous sommes permis de les qualifier de contre la r gle Ces patients se d brouillent tant bien que mal pour r sister cette situation port intermittent des verres rejet de la correction optique totale COT pr f rence pour des verres mal centr s entra nant un b n fice prismatique fortuit meilleure vision en monoculaire dystonie accommodative c phal e chronique Ils se plaignent de ne jamais voir bien surtout pas avec leur correction optique totale a fortiori lorsque celle ci a t consciencieusement d termi
77. indices de r fraction des milieux avant et apr s la sur face de transition e rest le rayon de la surface de transition en m tre m Pour le clinicien cependant le terme de r fraction d signe de fa on usuelle le rapport entre la r fraction globale et la longueur axiale de l il si les deux grandeurs sont en ad quation l il est emm trope si elles ne le sont pas l il est am trope hyperm trope ou myope sans ou avec un astigmatisme surajout LA LENTILLE CONVERGENTE DE L IL La lentille convergente de l il est une lentille paisse d une puissance totale d un peu plus de 60 dioptries fig 1 2b Elle est compos e de deux lentilles principales e La face ant rieure de la corn e d une puissance de 40 45 dioptries e Le cristallin une succession de transitions d une puissance d environ 22 dioptries Les deux lentilles donnent une image invers e O d un objet O L aberration sph rique selon laquelle les rayons passant pr s de l axe opti que sont l g rement moins r fract s que ceux qui passent plus en p riph rie Laberration positive ne joue qu un r le minime Elle devient un facteur de g ne apr s une op ration de chirurgie r fractive L IL EMMETROPE ET L IL AM TROPE Dans l il emm trope la r fraction globale et la longueur axiale de l il sont en ad quation ind pendamment de la dimension du globe oculaire fig corn e cristallin n 1 376 n 1 41
78. jeune une presbytie pr matur e et responsable d asth nopie tr s invalidante Compte tenu des sympt mes tr s invalidants sp cialement chez enfant on peut se demander si la mesure du PPA qui n est effectu e de r gle que chez le sujet g ne devrait pas faire partie de la pratique courante comme le pr conisait Jackson en 1922 http www strabisme net 203 ANOMALIES REFRACTIVES ET PHORIES De la normophorie a la pathophorie Vincent Paris INTRODUCTION Le seul l ment binoculaire qui est syst matiquement pris en compte lors des cours voquant la r fraction est la correction de l anis iconie parfaite ment document e dans ce cours par Charles R my Paradoxalement la plupart des auteurs ne voient que la diff rence de tailles des images visuelles pour limiter une prescription syst matique de la correction optique totale Les r ponses cliniques des patients nous obligent parfois sous corriger dans certains cas l anomalie r fractive On voque ce propos la notion de correction optimale subjective Personne ne semble s tre ce jour syst matiquement int ress rechercher les raisons qui poussent les patients pr f rer une sous correction dans certains cas Nous pensons que la mesure syst matique de l quilibre phorique apporte des r ponses simples et pr cises pour comprendre l quilibre qui existe entre le bilan r fractif et le confort fusionnel du patient Ce chapitr
79. la corn e et du cristallin diminue tandis que la longueur du globe augmente Comment s tonner qu au cours ou la fin de ces transformations dans l ensemble harmonieuses il se produise parfois quelques erreurs l origine de l hyper m tropie la myopie ou de l astigmatisme On peut comprendre que lors de ces modifications r fractives dans l en semble harmonieuse il se produise parfois quelques erreurs l origine de l hyperm tropie de la myopie ou de l astigmatisme t moignant d un d faut du processus d emm tropisation etc APR S L GE DE 3 ANS Les modifications relatives de ces param tres interd pendants vont se poursuivre un rythme beaucoup plus lent toute anomalie dans l volution se traduira par une am tropie de degr plus ou moins lev e dans la gen se de laquelle il est souvent difficile d incriminer un facteur oculaire particulier La r partition des am tropies se fait selon une courbe de Gauss la fin de la croissance les troubles de la r fraction se r partissant selon une courbe de Gauss la courbe montrant une grande majorit d emm tropie prend un aspect sym trique pour les hyperm tropies et les myopies lorsqu on a limin la myopie maladie http www strabisme net Nous tudierons successivement la pr valence de ces anomalies chez l enfant puis chez l adulte apr s avoir rappel leurs facteurs de risque LES FACTEURS DE RISQUES AMETROPIQUES L tude
80. la relation con vergence accommodation car cette fonction n est pas une constante n cessitent le plus souvent une CRN citons pour m moire La courbe de Donders Lh t rophorie loin pr s La m thode du gradient La disparit de fixation de Ogle LACA m tre de B rard La variation des r sultats s explique par des conditions exp rimentales de mesure diff rentes ainsi que par l inconstance du rapport AC A L angle m trique ou inverse d une distance est une unit discutable qui exprime l angle de convergence en fonction de l cart interpupillaire e Le cran accommodatif traduit l adaptation de la relation C A chez l am trope et chez le presbyte selon leur correction e Les variations du rapport C A Physiologiques Chez l am trope en fonction de la correction Les myotiques le diminuent et les cyclopl giques brefs l augmen tent l orthoptie ne le modifie pas Pathologiques Les hypercin tiques correspondent a une hyperstimulation de la convergence pour une accommodation donn e leur rapport AC A est augment par augmentation de la quantit AC Les hypoaccommodatifs comportent dans la gen se du strabisme qui appara t comme une inadaptabilit du cran accommodatif la convergence leur rapport AC A est augment par diminution de la quantit A une mesure de la distance de leur punctum proximum accommodatif a la barre de Behrens peut les d pister Cette distincti
81. les diff rences ne se manifes tent pas sur le d veloppement corporel de ces enfants e Une tude anglaise 15 sugg re que l hyperglyc mie favoriserait l hyper m tropie mais cette tude porte sur un petit nombre de patients adul tes CORRECTION OPTIQUE TOTALE De nombreux mod les exp rimentaux de myopie sont obtenus en induisant chez divers animaux un flou visuel On est en droit d en d duire que la correc tion optique totale COT de la myopie infantile est capitale pour en ralentir sa progression plus l image est nette moins la myopie est stimul e cela rejoint la constatation d j ancienne que les lentilles ralentissent la progression de la myopie puisqu elles assurent une meilleure d finition de l image EFFETS FAVORABLES DE L ENVIRONNEMENT Nous avons vu tous les effets n fastes de l environnement sur l am tropie en modifiant cet environnement nous pouvons peut tre limiter ses effets n gatifs Nous avons cit l effet du stress comme pouvant favoriser l installation de la myopie les techniques visant diminuer le stress seront donc les bienvenues Deux tudes italiennes 16 17 utilisant le biofeedback training constatent non pas une diminution de la myopie mais une diminution de la g ne due cette myopie Parmi les techniques antistress nous pourrons citer le yoga et la sophrologie qui auront les m mes effets CONCLUSION Nous retiendrons de cette revue bibliographique le r le pr p
82. licate e Certaines m thodes sont complexes et r serv es au laboratoire donc peu utilis es Confrontation ou coincidence au logoscope de Gramont D placement apparent en chambre de Ames anis iconom tre d Essi lor verres iseiconisants e D autres r serv s la pratique courante Par confrontation Un prisme vertical de 4 6 dioptries associ un verre rouge plac devant l il dominant dissocie la fusion et entra ne un d doublement d image on demande au sujet qui regarde la mire clair e des optotypes par exemple de dire s il en voit une plus grosse que l autre cette m thode est empirique et approximative mais http www strabisme net 79 donne d j une bonne id e d une anis iconie elle permet de surcro t une appr ciation de la phorie et de la torsion Par coincidence est r alis l aide des fl ches rouge et verte de l cran tangentiel utilis es pour l examen de la torsion et des pho ries En loignant ou rapprochant les torches de l cran on modifie la taille des fl ches projet es jusqu une galit apparente pour le patient qui porte ses lunettes rouge vert l observateur mesure direc tement le d calage longitudinal sur l cran cette m thode est rapide et plus pr cise C R my Par d placement apparent Elle utilise le principe de la chambre de Ames adapt e en mires gradu es pour le synoptophore JB Weiss TRAITEMENT Plusieurs situations sont
83. lire de pr s sans addition La figure n 6 montre la position de l image sur la r tine d un objet l infini chez un aphaque quip d une correction a rienne de 10 La figure n 7 montre que si le verre correcteur s loigne de l il l image se d cale en avant de la r tine myopisant l ensemble verre il Dans ce cas il est n cessaire de rapprocher l objet pour que celui forme son image sur la r tine L efficacit est tr s forte puisque dans une aphaquie non implant e le punctum proximum qui est galement un PR peut s avancer 15 cm de l il pour un loignement de 2 cm d un verre correcteur de 10 Le foyer F glisse en avant en F et la distance de vision D apr s simpli fication est telle que D 1 P xP x d Fig 5 Distance verre il et modification du punctum proximum chez le myope selon le mode de correction AB proximum sans correction passe en A1B1 apr s correction a rienne et en A2B2 apr s correction de contact A2B2 est un objet dont AB sera l image donn e par la lentille de contact PR est l image d un objet l infini c est un espace virtuel http www strabisme net Fig 6 Correction d un aphaque Pour un objet l infini la position du foyer r sultant se calcule de la fa on suivante F F F f f d P P_ P d P P P 10 Pk 50 Fig 7 Variation du punctum proximum en fonction de l loignement de la
84. me autonome sympathique para sympathique Ces variations non pathologiques du tonus accommodatif de repos sont normalement asymptomatiques Le spasme d accommodation se surajoute l hyst r se Il peut tre plus ou moins passager ou durable voire permanent et d intensit variable Plus rarement c est l hyst r se elle m me qui est exag r e Le spasme d accommodation est l origine de troubles visuels de c phal es p ri orbitaires et frontales et d irritations oculaires Le tableau clinique varie avec l ge LES SPASMES DE L ACCOMMODATION DE L ENFANT PHORIQUE NON STRABIQUE Le travail scolaire sollicite accommodation de l enfant probablement au del de ce que pr voit le programme du d veloppement physiologique normal et peut conduire la pseudo myopie scolaire Celle ci appara t le plus souvent l ge de l cole primaire entre 6 et 8 ans L enfant se plaint de ne pas voir au tableau Lorsque nous l examinons l acuit visuelle sans correction de chacun de ses yeux ne d passe pas 0 4 ou 0 5 Si nous pla ons une lentille de 0 50 0 devant l il examin l enfant voit moins encore Avec des lentilles n gatives sa vision s am liore mais ne d passe gu re 0 8 ou 0 9 m me en augmentant la correction au del de 1 0 qui devrait largement suffire compte tenu de l acuit sans correction La skiascopie obligatoirement sous cyclopl gie r v le en fait une l g re hyperm tropie de l
85. months of age Opt Vis Sci 1997 74 822 843 http www strabisme net 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Fischer AJ McGuire J Schaeffel F Stell WK Light and focus dependent expression of the transcription factor ZENK in the chicken retina Nature Neurosci 1999 2 706 712 Fr zal J Kaplan J Dollfus H Mapping the eye diseases Ophthalm Ped Gen 1992 13 37 47 Fr zal J Une br ve histoire de la g n tique m dicale Ann G n t 1999 42 122 28 Fujii S Esca o MFT Ishibashi K Fujii M Sekiya Y Yamamoto M Saijoh K Dif ferential expression of neuroendocrine specific protein in form deprived chick eyes Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 41 1533 1541 Garner LF Kinnear RF Klinger JD McKellar MJ Prevalence of myopia in school children in Vanuatu Acta Ophthalmol 1985 63 323 26 Guggenheim JA Kiriv G Hodson SA The heritability of high myopia a reanalysis of Goldschmidt s data J Med Gen 2000 37 227 231 Lin LL Shih YF Tsai CB Chen CJ Lee LA Hung PT Hou PK Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in 1995 Optom Vis Sci 1999 76 275 81 Mash AJ Hegmann JP Spivey BE Genetic analysis of indices of corneal power and corneal astigmatism in human populations with varying incidences of stra bismus Invest Ophthalmol 1975 14 826 832 Maul E Barros S Munoz SR Sperduto RD Ellwein LB Refrac
86. mouvements rapides de l il refus de maintenir la t te dans la mentonni re chez les personnes infirmes motrices ou allong es ou chez certains patients nystag miques du fait du tremblement oculaire incessant C est pour ces raisons qu au milieu des ann es quatre vingt dix est apparu le r fractom tre automatique portable R tinomax LE R FRACTOM TRE AUTOMATIQUE PORTABLE PRESENTATION DE L APPAREIL la diff rence d un r fractom tre automatique classique le R tinomax figure n 4 ne pr sente pas de mentonni re mais uniquement un appui fron tal 1 permettant de stabiliser unit de mesure et un rep re d alignement http www strabisme net vertical 2 pour d terminer la bonne position verticale Limprimante n est pas directement reli e a l appareil mais est attenante la station de charge Le corps de l appareil ne pr sentant pas de moniteur de t l vision l op rateur prend con naissance des mesures par le viseur 3 La mesure se fait en pressant le bouton pous soir 4 Comme le montrent les figures n 5 et n 6 l op rateur doit veiller au bon alignement hori zontal vertical et torsionnel de la t te du patient lors de la r alisation d une mesure Le positionnement de l unit de mesure est plus facile en pla ant le pouce sur la rainure de l unit de mesure figure n 7 La focalisation est plus ais e en pla ant l appui front pr s du sourcil avant de regarder p
87. n tique r gul e dans le temps peut tre la croissance axiale du globe induite par le travail de pr s chez l tudiant 5 6 L tat r fractif de l il est programm sur une base g n tique mais l exp rience visuelle peut troubler le processus de croissance oculaire et influence l tat r fractif final 25 Comment distinguer l influence environnementale de la composante g n tique La comparaison des d fauts r fractifs entre jumeaux monozygotes et h t rozygotes a t utilis e dans ce but Les monozygotes partagent le m me patrimoine g n tique et s ils grandissent ensemble le m me environnement En revanche les h t rozygotes partagent un quart seulement de leur mat riel g n tique et s ils grandissent ensemble le m me environnement Les pour centages de concordance du facteur h r ditaire tudi sont compar s entre monozygotes et h t rozygotes Si le pourcentage de concordance s approche de 100 chez les monozygotes et qu il est significativement inf rieur chez les h t rozygotes la transmission g n tique du facteur est probable Quand le pourcentage de concordance entre monozygotes et h t rozygotes n est pas significativement diff rent les influences environnementales ou les va riations casuelles rev tent une plus grande importance dans l tiologie de la caract ristique tudi e Les tudes sur les jumeaux ont g n ralement montr que l h r dit est un facteur importa
88. obstacles de petite taille La diffraction est l optique microscopique ce qu est la r fraction l op tique macroscopique L OPTIQUE G OM TRIQUE Ses lois g n rales furent nonc es par Descartes 1637 La lumi re se propage en ligne droite le sens positif est compt de la gauche vers la droite Le retour inverse de la lumi re s applique ce principe est mis profit dans les tests de lecture projet s sur un miroir et toujours lus en sens direct Dans tout syst me optique objet et image se d placent toujours dans le m me sens Un rayon lumineux changeant de milieu transparent subit une d viation lorsqu il heurte une surface de s paration appel e dioptre ainsi qu une r flexion les trois rayons incident r fl chi et r fract sont dans le m me plan contenant la perpendiculaire la surface au point de con tact http www strabisme net 50 Rayon incident Rayon r fl chi Milieu d indice n Dioptre Na Milieu d indice n Rayon r fract Fig 1 La loi de Descartes ou loi des sinus Milieu d indice n4 Milieu d indice n Fig 2 Le principe de Fermat Le principe de Fermat Le principe de Fermat publi en 1679 d mon tre la relation de Descartes en consid rant que la lumi re traversant un dioptre en O va d un point A un point B en utilisant le temps le plus court cette pr valence du temps sur l espace inaugure la m canique quantique figure n 2
89. organisation de l ensemble du syst me sensori moteur avec une pr f rence marqu e et irr versible d un il et une neutralisation de l autre il Cette organisation doit tre respect e La fixation par l il domin est une source de d neutralisation diplopie qui peut tre d finitive De ce fait il faut respecter cette pr f rence pour l il fixateur et lui assurer en toutes circonstances les meilleures performances visuelles Toute amblyopie m me relative est le signe de la dominance de l autre il Le test de lecture meilleure acuit visuelle en vision de loin aux verres po laris s est un test simple et efficace pour d terminer la dominance oculaire en cas d incertitude http www strabisme net 249 250 LES MODIFICATIONS DE L EQUILIBRE OCULOMOTEUR Les capacit s de compensation du syst me oculomoteur sont la fois impor tantes et limit es sur le plan moteur On admet qu une d viation sup rieure 4 dioptries dans le sens vertical 4 6 dioptries dans le sens de l sophorie et 10 dioptries dans le sens de l exophorie est difficile compenser de fa on permanente sans troubles subjectifs La correction optique de l am tropie induit un certain nombre de ph nom nes modification de la taille de l image diminution de la puissance du verre en vision de pr s etc qui peuvent entra ner soit une compensation d un d s quilibre latent soit des habitudes de vie particuli
90. plus la rupture de la vision binoculaire avec alternance p ex en cas de myopie mo d r e unilat rale neutralisation permanente de l il le plus am trope ce qui peut conduire a l amblyopie de l il le plus am trope fig 1 9 Celle ci peut tre profonde lorsque l anisom tro pie est lev e Les lunettes asym triques corrigeant l aniso m tropie entra nent une anisophorie horizontale et verticale dans les regards lat raux et verticaux une modification de l anis iconie une diff rence d acuit visuelle de pr s c est dire d efficacit accommodative Lanisomyopie a moins de cons quences que l anisohyperm tropie et l anisoastigmatisme http www strabisme net 15 LA PLACE DE LA REFRACTION EN ORTHOPTIQUE Pourquoi la r fraction occupe t elle une place aussi centrale en Strabologie et en Orthoptique au point de repr senter 50 du temps de pratique Parce que la correction des am tropies est la condition incontournable d un bon r sultat sensoriel et moteur L AM TROPIE CHEZ L ENFANT STRABIQUE En cas de strabisme convergent e les sotropies pr coces l hyperm tropie est en moyenne analogue celle des enfants non strabiques e les sotropies tardives l hyperm tropie est en moyenne plus lev e avec ou sans amblyopie e l astigmatisme est en moyenne plus lev e lanisom tropie est plus fr quente surtout dans les cas avec amblyopie Points importants
91. point de vision nette loign est le punctum remotum PR d crivant dans l espace la sph re du remotum Le point de vision nette le plus rapproch est le punctum proximum punc tum proximum s par du remotum par le parcours accommodatif diminuant avec l ge presbytie LES DIFF RENTES AM TROPIES LA MYOPIE D finition dans l il myope l image d un objet situ l infini se forme en avant de la r tine la myopie peut tre axile si l il est trop long cas le plus fr quent avec en particulier une chambre ant rieure profonde ou de puissance lorsque la vergence de l il augmente li e soit la puissance du cristallin cataracte d butante microsph rophakie soit une corn e trop bomb e microcorn e k ratoc ne Le punctum remotum est r el situ en avant de l il une distance finie dont la m trie d finit l importance dioptrique de la myopie Le punctum proximum est beaucoup plus proche et facilite la vision de pr s magnifica tion des images Le parcours accommodatif serait th oriquement le m me que celui de l il emm trope mais l absence de sollicitation de l accommodation en vision de pr s lorsque la correction n est pas port e diminue la r serve accommodative avec un risque de divergence L HYPERM TROPIE D finition l image d un objet situ linfini se fait en arri re de la r tine dans l il hyperm trope on d finit encore les hyperm tropies axiles i
92. point le plus rapproch de vision nette le punctum proximum est strictement fonction de l ge du sujet Laccommodation peut tre maintenue de fa on prolong e jusqu aux deux tiers de sa capacit maxima LES AM TROPIES Lorsque les conditions de l emm tropie ne sont pas r alis es l il est dit am trope a puissance du dioptre oculaire n est pas en ad quation avec la longueur axiale de l il le dioptre oculaire est soit trop puissant soit trop faible par rapport la longueur axiale de l il Lam tropie peut tre stigmate c est dire de r volution identique dans ses m ridiens ou astigmate Les am tropies sont l hyperm tropie et la myopie associ es ou non un astig matisme http www strabisme net 183 184 L HYPERMETROPIE Loeil est hyperm tropie lorsque sa longueur axiale est trop courte par rap port a la puissance de son dioptre ou la puissance de son dioptre trop faible par rapport sa longueur axiale Le punctum remotum est au del de l infini Le punctum proximum ge gal est plus loign en proportion que celui d un il emm trope Pour voir net l infini l il hyperm trope a la possibilit d augmenter la puis sance de son dioptre en accommodant et de compenser ainsi son hyperm tropie Il atteindra alors une acuit visuelle normale l infini sans correction En vision rapproch e et sans correction il devra accommoder de la quantit d j n cessaire po
93. prismes LES DIFF RENTS TYPES DE LENTILLES On distingue les lentilles minces et les lentilles paisses les lentilles sph riques cylindriques toriques asph riques d finies par leurs rayons de courbure foyers centres optiques et plans principaux LES LENTILLES MINCES SPH RIQUES Dans une lentille mince l paisseur est n glig e et n intervient pas dans les calculs il s agit d une lentille id ale se d finissant uniquement par sa puissance positive si convergente n gative si divergente LES LENTILLES PAISSES SPH RIQUES En fait toute lentille pr sente une paisseur en son centre lorsque celle ci atteint une certaine valeur la lentille n est plus consid r e comme un dioptre simple mais comme l association de deux dioptres correspondant ses faces ant rieure et post rieure Ces surfaces sont sph riques ou non asph ri ques en g n ral asym triques avec un sommet ant rieur et post rieur la distance entre les sommets et les foyers est asym trique expliquant ainsi les diff rentes de puissance mesur es entre la face avant et la face arri re du verre Enfin les lentilles paisses n ob issent plus une simple additivit mais r pondent la loi d association des syst mes centr s http www strabisme net Fig 3 Les lentilles minces sph riques exemple une lentille convergente L ESPACE TRANSFORM La correction optique par verres dite correction a rienne mo
94. qui sait s en servir ne pr sente aucune opposition 217 sotropie y Convergence y Convergence accommodante y accommodatif 100 des sotropies y Cyclopl gie Spas Port de la COT ngulaire impr visible Fig 4 sotropie et accommodation 160 S 120 F volution in luctable 3 L Stabilit 2 COT 89d Pierre angulaire s lt 40 ss 1 ey Lay 09 39 20 30 40 50 60 70 Age ann es Fig 5 Physiologie monoculaire de l accommodation courbe de Duane 3 50 30 2 50 20 1 50 10 0 5 00 0 50 10 10 20 30 40 50 Age en ann es Fig 6 R fractom trie automatique influence de l ge sur l quivalent sph rique gt 50 Rappelons l importance de la r p tition des cyclopl gies et la n cessit d en r aliser chez tous les patients pr sentant des troubles oculomoteurs ou fonctionnels jusqu l ge de 50 ans figures n 5 amp 6 Il faut faire une cyclopl gie e 3 fois la premi re ann e e 2 fois tous les ans A chaque changement de verres e Apr s chaque intervention chirurgicale 2 mois http www strabisme net 218 LA CYCLOPLEGIE THERAPEUTIQUE Elle est obtenue par la prescription au long cours d Atropine Elle est s re ment efficace mais les effets collat raux rendent son utilisation anecdoti que LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE C est le premier et le plus efficace des traitements accommodatif Comme a
95. r sultats l atropine et le Cyclopentolate Skiacol De plus la COT permanente stabilise le syst me r fractif et joue donc le r le d un cyclopl gique Dans tous les cas d instillations il ne faut pas omettre d obturer le point lacrymal ATROPINE Le dosage varie en fonction de l ge et de la pigmentation e Avant 2 ans 0 30 e Entre 2 et 5 ans 0 50 e A partir de 5 ans 1 e Le dosage peut tre sup rieur l ge th orique si l iris est tr s pigmen t e La dur e des instillations est de 5 jours au minimum et peut aller jus qu 10 jours si l on soup onne une r sistance LES RISQUES POUR LE PATIENT e Locaux cutan s rougeur d me ces signes doivent faire interrompre le traitement e G n raux les signes d une intoxication par surdosage tachycardie d lire troubles intestinaux Lintoxication peut tre mortelle e Inconv nients s cheresse buccale soif POUR L ENTOURAGE e Un flacon peut tuer plusieurs enfants en cas d ingestion per os http www strabisme net 141 142 LES INCONVENIENTS A l arr t des instillations une mydriase et une g ne en vision de pr s per sistent pendant 8 a 15 jours cela constitue un frein a la r p tition des cyclo pl gies a l atropine chez un enfant en p riode scolaire et chez un patient en activit professionnelle CYCLOPENTOLATE SKIACOL L efficacit de ce produit est directement li e au respect du protocole A tO t5
96. r sulte d un glissement centrip te des fibres cristalliniennes principalement de celles du cortex ant rieur l quateur du cristallin se trouve alors plus en avant que celui de son noyau figure n 3 L augmentation de l indice de r fraction s ajoute l effet d j mentionn de la translation ant rieure du centre optique du cristallin due l allongement vers l avant du diam tre ant ro post rieur de celui ci Ces changements internes au cristallin sont d sign s du terme d ac commodation interne Laccommodation interne repr sente le 1 3 environ de l accommodation totale 8 La d saccommodation se fait par le relachement du muscle ciliaire le recul de celui ci sous l effet de la tension lastique de son attache post rieure la membrane lastique la mise sous tension de fibres zonulaires l aplatisse ment et le recul du cristallin et le glissement vers la p riph rie des fibres cristalliniennes http www strabisme net LA NEUROPHYSIOLOGIE DE 93 La position de repos accommodatif 1 1 5 dpt fixation d un fond uniforme ou dans le noir L ACCOMMODATION Le muscle ciliaire est un muscle lisse atypique Ses fibres sont tr s riches en mitochondries Les fibres longitudinales sont phasiques rapides les fibres circulaires sont toniques lentes Son inner vation est particuli rement dense Il est innerv d une part par le parasympathique provenant du noyau d Edinger Westphal faisant relai
97. r t d une monture centr e http www strabisme net 90 La puissance dioptrique augmente galement alg briquement lors que le verre s loigne de l il d une quantit P d o P est la puissan ce du verre en dioptries et d la distance en m tre Ainsi la correction par lentille n cessite une puissance plus faible en valeur absolue chez le myope et plus importante chez l hyperm trope sauf modification due au m nisque de larmes il tait commun de voir des aphaques mettre leurs lunettes de loin au bout de leur nez pour lire de pr s La position du punctum proximum est galement influenc e par la mode de correction le punctum proximum s loigne chez le myope corrig par lentilles inversement chez l hyperm trope cela est d au d placement en avant des plans principaux cf anis iconie Baisse de la luminosit par diminution de la pupille de sortie chez le myope Les effets dynamiques il bougeant derri re le verre La mouvance spatiale directe des verres concaves ou inverse des ver res convexes explique les inconforts ressentis par certains patients en particulier dans les corrections par verres progressifs changeant de signe entre vision de loin et de pr s Le d placement apparent est une impression de mouvement plus im portant chez le myope cf rapetissement qui voit bouger les objets davantage et plus petit chez l hyperm trope ou l aphaque dont le scotome annulaire expliq
98. r tinienne corticale chez les anisomyopes corrig s en verre de lunettes En r alit aucune m thode d valuation th orique abaques loi de Knapp tableaux de Gernet th orie math matique de Hoh est repr sentative de l anis iconie clinique par contre elles permettent au praticien d estimer les d sordres fusionnels que risque d entrainer le changement de proc d de correction La prudence veut que dans l ventualit d une compensation chi rurgicale de l anisom tropie une simulation pr alable en optique de contact soit effectu e Dans le cas particulier de l enfant il faut souligner que la correction par lunettes r alis e tr s t t est pr conis e condition de respecter certaines r gles d adaptation Les calculs montrent que si la distance verre oeil n exc de pas 5 ou 6 mm ce qui est possible chez les sujets tr s jeunes l effet optique est voisin de celui obtenu en lentille de contact C est une m thode pour pr parer corticalement l enfant au passage une correction ult rieure en optique de contact ou chirurgicale CONCLUSION De ces observations on con oit toute l importance que rev t l tude th ori que des modifications sensori motrices induites lors du passage d un proc d de correction un autre surtout en pr sence d une anisom tropie dont les cons quences peuvent se r sumer de la fa on suivante e Lunettes anisophorie e Contact accommodation e Chirurgie anis ico
99. s atta cher rechercher l existence d une dominance anormale d un il et ou d une anisom tropie L existence d un de ces l ments doit entra ner l op rateur dans des investigations plus compl tes la r alisation d un bilan orthoptique est dans ces cas indispensable sauf comp tences particuli res une stra t gie op ratoire adapt e une information plus d taill e des risques et une prudence toute particuli re Cependant malgr toutes ces pr cautions il persiste un l ment d incertitude li aux habitudes ant rieures du patient et aux cons quences optiques de la chirurgie r fractive qui fait qu une g ne fonctionnelle invalidante pour le patient peut appara tre apr s toute chirurgie r fractive parfaitement conduite R F RENCES 1 Bronner A Ba koff G Charleux J Flament J Gerhard JP amp Risse JF La correction de l aphakie Ed Masson Paris 1 983 2 Curcio CA Sloan KR Kalina RE amp Hendrickson AE Human photoreceptor topo graphy J Comp Neurology 1990 292 497 523 3 Hugonnier R Hugonnier S Strabismes Ed Masson Paris 1970 417 419 4 Knapp H The influence of spectacles on the optical constants ans visual acute ness of the eye Arch Ophthalmol Opt 1869 1 377 410 5 P chereau A R fractom trie automatique Influence de la cyclopl gie sur l qui valent sph rique Ophtalmologie 1993 93 7 309 312 6 P chereau A La mesure de l Acuit Visuelle Bases Clini
100. s il ne la supporte pas en vision de loin Faut il cependant la prescrire en l aidant d un cyclopl gique Il se peut que cela suffise faire l cher petit petit le spasme d accommodation mais le plus souvent le patient sera g n de pr s par la cyclopl gie ou retrouvera sa g ne de loin d s que l effet de celle ci sera dissip La seule solution est de prescrire la correc tion maxima accept e de loin et l addition minima n cessaire pour le pr s En effet un tel sujet est devenu incapable de rel cher son accommodation en vision de loin et est devenu incapable de suraccommoder suffisamment en vision de pr s Son accommodation d saccommodation est comme fig e Ce tableau clinique est celui d une rigidit accommodative elle repr sente la situation extr me du spasme d accommodation Le spasme d accommodation peut tre pharmacog nique e ll est majeur sous pilocarpine qui provoque une myopisation de plu sieurs dioptries chez l adulte jeune e instillation de timolol peut provoquer une myopisation de 0 85 http www strabisme net 45 46 LES SPASMES DE L ACCOMMODATION DES SUJETS STRABIQUES Selon la th orie de Donders I hyperm tropie ne constitue pas la cause des sotropies mais un facteur d clenchant possible L hyperm tropie facultative peut en effet tre compens e par un surcro t d accommodation sans rompre l quilibre binoculaire dans d autres cas cependant cette comp
101. s de convergence due l effort d accommodation fourni Un bilan oculomoteur Le bilan oculomoteur peut s av rer normal auquel cas le sujet est ortho phorique Lorsqu il n est pas normal il met en vidence une sotropie plus impor tante en vision de pr s Il s agit d un exc s de convergence accommoda tive d origine non r fractive rapport AC A lev L association de cette sotropie et d une hypo accommodation porte le nom de syndrome d hypo accommodation d crit par Costenbader en 1958 e Une tude pr cise de la r fraction Une tude r alis e par M hlendyck en 1985 a montr que dans l ensem ble les vices de r fraction taient peu importants et que les sympt mes persistaient malgr le port constant de la COT Il ne s agissait donc pas d une pseudo insuffisance accommodative li e une hyperm tropie latente Une sous correction de l hyperm tropie est toujours un facteur aggra vant La r fraction sous cyclopl gique est donc une mesure imp rative e Eliminer les causes d hypo accommodation acquise L hypo accommodation isol e est rare il faudra donc liminer les causes les plus fr quentes d hypo accommodations acquises savoir Un diab te Une maladie m tabolique Une prise m dicamenteuse PHYSIOPATHOLOGIE Plusieurs th ories ont t propos es pour essayer de comprendre la physio pathologie de cette entit clinique mais celle ci reste mal connue
102. se situe la plus en avant Il n est plus possible dans le cas de l astigmatisme inverse d appliquer la r gle pr c dente Pour permettre la mise au point sur la focale verticale il faut ajouter la sph re la valeur de la sous correction cylindrique en formule n gative ou sous corriger le cylindre sans modifier la valeur de la sph re en cylindre positif Cette m thode permet figure n 5 d emm tropiser la focale verticale et d hyperm tropiser la focale horizontale DOSAGE DE LA SOUS CORRECTION CYLINDRIQUE Lattitude du prescripteur varie selon e L historique du cas s il s agit d un astigma tisme nouvellement d pist comme cela se rencontre chez le jeune presbyte ou d un astigmatisme acquis traumatique ou postchi rurgical e L importance de l astigmatisme la sous correction ne peut d passer la moiti de la valeur du cylindre e L orientation ces r gles concernent les astigmatismes verticaux ou horizontaux Les astigmatismes obliques doivent tre totale ment corrig s http www strabisme net 229 e Le degr de binocularit dans le cas d anisoastigmatisme associ une amblyopie relative la correction totale de l il domin est souhaitable e Le diam tre pupillaire l effet de l astigmatisme augmente avec le dia m tre pupillaire Les sujets pr sentant des grandes pupilles doivent tre corrig s le mieux possible e Lamplitude d accommodation il est vident q
103. se trouve avoir cr les t n bres I en ajoutant de la lumi re la lumi re Arago Front d onde 1816 figure n 16 Cette diff rence de marche des ondes est fon damentale pour calculer leur r sultante L amplitude r sultante est maximale lorsque les ondes se superposent c est dire lorsque leur diff rence de marche est un multiple de leur longueur d onde la longueur d onde est la distance qui s pare deux sommets de vagues l amplitude est nulle si les ondes s opposent l une tant son maximum l autre son minimum leur diff rence de marche est alors un multiple impair d une demie longueur d onde Fresnel 1 815 math matisa les diff rentes on des sous forme de vecteurs inscrits dans un rep re Fig 15 Les fronts d onde orthonorm imaginaire Les nombres complexes ainsi obtenus ont pour module l amplitude A de l onde et pour argument leur pulsation wt soit V Ax cos t jxsin t ou encore V Axe Euler avec la pulsation w gale 2xN ou N est la fr quence de l onde Exemple pour la raie jaune du sodium lon gueur d onde i de 550 nm soit c N d o N 545x10 Hz Cette approche permet par combinaisons vecto rielles le calcul d ondes r sultantes interf rences r seaux diffraction d f 41 f 31 f 22 f 1X Vers le foyer F Distance focale f Fig 16 Lentille diffractive http www strabisme net La corn e humaine est form e de microfibrilles de c
104. seul exemple j estime que la r fraction repr sente 50 de l activit en pratique strabologique et orthoptique Quelle est la norme r fractive Est ce l emm tropie Celle ci est elle vrai ment l exacte une moyenne tablie par tranche d ge sur de larges s ries de sujets normaux Quelles sont les limites du 95e percentile d finissant les limites de la normale Mais nous voulons nous limiter ici des consid rations purement optiques pour d crire non la norme r fractive et ses limites mais les diff rentes va riantes de l optique oculaire L EMMETROPIE L emm tropie est un tat o la puissance du dioptre oculaire est en parfaite ad quation avec la longueur axiale de l il La longueur axiale peut varier d un il emm trope un autre mais dans tous les cas la puissance du dioptre oculaire est parfaitement ajust e et vis versa La r fractive normale moyenne l emm tropie repr sente une moyenne biologique La distribution des valeurs r fractives autour de la moyenne est analogue une distribution gaussienne elle est en fait la r sultante de l ad dition de plusieurs distributions gaussiennes non ind pendantes courbures corn ennes courbure scl rale courbures cristalliniennes longueur axiale Loeil emm trope voit de fa on optimale l infini sans accommoder son punctum remotum est l infini En vision rapproch e il doit accommoder de l inverse de la distance laquelle il fixe le
105. strabisme net COMMENT VERIFIEZ VOUS LA VALEUR DE L AMETROPIE SPHERIQUE 0 25 Comment v rifiez vous chez un enfant de 4 5 ans la valeur de l am tropie sph rique que vous avez trouv e la skiascopie VOUS AVEZ MESUR UNE AM TROPIE DE 1 0 0 100 ET DE 3 0 0 10 Vous avez mesur une am tropie de 1 0 100 et de 3 00 10 apr s la d duction correspondant la distance laquelle vous avez effectu la skiascopie crivez l ordonnance pour la correction optique totale http www strabisme net Fig 2 15 0 25 25 26 Fig 2 16 Face ant rieure de la corn e LA KERATOMETRIE SELON JAVAL LE PRINCIPE DE LA KERATOMETRIE La face ant rieure de la corn e est utilis e comme un miroir convexe fig 2 16 Elle donne une image droite et rapetiss e de l objet qui se r fl chit sur elle Celle ci est d autant plus petite que le rayon de courbure du miroir est court ou en d autres termes que la courbure est prononc e LE K RATOM TRE DE JAVAL L objet est constitu par l ensemble des deux bo tiers vert et rouge et du point de fixation central dans la lunette d observation de l instrument Son image est d doubl e transversalement par un bi prisme incorpor dans le k ratom tre et appara t d doubl e l examinateur regardant travers la lu nette d observation Seules les parties centrales des deux images sont prises en consid ration pour la mesure k ratom tri
106. t10 une goutte est instill e et la r fraction est mesur e entre t45 et t60 Ce protocole est r aliser au cabinet pour tre s r du timing La res triction aux enfants de plus de un an sur la notice n est due qu des raisons financi res et ne constitue pas une contre indication absolue exp rience de plus de 20 ans dans le service LES RISQUES e Locaux avant 18 mois des rougeurs cutan es sur les joues ne contre in diquent pas l utilisation du Skiacol e G n raux soit excitation soit assoupissement de l enfant ph nome nes passagers qui disparaissent apr s 30 minutes Au maximum sur un terrain pr dispos il a t d crit dans les crises d pilepsie c est pour cela que le Skiacol est contre indiqu chez les patients ayant des ant c dents d pilepsie ou un terrain neurologique sensible comme les enc phalopathes Aucun cas mortel n a t rapport LES AVANTAGES L action du Skiacol est rapide ses effets disparaissent totalement en moyenne apr s une dizaine d heures ses instillations peuvent donc tre facilement r p t es LES INCONV NIENTS La courte p riode d instillation peut ne pas suffire pour des iris fortement pigment s on peut y pallier en instillant en m me temps que le Skiacol du Tropicamide LA CYCLOPL GIE QUAND Le plus important dans la cyclopl gie n est pas avec quel cyclopl gique mais quand l instiller e Pour conna tre la r fraction objective et subjecti
107. tant entendu que l on a pris soin de rechercher Il hyperm tropie totale En vision de pr s l il hyperm trope non corrig doit faire un effort ac commodatif suppl mentaire de la valeur de son hyperm tropie Corrig par un verre de lunette il doit galement faire un effort accommodatif plus grand que celui que ferait un il emm trope pour voir net un objet plac la m me distance En effet si l on consid re que son optique est insuffisante qu elle repr sente donc un d faut r fractif n gatif celle ci peut tre assimil e une lentille n gative Avec le verre de lunette plac e devant l il elle forme de ce fait une lunette de Galil e figure n 2 or une telle lunette rapproche l image de l objet fix a travers le verre de lunette l il ne voit pas l objet lui m me mais voit l image de l objet donn e par le verre correcteur ce qui oblige l il hyperm trope accommoder davantage pour une distance donn e de l objet Ce rapprochement n est gu re sensible pour les hyperm tropies courantes faibles moyennes elle le devient pour une hyperm tropie forte et ce d autant plus que la distance il verre est plus grande En pratique il _ 0 AV lt 1 0 AV 1 0 Cyclopl gie Lentille convergente H obligatoire H facultative H latente H manifeste correction totale s Hyperm tropie totale Fig 1 L hyperm tropie http www strabisme net Fig 2 Effort et gain de l
108. un risque de strabisme augment de 13 fois et un risque d amblyopie de 6 fois jusqu l ge de 4 ans Si elle est trait e par une sous correction d une dioptrie il existe alors 4 fois moins de risque de strabisme et 2 5 fois moins de risque d amblyopie Cette sous correction n entrave pas le processus d emme tropisation qui entra ne une diminution de l hyperm tropie forte d un quivalent sph rique de 0 6 dioptries l ge de 3 ans CONCLUSION Il para t indispensable de corriger I hyperm tropie forte chez l enfant de 1 an avec ou sans strabisme Par contre l hyperm tropie faible ne n cessite pas de correction s il n existe pas de signes fonctionnels Celle ci survient http www strabisme net 103 104 parfois devant une forte hyperm tropie sup rieure a 5 dioptries au moins tr s fr quente aussi en cas d astigmatisme associ MYOPIE Contrairement l hyperm tropie et l astigmatisme qui varient peu apr s 4 ou 5 ans et qui demeurent des anomalies cons quences purement opti ques la myopie est une affection qui au moins dans ses formes importantes histologiques et physiologiques du globe suivies de cons quences ventuel lement graves Dans une statistique parisienne portant sur 400 enfants aveugles la myopie isol e est cause de c cit l gale dans 1 75 des cas Entre la myopie physiologique et forte Curtin estime que la s paration n est pas tranch e et qu
109. une correction cylindrique de 0 50 sans modifier l quivalent sph rique de la correction en place Cela s obtient en ajoutant un cylindre de 0 50 0 de m me signe que la correction sph rique en place et en r duisant en m me temps celle ci de 0 25 0 c est dire de la moiti de la valeur du cylindre Le cylindre de Jackson est une lentille d une puissance sph rique de 0 25 et cylindrique de 0 50 ou ce qui revient au m me de 0 25 sph rique et de 0 50 cylindrique figure n 1 il r alise donc en une seule lentille ce qui est 0 25 nonc ci dessus si on le place devant la correc tion port e ou sur la monture d essai il ne mo difie pas l quivalent sph rique de la correction en place SON UTILITE Pour un il pr sentant un astigmatisme con 0 25 forme a la r gle physiologique chevauche ment entre 0 et 1 25 90 au k ratom tre de Javal figure n 2 la plus grande probabilit est qu il ne soit pas astigmate Mais rien n exclut qu il le soit la probabilit est certes plus faible mais elle est r elle Celle pour qu il soit astigmate conforme est d autant plus grande que l astigma tisme conforme ant rieur de la corn e est plus proche de 1 25 et celle pour qu il soit astigmate he me D D DxD http www strabisme net IP Fig 1 Le cylindre crois de Jackson dessin d apr s E Hartmann 165 166 IE _ Fig 2
110. une triple coincidence si elle juste Ce test est extr mement sensible m me pour de faibles corrections http www strabisme net 167 168 Si le patient ne voit pas de diff rence selon l une ou l autre position du cylindre il n y a pas d astigmatisme a corriger si au contraire il voit mieux lorsque le cylindre est plac dans l un des deux axes plut t que dans l autre par exemple a 80 il conviendra de rechercher et prescrire la correction op timale en v rifiant si en d finitive le sujet voit mieux avec e 1 75 0 5 80 ou 2 0 0 50 80 e 1 75 0 25 80 ou 2 0 0 25 80 e 1 75 0 75 80 ou 1 50 0 75 80 moins probable dans l exemple choisi Et si l axe optimum est 80 ou 5 10 15 de 80 axe mesur CONCLUSION La m thode du cylindre de Jackson est l un des principes fondamentaux de la r fraction subjective que l on se serve du cylindre de Monsieur Jackson ou que l on pr f re changer la correction plac e sur la monture d essai ou introduite dans le phoropt re les r ponses sont souvent plus fiables avec le changement de la correction sur la monture ou dans le phoropt re si l on se sert du cylindre de Jackson il faut veiller ce qu il soit bien centr et plac dans le bon plan et non plus ou moins inclin http www strabisme net 169 A PROPOS DE 50 CAS DE REFRACTIONS OBJECTIVES ET SUBJECTIVES V ronique Capart
111. va perdre sa vision binoculaire et sa st r oscopie et va r aliser une sod viation manifeste Dans les strabismes accommodatifs partiels la relation accommodation convergence permettra de distinguer deux formes e Les strabismes accommodatifs avec exc s de convergence o l accom modation convergence sur l accommodation est lev e dans lesquels la correction optique totale de l hyperm tropie va aboutir une r duction angulaire mais il persiste en permanence un angle de loin et de pr s dont l angle de pr s est pr dominant e Le strabisme accommodatif partiel avec insuffisance de convergence et rapport AC A bas ou sans exc s de convergence et rapport AC A normal dans lequel la prescription optique totale de l hyperm tropie aboutit une r duction angulaire mais il va persister en permanence un angle la fois de loin et de pr s dont la caract ristique en est la variabilit http www strabisme net ROLE DE LA CORRECTION OPTIQUE DANS LES HETEROPHORIES Celles ci sont la cause essentielle de la mauvaise tol rance de la correction optique Dans l h t rophorie d compens e ou dans un d s quilibre oculomoteur latent la correction optique peut perturber l quilibre oculomoteur en agis sant sur l accommodation convergence ou par induction d effet prismatique Il est de ce fait recommand de diagnostiquer les h t rophories avant toute prescription optique Les verres correcteurs peuvent am liore
112. valuer les cons quences de la chirurgie r fractive sur le fonctionne ment de la sph re sensori motrice certaines pr cautions doivent tre prises Elles permettent d viter que la chirurgie r fractive ne perturbe de fa on par fois irr versible un syst me oculomoteur fragile 245 en particulier chez l anisom trope l amblyope unilat ral et le strabique D PISTAGE ET EXAMEN PRATIQUE L ACUIT VISUELLE E X V E N Une condition n cessaire pour que la vision bino culaire soit de bonne qualit est une quivalence fonctionnelle entre les deux yeux On admet qu il A K Z N F ne doit pas y avoir une diff rence d environ plus de 2 10 d acuit visuelle entre les deux yeux ou as FNXEH plus pr cis ment plus d une ligne d acuit sur une chelle progression logarithmique 6 on HAKXF acuit visuelle normale tant comprise entre _ NXFVE 16 10 et 20 10 chez le sujet jeune on doit avoir HZNEV recours une chelle d acuit visuelle standardi XAZKH s e a progression logarithmique 7 Ces mesures VENEA prises avec pr cision permettent de suspecter j pusm d Pr AMOR 59 me gent une amblyopie un strabisme une dominance rera atat Ed anormale ou une anisom tropie Fig 1 Echelle d Acuit Visuelle Logarithmique A P chereau pour Lissac Opticien Ce chapitre est extrait du rapport pr sent la Soci t Francaise d Ophtalmologie en 2001 et consacr
113. ventuellement apr s une courte p riode d adaptation Linertie accommodative galement appel e viscosit accommodative d signe une lenteur anormale de l accommodation et de la d saccommodation en d pit de conditions de luminosit et de contraste suffisant Elle constitue une g ne visuelle majeure La correction totale est ici indispensable m me si elle n est pas toujours suffisante des verres progressifs sont souvent n cessaires avec l addition minima n cessaire chez le sujet non presbyte Le sujet qui jusqu un ge avanc n aura pas port la correction totale de son hyperm tropie et aura compens l hyperm tropie facultative par un effort accommodatif accru permanent pourra en fin de compte tre incapable de rel cher cette accommodation compensatrice Cette situation aura t parfaitement supportable jusqu au jour o bien avant l ge de la presbytie le pouvoir d accommodation du sujet sera devenu insuffisant pour compenser l hyperm tropie facultative et en outre accommoder pour le pr s D s lors malgr le port de la correction optique apparemment totale de son hyperm tropie moyenne ou forte il aura besoin d une addition pour le pr s La skiascopie montrera qu en r alit son hyperm tropie est sup rieure la correction port e celle ci n tait donc pas la correction totale La logique voudrait que l on prescrive celle ci mais bien qu elle lui convienne pour la vision de pr
114. verre de lunettes elle l est d autant plus que le verre est plus puissant et plac plus loin de l il l acuit visuelle s en trouve diminu e Avec une lentille de contact l image reste peu pr s inchang e c est pourquoi l acuit visuelle des myopes est meilleure avec des lentilles de contact qu avec des lunettes L ASTIGMATISME Loeil est astigmate lorsque la puissance de son dioptre varie selon le m ri dien Si l astigmatisme est r gulier les m ridiens ou axes de l astigmatisme correspondant respectivement a la puissance r fractive minima et a la puis sance r fractive maxima sont perpendiculaires l un par rapport l autre Ils peuvent tre verticaux et horizontaux ou tous les deux obliques Lorsque le m ridien vertical est plus r fringent c est a dire moins hyperm trope ou plus myope que le m ridien horizontal on dit que l astigmatisme est conforme a la r gle Lorsqu au contraire le m ridien vertical est moins r fringent c est a dire plus hyperm trope ou moins myope que le m ridien horizontal on dit que l astigmatisme est inverse la r gle Lorsque les axes de l astigmatisme sont obliques on dit que l astigmatisme est oblique Lun des m ridiens peut tre emm trope et M 20 15 10 5 0 l autre hyperm trope ou myope on parle alors d un astigmatisme hyperm tropique ou myopi que simple Lorsque les deux m ridiens sont soit hyperm tropes soit myopes on
115. verres pour voir de pr s CHROMATISME Comme tout syst me optique convergent l il pr sente une aberration chromatique Les courtes longueurs d onde bleues sont plus r fract es que les grandes longueurs d onde rouges Laberration chromatique de l il est dite positive Les verres de lunettes sont aussi chromatiques La grandeur de l aberration varie selon la nature du mat riau Son importance est caract ri s e par un nombre abstrait appel optique ophtalmique nombre d Abb ou constringence du verre Les verres convexes ont une aberration chromatique positive et les verres concaves une aberration n gative Dans le cas du myope corrig en lunettes les aberrations chromatiques de l il et du verre sont de sens oppos donc elles se soustraient alors qu elles s additionnent chez l hyperm trope Pour cette raison afin de ne pas alt rer la perception des contrastes il est d conseill d appareiller les forts hyperm tropes avec des verres minces a haut indice et faible constringence LES VERGENCES OCULAIRES Le verre de lunettes est un syst me prismatique dont la valeur augmente du centre vers le bord proportionnellement a la puissance du verre Ces effets prismatiques entrainent des perturbations en vision dynamique dans l appr ciation de l espace mais galement dans les vergences oculaires en vision rapproch e Comparativement aux autres proc d s de correction en vision proximale le myope converge moi
116. vert 64 Conclusion 65 R fraction de pr s tude du PPA 67 Charles R my La pseudo accommodation est secondaire 67 Le d placement transversal 67 Le d placement longitudinal 68 L accommodation vraie proprement dite 68 Les variations physiologiques de la position du PPA 68 Les variations pathologiques de la position du 69 Lam tropie modifie la position du remotum et du proximum 69 Les variations de position du punctum proximum 70 PPA et vision binoculaire 71 Chez le sujet emm trope 71 Chez l am trope 72 Chez l anisom trope 72 La relation accommodation convergence 72 D termination de la r fraction de pr s 73 L anis iconie cccccercerssrrssssssssssssssseeeees 75 Charles R my Anis conie et correction optique 75 Taille de l image r tinienne et distance verre il 76 Modification de la taille de l image r tinienne par effet prismatique 77 R le de l accommodation 78 Origines de l anis iconie 78 Les signes fonctionnels 78 Les m thodes de mesure de l anis conie 78 Traitement 79 Aphaquie et pseudophaquie 0 81 Charles R my Rappel d optique physiologique 81 Puissance optique de l il 82 Aphaquie 83 La pseudophakie 83 Les syst mes oculaires grossissants 84 Positions relatives des objets et images dans une lentille divergente 84 Optique des am tropies ssesooosooosss000s0 87 Charles R my Plan 87 D finitions 87 Emm tropie 87 Am tro
