Démarche de soins type à domicile
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1. ducation et de r insertion apr s une phase aigu d une ou plusieurs maladies ou comorbidit s d interventions m dico sociales et ducatives de d veloppement de comp tences par apprentissage d aides la vie quotidienne d interventions de b n voles IL3 Rechercher et analyser la litt rature L laboration d une d marche de soins type s appuie sur la litt rature disponible En priorit sont recherch es les recommandations professionnelles les revues qui fournissent une synth se de la litt rature utilisable directement en particulier lors de l absence de recommandations professionnelles ou si elles sont incompl tes Une recherche documentaire nationale et internationale la plus approfondie possible est effectu e par interrogation syst matique des banques de donn es m dicales param dicales sant publique conomiques s il y a lieu etc La p riode de recherche est adapt e au th me concern Les l ments qui permettent de s lectionner la litt rature sont pr sent s dans encadr 3 Le cadre de r f rence d velopp au chapitre I sert de guide pour l analyse et la synth se des recommandations professionnelles existantes ou de la litt rature identifi e La recherche documentaire peut se limiter dans un premier temps aux recommandations de bonne pratique clinique RPC existantes les fran aises en priorit les RPC internationales dans le cas o 1l n en existe pas en F2. laboration d une d marche de soins type de bonne qualit repose sur une m thode rigoureuse et explicite telle que propos e dans ce guide mais aussi sur la motivation des soci t s savantes des organisations professionnelles et l exp rience des travaux de groupe Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 28 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile VALUATION INITIALE O DE SUIVI e Recourir une valuation Donn es d valuation multiprofessionnelle en y associant la personne soign e et son entourage S appuyer sur un instrument d valuation g n ral et ou sp cifique Limitations fonctionnelles physiologiques mentales psychologiques Limitations d activit s de la vie quotidienne Risques Facteurs de l environnement Restriction de participation y Identification des besoins non satisfaits des difficult s et des probl mes de sant de la personne avec nonc ventuel sous forme de diagnostic infirmier D finir en commun les modalit s de coordination des professionnels de sant et de continuit des soins Personne r f rente Visite multiprofessionnelle Priorisation objectif global Outil de planification pr visionnelle des interventions FORMULATION DE L OBJECTIF GLOBAL DES SOINS DOMICILE Composantes de l objectif global des soins Compenser partiellement ou totalement une perte un manque Pr venir les risques les co
3. sur e association d une valuation m dicale et des besoins en soins d une part et d une valuation sociale et des besoins d aide domicile d autre part afin d assurer une prise en charge coh rente e une orientation vers le secteur social et des aides la vie quotidienne en fonction de P valuation initiale de la situation de la personne soign e e la possibilit d apporter dans le cadre des soins domicile des r ponses aux besoins non satisfaits aux difficult s et aux probl mes de sant identifi s e une logique de gestion au cas par cas impliquant un suivi r gulier et fr quent de la situation de d pendance 1 3 2 Place de la DSI dans le dispositif favorisant le maintien domicile La DSI a toute sa place dans le dispositif favorisant le maintien domicile figure D puisqu elle permet d analyser la situation et de d terminer les besoins non satisfaits et les difficult s d une personne de planifier les soins de les mettre en uvre en collaboration avec d autres intervenants si n cessaire et d valuer dans quelle mesure les probl mes identifi s ont t r solus Le m decin prescrit la DSI du fait de l existence de d ficiences chez une personne qui a un probl me de sant et ou sur des l ments de contexte comme un retour domicile apr s une hospitalisation L infirmier met en uvre les diff rentes tapes de la DSI en dehors de soins ponctuels et d intervent
4. Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant ducation th rapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent Paris Anaes 2000 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant Pr paration de la sortie du patient hospitalis Paris Anaes 2001 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Pr vention et traitement des escarres de l adulte et du sujet g Conf rence de consensus Paris Anaes 2001 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Prise en charge d un pisode d pressif isol de l adulte en ambulatoire Recommandation pour la pratique clinique Paris Anaes 2002 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant valuation diagnostique de la d nutrition prot ino nerg tique des adultes hospitalis s Paris Anaes 2003 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Prise en charge non m dicamenteuse de la maladie d Alzheimer et des troubles apparent s Paris Anaes 2003 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Dossier du patient R glementation et recommandations Paris Anaes 2003 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Recommandations professionnelles pour les pratiques de soins bases m thodologiques pour leur r alisation en France St Denis La Plaine Anaes para t
5. Anaes LS B N M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Ce travail a t r alis la demande du minist re de la Sant Il a t tabli sous l gide de l Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant et en collaboration avec des repr sentants de la F d ration nationale des infirmi res lib rales Convergence infirmi re le Coll ge national des g n ralistes enseignants la Soci t de formation th rapeutique du g n raliste la Soci t fran aise de m decine g n rale L ensemble du travail a t coordonn par M Anne Fran oise PAUCHET TRAVERSAT chef de projet avec l aide de M Marie Laure TURLET assistante sous la direction du D Patrice DOSQUET responsable du service des recommandations professionnelles et du D Jacques ORVAIN directeur de l valuation La recherche documentaire a t effectu e par M Emmanuelle BLONDET documentaliste sous la direction de M Rabia BAZI responsable du service documentation L Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant tient remercier les membres des groupes de travail et de lecture et les membres de son Conseil scientifique qui ont particip ce travail Le rapport est structur en deux parties une synth se qui propose une m thode d laboration d une d marche de soins type domicile un argumentaire qui expose l analyse de l
6. cifique Activities of Daily Living ADL 1 faire sa toilette 2 s habiller 3 aller aux toilettes et les utiliser 4 se coucher ou quitter son lit et s asseoir et quitter son si ge 5 contr ler ses selles et ses urines 6 manger des aliments d j pr par s Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 SDS M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Tableau 3 Les obstacles barri res dans l environnement Donn es de l valuation initiale ou de suivi Plusieurs facteurs peuvent limiter le fonctionnement de la personne dans le contexte o elle vit e environnement proche caract ristiques physiques et mat rielles acc s au domicile espace clairage et libert de passage aides techniques stockage des m dicaments et des produits de soins hauteurs du lit du fauteuil du si ge des toilettes t l phone t l alarme barres d appui et mains courantes aides aux d placements e environnement g n ral disponibilit et adaptation des transports publics acc s une information sur les aides techniques et am nagements divers du domicile etc e ressources financi res et humaines aidants famille ou entourage proche e aides financi res allocations Modalit d valuation La qualification des obstacles ou barri res dans l environnement peut s exprimer en termes e d absence ou de pr sence e de f
7. de prise en charge domicile ainsi que des conditions de s curit d hygi ne et de confort satisfaisantes au quotidien La prise en charge de la d pendance rel ve des soins m dicaux infirmiers et de r ducation mais renvoie galement une prise en charge m dico sociale et dans certains cas ducative et aux aides l accomplissement des actes de la vie quotidienne Les professionnels de sant lib raux les structures d hospitalisation domicile HAD les r seaux de soins les services de soins infirmiers domicile les services d aide domicile les centres locaux d information et de coordination g rontologique les sites pour la vie autonome sont concern s par cette d marche La d marche de soins infirmiers DSI prend place dans le dispositif destin favoriser le maintien domicile de toute personne en situation de d pendance temporaire ou permanente quel que soit son ge Depuis les ann es 80 la DSI fait partie du r le propre de l infirmier quel que soit son mode d exercice En particulier pour l exercice lib ral l arr t du 28 juin 2002 modifie la nomenclature g n rale des actes professionnels NGAP et institue la DSI en tant que d marche qui d finit et conditionne la r alisation et le remboursement des s ances de soins infirmiers la mise en uvre d un programme d aide personnalis les s ances hebdomadaires de surveillance clinique et de pr vention le
