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Infections sexuellement transmissible et autres

1. UOTWSI V IDUIS 2SS2SS019 ISUIUOU SUID BY 9urutou ZIYI SU vi z u sn eyes sodi H Sururojg p ZOU9 9JPOIAIO9 uOIS ZOYO ur8pA np no snue oun m d yeyrup3 sou s sisequeyd9 s uonkesr o n IWW supuojnupi2 nuuo un ny Opn sd uruuou I urut J EI ZIYI EI ZIJ 1215421 nb 3oyon QU NBIANOU 9SS9SS018 EI ANS sarqissod suonvaydurod sgnsie suongjs Jiue A yuasy OVI LSI Annexe 5 201 eJeuogu pu nE AnON SUD21q D dBUISBA OATNA EpIpUE INID AJTIQUIQUINA 9SS9SS0 12 nuuo un ny NUISPA ppipun sop pue s nbo o d ns fexus ouussrvu sptod Q1 pu ne AnoN uise doo ur 1101 84 1504 np sorqolgeue 1 PEALI np solig oeq 1 nq p JURAR xne s p oyood mdni guejuods no snboao d qu ut lroAp S1 DU18DA uu r1 2eq OULI9 JUBAR 9 assasSO19 Sade JIN nbsu np uonezuow Sny ANUISCA SOUI EA BI ZIYI s qissruisue 1 ur rl nx s UOU suor Jur s nbneudul I suorsues s p IA9U oursue HIA HIA s re nosnui sm nop ureumnu np yeypuri d u
2. Signes rechercher lors d un examen bimanuel Prise en charge Douleur au niveau du bas de l abdomen la pression exerc e sur l ut rus avec la main ext rieure Douleur la mobilisation du col l expression du visage est revelatrice lorsqu on le fait bouger lat ralement entre les deux doigts de la main gant e introduits dans le vagin Une douleur ut rine ou annexielle la pression bimanuelle exerc e sur l ut rus centre et sur les annexes de chaque c t de l ut rus Utiliser l Algorithme 2 relatif la prise en charge de la douleur abdominale basse si une sensibilit est mise en vidence l examen abdominal et bimanuel Grosseur ou induration anormale not e au toucher Faire appel un service sp cialis pour cytologie ou test de Papanicolaou Annexe 1 179 SYMPT MES ET SIGNES D IAR CHEZ LA FEMME Syndrome Sympt mes Signes Vaginite Algorithme 1 Ecoulement vaginal anormal couleur odeur quantit et consistance Prurit ou irritation de la vulve et du vagin Rougeurs vulvovaginales Ecoulement observ lors d examen externe ou au sp culum Cervicite Tableau de traitement 2 Habituellement aucun Parfois br lures la miction ou saignements l gers apr s les rapports sexuels Ecoulement cervical mucopurulent Col qui saigne au toucher Douleur abdominale basse Algorithme 2 Douleur
3. Aux centres proposant des services de sant reproductive tels que services de sant pr natale pr natals ou de planification familiale les donn es indiquent que les IAR non sexuellement transmissibles sont g n ralement plus courantes que les IST Diff rents types de prise en charge sont n cessaires pour offrir des soins appropri s et faire obstacle la stigmatisation Le personnel soignant doit tre bien conscient du fait qu il peut s av rer inexact et au plan social tr s pr judiciable pour le couple d apposer sur une pathologie l tiquette sexuellement transmissible 12 Infections de l appareil reproducteur de l homme et de la femme et leurs consequences Tableau 1 1 Types d IST TAR Leur origine Leur mode de Exemples propagation courants Infections Micro organismes Normalement pas de transmission Candidose endog nes normalement interpersonnelle mais une vaginose pr sents dans le prolif ration peut engendrer des bact rienne vagin sympt mes Infections Partenaires sexuels Contact sexuel avec un partenaire Gonococcie sexuellement porteurs d IST infect chlamydia transmissibles syphilis chancre mou trichomonase herp s g nital condylomes VIH Infections Micro organismes Lors d actes m dicaux ou Maladie iatrog nes ext rieurs ou suite un examen ou une inflammatoire normalement intervention pendant la grossesse pelvienne pr sents dans l accouchement ou le post MI
4. s nbi6o jo5 u 6 suduos s1u p 2 1ue s l 18J0N asseq euluiopqe juiejd as ajuoned e7 118 Prise en charge des IST IAR symptomatiques DOULEUR ABDOMINALE BASSE Toute femme sexuellement active pr sentant une douleur abdominale basse doit tre attentivement examin e la recherche de signes de maladie inflammatoire pelvienne En outre un examen abdominal et un examen bimanuel seront syst matiquement r alis s lorsque cela est possible chez les femmes ayant d autres sympt mes d atteinte des voies g nitales du fait que certaines femmes ayant une MIP n ont pas de douleur abdominale basse Les sympt mes vocateurs de MIP sont notamment les suivants douleur abdominale basse douleur pendant les rapports sexuels dyspareunie saignement apr s les rapports ou entre les r gles et douleur associ e aux r gles s il s agit d un sympt me nouveau L coulement vaginal la douleur la miction dysurie la fi vre les naus es et les vomissements sont des sympt mes galement possibles Les manifestations cliniques de MIP sont vari es et peuvent tre minimes Chez la femme une douleur abdominale basse des douleurs ut rines ou une douleur annexielle la palpation des notions d infection des voies g nitales basses et une sensibilit du col la mobilisation signent tr s probablement une MIP Il peut y avoir galement pr sence d un
5. 193depe np sjqesuodssy 2NN314319v4 VT SYLNOD LNANWALIVAL ASONIOVA V1 13 ASOCGIGNVD dJainssey 4 65 550 ej pe1s INO nbnoluuue pinbii no 3u nind zu w jno JA IJ 3 5 uonoN Tino uui un u no noq llie5 euIBeA 1u uu no5 1u uu no523 A auoned sauluexa s1u p o nuue s l 1 JON rN S Z s su qul suosie Bueuu p m no uonPB1rur p 13u uu noo p quiejd s ajuoned e7 2 Prise en charge des IST IAR 157 158 IST CHAPITRE 10 VIOLENCE SEXUELLE Points essentiels La violence sexuelle est fr quente mais la personne qui en est victime n en fait pas tat tr s souvent le personnel soignant doit rester tr s vigilant par rapport cette ventualit II demandera s il y a eu actes de violence sexuelle ou abus sexuels Des approches cliniques et des guides de pratiques doivent tre labor s suivant le cadre juridique local Les femmes et les enfants victimes d abus sexuels peuvent avoir besoin d un lieu o se r fugier et d une protection juridique La prise en charge psychosociale englobe les services de conseil et d appui qui doivent tre offerts sur place ou en orientant vers des services sp cialis s La prise en charge m dicale englob
6. doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 14 jours ou erythromycine 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours t tracyclinea 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours a Ces m dicaments sont contre indiqu s chez la femme enceinte ou allaitante b L rythromycine sous forme d estolate est contre indiqu e pendant la grossesse en raison de son h patotoxicit seuls l rythromycine base ou l thylsuccinate d rythromycine seront employ s erythromycine 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 4 jours Prise en charge des IST IAR 127 Encadr 8 1 Ulc rations g nitales et infection VIH Les ulc rations g nitales facilitent davantage que les autres IST IAR la transmission du VIH Le chancre mou l herp s g nital et la syphilis sont fr quents l o la pr valence du VIH est lev e et la lutte contre ces infections constitue une composante importante de la pr vention du VIH La pr sence de l infection VIH peut galement modifier la pr sentation des ulc rations g nitales rendant le diagnostic clinique plus difficile Les l sions de la syphilis primaire et secondaire peuvent tre atypiques Les l sions dues au chancre mou peuvent tre plus tendues et des l sions rapidement agressives ont t constat es Ceci ajoute la n cessit d un traitement pr coce en particulier chez les personnes infect es pa
7. la p nicilline voir Tableau de traitement 5 dans le chapitre 8 Traitements alternatifs Les partenaires sexuels doivent aussi tre trait s Le d pistage de la syphilis en cours de grossesse s effectue au moyen d un test sanguin lors de la premi re consultation pr natale le test est r p t si possible au troisi me trimestre Le conseil au partenaire doit mettre l accent sur l importance du traitement et de la pr vention des IST IAR pour le bon d roulement et l issue 40 D tection des IST IAR heureuse de la grossesse Il a t d montr que le d pistage et le traitement de la syphilis sur place et le m me jour permet d augmenter consid rablement le nombre de femmes r ellement trait es et d abaisser l incidence de la syphilis cong nitale Encadr 3 1 Encadr 3 1 Avantage d un meilleur d pistage pr natal de la syphilis quelques chiffres En Zambie malgr des taux lev s de syphilis cong nitale et malgr un taux de fr quentation des services pr natals par les femmes sup rieur 90 moins de 30 d entre elles faisaient un test de la syphilis Parmi celles qui taient test es et ayant une s rologie syphilitique positive moins d un tiers taient trait es Des probl mes similaires ont t recens s Nairobi au Kenya Les services dans ces deux endroits ont ensuite t am lior s de fa on offrir le d pistage et le traitement le m me jour De ce fai
8. valuer le risque d une personne Le Tableau 4 3 propose aux professionnels de la sant une m thode de prise en charge qui fait appel leurs comp tences cliniques et leur connaissance de la communaut ainsi qu la propre appr ciation des patient e s concernant leur exposition au risque S attaquer aux vrais probl mes peut contribuer ce que les patient e s trouvent les solutions qui marcheront dans leur cas Tableau 4 3 Facteurs prendre en compte pour l appr ciation du risque Pr valence des La pr valence des IST est souvent plus lev e chez IST au sein de la les professionnel le s du sexe leurs clients et les partenaires des communaut ou du un e s et des autres r seau social les personnes qui adoptent un comportement sexuel risque pour de l argent des cadeaux ou des privil ges Ces personnes ne se consid reront peut tre pas comme des professionnelles du sexe ou risque les travailleurs migrants et autres personnes amen es voyager pour raisons professionnelles et vivre s par s de leur famille Les adolescents et les adultes jeunes Information L existence d un risque accru peut tre sugg r e par un e recueillie aupr s du patient e patient quia de multiples partenaires qui a depuis peu un nouveau partenaire sexuel dont le partenaire a des sympt mes d IST Appr ciation du Le professionnel de la sant peut s appuyer sur son jugement cli
9. 3 mois chlamydia Trichomonase Partenaire actuel coulement vaginal partenaire actuel uniquement si aucune am lioration Si le Candidose Partenaire actuel partenaire est symptomatique traiter la patiente et le partenaire selon l approche syndromique MIP 2 mois Douleur abdominale basse 2 mois a Ces p riodes ne sont que des estimations et les prestataires auront se forger leur propre opinion La plupart du temps lorsqu il s agit d une infection certainement transmise par voie sexuelle le dernier partenaire en date doit tre trait m me si le dernier contact sexuel est intervenu en dehors de la p riode probable d infection VISITES DE SUIVI CHEC TH RAPEUTIQUE ET R INFECTION Les visites de suivi sont elles r ellement n cessaires Il peut tre utile pour les prestataires de revoir les patients afin de v rifier que le traitement a apais les sympt mes et apport la gu rison du point de vue clinique Les visites de suivi titre syst matique peuvent poser des probl mes pratiques aux patients et alourdir inutilement la charge de travail d j importante du personnel du dispensaire La prise en charge syndromique pr voit des traitements hautement efficaces contre les IST AR les plus courantes et la majorit des patients constateront une am lioration rapide de leur tat Il n est en g n ral pas n cessaire de les faire revenir juste pour un lt contr le gt s ils ont bien pris
10. Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation Imprim en REMERCIEMENTS Le pr sent Guide est le fruit d une collaboration entre le D partement OMS Recherche et Sant genesique Family Health International FHI et Frontiers in Reproductive Health Population Council Il est fond sur les travaux d un important groupe d experts qui ont particip des consultations ou des examens L OMS tient remercier les membres du groupe d examen technique Dinesh Agarwal Kamal Alami Adele Benzaken Lalit Kumar Bhutani Ward Cates Anupong Chitwarakorn Patricia Claeys Gina Dallabetta Patricia J Garcia David Grimes Sarah Hawkes Marie Laga Gunta Lazdane Philippe Mayaud Andre Meheus Linda Morison Charles Morrison Telma Queiroz Laima Rudze Moshira El Shafei Guida Silva Jim Shelton Marleen Temmerman Johannes van Dam Eddy van Dyck Teodora Elvira Wi et Guang Zeng Richard Steen consultant externe Nathalie Broutet OMS et Irina Yacobson FHI constituaient l quipe r dactionnelle centrale et ont ensemble assum la conduite des travaux du groupe technique Tan Askevv Frontiers Population Council Nathalie Broutet OMS Florence Carayon FHI Saiqa Mullick Frontiers Population Council et Robert Rice FHI ont orchestr la r daction du pr sent Guide n d Population Council fhi Family Health FRONTIERS international IN
11. l am lioration du traitement des IST au sein de la population des professionnel le s du sexe Encadr 1 5 La morbidit maternelle due aux complications de l accouchement et de l avortement a nettement baiss dans les pays proposant des services s rs Dans d autres pays les taux lev s de morbidit et de mortalit li es la procr ation font de la lutte contre ces infections une priorit de sant publique Information essentielle concernant les IST IAR 19 Encadr 1 5 Une action efficace de lutte contre les IST et de pr vention du VIH en Tha lande Face la progression rapide de l pid mie de VIH la fin des ann es 1980 la Tha lande a pris des mesures pour freiner la propagation de ce virus et des autres IST Une promotion active a t faite autour de l usage du pr servatif en particulier aupr s des r seaux de commerce du sexe et les moyens pour le diagnostic et le traitement des IST ont t renforc s Sur une p riode de cinq ans d apr s les donn es recueillies aupr s des professionnel le s du sexe l usage du pr servatif est pass de 14 96 94 les taux d IST ont baiss voir Figure 1 2 En outre sur cette m me p riode la pr valence du VIH a diminu la fois au sein des groupes haut risque et chez les femmes enceintes non indiqu sur le graphique La ferme d termination des pouvoirs publics et le recours des strat gies cibl es sur les populations o la t
12. ls n auront peut tre pas les moyens financiers n cessaires pour recourir aux services de sant 72 Promouvoir la pr vention des IST IAR et l utilisation des services Dans certaines soci t s les adolescentes sont cens es se marier tr s t t et avoir eu peu d exp riences sexuelles si ce n est aucune avant le mariage Elles peuvent quand m me tre risque d infection car leur mari peut avoir eu d autres partenaires avant ou avoir plus d une partenaire Les jeunes filles ayant un partenaire sexuel plus g sont encore plus expos es au risque de contracter certaines infections en particulier des infections incurables comme le VIH le HSV 2 et le VPH et plus susceptibles de se soumettre l acte sexuel contre leur gr Sur le plan biologique chez bon nombre d adolescentes en particulier celles qui sont pr s de la pubert le tissu recouvrant le col ut rin est plus vuln rable aux infections que chez les femmes plus g es Les dispensaires proposant des services de sant reproductive ont un r le jouer dans l offre de services de pr vention et de traitement de qualit aux jeunes et doivent s efforcer de rendre leurs services acceptables et accessibles Un service l coute des jeunes est un service respectueux de la vie priv e et de la confidentialit adapt leurs besoins et leurs pr occupations et assur par un personnel comp tent dans des locaux approp
13. vaginose bact rienne ie ve l vr s alas candidose ul c rations g nitales syphilis chancre mou trichomonase 1 herp s condylomes mi Aspiration manuelle intra ut rine technique d vacuation du contenu de l ut rus au moyen d une seringue sp cialement con ue pour cet usage et tenue la main Avortement provoqu interruption volontaire d une grossesse avant que le f tus n ait atteint l ge de viabilit en recourant la chirurgie ou aux m dicaments Avortement spontan avortement non provoqu artificiellement Synonyme fausse couche Cellules ponctu es clue cells cellules pith liales rev tues de bact ries habituellement pr sentes chez les femmes qui ont une infection vaginale Les d finitions donn es dans ce glossaire renvoient des termes utilis dans la pr sente publication elles ne s appliquent pas forc ment d autres contextes Glossaire 205 Complications de l avortement par exemple infection ou saignements suite un avortement spontan ou provoqu Conseil et d pistage VIH volontaires CDV englobe l information avant le test VIH le test en lui m me et le soutien psychosocial apr s le test au moment de la remise des r sultats au patient Crit res de recevabilit m dicale d finissent l acceptabilit du point de vue m dical d une m thode contraceptive pour une femme souffrant d une pathologie donn
14. 147 ALGORITHME 6 COMPLICATIONS POSSIBLES D UN AVORTEMENT PROVOQU OU SPONTAN Saignement en d but de grossesse ou notion d avortement r cent Evaluation rapide Signes choc pouls rapide et filant sueur et peau moite pa Signes d infection fi vre gt 38 C pertes naus abondes QE Signes d avortement incomplet col ouvert ut rus mou avec augmentation Avortement septique probable Stabiliser Administrer des solutions intraveineuses Donner la premi re dose d antibiotiques Hospitaliser la femme d urgence Avortement incomplet possible Administrer des antibiotiques Proc der une aspiration manuelle et orienter pour prise en charge de son volume Avortement complet possible ou autre cause de saignement Surveillance troite et transfert si aucune am lioration Note Ergom trine 0 2 mg ou ocytocine 10 IU en intramusculaire ou en perfusion intraveineuse lente sont recommand es pour r primer un saignement important Tableau de traitement 11 Pour s informer sur la technique de l aspiration manuelle intra ut rine et sur d autres m thodes d vacuation de l ut rus se r f rer l ouvrage cit ci dessous Toutes les femmes concern es par une aspiration manuelle intra ut rine doivent faire l objet d un suivi tr s attentif qui permettra une d tection pr coce des signes d une
15. consid r comme normal 3 Pr sence de cellules ponctu es clue cells flore mixte domin e par les germes de type Gardnerella et les bact ries ana robies avec quelques lactobacilles traiter une VB 4 Pr sence de cellules ponctu es clue cells flore mixte compos e de b tonnets Gram positifs Gram n gatifs et variables au Gram absence de lactobacilles traiter une VB Important Rechercher des signes d autres infections vaginales ou cervicales la coexistence de plusieurs infections est fr quente Annexe 3 191 DIAGNOSTIC D INFECT ON CERVICLE SUR LA BASE D UN EXAMEN AU MICROSCOPE AVEC COLORATION DE GRAM 1 La m thode de coloration de Gram n est pas recommand e pour diagnostiquer une infection cervicale M me l o le recours des techniciens tr s qualifi s est possible l int r t de cette technique pour d tecter une infection Neisseria gonorrhee ou la pr sence ventuelle de Chlamydia trachomatis chez la femme est limit 2 Les d penses que cette m thode engendre notamment pour l entretien des microscopes sont tr s importantes par rapport aux gains en termes de am lioration ses soins 192 Annexe 3 ANNEXE 4 M DICAMENTS Sommaire M dicaments pendant la grossesse Antibiotherapies contre la gonococcie MEDICAMENTS PENDANT LA GROSSESSE Pendant la grossesse la m re et le f tus forment une unit biologique et la sant du
16. kanayta 14 Solutions apporter s nataq aaa maqa alaoris aya aumassasaysu 18 Le r le des services de prise en charge m dicale dans la r duction de la charge des 5 20 Chapitre 2 Pr vention des IST LAR et de leurs complications 23 Comment pr venir les IST Sm b n us 24 Comment pr venir les infections iatrog nes 29 Comment pr venir les infections endogenes 33 Chapitre 3 Detection des IST IAR 55 35 SY PMT S sees cscs 5 39 nfectrons rare terne 43 Infections ceryiealesu Ju uu T 44 Maladie inflammatoire pelvienne 45 D pistage du cancer du col uteri 46 Conseil t d pistage VIH AR a aaa b n d s 47 Chapitre 4 Education et conseil en mati re d IST TAR 49 Respect de la vie priv e et de la confidentialit 51 Comp tences g n rales pour les s ances d ducation et de conseil en matere CS DEAR nn a Get R 51 ducation pour la sant aaa aaa 52 CONSO 56 SECTION 2 AM LIORE
17. titre prophylactique s il y a lieu LJ gt Prise en charge gt Orientation vers des services appropri s Y Soutien psychologique v Examen m dico l gal v Service de protection v Suivi m dical de la victime Apr s l administration des premiers soins il peut tre n cessaire de faire appel d autres structures en mesure d offrir des services suppl mentaires tels que le soutien psychologique S il en existe un organisme ou foyer assurant des services de protection proc dera une valuation de la s curit personnelle de la victime et prendra les mesures qui s imposent si elle a besoin d tre prot g e L orientation vers un service sp cialis en vue d un examen m dico l gal interviendra si la victime souhaite cet examen et faute de pouvoir le pratiquer convenablement au dispensaire Prise en charge des IST IAR 169 Il est essentiel d organiser le suivi rendez vous et prestations lors de la premi re visite On indiquera clairement la femme qui contacter si elle a d autres questions ou si elle continue avoir des probl mes physiques ou psychologiques li es l agression Les adolescent e s en particulier peuvent avoir besoin de soutien pour surmonter le traumatisme n tant peut tre ni en mesure ni dispos s d voiler cette douloureuse exp rience leurs parents ou aux personnes qui les l vent ou les encadrent 170 ANNEXES Annexe 1 Anne
18. vident demander au patient de compresser son ur tre afin d exprimer les s cr tions Demander au patient de se retourner et de se pencher en avant fesses l g rement cart es On peut aussi faire allonger le patient sur le c t avec la jambe ext rieure repli e sur la poitrine Examiner l anus la recherche d ulcerations de condylomes de rougeurs ou d un coulement Se laver les mains apr s l examen Enregistrer les conclusions de l examen et notamment la pr sence ou l absence d ulc rations de bubons de condylomes et d un coulement ur tral indiquer la couleur et la quantit SIGNES RECHERCHER LORS DE L EXAMEN D UN PATIENT DE SEXE MASCULIN Signes rechercher Prise en charge coulement ur tral coulement ur tral Algorithme 5 Ulc rations l sions ou v sicules phlyct nes Ulc rations g nitales Algorithme 3 Tumefaction ou grosseurs l aine lymphad nopathie inguinale et tum faction des testicules Bubon inguinal Algorithme 4 Annexe 1 181 182 ANNEXE 2 D SINFECTION ET PR CAUTIONS UNIVERSELLES Sommaire Pr vention des infections en milieu clinique D sinfection pouss e trois tapes Pr cautions universelles PREVENTION DES INFECTIONS EN MILIEU CLINIQUE Se laver les mains avant et apr s chaque patient C est le moyen le plus important de d barrasser la peau des microbe
19. viter une r infection le pr sent guide a pour but de contribuer augmenter cette proportion Figure 1 3 Les d fis qui accompagnent l offre de services anti IST IAR Personnes porteuses d IST IAR Symptomatiques Recherche de soins Diagnostic exact Traitement approprie Traitement suivi completement Guerison Bon nombre de ces d fis peuvent tre relev s en profitant au maximum de toutes les occasions de promouvoir la pr vention d inciter l adoption d un comportement de recherche de soins et de d tecter et de prendre en charge les cas d infection Les professionnels de la sant doivent Sensibiliser la communaut au probl me des IST IAR et l informer sur les modes de pr vention en mettant l accent sur les populations ventuellement haut risque Favoriser le recours pr coce aux services de sant en vue de la gu rison des et de la pr vention de leurs complications Apprendre aux gens reconna tre les sympt mes et d terminer quand il est n cessaire de consulter Pr coniser les pratiques sexuelles moindre risque dans le cadre du conseil aux clients notamment l usage du pr servatif la r duction du nombre des partenaires et le d but plus tardif de l activit sexuelle D tecter les cas d infection qui ne sont pas vidents Interroger les patients qui viennent en consultation pour la planification familiale ou pour d autres raisons sur
20. 132 Prise en charge des IST IAR symptomatiques L pididymite est une complication peu fr quente d une infection uretrale non trait e Les sympt mes en sont l apparition soudaine d une douleur et d une inflammation testiculaires unilat rales le diagnostic diff rentiel est la torsion testiculaire qui doit tre cart e et qui constitue une urgence Chez l homme de moins de 35 ans la tum faction du scrotum est habituellement une complication d LAR et peut tre trait e de la m me fa on que l coulement ur tral Il est important d avoir conscience du fait que la tum faction du scrotum peut tre due d autres causes et qu elle constitue une urgence Si le patient signale des ant c dents de traumatisme ou si le testicule semble sur lev ou s il y a rotation testiculaire orienter imm diatement vers un chirurgien PRISE EN CHARGE DES AUTRES IST IAR Les autres IST LAR courantes sont notamment les condylomes ano g nitaux et les infestations poux du pubis et gale Les traitements disponibles pour ces affections sont pr sent s au Tableau de traitement 9 et au Tableaux de traitement 10 Se reporter au Guide pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles Gen ve OMS 2001 pour de plus amples informations concernant la prise en charge de ces affections et celle d autres syndromes Tableau de traitement 9 Traitement conseill des condylomes ano g nitaux Appli
21. 70 Promouvoir la pr vention des IST IAR et l utilisation des services Les centres de sant proposant des services de sant reproductive doivent au minimum offrir le traitement aux partenaires sexuels des femmes qui utilisent leurs services Certains services de sant reproductive traditionnellement r serv s aux femmes uniquement s ouvrent pr sent de plus en plus aux hommes en offrant divers services de pr vention et de traitement faisant notamment participer les partenaires masculins la prise de d cision concernant la double protection contre l infection et la grossesse Certains services de sant reproductive ont am nag des cr neaux horaires ou des locaux sp ciaux l intention des hommes souhaitant consulter pour b n ficier de conseils et de soins Outre le fait d ouvrir leurs services aux hommes les services de sant reproductive doivent contribuer l am lioration des prestations des m decins priv s ou des pharmacies qui les hommes s adressent pour obtenir un traitement et cr er des m canismes de nature faciliter l orientation l offre du traitement aux partenaires et autres prestations voir Encadr 5 2 La cr ation ou le financement de services pour les hommes sur le lieu de travail m decine du travail ou 13 o ces derniers se rassemblent travail de proximit dans les bars et les lieux de divertissement contribuent galement l offre de soins anti IST appropri
22. Quelles que soient les circonstances les femmes comme les hommes ou leur partenaire attitr pratiquant le multipartenariat sexuel ont besoin d une protection fiable contre les IST L USAGE CORRECT ET SYST MATIQUE DU PRESERVATIF Les pr servatifs constituent la m thode la plus fiable pour celles et ceux qui veulent se prot ger et prot ger leur partenaire de tout risque d IST Utilis correctement le pr servatif barre la route aux bact ries ou aux virus les plus petits Les pr servatifs masculins en latex sont disponibles grande chelle peu on reux et tr s efficaces Faciles transporter on peut n importe quel moment en disposer pour se prot ger Pour un usage correct du pr servatif Placer le pr servatif sur le p nis avant tout rapport sexuel avec p n tration voir Figure 2 1 Retirer le p nis imm diatement apr s l jaculation quand le p nis est encore en rection pour viter que le pr servatif ne glisse et reste dans le vagin Mettre un pr servatif neuf chaque nouveau rapport Information essentielle concernant les IST IAR 25 Figure 2 1 Mode d emploi du pr servatif masculin 1 Retirer le pr servatif de son tui d licatement pour viter de le d chirer 2 Evacuer l air en pressant le r servoir situ l extr mit du pr servatif LT 3 D rouler le pr servatif sur le p nis en rection 4 Apr s l jaculati
23. e sur la base des risques et des avantages que comporte la m thode en question sur le plan de la sant D pistage examen de personnes g n ralement asymptomatiques en vue de d tecter celles pr sentant des signes d une maladie donn e Dilatation et curetage technique d avortement provoqu consistant largir le canal cervical et gratter l int rieur de la cavit ut rine afin d vacuer les produits de conception Double protection pr vention la fois des infections sexuellement transmissibles du VIH et des grossesses non d sir es reposant sur l usage syst matique du pr servatif seul ou sur l utilisation simultan e de deux m thodes l une tant le pr servatif Double risque risque la fois d infection IST VIH et de grossesse Dyspareunie douleur pendant les rapports sexuels avec p n tration Dysurie miction difficile ou douloureuse Ecoulement vaginal caillebott coulement vaginal blanch tre I aspect de lait caill fr quent en cas de candidose Ecouvillon b tonnet ou clamp dont une extr mit est recouverte de coton ou de gaze utilis pour appliquer des produits m dicamenteux ou pour effectuer des pr l vements biologiques corporels Epididymite inflammation de l pididyme complication peu fr quente d une infection ur trale non trait e Epith lialisation reconstitution de l pith lium lors de la cicatrisation Examen m dic
24. l int rieur d un vagin sec Parfois des herbes sont utilis es pour accentuer la s cheresse Cette pratique sexuelle majore le risque d infection sexuellement transmissible y compris le VIH Rupture des membranes avant terme rupture des membranes avant les 37 semaines de gestation avant que la grossesse ne soit parvenue terme Rupture des membranes avant le d but du travail terme la rupture des membranes intervient ou apr s 37 semaines de gestation de grossesse mais avant le d but du travail Septic mie infection g n rale grave provoqu e par la pullulation dans le sang d agents pathog nes S rie de liaisons monogamiques quand une personne multiplie les liaisons avec des partenaires sexuel le s diff rents sur une p riode variable tout en n en ayant qu un e seul e la fois pendant tout le temps que dure chacune de ces liaisons Services int gr s offre de soins de sant multiples p e planification familiale et prise en charge des IST dans un m me tablissement ou lors d une seule visite Signes anomalies indicatrices de maladie constat es par le professionnel de la sant l examen d un patient Soins du post abortum soins dispens s pour g rer les complications d un avortement provoqu ou spontan et englobant principalement le traitement d urgence de ces complications les services de conseil et de planification familiale et l interaction avec des se
25. la grossesse et les r cidives sont fr quentes en cons quence la femme qui revient avec les m mes sympt mes sera trait e uniquement pour une candidose 156 Complications des IST IAR dans le contexte de la grossesse de la fausse couche de l avortement provoqu ou spontan et du post partum ALGORITHME 9 ECOULEMENT VAGINAL PENDANT LA GROSSESSE ET LE POST PARTUM u ur nbtun ssoprpued IILI UNIJI LUISA Ju ut noo 2 IS arreuoed np 1u ur ren UOT VOOAUOD spuouuouotn un p rifiqissod ey JosestAUS UONLIOHJWEL JUNONE IS TAINS I JU ne iqel lt a unyed winyed jsod np 110A 2504 soueiqueu s p 5 nqa UBWALIOAR SUOIEDI dWOD z yoequod ne 1u uu lioeJ uBies UN 02 aj nb quajnindosnw 1u uu no3 un A 1 uun no ds ne IS A l 359 eIpAWeE YD e 33 nbosouoBb g uoNdajul 2u e8A 1d no 1 un p JU N ll IS nA 4d 359 e351A4 9Sue n pe un 15 1 1 0 1500 l 3yuepu d Z 151 enbsu ne sodx aja 1101e su d ll nb x s np nbneid s uuo1duu s s p e uos anb UP snoa aquaijed p IS T 1 211009 3u uu l1ie n un Jaynofe puend 91890 ej p uon uo
26. les questionnaires d auto evaluation du risque ou des questions pos es tels que votre partenaire a t il un coulement ur tral et avez vous plusieurs partenaires gt Ce type d valuation peut tre utile mais une femme peut cependant tre risque m me si elle ne fait tat d aucun comportement 78 Evaluation de l eventualit d une IST IAR lors des consultations de routine pour la planification familiale risque ou facteur de risque De nombreuses femmes sont risque d IST en raison non pas de leur propre comportement mais de celui de leur partenaire Elles ne sont souvent pas conscientes du risque qu elles courent Elles peuvent vivre une liaison stable et la croire monogamique Les prestataires de services doivent tre sensibles ces aspects lorsqu ils voquent le risque d infection avec ces femmes qui ne voient peut tre pas la n cessit d une double protection INTEGRER L VALUATION DE L EVENTUALITE D IST IAR AUX CONSULTATIONS DE ROUTINE POUR LA PLANIFICATION FAMILIALE Les recommandations g n rales ci apr s relatives l int gration de la pr vention des IST AR aux consultations de routine dans les dispensaires de planification familiale sont fond es sur la m thode d interaction client prestataire de service expos e dans un document de OMS para tre intitul Instrument d aide la d cision pour les clients et les pretataires de services de planification famil
27. me trimestres ototoxicit atteintes cochleovestibulaires nerveuses viter sauf en cas d absolue n cessit si administr une surveillance de la concentration de streptomycine dans le s rum s impose sulfam thoxazole trim thoprime Premier trimestre risque th orique d effet t ratog ne le trim thoprime est un antagoniste des folates Troisi me trimestre h molyse et m th moglobin mie n onatales la pr somption de risque accru d ict re nucl aire n onatal semble infond e t tracycline Contre indiqu e pendant la grossesse et l allaitement Premier trimestre effets sur le d veloppement du squelette mis en vidence dans les tudes chez l animal Deuxi me et troisi me trimestres coloration des dents chez l enfant h patotoxicit maternelle des doses importantes par voie parent rale tinidazole Le fabricant d conseille l utilisation pendant le premier trimestre viter l administration de doses importantes gt 1g pendant les deuxi me et troisi me trimestres trim thoprime Premier trimestre risque th orique d effet t ratog ne le trim thoprime est un antagoniste des folates valaciclovir Des tudes sur l animal n ont d montr aucun risque pour le f tus utiliser uniquement lorsque les b n fices ventuels l emportent sur les risques vancomycine A w utiliser que si le b n fice attendu 1 empor