117. vision de pr s comme facteurs favorisant l installation et l accroissement de la myopie ne sont pas toujours tr s explicites sur la d termination de cette derni re Une tude norv gienne 6 dans laquelle la myopie est v rifi e sous cy clopl gie conclut que le travail prolong en vision de pr s peut induire une myopie ou favoriser sa progression chez de jeunes adultes VIE PROFESSIONNELLE ET CONDITIONS DE TRAVAIL De plusieurs tudes de pays divers il ressort que la vision pr cise donc faisant appel l accommodation intensive est l accus e principale dans la survenue ou l accentuation de la myopie e Une tude norv gienne 7 chez des ouvri res du textile travaillant en permanence en vision 30 cm montre la survenue d une myopie de 2 56 dioptries en moyenne contr le sous cyclopl gie alors qu avant 20 ans elles ne pr sentaient pas ou peu d am tropie Le groupe contr le quant lui ne pr sente pas de myopie et reste 1 19 dioptrie en moyenne e Une tude galloise 8 trouve la m me pr valence myopique chez des sujets travaillant sous microscope et constate que leur myopie s accom pagne d un allongement de la cavit vitr enne e Enfin dans une tude russe 9 il est constat une augmentation de la myopie chez des femmes triant des pierres pr cieuses par rapport un groupe t moins Les avis divergent quant aux crans vid os dans une tude malaise 10 aucune diff rence si
118. visuelle m me corrig e atteint rarement 10 10 et se r duit le plus souvent 5 6 10 http www strabisme net Le fond d oeil montre parfois d j un staphylome myopique ainsi qu une hypoplasie de l pith lium pigmentaire au p le post rieur permettant de voir le r seau choroidien L volution d une myopie est impr visible de fa on pr cise en r gle plus elle appara t t t plus elle volue vite La p riode qui semble la plus critique se situe entre 9 et 13 ans La longueur du globe mesur e gr ce l chographie est parall lement au chiffre de myopie un bon moyen de suivre l volution de cette derni re Les complications type d h morragies choroidiennes de taches de Fuchs d atrophie chorio r tinienne dans cette r gion ne s observent pas chez l enfant mais sont des menaces pour l avenir De plus plus la myopie est forte plus le risque de d collement est grand Dans une statistique de 164 d collements non traumatiques cons cutifs chez des enfants de moins de 15 ans 33 cas soit 20 taient li s une myopie isol e Parmi ces 33 cas 29 soit plus de 80 pr sentaient une myopie forte moyenne 13 Les myopies fortes allient au risque de d g n rescence du p le post rieur conduisant l alt ration grave de la vision celui de la d g n rescence de la p riph rie r tinienne CONCLUSION Il ne semble pas utile de corriger la myopie forte avant l ge de 1 an car cette a
119. volution identique suivant la d viation Cet ensemble semble indiquer que le poids des facteurs g n tiques est Myopie 3 0 003 Myopie 0 lt 0 0001 Convergent Divergent 101 Hyperm tropies 40 no 337 0o59 0 0001 Hyperm tropie gt 60 10 31 159 lt o00 Tab 9 Evolution de la population d age inf rieur 2 ans bilan final http www strabisme net 130 l ment le plus important et que les facteurs d environnement semblent n avoir qu une influence aux marges Par ailleurs ala question si souvent pos e par les parents Portera t il des lunettes toute sa vie Lophtalmologiste et l orthoptiste doivent insister sur la permanence de l am tropie plut t que sur Sa variabilit Myopie 3 0 219 Myopie 00 22 8 0 473 Tab 10 Evolution de la population d age inf rieur 1 an bilan initial Hyperm tropie gt 62 10 56 i38 001 Tab 11 Evolution de la population d age inf rieur 1 an bilan final convergent Rectitude Divergent pO Bilaninitict Nombre 805 as 56 pO ernier bilan S O Nombre 805 as 56 po volution de ta refraction Nombre Ecart Type Po Population tir e au sort Age Nombre s s Moyenne Initia 258 063 000 Moyenne Initial Moyenne Denier Bilan 175 om8 0o02 Diff rence Tab 12 volution de la population en fonction de l an
120. 1 Paris V Weiss JB Treatment of symptomatic heterophoria by small prisms VIIth International Orthoptic Congress Kyoto 1995 113 117 12 Weiss JB Disparit de fixation Acta Strabologica CERES 1992 19 25 http www strabisme net 213 215 LES TRAITEMENTS ANTI ACCOMMODATIFS Alain P chereau INTRODUCTION Laccommodation figure n 1 est un l ment essentiel du fonctionnement du syst me visuel Elle permet e En vision de loin de compenser le d faut visuel de l hyperm tropie e En vision de pr s d adapter la puissance optique de l il e De moduler l quilibre oculomoteur et de l adapter la situation de pr s par la relation Accommodation Convergence Cette modulation de la puissance optique de l il lui permet d obtenir une acuit visuelle optima en fonction des diff rentes situations rencontr es Chez le sujet normal c est un syst me extr mement b n fique Nous allons voir qu en pathologie l accommodation quand elle se d r gle et le plus sou vent dans son lien avec la convergence entra ne une perturbation profonde du syst me oculomoteur qui n cessite une prise en charge sp cifique par le th rapeute ACCOMMODATION ET AMBLYOPIE Par d finition l amblyopie est une atteinte du pouvoir discriminateur de l il De ce fait les m thodes subjectives qui par d finition utilisent du pouvoir discriminateur de l il en sont fortement perturb es Il y a de ce fait une impossi
121. 2 NIKON Mode d emploi R tinomax K plus 3 Risse JF Boissonnot M et Peraudeau B Astigmatisme et r fraction objective automatis e Bulletin de la Soci t Scientifique de Correction Oculaire 84 1 63 67 http www strabisme net 149 KERATOMETRIE ET REFRACTOMETRIE Olivier Malauzat INTRODUCTION La k ratom trie et la r fractom trie sont deux examens li s mais distincts En effet la k ratom trie consiste en tude morphologique des seuls para m tres corn ens intervenants dans la r fraction du sujet alors que la r frac tom trie analyse l il dans la globalit La r fractom trie automatis e ou subjective permet de corriger l am tropie du sujet par lunettes La k ratom trie elle est essentielle pour la prescrip tion de lentilles et pour le bilan pr et postop ratoire de la cataracte et en chirurgie r fractive La k ratom trie a b n fici d innovations techniques tr s importantes ces derni res ann es et les appareils disposition sont multiples Leur informa tisation a permis une automatisation et une multiplication des param tres pris en compte La complexit de la morphologie de la corn e connue de longue date se voit confirm e d ann e en ann e MORPHOLOGIE DE LA CORN E La corn e est le d terminant majeur du syst me optique En effet le pouvoir dioptrique du cristallin n est que de 20 dioptries alors que celui de l interface air film lacrymal est de 43 6 0 l i
122. 24 mois 1 18 0 e Moyenne 5 7 ans 0 860 La r gression est insuffisante pour retrouver une situation physiologique et 1 3 des cas sont inchang s ou augment s ETUDE GLOBALE Sur les 665 enfants pr sentant une am tropie 458 ont t revus a 1 ou plusieurs reprises 131 ont t revus aux environs de 24 mois 71 d entre eux ont montr une nette tendance l emm tropisation soit 54 des cas 327 ont t revus 5 7 ans avec 116 dans une situation d emm tropie physiologique soit 35 5 des cas Si l on fait une analyse diff rentielle c est dire en tenant compte du degr d am tropie initiale e Dans le groupe 3 la persistance d une am tropie est not e dans 75 des cas e Pour le groupe 2 elle est de 53 e Et pour le groupe 1 de 34 e Par ailleurs 11 4 des am tropies proviennent du groupe consid r comme physiologique Lextrapolation de ces r sultats l ensemble des 665 am tropies initiales montre une probabilit d am tropies r siduelles de 16 8 pour un contingent initial de 28 L analyse compl mentaire d un chantillon de 340 dossiers issus du groupe initialement non am trope montre l apparition secondaire d une am tropie significative dans 20 des cas Ceci am ne a pr voir sur l chantillon total des 2347 dossiers de 31 d am tropies de 5 7 ans ce qui confirme mais avec une explication diff rente le r sultat apport par l tude transversale I
123. 3 2 Les l ments composant l angle strabique un instant donn http www strabisme net 49 QUELQUES NOTIONS D OPTIQUE Charles R my INTRODUCTION La nature de la lumi re a toujours pr t a discussion Parmi les Anciens certains pensaient que l il mettait des rayons rendant les objets visibles il fallut attendre la Renaissance pour que cette opinion soit invalid e Plusieurs approches ont t propos es pour expliquer la nature de la lu mi re l optique g om trique consid re que la lumi re se propage en ligne droite sous forme de rayons lumineux lorsque ceux ci rencontrent un obstacle ils se r fl chissent si la surface est lisse sont absorb s si le corps est opaque en lui donnant sa couleur tel le bleu du ciel ou se r fractent c est dire changent de direction lorsqu ils p n trent dans un milieu transparent diff rent La r fraction refringere briser sera trait e dans la premi re partie de cette tude Mais l optique g om trique et son corollaire la r fraction n explique pas tous les ph nom nes observ s Il faut faire appel l optique physique ou ondulatoire assimilant la lumi re une onde lectromagn tique pour comprendre d autres applications utili s es en optique et en ophtalmologie Dans ce cas la r fraction fait place la diffraction les rayons ne se pro pagent plus en ligne de droite mais subissent des inflexions au voisinage d
124. 4 anisom tropies sph riques LA MYOPIE Aucun cas ne fait partie de l tude car les fortes myopies ont t diagnos tiqu es lors d une premi re consultation a 18 mois Une tude a t faite aux Etats Unis par Choi sur 125 yeux atteints de r tinopathie du pr matur Dans ce cas la la myopie apparait a 6 mois et augmente jusqu a 3 ans sans aucune relation avec la cryoth rapie ou la k ratom trie AU TOTAL DEPISTAGE DES ANOMALIES AMBLYOGENES e 39 yeux sur 205 19 31 yeux sur 205 non strabiques 14 6 dont la surveillance et l qui pement optique d pendent directement des ant c dents personnels et familiaux EN MOYENNE ASTIGMATISME Apr s 6 mois e La puissance du cylindre diminue de 0 5 apr s 6 mois e Laxe change de 10 en raison du nombre plus important d astigmatis me inverse partir de 6 mois L HYPERM TROPIE Apr s l ge de 6 mois la puissance de la sph re diminue de 1 dioptrie LIMITES Les limites du R tinomax portent sur la fiabilit de la mesure du cylindre en puissance et axe 2 tudes ont t faites ce sujet par le Dr Cordonnier Bruxelles dont les conclusions sont nettes e Comparaison de la mesure de l astigmatisme avec ou sans cyclopl gie e Comparaison des mesures du R tinomax par rapport aux r fractom tres fixe et a la skiascopie MESURE DE L ASTIGMATISME CYCLOPLEGIE 205 enfants ont t test s de 9 a 36 mois e Le R tinomax est fiable avec ou sans
125. 5 175 abs 075 0 75 0735 07 075 1 00 2Ds 050 0 0 o o o J 0O 2ps 050 0 50 0o50 0 50 0 50 050 3p 20 az 175 az a7 aw Annexe 1a Sph re m ridienne P 810m 11 13m 14 21m 22 32m 33 45m 46 59m 2ps 050 350 325 325 3 25 325 275 Pm as aa 1 25 1 25 1 25 A aos o 0o o 0 o 03 2DS 3ps 300 250 250 250 250 200 Annexe 1b Sph re de base P 8 10m 11 13m 14 21m 22 32m 33 45m 46 59m 2Ds 0 50 400 350 350 3 50 350 300 Pp em az nso 1 50 1 50 1 50 1 50 Ds 050 050 050 050 050 050 2 Ds 0 50 050 025 025 025 025 0 2ps 00 0o75 0 75 075 075 050 3ps 250 200 200 200 200 4150 Annexe 1c quivalent sph rique P 8 10m 11 13m 14 21m 22 32m 33 45m 46 59m om o o o o 0o 0 tps 0 75 1 00 400 0o75 075 025 2Ds 200 200 200 a75 1 75 1 00 aps 325 3o 30 2 275 az Annexe 1d Astigmatisme http www strabisme net VANISEICONIE Charles R my INTRODUCTION Lanis iconie est un trouble de la vision binoculaire de plus en plus fr quent en raison du d veloppement de la chirurgie r fractive et de l implantation Elle est difficile a mettre en vidence
126. 5 LE PHENOMENE D EMMETROPISATION Monique Cordonnier PLAN e La croissance du globe chez l enfant e La croissance du cristallin chez l enfant e Mise en vidence d un processus actif d em m tropisation e Le maintien de l emm tropie chez l adulte e Conclusion INTRODUCTION Lorsqu on compare les donn es r fractives d une population d adultes a celle d une popu lation de nouveaux n s il parait vident que les erreurs r fractives ne sont pas un ph nom ne statique au cours de la vie A la naissance les erreurs r fractives sont normalement distribu es suivant une courbe gaussienne dont le sommet correspond a 2 dioptries et la d viation standard 2 75 dioptries 1 Chez l adulte la variabilit est beaucoup plus r duite la courbe devient leptokur tique c est dire pointue et troite son sommet se situe entre 0 et 1 0 et la d viation standard n est plus que de 1 dioptrie seulement La figure 1 tir e d une tude de Sorsby 2 sur une population d adultes montre cette distribu tion leptokurtique qui diff re d une distribution normale Gaussienne courbe en traits disconti nus trouv e pour d autres param tres humains comme la taille par exemple Cette tendance naturelle de la r fraction passer d un tat variable habituellement am tro pique un tat moins variable emm tropique s appelle l emm tropisation 500 400 300 200 100 108 6 4 2 0
127. C EXC S DE CONVERGENCE Il s agit de strabisme pour lesquels l angle de pr s en stimulant l accommo dation est plus important que celui de loin La correction optique ram ne en orthotropie de loin s il s agit d un strabisme accommodatif pur ou r duit sim plement la d viation s il s agit d un strabisme partiellement accommodatif Par contre la d viation reste pr sente en vision de pr s Cette d viation de pr s peut dispara tre par une addition optique de 3 0 qui a pour effet de mettre au repos l accommodation donc la convergence accommodative Certains patients contr lent l exc s de convergence accommodative en n ac commodant que partiellement et restant volontairement dans le flou Le traitement consiste d abord en une v rification de la skiascopie par une cyclopl gie prolong e Ceci est particuli rement important notamment chez les adultes car la simple sous correction d une hyperm tropie peut simuler cette situation Le traitement le plus simple consiste mettre en place de verres bifocaux ou progressifs Les collyres myotiques classiquement utilis s sont d conseill s en raison de leurs effets secondaires lors d utilisations prolong es Si l on veut se passer des quipements bifocaux on peut discuter de l utilisa tion de la toxine botulique qui est tr s efficace sur les ph nom nes spastiques mais expose a des r cidives et enfin et surtout si l anomalie est stable du traite
128. E FORTE En cas de myopie forte l acuit visuelle peut tre r duite du fait e Dela r duction de la taille de l image r tinienne par la correction par lunettes Acuit visuelle Acuit visuelle Pr Emm tropie Normale Normale Hyperm tropie l g re Astigmatisme l ger Hyperm tropie B Normale asse ou presbytie Myopie Basse Normale ventuellement avec astigmatisme Forte am tropie Basse Basse souvent avec astigmatisme Tableau III http www strabisme net 31 32 e D un astigmatisme corn en notable associ souvent bi oblique e Dela moindre densit des c nes r tiniens e D un astigmatisme r tinien e D une amblyopie r fractive correction trop tardive LA MESURE DE LA REFRACTION Elle se fait au moyen de e La skiascopie avec faisceau parall le Sans lentille n gative devant l il on voit une lueur pupillaire homo g ne mais relativement sombre donnant l impression de suivre le mouvement du skiascope ce qui est perturbant pour l examinateur La myopie est facilement sur valu e Plus facile par dessus les lunettes si le patient en porte d j e K ratom trie selon Javal ou k ratom trie topographique e R fractom trie automatique souvent prise ici en d faut e D termination subjective de la r fraction QUE PRESCRIRE EN CAS DE MYOPIE FORTE La correction optique totale sera prescrite d s le plus jeune ge e Les lunettes ont des d savantages L acuit visuelle
129. Ed 1994 2 A Spielmann Les strabismes De l analyse clinique la synth se chirurgicale Masson Paris Ed 1989 http www strabisme net 191 192 http www strabisme net LES RAPPORTS ACCOMMODATION amp CONVERGENCE ACCOMMODATIVE Dominique Thouvenin INTRODUCTION Les rapports entre accommodation A et convergence accommodative CA r gulent l ensemble du syst me de vision dans l espace fini Leur com pr hension est fondamentale dans l analyse et le traitement des strabismes Il faut toujours tre capable dans l analyse d une h t rophorie de retrouver ce qui revient une pathologie de l accommodation et ou de la relation accommodation convergence accommodative En effet c est probablement cette part que nous traitons le plus facilement le moins agressivement et le plus physiologiquement par la correction optique LA VISION DANS L ESPACE FINI Les r actions du syst me visuel lors de la vision dans l espace fini ou synci n sie de la vision de pr s comportent une triade de r actions physiologiques d une part un r flexe d accommodation d autre part une convergence des axes visuels et enfin un myosis L ACCOMMODATION Laccommodation est un r flexe ciliaire a la sensation de flou visuel La contraction du muscle ciliaire provoque un bombement de la partie axiale du cristallin augmentant ainsi son pouvoir r fringent Nous ne discuterons pas ici de son m canisme physiologique
130. IE 1ER PIEGE L emm tropie n est pas synonyme d is iconie la position des plans princi paux de l il explique la g om trie de la taille des images r tiniennes La recherche d une emm tropie aussi louable soit elle peut comporter un pi ge dans la mesure o le sujet tait ant rieurement anisom trope Nous ne saurions trop insister sur la n cessit de conna tre l tat ant rieur du patient ainsi que de la n cessit d un examen sensori moteur pr cis s il est encore possible Lanisom tropique emm tropis devient un anis iconique induit Les verres de contact sont d une aide pr cieuse ils permettent en rap portant les plans principaux au sommet de la corn e d anticiper les effets de certaines corrections De plus les sujets habitu s jongler entre les deux types de correction seront mieux m me de supporter une anisom tropie induite source d anis iconie 2E PI GE L ASTHENOPIE ANISEICONIQUE Les signes fonctionnels dont se plaignent les patients atteints d anis iconie ne sont pas toujours explicites il faut savoir y penser devant ce qu on appelle l asth nopie anis iconique qui englobe un syndrome comportant des c pha l es un inconfort binoculaire qui oblige fermer un il voire une diplopie plus rarement le patient dit voir plus gros Cette asth nopie est distinguer des asth nopies fusionnelles accommo dative et anisom tropique auxquelles elle peut s intriquer
131. IE LA CYCLOPL GIE Nous ne reviendrons pas sur la cyclopl gie et ses modalit s qui ont t par faitement d taill es par le Docteur F OGER LAVENANT mais nous insisterons sur le fait qu elle doit tre scrupuleusement effectu e pour tre fiable L TUDE DE LA REFRACTION Peut tre r alis e de diff rentes facons e Par skiascopie manuelle au skiascope lectrique pr cise dans les mains d ophtalmologistes rompus cette pratique ce qui devient rare des facteurs d impr cision demeurent pour les autres li s l incertitude de la fixation de l enfant d autant qu il est plus jeune ce qui est le cas ici car d s que son ge l autorise il sera examin l autor fractom tre et au correctif qu il faut appliquer en fonction de la distance entre l obser vateur et l il examin e A l auto k rato r fractom tre d s que l ge de l enfant le permet qu il n en a plus peur et si l ophtalmologiste en est quip ce qui est la r gle aujourd hui La encore les valeurs donn es par l appareil montrent quelques variations li es essentiellement la fixation du patient ce que l op rateur peut parfaitement v rifier en contr lant l il examin sur l cran Il appara t donc nettement que seule l tude de la r fraction subjective sous cyclopl gie permet une mesure pr cise de la r fraction de l il examin II s agit de faire lire le patient alors que l on interpose devant l il ex
132. IE DES AMETROPIES Dani le Denis LES FACTEURS DE RISQUES AMETROPIQUES e Les ant c dents familiaux e Facteur de risque r fractif e Quel protocole pour quel d pistage CHEZ L ENFANT e Pr valence e Hyperm tropie e Myopie e Astigmatisme e Anisom tropie CHEZ L ADULTE e La myope e Lhyperm tropie e La presbytie CONCLUSION INTRODUCTION Tout examen oculaire d bute par l tude de la r fraction Lophtalmologiste doit poss der les connaissances n cessaires concernant l optique physio logique de l il les anomalies de la r fraction et bien s r la correction de celles ci La mesure de l acuit visuelle et de divers param tres de la vision ne prend en effet tout son sens qu apr s la correction du facteur optique qui permet l image fix e de se faire sur la r tine Cette mise au point est conditionn e par la puissance optique du dioptre corn en et de la lentille cristallinienne par la longueur du globe et accessoirement la profondeur de la chambre ant rieure Ces trois mesures sont en moyenne respectivement 51 dioptries 35 diop tries et 16 08 mm chez le nouveau n normal et de 40 dioptries 18 5 diop tries et 23 5 mm chez l adulte En effet l il au cours de la croissance va se modifier pour permettre la perception r tinienne d images nettes Cette mise au point est conditionn e par la longueur axiale le pouvoir r fringent de la corn e et le pouvoir r fringent du cristallin La r f
133. INFERIEUR OU SUPERIEUR A 4 ANS Sur le graphique on peut voir la sym trie des courbes d volution de l am tropie en fonction de l ge lors du bilan initial avant et apr s 4 ans figure 8 Cette superposition des courbes laisse supposer que le port de la correction optique totale n a pas ou peu d influence sur l volution de l am tropie EVOLUTION DE LA POPULATION D AGE INFERIEUR A 2 ANS BILAN INITIAL EN FONCTION DU BILAN INITIAL On peut constater tableau n 8 une am liora tion de l am tropie de tous les groupes Les myopies et les hyperm tropies diminuent Cette volution est d autant plus importante que l am tropie est forte EN FONCTION DU BILAN FINAL Ici l volution est inverse tableau n 9 Plus l am tropie finale est impor tante plus l volution dans le sens de l aggravation est importante Ecart Type R sultats globaux 7775 R sultats avant 1 an R sultats 5 6 ans R sultats gt 20 ans 194 647 186 Tab 7 volution de la sph re en fonction de l ge http www strabisme net 129 Myopie lt 3 Myopie lt 0 ps2 16 oaz og 101 nmo 3z 006 0732 Hyperm tropie gt 60 1 3 42 0007 Tab 8 volution de la population d ge inf rieur 2 ans bilan initial EVOLUTION DE LA POPULATION D AGE INF RIEUR 1 AN BILAN INITIAL EN FONCTION DU BILAN INITIAL Tableau n 10 EN FONCTION DU BILAN
134. INIQUE Il existe deux situations dans lesquelles l anis iconie se rencontre VANISEICONIE CONSTITUTIONNELLE TELLE QU ELLE SE MANIFESTE DANS L ANISOM TROPIE Lanisom tropie r sulte d une diff rence r fractive entre les deux yeux sa valeur limite de d finition d une dioptrie mesur e sous cyclopl gie est arbi traire il conviendrait de fixer une limite a deux carts types d une population standard Ses cons quences sont multiples sans avoir de caract re obligatoire e Sur le plan monoculaire l il le plus am trope peut d velopper une amblyopie il s agit de la forme la plus b nigne des amblyopies priva tives cette amblyopie bien que d couverte plus tardivement que les strabiques sauf en cas d examen syst matique pr coce reste en g n ral de bon pronostic dans les formes l g res e Sur le plan binoculaire la complication majeure est l apparition d une phorie maintien de la st r oscopie qui peut se d compenser en tropie perte de la st r oscopie et apparition d une CRA Ces deux complications devront toujours tre pr venues Les troubles anis iconiques ne sont pas obligatoires lorsque l apprentis sage binoculaire se fait progressivement grace a la correction optique totale il existe une adaptation c r brale a la diff rence de taille des images cette adaptation se met galement en place lorsque le mode de correction est altern entre verres correcteurs et lentilles On a
135. ISME Lorsqu il existe un strabisme toute anomalie r fractive doit faire l objet d une correction optique Lorsque l importance de l am tropie conduirait a une intol rance de lap pareillage on est amen a prescrire une correction en deux temps la prescription initiale est choisie pour corriger approximativement la moiti du d sordre r fractif Ce premier appareillage est contr l au bout de deux mois et remplac par la correction d finitive Ce protocole est tr s utile pour faire accepter l appa reillage optique aux petits enfants Il est indispensable de d crire aux parents l int r t et les modalit s de cette proc dure Lordonnance initiale doit comporter clairement l indication de cet appa reillage en deux temps pour permettre l acceptation de son rembourse ment EN CAS DE PT SIS OU DE SYMPTOMES IRRITATIFS MAIS EN L ABSENCE DE STRABISME On doit suivre la m me d marche que s il existait un strabisme et tendre a une correction optimale avec les m mes remarques techniques CHEZ L ENFANT ENTRE 3 ET 5 ANS Entre 3 et 5 ans il est rare qu un enfant r ponde de fa on satisfaisante lors de l valuation subjective de son acuit visuelle On peut ventuellement parvenir une estimation du r sultat en s appuyant sur les r actions de rejet lors de l examen ou sur le refus ult rieur du port des lunettes La d marche th rapeutique est similaire celle de la p riode pr c d
136. LOGIE L hypo accommodation est responsable d une g ne en vision de pr s CHEZ L ADULTE JEUNE Ladulte consulte pour une fatigue visuelle une g ne lors de la lecture associ e ou non des c phal es frontales Certains patients d crivent une micropsie avec impression de voir les ob jets petits ou loign s Ces patients ont tendance se rapprocher pendant la lecture pour essayer d agrandir les caract res CHEZ L ENFANT L enfant parvenu l ge de l apprentissage de la lecture pr sente une symp tomatologie tr s invalidante Les difficult s lors de la lecture peuvent s exprimer par e Une plainte e Une contracture des muscles frontaux due l effort d accommodation fourni e Un manque de concentration http www strabisme net 201 202 EXAMEN CLINIQUE Un interrogatoire attentif sugg re le diagnostic et oriente l examen clinique vers e Une mesure de l acuit visuelle en vision de pr s tout en observant le comportement du sujet la lecture d une page enti re pourrait s av rer n cessaire e Une mesure du PPA ceil par il et en binoculaire se r f re a l ge du patient L hypo accommodation se caract rise par un PPA trop loign pour l ge du patient Une asym trie accommodative peut exister et elle seule tre respon sable d une asth nopie accommodative e La mesure du rapport AC A est facultative sa valeur est plut t basse sauf en cas d exc
137. La r fractom trie automatique se diff rentie des autres m thodes r fraction non cyclo pl gi e La diff rence est statistiquement significati ve avec une moyenne d quivalent sph rique plus convexe de 0 5 par rapport aux autres m thodes Nous n avons donc tabli aucune liaison avec les autres m thodes e La m thode du brouillard est statistique ment diff rente des autres m thodes sub jectives m me si cette diff rence peu nous sembler n gligeable 0 17 0 13 e Les m thodes duochromes et le cylindre de Jackson sont statistiquement quivalents avec une diff rence de 0 048 COMPARAISON ENTRE LES M THODES CYCLOPL GI ES En revanche apr s Skiacol il n y a plus de diff rence statistiquement significative entre les r sultats obtenus avec la r fractom trie auto matique et avec les m thodes du brouillard et duochrome figure n 3 Le cylindre de Jackson apporte des r sultats sta tistiquement diff rents des autres m thodes Nous abandonnons les liaisons trop fortes et les liaisons absentes pour nous int resser aux m thodes les plus utilis es a savoir e R fraction sous cyclopl gique amp r fractom trie automatique http www strabisme net e R fraction non cyclopl gi e amp m thode du brouillard e R fraction non cyclopl gi e amp m thode duo chrome COMPARAISON ENTRE TROIS METHODES Les m thodes suivantes ont t compar es e R fraction cyclopl
138. M TROPIE L hyperm tropie est li e une bri vet du globe et ou une insuffisance du pouvoir convergent de la corn e et du cristallin En l absence d accom modation l image de l objet fix l infini se fait th oriquement en arri re de la r tine Celle ci re oit donc une image floue Laccommodation est ainsi constamment sollicit e pour parfaire la nettet de l image moyennant quoi l enfant hyperm trope en l absence de cyclopl gique a une excellente acuit visuelle On s pare d sormais l hyperm tropie faible lt 3 5 dioptries de l hyperm tro pie forte gt 3 5 dioptries Lhyperm tropie faible n entra ne en g n ral aucun trouble fonctionnel car l enfant a une norme r serve accommodative Mais plus l hyperm tropie est lev e plus l accommodation constante est suscep tible d entra ner des petits troubles subjectifs picotements oculaires maux de t te asth nopie de fixation 2 cas se pr sentent selon la pr sence ou non de sympt mes asth nopie g ne oculaire c phal es irritations conjoncti vales prurit vesp ral et selon la pr sence ou non d ant c dents de troubles oculomoteurs d amblyopie L hyperm tropie forte est l anomalie r fractive la plus fr quente 6 re trouv e lors des d pistages de masse l ge de 1 an L tude d Atkinson a montr que lorsqu il existe une hyperm tropie sup rieure 3 5 dioptries les enfants g s de 7 9 mois ont
139. MES ACCOMMODATIFS Leur origine est inconnue Les patients pr sentent une stimulation aigu des m canismes d accommodation convergence Si la fusion contient le trou http www strabisme net 199 200 ble le patient se plaint d une vision floue par myopisation avec asth nopie majeure La correction de la myopie n am liore que tr s peu la myopie qui continue a s aggraver On retrouve en g n ral une sophorie associ e Si la fusion l che le patient se plaint d une diplopie par sotropie spastique as soci e a une vision floue par myopisation spastique avec myosis tout cela simultan ment La survenue est brutale par crise ou d apparition progressive Un facteur psychog ne voire une hyst rie a souvent t voqu Le diagnostic est pos par la gu rison sous cyclopl gie celle ci montre que la myopisation tait en fait li e un spasme du corps ciliaire La mise au repos de ce spasme ciliaire entraine directement ou indirectement une mise au repos de la convergence accommodative et donc une disparition de l sotropie Dans de rares cas l sotropie persiste prouvant que le m canisme pathog nique ne touche pas que l accommodation mais bien la stimulation d brid e de l ensemble de la syncin sie de la vision de pr s Le traitement est r alis par cyclopl gie associ e des verres bifocaux Nous avons eu l occasion d associer a ce traitement la toxine botulique dans des cas o l
140. OKAMTNONAHSS VVVVVVV VET rrr ee AN VVVVVVVVVVVA Fig 7 volution de la sph re en fonction de l ge a ON M FT Mn NN DOH gt lt x lt gt lt x x x x gt lt gt lt w w Ww Ww w w Ww w Ww Fa x Ww lt lt 4ans gt 4ans ExIl dB Fig 8 volution de la sph re en fonction de l ge inf rieur ou sup rieur 4 ans e Une variation dans la r partition des am tropies Chi Carr 21 6 P Value 0 0006 e Une tendance a l aggravation des am tro pies Plus les am tropies sont importantes plus elles se sont aggrav es e Une augmentation relative des am tropies fortes probablement li e a deux ph nom nes L augmentation de la population myopi que est probablement d origine g n ti que L augmentation des hyperm tropies fortes est li e la difficult de d gorger l hyperm tropie latente malgr les cyclo pl gies r p t es et le port de la correc tion optique totale VOLUTION DE LA SPH RE EN FONCTION DE L GE POPULATION GLOBALE L volution de l am tropie suit une volution qui avait t d crite il y a de nombreuses ann es augmentation jusqu l ge de 5 6 ans puis diminution progressive Cependant notre tude montre une amplitude d volution beaucoup plus r duite cart maximum entre les moyennes de 5 6 ans et de 20 ans d une dioptrie trois quarts figure n 7 amp tableau n 7 EVOLUTION EN FONCTION DE L AGE
141. Par une op ration de la cataracte Il est donc n cessaire de prendre toutes les pr cautions essais pr alables par lentilles de contact ANISOM TROPIE OU ANISOASTIGMATISME FORT Par exemple la myopie forte unilat rale Selon les possibilit s visuelles de l il le plus am trope e Chez l enfant correction optique totale par Lentille de contact plut t que par lunettes Rien si l il pr sente une amblyopie organique non am liorable et de fa on g n rale en l absence de b n fice visuel e Chez l adulte idem L ANISOM TROPIE PROVOQUEE La monovision ou monofixation provoqu e est elle b n fique Elle est anti physiologique chez le sujet ayant toujours eu une vision binoculaire normale C est une mode de vouloir se passer a tout prix de lunettes e Par lentille de contact unilat ral pour la vision de pr s sur l il non dominant chez le presbyte la tol rance est bonne jusqu a une myopisa tion de 2 0 e Par myopisation unilat rale chez le pseudophake ayant toujours t isom trope Ne jamais oublier que la vision binoculaire est constitutive de la fonction visuelle L EGALISATION BINOCULAIRE LA PREMIERE ETAPE Il faut souligner que la premi re tape de l galisation binoculaire r side dans la d termination pr cise de la r fraction de chaque il et que cette d marche est le plus souvent suffisante Il convient de prescrire la correction optique totale chez les sujets iso
142. QUE Dans le cadre de l examen orthoptique la recherche d une composante accommodative se pratique par le test de l cran unilat ral puis altern ceci successivement sans et avec correction Dans ces diff rentes situations la d viation est mesur e avec des pris mes Toute variation l cran unilat ral ou altern et toute modification avec et sans correction peut faire penser a la pr sence d une part accommodative Cet examen qui comprend galement l tude de la motilit et du PPC doit tre compl t suivant le cas par e La recherche du punctum proximum d accommodation le parcours d accommodation e L observation aux crans translucides et au test de l blouissement DEFICITS OCULOMOTEURS OU SENSORIELS ET COMPOSANTE ACCOMMODATIVE Quels sont les d ficits oculomoteurs ou sensoriels qui pr sentent une com posante accommodative L INSUFFISANCE DE CONVERGENCE PURE l examen l insuffisance de convergence pure non li e une h t ropho rie pr sente une orthophorie de loin et une l g re exophorie de pr s dite exophorie physiologique Il n existe pas de variabilit au test de l cran On note un simple d ficit des vergences notamment de l amplitude de fusion en convergence Linsuffisance de convergence pure ne comporte pas de composante accommodative http www strabisme net 189 190 Les causes d clenchantes sont souvent une fatigue g n rale des mauvaises conditions
143. QUELS CAS LA CO TOTALE EST ELLE N CESSAIRE OUI OU NON e oui ou non en cas de fixation crois e non lorsque l am tropie est faible http www strabisme net 16 oui en cas d am tropie plus importante d astigmatisme et ou d ani som tropie ou comme support d occlusion e oui en cas d am tropie forte gt 3 elle est bien accept e e oui en cas de strabisme intermittent m me si l am tropie est faible et s il s agit d un nourrisson e oui en cas de strabisme normosensoriel intermittent ou non e oui en cas de strabisme accommodatif d j chez le nourrisson e oui ou CO partielle ou non en cas d am tropie sans strabisme dans une famille d sotropes discuter avec les parents SUR OU SOUS CORRECTIONS QUAND EST CE QU UNE SURCORRECTION EST UTILE e Des verres bifocaux sont prescrire en cas d incomitance loin pr s lorsque les yeux sont align s de loin soit sans correction en cas d emm tropie soit avec la correction optique totale en cas d hyper m tropie mais qu il existe une sotropie de pr s et que celle ci est corrig e par une addition de 3 0 strabisme accommodatif avec exc s de convergence ou hypo accommodation chez le myope pr sentant une sophorie g nante de pr s lorsqu il porte sa correction P nalisation unilat rale de loin alternante ou non sur la base de la correction optique totale de mani re a p naliser la vision de loin d
144. RISTALLIN CHEZ L ENFANT Pendant la p riode de croissance rapide du globe l augmentation du diam tre quatorial du globe est associ e une augmentation parall le du diam tre quatorial du cristallin Celle ci g n re une force qui met la zonule sous tension et aplatit le cristallin Ainsi malgr une croissance bien r elle du cortex cristallinien il n y a pas d paississement de celui ci mais plut t un amincissement galement li la compaction du noyau 3 Le pouvoir dioptrique du cristallin diminue relativement rapidement dans l enfance de 23 dioptries l ge de 3 ans pour atteindre 20 dioptries l ge de 14 ans Pendant la m me p riode le pouvoir dioptrique de la corn e diminue peu de 43 a 42 7 dioptries Il semble donc que la r duction du pouvoir dioptrique du cristallin dans la prime enfance soit le facteur principal qui permette d accomplir l emm tropisation malgr une croissance rapide de la longueur axiale au m me moment La r duction du pouvoir dioptrique du cristallin se fait principalement par un aplatissement de celui ci et dans une moindre mesure par une augmentation de profondeur de la chambre ant rieure MISE EN VIDENCE D UN PH NOM NE ACTIF D EMMETROPISATION Le fait que la distribution des erreurs r fractives chez le b b soit gaus sienne et qu elle devienne leptokurtique chez l adulte implique la pr sence d un m canisme actif d emm tropisation Chez le b b Saunde
145. T STRABIQUE Tout strabisme s accompagne d un d r glement plus ou moins important de la r ponse accommodative La Correction Optique Totale est indispensable pour rendre le syst me emm trope et stable dans le temps les variations de l un sont compens es par les variations de l autre en sens contraire l hyperm trope strabique tant particuli rement vuln rable toute sous correction LES TROUBLES DE LA R ACTION DE PR S La r action de pr s comprend la convergence l accommodation et le myosis Deux groupes de pathologies doivent tre pr cis s e Le strabisme hypoaccommodatif du sujet jeune La r ponse accom modative en vision de pr s peut tre insuffisante recul du punctum proximum d accommodation et de ce fait entra ner une stimulation excessive qui s accompagne d une convergence augment e Dans ces cas le patient n est soulag que par la suppression totale de la demande http www strabisme net 248 accommodative en vision de pr s Deux autres entit s peuvent tre associ es a cette forme clinique la viscosit des vergences lenteur d ac commodation et de d saccommodation et le presbyte jeune a ne pas confondre avec l hyperm trope non corrig e Les strabismes hyperconvergents en vision de pr s r agissant une surcor rection optique La convergence est une cascade de r flexes proximal accommodative et fusionnelle qui intervient par modulation de la con verg
146. TRODUCTION Dans un verre correcteur astigmate la puissance varie d un m ridien l autre ce qui induit une variation des effets prismatiques et du grandissement Pour un sujet astigmate le dosage de la premi re correction est souvent d licat Lam trope peut tre surpris par les ph nom nes d anamorphose engendr s par les verres correcteurs Pour certains sujets cette g ne peut aller jusqu l abandon du port des lunettes En physiologie on d montre que chez l astigmate la mise au point ne s ef fectue pas au niveau du cercle de moindre diffusion mais le long de la cono de de Sturm figure n 1 l o se situe le maximum d nergie lumineuse Cette condition n est r alis e qu au niveau des focales En pratique on note qu un astigmatisme hyperm tropique simple inverse de 4 00 0 procure des performances visuelles identiques celle d un astigmatisme direct de 2 50 90 Cette observation met en vidence la supr matie dans la perception visuelle de la focale verticale figures n 2 et n 3 Il est possible de minimiser ces perturbations sensorielles et motrices in duites par le proc d de correction en sous corrigeant la valeur du cylindre Dans tous les cas d astigmatisme le principe consiste a donner la priorit a la mise au point sur la focale verticale afin de ne pas alt rer les performances visuelles du sujet La m thode de sous correction ob it a des r gles bien pr cises selon la na
147. a r tine d terminant l astigmatisme total Les valeurs d astigmatisme servent ici plus la prescription lunettes http www strabisme net LA VIDEOKERATOSCOPIE Les vid ok ratoscopes sont bas s sur le principe du disque de Placido consistant en la projection sur la corn e d un certain nombre de cercles de 20 a 34 jusqu a 8000 points tant analys s Leur int r t r side dans le fait qu ils analysent la corn e sur une zone beau coup plus vaste bien au dela des 3 mm centraux Ils sont d autant pr cis que le cercle central d analyse est petit car il n y a pas d information l int rieur du premier cercle central probl me de la d tection des lots centraux en chirurgie r fractive Ils ont l avantage d tre informatis s archivables exportables sur la fiche informatique du patient comparables dans le temps c ne chirurgie r frac tive lls se r v lent indispensables au diagnostic des astigmatismes irr guliers pr dominant sur un m ridien ou avec deux h mim ridiens d axe non pa rall les des k ratoc nes en contactologie simulation fluo en chirurgie r fractive bilan pr op ratoire analyse postop ratoire En fin ils sont d une aide pr cieuse pour les expertises m dico l gales taies corn ennes Cependant ils n analysent que l astigmatisme corn en ant rieur La vid ok ratoscopie a permis de classer les diff rentes formes de la cor n e e Ronde 22
148. a un objectif essentiel La mise en place d un syst me stable dans le temps et dans l espace Seule la Correction Optique Totale r pond ces exigences ACCOMMODATION ET TEMPS Nous savons tous que le pouvoir accommodatif diminue au cours du temps Ce fait entra ne une instabilit radicale de cette fonction qui explique que toute th rapeutique bas e sur une surstimu lation de l accommodation est vou e l chec en dehors des cons quences fonctionnelles plus ou moins imm diates d une telle prescription De ce fait les r gles d une bonne prise en charge de tout patient pr sentant un trouble oculomoteur sont simples recherche du syst me emm trope am tropie COT Celui ci va permettre d ob tenir le syst me le plus stable dans le temps donc la meilleure stabilit pour les solutions oculomotrices Cette r gle fort simple et de bon sens limina tion de toute stimulation accommodative est la base de tout projet th rapeutique de qualit LES TRAITEMENTS ANTI ACCOMMODATIFS LA CYCLOPL GIE LA CYCLOPL GIE DIAGNOSTIQUE Elle est la pierre angulaire de tout projet th rapeutique Nous ne rentrerons pas dans la con troverse cyclopentolate versus atropine dont le seul effet tangible est qu elle donne certains le pr texte d viter de faire cet examen indispensa ble et l opportunit de ne pas prescrire la COT Ces deux mol cules sont indispensables et com pl mentaires et pour celui
149. ace corn enne e Ils ne tiennent pas compte de la morphologie de la portion de corn e comprise entre les 2 points de projection des mires la forme peut tre quelconque la limite pourrait tre inexistante e Ils ne tiennent pas compte du fait que la corn e est asym trique et asph rique e Le centrage peut tre difficile patient ne pouvant fixer Probleme d ergonomie par rapport un k ratom tre coupl un r fractom tre automatique place donn es recopier ou saisir manuel lement e Probl me de fiabilit pour les mesures des fortes k ratom tries e Ils consid rent les axes principaux comme perpendiculaires ce qui n est pas toujours le cas Par contre ils permettent d avoir la perception d anomalies morphologiques sans pouvoir les chiffrer non affrontement des mires dans les k ratoc nes les astigmatismes irr guliers les taies paracentrales LA KERATOMETRIE AUTOMATIQUE Les k ratom tres se sont g n ralis s et ont pour avantage d tre e Coupl s au r fractom tre automatique ergonomie informatisation e Objectif e Centr s de fa on plus certaine cataracte blanche e Reproductible e Pr cis 360 mesures sur 3 mm e Rapides temps de mesure 0 1 sec int r t chez l enfant e Fiables en valeur de k ratom trie et d axe e Portables ventuellement Le r fractom tre automatique la diff rence du k ratom tre automatique projette le test sur l
150. amin la correction optique indiqu e par l autor fractom tre en ajustant cette correc tion pour obtenir l acuit visuelle la plus lev e Le niveau d acuit visuelle est fonction de la nettet de l image r tinienne qui d pend de la compensation exacte de l am tropie Ceci d termine la r fraction la plus pr cise a 0 25 dioptrie pr s de l il examin c est dire la correction optique qui emm tropise l il Il d coule de cela que cette m thode s adresse aux patients enfants sachant lire les chiffres les lettres ou dont la lat ralisation permet de reconna tre les E car elle est d autant plus pr cise et fiable que l optotype lu est plus petit Ceci explique aussi pourquoi la d termination de la r fraction est de plus en plus pr cise mesure que le petit enfant grandit et que les skiascopies sous cyclopl giques sont r p t es Nous ne reparlerons pas ici des conditions d examen de l acuit visuelle distance du test de lecture clairage propret Rappelons que la cyclopl gie entra ne une mydriase qui permet l examen du fond d il au verre a 3M d s que l ge le permet pour tudier la p riph rie r tinienne sans omettre l examen de l angle iridocorn en surtout chez les pa tients hyperm tropes forts chambres ant rieures parfois troites GFA http www strabisme net CONCLUSION L tude de la r fraction subjective sous cyclopl gie est la seule m thode pour
151. ancien que les valeurs r fractives sont r parties chez l homme d une mani re gaussienne au moins apparent e et que l on peut donc utiliser les param tres propres ce mode de distribution et en particulier la moyenne et les cart types L cart type ou d viation standard est la description alg brique de 2 points caract ristiques de la courbe gaussienne en forme de cloche qui sont la jonc tion des segments horizontaux et verticaux La distance alg brique de ces 2 points en th orie sym triques de la ligne moyenne est de 1 DS L int r t de cette valeur est qu elle repr sente environ les 2 3 de la population tudi e et que lorsque cette population est une donn e biologique on consid re que l chantillon ainsi d limit est physiologique au sens statistique Il est par ailleurs possible d utiliser les multiples de la d viation standard ainsi les valeurs de 2 et 3 DS d limitent respectivement environ 95 et 98 de cette population L avantage de la m thode statistique est que les valeurs ainsi d termin es sont uniquement d pendantes de chantillon analys et non plus de donn es subjectives APPLICATION PRATIQUE Sur la base de cette description statistique il ne reste plus qu a tablir un certain nombre de grilles une pour chacun des param tres r fractifs Il reste galement a tablir une corr lation avec une d nomination empirique des diff rents degr s d am tropie http www strabisme net
152. angente Et des anis conies fatrog nes Comme f B a on a BYP 1 8xP 2x n Aphaquies unilat rale ou bilat rale 1 Secondaires une chirurgie r fractive Si n 1 5 la variation d angle est xP qui L importance de l tat ant rieur est capitale est l anis iconie conna tre avant tout geste modifiant la r fraction et le bilan sensori moteur binoculaire pr op ra toire indispensable LES SIGNES FONCTIONNELS En sensori motricit oculaire l importance des troubles fonctionnels n est pas proportionnelle la cause qui les g n re En g n ral l anis iconie devient g nante partir de cinq pour cent mais d importantes variations individuelles sont possibles surtout chez les sujets habitu s plusieurs modes de correction optique Les signes fonctionnels sont regroup s dans asth nopie anis iconique associant c phal es diplopie difficult fusionner les images il convient de distinguer cette asth nopie des autres asth nopies auxquelles elle peut toutefois s int grer comme l asth nopie fusionnelle d une h t rophorie ac commodative de l hyperm tropie r fractive d un astigmatisme mal corrig ou d une anisom tropie LES M THODES DE MESURE DE L ANISEICONIE Elles n cessitent toutes une bonne vision st r oscopique la mesure de l anis iconie s adresse des sujets normosensoriels dans le cas contraire l interpr tation des tests est plus d
153. anis iconie constitutionnelle telle qu elle se manifeste dans l anisom tropie 138 L anis iconie acquise 138 Les pi ges de l anis iconie 139 Conduite tenir 139 La CY CIO PIG GIS nn 141 Francoise Oger Lavenant La cyclopl gie pourquoi 141 La cyclopl gie comment 141 Atropine 141 Cyclopentolate Skiacol 142 La cyclopl gie quand 142 La r fractom trie automatique 145 David Lassalle Principe de la mesure 145 Le r fractom tre automatique fixe 146 Pr sentation de l appareil 146 Caract ristiques 146 Limites 146 Le r fractom tre automatique portable Pr sentation de l appareil 146 Caract ristiques 147 Limites 147 Etude comparative NR 5000 R tinomax K plus 148 Mat riel et M thode 148 R sultats de l tude statistique 148 K ratom trie et r fractom trie 151 Olivier Malauzat Morphologie de la corn e 151 L astigmatisme corn en 151 La k ratom trie manuelle 152 146 La k ratom trie automatique 152 La vid ok ratoscopie 153 Perspectives d avenir 153 La r fraction de l enfant de moins de un an 155 Marie de Bideran Techniques 155 Mat riel 155 M thode 155 R sultats 156 Astigmatisme 156 Hyperm tropies fortes 156 Cas particuliers 157 Au total 157 Limites 157 Mesure de l astigmatisme cyclopl gie 157 Puissance cylindre r fractom trie fixe skiascopie 158 La m thode du brouillard amp le test duochrome rss 161 Marie Andr e Espin
154. anomalie de fusion Si ce test pr sente des limites de sensibilit il se normalise dans plus de 90 des cas apr s correction prismatique Il peut constituer cependant une excellente valeur comparative au cours du temps chez un m me patient Il peut en outre avoir une valeur pr dictive en cas de modification r fractive Pour en appr cier la sp cificit nous l avons test chez 9 patients h t ro phoriques non symptomatiques Un seul cas avait une disparit pathologi que Ce cas pr sentait une phorie inverse de loin et de pr s et il n a pas t prism Dans tous les autres cas non seulement la disparit tait normale mais la correction prismatique n tait pas support e et a m me provoqu une diplopie dans un cas Certains auteurs rejettent en bloc l utilisation clinique des tests de disparit consid rant qu ils constituent un simple artefact Kommerell 3 sugg re la r alisation d une tude randomis e primes conformes bases oppos es versus prismes dont les bases seraient plac es dans la m me direction Pourquoi pas apr s tout COMMENTAIRES LOGIQUE DE LA FAIBLE PUISSANCE PRISMATIQUE La m thode propos e est une valuation purement clinique Elle se base cependant sur des mesures pr cises et reproductibles Elle propose en outre une aide prismatique logique pour deux raisons e Les prismes propos s soulagent un effort fusionnel d ficitaire prismes conformes e La faible puissance es
155. ant est d viter une sur correction il vaut toujours mieux laisser le myope mieux dans le rouge et l hyperm trope mieux dans le vert Et le test duo chrome permet de v rifier que l on est tr s proche de la valeur minimale qui permet le changement de couleur donnant le meilleur contraste 163 iHa Longueur d onde verte Longueur d onde jaune eeee Longueur d onde rouge Fig 3 Principe de l aberration chromatique dans l il emm trope Longueur d onde verte eeee Longueur d onde rouge Fig 4 il myope Longueur d onde verte eee Longueur d onde rouge Fig 5 il hyperm trope http www strabisme net LA METHODE DU CYLINDRE CROISE DE JACKSON Andr Roth INTRODUCTION Un l ger astigmatisme non corrig est source d inconfort visuel d irritation oculaire et de c phal es orbito frontales Sa correction est donc essentielle Comment le reconnaitre et le corriger au mieux La m thode du cylindre crois plus importante que le cylindre de Jackson en lui m me constitue la technique de base d une correction minutieuse SON BUT Reconna tre un l ger astigmatisme ventuellement un astigmatisme r si duel en cours de correction et v rifier l utilit de sa correction SON PRINCIPE La m thode du cylindre crois est une m thode de r fraction subjective c est dire qu elle requiert la participation du sujet examin Elle consiste ajouter
156. ar le viseur CARACT RISTIQUES Le R tinomax pr sente peu de choses pr s les m mes caract ristiques qu un r fractom tre fixe La principale diff rence se situe essentielle ment dans le fait qu il pr sente un mode Quick tr s utile en cas de mouvements rapides de l il chez l enfant ou le patient nystagmique En effet gr ce ce mode il est possible de r aliser une mesure toutes les 0 033 secondes 0 3 seconde pour l ARK 700A De plus il est utilisable chez les patients infir mes moteurs et les patients allong s LIMITES La limite principale vient du fait qu un mauvais alignement horizontal vertical ou torsionnel peut fausser la mesure Pour ces raisons il nous semblait int ressant de confronter les r sultats du NR 5 000 qui est notre r fractom tre de r f rence au R tinomax es 147 Fig 3 Le r fractom tre automatique fixe ARK 700A de Nidek Fig 4 Le r fractom tre automatique portable R tinomax k plus de Nikon Fig 5 6 amp 7 Positionnement d un r fractom tre automatique portable http www strabisme net 148 ETUDE COMPARATIVE NR 5000 RETINOMAX K PLUS MATERIEL ET METHODE 50 patients am tropes dont l am tropie a successivement t mesur e au r fractom tre NR 5000 puis au R tinomax K plus apr s dilatation au Skiacol R SULTATS DE L ETUDE STATISTIQUE On constate que les r sultats sur la sph re trouv s au R tinomax et
157. arde 5 m la distance objet est de l ordre de 5 m il faudrait ter la distance focale objet de 20 mm et le produit des distances focales de l ordre de 20 mm au carr soit 400 10 m Dans ces conditions la distance image au foyer image en est le quotient soit 80 10 m tre ou encore 80 microns Cette distance de 80 microns correspond l paisseur de l article externe des c nes fov olaires et on consid rera dans ces con ditions que le sujet n accommode pas si l image se forme dans l paisseur de sa r tine c est dire depuis une distance de vision comprise entre le lointain et cinq m tres e La variation de pseudo accommodation serait dans ces conditions de 0 20 dioptrie Fig 3 Le d placement longitudinal de l image Formule de Newton fxf xxx Application la r tine f f 20 mm x 5m xX 80 um Le gain d accommodation pour une distance de vis e d un m tre un myosis de 2 mm chez un sujet emm trope serait de 0 37 dioptrie La tol rance de nettet est une tache de diffusion sur la r tine qui doit tre inf rieure au grain LE DEPLACEMENT LONGITUDINAL DE IMAGE Il ob it a la loi de Newton qui nonce que le produit des distances focales gale celui des dis tances image par objet soit fxf xxx figure n 3 Une application imm diate est donn e par la distance de lecture de cing m tres assimil e a une vision lointaine Au total cumul e a la pr c dent
158. ardivement avec un diagnostic tardif de l amblyopie souvent relative Toujours prescrire la correction optique totale imm diatement e Bonne adaptation e Souvent am lioration spontan e de l amblyopie e Am lioration de la binocularit CHEZ LES ENFANTS STRABIQUES e En cas de microstrabisme l anisom tropie est souvent reconnue tardive ment e Diagnostic tardif de l amblyopie plus profonde e Le r sultat de la r ducation de celle ci peut de ce fait rester limit Toujours prescrire la correction optique totale imm diatement CHEZ LES ADULTES On proc dera de mani re progressive e Correction par tapes jusqu la correction totale Correction partielle d abord puis augmenter apr s port d essai Parfois correction de pr s diff rente Lentilles anis iconiques dans de rares cas fig 2 25 e Chez le sujet aniso hyperm trope et presbyte l addition pour le pr s doit parfois tre de 0 25 plus forte pour l il le plus hyperm trope e Parfois ne pas corriger l anisom tropie si le b n fice en est n gligeable http www strabisme net 37 38 Fig 2 25 Lentille anis iconique Les adultes dont l anisom tropie est ou n est pas corrig e sont adapt s a leur anis iconie Le risque est de cr er une g ne en modifiant celle ci e En prescrivant la correction e En passant des lunettes aux lentilles de contact ou inversement e Par la chirurgie r fractive e
