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1. Je les coupe assez longs g n ralement parce que euh je me suis rendue compte que ca remontait souvent les DIU E12 Certains ont sp cifi qu ils n enlevaient pas le mat riel en une fois mais d solidarisaient d abord le poussoir du tube inserteur ou les enlevaient un par un Je d solidarise un petit peu le poussoir parce que j ai peur que le fil se coince entre le tube et le poussoir et que ca embarque tout E3 J enl ve le bouton poussoir compl tement puis le tube E13 26 La technique ses variantes et ses options sont synth tis es ci dessous figure 3 Instruments utilis s e Speculum e Ciseaux e D sinfectant e Pince de Pozzi en 2e ou 3e intention e Hyst rom tre pour axe ou perm abilit e Hyst rom trie Pouss e du DIU e la but e seulement e la but e ou apr s 3 4 centim tres e Apr s avoir franchi la r sistance Particularit des SIU e Inversement maintien curseur et pouss e de la poign e e Pression continue exercer en descendant le curseur Retrait du mat rial e D solidariser le tube inserteur du poussoir Fils e Couper les fils longs 3 4 centim tres Figure 3 Synth se de la technique ses variantes et ses options 27 4 Motivations pour le choix de la technique Tous les professionnels ont justifi leur choix par leur d sir d viter une douleur chez les patientes Ils leur semblaient en effet que la
2. Disponible sur http bibnum univ lyon fr nuxeo nxfile default fc6a46fb 74 15 46d2 9895 382f2b4471df blobholder 0 THm_2014 CHAUDESAYGUES EHlise pdf 5 id es reques sur le DIU alias st rilet Sous Notre Toit Internet cit 2 f vr 2015 Disponible sur https www sous notre toit fr 5 1dees recues sur le diu alias sterilet Mu Pose de DIU une nullipare moi D Internet cit 3 f vr 2015 Disponible sur http brocolirose tumblr com post 83827242498 pose de diu a une nullipare moi d Bednarek PH Creinin MD Reeves MF Cwiak C Espey E Jensen JT et al Prophylactic ibuprofen does not improve pain with IUD insertion a randomized trial Contraception mars 2015 91 3 193 7 46 20 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Hubacher D Reyes V Lillo S Zepeda A Chen P L Croxatto H Pain from copper intrauterine device insertion Randomized trial of prophylactic ibuprofen Am J Obstet Gynecol nov 2006 195 5 1272 7 Pergialiotis V Vlachos DG Protopappas A Vlachos GD Analgesic options for placement of an intrauterine contraceptive a meta analysis Eur J Contracept Reprod Health Care Off J Eur Soc Contracept juin 2014 19 3 149 60 Golightly E Gebbie AE Low lying or malpositioned intrauterine devices and systems J Fam Plan Reprod Health Care Fac Fam Plan Reprod Health Care R Coll Obstet Gynaecol avr 2014 40 2 108 12 Anteby E Revel A Ben Chetrit A Rose
3. rotation plus loin taient consid r s comme des malpositions Le taux de DIU mal positionn s tait de 64 dans le groupe des 318 cas de grossesses alors qu il tait de 11 dans le groupe contr le avec une diff rence significative 35 Une tude cas t moin de 2011 ne retrouvait pas de diff rence significative du taux de grossesse inopin e entre deux groupes de femmes l un constitu de 182 femmes ayant un DIU consid r comme mal positionn d fini comme tant dans la portion basse de l ut rus sans mesure particuli re intra cervical ayant effectu une rotation incarc r dans le myom tre intra p riton al ou expuls l autre de 182 ayant un DIU consid r comme bien positionn Par ailleurs c est parmi les patientes du groupe cas dont le DIU avait t retir car consid r comme mal positionn que les grossesses taient survenues Pendant les 2 ans de suivi aucune grossesse n est survenue parmi les 28 femmes chez qui le DIU mal positionn avait t laiss en place 36 39 Un nouveau dispositif de contraception intra cervical ou intra ut rin d livrant 20yg de l vonorgestrel par jour a t tudi en Finlande Une tude prospective men e en 2005 a compar 2 groupes randomis s l un o le dispositif tait plac dans le canal cervical et l autre o il tait plac dans la cavit ut rine Sur 5 ann es d observation de 298 femmes au total 4 grossesses sont survenues 2 dans
4. BlueGEEK Journal Internet cit 19 janv 2015 Disponible sur http bluegyn com spip spip php article345 Admin_gynorama Jaydess La contre torpille s quence dissection Internet GynOrama cit 27 mai 2015 Disponible sur http bluegyn com gynorama jaydess autopsie Admin_gynorama Contre Torpille Sch ma de principe Internet GynOrama cit 27 mai 2015 Disponible sur http bluegyn com gynorama contre torpille schema de principe Admin_gynorama La Contre Torpille Jaydess Prise en main Internet GynOrama cit 27 mai 2015 Disponible sur http bluegyn com gynorama la contre torpille jaydess prise en main MireFlor ou la danse du MireCobra YouTube Internet cit 27 mai 2015 Disponible sur https www youtube com watch v wHozBhOrGrs Faundes D Perdigao A Faundes A Bahamondes L Petta CA T shaped IUDs accommodate in their position during the first 3 months after insertion Contraception 2000 62 4 165 8 Morales Rosell J Spontaneous upward movement of lowly placed T shaped IUDs Contraception d c 2005 72 6 430 1 Kunze B G n ral DDM Impact d un atelier de formation sur les pratiques d utilisation des dispositifs intra ut rins tude comparative type enqu te de pratiques avant apr s formation sur les techniques de poses classiques et alternatives des DIU en Rh ne Alpes Th se pour le dipl me d Etat de Docteur en m decine Internet 2014 cit 25 mai 2015
5. INTRODUCTION I Les dispositifs intra ut rins DIU Les dispositifs intra ut rins sont des m thodes contraceptives de longue dur e de 3 10 ans selon les mod les et parmi les plus efficaces En effet l indice de Pearl d un DIU au cuivre est de 0 6 en utilisation correcte et r guli re passant 0 8 en emploi courant et de 0 2 pour le syst me intra ut rin SIU hormonal 1 Les DIU ont t longtemps la cible de nombreuses id es re ues contre indication des anti inflammatoires non st roidiens AINS chez les femmes porteuses contre indication des DIU chez les nullipares La Haute Autorit de Sant HAS a clairement indiqu la possibilit d un DIU chez les femmes nullipares dans ses recommandations de 2013 2 ce que l ancienne Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES avait d j fait dans ses recommandations de 2004 3 Les sites grand public ont une section d di e pour expliquer cette possibilit Le site choisirsacontraception fr mis en place par le Minist re de la Sant et l Institut National de Pr vention et d ducation pour la Sant INPES r pond oui la question Est ce que je peux me faire poser un st rilet m me si je n ai pas eu d enfant 4 Cette m thode contraceptive est de plus en plus choisie par les femmes en particulier depuis la crise de la pilule de d but 2013 A cette occasion une augmentation de 1 9 du recours au DIU a
6. directe de DIU Comment vous y tes vous form Pouvez vous me d crire avec le plus de pr cisions possibles votre fa on de faire Questions de relance position de la patiente instruments utilis s type de DIU Pourquoi vous tes vous tourn s vers cette technique 49 Brochure explicative Annexe 2 SJnoo ue o9pla ue enbluy29 e nm p su qn 9 2uop Jnesino 9 zuena US JNO JUBAE S18A eonop uoisseid eun 18918X3 no ure 9Jjne ep JUBAL SIDA eeuDiod e jessnod 1e urew eun p exi Jnesuno e HUSJUIEN NIS xneaAnou sa 1Jnod WO sBuoj zesse sjy sa 18dn09 Jnejiesui eqni e sind Ulossnod eJ pioqe p 181794 euugjn Y e suep Iq 9 uewenop 1essnog 09 e euono enBeq e enb ao g nbsnf no eouejsisaJ 91969 eun 1ques e nbsn unapesul eqn 9 s1npoau inejiesui eqni 9 INS sereuunueo y 1e e eque enDeg e 12 d 3n0INHO31 VI euuejn JABI tj suep eeued NIS no NIA ei ines gt AdIONIYd 31 ATUdYOL V1 3G 3NOINH931 NO SNIGDALN VYELNI SSWALSAS 13 SsILISOdSIG S3G 3 L93810 3ASOd 30 AGOHLAW VI 1 OOO anbyquelos apnye eun sed senjerg 9 9 eJooue sed jUO U 1e sine esijiin ses sed senbo e xnav 1uos aj9a11p esod e ep sejqissod sijgJgjui se GLOG ue eBipai euouigu ep pere un p Jed e Sieu 979 jueuinoop 89 Suonoejur p SUIOWN suogeJopied ep SUIOW 9e1unoes epueJb snid 980d ep soeuoe p SUIOLW ejissnal ep xnej INSIION Jnejnop