28. r vision 2003 Selected practice recommendations for contraceptive use Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2002 The decision making tool for family planning clients and providers Gen ve Organisation mondiale de la Sant en pr paration Van Dyck E Meheus Z A Piot P Diagnostic au laboratoire des maladies sexuellement transmissibles Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1990 Women s Health Exchange N 10 Berkeley Hesperian Foundation 2002 Rapport mondial sur la violence et la sant Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2002 204 Annexe 6 GLOSSAIRE Acte transcervical tout acte ou intervention n cessitant le passage d un instrument ou d un dispositif par le col de l ut rus pour atteindre la cavit ut rine par ex pose d un st rilet aspiration manuelle intra ut rine biopsie d endom tre Agent pathog ne micro organisme par ex bact rie qui puise dans un autre organisme appel h te les substances dont il a besoin et qui provoque des maladies Algorithme encha nement logique de mesures n cessaires l accomplissement d une t che donn e Annexes ovaires trompes et ligaments larges Appareil reproducteur f minin comprend la vulve le vagin la cavit ut rine et les trompes Trompes de Fallope Wa gonococcie 4 Col ut rin chlamydia gonococcie vaginose chlamydia bact rienne herp s Vagin Val l
29. s pour ces groupes Il est important que les hommes dans les lieux de convivialit o ils se retrouvent puissent se procurer facilement des pr servatifs Les dispensaires doivent au titre d une collaboration faire en sorte que les pharmacies les vendeurs de m dicaments et les tradipraticiens locaux connaissent les principes directeurs en mati re d IST ainsi que l importance de la prise en charge des partenaires voir Encadr 5 3 Encadr 5 2 Atteindre les hommes Les hommes Les programmes de sant reproductive ou les interventions sur le lieu seront peut tre de travail pour les hommes auront deux objectifs plus r ceptifs aux messages de pr vention s ils comprennent que les IST constituent une menace pour leur sant et leur f condit et mettent en p rilla Transmettre aux hommes l information concernant la Insister pour que les hommes ayant une IST fassent venir leurs partenaires ou les orienter vers une structure sp cialis e afin qu elles b n ficient d un traitement Dans la mesure o les IST sont plus souvent symptomatiques chez l homme que chez la femme la prise en charge des partenaires est un moyen important pour d tecter les femmes asymptomatiques ayant besoin d un traitement vie de leur pouse pr vention en particulier l usage du pr servatif lors de rapports de leur petite amie sexuels monnay s ou avec des partenaires occasionnel le s Ils et de leurs enfants auro
30. sence d autres sympt mes la candidose seule est une pathologie courante qu il est en g n ral facile de pr venir ou de traiter Les professionnels de la sant peuvent indiquer certains moyens simples de pr venir les infections endog nes s Les douches vaginales peuvent d s quilibrer la flore vaginale et provoquer une prolif ration d autres micro organismes vaginose bact rienne Il convient d viter l utilisation de d tergents de d sinfectants et de tout produit de toilette vaginale effet dess chant Le nettoyage l eau et au savon des parties g nitales externes constitue une mesure d hygi ne suffisante Les antibiotiques galement peuvent d s quilibrer la flore vaginale et favoriser la prolif ration de levures Les femmes sous antibiotiques en particulier les antibiotiques large spectre pris sur une longue p riode devront peut tre prendre aussi un traitement contre la candidose Information essentielle concernant les IST IAR 33 34 IST IAR Endo N latro CHAPITRE 3 DETECTION DES IST IAR Points essentiels Les professionnels de la sant doivent savoir identifier les personnes pr sentant des signes des sympt mes ou un risque d IST LAR Le d pistage de la syphilis constitue une strat gie efficace de pr vention de la syphilis cong nitale et fait partie des soins pr natals essentiels Les femmes ayant des ant c dents d avortement spontan de mortinais
31. tions sur le sp culum Poser le papier pH directement sur l couvillon ou sur le speculum et v rifier le pH Placer un peu de s cr tion vaginale sur une lame de verre Ajouter une goutte d hydroxyde de potassium a 10 et noter l odeur Que rechercher Le diagnostic de VB repose sur la pr sence d au moins 3 des caract ristiques suivantes Ecoulement homog ne gris blanc adh rent aux parois vaginales pH des s cr tions vaginales gt 4 5 Odeur amin e de poisson pourri lorsqu on ajoute une goutte d hydroxyde de potassium a 10 aux s cr tions vaginales test la potasse positif Pr sence de cellules ponctuees lt clue cells gt visibles l examen microscopique Important Rechercher des signes d autres infections vaginales ou cervicales la coexistence de plusieurs infections est fr quente 190 Annexe 3 EXAMEN MICROSCOPIQUE DE PREPARATIONS L TAT FRAIS L examen microscopique direct des s cr tions vaginales peut aider poser le diagnostic de candidose Candida albicans de vaginose bact rienne et de trichomonase R alisation du Recueillir les s cr tions sur les parois vaginales ou pr l vement profond ment l int rieur du vagin l o les s cr tions s accumulent Pr parer la lame M langer un peu de s cr tion vaginale avec une deux gouttes de solution physiologique et disposer sur une lame couvrir avec une lamelle Que recherch
32. une rigueur toute particuli re En raison de la gravit des complications potentielles d une MIP st rilit grossesse ectopique il convient de traiter les partenaires pour viter une possible r infection Il faut tre bien conscient du fait toutefois que le diagnostic d MIP fond sur des arguments cliniques est impr cis et le couple sera d ment inform de cette incertitude autour du diagnostic Il est en g n ral pr f rable de proposer un traitement titre de pr caution pour pr server la f condit plut t que d annoncer une personne qu elle a une IST quand il n en est rien Lequel des partenaires sexuels faut il avertir et traiter Les facteurs prendre en compte sont la p riode d incubation de 15 le temps coul depuis l apparition des sympt mes ainsi que le stade de la maladie Les principes directeurs g n raux relatifs certains syndromes d IST courants et 3 des IST sp cifiques sont pr sent s au Tableau 8 3 Prise en charge des IST IAR 139 Tableau 8 3 Calendrier recommand pour l offre du traitement des partenaires IST Traiter tous Par syndrome les partenaires ant rieurs Chancre mou 10 jours Lyphogranulomatose 1 mois v n rienne Ulceration g nitale 3 mois Syphilis stade 3 mois primaire Syphilis stade 6 mois secondaire Syphilis stade lan latent Gonococcie 3 mois Infection cervicale ou coulement ur tral 2 Infection
33. ventuelle infection La publication cit e indique aussi les solutions utiliser pour stabiliser la patiente ainsi que les antibiotiques recommand s Suivi 24 72 heures avant si aggravation Pour une information plus compl te voir Prise en charge des complications de la grossesse et de l accouchement guide destin la sage femme et au m decin Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2004 148 Complications des IST IAR dans le contexte de la grossesse de la fausse couche de l avortement provoqu ou spontan et du post partum AVORTEMENT PROVOQU OU SPONTAN INCOMPLET ET RISQUE Des saignements en d but de grossesse peuvent indiquer qu un avortement spontan est imminent en cours ou incomplet ou tre un signe de grossesse ectopique ou autre probl me Les signes d avortement provoqu ou spontan incomplet sont les suivants ut rus mou avec augmentation de son volume et orifice cervical ouvert Fr quemment une douleur abdominale pr c de ou accompagne un avortement une infection apr s avortement provoqu ou spontan et une grossesse ectopique Une douleur violente sans saignement peut tre un signe de grossesse ectopique Le traitement de l avortement incomplet consiste vacuer les d bris de produits de conception Pour ce faire l aspiration manuelle intra ut rine constitue une m thode s re Si des signes d infection sont pr sents l administra
34. Hesperian Foundation 1997 Annexe 2 185 Se laver les mains l eau et au savon apr s avoir change de la literie ou des v tements souill s Assurer la propret de la literie et du linge ce qui contribue au confort des malades et la pr vention des probl mes de peau Manipuler avec pr caution linge ou draps tach s de sang de diarrh e ou d autres liquides corporels Les laver s par ment Laisser s cher au soleil si possible ou repasser apr s s chage 186 ANNEXE 3 EXAMENS DE LABORATOIRE POUR LE DIAGNOSTIC Sommaire Interpr tation des r sultats des tests de la syphilis Crit res cliniques relatifs la vaginose bact rienne Examen microscopique d une pr paration l tat frais Examen microscopique des frottis vaginaux color s au Gram Examen microscopique des frottis cervicaux color s au Gram Annexe 3 187 Test RPR en laboratoire R alisation d un test RPR et lecture des r sultats Obtenir le consentement Expliquer la marche suivre Utiliser une aiguille et une seringue st riles Pr lever 5 ml de sang Verser dans un tube essai Laisser l chantillon reposer pendant 20 minutes pour permettre la s paration du s rum Ou centrifuger pendant 3 5 minutes 2000 3000 tours minute Le s rum isol s par se retrouve alors la surface de l chantillon A l aide d une pipette taleur pr lever un peu de s rum Faire attention de ne pas inclure d
35. Les tapes consistent notamment d terminer quelle est la m thode pr f r e de l int ress e s assurer que cette derni re r unit les crit res m dicaux autorisant utiliser cette m thode valuer le risque qui est le sien d tre porteuse d une IST AR ou d en contracter une et offrir la m thode qu elle a choisie Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 79 tapes du processus d cisionnel la premi re consultation de planification familiale Motif de la visite premi re consultation de planification familiale v Adapter la strat gie relative aux IST IAR de fa on r pondre aux besoins de chaque cliente P M thode pr f r e p gt valuation de p gt Recevabilit b Offre de la l ventualit d IST IAR du point de m thode vue m dical Nous allons maintenant examiner chacune de ces tapes en accordant une attention particuli re l valuation du risque et la pr vention des IST IAR tape 1 D terminer la m thode pr f r e Motif de la visite premi re consultation de planification familiale Adapter la strat gie relative aux IST IAR de fa on r pondre aux besoins de chaque cliente D gt M thode pr f r e v Demander a la femme si elle a d j en t te une m thode v Definir les besoins en mati re de contraceptions v D finir les besoins en mati re de protection
36. Plusieurs protocoles existent pilules contraceptives base de l vonorgestrel seul ou contraceptifs oraux combin s voir Encadr 6 2 page 90 La deuxi me option pour la contraception d urgence consiste dans la pose d un dispositif intra ut rin en cuivre dans les 5 jours qui suivent le viol Cette option permet de pr venir plus de 99 de grossesse Le DIU peut tre retir aux prochaines r gles ou rester en place pour la poursuite de la contraception S il y a pose d un DIU faire en sorte de donner un traitement anti IST complet comme recommand au Tableau de traitement 13 Pass le d lai de 5 jours informer la femme sur les services d avortement provoqu disposition dans la plupart des pays l avortement apr s un viol est l gal Une femme qui a t viol e doit en premier lieu se voir proposer un test de grossesse afin d carter l ventualit d une grossesse pr existante PROPHYLAXIE POST EXPOSITION AUX IST La possibilit de traiter la personne contre un certain nombre d IST repr sente un autre avantage concret d une intervention m dicale pr coce suite un viol Le traitement prophylactique anti IST peut tre instaur le m me jour que la contraception d urgence toutefois les doses doivent tre tal es sur la journ e et prises avec de la nourriture afin de r duire les effets secondaires tels que des naus es La p riode d incubation des diff rentes IST est vari
37. REPRODUCTIVE HEALTH L OMS remercie tout particuli rement les nombreux examinateurs qui ont apport une contribution pr cieuse notamment lors de l exp rimentation du Guide en situation r elle au Br sil en Chine en Jama que au Kenya et en Lettonie L appui financier pour l laboration de la pr sente publication a t octroy dans le cadre du Contraceptive Technology Research Agreement 96 05 CCP A 00 95 00022 02 en faveur de Family Health International FHI et du FRONTIERS in Reproductive Health Cooperative Agreement HRN A 0098 00012 00 en faveur de Population Council de la part de l Agence des Etats Unis pour le D veloppement International USAIDS Le contenu de cet ouvrage ne refl te pas n cessairement les opinions ni les positions de FHI du Population Council ou de l USAID SOMMAIRE Abbreviations et acronymes ass 1 aa ii 3 A propos du Guide erreren 4 5 Structure d G l ez a e 5 20 tapes pour une r duction des cas 6 SECTION 1 INFORMATION ESSENTIELLE CONCERNANT 0 9 Chapitre 1 Infections de Pappareil reproducteur de l homme et de la femme et leurs cons quences AAA 11 Les LAR ce qu elles sont en quelques mots s L l 12 De l importance des IST TAR
38. Sant 2003 Annexe 4 193 S CURIT DES M DICAMENTS PRESCRITS AU COURS DE LA GROSSESSE aciclovir Aucun effet n faste connu absorption faible dans le cas des pr parations usage topique local amoxicilline Aucun effet t ratog ne mis en vidence ampicilline Aucun effet n faste connu azythromycine Donn es pendant la grossesse limit es utiliser uniquement lorsque les b n fices ventuels l emportent sur les risques benzathine Aucun effet n faste connu benzylp nicilline benzylp nicilline Aucun effet n faste connu c fixime Une dose unique de c fixime pendant la grossesse est consid r e comme tant sans risque ceftazidine Aucun effet n faste connu ceftriaxone Aucun effet n faste connu ehloramphenicol Troisi me trimestre expose le nouveau n au syndrome neonatal du b b gris ciprofloxacine A viter arthropathies mises en vidence dans les tudes effectu es chez l animal d autres solutions plus s res existent clindamycine Aucun effet n faste connu clotrimazole Aucunes donn es concernant le premier trimestre de grossesse aucune malformation cong nitale n a t recens e lors d utilisation par voie vaginale pendant les deuxi me et troisi me trimestres cloxacilline Aucun effet n faste connu doxycycline Contre indiqu e pendant la grossesse et l allaitement Premier trimestre effets sur le d velopp
39. abdominale basse Douleur pendant les rapports Sensibilit du bas de l abdomen l examen abdominal Douleur la mobilisation du col l examen bimanuel Douleur ut rine ou annexielle l examen bimanuel Ulc rations g nitales Algorithme 3 L sions v sicules ou ulc rations g nitales Bubon inguinal Algorithme 4 Tum faction grosseurs ou ulc rations dans la r gion de l aine EXAMINER UN PATIENT DE SEXE MASCULIN Se laver les mains avant l examen et enfiler des gants propres Expliquer au patient ce que vous allez faire chaque tape de l examen Demander au patient de se mettre debout et de descendre son pantalon jusqu aux genoux Certains professionnels de la sant pr f rent que l homme soit allong pendant l examen Palper la r gion inguinale aine la recherche de ganglions lymphatiques hypertrophi s et de bubons Palper le contenu scrotal avec de chaque c t testicule pididyme et cordon spermatique P nis scrotum ulcerations g nitales Us syphilis chancre herp s condylomes Cordon 7 oo A l Ve Epididyme Ur tre gonococcie T chlamydia Testicule Examiner le p nis pour voir s il comporte des rougeurs ou des l sions 180 Annexe 1 Demander au patient de r tracter son pr puce s il y a lieu et examiner le gland et le m at urinaire Si absence d coulement
40. acte transcervical est pratiqu Strat gies combin es Traitement pr somptif des professionnel le s du sexe la premi re consultation puis visites r guli res pour examen au sp culum bi manuel et coloration de Gram sur un frottis cervical Certains centres de sant proposant des services de sant reproductive disposent des ressources n cessaires pour d pister les infections asymptomatiques C est notamment le cas du dispensaire pour femmes o peuvent tre r alis s un examen au sp culum et un examen bimanuel la recherche de signes d infection cervicale ou de MIP un frottis avec test de Papanicolaou pour le diagnostic pr coce du cancer du col ut rin ou des tests de d pistage de la syphilis ou de la gonococcie Toutefois m me l o la r alisation de ces examens est impossible la d tection et le traitement des IST IAR peuvent tre am lior s avec un minimum de d penses et d effort Il faut adopter l approche consistant ne rater aucune occasion en utilisant les strat gies d crites au Tableau 3 1 Cela signifie que les prestataires de soins doivent rechercher des signes d IST LAR chaque fois qu ils examinent des patients pour d autres motifs Information essentielle concernant les IST IAR 37 Le Tableau 3 2 fournit de plus amples informations sur certains tests de d pistage courants pouvant tre pratiqu s dans certaines situations Les tests de la syphilis la recherche par cultur
41. alors se montrer tr s intuitifs et prendre en charge une ventuelle infection li e un avortement provoqu en se fondant sur les signes objectifs ind pendamment de l anamn se PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS APR S AVORTEMENT PROVOQU OU SPONTAN Le traitement de l avortement provoqu ou spontan compliqu englobe la stabilisation de la patiente l vacuation de tous les produits de conception rest s dans Puterus et Padministration d antibiotiques par voie intraveineuse ou intramusculaire Tableau de traitement 11 Les complications de l avortement provoqu ou spontan sont potentiellement mortelles et il est crucial d valuer et de prendre en charge la patiente en temps voulu Une valuation rapide sera effectu e bref recueil des ant c dents signes vitaux examen g n ral et examen abdominal et gyn cologique un traitement d urgence sera institu Les femmes pr sentant des signes de choc seront stabilis es avec des solutions intraveineuses La premi re dose d antibiotiques sera administr e par voie intraveineuse ou intramusculaire toutes les femmes en d but de grossesse qui pr sentent des signes de choc ou d infection et elles seront transf r es imm diatement vers un tablissement en mesure de leur offrir une prise en charge appropri e et notamment l vacuation du contenu de l ut rus dans de bonnes conditions d hygi ne et de s curit Prise en charge des IST IAR
42. au moyen d un test diff rant du premier avant d annoncer au client un r sultat positif MISE EN UVRE DU D PISTAGE Les utilisateurs trices des services de sant reproductive b n ficieront sur place du conseil et du test VIH sinon ils elles seront orient es vers un centre sp cialis Le conseil et le test VIH englobent conseil avant le test le test VIH avec un test de confirmation conseil apr s le test et l orientation recours s il y a lieu Ce doit tre en toute libert que le patient consent recourir aux services de conseil et de test VIH Un test VIH ne doit jamais tre pratiqu la demande d une tierce personne et les r sultats ne seront transmis qu au client en personne Information essentielle concernant les IST IAR 47 48 ITS CHAPITRE 4 EDUCATION ET CONSEIL EN MATI RE D IST IAR Points essentiels L ducation pour la sant aux fins de la pr vention des IST IAR doit couvrir les aspects suivants utilisation correcte et syst matique du pr servatif r duction du nombre de partenaires sexuels ou d but plus tardif de l activit sexuelle reconnaissance des sympt mes et utilisation pr coce des services Inculquer les l ments essentiels d ducation pour la sant en mati re d IST IAR demande un peu de temps Tous les patients porteurs d une IST IAR doivent b n ficier de l information sur l observance du traitement et sur la
43. autres formes de soutien Ce bas statut signifie galement peu de pouvoir d cisionnel et moindre aptitude n gocier avec les partenaires sexuels Ouvrir aux filles les portes de l ducation et de l emploi peut amoindrir T attrait mat riel du commerce du sexe contribuer l autonomisation des femmes et la r duction du risque d IST Les services de sant de qualit m diocre ont peu proposer pour la pr vention et la prise en charge des IST IAR Les gens n ont pas facilement acc s aux structures de sant Am lioration des services de sant signifie am lioration de la pr vention et des soins Abattre des obstacles tels que le co t la distance les heures d ouverture inadapt es aux besoins et les longues attentes signifie un meilleur acc s aux soins Les gens n utilisent pas les structures de sant d faut de comportement de recherche de soins Une meilleure connaissance des sympt mes et des complications des IST IAR ainsi que la promotion de services de sant am lior s contribueront convaincre davantage de gens d utiliser les services Certains pays ont nettement fait baisser la prevalence et le taux de transmission des IST IAR courantes en s attaquant ces facteurs sociaux et structurels La Tha lande a r cemment enregistr une baisse sup rieure 90 de l incidence des IST les plus courantes gr ce la promotion de l usage du pr servatif et
44. bullition Ne plus rien mettre d autre dans le r cipient une fois que le d compte des minutes a commenc Comment pr parer une d eau de Javel 5 Sil tiquette sur d eau de Javel indique cChlore libre 2 utiliser 1 mesure d eau de Javel pour 3 mesures d eau chlore libre 5 utiliser 1 mesure d eau de Javel pour 9 mesures d eau 1 Adapt de Where women have no doctor Berkeley CA USA Hesperian Foundation 1997 184 Annexe 2 chlore libre 10 utiliser 1 mesure d eau de Javel pour 19 mesures d eau chlore libre 15 utiliser 1 mesure d eau de Javel pour 29 mesures d eau Pr parer juste assez de solution pour une journ e Ne pas la r utiliser le jour suivant Car son pouvoir antiseptique sera devenu insuffisant PRECAUTIONS UNIVERSELLES Les m mes pr cautions contre la propagation des infections pr cautions universelles doivent tre prises avec tous les patients qu ils aient l air malade ou bien portants et que leur statut vis vis du VIH ou de toute autre infection soit connu ou non Un certain nombre d IAR peuvent se transmettre de patient soignant ou d un patient un autre patient si les pr cautions de base ne sont pas prises L hepatite B et C ainsi que l infection VIH sont des infections incurables dues des virus qui se transmettent ais ment par le biais de la r utilisation d objets tranchants contamin s
45. ce chapitre et sont pr sent es au Tableau 4 1 Le Chapitre 5 traite la question de l ducation au niveau communautaire Tableau 4 1 tapes du processus d ducation et de conseil pour les patients ducation pour la sant Sensibiliser Parler des IST IAR et de leurs complications Expliquer en quoi consistent les sympt mes et comment les reconna tre Promouvoir le recours pr coce aux services Aux fins de la pr vention Dans le cadre de la prise Contribuer l usage correct et syst matique du pr servatif Inciter r duire le nombre de partenaires Aider les jeunes retarder le d but de leur activit sexuelle en charge des IST IAR Insister sur l importance de l observance du traitement Pr coniser l usage du pr servatif y compris pendant le traitement afin d viter une r infection Faciliter l orientation des partenaires pour qu ils se fassent galement traiter Conseil Aborder les risques et la vuln rabilit Examiner les obstacles la pr vention Discuter des solutions et inculquer un savoir faire pour la pratique de la sexualit moindre risque D finir un plan et assurer un suivi 50 ducation et conseil en mati re d IST IAR RESPECT DE LA VIE PRIV E ET DE LA CONFIDENTIALIT Le respect de la vie priv e et de la confidentialit est essentiel pour tous les aspects de la prise en charge d un patient anamn se
46. cens es se Solutions possibles Encourager la venue pr coce au non disponible des femmes rendre au service pr natal en tout d but de service pr natal ayant besoin de grossesse mais elles ne s y rendent pas uvrer pour rendre les services ce service en raison d un manque de confiance dans plus acceptables et plus le syst me de sant et d une promotion accessibles insuffisante de l offre de soins Informer les femmes dans leur communaut et leur donner les moyens de demander b n ficier des services et du d pistage Intervention Le personnel soignant est cens r aliser Renforcer la formation la des prises de sang et envoyer les chantillons un laboratoire mais il ne le fait pas en raison d un mauvais encadrement d une mauvaise organisation du transport des pr l vements sanguins d un manque d aiguilles ou d autres obstacles supervision et la motivation du personnel soignant Am liorer la gestion des stocks et renouveler en temps voulu les commandes de fournitures n cessaires R sultats Les techniciens de laboratoire sont cens s Am liorer la coordination avec des tests non pratiquer les tests et en transmettre les le laboratoire D velopper la disponibles r sultats au personnel soignant mais ils ne capacit de d pistage sur place le font pas parce qu ils consid rent qu il ne leur appartient pas de le faire vu leur charge de travail d j cons q
47. charge des IST IAR 151 ALGORITHME 8 INFECTION DU POST PARTUM Fi vre 2389 apr s accouchement 2 Evaluation rapide J Signes de choc p leur pouls rapide et filant 2 sueurs ou peau moite Stabiliser la patiente Administrer des solutions intraveineuses Donner la premi re dose d antibiotiques Hospitaliser d urgence Ut rus pas bien contract Ae OUI ant c dents de saignement vaginal important my Lochies malodorantes ou OUI Endom trite probable abondantes douleur gt Administrer des antibiotiques par voie abdominale la palpation IM IV et surveiller attentivement mf Envisager d autres causes de fi vre et traiter ou transf rer en milieu hospitalier si n cessaire Tableau de traitement 11 Suivi 24 72 heures voir la patiente avant si aggravation et ou envisager le transfert imm diat ou l hospitalisation Se reporter galement Prise en charge des complications de la grossesse et de l accouchement guide destin la sage femme et au m decin Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2004 152 Complications des IST IAR dans le contexte de la grossesse de la fausse couche de l avortement provoqu ou spontan et du post partum La pr vention et la d tection des IST LAR pendant la grossesse Chapitres 2 et 3 ainsi que de bonnes pratiques obst triques constituent d
48. contre les IST IAR Le pr servatif correctement et syst matiquement utilis conf re une double protection tr s efficace il constitue la seule et unique m thode actuellement disponible En ce qui concerne l utilisation des dispositifs intra ut rins DIU les experts font une distinction entre les femmes lt risque accru d IST gt et celles tr s haut risque personnel d exposition l infection gonocoque et chlamydia La premi re cat gorie englobe par exemple les femmes vivant dans une r gion o les IST sont fr quentes la seconde englobe par exemple les jeunes femmes sexuellement actives qui d clarent avoir ou avoir eu un partenaire pr sentant un coulement ur tral Selon les recommandations de OMS il n y a pas de raison de refuser une femme la pose d un DIU au simple motif qu elle vit dans une r gion o les IST sont courantes mais l utilisation d un DIU ne sera pas conseill e aux femmes tr s haut risque personnel d exposition l infection gonocoque et chlamydia Les femmes tr s haut risque personnel d exposition l infection VIH o qui sont d j infect es par le VIH ne doivent pas utiliser les spermicides Elles ne doivent pas utiliser de diaphragme avec un spermicide sauf si aucune autre m thode plus appropri e n est disponible ou acceptable On demandera aux femmes si elles ont des sympt mes d IST LAR si oui elles seront pr
49. d accouchement et la question de la planification familiale apr s l accouchement d pistage de la syphilis en fin de grossesse v Parler de la pr vention de la transmission m re enfant en cas de s ropositivit VIH v Examiner la question de la protection contre les IST IAR v Revoir le projet d accouchement Suivi prenatal T Travail et accouchement v x Rechercher Evaluer la pr sence d ventuels d ventuelles IST sympt mes IAR exclure un d IST AR herp s v actif Refaire un v T Reprendre les r sultats de la syphilis envisager un traitement pour le nouveau n v Envisager et examiner la mise en uvre d un protocole de pr vention de la TME si m re s ropositive v Administrer une prophylaxie oculaire au nouveau n D gt Post partum Y Les probl mes li s aux IST LAR pendant le travail et Paccouchement sont rares mais potentiellement importants Les objectifs consistent rep rer une infection qui n aurait pas t d tect e pendant la p riode pr natale et intervenir si cela est possible pour pr venir et prendre en charge les IST LAR transmises au nouveau n 100 Evaluation des IST IAR pendant la grossesse l accouchement et le post partum Rechercher des signes d infection La plupart des IST LAR ne sont pas des urgences et le traitement peut tre retard et mis en route apr s l accouchement Des v sicules ou ulc rations vocatrices d un prem
50. de pr vention il est possible d abaisser la probabilit de Pexposition aux IST en retardant le d but de l activit sexuelle pour les adolescents r duisant le nombre des partenaires sexuels utilisant correctement et syst matiquement le pr servatif L identification rapide de la pr sence d une IST et le recours sans d lai au traitement ad quat font partie de la pr vention des IST La rapidit d intervention permet non seulement d abaisser la probabilit de complications au niveau individuel mais galement de pr venir la propagation au sein de la communaut Plus une IST est gu rie t t moins elle risque d tre transmise d autres RETARDER LE DEBUT DE L ACTIVIT SEXUELLE Les adolescent es peuvent viter les IST et la grossesse un ge o ils elles sont particuli rement vuln rables en d butant plus tardivement leur activit sexuelle A cet gard les jeunes filles ont peut tre davantage besoin de soutien car dans leur cas une grossesse ou une IST peut avoir de graves cons quences au plan social et sanitaire Les adolescentes sont de par leur constitution particuli rement vuln rables aux infections cervicales qui cr ent un risque de MIP de st rilit et de grossesse ectopique Il est important pour les adolescent e s de savoir qu ils elles peuvent b n ficier d un soutien et d une information dans le respect de la confidentialit sur les m thodes de pr vention
51. de fa on r pondre aux besoins de chaque cliente gt M thode pr f r e v Demander a la femme si elle a d j en t te une m thode v D finir les besoins en mati re de contraception v D finir les besoins en mati re de protection contre les IST IAR v D crire les options possibles et aider la femme faire son choix gt Evaluer l ventualit d IST IAR v Evaluer l ventualit de syndromes d IST AR en posant des questions et ou pratiquant un examen v Evaluer le risque d IST IAR les implications quant aux choix de la m thode contraceptive et la n cessit d une double protectionn v Evaluer les besoins en mati re de depistage ou de traitement d une IST IAR s D Recevabilit gt Offre de la du point de m thode vue m dical valuer Peventualit de syndromes d IST IAR en posant des questions et ou pratiquant un examen Une fois choisie une ou deux m thodes contraceptives qu il s agisse d une protection simple ou double le professionnel de sant d terminera si un examen plus approfondi ou ventuellement des tests de laboratoire s av rent n cessaires afin de mettre en vidence une infection existante demandera si Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 83 la femme a un coulement vaginal anormal une ulc ration g nitale et des douleurs abdominales basses et si son partenair
52. de qualit Des activit s de proximit et d ducation par les pairs ainsi que des services cliniques ont t mis en place l intention des professionnel le s du sexe pour cela il a t fait appel au syst me des dispensaires mobiles et des cr neaux horaires sp ciaux ont t am nag s dans les dispensaires classiques Ces services ont contribu l abaissement de la pr valence des IST dans la communaut voir Encadr 5 5 74 Promouvoir la pr vention des IST IAR et l utilisation des services Encadr 5 5 Atteindre les professionnel le s du sexe et leurs clients Les obstacles dans la lutte contre les IST chez Les services anti IST IAR pour les les professionnel le s du sexe sont notamment professionnel le s du sexe doivent l acc s m diocre des services de pr vention et englober de soins efficaces ainsi qu une position sociale a Papprovisionnement en pr servatifs difficile qui limite la marge de mancevre de et en lubrifiant et l information sur ces personnes pour insister sur l utilisation du Pusage correct et syst matique du pr servatif pr servatif La commodit des services est un imp ratif le d pistage des IST ou le traitement de m me que le respect de la vie priv e et de en cas d IST pr sum e la confidentialit Une action sur le terrain de le traitement anti IST pour les proximit doit tre organis e pour aller au personnes symptomatiques ou a devant des pro
53. des IST IAR 105 106 SECTION 3 PRISE EN CHARGE DES IST IAR La Section 1 pr sente l information de base sur les IST IAR et leurs complications d crit les modes de transmission ainsi que les solutions envisager Elle passe galement en revue les connaissances et les comp tences que doivent poss der les professionnels de la sant pour d tecter et pr venir les IST LAR La Section 2 offre des conseils pour aborder la question des IST IAR dans le cadre de la consultation au dispensaire proposant des services de sant reproductive Elle examine galement les moyens d atteindre les hommes les adolescents et d autres personnes qui ne s adressent habituellement pas aux services de sant reproductive La Section 3 traite de la prise en charge des IST TAR comment diagnostiquer et traiter les probl mes li s aux IST LAR et contient des algorithmes ainsi que des tableaux pr sentant les traitements Cette section est structur e par probl me ce qui permet d acc der rapidement l information recherch e Prise en charge des IST IAR 107 108 IST IAR Endo N latro CHAPITRE 8 PRISE EN CHARGE DES IST IAR SYMPTOMATIQUES Points essentiels Les femmes ayant un coulement vaginal seront trait es pour les infections vaginales courantes vaginose bact rienne trichomonase Ajouter le traitement de la candidose en pr sence de signes cliniques indicateurs de cette infection Les femmes ayant une
54. douleur abdominale basse seront trait es pour une infection gonocoque chlamydia et bact ries ana robies Envisager l hospitalisation ou le transfert vers un centre sp cialis si l infection est grave ou s il y a d autres signes de danger Les hommes et les femmes ayant des ulc rations g nitales seront trait s pour une syphilis et un chancre mou Ajouter la prise en charge de l herp s g nital notamment le traitement antiviral s il est disponible dans les r gions o le HSV 2 est courant Les hommes ayant un coulement ur tral seront trait s pour une gonococcie et une infection chlamydia Les femmes dont les partenaires ont un coulement ur tral doivent recevoir le m me traitement Tous les patients symptomatiques doivent b n ficier du conseil ax sur l observance du traitement la r duction du risque et l usage du pr servatif Un traitement sera donn aux partenaires des patient e s ayant une ulc ration g nitale ou un coulement ur tral Offrir le conseil et un traitement aux partenaires des femmes trait es pour une MIP ou une cervicite Pour la plupart des syndromes les consultations de routine au titre du suivi ne sont pas indispensables condition que le patient aille jusqu au bout du traitement et que son tat s am liore Les femmes trait es pour une MIPdoivent tre r examin es 2 3 jours apr s la mise en route du traitement ou plus t t si elles ont de la fi vre