159. arge et peu mobile fig 2 10B sur un fond sombre on se trouve loin du point d extinction FL G Fig 2 10 Fente lumineuse FL A troite pr s de l ex tinction B large loin de l extinction P pupille DETERMINATION DE L AM TROPIE SPHERIQUE On oriente la fente du skiascope selon l image I L c est dire selon l un ou l autre axe per pendiculaires entre eux de l optique de l il examin e On place des lentilles positives ou n gatives de puissance croissante devant l il exami n http www strabisme net e En progressant suivant la strat gie de la fourchette e Jusqu a avoir d termin l am tropie DETERMINATION DE L ASTIGMATISME Si l am tropie n est pas la m me dans les deux axes on note l am trope de l axe le moins am trope e On poursuit la skiascopie dans l axe le plus am trope perpendiculaire au pr c dant avec des lentilles soit sph riques soit cylin driquest e On d termine avec pr cision l axe de l astig matisme Avec la compensation de l am tropie la plus faible il appara t alors le plus distinc tement En faisant porter une monture d essai et en y lisant l axe sur un demi cercle gradu affich derri re le sujet fig 2 11 En v rifiant la coincidence entre laxe de l image I L et l axe du cylindre fig 2 12 t D DUCTION SELON LA DISTANCE DE L EXAMINATEUR Voir le tableau II Les r sultats de la mesure so
160. arrive parfois une prismation LES EXOPHORIES De m me l examen doit tre pratiqu avec et sans correction en dissocia tion minimum puis maximum avec recherche de la possibilit et de la qualit de la restitution Il existe galement 2 types d exophorie e Lexophorie accommodative c est le cas des sujets myopes Rentrent galement dans ce cadre les exophories dites pr myopiques que l on constate chez certains enfants au d part hyperm tropes et dont la r fraction se modifie jusqu l installation d une myopie e Lexophorie provenant d une position de repos anormale mal compens e par une amplitude de fusion d ficiente Dans le premier cas la correction totale doit tre port e aussi bien dans les myopies que dans les hyperm tropies importantes Un traitement orthoptique r tablissant une bonne amplitude de fusion aidera dans tous les cas Si nous consid rons les strabismes la part accommodative est extr mement variable suivant le type de strabisme Elle peut en tre la cause primordiale ou simplement une composante L examen comprend comme dans tout d s quilibre oculomoteur e Letest de l cran unilat ral et altern ceci avec et sans correction e L tude de la d viation dans ces diff rentes situations e L tude de la motilit Il devra tre compl t par la recherche de la modification de langle sous crans translucides et l blouissement Il arrive en effet que l angle dispa
161. asse Berrod La m thode du brouillard 161 http www strabisme net vi En th orie 161 En pratique161 Le test duochrome 162 En th orie 162 En pratique163 La m thode du cylindre crois de Jackson165 Andr Roth Son but 165 Son principe 165 Son utilit 165 La m thode 166 propos de 50 cas de r fractions objectives et subjectives wicesssccoscnccssssesstaivevcvenscasecesses 169 V ronique Capart Population tudi e 169 Caract res tudi s 169 Comparaison des 8 m thodes entre elles 169 Comparaison entre les m thodes non cyclopl gi es 170 Comparaison entre les m thodes cyclopl gi es 170 Comparaison entre trois m thodes 171 Courbes de r gression 171 R fraction subjective sous cyclopl gie Le j ge de paix Pince 175 Jean Claude Charlot La cyclopl gie 175 L l ment cylindrique ou astigmatisme 175 L l ment sph rique de la r fraction 175 D termination de la r fraction sous cyclopl gie176 La cyclopl gie 176 L tude de la r fraction 176 R fraction objective et subjective 179 B atrice Roussat Chez l enfant d ge pr verbal 179 G n ralit s 179 En fonction des sympt mes 179 Chez l enfant entre 3 et 5 ans 180 Chez l enfant plus g apr s 5 ans et chez l adulte 180 Chez le sujet pithiatique 181 Anomalies r fractives accommodation et acuit visuelle 183 Andr Roth Vemm tropie 183 Les am tropies 183 L hyperm tropie 184 Lamyopie 185 Lastigmatisme 186 L aniso
162. atients peuvent pr senter des troubles psychologiques qui sont une cons quence directe de leurs sympt mes Il est alors tentant de les classer parmi les patients psychosomatiques ou pire psychiatriquement instables On commet ainsi la double erreur de m connaitre la cause r elle de la symptomatologie visuelle et de confondre la cons quence et la cause Dans 25 30 de nos cas les patients se plaignaient de douleurs au niveau des extr mit s du rachis Elles ne d pendaient pas de l ge Dans tous les cas o il n existait aucun support organique aux douleurs nucales ou dorsales la prescription de prismes de faible puissance a permis une am lioration de la situation Cette notion a t abord e par les posturologues Les relations qui existent entre la musculature tronculaire et l quilibre de la fixation bi noculaire ont d j t voqu es dans les travaux voquant l quilibre visuel et la statique Elles expliquent probablement pourquoi m me si l approche m thodolo gique est radicalement diff rente de la n tre les posturologues enregistrent http www strabisme net 207 208 parfois des r sultats sensoriels spectaculaires en prescrivant comme nous de petits prismes de pr f rence sous forme asym trique METHODOLOGIE EXAMEN SYSTEMATIQUE e R fraction classique Prescription de la correction totale d embl e sauf en cas d astigmatisme fort ou en cas d am tropie sph rique lt 1 5 0 e Me
163. ation de l astigmatisme 23 D duction selon la distance de l examinateur 23 Pr cision de la skiascopie 24 Quelles valeurs prescrire 24 Auto valuation des connaissances 24 Que pouvez vous conclure pour l il que vous examinez en skiascopie 24 Quelle est la valeur de l am tropie 24 Comment v rifiez vous la valeur de l am tropie sph rique 25 Vous avez mesur une am tropie de 1 0 0 100 et de 3 0 0 10 25 La k ratom trie selon Javal 26 Le principe de la k ratom trie 26 Pratiquer la k ratom trie 27 La r fractom trie 28 La r fractom trie manuelle 28 La r fractom trie automatique 28 Recommandations pratiques 29 V rification subjective des valeurs mesur es chez les enfants 29 V rification objective des valeurs mesur es chez les enfants 29 V rification des lunettes chez les enfants 29 La d termination subjective de la r fraction 30 Andr Roth Lignes directrices g n rales de la d termination subjective de la r fraction 30 Premi re tape 30 Deuxi me tape 30 Troisi me tape 30 Quatri me tape 30 Les am tropies sph riques 30 La d termination de la sph re 30 Le cas particulier de la correction de la myopie forte L astigmatisme 32 Technique de la r fraction subjective 32 V rification objective de laxe d un astigmatisme 34 La premi re correction d un astigmatisme 34 La m thode du cylindre crois de Jackson 35 Comment corriger l anisom tropie pourquoi
164. ation de sa courbure est due a des change ments d index r fractif de sa substance qui compensent cette accentuation Ces changements peuvent r sulter de diff rences entre le noyau et le cortex cristallinien ou de modification de gradient d index r fractif au sein du cortex m me Le m canisme exact en est encore obscur REFERENCES 1 Saunders KJ Early refractive development in humans Surv Ophthamol 1995 40 207 2 Sorsby A Benjamin B Davey JB et al Emmetropia an its aberrations MRC special report series n 293 London Her majesty s Stationery Office 1961 3 Brown NP Koretz JF Bron AJ The development and maintenance of emmetropia Eye 1999 13 83 92 4 Wood ICJ Hodi S Morgan L Longitudinal change of refractive error in infants during the first year of life Eye 1995 9 551 5 Saunders KJ Woodhouse JM Westall CA Emmetropisation in human infancy rate of change is related to initial refractive error Vision Res 1995 35 1325 6 Wildsoet C Wallman J Choroidal and scleral mechanisms of compensation for spectacle lenses in chicks Vision Res 1995 3 1175 1194 7 Smith E Spectacle lenses and emmetropization the role of optical defocus in regulating ocular development Optometry Vis Sci 1998 75 388 398 8 Wildsoet C Active emmetropization Evidence for its existence an ramifications for clinical practice Ophthalmic Physiol Optic 1997 17 279 290 9 Troilo D Neonatal eye growth and emmetropisation
165. atisme de 0 25 s il se confirme doit tre corrig car il est g nant vision pas tout fait nette rougeurs oculaires br lures oculaires etc UN ASTIGMATISME MOD R La k ratom trie indique un petit astigmatisme entre 1 25 et 2 0 90 ou 0 et 0 50 0 ou la r fractom trie un astigmatisme entre 1 0 et 1 75 90 ou entre 0 et 0 50 0 Comment proc der e Corriger d abord aussi bien que possible l am tropie sph rique voir ci dessus e Puis corriger l astigmatisme e Enfin corriger avec pr cision l am tropie sph rique UN FORT ASTIGMATISME La k ratom trie indique un fort astigmatisme 2 90 ou 0 50 0 ou la r fractom trie un astigmatisme 2 0 90 ou z 0 75 0 Comment proc der e D abord corriger approximativement l astigmatisme avec un cylindre positif d abord et si l acuit visuelle est moins bonne avec un cylindre n gatif Par exemple si la k ratom trie indique un chevauchement de 0 0 25 0 50 0 75 1 0 1 25 90 1 Astigmatisme inverse Fig 2 21 Probabilit pour que l il examin soit stigmate ou astigmate conforme ou inverse http www strabisme net 33 34 Non coincidence a et riple coincidence b de l axe du cylindre de la fente lumineuse FL et de celui de l astigmatisme Fig 2 22 La v rification de la position du cylindre En sous corrigeant l g rement l as tigmatisme de 0 50
166. ative persiste derri re un r fracto m tre automatique malgr l existence d un syst me automatique de brouillage e Dans le groupe des m thodes subjectives le brouillard apporte la moyenne d quivalent sph rique la plus lev e e Apr s Skiacol les r sultats obtenus sont plus convexes d environ 0 3 Les diff rences entre les diff rentes m thodes sont att nu es puisque les variations de l accommodation ont disparu sous l effet de la cyclopl gie e La correction port e est en moyenne de 0 4 0 et semble avoir t pres crite sur la base d une m thode subjective sans cyclopl gie http www strabisme net 170 Tmayenne based Minimum Maximum Tab 1 Statistique descriptive des huit m thodes d valuation de l quivalent sph rique 88 68 11 20 a pea ie 6 2 S Z U Z 2 Z U u ou 2 yg E x Z Fig 1 Graphique des huit m thodes d valuation de l Equivalent sph rique Fig 2 Liaison entre les quatre m thodes non cyclopl gi es COMPARAISON ENTRE LES METHODES NON CYCLOPLEGIEES Nous venons de voir que la r fractom trie automatique avant Skiacol se diff rentiait des m thodes subjectives nous en avons ici la con firmation figure n 2 La diff rence est statistiquement significative et de loin la plus importante Nous n avons donc tabli aucune liaison entre la r fractom trie automatique et les autres m thodes e
167. au NR 5000 sont corr l s coefficient de d termination 0 967 En effet lorsque la sph re du NR 5000 varie de 1 dioptrie celle du R tino max varie de 0 94 dioptrie On constate galement que la diff rence moyenne entre les deux appareils est de 0 125 dioptrie et que cette derni re n est pas statistiquement signifi Cative Enfin l histogramme des diff rences montre une distribution normale Pour le cylindre malgr un coefficient de d termination moins bon 0 664 que pour la sph re on constate une assez bonne lin arit La diff rence moyenne est de 0 145 dioptrie cette derni re n est pas sta tistiquement significative De plus l histogramme des diff rences montre une distribution normale En ce qui concerne l axe du cylindre pour des raisons de m thodologie nous avons adopt une autre m thode qui consistait d terminer la r frac tion moyenne pour chaque r fractom tre puis tudier la diff rence entre les deux Pour le NR 5000 la r fraction moyenne tait NT donn es NR 5 000 trans form es 2 156 0 248 80 06 Pour le R tinomax la r fraction moyenne tait RT donn es R tinomax transform es 2 0308 0 3935 91 17 Ainsi la diff rence entre les deux appareils tait e D NT RT Soit D 0 0419 0 1888 16 05 e Test sur les 3 param tres Hypoth se test e D 0 T2 1 6891 Avec T2 47 49 3 0 5825 lt F 0 05 3 47 2 76 non statistiquement si
168. avec les probl mes pos s par la chirurgie r fractive et l implantologie cristallinienne Quelques connaissances d optique sont indispensables pour aborder ces probl mes traiter au mieux les patients et viter des proc dures de plus en plus fr quentes en responsabilit civile http www strabisme net 81 APHAQUIE ET PSEUDOPHAQUIE Charles R my INTRODUCTION L il se comporte comme une lentille de soixante cing dioptries faisant converger les images d objet l infini une vingtaine de millim tres sur sa r tine Cela est possible gr ce la somme de deux lentilles de forte puissance la corn e qui en assure les deux tiers et le cristallin responsable d un dernier tiers modulable gr ce l accommodation modulant la mise au point selon la distance Il existe une harmonie appel e emm tropisation entre rayon de courbure corn en puissance du cristallin et longueur de l il permettant une parfaite focalisation r tinienne RAPPEL D OPTIQUE PHYSIOLOGIQUE L tude optique de l il dans son int gralit est une gageure les dioptres qui le constituent sont trop nombreux aussi par souci de simplification divers mod les d il r duit ont t propos s Ces r ductions imposent des approximations dans les calculs Une approxi mation ou une simplification est acceptable dans la mesure o l erreur qu elle introduit est inf rieure l incertitude de la mesure sur l l ment consid r Pa
169. bilit pour le syst me visuel de contr ler le syst me accom modatif boucle ouverte ision de Loin Perception goce de la distance Vision de Pres D sagcommodation Vidion de Loin floue Essai Syncin sie Temps Myosk Fig 1 Physiologie monoculaire de l accommodation http www strabisme net 216 Perception goce de la distance floue s C4 Vision floue Vergence accommodative Rapport AC A Syncin sie Vision de pres Vision Vergence de loin GI Perception gocentrique Vision double Vergence proximale Vergence fusionnelle Fig 2 Physiologie monoculaire de l accommodation L existence d une amblyopie aura deux cons quences directes e Contre Indication des m thodes subjectives e Indications des m thodes objectives ACCOMMODATION ET SYST ME OCULOMOTEUR CHEZ LE SUJET NORMAL Depuis Maddox on a l habitude de diviser la r action de convergence en quatre grandes convergences figure n 2 e La convergence tonique e La convergence proximale e La convergence accommodative e La convergence fusionnelle Cet ensemble forme une boucle ferm e dont les principaux objectifs sont les suivants e Obtenir une image nette e Lutter contre la diplopie Ce syst me est pr cis et fin quelques minutes d arc CHEZ LE SUJET PATHOLOGIQUE Chez le sujet pathologique il se produit une perturbation des quatre con vergences car le d r glement d une des quatre
170. car ses signes ne sont pas univoques Source de proc dures elle doit tre vit e autant que faire se peut son trai tement tant pratiquement inexistant PLAN D finition Les diff rents types Les m thodes de mesure Aspect clinique Les pi ges de l anis iconie Principes de traitement D FINITION Le terme d anis iconie aniso diff rent eicon image a t d fini par Lancaster en 1932 comme un trouble de la vision binoculaire au m me titre que la correspondance r tinienne dans le strabisme traduisant une diff rence de taille d image per ue par chaque il On distingue des anis iconies e Naturelles dues la parallaxe ou a une anisom tropie e latrog nes apr s chirurgie de la cataracte ou r fractive RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE Plusieurs types d anis iconie sont distinguer e De transmission c est l anis iconie des math maticiens et des physi ciens r sultant de la construction g om trique des images sur la r tine on l appelle encore objective e Les grandeurs caract ristiques de cette anis iconie sont le grandisse ment transversal par affinit ou uniforme par homoth tie laxe d anis i conie dont l obliquit donne l effet de d clinaison e De perception ou subjective int ressant les neurophysiologistes elle d pend de la densit des photor cepteurs r tiniens c est celle qu va luent les tests de mesure e D int gration ou fonctionnelle ou cortical
171. ce croissante devant l il examin jusqu obtenir le ph nom ne de l extinc tion illumination Ce que l examinateur recherche par l addition de lentilles devant l il examin c est l apparition du ph nom ne d extinction illumination de la pupille Dans les faits afin d tre s r d avoir bien d termin le point d extinction illumination on commence par d passer celui ci avec des lentilles de puissance plus forte puis on revient en arri re jusqu l avoir atteint 00O Fig 2 7 Extinction illumination de la pupille eo Fig 2 8 Le ph nom ne des ciseaux http www strabisme net Fig 2 9 Mouvement M de la fente lumineuse FL P pupille L EXAMINATEUR SE TIENT LA DISTANCE DE 1 M OU MOINS DU SUJET EXAMIN L examinateur ne se tient cependant pas l in fini mais la distance de 1 m ou moins du sujet examin Vexaminateur voit l extinction illumina tion lorsque son il se trouve au foyer image donn e par l optique de l il examin plus la lentille plac e devant celui ci de l image I L autrement dit l examinateur voit l extinc tion illumination lorsque l il examin plus la lentille plac e devant celui ci sera emm tropis e par rapport la position de l examinateur Ainsi l examinateur plac 1 m tre verra appara tre l extinction illumination sans placer aucune lentille devant l il examin pour une myopie de
172. ceil L longueur de l il R rayon corn en en valeur alg brique Par exemple pour une correction myopique de n indice humeur aqueuse 5 plac e 15 mm de l il l anis iconie induite DFP distance focale post rieure sera gale 7 5 le sujet verra plus petit de Puissance de la corn e P n 1 R 7 5 travers son verre de lunette qu avec une Puissance du cristallin P lentille de contact Puissance totale de l il P n L e P P P oP XP xO DEPLACEMENT DES PLANS PRINCIPAUX Ladjonction d une correction optique figure n 3 modifie la position des plans principaux de l il selon la loi des proximit s et la relation de Gullstrand par analogie m caniste la position d finitive des plans principaux en optique serait celle d un centre de gravit en m canique les plans principaux sont attir s par les puissances positives et repouss s par les n gatives La formule des proximit s nous donne le d placement du plan principal image H P refl tant la variation de la distance focale post rieure HP nxdxA P o A est l am tropie et Pt la puissance de l ensemble il correction Par homoth tie la variation e de taille de l image sera proportionnelle la variation de la DFP soit e 6xAxP A P 6xAxP avec P puissance de l il nu Fig 2 Les angles de vis e La lentille divergente de centre O la distance 0 du sommet S de la corn e donn
173. chronologique traduit une hyperm tropie latente http www strabisme net Position de l image sur la r tine La figure n 5 montre la position de l image sur la r tine d un objet l infini chez un aphaque quip d une correction a rienne de 10 Position du foyer r sultant F F 2F f2 f 2 d P1 Pv Pk d1 Pv Pk La distance verre ceil La figure n 6 montre que si le verre correcteur s loigne de l il l image se d cale en avant de la r tine myopisant l ensemble verre ceil dans ce cas il est n cessaire de rapprocher l objet pour que celui forme son image sur la r tine L efficacit est tr s forte puisque dans une aphaquie non implant e le punctum proximum qui est galement un punctum remotum peut s avancer 15 cm de l il pour un loignement de 2 cm d un verre correcteur de 10 Le foyer F 2 glisse en avant en F 2 et la distance de vision D apr s simplification est telle que D 1 P xP x0d avec Od d2 d1 Objet rapproch P2 Pv Pk d2 Pv Pk Avec P puissance de la lentille et P puissance de la corn e Od est la variation d loignement Ainsi l image se rapproche si le verre correc teur s loigne Rappelons qu en mati re de distance verre ceil il faut bien distinguer e La modification de la puissance appa rente d un verre de puissance P lors d un loignement Od OP P xdd diff rentielle de d 1 P De la mod
174. cidence D n 1 xA si n 1 5 on a D A 2 Fig 10 La d viation d un prisme Dans un prisme la d viation n est pas cons tante elle passe par un minimum lorsque le trajet du rayon lumineux est sym trique dans le prisme figure n 9 sinon elle augmente figure n 9 en fonction de l angle du prisme de son indice a de r fraction de la fr quence de la radiation le ya deviation bleu est davantage d vi que le rouge de l angle E d incidence sur le prisme en respectant toutefois la condition d mergence A lt 2xarcsin 1 n et sin i nxsin A arcsin 1 n arcsin 1 n tant gt l angle limite d mergence figure n 10 et io maximum langle limite d incidence Unit s prismatiques prisme d viation de 1cm 1m figure n 11 soit un angle t tel que tg t 0 01 d o t 0 57 Un angle de 1 correspondrait donc 1 7 A La dioptrie prismatique n est pas une unit lin aire puisque tg 30 0 58 soit 58 A et que 2xtg 15 2x0 27 54 A Parler d un angle de 100 A n a pas de sens puisque la condition d mergence n est plus respect e a Fig 12 La condition d mergence 1 m tre d un prisme Fig 13 Prismes la dioptrie prismatique http www strabisme net Les rayons lumineux ne suivent plus les lois de l optique g om trique mais celles de lopti L nergie d un photon que ondulatoire o la lumi re devient une onde Hertz a d fini l nergie d un ph
175. con cern es Il y a peu d cart d absorption entre les c nes rouges et verts une explication serait de permettre une meilleure st r oscopie en focalisant les composantes rouges et vertes des images dans la m me zone d paisseur r tinienne ce qui ne sera pas le cas des c nes bleus moins nombreux PRINCIPE La pratique du test rouge vert repose sur le principe de la d composition de la lumi re par un prisme En effet la lumi re blanche du spectre visible est d compos e par la lumi re en diff rentes couleurs Ces diff rentes cou leurs convergent des distances diff rentes Les rouges vont plus loin que les bleues Il existe des variations de la focalisation du rayon en fonction de la longueur d onde le rayon rouge 650 nm focalise le plus loin le vert 510 nm le plus pr s figure n 1 Le pouvoir dispersif d un mat riau transparent se d finit par K nn Nyieu Njune 1 avec en g n ral 1 50 lt K lt 1750 son inverse s appelle la constringence tableau n 1 Le spectre visible est compris entre 400 et 800 nanom tres nm et se d compose en diff rentes couleurs tableau n 1 Lumi re blanche 63 SA a Jaune 550 nm Fig 1 D composition de la lumi re par un prisme d indice moyen n jaune Variations de la focalisation en fonction de la longueur d onde http www strabisme net e Le pouvoir dispersif K et la constringence lt 1 30 e Spectre visible 400 800 nanom t
176. condition n cessaire du SUCCES e Port de la Correction Optique Totale en vision de loin e Addition de 3 5 dioptries e Progression courte e Verre mont haut 4 mm chez l enfant LES INDICATIONS L INCOMITANCE LOIN PRES COMPOSANTE ACCOMMODATIVE Cette indication suppose des conditions sensorielles pr cises Elle repr sente une indication traditionnelle toujours excellente Sous l impulsion du Professeur Qu r son champ d utilisation s est agrandi Les conditions sensorielles e Absence d amblyopie e Absence de risques d amblyopie e Correspondance R tinienne Normale Les conditions motrices e Rectitude de loin e Rectitude en vision de pr s avec la surcorrection L INDICATION NOUVELLE PROFESSEUR QU R e Correspondance R tinienne Anormale e Microtropie en vision de loin e Microtropie en vision de pr s avec la surcorrection http www strabisme net 219 220 Cette prescription permet un contr le de l effort accommodatif et donc un relachement du spasme accommodatif Cette simple prescription bien support e sur le plan esth tique permet de diminuer la d viation en vision de pr s et d viter un certain nombre d interventions DIMINUTION DE LA PUISSANCE DES VERRES EN VISION DE PRES On sait depuis Percival que la puissance d un verre diminue en vision de pr s Ceci a deux cons quences e Une augmentation de l accommodation chez les hyperm tropes e Une diminution de l
177. contact annule la distance verre oeil et place les plans principaux de l il au sommet de sa corn e l image est DFP moins magnifi e 8 et le champ de vision se normalise sans scotome annulaire LA PSEUDOPHAKIE La pseudophakie consiste a remplacer le cristal lin d origine par une lentille de m me puissance in situ Lemplacement id al serait la chambre post rieure Lunettes correcteur Pseudophake entille de contact Fig 7 Notion de distance verre ceil http www strabisme net La puissance optique de l il est restaur e l anis iconie supprim e mais l accommodation n est toujours pas possible si l implant est rigide et monofocal Les implants multifocaux sont un palliatif la Objectif Oculaire tol rance al atoire en attendant les implants souples intracapsulaires restaurant une fonction accommodative id ale comme celle d un cristallin jeune et souple se d formant sa guise Le calcul de la puissance de l implant est d licat car il d pend de sa position le long de l axe optique L id al serait de replacer l il sans ses conditions originelles Cela semble une vidence pour un il emm trope La question se complique en cas d am tropie voire d anisom tropie D une facon g n rale il convient de ne pas trop s loigner des conditions d origine Si le sujet tait porteur de lentilles l emm tropisation peut tre propos e e En cas d anisom tropie
178. convergences retentit sur les trois autres Une d viation oculomotrice ou une amblyopie figure n 3 entra ne e La neutralisation d une des images e Une boucle ouverte e Un syst me instable Il faut se rappeler que si l accommodation induit une convergence l inverse est galement vrai la convergence induit une accommodation De ce fait on comprend ais ment les faits suivants 7 ier EE 7 P e Dans les sotropies du fait de la conver ision de PRs D sagcompiodation Vigion de Loin n r gl e il iours un r floue Accomptedation floue gence d r g eel y a toujou Sune pa t oN accommodative qui entretient la d viation Il PER y a un v ritable cercle vicieux convergence Myo Syncin sie gt accommodation gt convergence figure Temps n 4 e Dans les exotropies le d r glement accom Fig 6 Physiologie monoculaire modatif en dehors des sous corrections de l accommodation et amblyopie http www strabisme net prescrites de facon erron e ou involontaire existe galement par un double m canisme La stimulation esth tique Le sujet sait que son il part Il fait un effort conscient ou inconscient de ce d faut Il stimule sa convergence et de l son accommodation La stimulation fusionnelle La surstimu lation fusionnelle naturelle ou duqu e post r ducation entra ne galement par le jeu des convergences la surstimula tion de l accommodation La th rapeutique aur
179. correction pour un objet rapproch Objet rapproch P P P d P P Le d placement des plans principaux de fait vers l avant Le foyer F glisse en avant en F et la distance de vision D est telle que D 1 P P 0d avec od d d Avec P puissance de la lentille et P puissance de la corn e dd est la va riation d loignement Ainsi l image se rapproche si le verre correcteur s loigne figure n 7 Rappelons qu en mati re de distance verre il il faut bien distinguer e La modification de la puissance apparente d un verre de puissance P lors d un loignement od OP P xdd diff rentielle de d 1 P e De la modification de l espace accommodatif c est dire le d place ment du punctum proximum OPP 2Axd RA PPA ET VISION BINOCULAIRE Le sujet qui utilise une vision binoculaire normale fait converger ses yeux sur l objet fix La encore cet effort de convergence ne doit pas exc der le tiers de sa capacit globale il est tr s p nible de converger longtemps 15 cm pour un myope de six dioptries m me s il n accommode pas Ainsi pour lutter contre cette asth nopie accommodative il renonce toute convergence et se met diverger CHEZ LE SUJET EMM TROPE Chez le sujet emm trope qui a la chance de poss der une bonne vision bi noculaire il s tablit une relation harmonieuse entre l accommodation vision nette de pr s et la convergence vision simple et st r osc
180. dation totale mais une position accommodative interm diaire de 1 1 5 quivalent par cons quent un foyer l obscur myopique ou myopie nocturne de 1 1 5 6 8 figure n 4 Il convient de distinguer l effort accommodatif l effort effectu du gain accommodatif l effet obtenu m me si leurs valeurs sont souvent tr s proches l une de l autre 8 Une diff rence peut cependant appara tre en cas d am tro pie marqu e corrig e par des verres de lunettes En effet le syst me optique constitu par un il hyperm trope et la correction de l hyperm tropie par une lentille plac e distance de l il constitue une lunette de Galil e celle ci rapproche en apparence l objet fix De ce fait l il hyperm trope devra accommoder un peu plus que l il emm trope Inversement la correction de la myopie par un verre de lunettes constitue une lunette de Galil e invers e qui loigne en apparence l image de l objet fix De ce fait l il myope devra accommoder un peu moins que l il emm trope La diff rence est n gligeable pour les am tropies faibles ou mod r es surtout en cas d isom tropie En revanche en cas d am tropie forte surtout si elle est unilat rale il faut en tenir compte pour la prescription de l addition pour le pr s Cette diff rence n appara t pas si l am tropie est corrig e par des lentilles de contact L HYSTERESE ACCOMMODATIVE Apr s le maintien p
181. de A est xa HA et sa proximit Xa n xa Le grandissement transversal est gal a y y xa x a L objet AB de taille Y vu sous l angle a a son image en A B de taille y vu sous l angle a apr s la travers e du dioptre de plans principaux H et H et de foyers F et F Association de deux syst mes centr s Figures n 8 et n 9 e X est la proximit d un objet l infini donn dans un syst me de puis sance P X P d est la distance entre le plan image H et le plan objet H d un 2e sys t me Le transfert de x en x s crit x x d Soit en inverse par les proximites X X 1 dX La proximit X donn e par le 2e syst me est X X P Le rapport des tailles image objet est inverse de leurs proximit s y y X X car y y syst me afocal L image de l un devient objet pour l autre En rempla ant X X et y par leur valeur on d montre que y n xa P P dxP xP Ainsi la puissance r sultante de deux syst mes de puissance P et P s par s d une distance d dans un milieu d indice n est P telle que P P P P xP xn d Gullstrand 1 880 Plan principal objet Plan principal image Fig 9 Association de deux syst mes centr s La lentille r sultante est gale P P1 P2 0 n P71 P2 Les foyers F et F ont des distances focales f et f F1F 1 f 0F2F f2 f2 e HF f1 f2 0H F f1 f2 0 http www strab
182. de l angle en vision de loin et en vision de pr s Le port de la cor rection optique convexe peut lui seul r tablir l quilibre binoculaire e La deuxi me forme est le strabisme accommodatif pur avec exc s de convergence dans lequel l int r t des bifocaux ou des verres progressifs est manifeste et montre l importance de la relation entre la correction optique totale la fusion et la st r oscopie Nous rappelons l existence de formes certes tr s rares dans lesquelles l installation tr s pr coce d une sotropie accommodative pure non corrig e pr cocement peut aboutir au syndrome de monofixation par non d veloppe ment de la fusion bifov ale Dans l sotropie accommodative la correction optique totale va diff rencier ainsi deux formes e L sotropie accommodative purement r fractive avec un rapport AC A normal e L sotropie accommodative non r fractive pure avec un rapport AC A lev Le pronostic de la restauration d une binocularit normale dans l sotro pie accommodative r fractive d pend strictement de la correction optique totale Si le patient est en situation de sous correction optique il va hyperaccom moder pour voir nettement son image et va se trouver dans une situation d exc s de convergence Si son amplitude fusionnelle en divergence compense l exc s de convergence il peut rester dans une situation d sophorie Par contre si cette amplitude fusionnelle motrice est insuffisante il
183. de la r tine muein muein cligner opsis opsis la vue ou hyper m tropique en arri re de la r tine LENTILLES MINCES LENTILLES PAISSES e Les lentilles minces sont caract ris es par un centre optique s par d un foyer image et objet par une distance focale Leur combinaison r sulte d une addition alg brique simple http www strabisme net 88 e L tude des lentilles paisses est plus complexe le centre optique est remplac par les plans principaux et les points nodaux s par s par une distance focale avant et arri re des foyers leur addition suit la loi de Gullstrand P P1 P2 e P1 P2 n avec e distance entre les lentilles et n indice du milieu LA DIOPTRIQUE OCULAIRE Loeil humain est form de diff rents dioptres leur nombre est consid rable aussi afin de simplifier les calculs on recourt a l il r duit essentiellement compos de la corn e et du cristallin ayant chacun leurs plans principaux Les l ments cardinaux de l il r sultent de la combinaison selon la loi de Gullstrand de ces diff rents l ments les plans principaux sont situ s 1 6 1 9 mm en arri re de la corn e le rayon corn en moyen est de 7 8 mm et la longueur axile moyenne de 22 mm distance focale post rieure de 20 mm Rappelons qu une acuit visuelle de dix dixi mes est sous tendue par un angle d une minute et correspond une distance de 5 microns sur la r tine et de 0 5 micron sur la corn e Le
184. de travail parfois des probl mes psychologiques L insuffisance de convergence r agit tr s bien au traitement orthoptique VASTHENOPIE ACCOMMODATIVE L examen orthoptique ne montre pas d h t rophorie mais est caract ris par un parcours d accommodation r duit avec un punctum proximum loign Lasth nopie accommodative pr sente les m mes signes fonctionnels que l insuffisance de convergence De plus le sujet se plaint souvent de g ne dans le passage de la vision de loin la vision de pr s Il semble exister une lenteur d accommodation ou mauvais ajustement ou viscosit des vergences On note parfois une baisse de l amplitude de fusion Dans le cas de ces troubles accommodatifs il faut imp rativement revoir la r fraction sous cyclopl gique et compl ter parfois par un traitement or thoptique LES SOPHORIES L examen doit toujours tre pratiqu avec et sans correction et l cran unilat ral ou altern pour juger d ventuelles variations Il existe 2 types d sophorie que seul l examen de la r fraction sous cyclo pl gique peut diff rencier e L sophorie accommodative e La position de repos anormale Dans le premier cas l examen sous cyclopl gique fera ressortir une hyper m tropie latente Le seul traitement est alors le port de correction Dans le deuxi me cas un traitement orthoptique prudent peut aider Mais dans l ensemble ces traitements ne donnent pas de bons r sultats et on en
185. des facteurs de risque am tropiques s int gre dans une d marche globale comportant un certain nombre d objectifs Leur mise en vidence implique un d pistage dont nous pr ciserons ci apr s les objectifs et moda lit s LES ANT C DENTS FAMILIAUX Sous ce terme la litt rature se limite malheureusement aux ant c dents de strabisme avec ou sans amblyopie car ils s accompagnent tr s souvent de troubles r fractifs Un examen plus ou moins pr coce de tous les enfants ayant un ant c dent de ce type en incluant le 3 degr est proposer en effet un ant c dent strabique est signal dans 25 30 des cas Plusieurs tudes r alis es dans ce sens Ingram et Kramar Atkinson Abra hamsson et Sjvostrand ont abouti aux constatations suivantes e La recherche isol e un ge pr d fini chez un enfant ayant un ant c dent strabique est d un int r t limit car le diagnostic n est prati quement jamais fait au moment de cet examen mais le plus souvent tabli par la famille depuis longtemps Le meilleur moyen de d pistage est donc d enseigner la maman les manifestations l mentaires d un trouble oculomoteur et de lui demander de consulter au moindre doute tude Sjv strand On peut souligner la r alit des liens statistiques entre le risque strabique ses ant c dents et le risque am tropique e Tous les auteurs cit s retrouvent que les enfants sotropes ont au moins un ant c dent strabique dans
186. dienne nous ne laissons jamais un patient partir avec une prescription optique sans avoir au minimum mesur sa phorie de pr s apr s correction En pratique c est suffisant et tr s rapide ex cuter une phorie isol e de loin sans signe d appel est exceptionnelle NOTRE TEST DE DISPARIT Depuis 1992 nous utilisons un test de mesure qualitative de la disparit Ce test figure n 1 a t con u par Weiss 12 et est disponible au CERES Paris l auteur n a aucun int r t financier dans ce test Il d rive du principe classique d appr ciation de la disparit d crit plus haut Il s agit d un dispositif comportant un grand carr noir repr sent sur un support en plastique sur lequel se d tachent trois lettres centrales OXO entour es de petits ronds blanc pour as surer une fusion p ricentrale et maintenir une bonne fixation bifov olaire Le sujet doit fixer le X central un trait vertical imprim en rouge et un trait plus pais imprim en vert permettent de dissocier les yeux en utilisant une lunette rouge verte classique Le rouge tant plus lumineux que le vert la diff rence d paisseur permet de restituer une perception visuelle superposable entre l il droit et l il gauche Le test est pr sent une distance de 4 m tres La pi ce d examen doit tre fortement clair e et le patient doit porter ses lunettes avant de fixer le test Les mouvements apparents ont une Fig 1 Test de d
187. difie l espace visuel du sujet cette notion d espace transform est capitale dans la correction des am tropies fortes La vision nette d un il s effectue naturelle ment entre le punctum remotum PR loign et le punctum proximum PP rapproch gr ce l amplitude accommodative Dans l il am trope le PR n est plus l infini il est proche chez le myope en avant de l il ou virtuel en arri re de l il chez l hyperm trope La correction optique a pour but de replacer le PR am trope l infini en faisant co ncider le PR avec le foyer image du syst me correcteur Dans ces conditions toute la zone de vision net te de l am trope ou zone accommodative sera spatialement d plac e par la correction optique illustrant ainsi la notion d espace transform Le nouvel espace visuel ainsi d fini sera le conjugu virtuel de l espace naturel travers le verre correcteur induisant des d formations anamorphoses statiques et dynamiques li es la distance verre ceil et aux effets prismatiques LES PRISMES D finition d une lentille mince Les l ments principaux d une lentille mince sont figure n 3 e Elle se d finit par ses deux foyers objet F et image F e Un centre optique O e Sa puissance P sa distance focale f avec P 1 f e Les trois rayons remarquables e les deux rayons parall les l axe passent par les foyers et le rayon passant par le centre optique n est pas
188. du r fractom tre fixe ou la skiascopie TECHNIQUES MAT RIEL e L tude porte sur 103 enfants de 2 mois 1 an repr sentant 205 yeux 1 il microphtalme La moiti a moins de 6 mois 16 sont strabiques 1 XT Le pourcentage plus lev par rapport une population normale correspond au biais de recrutement du Cabinet e Sont enregistr s en moyenne 10 cas par mois d age avec 2 pics de con sultations 5 mois 16 cas et 10 mois 17 cas 5 mois sont not s 7 examens demand s titre syst matique en rai son dans 5 cas d ant c dents familiaux direct strabisme op r forte am tropie amblyopie unilat rale Pour les autres les motifs de consultation sont ant c dents de pr maturit pt sis anisocorie d pistage de strabisme 10 mois sont not s 9 examens syst matiques en raison seulement de 4 ant c dents familiaux nets Il s agit donc de la r percussion directe de l examen ophtalmologique ventuel du 9e mois int gr dans le carnet de sant 5 mois et 9 mois aucun strabisme n a t diagnostiqu L examen du 9e mois doit donc tre r serv aux enfants ayant des ant c dents personnels particuliers probl mes neurologiques forte pr maturit ou familiaux nets amblyopie strabisme op r cataracte cong ni tale M THODE LA DILATATION Elle a t effectu e avec 4 5 instillations de Tropicamide N osyn phrine en une heure http www s
189. dulte La chirurgie musculaire du strabisme est contre indiqu e puisque la gu rison est obtenue par le port de la correction optique La seule exception peut tre la discussion de la mise en place d un ancrage post rieur pour li miter les spasmes chez un adulte d sireux de retirer occasionnellement ses lunettes Par contre la r alisation d une chirurgie classique de recul r section est bien entendu contre indiqu e puisqu elle expose a une divergence lorsque le patient remettra sa correction optique Toutes ces situations sont bien illustr es par les cas cliniques suivant e Une fille de 8 ans curieuse perfectionniste m ticuleuse pr sente une sotropie depuis l ge de 3 ans Et35 E t35 La skiascopie montre une hyperm tropie de 5 dont la correction totale par lunettes la remet en orthophorie avec vision binoculaire normale e Son fr re g de 6 ans n a pas de strabisme mais une baisse visuelle scolaire 0 4 ODG La skiascopie montre une hyperm tropie de 5 La correction est prescrite mais l acuit remonte lentement Cet enfant passif facilement dans la lune converge tr s mal avec CA A 0 Il tait en tat d hypo accommodation et normalisera progressivement son accommodation avec le port des lunettes e Une femme de 25 ans pr sente une sotropie ancienne corrig e par lunettes Lorsqu elle retire ses lunettes elle voit correctement mais se plaint de diplopie La chirurgie lui est propos e comm
190. e LES H T ROPHORIES ACCOMMODATIVES LES H T ROPHORIES ACCOMMODATIVES R FRACTIVES LES AM TROPIES NON CORRIG ES ET LES H T ROPHORIES D ORIGINE ACCOMMODATIVE HYPERMETROPIE Elle r alise une stimulation permanente de l accommodation donc une stimulation permanente de la convergence accommodative Les limites avec la normalit sont troites puisque toute hyperm tropie est responsable d une stimulation de l accommodation et de la CA or l emm tro pie tant rare ces troubles sont tr s fr quents On ne consid re la situation comme pathologiques donc a traiter que s il existe une symptomatologie fonctionnelle ou chez l enfant un risque de d gradation ou d entrave au d veloppement visuel e Leffort accommodatif est plus ou moins support responsable d un degr variable d asth nopie accommodative e Si la fusion permet de compenser le trouble on est en sophorie accom modative e Sila fusion est d bord e appara t une sotropie accommodative La correction optique ram ne toujours dans un tat d orthophorie accommodative En cas d hyperm tropie forte non corrig e le patient peut choisir de rester dans le flou avec une hypo accommodation et hypo convergence accommo dative Le rapport CA A est en g n ral effondr ainsi que l acuit visuelle MYOPIE LE DILEMME DU MYOPE Le myope non corrig est en tat d hypo accommodation de pr s il y a donc une stimulation ins
191. e l il dominant au cours d un traitement d amblyopie ou pour entretenir l alternance e Des verres n gatifs parfois en cas d exotropie pour renforcer la conver gence par le biais de la convergence accommodative QUAND EST CE QU UNE SOUS CORRECTION PEUT TRE UTILE Elle peut tre utile en cas d XT cons cutive chez un hyperm trope mais le plus souvent de fa on tout fait passag re QUE FAIRE IMM DIATEMENT APR S UNE OP RATION e Qui la correction reste n cessaire e sauf pour supprimer une p nalisation des bifocaux ou une compensa tion prismatique e pas de changement de verres avant deux mois La prescription de la correction est le premier pas du traitement du strabisme La monture des lunettes doit tre adapt e a la conformation du visage de l enfant en particulier le pont doit tre a la mi hauteur des verres de mani re a ce que l ouverture orbitaire soit enti rement couverte LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE DES AMETROPIES ET DES ANISOMETROPIES Elle est indispensable pour e la pleine acuit visuelle e le traitement de l amblyopie e liminer l exc s de convergence li l accommodation en cas d sotro pie ou l insuffisance de convergence due la myopie non corrig e En cas de strabisme normosensoriel elle est indispensable pour maintenir l alignement des axes visuels e en cas de strabisme normosensoriel tardif qu il soit intermittent ou non e en cas de strabism
192. e anisom tropie de 1 a 1 5 2 0 ou 2 5 0 On admet de fa on g n rale qu il y a une anisom tropie chaque fois que la diff rence est e 210 pour l am tropie sph rique e 20 75 pour l am tropie astigmate e et ou s il y a une diff rence significative d axe d astigmatisme et en pratique lorsque l anisom tropie est la cause de troubles visuels ou de c phal es LES TYPES D ANISOMETROPIE On distingue e lanisom tropie axile c est dire due une diff rence de longueur axiale des yeux p ex une myopie unilat rale e lanisom tropie d indice c est dire due a une diff rence de puissance du dioptre oculaire p ex une aphakie unilat rale La fr quence de l anisom tropie est de 4 elle est d autant plus fr quente que l am tropie est plus lev e ANISOMETROPIE ET ANISEICONIE Une anisom tropie axile de 0 25 0 provoque une anis iconie de 0 5 c est a dire une diff rence de taille de l image r tinienne Une anis iconie peut tre tol r e jusqu 5 ce qui correspond une anisom tropie de 2 5 La dimension d un objet telle qu un sujet la per oit est en r alit le r sultat d un processus plus complexe l apparence n est pas la r alit L is iconie ou l anis iconie d pend e de l optique g om trique oculaire par iso ou anisom tropie de trans mission e de la densit des photor cepteurs r tiniens par iso ou anisom tropie de perception
193. e int ressant les cliniciens c est celle dont la correction fait dispara tre la g ne fonctionnelle elle est tol r e jusqu 5 en fait la tol rance des adaptations par lentille ou verre de lunette chez les anisom tropes forts laisse supposer que http www strabisme net 137 138 des processus corticaux complexes interviennent dans le traitement des images ala mani re des correspondances r tiniennes LES METHODES DE MESURE METHODES DE MESURE DE LABORATOIRE Elles n cessitent une bonne vision binoculaire et une bonne coop ration faisant appel a divers tests bas s sur la comparaison de taille d images con frontation ou coincidence ou le d placement apparent d une image form e de deux mires haploscopiques avec artifice dissociant polaris ou duochrome Parmi les plus connus nous citerons e Le logoscope de Gramont e La chambre de Ames dans l espace e Lanis iconom tre polaris d Essilor e Le st r oscope adapt au synoptophore de Weiss METHODES SIMPLES ET EMPIRIQUES AU CABINET Les tests pr c demment d crits sont d licats et d application difficile en pratique courante aussi aura t on recours pour un examen rapide au test du prisme vertical de 4 6 dioptries d doublant l cran de projection en vision de loin avec diplopie verticale provoqu e il s agit d une m thode par confrontation L emploi des mires du synoptophore est toujours possible mais plus diffi cile ASPECT CL
194. e la pseudo accommodation s l verait a une demie dioptrie ce qui n est pas n gligeable LES VARIATIONS DE POSITION DU PUNCTUM PROXIMUM Une derni re modalit de pseudo accommo dation r side dans les variations de position du punctum proximum li es au mode de correction optique par le biais de la distance verre il En effet les modifications de la distance verre ceil influent la puissance apparente du verre correcteur Le punctum proximum s loigne en cas de correction par lentille de contact chez le myope et inversement chez Il hyperm trope Cela occasionne quelques d boires dans l adaptation par lentilles chez les myopes de la quarantaine qui n avaient pas I habitude de porter leurs lunettes pour lire de pr s ils prouvent alors d importan tes difficult s a lire du fait de l loignement de leur punctum proximum major par leur hypo accommodation http www strabisme net Fig 4 Distance verre oeil et modification du punctum proximum chez le myope selon le mode de correc tion AB punctum proximum sans correction passe en A1B1 apr s correction a rienne et en A2B2 apr s correction de contact A2B2 est un objet dont AB sera l image donn e par la lentille de contact PR est l image d un objet l infini c est un espace virtuel Ainsi la position du punctum proximum varie en fonction de l loignement de la correction une application imm diate est l loignement de la correc
195. e mesure syst matique de la phorie est de pouvoir anticiper ce type de plaintes en cas d volution r fractive LE PASSAGE AUX VERRES DE CONTACT Un autre exemple d anticipation est le passage la correction par lentilles de contact On perd alors l effet prismatique des verres L utilisation du test de disparit que nous avons d crit plus haut offre un grand int r t lors de la phase d essai des lentilles Ce test est plus sp cifique que sensible Cela signifie que s il est pathologique il y a de fortes chances pour que le port prolong des lentilles soit asth nopisant Il faut alors conseiller le port occasionnel S il est normal les plaintes asth nopiques ne sont pas exclues Il vaut mieux proposer un essai clinique d une quinzaine de jours COMMENTAIRES Personne ne conteste qu il n existe pas de relation simple entre le syst me accommodatif et le syst me des vergences On accepte ais ment qu une correction de 0 50 0 puisse tre indispensable parce que c est une consta tation clinique fr quente que tout le monde le sait et que tout le monde la mesure Le concept de la correction r fractive est cependant plus simple que celui de la correction prismatique Dans le premier cas une seule r gle non contestable l ad quation stricte de la correction optique Dans le deuxi me cas l ad quation prismatique n est pas strictement proportionnelle et tranche par rapport l usage connu des prismes Nous voul
196. e Soit un rayon qui suit un trajet unitaire dans un milieu 1 d indice n puis un second trajet dans un milieu d indice n Le temps pass est t t t soit nJc l En projetant cette relation vectorielle sur laxe vertical nous obtenons t n xcos i n xcos iJ c Cette fonction passera par un minimum lorsque sa d riv e s annulera fonction dite stationnaire soit n xsin i n xsin i 0 d o n xsin i n xsin i Le m me raisonnement s appliquerait a la r flexion avec sin i sin i d o i i en valeur absolue La loi des sinus Elle se d finit par n xsin i n xsin i o n et n sont des constantes propres chaque milieu transparent et appel es indices de r fraction figure n 1 e i 1 et i sont dans le m me plan ej i n sin i n sin i L indice de r fraction d un milieu se d finit comme le rapport de la vitesse de propagation de la lumi re c dans le vide divis e par celle dans le milieu consid r v soit n cv Cette consid ration marque une jonction avec l optique ondulatoire e L angle d incidence est gal langle r fl chi par rapport cette perpendiculaire Langle du rayon r fract suit la loi des sinus figure n 1 nonc e empiriquement par Descartes et d montr e math matiquement par Fermat En optique g om trique la r fraction est mise profit dans la construction des lentilles minces et paisses ainsi que des
197. e accommodatif e avec si besoin une compensation prismatique ou des verres bifocaux http www strabisme net 17 CONCLUSION La mesure de la r fraction est la 2e tape diagnostique apr s le diagnos tic tiologique du strabisme Le port de la correction optique est indispensable pour neutraliser le r le de l am tropie cofacteur du strabisme La mesure de la r fraction et la prescription de la CO sont donc le 7er geste th rapeutique En cas d sotropie le spasme d accommodation et l exc s de conver gence se majorent r ciproquement Le seul moyen de sortir de ce cercle vicieux est de faire porter la correction totale de l am tropie La r fraction est v rifier tous les 6 mois jusqu 3 ans ensuite tous les ans http www strabisme net Deuxi me partie La mesure de la r fraction http www strabisme net 20 LA MESURE OBJECTIVE DE LA REFRACTION miroir semi transparent oeil de l examinateur 3 lt f convergent lt f parall le condenseur coulissant a ie lt f divergent L Fig 2 1 Construction du skiascope I L A Fig 2 2 Skiascopie avec un faisceau parall le en cas d hyperm tropie ou de myopie lt 1 Fig 2 3 Skiascopie avec un faisceau parall le en cas de myopie gt 1 Fig 2 4 Skiascopie avec un faisceau convergent en cas d hyperm tropie ou de myopie lt 1 Fig 2 5 Skiascopie avec un faisceau conv
198. e alternative au port de la correction optique La patiente est op r e 6 mois avant la consultation actuelle et ne se plaint plus de diplopie sans lunettes de puis l intervention Par contre est apparu un syndrome d asth nopie s v re qui est calm par le port des lunettes Avec lesquelles elle diplope maintenant La skiascopie retrouve une hyperm tropie de 4 50 aux deux yeux L examen montre une orthotropie sans correction et une exo phorie tropie de 20 dioptries avec la correction La seule solution sera de lui faire porter sa correction et de programmer une r intervention apr s stabilisation de cette exotropie iatrog ne En r sum de ce chapitre il faut retenir qu une hyperm tropie symptoma tique tant sur le plan visuel que binoculaire doit tre corrig e En l absence de tout signe clinique ou fonctionnel la fratrie des enfants porteur de strabisme accommodatif doit tre examin e Si une hyperm tropie sup rieure 3 dioptries est d couverte l quipement optique doit tre pro pos en pr vention de l apparition d un strabisme accommodatif En dessous de 3 dioptries une surveillance clinique est suffisante LES STRABISMES PARTIELLEMENT ACCOMMODATIFS Il s agit d so ou exotropie avec neutralisation et correspondance r tinienne anormale parfois CRN La skiascopie montre une am tropie variable Le port de la correction optique montre une r duction de l angle de strabisme mais sans gu rison t
199. e d une vision binoculaire normale ou anormale qu il soit r fractif pur avec un rapport CA A normal ou d une 1 AC A est l abr viation anglaise de accommodative convergence accommodation http www strabisme net 95 96 augmentation isol e du rapport CA A exc s vrai de convergence ou par hypo accommodation qu il soit mixte c est dire r fractif CA A augment peut coexister avec une h t rophorie de base Le d r glement de la convergence accommodative li la rupture du lien binoculaire en cas de strabisme concomitant constitue l l ment accommo datif de ce strabisme il est variable d un cas l autre il s ajoute aux autres d r glements moteurs on parle aussi bien de strabisme partiellement accom modatif que de strabisme a composante accommodative les deux termes signifient en fait la m me chose figure n 6 La paralysie fonctionnelle ou d origine organique de l accommodation n cessiterait un long d veloppement d passant le cadre de ce rappel orient vers la strabologie Peut on agir e Sur l accommodation Non car l accommodation est strictement d pen dante de l ge du sujet 1 retarder le port de l addition pour le pr s n y change rien e Sur la convergence par le biais de accommodation Oui on agit sur la convergence accommodative en faisant porter la correction de l am tro pie hyperm tropie ou myopie et si besoin est une sur ou une s