7. e par ses utilisateurs Il serait pertinent de mener des tudes compl mentaires quantitatives afin d valuer les int r ts possibles de cette technique ayant merg s de notre tude et les comparer la technique de pose classique Une tude prospective de grande ampleur pourrait tre men e afin d valuer la douleur ressentie lors de la pose la douleur ressentie dans les jours suivants l efficacit contraceptive travers le taux de grossesses survenues le taux d expulsion et la iatrog nie taux de perforations saignements On pourrait aussi r aliser une tude comparative de deux 41 groupes randomis s de femmes a qui un DIU ou SIU serait pos soit de fa on classique soit avec la m thode directe en comparant ces m mes items 42 CONCLUSION La m thode de pose directe des DIU est une m thode alternative plus simple pour laquelle un guide d explications et de formation a t tabli grace a cette tude Les professionnels de sant qui utilisent cette technique semblent penser qu elle serait moins douloureuse qu elle permettrait plus de r ussite de poses et apporterait plus de s curit Il serait int ressant de mener des tudes compl mentaires afin d valuer ces possibles int r ts 44 REFERENCES 10 11 12 13 M thodes contraceptives Focus sur les m thodes les plus efficaces disponibles Haute Autorit de Sant 2013 mars Contraception Rapport d
8. ep sulow ejuemned ej anod 110juoo IN8IIISN leuuoissejoJd e anod epideJ snjd 1e ejduuis snj4 S318lSSOd SL3H31NI S31 uedep ne eqni np Buoj e enBeq e ep eoejd e sed ouop 1uayipou eu s eureuoo seo e suep enbisse 5 uo5e ep juasod je enuessai 1se eujejul SOO e SOUEISISOI e enbsio enb anbiuyos eje 1uesiln u sjeuuoissejoud sures uonisod ap ejuered e jeBueuo pez ore no ejuered e ep 2189 no urew aidoid es dane euueiqnd sns uolsseid eun 1enbijdde p ofesse jueuiejenjue e 11018 Saude joo e suep jnejiesui sqn e eunpoaul e eyinoyjip Is UORUAUI no SG ue Izzog ap eouid e Uonoeuip BS jeAjesqo z 194R 9 euiejur eoo YOU e nbsnf no je sejeuunueo senbjenb ins ejqissod uy snid e seuwoiasAuy un eJinpodjul SUIQQUI eojuo ep ejiqeeuued ej eue no je 09 np exe sere e qejeaud ne jesueljiure es inod 21121U0191S U 7 SNOILdO 50 suno US COPPA ua enbjuu a e7 109 np eougjsip Bwew e e ejsaJ enDeq El m 1nasuno e enb juepued eoueAe eeubiod e no uew egne 28AP JUBAB SIGA eassnod jse eaubriod Ej UFELU eun DEAR e iqoudui nuejureul jse JnesJna eJ 09 np e2ugjsip SWeW Ej E 8j58J enbeq gj sed eDnoq eu 1najesur eqnj e 81N82 EJ ap 1naugui g essnod 1se nig ei wd p g no e2ugjsisa1 amp ujagjul 80110 e nbsn ynpoqui se INSYSsul Son amp q 51 e e e e XNVNOWYOH NIS 37 HNOd 3HAIN9 Nv Nid S31 YNOd
9. les patientes qui sont nullipares E7 3 4 Introduction du DIU principe de la m thode directe La grande majorit des praticiens poussaient le DIU d s la sensation d une but e ou d une r sistance c est dire qu apr s avoir plac le DIU dans le tube inserteur ils introduisaient le tube dans le col ut rin de la patiente puis d s qu ils sentaient une r sistance qui correspondait l arriv e l orifice interne arr taient le mouvement du tube inserteur et poussaient avec le poussoir pour que le DIU s engage seul dans la cavit ut rine Je le mets le plus loin possible des fois c est tr s tr s peu et simplement je pousse le mandrin E2 Surtout pour les nullipares ben d s que je sens que ca bute euh l orifice enfin que j arrive l orifice interne ce moment l je m arr te et je pousse E6 En g n ral l applicateur se bloque dans l endocol peu pr s euh au premier tiers ou la premi re moiti de l endocol et euh dans ce cas l il faut maintenir la pression sur l applicateur vers euh dans l axe du du col et on appuie sur le poussoir 23 de de l applicateur pour euh injecter le euh le st rilet dans l ut rus euh exactement comme une torpille E9 Parmi ces praticiens dans le cas o la r sistance n tait pas perque cols b ants post partum post IVG imm diat multipares etc on retrouvait deux fagons de faire Certains optaient dans ce cas
10. m thode directe tait moins douloureuse Moins de man uvres parce que la Pozzi euh c est quand m me souvent tr s d sagr able tr s douloureux je trouve ca comme geste c est hyper agressif E2 Moins d sagr able moins douloureuse visiblement E4 Parce que elle me semblait moins douloureuse E6 C est vraiment une pose sans douleur E7 C est pour pas faire mal aux femmes E10 C est force de me rendre compte que finalement c tait pas obligatoirement douloureux et en particulier cette histoire de Pozzi qu on n tait pas oblig de de mettre un croc de boucher dans les cols de l ut rus des patientes euh que j y suis venue petit petit E11 Ca faisait un moment que j essayais de poser des DIU sans mettre de pince euh parce que je trouvais ca douloureux etc et euh donc ca a t magique quoi E13 Une grande partie des soignants a indiqu que c tait pour sa simplicit qu ils avaient choisi cette m thode Pour certains c est m me gr ce cette technique qu ils ont d cid de poser des DIU actes qu ils ne r alisaient pas avant de la connaitre impressionn s par la technique de pose classique J avais pas du tout envie de mettre les st rilets parce que je suis tr s malhabile que j avais pas appris que j avais pas envie d apprendre quand on me racontait la m thode classique avec la Pozzi et les faut bouger les mains dans tous les s
11. media de d couverte de la technique J en ai entendu parler donc par le livre de Martin Winckler qui est un livre sur la contraception E10 2 Formation la technique Beaucoup de professionnels interrog s ont rapport ne pas avoir eu de formation particuli re Apr s avoir connu la technique ils l ont test e sur leurs patientes Honn tement Je me suis juste lanc e en fait ES Je me suis pas form e j ai fait toute seule E12 Tout seul comme un grand EI4 Quelques uns se sont exerc s au pr alable sur des bassins ou ut rus de d monstration J avais achet un un p rin e avant pour bien revoir toutes les techniques bien euh mieux connaitre la manipulation des choses E3 Certains professionnels ont t form s par compagnonnage des coll gues ou maitres de stage leur ont montr et appris utiliser la technique directe Par la m me amie qui est venue m apprendre au cabinet El Je l ai fait en pratique dans un centre de planification avec euh une gyn co derri re moi pour m aider E7 DU Dipl me universitaire 18 La formation initiale ou continue a galement t cit e J ai eu comme professeur de gyn co Mr X qui nous l a montr en th orie E7 3 La technique 3 1 Position de la patiente Certains professionnels pouvaient travailler quelle que soit la position de la patiente laissant le choix la patiente e