55. est contre indiqu e pendant la grossesse en raison de son h patotoxicit seuls l rythromycine base ou l thylsuccinate d rythromycine seront employ s Note Dans certains cas le traitement doit se poursuivre au del des 14 jours recommand s Les ganglions lymphatiques mobiles seront aspir s en piquant l aiguille dans une zone de peau saine L incision et le drainage ou l excision des ganglions risquent de retarder la gu rison en cons quence ne pas tenter ce type d intervention 130 Prise en charge des IST IAR symptomatiques ALGORITHME 5 ECOULEMENT URETRAL CHEZ L HOMME sinof gy p ne Ju lsisiod sowgydur s s y IS TAINS 8 juwap ap NEIQEL daz quaysisied souodus s l 15 juaned a 1104194 EE s lqiuodsip 1405 suonesaid 592 IS HIA np 5e sid p il suo Jasodoig El 1 EE m quaysisiod s uuo1duu s sa Is sino SUP 110194 m 5 s p np ue sl m sajqiuodsip 1405 540 2159 0 S IS HIA np abeysidap ja fl suo 5000 4 m JIUINOJ JO m 1onbnpz m V 13 SNOODONOD ludoidde e s iod i s V SNOLLOSANI S31 441NOO LNAWSLIVEL f NON INO INO sajeyua6 selpejeuu Gon 2UUI
56. et entra ne souvent une obstruction des trompes qui peut tre partielle ou totale La f condation demeure possible si les trompes ne sont que partiellement obstru es mais le risque d implantation dans les trompes ou ailleurs en dehors de l ut rus grossesse extra ut rine ou ectopique est lev La rupture d une grossesse ectopique constitue avec les complications de l avortement et d une infection du post partum une cause fr quente vitable de d c s maternel dans les endroits forte pr valence d IST IAR et de MIP 16 Infections de l appareil reproducteur de l homme et de la femme et leurs consequences Tableau 1 3 Risque et charge des infections des voies g nitales hautes et leurs complications Pathologie ou complication Risque Situation dans les communaut s faible revenu Infection cervicale Une infection cervicale gonocoques ou chlamydia peut atteindre les voies g nitales hautes Les actes transcervicaux augmentent le risque d infection ascendante La gonococcie ou l infection chlamydia peuvent tre de 10 100 fois plus fr quentes dans les communaut s faible revenu que dans celles revenu lev MIP Il est estim que 8 10 des infections chlamydia et 8 20 des gonococcies voluent vers une MIP Estimation des admissions en gyn cologie pour une infection pelvienne 17 40 en Afrique 15 37 en Asie du Sud Est Infe
57. examen ducation et conseil Ceci est particuli rement vrai dans le cas de pathologies potentiellement stigmatisantes comme les IST IAR Tout patient a droit des services dispens s dans le respect de l intimit et de la confidentialit mais certains patients adolescents professionnel le s du sexe r fugi s et autres personnes vivant ou travaillant dans des contextes d ill galit ou d exclusion peuvent ressentir tout particuli rement le besoin de savoir que les services sont confidentiels Souvent les adolescents en particulier ceux qui ne sont pas mari s n utilisent pas les services parce qu ils pensent que le personnel soignant va les juger ou les d sapprouver et r v ler des informations aux parents ou aux a n s Un patient rejettera en bloc une structure de sant allant en chercher une autre parfois tr s loin pour pr server son anonymat s il a le sentiment que l intimit de sa vie priv e ou que la confidentialit ne sont pas respect es ou que les prestataires de services critiquent et jugent AM NAGER UN ESPACE DISCRET Il est indispensable de pr voir un espace l abri des regards et de l coute pour garantir la confidentialit m me si cela s av re souvent difficile surtout dans des tablissements tr s fr quent s L endroit o se d roulent les entretiens les examens et le conseil doit tre l cart des salles d attente de sorte que les gens qui attendent ne
58. f tus d pend de la sant de la m re Il est important de traiter la m re chaque fois que cela s impose tout en prot geant autant que possible l enfant na tre Les m dicaments peuvent avoir des effets n fastes sur le f tus n importe quel stade de la grossesse Au cours du premier trimestre les m dicaments peuvent provoquer des malformations cong nitales t ratog n se le risque majeur se situe entre la troisi me et la onzi me semaine de grossesse Rares sont les m dicaments Peffet t ratog ne av r chez l tre humain mais aucun m dicament n est totalement inoffensif en d but de grossesse On ne prescrira des m dicaments pour une femme enceinte que si les avantages attendus chez la m re l emportent sur le risque pour le foetus Tous les m dicaments sont viter si possible pendant le premier trimestre de la grossesse On prescrira de pr f rence et la dose la plus petite possible tout en restant efficace les m dicaments tr s largement utilis s pendant la grossesse et ne semblant habituellement pr senter aucun risque plut t que des m dicaments non essay s La liste pr sent e ci apr s contient des informations concernant l utilisation de certains m dicaments au cours de la grossesse Les m dicaments absents de cette liste ne doivent pas tre consid r s par d duction comme inoffensifs 13 me liste OMS des m dicaments essentiels Gen ve Organisation mondiale de la
59. familiale envisageables apr s l accouchement Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 97 tape 2 Suivi pr natal Motif de la p valuation initiale consultation Grossesse v Rechercher d eventuels sympt mes d IST IAR et des ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme v Proposer le d pistage de la syphilis le traitement de la cliente et le traitement du partenaire v Tester pour la vaginose bact rienne etla trichomonase si ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme v Offrir le conseil et le est VIH v Aborder le theme de a protection contre les ST IAR v Examiner le projet d accouchement et la question de la planification familiale apr s l accouchement Suivi pr natal v Rechercher d ventuels sympt mes d IST IAR v Refaire un depistage de la syphilis en fin de grossesse v Parler de la pr vention de la transmission m re enfant en cas de s ropositivit VIH v Examiner la question de la protection contre les IST IAR v Revoir le projet d accouchement p Travail et accouchement LL p gt Post partum Lorsque les femmes se rendent nouveau au dispensaire dans le cadre du suivi pr natal il faut revenir sur la pr vention et la d tection des IST IAR car le risque d infection peut persister Comme la premi re consultation on demandera la femme si elle ou s
60. infect e par le VIH diff remment d une autre femme pendant le travail et l accouchement ou de l isoler Le personnel doit appliquer avec tou te s les patient e s sans exceptions les pr cautions universelles pour la r duction du risque de transmission du VIH et d autres infections et pas seulement avec les personnes dont la s ropositivit VIH est connue voir Annexe 2 Les femmes s ropositives au VIH n cessitent une attention particuli re pendant le post partum Un suppl ment de soins de s ances de conseil et d appui peut leur tre b n fique et elles peuvent avoir besoin d aide si elles choisissent d alimenter leur enfant autrement qu en leur donnant le sein convient de les orienter vers des services de soins et d appui Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 99 tape 3 Travail et accouchement Motif de la p gt valuation initiale consultation Grossesse v Rechercher d ventuels sympt mes d IST IAR et des ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme v Proposer le d pistage de la syphilis le traitement de la cliente et le traitement du partenaire v Tester pour la vaginose bacterienne et la trichomonase si ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme v Offrir le conseil et le test VIHDiscuss STI RTI protection v Aborder le th me de la protection contre les IST IAR v Examiner le projet
61. infections vaginales candidose vaginose bact rienne et trichomonase sont tr s courantes chez les femmes en ge de procr er sont presque toujours symptomatiques et entra nent rarement des complications Chez les femmes non enceintes il n est pas n cessaire de rechercher les cas asymptomatiques Les femmes asymptomatiques ne doivent pas tre trait es pour une candidose ou une vaginose bact rienne sur la seule base des r sultats d un examen microscopique Chez la femme enceinte la vaginose bact rienne VB et la trichomonase peuvent entra ner des complications rupture de la poche des eaux avant le d but du travail et accouchement avant terme Les femmes risque d infection de ce type devront donc faire un d pistage qu elles soient symptomatiques ou non INDICATIONS DU D PISTAGE Les femmes enceintes ayant des ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme doivent donc faire un d pistage OUTILS DE D PISTAGE DISPONIBLES Voir annexe 3 Une vaginose bact rienne peut tre d tect e par l examen au microscope d un frottis vaginal color au Gram ou avec des examens simples r alis s sur place voir Annexe 3 Les trichomonas protozoaires flagell s sont mobiles et visibles l examen microscopique d une pr paration l tat frais de s cr tions vaginales m lang es une goutte de solut physiologique APPROCHE RECOMMAND E La recherche d une vaginose b
62. l existence ventuelle de sympt mes indicateurs d IST LAR Rechercher des signes d IST LAR lors des examens Si possible faire des tests de d pistage d infections asymptomatiques Emp cher les infections iatrog nes en se conformant aux pr cautions universelles en utilisant des techniques conformes aux r gles d asepsie et en cartant ou en traitant une infection cervicale avant de proc der un acte transcervical Information essentielle concernant les IST IAR 21 Prendre en charge efficacement toute IST TAR symptomatique Suivre les algorithmes pour la prise en charge syndromique des IST IAR s Expliquer au patient comment viter toute r infection apr s le traitement L inviter suivre son traitement la lettre l aider pour la notification son ses partenaire s et le traitement de ce s dernier s et renforcer la pr vention Les consultations IST TAR ne doivent jamais tre consid r es comme un volet facultatif des services de sant reproductive La Conf rence internationale de 1994 sur la Population et le D veloppement qui s tait tenue au Caire Egypte soulignait que l offre de services cliniques dans le cadre de la planification familiale aux fins de la r duction du nombre de cas d IST tait capitale pour une future bonne sant reproductive Il est clair qu il y a l une occasion toute trouv e d atteindre de nombreuses femmes qui n ont de contact avec le syst me de s
63. la cause de l ulc ration est en r alit le chancre mou ou l herp s PRISE EN CHARGE DE L ULCERATION G NITALE Traiter la syphilis et le chancre mou Assurer la prise en charge de l herp s g nital notamment le traitement de l herp s d au virus HSV 2 13 o la pr valence de ce virus est de 30 ou plus En fonction des profils pid miologiques locaux ajouter le traitement du granulome inguinal donovanose et ou de la lymphogranulomatose v n rienne Expliquer en quoi consistent les soins de base de la l sion la maintenir propre et s che Aspirer les ganglions fluctuants viter l incision 124 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Assurer l information et le conseil sur l observance du traitement et la r duction du risque Assurer la promotion du pr servatif et la fourniture de cet article Proposer le test s rologique de d pistage du VIH si les moyens appropri s pour le r aliser de m me que le conseil sont disponibles Conseiller au patient de revenir dans 7 jours si la l sion n est pas compl tement gu rie et plus t t en cas d aggravation des manifestations cliniques Apporter un soutien pour faire en sorte que le ou la partenaire se fasse galement traiter Tableau de traitement 5 Traitement recommand des ulc rations g nitales Traitement en dose unique de la syphilis PLUS Traitement en dose unique ou en plusieurs doses du chancre
64. le cas 102 valuation des IST IAR pendant la grossesse l accouchement et le post partum Tableau 7 1 Traitement de la syphilis du nouveau n premier mois de vie Nourrisson pr sentant des signes de syphilis cong nitale Nourrisson sans signes de syphilis cong nitale R sultat au test RPR VDRL chez la m re Positif Non connu N gatif Tester la m re Refaire test Instaurer le traitement 1 ou 2 en attendant les r sultats si retard attendu Traitement 1 S le test est positif poursuivre le ou 2 traitement Sile test est n gatif rechercher d autres causes et modifier le traitement en cons quence Traitement 3 Une seule Tester la m re injection Pas de traitement Traitement 1 Traitement 2 Traitement 3 Benzylp nicilline aqueuse 100 000 150 000 unit s kg de poids corporel jour administr e raison de 50 000 unites kg de poids corporel en injection intramusculaire ou intraveineuse toutes les 12 heures pendant les 7 premiers jours de vie et ensuite toutes les 8 heures pendant 10 jours Procaine benzylp nicilline 50 000 unit s kg de poids corporel en injection intramusculaire en dose unique journali re pendant 10 jours Benzathine benzylp nicillin 50 000 unit s kg de poids corporel en injection intramusculaire en dose unique a Signes de syphilis cong nitale ruptions de v sicules sur la paume des mains ou sur la pl
65. nes ont aussi tendance r cidiver en particulier lorsque les raisons pouvant donner lieu une r cidive n ont pas t prises en compte douche vaginale produits qui dess chent le vagin contraceptifs hormonaux Se reporter au Chapitre 2 pour de plus amples informations sur la fa on de pr venir les infections endog nes L Encadr 8 2 peut aider d terminer quelle conduite tenir face l absence de r gression des sympt mes Attention la perfection n existe pas non plus en mati re d algorithme la consultation sp cialis e s imposera peut tre dans certains cas Prise en charge des IST IAR 141 Encadr 8 2 chec th rapeutique ou r infection que faire lors de la visite de suivi Syndrome Suivi Si suspicion d chec Si r infection ou r cidive therapeutique probable Ecoulement Une certaine Traiter a nouveau la Traiter nouveau la patiente vaginal am lioration est en patiente et traiter le partenaire pour Douleur abdominale basse Ulc ration g nitale g n ral observ e peu de jours apr s dans le cas de la vaginite Les sympt mes doivent avoir disparu au bout d une semaine Note la VB est souvent r cidivante Suivi 2 3 jours avant si aggravation des sympt mes Une certain am lioration est habituellement observ e 1 2 jours plus tard dans le cas d une MIP Il faut parfois attendre plusieurs semaines avant de se sentir mieux une M
66. nouveau avec les m mes antibiotiques Adresser un sp cialiste si les sympt mes persistent Prise en charge des IST IAR 143 144 IST IAR Endo N latro CHAPITRE 9 COMPLICATIONS DES IST IAR DANS LE CONTEXTE DE LA GROSSESSE L AVORTEMENT PROVOQU OU SPONTAN ET DU POST PARTUM Points essentiels Une infection pendant la grossesse la suite d un avortement spontan d un avortement provoqu ou pendant le post partum est potentiellement mortelle et doit tre prise en charge nergiquement et sans d lai Les patientes ayant des complications infectieuses suite un avortement provoqu ou spontan m dicalis ou non seront trait es avec des solutions intraveineuses et des antibiotiques et transf r es imm diatement si la prise en charge d urgence ne peut tre assur e sur place Une infection pendant la grossesse peut d clencher pr matur ment le travail et engendrer de graves complications chez la m re et le f tus La pr vention et une prise en charge sans d lai sont essentielles pour la r duction de la morbidit et de la mortalit Les patientes ayant une infection du post partum seront trait es avec des solutions intraveineuses et des antibiotiques et transf r es imm diatement si la prise en charge d urgence ne peut tre assur e sur place Un coulement vaginal pendant la grossesse peut masquer les signes de complications d un avortement provoqu ou spontan de ruptu
67. nouveau n 1 Prophylaxie oculaire n onatale On administrera tous les nouveau n s qu il y ait ou non des signes ou des sympt mes d infection chez la m re un traitement prophylactique contre la conjonctivite du nouveau n due une infection gonocoque ou chlamydia Les pommades et gouttes oculaires utiliser sont pr sent es ci dessous Pr vention de la conjonctivite du nouveau n Instiller la naissance une goutte dans chaque il dans l heure qui suit la naissance l un de produits suivants t tracycline ophthalmic ointment 1 96 in a single application OU gouttes d iode 2 5 en une seule application OU nitrate d argent solution aqueuse 1 fra chement pr par e en une seule application 2 Syphilis cong nitale C est ce stade qu il faut reprendre les r sultats du test de la syphilis et rechercher chez le nouveau n des signes de syphilis cong nitale Chez les femmes qui n ont pas encore t test es on effectuera un d pistage de la syphilis Les r sultats doivent tre obtenus le plus rapidement possible de fa on mettre en route sans d lai un traitement pour le nouveau n dont la m re a un r sultat positif au test Les nouveau n s seront pris en charge comme indiqu au Tableau 7 1 que la m re ait eu ou non un traitement contre la syphilis pendant la grossesse La m re et son partenaire seront trait s aussi si tel n a pas encore t
68. patientes de cerner leurs propres pr occupations et de poser des questions sp cifiques L ducation pour la sant doit se prolonger durant la consultation et l examen Par exemple les techniques de n gociation de l usage du pr servatif peuvent tre tudi es avec la patiente si celle ci se plaint d avoir du mal le faire accepter par son partenaire Veiller r sumer les points importants la fin de la consultation et donner la patiente la possibilit de poser des questions DUCATION DES PATIENT E S EN MATI RE DE SEXUALIT MOINDRE RISQUE Nous savons que certains comportements augmentent le risque de transmission d IST Par exemple contact lors d un rapport sexuel non prot g avec les liquides corporels pr sents dans le vagin la bouche ou l anus Dans le contexte du commerce du sexe il peut tre difficile d utiliser le pr servatif ou d autres m thodes de pr vention La sexualit moindre risque Encadr 4 3 peut tre plus agr able pour les deux partenaires car elle est moins source d inqui tude de d sagr ment et de maladies II faut insister sur le fait que le rapport sexuel moindre risque est bel et bien un rapport sexuel les couples peuvent parler ensemble de sexualit pour d couvrir d autres moyens de se donner mutuellement du plaisir 54 ducation et conseil en mati re d IST IAR Encadr 4 3 Qu est ce que la sexualit moindre risque On en
69. plaint il de douleurs ou de br lures la miction a t il une plaie ouverte au niveau des organes g nitaux externes du pus qui s coule de son p nis Pensez vous que votre partenaire a d autres partenaires sexuels OPTIONS FAISANT APPEL AUX M THODES DE PLANIFICATION FAMILIALE Le pr servatif masculin ou 2 Le pr servatif ET une autre le pr servatif f minin m thode de planification familiale x m 3 N importe quelle methode de planification familiale AVEC un partenaire non infecte AUTRES OPTIONS POSSIBLES ces exemples valent tout particuli rement pour les adolescents 4 Autres formes s res de 5 Attendre de se sentir pr ts rapports intimes pour la premi re exp rience ie O sexuelle A nombre des partenaires sexuels un e seul e partenaire non infect e ET pour se prot ger encore plus contre les IST et le VIH r duire le c est encore ce qu il y a de plus s r 82 Evaluation de I eventualit d une IST IAR lors des consultations de routine pour la planification familiale On offrira ventuellement aux clients qui choisissent le pr servatif seul une contraception d urgence pour viter la grossesse en cas de non utilisation ou de rupture du pr servatif voir page 90 tape 2 Rechercher une IST IAR Motif de la visite premi re consultation de planification familiale v Adapter la strat gie relative aux IST IAR
70. prise en charge ainsi que le probl me des IST chez l enfant et l adolescent Une autre publication dont le titre provisoire est Infections sexuellement transmissibles et autres infections de l appareil reproducteur petit guide des pratiques essentielles est actuellement en cours d laboration Cette publication facile transporter gr ce son format de poche consistera en un r sum de l information essentielle permettant de consulter facilement les algorithmes tableaux de traitement principaux l ments du conseil et informations diverses Les prestataires de soins de sant pourront en faire un outil de travail dans le cadre de leurs interactions au quotidien avec les clients PROPOS DU GUIDE Le pr sent Guide a t labor l intention des structures de sant proposant des services de sant reproductive dispensaires de planification familiale et de sant maternelle et infantile et se concentre sur les femmes qui sont les clientes lt classiques gt de ces tablissements A la diff rence des hommes les femmes S adressent rarement au dispensaire anti IST pour la prise en charge de leurs probl mes et en cas d infection elles sont souvent asymptomatiques Pour elles la consultation chez le prestataire de soins de sant reproductive peut constituer l unique contact avec le syst me de sant Ceci tant tout au long du document il est galement question des hommes et des adoles
71. r gions o le granulome inguinal donovanose est fr quent on ajoutera le traitement de cette affection Dans de nombreuses r gions du monde l herp s g nital est devenu la cause la plus fr quente d ulc ration g nitale L o l infection VIH est fr quente le virus de l herp s simplex est probablement l origine de l augmentation des cas d ulceration g nitale Les ulc rations herp tiques et les IST causant des ulc rations en g n ral chez les patients infect s par le VIH peuvent tre atypiques et persistent longtemps Bien qu il n existe aucun traitement curatif d finitif contre le HSV 2 le traitement par les m dicaments antir troviraux tels que l acyclovir peut raccourcir la dur e des pisodes symptomatiques des phases actives de la maladie et r duire le risque de transmission Dans les endroits du monde o ces m dicaments sont rares le traitement sera r serv aux patients souffrant d un herp s grave d au virus HSV 2 ou d un zona herpes zoster l un et l autre tant souvent associ s l infection VIH voir l Encadr 8 1 Le diagnostic diff rentiel des ulc rations g nitales au moyen des analyses de laboratoire est rarement utile lors de la premi re visite pouvant m me pr ter erreur Dans les r gions o la pr valence de la syphilis est lev e une personne peut pr senter une s rologie syphilitique positive traduction d une infection pass e alors que
72. s To xuelle gt valuation initiale Recueil des et consentement faits et des pr alable preuves v v Noter le r cit des faits Adresser un service sp cialis si examen m dico l gal souhait et si absence d op rateur qualifi sur place v Recueillir les preuves m dico l gales v Pratiquer un examen physique et g nital Rapport m dicale Date Heure Informations fournies par la patiente Examen rbi Prise en charge m dicale v Soigner toute blessure v Conseiller la victime v 0ffrir la contraception d urgence v Offrir un traitement anti IST titre prophylactique s il y a lieu T re p Orientation vers des services appropri s E La prise en charge m dicale de la victime englobe le traitement de toute blessure contract e pendant l agression et le conseil initial La contraception d urgence et le traitement prophylactique anti IST seront propos s sans d lai aux victimes d agression sexuelle Dans le cas de nombreuses femmes la crainte d une grossesse ou d une infection peut aggraver et prolonger le traumatisme subi et savoir qu il est possible de r duire ces risques peut apporter la victime un immense soulagement CONTRACEPTION D URGENCE Les pilules contraceptives d urgence peuvent tre utilis es jusqu 5 jours apr s le rapport non prot g Toutefois plus elles sont prises t t plus elles sont efficaces
73. subir des tests suppl mentaires vis e diagnostique ou une intervention chirurgical 122 Prise en charge des IST IAR symptomatiques IS JURA no 9 suep TAINS np s n qm 9 9 u um re n XNVIAqQEL sa qiuodsip 1405 suone1 s id 592 Is saulequawa ddns sunof HIA abeysidap 95402 Jesodold m quawayey l s nunuo gt sjaeMuesoid JIUINOJ 32 Bl J ll suo2 g Ino Fino sll ip ds uoleynsuoo aun e ss lpy o AUessa1a1 uoneJ oln C a aan uonespolf ALGORITHME 3 ULCERATION GENITALE CHEZ L HOMME ET CHEZ LA FEMME T nbiBoloiuu pid uonens ej e Jaydepe s no snid no Sinof Z SUEP 110 94 Bi 9606 152 nbsio JUELISYEA UN I SIUIUPY xx sajquodsip juos suonesaud s 15 HIA np abeysidap li suo2 Jesodold m 3u uuuu 2 1 5114015 e 2 lie n aja sed jue e u 1u ned SJeAsasaid 1IUINO m oAnIsod Ydy A lll suo2 Ja s nbnp4 m sillud s El quo2 1 1 l inod SUONEDIPUT 21820 52u eA d s depe ASH 31 341 LNAWSLIVEL 153 NIOS34 IS owwe1boid jqesuods y NOW 4 31 13 STTIHdAS V1 341 LNAWSLIVEL STTIHdAS V1 341NO2 L
74. une IST on peut inciter les patients envisager l adoption d un comportement plus s r de nature les prot ger contre une nouvelle infection Le conseil en mati re de pr vention doit toujours inclure une description des complications des IST notamment la st rilit et le risque accru d infection VIH ainsi que la promotion de l usage du pr servatif une d monstration de la fa on de le mettre et des conseils pour une sexualit moindre risque Chapitre 4 PRISE EN CHARGE DU OU DES PARTENAIRE S NOTIFICATION ORIENTATION ET TRAITEMENT La personne trait e avec succ s pour une IST constatera une r gression des sympt mes mais elle risque de revenir consulter parce que r infect e par un partenaire sexuel non trait Ce partenaire aura des sympt mes ou n en aura pas mais quoi qu il en soit s il n est pas trait il continuera de transmettre l infection d autres personnes au sein de la communaut Il est donc extr mement important de trouver le moyen d aider les patients avertir leurs partenaires et faire en sorte que ces derniers soient eux aussi trait s non seulement le s partenaire s actuels mais aussi tous les partenaires des trois derniers mois Les centres de soins ont plusieurs moyens de contribuer la notification aux partenaires Encourager le patient contacter lui m me ses partenaires sexuel le s On peut lui remettre des fiches d orientation vers le ser
75. vaginal sont aussi susceptibles d tre porteuses d une gonococcie ou d une infection chlamydia que celles qui en ont un Malgr l absence de sympt mes les cons quences peuvent tre graves si l infection atteint les voies g nitales hautes MALADIE INFLAMMATOIRE PELVIENNE Les infections g nitales hautes ainsi que la maladie inflammatoire pelvienne MIP entra nent des complications graves et potentiellement mortelles st rilit grossesse ectopique pourtant elles voluent souvent silencieusement sans donner de sympt mes ou tr s peu Les femmes ressentant des douleurs la palpation du bas abdomen doivent tre trait es pour une MIP INDICATIONS DU D PISTAGE Un d pistage doit tre effectu chaque fois que l on r alise un examen pelvien bimanuel ou au sp culum ou lorsqu une femme se plaint de douleurs abdominales basses de douleurs du bas du dos de petites pertes de sang spotting entre les r gles ou de douleurs pendant les rapports sexuels Information essentielle concernant les IST IAR 45 avant tout acte transcervical METHODES DE DEPISTAGE DISPONIBLES L examen abdominal et l examen pelvien bimanuel constituent les seules m thodes de d tection d une MIP pass e inaper ue MISE EN UVRE DU D PISTAGE Les techniques d examen pelvien bimanuel sont d crites l Annexe 1 Les signes d infection g nitale haute sont les suivants douleurs la palpation du b
76. ventuel de la non observance de la posologie b p azithromycine 1 g seule est un traitement en dose unique qui gu rit plus de 90 des infections cervicales gonocoques ou chlamydia L ajout d un second m dicament pour le traitement de la gonococcie permet d obtenir un taux de gu rison de pr s de 100 C L utilisation des quinolones devra prendre en compte le profil de la r sistance Neisseria gonnorhoea en particulier dans les R gions de l OMS de l Asie du sud est et du Pacifique occidental 32 Pr vention des IST IAR et de leurs complications COMMENT PR VENIR LES INFECTIONS ENDOG NES La candidose et la vaginose bact rienne sont des infections endog nes courantes qui se soignent facilement Chapitre 8 mais les r cidives sont fr quentes Les professionnels de la sant doivent tre conscients de ceci La femme enceinte et la femme utilisant un contraceptif oral peuvent tre affect es par des candidoses fr quentes en raison des modifications de l acidit du vagin mesur e par le pH Certaines affections par exemple le diab te peuvent accro tre le risque de candidose de m me que la prise de st ro des sur une longue p riode Moins couramment les candidoses r cidivantes peuvent tre indicatrices de la pr sence d une maladie plus grave qui affaiblit le syst me immunitaire maladie chronique de longue dur e infection VIH Ces pathologies ne doivent tre envisag es qu en pr
77. 24 heures apr s la derni re application Le lindane n est pas recommand chez la femme enceinte ou allaitante Prise en charge des IST IAR 135 La gale et le pou du pubis se transmettent ais ment entre partenaires sexuels Ils se transmettent souvent autrement par contact avec des draps et des couvertures infest s contage ou contact physique direct il faut donc veiller ne pas stigmatiser les patients Dans le cas de personnes vivant l troit le traitement de l ensemble du foyer est conseill Linge draps couvertures et serviettes seront lav s de pr f rence l eau tr s chaude cette op ration sera suivi d un s chage complet PRISE EN CHARGE DES CAS D IST ET PREVENTION DES NOUVELLES INFECTIONS Bon nombre des affections ci dessus sont sexuellement transmissibles et des mesures suppl mentaires s imposent pour garantir l efficacit de la prise en charge La prise en charge rapide et efficace d une IST r duit le risque de complications pour la personne concern e et vite l apparition de nouveaux cas dans la communaut La prise en charge des cas d IST englobe plus que le diagnostic et le traitement La prescription d un traitement correct contre une IST n emp che pas l chec th rapeutique ni la r infection ph nom nes fr quemment observ s Certaines personnes cessent de prendre leurs m dicaments d s qu elles commencent aller mieux ou bien elles
78. 5 PROMOUVOIR LA PR VENTION DES IST IAR ET L UTILISATION DES SERVICES Points essentiels Une strat gie de sant publique en mati re de lutte contre les IST LAR englobe Pelimination des obstacles entravant l utilisation des services une action de sensibilisation au sein de la communaut la promotion des services et le travail de proximit aupr s des gens qui n utilisent g n ralement pas les services de sant reproductive Les services anti IST IAR doivent tre accessibles et acceptables de sorte que les gens n h sitent pas les utiliser si besoin est La communaut doit tre inform e sur les IST LAR et leurs complications et il convient de faire conna tre les avantages li s au recours pr coce aux services Il est indispensable d insister sur le r le d une IST LAR non trait e dans la st rilit les complications de la grossesse et l infection VIH afin d inciter utiliser les services de pr vention et de soins Les hommes doivent tre encourag s participer la pr vention des IST TAR peut s av rer n cessaire de mettre en place des services ou des centres sp ciaux o les hommes peuvent tre orient s pour g rer les probl mes li s leurs IST IAR Les services doivent atteindre les jeunes qui sont souvent tr s expos s aux IST TAR et leurs complications et qui pourtant h sitent souvent se rendre dans les dispensaires Il est capital pour freiner la propagation
79. AR SONT FR QUENTES Les IST IAR repr sentent une forte proportion de la charge de morbidit l chelle mondiale L OMS estime plus de 340 millions le nombre des nouveaux cas de quatre IST gu rissables gonococcie chlamydia syphilis et trichomonase survenus en 1999 Si l on inclut les IST dues des virus tels que le virus du papillome humain VPH le virus de l herp s simplex HSV et le virus de l immunod ficience humaine VIH le nombre des nouveaux cas est peut tre trois fois plus lev Chez les femmes les TAR non sexuellement transmissibles sont encore plus courantes Encadr 1 1 Les IST IAR dans le monde Les IST IAR sont pr sentes le monde entier mais elles sont plus courantes dans certaines r gions Les facteurs entrant en ligne de compte dans la transmission et la fr quence pr valence sont d ordre conomique social biologique et comportemental Le poids des IST IAR varie donc d une r gion l autre et d une communaut l autre L o les IST LAR sont fr quentes les complications qu elles peuvent engendrer le sont tout autant Des IST telles que la syphilis la gonococcie et le chancre mou se propagent plus rapidement dans les endroits o les communaut s sont d structur es o la migration de la main d ceuvre est courante et o le commerce du sexe est actif Les infections iatrog nes sont plus fr quentes l o il y a beaucoup d IST et l o le personnel s
80. Comme les IAR sont souvent asymptomatiques il n est pas possible de savoir d embl e quel patient est porteur d une infection C est pourquoi les pr cautions universelles doivent tre appliqu es avec tous les patients ind pendamment de toute pr somption d infection ou certitude cet gard Appliquer les pr cautions avec chaque personne vue en consultation Suivre les conseils ci dessous chaque fois qu on est amen inciser sur la peau ou qu il y a contact avec des liquides corporels notamment lorsqu on fait une injection qu on effectue une suture sur la peau ou des tissus qu on aide un accouchement ou qu on pratique un examen vaginal En suivant ces r gles on ne risque pas de propager une infection d une personne une autre ou d tre infect soi m me tout contact avec des liquides corporels tels que le sang les vomissements les selles et l urine Ne faire aucune utilisation commune d objets en contact avec du sang tels que rasoirs aiguilles instruments tranchants qui coupent la peau et brosses a dents Si cette pratique est in vitable d sinfecter les objets en question avant que quiconque ne les r utilise Couvrir les plaies avec pansement ou un linge propre Utiliser des gants ou un sachet en plastique pour manipuler les pansements et linges souill s le sang les vomissements ou les selles lAdapt de Where women have no doctor Berkeley CA USA