200. e de objet AB une image en A B Si le point A part l infini l angle de vis e de AB est u car la distance verre il n intervient plus et tg u AB AO A B A O par le verre correcteur A B est vu sous l angle u tel que tg u A B A S A B A O OS d o le rapport uu 1 1 P NB Les valeurs sont alg briques http www strabisme net 77 Fig 3 Cons quence de l adjonction d une correction optique Par exemple pour la m me correction myopi que de 5 plac e 15 mm de l il on retrouve une variation de 7 5 Les deux modes de calcul donnent des r sultats voisins Cas particulier le verre correcteur est au foyer objet de l il SF 15 mm ou encore P 1 9 On obtient I F H F 1 xA ce qui rejoint l abord ant rieur Dans ce cas la taille de l image ne d pend plus de la longueur de l il puisque les rayons mer gents sont toujours parall les l axe MODIFICATION DE LA TAILLE DE L IMAGE R TINIENNE PAR EFFET PRISMATIQUE Le d centrement de la ligne de vis e dans un verre correcteur induit des anamorphoses par ef fet prismatique figure n 5 cela est bien connu des porteurs de lunettes et peut tre source d inconfort lors de l alternance entre correction optique et verres de contact chez les am tropes forts ou dans les grandes anisom tropies L effet prismatique d pend du d centrement n en centim tres et suit la r gle
201. e de la r fraction elle permet la prescription de la COT elle m me constituant un excellent cyclopl gique Le spasme accommodatif diminue avec la r p tition des cyclopl gies Le Cyclopentolate est un excellent cyclopl giant a condition de respecter strictement son protocole d instillation http www strabisme net LA REFRACTOMETRIE AUTOMATIQUE David Lassalle INTRODUCTION Pour des raisons pratiques l auteur tient a pr venir le lecteur qu il ne sera fait r f rence dans cet article qu au r fractom tre Nidek ARK 700A au r fractom tre Nikon NR 5 000 et au R tinomax K plus de Nikon Ce sont ceux qui quipent le service d Ophtalmologie du CHU de Nantes Apparu pour la premi re fois en France au milieu des 70 le r fractom tre automatique s est tr s vite impos chez une grande majorit d ophtalmolo gistes En effet avec l apparition de ce dernier il devenait possible de r aliser une r fraction pr cise et fiable d s l ge de 2 ans 2 ans et demi PRINCIPE DE LA MESURE Les r fractom tres automatiques utilisent le principe de la skiascopie et de la r tinoscopie Le syst me d clairage projette sur la r tine l image d un test en lumi re infrarouge pour minimiser l accommodation instrumentale Le syst me d observation constitu de r cepteurs photo sensibles est coupl un ordinateur pour d terminer le plan conjugu de la r tine La figure n 1 2 illustre le syst me optique
202. e est la probabilit pour qu il n y ait au total pas d astigmatisme ou au contraire qu il existe malgr tout un l ger astigmatisme conforme ou inverse fig 2 21 La probabilit la plus grande est que l optique de l il soit stigmate Mais un astigmatisme n est pas exclu soit conforme et ce d autant plus que le chevauchement est plus important soit inverse et ce d autant plus que le chevauchement est moins important Comment proc der e Placer 0 50 sph rique si le sujet voit J J J 1 http www strabisme net Mieux poursuivre avec des lentilles positives de puissance croissante aussi longtemps que l acuit visuelle reste maximale 5 m Moins bien placer des lentilles n gatives de 0 50 ou davantage selon l acuit visuelle brute jusqu l acuit visuelle maximale e V rifier ensuite s il y a ou non un astigmatisme voir la m thode de Jack son Avec le cylindre de Jackson Mieux selon la technique de Jackson on place un cylindre de 0 50 selon l axe du chevauchement la K ratom trie en r duisant la cor rection sph rique de la moiti de la valeur du cylindre Puis tourner le cylindre de 90 S il n y a pas de diff rence il n y a pas d astigmatisme Si cest moins bien dans l une des positions il y a un astigmatis me Il convient alors de v rifier la puissance cylindrique n cessaire 0 25 0 50 ou 0 75 Un petit astigm
203. e fr re po 008 fr re fr re S TYeungetteary 046 mets 1 Keller 07 mets o asie 014 pere fis 45 Peso etre O Nakajima 016 mes 38 oe emn o Tab 1 H ritabilit de la myopie calcul e dans des tudes de familles sph rique tait 5 ans de 0 76 chez les gar ons et de 0 85 chez les filles avec une tendance minimale la r duction dans les 10 ann es succes sives 18 Le mode de transmission h r ditaire a t montr par de nom breuses tudes sur des jumeaux 22 La plupart des Auteurs concordent sur un mode de transmission autosomique dominant de l hyperm tropie l g re Lhyperm tropie lev e est rare et elle est souvent associ e a des malforma tions oculaires microphtalme microcorn e et des syndromes Les modes de transmission rapport s sont aussi bien autosomiques dominants que r cessifs La nanophtalmie avec hyperm tropie lev e et glaucome fermeture d angle a t associ e au chromosome 11 16 L association de d fauts r fractifs hyperm tropiques avec des syndromes ou des anomalies chromosomiques comporte en g n ral une hyperm tropie lev e Une recherche sur Medline avec les mots cl s microphtalme g n tique a donn 128 syndromes d crits dans la litt rature H RITABILIT DE L ASTIGMATISME La pr valence de l astigmatisme varie avec l ge et l ethnie 11 En Europe et aux tats Unis l astigmatisme gt 1 0 est fr quent
204. e introduit deux notions nouvelles e L inclusion prismatique peut faire partie d une prescription r fractive banale sans qu il soit n cessaire de prolonger longtemps l examen e L inclusion prismatique peut se r v ler indispensable pour optimaliser une r fraction binoculaire ou en cas d emm tropie POSITION DU PROBL ME ET HISTORIQUE Nous savons que l apparition de sympt mes asth nopiques li s la pr sence d une h t rophorie n est pas proportionnelle l importance de cette phorie Ce probl me a t abord dans les ann es cinquante par Ogle 6 et sa suite par Crone 1 et Jampolsky 2 Ces auteurs ont tudi dans quelle mesure un patient donn pouvait r sister des conditions exp rimentales de stimulation de syst me de vergence de loin et de pr s l aide de prismes de Risley ils ont donc stimul la convergence et la divergence et ont tudi la qualit de la fusion travers un dispositif simple permettant de mettre en vidence une microdissociation des deux yeux lorsque le sujet fusionne binoculairement une image situ e dans le plan frontal Les tests utilis s permettaient de dissocier les yeux en utilisant des filtres polaris s Chaque il per oit une partie d une petite ligne verticale Ce dispositif de fixation est entour de d tails p riph riques qui sont per us binoculairement pour assurer une fusion p ri fov olaire Ils ont alors d fini une notion qu ils ont ap
205. e nasale de 2 A Il a constat que son acuit visuelle de loin augmentait que son confort visuel tait am lior et que sa lecture tait facilit e Il ne s est pas prescrit de prisme de peur de devoir en augmenter la puissance BIBLIOGRAPHIE 1 Crone RA Diplopia 2d dition CERES Ed 1 993 2 Jampolsky A Flom BC Freid AN Fixation disparity in relation to heterophoria Amer J Ophthal 1957 43 97 106 3 Kommerell G Gerling J Bach M Ball M Dissociated and associated phoria do they indicate asthenopia Orthoptic Congress Stockholm Sweden 1999 264 268 4 Linksz A Therapeutic uses of prisms Discussion Ocular Motility Int Ophthal Clin 1971 vol 11 n 4 5 Motsch S Muhlendyck H Visual impairment in exophoria compensated by acco modative convergence 25 th ESA meeting J rusalem 1999 232 235 6 Ogle KN Mussey MA Prangen AD Fixation disparity and the fusional processus in binocular single vision Amer J Ophthal 1949 32 1069 1087 7 Paris V Traitement prismatique de la d compensation phorique l ge de la presbytie Bull Soc Belge Ophtalmol 1999 273 23 29 8 Paris V Etude de la disparit de fixation dans le syndrome asth nopique Bull Soc Belge Ophtalmol 1995 259 165 173 9 Paris V Prismes et h t rophories Acta stabologica CERES 1992 9 17 10 Paris V Saya H Correction prismatique de l h t rophorie latente symptomatique Bull Soc Ophtalmol France 1992 10 985 991 1
206. e non corrig aura besoin d un effort accommodatif moindre qu un il emm trope pour une m me distance de fixation La correction totale de la myopie correspond la lentille divergente a plus faible avec laquelle l acuit visuelle de loin est maximale figure n 3 En vision rapproch e l il myope non corrig est en permanence en situa tion de sous accommodation Corrig par un verre de lunettes il fait galement un effort accommodatif moindre que celui que ferait un il emm trope pour voir net un objet plac la m me distance En effet si l on consid re que son optique est trop puissante qu elle repr sente donc un d faut r fractif positif celle ci peut tre assimil e une lentille positive Avec le verre de lunette pla c e devant l il elle forme ainsi une lunette de Galil e invers e figure n 4 L image de l objet fix sera de ce fait plus loign e que l objet lui m me L il myope pourra donc moins accommoder et ce d autant plus que la myopie 0 AV lt 1 0 AV 1 0 SSS SSS lentille divergente Correction totale Fig 3 La myopie http www strabisme net 185 186 Fig 4 Effort et gain de l il myope d apr s Diepes 1975 est plus forte et que la distance il verre est plus grande figure n 5 Avec une lentille de contact cet loignement de l image devient n gligeable La dimension de l image r tinienne est diminu e si la myopie est corrig e par un
207. e par rapport au groupe contr le En administrant localement des antagonistes de la dopamine on constate que la croissance axiale du globe est r duite mais pas la croissance quatoriale dont le m canisme reste inconnu Aucune tude de ce type n a t r alis e chez l homme LA VIE SCOLAIRE ET SES CONTRAINTES Plusieurs tudes accusent la surutilisation de la vision de pr s et l clairage non appropri dans la survenue de la myopie ou son accentuation chez les http www strabisme net 122 enfants en p riode scolaire Le stress est galement accus Mais les avis divergent parfois e Une tude japonaise 3 portant sur des enfants de 11 12 ans trouve que leur myopie est plus en rapport avec la myopie parentale et l ge des parents la naissance des enfants gt 30 ans qu avec l environnement l inverse un clairage inad quat provoquerait une fatigabilit de l il favorisant le d veloppement de la myopie 4 e Dans une tude danoise 5 le facteur accommodatif est minimis par des verres bifocaux et l instillation de timolol la diff rence avec le groupe t moins n est pas significative sur la r duction de l volution de la myopie En fait les auteurs consid rent que le facteur le plus impor tant est le stress oculaire engendr par les conditions contraignantes d apprentissage scolaire UTILISATION INTENSIVE DE VISION DE PR S Les tudes citant l utilisation intensive de la
208. e qualit d images m me si le niveau d acui http www strabisme net t visuelle monoculaire est excellent M me lorsque l acuit visuelle est relativement bonne pour les deux yeux ces patients sont les plus expo s s e Apr s l intervention le patient risque de se plaindre soit d une diplopie soit d une confusion impossibilit de superposer les deux images L in terrogatoire montre qu au cover test altern les images des deux yeux ne sont pas de m me taille et ou de m me qualit Elles sont impos sibles fusionner d o la g ne du patient qu il a parfois beaucoup de mal d crire QUELQUES DONN ES PRATIQUES e Une amblyopie une correspondance r tinienne normale et une st r os copie normale ne prot gent pas d une telle symptomatologie e Une faible anisom tropie axile 1 mm de diff rence de longueur axiale peut g n rer une anis iconie dioptrique de 1 4 selon le mode de correction lunettes ou lentilles de contact La tol rance des sujets est tr s personnelle e Une anis iconie peut appara tre la suite d un astigmatisme induit e Les traitements sont pour le moins incertain La reconstitution de l ani som tropie ant rieure n est pas une garantie de disparition de la symp tomatologie Le sujet a pris conscience de fa on parfois d finitive d une diff rence de qualit entre les deux yeux diff rence ignor e ant rieure ment e Le patient ne doi
209. e sera toujours r alis e et a tout age sauf chez le jeune enfant ou elle n est pas possible conomise du temps LA R FRACTOM TRIE Toujours en cyclopl gie chez l enfant Les valeurs mesur es seront le point de d part de la d termination subjec tive de la r fraction TROISI ME TAPE La d termination subjective de la r fraction QUATRI ME TAPE La prescription de la correction LES AM TROPIES SPH RIQUES LA D TERMINATION DE LA SPH RE LA M THODE ASCENDANTE Commencer par tester la vision de loin ou 6 m Toujours d buter en pla ant une lentille de 0 50 0 devant l il e Si le sujet voit autant ou mieux il est hyperm trope poursuivre avec des lentilles positives de puissance croissante jusqu a ce que puis aussi longtemps que le sujet voit de fa on maximum toujours d passer cette limite puis revenir en arri re pour s assurer que la limite a t bien atteinte mais il faut se souvenir que le sujet ne r alise en g n ral qu il voit moins qu au deuxi me chelon au del de la limite L hyperm tropie d un sujet d termin e de fa on objective par la skiasco pie ou la r fractom trie sous cyclopl gie et ou de fa on subjective par la recherche de la lentille convexe la plus puissante qui permet l acuit visuelle maximale de loin est l hyperm tropie manifeste Il n est cepen dant jamais certain que l hyperm tropie manifeste que nous parvenons saisir ainsi corresponde a l hyperm
210. e souligner que dans les verres multifocaux et progressifs l effet prismatique est identique en VL et en VP Pour obtenir une prismation diff rente en vision de loin et de pr s il faut recourir des verres bifocaux la Franklin PRISMES PI GES En optique a rienne tout verre correcteur est un syst me prismatique as sociant deux prismes par la base dans les verres convexes et par le sommet dans les verres concaves Quand les lignes de regard d un am trope balayent la surface du verre correc teur l effet prismatique varie figure n 5 La valeur de l effet prismatique en un point donn du verre correcteur est donn e par la formule de Prentice A d D e A effet prismatique exprim en dioptries prismatiques e D puissance du verre e dm distance du point consid r au centre optique du verre Dans le cas d anisom tropie la disparit des effets prismatiques provoque une anisophorie variable selon la direction du regard En vision de loin ces effets prismatiques sont peu g nants Le sujet prend rapidement I habitude de tourner la t te plus que les yeux Par contre en vision de pr s la diff rence des effets prismatiques risque d entrainer une fatigue visuelle pouvant aller jusqu l apparition d une diplopie ou d une suppression Toutes ces perturbations motrices sont mises en vidence l aide du coor dim tre de Hess Weiss C est ainsi que l on v rifie le degr d adaptation du sujet
211. e tout spasme accommodatif et donner la valeur de l hyperm tropie totale LE TEST DUOCHROME EN TH ORIE La th orie du test duochrome repose sur le ph nom ne d aberration chro matique Le test duochrome est en effet une application de la loi physique en vertu de laquelle la r fraction d un faisceau lumineux traversant un dioptre varie selon la longueur d onde de la source lumineuse La lumi re blanche est compos e de diff rentes longueurs d onde Les plus courtes longueurs d onde a partir de 400 nm violet bleu et vert seront plus frein es au passage d un milieu r fringent et leur foyer sera donc plus proche du cristallin Par contre les longueurs d onde plus longues en particulier autour de 750 nm rouge seront moins d vi es par la lentille avec un foyer plus loign du cristallin Ainsi un il adapt la lumi re a son maximum http www strabisme net de sa sensibilit dans le jaune de longueur d onde 550 nm Chez le sujet emm trope le foyer du vert est l g rement en avant de la r tine et le foyer du rouge l g rement en arri re de la r tine figure n 3 C est pourquoi un il myope distinguera mieux un contraste dans le rouge figure n 4 Par contre l il hyperm trope tant plus court c est l inverse le foyer du vert qui sera le plus proche de la r tine avec donc un meilleur contraste dans le vert figure n 5 Ce chromatisme de l il humain est utilis pour v ri
212. eau n pr sente en moyenne une hyperm tropie de 3 4 diop tries 2 e L hyperm tropie augmente l g rement au cours des deux premiers mois de la vie puis diminue progressivement e Lemme tropie est atteinte entre 6 et 10 ans e Dans le cas contraire il peut persister une hyperm tropie ou au con traire apparaitre une myopie Ce sch ma est cependant variable selon le degr d hyperm tropie ou de myopie voir tab 1 L ASTIGMATISME Cette volution peut se diviser ainsi e Il n est pas rare qu il existe un astigmatisme au cours de la premi re ann e de la vie souvent contraire la r gle ou oblique e Il r gresse progressivement jusqu la 6e ann e e Un astigmatisme durable ne survient qu partir de l ge de 4 8 ans il est alors le plus souvent conforme la r gle http www strabisme net EVOLUTION DE LA REFRACTION CHEZ L ENFANT Am tropie sph rique Am tropie moyenne D viation standard gt va D Pr maturit 1 mois 2 mois 3 mois 6 mois 9 mois 10 mois 3 75 3 85 3 60 2 50 2 0 0 1 75 0 3 ans 1 25 10 ans 0 75 1 Les chiffres en italique sont tir s d une tude non publi e de G Clergeau sur 590 enfants Tab I Evolution de la r fraction chez l enfant 1 50 1 30 i w L EMM TROPIE Elle est atteinte entre 6 et 8 ans Il faut cependant distinguer plusieurs sous groupes e Petite hyperm tropie gt emm tropie e Hyperm t
213. ection se limite des d viations inf rieures 12 cause des aberrations engendr es Enfin il faut toujours se m fier des effets pris matiques parasites occasionn s par les verres correcteurs lors d un changement de r fraction et plus sp cialement en pr sence d une anisom tro pie car ils peuvent tre l origine de l apparition d un d sordre binoculaire en vision rapproch e OD Plan Add 2 50 Add 2 5 OG 2 50 Fig 11 Pseudophakie unilat rale OD Plan Add 2 50 Add 2 5 OG 3 00 Fig 12 Pseudophakie unilat rale http www strabisme net VISION BINOCULAIRE ET TROUBLES OCULOMOTEURS Alain P chereau INTRODUCTION La vision binoculaire et les troubles oculomoteurs semblent avoir peu de rapport avec la chirurgie r fractive Cependant tout geste de chirurgie r fractive peut avoir des cons quences significatives voire importantes sur l quilibre oculomoteur par la modification de l un ou de plusieurs de ses m canismes e Modification de l acuit visuelle non corrig e de chaque il e Modification de l acuit visuelle corrig e de chaque ceil e Modification de la qualit de l image e Modification de l il ayant la meilleure acuit Toutes ces modifications peuvent perturber de fa on importante le fonc tionnement du syst me visuel du sujet tant dans ses rapports avec son envi ronnement que dans ses propres habitudes de vie Pour
214. egr 3 et 2 HYPERM TROPIE Ooo egress Degr 2 gor em as ora UE La r gression se limite une La r gression se limite 0 50 0 dioptrie avec 1 3 des cas avec plus de 40 des cas inchang s ou augment s inchang s ou augment s MYOPIE o Degr 3 Degr 2 O Moyenne Moyenne p Moyenne 3 La r gression moyenne conduit eae p 4 e l emm tropisation th orique mais dans au moins 50 des cas la myopie r appara t a il n y a aucune emm tropisation partir de 7 8 ans avec g n ralement un contexte d ant c dents familiaux ASTIGMATISME DEGR 3 21 ET 21 MESURES e Moyenne d part 3 96 e Moyenne 24 mois 3 19 e Moyenne 5 7 ans 2 45 En dehors d une r gression insuffisante on notera surtout une diff rence d volution manifeste entre les astigmatismes directs 0 20 et les astig matismes inverses 2 16 0 DEGR 2 145 ET 124 MESURES e Moyenne d part 2 69 e Moyenne 24 mois 1 81 0 e Moyenne 5 7 ans 1 34 L astigmatisme diminue de moiti mais l astigmatisme r siduel est dans la limite des 2 DS http www strabisme net 133 134 ANISOMETROPIE DEGRE 3 17 ET 16 MESURES e Moyenne d part 2 440 e Moyenne 24 mois 1 82 e Moyenne 5 7 ans 1 81 La r gression se limite 0 65 0 avec 1 3 des cas inchang s ou augment s DEGR 2 35 ET 38 MESURES e Moyenne d part 1 37 e Moyenne
215. ence ancienne ment dit atypique vrai ou d une hypo accommodation le rapport CA A est augment Lexc s de convergence est isol en cas d orthophorie ou de l g re so ou exophorie en vision de loin et d sotropie en vision de pr s Le strabisme accommodatif est dit mixte lorsqu il comporte une part r fractive corrig e par la correction optique totale et une part d exc s de convergence par rapport CA A augment Lexc s de convergence ne peut tre limin qu en r duisant la demande accommodative par une addition pour le pr s La part r fractive de base est le plus souvent une sotropie intermittente ou non en cas d hyperm tropie plus rarement une exotropie intermittente en cas de myopie exotropie intermittente avec exc s de convergence anciennement dit par exc s vrai de divergence Le diagnostic d exc s de convergence se v rifie dans la plupart des cas mais il faut toujours se demander si celui ci n est pas d en partie ou en totalit un spasme d accommodation li a une hyperm tropie latente LES SOTROPIES CONCOMITANTES PR COCES ET TARDIVES Le spasme d accommodation joue un r le essentiel dans les sotropies concomitantes cause de son lien avec l exc s de convergence Le spasme d accommodation entretient l exc s de convergence et inversement l exc s de convergence entretient le spasme d accommodation La d viation de l il strabique varie chaque instant selon
216. ence d un ph nom ne actif d emm tropisation 116 Le maintien de l emm tropie chez l adulte 118 Am tropie et environnement 121 Francoise Oger Lavenant Les substances chimiques 121 La vie scolaire et ses contraintes 121 Utilisation intensive de vision de pr s 122 Vie professionnelle et conditions de travail 122 Psychisme et stress 122 Niveau d ducation 122 Nutrition 123 Correction optique totale 123 Effets favorables de l environnement 123 volution de la R fraction c0000 125 Alain P chereau Population 125 La r fraction 125 La puissance du cylindre 126 La puissance moyenne 126 Lastigmatisme moyen astigmatisme 0 126 axe du cylindre 126 La sph re 126 volution en fonction des examens 126 volution en fonction du bilan initial 126 En fonction du bilan final 127 volution de la sph re en fonction de l ge 128 volution des am tropies 131 Guy Clergeau Application pratique 131 Description de la r fraction 132 volution des am tropies tude transversale 132 volutions des am tropies tude longitudinale 132 L tude mono param trique 133 tude globale 134 L ANIS ICONIE ccsesecceccccsssssccecccceceees 137 Charles R my D finition 137 Rappel physiopathologique 137 Les m thodes de mesure 138 M thodes de mesure de laboratoire 138 M thodes simples et empiriques au cabinet 138 Aspect clinique 138 L
217. ence tonique Les d r glements de cet ensemble se traduisent par une d viation plus convergente en vision de pr s qu en vision de loin Chez certains patients augmentation de la convergence en vision de pr s est contr l e par une surcorrection optique en vision de pr s Les troubles de la r action de pr s r agissant la surcorrection optique d pendent de la suppression de toute sollicitation accommodative en vision de pr s Toute solution imparfaite chirurgicale ou non entra nera une r cidive de la d viation par le r veil de la composante accommodative LES TROUBLES INDUITS L ANISOMETROPIE Les tudes statistiques sur les composantes de l am tropie montrent une sy m trie entre les deux yeux Cette sym trie permet une sollicitation quivalente accommodation convergence acuit visuelle fusion etc par chaque il du syst me sensori moteur Toute rupture de cette sym trie peut perturber de fa on importante le fonctionnement d un tel syst me L ANISEICONIE C est un probleme complexe avec des donn es disparates La pratique quoti dienne montre que la chirurgie r fractive induit des troubles sensori moteurs qui paraissent bien li s a une anis iconie L ANALYSE THEORIQUE On peut distinguer trois niveaux e Le niveau optique Depuis de tr s nombreuses ann es 4 il a t d montr que la correc tion d une anisom tropie axile par verres de lunettes permet d obtenir une image r tinienne
218. ensation provoque la rupture de cet quilibre Donders parle alors d hyperm tropie relative S il en est ainsi le spasme d accommodation et l exc s de conver gence se majorent r ciproquement Tous les cas de figure d sotropie peuvent s observer depuis le strabisme accommodatif r fractif jusqu au strabisme sans exc s de convergence fig 3 1 LE STRABISME ACCOMMODATIF C est dire le strabisme accommodatif bas sur une vision binoculaire normale ou anormale Le strabisme accommodatif r fractif ou pur anciennement dit typique est un d r glement isol du rapport CA A rest normal par une hyperm tropie non corrig e il ne comporte pas d exc s de convergence Le port de la cor rection totale r tablit l alignement des axes visuels pour toutes les distances de fixation Une hyperm tropie latente peut cependant rester masqu e elle ne se r v lera qu au cours des skiascopies ou r fractom tries r p t es sous cyclopl gie Le spasme d accommodation qui en r sulte explique certainement la r apparition fr quente de la d viation en d pit de la correction port e Celle ci devra imp rativement tre r ajust e au fur et mesure pour toujours corriger toute l hyperm tropie manifeste Cette forme de strabisme peut appara tre tr s t t dans la vie c est pourquoi il faut d j y penser lorsqu un nourrisson pr sente une sotropie intermittente En cas de strabisme accommodatif par exc s de converg
219. ente En cas d hyperm tropie inf rieure a deux dioptries on se contentera d une surveillance sans correction optique sous r serve d une absence de signe fonctionnel ou de mal vision Quand on examine un enfant qui porte d j des lunettes et qui semble avoir une correction satisfaisante lors de l examen subjectif on constate parfois une discordance avec la r fraction objective Tout se passe comme si l enfant s tait habitu une correction erron e Il a du mal perdre cette habitude au profit d une correction objectivement id ale La m me situation existe chez l adulte Il faut pourtant revenir la correction optimale Si la discordance est tr s marqu e il faut la rectifier par tapes successives CHEZ L ENFANT PLUS AGE APR S 5 ANS ET CHEZ L ADULTE G N RALIT S partir de 5 ans la coop ration de l enfant devient possible On obtient une r ponse subjective fiable lors des essais de verres Cette participation va devenir de plus en plus utilisable sauf en cas d affection neurologique ou psychologique Il s agit donc du cas habituellement rencontr chez l adulte o l on dispose des deux m thodes d appr ciation On notera n anmoins que l examen ob jectif devrait tre effectu syst matiquement sous cyclopl gie M me chez l adulte la persistance d une accommodation fausse l analyse du r fracteur automatique De plus il faudrait attendre la dissipation de cette cyclopl gie pour v rif
220. entra ner une macrosymp tomatologie diminuant ou disparaissant par un microtraitement http www strabisme net HETEROPHORIE SYMPTOMATIQUE NOTIONS SIMPLES La premi re notion tr s simple permettant de comprendre les plaintes d un patient h t rophorique pr sentant un microtrouble fusionnel est de lui faire fermer un ceil Cette notion classique de clignement est bien connue dans l exophorie d compens e La stimulation r tinienne par un exc s de luminosit en est un exemple classique Il y a en effet deux moyens d viter les troubles visuels associ s a un trouble de disparit e Supprimer l effort fusionnel et accepter la diplopie r action pratique mais rare e Fermer un il Beaucoup d auteurs ont insist sur le fait que le clignement n tait pas destin a supprimer la diplopie On joue ainsi sur les mots en d crivant tout de m me un comportement pr diplopique Souvent ce r flexe de cligne ment est inconscient Ce n est qu en portant leurs prismes que les patients se rendent compte qu ils ne ferment plus un oeil pour lire par exemple Ce meilleur confort monoculaire est facilement mis en vidence lorsqu on mesure l acuit visuelle Chez les patients orthophoriques l acuit visuelle binoculaire est meilleure que l acuit visuelle monoculaire Chez certains patients h t rophoriques symptomatiques c est logiquement l inverse Cette situation est li e au d s quilibre acco
221. ergent en cas de myopie gt 1 LA SKIASCOPIE La skiascopie est un proc d de mesure de la r fraction de l il Il a t invent par Cuignet ophtalmologiste militaire fran ais en poste Lille en 1873 Skia oxa signifie ombre en grec le m me terme est utilis en allemand alors qu en anglais on parle de retinoscopy COMPRENDRE LE PRINCIPE DE LA SKIASCOPIE LE SKIASCOPE La source lumineuse L l ampoule con tenue dans le manche de l instrument fig 2 1 produit un faisceau lumineux celui ci est r fl chi par un miroir semi transparent situ dans la t te de l instrument pour venir se confondre avec laxe visuel de l il de l examinateur comme s il sortait de l il de l examinateur et tre dirig en direction de l il examiner la source lumineuse est virtuellement report e en L Selon la position du condenseur situ entre la source L et le miroir le faisceau lumineux sera e soit divergent condenseur plus pr s de l am poule e soit parall le condenseur en position inter m diaire Dans les deux cas la source L se trouve report e derri re l examinateur et se d place en sens oppos au mouvement du skiascope fig 2 2 et 2 3 e soit convergent condenseur plus loign de l ampoule La source L se trouve devant l examinateur et se d place dans le sens du mouvement du skiascope fig 2 4 et 2 5 DU FAISCEAU LUMINEUX A L
222. ermedica Madrid 1997 Ellington AR Frank HJ Greaney MJ Clinical optics 3rd edit Blackwell science Oxford 1 999 Lachenmayr B Friedburg D Hartmann E Auge Brille Refraktion Begleitschrift zum Schober Kurs 3 Aufl Thieme Stuttgart 2004 Paliaga GP Die Bestimmung der Sehscharfe Quintessenz Munchen 1993 Paliaga GP vizi di refrazione 3 ediz Edizione Minerva Medica Torino 1995 Pechereau A d La r fraction Cahiers de Sensorio Motricit FNRO Editions Nantes 2000 The Foundation of the American Academy of Ophthalmology Optics Refraction and Contact Lenses Section III San Francisco 2001 2002 Premiere partie Bases th oriques http www strabisme net L OPTIQUE DE L IL LA REFRACTION DE L IL DEFINITION Le dioptre de l il doit donner une image nette sur la r tine d un objet visuel sans accommodation surajout e lorsque celui ci est situ a linfini ou avec accommodation surajout e lorsqu il est plus rapproch La r fraction de l il d signe le pouvoir r fractif global de l ensemble des milieux oculaires Il est gal la somme du pouvoir r fractif D des surfaces de transitions entre les milieux d indices de r fraction diff rents qui se suc c dent dans l il de la surface ant rieure de la corn e la r tine fig 1 1 D est donn par la formule D n n r e Dest le pouvoir r fractif de la surface de transition en dioptries e netn sont les
223. ertaine dans 10 a 16 des cas selon la m thode subjective utilis e figure n 8 amp tableau n 2 0 05 00 0 05 0 1 0 15 0 0 2 0 25 0 3 0 0 35 0 171 Fig 3 Liaison entre les quatre m thodes cyclopl gi es A U U U Z A Fig 4 Comparaison entre trois m thodes non cyclopl gi es http www strabisme net 2 xx 4 ac 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 RNC MB Y 0 129 0 999 X R 2 0 987 a A RC RA Eq Sph N 5 4 3 2 1 0 1 2 3 RNC MB Y 0 192 1 099 X RA2 0 958 4 5 6 RC RA Eq Sph N A a 1 N RNC RV Y 0 327 1 091 X RA2 0 956 Fig 5 volution de l quivalent sph rique pour la m me m thode en fonction de la cyclopl gie 1 75 1 5 1 250 0 750 0 590 0 250 090 amp 0 25 0 5 0 75 0 10 C RA RNC MB 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Age Y 0 378 0 01 X RA2 0 012 Fig 6 Evolution de l quivalent sph rique due de la cyclopl gie en fonction de l ge 1 75 0 1 5 1 250 10 0 750 0 50 0 250 00 0 25 0 5 0 75 01 RC RA RNC MB 40 20 00 20 40 60 80 RC RA Y 0 174 0 128 X RA2 0 331 Fig 7 volution de l quivalent sph rique due de la cyclopl gie en fonction de l am tropie http www strabisme net 173 Ca Nombre Pourcentage ozo 120 8 a RE RA RNC MB pi 3 os azo iso
224. es Bleus ou jaunes dans le nystagmus idio pathique avec ou sans dyschromatopsie Surcorrig Normocorrig Souscorrig hyperm tropie Fig 7 Le myope surcorrig focalise en arri re de sa r tine et devient hyperm trope http www strabisme net REFRACTION DE PRES ETUDE DU PPA Charles R my POSITION DU PROBLEME L il est un appareil d optique dans sa partie transmission qui permet de voir a diff rentes distances grace a un processus appel accommodation Ainsi la vision s effectue entre un point net loign punctum remotum et un point net rapproch punctum proximum entre les deux s tend l ampli tude accommodative ou profondeur de champ figure n 1 La position des punctums proximum et remotum varie selon l ge et l am tropie de l il Le remotum normalement situ l infini est vu sans effort accommodatif sa position varie en cas d am tropie rapproch e chez le myope virtuelle chez l hyperm trope en arri re de l il Le proximum est vu apr s l effort accommodatif maximal d velopp par l il Il s loigne naturellement avec l ge c est la presbytie xpeofuo vieux oyo VUE L accommodation comprend l accommodation vraie li e une v ritable variation de la puissance optique de l il figure n 2 et la pseudo accom modation li e des astuces optiques LA PSEUDO ACCOMMODATION EST SECONDAIRE LE D PLACEMENT TRANSVERSAL Le d placemen
225. es autres proc d s de cor rection elle est diminu e chez l hyperm trope et agrandie chez le myope figures n 5 et 6 Pour l isom trope cette modification est peu g nante par contre dans les cas d anisom tropie la disparit de grandeur des images r tiniennes hyp rope induite par le proc d de correction a des r per emm trope cussions sur l quilibre fusionnel et plus particu watt li rement sur le sens st r oscopique Les cons quences de l anis iconie sont irr m diables car les processus d adaptation corticale sont limit s et varient selon la qualit de la vision st r oscopique ant rieurement acquise La g ne prouv e par les sujets en vision spatiale est diffi cile analyser Elle peut aller jusqu la rupture de la fusion avec apparition d une diplopie d origine sensorielle d o l importance pour le praticien Fig 4 Lunettes d estimer avant intervention l incidence des mo p hyp rope difications de la taille des images r tiniennes D emm trope Le calcul de la grandeur des images r tiniennes 3 voje est complexe aussi nous avons labor des aba ques figures n 7 amp 8 permettant d estimer la valeur de l anis conie th orique en fonction de l am tropie de conformation de 10 00 20 00 dioptries et du proc d de correction Ces r sul tats ont t obtenus par la m thode de calcul matriciel propos e par Mar chal en ut
226. es et ce d autant plus que le verre est plus puissant et qu il est plac plus loin de l il La correction par lentille de contact ne modifie pas sensiblement la taille de l image r tinienne Le verre de lunettes a un effet prismatique circulaire base p riph rique II en r sulte un chevauchement du champ de vision vu net travers le verre et le champ de vision vu flou au del des limites du verre ce chevauchement n est en fait pas g nant L VOLUTION DE LA MYOPIE partir de la 4e d cennie la myopie tend diminuer l g rement du fait de l homog n isation optique progressive du cristallin qui devient moins r fringent LA CORRECTION DE LA MYOPIE La correction optique totale de la myopie correspond la lentille divergente la plus faible qui permet la vision maximale de loin Le port des verres correcteurs ou le non port de ceux ci ne modifie pas le devenir ult rieur de la myopie faible Il va de soi que les sujets atteints de myopie moyenne portent leur correction Un spasme d accommodation chez l enfant et l adolescent peut donner le change pour une myopie La myopie scolaire ou pseudo myopie qui survient en g n ral entre 6 et 10 ans est due un spasme d accommodation chez de petits hyperm tropes la skiascopie redresse le diagnostic Dans ce cas il convient de prescrire la correction de la petite hyperm tropie elle est porter pour le travail et les devoirs scolaires voir Hyperm tropie laten
227. es mesures objectives peuvent tre facilement v rifi es subjectivement imm diatement apr s la skiascopie ou la r fracto m trie e Lam tropie sph rique avec une pr cision de 0 25 voir skiascopie En cas d hyperm tropie Imm diatement apr s la skiascopie faire lire distance avec une monture d essai D buter avec une surcorrection de 0 50 ou 0 75 Diminuer la correction de 0 25 en 0 25 jusqu avoir atteint la lentille la plus puissante qui permet l acuit visuelle maximale Avec une lentille encore plus faible l enfant voit nouveau moins bien ses r ponses sont d une pr cision tonnante En cas de myopie D buter avec une sous correction Augmenter la correction jusqu avoir atteint la lentille la moins puissante qui permet l acuit visuelle maximale e En cas d astigmatisme compos Placer la correction de l astigmatisme que l on compte prescrire sur la monture d essai voir ci dessus V rifier l am tropie sph rique comme indiqu ci dessus e La v rification de l am tropie astigmate est plus difficile Elle est possi ble un ge plus avanc Placer sur la monture la correction sph rique optimale Faire lire avec un cylindre plus fort de 0 50 et un cylindre plus faible de 0 50 0 en compensant par 0 25 0 puis 0 25 0 sph rique voir ci dessous VERIFICATION OBJECTIVE DES VALEURS MESUREES CHEZ LES ENFANTS Laxe d astigmati
228. es non parfaitement centr es qu elles soient convergentes ou di vergentes peuvent aboutir un effet prismatique Un l ger d centrement en dedans ou en dehors quivaut incorporer un prisme la correction optique et peut avoir un effet n faste sur l quilibre binoculaire http www strabisme net 223 224 ROLE DE LA CORRECTION OPTIQUE DANS LES STRABISMES DANS LES STRABISMES A VISION BINOCULAIRE ANORMALE En situation binoculaire seule l image fournie par l il fixateur est utilis e l autre tant neutralis e La correction optique aura peu d effet sur la binocu larit mais un effet manifeste sur l angle du strabisme Ainsi il est classique de voir am liorer les exotropies par des verres concaves et am liorer les so tropies par des verres convexes par baisse de l effet accommodatif Il est cependant indispensable de prescrire la correction optique totale m me si le degr d am tropie ne permet pas d am liorer langle de la d viation En effet la modification de l angle est en moyenne de 4 1 dioptries effet que l on peut consid rer comme significatif La correction optique totale a un effet non n gligeable sur la valeur angulaire et ainsi sur le plan op ratoire DANS LES STRABISMES VISION BINOCULAIRE NORMALE On distinguera deux formes e Les strabismes accommodatifs purs o la correction optique quel qu en soit le mode par lunettes ou verres de contact aboutit une suppres sion
229. es of far point and near point Invest Ophthalmol Vis Sci 1 987 28 1246 1249 5 Gilmartin B Hogan RE Thompson SM The effect of timolol maleate on tonic accommodation tonic vergence and pupil diameter Invest Ophthalmol Vis Sci 1984 25 763 770 Hope GM Rubin ML Night myopia Surv Ophthalmol 1984 29 129 136 Huber A Kompf D Klinische Neuroophthalmologie Thieme Stuttgart 1998 Lachenmayr B Friedburg D Hartmann E Auge Brille Refraktion Begleitheft zum Schober Kurs 2e dit Bucherei des Augenarztes Band 136 Enke Verl 1999 190 p 9 Moses RA Hart WM Adler s Physiology of the eye Clinical application The C V Mosby Cie St Louis 1987 10 von Noorden GK Binocular vision and ocular motility Theory and management of strabismus 4e dit The C V Mosby Cie St Louis 1990 11 Roth A Laccommodation et la triade de pr s J Franc Orthop 2000 32 55 61 12 Semmlow JL Hung GK Experimental evidence for separate mechanisms media ting accommodative vergence and vergence accommodation Docum Ophthalmol 1981 51 209 224 COND http www strabisme net 13 Spielmann A Les strabismes de l analyse clinique la synth se th rapeutique 2e dit Masson Paris 1 991 sotropie CA A no sotropie accommodative sotropie partiellement sotropie sans avec exc s de convergence accommodative exc s de convergence Fig 6 Esotropies et CA A http www strabisme net 97 EPIDEMIOLOG
230. ez le myope et plus grand chez l hyperm trope corrig avec des lunettes alors qu il est inchang avec les autres proc d s de correction Cette r duction du flux lumineux entrant dans l il figure n 2 explique en partie la mauvaise perception en basse luminance des myopes et leur impression de clart avec les lentilles de contact Alors que l hyperm trope est plus fr quemment demandeur de verres de lunettes teint s 235 Remotum eq i i F L 4 lt _ gt t E i DL gt Dc Fe _ _ ____ _ gt Remotum 30 1 1 1 1 Se i 1 i i 20 10 0 Fig 2 L clairement r tinien http www strabisme net Dc gt DL Am tropie 10 236 30 Acc ACCOMMODATION Lunettes En optique a rienne la demande accommoda tive est plus faible chez le myope et plus forte Ontact chez l hyperm trope figure n 3 Un myope de 10 00 dioptries regardant a 25 centim tres eee corrig en lentilles de contact accommode de 4 dioptries alors que corrig en lunettes il ne met en jeu que 3 00 dioptries d accommodation pour voir nettement a cette distance Plus la distance Am tropie p verre il augmente plus la valeur de la demande accommodative diminue Cela explique le r flexe 20 10 0 10 des myopes forts corrig s en lunettes d loigner Fig 3 Accommodation le plan des
231. fier si une correction optique d termin e par l examen est satisfaisante ou au contraire perfectible EN PRATIQUE e Le test duochrome est constitu par des optotypes correspondant 3 ou 4 10e vus en monoculaire et pr sent s simultan ment sur fond rouge et sur fond vert gr ce des filtres color s incorpor s un projecteur de test Le patient portant sa correction opti que on lui demande dans quelle couleur les optotypes sont les mieux contrast s Si le patient r pond identique il est emm trope ou am trope bien corrig Si le patient r pond mieux dans le rouge il est myope sous corrig ou hy perm trope sur corrig et on rajoute des verres concaves par pas de 0 25 jusqu galit des plages S il r pond mieux dans le vert il est myope sur corrig ou hyperm trope sous corrig et on rajoute des verres convexes par pas de 0 25 jusqu galit des plages e Mais attention au risque d accommoder et donc de r pondre mieux dans le rouge Si un sujet jeune myope voit mieux dans le rouge il faut absolument rajouter temporairement 0 50 pour lever l accommodation et si quand on enl ve la sur correction le patient voit mieux dans le vert il s agissait bien d une sur accommodation et la sur correc tion a permis de rel cher l accommodation e En pratique on sait que l quilibre rouge vert est l extr me limite ne pas d passer et comme l import
232. fort Que diable un professionnel de la vision n est pas un marchand de chaussures ou il faut en tirer les cons quences La cyclopl gie permet de pr ciser le lieu atteindre comme un phare claire le navigateur dans la nuit mais elle ne dit pas toujours le chemin pour y parvenir les vents sont parfois contraires et s il faut y parvenir mais gr ce la presbytie tous y parviendront En fait ce n est qu une question de temps Tout ceci est de la responsabilit du th ra peute grandeur et servitude de la condition m dicale Mais si soustraire serait cantonn le th rapeute un r le de technicien qui serait lourdement sanctionn par les patients Les r f rences de cet ouvrage sont les suivantes Auteurs Titre In La r fraction Ed A amp J P chereau Nantes 2006 pages Les opinions mises dans le pr sent ouvrage doivent tre consid r es comme propres leurs auteurs et que l diteur n entend leur donner aucune approbation ou improbation NB Les erreurs ou les fautes tant consubstantielles l exercice de l dition n h sitez pas les signaler au webmaster par l interm diaire du site http www strabisme net ou en crivant a webmaster strabisme net http www strabisme net Table des mati res Voptique de Piliers 4 Andr Roth La r fraction de l il 4 D finition 4 La lentille convergente de l il 4 L il emm trope et l il am trope 4 propo
233. fraction autour de l emm tropie l ge adulte Lemm tropisation active est li e exp rience visuelle Elle implique une information de feed back de l image focalis e par la r tine avec un ajustement cons quent de la longueur axiale La part active du processus explique que des anomalies r fractives importantes dans les premiers mois de vie peuvent avoir totalement r gress l ge d un an ce qui ne serait pas explicable par la simple croissance passive de l il Un d faut de formation de l image sur la r tine interf re avec ce feed back et une am tropie en r sulte LA CROISSANCE DU GLOBE CHEZ L ENFANT Les auteurs s accordent pour d crire une croissance rapide du globe pen dant les trois premi res ann es suivie d un net ralentissement par la suite 3 La longueur axiale moyenne d un globe de nouveau n est de 18 mm pour atteindre 23 mm l ge de 3 ans Cette augmentation de 5 mm induit une myopisation relative de 15 dioptries 1 mm 3 dioptries qui doit tre automatiquement compens e par une diminution semblable du pouvoir dioptrique de l ensemble corn e cristallin Il semble que le contr le physio logique amenant l il la condition d emm tropie soit le plus capable de s exercer pendant ces ann es pr coces o les dimensions de l il changent rapidement De l ge de 3 ans l ge de 18 ans la croissance du globe n est plus que de 0 05 0 1 mm par an LA CROISSANCE DU C
234. giques Bien que 35 de ces myo pies soient stables une surveillance r guli re du fond d il est justifi e pour entreprendre en temps voulu un traitement pr ventif devant un trou ou une d chirure Les myopies acquises faibles ou moyennes m me si elles ne pr sentent pas de risque de gravit au fond d il peuvent au cours de la vie pr senter des signes de d g n rescence p riph rique conduisant des complications LES MYOPIES FORTES Elles sont en g n ral d tect es pr cocement souvent au cours de la pre mi re ann e et pratiquement toujours avant l ge scolaire Il existe souvent un myope parmi les parents et leur attention est attir e par le d sint r t de leur enfant pour son environnement loign tandis qu il approche exag r ment de ses yeux les objets qu il manipule La fr quence est basse pour Atkinson 0 5 sur une population de 3000 enfants La myopie forte permet une vision nette mais pas au del de 30 centim tres Elle n a pas de tendance la diminution justifiant la correction optique totale Angi d montre sur 42 enfants que la meilleure focalisation des images sur la r tine est obtenue en donnant la correction optique totale que cela entra ne une r duction voire un arr t de la myopie Linterrogatoire pr cise les ant c dents familiaux l ventualit de d sordres pr et p rinataux ainsi que d affections connues pouvant s accompagner de retentissement oculaire Lacuit
235. gle http www strabisme net EVOLUTION DES AMETROPIES Guy Clergeau INTRODUCTION Il appara t d abord essentiel de d finir le plus pr cis ment possible ce que l on doit entendre sous la d nomination d am tropie En termes d optique statique il s agit de toutes les situations ne correspon dant pas l emm tropie stricte Loeil a physiologiquement la capacit de compenser un certain degr d hy perm tropie par le biais de l accommodation Lappr ciation de cette limite est g n ralement clinique bas e sur l apparition de baisse visuelle ou de troubles fonctionnels Cette compensation est toutefois variable d un individu l autre ainsi qu en fonction de l ge l acuit visuelle n tant elle m me que difficilement mesur e de fa on pr cise avant l ge de 3 4 ans Dans ces conditions la valeur plancher d finissant l am tropie reste approximative Dans le cadre du strabisme la r gle est de donner la correction optique totale toute am tropie pouvant influer sur l angle sans proportionnalit de de gr Il est alors habituel de parler d am tropie significative et non significative en r f rence la description pr c dente dont nous avons vu l impr cision C est la raison pour laquelle il peut appara tre int ressant d aborder le probl me non plus d une mani re subjective mais plut t dans un cadre de probabilit statistique Cette option repose sur un constat d j
236. gma tisme 10m 0D 09m Tt 08m 1 250 oom 1660 O osm 00 Tableau Il eda r Fig 2 13 http www strabisme net PRECISION DE LA SKIASCOPIE Si on skiascope avec des intervalles de lentilles de 0 50 0 la pr cision est de 0 250 pour chacun des axes fig 2 15 Ainsi par exemple e Si nous avons mesur 2 0 0 dans l un des axes la valeur exacte peut tre de 1 75 0 2 0 0 ou 2 25 0 e Et si nous avons mesur 4 0 dans l autre axe la valeur exacte peut tre de 3 75 0 4 0 ou 4 25 En cons quence la diff rence entre les deux axes c est dire l astigmatisme peut tre de 1 50 1 75 2 0 0 2 25 ou 2 50 QUELLES VALEURS PRESCRIRE Quelles valeurs prescrire lorsqu on ne dispose que des valeurs de la skiascopie CORRECTION DE L AMETROPIE Fig 2 14 R fraction diff rente au centre et en SPHERIQUE p riph rie POUR LE SUJET NON STRABIQUE La correction totale correspond pour le sujet non strabique au r sultat de la mesure apr s d duction correspondant la distance de l examinateur moins 0 25 pour viter de surcorriger compte tenu de l impr cision de la mesure Par exemple si nous avons trouv 2 0 0 apr s d duction nous prescrirons 1 75 0 si nous avons trouv 2 0 0 nous prescrirons 2 25 POUR L ENFANT ESOTROPE Pour l enfant sotrope la correction totale correspond la valeur trouv e En effet la probabilit d une hy
237. gnificatif e Test sur les 2 param tres du cylindre Hypoth se test e D 0 T2 1 1894 Avec T2 48 49 2 0 54 lt F 0 05 3 47 3 15 non statistiquement significatif On voit que le R tinomax et le NR 5000 donnent des r sultats similaires sur la sph re et le cylindre Pour l axe du cylindre il existe une diff rence moyenne de 16 degr s qui n est pas statistiquement significative On peut donc conclure que les r sultats trouv s aux deux r fractom tres sont superposables CONCLUSION Vingt cinq apr s son apparition la r fractom trie automatique a quasiment remplac la skiascopie manuelle En effet gr ce au r fractom tre fixe et maintenant au R tinomax il est devenu possible de r aliser une r fraction fiable et pr cise chez pratiquement tous les patients Si au vu des r sultats de notre tude le R tinomax donne des r sultats identiques ceux obtenus avec notre r fractom tre de r f rence il faut http www strabisme net pr ciser que la population de notre tude n tait compos e que de sujets parfaitement coop rants Seulement le R tinomax ne s adresse pas a cette population mais plut t aux enfants chez qui une r fraction au r fractom tre fixe n est pas r alisable Chez ces derniers il n est pas rare de trouver des diff rences tant au niveau de la valeur du cylindre que de l axe REFERENCES 1 NIDEK Mode d emploi Autorek K ratom tre Mod le ARK 700A
238. gnificative n est retrouv e sur l incidence de la myopie entre le groupe travaillant sur cran et celui qui dans le m me bureau n y travaille pas Dans l tude italienne 11 il est question de myopisation apr s un travail prolong sur cran vid o mais la cyclopl gie ne semble pas avoir t utilis e et l on peut penser qu il s agit de spasmes myopiques PSYCHISME ET STRESS Une tude italienne 12 faite chez 57 tudiants sugg re que le stress certes ne provoque pas la survenue de la myopie mais semble acc l rer sa progres sion et ce d autant plus qu une sous correction optique existe NIVEAU D DUCATION Par le r le pr pond rant donn la vision de pr s il est impliqu dans les variations r fractives Une tude finlandaise 13 de 466 sujets de 26 et 46 ans retrouve plus de myopie chez les jeunes de 26 ans que dans le groupe des 46 ans et le taux de myopie est significativement plus lev chez les sujets ayant eu une ducation plus pouss e http www strabisme net 123 NUTRITION e Des auteurs de Hong Kong 14 comparent les apports nutritifs et vi tamin s et oligo l ments de 2 groupes d enfants dans un groupe la myopie est survenue entre 7 et 10 ans et dans l autre elle n est pas pr sente a 10 ans ils constatent qu existe une diff rence significative entre les apports nerg tiques de chaque groupe dans le groupe des myopes les apports nerg tiques sont plus faibles
239. he relation of myopia and astigmatism in developing eyes Ophthalmology 1982 89 4 298 302 11 Godd Jolly D Dufier JL Ophtalmologie p diatrique 1992 Masson 12 Gordon RA Donzis PB Refractive development of the human eye Arch Ophthal mol 1985 103 6 785 789 13 Gwiazda J et al Infant astigmatism and meridional amblyopia Vision Res 1985 25 9 1269 1276 14 Hittner HM JAntoszyk JH Unilateral peripapillary myelinated nerve fibers with myopia and or amblyopia Arch Ophthalmol 1 987 105 7 943 948 15 Ingram RM Barr A Changes in refraction between the ages of 1 and 3 1 2 years Br J Ophthalmol 1979 63 5 339 342 http www strabisme net 107 108 16 17 18 19 Lumbroso P Correction des am tropies par lentille de contact Encyl Med Chir 1993 21 070 B 10 p 11 Parssinen O Hemminki E Klemetti A Effect of spectacle use and accommoda tion on myopic progression final results of a three year randomised clinical trial among schoolchildren Br J Ophthalmol 1989 73 7 547 51 Pietrini D Chrirurgie de l am tropie R alit s ophtalmologiques 1999 64 8 17 Pietrini D Chirurgie de la presbytie R alit s ophtalmologiques 2000 71 16 22 http www strabisme net GENETIQUE DES AMETROPIES Mario Angi INTRODUCTION Le sujet qui m a t confi est la g n tique des am tropies Apr s une br ve introduction sur les d veloppements de la g n tique m dicale je
240. http www strabisme net 0 25 Fig 4 Utilisation du cylindre crois donc l optimum pour que le test fournisse une r ponse significative mais cela ne signifie nullement qu il faille ensuite prescrire un cylindre de 0 50 0 Il reste en effet d terminer la puissance de la correction cylindrique qui est n cessaire la plus faible donnant la meilleure acuit visuelle et pr ciser l axe du cylindre voir exemple ci dessous Pour d terminer avec pr cision l axe selon lequel il convient de positionner le cylindre en partant des indications de la k ratom trie ou de la r fractom trie utiliser le skiascope pour le test de la triple concordance fente lumineuse du skiascope axe du cylindre lueur pupillaire figure n 5 Exemple Si pour un il la correction sph rique optimale est de 2 0 et que la k ratom trie a indiqu un astigmatisme de 1 0 0 80 axe correspondant au chevauchement des images au Javal il convient e D essayer 1 75 0 50 80 e Puis 1 75 0 50 170 axe perpendiculaire Fig 5 En sous corrigeant l g rement l astigmatisme de 0 50 p ex le cylindre tant plac dans la position suppos e juste sur la monture d essai et en observant l axe du trait de lueur pupillaire en maintenant l axe de la fente du skiascope parall le a laxe du cylindre on observe soit une non coincidence des trois axes si la position du cylindre n est pas juste soit au contraire