12. position intra cervicale chez 13 d entre elles et l odds ration OR pour une 38 femme avec un DIU intra cervical d tre enceinte compar a une femme avec un DIU dans la cavit ut rine tait de 13 93 IC95 4 13 48 96 31 Une tude allemande de 1979 a suivi pendant 4 ans 1372 femmes qui un DIU en cuivre avait t pos Le DIU a t retrouv positionn dans le col ut rin pour 9 des 12 grossesses survenues au cours de l tude 32 Une autre tude allemande de 1981 comptait 40 femmes dont le DIU tait situ au niveau du col ou de l isthme ut rin parmi 59 femmes enceintes de moins de 9 semaines de grossesse alors qu elles portaient un DIU 33 Une tude r trospective am ricaine de 2011 retrouvait 17 DIU mal positionn s chez 31 femmes ayant une grossesse intra ut rine alors qu elles taient porteuses d un DIU Chez les autres le DIU tait dans la cavit ut rine pour 8 femmes et non retrouv pour 6 d entre elles La malposition tait d finie par la pr sence des bras et ou de la tige du DIU dans le segment inf rieur de l ut rus dans le canal cervical ou dans le myom tre 34 Une quipe turque a publi en 2005 une tude r trospective sur 318 cas de grossesses sur DIU survenues entre 1994 et 1999 compar s un groupe contr le de 300 femmes ayant un DIU au cuivre Le DIU tait consid r comme bien positionn lorsqu il tait contre le fond ut rin les bras parall les au fond Les autres cas
13. pour une pose classique Ils n utilisaient donc la m thode directe qu en cas de perception de la but e Si euh je passe l orifice interne ce moment l je vais jusqu au fond E2 Alors ca arrive que ca passe dans certains cas y a pas de frein Et donc l Je vais le poser euh la technique classique E13 D autres arr taient de toutes fa ons le tube inserteur apr s quelques centim tres et poussaient le DIU Ils avaient en g n ral dispos la bague cet effet sur le tube ou observaient simplement les graduations sur le tube titre de contr le Ils utilisaient donc la m thode directe dans tous les cas J introduis l inserteur comme a et en g n ral sur allez euh je sais pas alors apr s c est vraiment tr s au pif quoi hein c est 2 3 centim tres jusqu ce que je sente l orifice interne donc parfois je sens un petit blocage parfois je le sens pas plus que a et puis je tout simplement je pousse euh le poussoir jusqu lib rer le euh le DIU E4 Je mets la bague 3 4 centim tres et puis je rentre dans le col de l ut rus une fois que je suis la bague ben ou si je bloque je le pousse l int rieur de de l ut rus Je cherche pas passer avec le tube inserteur E12 Bon un col comme a fait globalement autour de 4 centim tres c est vrai que y a pas forc ment de but e mais apr s je fais plus au feeling et euh et donc ou
14. t pos entre 2006 et 2012 retrouve un taux de perforation de 1 4 1000 IC95 1 1 1 8 pour les SIU au l vonorgestrel et de 1 1 1000 pour les DIU au cuivre IC95 0 7 1 7 Aucune complication grave plaie intestinale ou v sicale septic mie p ritonite n tait survenue parmi les 81 cas de perforations pendant l tude 40 41 Les facteurs de risque possibles de perforations retrouv s dans une tude r trospective de 2012 taient le post partum l allaitement maternel en cours et l am norrh e 42 Aucun facteur de risque n tait li a la technique de pose mais dans la plupart des tudes celle ci n tait pas pr cis e IV Perspectives La plupart des professionnels interrog s avaient connu la m thode sur internet ou par des coll gues Ils s y taient principalement form s seuls ou par compagnonnage Certains l avaient mise en place d eux m mes Tant que les techniques n ont pas t compar es les deux poses pourraient tre pr sent es aux soignants qui choisiraient eux m mes celle avec laquelle ils sont le plus l aise partir de cette tude un document didactique a t r alis qui pourra tre diffus ceux qui souhaiteraient se former la m thode de pose directe des DIU Il faut cependant garder a l esprit que cette m thode n a pas encore t scientifiquement valu e La m thode directe est plus simple que la m thode classique de pose des DIU Elle semble pl biscit
15. UNIVERSITE PARIS DESCARTES FACULTE DE MEDECINE Ann e 2014 2015 MEMOIRE DIU REGULATION DES NAISSANCES socio pid miologie contraception IVG pr vention des risques li s la sexualit PAR Lori SAVIGNAC KRIKORIAN Docteur en m decine g n rale METHODE DE POSE DIRECTE DES DISPOSITIFS INTRA UTERINS COMMENT POURQUOI Directeur de m moire Docteur Yannick RUELLE REMERCIEMENTS A Sophie Gaudu et Nathalie Trignol Viguier pour ce DIU fabuleux et passionnant A Yannick Ruelle pour ses conseils pertinents et bienveillants A tous les professionnels enthousiastes qui ont accept de r pondre a mes questions A mon Pierro pour ses avis et pour notre vie A Azad et Tsolin e d avoir accept de plus ou moins bonne grace me laisser r diger ce travail A mes relectrices de choc les tatillonnes comme les merveill es pour les corrections et l coute patiente de mes j r miades TABLE DES MATIERES ABREVIATIONS INTRODUCTION I Les dispositifs intra ut rins II La technique de pose classique III La probl matique IV Questions de recherche et objectifs MATERIEL ET METHODES I Type d tude II Recueil de donn es 1 Population 2 Entretiens semi dirig s 2 1 Conception du guide d entretien 2 2 R alisation des entretiens III Analyse des donn es RESULTATS I Recueil des donn es 1 Population tudi e 2 R alisation du recueil II Pr sentation des r sultats 1 D co
16. ais autour de 4 centim tres la louche on est bons quoi E15 24 Quelques praticiens attendaient de franchir la r sistance ressentie donc l orifice interne puis arr taient le tube inserteur juste apr s cette tape avant de pousser le DIU avec le poussoir Je mets le le st rilet et quand je sens que j ai pass l orifice interne je pousse El Je rentre dans le col d s que je sens que j ai franchi l orifice interne je m arr te je maintiens mon inserteur fixe et avec mon mon poussoir je pousse un grand coup et je lib re le st rilet dans la cavit ut rine E14 3 5 Particularit du SIU hormonal nouveau dispositif Plusieurs soignants interrog s avaient d j pos les nouveaux SIU en m thode directe Certains praticiens introduisaient le tube puis au moment de reculer le curseur continuaient d exercer une pression vers le col afin que ce soit le DIU qui avance dans la cavit ut rine et non le tube qui recule Ils s aidaient pour cela de la bague qui devait donc rester tout moment la m me distance du col La poign e il faut la maintenir la m me distance du col donc euh on utilise dans ces cas l le le petit curseur pour voir si on est toujours la m me distance du col pour euh pour ne faire avancer que le st rilet E7 J exerce une pression avec ma poign e vers l ut rus pour que le tube ne revienne pas en fait ne sorte p
17. anciennet de l exp rience en pose de DIU en g n ral et par m thode directe 2 Entretiens semi dirig s 2 1 Conception du guide d entretien Le guide d entretien a t construit partir des notices de pose des DIU Le guide d entretien explorait a mani re dont les professionnels avaient connu cette m thode et s y taient form s 13 la description pr cise de la m thode directe des relances taient pr vues si n cessaire pour pr ciser la position de la patiente les instruments utilis s et les types de DIU auxquels la technique s adressait les raisons pour lesquelles les professionnels choisissaient cette technique Le guide d entretien est pr sent en annexe Annexe 1 2 2 R alisation des entretiens Les entretiens ont t men s par l investigatrice La date et l heure du rendez vous taient choisies par les participants Ils ont t enregistr s avec l accord des participants via un ordinateur et l application Audacity Ils ont t poursuivis jusqu saturation des donn es d finie pr alablement par trois entretiens cons cutifs sans nouvelle id e III ANALYSE DES DONNEES Les entretiens ont t int gralement retranscrits par l investigatrice Pour garantir l anonymat des participants chaque entretien a t num rot El E2 etc Puis une m thode d analyse th matique classique a t utilis e Chaque entretien a t relu plusieur