8. es et les value en vue des r ajustements n cessaires Les conditions de dispensation des soins prennent en compte l identification des risques le confort et la s curit de la personne et de son environnement l information de la personne et de son entourage Contribution sp cifique de l infirmier aupr s des personnes en situation de d pendance Les dimensions de la contribution de l infirmier aupr s des personnes en situation de d pendance temporaire ou permanente quel que soit leur ge ainsi qu aupr s de leur entourage que le groupe de travail a retenues sont les suivantes e Un r le d valuation de surveillance et de suivi concernant les capacit s de la personne r aliser les activit s de la vie quotidienne autosoins et l volution de ces Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 8 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile capacit s les valuations et les surveillances sp cifiques en fonction des besoins de la personne ou des fonctions perturb es la surveillance des effets des th rapeutiques P valuation des besoins de soutien de la personne et de son entourage Un r le de planification et d ex cution des actes de soins comprenant la mise en uvre et la poursuite des soins et des traitements en phase aigu palliative ou chronique soins techniques et d entretien et de continuit de la vie surveillance clinique et soins de pr
9. r ajustement des m canismes d valuation initiale et de suivi de coordination de continuit des soins e valuer le point de vue de la personne vis vis de la conduite des soins satisfaction de la personne et de son entourage r ponse aux attentes qualit de vie per ue Les l ments qui guident la r flexion sur les composantes de l valuation de la d marche de soins infirmiers sont propos s dans l encadr 7 Encadr 7 valuation de la d marche de soins infirmiers et de la planification Les l ments d valuation concernant les changements observ s ou les r sultats obtenus du fait des soins et actes dispens s peuvent tre les suivants Quels sont les progr s attendus et les l ments d volution pr visibles de l tat de la personne Quels sont les r sultats attendus des soins r sultats interm diaires ou court terme qualit de vie satisfaction de la personne Par rapport quels l ments du recueil de donn es initial ou instruments d valuation identifier de nouveaux besoins ou probl mes de sant Sur quels l ments objectifs s appuyer pour s assurer de l atteinte de l objectif global des soins Lorsque la situation de la personne semble ne pas voluer et ou les interventions n entra nent pas les r sultats attendus et ou apparaissent des difficult s les questions suivantes peuvent tre pos es propos du processus d laboration de la d march
10. activit s de coordination des interventions Chaque intervention est assortie d un objectif sp cifique qui d crit le r sultat vis par le professionnel concern Les r gles de formulation de l objectif d une intervention de soins peuvent se r sumer un verbe d action et un contenu sur lequel porte l action Les qualit s de l objectif d une intervention de soins sont sa pertinence en termes d ad quation entre l objectif global des soins et les besoins de la personne et son caract re mesurable Les tapes d laboration de la planification des interventions de soins d finition des interventions programmation et organisation de leur mise en uvre sont propos es dans lencadr 6 Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 24 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Encadr 6 D finition et planification des interventions de soins e Quels soins infirmiers en regard de l valuation des besoins non satisfaits des difficult s des probl mes de sant et des attentes de la personne s ances de soins infirmiers soins li s aux fonctions d entretien et de continuit de la vie s ances d ducation th rapeutique s ances de surveillance clinique infirmi re et de pr vention suivi de la personne au moyen du contr le des param tres de l observance des conditions de s curit et de confort ou de contr le de l adaptation d un ven
11. avis et apporter son exp rience partir de documents pr paratoires Discuter l analyse de la litt rature Participer la r daction de la d marche de soins type e Un groupe de lecture pluridisciplinaire et pluriprofessionnel est compos de professionnels exp riment s ind pendants du groupe de travail Il est d sign par le promoteur et les membres du groupe de travail Il comprend autant de membres qu il est utile Mais pour que les avis puissent tre analys s et synth tis s l ordre de grandeur raisonnable est de 30 40 personnes Quel est son r le Juger du fond de la d marche de soins type en apportant des arguments compl mentaires ou contradictoires reposant sur la litt rature et l exp rience Donner son avis sur le document produit par le groupe de travail en particulier sur la compr hension la faisabilit et l applicabilit de la d marche de soins type Formuler les critiques et les remarques par crit l aide d une grille de lecture D finir la situation clinique Le promoteur d finit le th me de la d marche de soins type en termes de population concern e de prise en charge et de r sultats attendus de la prise en charge Le groupe de travail peut r orienter le travail afin de r pondre le mieux possible aux besoins des personnes Il est souhaitable que le groupe de travail associe sa r flexion des professionnels de sant et du domaine social ainsi que des patients
12. de la personne Une proposition de formulation des composantes de l objectif global est pr sent e dans l encadr 5 Encadr 5 Formulation de l objectif global des soins Que se propose t on de faire compenser partiellement ou en totalit un manque ou une diminution des capacit s pr venir un ou plusieurs risques aider l insertion la r insertion ou le maintien de la personne dans son cadre de vie d velopper par apprentissage des comp tences visant g rer sa sant une maladie chronique ou aigu ou une situation de d pendance ou de handicap duquer pour la sant d velopper la capacit faire face une situation pr venir la maladie les risques de complications et de d pendance Quels crit res utiliser pour hi rarchiser les composantes de l objectif global des soins D finition et planification des interventions de soins Une fois les diff rentes composantes de l objectif global des soins d termin es les interventions de soins vont tre d finies et planifi es dans le temps Pour sa part l infirmier d termine le nombre de s ances de soins qu il juge n cessaire au regard des actions programm es le nombre de passages par jour la dur e de sa prescription ces actes de soins s ajoutent des actes de r ducation les interventions m dico sociales et ducatives les contacts pour l obtention des interventions sociales et d aides la vie quotidienne et des
13. du secteur de la r ducation et des patients ou repr sentants de patients Il peut constituer un comit d organisation afin de d finir et pr ciser le th me de la d marche de soins type et le d limiter Il d signe les membres du groupe de travail recherche les moyens n cessaires et coordonne le travail Quel est son r le D cider de l opportunit d laborer une d marche de soins type pour une population de personnes ayant les m mes caract ristiques Pr ciser l objectif de la d marche de soins type D finir les professionnels concern s et choisir les membres du groupe de travail Pr ciser le d lai d laboration Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 16 IL 2 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Fournir ou rechercher les moyens n cessaires l laboration de la d marche de soins type e Le groupe de travail est g n ralement pluridisciplinaire et pluriprofessionnel en fonction du th me Il se compose en moyenne de 10 12 professionnels exp riment s et motiv s Le groupe de travail est aid par un ou deux charg s de projet qui analysent synth tisent la litt rature et r digent les versions successives de la d marche de soins type Le groupe de travail est anim par un coordonnateur qui collabore avec les charg s de projet et assure un soutien m thodologique et logistique Quel est son r le Donner son
14. ou anciens patients ou des repr sentants de patients Les l ments qui permettent de pr ciser le th me sont pr sent s dans l encadr 2 Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 17 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Encadr 2 l ments de d finition de la situation clinique e Quelles personnes sont concern es Quelle est l importance de la situation clinique d un point de vue pid miologique nombre de personnes affect es morbidit homog n it de la population en termes de pathologie de niveau de d pendance de situation de handicap ou de perte progressive d autonomie Quelle description peut on faire de cette population Un sous groupe de cette population est il particuli rement concern La situation clinique est elle suffisamment complexe pour n cessiter l laboration d une d marche de soins type en raison des variations de pratiques et de la complexit du probl me clinique Quels peuvent tre les r sultats attendus pour les personnes et leur entourage Qui sont les intervenants et quelle est leur implication dans la prise en charge en termes de soins techniques et complexes maladie non stabilis e de soins continus en cas de maladie volutive continue ou par pouss es ou handicapante associations de soins techniques et de soins li s aux fonctions d entretien et de continuit de la vie de soins de r
15. pr senter les caract ristiques suivantes afin de constituer un syst me complet favorisant la continuit des soins e Jes donn es de l valuation multiprofessionnelle initiale et de suivi e objectif global des soins e la programmation des interventions de soins infirmiers et si besoin des actes de r ducation e des diagrammes qui documentent la r alisation des soins e des transmissions cibl es dont la r daction est guid e comprenant nonc concis de ce qui arrive la personne ou ses r actions observations examen clinique v nement significatif les actions interventions de soins r alis es en vue de modifier une situation ou traiter un probl me les r sultats r ponses aux actes de soins Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 14 IL M thode d laboration d une d marche de soins type domicile e des fiches de surveillance infirmi re e une fiche de liaison avec les professionnels de sant et intervenants sociaux e une fiche de liaison avec l entourage ou la tierce personne qui s y substitue TAPES D LABORATION D UNE D MARCHE DE SOINS TYPE POUR UNE SITUATION CLINIQUE DONN E Une d marche de soins type d finit les soins les plus appropri s et les modalit s de coordination pour la prise en charge d une population d finie de personnes en situation de d pendance temporaire ou permanente en s appuyant sur des recommandations professio