241. i se forme en arri re de la r tine dans l il non accommodant Loptique est stigmate si la r fraction glo bale est la m me selon tous les m ridiens Si au contraire la r fraction globale varie progres sivement selon les m ridiens en passant d une valeur minima une valeur maxima l optique est astigmate A PROPOS DE L ACCOMMODATION L accommodation et son inverse la d saccom modation repr sentent la capacit des yeux d augmenter ou de diminuer automatiquement et de fa on synchrone leur pouvoir r fractif de sorte que l image d un objet visuel soit en permanence reproduite nette sur la r tine autrement dit soit vue nette Cela est possible condition que l ob jet visuel soit situ entre le punctum remotum de l il c est dire le point le plus loign que l il Fig 1 3 d apr s G P Paliaga E a et b l il emm trope M l il myope H l il hyperm trope http www strabisme net est capable de voir net l infini pour un il emm trope ou pour un ceil am trope corrig et le punctum proximum de l il c est dire le point le plus rapproch que l il est capable de voir net Cette capacit accommodative a t appel e r fraction dynamique par Landolt 1 902 Laccommodation r sulte de la contraction du muscle ciliaire qui entraine un relachement des fibres zonulaires celui ci provoque a son tour une augmentation des courbures du cristallin
242. icitation de l accommodation tout en neutralisant la convergence par des prismes Il est sym trique m me en cas d amblyopie Il aun r le sur la profondeur de champ LES CONVERGENCES EN PHYSIOLOGIE Les vergences sont des mouvements oculaires disjoints par opposition aux versions dans lesquels les axes visuels restent parall les Les vergences rompent le parall lisme des axes visuels et permettent ainsi l exploration de l espace fini Ce sont surtout les convergences qui nous int ressent per mettant de passer du parall lisme des axes visuels en vision l infini un rapprochement de ceux ci pour la vision de pr s Plusieurs m canismes de convergence interviennent Ces m canismes physiologiques ont t bien tudi s par Maddox L origine des strabismes est toujours li e une anomalie des vergences Dans l id al on devrait pouvoir retrouver quel s m canisme s est sont d faillant s devant chaque cas d h t rophorie LA CONVERGENCE TONIQUE La convergence tonique ou tonus oculogyre est le tonus de base des vergences Il varie en fonction de nombreuses aff rences d origine neurolo gique vestibulaire proprioceptive et sensorielle Il varie aussi avec l ge le stress Son anomalie est responsable des phories d viations heureusement le plus souvent latentes La vergence tonique est rarement normale on peut d ailleurs se demander si elle peut seulement tre normale puisqu elle est par es
243. iculier celle de sa capsule Fincham 1937 12 prendre une forme plus sph rique Descar tes 1666 il augmente principalement sa cour bure ant rieure De l accommodation rel ch e a l accommodation maxima ses rayons de courbure ant rieur et post rieur passent respectivement de 10 6 mm et de 6 5 5 mm 8 Accessoire ment la pression que l iris en myosis exerce sur le cristallin accentue encore sa courbure ant rieure L augmentation in gale des courbures nettement plus forte pour la courbure ant rieure d place le centre optique du cristallin vers lavant l effet optique de celui ci s en trouve augment A cela s ajoute qu en se contractant le corps ciliaire Fig 3 Glissement des fibres cristalliniennes dont le point fixe est l peron scl ral se d place au cours de l accommodation l g rement vers lavant il entra ne avec lui le cristallin augmentant encore l effet optique de celui ci figure n 2 Du fait du rel chement de la zonule le cristallin subit en outre l effet de la pesanteur et se d place tr s l g rement vers le bas mais sans que cela ait une r percussion optique Ces changements de forme et accessoirement de position du cristallin sont d sign s du terme d accommo dation externe celle ci repr sente les 2 3 de l accommodation 8 Mais le pouvoir r fractif du cristallin augmente en m me temps du fait de l augmentation de son indice global de r fraction ce changement
244. ier subjectivement la tol rance de la correction optimale ainsi d finie Lors d une premi re correction il est fr quent que le patient ne tol re qu une partie de cette correction optimale Dans certains cas essentiellement chez les adultes il y a une diff rence de tol rance entre le r sultat il par il et le r sultat obtenu apr s correction binoculaire Lorsqu il s agit d une premi re correction on doit donner la va leur minimale qui donne une bonne vision avec les deux yeux ouverts puis augmenter progressivement la correction http www strabisme net EN FONCTION DES SYMPTOMES HYPERMETROPIE Les hyperm tropes sont les plus difficiles a corriger car ils utilisent leur ac commodation pour continuer a voir net Lors des premiers essais de lunettes en vision de loin ils ont tendance se plaindre de voir flou si on leur met d embl e leur correction optique maximale C est la raison pour laquelle on peut moduler la correction donn e par la m thode objective en la sous cor rigeant d une demi dioptrie voire davantage En revanche il faut obtenir que le malade porte ses lunettes en permanence pour s habituer cette premi re correction et pouvoir dans un deuxi me temps passer a la correction compl te quelques mois plus tard Quand il existe des signes fonctionnels l utilisation de cette m thode pro gressive permet une meilleure tol rance de la correction finale indispensable a la dispa
245. iff rence d acuit faible lt 1 ligne d acuit visuelle loga rithmique e Parall lisme des axes visuels e D veloppement d une relation binoculaire normale pendant les pre miers mois de vie De ce fait son exploration permet d valuer l existence d une relation inte roculaire harmonieuse Pour l tudier diff rents tests ont t propos s Pour des raisons physiologiques seuls les tests points al atoires pr sentent une garantie suffisante Les crit res de normalit sont bien codifi s Avec ces tests points al atoires il faut une st r oscopie inf rieure 80 secondes d arc pour avoir une garantie suffisante Les tests sont les suivants e Le test de Lang Il figure n 2 est le plus simple Son niveau de st r os copie 200 secs est insuffisant pour garantir une vision binoculaire normale Nombre de sujets voient tous les tests en monoculaire http www strabisme net 247 e Le Randot test figure n 3 est un bon test e Le TNO figure n 4 est le test de r f rence Une st r oscopie de 80 secondes d arc est une quasi certitude de l existence d une rela tion binoculaire normale L absence ou l insuffisance de la st r oscopie devra amener l ophtalmologiste poursuivre les investigations pour rechercher l origine de ce dysfonctionnement En pratique valuation syst matique de la st r oscopie par un test points al atoires CONCLUSION Fig 2 Test de Lang Il
246. ification de l espace accommoda tif c est dire le d placement du punctum proximum OxPP 2Axd RA Fig 5 Variation du punctum proximum en fonction de l loignement et de la correction objet l infini P 10 Py 50 tm ee n Fig 6 Variation du punctum proximum en fonction de l loignement et de la correction objet rapproch http www strabisme net LE TEST ROUGE VERT Charles R my INTRODUCTION Le test rouge vert est utilis en r fraction subjective pour affiner la cor rection optique Il consiste a montrer les tests de lecture ou optotypes successivement sur un fond rouge puis vert et a demander au sujet de dire dans quelle plage il voit mieux Le test rouge vert est praticable chez les dichromates daltoniens en effet il ne d pend pas de la perception color e mais de la diff rence de focalisation des radiations rouge et verte Les pigments r tiniens sont r partis in galement e Les c nes rouges pigment port par le chromosome X absorbent au maximum vers 565 nm la longueur d onde du rouge est de 650 nm e Les c nes verts pigment port par le chromosome X absorbent au maximum vers 540 nm la longueur d onde du vert est de 510 nm e Les c nes bleus 10 pigment port par le chromosome 7 absor bent au maximum vers 420 nm la longueur d onde du bleu est de 470 nm NB Les maxima d absorption ne correspondent pas aux longueurs d onde des couleurs
247. ifs par la d compensation de la relation accommodation convergence LES VARIATIONS PATHOLOGIQUES DE LA POSITION DU PPA Elles sont secondaires l am tropie et son mode de correction figure n 4 L AM TROPIE MODIFIE LA POSITION DU REMOTUM ET DU PROXIMUM La position du remotum refl te la nature de l am tropie r elle et situ e devant l il chez le myope virtuelle en arri re de la r tine chez l hyperm trope Un il myope de deux dioptries voit flou au del de cinquante centim tres sa r serve accommodative restant identique son PPA en sera d autant plus rapproch e le myope voit tr s bien de pr s quel que soit son ge Exemple un myope de quatre dioptries g de 40 ans un PR 25 cm conserve une RA de 5 donc un PPA 9 ou 11 cm Un hyperm trope de 40 ans sera par contre plus g n une hyperm tropie de 20 place son PR 50 cm en arri re de l il sa RA tant de 59 il ne pourra accommoder que de 3 0 en vision de pr s et son PPA ne descendra pas en dessous de 33 cm En vieillissant le PPA rejoignant le PR il maura plus aucune zone de vision nette NB Le maintien de la RA est subordonn au port de la correction le myope paresseux qui ne porte pas ses lunettes en vision de pr s ruine sa r serve et prouvera des difficult s lire de pr s d s qu il portera ses lunettes tel un hypoaccommodatif Par contre l hyperm trope non corrig toujours sollicit davantage pour accomm
248. il est de r gle de prescrire la correction optique totale dans les sod viations sans aucune exception mais galement chez le jeune enfant l ge pr verbal pour liminer une anisom tropie et prescrire correctement la correction optique qui galisera les images r tiniennes et http www strabisme net 176 sera le premier traitement contre l amblyopie Il en est de m me pour limi ner une am tropie amblyog ne La cyclopl gie est encore n cessaire pour ne pas surcorriger comme cela est trop souvent le cas les jeunes myopes ces jeunes myopes surcorrig s pr sentent alors des difficult s a la lecture bien avant l ge de la presbytie la correction optique juste de l am tropie permettant alors a nouveau de retrouver le confort en vision de pr s mais elle ne ravit pas le patient en vision de loin qui trouve qu il voit mal dans ses verres moins fort car il ne peut cesser de suraccommoder ce qu il faisait parfois au prix d une consommation d antalgiques Enfin nous ne ferons qu voquer la n cessit de conna tre parfaitement l am tropie qui doit tre trait e en chirurgie r fractive La juste correction de l am tropie est encore indispensable en cas d utili sation d cran au travail les corrections inadapt es tant source de plaintes importantes l origine de conditions de travail p nibles et inconfortables et d efficacit moindre D TERMINATION DE LA R FRACTION SOUS CYCLOPL G
249. ile d influencer une anis iconie constitu e restent les lentilles de contact une explantation en cas d implant mal calcul une reprise de chirurgie r fractive CONCLUSION e Se m fier de l anis iconie de plus en plus fr quente e Sensibiliser les ophtalmologistes et orthoptistes e Demander un bilan sensori moteur pr op ratoire e Situation r cup rable apr s un premier il e Beaucoup plus difficile apr s un deuxi me il e Ne pas rechercher l emm tropisation tout prix e Conna tre l tat ant rieur e Avoir quelques notions de biom trie oculaire http www strabisme net LA CYCLOPLEGIE Pourquoi Comment Quand Francoise Oger Lavenant INTRODUCTION La cyclopl gie permet une tude objective et subjective de la r fraction et la mise en place de la correction optique totale COT LA CYCLOPL GIE POURQUOI Laccommodation est particuli rement efficace chez l enfant sans troubles oculomoteurs elle est totalement d r gl e lors des troubles oculomoteurs innervationnels et elle pr sente des variations significatives jusqu l ge de 50 ans Donc si l on veut conna tre la r fraction il est n cessaire que les milieux travers s par les rayons lumineux aient la m me stabilit et il faut donc liminer les variations accommodatives cristalliniennes LA CYCLOPLEGIE COMMENT Il n existe pas de cyclopl giques parfaits mais deux produits qui bien utilis s donnent de bons
250. ilisant les caract ristiques de forme des verres et des len tilles donn s par les fabricants hyp rope En pr sence d une anisom tropie cette m thode d valuation pr sente l avantage d tre emm trope simple et rapide La lecture se fait verticalement myope Fig 5 Lentille de contact ou K ratochirurgie et chaque carreau du graphique repr sente 1 5 d anis iconie th orique Les mesures subjectives qui ext riorisent l anis iconie clinique ressentie par le sujet donnent souvent des valeurs tr s inf rieures aux estimations th oriques Cette diff rence peut s expliquer selon la th orie math matique de H h qui prend en compte la modification de la densit des r cepteurs oc casionn e par d formation du p le post rieur de l il myope Si on projette figure n 9 une petite image sur une maille r tinienne serr e et une grande image sur une maille r tinienne plus espac e si les deux images stimulent le m me nombre de photor cepteurs elles seront per ues de la m me taille Les tudes de Metge et collaborateurs ont montr que dans les cas d anisomyopie forte ils obtenaient des r sultats subjectifs inverses avec une diminution Fig 6 mplant Lunettes Contact emm trope myope emm trope myope Image corticale OG percue plus petite Fig 9 Anisomyopie Images corticales percues identiques http www strabisme net 237 238 de la taille de l image
251. invoqu e pour expliquer l augmentation de fr quence de la myopie chez les jeunes Inuits scolaris s par rapport a leurs parents plus g s poss dant le m me bagage g n tique mais n ayant pas fr quent l cole 10 Pour emm tropiser correctement il faut que des images d une certaine pr cision puissent se former sur la r tine Lemm tropisation est perturb e dans les exp riences alt rant la formation des images sur la r tine et une am tropie en r sulte Dans ces exp riences am tropisantes 11 on peut distinguer celles qui induisent e Une myopie Par une lumi re permanente Par une privation importante des formes sans privation lumineuse comme la suture de paupi res ou l opacit corn enne Ou encore par une privation affectant la p riph rie r tinienne e Une hyperm tropie Par une obscurit permanente Par une privation affectant la fov a Chez le singe et le poulet la d privation visuelle par suture des paupi res entraine en effet le d veloppement d une myopie par allongement de la cavit vitr enne 11 Chez le poulet ce processus est r versible pourvu que la d privation visuelle cesse avant les 6 premi res semaines d age il y a un arr t de l longation de la cavit vitr enne et le degr de r cup ration est proportionnel la myopie induite par la d privation De m me l enfant porteur d un pt sis unilat ral ou dont un il pr sente une opacit corn enne o cri
252. ion entre la valeur de la phorie cr e et celle de la disparit Ces travaux ont d bouch sur l observation de deux groupes principaux de patients ceux qui arrivaient maintenir une fixation bifov o laire d une tr s grande qualit malgr la sollicitation importante du syst me des vergences et ceux qui taient incapables de maintenir leur fusion apr s sollicitation Ogle est le premier avoir introduit une notion fondamentale la quantification simple de l h t rophorie est insuffisante pour la rendre res ponsable des sympt mes asth nopiques d un patient Il pr dispose la notion d velopp e plus tard par Jonckers qui distinguait la normophorie consid r e comme une phorie sans sympt me et l h t rophorie consid r e comme une phorie symptomatique Depuis quarante ans des tests de disparit plus simples se sont multipli s mais ne sont utilis s que de fa on marginale par les ophtalmologistes DISPARIT ANORMALE CONS QUENCES PRATIQUES En 1958 Ogle proposait d j d utiliser une m thode plus simple pour pratiquer un d pistage plus syst matique de ce type de patient et s adresser aussi a des patients plus jeunes Depuis ces travaux l application de la notion de disparit de fixation a t largement utilis e dans le milieu non m dical des optom tristes Cette situation s est notamment d velopp e dans les pays o il y avait peu d ophtalmologues et o la r fraction tait confi e a
253. ique chez un anisom trope s il est amblyope ou si l il anisom trope n a jamais t corrig il faut se reporter a la situation d une premi re prescription e Prescription optique de l anisom tropie chez l enfant Celui ci tol re mieux l anis iconie avec des diff rences de 5 6 dioptries voire davan tage jusqu 10 12 dioptries Il est indispensable de lui donner au d part une correction par lunettes voir pour certains par lentilles ou en alternance les deux modes de correction la correction optique totale en y adjoignant une occlusion pour pr venir ou traiter une amblyopie Ult rieurement la correction par verre de contact est une indication majeure de la correction d une anisom tropie en sachant que ce verre de contact va supprimer une grande partie de l anis iconie mais non la totalit CLASSIQUES INCONVENIENTS DES VERRES BIFOCAUX Les verres bifocaux peuvent tre l origine du ph nom ne du saut de l image par passage de l axe visuel du verre en vision loign e au point de lecture mais ce saut de l image n est pas observ ni dans les montures la Franklin ni dans les verres progressifs Il est l origine par contre d un d placement apparent de l objet par effet prismatique au point de lecture effet prismatique qui varie en fonction de l am tropie en dioptries du mod le de bifocal et de la puissance de l ad dition Ce d placement apparent de l objet peut entra
254. ique limit e 5 A pouvait stabiliser efficacement la situation Enfin dans 25 des cas la correction prismatique peut tre diminu e ce qui conduit la supprimer dans un cas sur deux Pour combien de temps Au moins pour quelques ann es dans notre exp rience mais la vie est de plus en plus longue L hyperm tropie latente finit toujours par nous rattraper les prismes aussi Un l ment consid rer est l volution spontan e du d s quilibre phorique chez certains patients Nous l avons constat dans 2 5 de nos cas toujours dans le sens de la diminution Cette volution sens unique dans le bon sens est tonnante Le meilleur quilibre fusionnel y jouerait il un r le http www strabisme net LES CLASSES D AGE Notre exp rience personnelle porte sur plus de 500 patients prism s Le follow up le plus long est de 12 ans L analyse d environ 200 dossiers est voqu e ci dessous sous forme de tableau figure n 2 reprenant les indications par classes d age Trois classes d ge frappent l attention les 10 a 15 ans les 20 a 25 ans et les 35 a 40 ans Les deux premi res cat gories comprennent des patients jeunes mais en plein essor professionnel quant aux futurs quadras ils sont souvent eux aussi en pleine activit mais ils deviennent moins jeunes LA PUISSANCE Quelles que soient les m thodologies em ploy es quelles que soient aussi dans une certaine mesure l i
255. isme net 53 54 to lectrique d un appareil photographique il faut faire appel la notion de photons ou grains de lumi re c est l optique corpusculaire Louis de Broglie a associ une onde toute particule cette longueur d onde est gale au produit de la masse m de la particule par sa vitesse v mv Cette conception marque la transition avec l optique ondulatoire COMPOSITION DE LA LUMI RE La lumi re est elle faite de particules les grains de lumi re ou pho tons ou d ondes lectromagn tiques Lorsque les obstacles rencontr s par la lumi re deviennent de plus en plus petits les lois de la r fraction ne s appliquent plus on parle de diffraction c est l optique ondulatoire ou optique physique La diffraction se produit lorsqu un obstacle dont la taille est voisine de la grandeur de l onde est plac sur son trajet d s lors l onde subit une d via tion multidirectionnelle comme le font les vagues la pointe d une jet e l obstacle devrait faire barrage la propagation des ondes tel un cran or celles ci contournent l obstacle et d vient de leur trajectoire telle est la diffraction figure n 14 G om trie des prismes Un rayon lumineux qui aborde une face du prisme en ressort avec avoir subi une d viation D figure n 8 telle que e D i i A A r r e Sin i nxsin r et sin i nxsin r Pour les prismes petit angle au sommet et petit angle d in
256. isparaissent dans la plupart des cas pour attein dre le pourcentage observ chez l adulte au cours des deux premi res ann es pour Atkinson entre 1 et 4 ans pour Abrahamsson pas avant 6 ans pour Gwiazda La puissance de ceux qui persistent diminue consi d rablement mais l axe ne change pas Les astigmatismes conformes et les astigmatismes obliques n cessitent une surveillance prolong e car ils disparaissent moins souvent l ge scolaire le nombre d astigmatismes conformes est plus important e Parmi les myopies les myopies cong nitales disparaissent en majo rit pendant la premi re ann e seul un petit nombre persiste Parmi celles ci certaines restent stables d autres progressent et rev tent les caract res des myopies pathologiques La plupart des myopies acquises apparaissent entre 5 et 12 ans Plus elles surviennent t t plus elles ris quent de progresser Celles qui apparaissent apr s 9 10 ans demeurent limit es LA FIN DE LA CROISSANCE Curtin rapporte plusieurs statistiques mondiales montrant que les troubles de la r fraction se r partissent suivant une courbe de Gauss avec une tr s forte majorit d emm tropes mais une quantit de myopes sup rieures celles des hyperm tropes La courbe prend un aspect sym trique si on soustrait de la statistique les sujets myopes pr sentant l examen du fond d il un croissant myopique signe t moignant en pratique d une myopie pathologique HYPER
257. isparit de Weiss amplitude tellement faible que le patient doit http www strabisme net viter de m moriser la position r elle des deux traits color s Le patient doit tre pr venu de la faible amplitude du mouvement qu il doit observer sinon il r pond invariablement que rien ne bouge Il s agit d un test qualitatif le patient doit signaler s il per oit un d placement d une ligne par rapport l autre et si oui dans quel sens est ce mouvement Par analogie aux mesures classiques on d finit une sodisparit et une exo disparit La disparit sera en outre qualifi e d homonyme si elle est dans le m me sens que la phorie et d h t ronyme si elle est de sens inverse Ce test est syst matiquement pr sent chez tous nos patients pr sentant une phorie sortant des limites de la normale Nous avons test la sensibilit de ce test aupr s de 104 patients prism s Une anomalie de disparit a t mise en vidence dans 67 3 des cas Ce chiffre d finit la sensibilit du test savoir la proportion de disparit s anor males chez des patients anormaux Comme tous les auteurs avant nous nous avons observ des r ponses de disparit s h t ronymes ce qui est videmment paradoxal Il est encore plus surprenant de constater que 30 des r ponses pathologiques observ es sont de ce type Il s agit probable ment d une anomalie de localisation de l image d origine centrale li e une micro
258. istalliniennes tandis que le noyau du cristallin subit une compaction La croissance du cristallin est asym tri que car elle s accompagne d une diminution parall le de la profondeur de la chambre ant rieure sans qu il y ait de r percussion sur celle de la chambre post rieure Ceci est illustr sur la figure 2 qui montre en traits continus la morphologie du cristallin d un enfant de 8 ans et en traits interrompus celle d un adulte de 80 ans On constate sur la figure que l augmentation d paisseur du cristallin se fait uniquement aux d pens de la chambre ant rieure Comme on le voit galement sur la figure 2 la croissance du cristallin r sulte en une augmentation de son paisseur mais pas vraiment de son diam tre quatorial De ce fait elle entra ne une augmentation du rayon de courbure du cristallin qui devrait produire une myopisation progressive Or cette myo pisation ne se voit que chez certains individus qui d veloppent une cataracte nucl aire l il de la personne g e ayant plut t tendance hyperm tropiser Le maintien de l emm tropie voire l hyperm tropisation relative de l il sain vieillissant en d pit de l augmentation de rayon de courbure du cristallin s appelle le paradoxe cristallinien Il serait explicable par les changements d index r fractif au sein de la substance cristallinienne 3 CONCLUSION Le terme emm tropisation traduit le ph nom ne qui conduit l il au statut d emme
259. istance g om trique r elle di vis e par la valeur de l indice de r fraction du milieu o circule la lumi re La puissance globale de l il s exprime par lin verse de sa distance focale post rieure r duite soit n DFP ou encore n L e o e est la distance entre les plans principaux corn ens et globaux En rempla ant les diff rents param tres par leur valeur on en d duit la puissance du cristallin P 1 34xR 0 35 L e J L e x R 0 34xd Cette formule introduite dans un logiciel de calcul sert a d terminer la puissance d un implant de chambre post rieure en fonction du rayon R de la corn e et de la longueur axile L de I ceil les param tres d et e d pendant de L http www strabisme net Comme tout il emm trope les param tres L et R varient ainsi que les param tres d et e dont les valeurs sont r sum es dans le tableau 1 e et d varient selon la longueur L de l il en mm Oo L e d 21 lt L lt 22 d 2 61 22 lt L lt 23 d 2 80 23 lt L lt 24 d 2 91 24 lt L lt 25 d 2 97 NB dans l il r duit de Legrand R 7 78 mm L 23 51 mm n 1 34 e est compris entre 1 6 et 1 9 mm et d r duit vaut 2 75 mm Les variations de ces diff rents param tres influent la puissance globale de l il 1 mm de longueur axile modifie la puissance de l il de 3 5 et 0 1 mm sur le rayon de courbure de 0 3 Une variation d une dioptrie de l implant modifie la puissance
260. it l emporte sur la variabilit mais nous allons voir qu il existe des volutions diff rentes suivant l importance de l am tropie EVOLUTION EN FONCTION DU BILAN INITIAL L volution des am tropies suit une tendance Nombre Moyenne cartype P value Examen initial 1040 077 s5 Dernierbilan 1040 100 f so Diff rence 1040 o3 lt 0 Tab 2 volution de la puissance moyenne de l astigmatisme astigmatisme nul inclus http www strabisme net cart P nombre moyenne Fm vate Examen Sana e w sas ESSOR RE 0 a Tab 3 volution de l axe du cylindre 100 7 50 50 X lt 30 2 50 lt 00 o lt 20 2 5 Q lt 40 2 oes an fit gt 60 12 5 15 Exil ExdB Fig 5 Evolution de la sph re en fonction de l examen initial n gative pour tous les groupes tudi s Cette volution est peu ou pas significative pour les myopies et l hyperm tropie faible Elle est signi ficative et de plus en plus importante en fonction de l importance de l hyperm tropie Le port de la 127 Nombre Moyenne cart P Value Type Examen Dernier Diff rence 1017 045 lt o 0001 Tab 4 volution de la sph re en fonction de l examen ON M TFT HH NN CD x lt gt x lt x lt x x lt x lt x lt x lt Wi LU Lu EU LU LU LU W Exil Fig 4 volution de la sph re en fonction de l examen
261. l anisophorie induite par sa nouvelle correction Pour minimiser ces ph nom nes prismatiques il est conseill d appareiller l anisom trope avec 15A des petites lunettes comportant une surface de B rens VITE r duite afin qu il soit incit n utiliser que la zone centrale des verres o les effets prisma 5A tiques sont minimes Chez les sujets anisom tropes presbytes corri 15A g s avec des verres multifocaux l tude de la dif Fresnel gt x 5A f rence des effets prismatiques verticaux induits Z dans le regard vers le bas est tr s importante Courbure 30 60 90 Fig 4 Grossissement http www strabisme net VERRES BIFOCAUX On assimile un verre double foyer a deux verres correcteurs accol s et d centr s l un par rapport a l autre En vision de pr s l effet prismatique verti cal est gal la r sultante des effets prismatiques verticaux du verre de vision de loin et du lenticule de vision de pr s La grandeur de l effet prisma tique d pend de la forme du segment de vision de pr s Ainsi le verre bifocal segment courbe est pr f rable pour l hyperm trope figure n 6 d o son utilisation chez l enfant Le double foyer segment droit figure n 7 convient mieux dans les cas de myopie r siduelle en vision de pr s Pour l anisom trope astigmate le choix du verre est plus complexe sachant qu il faut rechercher le double foyer procurant le minimum de
262. l appara t ainsi que pour des tudes ult rieures la limite statis tique du physiologique doit logiquement tre la valeur d un cart type CONCLUSION M me s il est essentiel de souligner que la pr sente tude n est pas v rita blement arriv e son terme le recul des observations allant de 1 20 ans il appara t 2 l ments concordants essentiels Sur le plan mono factoriel la majorit des fortes am tropies ne pr sentent qu une r gression partielle ou nulle et la notion d emm tropisation propor tionnelle l am tropie m rite certainement d tre r valu e Sur le plan global le chiffre manifestement lev des am tropies signifi catives dans leur d finition statistique et empirique l ge de 9 mois et sa confirmation 5 7 ans ne peuvent qu inciter r fl chir s rieusement sur l int r t d une v ritable proc dure de d pistage pr coce bas e sur la r fraction m me si cela semble poser quelques probl mes de r alisation pratique 8 10m 11 13m 14 21m 22 32m 33 45 m 46 59 m Ces Los es os os os Pes ro ro 00 1o mo mo Paps 150 _ Annexe I Anisom tropie http www strabisme net 135 atom nanm mazim 2232m 33145m as moyenne Annexe II tude transversale P 810m 11 13m 14 21m 22 32m 33 45m 46 59m 2DS 0 50 425 375 375 43 75 4375 325 m ao az 1 75 1 75 1 7
263. l est en mesure de compenser son hyperm tropie par une accommodation quivalente dans la limite de d hyperm tropie facultative Pour la vision de pr s il est oblig d accro tre son effort accommodatif d autant Cette sursollicitation permanente de l accommodation peut provoquer des spasmes accommodatifs et entra ner des troubles asth nopiques Le punctum proximum sans correction est plus loign que normalement http www strabisme net L image r tinienne est agrandie par la correc tion par verre de lunettes et cela d autant plus que le verre est plus puissant et plac plus loin de l il La taille de l image r tinienne n est pas sensiblement modifi e par la correction par len tille de contact L il hyperm trope corrig par un verre de A lunettes doit accommoder davantage que l il Fig 1 5 Rapprochement de l image d un objet visuel emm trope pour fixer distance gale un objet par le verre de lunettes en cas d hyperm tropie rapproch en effet ce que l il voit travers le verre de lunettes est l image de l objet qui est rapproch e par l effet du verre et non l objet lui m me la lentille positive correctrice ajout e l optique oculaire insuffisante de l il hyperm trope constitue en quelque sorte une lunette de Galil e celle ci rapproche l image de l objet visuel fix fig 1 5 Ce surcro t d accommodation prend de l importance en cas d hyperm tropie bilat ra
264. l trop court ou de puissance par manque de pouvoir dioptrique aphaque Le punctum remotum est donc virtuel situ derri re l il et le punctum proximum est plus loign de l il que la normale La r serve accommodative d un il hyperm trope non corrig est impor tante car le muscle ciliaire est sollicit en permanence la diff rence des myopes La convergence peut s en trouver d r gl e avec sod viation L ASTIGMATISME Il a t d fini par Whewell en 1 871 comme la focalisation d un point objet en deux lignes d crivant la c l bre conoide de Sturm Il existe diff rents types d astigmatisme selon la position et l orientation des focales e Myopique ou hyperm tropique e Simple une focale sur la r tine e Compos deux focales d un m me cot de la r tine e Mixte une focale de part et d autre de la r tine http www strabisme net 89 e Direct et conforme ou inverse ou oblique e R gulier si les axes sont perpendiculaires ou irr guliers k ratoc ne La corn e est responsable de 95 de l astigmatisme Young a auto d crit l astigmatisme cristallinien apr s immersion de sa t te dans l eau La notation des astigmatismes comprend une donn e sph rique et cylin drique caract ris e par son axe par exemple Am tropie S C X o Sph re et Cylindre sont en dioptries positives ou n gatives la formule peut s inverser et devient A S C C X 90 en contre axe
265. la distance de fixation la direction du regard et ou le degr d attention du sujet Les facteurs de variation sont de trois ordres e Les mouvements compensatoires de Bielschowsky qui tendent dimi nuer la d viation Ils y parviennent totalement lorsque le strabisme est intermittent mais sont n gligeables en cas d sotropie pr coce http www strabisme net 47 Et r fractive Et CA A Esotropie Esotropie A A normal lisol e mixte CA A4 A A normal z z Et accommodative Et accommodative Esotropie avec Esotropie sans r fractive avec exc s de convergence exc s de convergence exc s de convergence Fig 3 1 Cas de figure d sotropie depuis le strabisme accommodatif r fractif jusqu l sotropie sans exc s de convergence en encadr les cas les plus fr quents sont les sotropies avec exc s de convergence e Les mouvements qui augmentent la d viation les uns ind pendants de l accommodation e Les autres li s l accommodation fig 3 2 Ces derniers constituent l l ment accommodatif du strabisme variable d un sujet strabique a l autre Lorsque l l ment accommodatif est marqu on parle aussi bien de strabisme partiellement accommodatif que de strabisme compo sante accommodative Ces deux termes sont synonymes L l ment accommodatif n est pas surajout au d r glement moteur mais en fait indissociablement partie Il est major en cas d hyperm tropie
266. la part r fractive de la d viation est plus ou moins proportionnelle celle ci L hyper m tropie latente est ici particuli rement tenace et difficile r v ler du fait de son lien avec l exc s de convergence cela ne fait qu ajouter la n cessit de la rechercher imp rativement par des skiascopies ou des r fractom tries r p t es sous cyclopl gie En effet le seul moyen dont nous disposons pour sortir du cercle vicieux accommodation convergence est de faire porter la correction optique totale Celle ci va r duire l exc s de convergence qui son tour va r duire le spasme d accommodation Cela permettra d augmen ter la correction port e qui nouveau r duira l exc s de convergence etc La correction optique est donc un temps essentiel du traitement m dical pr op ratoire des sotropies Elle l est tout autant au cours du suivi posto p ratoire surtout en cas d sotropie r siduelle m me s il ne persiste qu une micro sotropie En cas de strabisme concomitant l angle horizontal A l instant i Aj Dy Dan Si Mc Mh Mac lt Angle ie Variabilit minimum Aj d viation strabique l instant i Dy exc s ou insuffisance de la vergence tonique Dan part anatomis de la d viation Mc mouvements compensatoires Mh exc s de la convergence non accommodative mouvements hypercin tiques Macc exc s de convergence accommodative Fig
267. le gt 4 0 0 ou unilat rale en cas d anisom tropie Le verre de lunettes a un effet prismatique circulaire base au centre du verre De ce fait le champ de vision vu travers le verre est r tr ci cela n est pas g nant pour les verres de puissance faible ou moyenne ce n est qu avec les verres de forte puissance comme les verres d aphakes qu il existe un scotome circulaire g nant entre le champ de vision vu net travers le verre et le champ de vision p riph rique vu flou au del du verre L VOLUTION DE L HYPERMETROPIE L hyperm tropie tend augmenter partir de la 4e d cennie en raison de homog n isation optique progressive du cristallin qui de vient de ce fait moins r fringent la presbytie vient ensuite s ajouter a cette augmentation LA CORRECTION DE L HYPERM TROPIE La correction optique totale de l hyperm tropie correspond la lentille convergente la plus puissante qui permet la vision maximale de loin Le port de la correction de l hyperm tropie est n cessaire si sans elle e le sujet n atteint pas l acuit visuelle maximale de loin e s il ressent une g ne fatigue visuelle douleurs oculaires et p ri oculai res la lecture rougeur oculaire e s il pr sente un d s quilibre binoculaire sophorie ou sotropie ou exo phorie ou exotropie Dans les deux derniers cas la correction optique totale est n cessaire En l absence de strabisme et lorsque le patient ne resse
268. le si l astigmatisme corn en est physiologique e Inverse si l astigmatisme corn en est nul On retrouve souvent cette variation aux alentours de 0 75 dioptrie entre l as tigmatisme corn en mesur par k ratom trie et l astigmatisme total mesur au r fractom tre automatique et confirm par la r fraction subjective LA KERATOMETRIE MANUELLE On en distingue essentiellement trois k ratom tres e Javal avec un d doublement fixe des mires mobiles e Helmholtz d doublement variable mires fixes projet es l infini e Sutcliffe d doublement parallactique a mires fixes Ces appareils mesurent l astigmatisme de la face ant rieure d terminant l axe et la valeur cylindrique des deux m ridiens corn ens et leur diff rence de puissance Ils donnent la place des deux focales principales l une par rapport l autre mais pas leur place par rapport la r tine Ils consistent en la projection de deux mires gradu es sur la zone centrale la plus r guli re On proc de alors l alignement des lignes de foi et au d compte des marches d empi tement Il convient de les talonner r guli rement l aide d une bille de valeur connue en r glant r ticule du vers le Ils comportent des inconv nients e Facteur personnel de lecture des r sultats e Dur e de l examen chez l enfant e Seule la corn e centrale 3 mm est prise en compte soit 6 seule ment de la surf
269. lence of myopia in the Framingham Offspring Eye Study Arch Ophthalmol 1996 114 326 332 Teikari JM O Donnel J Kaprio J Koskenvuo M Impact of heredity in myopia Hum Hered 1991 41 151 156 Teikari et al Study of gene envinronment effects on development of hyperopia a study of 191 adult twin pairs Acta Gemellol 1990 43 356 361 Thu MK Beuermann RW Barathi A Patterns of gene expression associated with normal scleral growth in the rabbit Myopia 2 000 Proceedings VIII Intl Conference Boston Thorn F Troilo D and Gwiazda J Ed pag 222 225 Wensor M McCarty CA Taylor HR Prevalence and risk factors of myopia in Victoria Australia Arch Ophthalmol 1999 117 658 63 Wiesel TN Raviola E Myopia and eye enlargement after neonatal lid fusion in monkeys Nature 1977 266 66 68 Young TL Ronan SM Drahozal LA Wildenberg SC Alvear AB Oetting WS Atwood LD Wilkin DJ King RA Evidence that a locus for familial high myopia maps to chromosome 18p Am J Hum Gen 1998 63 109 119 Young TL Ronan SM Alvear AB Wildenberg SC Oetting WS Atwood LD Wilkin DJ King RA A second locus for familia high myopia maps to chromosome 12q Am J Hum Gen 1998 63 1419 1424 Zadnik K Myopia development in childhood Opt Vis Sci 1997 74 603 608 Zhao J Pan X Sui R Munoz SR Sperduto RD Ellwein LB Refractive error study in children results from Shunyi District China Am J Opthalmol 2000 129 427 435 http www strabisme net 113 11
270. lenche la production du facteur de transcription ZENK dans les cellules amacrines glucagonergiques de la r tine La lib ration de glucagon a un effet inhibiteur sur la croissance oculaire Donc le glucagon v hicule le message signe de d focalisation d pendant de la r tine vers la choroide et la scl re Thu et al 23 ont tudi le pattern d expression g nique asso ci la croissance scl rale normale chez les lapins dans les premiers jours apr s la naissance Ils signalent l association temporelle entre l ouverture des yeux l longation axiale du globe et l augmentation de la transcription des g nes responsables du remaniement scl ral Ces exemples sont le d but d un domaine de recherche nouveau et prometteur qui nous permettra dans un futur proche de comprendre la gen se des am tropies et peut tre de les soigner gr ce la connaissance de leur origine g n tique R F RENCES 1 Angi MR Clementi M Sardei C Piattelli E Bisantis C Heritability of myopic refractive errors in identical and fraternal twins Graefe Arch Clin Exp Ophthalmol 1993 231 580 585 2 Clementi M Angi M Forabosco P Di Gianantonio E Tenconi R Inheritance of astigmatis evidence for a major autosomal dominant locus Am J Hum Gen 1998 63 825 30 3 Ehrlich DL Braddick OJ Atkinson J Anker S Weeks F Hartley T Wade J Rudenski A Infant emmetropization longitudinal changes in refraction components from nine to twenty
271. les de l adulte par cons quent les montures de lunettes pour enfants doivent tre diff rentes des montures de l adulte Cette vidence n est devenue r alit qu en 1970 par la cr ation d une collection de montures sp cialement tudi es pour permettre de r aliser un quipement optique adapt e Aux besoins visuels de l enfant e Au confort de l enfant l esth tique de l enfant LA VUE D ABORD LA SURFACE DU VERRE La surface du champ de regard de l enfant est sensiblement identique celle de l adulte La seule diff rence porte sur le cadran inf ro nasal qui est l g rement plus grand que celui de l adulte et ce en raison de la moindre projection de l appendice nasal figure n 2 Pour cette m me raison c est dire la moindre projection de l appendice nasal la distance du verre l il qui est r duite a 8 mm contre 14 mm pour un adulte permet de r aliser des montures avec une ouverture de calibre plus http www strabisme net 233 n EPE LE Fig 2 Champ du regard Fig 3 Diam tre utile petite mais qui cependant couvre la totalit du champ de regard monoculaire qui est un angle de 90 figure n 3 POSITION DU VERRE Il fait toujours r f rence au champ de regard Enfant et la relation avec le dessin des montures pour enfant On peut constater que la zone la plus utilis e en vision loign e se trouve dans la partie sup rieure du champ de regard La raison
272. lle demand e pour la vision avec les deux yeux ouverts Il faut pr f rer cette derni re CHEZ LE SUJET PITHIATIQUE Quel que soit l ge la prise en charge d une baisse d acuit visuelle non organique ne peut s envisager qu apr s avoir r alis une tude objective de la r fraction sous cyclopl gie CONCLUSION Dans l id al la correction optimale devrait tre fond e sur la mesure ob jective sous cyclopl gie avec v rification ult rieure de la tol rance de cette correction par la m thode subjective mais hors cyclopl gie En pratique ce protocole est rarement utilis pour la prescription de lunet tes correctrices d une am tropie simple Il est indispensable chez l enfant en particulier en cas de strabisme ou de sympt me irritatif II faut l introduire syst matiquement chez l adulte pr sentant les m mes sympt mes m me si cela semble compliquer la prise en charge informations pr alables n cessit d un examen plus long ou d une consultation compl mentaire http www strabisme net 181 ANOMALIES REFRACTIVES ACCOMMODATION ET ACUITE VISUELLE Andr Roth INTRODUCTION J esp re que les lecteurs ne m en voudront pas de rappeler ici quelques notions tr s l mentaires en mati re de r fraction m dicale m me si ces notions ont t largement enseign es et sont cens es avoir t apprises de tous Elles sont au centre de notre pratique ophtalmologique Pour ne prendre qu un
273. lle divergente http www strabisme net 85 Ligne des foyers image Ligne des foyers objet Objet r el Image virtuelle Correction du myope iy L i I i i iy I iy I iy Objet et image i A i confondus i i I L i 1 i D I ji Objet virtuel it Image r elle ER T l objectif I iy I iy L 1 1 i 1 0 Objet virtuel t T Lunette Image virtuelle de Galil e i g Image et objet se d placent dans le m me sens PrOX image PrOX opjet Puissance Fig 10 Les lunettes de Galil e LES LUNETTES DE GALIL E Un objectif convergent donne d un objet lointain une image renvers e situ e pr s de son foyer un oculaire divergent reprend cette image comme objet virtuel et en redonne une image finale droite agrandie situ e en avant Figures n 10 et 11 La position des foyers des deux lentilles est capitale le foyer image de la lentille convergente est l g rement droite du foyer objet de la lentille di vergente le syst me ainsi cr encore appel improprement afocal car les deux foyers semblent coincider a un grandissement angulaire limit deux ou trois ce grandissement est gal au rapport des distances focales son champ de vision est r duit et la luminosit est faible L apport des lentilles diffractives a r duit l encombrement de telles lunet tes LE PRINCIPE DU T L OBJECTIF Il a t utilis da
274. lui en 90 retrouvait en skiascopie cyclopl gique 17 6 de risque d sotropies chez des enfants de 6 mois porteur d une hyperm tropie gt 4 0 noter la disparition de ce risque si l hyperm tropie diminue spon tan ment M me en l absence d ant c dent strabique ou amblyopique la quasi to talit des travaux est rest e orient e vers le risque strabique ou amblyopique Il est n anmoins logique de concevoir le d pistage et la pr vention dans un cadre plus large de l am tropie en g n ral Deux d marches dans l valuation du risque am tropique furent propos es http www strabisme net 101 102 e Une premi re approche r trospective d terminant les niveaux de risque partir des anomalies observ es au terme d un certain suivi e Une seconde approche prospective bas e sur un crit re statistique de normalit en fonction de la r partition des r fractions Diff rentes tudes Ingram Atkinson Abrahamson et Sjvostrand r tros pectives et Howland prospectives sur le sujet furent conduites donnant apparemment toutes des r sultats diff rents Ces diff rences ne semblent nullement tre expliqu es par des probl mes de m thodologie car chaque auteur a g n ralement pris le soin de corr ler les r sultats avec ou sans cyclopl gie La diff rence essentielle semble en fait situer dans l objectif du d pistage r alis On aura constat que la grande majorit des travaux sont unique
275. lus de 800 desquelles le g ne a t identifi Juste apr s la d couverte de la double h lice par Watson et Crick en 1953 de m me qu apr s le d chiffrage du code g n tique achev en 1960 par Ni remberg et par Korana les chercheurs ont d velopp diff rentes strat gies pour l isolement du g ne en cause les tudes de liaison linkage dont la premi re concernait l h mophilie et la c cit aux couleurs la cytog n tique dont la trisomie 21 allait constituer l v nement fondateur enfin la biologie mol culaire et la cartographie qui d veloppent la carte physique de la r gion pr alablement localis e pour extraire l ADN identifient les transcripts qui y sont inclus et d c lent parmi eux le g ne candidat dont les mutations sont responsables de la maladie On a d couvert que le d veloppement de certaines tumeurs malignes est le r sultat d une cascade d v nements mettant en cause des g nes sp cifi ques qu il est impliqu dans la prolif ration cellulaire ou dans la r paration des l sions d ADN le g ne du r tinoblastome a fourni le premier exemple de microd l tion l origine de la d couverte des g nes suppresseurs de tumeurs et que les malformations cong nitales et de nombreuses r tinopathies sont la cons quence d anomalies g n tiquement programm es qui interrompent une cha ne d v nements en un point pr cis Les enzymes ne jouent qu un http www strabisme net 109 110
276. m tropes ou l g rement anisom tropes Lorsque l anisom tropie est plus importante il est souvent n cessaire de sous corriger l il le plus am trope de 0 25 ou 0 50 pour des raisons de tol rance L QUILIBRE BINOCULAIRE Il peut tre test et ajust de plusieurs mani res e Des prismes verticaux dissociants e Des tests polaris s e Un test rouge vert double polaris http www strabisme net e Un test rouge vert polaris associ la m thode du brouillard selon Friedburg Un test de tol rance peut tre utile ala condition que les verres soient bien centr s sur la monture d essai EXAMEN DES PHORIES DE LOIN ET DE PRES Une sophorie persistante en vision rapproch e aussi bien chez l hyper m trope que chez le myope quip e de la correction optique totale peut n cessiter la prescription de verres bifocaux ou progressifs m me chez le sujet jeune http www strabisme net 39 40 LA COMPENSATION DE LA PRESBYTIE Le pouvoir d accommodation diminue progressivement d s l adolescence selon la courbe de Duane Le parcours accommodatif devient insuffisant pour la vision rapproch e vers 45 ans chez le sujet emm trope ou am trope corrig Il faut alors ajouter la correction pour le loin une addition pour la vision de pr s La valeur de cette addition pour compenser la presbytie est strictement d pendante de l ge du sujet Elle est sur la base de la correction totale pour le loin p
277. m tropie et l anis iconie 187 Accommodation et examen orthoptique 189 Nicole Jeanrot Examen orthoptique 189 D ficits oculomoteurs ou sensoriels et composante accommodative 189 Linsuffisance de convergence pure 189 Lasth nopie accommodative 190 Les sophories 190 Les exophories 190 Les sotropies accommodatives 191 Les sotropies avec participation accommodative minime 191 Les exotropies 191 Les rapports Accommodation amp Convergence ACCOMMOAALIVE ccccessssscccccccssseseccees 193 Dominique Thouvenin La vision dans l espace fini 193 Laccommodation 193 Le myosis 194 Les convergences en physiologie 194 La convergence accommodative CA et le rapport CA A 194 Caract risation de CA et du rapport CA A 194 Anomalies de CA de Aet des vergences 195 Mesure de CA A 196 Les h t rophories accommodatives 197 Les h t rophories accommodatives r fractives 197 Les h t rophories accommodatives non r fractives 199 Les spasmes accommodatifs 199 Presbytie pr coce amp Viscosit des VErRENCES cccssscccsccccccccccccccccssccssscsseeees 201 V ronique Capart La presbytie pr coce 201 Symptomatologie 201 Examen clinique 202 Physiopathologie 202 Prise en charge th rapeutique 202 La viscosit des vergences 202 Anomalies r fractives et phories 205 Vincent Paris Position du probl me et historique 205 Disparit anormale cons quences pratiques 206 H t rophorie s
278. mble des aberrations optiques de l il en tant que syst me optique global Une source lumineuse artificielle cr e au niveau macula sort de l il avec des distorsions propres a chaque il L analyse informatique des donn es re cueillies donne des profils d ablation qui sont diff rents de ceux qui r sultent de la seule g om trie corn enne La photo ablation deviendrait alors le calque n gatif du profil aberrom trique Certains auteurs s enthousiasment tant de l arriv e de ces nouveaux appa reils qu ils voquent des notions de performances visuelles postop ratoires http www strabisme net 153 154 Supra normales Partants du principe que le pouvoir discriminatif th orique serait de 20 10 ils n h sitent pas le fixer comme objectif http www strabisme net 155 LA REFRACTION DE L ENFANT DE MOINS DE UN AN Marie de Bideran INTRODUCTION La r fraction de l enfant de moins de 1 an a deux int r ts e quiper d s le diagnostic les enfants strabiques avec la correction opti que totale e D pister les anomalies amblyog nes lors d autres motifs de consultation et pr ciser leur date d apparition dans la premi re ann e L tude porte sur 103 enfants vus sous cyclopl gie Les mesures sont prises au r fractom tre portable R tinomax Les limites de l appareil sont pr cis es pour les mesures de l astigmatisme e Avec ou sans cyclopl gie e En comparant aux r sultats
279. ment chirurgical par ancrage post rieur au niveau des droits m diaux Il ne faut pas confondre l exc s de convergence accommodative avec e Le spasme tonique qui est li a un exc s de convergence proximale II s agit d un spasme de pr s tr s variable et non stabilis par l addition d un verre de 3 0 e L sotropie avec syndrome alphab tique en V on peut tort croire a une augmentation de l angle de pr s en mesurant celui ci en position de lecture et non en position primaire L INSUFFISANCE DE CONVERGENCE PAR CA A TROP FAIBLE Il s agit d un cas plus rare Il s agit d une exophorie ou tropie avec angle moins convergent de pr s Le traitement est orthoptique ou chirurgical Le traitement orthoptique est bas sur la r ducation de la convergence et de l amplitude de fusion On peut effectivement r duquer la convergence de mani re active mais cela ne change rien au rapport CA A cela permet de mieux la contr ler par un m canisme non accommodatif Certains proposent de r duquer l accommodation en r alisant des exercices accommodatifs rock accommodatif par stimulation alternative par des verres convexes et concaves en fixant un optotype de pr s Weiss propose aussi une stimulation de l accommodation par l utilisation du st r ogramme La chirurgie vise renforcer les droits m diaux elle est r serv e aux formes majeures assez rarement d origine purement accommodative LES SPAS
280. ment orient s sur les probl mes de strabisme et d amblyopie On comprend que les chiffres pr sent s soient tout fait diff rents lorsqu on inclut les probl mes visuels isol s e Ainsi les bilans PMI suspectent g n ralement au moins 20 des en fants de troubles visuels Malheureusement les r sultats r els restent souvent ind termin s par insuffisance de suivi correct e Un travail beaucoup plus pr cis a t publi par la CPAM de Paris en 1995 sur une s rie de 15000 enfants r partis en 3 groupes de 10 m 2 ans et 4 ans examin s en skiascopie sous cyclopl gique Pour ces 3 groupes il a t d couvert 32 39 d am tropies e Angi en 91 sur une s rie de 711 enfants de 3 5 ans examin s par auto r fractom tre sans cyclopl gie a retrouv 9 d am tropies e Cordonnier en 99 pour une s rie de 1 745 enfants de 6 mois 6 ans exa min s sous auto r fractom tre sans cyclopl gie ont trouv 20 d am tropies QUEL PROTOCOLE POUR QUEL D PISTAGE En dehors d Aurell qui pour des raisons d conomie pr conise un d pistage s lectif tous les auteurs s accordent dire qu un d pistage de masse est n cessaire L cole su doise consid re que le moment optimal du d pistage est l ge de 4 ans parce que le diagnostic de l amblyopie est facile et le traitement efficace Les coles anglo saxonnes apparemment ne partagent pas cet avis et pr conisent un d pistage nettement plus pr coce
281. mmodatif qui est un corollaire permanent des troubles fusionnels Le flou r tinien et l adaptation des ver gences sont des syst mes qui s ajustent en permanence l un l autre Ces observations ont conduit la notion de viscosit des vergences qui re pr sente la capacit d un patient de passer d une vision nette de pr s une vision nette de loin et inversement Le d s quilibre accommodatif et son corollaire la c phal e dominent la symptomatologie Ces troubles d accommodation peuvent conduire des diagnostics erron s une exophorie mal tol r e sur le plan fusionnel peut entra ner un spasme d accommodation et une sod viation associ e mas quant l exod viation sous jacente Des cas semblables ont t d crits par M hlendyck 5 qui a voqu la notion justifi e nos yeux de pathophorie S il existe des cas d hyper accommodation compensatrice d une exophorie von Noorden a d crit dans son livre des cas d hypo accommodation dynamique compensant une sophorie Ces notions introductives permettent de nous rendre compte que les trou bles phoriques peuvent tre tellement g nants pour le patient qu elles en tra nent chez eux des troubles compensatoires de type diplopie suppression de la vision binoculaire ou troubles accommodatifs qui sont des sympt mes extr mement invalidants voquant la notion d crite plus haut de macrosymp t mes pour une micropathologie ce stade ces p