18. as du col et je fais en sorte que le tube reste toujours en contact avec l orifice interne En m me temps je pousse la poign e je descends d un cran mon curseur ce qui permet de lib rer les ailettes mais dans la cavit ut rine E13 D autres professionnels inversaient les man uvres pr vues par le laboratoire c est dire qu au lieu de maintenir la poign e et reculer le bouton curseur ils maintenaient le curseur fixe d une main et poussaient la poign e vers l avant de l autre main 25 Au lieu de tenir la poign e et de tirer sur le curseur on tient le curseur et on pousse sur la poign e et a revient faire exactement le m me geste que quand on pousse sur le poussoir dans l inserteur E8 Je rentre l int rieur du col et pour le coup je maintiens le bouton pousseur l vert du Mirena et je pousse le dispositif blanc l int rieur Enfin pour que le DIU soit pouss l int rieur de l ut rus E12 3 6 Retrait du mat riel Beaucoup de professionnels interrog s ont pr cis qu ils coupaient les fils plut t longs avec l impression clinique que le DIU remontait par la suite Il faut couper les fils assez longs parce que sinon on a des mauvaises surprises il va se remonter tout seul E2 Il faut pas couper le fil trop court parce que quand on contr le le le st rilet si on a coup le fil trop court on se retrouve avec un fil qui est dans l endocol E9
19. cependant pas t tudi es Un participant sur le site de BlueGyn mentionnait galement l int r t de la technique directe pour la diminution de la douleur et l am lioration du taux de r ussite de pose 36 Ce qu on veut viter c est la douleur quand l inserteur passe dans l isthme puis touche le fond ut rin voire parfois l impossibilit m canique de le passer m me en pliant le dispositif sous la pouss e 13 Martin Winckler indique sur son site ou sa page Facebook Un trop grand nombre de m decins ignorent qu on peut poser des DIU sans faire mal et en particulier sans utiliser de pince de Pozzi et en pratiquant la technique dite de la torpille La patiente n a pas mal ou tr s peu pendant la pose 11 12 Dans son article Bor e parle aussi de la simplicit de la m thode Elle est super simple et du meilleur confort pour la patiente On ne doit normalement presque pas faire mal 15 Des sites grand public destin s aux femmes ou des blogs de t moignages voquent galement la technique de la torpille dans des articles soulignant la moindre douleur ou la meilleure r ussite de pose Apparemment la technique de pose la moins douloureuse cens e tre indolore en fait mais bon pour peu que les contractions qui suivent le soient il peut y avoir douleur tout de m me c est la technique dite de la torpille 25 L hyst rom tre se pliait ne pou
20. chaque groupe Il n y avait donc pas de diff rence d efficacit entre les 2 groupes selon la localisation du dispositif 37 On peut se poser la question d extrapoler ces conclusions au Mirena puisque le nouveau syst me tudi d livrait la m me quantit de l vonorgestrel 2 3 checs de pose Les utilisateurs de la m thode directe interrog s dans cette tude pensaient qu elle permettait plus de r ussite de pose de DIU Le taux d chec de pose retrouv dans la litt rature varie de 0 9596 19 696 selon les tudes 38 39 Une tude am ricaine retrouve que le risque d chec de pose tait plus lev chez les femmes nullipares que chez les multipares ajusted OR 2 31 IC95 0 9 6 52 39 Dans une tude isra lienne de 2013 l une des raisons des checs tait l impossibilit de franchir le col ut rin 38 Dans la m thode directe l orifice interne n est en g n ral pas franchi par le tube inserteur mais seulement par le DIU qui est d un diam tre moindre ce qui pourrait expliquer un ventuel meilleur taux de r ussite de pose 24 Risque de perforation Les soignants interrog s dans cette tude ont avanc que la m thode directe pouvait pr senter moins de risque de complications avec en particulier moins de perforations 40 Le risque de perforation retrouv dans la litt rature est faible Une tude prospective multicentrique europ enne sur une cohorte de 61 448 femmes a qui un DIU a
21. e Le curseur se d place de la m me fa on que pr vue par le laboratoire la pose se fait une main mais le praticien exerce une pression vers l avant tout au long des mouvements afin de maintenir le tube inserteur au niveau de l isthme et de pousser le DIU dans la cavit ut rine 21 Les soignants interrog s ont souvent pr cis couper les fils plut t longs 3 4 centim tres Ils avaient l impression clinique que le DIU remontait apr s la pose et craignaient de perdre les fils dans un deuxi me temps Cette impression est coh rente avec une tude publi e en 2000 qui montre que 2 3 des DIU consid r s comme bas l chographie d fini par une distance entre le DIU et l endom tre le myom tre le fundus au dessus du 90 percentile de ces mesures imm diatement apr s l insertion se retrouvent en dessous du 90 percentile dans les 90 jours suivant l insertion 22 35 Cette notion est galement retrouv e dans une autre tude publi e en 2005 o 32 femmes ayant des DIU consid r s comme bas au moment de l insertion c est dire plus de 20 millim tres du fundus ont t suivies Apr s 2 3 mois 97 des DIU avaient migr vers le haut avec une moyenne de d placement de 6 2 millim tres 23 A partir de ces donn es une brochure explicative a t cr e pour les professionnels souhaitant se former a la m thode Annexe 2 III Les int r ts de la m thode directe 1 Comparaison avec
22. e il n tait pas possible de r aliser une pose par la m thode directe avec le nouveau syst me Non ben c est plus possible maintenant avec le nouveau syst me E14 Le TT380 qui n a pas un d ploiement en Y puisque ses bras sont repli s vers le bas l int rieur du tube inserteur a t voqu aussi Quelques praticiens utilisaient la m thode directe aussi pour ce DIU Les TT j en pose de temps la technique C est la m me E8 21 D autres ont sp cifiquement d clar ne pas faire de pose directe pour les TT380 Le TT on peut pas utiliser cette technique la euh puisque lui il est avec les bras dans l autre sens et qu il a un mode de pose un peu particulier E4 3 3 Instruments utilis s Un speculum et des ciseaux pour couper les fils taient utilis s par tous les professionnels Diff rents autres instruments ont t cit s pour une pose directe de DIU Plusieurs professionnels n en utilisaient jamais aucun autre Beaucoup de praticiens ont dit avoir parfois besoin d une pince de Pozzi mais en deuxi me voire en troisi me intention seulement apr s avoir d abord essay d appliquer une main abdominale sur l ut rus pour le bloquer par le praticien ou par la patiente ou avoir chang la position de la patiente Ca m arrive peut tre 2 fois ou 3 fois dans l ann e o vraiment je m en sors pas avec euh sans la pince de Pozzi mais vraim