16. une collaboration comme un processus conjoint de prise de d cision partag e C est un ensemble de relations et d interactions qui permettent des professionnels de mettre en commun de partager leur connaissance leur expertise leur exp rience pour les mettre de fa on concomitante au service du patient Dans la nouvelle classification internationale du fonctionnement du handicap et de la sant de l OMS 2001 la d ficience devient d ficience de fonction organique ou de structure anatomique l incapacit est remplac e par limitation d activit et le d savantage par restriction de participation Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 Te I 2 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Une d pendance r sultant d une d ficience qui limite l individu ou l emp che d accomplir pleinement les activit s souhait es des fins sociales de loisirs ou professionnelles repr sente une situation de handicap Un handicap est un d savantage une d pendance pour un individu donn Cette d pendance limite l individu ou l emp che d accomplir pleinement les activit s souhait es des fins sociales de loisirs ou professionnelles Les d ficiences d signent des limitations fonctionnelles au niveau des fonctions physiologiques comme la nutrition la mobilit l limination la vue la douleur etc et ou des fonctions mentales et psych
17. 8 anades M THODE D LABORATION D UNE D MARCHE DE SOINS TYPE DOMICILE POUR UNE POPULATION D FINIE DE PERSONNES EN SITUATION DE D PENDANCE MAI 2004 Service des recommandations professionnelles Pour recevoir la liste des publications de l Anaes il vous suffit d envoyer vos coordonn es l adresse ci dessous ou consulter notre site http www anaes fr ou http www sante fr Tous droits de traduction d adaptation et de reproduction par tous proc d s r serv s pour tous pays Toute reproduction ou repr sentation int grale ou partielle par quelque proc d que ce soit du pr sent ouvrage faite sans l autorisation de l Anaes est illicite et constitue une contrefa on Conform ment aux dispositions du Code de la propri t intellectuelle seules sont autoris es d une part les reproductions strictement r serv es l usage priv du copiste et non destin es une utilisation collective et d autre part les courtes citations justifi es par le caract re scientifique ou d information de l uvre dans laquelle elles sont incorpor es Ce document a t finalis en mai 2004 ce rapport peut tre command frais de port compris aupr s de Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Anaes Service communication 2 avenue du Stade de France 93218 Saint Denis La Plaine Cedex T l 01 55 93 70 00 Fax 01 55 93 74 00 2004 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant
18. ar exemple le maintien en milieu hospitalier des soins de nursing une aide partielle CHELLE DES ACTIVIT S DE LA VIE QUOTIDIENNE KATZ Ind pendant 1 Bain bain l ponge bain en baignoire ou douche Ne re oit pas d aide ou re oit de l aide uniquement pour se laver une partie du COrps siens oui non 2 Habillement Peut s habiller sans aide l exception de lacer ses souliers 3 Toilette Se rend aux toilettes utilise les toilettes arrange ses v tements et retourne sans aide peut utiliser une canne ou un d ambulateur un bassin ou un urinal pendant la nuit 4 D placement Se met au lit et se l ve du lit et de la chaise sans aide peut utiliser une canne ou un d ambulateur 5 Continence Contr le f cal et urinaire complet sans accidents occasionnels 6 Alimentation Se nourrit sans aide sauf pour couper la viande o pour beurrer l pan hab e E E AE Score total AVQ nombre de r ponses oui sur les six possibles RESULTATS o Un score de 6 indique une fonction compl te o Un score de 4 indique une alt ration mod r e e Un score de 2 une alt ration s v re D apr s P Couturier Normes Echelles Tests en clinique Paris Brain Storming 1997 et d apr s Beers M H et al Le manuel Merck de g riatrie trad du Merck Manual of geriatrics 2 dition Pari
19. ation de d pendance domicile Ses diff rentes composantes sont pr cis es et des priorit s sont tablies La formulation de l objectif global des soins tient compte du respect des pr f rences de la personne et vise am liorer sa qualit de vie et celle de son entourage La communication la personne et son entourage de l objectif global des soins et de l importance respective de ses composantes a pour avantage de v rifier la pertinence et l ad quation des priorit s tablies et de susciter la collaboration de la personne et ou celle de son entourage Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 DS 114 3 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Les diff rentes composantes de l objectif global des soins s expriment par un verbe d action et par un contenu sur lequel porte l action Elles doivent tre en ad quation avec les besoins de la personne en situation de d pendance et tre mesurables L objectif global des soins permet de d finir ensuite les interventions en regard des besoins non satisfaits des difficult s des probl mes de sant des obstacles de l environnement ou des restrictions de participation Les composantes de l objectif global des soins sont pr sent es en regard des domaines d valuation dans les tableaux 1 5 du paragraphe IL 4 1 car ils sont logiquement en lien avec les donn es de l valuation initiale de la situation
20. bal des soins Pr venir un ou plusieurs risques Pr venir les complications et effets secondaires des traitements eS assurer de l adh sion de la personne au traitement et aux soins e Mettre en uvre une d marche ducative Les sites la vie autonome SVA constituent un dispositif organis au plan d partemental Leur but est de d velopper et favoriser le recours et l acc s aux solutions de compensation fonctionnelle des incapacit s aides techniques et humaines am nagements ad quats des lieux de vie pour toutes les personnes en situation de handicap par une simplification une centralisation des demandes et une r duction des d lais de traitement des dossiers circulaire du 19 juin 2001 publi e par la Direction g n rale de l action sociale Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 92 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Tableau 5 Les restrictions de participation Donn es de l valuation initiale ou de suivi Une restriction de participation d signe les probl mes rencontr s par une personne pour e prendre part une situation de la vie r elle e d velopper des comp tences pour g rer au mieux sa maladie e s impliquer dans des actions de pr vention et des changements dans son mode de vie Les formes de participation concernent le niveau d information sur le d roulement de la prise en charge et des soins inve
21. bl mes de sant de la personne de formuler l objectif global de soins qui explique les buts g n raux de la prise en charge domicile de d finir les interventions de soins infirmiers auxquelles s ajoutent si besoin les actes de r ducation orienter vers des interventions sociales et d aides la vie quotidienne Les donn es de l valuation initiale et de suivi concernent cinq domaines cit s dans lencadr 4 Ces donn es sont d taill es dans les tableaux 1 5 ainsi que leurs modalit s d valuation et leurs correspondances avec l objectif global des soins domicile Encadr 4 Evaluation initiale de la situation de la personne et son suivi e Quels sont les cinq domaines d valuation les limitations fonctionnelles alt rations au niveau des fonctions physiologiques mentales et psychologiques d ficiences les limitations d activit s difficult s pour mener une activit d entretien personnel les obstacles barri res dans l environnement les risques les restrictions de participation Existe t il des outils des instruments d valuation g n raux ou sp cifiques pour idntifier les besoins non satisfaits les difficult s les probl mes de sant et les attentes de la personne en ce qui concerne les domaines cit s pr c demment Si OUI ces outils et instruments ont ils t valid s ou ont ils une valeur d usage Si NON quelles sont les donn es sur lesquelles un
22. consensus peut s tablir Dans les deux cas peuvent ils tre utilis s galement pour le suivi de l volution de la situation de la personne Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 20 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Tableau 1 Les limitations fonctionnelles Donn es de l valuation initiale ou de suivi Les limitations fonctionnelles d terminent l tat fonctionnel de la personne ind pendamment de son environnement ou des aides techniques dont elle dispose On distingue les alt rations au niveau des fonctions physiologiques mobilit stabilit tonus et endurance musculaire nutrition limination vue douleur etc des fonctions mentales et psychologiques conscience orientation temporo spatiale fonctions cognitives langage Modalit d valuation Les d ficiences peuvent tre pr cis es en utilisant les crit res d identification suivants perte ou manque r duction addition ou exc s cart Utiliser un instrument d valuation ex fonctions cognitives d nutrition une chelle de gravit ou d intensit ex douleur des tests ex quilibre Tableau 2 Les limitations d activit s Donn es de l valuation initiale ou de suivi Les limitations d activit s repr sentent les difficult s pour la r alisation d activit s de la vie quotidienne e entretien pe