81. IP chronique peut entra ner des douleurs pendant des ann es Am lioration habituellement observ e au bout d une semaine La gu rison compl te peut demander quelques semaines R examiner et envisager le traitement d une candidose ou d une infection cervicale si ces affections n ont pas t trait es la premi re visite Envisager l hospitalisation en vue d un traitement en intraveineuse Prolonger la dur e du traitement si am lioration mais persistance des sympt mes Prolonger la dur e du traitement si am lioration mais persistance des sympt mes Le traitement d autres ulc rations g nitales HSV 2 granulome inguinal lymphogranulomatose v n rienne peut s av rer n cessaire une trichomonase Dire la patiente souffrant de VB r cidivante d viter les douches vaginales et les produits qui dess chent le vagin La grossesse le diab te ou l infection VIH peuvent tre des facteurs de r cidive de la candidose ainsi que les antibiotiques et parfois les contraceptifs oraux Conseiller aux femmes de s abstenir de rapports sexuels pendant le traitement contre une MIP aigu Traiter les partenaires pour une gonococcie ou une infection chlamydia Traiter les partenaires pour un chancre mou ou pour une syphilis 142 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Encadr 8 2 Echec th rapeutique ou r infection que faire lors de l
82. IST valuer la n cessit d un d pistage ou d un traitement anti IST IAR Les l ments du bilan a l appui du diagnostic du d pistage seront fonction des ressources disponibles Les femmes symptomatiques peuvent tre prises en charge sans n cessit d effectuer des tests de laboratoire Chapitre 8 L o les ressources le permettent le d pistage des IST asymptomatiques habituelles telles que l infection cervicale la syphilis et le VIH Chapitre 3 peut tre inclus dans le protocole de la visite initiale avec les autres examens de d pistage r serv s aux femmes comme le frottis avec test de Papanicolaou A l issue de ces examens et du d pistage des IST TAR la femme peut souhaiter revenir sur la m thode qu elle avait d abord choisie et en adopter une autre qui la prot gera mieux contre les IST La pr sence d une IST IAR n est pas en soi une raison pour refuser une cliente la plupart des m thodes les prestataires offriront le traitement ou une orientation vers des services sp cialis s et l information ou le conseil sur la fa on d viter de contracter de nouvelles infections Chapitre 2 et Chapitre 4 La mise en uvre de certaines m thodes telles que la pose d un DIU et la st rilisation doit tre retard e jusqu la gu rison de l IST ou conform ment ce que pr voient les directives nationales Il convient de conseiller la femme d utiliser pendant toute la dur e de s
83. JUOD 1 2 55 IS 19SS 1d YSUILURXS JO S1u 9p 2 1uB S aunsAp 1u uu lno2 p juiejd s 10 37 Prise en charge des IST IAR 131 COULEMENT UR TRAL Le patient qui se plaint d un coulement ur tral ou de douleurs la miction doit tre examin afin de constater la pr sence de l coulement En l absence d coulement visible on massera d licatement l ur tre depuis la base du p nis jusqu au m at pour exprimer les s cr tions Il est parfois difficile de confirmer la pr sence d un coulement en particulier si l homme vient d uriner et un traitement sera envisag si les sympt mes voquent une infection Les principaux agents pathog nes l origine de l coulement ur tral sont Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis Dans le cadre de la prise en charge syndromique le traitement du patient ayant un coulement ur tral doit couvrir ces deux micro organismes Lorsqu on dispose de moyens de laboratoire fiables on peut affiner le diagnostic et instituer un traitement sp cifique On conseillera au patient de revenir si les sympt mes persistent 7 jours apr s la mise en route du traitement Tous les partenaires sexuels des deux mois pr c dents seront trait s II y a l une occasion de traiter des femmes asymptomatiques susceptibles d tre porteuse
84. L avortement spontan ou fausse couche est courant dans le premier trimestre et se r sout habituellement sans complication L avortement provoqu est courant galement mais le risque d infection est lev quand l intervention est effectu e dans de mauvaises conditions d hygi ne et de Pregnancy childbirth postpartum and newborn care a guide for essential practice Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2003 et Prise en charge des complications de la grossesse et de l accouchement guide destin la sage femme et au m decin Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2004 146 Complications des IST IAR dans le contexte de la grossesse de la fausse couche de l avortement provoqu ou spontan et du post partum s curit On dit d un avortement spontan ou provoqu qu il est incomplet lorsqu il reste des d bris tissulaires l int rieur de l ut rus une infection peut se d velopper si les produits de conception ne sont pas vacu s Ces d tails ne sont pas toujours apparents lorsqu une femme victime de complications suite un avortement provoqu ou spontan fait appel un m decin En fait les femmes ayant des probl mes la suite d un avortement provoqu tairont peut tre l intervention qu elles ont subie en particulier 13 o l avortement est ill gal Elles se plaindront simplement d un saignement spontan ou de quelque autre probl me Les prestataires doivent
85. Le pr sent chapitre traite de la prise en charge des IST IAR chez les personnes qui consultent parce qu elles ont des sympt mes ou lorsqu un professionnel de la sant d tecte des signes d une ventuelle infection l occasion d une consultation pour d autres motifs Un sympt me est quelque chose que le patient remarque ressent Prise en charge des IST IAR 109 tandis qu un signe est quelque chose que le professionnel de la sant observe constate voir l Annexe 1 relative l anamn se et Pexamen physique Trois cas de figure reviennent souvent La personne venue consulter se plaint spontan ment de sympt mes d IST IAR La personne reconna t qu elle a des sympt mes lorsque le professionnel de la sant l interroge ce sujet r ponse provoqu e Le professionnel de la sant d tecte des signes d IST IAR en examinant le patient pour d autres motifs Les professionnels de la sant doivent tre aptes reconna tre les sympt mes et les signes d IST AR dans ces trois cas de figure diff rents Ils doivent savoir quand il est possible d expliquer la diff rence entre une IST et une affection non sexuellement transmise Les femmes ayant des sympt mes au niveau des organes g nitaux peuvent craindre d tre porteuses d une IST et pourtant la plupart des TAR chez la femme ne sont pas transmises par la voie sexuelle Professionnels de la sant et patients doivent galement compre
86. Les messages doivent tre adapt s au cas de chaque personne ou de chaque couple si l on veut qu ils soient pertinents Le prestataire de service de conseil doit savoir faire preuve de souplesse afin de proposer des conseils valeur de bon compromis entre pr vention fiable de la grossesse et pr vention fiable des IST double protection pour chaque client Eviter une grossesse peut constituer le principal souci des client e s jeunes c libataires qui n ont peut tre pas conscience du risque d IST voir Encadr 4 6 L ducation sur les risques d IST peut les motiver davantage pour utiliser le pr servatif en guise de double protection ou pour retarder le d but de leur activit sexuelle Information essentielle concernant les IST IAR 57 Les femmes et les hommes dans les toutes premi res ann es de leur vie reproductive ind pendamment du recours ou non un moyen de contraception se pr occupent souvent de leur aptitude future concevoir des enfants Souligner l importance de la pr vention des IST pour la pr servation de la vie familiale et de la f condit peut constituer un facteur efficace de motivation Les femmes enceintes et leur partenaire qui tiennent pr server l issue heureuse de la grossesse peuvent se sentir particuli rement interpell s par la pr vention des infections afin de r duire le risque d infection cong nitale Pour certaines personnes la pr vention de la grossess
87. NIWALIVYL C ASH 31 441NOO LNAWSLIVEL sino SUP JIOASY m Fino Fino sa qiuodsip 1405 suonesaid Jeunes S IS HIA np 26esidop l suo s sodolq m uonez oin p u s ld lt NON S In3IS A 2U S Jd JUNO JIOANOWOld HE q lll suoo El Jo S1u p 25 1ue s 1910N 7 sajeyueb suone192 n p no D eyd quiejd s quaijed 27 Prise en charge des IST IAR 123 ULC RATION G NITALE Le profile pid miologique de l ulc ration g nitale varie d une r gion du monde l autre mais l herp s g nital le chancre mou et la syphilis sont les plus courants Le diagnostic diff rentiel des ulc rations g nitales reposant sur les signes cliniques est impr cis en particulier l o plusieurs types d ulc rations g nitales sont courants Les manifestions et tableaux cliniques de l ulc ration g nitale peuvent tre diff rents chez les personnes infect es par le VIH Si Pexamen confirme la pr sence d ulc rations g nitales on donnera un traitement en tenant compte des causes locales Par exemple dans les r gions o la fois la syphilis et le chancre mou sont fr quents le patient ayant des ulc rations g nitales sera trait pour les deux affections sa premi re consultation au cas o il ne reviendrait pas il aura ainsi tout de m me eu un traitement ad quat Dans les
88. OJ JIOANOWOJd Bl iq q lll suo m NON To AInA ej Ap 52555 4 uoneuuuiejui un p no jeuuuoue u s id NON 3u uu no2 un p S2U2521d 4 nbsli l je aquaned ej Jaulwexa sJu p 2 l1ue s 19JON 7 Seana s un niq nun d D no 1u ul no2 p S quiejd s ajuened e7 7 Prise en charge des IST IAR 113 COULEMENT VAGINAL Un coulement vaginal anormal anormal en termes de quantit de couleur ou d odeur signal spontan ment par une patiente est le plus couramment pathognomonique d une infection vaginale ou vaginite La transmission sexuelle n est pas en cause dans le cas de l coulement vaginal d une vaginose bact rienne prolif ration de micro organismes ou une candidose Candida albicans mais elle l est tr s souvent dans le cas de la trichomonase Trichomonas vaginalis Beaucoup moins souvent un coulement vaginal peut tre le r sultat d une cervicite mucopurulente li e une infection a gonocoque Neisseria gonorrhoeae ou chlamydia Chlamydia trachomatis La d tection d une infection cervicale chez la femme ayant ou non un coulement vaginal est trait e au Chapitre 3 Toutes les femmes pr sentant un coulement vaginal anormal doivent tre trait es pour une vaginose bact rienne ou une trichomonase Un traitement suppl mentaire contre la candido
89. P suite l organisme Endog ne vagin IST col ut rin ou vagin Contamination provenant de l ext rieur partum ou dans les services de planification familiale par exemple la mise en place d un st rilet ou de gyn cologie L infection peut remonter par le col ut rin jusqu aux voies g nitales hautes et causer une infection grave de l ut rus des trompes de Fallope et d autres organes pelviens La transmission d une infection par le biais d une aiguille ou d autres instruments souill s sonde ut rine par ex est possible si les mesures de lutte contre les infections sont inad quates un avortement provoqu ou spontan ou d autres actes transcervicaux Egalement nombreuses complications infectieuses de la grossesse et du post partum Figure 1 1 Sites de l infection Anatomie de la femme Anatomie de l homme Trompes de Fallope m Ut rus gonococcie te Col ut rin chlamydia gonococcie vaginose chlamydia bact rienne herp s Vagin et candidose syphilis chancre mou trichomonase 1 herp s condylomes Cordon spermatiqu P nis scrotum ulc rations g nitales f syphilis chancre mou L si herp s condylomes pididyme Ur tre gonococcie chlamydia Testicule Information essentielle concernant les IST IAR 13 DE L IMPORTANCE DES IST IAR LES IST I
90. Prise en charge int gr e de la sant reproductive Infections sexuellement transmissibles et autres infections de l appareil reproducteur SHR Department Sant et Recherche g n siques Prise en charge int gr e de la sant reproductive Infections sexuellement transmissibles et autres infections de l appareil reproducteur Guide de pratiques essentielles y RN Organisation mondiale de la Sant SR D partement Sant et Recherche g n siques Catalogage la source Biblioth que de l OMS Infections sexuellement transmissibles et autres infections de l appareil reproducteur guide de pratiques essentielles 1 Maladies sexuellement transmissibles 2 Infection VIH 3 Gyn cologique Maladie 4 Appareil g nital masculin Maladies 5 Infections 6 Complication infectieuse grossesse 7 Viol 8 Guides de bonne pratique 9 Pays en d veloppement I Organisation mondiale de la Sant IL Family Health International HT Population Council FRONTIERS in Reproductive Health Program ISBN 92 4 259265 X Classification NLM WC 140 Organisation mondiale de la Sant 2005 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relat
91. R LES SERVICES DE PR VENTION ET DE TRAITEMENT DES 65 Chapitre 5 Promouvoir la pr vention des IST LAR et l utilisation LES SEFV CES u am de A eg s 67 Eliminer les obstacles entravant l utilisation des services 0000 68 Sensibiliser au probl me des IST AR et inciter utiliser les Servicos sn m ri 69 Aller au devant de ceux qui n utilisent g n ralement pas les services de sant reproductive ai 70 Chapitre 6 Evaluation de Peventualit d une IST LAR lors des consultations de routine pour la planification familiale 77 Int grer l valuation de l ventualit d IST IAR aux consultations de routine pour la planification familiale s 79 M thodes de planification familiale et IST IAR oo 87 Chapitre 7 valuation des IST IAR pendant la grossesse Paccouchement et le post partum 93 SECTION 3 PRISE EN CHARGE DES STAR 107 Chapitre 8 Prise en charge des IST IAR symptomatiques 109 Prise en charge syndromique des IST TAR l 110 Prise en charge des syndromes courants s s s 112 Prise en charge des cas d IST et prevention des nouvelles infections 136 Chapitre 9 Complications des IST LAR dans le con
92. S SSO I EI ANS s qq ssod suorys rduuo s n re suone s yrueyy nb oron yuasy OVI LSI 49N444434 40 NVATEVL AVI LSI S AXANNV Annexe 5 199 suoqnq uoneuoy 9948 liu peudu nbur ds uou operu uonpu yn IeYru 3 sisenueydgya 2181991 uonorns yn d SWUpuoulo2D41 8 nuuo un ny SIMSY urttou l vrur y EI ZIYI urur y EI ZIYI p pdupyuo ouduxUT eumsur yu pe BUINSUI s qe ZIJ JU9ANOS ypuru 3 qeum3ur s qe uonei yn ururou 1 nuuoo r un ny Q CUISCAOJIAI OSY 61 29 urun y EI z u snpiydowavy nou r ucu yeqru suo uon yur 1 B SIJ s ryeurout Juo uroguonooop eaen NP 1nq p f JUEAB s p uood IMENI sprydAs oun p jueynsoi s nbrul s4s suonp rduuo SINNE s rreyn seA SIAQU 21989 sprod ayrod s rrern snur sm nop s eud o sreyeuu uordnis s I BIQU9 orrepuoo s 90111445 sores suontui o n RL op mdni uinyred jsod orpo s nbrsorom u 5 01821 01 02 ULUN y VLJ 39 vu
93. Uou urur y EI ZIYI AUIUI9J pi ZIYD SPUOWOYIUI 2SEUOWIOUDIAL n m q sou s yne soud yrur pipid wwo 1 z sonbruoryo y n 9390 oruoumoud yran uofuo s uu rAf d sin nop nbidoy IWUWO ZOYD gouessieu sprod fqrey SS SSO16 T L S TIN Suu rA od yn yr rAs SUDluO1lJ2D4 erp weryo QULI9 JULAL JUOUWIOUINOI9E VSSISsOA EI ZIYD nn EI ZIJ p pdupyo g uon yul s nbr o ouo8 r8uru ui Ipipoopu psiyenpu onbroso oouos UOTOOJUI SUIUIOU uru y EI ZIYI asoug s 119150 yruu pipid ZIYI 109 nyn resen np ngop s p q od S UU TAT d sin nop nbido ZIYI p op midni winjied jsod np SS SSO15 9111 915 AIN Suu rA od INAN r rAT gueuods 2SS2SS019 rojeurumrgur urut j EI ZIYI urur EI 22 D142SS19N g uon Jul S QISSTUISUR I Ju ur r nx s suon yuy QU NBIANOU S
94. a peut tre faire en sorte de r duire le temps d attente et renoncer appliquer le tarif normal Il s agit l d un aspect important car nombreux sont les partenaires asymptomatiques non dispos s attendre ou payer des services puisqu ils se croient en parfaite sant En g n ral les partenaires doivent tre trait s pour la m me IST que les patients indicateurs qu ils aient ou non des sympt mes ou signes infection Les LAR ne sont pas toutes sexuellement transmissibles toutefois et cette r alit peut compliquer les choses Il faut bien veiller ne pas voquer imprudemment le terme de IST ou ne pas stigmatiser qui que ce soit lorsque le diagnostic est incertain La femme qui a un coulement vaginal par exemple souffre en g n ral d une infection vaginale endog ne sans rapport avec une IST Informer le partenaire sexuel et le traiter serait la fois peine perdue le partenaire n a pas besoin de traitement et potentiellement pr judiciable pour le couple m fiance violence et divorce sont des cons quences possibles de la notification au partenaire Le personnel soignant doit donc tre aussi s r que possible qu il y a effectivement pr sence d une IST avant d en parler au partenaire et de lui donner un traitement et bien tenir compte du fait que la plupart des sympt mes d IAR peuvent avoir d autres explications LeTableau 8 2 r sume les modalit s de prise en charge des partenaire
95. a visite de suivi suite Syndrome coulement ur tral Bubon inguinal Suivi Si suspicion d chec th rapeutique Une am lioration S assurer qu un rapide est en g n ral traitement la fois observ e peu de jours contre l infection apr s Les sympt mes gonocoque et devraient dispara tre chlamydia a bien au bout d une t donn Si la semaine prescription a t mal respect e traiter nouveau L chec th rapeutique est peu probable dans le cas de la gonococcie si utilisation d un traitement efficace en dose unique Dans certaines r gions la trichomonase est une cause importante d coulement ur tral envisager un traitement Am lioration Des visites de suivi tous habituellement les 1 2 jours peuvent observ e au bout s av rer n cessaires d une semaine La pour vider le bubon gu rison compl te peut demander quelques semaines Si r infection ou r cidive probable Traiter les partenaires pour une gonococcie et une infection chlamydia Pr voir le traitement du partenaire Traiter les partenaires pour un chancre mou et une lymphogranulomatose v n rienne a En qui concerne l chec th rapeutique envisager de traiter nouveau en utilisant un autre protocole th rapeutique Adresser un sp cialiste si les sympt mes persistent b Ence qui concerne la r exposition pendant le traitement envisager de traiter
96. abilit m dicale de la m thode pr f r e v Aider la femme revenir sur le choix de sa m thode pr f r e s il y a lieu D Offre de la m thode v Pr servatif conseiller concernant l utilisation correcte et sysematique du pr servatif v DIU voir les pr cautions prendre pour les actes transcervicaux et discuter de Putlisation de la double protection v Autres m thodes discuter de utilisation de la double protection La derni re tape du processus est l offre de la m thode Si la cliente choisit d utiliser le pr servatif elle va avoir besoin du conseil consistant lui montrer son utilisation et comment en n gocier l usage correct et syst matique avec son partenaire Chapitres 2 et 4 Ne pas poser de DIU si la femme a une infection cervicale le Chapitre 2 explique la marche suivre pour la pose d un DIU en toute s curit Les m thodes autres que le pr servatif ne prot gent pas contre les IST et il convient de fournir les informations suffisantes sur le recours la m thode double pour ajouter la pr vention des IST 86 Evaluation de l eventualit d une IST IAR lors des consultations de routine pour la planification familiale VISITES DE SUIVI Les clientes reviennent au dispensaire fournissant des soins de sant reproductive titre syst matique pour plusieurs raisons notamment Tevaluation des probl mes li s l utilisation
97. able quelques jours pour la gonococcie et le chancre mou des semaines voire des mois pour la syphilis et l infection VIH Le traitement peut donc liminer une source de stress mais il appartient la femme de d cider d accepter le traitement prophylactique ou d attendre les r sultats du d pistage des IST Le Tableau de traitement 13 pr sente les options qui sont efficaces qu elles soient prises t t apr s l exposition ou apr s l apparition de sympt mes Prise en charge des IST IAR 165 Tableau de traitement 13 Options r serv es l adulte pour le traitement pr somptif des IST Couverture Syphilis Option 1 Tous en dose unique tr s efficaces Choisir un m dicament de chaque case ci dessous 3 ou 4 benzathine penicilline 2 4 millions d unit s en injection intramusculaire Option 2 Autres m dicaments efficaces r sistance possible dans certaines r gions ou prendre en m dicaments plusieurs fois doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 14 jours uniquement en cas d allergie la penicilline Si la patiente est enceinte allaitante ou g e de moins de 16 ans Choisir un m dicament de chaque case 3 ou 4 m dicaments benzathine p nicilline 2 4 millions d unit s en injection intramusculaire Gonococcie chancre mou c fixime 400 mg par voie orale en dose unique ou ceftriaxone 125 mg en injection in
98. ables Les taux d IST AR et ceux de leurs complications observ s dans les communaut s ayant un bon acc s des services de pr vention et de traitement efficaces sont moins lev s que dans les communaut s o ces services sont m diocres d structur s ou inutilis s par les personnes risque Toutefois pour r duire le poids des IST LAR il faut plus qu une bonne prise en charge clinique des patients La transmission des IST LAR s effectue au sein de la communaut et en limitant les interventions aux lieux de soins cliniques on ne s attaque que tr s partiellement au probl me L Encadr 1 4 d crit certains obstacles importants la lutte contre les IST IAR Pechelon de la communaut et les solutions possibles 18 Infections de l appareil reproducteur de l homme et de la femme et leurs consequences Encadr 1 4 Quelques obstacles la lutte contre les IST TAR Pechelon de la communaut Nature du probl me Solutions possibles La pauvret et la migration de la main d uvre s parent les familles et conduisent l adoption de comportements sexuels risque Des politiques conomiques et sociales s attaquant au probl me de l clatement des familles peuvent r duire le risque et la vuln rabilit Le bas statut des femmes limite leurs options conomiques aboutissant des comportements sexuels risque la femme va changer des services sexuels contre de Targent ou d
99. act rienne et d une trichomonase doit tre effectu e chez les femmes enceintes ayant des ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme Celles qui ont un r sultat positif aux tests seront trait es apr s le premier trimestre de la grossesse avec m tronidazole 500 mg trois fois par jour pendant 7 jours afin de r duire le risque d issue d favorable de la grossesse s Les femmes pr sentant un coulement vaginal symptomatique au cours du deuxi me ou du troisi me trimestre de la grossesse doivent tre trait es sans d pistage pr alable comme ci dessus pour une vaginose bact rienne une trichomonase et une candidose voir Algorithme 9 au Chapitre 9 Les femmes non enceintes pr sentant un coulement vaginal anormal seront prises en charge selon l Algorithme 1 pr sent au Chapitre 8 Information essentielle concernant les IST IAR 43 INFECTIONS CERVICALES Les infections cervicales sont beaucoup moins courantes que les infections vaginales en particulier chez les femmes qui utilisent les services de sant reproductive et elles sont habituellement asymptomatiques Le col ut rin est le site le plus fr quent de l infection gonocoque et chlamydia M me si une femme est asymptomatique il est possible de d tecter des signes d infection par un examen minutieux au sp culum Tableau 3 3 L examen au sp culum peut galement r v ler des signes d autres infections et notamme
100. aitement contre des infections Neisseria gonorrh notamment dans les R gions de l OMS de l Asie du sud est et du Pacifique occidental La consommation d alcool est d conseill e pendant le traitement par tinidazole D autres antibioth rapies contre la gonococcie sont indiqu es l Annexe 3 166 Violence sexuelle Le traitement d ventuelles IST chez l enfant est semblable celui des adultes Les posologies recommand es sont indiqu es au Tableau de traitement 14 Tableau de traitement 14 Options r serv es l enfant pour le traitement pr somptif des IST intramusculaire ou spectinomycine 40 mg kg de poids corporel maximum 2 g en injection intramusculaire Couverture Tous les antibiotiques en dose unique Enfants plus g s et sont tr s efficaces adolescents Choisir un m dicament de chaque case 3 ou 4 m dicaments Syphilis benzathine p nicilline gt 45 kg 50 000 unit s kg de poids corporel en utiliser le protocole injection intramusculaire ou pour l adulte erythromycine 12 5 mg kg de poids corporel par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours Gonococcie c fixime 8 mg kg de poids corporel en gt 45 kg chancre mou dose unique ou utiliser le protocole ceftriaxone 125 mg en injection pour l adulte Chlamydia lymphogranulom atose v n rienne erythromycine 12 5 mg kg de poids corporel 4 fois par jour pendant 7 jours 12 ans ou plus utiliser le p
101. amusculaire intramusculaire Infection azithromycine 1 g ofloxacine erythromycine chlamydia par voie orale en dose 300 mg par voie 500 mg par voie unique ou orale deux fois par orale 4 fois par jours doxycycline 100 mg jour pendant 7 jours pendant 7 jours ou par voie orale deux ou azithromycine fois par jour pendant t tracycline 1 g par voie orale en 7 jours 500 mg par voie dose unique ou orale 4 fois par jour amoxycilline pendant 7 jours ou 1 500 mg par voie erythromycine orale 3 fois par jour 500 mg par voie pendant 7 jours orale 4 fois par jours pendant 7 jours La doxycycline les t tracyclines la ciprofloxacine la norfloxacine et l ofloxacine sont d conseill es pendant la grossesse et en p riode d allaitement b Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme traitement contre des infections Neisseria gonorrh notamment dans les R gions de l OMS de l Asie du sud est et du Pacifique occidental L ofloxacine prescrite pour traiter une infection chlamydia soigne galement la gonococcie d L erythromycine sous forme d estolate est contre indiqu e pendant la grossesse en raison de son h patotoxicit en cons quence seuls l rythromycine base ou l thylsuccinate d rythromycine seront employ s Se reporter l Annexe 4 pour de plus amples informations sur les autres protocoles th rapeuti
102. anes RdM ou y tre cons cutive On administrera des antibiotiques par voie intraveineuse ou intramusculaire Algorithme 7 toute femme accouch e terme ou avant le terme ayant eu une rupture des membranes et pr sentant des signes d infection fi vre augmentation des globules blancs l vation de la prot ine C r active ou coulement naus abond et la transf rer en urgence dans un tablissement de soins Lorsque la rupture des membranes se produit terme le d but du travail intervient habituellement dans un d lai de 24 heures Les femmes sans signes d infection Prise en charge des IST IAR 149 peuvent tre plac es en observation Si pass ce d lai le travail n a pas commenc la femme sera transf r e vers un tablissement en mesure de proc der dans de bonnes conditions d hygiene et de s curit au d clenchement artificiel du travail Afin de r duire encore plus le risque d infection Eviter tout examen vaginal apr s la rupture des membranes Si le travail n a pas commenc dans un d lai de 18 heures donner des antibiotiques Tableau de traitement 12 afin de r duire le risque d infection avant et apr s l accouchement Lorsqu il y a rupture des membranes avant terme les complications sont plus fr quentes accouchement pr matur faible poids la naissance et morbidit et mortalit p rinatales Lorsque la rupture des membranes intervient avant le d but du tra
103. anisme transmissible Ulc rations Syphilis Treponema bact rien oui oui g nitale pallidum Chancre mou Haemophilus bact rien oui oui ducreyi Herp s Virus Herpes viral oui oui simplex de type 2 HSV 2 Granulome Klebsiella bact rien oui oui inguinal granulomatis donovanose Lymphogranulo Chlamydia bact rien oui oui matose v n rienne trachomatis Ecoulement Vaginose multiples bact rien non oui bact rienne Candidose Candida fongique non oui albicans Gonococcie Neisseria bact rien oui oui gonorrhoeae Chlamydia Chlamydia bact rien oui oui trachomatis Trichomonase Trichomonas protozoaire oui oui vaginalis Autres Condylomes Virus du viral oui non papillome humain VPH LES IST IAR ENGENDRENT DE GRAVES PROBL MES DE SANT Les IST LAR peuvent avoir des r percussions gravissimes sur la sant reproductive engageant parfois le pronostic vital On citera notamment la maladie inflammatoire pelvienne MIP la st rilit chez les femmes et chez les hommes la grossesse extra ut rine et des issues d favorables de la grossesse telles qu un avortement spontan mortinaissance accouchement pr matur et infection cong nitale Les IST AR accroissent galement le risque de transmission du VIH se reporter l Annexe 5 qui contient une liste plus compl te des complications des TAR La plupart des IST IAR peuvent toucher les hommes comme les femmes mais chez la femme les cons quences en sont plus graves et plus fr q
104. ant que dans le cadre des services de sant reproductive La plupart de ces femmes sont sexuellement actives beaucoup sont a risque d infection et certaines sont porteuses d une infection L association de deux strat gies interventions communautaires efficaces et am lioration des services cliniques peut g n rer une baisse des taux d IST IAR et de leurs complications Une am lioration des services cliniques ne peut qu entra ner une augmentation du nombre de gens qui gu rissent Une action de pr vention plus efficace au sein de la communaut en particulier lorsqu elle atteint les personnes les plus risque peut permettre d att nuer le probl me global des IST LAR L association de ces deux strat gies est b n fique pour tout le monde 22 Infections de l appareil reproducteur de l homme et de la femme et leurs consequences IST IAR Endo N latro CHAPITRE 2 PREVENTION DES IST IAR ET DE LEURS COMPLICATIONS Points essentiels Une strat gie IST IAR compl te englobe la pr vention des infections sexuellement transmissibles des infections iatrog nes et des infections endog nes La pr vention des IST suppose r duction de l exposition au risque par l utilisation du pr servatif et la r duction du nombre des partenaires sexuels Le pr servatif doit tre utilis correctement et syst matiquement pour viter toute IST Epauler les adolescents pour un d but plus tardif de leur activit
105. ante des pieds h patospl nom galie pseudoparalysie d me ascite fi vre dans la premi re semaine de la vie hyperbilirubin mie libre ou conjugu e p t chies saignement facies syphilitique Les nourrissons sont souvent asymptomatiques la naissance Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 103 tape 4 Soins du post partum Motif de la p valuation consultation Grossesse initiale v Rechercher d ventuels sympt mes d IST IAR et d ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme v Proposer le d pistage de la syphilis le traitement de la cliente et le traitement du partenaire v Tester pour la vaginose bact rienne etla trichomonase si ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme v 0ffrir le conseil et le test VIH v Aborder le th me de la protection contre les IST IAR v Examiner le projet d accouchement et la question de la planification familiale apr s l accouchement LI p gt Suivi prenatal v Rechercher d ventuels sympt mes d IST IAR v Refaire un d pistage de la syphilis en fin de grossesse v Parler de la pr vention de la transmission m re enfant en cas de s ropositivit VIH v Examiner la question de la protection contre les IST IAR v Revoir le projet d accouchement Travail et Accouchement v Evaluer la pr sence d ventuelles IST AR exclure u
106. arantir un accouchement sans danger et la bonne sant du nouveau n Encadr 7 1 VIH et grossesse La transmission du VIH de la m re l enfant TME constitue partout dans le monde la principale cause d infection VIH chez l enfant Plus d un demi million d enfants sont chaque ann e infect s de cette fa on Si rien n est fait l infection VIH touchera jusqu 40 d enfants n s d une m re infect e par le VIH L infection peut se transmettre de la m re l enfant pendant la grossesse pendant le travail et l accouchement et par le biais de l allaitement au sein La pr vention de la TME doit commencer aussi t t que possible en cours de grossesse par l offre du conseil et du test VIH aux parents Les soins pr natals de routine sont les m mes pour les femmes s ropositives au VIH et pour celles qui sont indemnes de cette infection La d tection et le traitement des IST IAR sont importants dans la mesure o la pr sence de plusieurs IST LAR augmente la quantit de VIH dans les s cr tions g nitales ce qui majore le risque de transmission de l infection Penfant pendant l accouchement II faudra tre tr s attentif aux sympt mes ou signes cliniques observ s l examen vocateurs d infections opportunistes ou d IST IAR Les actes invasifs comme l amniocent se sont viter Mis part le traitement antir troviral il n est aucunement n cessaire de traiter une femme
107. as abdomen douleur la mobilisation du col douleurs ut rines la palpation douleur annexielle la palpation Toute femme pr sentant ces signes doit tre prise en charge sans d lai selon l algorithme relatif la douleur abdominale basse Algorithme 2 Chapitre 8 D PISTAGE DU CANCER DU COL UT RIN Le cancer du col ut rin est une complication reconnue d IST que l on impute certaines souches sp cifiques du virus du papillome humain VPH Le d pistage et le traitement au stade pr coce dysplasie cervicale permettent de r duire la morbidit et la mortalit li es au cancer du col ut rin INDICATIONS DU D PISTAGE Elles sont fonction des ressources L o les services de cytologie sont bien implant s toutes les femmes de plus de 35 ans doivent b n ficier d un d pistage tous les cinq dix ans L o les services de cytologie sont limit s l objectif sera d offrir le d pistage toutes les femmes autour de la quarantaine OUTIL DE D PISTAGE DISPONIBLE La coloration de Papanicolaou sur un frottis test de Papanicolaou est la m thode actuellement recommand e D autres techniques telles que l inspection visuelle du col ut rin sont en cours d valuation et constituent peut tre des m thodes faisables de d pistage fiables Le d pistage du cancer du col ut rin offre galement une occasion de rechercher des signes d autres infections cervicales MISE EN UVRE DU D PISTAGE Le
108. azole b Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme traitement contre des infections Neisseria gonorrhee notamment dans les R gions de l OMS de l Asie du sud est et du Pacifique occidental Tableau de traitement 12 Protocoles pour le traitement par antibiotiques des complications infectieuses avec grossesse viable chorio amniotite rupture des membranes chez la m re Option 1 la plus s re pour le foetus en l absence de signes d infection Option 2 la meilleure couverture possible en pr sence de signes d infection chez la m re fi vre coulement naus abond la grossesse Association voie orale voie intramusculaire sans danger pendant Choisir un m dicament de chaque case 3 m dicaments Couramment disponible la moins on reuse Donner les trois m dicaments Si la femme accouche par voie vaginale arr ter tous les antibiotiques apr s l accouchement En cas d accouchement par c sarienne continuer les antibiotiques jusqu obtenir une absence de fi vre pour 48 heures 154 Complications des IST IAR dans le contexte de la grossesse de la fausse couche de l avortement provoqu ou spontan et du post partum Tableau de traitement 12 Suite Option 1 la plus s re pour le foetus Option 2 la meilleure couverture en l absence de signes d infection possible en pr sence de signes chez la m re d i