23. ens l quand on m a expliqu avec la torpille ca m a paru si simple et si bien que je me suis dit qu il fallait que je me lance El 28 Parce que c est plus facile ES Le fait qu elle soit plus simple la base c est vrai que la la m thode telle qu on me l avait enseign e l cole de sages femmes me paraissait quand m me assez compliqu e ES Parce je trouve que c est d j beaucoup plus simple E15 Beaucoup de professionnels ont expliqu c est aussi pour la s curit qu ils ont choisi la m thode directe qu elle leur semblait pr senter moins de risque de complications Je fais vraiment le minimum de maneuvres Parce que c est toujours la m me chose plus on fait des maneuvres plus on augmente le risque infectieux E2 Ce qui m a toujours g n dans la technique classique puisqu un des risques de la pose c est le risque de perforation c est le fait que autant avec l hyst rom tre qu ensuite en allant euh introduire euh jusqu la but e du de l anneau on en vient quand m me aller titiller deux fois le fond ut rin avec un truc un peu pointu alors qu avec la pose en torpille comme d embl e on lib re les bras du DIU qui s ouvrent je vois m me pas comment on pourrait perforer E4 Intellectuellement ca semble plus logique que ca se complique moins puisqu en fait on euh c est le DIU qui rentre tout seul bon y a rien qui se fait en force E6 Y a beauc
24. ent j vite au maximum E2 Quand je tombe sur un col qui r siste un petit peu en premi re intention je demande aux patientes du coup de se faire une pression sus pubienne sur un col qui est un peu fuyant o j ai un peu de mal passer l axe et quand ca suffit pas si besoin du coup j utilise une Pozzi ES G n ralement je mets pas de Pozzi parfois si le col il part ou si je bloque E12 Certains soignants utilisaient un d sinfectant appliquer sur le col avant la pose Je d sinfecte le col ES Je passe une compresse avec euh avec un peu de Dakin E11 22 Certains professionnels utilisaient un hyst rom tre sans mesurer afin soit de v rifier la perm abilit de l orifice interne du col soit de s approprier l axe du col J utilise un petit hyst rom tre c est des hyst rom tres CCD que j ai euh qui sont les plus fins que j avais trouv s et euh je l engage vraiment juste dans le col le temps de visualiser l axe du col E4 Je prends mon hyst rom tre tr s fin et je le j explique ce que je vais faire en disant c est pas pour mesurer la taille de l ut rus et que c est pour m approprier le sens de passage du DIU enfin donc son ut rus et surtout elles vont pouvoir s approprier la sensation du passage dans l ut rus E13 L hyst rom trie proprement dite a t cit e comme possibilit dans certains cas J utilise un hyst rom tre uniquement sur
25. f net RPQ MACHAON 2014 machaon 2014 34 RIVIERE pdf Santos ARG Bahamondes MV Hidalgo MM Atti A Bahamondes L Monteiro I Pain at insertion of the levonorgestrel releasing intrauterine system in nulligravida and parous women With and without cesarean section Contraception juill 2013 88 1 164 8 Il faut changer la technique de pose des DIU et le faire savoir Internet cit 19 janv 2015 Disponible sur https www facebook com notes marc zaffran il faut changer la technique de pose des diu et le faire savoir 10152678046883150 Winckler s Webzine http martinwinckler com Internet cit 19 janv 2015 Disponible sur http martinwinckler com spip php page imprimer amp id_article 1 132 Technique de la torpille de Cristalli Bonneau BlueGEEK Journal Internet cit 19 janv 2015 Disponible sur http bluegyn com spip spip php article79 45 14 15 16 17 18 19 20 AT 22 23 24 25 26 2 35 Docteurmilie m thode de la torpille Journal de bord d une jeune m decin g n raliste de Seine Saint Denis Internet cit 19 janv 2015 Disponible sur http www docteurmilie fr wordpress tag methhode de la torpille DIU Le blog de Bor e Internet cit 19 janv 2015 Disponible sur http boree eu tag diu Darmon D Moubarak C Toullalan O Boulet P Le frottis cervico ut rin Exercer 26 117 40 3 DIU Technique de la torpille de Cristalli Bonneau 2
26. la litt rature grise La pose directe des DIU n tant pas mentionn e dans la litt rature scientifique elle n a donc pas t valu e Pourtant plusieurs int r ts possibles sont voqu s dans notre tude un meilleur confort pour la patiente une plus grande s curit un meilleur taux de r ussite une plus grande simplicit pour le professionnel et plus de rapidit d ex cution Ces r sultats peuvent tre biais s puisque ce sont des utilisateurs de la m thode qui ont t interrog s et qui valorisent n cessairement leur travail Une th se Impact d un atelier de formation sur les pratiques d utilisation des dispositifs intra ut rins publi e en 2014 mentionne la pose directe Elle y a tudi l impact d une formation la pose classique et aux poses alternatives torpille ou sans pince de Pozzi sur les soignants par une tude comparative avant apr s de type enqu te de pratiques Les soignants taient divis s en deux sous groupes poseurs et non poseurs selon leur pratique de la pose des DIU pr alablement la formation Les utilisateurs de la torpille chez les multipares et les nullipares dans le sous groupe poseurs taient significativement plus nombreux apr s la formation qu avant respectivement 67 vs 8 et 69 vs 6 24 Ils ont donc trouv un int r t cette pose par rapport la pose classique Les raisons de cet int r t n avaient
27. laboration Haute Autorit de Sant 2013 avr Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant 2004 d c ChoisirSaContraception Internet cit 25 mai 2015 Disponible sur http www choisirsacontraception fr vos questions contraception mode d emploi diu sterilet mode d emploi htm Bajos N Rouzaud Cornabas M Panjo H Bohet A Moreau C La crise de la pilule en France vers un nouveau mod le contraceptif mai 2014 n 511 M thodes contraceptives Focus sur les m thodes les plus efficaces disponibles Internet cit 25 mai 2015 Disponible sur http www has sante fr portail upload docs application pdf 2013 O3 synthese methodes contraceptives format2clics pdf R sum des caract ristiques du produit JAYDESS 13 5 mg syst me de diffusion intra ut rin Base de donn es publique des m dicaments Internet cit 31 mai 2015 Disponible sur http base donnees publique medicaments gouv fr affichageDoc php specid 63905960 amp typedoc R tat des lieux des pratiques contraceptives et des freins l acc s et au choix d une contraception adapt e Haute Autorit de Sant 2013 Riviere P Freins et reticences a l utilisation du dispositif intra uterin chez les nullipares en medecine generale Th se pour le dipl me d Etat de Docteur en m decine Internet 2014 cit 25 mai 2015 Disponible sur http www urps med id
28. lle m me ou s adaptant une difficult au moment de l examen Je leur laisse choisir E7 J installe spontan ment les patientes plut t en position gyn co sauf quand du coup sur certaines poses difficiles ou si jamais c est leur demande du coup a m arrive de les installer en en d cubitus lat ral ES D autres professionnels travaillaient avec des patientes install es en position gyn cologique classique c est dire sur une table gyn cologique patiente semi assise avec des triers ou des repose jambes figure 2 Je les fais en position gyn cologique classique E3 Avec triers ou repose cuisses E9 Certains professionnels travaillaient en d cubitus dorsal ou position en M ou en lotus Ces positions se rapprochent de la position gyn cologique classique mais le praticien n utilise pas d triers ou repose jambes dans ce cas la patiente tant install sur le dos respectivement pieds plat sur la table d examen ou pieds rapproch s figure 2 J ai pas d trier donc c est en lotus El Gyn co Euh sans les triers Les pieds sur la table ES 19 Le d cubitus lat ral figure 2 a aussi t cit comme position principale pour la pose des DIU Je pratique presque exclusivement maintenant en d cubitus lat ral E4 Figure 2 Les diff rentes positions d examen gyn cologique Source Exercer 16 A Position gyn cologique B Positi