23. e de l Anaes M Fran ois Y ves infirmier Villeneuve lk Ro i M J r me KERN infirmier Marseille M Dominique LE BOEUF infirmi re sociologue Paris M Pascal MACREZ formateur Paris D Patrick MIGET m decin g n raliste Liverdun Nancy M Nadine NOBLET infirmi re coordinatrice M con M Val rie NOPRE cadre de sant ergoth rapeute Eaubonne M Christine REYMOND infirmi re Nice KEREUN D Fran oise MAY LEVIN oncologue m dicale Paris M Ghislaine MEILLERA S infirmi re Le Loroux Bottereau D Bernard ORTOLAN m decin g n raliste L Ha les Roses membre du Conseil scientifique de l Anaes M Thierry PECHEY infirmier Essey l s Nancy M Marie Th r se PLANEL infirmi re Valence M Anne RAIMBAULT infirmi re Quintin M Louise RUIZ infirmi re pid miologiste Saint Chamond et Thonon les Bains M Patrick SURTEL infirmier Saint Malo Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile PR AMBULE Ce guide m thodologique vise aider un promoteur soci t savante ou organisation professionnelle d sireux d laborer une d marche de soins type et organiser la collaboration entre les infirmiers lib raux les m decins g n ralistes et les autres professionnels impliqu s dans les soins Une d marche de soins type d finit les soins les plus appropri s
24. e a t soumis l avis de professionnels r unis dans un groupe de travail multiprofessionnel Il a t discut par le Conseil scientifique pl nier de l Anaes et a t relu par un groupe de lecture ind pendant du groupe de travail pour tre finalis par le groupe de travail PRINCIPES G N RAUX D ORGANISATION DES SOINS POUR LES PERSONNES EN SITUATION DE D PENDANCE TEMPORAIRE OU PERMANENTE DOMICILE D finitions La d pendance est un tat o la personne est dans l impossibilit de satisfaire un ou plusieurs besoins y compris pour effectuer un des actes de la vie courante sans action de suppl ance ou l aide d un tiers La d pendance est li e l existence de d ficiences lorsqu elles sont associ es des limitations d activit et des restrictions de participation L environnement physique et social de la personne en situation de d pendance l attitude de la population vis vis de la d pendance peuvent influencer le fonctionnement de la personne en tant que facteur facilitant ou obstacle La d pendance comprend galement le fait d avoir besoin d aides techniques et ou d am nagements du lieu de vie et ou d un tiers pour effectuer un des actes de la vie courante Ces aides sont le plus souvent une condition d ind pendance 2 L approche interprofessionnelle d finit les interactions entre les professionnels impliqu s dans la prise en charge des situations de d pendance sous la forme d
25. e de soins La collecte des donn es avait elle fait ressortir les l ments pertinents Les objectifs ou comp tences acqu rir par la personne taient ils pr cis clairs r alistes De nouvelles donn es taient elles apparues sans avoir t prises en compte Sur quels l ments objectifs s appuyer pour s assurer de la coh rence de la coordination Quels l ments d valuation du point de vue de la personne et de son entourage prendre en compte satisfaction vis vis des soins satisfaction vis vis des r ponses apport es aux besoins non satisfaits aux probl mes et difficult s identifi s satisfaction vis vis de la coordination satisfaction vis vis du niveau d information qualit de vie per ue ILS D finir les modalit s de coordination et de continuit de la prise en charge Il s agit ici de pr ciser quelles informations quels documents quels contacts entre professionnels sont n cessaires la coordination et la continuit des soins encadr 8 Une phase de test limit e dans le temps permet de v rifier le caract re flexible de la d marche de soins type et donc sa capacit s adapter chaque personne Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 26 II 6 II 7 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Encadr 8 Coordination et continuit de la prise en charge Quelles conditions sont requ
26. ecommandations Ces recommandations professionnelles sont elles claires et applicables dans la pratique habituelle Les recommandations professionnelles sont elles compl tes Abordent elles tous les aspects de la prise en charge telle que d finie au pr alable Si NON e Existet il des synth ses de la litt rature ou des articles pertinents avec un niveau de preuve suffisant e Quelle est la qualit m thodologique de cette litt rature Est elle pertinente par rapport la prise en charge d finie au pr alable Est il int ressant de la compl ter par des enqu tes de pratiques Les l ments de s lection de la litt rature sont les suivants Quel dispositif de maintien domicile est n cessaire en regard de la d pendance e en termes de description des d ficiences de limitation d activit s de restriction de participation en termes d interventions de soins de r ducation de comp tences d velopper par apprentissage d interventions m dico sociales et ducatives en termes d articulation entre les secteurs sanitaire m dico social et social en termes de coordination et de modalit s de transmission des informations D finir le contenu de la d marche de soins type domicile Quatre parties permettent de d finir le contenu de la d marche de soins pour les personnes en situation de d pendance temporaire ou permanente L intitul de chacune des parties est identique quel que soit
27. es r ponses apport es la prise en charge des personnes en situation de d pendance reposent sur une valuation concert e de leur situation Elles ne se r sument pas la juxtaposition des interventions des diff rents professionnels et des aides existantes mais imposent une coordination La coordination est un processus conjoint d analyse de la situation et de prise de d cision par les professionnels Elle est r alis e par l quipe qui dispense les soins avec en son sein une personne r f rente qui s assure de la bonne coordination des interventions Cette coordination est souvent difficile et complexe prend du temps et n cessite une bonne connaissance des ressources locales intervenants et structures en particulier du secteur social Elle repose souvent sur l infirmier lib ral Ce document n a pour vocation ni de r pondre aux questions relatives aux comp tences et aux responsabilit s des acteurs ni de traiter de la r mun ration qu il conviendrait de donner pour la coordination Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 56 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile M THODE POUR LABORER UNE D MARCHE DE SOINS TYPE INTRODUCTION Le maintien domicile r pond un choix de la personne et de son entourage et n cessite l intervention coordonn e de plusieurs professionnels Ce choix doit tre soutenu condition de garantir une r elle qualit
28. es recommandations professionnelles mai 2004 15 IL 1 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile D finir la situation clinique Rechercher et analyser la litt rature D finir le contenu de la d marche de soins type domicile Donn es de l valuation initiale ou de suivi Composantes de l objectif global des soins D finition et planification des interventions de soins valuation de la d marche de soins et de la planification D finir les modalit s de coordination et de continuit des soins Personne r f rente Visite ou rencontre multiprofessionnelle Outil de planification pr visionnelle des interventions Dossier de la personne soign e R diger et pr senter la d marche de soins type Diffuser la d marche de soins type Figure 2 tapes d laboration d une d marche de soins type domicile pour une population d finie de personnes en situation de d pendance Les acteurs et leur r le Trois groupes d acteurs interviennent dans l laboration d une d marche de soins type e Le promoteur initie le travail il s agit le plus souvent des membres d une soci t savante ou d une organisation professionnelle Le promoteur s entoure des soci t s savantes et des organisations professionnelles int ress es par le th me infirmi res de m decine g n rale ou d autres sp cialit s en fonction de la d finition du th me param dicales
29. et les modalit s de coordination pour la prise en charge d une population d finie de personnes en situation de d pendance temporaire ou permanente en s appuyant sur des recommandations professionnelles existantes En participant l laboration d une d marche de soins type les infirmiers lib raux se situent en amont de l application au quotidien de la d marche de soins infirmiers DST Ce document aborde les aspects multiprofessionnels de la prise en charge et englobe la DSI Cette d marche peut s ouvrir aux professionnels du domaine m dico social social et ducatif C est le cas lorsque la situation de d pendance ou de handicap n cessite des interventions de soins et de r ducation le d veloppement par apprentissage de comp tences et des aides la vie quotidienne qui visent l insertion la r insertion ou le maintien des personnes dans leur cadre de vie Le document fait r f rence aux interventions m dico sociales et ducatives sans les approfondir La DSI d finit et conditionne la r alisation domicile des s ances de soins infirmiers la mise en uvre d un programme d aide personnalis les s ances hebdomadaires de surveillance clinique et les activit s de coordination ainsi que le remboursement des actes La DSI prend place dans un dispositif qui vise instaurer une plus grande transparence dans la r partition des actes de soins et des aides la vie quotidienne entre les acteurs L
30. g assurant de la coh rence de la programmation de l organisation des interventions de soins et de leur articulation avec les autres interventions Le plus souvent l infirmier exerce ce r le du fait de son implication dans la mise en route et l organisation des soins et des aides domicile Les objectifs et les modalit s de mise en uvre de la coordination sont pr sent s dans lencadr 1 Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 123 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Encadr 1 Objectifs et modalit s de mise en uvre de la coordination Objectifs Modalit s de mise en uvre D finir en commun les diff rents aspects de la prise en charge de la personne dans le cadre d un projet th rapeutique de soins et dans certains cas d insertion ou de r insertion sociale afin de r pondre de mani re la plus adapt e possible aux besoins non satisfaits aux difficult s et aux probl mes de sant identifi s Encourager la personne participer la d finition la mise en uvre des interventions et l valuation de leurs r sultats permet d impliquer la personne et ventuellement son entourage dans ses propres soins Programmer organiser les interventions et partager des informations pour assurer la coh rence des interventions et la continuit des Soins gt Des visites multiprofessionnelles au domicile de la personne sont souhaitables et de