282. mportance de la d viation phorique sous jacente il est frappant de constater que tous ceux qui utilisent des prismes de faible 211 40 35 30 25 20 15 10 5 0 NH DVD OZ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fig 2 R partition de 200 dossiers par classes d age Les classes 1 6 se r partissent les classes de 10 ans 40 ans par tranches de 5 ans Les classes 7 9 se r partissent par tranches de 10 ans jusqu 70 ans puissance se limitent une puissance totale de 4 5 A Notre hypoth se est qu au dela de cette marge on s adresse un d s quilibre qui n est plus subliminaire et qui tend basculer vers une d compensation anatomique qui est alors classiquement prise en charge par une correction prismatique proportionnelle ou par la chirurgie Dans notre exp rience pr s de 50 des prescriptions ne d passent pas 2 A VASYMETRIE DE PRESCRIPTION La n cessit d une prescription asym trique pour optimaliser l aide pris matique est d une vidence clinique tonnante Les h sitations des patients sont rarissimes Il arrive m me qu un patient contre indique un prisme sur un il et l indique formellement sur l autre il Par analogie la position souvent asym trique des yeux chez les patients d compens s sous anesth sie g n rale nous partageons l hypoth se propos e par Andr Roth l asym trie de prismation correspondrait une asym trie anatomique sous jacente Cela expliquerait le fait qu
283. n e sous cyclopl gie Leur situation sensorielle les rend difficiles examiner et difficile comprendre Le cha non manquant pour aborder ces patients est pourtant tr s simple mesurer la phorie Le placement d un prisme est per u comme un http www strabisme net 212 soulagement imm diat am lioration de l acuit visuelle binoculaire am lio ration de la viscosit des vergences lors de l alternance de fixation loin pr s stabilit de la vision confort subjectif important li plusieurs facteurs simultan s stabilit accommodative meilleure vision moindres sollicitations proprioceptives et soulagement psychologique d avoir enfin trouv le bon verre Ces patients repr sentent plus de 70 des prescriptions prismatiques des am tropes Les spasmes accommodatifs qu ils pr sentent d savantagent surtout les myopes qui acceptent d autant plus facilement d tre surcorrig s qu ils ont souvent d excellentes r serves accommodatives Sachons par ailleurs que pr s de 20 de nos patients prism s sont emm tropes et voient mieux avec des verres non correcteurs APPLICATION DU PRINCIPE PRECEDENT L ANTICIPATION L EVOLUTION REFRACTIVE En cas de modification du statut r fractif le plus souvent un hyperm trope qui devient myope des sympt mes asth nopiques peuvent appara tre d autant plus vite que la situation est nouvelle pour le patient L int r t d un
284. n and Ocular Motility 4th ed Saint Louis CV Mosby Company 1990 http www strabisme net PRESBYTIE PRECOCE amp VISCOSIT DES VERGENCES V ronique Capart INTRODUCTION La Presbytie pr coce et la Viscosit des vergences sont deux pa thologies de l accommodation responsables d une symptomatologie tr s invalidante contre laquelle il n existe qu un seul traitement et dont la phy siopathologie est mal connue LA PRESBYTIE PR COCE Lorsque Costenbader parle de Presbytie pr coce il fait r f rence un ph nom ne clinique l hypo accommodation La presbytie pr coce est sans rapport avec le r sultat de l volution lente du vieillissement La presbytie est physiologique m me lorsqu elle appara t avant l ge de 45 ans sous l influence de facteurs environnementaux Dans le cas pr sent il s agit d une pathologie de l accommodation qui se caract rise par une accommodation faible chez des sujets de moins de 40 ans Ce ph nom ne est connu depuis fort longtemps Les premi res descriptions de l Asth nopie accommodative ont t faites par Donders en 1 864 Jackson qui avait tabli les courbes d amplitudes accommodatives aux diff rentes p riodes de la vie en 1907 rappelait en 1922 que la fatigue ou l affaiblissement de l accommodation existe et provoque des sympt mes extr mement rebelles et g nants bien avant l ge de la presbyopie SYMPTOMATO
285. n d butant par les caract res les plus grands Si un doute persiste on es sayera de lever le spasme par la m thode du brouillard ou au besoin par un examen sous cyclopl gie Il est galement fr quent de d couvrir un spasme d accommodation chez le sujet presbyte d butant En recherchant l hyperm tropie totale base de l addition pour le pr s on s apercoit que l on peut augmenter la puissance du verre convexe au del de la limite indiqu e de prime abord par le sujet et que la v ritable limite se trouve en r alit une demie ou une dioptrie au del La lecture en salle d attente suffit provoquer ce spasme par le jeu de l hyst r se accommodative et cela d autant plus que le sujet est plus hyperm trope II accommode plus que l emm trope pour des raisons optiques e Sans correction il rapproche les objets en raison de la r duction de la taille de l image r tinienne Avec correction par lunettes les objets paraissent optiquement plus proches en raison de l effet de lunette de Galil e Plus l hyperm tropie est importante plus il faut tre attentif et se m fier de fluctuations ou d un spasme de l accommodation survenant au cours des essais de r fraction subjective m me chez des sujets d j presbytes Ces spasmes d accommodation que l on peut qualifier d ordinaires sont source d inconfort visuel Les sujets sont nettement am lior s par la correc tion optique totale imm diatement ou
286. n pratique 245 Vacuit visuelle 245 La r fraction 246 L quilibre oculomoteur 246 La mesure de la vision st r oscopique Conclusion 247 Les cons quences de la chirurgie r fractive 247 246 Les situations risque 247 Les troubles induits248 Les troubles r v l es 249 http www strabisme net Les auteurs Docteur Mario Angi Docteur Marie de Bideran Monsieur Jean Pierre Bonnac Docteur Guy Clergeau Mademoiselle V ronique Capart Docteur Jean Claude Charlot Professeur Monique Cordonnier Professeur Dani le Denis Docteur Marie Andr e Espinasse Berrod Madame Nicole Jeanrot Monsieur David Lassalle Docteur Olivier Malauzat Docteur Francoise Oger Lavenant Docteur Vincent Paris Professeur Alain P chereau Docteur Charles R my Professeur Andr Roth Docteur B atrice Roussat Professeur Claude Speeg Schatz Docteur Dominique Thouvenin Padoue Italie Bordeaux Paris Paimpol Nantes Paris Bruxelles Belgique Marseille Paris Castres Nantes Bordeaux Nantes Marche en Famenne Belgique Nantes Lyon Gen ve Suisse Paris Strasbourg Toulouse Ecole d Orthoptique de Lausanne Directeur M decin Chef Dr Georges Klainguti M E R INTRODUCTION L OPTIQUE MEDICALE l usage des orthoptistes et l ves orthoptistes Professeur em A ROTH Geneve 2004 Editeurs A amp J P chereau pour FNRO Editions MONOGRAPHIES CONSEILLEES Castiella JC La refracci n en el ni o McGraw Hill Int
287. nce bien que faisant par tie des angles variables n ont pas ou peu de composante accommodative Les sotropies pr coces ou cong nitales dont la part accommodative est le plus souvent minime De m me les sotropies tardives normosensorielles avec part accommo dative pratiquement absente paraissent avoir pour tiologie une sophorie d compens e Cependant dans tous les cas la correction optique totale doit tre pres crite LES EXOTROPIES Les exotropies pr sentent souvent l examen un angle variable suivant les situations avec ou sans correction cran unilat ral ou altern e et suivant les possibilit s de compensation fusionnelle La restitution doit toujours tre recherch e et peut permettre un traitement orthoptique L tiologie est parfois accommodative notamment dans les myopies qui doivent tre corrig es correctement Lexotropie peut dans d autres cas tre provoqu e par la d compensation d une exophorie sans part accommodative Les exotropies constantes ont peu ou pas de part accommodative Tout bilan orthoptique doit comporter quel que soit le cas h t rophories ou strabismes la recherche de la part accommodative Aucun bilan orthoptique ne peut tre pratiqu sans r fraction et le plus souvent sans r fraction sous cyclopl gique m me chez l adulte BIBLIOGRAPHIE 1 N Jeanrot amp F Jeanrot Manuel de strabologie pratique Aspects cliniques et th rapeutiques Masson Paris
288. nches et faces diff rentes et en particulier le jeu des couleurs ou la coloration personnalis e faite par l enfant seront autant d artifices qui permettront le port des lunettes garantissant ainsi l efficacit du traitement m dical http www strabisme net AMETROPIES ET PROCEDES DE CORRECTION Jean Pierre Bonnac INTRODUCTION Ce si cle nous a dot s de quatre proc d s de correction pour compenser une am tropie les lunettes en optique a rienne l optique de con tact la k ratochirurgie r fractive et l implantation intra oculaire Sur le plan physiologique chacune de ces m tho des pr sente des avantages et des inconv nients dont les cons quences risquent d entra ner des perturbations sensorielles et ou motrices OPTIQUE A RIENNE En l absence de toutes pathologies associ es et pour des am tropies d origine axiale les modifi cations induites en optique a rienne comparati vement aux autres proc d s de correction sont les suivantes VALEUR DE L AM TROPIE Avec les lunettes le syst me correcteur est plac distance de l il Chez le myope la valeur de la correction en lunettes est plus forte que l am tropie de conformation figure n 1 et in versement chez I hyperm trope Cette diff rence par rapport l am tropie r elle est n gligeable avec les autres techniques de compensation CLAIREMENT R TINIEN Le diam tre de la pupille d entr e de l il est plus petit ch
289. ne partie La prise en charge des troubles de la r fraction a comme le reste de l oph talmologie fait des progr s consid rables ces derni res ann es lentilles de contact chirurgie r fractive implants cristalliniens etc Mais c t de ces volutions fortement m diatis es une r volution a eu lieu qui malheureu sement n a pas t suffisamment pris en compte par l ensemble des pro fessionnels de la vision C est l apparition des cyclopl giques d action rapide permettant au m decin en quelques minutes soixante minutes au maximum de conna tre la r fraction de base qui chez l enfant peut voluer de fa on importante avec un maximum de pr cision Cette r volution permet enfin http www strabisme net au th rapeute de connaitre la situation de son patient Dire qu il suffit de prescrire cette r fraction pour que tous les probl mes soient r gl s serait une position qui ne prendrait pas en compte la complexit et la richesse des possibilit s adaptatives du patient possibilit s laquelle il est n cessaire de rajouter toutes les contraintes personnelles et sociales d une telle correction Le th rapeute doit toujours valuer ce qui est supportable ou non par son patient ce qui en vaut le coup et ce qui ne le vaut pas sur le plan de la sant visuel Mais ce serait faire peu de cas de la confiance que le patient lui accorde si la seule r ponse au trouble r fractif du patient tait son con
290. ner chez le patient anisom trope une diff rence significative entre l effet prismatique des deux yeux et ce d s quilibre prismatique peut tre l origine d une phorie verticale particuli rement intol rable pour le patient VISION BINOCULAIRE ET IMPLANTATION Il semble que l implantation en chambre post rieure qu elle soit en mono focal ou multifocal donne des r sultats identiques en terme d acuit visuelle aussi bien de loin que de pr s avec un meilleur r sultat pour la st r oscopie dans l implantation multifocale par contre on observe de moins bons r sul tats en multifocal a la sensibilit aux contrastes Journal Cataracte r fractive Surgery 25 3 399 404 Arens 1999 VISION BINOCULAIRE ET CATARACTE TRAUMATIQUE UNILATERALE La qualit de la vision binoculaire est directement corr l e a la pr cocit de la prise en charge chirurgicale et au mode de correction optique Conclusion Lorsqu un patient pr sente une mauvaise tol rance optique il faut avoir recours syst matiquement aux cyclopl giques diagnostiquer tout d s quilibre oculomoteur latent toujours mesurer la correction optique en binoculaire en fin de r fraction ne pas changer brutalement une forte correction optique cylindrique ant rieure et r duire les carts des corrections optiques asym triques surtout si le patient pr sente un axe oblique asym trique http www strabisme net CORRECTION DE LASTIGMATE Jean Pierre Bonnac IN
291. nie http www strabisme net 239 26 LL Myopie unilat rale OD Plan oe een 1 ha NO D an Sl an 8 X N 8 wo Grandissement de l image r tinienne G x 10 18 17 LE Pc NE Bea eee Anion 1 5 oS 16 EE F gt NE E o Ni oth HH LEE 20 15 5 0 5 lE 10 dpt Fig 7 Anis iconie http www strabisme net ELLE 240 26 LL 8 R 8 Grandissement de l image r tinienne G x 10 b fe 17 16 Ey OD OG Myopie bilat rale Implant 2 00 Implant 6 50 DETTE BEN SRE EEE EEE RN RCE Ven RESE TYING KET Pa ar A EX PC EE HE A a EN HER D RS ME A SEE N D Roi meee LIN TRE F LT T E TH ANARD a 3 E 15 Fig 8 Anis iconie http www strabisme net 5 lE 10 dpt 241 EFFETS PRISMATIQUES Pi ges ou rem des Jean Pierre Bonnac PRISMES REM DE Le prisme est un d viateur optique fort utile dans la mesure et le traitement de certains d sordres oculomoteurs Malgr tous ces avantages il est important de rappeler les propri t s physiques qui en limitent ses applications PUISSANCE Elle d pend de la position du prisme devant l il
292. nomalie n est amblyog ne la vision de pr s tant nette et l volution se faisant dans la majorit des cas vers l am lioration Mais apr s l ge de 1 an il faudra corriger En ge pr scolaire la correction permet une meilleure activit psychomotrice et la r duction ou l arr t de l volution ASTIGMATISME Lastigmatisme est consid r lorsqu il est gt 1 dioptrie Il est fr quent chez l enfant en effet il est pr sent chez 50 des enfants de l ge de 1 an C est un astigmatisme corn en qui diminue par aplatissement de la corn e lors de la croissance Il r sulte de la modification torique d une optique normalement sph rique la corn e De ce fait les images des points situ s sur deux axes orthogonaux de l objet ne se font pas sur le m me plan Au cours d un astigmatisme myopique pur inverse 90 2 l image de l axe horizontal se trouve dans le plan r tinien et celle de l axe vertical en avant de celui ci Toute l image est donc d form e et un tel astigmatisme s il est important peut tre l origine d une amblyopie D autre part tant donn la grande variation dans le temps des astigmatis mes avant l ge de 4 ans il semble que la correction puisse tre diff r e En effet il dispara t au cours des premi res ann es l ge scolaire la fr quence rejoint celle de la population d adulte 8 Lastigmatisme est amblyog ne par amblyopie m ridionale si l astigma ti
293. ns et l hyperm trope d avantage que la normale CHAMP VISUEL ET CHAMP DE REGARD Tous les autres proc d s de correction sont solidaires de l il alors que l optique a rienne provoque une r duction de l espace de vision nette LES EFFETS CIN PRISMATIQUES Dans les mouvements oculo c phaliques les verres convexes entra nent un d placement apparent de l espace en sens inverse de la rotation de la t te et les verres concaves un d placement direct OPTIQUE DE CONTACT K RATOCHIRURGIE IMPLANT R FRACTIF Comparativement aux nouveaux proc d s de compensation la correction des am tropies par des lunettes pr sente de nombreux inconv nients C est pourtant celui qui reste encore le plus employ probablement du fait de sa simplicit de mise en uvre et surtout de la possibilit de modifier la cor rection volont Il reste un param tre tr s important sur le plan sensoriel dont il faut tenir compte c est la grandeur de la taille de l image r tinienne La compensation d une am tropie l aide de l optique de contact la k ratochirurgie ou l implant r fractif consiste modifier soit la courbure du dioptre corn en soit la puissance du cristallin sans changer la longueur axiale de l il http www strabisme net Th oriquement dans le cas d une am tropie axile la variation de la grandeur de l image r ti nienne est n gligeable avec les lunettes figure n 4 alors qu avec l
294. ns la correction de l aphaquie avec d g n rescence maculaire figures n 12 17 l objectif convergent est plac dans une monture devant l il et l il divergent la place du cristallin la puissance des lentilles n cessaires est consid rable 50 80 pour la convergente et 80 120 pour la divergente la mise au point se faisait en modulant la puissance et la distance de la lentille a rienne Le faible grossissement Fig 12 Le principe du t l objectif Fig 13 Le principe du t l objectif http www strabisme net obtenu et les difficult s techniques de r alisation ont conduit a l abandon de tels dispositifs CONCLUSION e Diminuer les incertitudes dans le calcul d un implant le param tre capital est la longueur axile e Etalonner le k ratom tre Fig 14 Le principe du t l objectif e Confronter plusieurs formules B2 e Importance de l am tropie ant rieure Be e Applications l anis iconie Fig 17 Le principe du t l objectif Fig 20 ee 2 e e e e e e Se Fig 21 http www strabisme net 87 OPTIQUE DES AMETROPIES Charles R my INTRODUCTION La Nature a con u l il humain pour voir de loin sans artifice Malheureuse ment chez un grand nombre de personnes il n en va pas ainsi et une correction optique est n cessaire pour recouvrer des conditions de vision normale il s agit des am tropie
295. nt aucune g ne visuelle le port de la correction optique de l hyperm tropie totale ou non n est pas indispensable En cas de strabisme convergent le port de la correction optique totale est la r gle Chez un enfant non strabique mais avec une anamn se familiale de strabisme convergent le risque de survenue du strabisme est prendre en consid ration voir plus loin sous r fraction du sujet strabique En cas d exotropie une hyperm tropie de 2 dioptries ou plus doit tre enti rement corrig e LA MYOPIE D FINITION Un il est myope lorsque le pouvoir du dioptre oculaire est trop fort par rapport la longueur axiale de l il ou inversement lorsque l il est trop long par rapport au pouvoir dioptrique de l il fig 1 6 LA VISION DE L IL MYOPE Sans correction l il myope ne voit pas net au loin son punctum remotum est rapproch une distance correspondant l inverse de la valeur de correction totale Fig 1 6 La myopie objet image Vis lt 1 0 1 0 lentille divergente http www strabisme net 10 sa myopie cela signifie qu il ne voit pas de fa on maximum au del du punc tum remotum Ainsi par exemple pour une myopie de 2 0 dioptries il voit 1 0 sans correction jusqu a 0 50 m Son punctum proximum est situ dans la m me proportion plus pr s de lui ce qui facilite la vision rapproch e L image r tinienne est diminu e par la correction par verre de lunett
296. nt dans la d termination de la r fraction avec une incidence de concordance chez les monozygotes de 70 80 pour de nombreux para m tres r fractifs Toutefois plusieurs tudes signalent une diversit marqu e dans l h ritabilit de la myopie et de l astigmatisme chez des couples de jumeaux monozygotes 1 Les tudes cliniques de population aident aussi distinguer l influence g n tique et environnementale dans les am tropies Les variations dans la distribution des d fauts r fractifs infantiles dans les diff rentes populations sont indicatives d une influence g n tique alors que les variations de pr va lence dans le temps dans la m me population peuvent indiquer une influence dominante de facteurs environnementaux dans l tiologie du d faut r fractif Ceci est particuli rement vident dans la myopie l estimation de l h ritabilit entre parents et enfants est significativement diff rente de celle entre fr res tableau n 1 10 Consid rons s par ment I h ritabilit de l hyperm tropie de l astigmatisme et de la myopie HERITABILITE DE L HYPERMETROPIE Lhyperm tropie l g re repr sente le d faut pr dominant dans les popula tions des pays a conomie rurale du Sud du monde Dans une r cente tude de population men e au N pal chez des enfants la moyenne de l quivalent http www strabisme net p72 fr re fr re S Ashton 0 49 p re fils 377 familles pe fr r
297. nt l il hyperm trope la mise en place de lentilles n gatives rend l il myope Ces changements sont pr dictibles et bien corr l s la puissance des lentilles Ils sont de plus r versibles l arr t du port de lentilles Les changements r fractifs se font par une croissance de la longueur axiale de l il pour myopiser ou par arr t de cette croissance et paississement de la choro de pour hyperm tropi ser 6 7 Chez le poulet ce processus est tr s net ils peuvent s adapter des d focalisations de 10 15 0 8 et est m me capable de modifier la croissance de la r tine p riph rique par rapport celle du p le post rieur des poulets lev s dans une pi ce comportant un plafond rayures tr s bas acqui rent une r tine inf rieure relativement myope 9 Les mammif res semblent toutefois moins performants que les poulets dans ce domaine le singe pourrait s adapter a une d focalisation de 2 8 0 7 Troilo 9 insiste sur le fait que l emm tropisation n est pas comme expli qu g n ralement un ph nom ne de croissance permettant d atteindre la focalisation linfini le fameux z ro r fractif mais bien une r gulation de la croissance d un il qui fait en sorte que sa r fraction mute en l tat le mieux adapt l occupation visuelle habituelle de cet il L effet du travail de pr s serait donc de produire une myopisation par augmentation de la longueur axiale Cette cause est
298. nt la distance verre il il est en apr s correction a rienne il se rapproche en La distance AA se calcule AA 2xAxd RA O A est l am tropie d la distance verre il et RA la r serve accommodative La r serve accommodative est gale a 1 PP A 1 PP tant la proximit du punctum proximum inverse de sa distance m trique La puissance r elle du verre correcteur emm tropisant s crit A 1 Axd Inversement chez l hyperm trope la puissance apparente passera de 4 4 5 0 le surcorrigeant de loin mais favorisant sa lecture de pr s La pseudo accommodation tait utilis e largement chez les aphaques avant l implantation elle l est toujours chez les presbytes TAILLE DE LA PUPILLE ET ACUIT VISUELLE e Le myosis augmente la profondeur de champ e Les conditions de Gauss e Taille optimale de la pupille effet Still Crawford e Une pupille trop large donne de la dispersion trop serr e elle conduit a des aberrations diffractives e Acuit visuelle taille de la pupille en photopique et scotopique e Influence du myosis et de la mydriase pharmaceutique Age en ann es 10 20 30 40 45 50 60 65 Punctum proximumencm 8 10 14 20 30 50 100 200 L amplitude accommodative exprim e en dioptries inverse de m tres diff rence entre les abscisses du punctum remotum et du punctum proximum La confrontation entre l age accommodatif et l ge
299. nt not s apr s de la d duction correspondant la distance de l examinateur en regard de chaque axe sur un graphique xy fig 2 13 SOURCES D ERREURS e Skiascopie d centr e non axiale e Fente du skiascope mal orient e non paral l le l image r tinienne e Erreur sur la distance de l examinateur e Lentilles tenues trop loin de l il examin ou mal centr es e Cyclopl gie incompl te valeurs trouv es fluctuantes e Mesure de la r fraction p riph rique p ri ph rie de l image I L au lieu de la r frac tion centrale fig 2 14 e Enfants non coop rants hurlants Concernant l am tropie de l examinateur l examinateur doit voir la pupille de l il examin nette d faut il sera tromp par de faux mou vements apparents e S il est hyperm trope il verra des mouve ments de m me sens e S il est myope des mouvements de sens op pos au d placement de la fente lumineuse du skiascope NB Pour la skiascopie les verres cylindriques conviennent aussi bien que les verres sph riques ceux ci sont plus com modes entre les valeurs des deux axes en cas d astigmatisme car alors l image pupillaire se d place dans le m me sens dans les deux axes 150 180 Fig 2 11 D termination de l axe de l astigmatisme l aide d une monture d essai Fig 2 12 A Non coincidence B Double coincidence de l axe du cylindre et de la FL avec l axe d asti
300. nt s v res Mais notre prise de position vient surtout de la cons tatation qu avec ce type de montures enfant peut regarder par dessus le verre correcteur ce qui rend inefficace le traitement propos par Branches plates thermoformables Vophtalmologiste Pour les petits la monture id ale sera donc en ac tate de cellulose avec un pont bas qui assure mauvais positionnement des verres projections diff rentes OD OG Quant aux branches elles Fig 7 P rivistage seront plac es dans l alignement ou l g rement en dessous de la ligne des centres Ces branches seront plates et thermoformables pour les nourrissons figure n 6 ou bien pour les petits suffisamment longues pour permettre un ajustage par p ri vistage figure n 7 avec soit un ruban ou un lastique de maintien L apport des charni res ressort rev tues de protection caoutchout e ne pourra qu augmenter la r sistance aux chocs et aux d formations tout en limitant les risques d accidents L ESTHETIQUE Faire porter des lunettes a un enfant n est jamais bien v cu ni par les pa rents ni par l int ress Il faudra a l ophtalmologiste et l opticien quelque talent de psychologue pour convaincre les parents des tout petits de l int r t du port constant et assidu des lunettes L identification avec un bambin man nequin pr sent sur une photo poster facilitera l acceptation des lunettes surtout par les parents L aspect ludique bra
301. nt transversal li au grain r tinien e Le d placement longitudinal de l image li e paisseur de la r tine e Ainsi que les facteurs de variation de la position du punctum proximum PUPILLE ET ACCOMMODATION LE D PLACEMENT TRANSVERSAL DE L IMAGE Il est li au grain c est dire au pouvoir de d finition de la plaque sensible pellicule photographique ou r tine figure n 2 Si a correspond la taille d un photor cepteur r tinien il faut pour que limage soit nette que la tache de diffusion reste inf rieure au grain soit trois microns chez l homme Fig 1 Optique de l accommodation http www strabisme net 60 i Fig 2 Le d placement transversal de l image Pour que l image soit nette il faut que a lt grain Le calcul de la profondeur de champ La profondeur de champ p d pend de plusieurs param tres p 2a xD xf Avec e a diam tre d un c ne r tinien e D distance de vis e diam tre de la pupille e f distance focale image de l il La discussion de la formule conclut une aug mentation de la profondeur de champ avec la distance de vis e une diminution du diaphragme pupillaire 2 mm repr senteraient un optimum r alisant au mieux les fameuses conditions de Gauss de la vis e st nop que a profondeur de champ serait plus grande chez l hyperm trope Distance de lecture cinq m tres Voici pourquoi e Lorsqu un sujet reg
302. nterface film lacrymal pith lium de 5 3 et l interface endoth lium humeur aqueuse de 5 8 La morphologie de la corn e n est pas sph rique Son paisseur est tr s variable de 0 55 au centre 1 2 mm en p riph rie en raison de la diff rence de rayon de courbure de sa face ant rieure et de sa face post rieure respectivement 7 8 mm et 6 7 mm Cette paisseur est par ailleurs assez variable d un individu l autre ind pendamment des diverses pathologies qui peuvent l amincir ou au contraire l paissir On distingue classiquement quatre zones centrale 4 mm paracentrale 4 7 mm p riph rique 7 11 mm et limbique En fait ces limites sont floues et variables la corn e chappant toute syst matisation simple L ASTIGMATISME CORNEEN La morphologie de la corn e est la cause la plus importante d astigmatisme La face ant rieure donne la quasi totalit de cet astigmatisme car elle s pare deux milieux tr s diff rents lair et le tissu corn en On d crit un astigmatisme corn en dit physiologique conforme de 0 75 dioptrie compens par l astigmatisme cristallinien qui lui est inverse Lastigmatisme total associe les diff rentes composantes Ainsi est il e Direct et inf rieur l astigmatisme corn en si celui ci est direct et im portant e Inverse et sup rieur l astigmatisme corn en si celui ci est inverse http www strabisme net 151 152 e Nul ou faib
303. nvariant de Helmholtz nxaxy n xa xy D o y nxa P La position de limage La position de l image d un objet donn e par la lentille se calcule de deux mani res figures n 6etn 7 e Par origine aux foyers gr ce aux formules de conjugaison Newton 1 672 ff xx Application paisseur r tinienne et distance minimale d accommodation e Par origine au sommet gr ce aux formules des proximit s en valeur alg brique Herschel 1 827 Proximit image proximit objet puis sance Une proximit ou angle m trique exprim e en dioptries a t d finie par Monoyer en 1 872 comme l inverse d une distance en m tres Elle est positive dans le sens gauche droite n gative dans le sens inverse la puissance optique d une lentille est assimil e une proximit positive si convergente n gative si divergente Exemple de calcul e Position d une image A B d un objet AB situ 5 cm d une lentille convergente de puis sance 10 loupe Prox objet 1 0 05 20 D o prox image 20 10 10 e L image est virtuelle et situ e 10 cm derri re la lentille devant l observateur utilisation de la loupe sch ma 3b n 2 http www strabisme net Fig 8 Association de deux syst mes centr s La distance focale objet est gale a f HF dans le milieu d indice n la distance focale image est gale f H F dans le milieu d indice n L abscisse
304. oder aura un muscle ciliaire plus d velopp que la normale hyperaccommodatif 60 PPA cm 8 10 14 20 30 50 100 200 Tab 1 L loignement du PPA et la diminution de la r serve accommodative http www strabisme net 70 LES VARIATIONS DE POSITION DU PUNCTUM PROXIMUM Elles sont li es au mode de correction optique induit par la distance verre ceil D apr s la figure n 5 l amplitude d accommodation d un il myope non corrig se fait entre son punctum proximum et son punctum remotum tous deux a une distance finie Apr s correction le punctum remotum est toujours repouss a l infini et il coincide avec le foyer image de la lentille La position du punctum proximum varie selon le type de correction Avec une correction de contact qui supprime la distance verre il il est en A apr s correction a rienne il se rapproche en A La distance A A se calcule AA 2xAxd RA O A est l am tropie d la distance verre il et RA la r serve accommo dative La r serve accommodative est gale 1 PP A 1 PP tant la proximit du punctum proximum inverse de sa distance m trique La puissance r elle du verre s crit A 1 Axd La position du punctum proximum varie en fonction de l loignement de la correction une application imm diate est l loignement de la correction optique de loin positive ou n gative que r alisent spontan ment les am tropes forts pour
305. ollag ne ordonn es et parall les leur diam tre est l g rement inf rieur a une demie longueur d onde lumineuse 250 nm et leur indice voisin de celui de la substance fondamentale qui les baigne ces conditions assurent la transparence de la corn e cf structure en r seaux http www strabisme net Fig 17 Lentille diffractive 57 59 PUPILLE ET ACUITE VISUELLE LA PSEUDO ACCOMMODATION Charles R my INTRODUCTION La pupille ou diaphragme de l il joue en r le tr s important dans le main tien de l acuit visuelle et l accommodation Lun des probl mes de l optique physiologique est le maintien de la focali sation r tinienne de l image lorsque la position de l objet fix varie Cette mise au point de l image lorsque l objet se d place sur un axe ant ro post rieur fait appel la notion de profondeur de champ La profondeur de champ est l amplitude ant ro post rieure de vision nette entre un punctum proximum PP et un punctum remotum PR elle fait partie des qualit s d un syst me optique figure n 1 Plusieurs m canismes augmentent l amplitude de cette profondeur de champ les uns sont passifs et ne font pas appel une modification de la puissance optique du syst me c est la pseudo accommodation les autres sont actifs et en modifient la puissance c est l accommodation Nous d crirons les m canismes de la pseudo accommodation qui com prennent e Le d placeme
306. on peut relever du sophisme pour certains dans la mesure ou tout presbyte devenant par d finition hypoaccommo datif devrait loucher en vision de pr s La notion de proximit gocentrique Hofmann rend compte des conver gences de pr s en dehors de toute perturbation accommodative http www strabisme net 73 DETERMINATION DE LA REFRACTION DE PRES Pour ceci il faut e Conna tre la r fraction de loin e Conna tre la qualit binoculaire st r oscopie et amplitude de conver gence e D terminer l addition en fonction de plusieurs param tres tableau n 2 L ge 1 5 45 ans 2 50 ans 2 50 60 et 3 65 ans Ces chiffres ne sont qu indicatifs Une addition de 3 0 fait lire 33 cm donc converger cette distance l effort de convergence ne doit pas tre trop important pour reste confortable ne pas deman der plus d un tiers de la capacit totale donc conna tre l amplitude de convergence serait l id al Une addition de 2 50 fait lire 40 cm dont converger cette dis tance Le besoin de l addition simple lecture travail de pr cision couture bijouterie dans ce cas l addition sera plus importante http www strabisme net VANISEICONIE Charles R my Lanis iconie avioo in gal et euxwv image terme d fini par Bangerter est une in galit de taille d image percue subjectivement par chaque ceil Elle entre dans le cadre des troubles de la vision binoculaire
307. ond rant de la vision de pr s dans la survenue ou l accentuation de la myopie vision de pr s excessivement sollicit e dans un contexte de stress aussi bien chez l enfant d age scolaire qu au cours de la vie professionnelle R F RENCES 1 luvone PM Tigges M Stone RA Lambert S Laties AM Effects of apomorphine a dopamine receptor agonist on ocular refraction and axial elongation in a pri mate model of myopia Invest Ophtthalmol Vis Sci 1991 Apr 32 5 1674 7 2 Stone RA Lin T Laties AM luvone PM Retinal dopamine and form deprivation myopia Proc Natl Acad Sci U S A 1989 Janv 86 2 704 6 3 Nishi M Miyake H Shikai T Takeuchi M Minagawa N Morimoto Y Wada M Fac tors influencing the visual acuity of primary school pupils J Epidemiol 2000 May 10 3 179 82 4 Zhilov YD Light and myopic refraction in children J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1977 21 3 234 41 5 Goldschmidt E Myopia in humans can progression be arrested Ciba Found Symp 1990 155 222 9 discussion 230 4 6 Kinge B Midelfart A Jacobson G Rystad J The influence of near work on deve lopment of myopia among university students A three year longitudinal study among engineering students in Norway Acta Ophthalmol Scand 2000 Feb 78 1 26 9 7 Simensen B Thorud LO Adult onset myopia and occupation Acta Ophthalmol Copenh 1994 Aug 72 4 469 71 8 McBrien NA Adams DW Alongitudinal investigation of adult onset and adult progres
308. ons introduire notre exp rience dans ce cours sur la r fraction pour insister sur le fait que les prismes sont un facteur primordial dans la gestion du stress accommodatif Bielschowsky a d crit des spasmes accommodatifs associ s une exophorie r fractaires aux cyclopl giques et trait s par des prismes base nasale M hlen dyck a d crit un cas semblable o le seul test permettant le diagnostic tait l am lioration par les prismes chec des tests d occlusion Ces cas extr mes sont d monstratifs de l int r t d une correction prismatique int gr e pour obtenir la paix accommodative pour paraphraser le Professeur Qu r qui a tant voqu la paix oculogyre propos de la chirurgie des strabismes Des analogies strabologiques sont d ailleurs possibles Comme le nystagmique peut pr f rer sa position de torticolis ses lunettes l h t rophorique peut pr f rer son quilibre phorique ses lunettes En outre il existe de nombreuses familles m lant des patients phoriques ou strabiques Une incidence familiale a t constat e dans 8 de nos patients prism s http www strabisme net CONCLUSION Mon exp rience montre que bien souvent les enseignements ne suffisent pas pour faire adopter une nouvelle m thode th rapeutique il faut l appliquer a soi m me ou a un membre de sa famille Un confr re ophtalmologue myope et fortement exophorique apr s COT a essay sur lui m me un prisme bas
309. ont donc retenus comme non physiologiques avant 1 an e Les sph res sup rieures 3 dioptries e Les cylindres sup rieurs 2 dioptries e Anisom tropies sup rieures 1 5 dioptrie ASTIGMATISME PUISSANCE DU CYLINDRE 2 2 26 yeux sur 205 12 6 6 yeux strabiques et 17 yeux avant 6 mois Le mod le de R tinomax utilis pour l tude ne comportant pas la k ratom trie il est impossible de conclure sur la nature corn enne ou cristallinienne de l astigmatisme AXE CYLINDRE po mois gt mois Total Conforme 90 20 163 80 Inverse 0 20 PGT 35 T2110 Oblique 23 10 Les astigmatismes inverses sont deux fois plus fr quents apr s 6 mois HYPERMETROPIES FORTES e 25 yeux sur 205 12 2 dont la moiti tait pr sente avant 6 mois http www strabisme net 157 e La plupart se situent entre 3 25 et 4 50 La surveillance sur un long terme est directement fonction des ant c dents personnels et fami liaux e 8 yeux pr sentaient une hyperm tropie forte 6 7 aux ages sui vants 2 mois strabique 4 mois plagioc phalie 8 mois non strabique 12 mois strabique CAS PARTICULIERS ASSOCIATION HYPERMETROPIE FORTE ASTIGMATISME IMPORTANT 10 yeux sur 205 4 8 dont un seul enfant strabique ANISOMETROPIE SUPERIEURE A 1 5 O e 10 yeux sur 205 4 8 diff rents des fortes hyperm tropies e Avant 6 mois 6 anisom tropies cylindriques e Apr s 6 mois
310. ontr une concordance sup rieure de myopie par rapport aux jumeaux dizygotes La discordance qui peut tre lev e dans la myopie signal e chez des mo nozygotes a t attribu e la pr sence casuelle de pathologies oculaires http www strabisme net 111 112 cataracte astigmatisme ou a des variations environnementales charge de lecture diff rente en mesure de donner une plus grande d focalisation de l image dans l il devenu plus myope 1 L h ritabilit de la myopie basse lt 6 est h t rog ne et semble tre influenc e par plus d un g ne ou peut tre par une combinaison de facteurs g n tiques et environnementaux 28 29 L augmentation de la pr valence de la myopie signal e avec l apparition de l industrialisation dans des populations enti res ph nom ne qui s est produit dans les ann es quarante chez les esquimaux et qui a t plus r cemment d crit a Taiwan 10 peut tre expliqu e par une augmentation des influences environnementales sur un mod le polyg nique 13 Aux tats Unis Sperduto et al signalent une corr lation significative directe entre le degr de myopie atteint et le nombre d ann es d tude 20 Les diff rences de pr disposition la myopie des divers groupes ethniques mergent aussi dans l tude de Wensor et al 24 men e sur des sujets r sidant en Australie La pr valence de la myopie chez ceux qui sont n s en Australie ou en Europe est d
311. onvexes sph riques ou cylindriques le param tre mis en cause sera la distance verre il soit e Les corrections par lentilles de contact appliqu es au sommet de la cor n e auxquelles se rattache la chirurgie r fractive on n gligera dans ces conditions la distance corn e plan principal objet 1 6 mm e Les corrections intra oculaires par implants en chambre ant rieure ou post rieure La taille de l image r tinienne sera modifi e par le d placement des plans principaux li la distance verre il par l effet prismatique induit par la cor rection optique et par l accommodation Ces effets sont cumulatifs figure n 1 http www strabisme net 75 76 Plan principal de la corn e Plans globaux L TAILLE DE L IMAGE RETINIENNE ET DISTANCE VERRE IL Deux modes de calcul sont possibles e La modification des angles de vis e abord ant rieur e Le d placement des plans principaux abord post rieur MODIFICATION DES ANGLES DE VIS E En assimilant angles et tangentes figure n 2 dans tout appareil optique le grandissement an gulaire positif ou n gatif est consid r comme le rapport des angles de vis e travers l appareil a celui l il nu a G aa La variation de G donnera le pourcentage d anis iconie Plan principal du cristallin Ce rapport est gal 1 1 Px o P est la Fig 1 Plans principaux de l il puissance de la lentille et la distance verre
312. opique de pr s c est la base de la relation accommodation convergence http www strabisme net 71 72 CHEZ L AM TROPE Chez l am trope cette relation est modifi e par le mode de correction a rienne ou de contact par les effets prismatiques et la distance verre ceil Le presbyom tre de Bonnac dissociant en partie la vision binoculaire de pr s par une barre verticale interpos e entre le texte de lecture et les yeux appr cie l quilibre de lecture binoculaire en vision de pr s CHEZ L ANISOM TROPE Chez l anisom trope la correction de pr s se double de l anis iconie et de l effet prismatique du verre Lanis iconie a t trait e au chapitre L effet prismatique du verre est li au d centrement a addition gale lorsque la correction de base est trop diff rente d un il l autre l effet prismatique induit par le d centrement de la ligne de vis e est in gal et induit une phorie verticale source d asth nopie fusionnelle Dans les verres double foyer une solution est apport e par l adjonction d un prisme vitant de surcro t le sursaut lors du passage de la ligne de jonc tion cf sch ma LA RELATION ACCOMMODATION CONVERGENCE e Syncin sie complexe partiellement dissociable on peut accommoder sans converger verres n gatifs et converger sans accommoder pris mes la fusion et la st r oscopie restaurent la rectitude e Les m thodes de mesure du rapport AC A ou mieux de
313. optimale a rienne ou de contact st r osco pie mesure de l anis iconie induite par une autre mode de correc tion Ne pas inverser la dominance oculaire Le test d adaptation par lentille de contact simule l tat postop ra toire Le respect du diff rentiel anis iconique des anisom tropies cons titutionnelles en particulier myopiques demande un minimum de r flexion et quelques connaissances d optique Lanis iconie survient apr s une premi re intervention Cataracte la puissance de l implant du deuxi me il sera calcul e en fonction du respect du diff rentiel anis iconique en cas d erreur majeure l explantation reste la meilleure solution malgr ses risques Chirurgie r fractive une premi re intervention s est mal pass e et le sujet h site se faire op rer le deuxi me il en cas d intervention diff r e le test d adaptation par lentille de contact est une solution de repli Les deux yeux ont t op r s les possibilit s sont plus r duites Cataracte les verres iseiconisants sont de prescription difficile et mal support s car trop pais restent les lentilles de contact ou un chan gement d implant R fractive en cas d intervention bilat rale d embl e la situation est plus d licate a g rer et d pendra de chaque cas d esp ce http www strabisme net 80 CONCLUSION Lanis iconie n est pas une question nouvelle mais trouve un regain d in t r t
314. optimale en v rifiant si en d finitive le sujet voit mieux avec 1 75 0 5 0 80 ou 2 0 0 50 0 80 1 75 0 25 0 80 ou 2 0 0 25 80 1 75 0 75 0 80 ou 1 50 0 75 0 80 ou 2 0 0 0 50 0 80 moins probable dans l exemple choisi Et si l axe optimum est 80 ou 5 10 15 de 80 axe mesur La m thode du cylindre de Jackson est l un des principes fondamentaux de la r fraction subjective que l on se serve du cylindre de Monsieur Jackson ou que l on pr f re changer la correction plac e sur la monture d essai ou introduite dans le phoropt re les r ponses sont souvent plus fiables avec le changement de la correction sur la monture ou dans le phoropt re si l on se sert du cylindre de Jackson il faut veiller a ce qu il soit bien centr et plac dans le bon plan et non plus ou moins inclin COMMENT CORRIGER L ANISOMETROPIE POURQUOI QUAND Des lunettes asym triques corrigeant totalement l anisom tropie ont pour effet e Une anisophorie dans les regards lat raux et verticaux e Une anis iconie e Une demande accommodative diff rente entre les deux yeux Il est cependant possible de prescrire d embl e la correction optique totale aux enfants et aux adolescents en raison de leur grande capacit d adapta tion PETITE OU MOYENNE ANISOMETROPIE OU ANISOASTIGMATISME CHEZ LES ENFANTS NON STRABIQUES L anisom tropie est souvent reconnue t
315. otale Il s agit du cas le plus fr quent rencontr en strabologie En effet il existe presque toujours une part accommodative dans les strabismes mais sans que le port de la correction ne les gu risse totalement Cette part est la seule que l on puisse traiter facilement et il s agit d ailleurs d une des bases indiscuta bles du traitement m dical des strabismes La part restante du strabisme est li e au d s quilibre central tonique et ventuellement des anomalies musculaires anatomiques associ es Certains patients adultes arrivent influer et masquer artificiellement une partie de leur strabisme en contr lant volontairement leur accommodation en stimulant l accommodation en cas d exotropie ou en la neutralisant dans http www strabisme net une sotropie le r sultat visuel d pendant de leur am tropie et du port ou non de la correction LES HETEROPHORIES ACCOMMODATIVES NON REFRACTIVES Ce sont des strabismes accommodatifs par anomalie du rapport CA A La convergence accommodative r pond de mani re inad quate a un sti mulus accommodatif donn par exc s si CA A est lev ou par insuffisance si CA A est trop bas La mesure de l angle de pr s doit tre faite en montrant un optotype et non une lumi re afin de bien stimuler l accommodation et en position pri maire afin de ne pas confondre une incomitance loin pr s avec un syndrome alphab tique LES SOTROPIES ACCOMMODATIVES AVE
316. oton comme lectromagn tique classique avec amplitude e produit de sa fr quence v par la constante de longueur d onde et fr quence Planck 6 625x10 l nergie hv du photon est Lorsqu un front d onde rencontre des obstacles pilier de tous les calculs lectrochimiques et mat rialis s par des milieux transparents d indi P otochimiques la base de la construction des ces diff rents il appara t des retards ponctuels _ sers par exemple li s la nature de ces milieux dans lesquels la lumi re ne se propage plus la m me vitesse on parle de modification ou de d formation du front d onde La nature de ces obstacles est diverse e Un simple trou minuscule cr e de la diffrac tion lorsque la lumi re passant par ce trou parvient sur un cran situ proximit on observe des raies concentriques taches d crites par l astronome anglais Airy en 1880 cette diffraction limite le pouvoir r solutif d un appareil en optique conventionnelle e Les ondes lumineuses provenant de deux sources proches forment des franges d in terf rences dessinant successivement des bandes claires superposition de lumi re ou sombres annulation de lumi re ce ph no m ne a t mis profit en ophtalmologie Fig 14 R fraction et diffraction pour mesurer l acuit visuelle maculaire derri re des milieux opaques visiom tre de Lotmar e Les r seaux optiques sont form s de fentes juxtapos es q
317. ous correction ou par les myotiques cit s pour m moire e Sur la vergence tonique Non exercer la convergence accommodative vergence d ajustement autrement dit essayer d augmenter par des exercices le rapport CA A pour compenser l insuffisance de vergence tonique en cas de strabisme divergent concomitant par exemple n est pas logique souvent le r sultat n est pas suffisant ou n est pas durable s il Pest le rapport CA A augment peut devenir son tour source de g ne Cet expos loin d tre exhaustif veut uniquement rappeler quelques notions sur l accommodation utile en strabologie en particulier celle de sa stricte d pendance de l ge de sa variabilit selon les conditions visuelles celle de l hyst r se accommodative et de son lien avec l hyperm tropie latente celle des d r glements du rapport CA A dans les diverses formes de strabisme concomitant et de leur traitement possible R F RENCES 1 Bruce AS Atchison DA Bhoola H Accommodation convergence relationships and age Invest Ophthalmol Vis Sci 1995 36 406 413 2 Currie DC Manny RE The development of accommodation Vis Res 1997 37 1525 1533 3 Drexler W Findi O Schmetterer L Hitzenberger CK Fercher AF Eye elonga tion during accommodation in humans differences between emmetropes and myopes Invest Ophthalmol Vis Sci 1998 38 2140 2147 4 Ebenholtz SM Zander PAL Accommodative hysteresis influence on closed loop measur
318. p www strabisme net 52 Ligne des foyers objet n Objet et image r els ee in 4 Ligne des foyers image L il Longue vue Lunette astronomique Objet r el Loupe et image virtuelle na de F Aucune Objet virtuel et image r elle ESUR application Image et objet se d placent dans le m me sens PYOX image PrOX objet Puissance Fig 4 Image et objet dans une lentille convergente Rayon parall le convergent au foyer image Axe optique Rayon non d vi passant par le centre optique O H H Fig 6 l ments cardinaux d une lentille paisse sph rique D D2 n n2 S e S2 n3 FH H F H H Fig 7 l ments cardinaux d une lentille paisse sph rique Ligne des foyers image 7 Ligne des foyers objet Objet r el Correction du myope gt Image virtuelle Objet et image confondus Objet virtuel T l objectif Image r elle Objet virtuel Lunette Image virtuelle de Galil e Image et objet se d placent dans le m me sens ProX image PrOX objet Puissance Fig 5 Image et objet dans une lentille divergente Les l ments cardinaux d une lentille paisse Les l ments cardinaux d une lentille paisse ou syst me centr Ce sont figures n 4et n 5 e La puissance P n f n f e La taille de l objet y fxa e La taille image y f xa e L i
319. parle d astigma tisme hyperm tropique ou myopique compos Lorsque l un des m ridiens est hyperm trope et l autre myope on parle d astigmatisme mixte Lorsque les courbures corn ennes sont r guli res C est dire que l astigmatisme est r gulier mais que les deux axes ne sont pas perpendiculai res l un par rapport l autre on dit que l astigma tisme est bi oblique On ne parle d astigmatisme irr gulier que lorsque les courbures de chaque m ridien sont irr guli res Un faisceau de rayons parall les traversant un il normal gt syst me optique astigmate se focalise sur deux PT LO lignes focales perpendiculaires l une par rapport 3 l autre celle correspondant au m ridien le plus Fig 5 L efficacit accommodative r fringent est plus proche du syst me optique http www strabisme net Fig 6 Accommodation et astigmatisme accommodation compensatoire sur la focale verticale F et perpendiculaire a ce m ridien celle correspondant au m ridien le moins r fringent est plus loign e du syst me optique et galement perpendiculaire a ce m ridien figure n 6 Lorsque l astigmatisme est l ger l il astigmate non corrig cherche tirer le meilleur profit de sa situation II privil gie s il le peut les lignes verticales qui tiennent une place pr pond rante dans notre environnement pour parvenir une acuit visuelle subnormale il peut par exemple recourir un
320. pel e disparit de fixation On peut d finir ce terme comme langle de la d viation r siduelle des axes visuels quand le sujet fixe et fusionne binoculairement une image situ e dans le plan frontal Dans de telles con ditions le d salignement des axes visuels est minime et ne d passe gu re 10 minutes d angle http www strabisme net 205 206 Cette d viation ne peut donc tre mise en vidence avec les m thodes d examens habituels Plusieurs auteurs ont essay d approcher cette notion en qualifiant les anomalies dites de disparit comme des micro anomalies binoculaires Jampolsky a pr f r une expression imag e en comparant la disparit anormale avec une fusion du bout des l vres Duke Elder voque la notion de stress fusionnel pour maintenir la fixa tion Les conditions sensorielles que nous tudions se situent au sein d une correspondance r tinienne normale La notion d finie par Ogle de disparit de fixation est probablement une mauvaise terminologie puisque la fixation est normale Linksz 4 a voqu la notion de disparit de fusion Cette terminologie est probablement plus proche de la r alit Dans les ann es cinquante les pr curseurs de l analyse de cette m thode ont observ jusqu quel degr de stimulation les patients pouvaient main tenir leur fusion centrale objectiv par une disparit nulle Ils ont constat qu il n y avait aucune proport
321. pens par un astigmatisme de sens inverse de la face post rieure de la corn e de sorte qu il ne r sulte habituellement pas d astigmatisme e au contraire si la courbure verticale est plus faible que la courbure hori zontale on parle d un astigmatisme contraire la r gle ou inverse Si les axes de l astigmatisme sont perpendiculaires entre eux si l un des axes est emm trope et l autre hyperm trope ou myope l astigmatisme est dit simple si les deux axes sont hyperm tropes ou les deux myopes l astigma tisme est dit compos si l un des axes est hyperm trope et l autre myope l astigmatisme est dit mixte Pour les valeurs suivantes de laxe l astigmatisme cylindre exprim en valeurs positives est dit e conforme pour un axe 90 20 e inverse pour un axe 0 20 ou 180 20 e oblique pour un axe 45 25 ou 135 45 Les axes peuvent tre vertical et horizontal ou obliques mais ils sont per pendiculaires entre eux Si les axes ne sont pas perpendiculaires l un par rapport l autre lastig matisme est dit bi oblique Lorsque la surface corn enne ou l paisseur de la corn e sont irr guli res l astigmatisme est dit irr gulier Fig 1 7 Lignes focales horizontale F1 et verticale F2 de l il astigmate le sujet met pr f rentiellement au point sur la focale verticale http www strabisme net 11 12 LA VISION DE L IL ASTIGMATE Loeil astigmate
322. perm tropie latente est grande En outre l enfant utilise surtout sa vision rapproch e et interm diaire de sorte qu une ventuelle l g re surcorrection ne le g nera pas D s que l enfant aura atteint l ge de 4 ans il sera le plus souvent possible de v rifier subjectivement la valeur de l am tropie sph rique avec une pr cision de 0 25 CORRECTION DE L ASTIGMATISME Il convient de prescrire 0 50 0 de moins que la diff rence mesur e Ban gerter 1953 1955 pour tenir compte de l impr cision des mesures et du fait qu une surcorrection de l astigmatisme est mal tol r e ce qui revient a prescrire la valeur inf rieure probable AUTO VALUATION DES CONNAISSANCES QUE POUVEZ VOUS CONCLURE POUR L IL QUE VOUS EXAMINEZ EN SKIASCOPIE Que pouvez vous conclure pour l il que vous examinez en skiascopie si en utilisant un faisceau parall le et en ayant plac une lentille sph rique de 3 devant cet il vous constatez que l image de la fente lumineuse se d place dans les deux m ridiens principaux dans le sens du mouvement du skiascope QUELLE EST LA VALEUR DE L AM TROPIE Quelle est la valeur de l am tropie lorsque l extinction appara t sans que vous ayez besoin de placer une lentille devant l il que vous examinez et lorsque vous vous tenez 1 m du sujet NB La skiascopie peut se faire travers les lunettes port es en particulier en cas de myopie forte http www