29. n B Tadmor O Yagel S Intrauterine device failure relation to its location within the uterine cavity Obstet Gynecol janv 1993 81 1 112 4 Schmidt EH Wagner H Quakernack K Beller FK Results of the follow up of the position of intra uterine device by ultra sonography author s transl Geburtshilfe Frauenheilkd f vr 1979 39 2 138 43 Bernaschek G Spernol R Beck A The position of the IUD and intrauterine pregnancies Geburtshilfe Frauenheilkd sept 1981 41 9 645 7 Moschos E Twickler DM Intrauterine devices in early pregnancy findings on ultrasound and clinical outcomes Am J Obstet Gynecol mai 2011 204 5 427 el 6 Inal MM Ertop u K Ozelmas I The evaluation of 318 intrauterine pregnancy cases with an intrauterine device Eur J Contracept Reprod Health Care janv 2005 10 4 266 71 Braaten KP Benson CB Maurer R Goldberg AB Malpositioned Intrauterine Contraceptive Devices Risk Factors Outcomes and Future Pregnancies Obstet Gynecol nov 2011 118 5 1014 20 Pakarinen P Luukkainen T Five years experience with a small intracervical intrauterine levonorgestrel releasing device Contraception nov 2005 72 5 342 5 Ber A Seidman DS Failure to insert a levonorgestrel releasing intrauterine system a survey based on self reports by Israeli gynecologists Isr Med Assoc J IMAJ mars 2013 15 3 163 5 Dermish AI Turok DK Jacobson JC Flores MES McFadden M Burke K Failed IUD insertions in community
30. n de la technique de pose des DIU et des contraintes mat rielles pourrait participer lever ces freins La douleur li e la pose d un DIU peut constituer un frein du c t des patientes Dans une th se de 2014 384 des femmes nullipares interrog es ind pendamment de la contraception qu elles utilisaient pensaient que la pose de DIU tait douloureuse 9 Une tude br silienne publi e en 2012 sur la douleur la pose des SIU aux l vonorgestrel chez 74 femmes retrouve que 93 d entre elles ont signal une douleur la pose L Echelle Visuelle Analogique EVA moyenne retrouv e tait de 6 6 pour les femmes nullipares et de 5 2 59 pour les femmes multipares en fonction d un ant c dent ou non de c sarienne 10 Certains professionnels de sant comme Martin Winckler ou d autres utilisent une technique de pose alternative appel e technique de la torpille ou m thode directe 11 15 Elle est aussi d sign e parfois par pose en un temps ou en floraison ou encore m thode de Cristalli Bonneau Ces praticiens d clarent sur leur blogs et sites que cette m thode serait plus simple et moins douloureuse pour les patientes Cependant la m thode de pose directe des DIU n a jamais fait l objet d une tude publi e 10 IV Questions de recherche et objectifs Quel est le principe de la technique de pose directe des DIU et quelles sont les circonstances de sa mise en ceuvre d couverte apprentissage et mise en p
31. nnet de pratique de la m thode directe en ann es anciennet de pratique de la pose de DIU en ann es 2 R alisation du recueil Le recueil de donn es s est d roul de f vrier mai 2015 reize entretiens ont t r alis s par t l phone et deux en personne permettant d obtenir une T tret t t l t l ph td ttant d obt saturation des donn es La dur e moyenne d un entretien tait de 10 minutes 31 secondes 5min50 20min21 II Pr sentation des r sultats 1 D couverte de la technique De nombreux professionnels ont entendu parler de cette m thode sur internet via diff rents sites blogs ou r seaux sociaux E3 Par les blogs essentiellement le blog de Bor e euh principalement et effectivement les r seaux sociaux Celui qui en a parl le premier je pense c est Bluegyn euh sur internet E13 Certains ont commenc utiliser cette technique sans en avoir entendu parler avant J ai tent toute seule je connaissais pas la m thode en fait euh d crite ca m a coul de source en fait de d essayer comme ca E5 D autres ont connu la m thode directe par des coll gues ou des confr res D autres sages femmes du planning E12 La formation initiale ou continue a galement t cit e 17 J ai fait un DU de r gulation des naissances Bordeaux y avait un m decin qui en parlait E15 Enfin les livres ont t voqu s comme
32. ns la cavit ut rine en ouvrant ses ailettes 15 Sur la partie Gynorama du site Bluegyn l administrateur a crit un billet propos des nouveaux SIU Il en a d mont compl tement le m canisme et explique l aide de photos X comment continuer appliquer une pose directe avec ces syst mes en appelant cette 34 technique la contre torpille figure 5 Le truc est de maintenir fermement le bouton poussoir avec la main gauche et de pousser doucement la poign e avec le pouce de la main droite pour remonter le piston dans le tube en chassant le st rilet dans l ut rus sans jamais faire p n trer inserteur dans la cavit 18 20 Contre Torpille Jaydess DIUI Piston Fixe Poignee Bouton poussoir Tube Mobile Je pousse la poign e avec le pouce Le Bouton Poussoir reste immobile Figure 5 La contre torpille Source Bluegyn com 19 La contre torpille correspond l une des m thodes rapport es par les soignants interrog s dans cette tude Au lieu de d placer avec le pouce le curseur le long de la poign e il est maintenu fixe d une main pendant que l autre main pousse la poign e vers l avant Sur le groupe Facebook d changes de pratiques autour de la gyn cologie appel Formagyn l administrateur Teddy Linet gyn cologue obst tricien d crit l autre m thode retrouv e dans cette tude l aide d une vid o explicative post e galement sur Youtub
33. on en M C Position lat rale ou l anglaise D Position en diamant ou en lotus E Position en V 3 2 Types de DIU Tous les praticiens utilisaient la m thode directe avec les DIU en cuivre classiques en Y Les DIU avec lesquels ils travaillaient taient les UT380 NT380 Mona Lisa NovaPlus en taille standard ou short Les 380 les NT UT standards et short E3 20 Les cuivre moi j avais l habitude des UT et des euh NT euh apr s maintenant y a les Mona Lisa E4 Je pose essentiellement des NovaPlus amp E5 On peut faire ca avec n importe quel st rilet Le les st rilets les plus adapt s pour a euh ce sont les st rilets type euh Mona Lisa NovaT euh ou Mirena c est dire les les st rilets qui ont leurs bras euh repli s vers le haut et quand on les a pos s qui abaissent leurs bras E9 La plupart des professionnels pratiquaient aussi la m thode directe avec les nouveaux SIU Mirena et Jaydess M me avec les Mirena et Jaydess la les nouveaux inserteurs aussi je fais E10 Avec les nouveaux Mirena E13 Quelques uns utilisaient la technique directe pour les anciens dispositifs de Mirena mais n avaient pas encore essay ou trouv de solution pour le nouveau syst me Pour les Mirena J ai pas essay le nouveau encore le Jaydess E3 Il a aussi t dit qu au contrair
34. oup de de manipulations y a beaucoup moins de saignements E9 Plusieurs praticiens ont parl des r ussites de poses gr ce cette m thode Beaucoup moins d checs E4 Ca m a permis d en poser enfin une femme o j arrivais pas passer la premi re fois avec la m thode classique E12 29 Certains soignants ont dit avoir choisi cette m thode influenc s par des coll gues Tous les m decins que j aime bien et que je respecte font comme a donc euh a m a donn confiance El S rement influenc e par tout ce que j avais lu E3 La rapidit de pose avec cette technique a galement t cit e C est plus rapide E12 30 DISCUSSION Cette tude a permis de d crire avec pr cision la m thode de pose directe des DIU appel e aussi technique de la torpille Elle a pu faire ressortir les circonstances d apprentissage et d utilisation de cette technique ainsi que ses int r ts tels que per us par ses utilisateurs I Forces et faiblesses de l tude 1 Forces La m thode de pose directe des DIU n a jamais fait l objet d une tude publi e Cette tude a permis de marquer un point de d part Le choix d une tude qualitative a permis de faire merger des probl matiques non voqu es jusque l Les professionnels ont pu d terminer eux m mes les th mes sur lesquels il conviendra de travailler ensuite L objectif d obtenir un chantillon en varia