31. iciel n 40 du 16 f vrier 2002 Arr t du f mars 2002 portant approbation de la convention nationale des infirmiers et de son avenant n l pour un plan pluriannuel de valorisation de l exercice lib ral de la profession d infirmi re Journal Officiel n 53 du 3 mars 2002 Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant Journal Officiel n 54 du 5 mars 2002 Loi n 2002 322 du 6 mars 2002 portant r novation des rapports conventionnels entre les professions de sant lib rales et les organismes d assurance maladie rectificatif Journal Officiel n 72 du 26 mars 2002 Arr t du 28 juin 2002 modifiant la nomenclature g n rale des actes professionnels des m decins des chirurgiens dentistes des auxiliaires m dicaux Journal Officiel n 2 juillet 2002 sages femmes et des 152 du Circulaire DHOS O02 DGS SD 5D n 2002 157 du 18 mars 2002 relative l am lioration de la fili re de soins g riatrique Arr t du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives l acc s aux informations concernant la sant d une personne et notamment l accompagnement de cet acc s Journal Officiel 17 mars 2004 Avenant la convention nationale des infirmiers Journal Officiel 1 avril 2004 Bibliographie Soins infirmiers normes de qualit Guide du service infirmier 2 dition DHOS 2001 Internationa
32. information la plus pertinente sur le sujet et permet de proposer la m thode d laboration d une d marche de soins type Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 SAN M thode d laboration d une d marche de soins type domicile GROUPE DE TRAVAIL M Anne Fran oise PAUCHET TRAVERSAT chef de projet Anaes Saint Denis La Plaine D Jean Louis BENSOUSSAN g n raliste Castelmaurou M Sylvie DE BONNEVILLE infirmi re Brives Charensac M V ronique BOUDIER assistante sociale Colombes M Maryse BOULONGNE GARCIN directeur des services de soins infirmiers Paris M Magaly DELHOMME cadre infirmier responsable service de soins Poitiers M David DUIZIDOU infirmier Th ze M Marie ERBAULT chef de projet Anaes Saint Denis La Plaine M Alain GARNIER kin sith rapeute Toulouse m decin GROUPE DE LECTURE M Bernard BAILLET masseur kin sith rapeute Berck sur Mer M Elisabeth BESNIER infirmi re responsable HAD Soissons D Michel DOUMENC m decin g n raliste Fontenay aux Roses membre du Conseil scientifique de l Anaes M Marie Fran oise DUMAY charg e de la pr vention gestion des risques Paris membre du Conseil scientifique de l Anaes M Thierry FERRARI infirmier Nice D Jean Marc FRANCO m decin g n raliste Saint Philippe La R union M Dani le MARANDE directrice des soins Ivry sur Seine membre du Conseil scientifiqu
33. ion d une d marche de soins type domicile CONCLUSION L laboration d une d marche de soins type pr sent e dans ce guide m thodologique repr sente une opportunit pour les infirmiers les m decins g n ralistes et les divers professionnels de sant de d finir ensemble les diff rents aspects de la prise en charge d une population d finie de personnes en situation de d pendance Ce guide explique l importance d une approche multiprofessionnelle des situations de d pendance domicile Il d finit la contribution des infirmiers dans la d marche de soins et montre la n cessit d une coordination des interventions Ce guide permet d laborer une d marche de soins type qui doit s appuyer sur des recommandations professionnelles pr existantes Cette d marche aide les professionnels de sant dans la recherche des soins les plus appropri s pour chaque personne en situation de d pendance domicile La d marche de soins type est n cessaire pour e orienter l valuation concert e de la situation de la personne soign e e permettre une formulation pr cise et une hi rarchisation des composantes de l objectif global des soins domicile e d finir et planifier les interventions de soins e valuer les r sultats La d marche de soins type facilite le dialogue et le partage des connaissances entre les professionnels de sant et met leurs comp tences au service des personnes soign es L
34. ions relevant uniquement du secteur social Dans ce dernier cas un plan d aide est labor pour recenser les besoins et les aides n cessaires au maintien leur domicile des personnes demandeuses 1 3 3 Objectifs de la DSI Dans ce contexte la DSI peut permettre de e poursuivre le traitement et les soins pour une maladie en phase aigu non stabilis e e donner des soins continus l occasion d une maladie chronique ou voluant par pouss es ou grave d embl e conduisant des soins palliatifs pouvant aller jusqu la phase ultime e pr venir la maladie et les complications e r duire le risque de survenue d un probl me de sant e adapter le fonctionnement de la personne l environnement et d velopper par apprentissage les comp tences visant permettre son insertion ou sa r insertion sociale e pallier les limitations d activit s en compl ment de l aide fournie par la famille et ou les b n voles des aides domicile des aides techniques de l am nagement du domicile et de la fourniture de services comme le portage de repas et ou un syst me de t l alarme e soutenir et soulager la famille qui aide un proche en situation de d pendance Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 10 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile D pendance temporaire ou permanente valuation des d ficiences et prescription de la d marche de soi
35. ises pour coordonner les interventions des professionnels de sant en termes de personne r f rente ressources locales modalit s de rencontre des professionnels Quels enregistrements sont n cessaires la continuit des soins type d informations f Econ TERR T structuration sous la forme de transmissions cibl es modalit s d acc s pour les professionnels de sant e Quels enregistrements sont n cessaires l valuation des progr s de la personne et la mesure de l volution de son tat de sant de sa situation sociale psychologique relationnelle et de son insertion ou r insertion sociale familiale scolaire ou professionnelle type de donn es utilisation d instrument d valuation g n ral ou sp cifique e Quels enregistrements sont n cessaires la mesure de la satisfaction des besoins de la personne et la r solution des difficult s R diger et pr senter la d marche de soins type La d marche de soins type appliqu e une population donn e ou une situation donn e est pr sent e sous la forme d un texte concis accompagn ou non d un sch ma de processus d tapes cl s d un arbre de d cision ou de tout autre format de pr sentation qui facilite la compr hension du texte et son utilisation dans la pratique La d marche de soins type appliqu e une population ou une situation donn e comprend 1 la d finition de la situa
36. l classification for nursing practice Beta 2 Geneva International Council of Nurses 2002 Soins infirmiers comp tences et responsabilit s Cahier Tissot 2002 10 1 31 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant La satisfaction des patients lors de leur prise en charge dans les tablissements de sant Revue de la litt rature m dicale Paris Anaes 1996 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile Paris Anaes 1997 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Les recommandations pour la pratique clinique Base m thodologique pour leur r alisation en France Paris Anaes 1999 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Soins et surveillance des abords digestifs pour l alimentation ent rale chez l adulte en hospitalisation et domicile Recommandation pour les pratiques de soins Paris Anaes 2000 Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant R ducation de l entorse externe de la cheville Recommandation pour les pratiques de soins Paris Anaes 2000 Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 30 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Information des patients recommandations destin es aux m decins Paris Anaes 2000
37. le th me de la d marche de soins type En revanche le contenu de chacune d entre elles est sp cifique de la population concern e 5 Guide d analyse de la litt rature et gradation des recommandations Anaes janvier 2000 Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 19 I 4 1 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile valuation initiale ou de suivi La d marche de soins infirmiers comprend en premier leu une valuation initiale qui comporte le recueil et l analyse de donn es relatives l tat de sant de la personne son comportement la r alisation de certaines activit s son environnement humain et mat riel et ses conditions de vie Les l ments de cette valuation peuvent galement tre utilis s lors du suivi de la prise en charge Selon les d ficiences identifi es l valuation initiale des donn es peut tre multiprofessionnelle La personne soign e et son entourage sont syst matiquement associ s cette valuation L valuation initiale est la plus cibl e possible pour aller l essentiel Elle s appuie sur un instrument d valuation g n ral et ou sp cifique lorsqu il existe Elle est r p t e de mani re r guli re Elle a pour but d identifier les besoins non satisfaits et d noncer ventuellement le ou les diagnostics infirmiers par rapport aux besoins fondamentaux non satisfaits les difficult s et les pro