109. balance les risques et les avantages Eviter autant que possible les antibiotiques risquant d avoir des effets n fastes sur le f tus voir Annexe 4 Toutefois si l infection est grave la priorit sera d administrer une antibioth rapie efficace La pr vention de l infection en fin de grossesse et de l accouchement pr matur doit inclure des interventions tout au long de la grossesse en vue de pr venir les IST IAR et d en d tecter la pr sence ventuelle L o les moyens le permettent il est recommand de proc der lors de la premi re consultation pr natale au d pistage des IST IAR courantes influant sur la rupture des membranes et impliqu es dans d autres issues d favorables de la grossesse et de renouveler l intervention plus tard pendant la grossesse chez les femmes haut risque de travail pr matur voir Chapitre 3 L importance de la pr vention primaire des IST IAR pour le bon d roulement de la grossesse sera bien expliqu e aux femmes et leurs partenaires INFECTION APRES L ACCOUCHEMENT ENDOM TRITE DU POST PARTUM ET SEPTIC MIE PUERP RALE L endom trite du post partum ou infection ut rine est une cause fr quente de morbidit et de mortalit maternelles Il est tr s possible de l viter avec de bons soins pr natals de bonnes pratiques obst tricales et une bonne prise en charge apr s l accouchement Un retard dans les soins ou des soins insuffisants peuvent entra ner l volut
110. bstacles la lutte contre les IST LAR trouver les personnes porteuses d une IST IAR Personnes porteuses d IST IAR Asymptomatiques Non recherche de soins Diagnostic exact Traitement appropri Traitement suivi compl tement Gu rison Chez la femme les infections asymptomatiques silencieuses peuvent tre plus graves que les infections symptomatiques La syphilis l infection gonocoque et chlamydia ont de graves cons quences et sont pourtant souvent asymptomatiques voir Chapitre 1 M me dans le cas d une MIP les sympt mes sont tr s souvent l gers ou inexistants Les services de sant reproductive ont un r le important jouer dans la d tection des IST IAR asymptomatiques Comme de nombreuses femmes se rendent aux centres de sant proposant des services de sant reproductive pour b n ficier de services de planification familiale de soins pr natals et d une prise en charge apr s l accouchement il est possible cette occasion de rep rer les femmes porteuses d une IST IAR et de leur offrir un traitement Le pr sent chapitre expose certaines strat gies pour la d tection des IST IAR chez les patientes qui viennent au centre de sant pour d autres motifs Les Tableaux 3 1 et 3 2 donnent quelques exemples d approches Les services de sant reproductive doivent aller au devant des interrogations et des besoins des hommes chaque fois que possible Si les sympt mes so
111. btenir une dose compl te sera donc variable Comment prendre les pilules pour la CU L id al est de commencer le plus t t possible et au plus tard dans les 72 heures qui suivent le rapport sexuel non prot g soit un traitement au l vonorgestrel seul soit un traitement oestroprogestatif combin Il est galement possible de commencer le traitement au l vonorgestrel seul ou stroprogestatif combin dans les 72 120 heures apr s le rapport en question mais la femme doit tre avis e que plus le d lai entre le rapport non prot g et le d but du traitement est long moins la contraception d urgence est efficace Dose Pilule au l vonorgestrel pour De pr f rence 1 50 mg de l vonorgestrel en dose la contraception d urgence unique Ou bien 1 50 mg de l vonorgestrel en deux usage r serv fois 0 75 mg de l vonorgestrel dans une premi re dose suivie d une deuxi me dose de 0 75 mg 12 heures plus tard Pilules combin es pour la Prendre 2 pilules combin es dos es chacune 50 ug contraception d urgence d thinylestradiol Renouveler la prise 12 heures apr s usage r serv Pilules combin es minidos e Prendre 4 pilules contraceptives minidos es 30 ug d thinylestradiol chacune Renouveler la prise 12 heures apr s Pilules combin es fortement Prendre 2 pilules contraceptives fortement dos es dos es 50 ug d thinylestradiol chacune Renouveler la prise 12 heu
112. cale CRM ont t d finis par OMS et adopt s dans de nombreux pays afin d aider les prestataires de soins d terminer en pr sence de quelle pathologie ou situation il convient de d conseiller formellement l utilisation de certaines m thodes contraceptives ou quand certaines pr cautions sont recommand es Par exemple le risque d IST VIH peut rendre non envisageable du point de vue m dical l utilisation des DIU ou des spermicides Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 85 tape 4 Offre Motif de la visite premi re consultation de planification familiale v Adapter la strat gie relative aux IST IAR de fa on r pondre aux besoins de chaque cliente de la m thode Lo r M thode Ib Evaluer pr f r e l ventualit IST IAR v v Demander a la Evaluer femme si elle a l ventualit de d j en t te une 1 syndromes d IST m thode IAR en posant v des questions D finir les et ou pratiquant besoins en un examen mati re de Y contraception Examiner le v risque d IST IAR D crire les les implications besoins en quant au choix de mati re de la m thode et la protection contre n cessit d une les IST AR double protection v v D crire les Evaluer les options et aider besoins en mati re de la femme faire son choix LI depistage ou de traitement d une IST IAR D Recevabilit m dicale v Examiner la recev
113. cation par le patient Application par le professionnel de la sante podophyllotoxine en solution podophylline 10 25 dans la teinture ou gel 0 5 appliquer de benjoin appliquer d licatement sur les l aide d un coton tige 2 fois condylomes en vitant les tissus normaux Les par jour pendant 3 jours puis condylomes g nitaux et ano g nitaux externes arr ter le traitement pendant seront lav s soigneusement 1 4 heures apr s 4 jours Le cycle peut l application de podophylline On laissera s cher tre r p t jusqu 4 la podophylline appliqu e sur les condylomes fois Le volume total de presents sur les surfaces epitheliales vaginales podophyllotoxine ne doit pas et anales avant de retirer le speculum Le d passer 0 5 ml par jour traitement sera r p t intervalle d une semaine imiquimod en cr me a 5 96 acide trichloracetique ATC 80 90 appliquee au doigt au moment 1 appliquer soigneusement sur les condylomes du coucher laisser en contact en vitant les tissus normaux puis saupoudrer une nuit 3 fois par semaine la zone trait e de talc ou de bicarbonate de pendant 16 semaines La sodium pour liminer l acide qui n a pas r agi zone trait e doit tre lav e au Renouveler l application intervalle d une savon et l eau 6 10 heures semaine apr s l application a Application par le patient gt signifie que le patient s applique lui m me le produit sur le
114. cents il est en effet n cessaire d aller au devant de ces groupes et de leur offrir des services de pr vention afin de servir les objectifs de sant publique en assurant la pr vention et le traitement des IST TAR A noter que l infection par le virus de l immunod ficience humaine VIH n est pas longuement trait e dans le pr sent document mais il en a t fait mention quand il y a eu lieu de le faire En effet s il est vrai que l infection VIH est d un point de vue technique une IST il ne s agit toutefois pas d une infection de l appareil reproducteur L h patite B et l h patite C constituent d autres exemples d IST qui ne sont pas des LAR elle ne sont donc pas trait es dans ce Guide Ce Guide est con u comme un manuel de r f rence un outil p dagogique rappelant aux professionnels de la sant qu il est indispensable d aborder la question des IST AR dans le cadre de la prestation d autres services de sant reproductive Il offre une description des pratiques de pr vention et de prise en charge recommand es dans le cas de patients susceptibles d tre porteurs ou risque d infections de l appareil reproducteur A ce titre il peut tre utilis pour l enseignement g n ral et professionnel avant emploi et en cours d emploi en tant que manuel de recommandations actualis es fond es sur des preuves concr tes et constituer pour les professionnels de la sant un outil d aut
115. cervical D SINFECTION POUSS E TROIS TAPES 1 Le trempage Faire tremper les instruments pendant 10 minutes si possible dans une solution d eau de Javel 0 5 L utilisation d une solution d eau de Javel pour cette tape prot gera contre l infection lors du lavage tape suivante Faute de disposer de chlore laisser tremper les instruments dans l eau 2 Le lavage Laver fond tous les instruments avec une brosse et de l eau savonneuse et rincer l eau claire Attention ne pas se couper perforer sa peau avec les bords tranchants ou des instruments pointus Porter des gants pais si possible 3 La d sinfection Passer les instruments la vapeur ou les bouillanter pendant 20 minutes Pour les passer la vapeur il faut un r cipient avec un couvercle II n est pas n cessaire de recouvrir d eau W les instruments mais il faut suffisamment d eau pour que de la vapeur 5 par les c t s du couvercle pendant 20 minutes Ne pas surcharger Aucun instrument ne doit d passer du r cipient Pour les bouillanter inutile de remplir totalement le r cipient d eau Mais il faut faire en sorte que pendant toute la dur e de l op ration l eau recouvre tout ce qu il y a dans le r cipient Mettre un couvercle sur le r cipient Pour les deux syst mes compter 20 minutes partir du moment o l eau avec les instruments dedans est parvenue
116. charge de l endom trite et des infections li s la grossesse et au post partum La consommation d alcool est d conseill e pendant le traitement le m tronidazole ou le tinidazole Le m tronidazole est d conseill pendant le premier trimestre de la grossesse Note L hospitalisation des patientes souffrant d une salpingite aigu sera s rieusement envisag e dans les cas suivants une urgence chirurgicale telle qu appendicite ou grossesse ectopique ne peut tre exclue suspicion d abc s pelvien la gravit de la maladie exclut la prise en charge en ambulatoire grossesse la patiente est une adolescente impossibilit pour la patiente de suivre ou de tol rer un traitement ambulatoire ou echec du traitement ambulatoire 120 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Tableau de traitement 4 Traitement recommand de la MIP pour la patiente hospitalis e Traitement de la gonococcie ou chloramph nicol 500 mg par voie orale ou en injection intraveineuse 4 fois par jour PLUS Traitement de l infection a chlamydia PLUS Traitement des infections bact ries ana robies Couverture 1 Option 1 Option 2 Option 3 Choisir un m dicament dans Donner Couramment chaque case ci dessous les deux disponible 3 m dicaments m dicaments 1 Donner les 3 et ensuite passer au et passer au medicamenis plus traitement oral ambulatoire 1 traite
117. charge syndromique sont largement utilis es pour des syndromes tels que la douleur abdominale basse l coulement ur tral et l ulc ration g nitale Tableau 8 1 m me dans les pays industrialis s disposant de moyens de laboratoire la pointe du progr s L OMS a labor des arbres decisionnels ou algorithmes simples afin de guider les professionnels de la sant dans leur utilisation de l approche syndromique pour 110 Prise en charge des IST IAR symptomatiques la prise en charge de sept syndromes Cinq de ces algorithmes pour l coulement vaginal la douleur abdominale basse l ulc ration g nitale le bubon inguinal et l coulement ur tral figurent dans le pr sent chapitre adapt s au besoin en vue de leur application dans les structures de sant reproductive D autres algorithmes portant sur les IST IAR pendant la grossesse sont pr sent s au Chapitre 9 L approche syndromique est largement utilis e pour la prise en charge des IST IAR Les algorithmes peuvent changer d un pays l autre en fonction de la pr valence de la maladie du co t des m dicaments et de la r sistance aux antimicrobiens Tableau 8 1 L approche syndromique ses points forts et ses limites Algorithme symdromique Les algorithmes syndromiques pour la prise en charge de P coulement ur tral chez l homme et des ulc rations g nitales chez l homme et chez la femme sont la fois efficaces et pratiques Bien
118. conna tre une possibilit d erreur Important par dessus tout les professionnels de la sant doivent viter de parler de lt maladie sexuellement transmissible gt avant d avoir la certitude qu il s agit bien de cela Il est plus prudent et souvent mieux accept par les patients et leurs partenaires d expliquer que bon nombre de sympt mes ne signent pas forc ment une IST un traitement peut ensuite tre offert en le pr sentant comme une pr caution pour viter des complications pr server du risque de st rilit et prot ger la grossesse Toutes ces questions qui entrent dans le cadre du conseil sont trait es au Chapitre 4 Les recommandations portant sur la notification au partenaire et sur le traitement lui proposer sont nonc es au Chapitre 8 SYPHILIS La syphilis reste une cause majeure de mortalit et de morbidit p rinatales dans de nombreuses r gions du monde bien que les moyens techniques de diagnostic et de traitement de cette infection chez la femme enceinte soient financi rement et mat riellement largement accessibles Parmi les femmes pr sentant une syphilis pr coce volutive il est estim que deux tiers des grossesses se terminent par un avortement spontan une mortinaissance ou une infection n onatale D PISTAGE INDICATIONS ET OPPORTUNIT S Grossesse Un d pistage de la syphilis sera effectu lors de la premi re consultation pr natale en tout d but de grossesse s
119. contre les IST IAR v D crire les options possibles et aider la femme faire son choix valuation de B gt Recevabilit p gt Offre de la l ventualit du point de m thode d IST IAR vue m dical 80 Evaluation de l eventualit d une IST IAR lors des consultations de routine pour la planification familiale Demander la femme si elle a d j en t te une m thode La pr f rence pour une m thode est un facteur important pour l utilisation suivie d une m thode par la suite Les femmes qui obtiennent leur m thode contraceptive pr f r e l utilisent plus longtemps et en sont plus satisfaites D finir les besoins en mati re de contraception Tout en examinant la question de la pr vention de la grossesse les prestataires de service peuvent introduire l id e de la double protection en expliquant que certaines m thodes conf rent une meilleure protection que d autres contre les IST D finir les besoins en mati re de protection contre les IST Inviter la cliente faire part de ses pr occupations par rapport ces infections Les questions ouvertes personnalis es dites moi quelles sont vos interrogations concernant les infections qui se propagent par le biais des rapports sexuels valent mieux que les questions ferm es avez vous besoin d informations sur les IST qu il est facile d carter en r pondant simplement non D crire les options possibles et a
120. ction apr s un avortement provoqu ou spontan Il est estim que 10 23 des femmes porteuses de chlamydia et que 15 de celles souffrant d une gonococcie font une maladie inflammatoire pelvienne apr s avortement A l origine de 7 29 des d c s maternels dans les r gions en d veloppement o l avortement non m dicalis est pratiqu Infection post Rare dans le cas d un Les infections suite un partum accouchement normal si rien n a accouchement par les voies t introduit dans le vagin pendant naturelles sont 10 fois plus le travail fr quentes dans les pays en d veloppement repr sentent jusqu 30 des d c s maternels St rilit Le risque de st rilit est de La plupart des cas de st rilit sont 15 25 apr s une premi re MIP de 50 60 apr s une troisi me Pourcentages plus lev s l o le traitement par antibiotiques n est pas disponible li s une infection Grossesse ectopique 6 10 fois plus de risques pour les femmes ayant eu une MIP Jusqu 32 grossesses ectopiques pour 1000 naissances vivantes en Afrique D autres IST IAR peuvent avoir des cons quences graves voire mortelles Certains types de virus du papillome humain VPH augmentent grandement le risque de cancer du col ut rin cause majeur de d c s par cancer chez la femme Le SIDA est une cons quence de l infection VIH maladie sexuellement transmissible La tra
121. d pistage du cancer du col fait obligatoirement appel un personnel capable de pratiquer un examen au sp culum et form aux techniques de r alisation d un frottis il n cessite galement l existence de services de cytologie pour la lecture des frottis Les femmes ayant un frottis positif seront orient es vers un centre sp cialis en vue d un diagnostic de confirmation et de la mise en route d un traitement ventuel 46 D tection des IST IAR CONSEIL ET D PISTAGE VIH Le d pistage de l infection VIH comporte plusieurs avantages potentiels notamment celui de servir l objectif de pr vention de cette infection et de contribuer l am lioration de l acc s aux soins et la pr vention de la transmission m re enfant voir Chapitre 7 Le test VIH doit toujours tre volontaire r alis par du personnel form et dans le respect de l intimit de la vie priv e et de la confidentialit et assorti du conseil avant et apr s le test INDICATIONS DU D PISTAGE Dans la plupart des communaut s les services de conseil et de test VIH volontaires doivent tre propos s dans le cadre des soins pr natals habituels ou reli s ces services tre offerts toute personne souhaitant conna tre son statut s rologique vis vis du VIH y compris les partenaires des femmes enceintes OUTILS DE D PISTAGE DISPONIBLES Il existe plusieurs types de tests VIH OMS recommande un test de confirmation
122. dans certains cas elle inclut le traitement des partenaires sexuels Pour concr tiser tout cela les professionnels de la sant doivent bannir toute r probation dans leur propre attitude et se montrer respectueux l gard des patients L anamn se l examen et le conseil doivent avoir lieu dans un cadre appropri garantissant la vie priv e et la confidentialit Ces comp tences cliniques de base sont pass es en revue l Annexe 1 L ducation du patient et parfois le conseil plus approfondi sur la r duction du risque constituent des volets essentiels Bien que ces tapes ne figurent pas dans les algorithmes il est capital de transmettre aux patients l information pour la pr vention des IST IAR la parfaite observance du traitement et la prise en charge du partenaire s il y a lieu Le volet Pr vention entrant dans la prise en charge des cas d IST TAR et aborder syst matiquement face tout e patient e symptomatique est plus amplement d velopp la fin du pr sent chapitre L ducation et le conseil sont trait s de fa on plus approfondie au Chapitre 4 112 Prise en charge des IST IAR symptomatiques ALGORITHME 1 ECOULEMENT VAGINAL CHEZ LES FEMMES NON ENCEINTES meu yred Joye uono Jur IUO FUIUN uonouo pp IS y 1 re n spuourouotrn Y uono Jutr i1 un p lilfiqissod ey 198ESIAUS JUNONE IS J
123. de la grossesse et des IST notamment l usage du pr servatif lorsqu ils elles d cident de devenir sexuellement actif ve s 24 Pr vention des IST IAR et de leurs complications DIMINUER LE NOMBRE DES PARTENAIRES SEXUELS Un nombre moindre de partenaires sexuels peut aider r duire le risque de contracter une IST Par exemple les couples o les deux partenaires sont monogames ayant un e seul e partenaire sexuel le ne risquent rien si les deux l ments du couples sont indemnes de toute IST Toutefois beaucoup de femmes monogames fid les vie un seul partenaire sexuel contractent une IST du fait du comportement de leur partenaire et non pas du leur L abstinence sexuelle est une autre fa on d viter les IST encore que d autres IAR sont possibles Bon nombre de personnes ont besoin de strat gies autres que la monogamie ou Pabstinence un certain moment de leur vie La monogamie n est pas synonyme de protection contre les IST lorsque les liaisons monogamiques se succ dent en s rie et avec rapidit Les couples qui vivent pisodiquement s par s l un de l autre vont galement avoir besoin d autres strat gies Les hommes et les femmes qui de par leur travail sont amen s voyager travailleurs migrants vendeurs ambulants routiers militaires ont plus de chance de multiplier les partenaires sexuels et risquent davantage de revenir chez eux elles porteurs ou porteuses d une IST
124. de la m thode adopt e recherche de sympt mes d IST LAR suivi classique en rapport avec la m thode contraceptive les examens de d pistage de routine r serv s aux femmes Quelle que soit la raison la consultation de suivi constitue une occasion de faire globalement le point et sur un plan plus particulier d valuer la n cessit d adopter la double protection pour pr venir la grossesse et les IST IAR En ce qui concerne les IST IAR on demandera la femme si elle a des sympt mes et si ses besoins par rapport la protection des IST LAR ont volu Le Chapitre 8 d crit la prise en charge symptomatique des IST TAR Le Chapitre 3 pr sente les options de d pistage des IST IAR pouvant tre envisag es lors des consultations de suivi Chaque visite de suivi constitue une occasion de promouvoir la pr vention des IST LAR par l ducation et le conseil M THODES DE PLANIFICATION FAMILIALE ET IST IAR La plupart des m thodes de planification familiale ne prot gent pas Planification familiale contre les IST Le Tableau 6 1 pr sente des estimations du pouvoir contraceptif Pr servatif Pilules des m thodes les plus courantes et de la protection qu elles conf rent Spermicides Implants contre les IST Certaines m thodes contraceptives en fait augmentent Diaphragme Injections le risque d LAR non sexuellement I Pr servatif 7 DU transmis
125. de pr vention ni de prise en charge pertinente des IST LAR sans prise en compte des facteurs susceptibles d influer sur le risque et la vuln rabilit tels que l ge le sexe la culture et la profession Ceci vaut autant pour la lutte contre les IST au sein de la communaut que pour la prise en charge individuelle Si l on ignore des groupes cl s de la population comme les hommes ou les adolescents il sera difficile de ma triser la propagation des IST au sein de la communaut D autres groupes tels que les professionnel le s du sexe et leurs clients ainsi que les travailleurs migrants et itin rants peuvent tre haut risque d IST et pourtant ils ne sauront peut tre pas qu ils peuvent s adresser des services de sant ou ils seront g n s de les utiliser Une action de proximit aupr s de ces groupes contribue la ma trise de la propagation des IST IMPLIQUER LES HOMMES Les hommes ont tendance avoir plus de partenaires sexuel le s que les femmes et donc plus d occasions de contracter ou de transmettre une IST Les hommes porteurs d une IST auront galement plus certainement des sympt mes ce qui les d cidera S adresser un centre de sant un m decin priv ou directement une pharmacie ou un vendeur ambulant pour obtenir un traitement L acc s des services de pr vention et de traitement de qualit pour les hommes repr sente donc un volet important de la lutte contre les IST
126. des IST de trouver les moyens d atteindre les groupes haut risque d infection tels que les professionnel le s du sexe et leurs clients Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 67 Comme pr cis au Chapitre 1 les communaut s ayant un bon acc s des services de pr vention et de traitement efficaces enregistrent des taux d IST IAR et de complications associ es aux IST LAR moins lev s que les communaut s o les services sont m diocres d structur s ou non utilis s par les personnes risque d infection Le pr sent Chapitre examine ce qu il est possible de faire pour atteindre davantage de personnes ayant besoin de services anti IST IAR et pour les convaincre de se rendre au dispensaire faut notamment liminer les obstacles entravant l utilisation des services sensibiliser au probl me des IST IAR et inciter utiliser les services aller au devant de ceux qui n utilisent g n ralement pas les services de sant reproductive LIMINER LES OBSTACLES ENTRAVANT L UTILISATION DES SERVICES La premi re chose faire pour accro tre l utilisation des services est d liminer les obstacles dissuasifs Parler avec les patients et avec les membres de la communaut permet souvent 4 identifier ces obstacles Les gens vitent peut tre les services de sant en raison d obstacles leur accessibilit tels que Les lois les politiques et les r glementat
127. e certains m dicaments Grossesses ant rieures date des derni res r gles caract ristiques du cycle menstruel contraception Ant c dents sexuels notamment comportement pouvant avoir expos un risque accru Sympt mes qui motivent la pr sente consultation Sympt mes d IST IAR remarqu s ressentis Annexe 1 173 SYMPT MES D IST IAR COURANTS De nombreux patients ayant une IAR se plaignent de sympt mes associ s des syndromes pr cis Les professionnels de la sant peuvent se reporter aux algorithmes pr sent s aux Chapitres 8 et 9 indiquant la conduite tenir en fonction des syndromes Femmes Ecoulement vaginal anormal odeur couleur Prurit ou irritation au niveau de la vulve ou du vagin quantit ou consistance Hommes Syndrome coulement vaginal Algorithme 1 et 9 coulement ur tral Miction douloureuse dysurie coulement ur tral Algorithme 5 Douleur abdominale basse Douleur abdominale basse Algorithme 2 V sicules phlyct nes l sions ou ulc rations g nitales Ulc ration g nitale Algorithme 3 Tum faction grosseurs ou ulc ration dans la r gion de l aine Bubon inguinal algorithme 4 Les autres sympt mes et signes vocateurs d IAR ou susceptibles d influer sur la nature de la prise en charge sont d crits ci dessous Chez la femme les douleurs la miction dysurie peuvent tre
128. e 4 fois par jour a Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme traitement contre des infections Neisseria gonorrh notamment dans les R gions de l OMS du Pacifique occidental et de l Asie du sud est b Les injections de doxycycline en intraveineuse sont douloureuses La voie intraveineuse n a aucun avantage suppl mentaire par rapport la voie orale si la patiente est en mesure de prendre les m dicaments per os par la bouche c Ces m dicaments sont contre indiqu s chez la femme enceinte ou allaitante La MIP est peu fr quente pendant la grossesse se reporter au Chapitre 9 pour les recommandations sur la prise en charge de l endom trite et des infections connexes pendant la grossesse et le post partum Suivi Une patiente vue en ambulatoire souffrant d une MIP sera revue au plus tard 72 heures apr s l instauration du traitement 24 heures apr s en cas de fi vre et admise a l h pital si son tat ne s est pas am lior Une r gression tr s nette des signes cliniques doit tre constat e dans les trois jours qui suivent la mise en route du traitement absence de fi vre att nuation de la sensibilit abdominale la palpation des douleurs ut rines et annexielles la palpation et de la sensibilit du col la mobilisation Une patiente dont l tat ne s ameliore pas sur cette p riode devra peut tre tre hospitalis e
129. e a des sympt mes d IST On utilisera les algorithmes pr sent s au Chapitre 8 pour la prise en charge des malades se plaignant de telles manifestations L examen pelvien avant offre d une m thode contraceptive n est indispensable que pour la pose d un DIU afin d exclure une grossesse et une infection et de d terminer la taille la forme et la position de l ut rus d un diaphragme d une cape cervicale afin d ajuster le dispositif et pour la st rilisation afin d valuer la taille la position et la mobilit de l ut rus Toutefois un examen au sp culum et un examen bimanuel peuvent avoir leur utilit pour lever les interrogations concernant la pr sence ventuelle d IST IAR et pour d tecter certaines infections asymptomatiques Chapitre 3 Examiner le risque d IST LAR les implications quant au choix de la m thode contraceptive et la n cessit d une double protection A ce stade il convient d examiner le risque d IST LAR et la n cessit d une double protection pour la femme Elle peut renoncer sa m thode pr f r e et en choisir une autre ou ajouter le pr servatif afin de mieux se prot ger Il est important de toujours se dire qu il est difficile d valuer le risque d IST IAR avec pr cision et une valuation ne portant pas conclure l existence d un risque ne signifie pas que la femme en question n a pas besoin d envisager une protection contre les
130. e aux victimes de violence sexuelles gt valuation L initiale et consentement pr alable v Appr ciation rapide des besoins en mati re d appui psychosocial v Expliquer les options possibles et aider a laborer un plan v Pr parer la victime a l examen physique si elle consent s y soumettre v Obtenir le consentement clair pour tout examen tout traitement toute d claration ou toute orientation vers des services appropri s et des preuves L m dicale rbi Recueil des faits p Prise en charge p Orientation vers services sp cialis s La victime d une agression sexuelle a v cu une exp rience traumatisante et son tat doit tre rapidement valu afin de d terminer l urgence de ses besoins sur le plan m dical psychologique ou social Il faut savoir que le traumatisme subi peut rendre difficile la r alisation de certains aspects de l examen Bien expliquer ce qui va tre fait et obtenir le consentement clair de la victime avant l examen le traitement la d claration ou d orienter vers des services sp cialis s 162 Violence sexuelle tape 3 Recueil des faits et des preuves Cas de violence gt valuation initiale Recueil des faits gt Prise en charge p Orientation sexuelle et consentement et des preuves m dicale vers services identifi e pr alable sp cialis s v v Etre pr t a ofirir Appreciation rapide Noter le r cit des une pri
131. e de gonocoques et le frottis avec test de Papanicolaou permettent de d tecter plus de 80 des infections silencieuses D autres tests d tectent moins de cas asymptomatiques mais peuvent quand m me avoir leur utilit si les professionnels de la sant en comprennent les limites D tecter 40 60 de cas d infection cervicale au moyen d un examen au sp culum vaut toujours mieux que rien Le reste du pr sent chapitre donne des recommandations relatives la d tection d IST AR sp cifiques Tableau 3 2 Exemples d options pour le d pistage des IST TAR chez la femme Infection M thode de pathologie d pistage Nombre de cas sur 100 qui seront d tect s Commentaires Syphilis Tests s rologiques 80 86 syphilis Un test positif signe tr s non tr pon miques primaire probablement une infection 100 syphilis syphilitique mais pas secondaire n cessairement une syphilis 80 infection latente actuelle volutive Les 71 73 syphilis patientes positives au test tardive doivent tre trait es Un test de confirmation peut galement tre effectu test tr pon mique sp cifique si possible Infection Culture de 95 Pr cis n cessite des moyens cervicale gonocoques de laboratoire tels que gonocoque incubateur et jarres CO2 et ou milieux de culture chlamydia Test diagnostique de 60 70 On reux nombreux cas non chlamydia d tact s faux n gatifs D pistage de 95 Tr s on reux
132. e du pr servatif deux gouttes du lubrifiant inclus dans l emballage 2 L extr mit ferm e du pr servatif se place l int rieur du vagin Pressez l anneau interne extr mit ferm e entre le pouce et le majeur et ins rez le dans le vagin 3 Avec l index poussez la gaine dans le vagin aussi profond ment que possible Le pr servatif est bien en place lorsque vous ne le sentez plus Aucun risque qu il n aille trop loin 4 L anneau l extr mit ouverte du pr servatif f minin doit rester l ext rieur du vagin et recouvrir les grandes l vres Veillez ce que la gaine ne se torde pas Au moment de la p n tration vous pouvez avoir guider le p nis de votre partenaire pour qu il s introduise bien l int rieur de la gaine le risque tant que le p nis s introduise bien dans le vagin mais en dehors du pr servatif auquel cas vous ne seriez pas prot g e 5 Apr s le rapport vous pouvez retirer le pr servatif f minin n importe quel moment Si vous tes allong e faites le avant de vous lever pour viter tout d versement de sperme Avant d enlever le pr servatif enroulez le pour viter que le sperme ne se d verse Jetez le pr servatif dans un endroit s r Ne le r utilisez pas 28 Pr vention des IST IAR et de leurs complications COMMENT PR VENIR LES INFECTIONS IATROG NES Comme on l a vu au Chapit
133. e globules rouges situ s dans la partie inf rieure de l chantillon s par Tenir la pipette la verticale au dessus d un cercle de la carte Laisser s couler une goutte 50 ml de serum Au moyen d un cure dent non utilis ou de tout autre objet propre taler la goutte de fa on recouvrir toute la surface du cercle Important on peut tester plusieurs chantillons sur une m me carte Attention ne pas d passer les limites de chaque cercle Utiliser un taleur propre pour chaque chantillon Apposer soigneusement sur chaque chantillon le nom du patient ou un num ro d identification Disposer une aiguille compte gouttes l extr mit d une seringue Agiter l antig ne Pr lever suffisamment d antigene pr voir une goutte par test Seringue bien la verticale laisser s ecouler exactement une goutte d antigene sur chaque chantillon tester Ne pas agiter Faire tourner doucement et pendant 8 minutes la carte tenue dans la paume de la main ou utiliser un agitateur rotatif m canique Interpr tation des r sultats Apr s 8 minutes de rotation observer la carte sous un bon clairage Retourner ou incliner la carte pour voir s il y a des agglutinats r sultat positif Pour la lecture des r sultats la plupart des cartes comportent des cercles t moins n gatifs et positifs permettant de comparer Exemple de carte 1 R action n gative absence d agglutinats ou pr sence d un
134. e hypertrophie ou d une induration de l une ou des deux trompes de Fallope d une masse pelvienne sensible et une hyperesth sie directe ou la d compression La temp rature de la patiente peut tre lev e mais elle est souvent normale En raison de la gravit des cons quences de la MIP les professionnels de la sant doivent tre tr s attentifs cette ventualit et traiter tous les cas pr sum s Le traitement sera mis en route tout de suite apr s le diagnostic pr somptif car la pr vention des complications long terme marche mieux si des antibiotiques sont administr s imm diatement Les agents tiologiques de la MIP sont notamment N gonorrhoeae C trachomatis et les bact ries ana robies les bact ries Gram n gatives facultatives et les streptocoques Dans la mesure o la distinction clinique de ces agents est impossible et o le diagnostic microbiologique pr cis est difficile le protocole th rapeutique doit tre efficace contre ce tr s large spectre d agents pathog nes Plusieurs protocoles th rapeutiques recommand s sont pr sent s au Tableaux de traitement 3 et 4 Le partenaire de personnes ayant une MIP doivent recevoir un traitement contre des infection gonocoque et chlamydia se reporter au Tableau de traitement 8 Note d autres causes de la douleur abdominale basses doivent tre envisag es par exemple une appendicite aigu une infection urinaire une grossesse ectopiq