323. pie 87 Lentilles minces Lentilles paisses 87 La dioptrique oculaire 88 Les diff rentes am tropies 88 La myopie 88 L hyperm tropie 88 L astigmatisme 88 Correction des am tropies 89 La distance verre oeil 89 Physiologie de l accommodation 91 Andr Roth Les m canismes de l accommodation et de la d saccommodation 91 La neurophysiologie de l accommodation 93 L hyst r se accommodative 93 Le pouvoir d accommodation 94 La triade de la vision de pr s 95 La pathologie du rapport CA A et les traitements possibles 95 Epid miologie des am tropies 99 Dani le Denis De la naissance l ge de 3 ans 100 Apr s l ge de 3 ans 100 Les facteurs de risques am tropiques 101 Les ant c dents familiaux 101 Facteur de risque r fractif 101 Quel protocole pour quel d pistage 102 Formes de l enfant 102 Pr valence 102 http www strabisme net Hyperm tropie 103 Myopie 104 Astigmatisme 105 Anisom tropie 105 Chez l adulte 106 La myopie 106 L hyperm tropie 106 La presbytie 106 G n tique des Am tropies 0000 109 Mario Angi H ritabilit de l hyperm tropie 110 H ritabilit de l astigmatisme 111 H ritabilit de la myopie 111 G n tique exp rimentale 112 Le ph nom ne d emm tropisation 115 Monique Cordonnier La croissance du globe chez l enfant 116 La croissance du cristallin chez l enfant 116 Mise en vid
324. pport AC C Accommodation Convergentielle Convergence La mesure du rapport CA A peut s effectuer par 9 13 e La m thode de l h t rophorie mesure de la diff rence d h t rophorie selon la distance de fixation le rapport est donn par la formule CA A DP A A D DP distance interpupillaire D distance de fixation de pr s exprim e en dioptries A h t rophorie mesur e e Ou par la m thode du gradient mesure de la diff rence d h t rophorie selon la puissance de la lentille plac e devant les yeux le rapport est donn par la formule CA A AL A0 D DP distance interpupillaire D puissance de la lentille L A h t ro phorie mesur e LA PATHOLOGIE DU RAPPORT CA A ET LES TRAITEMENTS POSSIBLES Le rapport CA A normal se situe entre 3 et 5 un rapport CA A sup rieur 5 est trop lev un rapport CA A inf rieur 3 est trop faible C tant mesur en dioptries prismatiques A A en dioptries d accommodation Le rapport CA A est acquis t t dans la vie il est susceptible de s adapter par exemple chez un myope capable de lire de pr s aussi bien avec que sans sa correction il le fait normalement au moment o appara t la presbytie Le rapport CA A normal varie en fait largement d un sujet l autre C est pourquoi sa mesure n a qu un int r t clinique limit ses anomalies s valuent par la mesure de l incomitance loin pr s L exc s de convergence sur la bas
325. pr senterai les connaissances actuelles sur l h ritabilit et sur l identification de g nes associ s aux d fauts r fractifs les plus courants Je dirais galement quelques mots sur cette nouvelle branche de la g n tique qui tudie les g nes exprim s pendant la croissance de l il La g n tique est aujourd hui en plein essor on lui demande de mieux comprendre la pathogen se des maladies invalidantes notamment dans le domaine ophtalmique et d am liorer leur pr vention et leur traitement Un rappel historique Au d but du si cle Archibald Garrod un m decin an glais a eu l intuition g niale que les caract res h r ditaires sont d termin s par des l ments chimiques les enzymes Il fallut attendre pr s de 50 ans pour que soit apport la premi re confirmation de ses conceptions avec la mise en vidence du d ficit en glucose 6 phosphatase dans la glycogen se type I Lalcaptonurie maladie li e au d ficit de l oxydase de l acide homo gentisique fut d couverte en 1958 et il fallut attendre encore pr s de 40 ans pour que son g ne soit localis puis clon Avec la carte physique des g nes et l identification de ces derniers on assiste aujourd hui une v ritable r volution qui fait sortir la g n tique m dicale de la condition marginale dans laquelle elle avait t rel gu e En 1999 on a localis plus de 9000 g nes dont les deux tiers sont clon s et 1 500 maladies mend liennes pour p
326. prudent dans l interpr tation des r sultats et multiplier les mesures Elle se base sur la formule CA A EIP HI Hp A Les mesures sont effectu es sur un patient emm trope ou emm tropis par sa correction optique HI h t rophorie mesur e de loin et Hp h t rophorie mesur e de pr s en dioptries sont positifs si sotropie n gatif si exotropie La norme est de 2 5 5 LA M THODE DU GRADIENT Elle est probablement la plus fiable Elle est r alis e chez un patient portant sa correction optique totale et fixant en vision de loin On stimule progressivement l accommodation toujours en fixant de loin par interposition de verres concaves On mesure l h t rophorie et le niveau accommodatif Le rapport CA A est donn par la formule http www strabisme net CA A H2 H1 D D est le degr d accommodation en dioptries n cessaire pour passer de 1 2 EX e H1 mesure de la d viation en fixation l infini avec accommodation nulle 20 A e H2 mesure de la d viation en fixation l infini avec verre concave de 3 30 e 0 3 3 dioptries d accommodation entre les deux situations e CA A 30 20 3 3 33 Pour fiabiliser la mesure on peut utiliser des mesures multiples en stimulant progressivement l accommodation par interposition de verres correcteurs concaves de force croissante tout en faisant fixer l infini ce qui liminerait les ph nom nes de convergence proximal
327. que fig 2 17 e On recherche d abord un plan principal en faisant pivoter l instrument jusqu ce que les lignes moyennes des deux demi figures soient ali gn es e On fait coincider ensuite le bord interne des deux demi figures puis on fait pivoter l instrument de 90 Si les demi figures se chevauchent alors il existe un astigmatisme de la face ant rieure de la corn e dont la valeur se lit directement 1 marche correspond a une dioptrie La fig 2 18 montre l astigmatisme physiologique de la face ant rieure de la corn e Si au contraire les demi figures s cartent on les ram ne au con tact l une de l autre puis on fait pivoter l instrument de 90 en sens ee N I 4 1 I Fi N PA image gauche image droite Fig 2 17 L image des figures sur la face ant rieure de la corn e d doubl e par un bi prisme seule la partie centrale des deux demi figures est prise en consid ration pour la mesure http www strabisme net contraire et on lit directement la valeur du chevauchement AUTRES TYPES DE KERATOMETRES D autres k ratom tres comportent des figures diff rentes Dans l exemple de la fig 2 20 on me sure la puissance r fractive lue sur chelle de l instrument de chacun des deux axes en faisant coincider chaque fois les deux demi figures la diff rence calcul e entre les deux valeurs indique la valeur de l astigmatisme de la face ant rieure de la corn e
328. ques de la Sensorio Motricit Ed A P chereau pour FNRO amp Lissac Opticien Nantes 1999 1 6 7 Risse JF Exploration de la Fonction Visuelle Masson Paris 1999 99 121 http www strabisme net HTTP WWW STRABISME NET LES COLLOQUES DE NANTES Les Mouvements Oculaires en Pratique Quotidienne Le Traitement M dical des Strabismes Le Praticien et les Facteurs Verticaux Les checs de la Chirurgie Musculaire Les Exotropies Les Amblyopies Fonctionnelles Les Strabismes de l Adolescent et de l Adulte Les sotropies Strabismes POM amp Nystagmus Questions d actualit Bases Cliniques de la Sensorio Motricit Les Paralysies Oculo Motrices La R fraction Le Torticolis Le Strabisme Pr coce Le Strabisme Accommodatif La Verticalit Les Nystagmus Le Strabisme de A Z 1989 amp 2006 1990 a para tre 1991 a paraitre 1992 a paraitre 1993 a paraitre 1994 a paraitre 1995 a paraitre 1996 a paraitre 1997 a paraitre 1998 a paraitre 1999 a paraitre 2000 para tre 2001 para tre 2002 para tre 2003 para tre 2004 para tre 2005 para tre 2006 para tre LES POLYCOPIES DE L COLE D ORTHOPTIE DE NANTES La r fraction L anatomie partir du polycopi de l cole d Orthoptie de Tours DANS LA MEME COLLECTION La skiascopie 2006 a para tre a paraitre Disponibles en t l chargement libre http www strabisme net
329. ques semaines En pratique r fraction objective et subjective par un cyclopl gique fort L QUILIBRE OCULOMOTEUR L quilibre oculomoteur doit tre explor de loin et de pr s avec et sans cor rection ainsi que la convergence Quelques directions du regard devront tre tudi es avec une plus grande attention e La position de rectitude situation de r f rence du syst me e La version horizontale droite et gauche e Le regard en bas qui est particuli rement utilis dans la vie quotidienne marche escalier etc En vision de pr s on tudiera galement e Le regard en bas et en dedans celui de la lecture e La convergence Le punctum proximum de convergence est d environ 6 cm 3 Cet examen sera fait au test de l cran unilat ral et au test de l cran al tern la recherche d une tropie ou d une phorie L existence d une tropie ou d une phorie mal compens e ou importante devra faire poursuivre les investigations En pratique valuation de l quilibre oculomoteur par les tests de l cran unilat ral et alternant dans les principales directions du regard de loin et de pr s ainsi que du punctum proximum de convergence LA MESURE DE LA VISION ST R OSCOPIQUE La vision st r oscopique est le nec plus ultra du d veloppement du syst me visuel Les conditions n cessaires pour qu elle se mette en place et qu elle se maintienne sont particuli rement rigoureuses e lIsoacuit ou d
330. qui ne doit pas tre confondu avec les examens PMI qui r v lent typiquement les probl mes de l examen subjectif pr coce La question des facteurs de risque se pose donc comme un v ritable pro bl me de sant publique dont l impact m dical et conomique n est pas encore bien param tr R F RENCES 1 Abrahamsson M Fabian G Sjostrand J Changes in astigmatism between the ages of 1 and 4 years a longitudinal study Br J Ophthalmol 1988 72 2 145 149 2 Atkinson J Braddick O French J Infant astigmatism its disappearance with ge Vision Res 1980 20 11 891 893 3 Banks MS Infant refraction and accommodation Int Ophthalmol Clin 1980 20 1 205 232 4 Catros A et al La r fraction occulaire Encyl Med Chir 1984 21070 A10 p 30 5 Clergeau G Les facteurs de risques am tropiques in D U strabologie 1999 Nantes p 7 6 Clergeau G Evolution de la r fraction chez enfant in D U Strabologie 1999 Nantes p 5 7 Dobson V et al Cycloplegic refractions of premature infants Am J Ophthalmol 1981 91 4 490 5 8 Dobson V Fulton AB Sebris SL Cycloplegic refractions of infants and young children the axis of astigmatism Invest Ophthalmol Vis Sci 1984 25 1 83 87 9 Ellis GS Frey T Gouterman RZ Myelinated nerve fibers axial myopia and refrac tory amblyopia an organic disease J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1987 24 3 111 119 10 Fulton AB Hansen RM Petersen RA T
331. quilibre phorique les prismes permettent la prescription de la COT dans la plupart des cas On passe ainsi de la notion de sous correction optimale la notion de correction totale optimalis e Par ailleurs une proportion non n gligea ble de nos patients prism s est emm trope Il se peut que certains patients soient tent s d optimiser leur r sultat subjectif devant nous En revanche les patients sont volontiers revendicateurs a fortiori lorsque la d pense impos e est relativement lev e Nous avons cependant constat qu en appliquant strictement notre m thode nous n avons observ aucun rejet des prismes Les seules aggravations de plaintes ont t secondaires des erreurs de montage optique Nous v rifions d ailleurs chaque consultation la juste ad quation du sens et de la valeur du ou des prismes que nos patients sont cens s porter Les erreurs d opticien existent la suppression des prismes par les confr res est plus fr quente sans que nous en soyons toujours inform s LA CORRECTION PRISMATIQUE Pour les raisons que nous avons d j voqu es quant la physiopathologie qui sous tend ces probl mes nous n avons jamais provoqu de d compensa tion nous conduisant augmenter les prismes au del des limites que nous nous sommes impos es Nous constatons au contraire que dans certains cas d h t rophories d compens es de fa on intermittente le port d une prescrip tion prismat
332. r ducation est souvent moins efficace et la fr quence de diplopie intermittente est logiquement plus lev e 69 contre 12 5 dans l ensemble de la population Si la n cessit d une aide prismatique est parfois circonstancielle et transitoire chez les patients plus jeunes profession fatigue grossesse elle est syst matiquement indispensable et permanente apr s 50 ans M me si l aide prismatique peut tre prescrite en deux temps sur un il puis sur l autre nous n avons jamais impos nos patients de renouvellements de verres plus fr quents que ceux qui s imposent une population comparable Les prismes ne sont videmment prescrits qu des patients parfaitement coh rents quant aux r ponses aux mesures d viom triques et au b n fice sensoriel subjectif Le ratio b n fice sensoriel co t est tr s lev et justifie largement la d marche R SULTATS LES PLAINTES Les diff rentes tudes r alis es sur nos patients depuis 12 ans conduisent toutes une proportion de 75 de r sultats excellents savoir la suppres sion des plaintes asth nopiques comprenant les troubles accommodatifs la c phal e les douleurs oculaires les douleurs nucales et dorsales la diplopie intermittente et la photophobie Dans 25 des cas les patients se sont dits am lior s II n est pas simple de dissocier la part li e la correction de l am tropie et la correction prismatique En restaurant un
333. r cis e sur le tableau IV Ageenann es Additionend O 45ans 1250 N cessaire selon la profession 250 ans 200 S3ans 2250 o S6ans 2500 S 60ans 2730 o oars od o Tableau IV Laddition peut tre r alis e sous la forme de lunettes pour le pr s de ver res bifocaux ou trifocaux ou de verres progressifs ou encore de lentilles de contact multifocales Une addition suppl mentaire de 0 25 est n cessaire en cas de e Vision monoculaire e Myopie moyenne ou lev e 0 25 ou 0 50 0 e Hyperm tropie lev e e Acuit visuelle lt 0 8 e Professions n cessitant une vision tr s rapproch e 14 12 Rigidit 10 du cristallin Un D 0 O 0 co N A A QA 0 0 10 20 30 40 50 60 70 ans Fig 2 26 Diminution du parcours accommodatif au cours de la vie http www strabisme net La prescription d un verre trifocal ne se justifie que lorsque l addition est gt 2 0 0 c est dire lorsqu il existe un hiatus de vision nette entre le foyer sup rieur pour le loin et le foyer inf rieur pour le pr s Les sujets jeunes peuvent avoir besoin de verres bifocaux ou progressifs en cas d h t rophorie non compens e ou strabisme accommodatif avec exc s de convergence ou hypo accommodation http www strabisme net 41 43 Annexe Hyperm tropie latente et spasmes d accommodation spasmes ciliaires http www strabisme net
334. r es dans les syst mes op tiques d aide visuelle type lunettes et Galil e Lorsqu un front d onde traverse des milieux transparents comme ceux de l il il subit des d formations ou aberrations de nature multiple optiques chromatiques et diffractives Loeil cet gard est un pi tre instrument d op tique puisqu il g n re un nombre consid rable d aberrations L analyse d un front d onde issu de l il apr s r flexion sur la r tine cons titue l aberrom trie laquelle sera consacr un chapitre particulier R fraction orifice large Diffraction orifice troit de l ordre de la http www strabisme net 56 Les fronts d onde Huyghens 1678 analysa le ph nom ne en proposant la th orie des fronts d onde une onde a vibration transversale telle la vague provoqu e par le jet d une pierre dans l eau se d place en d crivant un front d onde Chaque point de ce front d onde est lui m me consid r comme source secondaire mettant des ondelettes qui se propagent a leur tour dans toutes les di rections figure n 15 Lorsque deux sources mettent chacune des ondes pour leur propre compte ces ondes vont se m langer en s additionnant lorsque deux ondes font coincider leur sommet ondes en phase ou en s annulant si l une est au sommet de sa vague et l autre dans un creux ondes en opposition de phase et ainsi comme en cas d interf rences lumineuses on
335. r sultante de 0 8 dioptrie Il est possible d tablir par r gression statistique des corr lations entre les param tres R L et P tableau 2 e L 8 48xR 42 54 r 0 975 e L 0 48xP 33 46 r 0 998 D ou e P 13 9xR 3 7xL et P 17 66xR 158 33 e Ren millim tres et P en dioptries Cette derni re formule sera mise en profit lorsque la longueur axile ne peut tre mesur e APHAQUIE L aphaquie r alise la perte du cristallin ce manque de puissance optique rend l il tr s hyperm trope comme la vision d un plongeur dans l eau sans son masque La correction de l aphaquie se fait de trois mani res figure n 7 e Par correction a rienne d un verre correcteur de dix douze dioptries e Par correction par lentille de contact au sommet de la corn e e Par implantation d une forte lentille in situ dans l il en chambre ant rieure devant l iris ou chambre post rieure en arri re de l iris dans le sac cristallinien d origine ou le sulcus ciliaire La correction par verre correcteur convergent de forte puissance 10 15 d place consid rablement les plans principaux r sultants vers lavant de l il augmentant ainsi la taille de l image r tinienne 30 en r tr cissant le champ de vision avec scotome annulaire d l effet prismatique du verre convergent La notion de distance verre il devient capitale conna tre figure n 7 La correction par lentille de
336. r tine s appelle la distance focale post rieure DFP qui un param tre essentiel dans l tude de l anis iconie en particulier figures n 4 et 5 Si chaque il emm trope poss de une longueur axile et un rayon de cour bure qui lui sont propres et variables d un sujet l autre la focalisation des images se fait toujours sur sa r tine il existe donc une relation harmonieuse entre ces mensurations qu on appelle le processus d emm tropisation Lam tropie serait un chec ce processus Dans l am tropie ce processus serait pris en d faut PUISSANCE OPTIQUE DE L IL La formule de Gullstrand associant deux lentilles paisses et pr c demment d crite sert relier les diff rents param tres La puissance du dioptre corn en ant rieur de rayon R est donn e par la formule des dioptres sph riques P n 1 R o n est l indice de l humeur aqueuse soit 1 34 figure n 6 Il est tenu compte dans ces calculs de la puissance du dioptre corn en post rieur 6 La formule du dioptre sph rique est report e sur l arceau de l ophtalmom tre de Javal o par exemple pour un rayon de 7 5 mm on lit une puissance de 45 Si P est la puissance totale de l il et PL celle de la lentille cristallinienne cristallin ou implant son expression devient P P P dxP xP Avec d distance r duite s parant les plans principaux de la corn e a ceux du cristallin On appelle une distance r duite une d
337. r exemple les deux plans principaux image et objet de la corn e seront confondus la distance qui les s pare tant inf rieure un demi millim tre l indice interne de l il cristallin except sera voisin de celui de l humeur aqueuse 1 34 lui m me proche de celui de l eau 1 33 e L il r duit le plus simple se compose d une forte lentille conver gente de puissance 65 0 figure n 1 avec un indice moyen de 1 34 son rayon de courbure serait de 5 3 mm e il r duit classique Il inclut la corn e de rayon 7 7 mm soit 44 le cristallin 21 la longueur de l il 23 mm la distance entre face post rieure de la corn e et plan principal objet figure n 2 Fig 1 L il r duit le plus simple Fig 2 L il r duit classique http www strabisme net Fig 3 Plans principaux Fig 4 Distance entre plan principal image et r tine Fig 5 Distance entre plan principal image et r tine e Un il r duit plus complet Il propose le d tail des positions des plans principaux des diff rents l ments optiques de l il figure n 3 Les diff rents param tres chiffr s sont la puissance du dioptre corn en ant rieur P la puissance du cristallin P et la longueur axile L de l il ainsi que la position sur l axe ant ro post rieur des plans principaux de la corn e du cristallin ainsi que de leur r sultante les plans principaux de l il La distance entre plan principal image et
338. r le patient concaves dans l exo phorie convexes dans l sophorie mais si le patient pr sente une aggravation nette ou un inconfort on peut avoir recours soit au traitement orthoptique soit au traitement prismatique avant toute chirurgie en pla ant un prisme ar te interne dans l exophorie ar te externe dans sophorie ar te sup rieure du c t de l hyperphorie en r partissant ces prismes sur les deux yeux si la phorie d passe 3 dioptries ou en demandant l opticien un l ger d centre ment des verres permettant d obtenir un effet prismatique R LE DE LA CORRECTION OPTIQUE DANS L INSUFFISANCE DE CONVERGENCE Celle ci est volontiers associ e a l exophorie a moins qu il ne s agisse pas d une r elle insuffisance de convergence difficile a d terminer clinique ment Le patient est souvent g n en vision de pr s Il est de ce fait judicieux de bien examiner l quilibre oculomoteur du patient avant la prescription des premiers verres progressifs chez un presbyte car l adjonction d un verre convexe peut bien s r aggraver sa g ne de pr s ROLE DE LA CORRECTION OPTIQUE DANS LES PARALYSIES OCULOMOTRICES Dans les paralysies oculomotrices ou la d viation est incomitante la correc tion optique prismatique n est correcte que pour une position donn e PRESCRIPTION D UNE CORRECTION OPTIQUE CHEZ LES ANISOMETROPES Lanisom tropie se d finit comme une diff rence entre les deux yeux de 1 5 a 2
339. r une am tropie particuli rement volutive II semble en fait que ces am tropies soient stables au moins jusqu a 10 ans e Les astigmatismes quant eux ne semblent pas avoir toujours le m me potentiel volutif Les forts astigmatismes ont un risque notable de persister et ce risque n est pas d pendant de l axe les astigmatismes directs semblant plus d favorables D PISTAGE Quant au d pistage nous avons d j expos l int r t limit de faire un d pistage dans les familles ant c dents que ce soit pour le strabisme et ou l amblyopie o les 15 20 des strabismes apparaissent dans une population totale C est surtout la prise en charge pr coce et correcte du strabisme qui r gle le probl me de l amblyopie et non sa pr vision Le probl me du d pistage des am tropies est beaucoup plus simple parce que plus fiable e Si l on s int resse seulement au strabisme et l amblyopie la conclusion g n rale est qu il faut retenir moins de 10 d am tropies significatives Dans le contexte conomique m dical actuel on peut tre tent de reve nir au mod le su dois e Si l on consid re au contraire que les seuls probl mes visuels autres que l amblyopie caract ris e constituent un r el probl me de sant et sous r serve de confirmer les 20 30 d am tropies significatives signal s par plusieurs auteurs Il appara t logique de proposer une organisation de d pistage pr coce
340. raction va d pendre de l volution de ces trois l ments dont la variation va aboutir la r fraction finale et d terminer le degr d am tropie Ces modifications physiologiques http www strabisme net 99 100 tr s importantes chez l enfant vont voluer de fa on tr s rapide de la nais sance l ge de 3 ans et bien plus progressivement partir de cet ge DE LA NAISSANCE A LAGE DE 3 ANS LA LONGUEUR AXIALE Mesurable et mesur e par la biom trie donn e par chographie elle est r duite la naissance en effet on note une longueur axiale de 15 mm chez le pr matur de 16 5 18 mm chez le nouveau n de 18 5 mm chez le nour risson de 6 mois de 22 5 23 mm chez l enfant de 3 ans 15 Ces derni res mesures sont proches de celle de l adulte qui atteint 24 mm vers l ge de 13 ans Cette longueur axiale augmente sur une p riode beaucoup plus longue par opposition l volution du pouvoir r fringent de la corn e et du cristal lin qui est rapidement stable la fin de la premi re ann e Il est important de signaler qu une diff rence de 1 mm de longueur axiale induit environ 5 dioptries d am tropie en plus ou en moins LE POUVOIR R FRINGENT DE LA CORN E Chez le pr matur il est de 49 51 dioptries de 47 47 5 dioptries chez le nouveau n de 41 43 dioptries chez l adulte En effet du fait de son allongement la corn e va devenir moins sph rique son rayon de courbure pa
341. ractives ou non sont tr s fr quentes Elles sont le plus souvent tenues par la fusion Elles sont responsables d une grande quantit de troubles fonctionnels domin s par le syndrome d asth nopie accommodative Les sympt mes sont alors totalement gu ris par le port de la CO e Parfois la situation se complique la fusion peut tre d pass e et on se retrouve devant une tropie accommodative Cette tropie est corri g e totalement par la correction de l am tropie s il s agit d une tropie accommodative r fractive Si une anomalie de CA A est associ e il persistera une d viation de pr s corrig e par une addition optique II s agit alors d une tropie accommodative non r fractive EN CAS D HETEROPHORIE MIXTE TONIQUE ET ACCOMMODATIVE Celle ci reste latente si la fusion peut la compenser C est le cas de la ma jorit des h t rophories en CRN Elle devient permanente si la fusion est d bord e tropie ou phorie tropie en CRN par exemple ou si la fusion est absente tropie en CRA Encore une fois la correction du facteur accommodatif et ventuellement du d r glement de CA A est importante pour ne laisser qu un d r glement tonique MESURE DE CA A La mesure du rapport CA A est utile en clinique mais il faut bien conna tre les limites des m thodes employ es LA METHODE DE L HETEROPHORIE Simple et clinique mais elle fait intervenir des ph nom nes non accom modatifs qui doivent rendre
342. raisse ou diminue sous crans translucides ou l blouissement Avec ces tests la motilit perturb e peut devenir nor male il existait donc des faux syndromes alphab tiques et de fausses hyperactions secondaires la d viation horizontale On retrouve ces r actions dans les strabismes accommodatifs mais gale ment dans des spasmes de convergence non accommodatifs http www strabisme net LES ESOTROPIES ACCOMMODATIVES Les strabismes accommodatifs purs font partie des strabismes d angle variable avec disparition totale de la d viation avec correction ou examin s aux tests de d tente La motilit est alors normale Le traitement consiste en la correction optique totale v rifi e p riodique ment sous cyclopl gique La vision binoculaire tant normale il est possible par un traitement orthoptique d augmenter l amplitude de fusion si elle est limit e Dans le cas des strabismes accommodatifs avec angle r siduel de pr s une surcorrection soulageant l accommodation de pr s permet souvent la r duc tion de l angle r siduel Prescrite en verres progressifs cette surcorrection est bien support e Les strabismes accommodatifs partiels r agissent la correction optique en fonction de l importance de la part accommodative la d viation restante constitue la part statique ou anatomique LES SOTROPIES AVEC PARTICIPATION ACCOMMODATIVE MINIME Les spasmes de convergence ou exc s de converge
343. re sph rique associ au cylindre auxquels il faudra ajou ter l anisom tropie Il n est pas sans importance de constater que de beaucoup d articles analy sant la pr valence des am tropies ne se base que sur un seul param tre VOLUTION DES AM TROPIES TUDE TRANSVERSALE Pour des raisons de simplicit m thodologique et surtout de recrutement les tudes transversales sont les plus nombreuses Elles permettent en fait de d crire l volution de la pr valence des am tropies en fonction de l ge L tude personnelle pr sent e ici rassemble une s rie de 3343 enfants g s de 8 59 mois pour qui a t retenu uniquement le premier examen r alis dans le cadre d examens purement syst matiques en dehors de toute pathologie oculomotrice et exclusivement sous cyclopl gie La pr valence lev e des am tropies est en partie li e la m thodologie statistique mais ce chiffre est amplifi par l analyse multiparam trique qui montre par exemple plus de 15 d am tropies de degr 2 et 3 alors que pratiquement aucun article de la litt rature n atteint les 10 Annexe II Le constat int ressant de cette tude transversale est que la pr valence des diff rents degr s d am tropies est globalement stable avec le temps ce qui sugg re l absence de r gression des am tropies initiales Mais on sait parfaite ment que si une tude transversale donne une bonne image d une population elle n est pas forc
344. res Longueur d onde Tab 1 Dispersion de la lumi re par un prisme Newton myopie Fig 3 Application un il l g rement myope L il myope trop long focalise la lumi re blanche en avant de sa r tine Un il l g rement myope focalise la ra diation rouge sur sa r tine myopie Fig 4 Correction exacte d un il myope Le verre divergent repousse le rayon vers l arri re En cas de correction parfaite la lumi re jaune est focalis e sur la r tine la verte en avant la rouge en arri re myopie Fig 5 Application l il myope sous corrig La lentille divergence repousse les rayons vers l arri re Le rayon rouge atteint le premier la r tine Le myope sous corrig verra mieux la longueur d onde rouge Corn e cristallin l Os I hyperm tropie Fig 2 Focalisation des rayons vert et rouge APPLICATION L IL Ce principe appliqu un il emm trope mon tre que la radiation rouge focalise en arri re et la r tine et la verte en avant et la jaune sur la r tine figure n 2 Ainsi un il l g rement myope car trop long verra mieux les lettres sur fond rouge figure n 3 et un il hyperm trope les lettres sur fond vert La correction exacte de l il myope a pour but de replacer le conjugu de son remotum qui est en avant de sa r tine sur sa r tine figure n 4 dans ce cas la radiation moyenne jaune focalise sur la r tine la rouge en arri re et le ver
345. rie ac commodative non r fractive I peut s agir e D un rapport CA A lev et on observe alors une sophorie accommoda tive de pr s e Ou d un rapport CA A trop bas et on observe alors une exophorie ac commodative de pres SI LA VERGENCE TONIQUE EST ANORMALE On est dans un tat d h t rophorie tonique EN CAS D EMMETROPIE ET DE RAPPORT CA A NORMAL On est en pr sence d une h t rophorie tonique sans aucun facteur accommodatif associ La correction optique est sans objet Laddition de http www strabisme net 195 196 pr s calme de mani re impr visible et instable les spasmes toniques de pr s incomitance loin pr s d origine tonique ou li e la convergence proximale C est aussi la situation des strabismes innervationnels portant la correction totale de leur am tropie IL EXISTE LE PLUS SOUVENT UNE AMETROPIE ET OU UNE ANOMALIE DE CA A ASSOCIEE On est alors en pr sence d une h t rophorie d origine mixte tonique et accommodative Il est vident qu il faut corriger ce que l on peut corriger donc la part accommodative pour ne laisser qu une phorie tonique et revenir au cas sus jacent R LE DE LA FUSION La fusion dont la force est appr ci e par l amplitude de fusion a un r le fondamental puisqu elle peut contenir l tat latent un d s quilibre des vergences EN CAS D HETEROPHORIE ACCOMMODATIVE PURE e Les h t rophories accommodatives qu elles soient r f
346. rition de la g ne MYOPIE Les myopes posent moins de probl mes et tol rent tout de suite leur correc tion A la rigueur ils vont oublier de mettre leurs lunettes et se d brouiller comme avant en tentant de plisser les yeux pour voir grace au ph nom ne du trou st nop ique Comme ils sont faciles a appareiller ils peuvent tol rer une correction sup rieure leur correction optimale II faut viter de les suivre sur ce terrain en les surcorrigeant Cela est particuli rement possible chez l enfant atteint de spasmes accommodatifs en rapport avec les efforts de lecture approxi mativement vers 7 a 8 ans Lutilisation des donn es objectives est indispensable m me si la m thode subjective donne des r sultats rapides et satisfaisants En effet un patient peut s adapter a une correction diff rente de celle dont il a strictement besoin Ce ph nom ne peut tre suspect chez certains sujets qui viennent consulter avec une correction optique diff rente de celle calcul e par la m thode objective La diff rence porte surtout sur l axe de la correction cylindrique Dans la myopie forte il peut tre n cessaire dans certains cas de recourir une correction en deux temps am liorant la vision de loin tout en gardant une bonne vision de pr s PRESBYTIE La perte d accommodation est globalement proportionnelle l ge mais la correction il par il est souvent sup rieure par rapport ce
347. rolong d un niveau d accommodation donn il persiste une accommodation tonique r siduelle correspondante Ainsi le d placement du foyer l obscur apr s une fixation de 8 minutes est e De loin de 0 37 0 quivalent une position de repos moins myopi que d autant http www strabisme net 10 10 10 cd m2 Fig 4 L accommodation ordonn e en fonction de la luminosit abscisse 94 e De pr s de 0 62 quivalent une position de repos plus myopi que d autant Le retour la position de d part se fait progressivement e En 72 minutes apr s la fixation au loin e Mais en 10h30 seulement apr s la fixation de pr s 4 Cette persistance prolong e de l accommodation tonique r siduelle rend compte de l hyperm tropie latente ll a t v rifi que l installation d une goutte de timolol b tabloquant provoque une myopisation de 0 85 l inverse celle d une goutte de Tropi camide parasympathicolytique provoque une hyperm tropisation de 1 24 5 Les variations interindividuelles du tonus accommodatif rel vent surtout de l action du parasympathique 5 Il a pu tre montr par des mesures chographiques que l amplitude ac commodative est peine diminu e sous l effet de la ph nyln phrine qu elle n est que partiellement diminu e sous l effet du Tropicamide Mydriaticum l accommodation est en revanche quasi totalement abolie sous Cyclopen
348. ropie moyenne gt peut ou peut ne pas diminuer e Hyperm tropie gt reste inchang e e Petite myopie gt augmente lentement e Myopie forte gt n augmente pas au cours des 10 premi res ann es de la vie L ASTIGMATISME l ge de e 6 mois chez 42 des enfants e 3ans 21 chez 23 des enfants si mod r souvent oblique 22 5 chez 3 6 des enfants dont 83 contraires la r gle L astigmatisme diminue de 60 au cours des 2 ann es suivantes H R DIT amp G N TIQUE Les am tropies se transmettent sur le mode autosomal dominant mais seulement dans 16 des cas avec une forte p n trance http www strabisme net LES AMETROPIES SPHERIQUES La r fraction d un il est le r sultat de plusieurs composantes dont les plus importantes sont les courbures de la corn e la puissance du cristallin et la longueur axiale de l il Chacune d elles r pond une moyenne biom trique et une certaine variance autour de cette moyenne De ce fait l il n est pas n cessairement emm trope Les am tropies exception faite des am tropies fortes ne sont donc pas des tats pathologiques mais des variantes autour d une moyenne biologique L HYPERMETROPIE DEFINITION Un il est hyperm trope lorsque le pouvoir du dioptre oculaire est trop faible par rapport la longueur axiale de I oeil ou inversement lorsque l il est trop court par rapport au pouvoir dioptrique de l il L hyperm
349. rs 1 ainsi que Wood et Hodi 4 constatent qu il existe un ph nom ne d emme tropisa tion tr s rapide pendant la premi re ann e et que les changements induits sont d autant plus importants que l am tropie initiale est forte 5 Cette emm tropisation ajusterait les composantes r fractives de l ceil en r ponse la qualit de l image r tinienne Comme la distribution leptokurtique est d j constat e l ge de 6 8 ans cela indique que l emm tropisation est surtout active avant cet ge Il a t http www strabisme net d montr toutefois que l influence du travail de pr s affecte la r fraction de personnes plus g es ce qui implique que les param tres r fractifs restent encore mall ables apr s l ge de 8 ans 3 L existence d un processus actif d emm tropisation a t mise en vidence chez l animal 3 poulet musaraigne singe Il existe chez ces animaux lors qu ils sont jeunes une adaptation r fractive compensatoire l introduction de lentilles de contact d focalisantes Linterposition de lentilles d placant le plan focal a g n ralement pour r sultat un changement correspondant de la longueur axiale pour ajuster le plan r tinien au nouveau plan focal Il semble donc que l il soit capable d adapter ses composantes r fractives de fa on a corriger une d focalisation de type myopique ou hyperm tropique Ainsi la mise en place de lentilles positives rend progressiveme
350. s par Galland et Chamblant en 1813 ou toriques apparus la fin du XIXe La correction par verres a pour avantage sa simplicit mais provoque une d formation de l espace image cf plus loin distance verre ceil C est pourquoi d autres m thodes ont t propos es comme e Les lentilles de contact ramenant les plans principaux au sommet de la corn e e Ou la chirurgie r fractive et l implantologie dont les modalit s toujours objet de controverse ne cessent d voluer LA DISTANCE VERRE IL La distance entre le verre correcteur et le sommet de la corn e est respon sable d un certain nombre d effets parmi lesquels e Les effets statiques il immobile derri re le verre Le grandissement de l image n gatif chez le myope positif chez l hyperm trope avec p joration ou optimisation des acuit s visuelles L effet prismatique est additif myope ou n gatif hyperm trope et scotome annulaire et suit la r gle de Prentice une dioptrie prisma tique par dioptrie m trique et par cm d cart au centre optique il induit une h t rophorie en cas de d centrement des verres d o l importance du fameux centrage toujours n cessaire en cas de CRN La baisse de puissance par d centrement lorsqu un rayon ne passe pas par le centre optique du verre la puissance alg brique de la correction augmente ce qui explique la sous correction des myopes ne regardant pas par le milieu de leur verre int
351. s 7 10e Le patient peut tre hyperm trope de 0 25 ou d avantage en fonction de l accommodation Fig 1 il emm trope Vision normale sans accommodation Fig 2 Brouillard avec 2 5 0 Vision normale sans accommodation http www strabisme net 162 Ou le sujet peut tre myope de 0 25 Si l acuit visuelle de loin est gale 5 10e Le patient peut tre hyperm trope de 0 50 ou d avantage en fonction de l accommodation Ou le sujet peut tre myope de 0 50 Si acuit visuelle de loin est gale 3 10e Le patient peut tre hyperm trope de 1 25 0 Ou le sujet peut tre myope de 1 50 Si acuit visuelle initiale sans correction est gale 1 10e Le sujet peut tre hyperm trope de 2 50 Ou le sujet peut tre myope de 2 50 e Le verre sur correcteur a mettre en place sur la monture d essai est ainsi mesur en fonction de l am tropie suppos e Si le sujet est suppos em m trope on va mettre dans la monture d essai un verre de 2 50 Si le patient est suppos myope on va mettre dans la monture d essai un verre de 2 50 0 moins la myopie suppos e ce qui aboutira bien s r au m me brouillard visuel Si le patient est suppos hyperm trope on va ajouter 2 50 0 au degr d hyperm tropie pr sum e e Le verre d termin est plac dans la monture d essai pendant quel ques minutes puis on le remplace par un verre de pui
352. s cas Mais l amblyopie peut entra ner l anisom tropie amblyopie strabique et l anisom tropie peut entra ner lorsqu il n y a pas de strabisme une amblyopie qui corrig e s accompagne d une remont e de l acuit visuelle CONCLUSION Lorsqu une anisom tropie est sup rieure 1 2 dioptries on corrige si Pen fant plus de deux ans et a fortiori si elle est associ e un strabisme CHEZ L ADULTE LA MYOPIE La myopie n est pas l am tropie la plus r pandue L HYPERM TROPIE La premi re place revient l hyperm tropie Mais nombre d hyperm tropes s ignorent et compensent avec plus ou moins de facilit leur am tropie latente par un effort d accommodation La myopie ne poss de pas ce privil ge et m me faible puissance elle constitue un handicap visuel Elle repr sente de ce fait am tropie la plus corrig e LA PRESBYTIE La presbytie est le trouble le plus r pandu dans notre pays environ 20 mil lions de Fran ais en sont atteints et on estime 600000 nouveaux cas chaque ann e en France Chez Il hyperm trope non corrig la presbytie se fait sentir plus t t que chez l emm trope car une partie de son accommodation restante sert pour obtenir une vision nette de loin C est d autant moins qu il ne reste pour l accommodation en vision de pr s Par contre la presbytie appara tra plus tard chez le myope non corrig car pour lire 33 cm ce dernier mettra en jeu une
353. s dans le ganglion ciliaire et atteignant le globe oculaire par les nerfs ciliaires courts II re oit 30 fois plus de fibres que l iris D autre part il est innerv par le 102 10 sympathique cervical par des fibres faisant relais dans le ganglion cervical sup rieur Le parasym pathique est responsable de l accommodation le sympathique de la d saccommodation 7 Cette derni re est un processus actif sans quoi elle aurait une inertie g nante Laccommodation est rapide sa vitesse atteint d s l enfance 4 6 0 s Elle est pr cise et peut tre maintenue de fa on prolong e Son temps de latence est de l ordre de 0 4 s sup rieur pour l accommodation que pour la d saccommo dation sup rieur celui de la r action pupillaire lui m me sup rieur celui des mouvements oculaires 9 Laccommodation se fait avec une tr s grande pr cision dans les conditions optimales de luminosit et de contraste Mais sa pr cision diminue et le temps de latence augmente lorsque la luminosit ambiante et le contraste lumineux diminuent l extr me l ajustement ac commodatif devient incertain et peut n cessiter plus de 10 secondes 8 On parle alors de presbytie nocturne Leffort accommodatif peut tre maintenu de fa on prolong e aux 2 3 de sa capacit maxima La fixation d un fond uniforme Ganzfeld ou la fixation dans le noir met les yeux en position de repos accommodatif celui ci ne correspond pas l tat de d saccommo
354. s de l accommodation 5 L volution de la r fraction au cours des premi res ann es de la vie 6 Lam tropie sph rique 6 Lastigmatisme 6 Evolution de la r fraction chez l enfant Z Les am tropies sph riques 8 Andr Roth L hyperm tropie 8 D finition 8 La vision de l il hyperm trope 8 L volution de l hyperm tropie 9 La correction de l hyperm tropie 9 La myopie 9 D finition 9 La vision de l il myope 9 L volution de la myopie 10 La correction de la myopie 10 Lastigmati SMe issis 11 Andr Roth D finitions 11 La vision de l il astigmate 12 La correction de astigmatisme 12 L anisom tropie see 13 Andr Roth D finition de l anisom tropie 13 Les types d anisom tropie 13 Anisom tropie et anis iconie 13 Les cons quences de l anisom tropie 13 La place de la r fraction en orthoptique 15 Andr Roth L am tropie chez l enfant strabique 15 La mesure de la r fraction chez le jeune enfant 15 La correction optique CO quand et dans quels cas 15 Quand prescrire la correction optique totale 15 Quand et dans quels cas la CO totale est elle n cessaire oui ou non 15 Sur ou sous corrections 16 La mesure objective de la r fraction 20 Andr Roth La skiascopie 20 Comprendre le principe de la skiascopie 20 Pratiquer de la skiascopie 22 Premi re orientation sans placer de lentille devant l il examin D termination de l am tropie sph rique 22 D termin
355. s dont les caract res feront l objet de cet expos PLAN e D finition e Lentilles minces et lentilles paisses e La dioptrique oculaire les l ments cardinaux de l il emm trope e Les diff rentes am tropies myopie hyperm tropie astigmatisme e Les principes et modalit s de correction DEFINITIONS EMMETROPIE Loeil emm trope eu metron bonne mesure voit de loin sans effort ac commodatif l image d un objet l infini se focalise sur la r tine Comme il n existe pas de standard de longueur oculaire de rayon de cour bure corn en ni de puissance cristallinienne un processus d emm tropisation conduit une harmonie entre ces trois param tres la nature exacte de ce processus est inconnue r le de la r tine AM TROPIE a metron qui n a pas la bonne mesure Elle traduit un d faut de mise au point r tinienne de l image d un objet situ l infini ses causes sont multiples ainsi que ses effets On d finit classiquement les am tropies axiles d faut de focalisation li la longueur de l il et les am tropies de puissance li es a des modifications de la vergence optique Selon la qualit de la d focalisation nous d finirons des am tropies stig mates stigma le point o un point objet donne un point image et les am tropies astigmates ou un point objet donnent deux focales images Selon la position de la focalisation se d finiront les am tropies myopiques en avant
356. sateurs et parfois les professionnels FINALIT DU PRODUIT Ce produit fini doit r pondre aux exigences de l ophtalmologiste de l opti cien mais surtout de l am trope qui devra int grer la monture de ses lunettes dans son sch ma corporel C est par cette appropriation que l on r ussira le bon quipement optique COMMENT R USSIR CE CHALLENGE Pour bien quiper un am trope et donc bien choisir ses montures de lunet tes il faut respecter des r gles qui sont par ordre d importance e Priorit a la vue e Respect de la technique et du confort e Souci de l esth tique du porteur LA VUE D ABORD Pour conseiller le porteur de verres correcteurs dans le choix de sa mon ture de lunettes l opticien figure n 1 A Mauvais choix B Bon choix doit imp rativement conna tre e Lam tropie du porteur e La puissance des verres e Le type de verres e Les exigences visuelles LA TECHNIQUE ET LE CONFORT La diversit des formes et des mat riaux existants en lunetterie permet l opticien de r pondre aux crit res techniques du bon choix qui sont e La bonne position du verre distance verre il e La correspondance axe verre axe optique de l il e La stabilit des montures par un bon quilibre sur les 3 points d appui nez oreilles http www strabisme net 231 232 Fig 1 A Mauvais choix B Bon choix e La recherche du mat riau le plus l ger et le plus r sistant en fonction de l
357. sence variable Lorthophorie vraie existe t elle LA CONVERGENCE FUSIONNELLE La convergence fusionnelle est le m canisme qui pallie aux imperfections de la convergence tonique afin de garder nos yeux en position de fixation binoculaire On la mesure par l amplitude de fusion C est elle qui contient les a coups et les d s quilibres des autres vergences La rupture de la fusion transforme une phorie en tropie LA CONVERGENCE ACCOMMODATIVE La convergence accommodative est le m canisme de convergence coupl a l accommodation d clench e par une incitation accommodative et non par l accommodation elle m me LA CONVERGENCE PROXIMALE Est li e la prise de conscience de la proximit d un objet Cette con vergence peut tre responsable de spasmes en convergence d origine non accommodative LA CONVERGENCE ACCOMMODATIVE CA ET LE RAPPORT CA A CARACT RISATION DE CA ET DU RAPPORT CA A La convergence accommodative est obligatoirement stimul e conjointe ment al accommodation lors de la syncin sie accommodation convergence La convergence accommodative est nulle lorsque l emm trope fixe l infini sans accommoder Une am tropie non corrig e ou l interposition de verres correcteurs interf rent donc sur la convergence accommodative par le biais de l accommodation La convergence accommodative est stimul e proportionnellement l ac commodation requise pour fixer un objet dans l espace fini
358. sera moindre Le champ de vision sera d form dans les regards lat raux En p riph rie il y a un chevauchement annulaire du champ de vision vu travers les verres et de celui vu au del des verres Les lunettes sont inconfortables lourdes et peu esth tiques e Les lentilles de contact ont de multiples avantages L image r tinienne est plus grande l acuit visuelle par cons quent meilleure La correction optique n cessaire est plus faible L illumination r tinienne est meilleure Le champ visuel est le champ de vison Elles ont un effet psychologique positif en raison d un meilleur con fort d une meilleure qualit optique d une plus grande libert de mouvements de l esth tique L ASTIGMATISME TECHNIQUE DE LA REFRACTION SUBJECTIVE CHEZ L ENFANT La mesure de la r fraction se fait n cessairement sous cyclopl gie voir contr le subjectif des valeurs mesur es Sans cyclopl gie lorsque la r fraction sous cyclopl gie est d j connue pour le contr le des lunettes en d but de contr le orthoptique d s l ge de 3 4 ans voir plus haut CHEZ L ADOLESCENT ET L ADULTE SANS CYCLOPLEGIE Il y a trois situations de d part UN ASTIGMATISME PHYSIOLOGIQUE Si la K ratom trie indique un chevauchement entre 0 et 1 25 90 ou la r fractom trie un astigmatisme entre 0 et 0 75 90 c est dire un astigmatisme physiologique de la face ant rieure de la corn e quell
359. si bien dit Andr Roth le port permanent de la Correction Optique Totale fait d gorger l hyperm tropie Il n y a aucune exception Si vous accordez 1 minute de non port il y aura entre 10 minutes et 24 heures de non port Professeur M A Qu r II faut demander beaucoup pour obtenir peu Si le sujet ne porte pas sa COT un certain nombre de r gles doit tre suivi e V rifier la prescription Lexp rience montre que les erreurs du prescrip teur et de l opticien se partagent a part gale e valuer la qualit de la paire de lunettes II faut reconna tre que nous assistons une r gression de la qualit des paires de lunettes p diatri ques les r ductions de montures d adulte depuis quelques ann es l esth tique le petit prix et l troitesse du march ayant chacun une forte responsabilit e Refaire une cyclopl gie e Si le bilan est correct et que le sujet ne porte pas sa COT il faut de nou veau savoir perdre du temps pour lui expliquer le projet th rapeuti que et l importance du port de la COT Ce n est pas avec les enfants que l on rencontre les plus grandes difficult s L enfant supporte sans difficult une correction exacte surtout si l am tropie est moyenne ou a fortiori importante Si des difficult s apparaissent les raisons sont le plus souvent simples e Elle est inexacte e Les parents ne veulent ou ne peuvent pas faire porter la paire
360. sive myopia in an occupational group Refractive and biometric findings Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Feb 38 2 321 33 http www strabisme net 124 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Feigin AA Korniushina TA Rozenblium luZ Opthalmopathy caused by precision work of sorters of precious stones Vestn Oftalmol 1992 May Jun 108 3 50 1 Yeow PT Taylor SP Effects of short term VDT usage on visual functions Optom Vis Sci 1989 Jul 66 7 459 66 Gobba FM Broglia A Sarti R Luberto F Cavalleri A Visual fatigue in video display terminal operators objective measure and relation to environmental conditions Int Arch Occup Environ Health 1998 60 2 81 7 Anfi M Rupolo G de Bertolini C Bisantis C Personality psychophysical stress and myopia progression Prospective study on 57 university students Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993 Mar 231 3 136 40 Parssinen TO Relation between refraction education occupation and age 26 and 46 year old Finns Am J Optom Physiol Opt 1987 Feb 64 2 136 43 Edwards MH Do variations in normal nutrition pay a role in the development of the myopia Optom Vis Sci 1996 Oct 73 10 638 43 Eva PR Pascoe PT Vaughan DG Refractive change in hypermetropia hyperopia not myopia Br J Ophthalmol 1982 Aug 66 8 500 5 Rupolo G Angi M Sabbadin E Caucci S Pilotto E and coll Treating myopia with acoustic biofeedback a prospective study of the evolution of visual ac
361. sme persiste apr s l ge de 1 an et qu il est associ Hyperm tropie forte Atkinson 1 996 Pour Friedburg 1 996 l astigmatisme est amblyog ne s il est associ un strabisme une hyperm tropie et une correction d astigmatisme avant 2 5 ans Apr s cet ge la non correction entra ne une acuit visuelle inf rieure 10 10 e Si l astigmatisme est lt 1 5 sans am tropie sph rique une surveillance rapproch e est de mise e Si l astigmatisme est gt 1 5 apr s l ge de 18 mois 2 ans la correction semble justifi e pour viter l installation d une ventuelle amblyopie e En conclusion la correction d un astigmatisme gt 1 5 dioptrie chez un enfant de deux ans permet une vision nette de pr s et de loin n ces saire pour son bon d veloppement visuel et psychomoteur ANISOMETROPIE La fr quence varie en fonction de l ge Chez le nourrisson elle est de 25 et diminue a 3 6 chez les enfants d ge scolaire et pr scolaire Lanisom tropie est souvent associ e a un astigmatisme http www strabisme net 105 106 D apr s Sjostrand et Abrahamsson m me si elle importante l ge de 1 an elle peut dispara tre a l ge de 4 ans Inversement elle peut appara tre plus tard Lanisom tropie peut tre isol e on parlera d anisom tropie primaire ou secondaire a un strabisme on parlera d anisom tropie secondaire Lanisom tropie est amblyog ne dans 25 de
362. sme peut tre valu l aide d une monture d essai ou d un sch ma affich au mur e Par la v rification de la coincidence entre laxe du cylindre et l axe du reflet pupillaire voir plus loin V RIFICATION DES LUNETTES CHEZ LES ENFANTS Chaque contr le orthoptique commence par une v rification des lunettes Elle s effectue comme ci dessus avec des lentilles tenues devant les lunettes ou mieux avec la correction plac e sur une monture d essai Les verres sont ils bien adapt s ou y a t il une sous correction Une surcorrection ou un spasme d accommodation donnant le change pour une surcorrection http www strabisme net 30 LA DETERMINATION SUBJECTIVE DE LA REFRACTION LIGNES DIRECTRICES GENERALES DE LA DETERMINATION SUBJECTIVE DE LA REFRACTION La mesure objective de la r fraction doit tre compl t e dans tous les cas d s lors que l ge du patient le permet par une d termination subjective de la r fraction PREMIERE ETAPE La mesure de l acuit visuelle brute L examen d bute par la d termination de l acuit visuelle brute Celle ci donne une premi re indication pour autant qu il n y ait pas de cause orga nique expliquant un ventuel d ficit tableau III DEUXI ME TAPE La mesure objective de la r fraction LA SKIASCOPIE SOUS CYCLOPL GIE e Chez l enfant e Chez l adolescent et l adulte si n cessaire e Et si n cessaire sous cyclopl gie LA KERATOMETRIE Ell
363. ssance inf rieure que l on a plac pr alablement dans la monture Il ne faut pas en effet laisser l il d pourvu de correction Ceci d clencherait aussit t l accom modation et pourrait annuler le b n fice de la m thode La diminution progressive du verre de 0 50 en 0 50 doit tre effectu e de fa on lente et calme jusqu la correction optique permettant l acuit optimale Alors seulement l astigmatisme sera corrig e Exemples Acuit visuelle monoculaire gale 3 10e gt myopie suppos e de 1 50 gt sur correction de 2 50 0 1 50 soit 1 0 gt diminution de 0 50 0 en 0 50 0 gt verre concave minimal donnant la meilleure acuit Acuit visuelle monoculaire gale a 3 10e gt sujet hyperm trope de 1 gt verre sur correcteur 2 50 0 1 soit 3 0 ou 4 gt d brouille de 0 50 0 en 0 50 0 gt verre convexe maximal donnant la meilleure acuit Acuit visuelle monoculaire gale 10 10e hyperm trope accom modation gt verre sur correcteur 2 50 0 gt acuit visuelle de 3 10e brouillard insuffisant 0 rajout d un verre convexe gt acuit de 1 10e brouillard satisfaisant e Il faut v rifier la r fraction en binoculaire Pour cela le brouillage bino culaire de 0 75 permet de trouver le maximum convexe donnant la meilleure acuit Il faut d masquer I hyperm tropie par tous les moyens Seule la cyclopl gie peut permettre de lever avec certitud