38. mp Sons Ldt 2004 Swedish Council on Technology Assessment in Health Care Geriatric care and treatment A systematic compilation of existing scientific literature SBU 2003 Thomas L Cullun N McColl E Rousseau N Soutter J and Steen N Guidelines in professions allied to medicine In The Cochrane Library Chichester UK John Wiley amp Sons Ldt 2004 World Health Organization Therapeutic patient education Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases Copenhagen WHO Regional Office for Europe 1998 Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 ee M thode d laboration d une d marche de soins type domicile ANNEXE 2 CHELLE DES ACTIVIT S DE LA VIE QUOTIDIENNE KATZ Cette chelle mesure le niveau de d pendance d un patient autonomie r duite Mode d emploi Le malade ou son entourage r pond par oui ou par non six questions simples portant sur les activit s de la vie quotidienne Un nombre de oui gal ou inf rieur 2 implique une atteinte s v re gal 3 ou 4 l atteinte est mod r e Quand l utiliser Ce test est adapt aux alt rations s v res avec atteintes intellectuelles mais aussi motrices infirmit s motrices c r brales s quelles d accident vasculaire c r bral d mences Sur quoi cela d bouche t il Il permet de d terminer un tat de d pendance compl te n cessitant p
39. mplications Accro tre le potentiel d adaptation des performances et capacit s Rechercher des r ponses am nagements du domicile aide domestique prise en charge sociale D velopper la participation de la personne D velopper par apprentissage de comp tences D velopper la capacit faire face une situation duquer pour la sant pr venir la maladie et la d pendance Dossier de la personne 2 ign e D finition des interventions de soins et de leurs objectifs sp cifiques en ad quation avec les besoins non satisfaits les difficult s et probl mes de sant de la personne Actes de r ducation Organisation d un kin sith rapie relais pour les aides ergoth rapie la vie quotidienne S ances de soins infirmiers S ances de surveillance clinique et de pr vention Programme d aide personnalis Soins m dico infirmiers en application d une di t tique prescription m dicale orthophonie VALUATION DE LA D MARCHE DE SOINS ET DE LA PLANIFICATION Changements observ s chez la Processus d laboration de la Point de vue de la personne personne d marche de soins y y y Progr s et volution de la personne Pertinence de l valuation initiale e Atteinte de l objectif global e Coh rence de la coordination e Satisfaction de la personne et e R sultats des soins de son entourage e Qualit de vie per ue e Nouveaux besoins ou probl mes Figure 3 tapes de la d marche de
40. n de sa sant int gration des th rapeutiques et des soins dans les activit s de la vie quotidienne pour d velopper le potentiel des personnes qui vivent des exp riences de maladie ou qui se trouvent dans une situation de handicap Un r le ducatif pour le d veloppement par apprentissage de comp tences connaissances autosoins autosurveillance r solution de probl mes attitudes qui permettent la personne soign e et ventuellement son entourage de mieux comprendre la maladie les traitements les changements de mode de vie de vivre le mieux possible avec la maladie et de favoriser l insertion ou la r insertion sociale Un r le de soutien de formation et d encadrement de l entourage et des aides non professionnels de soins pour les int grer au processus de compensation de la d pendance ou du handicap par le renforcement de l apprentissage de techniques de r ducation en particulier la mobilisation les techniques de transfert l entretien des fonctions cognitives l alimentation Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 9 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile L3 Dispositif de maintien domicile 1 3 1 Principes de mise en uvre de la DSI Le d veloppement d un dispositif destin favoriser le maintien domicile de toute personne en situation de d pendance temporaire ou permanente doit selon le groupe de travail tre fond
41. nants et de l entourage au processus de compensation de la situation de d pendance ou de handicap par le renforcement de l apprentissage des techniques de r ducation acquises ou en cours d acquisition par la personne au moyen de consignes claires est essentielle pour gagner en autonomie transfert mobilisation alimentation etc gt Le partage d informations repose sur des modalit s d finies de transmission des informations cf I 4 4 Le chemin clinique est un outil de planification du parcours du patient Il met en relation les phases de la prise en charge exprim es en jours semaines mois avec les cat gories d activit s identifi es et les actions accomplir par les professionnels de sant Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 13 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile 1 4 4 Partage et modalit s de transmission des informations e Lors du retour domicile apr s un s jour en tablissement de sant La transmission d informations concernant la situation de la personne son tat de sant le projet th rapeutique et de soins les difficult s pour mener les activit s de la vie quotidienne et l valuation des r sultats obtenus est indispensable e Jors du retour domicile des personnes apr s une hospitalisation en court s jour ou en soins de suite ou apr s une s ance en h pital de jour e lors de l introduction de no
42. nnelles existantes L laboration d une d marche de soins type pour une population de personnes ayant les m mes caract ristiques par exemple retour domicile apr s un accident vasculaire c r bral apr s mise en place d une proth se totale de hanche prise en charge d une personne ayant une scl rose lat rale amyotrophique etc repr sente e une opportunit pour les infirmiers les m decins traitants et les autres professionnels de sant impliqu s de d finir ensemble les diff rents aspects de la prise en charge d tablir des priorit s et d organiser les interventions selon une strat gie d finie et d en valuer les r sultats e une coordination des interventions permettant la mise en uvre d actions concert es ainsi qu un partage d informations visant la continuit des soins e une implication des personnes dans leurs propres soins en participant la d finition et la mise en uvre des interventions et l valuation de leurs r sultats e une r ponse organis e aux besoins non satisfaits difficult s et probl mes de sant identifi s Les principales tapes d laboration d une d marche de soins type sont pr sent es dans la figure 2 Ces tapes sont d crites de mani re chronologique dans ce chapitre Les acteurs concern s leur r le et l organisation mettre en place pour concevoir une d marche de soins type sont propos s dans la partie II 1 Anaes Service d
43. ns infirmiers par le m decin Prescription des soins de r ducation si n cessaire valuation des besoins d aides et des ressources valuation multi professionnelle laboration d un plan d aide ou Objectif global des soins orientation vers un type d aide Planification des interventions sociales et des aides la vie quotidienne Planification des interventions de soins Soins infirmiers Kin sith rapie Type d interventions Surveillance Ergoth rapie Intervenants clinique et Di t tique Nombre de passages pr vention Orthophonie Aides techniques Programme d aide Psychomotricit Am nagements du personnalis Etc logement Soins m dico infirmiers en application d une prescription m dicale valuation de la prise en charge Figure 1 Place de la d marche de soins infirmiers dans le dispositif de prise en charge des personnes en situation de d pendance temporaire ou permanente domicile Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 11 I 4 1 4 1 1 4 2 1 4 3 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Coordination une condition de prise en charge des personnes en situation de d pendance D finition La coordination est un processus conjoint d analyse de la situation et de prise de d cision qui permet des professionnels de mettre en commun de partager leurs connaissances leur expertise et leurs comp tences pour les met
44. ologiques comme la conscience l orientation les fonctions cognitives le langage Les limitations d activit s repr sentent des difficult s rencontr es par la personne dans l ex cution de certaines t ches comme l entretien personnel faire sa toilette utiliser les toilettes etc et ou la vie domestique pr parer les repas faire le m nage etc La restriction de participation d signe un probl me rencontr par la personne lorsqu elle s implique dans une situation de vie r elle comme reconna tre ses besoins s estimer capable de r aliser ses propres soins ou d y prendre part d velopper des comp tences pour g rer au mieux sa maladie ou sa situation de handicap L autonomie repr sente l autod termination d une personne le droit de prendre sa propre d cision Respecter l autonomie individuelle signifie respecter la personnalit et la dignit de chaque personne dont l approbation consciente lavis reposant sur une information de base consentement clair est une condition n cessaire pour tout traitement m dical ou toute recherche www bdsp tm fr La d marche de soins infirmiers DSI est une suite d tapes logiques qui vise dispenser des soins individuels continus et adapt s aux besoins d une personne L infirmier identifie les besoins de la personne pose s il y a lieu un diagnostic infirmier formule les objectifs de soins et les hi rarchise met en uvre les actions appropri