135. e la pr vention de la grossesse et des infections en plus du traitement des blessures La prophylaxie des IST et la contraception d urgence doivent tre disponibles Un examen m dico l gal doit tre pratiqu de fa on recueillir des preuves si la personne choisit de porter plainte Le personnel doit tre form effectuer des pr l vements m dico l gaux ou une collaboration sera instaur e avec des centres sp cialis s La possibili d orienter vers des centres sp cialis s doit tre disponible si les services ne peuvent tre assur s sur place Prise en charge des IST IAR 159 On entend par violence sexuelle lt tout acte sexuel tentative pour obtenir un acte sexuel commentaire ou avances de nature sexuelle ou actes visant un trafic ou autrement dirig s contre la sexualit d une personne en utilisant la coercition commis par une personne ind pendamment de sa relation avec la victime dans tout contexte y compris mais sans s y limiter le foyer et le travail La violence sexuelle est courante Les personnes des deux sexes sont vuln rables pendant l enfance mais les femmes sont beaucoup plus risque pendant l adolescence et l ge adulte L Encadr 10 1 fournit quelques donn es relatives la violence sexuelle Encadr 10 1 Violence sexuelle quelques statistiques Des tudes manant de diff rentes parties du monde r v lent que 7 36 des filles et 3 29 des gar o
136. e n est pas la question Toutefois la femme qui a eu une ligature des trompes ou qui est m nopaus e ou qui est enceinte peut quand m me tre risque d IST et avoir besoin de conseils en mati re de pr vention Encadr 4 6 Consid rations sp ciales concernant le conseil pour les jeunes s Conseiller les jeunes peut prendre plus de temps s Les jeunes doivent avoir l assurance que l intimit de leur vie priv e et la confidentialit seront respect es Essayer de d terminer si la jeune personne a quelqu un qui parler de ses probl mes Penser l ventualit de violences sexuelles ou de rapports sexuels sous la contrainte Les rapports sexuels avec des partenaires plus g s sont plus susceptibles d avoir lieu sous la contrainte et peuvent comporter un risque plus lev d exposition au VIH ou aux IST S assurer que la jeune personne comprend en quoi consiste le d veloppement sexuel normal et comment se produit une grossesse S assurer que la jeune personne a bien compris qu il est possible de dire lt non gt un rapport sexuel Aborder des sujets tels que le rapport entre la consommation d alcool ou de stup fiants et les comportements sexuels risque Il peut tre utile de faire intervenir l ducation par des pairs V rifier que l adolescent e peut se payer les m dicaments n cessaires pour traiter une IST et pourra suivre le traitement jusqu au bout Les j
137. e protection y compris l infection VIH Le Chapitre 4 donne des orientations sur la fa on d apprendre aux patient e s dans le cadre du conseil n gocier l usage du pr servatif avec les partenaires Le pr servatif f minin Figure 2 2 est de plus en plus disponible l avantage pour la femme est que celle ci est m me d en contr ler l utilisation ce qui est moins certain dans le cas du pr servatif masculin Un type de pr servatif f minin est actuellement sur le march sous des noms divers Il est en polyur thane mati re plus solide que le latex II n existe qu en une seule taille et sa pose ne n cessite pas l intervention d une tierce personne A la diff rence du pr servatif masculin en latex dont la solidit peut tre amoindrie par les lubrifiants base huileuse le pr servatif f minin peut s utiliser avec n importe quel type de lubrifiant sans que cela n alt re sa solidit Il est pr lubrifi mais on peut remettre du lubrifiant si on le souhaite Le pr servatif f minin peut conf rer le m me degr de protection que le pr servatif masculin mais il est plus cher Certaines tudes ont montr que le pr servatif f minin est bien accept tant par les femmes que par leurs partenaires masculins Malgr ses avantages le pr servatif f minin a quelques limites Ce dispositif d passe du vagin et n cessite donc l acceptation du partenaire masculin Il ne peut pas tre utilis
138. e risque d infection VIH Diaphragme 84 94 Protection ventuelle contre les IST d origine avec bact rienne spermicide Augmente le risque de vaginose bact rienne L effet protecteur du diaphragme contre le VIH est mal connu Prot ge contre la n oplasie cervicale L utilisation d un spermicide peut augmenter le risque d infection VIH Contraceptifs 92 99 Aucune protection contre les infections des voies oraux g nitales basses r duction du risque de MIP symptomatique Ne conf rent aucune protection contre les IST d origine virale ni contre le VIH Candidoses plus fr quentes Implants gt 99 Ne conf rent aucune protection contre les IST d origine bact rienne ou virale ni contre le VIH Injections gt 99 Aucune protection contre les infections des voies g nitales basses r duction du risque de MIP symptomatique Ne conf rent aucune protection contre les IST d origine virale ni contre le VIH DIU gt 99 Ne prot ge pas contre les IST d origine bact rienne ou virale ni contre le VIH Associ un risque de MIP dans le premier mois qui suit la pose St rilisation gt 99 Aucune protection contre les infections des voies chirurgicale g nitales basses r duction du risque de MIP ligature des symptomatique trompes et Ne conf rent aucune protection contre les IST vasectomie d origine virale ni contre le VIH a Efficacit lors d une utilisation normale 88 Eva
139. e tous les cas de syphilis pr coce mais des r sultats faussement positifs sont possibles Le test RPR ne n cessite pas l utilisation d un microscope Les tests tr pon miques TPHA FTA ABS MHA TP voir liste des abr viations s ils sont disponibles peuvent tre utilis s pour confirmer les r sultats des tests non tr pon miques Les titres RPR quantitatifs peuvent aider valuer la r ponse au traitement Le tableau ci apr s peut tre utilis pour interpr ter les r sultats des tests de la syphilis Note l o les tests compl mentaires ne sont pas disponibles tous les patients ayant un test RPR ou VDRL positif seront trait s Interpr tation des resultats des tests s rologiques RPR Titre RPR TPHA Infection volutive gt 1 8 Syphilis latente Souvent lt 1 4 R sultat faussement Habituellement lt 1 4 positif R ussite du ou 2 titres moins lev s traitement parex 1 16 1 4 Annexe 3 189 CRIT RES CLINIQUES RELATIFS LA VAGINOSE BACT RIENNE VB Le diagnostic de vaginose bact rienne peut tre pos d apr s les seuls crit res cliniques avec ou sans l aide d un microscope R alisation du pr l vement Pr parer la lame Noter la couleur et la consistance de l coulement Recueillir les s cr tions sur les parois vaginales ou profond ment l int rieur du vagin l ou les s cr tions s accumulent ou utiliser les s cr
140. e tr s l g re irr gularit S rum n gatif pour la syphilis 2 R action positive agglutinats tr s visibles S rum positif pour la syphilis 3 R action faible agglutinats minimes S rum positif pour la syphilis NOTE R action faible les grains seront plus fins et donc moins faciles distinguer que sur la pr sente illustration S assurer que l antig ne a t r frig r et non congel et qu il n est pas p rim La temp rature ambiante doit se situer entre 22 8 C et 29 3 C Si RPR positif D terminer si la femme et son partenaire ont re u un traitement ad quat Dans le cas contraire traiter la femme et son partenaire contre la syphilis au moyen de la benzathine p nicilline Traiter le nouveau n au moyen de la benzathine p nicilline Revoir le nouveau n 2 semaines plus tard s Expliquer en quoi consiste la sexualit a moindre risque 188 Annexe 3 INTERPR TATION DES R SULTATS DES TESTS DE LA SYPHILIS Les tests de la syphilis d tectent les anticorps dont la pr sence apporte la preuve d une infection actuelle ou pass e Les tests de la syphilis ne sont pas indispensables pour le diagnostic de l ulc ration g nitale dont la prise en charge s effectuera selon l Algorithme 3 page 121 Les tests non tr pon miques RPR et VDRL constituent la m thode de choix de pr dilection pour le d pistage de la syphilis Ces tests d tectent presqu
141. ement du squelette mis en vidence dans les tudes chez l animal Deuxi me et troisi me trimestre coloration des dents chez l enfant h patotoxicit maternelle lors de doses importantes par voie parent rale erythromycine Aucun effet n faste connu famciclovir Des tudes sur l animal n ont d montr aucun risque pour le f tus utiliser uniquement lorsque les b n fices ventuels l emportent sur les risques fluconazole A viter pendant le premier trimestre nombreuses anomalies cong nitales signal es avec des traitements prolong s des doses lev es 194 Annexe 4 gentamicine Deuxi me et troisi me trimestres ototoxicit atteintes cochl ovestibulaires nerveuses risque probablement tr s faible mais n utiliser que si le b n fice potentiel l emporte sur le risque si administr une surveillance de la concentration de gentamicine dans le s rum s impose m tronidazole Premier trimestre viter Deuxi me et troisi me trimestres viter les dosages lev s gt 1 g nystatine Absence de donn es mais administr e par voie orale n est pratiquement pas absorb e par les muqueuses digestives ofloxacine A viter arthropathies mises en vidence dans les tudes effectu es chez l animal d autres solutions plus s res existent podophylline A viter d c s n onatals et effet t ratog ne signal s streptomycine Deuxi me et troisi
142. en m me temps que le pr servatif masculin il ne peut donc tre utilis comme protection de secours si le pr servatif masculin se rompt ou glisse Des travaux de recherche sont en cours dans le domaine des m thodes de protection dont l utilisation repose sur la femme Des microbicides produits chimiques qui tuent les micro organismes responsables des IAR sont en cours d exp rimentation afin d en tablir l innocuit et leur capacit de protection contre les IST et le VIH D autres m thodes m caniques telles que le diaphragme sont aussi l tude Toutefois il n est pas encore d montr que ces m thodes conf rent une protection gale celle du pr servatif Information essentielle concernant les IST IAR 27 Figure 2 2 Mode d emploi du pr servatif f minin Le pr servatif f minin est une sorte de gaine souple ample comprenant un anneau flexible en polyur thane chaque extr mit L anneau interne a l extr mit ferm e sert ins rer le pr servatif f minin dans le vagin L anneau externe reste l ext rieur du vagin pendant le rapport et recouvre la r gion autour de l orifice vaginal vulve interior 1 Retirez avec pr caution le pr servatif de son emballage et frottez le entre deux doigts pour faire en sorte que le lubrifiant soit bien uniform ment r partis l int rieur de la gaine Si vous voulez lubrifier davantage versez dans la gain
143. en sous un bon clairage Examiner en douceur avec la main gant e les parties g nitales externes le p rin e et l anus la recherche de grosseurs d une tum faction d un coulement inhabituel de l sions de coupures et de cicatrices autour des organes g nitaux et entre les plis cutan s de la vulve Signes rechercher lors d un examen externe Prise en charge Un coulement et un ryth me vulvaire signent coulement vaginal Algorithme 1 habituellement une vaginite Lorsque l coulement pour les femmes enceintes est blanc et caillebott une candidose est probable Algorithme 9 Ulc rations l sions ou v sicules phlyct nes Ulc rations g nitales Algorithme 3 Tum faction ou grosseurs l aine Bubon inguinal Algorithme 4 lymphad nopathie inguinale Comment r aliser un examen au sp culum V rifier avant utilisation que le sp culum a t convenablement d sinfect ou mieux st rilis voir Annexe 3 Humidifier le sp culum avec de l eau chaude ou avec un lubrifiant avant de l introduire Main gant e introduire le doigt dans orifice vaginal certains cliniciens utilisent l extr mit du sp culum au lieu du doigt Tout en introduisant le doigt exercer d licatement une pression vers le bas sur les muscles constricteurs du vagin Travailler lentement ce qui laisse la femme le temps de d tendre ses muscles Avec l autre main maint
144. enaires Pour ces femmes le conseil sur l utilit du pr servatif dans la pr vention des IST demeure un volet important de toute consultation m dicale Le d pistage de certaines affections li es aux IST IAR comme le cancer du col ut rin est galement important pour les femmes d un certain ge Les enfants sont galement vuln rables aux IST et une infection peut tre mal diagnostiqu e dans la mesure o les IST se manifestent souvent diff remment avant la pubert Il appara t galement de plus en plus clairement que les abus sexuels Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 75 perp tr s sur des enfants sont plus fr quents qu on ne l avait imagin dans bon nombre de soci t s Ces enfants doivent tre orient s vers des services capables de les prendre en charge avec d licatesse sensibilit et efficacit Le Chapitre 10 donne des informations sur la prise en charge de la violence sexuelle 76 Promouvoir la pr vention des IST IAR et l utilisation des services IST Endo CHAPITRE 6 VALUATION DE L VENTUALIT D UNE IST IAR LORS DES CONSULTATIONS DE ROUTINE POUR LA PLANIFICATION FAMILIALE Points essentiels La pr vention des IST IAR ainsi que leurs pr occupations cet gard seront abord es avec tous les clients de la planification familiale et chaque consultation II ne faut manquer aucune occasion de promouvoir la double protection contre la grossesse et
145. enir les lames du sp culum bien serr es entre l index et le majeur Glisser les lames dans le vagin Veiller ne pas appuyer sur l ur tre ou sur le clitoris qui sont des zones tr s sensibles Lorsque la moiti du sp culum est l int rieur du vagin le faire pivoter de sorte que la poign e soit orient e vers le bas A noter sur certaines tables d examen il n y a pas assez de place pour orienter la poign e du sp culum vers le bas dans ce cas le faire pivoter de fa on en orienter la poign e vers le haut Avec d licatesse carter l g rement les lames et observer le col ut rin Bouger lentement et d licatement le sp culum jusqu ce que vous aperceviez bien le col ut rin entre les lames Verrouiller le sp culum afin qu il reste en place Contr ler le col ut rin dont l aspect doit tre ros rond et lisse Il peut y avoir des petits kystes jaun tres ufs de Naboth des zones inflammatoires au pourtour de l orifice cervical ou de la glaire cervicale translucide tout ceci est normal Rechercher des signes d infection cervicale coulement jaun tre ou col ut rin qui saigne facilement au toucher avec un couvillon Noter toute grosseur ou l sion anormale 176 Annexe 1 Regarder si l orifice cervical est ouvert ou ferm et s il y a un coulement ou un saignement Lors d un examen motiv par un coulement vaginal sanguinolent chez une femme apr s un accouchement un a
146. ent choisir les m thodes m caniques a adopter le syst me de la double protection pour 4 x avec la contraception d urgence viter la fois une grossesse non pr vue et les comme solution de secours et les IST interactions seront centr es sur le a limiter le nombre des partenaires d veloppement des techniques de eyiter les pratiques sexuelles haut risque en communication afin d aider les particulier le rapport vaginal ou anal non prot g 2500 jeunes n gocier l adoption de la avec tout partenaire sexualit moindre risque savoir reconna tre les sympt mes d IST et consulter rapidement pour b n ficier sans d lai d un traitement PROFESSIONNEL LE S DU SEXE ET AUTRES PERSONNES AYANT DE NOMBREUX PARTENAIRES SEXUELS Certaines personnes sont plus susceptibles que d autres de contracter une IST parce qu elles changent fr quemment de partenaires sexuels Plus le nombre des partenaires sexuels est lev plus la probabilit de contracter une IST et de la transmettre quelqu un d autre est forte Les interventions qui atteignent avec succ s les personnes haut risque d IST peuvent contribuer de fa on d terminante freiner la propagation des IST au sein de la communaut voir Encadr 5 5 Il est donc capital pour ma triser la propagation des IST an sein de la communaut de proposer ces groupes des services de pr vention et de traitement
147. ent pas s acheter les m dicaments dont ils ont besoin Conseiller au patient d viter les rapports sexuels non prot g s tant que le traitement le sien et celui du partenaire n est pas totalement termin et que les sympt mes n ont pas compl tement disparu Si c est un traitement en dose unique qui lui a t prescrit le patient devra attendre une semaine Ci apr s quelques conseils suppl mentaires relatifs des syndromes sp cifiques 136 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Les patients pr sentant des ulc rations seront r examin s une fois par semaine et conseill s d attendre la gu rison compl te r pithialisation des ulc rations avant de reprendre l activit sexuelle Les femmes trait es pour une MIP devraient viter les rapports sexuels pendant le traitement ou bien utiliser le pr servatif syst matiquement Les femmes trait es pour une vaginose bact rienne ou une candidose peuvent avoir de nouveau des rapports sexuels d s que les d sagr ments li s leur infection ont disparu CONSEIL ET INFORMATION DUCATION CONCERNANT LES IST Les personnes ayant t trait es pour une IST sont plus enclines adopter un comportement sexuel moindre risque Les professionnels de la sant doivent donc profiter au maximum de chaque visite au dispensaire pour mettre en avant l utilit de la pr vention Par l vocation des circonstances pouvant les avoir amen s contracter
148. er Examiner au microscope grossissement 100x et rep rer les mouvements saccad s typiques des trichomonas Examiner au microscope grossissement 400x pour rechercher des levures et des trichomonas M langer le pr l vement vaginal avec un goutte suppl mentaire de solution physiologique et ajouter une goutte d hydroxyde de potassium a 10 pour dissoudre les autres cellules et faciliter la d tection des levures Important Rechercher des signes d autres infections vaginales ou cervicales la coexistence de plusieurs infections est fr quente EXAMEN MICROSCOPIQUE DE FROTTIS VAGINAUX COLOR S AU GRAM R alisation On peut pr parer un frottis vaginal pour la coloration de Gram en du m me temps que la pr paration extamporan e l tat frais en pr l vement faisant rouler l couvillon sur une seconde lame Pr paration 1 Fixer en passant la lame la flamme de la lame 2 Colorer au violet cristal laisser en contact 1 minute et rincer 3 Colorer l iode 1 minute et rincer 4 D colorer par Pethanol acetone quelques secondes jusqu ce que le liquide ne soit plus color en bleu 5 Colorer la safranine 1 minute et rincer 6 S cher d licatement au buvard et examiner l objectif a immersion grossissement 1000x Que 1 Lactobacilles seulement normal rechercher 2 Flore mixte domin e par les lactobacilles en pr sence de quelques germes coccobacilles
149. ervices l intention des femmes exclusivement ou du moins sont ils per us comme tel ce qui dissuade les hommes de les utiliser Le non respect de l intimit de la vie priv e les jeunes en particulier craignent que les informations concernant leur sant ou leur comportement sexuel ne soient divulgu es Des mesures doivent tre prises pour pr server l intimit de la vie priv e lors des visites au dispensaire ainsi que la confidentialit de l information voir Chapitre 4 La mauvaise gestion de la structure de sant les gens ont ils confiance dans le dispensaire et dans son personnel et ont ils le sentiment que la qualit des services est bonne En am liorant les services on instaure la confiance Le manque de mat riel et de m dicaments les gens peuvent ils avoir sur place les tests et le traitement dont ils ont besoin Si tel n est pas le cas ils d cideront peut tre d aller directement dans une pharmacie pour conomiser du temps et de l argent Des prestataires de soins incompetents et irrespectueux les gens se sentent ils bien accueillis par le personnel du dispensaire Ont ils confiance dans les prestataires de soins Une fois ces questions r gl es il sera plus facile de promouvoir l utilisation des services de pr vention et de prise en charge des IST IAR SENSIBILISER AU PROBL ME DES IST IAR ET INCITER A UTILISER LES SERVICES M me apr s la lev e des obstacles en ra
150. es et pour les adolescents et d autres personnes qui ne s adressent habituellement pas aux services de sant reproductive La Section 3 traite de la prise en charge des IST LAR comment diagnostiquer et traiter les probl mes li s aux IST LAR et est structur e par probl me ce qui permet d acc der rapidement l information recherch e Les probl mes sp cifiques pouvant tre d couverts lors des consultations au dispensaire proposant des services de sant reproductive sont examin s dans cette section Chaque chapitre commence par un r sum de l information et des recommandations qu il contient Tout au long du Guide les tapes importantes aboutissant la prise de d cisions sont d velopp es dans le texte et la plupart des recommandations sont pr sent es sous forme d algorithmes et de tableaux Les algorithmes peuvent contribuer simplifier des probl mes complexes et permettre l adoption d une strat gie normalis e de prise en charge des IST IAR Toutefois aucun algorithme ne saurait tenir compte de toutes les situations cliniques possibles Les professionnels de la sant doivent tre aptes identifier les cas pour lesquels il convient de laisser de c t les algorithmes et de s adresser un chelon sup rieur S il est vrai que le pr sent Guide peut aider les professionnels de la sant traiter avec efficacit les probl mes en rapport avec les IST IAR c est seulement avec l ex
151. es moyens pour pr venir les infections du post partum Voir les publications OMS Pregnancy childbirth postpartum and newborn care a guide for essential practice Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2003 ou Prise en charge des complications de la grossesse et de l accouchement guide destin la sage femme et au m decin Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2004 pour des principes directeurs relatifs la pr vention et la prise en charge compl te des complications du post partum Tableau de traitement 11 Protocoles pour le traitement par antibiotiques de l infection cons cutive un avortement spontan un avortement provoqu ou un accouchement avortement septique endom trite du post partum Option 1 Option 2 Option 3 Option 4 Couramment disponible la moins on reuse Donner les 3 m dicaments Choisir un m dicament de chaque case ci dessous 3 m dicaments Donner les 2 m dicaments Choisir un m dicament de chaque case 3 m dicaments ampicilline 2 g en iniection intraveineuse ou intramusculaire puis 1g toutes les 6 heures ceftriaxone 250 mg en iniection intramusculaire une fois par jour clindamycine 900 mg en injection intraveineuse toutes les 8 heures ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois par jour ou spectinomycine 1g en injection intramusculaire 4 fois par jour gentamicine 80 g en injection intra
152. es ou de complications f minin Z associ es ces Ink et les clientes r Alaitement M thode peuvent renoncer une m thode et de la glaire cervicale risquer une grossesse non d sir e si elles pensent qu elle pose probl me La candidose par exemple est plus courante chez les femmes utilisant les contraceptifs oraux et la vaginose bact rienne survient plus fr quemment chez les femmes utilisant le diaphragme avec spermicide Les professionnels de la sant doivent tre conscients des probl mes li s l utilisation de ces m thodes et savoir conseiller les patientes sur la conduite tenir et sur les autres m thodes possibles Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 87 Tableau 6 1 Facteurs prendre en compte pour l appr ciation du risque M thode Efficacit pour Protection contre les IST la pr vention de la grossesse Pr servatif 85 98 Prot ge contre la plupart des IST y compris le VIH masculin Protection non d montr e contre les infections transmises par contact cutan HSV VPH Pr servatif 79 95 Des tudes effectu es en laboratoire d montrent f minin qu il prot ge contre les IST le VIH D autres tudes chez l homme sont n cessaires Spermicides 71 85 Protection ventuelle contre les IST d origine bact rienne aucune protection contre les IST virales et le VIH Peut accro tre l
153. et lors de la manipulation de d chets contamin s ou d instruments ayant servi Decontaminer nettoyer et st riliser tous les instruments par exemple sp culums pinces de Pozzi forceps sonde ut rine On peut st riliser en faisant bouillir pendant 20 minutes les instruments dans un r cipient couvert Nettoyer le col ut rin et le vagin avec une solution antiseptique Appliquer la technique lt sans toucher gt consistant prendre soin de ne pas toucher la paroi vaginale ou les lames du sp culum afin de ne pas contaminer la sonde ut rine ou tout autre instrument Se reporter l Annexe 2 pour une description d taill e des m thodes de d sinfection et des pr cautions universelles Traitement des infections cervicales S il est vrai que le respect des modalit s de pr vention des infections r duit le risque d introduction d agents infectieux ext rieurs reste toutefois le risque d ascension jusqu l ut rus lors d actes transcervicaux d une infection gonocoque ou chlamydia Quand il y a pr sence d une infection cervicale m me des instruments st rilis s peuvent au passage de l endocol tre contamin s et transporter des bact ries jusqu aux voies g nitales hautes La m thode la plus s re pour viter qu une infection ne s tende aux voies g nitales hautes consiste exclure ou traiter avant tout acte transcervical voir Chapitre 4 et Annexe 1 une infect
154. eul un rappel est n cessaire Dans le cas contraire pr voir une seconde vaccination un mois plus tard et une troisi me de 6 12 mois plus tard Si les plaies sont sales ou remontent plus de 6 heures et que la victime n a jamais t vaccin e administrer galement l immunoglobuline antit tanique 168 Violence sexuelle tape 5 Orientation vers un service sp cialis Cas de violence sexuelle identifi e re pr t offrir ne prise en harge clinique psychologique ppropri e aux ctimes de olence lt lt D m gt valuation initiale et consentement pr alable v Appreciation rapide des besoins en mati re d appui psychosocial v Expliquer les options possibles et aider labore LL un plan v Preparer la victime l examen physique si elle consent s y soumettre v 0btenir le consentement clair pour tout examen tout traitement toute d claration ou toute orientation vers des services appropri s gt Recueil des faits et des preuves v Noter le r cit des faits Adresser un service sp cialis si examen m dico l gal souhait et si absence d op rateur qualifi sur place v Recueillir les preuves m dico l gales v Pratiquer un examen physique et genital medicale v Soigner toute blessure v Conseiller la victime v Offrir la contraception d urgence v 0ffrir un traitement anti IST
155. eunes sont particuli rement m me d arr ter ou d interrompre le traitement s ils ressentent des effets ind sirables inattendus Veiller offrir un suivi des heures pouvant convenir 58 ducation et conseil en mati re d IST IAR PROPOS DU RISQUE ET DE LA VULN RABILIT Rares sont les gens capables d accepter purement et simplement qu on leur dise ce qui est bon pour eux et de changer leur mode de vie en cons quence Les prestataires de soins doivent tre conscients des situations et des comportements qui influent sur le risque d IST et sur la vuln rabilit et adopter une approche r aliste pour induire un changement de comportement Le risque et la vuln rabilit sont li s au comportement mais galement d autres facteurs comme l ge et le sexe le lieu de r sidence et le lieu de travail et le contexte social culturel et conomique g n ral dont la personne concern e n a pas la ma trise Par exemple les travailleurs migrants qui sont s par s de leur famille pendant de longues p riodes peuvent pour adoucir leur solitude tre tent s d avoir des rapports sexuels qui s av rent risque souvent les gens d munis n ont gu re acc s aux services de sant et certaines femmes ou certains hommes sont forc s de vendre ou de troquer des services sexuels pour avoir de quoi survivre ou faire vivre leur famille Une fois que l on a compris ces facteurs on peut ad
156. exualit des jeunes Ces obstacles doivent tre abattus L action de proximit et l ducation par les pairs peuvent aider atteindre les jeunes confront s diff rentes situations qui n ont peut tre pas connaissance de l existence des services ou qui n y ont pas facilement acc s Dans certains pays l ge l gal pour l acc s aux services m dicaux est diff rent de l ge l gal pour les rapports sexuels Les agents de sant doivent clarifier la situation juridique relative la prise en charge des adolescents qui sont en dessous de l ge l gal d acc s au traitement m dical Dans l id al l offre des traitements ou des services devrait tre permise lorsque le bien tre de la jeune personne est menac Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 73 Dans un petit nombre de pays l offre de soins aux adolescents ou des femmes non mari es est ill gale Les associations communautaires devraient plaider pour l abolition de telles politiques Encadr 5 4 Atteindre les jeunes La commodit des services est un Dans le cas des jeunes les comportements plus s rs imp ratif de m me que le respect qu il convient encourager consistent notamment de l intimit de la VI DEVE et retarder le d but de l activit sexuelle de la confidentialit Pour la apprendre utiliser le pr servatif correctement et contraception on encouragera syst matiquem
157. ez la femme surviennent lorsqu une infection des voies g nitales basses col ut rin ou vagin ou que des micro organismes ext rieurs remontent jusqu aux voies g nitales hautes ut rus trompes de Fallope ovaires et structures environnantes L infection peut se g n raliser et engager le pronostic vital les l sions tissulaires et cicatrices qui en r sultent peuvent tre une cause de st rilit de douleurs pelviennes chroniques et de risque accru de grossesse extra ut rine 3 La st rilit r sulte souvent d une maladie inflammatoire pelvienne chez la femme et d une pididymite ou de cicatrices ur trales chez l homme En fait les complications d une IAR repr sentent l une des causes ma jeures vitables de st rilit dans les r gions fort pourcentage de st rilit primaire Les avortements spontan s r p t s et les mor tinaissances souvent dus des LAR telles que la syphilis constituent d autres raisons importantes pour lesquelles les couples n arrivent pas avoir d enfants 2 Une infection des voies g nitales hautes peut se d velopper n importe quel moment mais les femmes sont plus vuln rables imm diatement apr s un accouchement ou un avortement Les complications infectieuses survenant apr s un avortement ou apr s un accouchement constituent des causes majeures de mortalit maternelle et sont largement vitables 4 La MIP laisse des cicatrices tubaires
158. faire les patients pour viter la r infection Aborder la question de la sexualit moindre risque et de l usage du pr servatif ce qui peut n cessiter une s ance de conseil plus approfondie CONSEIL Les professionnels de la sant ont un r le important jouer pour aider les femmes et les hommes adopter des strat gies efficaces de pr vention Le conseil correspond un processus plus approfondi que l ducation pour la sant et demande plus de temps De ce fait dans les centres de sant tr s fr quent s il peut tre pertinent de confier une seule et m me personne la responsabilit des s ances de conseil aupr s des patients Cette personne peut assumer d autres services tels que le conseil et le test VIH volontaires Une s ance de conseil efficace doit traiter la question du risque et de la vuln rabilit Encadr 4 5 56 ducation et conseil en mati re d IST IAR Encadr 4 5 El ments d une s ance de conseil efficace Essayer de comprendre comment la situation d une personne peut accro tre sa vuln rabilit et l exposer davantage au risque Comprendre qu il peut y avoir dans la vie d une personne des facteurs ambiants difficiles changer par exemple l alcoolisme le commerce du sexe pour survivre et qui rendent difficile la pratique de la sexualit sans risque Informer Donner aux patients des renseignements clairs et pr cis sur les comportements risque le
159. fessionnel le s du sexe qui risque n ont pas facilement acc s aux services double protection pour la L ducation par les pairs est capitale pour pr vention la fois d une grossesse aider les professionnel le s du sexe exiger non pr vue et des des conditions plus s res Les agents de sant IST IAR doivent soutenir les initiatives dans le domaine social et juridique qui visent a liminer le harc lement ainsi qu faciliter I offre de services de pr vention et de traitement au titre de la sant publique LES AUTRES GROUPES Les IST sont souvent plus fr quentes parmi certains groupes comme les populations d plac es ou migr es les services au personnel en uniforme les d tenus et les enfants des rues Les efforts pour atteindre ces groupes et leur proposer des services efficaces de pr vention et de traitement ne peuvent qu tre b n fiques pour l ensemble de la communaut Les femmes m nopaus es utiliseront peut tre les services de sant reproductive ou peut tre que non mais quoi qu il en soit elles peuvent encore tre sexuellement actives et vuln rables l infection En outre les femmes non risque de grossesse notamment celles qui ont opt pour une solution contraceptive d finitive seront peut tre moins motiv es pour utiliser le pr servatif Il peut galement tre plus difficile pour elles de n gocier l usage du pr servatif avec leurs part
160. fond de leur utilisation Les infections gonocoque et chlamydia constituent des causes majeurs de l coulement ur tral La syphilis et le chancre mou constituent des causes majeures d ulc rations g nitales Utilis s comme il convient ces algorithmes permettent aux professionnels de la sant d offrir un traitement hautement efficace aux patients symptomatiques Ils sont simples et peuvent tre utilis s m me dans les endroits recul s condition que les m dicaments n cessaires soient disponibles Tout aussi important la prise en charge syndromique de ces probl mes permet de pr venir de nouveaux cas d infection en ce sens qu elle offre un traitement curatif sans d lai contribuant ainsi l interrumption de la cha ne de transmission de l infection L approche syndromique relative la douleur abdominale basse chez la femme est largement utilis e m me dans les pays d velopp s Les infections gonocoque et chlamydia constituent des causes majeures de la douleur abdominale basse chez la femme Cette approche est con ue pour offrir un traitement efficace aux femmes ayant des sympt mes indicateurs de maladie inflammatoire pelvienne Les professionnels de la sant doivent bien savoir que certaines femmes prises en charge selon cet algorithme peuvent en r alit ne pas avoir de MIP faussement positives Le traitement est cependant justifi en raison des cons quences graves st r