364. sse de 6 6 mm la naissance 7 mm l ge de 1 an ce qui diminue sa puissance d environ 5 5 5 dioptries ceci par augmentation du rayon de courbure de la corn e tr s t t dans le d veloppement 15 LE POUVOIR R FRINGENT DU CRISTALLIN Il est de 38 42 dioptries chez le nouveau n et 18 5 22 dioptries chez l adulte En effet le cristallin presque sph rique la naissance a un pouvoir r fractif important Il s aplatit la premi re ann e par augmentation du rayon de courbure du cristallin ce qui diminue galement sa puissance Au total ces diff rentes modifications concourent toutes l acquisition de l emm tropie appel e effet emm tropisant Selon Delmarcelle l em m tropie est issue d un rapport harmonieux d velopp apr s la naissance entre la longueur axiale et le pouvoir de r fraction de la corn e et du cris tallin En effet on note une diminution de la puissance de convergence de la corn e et du cristallin par opposition l augmentation de la longueur axiale du globe oculaire le fait que l il soit trop court est compens par un fort pouvoir r fringent du cristallin et de la corn e environ 24 dioptries de plus que celui de l adulte Les facteurs responsables de l emm tropisation sont inconnus Chez l homme ce processus s exerce principalement la premi re ann e de vie et mod r ment les deux ann es suivantes Ainsi au cours de la croissance la puissance de convergence de
365. stallinienne ou une hypoplasie du nerf optique d veloppera une myopie axiale de cet il Un d faut d emm tropisation peut tre la cons quence d une d ficience dans l information visuelle Les fortes am tropies trouv es dans les r tino http www strabisme net 117 118 is ma Post rieur Ant rieur 1 I I Fig 2 Morphologie d un cristallin avec son noyau 8 ans traits continus et 80 ans traits interrompus r f 13 pathies cong nitales telles que l albinisme ou l achromatopsie pourraient s expliquer ainsi 12 13 Les facteurs responsables du processus d em m tropisation sont encore inconnus Laccommo dation joue peut tre un r le mais ni le blocage de celle ci nila section du nerf optique n arr tent l emm tropisation 11 Des neurotransmetteurs dopamine peptide intestinal vasoactif antago nistes muscariniques et des facteurs de crois sance dont le taux serait modul par l activit r tinienne pourraient jouer un r le 14 LE MAINTIEN DE L EMMETROPIE CHEZ L ADULTE Durant l ge adulte le rayon de courbure cor n en et la longueur axiale restent identiques alors que la profondeur de la chambre ant rieure et le cristallin subissent des modifications Le cris tallin continue de cro tre de mani re constante et son paisseur augmente chaque ann e d environ 0 02 mm Cette croissance se produit par apposition de nouvelles fibres cr
366. subjective pr cise il est indispensable d avoir une image nette On voit de ce fait que le traitement de l amblyopie participe la r gulation du m canisme d accommodation La gu rison de l amblyopie ferme la boucle monoculaire LA LUTTE CONTRE LA D VIATION OCULOMOTRICE LES SOTROPIES Nous avons vu que la convergence stimule la convergence accommodante donc l accommodation De ce fait on peut dire que toute sotropie s accom pagne d un spasme accommodatif LES EXOTROPIES Tout exotrope a conscience de sa d viation et lutte contre celle ci Linter rogatoire soigneux des patients montre que ceux ci duquent de fa on volontaire ou involontaire les diff rents m canismes de la d viation ceux ci il faut naturellement ajouter toute r ducation orthoptique mal conduite Cet ensemble entra ne e Des spasmes accommodatifs e Une sollicitation excessive de la convergence fusionnelle e Des facteurs spasmodiques en convergence e Une convergence accommodante Ces l ments montrent la grande fr quence de l l ment accommodatif dans le strabisme divergent qui vient masquer la d viation de base Cet l ment est tr s souvent n glig par nombre de th rapeutes http www strabisme net CONCLUSION La th rapeutique anti accommodative intervient dans de nombreux l ments de la prise en charge de tout patient pr sentant un trouble sensori moteur e Lamblyopie e La d viation de loin
367. surcro t d accommodation en cas d astigmatisme hyperm tropique et conforme la r gle ou utiliser le m ridien horizontal m me s il est le plus myope en cas d astigmatisme myopique pour la vision de pr s Cet effort explique les trou bles dont se plaint le patient douleurs oculaires asth nopie rougeur oculo palp brale etc Lorsque l astigmatisme est marqu aucune compensation n est possible le patient se plaint de mal voir ce serait un mauvais service lui rendre que de sous corriger cet astigmatisme car on serait ramen au cas de l astigmatisme l ger avec le cort ge de troubles indiqu s ci dessus La correction totale de l astigmatisme correspond au cylindre le plus faible donnant la meilleure acuit visuelle L ANISOMETROPIE ET L ANISEICONIE Pour conclure quel doit tre la diff rence de r fraction entre les deux yeux pour que l on puisse parler d anisom tropie En pratique on parle d aniso m tropie lorsque celle ci provoque des troubles visuels Une anisom tropie de 0 25 0 provoque une anis iconie de 0 50 Lani s iconie reste tol rable jusqu 5 ce qui place la limite de l anisom tropie 2 50 En r alit cette question est la fois plus complexe et plus simple L anis i conie d pend d abord de la diff rence de dimension des images r tiniennes Mais cette diff rence peut tre temp r e par la diff rence de densit des photor cepteurs si cette densit
368. sure de la phorie de loin et de pr s avec la correction obtenue De pr s aile de Maddox n De loin mesure classique sur point lumineux fix a 6 m et verre stri rouge e Limites normales accept es E 3 X 8 E2 X2 Limites anormales des prismes sont propos s si la phorie est anormale de pr s ou de loin En pratique nous prismons pr f rentiellement les cas o l h t rophorie de loin et de pr s est de m me sens Nous propo sons d abord un prisme de 1 2 A alternativement sur l il droit puis sur l il gauche Lar te du prisme est toujours orient e dans le m me sens que la d viation phorique prisme conforme Attendre un b n fice subjectif imm diat Le choix de l il acceptant le prisme en premier lieu est essentiel Si aucun avantage sensoriel n est ressenti confort de lecture meilleure acuit visuelle binoculaire pas de prisme Si un avantage sensoriel est ressenti ajuster la prescription prismatique de mani re subjective en vitant la moindre surcorrection La prescrip tion prismatique totale ne doit de toute fa on jamais d passer 5 A La prescription sera le plus souvent asym trique Le prisme le plus puissant tant plac devant l il qui a le mieux accept le prisme au d part e V rifier l quilibre accommodatif de la r fraction initiale e Int gration imm diate du ou des prismes dans la prescription qu il s agisse de verres uni bi ou multifocaux En pratique clinique quoti
369. t Fig 8 Effet prismatique d un verre progressif Il existe d autres cas o le choix du proc d de correction rev t une impor tance toute particuli re si on veut pr server les possibilit s fusionnelles de ces patients Par exemple e Soit un sujet non presbyte implant unilat ralement suite a une cata racte traumatique que l on souhaite appareiller avec un verre progressif sur l il op r et un verre unifocal sur l il phake http www strabisme net 244 3 00 1 00 I I Anisom tropie verticale 2 00 Fig 9 Anisom tropie 3 00 1 00 Anisophorie verticale 3 00 A Fig 10 Anisophorie e Exemple OD Pseudophake Plan Addition 2 50 dioptries OG Phake 2 00 Les effets prismatiques de pr s sont de m me sens et l anisophorie est gale 0 5 dioptrie pris matiques base sup rieure ce qui est n gligeable figure n 11 par contre si l il phake est myope de 2 00 dioptries l anisophorie verticale est sup rieure 4 00 dioptries figure n 12 prismatiques ce qui risque de s av rer intol rable Le choix du proc d de correction de l il op r doit se faire en fonction de l am tropie de l il phake et n cessite chaque fois une tude parti culi re des effets prismatiques verticaux induits en vision de pr s CONCLUSION Si le prisme est un instrument tr s utile pour les mesures son application comme proc d de corr
370. t adapt e la faible importance du d ficit fusion nel r el Tout patient soumis depuis longtemps un d s quilibre phorique latent d veloppe en effet des capacit s adaptatives proportionnelles Cette notion est universelle et explique facilement pourquoi les Esquimaux sont moins frileux que les br siliens La prescription de petits prismes est donc fondamentalement diff rente de la prescription prismatique classique qui s adresse a des patients d com pens s C est pr cis ment pour ces raisons que notre m thode n a jamais entra n de d compensation C est aussi cause de cette notion de d ficit fusionnel subliminaire que des prismes de tr s faible puissance sont la fois n cessaires et suffisants PRISMES ET PRESBYTIE La plupart des prescriptions int grant des prismes s adressent a des pa tients pr sentant une phorie de m me sens de loin et de pr s l ge de la presbytie l int gration de prismes dans des verres progressifs est tr s simple r aliser contrairement ce que l on croit Elle ne permet cependant pas http www strabisme net 209 210 de prescrire des prismes de puissance diff rente de loin et de pr s Le cas ch ant il faut alors recourir a des verres double foyers taill s type Franklin Seule la firme Zeiss offre ce service Quoi qu il en soit nous constatons que le traitement de l h t rophorie symptomatique est souvent n glig l ge de la presbytie La
371. t du cristallin vers lavant 8 9 et un minime allongement de la longueur axiale de l il 3 dont les r les ne sont cependant qu accessoires Donders a publi en 1 864 en anglais et en 1866 en allemand son trait sur les anomalies de la r fraction et l accommodation de l il http www strabisme net 91 92 Fibres longitudinales externes accommodation et la d saccommodation se hasiques ibres circulaires internes y stabilisantes Fig 1 Les fibres du muscle ciliaire Muscle ciliaire a rel ch Fig 2 Coupe sagittale du muscle ciliaire quateur gt font sous l action du muscle ciliaire Helmholtz 1855 Le muscle ciliaire est form de fibres en e Les unes externes sont dites longitudinales et forment un V angle aigu e Les autres internes sont dites circulaires et forment un V angle obtus Rohen 1952 8 figure n 1 Lorsque le muscle ciliaire est relach il main tient les fibres radiaires de la zonule cristalli nienne sous tension Celles ci exercent alors une traction centrifuge sur l quateur et la p riph rie de la capsule du cristallin elles aplatissent ainsi les courbures de celui ci principalement lant rieure Lorsque l inverse le muscle ciliaire se con tracte il relache sa tension sur les fibres radiaires de la zonule le cristallin n tant plus soumis leur traction peut alors grace a son lasticit et b contract en part
372. t en avant En cas de sous correction d un myope la radia tion rouge atteint la premi re la r tine la verte focalisant tr s en avant dans ce cas le myope sous corrig verra mieux les tests rouges figure n 5 En cas de sur correction figures n 6 amp 7 c est la radiation verte qui focalise sur la r tine la rouge focalisant plus en arri re dans l espace hyperm trope TUDE CRITIQUE DU TEST ROUGE VERT La pratique d un test rouge vert exige une mise au repos de l accommodation donc th oriquement une cyclopl gie en effet si le sujet accommode il majore artificiellement sa myopie et il y a risque de surcorrection La m thode s appliquera plus facilement chez l am trope connu et volontiers plus g myopie Fig 6 Application l il myope surcorrig Le myope surcorrig voit mieux la longueur d onde verte La longueur d onde rouge tant pass e dans l espace hyperm trope http www strabisme net Elle sera source d erreur chez l hyperm trope m connu qui spasme conduisant une sous cor rection Enfin elle doit s int grer aux autres m thodes dans une batterie de tests brouillard CONCLUSION Citons quelques applications des verres color s en ophtalmologie m dicale e Diagnostique le test rouge vert d pistant les sur et sous corrections des am tropies e Th rapeutique Verres correcteurs marron chez les myo pes Les verres verts chez les hyperm trop
373. t entre 0 et 1 25 0 a 90 au k ratom tre de Javal fig 2 18 la plus grande probabilit est qu il ne soit pas astigmate Mais rien n exclut qu il le soit la probabilit est certes plus faible mais elle est r elle Celle pour qu il soit astigmate conforme est d autant plus grande que l astig matisme conforme ant rieur de la corn e est plus proche de 1 25 0 et celle pour qu il soit astigmate inverse d autant plus grande que l astigmatisme conforme ant rieur de la corn e est plus proche de 0 fig 2 18 Plus laxe de l astigmatisme ant rieur de la corn e dans le m me ordre de grandeur est oblique plus la correction d un l ger astigmatisme s av re souvent n cessaire Lastigmatisme est s rement corriger si l astigmatisme ant rieur de la corn e est conforme et sup rieur 1 25 ou s il est inverse LA METHODE PLACER L AXE DU CYLINDRE e D abord selon l axe indiqu par la k ratom trie ou la r fractom trie e Le placer ensuite perpendiculairement a cet axe fig 2 24 Selon la r ponse du sujet e S il ne per oit pas de diff rence d une position du cylindre l autre il n y a pas d astigmatisme corriger e S il per oit une diff rence sa vision tant meilleure dans l une des posi tions du cylindre il existe un astigmatisme il devra tre corrig POURQUOI UTILISER UN CYLINDRE DE 0 50 0 Le test ne serait pas assez sensible avec un cylindre de 0 25 0 un cylindre
374. t n gatif LE REFRACTOMETRE AUTOMATIQUE FIXE PRESENTATION DE L APPAREIL D un c t de l appareil on note la pr sence d une mentonni re 1 tandis que du c t oppos se trouve la sortie de l imprimante 2 qui permet l op rateur de prendre connaissance des valeurs mesur es Sur le corps de l appareil lui m me se trouve un moniteur de t l vision 3 un panneau de commande 4 et une manette 5 pour effectuer les d pla cements et les manipulations requises L appareil de mesure figure n 3 comprend une fen tre sur laquelle le patient dirige son regard 6 et d o part le rayonnement infrarouge qui vient frapper ses yeux Un m canisme de poursuite automatique assure le d placement de l unit de mesure en fonction de celui des yeux tandis qu un dispositif commande une s rie de prises de mesures d s que la mise au point est correctement effectu e CARACT RISTIQUES Le r fractom tre automatique est un appareil qui allie e Pr cision pas de 0 01 0 12 0 25 dioptrie pour la sph re et le cylindre e Rapidit 0 3 seconde mesure e Une large gamme de mesure 18 23 dioptries pour la sph re 8 8 dioptries pour le cylindre e La possibilit que la mesure soit r alis e par une personne autre que l ophtalmologiste lui m me LIMITES La principale limite du r fractom tre est qu il est difficile ou m me impos sible de r aliser une mesure chez le jeune enfant avant 2 ans
375. t pas tre trait comme un pithiatique CONCLUSION Toute modification de la qualit de l image taille forme et contraste peut entra ner une impossibilit de r association binoculaire des images Cette ventualit est d autant plus fr quente que l in galit pr op ratoire entre les deux yeux tant sur le plan optique que fonctionnelle est importante On sera attentif aux sujets n ayant pas d activit binoculaire normale st r oscopie a points al atoires chez lesquels le risque est plus lev LES TROUBLES R V L ES LES TROUBLES MOTEURS LES TROUBLES DE L EXCURSION Ils se rencontrent essentiellement chez le myope fort corrig par verres de lunettes Ce mode de correction par l effet prismatique induit diminue les besoins de version dans les regards lat raux Une correction chirurgicale de l am tropie peut r v ler ce d ficit d excursion qui se traduit par une diplopie dans les versions Ce ph nom ne est encore plus invalidant chez l anisom trope emm tropis LES TROUBLES DE LA VERTICALITE Leur m canisme peut tre identique aux pr c dents ou sp cifique syndrome de l il lourd Le syst me visuel tant plus sensible aux d calages verticaux qu aux d calages horizontaux cf infra la g ne fonctionnelle appara tra pour des d viations beaucoup plus faibles LE CHANGEMENT D GIL FIXATEUR Lanisom tropie ou le strabisme dominance de l il fixateur entra nent une r
376. t transversal de l image est li au grain c est dire au pou voir de d finition de la plaque sensible pellicule photographique ou r tine figure n 3 La tol rance de nettet est une tache de diffusion sur la r tine qui doit tre inf rieure au grain Punctum remotum Punctum proximum ou PR d accommodation ou PPA de champ est gale AC PR PPA la r serve accommodative est gale RA 1 PPA 1 PR http www strabisme net 67 68 Fig 2 Optique de l accommodation Le d placement de l objet entra ne une d focalisation r tinienne de l image L objet et l image se d placent dans le m me sens L a Fig 3 Le d placement transversal de l image Pour que l image soit nette il faut que a lt grain Le gain d accommodation pour une distance de vis e d un m tre un myosis de 2 mm chez un sujet emm trope serait de 0 37 dioptrie LE DEPLACEMENT LONGITUDINAL Le d placement longitudinal de l image ob it la loi de Newton et est li au d placement de l image dans l paisseur de la r tine La variation de pseudo accommodation serait dans ces conditions de 0 20 dioptrie Au total la pseudo accommodation fournit une bonne demie dioptrie L ACCOMMODATION VRAIE PROPREMENT DITE Chez l homme elle est en rapport avec la contraction du muscle ciliaire Elle est un ph nom ne r flexe mais partiellement dissociable Elle est d clench e par le flou r
377. te de terrain e Le colloque sur la r fraction que notre quipe avait organis en an 2000 e Enfin le chapitre sur Vision Binoculaire et Troubles Oculomoteurs du rapport pr sent la Soci t Fran aise d Ophtalmologie en 2001 et con sacr la chirurgie r fractive Saragoussi JJ Arn JL Colin J Montard M et collaborateurs Chirurgie R fractive Masson diteur Paris 2001 791 pages Celui ci permet de faire une synth se entre la r fraction la vision binoculaire et la chirurgie r fractive Cet ensemble parfois voir souvent redondant mais avoir plusieurs pr senta tions du m me probl me n est il pas le meilleur moyen d en voir la richesse et la complexit doit permettre de fournir les l ments de base et les l ments permettant de poursuivre une r flexion sur ce chapitre passionnant et d laiss qu est la r fraction En effet celle ci est le point de d part de tout processus d valuation et de traitement de tout trouble de la fonction visuelle Cet ensemble doit galement faire comprendre que la r fraction est un processus dynamique Loeil n est pas ou n est qu accessoirement un syst me optique Il est fondamentalement un syst me de traitement du signal visuel dont l optique n est qu une partie certes non n gligeable mais qu une partie que tout bon professionnel de la vision donc de la r fraction devra ma triser le plus parfaitement possible sans oublier qu il n en est qu u
378. te et spasmes d accommodation La myopie forte doit tre corrig e le plus pr cocement et le plus exactement possible dans la vie des enfants pour viter une amblyopie ex anopsia due une vision floue permanente Il est remarquable que cette myopie forte n augmente en g n ral pas au cours de l enfance voir 2e partie http www strabisme net L ASTIGMATISME D FINITIONS Lastigmatisme caract rise un syst me optique dont la puissance varie selon les m ridiens entre un minimum et un maximum Les m ridiens correspon dants au minimum et au maximum sont appel s les axes de l astigmatisme Dans un tel syst me optique un point objet donne deux lignes focales image perpendiculaires l une par rapport l autre l une plus pr s de l optique et perpendiculaire au m ridien optique le plus puissant l autre plus loign e de l optique et perpendiculaire au m ridien optique le moins puissant fig 1 7 Lastigmatisme est en g n ral d a une courbure in gale de la face ant rieure de la corn e Lorsque l astigmatisme est r gulier la r fraction varie r guli rement entre les deux axes principaux Si e la courbure verticale de la face ant rieure corn e est plus forte que la courbure horizontale on parle d un astigmatisme conforme la r gle en fait conforme l astigmatisme de 0 25 1 0 dioptrie d au poids de la paupi re sup rieure appel astigmatisme physiologique et qui est com
379. tiale e l il non p nalis regarde au loin e l il p nalis regarde au pr s Cette th rapeutique permet d obtenir une diminution importante des sollicitations accommodatives accommodation non usu Les cons quences th rapeutiques sont nombreuses e Lev e du spasme accommodatif e Diminution de la d viation en vision de pr s e Division de l espace en deux Le loin pour l il non p nalis Le pr s pour l il p nalis La compr hension des m canismes d action des p nalisations explique leur int r t dans le traitement de l amblyopie et dans le traitement de toute incomitance loin pr s part accommodative ainsi que de leur effet angulaire dans tout strabisme Leffet anti accommodatif des p nalisations optiques explique que celles ci sont une pierre angulaire dans la prise en charge de tout strabique LES SURCORRECTIONS OPTIQUES BILAT RALES LES MOYENS Ils sont aux nombres de deux e Les doubles foyers e Les verres progressifs L volution de ces derni res ann es montre que les indications de verres progressifs s tendent d ann e en ann e et ceci aux d pens des double foyers dont les indications sont plus limit es En dehors de raisons m dicales on pr f rera pour des raisons esth tiques et d efficacit e Les doubles foyers lt 4 5 ans e Les verres progressifs gt 5 ans R GLES DE PRESCRIPTION DES VERRES PROGRESSIFS Ces r gles sont simples et pr cises Elles sont une
380. tion de l examen et de l ge du premier bilan LA PUISSANCE DU CYLINDRE LA PUISSANCE MOYENNE Sur les 536 yeux pr sentant un astigmatisme en d but et fin de suivi l volution a t faible et statistiquement non significative La puissance de l astigmatisme peut tre consid r e comme une variable stable figure n 1 amp tableau n 1 L ASTIGMATISME MOYEN ASTIGMATISME 0 Si nous prenons la totalit de la population y compris les astigmatismes nuls en d but et en fin de suivi l volution a t plus importante quoi que discr te mais statistiquement significative Un l ment explicatif peut tre propos La popu lation initiale est la plus jeune et la plus tudi e en skiascopie classique Pour cette raison on peut penser qu il y a pu y avoir une sous estimation de la puissance de l astigmatisme initial qui explique cette volution figure n 2 amp tableau n 2 L AXE DU CYLINDRE L volution est statistiquement significative mais faible Le m me correctif que pour la puis sance du cylindre cf supra peut tre propos La permanence l emporte sur l volution figure n 3 amp tableau n 3 LA SPH RE VOLUTION EN FONCTION DES EXAMENS Deux faits sont souligner figure n 4 amp ta bleau n 4 e La faible hyperm tropie initiale de cette population strabique e La faible volution de l am tropie une demi dioptrie en 10 ans L encore la stabil
381. tion optique de loin positive ou n gative que r alisent spontan ment les am tropes forts pour lire de pr s sans addition La puissance apparente d un verre correcteur augmente alg briquement avec son loignement de l il elle passera ainsi de 4 3 5 chez le myope avec un loignement de 12 cm ce myope se retrouvera ainsi sous corrig un r ta blissement de sa correction totale serait r alis en augmentant la puissance de la correction en valeur absolue vers 4 5 0 mais induisant ipso facto des effets anis iconants g nants diminu tion de la taille de l image apparente La distance verre il influe sur la puissance apparente du verre correcteur Rappelons qu il existe trois modes essentiels de correction des am tropies les corrections dites a riennes par verres de lunettes les lentilles de contact qui annulent la distance verre ceil aux quelles la chirurgie r fractive serait assimil e et les corrections intra oculaires qui modifient la position des plans principaux cf correction de l aphaquie L amplitude d accommodation d un il myope non corrig se fait entre son punctum proximum et son punctum remotum tous deux a une dis tance finie figure n 4 Apres correction le punctum remotum coinci dant avec le foyer image de la lentille aura son image repouss e l infini La position du punctum proximum varie selon le type de correction avec une correction de contact supprima
382. tive error study in children results from La Florida Chile Am J Opthalmol 2000 129 445 454 Mew may Wu M Edwards MH The effect of having myopic parents an analysis of myopia in three generations Opt Vis Sci 1999 76 387 392 Mohindra Held R Gwiazda J Brill S Astigmatism in infants Science 1978 202 329 330 Naiglin L Clayton J Gazagne Ch Dallongeville F Malecaze F Calvas P Familial high myopia evidence of an autosomal dominant mode of inheritance and genetic heterogeneity Ann G n t 1999 42 140 146 Othman MI Sullivan SA Skuta GL Cockrell DA Stringham HM Downs CA Fornes A Mick A Bohenke M Vollrath D Richards JE Autosomal dominant nanophthalmos NNO1 with high hyperopia and angle closure glaucoma maps to chromosome 11 Am J Hum Gen 1998 63 1411 1418 Pacella R Mclellan J Grice K Del Bono E Wiggs J Gwiazda J Role of genetic factors in the etiology of juvenile onset myopia based on longitudinal study of refractive error Opt Vis Sci 1999 76 381 386 Pokharel GP Negrel AD Munoz SR Ellwein LB Refractive error study in children results from Melchi zone Nepal Am J Opthalmol 2000 129 436 444 Schwartz M Haim M Skarsholm D X linked myopia Bornholm eye disease lin kage to DNA markers on the distal part of Xq Clin Genet 1990 38 281 286 Sperduto RD Hiller R Podgor MJ Freidlin V Milton RC Wolf PA Myers RH D agostino RB Roseman MJ Stockman ME Wilson PWF Family aggregation and preva
383. to late Skiacol LE POUVOIR D ACCOMMODATION Rigidit du L enfant g de 1 mois 1 2 3 mois accommode cristallin d j cet ge son accommodation est assez pr cise pour le pr s mais l est moins pour le loin ce n est que progressivement qu elle deviendra plus pr cise pour des distances plus loign es 2 Le pouvoir d accommodation s exprime en dioptries l inverse de la distance du punctum JT proximum en m tre pour un il emm trope IN Accom ou emm tropis Il diminue progressivement ee modation Partir de l adolescence Il est de 18 5 0 a l ge de 6 mois de 140 l ge de 15 ans de 2 30 n D D O 0 0 10 20 30 40 50 60 70 ans 40 ans de 1 2 50 ans et de moins de 1 Fig 5 L accommodation suivant l ge 60 ans Il ne s annule pas tout fait gr ce aux courbe de Duane m canismes annexes binocularit myosis d placement ant rieur du cristallin voir plus haut Addition pour une presbytie Autrement dit le punctum proximum s loigne Il faut en moyenne a de l il selon une progression qui s acc l re quel une addition de que peu entre 35 et 50 ans ce qu illustre par la n cessaire selon la classique courbe de Duane 8 10 figure n 5 1 250 a j profession A partir du moment o le punctum proximum se souvent la premi re trouve au del de la distance normale de lecture 1 75 dditi p t 33 cm l il
384. trabisme net 156 e Avantages Elle permet le diagnostic des fortes am tropies dans la foul e de la consultation Elle ne comporte pas de contre indication d ge obligatoirement res pect e en instillation lib rale e Inconv nients donne une cyclopl gie incompl te a 1 ou 2 dioptries pr s car efficacit plus al atoire que le Skiacol qui ne peut toujours pas officiellement tre utilis avant l ge de 1 an L int r t de l tude n est pas de d gager une r fraction moyenne pr cise par mois d ge mais de savoir si e La r fraction la naissance est tr s diff rente de celle du tout petit et de l enfant e Les fortes am tropies amblyog nes sont pr sentes tr s pr cocement et quand Avant 6 mois Avant 4 mois LES MESURES Elles ont toujours t faites en premier lieu la skiascopie lectrique avant le r fractom tre portable R tinomax Pour l tude seules les mesures du R tinomax sont prises en compte CARACT RISTIQUES DU R TINOMAX NIKON e Prises de mesures automatiques l alignement corn en e Arr t automatique l obtention d une moyenne stable e Distance de mesure 28 cm e Diam tre pupillaire minimum 2 5 mm e Rapidit 0 12 seconde par mesure 0 07 seconde par mesure avec la touche Quick e Mesure Sph re 18 a 23 0 e Cylindre 12 a 120 e Poids 900 gr R SULTATS Le but est donc de d tecter les anomalies amblyog nes chez les non stra biques Ser
385. trie de puissance et centim tre de d centrement e Puissance prismatique A nxP e en centim tres e P puissance de la lentille en dioptries Fig 5 Anis iconie et effet prismatique http www strabisme net R LE DE L ACCOMMODATION Lors de l accommodation l augmentation de la puissance cristallinienne attire les plans principaux vers la r tine ce qui diminue la distance focale post rieure donc la taille de l image r tinienne Les patients d crivent ce ph nom ne au synop tophore lors des exercices de convergence L loignement du punctum proximum d accom modation 2xAx 0 r s acc chez le myope porteur de lentille de contact par rapport a un verre de O lunette entraine un surcroit d accommodation a nu distance gale ce qui diminuera d autant la taille Fig 6 L effet prismatique de l image r tinienne L effet prismatique ORIGINES DE L ANISEICONIE Il modifie la taille de l image r tinienne La d viation a est la moiti de angle du prisme pour n 1 5 car D n 1 xA e Des anis iconies physiologiques telles que Lanis iconie parallactique des objets vus sur le c t dont la taille est per ue diff 0 5xA L effet prismatique est donc de 2 a et gale KENAAN an chaque il langle au centre dont la tangente est tg 2a Les anisom tropies selon leur mode de y R comme P n 1 R on a tg 2a correction nxP n 1 en assimilant angle et t
386. tropie se d compense en fig 1 4 e hyperm tropie obligatoire qui repr sente la part de l hyperm tropie qui doit tre corrig e pour que l il voie 1 0 plus pr cis ment de fa on maximum de loin cette part augmente avec l ge au fur et mesure que la capacit de compensation de l hyperm tropie par l accommoda tion diminue c est pourquoi il existe le plus souvent une hyperm tropie obligatoire chez les sujets de plus de 40 ans e l hyperm tropie manifeste qui repr sente l hyperm tropie maximale pouvant tre constat e mais est elle l hyperm tropie totale Le doute persiste toujours en particulier chez l enfant strabique convergent e hyperm tropie facultative qui repr sente la diff rence entre l hyperm tropie manifeste et l hyperm tropie obligatoire e hyperm tropie latente chez l enfant l adolescent et jusqu l ge de 50 ans et plus sp cialement chez les sujets sotropes la question d une ventuelle hyperm tropie latente non reconnue se pose toujours 0 Vis lt 1 0 gt H obligatoire H facultative H latente lt Za S manifeste correction totale i H totale Fig 1 4 L hyperm tropie NB En l absence de cristallin c est dire en cas d aphakie l il est hyperm trope de 12 13 dioptries de verre de lunettes pour une longueur axiale moyenne LA VISION DE L IL HYPERMETROPE Loeil hyperm trope voit au loin parce qu i
387. tropie totale m me sous cyclo pl gie Un spasme de l accommodation peut masquer partiellement l hyperm tropie En d autres termes il peut rester une hyperm tropie latente non diagnostiqu e voir Hyperm tropie latente et spasmes d accommodation http www strabisme net e Si le sujet voit moins bien il est myope II faut poursuivre en pla ant des lentilles n gatives de puissance croissante jusqu a ce que le sujet voit de fa on maximum Apr s avoir corrig la myopie de chaque il il faut tester la vision de pr s en vision binoculaire pour s assurer que la correction est bien tol r e en vision rapproch e Si la lecture est confortable la correction peut tre prescrite Si au contraire elle n est pas confortable diminuer la correction de 0 25 des deux c t s si la lecture est alors confortable prescrire cette correction l g rement r duite avec elle le sujet verra de loin en vision binoculaire aussi bien qu il voyait en vision monoculaire avec la correction plus forte Il faut toujours penser v rifier l quilibre binoculaire avec correction de loin et de pr s aussi bien chez l hyperm trope que chez le myope LA M THODE DU BROUILLARD M THODE DESCENDANTE La m thode du brouillard a pour but de lever un ventuel spasme d ac commodation Elle consiste en cas d hyperm tropie placer devant l il une lentille d environ 2 50 plus forte que la lentille limite tro
388. ture de l astigmatisme ASTIGMATISME DIRECT La focale horizontale est en avant de la focale verticale Quand le sujet est corrig totalement les deux focales sont confondues C est le but recherch Fig 1 Faisceau astigmate conoide de Sturm http www strabisme net 227 228 nes eS ee se eee Eme se m px m a mens De e aie 2 ee 2 oem eu RER US e M Cu Fig 2 Astigmatisme direct 5 00 2 00 3 00 0 Sous correction de l astigmatisme direct 4 50 2 50 2 00 0 Fig 4 Astigmatisme direct 2 00 3 00 90 Sous correction de l astigmatisme inverse 3 00 3 00 2 00 90 Fig 5 Astigmatisme inverse HAT RAR OC tappat He PARRA Tee vu deux Chines da PAP 4 teihuer wit ne A arity HAHA en on HA Hintingie de qu ils ont ream veal du une 10 u i L Fig 3 Astigmatisme inverse mais il n est pas certain qu il tol re cette correc tion Pour sous corriger la valeur de l astigma tisme sans affecter les performances visuelles il faut Ajouter la sph re la moiti de la sous correc tion cylindrique Les deux focales se trouvent r parties de part et d autre du plan r tinien figure n 4 La focale verticale est alors l g rement hyperm tropis e ce qui permet au sujet en accommodant de faire la mise au point sur cette focale ASTIGMATISME INVERSE La position des focales est invers e La focale verticale
389. u des sympt mes irritatifs frottement oculaire conjonctivites ou k ratites r p tition Dans tous les cas la r fraction est obligatoirement faite sous cyclopl gique et la prescription optique tient compte uniquement des donn es objectives l ge de l enfant interdit une appr ciation subjective Lorsqu elle est n cessaire la correction optique gagne tre prescrite le plus t t possible un enfant supporte d autant mieux la totalit de sa correction qu il a t corrig t t EN FONCTION DES SYMPT MES EN L ABSENCE DE TOUT SIGNE FONCTIONNEL PAR EXEMPLE LORS D UN EXAMEN SYST MATIQUE Il est fr quent qu on constate une hyperm tropie d une ou deux dioptries Avant de prendre une d cision th rapeutique il convient de r p ter l examen distance de quelques mois en v rifiant la qualit de la cyclopl gie Sachant comme cela l a t d montr par M ntyj rvi 1 985 que l hyper m tropie des enfants volue vers une am lioration spontan e de 0 12 dioptrie par an on tend n gliger toute hyperm tropie inf rieure une dioptrie Au del de cette limite on traite anomalie mais en la sous corrigeant d une demi dioptrie La v rification de cette hyperm tropie doit se faire tous les ans Il est plus rare qu on d piste cet ge une myopie Celle ci doit tre consi d r e comme pathologique et corrig e avec exactitude http www strabisme net 179 180 EN CAS DE STRAB
390. ue la valeur de la sous correction ne peut d passer la valeur de l amplitude d accommodation restante e Lage du sujet les enfants dont la plasticit neuronale leur procure des possibilit s d adaptation sup rieures celles de l adulte ne doivent jamais tre sous corrig s e La profession cette m thode de sous correction tend privil gier la vi sion rapproch e Les personnes qui utilisent essentiellement leur vision de loin chauffeur routier taxi etc doivent b n ficier d une correction totale CONCLUSION Dans tous les cas la sous correction d un astigmatisme ob it a des r gles physiologiques pr cises C est une tape transitoire pour faciliter l adaptation sensorielle du sujet et envisager par la suite la correction totale du d faut oculaire http www strabisme net LES MONTURES DE LUNETTES Pour adultes et enfants Jean Pierre Barberie INTRODUCTION Une paire de lunettes est un ensemble indissociable compos de verres et d une monture c est dire d un syst me correcteur et d un support dont la finalit est le mieux voir donc le mieux vivre LES MONTURES POUR ADULTES La mise au point de cet objet d une apparente simplicit a pris sept si cles De nos jours ce produit est la r sultante d tudes dessins morphologie des visages mat riaux de haute technologie CAO maquettes automatisation du mat riel et d esth tique influenc e par la mode les cr ateurs les utili
391. ue le ph nom ne du diable sortant de sa bo te Lastigmatisme des faisceaux obliques explique que certains myopes sous corrig s inclinent leur monture afin d augmenter la puissance de leurs verres CONCLUSION D ordre g n ral sur L avenir de la r fraction dans l ophtalmologie de demain La place de la r fraction ainsi que celle de la r ducation monoculaire et binoculaire La cyclopl gie indispensable a une r fraction pr cise restera t elle un acte m dical REFERENCES q 2 3 Optique Physiologique d Yves Legrand Cahiers d Optique Essilor Optique d Andr Moussa et Paul Ponsonnet http www strabisme net PHYSIOLOGIE DE L ACCOMMODATION Andr Roth INTRODUCTION L accommodation d signe la capacit des yeux d augmenter de fa on syn chrone leur pouvoir dioptrique de mani re donner l image la plus nette pos sible d un objet situ en deca de leur punctum remotum c est dire de l infini pour des yeux emm tropes Cette capacit de mise au point ou selon le terme de Landolt 1 902 de r fraction dynamique 8 assure la nettet permanente de l image r tinienne quelle que soit la distance de fixation Mais l accommodation n agit pas de mani re isol e e La fixation d un objet rapproch d clenche un triple ajustement Une augmentation du pouvoir dioptrique du cristallin Une contraction pupillaire Un mouvement de vergence e Et celle d
392. uffisante de CA ce qui provoque une exophorie accommodative de pres Si le myope reste non corrig il y a une modification progressive de CA En cas de port tardif de la correction l accommodation est de nouveau stimul e mais provoquera une r action excessive de CA ce qui fera paraitre une sophorie accommodative Il est donc important que les myopes portent leur correction tant en vision de loin qu en vision de pr s afin de laisser agir les ph nom nes physiologiques d accommodation convergence accommodative LES ESOTROPIES ACCOMMODATIVES PURES Il s agit le plus souvent d une hyperm tropie avec fusion d ficiente Le d but est not vers 2 3 ans mais il peut aussi survenir plus t t ou encore beaucoup plus tard chez l adulte La d viation appara t progressivement accompagn e de signes fonctionnels qui peuvent tre une diplopie mais aussi http www strabisme net 197 198 des signes d asth nopie La d viation devient permanente avec chez l enfant neutralisation puis d gradation de la vision binoculaire Le traitement est r alis par correction totale de l am tropie v rifi e a plusieurs reprises par cyclopl gique Ce traitement entraine une orthophorie accommodative tant de loin que de pr s La correction optique est donn e le plus souvent par lunettes mais aussi par lentilles de contact La chirurgie r fractive peut tre envisag e en fonction des possibilit s a partir de l ge a
393. ui diffractent la lumi re selon le m me principe la structure mol culaire du stroma corn en faite de fibres collag nes successivement parall les et perpen diculaires dont la taille est voisine de celle de la longueur d onde de la lumi re qui la traverse fonctionne comme un r seau qui d compose la lumi re puis la recompose par le biais d interf rences assurant ainsi la transparence de l organe Toute perturbation de cette r gularit en alt rera la transparence Le ph nom ne de diffraction a t mis profit dans la construction des lentilles diffractives utilis es en optique De nouvelles possibilit s technologiques utilisant des microstructures mai trisent le ph nom ne de la diffraction L int r t r side dans un poids beau coup plus l ger des structures utilisant la diffraction que dans la r fraction classique Une lentille diffractive est constitu e d anneaux concentriques clairs et opaques dont la distance est calcul e de telle sorte que les ondes lumineuses qui la traversent se superposent partout de mani re destructive sauf au point focal ou elles se renforcent et produisent un point de grande luminosit figure n 17 NB L angle de diffraction a est tel que sin a Kx I g K nombre entier ou ordre de diffrac tion longueur d onde de la lumi re g largeur de l anneau Cette approche permet de construire des lentilles de tr s forte puissance peu encombrantes et l g res qui seront incorpo
394. uity and psychological distress Psychosom Med 1997 May Jun 59 3 313 7 Angi M Caucci S Pilotto E Racano E Rupolo G Sabbadin E Changes in myopia visual acuity and psychological distress biofeedback visual training Optom Vis Sci 1996 Janv 73 1 35 42 http www strabisme net 125 EVOLUTION DE LA REFRACTION Alain P chereau INTRODUCTION Le but de ce travail est de suivre une population d enfants dont la r fraction a t tudi e pendant une longue p riode de mani re longitudinale Cette tude nous permettra d tudier les grandes volutions des am tropies chez les sujets strabiques Pour regrouper un aussi grand nombre de patients un certain nombre de confr res et collaborateurs Docteur G Clergeau Docteur M Cordonnier Professeur Cl Speeg Schatz Professeur M A Qu r Mme H Tessier Docteur F Oger Lavenant M D Lassalle amp Mlle V Capart m ont aid dans cette tache qu ils en soient particuli rement remerci s POPULATION Elle comprend 520 strabiques portant leur Correction Optique Totale pen dant toute la p riode de suivi La provenance de ces patients est la suivante e Bruxelles 15 3 e Nantes 321 62 e Paimpol 161 31 e Strasbourg 23 4 Les caract ristiques de cette population e Age moyen 8 7 ans 5 1 mini 0 Maxi 46 6 e Age de premi re consultation 3 6 ans 2 9 mini 0 Maxi 38 6 e Dur e de surveillance 11 7 ans 4 0 mini 4 7 Maxi 23 7
395. une anomalie r fractive Le test duochrome permet de v rifier et ventuellement d affiner une correction LA METHODE DU BROUILLARD Laccommodation repr sente un pi ge qu il faut a tout prix viter surtout chez l enfant mais aussi chez l adulte Car elle masque une hyperm tropie et expose au risque de prescrire une correction inadapt e si on n glige son r le au cours de l examen EN THEORIE La m thode du brouillard a pour but de neutra liser la tendance accommoder en myopisant par une correction d passant de plusieurs dioptries la puissance pr sum e de l il examin Cette manoeuvre brouille les optotypes et met l accom modation au repos Ainsi chez un sujet suppos emm trope un brouillard avec un verre convexe de 2 50 0 introduit un flou et une acuit visuelle de 1 10e Catros recommande de d passer la correction normale de 4 8 La figure n 1 repr sente un il emm trope avec la lumi re jaune se projetant au niveau r tinien la vision tant normale sans accommo dation Une interposition de 2 50 0 entra ne une convergence anormale de la lumi re et une acuit visuelle de 1 10 chez le sujet emm trope figure n 2 EN PRATIQUE e Il faut pratiquer un brouillard en tenant compte de la correction pr sum e du su jet Il est indispensable d valuer l ordre de grandeur de l am tropie avec par exemple la r gle de Swain Si l acuit visuelle est d au moin
396. ur voir net l infini qu on pourrait qualifier d accommo dation l origine plus de la quantit n cessaire pour voir net la distance laquelle il fixe L il hyperm trope est donc en permanence en situation de suraccommodation Celle ci n est cependant possible que jusqu un certain degr d hyperm tropie Cette limite recule lorsque le sujet avance en ge elle devient d abord sensible en vision rapproch e puis progressivement en vision de plus en plus loign e Lorsque la compensation de l hyperm tropie par une accommodation suppl mentaire ne peut pas ou plus tre compl te l acuit visuelle est diminu e On appelle hyperm tropie obligatoire la partie de l hyperm tropie qu il faut corriger pour que l il voie 1 0 l infini figure n 1 La partie de l hy perm tropie comprise entre l hyperm tropie obligatoire et l hyperm tropie maxima est appel e hyperm tropie facultative L hyperm tropie obligatoire plus l hyperm tropie facultative repr sente l hyperm tropie totale ou ma nifeste Mais on n est jamais tout fait s r qu il n existe pas en outre une hyperm tropie latente non r v l e en l absence de cyclopl gie et parfois m me sous cyclopl gie Lhyperm tropie se corrige par des lentilles convergentes de lunettes ou de contact La correction totale de l hyperm tropie correspond la lentille la plus forte avec laquelle l acuit visuelle de loin est maxima
397. us secrets par les fabricants e Elle mesure la d focalisation de l image sur la r tine en infrarouge e Les essais de photor fraction n ont pas encore abouti La r fractom trie manuelle et automatique la skiascopie et la k ratom trie ne sont qu une base pour la r fraction subjective d s que celle ci est possible II n est jamais s r que les valeurs indiqu es soient parfaitement exactes http www strabisme net 29 RECOMMANDATIONS PRATIQUES Aussi longtemps qu il n est pas possible d effectuer une d termination sub jective de la r fraction la prescription des lunettes se base uniquement chez l enfant sur les donn es fournies par les mesures objectives de la r fraction sur la skiascopie d abord et avant tout un peu plus tard sur la r fractom trie automatique et aussi partir de l ge de 3 ans sur la k ratom trie A cause du jeune age des enfants il existe toujours un risque d impr cision pour chacune des mesures Les diff rents proc d s se compl tent de ce fait utilement Ainsi par exemple si la skiascopie indique une diff rence de 3 0 entre les deux axes on prescrira un cylindre de 2 50 0 mais si la k ratom trie n indique qu une diff rence de 2 50 on prescrira plut t un cylindre de 2 seulement etc Il est donc utile d utiliser le maximum possible de m thodes de mesure V RIFICATION SUBJECTIVE DES VALEURS MESUR ES CHEZ LES ENFANTS D s l ge de 4 5 ans l
398. ute pas En effet la r fraction comprend l l ment cylindrique et l l ment sph rique L L MENT CYLINDRIQUE OU ASTIGMATISME S il peut tre mesur avec pr cision par skiascopie manuelle au skiascope lectrique par un op rateur entra ne l autor fractom tre a t d un apport consid rable dans la d termination de l astigmatisme dans sa valeur et surtout son axe D ailleurs nombre d enfants trait s pour amblyopie par occlusion ou p nalisation ont vu leur amblyopie s vanouir lorsque examin s l autor frac tom tre leur astigmatisme a pu tre mesur avec pr cision quant laxe La cyclopl gie n apporte pas d information suppl mentaire quant la puis sance et l axe de l astigmatisme mesur s l autor fractom tre ainsi que l a tudi le Professeur Alain P chereau R fractom trie automatis e Influence de la cyclopl gie sur les param tres de l astigmatisme A P chereau SFO 1992 Ophtalmologie 1 993 7 341 343 L L MENT SPH RIQUE DE LA REFRACTION C est tout le probleme de la mesure de la r fraction Limpossibilit valuer pr cis ment est li e a l accommodation dont la puissance est consid rable chez l enfant de plusieurs dioptries Elle diminue progressivement a mesure que l ge avance jusqu la presbytie o la cyclopl gie devient inutile La cyclopl gie pour l tude de la r fraction est donc indispensable dans les troubles oculomoteurs o
399. uv e par la m thode ascendante puis r duire progressivement sa puissance jusqu avoir atteint la vision maxima De petits spasmes d accommodation p ex celui provoqu par une lecture prolong e en salle d attente ou par le travail d une journ e peuvent tre lev s de cette mani re Elle est insuffisante si l on suspecte un spasme plus intense il faut alors pratiquer une skiascopie ou une r fractom trie sous cyclopl gie LE TEST ROUGE VERT Lam tropie d un il ne correspond pas n cessairement exactement aux chelons des verres d essais Par exemple la myopie d un il peut tre de 2 12 0 Faut il dans ce cas prescrire plut t 2 0 0 ou plut t 2 25 0 Le test rouge vert permet de savoir si l il est sur ou sous corrig Le patient doit fixer les signes sur fond vert et ne jeter que de courts coups d oeil sur ceux sur fond rouge afin de ne pas solliciter l accommodation II doit juger sur lequel des fonds les caract res lui paraissent le plus noirs Lachenmayr et al e Si les signes lui paraissent plus noirs sur le fond vert l il hyperm trope est l g rement sous corrig ou l il myope surcorrig e Si les signes lui paraissent plus noirs sur le fond rouge l il hyperm trope est l g rement surcorrig ou l il myope sous corrig e Si les signes lui paraissent galement noirs sur les deux fonds l il est bien corrig LE CAS PARTICULIER DE LA CORRECTION DE LA MYOPI
400. ve d un patient acuit visuelle subjective m thode du brouillard cran duochrome et cylindre de Jackson doivent tre effectu s sous cyclopl gie afin de minimiser les effets accommodatifs e Pour prescrire la COT qui jouera elle m me le r le d un cyclopl gique e Devant tout trouble oculomoteur du strabisme quel qu il soit conver gent ou divergent l insuffisance de convergence qui n est bien sou vent qu une pseudo insuffisance de convergence par absence de COT et bien s r devant tout nystagmus e Devant toute plainte bien ou mal pr cis e de fatigue visuelle de c pha l es de conjonctivite ou bl pharite baptis es chroniques e Devant tout ant c dent d am tropie et ou de troubles oculomoteurs e Les cyclopl gies r flexes en cas de troubles oculomoteurs 3 la premi re ann e 2 fois par an ensuite chaque changement de verres n 2 3 mois apr s une chirurgie oculomotrice Syst matiquement en cas d chec th rapeutique lunettes non sup port es non r cup ration d une amblyopie ou baisse d acuit visuel le Cyclopl gie adjuvante 1 goutte de Skiacol au retour de l cole ou du travail pendant 10 jours pour lever un spasme accommodatif rebelle et pouvoir ainsi s adapter sa COT http www strabisme net 143 Cyclopl gie jusqu 50 ans devant tout trouble oculomoteur ou toute asth nopie CONCLUSION La cyclopl gie constitue la base de tud
401. voit net soit les lignes verticales soit les lignes horizontales mais pas les deux a la fois Il met pr f rentiellement au point sur les lignes verticales s il le peut parce qu elles sont plus informatives sur le monde environnant que les horizontales e En cas d astigmatisme l ger ou en cas d astigmatisme plus fort mais incompl tement corrig le patient se plaint de douleurs oculaires de c phal es d asth nopie de br lures et de rougeur oculaire e En cas d astigmatisme plus fort le patient ne voit pas bien mais n prouve pas d autre g ne LA CORRECTION DE L ASTIGMATISME Pour la correction totale de l astigmatisme prescrire le cylindre le plus faible qui permet la meilleure acuit visuelle Lastigmatisme doit tre corrig en totalit d s le plus jeune ge pour viter une amblyopie m ridienne Il le sera de fa on progressive chez l adulte voir 2e partie http www strabisme net 13 VANISOMETROPIE Les deux yeux d un sujet ont le souvent la m me r fraction c est a dire qu ils sont soit les deux emm tropes soit am tropes de fa on gale c est une situation d isom tropie Il arrive cependant que ce ne soit pas le cas La r fraction des deux yeux peut diff rer c est dire que l am tropie peut tre diff rente C est une situation d anisom tropie DEFINITION DE L ANISOMETROPIE A partir de quelle diff rence entre les deux yeux consid re t on qu il y a un
402. vorisant les processus fusionnels La correction optique totale stabilise ainsi les m canismes de compensation sensorielle C est dire que le port de la correction totale en binoculaire aura certes une r percussion sur notre quilibre binoculaire mais qu l inverse tout d s qui libre oculomoteur latent pourra expliquer une intol rance ou un inconfort au port de la correction optique La connaissance exacte de l tat r fractif est une condition indispensable avant toute chirurgie notamment dans la chirurgie r fractive et la chirurgie de la cataracte bilat rale de m me que la connaissance de l quilibre oculomoteur pour viter tout probl me ult rieur d inconfort visuel d anis iconie voire de diplopie LA CORRECTION OPTIQUE SPH RIQUE Elle agit sur l quilibre binoculaire par deux m canismes e Physiologique e Optique LE M CANISME PHYSIOLOGIQUE Le m canisme physiologique de la correction sph rique a t bien tudi par Donders et repose sur la syncin sie accommodation convergence et myosis Ainsi en vision binoculaire l accommodation entra ne un effort proportion nel de convergence et il en d coule que la correction optique supprimant l accommodation va supprimer galement la convergence Les verres concaves obligeant le patient accommoder vont ainsi favoriser la convergence Les verres convexes supprimant l effort accommodatif vont diminuer la convergence LE M CANISME OPTIQUE Les lentill
403. xclusivement sur la myopie mais elle est souvent peu exigeante sur les crit res que l on serait en droit d exiger pour affirmer ou soup onner le r le de l environnement sur l am tropie Les crit res objectifs sont les variations de la longueur axiale du globe et ou les variations de la r fraction sous cyclopl giques Enfin nous n avons constat presque exclusivement que des effets n gatifs de l environnement sur l am tropie Nous avons retenu comme facteurs environnementaux les m dicaments la vie scolaire et ses contraintes vision de pr s et clairage la vie profes sionnelle vision de pr s et lumi re artificielle le stress et le psychisme le niveau social et la nutrition Ces facteurs ont souvent en commun l utilisation intensive de la vision de pr s LES SUBSTANCES CHIMIQUES Nous avons retenu deux tudes e La premi re rapporte les effets de l apomorphine sur la longueur axiale du globe de jeunes singes dont les yeux sont mis en conditions favora bles pour devenir myopes vision rendue floue monoculairement par des verres de contact On instille un groupe de singes des gouttes d apo morphine et l on constate que dans ce groupe la croissance excessive du globe donc la myopie axile est retard e e La seconde tude est effectu e sur des poulets chez lesquels on a cr une myopie par d privation Dans leur r tine on constate que la dopa mine et ses m tabolites sont en quantit r duit
404. ymptomatique notions simples 207 M thodologie 208 Examen syst matique 208 Notre test de disparit 208 Commentaires 209 R sultats 210 Les plaintes 210 La correction prismatique 210 Les classes d ge 211 La puissance 211 L asym trie de prescription 211 Population cible les anomalies r fractives contre la r gle 211 Application du principe pr c dent l anticipation 212 Commentaires 212 Les traitements anti accommodatifs 215 Alain P chereau Accommodation et amblyopie 215 Accommodation et syst me oculomoteur 216 Chez le sujet normal 216 http www strabisme net Chez le sujet pathologique 216 Accommodation et temps 217 Les traitements anti accommodatifs La cyclopl gie 217 La Correction Optique Totale 218 Les surcorrections optiques unilat rales les p nalisations optiques 218 Les surcorrections optiques bilat rales Les moyens 219 R gles de prescription des verres progressifs 219 Les indications 219 Les lentilles de contact 220 Le traitement de l amblyopie 220 La lutte contre la d viation oculomotrice 220 Les sotropies 220 Les exotropies 220 Correction optique et binocularit 223 Claude Speeg Schatz La correction optique sph rique Le m canisme physiologique Le m canisme optique 223 R le de la correction optique dans les strabismes 224 Dans les strabismes a vision binoculaire anormale 224 Dans les strabismes a vision binoculaire normale 224 R le de la correction optique

LA RÉFRACTION - Réfraction &oelig;il

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