45. r quence de survenue Objectif global des soins Rechercher des r ponses pour la mise en place d un am nagement du domicile ou l acquisition d aides techniques e _ Orienter la personne et son entourage vers les services sociaux de la s curit sociale et ceux des collectivit s locales ou vers un site la vie autonome SVA S ou un centre local d information et de coordination g rontologique CLIC e Mettre en place un plan d aide qui a pour objet de recenser les besoins et les aides n cessaires au maintien leur domicile des personnes demandeuses financement des aides techniques Tableau 4 Les risques Donn es de l valuation initiale ou de suivi Les risques peuvent tre la cons quence de facteurs environnementaux l int rieur ou l ext rieur du domicile ou tre li s la dispensation des soins ou la personne et son comportement ou l entourage chute d pendance d nutrition incontinence perte d audition ou de vision d pression observance th rapeutique insuffisante ou inad quate polym dication isolement social maltraitance Se reporter la bibliographie Modalit d valuation Les crit res d identification d un risque peuvent s exprimer en termes e d absence ou de pr sence e de fr quence de survenue Utiliser un instrument d valuation du risque ex escarre chute d pression d nutrition quand il existe Objectif glo
46. rance ou si les RPC fran aises existantes sont obsol tes ou de qualit m thodologique insuffisante titre indicatif voici quelques sources documentaires utiles _BFES Banque fran aise d valuation en sant de l Anaes www anaes fr biblioth que Lemanissier www bmlweb org consensus_lien html site Internet du CHU de Rouen www chu rouen fr site Internet des soci t s savantes pertinentes sur le th me trait Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 18 IL 4 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile National guideline clearinghouse tats Unis www guideline gov En compl ment la Banque de donn es de sant publique BDSP www bdsp tm fr pourra tre interrog e gratuitement et donner des r f rences bibliographiques francophones Deux outils labor s l tranger le premier en Australie par le Department of Veterans Affairs le Clinical Pathways Manual www dva gov au health provider et le second en Su de par le Swedish Council of Technology Assessment le Geriatric care and treatment a systematic compilation of existing scientific literature www sbu se peuvent aider l laboration d une d marche de soins type Encadr 3 M thode de recherche et d analyse de la litt rature Existe t il des recommandations professionnelles sur le th me concern Si OUI Quelle est la qualit m thodologique de l laboration de ces r
47. re Bruchon Schweitzer M Concepts stress coping Concepts et mod les en psychologie de la sant Recherche Soins Inf 2001 67 4 39 Centre de recherche d tude et de documentation en conomie de la sant Midy F Efficacit et efficience du partage des comp tences dans le secteur des soins primaires Revue de la litt rature 1970 2002 Paris Credes 2003 Clinical Pathways Departement of Veterans Affairs Rehabilitation clinical pathway CPDV A 2000 Com Ruelle L Dourgnon P Midy F L infirmier lib ral et la coordination avec les services d aide au maintien domicile Synth se Bull Info Eco Sant 2002 55 1 4 English National Board for Nursing MaHV ed Long A Kneafsey R Berry J Ryan J Howard R Researching professional education Teamworking in rehabilitation exploring the role of the nurse London ENBN 2001 Jaffe MS Skidmore Roth L Les plans de soins domicile Paris Maloine 1996 Organisation mondiale de la sant Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la sant CIH2 quipe classification valuation enqu tes et terminologie Gen ve OMS 2001 Parkes J and Shepperd S Discharge planning from hospital to home Cochrane Review In The Cochrane Library Chichester UK John Wiley amp Sons Ldt 2004 Shepperd S and Iliffe S Hospital at home versus in patient hospital care Cochrane Review In The Cochrane Library Chichester UK John Wiley a
48. rsonnel faire sa toilette s habiller aller aux toilettes et les utiliser se coucher ou quitter son lit et s asseoir quitter son si ge contr ler ses selles et ses urines manger des aliments d j pr par s e vie domestique pr parer les repas faire le m nage etc Modalit d valuation Les difficult s peuvent tre qualifi es en utilisant les crit res de e performance ce que fait une personne dans son cadre de vie r el e capacit aptitude effectuer une t che ou mener une action Utiliser un instrument g n ral de retentissement des troubles moteurs et ou cognitifs sur les activit s de la vie quotidienne annexe 2 Utiliser un instrument sp cifique d une pathologie ou d une situation quand il existe Objectif global des soins Compenser partiellement ou en totalit une perte ou un manque en ce qui concerne les fonctions physiologiques et ou des fonctions mentales et psychologiques Accro tre le potentiel d adaptation des capacit s et performances de la personne Objectif global des soins Co mpenser partiellement ou en totalit les capacit s r aliser les activit s de la vie quotidienne quand elles requi rent une surveillance ou un apprentissage sp cifique Rechercher des r ponses pour aider la personne dans la r alisation des activit s de la vie quotidienne et de la vie domestique quand elles ne requi rent aucune surveillance ni apprentissage sp
49. s Editions d Apr s 2002 Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 9e
50. s activit s de coordination domicile le contexte r glementaire impose la prescription de la DSI par le m decin partir de l existence de d ficiences chez une personne ou d l ments du contexte tels qu un retour domicile apr s hospitalisation Il n en demeure pas moins que la DSI est une d marche active d valuation des besoins de chaque personne qui aboutit au choix des interventions et de leur planification en nombre de s ances et en dur e de prescription La formalisation de la DSI sur un support crit contribue faciliter la coordination ainsi que le partage des informations entre les divers professionnels participant la prise en charge des personnes en situation de d pendance En outre cette d marche permet d tablir un lien entre la r ponse aux besoins en soins et les interventions sociales et d aides la vie quotidienne L adaptation de la DSI chaque personne est plus facile si l infirmier dispose d une d marche de soins type pour une population d finie de personnes en situation de d pendance Cette d marche de soins type s labore selon la m thode d crite dans ce guide et doit s appuyer sur des recommandations professionnelles pr existantes Les recommandations professionnelles sont des propositions d velopp es m thodiquement pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropri s dans des circonstances cliniques donn es Anaes Ser
51. soins type et d finition des modalit s de coordination et de continuit des soins pour une population donn e de personnes en situation de d pendance temporaire ou permanente domicile Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 29 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile ANNEXE 1 BIBLIOGRAPHIE Textes r glementaires D cret n 93 221 du 16 f vrier 1993 relatif aux r gles professionnelles des infirmiers et infirmi res Journal Officiel n 41 du 18 f vrier 1993 D cret n 93 345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier Journal Officiel n 63 du 16 mars 1993 Circulaire DGS DH DAS SQ2 99 84 du 11 f vrier 1999 relative la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aigu par les quipes pluridisciplinaires m dicales et soignantes des tablissements de sant et institutions m dico sociales D cret n 99 426 du 27 mai 1999 habilitant certaines cat gories de personnes effectuer des aspirations endo trach ales Journal Officiel n 121 du 28 mai 1990 Circulaire DH E02 2000 295 du 30 mai relative l hospitalisation domicile 2000 Circulaire GAS PHAN 3 A n 2001 275 du 19 juin 2001 relative au dispositif pour la vie autonome D cret n 2002 194 du 11 f vrier 2002 relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier Journal Off
52. stigations traitements actions de pr vention apprentissages propos s leur utilit leurs cons quences le d veloppement de comp tences par apprentissage connaissances interpr tation de donn es r solution de probl mes prise de d cision d veloppement de l esprit critique Modalit d valuation Les restrictions de participation peuvent tre qualifi es en utilisant les crit res de e performance ce que fait une personne dans son cadre de vie r el e capacit aptitude effectuer une t che ou mener une action Objectif global des soins D velopper la participation en fournissant une information sugg rant des ressources information soutien duquer pour la sant pr venir la maladie et la d pendance en lien avec la gestion des risques D velopper des comp tences en termes de gestion de la sant et de la maladie D velopper la capacit faire face une situation ou un v nement pour parvenir mieux vivre la situation habilet technique capacit transmettre des informations concernant son tat de sant les strat gies d ajustement personne entourage II 4 2 Formulation des composantes de l objectif global des soins domicile L objectif global concerne l ensemble des acteurs de soins qui interviennent domicile L objectif global des soins d crit les r sultats vis s par la prise en charge de la personne en situ
53. tion clinique et de la population concern e par les soins 2 les professionnels concern s par l application de la d marche de soins type 3 le contenu de la d marche de soins type selon les tapes propos es dans la figure 3 Diffuser la d marche de soins type aupr s des professionnels Durant la phase d laboration de la d marche de soins type le groupe de travail pr pare un plan de diffusion et d appropriation de celui ci Le groupe de travail d finit l ensemble des utilisateurs potentiels Il choisit un format de diffusion comme une version papier ou informatique Les strat gies pouvant tre utilis es sont les suivantes diffusion de communiqu s ou de r sum s dans les revues professionnelles les bulletins associatifs pr sentation lors de congr s et sur les sites Web professionnels Les journaux professionnels pourront tre sollicit s pour pr senter la m thode d laboration de la d marche de soins type et diffuser l int gralit du texte 1 R daction guid e pour s parer l nonc concis de ce qui arrive au patient ou ses r actions des donn es d observations des r sultats de l examen clinique d un v nement significatif des actions interventions de soins r alis es en vue de modifier la situation ou traiter le probl me et des r sultats r ponses aux soins m dicaux ou infirmiers Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 soga M thode d laborat