161. g par voie orale en dose unique Non de POMS du Pacifique occidental et de P Asie et du sud est de l Asie trim thoprime 80 400 mg par voie orale 10 Non R sistance dans 2 comprim s en dose unique chaque de nombreuses sulfam thoxazole 4 a r gions a Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme traitement contre des infections Neisseria gonorrh notamment dans les R gions de OMS de l Asie du sud est et du Pacifique occidental 196 Annexe 4 Traitement des infections gonocoque 30 protocoles incluant 21 m dicaments antimicrobiens se sont av r s hautement efficaces dans le traitement des infections rectales et urog nitales Peu de protocoles se sont av r s hautement efficaces contre les infections pharyng es Parmi les agents antimicrobiens disponibles pour le traitement des infections gonocoque non compliqu es ceftriaxone 125 mg c fixime 400 mg ciprofloxacine 500 mg et ofloxacine 400 mg semblent offrir le rapport efficacit av r e innocuit av r e le mieux quilibr Annexe 4 197 198 OILOPISULI TPUTSPA uonooJur JU NEIANON y n uu Lres s rde rn utopu IULI JUPAR 2111 215 Ju uu nju A2 ONIN I IWUWO ZIYI Ju ur uonoo2oe PALN nq p f JULAL 5 yye sozd ururou 2270 JIUISPA S1 DU1SDA s p uood aimjdni assassoi s nuuoo
162. haute chlamydia par technologie amplification g nique PCR Examen clinique 30 40 Peu on reux nombreux cas non d tact s faux n gatifs Dysplasie Frottis avec test de 80 Efficace pour la d tection cervicale Papanicolaou pr coce et la pr vention du cancer du col ut rin dans la r alit directe 38 D tection des IST IAR Dans des conditions id ales et en fonction du stade de la maladie R sultats en g n ral moins bons RPR rapid plasma reagin et VDRL Venereal Disease Research Laboratory Par exemple ELISA m thode immuno enzymatique en phase solide ou immunofluorescence Il est important d avoir toujours pr sent l esprit certains probl mes pouvant survenir dans le cadre du d pistage ou du traitement pr somptif d une IST IAR Les femmes venues en consultation pour d autres raisons ne sont pas forc ment pr par es entendre qu elles ont peut tre une infection en particulier une infection sexuellement transmissible Elles risquent d tre encore plus g n es si on leur dit qu elles doivent en informer leur partenaire sexuel II convient de g rer ces situations avec d licatesse afin d viter de perdre la confiance de la patiente et de nuire la r putation du dispensaire de la communaut Il ne faut pas non plus oublier qu aucun test de d pistage n est fiable 100 loin de l pour certains d entre eux Il convient d expliquer cela avec tact aux patients et de re
163. i possible Un second d pistage peut tre effectu au troisi me trimestre si les ressources le permettent de fa on d tecter une ventuelle infection contract e en cours de grossesse Les femmes qui ne se rendent pas aux consultations pr natales seront test es au moment de l accouchement Ce test ne constitue certes pas un moyen de pr vention de la syphilis cong nitale mais il permet le diagnostic et le traitement pr coces de la maladie chez le nouveau n Le test de la syphilis sera galement pratiqu chez les femmes pr sentant des ant c dents d avortement spontan fausse couche ou dont l enfant est mort la naissance dans de nombreuses r gions la mise en vidence et le traitement d une syphilis suppriment une cause majeure d issue d favorable de la grossesse Information essentielle concernant les IST IAR 39 Les hommes et les femmes souffrant de syndromes d IST autres que l ulc ration g nitale doivent faire un test de d pistage de la syphilis Le d pistage n est pas n cessaire dans le cas des patients pr sentant des ulc rations g nitales lesquels doivent b n ficier du traitement syndromique de la syphilis et du chancre mou sans test pr alable Les professionnelles du sexe doivent faire des tests de d pistage tous les 6 mois En raison des graves complications de la grossesse li es la syphilis la premi re des priorit s est de garantir le d pistage pr natal unive
164. iale Les occasions de traiter la question des IST IAR lors de la consultation initiale choix de m thode et lors des consultations dans le cadre du suivi syst matique sont diff rentes et sont examin es s par ment CONSULTATION INITIALE La contraception est en g n ral ce qui motive la premi re consultation des femmes au dispensaire de planification familiale Elles ont peut tre d ja une id e de la m thode contraceptive qu elles aimeraient adopter Mais elles peuvent avoir galement d autres sujets de pr occupation parmi lesquels peut tre les IST TAR Pr alablement au choix et l offre d une m thode de contraception r pondant aux besoins de la cliente il y a souvent un certain nombre de points examiner dont la pr vention des IST Quel est le bon moment pour aborder la question des IST IAR lors de la premi re consultation de planification familiale Si on l aborde trop t t la femme peut avoir l impression qu on ne se soucie pas de ses besoins en mati re de planification familiale Si on l aborde trop tard il faudra peut tre revenir sur la m thode de contraception choisie Les pages suivantes pr sentent une approche pour traiter la question des IST IAR lors de la premi re consultation de planification familiale Partant du motif de la visite le professionnel de la sant suit avec sa cliente un processus en 4 tapes aboutissant une d cision concernant la m thode qui convient
165. ider la femme faire son choix Le Tableau 6 1 plus loin dans ce chapitre pr sente l information sur l efficacit des diff rents modes de contraception pour la pr vention de la grossesse et des IST Les femmes et les hommes sexuellement actifs ont souvent besoin d une double protection pour viter la fois la grossesse et les infections La double protection peut tre obtenue en utilisant une seule et unique m thode le pr servatif ou deux m thodes en m me temps dont le pr servatif m thode double L Encadr 6 1 pr sente quelques options possibles pour la double protection et nonce quelques points examiner avec les client e s Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 81 Encadr 6 1 Options pour une double protection et points examiner Quelques questions poser Quelle m thode vous convient le mieux Aider les clientes choisir la m thode qui peut le mieux marcher pour elles Pensez vous tre m me de maintenir ce choix Qu est ce qui pourrait compliquer l utilisation de cette m thode Qu est ce qui pourrait aider Votre partenaire sera t il coop ratif La cliente peut elle en parler son partenaire Quelle est votre solution de rechange Par exemple si la cliente choisit le pr servatif le couple peut il faire abstinence s il tombe en panne de pr servatif Pensez vous que vous ou votre partenaire avez une infection Par ex le partenaire se
166. ie post exposition au VIH quand elle est disponible aux femmes victimes de viol tape 18 Prendre en charge efficacement les IST IAR symptomatiques en utilisant l approche syndromique et ses algorithmes ou sur la base de tests diagnostiques en laboratoire lorsque cela est possible tape 19 Traiter les partenaires quand il s agit d une IAR transmission sexuelle possible mais conseiller les deux personnes int ress es avec tact en cas d incertitude tape 20 Traiter les infections des voies g nitales hautes en particulier les infections apr s un avortement provoqu ou spontan ou un accouchement nergiquement afin de prot ger la vie de la femme et sa f condit SECTION 1 INFORMATION ESSENTIELLE CONCERNANT LES IST IAR La Section 1 pr sente l information de base sur les IST IAR et leurs complications d crit les modes de transmission ainsi que les solutions envisager Elle passe galement en revue les connaissances et les comp tences que doivent poss der les professionnels de la sant pour d tecter et pr venir les IST IAR La Section 2 offre des conseils pour aborder la question des IST IAR dans le cadre de la consultation au dispensaire proposant des services de sant reproductive Elle examine galement les moyens d atteindre les hommes les adolescents et d autres personnes qui ne s adressent habituellement pas aux services de sant reproductive La Sectio
167. ient pas principalement pour cela La plupart des femmes viennent aux consultations de planification familiale pour obtenir une contraception et les prestataires de soins doivent voquer la question des IST LAR tout en r pondant aux besoins prioritaires de la cliente II y a quelques aspects ne pas omettre d voquer avec les clientes des services de planification familiale Lors d une consultation de routine dans un dispensaire de planification familiale il est difficile pour le prestataire d valuer le risque d IST du client de la cliente En cons quence le personnel soignant ne doit jamais perdre de vue que toute personne sexuellement active est potentiellement risque de contracter une IST Le pr servatif s il est utilis correctement et syst matiquement est tr s efficace pour viter la fois une grossesse et les IST et il constitue la seule et unique m thode conf rant une double protection La femme porteuse d une IST IAR a droit la plupart des m thodes de contraception toutefois l infection doit tre trait e convenablement et des mesures doivent tre prises pour viter d en contracter une autre Pour toutes ces raisons il est essentiel d tre tr s attentif aux besoins de la cliente en ce qui concerne la fois la contraception et la protection contre les IST Certains dispensaires utilisent des outils simples pour valuer l exposition d une cliente au risque d IST par ex
168. ier pisode d herp s g nital primo infection par le HSV 2 peu de temps de l accouchement posera peut tre une indication de c sarienne dans la mesure o l accouchement par les voies naturelles expose le nouveau n un risque d herp s g n ralis et un risque lev de d c s Dans les cas o la c sarienne n est pas possible ou serait pratiqu e dans des conditions non s res il faut envisager le transfert vers un h pital mieux quip si l accouchement n est pas imminent Le b n fice de la c sarienne est nul si plus de 6 heures se sont coul es apr s la rupture des membranes Les condylomes m me lorsqu ils sont tr s tendus ne sont pas une indication de la c sarienne La rupture des membranes avant terme et la rupture des membranes avant le d but du travail requi rent une prise en charge attentive afin de r duire le risque d infection voir Chapitre 9 Prendre en charge les femmes infect es par le VIH notamment administrer un traitement antir troviral conform ment aux protocoles locaux Il est imp ratif de se conformer aux pr cautions universelles pour tous les accouchements Encadr 7 2 Encadr 7 2 Pr cautions universelles pendant l accouchement Les pr cautions suivantes sont recommand es pour chaque accouchement ind pendamment du statut de la femme vis vis du VIH ou des IST IAR Utiliser des gants se laver soigneusement les mains entre les diff
169. if ration de micro organismes endog nes normalement pr sents dans le vagin peut provoquer une TAR candidose vaginose bact rienne Une intervention m dicale peut tre l origine d une infection iatrog ne des micro organismes endog nes pr sents dans le vagin ou des micro organismes sexuellement transmis localis s au col ut rin peuvent lors d actes transcervicaux tre pouss s dans les voies g nitales hautes et provoquer une grave infection de l ut rus des trompes de Fallope et d autres organes pelviens Des micro organismes exog nes ext rieurs l organisme peuvent galement tre introduits dans les voies g nitales hautes lors d un examen d un acte m dical si les mesures de lutte contre les infections ne sont pas bien respect es Chez l homme les infections sexuellement transmissibles sont beaucoup plus courantes que les infections endog nes ou iatrog nes Les trois cat gories d infection sont tudi es ensemble dans ce Guide pour plusieurs raisons La pr vention des IST IAR fait appel une strat gie commune au sein des services de sant reproductive Les aspects cliniques des diff rentes IST LAR se superposent en particulier chez la femme Les sympt mes ressentis par les patients et m me les signes cliniques constat s par le personnel soignant se ressemblent ce qui rend difficile la distinction entre les IAR transmises par voie sexuelle et celles non transmises sexuellement
170. ilit et grossesse ectopique souvent engendr es par une MIP non trait e ou trait e insuffisamment t t Suite la page suivante Prise en charge des IST IAR 111 Tableau 8 1 L approche syndromique ses points forts et ses limites suite Les algorithmes syndromiques L infection vaginale vaginose bact rienne trichomonase pour la prise en charge des ou candidose constitue la principale cause de femmes ayant des sympt mes l coulement vaginal des signes d coulement vaginal marchent bien dans les cas d infection vaginale mais pas dans le cas d infections cervicales Les algorithmes relatifs l coulement vaginal ne sont pas con us pour d tecter les infections cervicales plus graves et souvent asymptomatiques Actuellement la d tection pr cise d une cervicite li e une infection gonocoque ou chlamydia n cessite le recours des tests de laboratoire on reux dont la plupart des tablissements ne disposent pas voir au Chapitre 3 les conseils sur la d tection des infections cervicales Dans certains cas exceptionnels le traitement de l infection cervicale est justifi PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES COURANTS Cette section pr sente les algorithmes pour la prise en charge de plusieurs syndromes courants Une prise en charge r ussie des IST LAR comprend non seulement le traitement mais galement l ducation du patient sur la fa on d viter la r infection et
171. im tres de la base de la verge et amasser vers le gland M thode double utilisation d une m thode m canique de protection contre les infections sexuellement transmissibles et d une autre m thode de contraception M thode de pr dilection m thode de contraception que la patiente pr f rerait utiliser Morbidit tat de maladie ou proportion de personnes souffrant d une maladie donn e au sein d une population Patient ambulatoire patient qui on administre un traitement ou des soins sans qu il soit hospitalis Patient indicateur patient de d part chez qui telle ou telle infection a t diagnostiqu e Post abortum p riode imm diatement cons cutive un avortement Ne dure pas plus de 2 semaines en g n ral provoqu ou spontan Post partum les 6 premi res semaines apr s l accouchement Pr valence nombre de cas d une maladie dans une population donn e un moment pr cis Professionnel de la sant personnel soignant personnes form es la prestation de divers services de sant Glossaire 207 Projet d accouchement fait entrer en ligne de compte les souhaits de la femme voire du couple ainsi que les circonstances sp ciales et les ventuelles complications ou situations d urgence Prophylaxie pr vention d une maladie ou d un processus pouvant aboutir apparition d une maladie Rapports sec rapport sexuel avec p n tration
172. importe quelle autre p riode de la vie L activit sexuelle d une femme peut augmenter ou baisser et le risque d exposition aux infections peut voluer Un certain nombre d IST notamment la syphilis l infection gonocoque et chlamydia la trichomonase l herp s g nital et le VIH peuvent entra ner des complications pendant la grossesse et une issue d favorable de la grossesse Entre autres infections endog nes la vaginose bact rienne est associ e au travail pr matur La candidose est plus fr quente pendant une grossesse et bien qu elle ne comporte pas de risque d issue d favorable de la grossesse les sympt mes peuvent tre d sagr ables la femme doit donc b n ficier d un traitement appropri Une infection g nitale haute peut tre une complication d un avortement spontan ou provoqu ou d une rupture de la poche des eaux avant le d but du travail ou elle peut survenir la suite d un accouchement et engager le pronostic vital La prise en charge et la pr vention de certains des probl mes les plus importants li s aux cons quences des IST LAR pendant la grossesse et notamment les infections apr s un avortement et un accouchement et la syphilis cong nitale n impliquent pas l utilisation de techniques compliqu es ni des d penses excessives Pourtant la morbidit et la mortalit maternelles et p rinatales associ es ces probl mes demeurent lev es Des am
173. indre risque Encadr 4 7 N gocier pour une sexualit moindre risque Adopter une sexualit moindre risque se n gocie comme tout autre n cessit Les techniques de n gociation utilis es dans d autres domaines avec succ s peuvent s av rer utiles Pour commencer il faut d terminer ce que l on veut et ce que l on est pr t donner en retour Axer sur la s curit La n gociation pour une sexualit moindre risque doit s articuler autour de la s curit et non autour de notions de m fiance de r probation ou de p nalisation Il est plus facile de s entendre sur la s curit car les deux parties en profitent S appuyer sur l exemple d autres gens Le fait de savoir que d autres pratiquent d j la sexualit moindre risque peut inciter l adopter aussi Demander de l aide si n cessaire La pr sence d une autre personne de confiance lors de la discussion avec le partenaire sur la sexualit moindre risque peut tre utile La n gociation pour l usage du pr servatif est un exemple parmi d autres L Encadr 4 8 sugg re quelques r ponses aux objections habituelles des partenaires quand il leur est demand d utiliser le pr servatif 62 ducation et conseil en mati re d IST IAR Encadr 4 8 Apprendre aux femmes n gocier l usage du pr servatif S il dit Essayez de dire Je n aurai pas de bonnes Ce sera peut tre diff rent mai
174. infection iatrogene pendant la pose d un DIU sont nonc es l Encadr 6 3 Encadr 6 3 R duire le risque d TAR iatrog ne associ la pose d un DIU s La plupart du temps le risque accru de MIP li l utilisation d un DIU intervient dans le premier mois qui suit la pose Il est possible de r duire ce risque en prenant les pr cautions qui s imposent lors de l acte transcervical voir Chapitre 2 Eviter tout retrait inutile du DIU Le DIU au cuivre T380A par exemple offre pendant 10 ans une protection efficace et s re contre la grossesse Cette dur e varie selon le type de DIU et le prestataire ainsi que la cliente doivent tre inform s de la dur e d efficacit du dispositif choisi Toute femme pr sentant des signes d infection cervicale coulement cervical mucopurulent ou friabilit du col sera trait e pour une infection gonocoque ou chlamydia selon le Tableau de Traitement 2 Chapitre 8 on traitera aussi son partenaire La pose d un DIU sera retard e jusqu gu rison compl te de l infection On expliquera la patiente les avantages de la double protection Les femmes ressentant des douleurs la palpation du bas abdomen une douleur la mobilisation du col des douleurs ut rines la palpation ou une douleur annexielle la palpation seront trait es pour une MIP selon le Tableau de Traitement 3 au Chapitre 8 et inform es sur les autres possibil
175. ion En am liorant les prestations des dispensaires et en faisant savoir ce qu ils peuvent offrir on peut restaurer la confiance et faire r gresser la pratique de l autom dication LES JEUNES En g n ral les taux d IST sont plus lev s chez les jeunes que chez les adultes plus g s De nombreux facteurs sociaux comportementaux et biologiques expliquent cet tat de fait Par exemple Les jeunes ont tendance avoir plus de partenaires et des liaisons de plus courte dur e les IST ont dans ces conditions davantage de chances de se propager Jls peuvent trouver difficile ou embarrassant de se procurer ou d utiliser des pr servatifs I peut leur tre difficile de refuser des rapports sexuels dans certaines situations au sein de la famille en change de produits tels que fournitures scolaires nourriture ou v tements Ils ne sauront peut tre pas identifier les situations ou les partenaires sexuels haut risque ls peuvent m conna tre les sympt mes d IST et ne pas tr s bien savoir quand il est n cessaire de consulter Ils peuvent tre g n s l id e d utiliser les services de planification familiale ou autres services de sant reproductive craignant les r actions critiques et d sapprobatrices du personnel leur gard Jls ne sauront peut tre pas o aller pour b n ficier de services respectueux de l intimit de leur vie priv e et de la confidentialit
176. ion cervicale ventuelle Il est important de se rappeler qu une infection cervicale peut tre asymptomatique chez la femme Dans les endroits o les ressources sont limit es et o les infections cervicales sont assez peu fr quentes il est acceptable que le professionnel de la sant se base sur son seul jugement clinique pour exclure la pr sence d une infection Toutefois dans les endroits o les ressources sont limit es et o la pr valence des infections cervicales est lev e si le professionnel de la sant est dans l incapacit d carter l ventualit d une infection on peut envisager de prescrire a priori un traitement antibiotique complet traitement pr somptif contre l infection gonocoque et chlamydia voir Tableau 2 2 Information essentielle concernant les IST IAR 31 On doit conseiller toute femme ayant subi un acte transcervical de contacter sans d lai un professionnel de la sant si dans les semaines qui suivent apparaissent des sympt mes vocateurs d une infection tels que fi vre douleur abdominale basse ou coulement vaginal anormal Une dose prophylactique d antibiotiques r duit les taux d infection associ s l avortement provoqu et sera donn e toute femme devant subir cette intervention ind pendamment de la pr valence des IST S agissant de la pose d un dispositif intra ut rin le b n fice de l antibioth rapie titre prophylactique est minime et
177. ion rapide d une infection vers une septic mie g n ralis e avec pour cons quence possible une st rilit une incapacit chronique voire le d c s Les agents pathog nes fr quemment responsables de l endom trite du post partum sont les gonococoques les chlamydiae les bact ries ana robies les bact ries Gram n gatives facultatives et les streptocoques Dans les pays industrialis s la plupart des infections du post partum sont li es une c sarienne Ailleurs l endom trite du post partum survient plus souvent la suite d un accouchement par la voie vaginale les voies naturelles L endom trite pr coce du post partum se manifeste dans les premi res 48 heures et l infection tardive dans les 3 jours 6 semaines qui suivent l accouchement Toutes les infections du post partum doivent tre trait es nergiquement La prise en charge compl te est d crite dans l ouvrage Pregnancy childbirth postpartum and newborn care guide for essential practice Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2003 La femme pr sentant des signes d infection imm diatement apr s le post partum sera stabilis e on administrera une premi re dose d antibiotiques par voie intraveineuse ou intramusculaire et on vacuera la patiente en urgence vers un h pital L algorithme 8 d crit la prise en charge des femmes qui ont de la fi vre dans un d lai de 24 heures 6 semaines apr s l accouchement Prise en
178. ions pr voient elles des restrictions concernant l utilisation des services par les jeunes et par les femmes ou exigent elles la permission des parents ou du mari Lemplacement les gens peuvent ils atteindre facilement le dispensaire Les dispensaires ambulatoires mobiles peuvent tendre la port e des services cliniques Les horaires les heures d ouverture du dispensaire peuvent elles convenir aux gens qui travaillent aux tudiants et autres Des permanences sp ciales le soir ou pendant le week end peuvent constituer une solution pour les personnes qui ne peuvent pas venir consulter aux heures habituelles Le co t les gens ont ils les moyens de payer les honoraires du dispensaire et les frais suppl mentaires de tests de laboratoire et de m dicaments Les frais sont dissuasifs pour les gens et au bout du compte c est la communaut qui paie le prix fort en conservant des taux lev s d IST IAR et de complications li es aux IST TAR En outre il peut y avoir des obstacles l acceptabilit des services La stigmatisation les gens ont souvent peur d utiliser les services en raison des attitudes critiques ou r probatrices du personnel La conduite irrespectueuse du personnel soignant peut dissuader bon nombre d adolescents d utiliser les services de sant Les services de sant reproductive sont souvent con us 68 Promouvoir la pr vention des IST IAR et l utilisation des s
179. ises en charge selon l approche syndromique Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 77 Demander si le partenaire a des sympt mes Les femmes ayant un partenaire symptomatique seront trait es et des dispositions seront prises pour traiter galement le partenaire s Proceder un d pistage des IST IAR chaque fois que cela est justifi un test h matologique ainsi qu un examen attentif au sp culum et un examen bimanuel permettent de d tecter de nombreuses IST LAR silencieuses valuation du risque peut aider rep rer certaines femmes ayant besoin d une attention particuli re eu gard aux IST Mais une valuation portant croire qu une femme n a pas un profil risque n implique pas pour autant que cette derni re est l abri du risque La consultation pour la planification familiale offre une occasion de contribuer la pr vention non seulement des grossesses non d sir es mais galement des infections double protection Elle offre galement la possibilit de d tecter quelques cas d IST IAR silencieuses et de proposer un traitement des femmes symptomatiques qui d elles m mes ne s adresseraient pas aux services de sant pour ce type de probl me Comment proc der au mieux S il convient d aborder la question de la pr vention des IST IAR chaque consultation de planification familiale il faut bien savoir qu en g n ral la cliente ne v
180. it s de contraception en insistant sur la double protection Les femmes demeurant haut risque personnel d infection gonocoque ou chlamydia ne doivent normalement pas utiliser le DIU sauf si aucune autre m thode plus appropri e n est disponible ou acceptable Chez la femme qui porte un DIU l apparition d une MIP d une cervicite purulente d une infection gonocoque ou chlamydia n impose pas n cessairement le retrait du DIU pendant le traitement de l infection si la femme souhaite le garder SPERMICIDES ET DIAPHRAGME AVEC SPERMICIDES Les femmes haut risque d infection VIH ou d j porteuses de cette infection ne doivent pas utiliser les spermicides L usage r p t et forte dose du spermicide Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 91 nonoxynol 9 est associ un risque accru de l sions g nitales ce qui augmente le risque de contracter l infection VIH Les femmes haut risque d infection VIH ou celles qui sont d j infect es ne doivent pas utiliser le diaphragme avec les spermicides sauf si aucune autre m thode plus appropri e n est disponible ou acceptable 92 valuation l eventualit d une IST IAR lors des consultations de routine pour la planification familiale IST Endo CHAPITRE 7 VALUATION DES IST IAR PENDANT LA GROSSESSE L ACCOUCHEMENT ET LE POST PARTUM Points essentiels Encourager les femmes se rend
181. itif intra ut rin endog ne infection de l appareil reproducteur iatrogene infection genitale haute intramusculaire infection sexuellement transmissible intraveineuse lymphogranulomatose v n rienne test de microh magglutination pour le Treponema pallidum maladie inflammatoire pelvienne Organisation mondiale de la Sant polymerase chain reaction amplification g nique prophylaxie post exposition rupture des membranes rapid plasma reagin test rapide de la r agine plasmatique syndrome d immunod ficience acquise transmission m re enfant Treponema pallidum haemagglutination assay essai d h magglutination passive pour le s rodiagnostic de la syphilis Trichomonas vaginalis unit internationale vaginose bact rienne venereal disease research laboratory test VDRL virus de l h patite B virus de l herp s simplex herp s simplex virus virus de l immunod ficience humaine virus du papillome humain PR FACE La pr sente publication est destin e aider les administrateurs de services de sant et les praticiens qui exercent dans des tablissements de sant reproductive dot s de ressources limit es r pondre aux besoins des personnes ventuellement risque d infection de l appareil reproducteur IAR Il est suppos que les lecteurs poss dent certaines connaissances cliniques notamment sur les m dicaments et leur posologie bien que n ayant peut tre
182. ivent bien savoir quel protocole suivre et comment g rer les situations de crise Ils doivent disposer des fournitures des mat riels et des coordonn es de services sp cialis s qui leur sont indispensables pour offrir aux personnes victimes de violences sexuelles une prise en charge avec toute la discr tion la d licatesse et l efficacit voulues tape 1 Etre pr t Cas de violence gt valuation b Recueil des P Prise en charge gt Orientation sexuelle initiale et faits et des m dicale vers services identifi e consentement preuves sp cialis s pr alable Etre pr t offrir une prise en charge clinique et psychologique appropri e aux victimes de violence sexuelles Les services suivants doivent tre offerts sur place ou orientant vers des services sp cialis s aux personnes ayant subi des actes de violence sexuelle soins essentiels en cas de blessures et de probl mes de sant recueil des preuves m dico l gales recherche d une ventuelle IST et soins pr ventifs valuation du risque de grossesse et pr vention si n cessaire soutien psychosocial au moment du drame et sur la dur e suivi portant sur l ensemble des prestations nonc es ci dessus Prise en charge des IST IAR 161 tape 2 valuation initiale et consentement pr alable Cas de violence sexuelle identifi e Etre pr t offrir une prise en charge clinique et psychologique appropri
183. ives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de POMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par I Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas
184. l mes pendant la grossesse car les changements physiologiques peuvent modifier l environnement microbiologique normal flore du vagin Par exemple l coulement peut tre plus abondant et la candidose est plus fr quente II conviendra de questionner et d examiner toute femme enceinte ayant un coulement vaginal en vue de s assurer que cet coulement n est pas le signe avant coureur d un probl me plus grave Par exemple En d but de grossesse un coulement peut masquer un spotting ou saignement l ger ventuellement indicateur d une grossesse ectopique d une menace d avortement spontan ou d un cancer du col ut rin Prise en charge des IST IAR 155 Un coulement aqueux en fin de grossesse peut correspondre une perte de liquide amniotique li e une rupture des membranes Une anamn se et un examen attentif fournissent habituellement les indices permettant de d terminer s il s agit d une simple vaginite ou de probl mes plus graves Quand l coulement est accompagn de saignements de fi vre de douleurs abdominales et de perte de liquide amniotique la patiente sera prise en charge ou transf r e pour une possible septic mie Si l ventualit de complications de la grossesse a t cart e il conviendra de donner toute femme ayant un coulement vaginal un traitement contre la vaginose bact rienne la trichomonase et la candidose La candidose est tr s courante pendant
185. lconque ou demandant un contr le sans oser annoncer directement que la violence sexuelle leur gard constitue la vraie raison de leur visite mais esp rant que le personnel soignant saura remarquer tout signe anormal n cessitant un traitement Le pr sent chapitre ne peut traiter tous les aspects m dicaux sociaux et juridiques de la violence sexuelle Il se concentre plut t sur les recommandations relatives la pr vention des cons quences directes des agressions sexuelles en particulier les IST et la grossesse Les ouvrages cit s l Annexe 6 contiennent des principes directeurs pour la cr ation de services et de protocoles de prise en charge compl te des victimes 1 Rapport mondial sur la violence et la sant Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2002 160 Violence sexuelle d actes de violence sexuelle et donnent des exemples de protocoles de d pistage pouvant tre utilis s pour rep rer les personnes expos es la violence sexosp cifique SOINS M DICAUX ET D AUTRE NATURE AUX VICTIMES D AGRESSIONS SEXUELLES Toutes les structures de sant proposant des services de sant reproductive doivent avoir des politiques et proc dures jour et en conformit avec la loi locale relatives la prise en charge des personnes ayant subi des actes de violence sexuelle Que les services soient assur s sur place ou par le biais d une orientation vers les services appropri s les prestataires do
186. le en dose unique ou ceftriaxone 250 mg en une seule injection intramusculaire Traitement additionnel de l herp s virus HSV 2 l o ce virus est courant voir Algorithme 3 Herp s g nital Primo infection acyclovir 200 mg par voie orale 5 fois par jour pendant 7 jours ou acyclovir 400 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 jours Primo infection famciclovir 250 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 jours ou valaciclovir 1 g 2 fois par jour pendant 7 jours R cidive acyclovirc 200 mg par voie orale 5 fois par jour pendant 5 jours ou acyclovir 400 mg par voie orale 3 fois par jours pendant 5 jours R cidive famciclovir 125 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 5 jours ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours Utiliser l acyclovir uniquement si les avantages potentiels Pemportent sur le risque voir Annexe 4 La posologie est la m me que pour la primo infection a Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme traitement contre des infections Neisseria gonorrh notamment dans les R gions de l OMS du Pacifique occidental et de l Asie du sud est b L rythromycine sous forme d estolate est contre indiqu e pendant la grossesse en raison de son h patotoxicit seuls l rythromycine base ou l thylsuccinate d rythromycine seront employ s Ce