35. ozzi y est conseill e si ca bloque car ca ne bloque pas toujours figure 4 33 DIU projet au fond Inserteur Inserteur bloqu contre Isthme Pozzi Pozzi et Inserteur solidaires Figure 4 La technique de la torpille Source Bluegyn com 17 Les DIU cit s pour l utilisation sont le Mirena les NT380 UT 380 NovaT Comme dans notre tude certains des commentateurs utilisent un hyst rom tre tr s peu introduit pour observer l axe du col d autres pour v rifier la perm abilit de I orifice interne Dans le cas o l on ne sentirait pas de but e les m decins du site recommandent de poser le DIU de fa on classique comme certains professionnels que nous avons interrog s 13 17 Un autre blogueur m decin sous le pseudonyme de Bor e a crit en 2011 un billet pour d crire la pose directe Il l explique de mani re similaire On va introduire un hyst rom tre le plus fin possible On ne le pousse pas fond le but n est absolument pas de mesurer la profondeur ut rine mais uniquement de d terminer l axe du col Il suffit ensuite de pousser le tube inserteur jusqu l isthme du col en suivant la direction qu on avait rep r e En fait c est en gros quand on sent une l g re r sistance environ 2 ou 3 cm de l entr e du col Une fois qu on y est il suffit de pousser fond le poussoir tranquillement mais fermement Le DIU va alors se positionner tout seul da
36. practice an under recognized problem Contraception f vr 2013 87 2 182 6 Heinemann K Reed S Moehner S Minh TD Risk of uterine perforation with levonorgestrel releasing and copper intrauterine devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices Contraception avr 2015 91 4 274 9 47 41 42 Heinemann K Westhoff CL Grimes DA Moehner S Intrauterine Devices and the Risk of Uterine Perforations Final Results From the EURAS IUD Study Obstet Gynecol mai 2014 123 Suppl 1 3S Kaislasuo J Suhonen S Gissler M L hteenm ki P Heikinheimo O Intrauterine contraception incidence and factors associated with uterine perforation a population based study Hum Reprod Oxf Engl sept 2012 27 9 2658 63 48 ANNEXES Annexe 1 Guide d entretien QUESTIONNAIRE DE CARACT RISATION Vous tes m decin g n raliste sage femme gyn cologue m dical obst tricien Vous tes une femme un homme Votre ann e de naissance O exercez vous Quel est votre type d exercice lib ral salari mixte rural urbain semi rural Depuis quand exercez vous Pour les m decins g n ralistes et SF depuis quand avez vous une activit de gyn cologie Depuis quand posez vous des DIU Depuis quand utilisez vous la m thode directe d insertion de DIU ou technique de la torpille QUESTIONS D ENTRETIEN Comment avez vous entendu parler de la m thode de pose
37. ratique Quelles sont les motivations des professionnels l emploi de cette technique L objectif principal de ce travail est de d crire avec pr cision cette technique ainsi que les circonstances de son utilisation et de son apprentissage Les objectifs secondaires sont d explorer les raisons pour lesquelles des soignants la choisissent et de r aliser un document didactique pour les soignants qui souhaiteraient s y former 11 MATERIEL ET METHODES I TYPE D ETUDE Une tude qualitative a t r alis e par entretiens semi dirig s aupr s de professionnels de sant II RECUEIL DE DONNEES 1 Population Des professionnels de sant m decins g n ralistes ou gyn cologues sages femmes utilisant d j la m thode de pose directe des DIU ont t interrog s Le recrutement s est fait par bouche oreille par demande sur les r seaux sociaux Twitter et Facebook ou de fa on sp cifique pour certains soignants ayant abord le sujet sur internet ou tant suppos s tre l origine de la technique Un chantillon en variation maximale a t recherch Le seul crit re d inclusion tait la pratique de la m thode de pose directe des DIU Le questionnaire de caract risation des professionnels interrog s comportait la profession le sexe l ann e de naissance le lieu le type et l anciennet d exercice l anciennet de pratique de la gyn cologie m dicale lorsque c tait pertinent et l
38. riser avec l axe du col ou v rifier la perm abilit de l orifice interne La pince de Pozzi n tait jamais utilis e en premi re intention parfois en deuxi me voire troisi me intention apr s d autres man uvres Beaucoup ont pr cis couper les fils plut t longs ensuite Les DIU cit s pour l utilisation de cette technique taient les DIU en cuivre en Y UT380 NT380 NovaPlus MonaLisa Mirena et Jaydess La possibilit de l utilisation pour le TT 380 tait controvers e Aucune tude d crivant la technique de pose directe des DIU n a t retrouv e dans la litt rature scientifique N anmoins des sites internet de m decins en parlent sur lesquels l explication de la technique concorde avec ce qui a t retrouv dans cette tude La premiere r f rence cette la pose directe date de 2006 sur le blog m dical de BlueGyn La m thode y est d crite ainsi Le truc tout b te comme le sont toutes les id es g niales est de laisser le gros inserteur dans le col en poussant simplement le st rilet beaucoup plus petit jusqu au au fond ut rin J arr te la progression de l inserteur contre l isthme ou ce que je crois tre l isthme J enfonce d licatement mais fermement le piston seul jusqu la garde poussant le DIU comme une torpille hors de son logement jusqu au fond ut rin l lasticit des bras du DIU faisant le reste L utilisation de la pince de P
39. s fois afin de familiariser l investigatrice avec les id es qu il contenait Les principales id es ont t rep r es puis identifi es l aide de codes codage descriptif Une liste de th mes a t tablie partir de l analyse de ces codes codage th matique Ces th mes ont t reformul s et regroup s en grandes cat gories Le codage et le choix des mots cl s et des th mes ont t effectu s par une investigatrice unique 14 RESULTATS I Recueil des donn es 1 Population tudi e Au total 15 professionnels de sant dont les caract ristiques sont d taill es dans le tableau 2 ont t interrog s Prof Sexe Age Lieu Type Activit gyn co Pose directe Pose exercice DIU GO F 60 93 U L 27 10 27 MG H 43 33 SR L 10 12 5 10 MG F 30 91 U L 3 3 2 3 SF F 31 75 U S 5 7 5 5 MG F 57 45 U S 20 20 10 15 SF F 32 75 U M 5 8 lt 1 5 GO H 52 75 U S 23 5 21 Tableau 2 Caract ristiques de la population interrog e Prof profession MG m decin g n raliste SF sage femme GO gyn cologue obst tricien CG chirurgien gyn coloque Sexe F femme H homme Lieu d partement U milieu urbain SR milieu semi rural type L lib ral S salari M mixte Activit gyn co exercice anciennet de l activit gyn cologique en ann es anciennet d exercice en ann es Pose directe pose DIU ancie