54. tre au service des personnes soign es afin de planifier et r aliser ensemble un projet th rapeutique et de soins et dans certains cas d insertion ou de r insertion sociale Objectifs et modalit s de mise en uvre de la coordination La coordination entre les divers professionnels de sant impliqu s intervient en particulier apr s l valuation multiprofessionnelle initiale de la situation de la personne et intervalles r guliers pour le suivi Elle permet de d finir en commun les composantes de l objectif global des soins domicile de programmer et d organiser les interventions Elle n cessite une formalisation de l change d informations et une articulation des soins et de la prise en charge sociale Personne r f rente pour la coordination La coordination est r alis e par l quipe qui dispense les soins avec en son sein une personne r f rente Le groupe de travail propose que cette personne r f rente facilite la coordination et l valuation de l organisation mise en place pour le maintien domicile de la personne en situation de d pendance temporaire ou permanente en e assurant la relation avec le service hospitalier ou l quipe de r f rence lors d un retour domicile apr s une hospitalisation en court s jour en soins de suite ou une s ance en h pital de jour e d finissant la fr quence des r unions de coordination selon les modalit s d finies par l quipe e
55. tuel programme d aide personnalis s ances destin es l laboration d un programme d aide personnalis mise en place d un accompagnement ou d interventions caract re m dico social et ducatif avec la participation active de l entourage ou d intervenants sociaux tenue de la fiche de surveillance et transmission d informations au m decin traitant la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations l entourage ou la tierce personne qui s y substitue soins m dico infirmiers en application d une prescription m dicale organisation du relais avec les travailleurs sociaux et les aides la vie quotidienne Quels actes de r adaptation kin sith rapie ergoth rapie di t tique orthophonie orthoptie autres Quelles interventions m dico sociales et ducatives Pour chaque intervention quelles sont les diff rentes options possibles Quelle est leur pertinence Que peut on proposer et dans quelle situation Quelles sont les interfaces avec les professionnels m dico sociaux ducatifs et de l aide la vie quotidienne Quels sont les outils de programmation et d organisation des diff rentes tapes ou phases de la prise en charge et des interventions Ces tapes ou phases correspondent elles toute action qui peut tre ma tris e pour r pondre aux besoins non satisfaits aux difficult s aux probl mes de sant de la personne Pour pr venir un ou pl
56. usieurs risques identifi s Quelle justification fondement scientifique r glementaire physiologique biom canique pid miologique etc apporter pour chaque tape ou phase Quelle formalisation choisir pour la programmation et l organisation des interventions chemin clinique arbre de d cision autre outil Quelles conditions sont requises pour les mettre en uvre ressources mat rielles humaines environnementales coordination Quels crit res de priorit ou de hi rarchisation utiliser pour ordonner les interventions chronologie coh rence renforcement des interventions entre elles 114 4 valuation de la d marche de soins et de la planification L valuation a plusieurs buts e valuer les changements observ s ou les r sultats obtenus chez la personne soign e du fait des soins dispens s identification de nouveaux besoins ou probl mes mesure de l ensemble des progr s et de l volution de l tat de sant r ajustement des objectifs des interventions Anaes Service des recommandations professionnelles mai 2004 25 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile partage des informations utiles avec les autres professionnels de sant et ceux du domaine social afin de r ajuster l objectif global des soins et solliciter le recours d autres professionnels si besoin e valuer le processus qui a permis d laborer la d marche de soins
57. uvelles interventions et de nouvelles phases dans la prise en charge domicile Le groupe de travail souligne dans la pr paration de la sortie d un tablissement de sant l importance de conna tre la situation ant rieure de la personne et d valuer pr cis ment son tat avant la sortie pour favoriser la continuit de la prise en charge Des documents crits assurant la continuit des soins sont indispensables et s accompagnent le plus souvent d un contact entre les professionnels de sant Cet change permet d assurer la continuit des soins et de d terminer la meilleure prise en charge sanitaire possible La personne doit tre avertie de ces changes d information et donner son accord e Les supports d informations La concertation des divers professionnels de sant et la coordination de leurs actions n cessitent un recueil d informations en continu structur dans un document restant au domicile de la personne Chaque intervenant doit y trouver les informations utiles la compr hension de la situation et une orientation commune de l action La personne doit avoir l assurance que les informations port es sur ce document resteront confidentielles en particulier les informations portant sur son tat de sant Les supports d informations rassembl s dans le dossier de la personne soign e doivent permettre un enregistrement simple et efficace utilisable par les diff rents intervenants Ils devraient
58. vention apprentissages y compris celui de l autosurveillance pour la personne et l entourage Un r le de coordination et de communication comprenant la planification et l organisation des interventions des diff rents acteurs le retour et le partage de l information le r ajustement des actions et de la conduite des soins l ouverture du dossier de la personne soign e tous les professionnels l appui et le renforcement par les professionnels de sant l entourage et les aides domicile de ce qui a t r alis ou appris la personne par les professionnels de r ducation Un r le de pr vention des risques et des complications comprenant selon la situation pr vention des pertes d autonomie et du risque de d pendance pr vention des risques li s l environnement la situation clinique de la personne soign e fausses routes chutes escarres phl bites malpositions infections etc aux effets secondaires des traitements et l volution ou la d compensation d une maladie associ e Un r le de soutien de la personne et de son entourage comprenant coute information r assurance conseils et encouragement pour les changements de mode de vie aide pour faire face la maladie le handicap ou le stress accompagnement de la personne et de son entourage dans leur exp rience de la maladie ou du handicap Un r le de sollicitation de la personne et de son entourage participer l autogestio
59. vice des recommandations professionnelles mai 2004 6 I 1 M thode d laboration d une d marche de soins type domicile Ce document propose la m thode de r alisation d une d marche de soins type pour une situation clinique donn e Il s adresse aux professionnels de sant regroup s au sein de soci t s savantes ou d associations professionnelles infirmiers m decins et autres professionnels impliqu s dans la coordination et la dispensation des soins domicile La premi re partie de ce guide propose des principes g n raux d organisation des soins fond s sur une approche interprofessionnelle des situations de d pendance La seconde parte d crit la m thode d laboration d une d marche de soins type pour une population d finie de personnes en situation de d pendance temporaire ou permanente Ce guide a t r alis partir d une analyse documentaire nationale et internationale et d entretiens avec des repr sentants des infirmiers lib raux et repose essentiellement sur un consensus professionnel En effet des travaux pertinents ont t difficiles identifier les exp riences d crites dans le cadre des soins domicile sont peu nombreuses La transposition des propositions en particulier pour les principes g n raux d organisation des soins dans le contexte des soins domicile a t r alis e avec le souci de leur faisabilit et de leur applicabilit Le guide m thodologiqu
60. vraient pouvoir tre organis es Le groupe de travail propose que ces visites s organisent en particulier apr s la r alisation de l valuation multiprofessionnelle initiale de la situation de la personne et intervalles r guliers pour le suivi gt L expression des attentes de la personne et de ses pr f rences doit tre favoris e en lui donnant une information compr hensible sur les modalit s pratiques de la conduite des soins gt Parmi les professionnels de sant une personne r f rente est l interlocuteur de la personne et de ses proches Elle s assure de leur compr hension des buts de la prise en charge et appr cie leur niveau de participation En outre elle informe les divers professionnels de sant qui interviennent aupr s de la personne des volutions et des changements Elle se met en lien avec les services pouvant procurer l aide n cessaire en regard des besoins de la personne et elle suscite l valuation r guli re des r sultats des interventions gt La programmation et interventions consistent les r partir dans le temps et en attribuer la r alisation aux intervenants gt Le choix des priorit s la concertation sur la mise en uvre des soins et l valuation des r sultats peuvent tre facilit s par l utilisation d un l organisation des outil de planification pr visionnelle des interventions comme le chemin clinique 1 gt L int gration des interve
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