40. t compt e par l Institut National d Etudes D mographiques INED dans son enqu te publi e en mai 2014 5 De nombreux mod les de DIU et deux mod les de SIU sont disponibles en France tableaux la et 1b Surface de cuivre Taille Nom commercial sm um Tableau 1a DIU remboursables et disponibles en France au 31 janvier 2013 Source HAS 6 Dosage Sp cialit 52 00 mg 20 microgrammes 24 heures MIRENA remboursable Tableau 1b SIU remboursable et disponible en France au 31 janvier 2013 Source HAS 6 Depuis mars 2014 il existe galement un deuxi me SIU d livrant du L vonorgestrel le Jaydess plus petit et dos 13 5mg avec une diffusion par 24h variable sur les 3 ans de pose pour lesquels il a l Autorisation de Mise sur le March AMM 7 II La technique de pose classique Les laboratoires pharmaceutiques fournissent avec les DIU et SIU des notices d utilisation pour les professionnels de sant pr sentant la technique de pose qu ils pr conisent Selon les types de DIU elle peut l g rement diff rer dans la pr sentation des instruments mais le principe reste toujours identique Apr s la pose du sp culum mesurer la taille de l ut rus de la patiente avec un hyst rom tre qui peut tre fourni ou non Placer la bague sur le tube inserteur au niveau de la mesure retrouv e Introduire le tube inserteur avec le poussoir par le canal cervical jusqu a la bag
41. tion maximale a t atteint La population interrog e tait vari e aussi bien en termes de professions que de lieu d ge ou de type d exercice Cela a permis d avoir des r ponses les plus h t rog nes possibles et d arriver ainsi une r elle saturation des donn es 2 Faiblesses La relecture des entretiens ainsi que le choix des codes lors de l analyse des donn es n ont t faits que par une seule personne ce qui a pu entrainer un biais d interpr tation Le manque de formation la technique d entretien de l interviewer a pu constituer un biais en influengant peut tre les soignants interrog s dans leurs r ponses 32 II La technique compar e la litt rature grise La m thode directe telle qu elle a t expliqu e par la population interrog e dans cette tude consiste pousser le DIU dans la cavit ut rine o il se d ploiera Le tube inserteur est introduit dans le col ut rin et arr t selon les professionnels soit lorsque l on ressent une r sistance soit apr s quelques centim tres 4 centim tres ayant t le maximum cit m me sans r sistance ressentie soit juste apr s passage de la r sistance pour quelques uns Le principe commun est que le DIU est projet dans la cavit d s l entr e et non pas laiss en place en atteignant le fond comme pr vu par la pose classique Certains soignants utilisaient un hyst rom tre introduit sur quelques centim tres pour se familia
42. ue c est a dire le tube inserteur arrivant fond ut rin Puis le reculer et laisser ainsi le DIU en place dans la cavit ut rine Retirer le mat riel et couper les fils Le laboratoire commercialisant les SIU a mis en vente en 2014 un nouveau syst me de pose simplifiant celle ci La pose se fait d sormais une main l aide d un curseur sur une poign e Cependant le principe de pose reste le m me le tube inserteur est introduit jusqu au fond ut rin puis retir pour laisser le SIU en place m ms Luc E tysd rom trie d inh Figure la Sch ma de la pose classique d un UT380 Source notice de pose du laboratoire Figure 1b Sch ma de pose classique d un Mirena Source notice 4 de pose du laboratoire III La probl matique La pose de DIU est parfois difficile Dans un tat des lieux des pratiques contraceptives et des freins l acc s et au choix d une contraception adapt e publi en 2013 la HAS rel ve entre autres pour le DIU des freins pour le professionnel de sant li s la pose en elle m me Elle cite les probl mes de formation technique insuffisante la r ticence la r alisation de gestes techniques les contraintes mat rielles li es l absence fr quente de mat riel n cessaire chez les m decins g n ralistes en particulier et le temps 8 Une simplificatio
43. ur les options de prise en charge de la douleur lors de l insertion d un DIU Elle retrouvait que le misoprostol ne changeait pas la perception de la douleur au moment de la pose mesur e par l EVA mais que celle apr s l insertion tait significativement plus lev e que dans les groupes lidocaine et placebo En revanche la lidocaine inject e en para cervical tait efficace pour diminuer la douleur au moment de la pose de la pince diminution de 20 54mm de l EVA moyenne et de l insertion du DIU diminution de 28 99mm de l EVA moyenne 29 On peut cependant consid rer que l injection para cervicale de lidocaine ne peut tre une solution compl tement satisfaisante puisqu elle ajoute un geste technique avec ce qu il comprend de n cessit de formation de risque et de co t 2 2 Position du DIU On pourrait opposer qu avec la m thode directe la position du DIU l int rieur de la cavit ut rine n est pas connue ou moins pr cise on ne sait pas s il est plac contre le fond ut rin Cependant l impact et l importance de cette position sont mal connus ce jour comme le conclut une revue de la litt rature sur le sujet en 2013 30 Les tudes sont contradictoires et le plus souvent r trospectives donc faible niveau de preuve Une tude r trospective de 1993 sur 25 femmes enceintes porteuses d un DIU sugg rait qu une localisation cervicale du DIU pouvait diminuer son efficacit contraceptive Il tait retrouv en
44. uverte de la technique 2 Formation la technique 3 Latechnique 3 1 Position de la patiente 32 Types de DIU 3 3 Instruments utilis s 3 4 Introduction du DIU principe de la pose directe 3 5 Particularit du SIU hormonal nouveau dispositif 3 6 Retrait du mat riel 4 Motivations pour le choix de la technique DISCUSSION I Forces et faiblesses Forces 2 Faiblesses II La technique compar e la litt rature grise III Les int r ts de la m thode directe 1 Comparaison avec la litt rature grise 2 Latechnique de pose des DIU dans la litt rature scientifique 10 11 12 13 13 13 13 13 14 14 15 16 16 17 17 17 18 19 19 20 22 23 25 26 28 31 32 32 32 33 36 36 37 2 1 Douleur 2 2 Position du DIU 2 3 Echecs de pose 2 4 Risque de perforation IV Perspectives CONCLUSION REFERENCES ANNEXES Annexe 1 Guide d entretien Annexe 2 Brochure explicative 37 38 40 40 41 43 45 49 49 50 ABREVIATIONS AINS Anti Inflammatoires Non St roidiens AMM Autorisation de Mise sur le March ANAES Agence Nationale d Accr ditation et d valuation en Sant DIU Dispositif Intra Ut rin DU Dipl me universitaire EVA Echelle Visuelle Analogique HAS Haute Autorit de Sant INED Institut National d Etudes D mographiques INPES Institut National de Pr vention et d ducation pour la Sant OR Odds Ratio SIU Syst me Intra Ut rin
45. vait pas passer Elle a enlev l hyst rom tre et remis l applicateur du DIU rebelote Je pense qu elle n y croyait vraiment pas trop quand elle a pouss fermement le poussoir J imagine qu elle pensait buter sur l isthme m me avec de la force Et bah je l ai senti passer Et puis l euphorie Ca y est Il y est 26 2 La technique de pose des DIU dans la litt rature scientifique 2 1 Douleur La pose d un DIU peut tre un geste douloureux pour les patientes La diminution de cette douleur tait un int r t de la pose directe voqu par les professionnels interrog s dans cette tude Des solutions ont d j t cherch es par ailleurs pour diminuer la douleur la pose sans succ s significatif pour le moment 37 L administration d ibuprof ne n a pas fait ses preuves dans cette indication Un essai clinique randomis en double aveugle publi en 2014 tudiait l administration d ibuprof ne 800 mg versus placebo sur une population de 202 femmes au total chez qui on posait un DIU au cuivre ou un SIU au l vonorgestrel Il n y avait pas de diff rence significative de la moyenne de l EVA entre les 2 groupes 27 Un autre essai randomis en double aveugle contre placebo publi en 2006 tudiant 2019 patientes ne retrouvait pas non plus d efficacit de 400mg d ibuprof ne pour l insertion d un DIU au cuivre 28 En 2014 une m ta analyse a repris les donn es de 13 tudes s

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