187. leurs m dicaments et se sentent mieux Toutefois il est bon de conseiller aux patients de revenir si aucune am lioration n est constat e apr s une semaine de traitement 2 3 jours pour une MIP Les patients ayant des ulc rations g nitales seront invit s revenir au bout de 7 jours car les ulc rations sont souvent plus longues gu rir le traitement sera prolong au del de 7 jours en l absence d une r pithelialisation de la l sion formation d une nouvelle peau sur la l sion 140 Prise en charge des IST IAR symptomatiques L absence d am lioration chez un patient soign pour une IST LAR s explique en g n ral par l chec th rapeutique ou par une r infection On d terminera laquelle des deux explications est la bonne en posant les questions suivantes Echec th rapeutique Avez vous bien pris tous les m dicaments qui vous avaient t prescrits Avez vous partag vos m dicaments une autre personne ou avez vous cess de les prendre d s que vous vous tes senti mieux Envisager aussi l ventualit d une pharmaco r sistance Le traitement se fondait il sur les directives th rapeutiques nationales Y a t il augmentation des cas d chec th rapeutique R infection Votre partenaire est il venu se faire traiter Avez vous utilis des pr servatifs ou vous tes vous abstenus de rapports sexuels une fois le traitement commenc Les infections vaginales endog
188. liorations simples dans la prestation des services faisant appel la technologie disponible par exemple le d pistage de la syphilis sur place au dispensaire pr natal le m me jour que la consultation peuvent contribuer une augmentation substantielle du taux d issues favorables de grossesse Le traitement de la vaginose bact rienne symptomatique peut r duire le risque de travail pr matur et la pr vention ainsi que la prise en charge efficace des infections apr s accouchement ou apr s avortement peuvent r duire la morbidit et la mortalit maternelles Les femmes en ge de procr er doivent tre inform es de l importance d une prise en charge pr natale et d un d pistage des IST IAR pr coces Pendant la grossesse il faut apprendre aux couples reconna tre les sympt mes de travail pr matur les conseiller sur la pratique de la sexualit moindre risque et leur expliquer pourquoi il importe d viter d avoir d autres partenaires pendant la grossesse Les consultations pr natales offrent un cr neau pour la pr vention et la d tection des IST TAR et il convient d encourager les femmes s y rendre en tout d but de grossesse LOMS recommande quatre consultations pr natales pour les femmes ayant une grossesse non compliqu e La Figure 7 1 pr sente le mod le OMS de prise en charge pr natale et une liste des services de base assumer ainsi que les outils permettant de rep rer les femme
189. lle a besoin de comprendre toute l importance de la pr vention des IST IAR pendant la grossesse et tout Tinteret du d pistage de la syphilis du VIH et d autres infections qui pourraient mettre en danger sa vie et sa grossesse Les patientes qui viennent au dispensaire et qui ont des sympt mes d IST IAR seront invit es suivre le traitement recommand parler des moyens de pr vention adopter et s il s agit d une infection sexuellement transmissible adresser leurs partenaires pour qu ils se fassent traiter eux aussi voir Chapitre 8 On trouvera aux Chapitres 6 et 7 d autres conseils portant sp cifiquement sur l int gration de l ducation et du conseil pr ventifs aux consultations de planification familiale et pr natales Encadr 4 2 Liste de ce que les patient e s doivent savoir Information concernant les IST IAR Modes de transmission des IST d une personne l autre en pr cisant que d autres TAR ne sont pas transmissibles Cons quences des IST IAR notamment st rilit et grossesse inaboutie s Liens entre IST et VIH et comportement de nature favoriser la propagation des deux Pr vention des IST O se procurer des pr servatifs Utiliser le pr servatif correctement et syst matiquement en particulier avec les nouveaux partenaires Limiter le nombre de partenaires Retarder le d but de l activit sexuelle adolescents Recourir d autres formes d ac
190. luation de l eventualit d une IST IAR lors des consultations de routine pour la planification familiale DOUBLE PROTECTION ET CONTRACEPTION D URGENCE Seul l usage correct et syst matique prot ge de fa on fiable contre les IST Le conseil sur la double protection englobera donc toujours la promotion du pr servatif Utilis correctement et syst matiquement le pr servatif conf re galement une bonne protection contre la grossesse Les couples qui souhaitent une protection compl mentaire contre la grossesse peuvent associer le pr servatif avec une autre m thode ou utiliser la contraception d urgence en cas d utilisation incorrecte ou de rupture du pr servatif L Encadre 6 2 explique en quoi consiste la contraception d urgence pr sente les diff rents types de pilules contraceptives d urgence qu il est possible de proposer et notamment les contraceptifs oraux habituellement disponibles Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 89 Encadr 6 2 Utilisation des pilules contraceptives d urgence Dans de nombreux pays des pilules sp ciales sont disponibles pour la contraception d urgence CU Il est galement possible d utiliser pour la contraception d urgence les pilules servant habituellement la r gulation des naissances La dose hormonale contenue dans chaque type ou marque de pilule pour le contr le des naissances est diff rente le nombre de pilules prendre pour o
191. me Pour cela prendre d licatement le col ut rin entre les deux doigts ins r s dans le vagin puis promener la main ext rieure autour de l ut rus lequel doit tre ferme lisse et plus petit qu un citron Si l ut rus est mou et gros la femme est probablement enceinte S il est irr gulier et dur elle a peut tre un fibrome ou autre grosseur 5711 est douloureux au toucher elle a peut tre une infection S il ne bouge pas librement les cicatrices d une ancienne infection peuvent en tre l explication Evaluer les trompes et les ovaires S ils sont normaux ils seront difficiles trouver Toute grosseur plus grosse qu une amande ou tr s douloureuse au palper peut signer une infection ou toute autre pathologie prendre en charge d urgence Si la femme a une grosseur douloureuse avec un retard de r gles il peut s agir d une grossesse ectopique auquel cas il faut sans attendre faire appel un m decin 178 Annexe 1 Faire glisser les doigts le long de la paroi vaginale S assurer qu il n y a ni grosseur ni d chirure ni l sion inhabituelles Demander la femme de tousser ou de pousser comme pour d f quer Voir si quelque chose sort du vagin Si oui elle peut avoir une descente d ut rus ou de vessie prolapsus Une fois l examen bimanuel termin nettoyer et d sinfecter le gant s il doit tre r utilis Bien se laver les mains l eau et au savon
192. ment oral le traitement oral recommande ambulatoire ambulatoire ci dessous ci dessous Gonocoques ceftriaxone 250 mg en ampicilline injection intramusculaire une 2geninjection fois par jour ou intraveineuse ou ciprofloxacin 500 mg par intramusculaire voie orale en dose unique gentamicine toutes les 8 heures ou 1 5 mg kg de puis 1 g toutes les spectinomycine 2g en poids corporel 6 heures injection intramusculaire en injection PLUS BR Chlamydia doxycycline 100 mg par intraveineuse gentamicine voie orale ou en injection toutes les 80 mg en injection intraveineuse 2 fois par jour 8 heures intramusculaire Ou PLUS toutes les 8 heures t tracycline 500 mg par clindamycine PLUS voie orale 4 fois par jour 900 mg en m tronidazole injection 500 mg ou 100 ml en Bact ries m tronidazole 400 500 mg perfusion par voie ana robies par voie orale ou en injection intraveineuse intraveineuse toutes intraveineuse 2 fois par jour 7 les 8 heures Suite la page suivante Prise en charge des IST IAR 121 Tableau de traitement 4 Traitement recommand de la MIP pour la patiente hospitalis e suite Concernant ces trois protocoles th rapeutiques le traitement sera poursuivi pendant au moins 2 jours apr s l am lioration du patient et sera suivi par l un des traitements oraux suivants pendant 14 jours doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour ou tetracycline 500 mg par voie oral
193. mme pr sentant un coulement vaginal qui n a Chapitre 8 ami a lui aussi un coulement doit qu un seul partenaire sexuel et b n ficier d un traitement additionnel qui a une vie de famille stable pour une infection cervicale et du est probablement faible risque conseil sur le traitement du partenaire d IST elle doit tre trait e pour et la pr vention des IST une infection vaginale courante voir Algorithme 1 au Chapitre 8 Conseil Le conseil doit aborder la question du Les femmes qui ne sont Chapitre 4 risque li des comportements bien apparemment pas risque n ont pr cis pas besoin d une s ance de conseil trop longue qu elles n appr cieraient peut tre pas Traitement du partenaire Chapitre 8 Les d cisions concernant le traitement du partenaire doivent tre prises au regard de la situation du couple Si l un des deux partenaires a eu d autres partenaires sexuels ou est souvent amen voyager il sera plus s r de les traiter tous les deux pour une IST m me si les sympt mes ne sont pas vidents De nombreuses AR n impliquent pas n cessairement traitement du partenaire car elles ne se transmettent pas par la voie sexuelle S il y a un doute aborder avec tact la question de la notification au partenaire et laisser la patiente d cider 60 ducation et conseil en mati re d IST IAR Malheureusement il n existe aucun moyen infaillible d
194. mou Couverture Premier choix Autres m dicaments Si le la patient e est Choisir un hautement efficaces ag e de moins de m dicament dans 16 ans ou est une chaque case femme enceinte ou 2 m dicaments allaitante choisir un m dicament dans chaque case ci dessous 2 m dicaments Syphilis benzathine doxycycline par voie benzathine p nicilline p nicilline 2 4 orale 2 fois par jour 2 4 millions d unit s millions d unit s en pendant 14 jours ou len une seule injection une seule injection t tracycline 500 mg fintramusculaire ou intramusculaire par voie orale 4 fois parlerythromycine jour pendant 14 jours 1500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 15 jours Note pour les patients dont le test syphilis est positif en l absence d ulc ration administrer la m me dose 3 fois raison d une injection par semaine pendant 3 semaines Suite la page suivante Prise en charge des IST IAR 125 Tableau de traitement 5 Traitement recommand des ulc rations g nitales suite Chancre ciprofloxacine ceftriaxone 250 mg rythromycine mou 500 mg par voie orale jen une seule injection 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours ou azithromycine 1 g par voie orale en dose unique ou rythromycine 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours intramusculaire 4 fois par jour pendant 7 jours ou azithromycine 1 g par voie ora
195. musculaire toutes les 8 heures doxycycline 100 mg par voie orale ou en injection intrav neuse 2 fois par jour ou t tracycline 500 mg par voie orale 4 fois par jour gentamicine 1 5 mg kg de poids corporel en injection intraveineuse toutes les 8 heures doxycycline 100 mg par voie orale ou en injection intraveineuse 2 fois par jour ou t tracycline 500 mg par voie orale 4 fois par jour Suite la page suivante Prise en charge des IST IAR 153 Tableau de traitement 11 Protocoles pour le traitement par antibiotiques de l infection cons cutive une fausse couche un avortement ou la d livrance avortement septique endom trite du post partum suite Option 1 Option 2 Option 3 Option 4 m tronidazole 500 mg en perfusion par voie intraveineuse toutes les 8 heures m tronidazole 400 mg 500 mg par voie orale ou en injection intraveineuse 2 fois par jour ou chloramph nicol 500 mg par voie orale ou en injection intraveineuse 4 fois par jour m tronidazole 400 mg 500 mg par voie orale ou en injection intraveineuse 2 fois par jour ou chloramph nicol 500 mg par voie orale ou en injection intraveineuse 4 fois par jour Valable pour tous ces protocoles le traitement doit tre maintenu pendant 2 jours apr s disparition de la fi vre a La consommation d alcool est d conseill e pendant le traitement par m tronid
196. n ont pas fait en sorte que leurs partenaires sexuels puissent tre trait s galement ou encore elles n utilisent pas le pr servatif ou ne s abstiennent pas de rapports sexuels pendant le traitement La pharmaco r sistance peut galement expliquer un chec th rapeutique La bonne prise en charge des IST est celle qui g re galement ces aspects OBSERVANCE DU TRAITEMENT Si l on veut que le traitement d une IST soit efficace il faut prendre l int gralit de la dose curative ceci vaut galement pour les IAR non sexuellement transmissibles Les protocoles en dose unique ont donc un avantage important sur les sch mas multidoses qui doivent tre pris sur plusieurs jours Lorsqu un traitement en dose unique n est pas disponible il appartient au professionnel de la sant d expliquer au patient pourquoi ce dernier a tout int r t se conformer strictement la prescription Il faut convaincre les patients d aller jusqu au bout de leur traitement m me s ils se sentent mieux quelques jours apr s sa mise en route D conseiller formellement au patient de donner ses m dicaments une autre personne ou d en garder pour plus tard Conseiller aux pharmaciens locaux de ne pas vendre une partie seulement des doses d antibiotiques aux patients n ayant pas les moyens d en acheter la totalit Si le dispensaire n offre pas la gratuit des traitements essayer de trouver des solutions pour les patients qui ne peuv
197. n herp s actif v Reprendre les r sultats de la syphilis envisager un traitement pour e nouveau n v Envisager et examiner la mise en uvre d un protocole de pr vention de la TME si m re seropositive v Administrer une prophylaxie oculaire au nouveau n L_ gt Post partum v Evaluer la presence d ventuelles IST IAR exclure une infection du post partum v Examiner la question de la pr vention de la TME en cas de s ropositivit VIH envisager un autre mode d alimentation du nourrisson v Examiner la question de la protection contre les IST IAR et de la contraception 104 Evaluation des IST IAR pendant la grossesse l accouchement et le post partum Il est tout aussi important de savoir reconna tre les signes d infection apr s l accouchement que pendant la grossesse L infection ut rine du post partum est une pathologie courante et potentiellement mortelle pour viter les complications il est important de la d tecter t t et de la traiter efficacement et sans d lai Toutes les femmes sont vuln rables l infection suite un accouchement et la r tention de sang et de tissu placentaire augmente le risque Les autres facteurs de risque d infection sont le travail prolong la rupture prolong e des membranes et les manipulations pendant le travail et l accouchement La prise en charge de l infection du post partum est trait e au Chapitre 9 La femme
198. n ou d une grossesse ou auront du mal en parler Les conseils de pr vention donn s Information essentielle concernant les IST IAR 51 telle ou telle personne doivent tenir compte de ses besoins et de ses pr occupations propres et tre r alistes par rapport aux mesures qu elle peut prendre pour r duire le risque de contracter une infection et de d velopper des complications Encadr 4 1 Comp tences pour l ducation et le conseil Saluez chaleureusement votre patient e en l appelant par son nom et pr sentez vous Assurez votre patient e que l intimit de sa vie priv e et que la confidentialit seront respect es Asseyez vous suffisamment pr s de lui d elle de fa on tre l aise pour vous entretenir avec lui elle sans avoir parler trop fort Chercher le regard du de la patient e et regardez le la bien pendant qu il elle parle Utilisez un vocabulaire qu il elle comprend Ecoutez le la patient e et observez la fa on dont elle se comporte position expression du visage regard lointain etc Essayez de comprendre ce qu il elle ressent ce qu il elle vit et ce qu il elle pense Soyez encourageant Acquiescez ou demandez lt dites m en davantage ce sujet gt Utilisez le syst me des questions ouvertes Donnez des informations pertinentes Essayez de cerner les r elles pr occupations du de la patient e Proposez diverses options Respectez le
199. n 3 traite de la prise en charge des IST IAR comment diagnostiquer et traiter les probl mes li s aux IST IAR et contient des algorithmes ainsi que des tableaux pr sentant les traitements Cette section est structur e par probl me ce qui permet d acc der rapidement l information recherch e Information essentielle concernant les IST IAR 9 IST IAR Endo N latro CHAPITRE 1 INFECTIONS DE L APPAREIL REPRODUCTEUR DE L HOMME ET DE LA FEMME ET LEURS CONSEQUENCES Points essentiels Les infections de l appareil reproducteur TAR sont provoqu es par des micro organismes normalement pr sents dans les voies g nitales ou introduits l occasion d un contact sexuel ou d actes m dicaux Ces infections entrent dans trois cat gories diff rentes qui se recoupent toutefois les infections endog nes les infections sexuellement transmissibles IST et les infections iatrog nes d signant la fa on dont ces infections sont contract es et transmises Plus de 340 millions de cas d IST gu rissables et beaucoup d autres non gu rissables surviennent chaque ann e Chez la femme les IAR non sexuellement transmissibles sont g n ralement encore plus courantes Les IST IAR sont parmi les causes majeures de morbidit et de mortalit maternelles et p rinatales Les complications graves des IST IAR grossesse extra ut rine maladie inflammatoire pelvienne accouchement pr matur avorteme
200. n de cases BV TV ou candidose un medicament dans chaque case si suspicion de candidose Vaginose clindamycine cr me De pr f rence apres le premier trimestre m tronidazole 200 ou 250 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 jours ou m tronidazole gel 0 75 un applicateur entier 5 g par voie intravaginale deux fois par jour pendant 5 jours ou clindamycine 300 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours Suite la page suivante Prise en charge des IST IAR 115 Tableau de traitement 1 Traitement recommand contre l infection vaginale suite Candidose miconazole 200 mg nystatine 100 000 miconazole ovule vaginal un unit comprim 200 mg jour pendant 3 jours vaginal 1 par jour suppositoire ou ou clotrimazole 100 mg comprim s vaginaux deux par jour pendant 3 jours fluconazole 150 mg comprim oral en dose unique pendant 14 jours vaginal un par jour pendant 3 jours ou clotrimazole 100 mg comprim s vaginaux deux par jour pendant 3 jours ou nystatine 100 000 unit comprim vaginal 1 par jour pendant 14 jours a La consommation d alcool est d conseill e pendant le traitement par le m tronidazole ou le tinidazole Le m tronidazole est d conseill pendant le premier trimestre de la grossesse b Le clotrimazole en dose unique 500 mg disponible dans certains endroits est galement efficace c
201. ndre que les IST AR sont souvent asymptomatiques et qu absence de sympt mes ne signifie pas forc ment absence d infection Dans la mesure du possible effectuer un d pistage des asymptomatiques Chapitre 3 PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES IST IAR Bon nombre d IST IAR peuvent tre identifi es et trait es sur la base des sympt mes et signes caract ristiques On peut regrouper les sympt mes et les signes sous le nom de syndrome l infection des voies respiratoires sup rieures la gastro ent rite et l coulement vaginal sont des exemples de syndromes fr quents Cependant il est souvent difficile de dire exactement quel agent pathog ne micro organisme est responsable du syndrome et on peut tre amen prescrire un traitement couvrant plusieurs infections possibles La prise en charge syndromique consiste traiter les sympt mes et signes d IST LAR en partant des micro organismes le plus souvent l origine de chaque syndrome Certaines structures dot es de moyens de laboratoire sophistiqu s sont en mesure de poser un diagnostic pr cis ou de mettre en vidence l agent tiologique mais souvent cet exercice est probl matique Les tests de laboratoire n cessitent des ressources ajoutent au co t du traitement peuvent obliger les clients revenir au dispensaire et pour finir la mise en route des traitements est le plus souvent retard e C est pourquoi les directives pour la prise en
202. nfection chez la m re fi vre coulement naus abond c fixime 400 mg par voie orale en ampicilline 2 g en intraveineuse ou dose unique ou intramusculaire puis 1 g toutes les ceftriaxone 125 250 mg en injection 6 heures intramusculaire erythromycine 500 mg par voie orale gentamicine 80 mg en intramusculaire 4 fois par jour pendant 7 jours ou toutes les 8 heures azithromycine 1 g par voie orale en dose unique metronidazole 2 g par voie orale en metronidazole P 500 mg par voie orale dose unique ou en perfusion par voie intraveineuse toutes les 8 heures a L eythromycine sous forme d estolate est contre indiqu e pendant la grossesse en raison de son h patotoxicit par cons quent seuls l rythromycine base ou l thylsuccinate d rythromycine seront employ s noter qu en Europe o la gonococcie est peu fr quente l rythromycine seule par voie orale permet de r duire le risque d accouchement pr matur en cas de rupture des membranes avant le terme avant le travail Compte tenu de la r sistance l rythromycine dans de nombreuses r gions l ajout de c fixime ou de ceftriaxone est recommand l o la gonococcie est courante b La consommation d alcool est d conseill e pendant le traitement par m tronidazole COULEMENT VAGINAL PENDANT LA GROSSESSE ET LE POST PARTUM L coulement vaginal en tant que sympt me ou signe d IAR pose diff rents prob
203. nique professionnel de la et sur sa connaissance de la communaut ainsi que sur les facteurs sant ci dessus pour valuer le risque La patiente s estime Parfois il est difficile de poser des questions intimes propos du risque comportement risque ou les patientes peuvent rechigner r pondre ce type de question En pareil cas il peut tre utile de simplement demander la patiente si elle s estime risque d IST Poser des questions sur le risque peut ouvrir la porte d autres questions et la discussion ou une femme peut simplement reconna tre qu elle est risque tout en refusant d entrer dans les d tails CONTRIBUER AU CHANGEMENT DE COMPORTEMENT Quelle que soit leur situation les patient e s ont besoin d informations sur les IST AR sur les comportements qui intensifient le risque et sur la fa on d viter ces comportements Ils elles ont galement besoin de soutien et d encouragements pour n gocier l adoption de la sexualit moindre risque notamment l usage du pr servatif Information essentielle concernant les IST IAR 61 Les professionnels de la sant peuvent utiliser leurs comp tences en mati re de conseil pour aider les femmes et les hommes accepter d adopter le comportement sexuel moindre risque qui cadre avec leurs besoins L Encadr 4 7 donne quelques indications susceptibles d aider les patient e s n gocier la pratique de la sexualit mo
204. nostic d TAR 187 Interpr tation des r sultats des tests de la 1115 189 Crit res cliniques relatifs la vaginose bact rienne VB 190 Examen microscopique de pr parations l tat frais aaa 191 Examen microscopique de frottis vaginaux color s au Gram 191 Diagnostic d infection cervicle sur la base d un examen au microscope avec coloration de Gram oo ees 555 192 Annexe 4 M dicaments n 193 M dicaments pendant la grossesse_ aaa 193 Antibiotherapie contre la 6 196 Annexe 5 IST IAR Tableau de r f rence 199 Annexe 6 Ressources additionnelles et lectures sugg r es 203 GOSSES etat 205 ABBR VIATIONS ET ACRONYMES AMIU CA CO2 Ct ELISA FTA abs CDV CU DIU Endo IAR IATRO IGH IM IST IV LGV MHA TP MIP OMS PCR PPE RDM RPR SIDA TME TPHA TV UI VB VDRL VHB HSV VIH VPH aspiration manuelle intra ut rine candidose Candida albicans dioxyde de carbone Chlamydia trachomatis m thode immuno enzymatique en phase solide lt fluorescent freponema antibody absorption test gt test d immunofluorescence absorb e pour le serodiagnostic de la syphilis conseil et d pistage volontaire contraception d urgence dispos
205. npiyypd ouejuods JUIWAIOAL SS SSO EE urur j ET 9ururou z uO urutou z v put uod 4 siltud s anbiSo on9 QU NBIANOU 39 55955018 VBI ANS s rq ssod suorneormduo sansie suone s yrueyi yuasy VULS 200 Annexe 5 g anedou np soyun gnsre yned q ururou I g med u i nuuo UNINE SS SSO 1 yned q ururou UE EI ZIYD SU vi z u op a ned H urn 109 np s rer ud eue E Dul SUOISOT urouroro urutou ZIJ EI z q HdA eue xneur urpumu solpuuo Ided gU NBaIANON SWIOUISI TEUTSPA Jd HTPATDA s uuo puoo urur y aworrded SUOISAI nuuo y un nc ss sso r UJN 09 np JOUE EI z y EL 39 SUIUIOU I z np sny S ur Kpuoo 2 899nq 91890 uon yul o si erou s8 uonooJur yeypuo u gu ng AnoN rms p md JUBAR JUDWIAYONOIIV n ynop suonti o n ASH guejuods Ju uu lroAp ISIU S JSTLIJUJF gt s dn Inuu s rre n3IS A x lduls uv ls on ne sinb c 15 rotpnonied suorooqui osioasuen JAU nbnd se SUOIS9 urtt ou l
206. ns sont victimes d abus sexuels pendant leur enfance une majorit d tudes indiquant que la fr quence des actes de violence sexuels est de 1 5 3 fois plus lev e l gard des filles qu l gard des gar ons Le pourcentage d adolescents contraints d avoir des rapports sexuels peut tre de l ordre de 7 46 chez les filles et de 3 20 chez les gar ons selon les pays Les tudes effectu es en population rapportent qu entre 6 et 46 des femmes ont eu subir des tentatives abouties ou non de rapports sexuels forc s de la part d un partenaire intime ou d un ex partenaire un moment donn de leur existence Le viol et la violence domestique amputent de 5 16 le temps de vie en bonne sant des femmes en ge de procr er La pr sence d une IST a t constat e avec une fr quence allant jusqu 43 des personnes victimes d un viol une majorit d tudes r v lant des taux se situant entre 5 et 15 en fonction de la maladie et du type de test utilis Il est important que les prestataires soient tr s attentifs et sensibilis s l ventualit d actes de violence sexuelle Nombreuses sont les personnes qui h sitent d noncer les abus perp tr s par le partenaire proche Elles peuvent avoir honte d en parler ou peur d ventuelles repr sailles si la v rit clate Souvent des personnes viennent consulter au dispensaire invoquant un motif que
207. nsmission du VIH s op re plus ais ment lorsqu il y a pr sence d autres IST LAR Encadr 1 3 De nombreuses r gions forte pr valence du VIH ont galement des taux lev s d IST LAR gu rissables Information essentielle concernant les IST IAR 17 Encadr 1 3 IST IAR et VIH Le VIH se transmet de la m me De nombreuses IST LAR augmentent le risque de fa on que les autres IST la contracter ou de transmettre l infection VIH par pr vention des IST permet de exemple ce risque est multipli par 50 300 pour pr venir galement la transmission un seul contact s il y a pr sence d une ulc ration sexuelle de l infection VIH g nitale La transmission du VIH est plus probable s il y a pr sence d une IST IAR pour plusieurs raisons Le traitement efficace des IST r duit la quantit de VIH dans les s cr tions g nitales et rend donc Toute plaie l sion cutan e ou au niveau d une moins probable la transmission du muqueuse provoqu e par des ulc rations VIH g nitales constitue une porte d entr e radicale pour le VIH Le VIH peut se fixer sur les nombreux globules blancs pr sents dans les coulements g nitaux On trouve une grande quantit de VIH dans les l sions ulc r es et dans les liquides g nitaux sperme s cr tions cervicales des gens porteurs de certaines IST SOLUTIONS APPORTER La plupart des graves probl mes de sant caus s par les IST IAR sont vit
208. nt ainsi moins de risques de revenir la maison porteurs d une IST Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 71 Encadr 5 3 L autom dication Nombreuses sont les personnes qui se soignent par leurs propres moyens pour une IST sans passer par un m decin ou un dispensaire Les hommes et les jeunes sont tout particuli rement enclins l autom dication et ach tent des antibiotiques directement en pharmacie sans ordonnance Les professionnel le s du sexe et leurs clients prennent eux aussi souvent des antibiotiques ou d autres traitements croyant se prot ger ainsi contre l infection Il convient de d conseiller l autom dication plusieurs titres D abord des m dicaments inefficaces sont souvent vendus par des personnes insuffisamment form es comme les vendeur se s en pharmacie Ensuite pour rendre le traitement financi rement plus abordable les traitements peuvent tre vendues a des doses insuffisants Il en r sulte que l infection n est pas gu rie encore que les sympt mes peuvent dispara tre pendant un moment et que les germes deviennent plus r sistants aux antibiotiques courants Les prestataires doivent essayer de comprendre pourquoi les gens se soignent par leurs propres moyens Ce peut tre parce que les dispensaires locaux ne sont pas acceptables plusieurs gards le co t des temps d attente trop longs ou l impression d un manque de discr t
209. nt au sein de la communaut en atteignant toutes les cat gories de gens et en les convainquant de l int r t et de l importance du recours pr coce aux services anti IST TAR Encadr 5 1 Messages pour promouvoir l utilisation des services de pr vention et de traitement des IST IAR Les gens de la Mieux vaut pr venir que gu rir la strat gie la plus efficace consiste communaut pr venir l infection en commen ant par r duire le risque d exposition doivent tre retarder le moment de la premi re exp rience sexuelle r duire le nombre conscients de des partenaires et ou utiliser syst matiquement le pr servatif Pexisten ee Un traitement pr coce est pr f rable un traitement tardif quand une des IST IAR 2 or IST IAR a t contract e un diagnostic et un traitement pr coces permettent de supprimer l infection avant qu elle n entraine des complications ou ne se comment les m propage a d autres personnes pr venir et les traiter Mieux vaut tard que jamais le diagnostic et le traitement des complications sont encore possibles m me si les deux premiers niveaux de pr vention ont t manqu s Toutefois les interventions sont ce stade souvent moins efficaces et plus on reuses que si elles avaient t mises en uvre plus t t ALLER AU DEVANT DE CEUX QUI N UTILISENT GENERALEMENT PAS LES SERVICES DE SANT REPRODUCTIVE Il n est pas
210. nt de sa vie sexuelle tout en pr servant sa sant et sa f condit La section qui suit passe en revue les moyens de faire passer ces messages dans la communaut et dans les structures de sant proposant des services de sant reproductive Information essentielle concernant les IST IAR 63 64 SECTION 2 AM LIORER LES SERVICES DE PR VENTION ET DE TRAITEMENT DES IST IAR La Section 1 pr sente l information de base sur les IST IAR et leurs complications d crit les modes de transmission et les solutions envisager Elle passe galement en revue les connaissances et le savoir faire que doivent poss der les professionnels de la sant aux fins de la d tection et de la pr vention des IST IAR La Section 2 contient des conseils pour la gestion du probl me des IST IAR dans le cadre des dispensaires proposant des services de sant reproductive Elle examine galement les moyens d atteindre les hommes les adolescents et d autres personnes qui n utilisent g n ralement pas les services de sant reproductive La Section 3 traite de la prise en charge des IST LAR comment diagnostiquer et traiter les probl mes li s aux IST IAR et elle contient des algorithmes ainsi que des tableaux pr sentant les traitements Cette section est structur e par probl me ce qui permet d acceder rapidement l information recherch e Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 65 66 IST CHAPITRE
211. nt des ulc rations et condylomes DEPISTAGE INDICATIONS ET OCCASIONS Un d pistage peut tre effectu chaque fois que l on r alise un examen au sp culum pour d autres motifs pendant la grossesse Les personnes fr quemment expos es au risque d IST comme les professionnel le s du sexe doivent faire r guli rement un d pistage OUTILS DE D PISTAGE DISPONIBLES Bon nombre de cas d infection cervicale mais pas tous peuvent tre d tect s gr ce un examen soigneux au sp culum Tableau 3 3 La recherche de gonocoques par culture donne un r sultat pr cis n est ni on reuse ni difficile mettre en uvre dans les laboratoires Tableau 3 2 Les tests de laboratoire pour le d pistage d une infection chlamydia sont on reux et passent c t de nombreux cas Tableau 3 2 Le test PCR amplification g nique est tr s pr cis mais tr s on reux APPROCHE RECOMMAND E Pratiquer un examen soigneux au sp culum la recherche de signes d infection cervicale Tableau 3 3 La marche suivre pour un examen au sp culum est d crite l Annexe 1 La pr sence de condylomes et de certaines l sions ulc r es internes asymptomatiques peut tre d cel e l examen au sp culum Effectuer un pr l vement au niveau de l endocol au moyen d un couvillon Observer ensuite la couleur de l couvillon sur fond de papier blanc une couleur jaune voque une infection cer
212. nt deux voire trois antir troviraux prendre pendant 28 jours Prise en charge des IST IAR 167 Vaccination titre prophylactique contre le virus de l h patite B L h patite B se transmet ais ment par le biais la fois de contacts sexuels et de contacts avec du sang Plusieurs vaccins efficaces existent mais ils sont on reux et doivent tre r frig r s Si la vaccination contre l h patite B est disponible elle sera propos e aux victimes d un viol dans les 14 jours qui suivent l agression si possible Habituellement on effectue trois injections en intramusculaire O 1 et 6 mois lire les instructions figurant sur l emballage car le calendrier varie en fonction du type de vaccin Le vaccin contre l h patite B peut tre administr aux femmes enceintes et aux personnes porteuses d une infection par le virus de l h patite B VHB chronique ou ant rieure L o des programmes de vaccination infantile existent il n est pas n cessaire d administrer des doses suppl mentaires de vaccin contre l h patite B aux enfants d j vaccin s dans le cadre de ces programmes Limmunoglobuline anti h patite n est pas indispensable si on administre le vaccin Toxoide t tanique La pr vention du t tanus englobe le nettoyage soigneux de toutes les plaies Une victime pr sentant des lac rations des plaies et ou des abrasions doit tre vaccin e contre le t tanos En cas de vaccination ant rieure s
213. nt en g n ral pour 36 D tection des IST IAR l homme plus vidents remarquer que pour la femme une IST asymptomatique reste possible Plus commun ment l homme fera abstraction de la pr sence de sympt mes s ils sont l gers Les professionnels de la sant peuvent mener une action d information sur les sympt mes et encourager les hommes les reconna tre et venir se faire examiner L Annexe 1 d crit de fa on plus d taill e comment proc der pour examiner un homme et une femme Tableau 3 1 Quelques exemples de strat gies de d tection et de traitement des IST IAR M thode Exemple exploiter toutes les occasions Anamn se A chaque consultation de sant reproductive demander la personne si elle a des sympt mes d IST IAR ou si elle pense en avoir D pistage reposant sur l examen Examen au sp culum et bi manuel la recherche de clinique signes d IST LAR non remarqu s par la patiente D pistage reposant sur les tests de Test s rologique la recherche d une syphilis laboratoire Frottis avec test de Papanicolaou pour une d tection pr coce du cancer du col Conseil et d pistage volontaire du VIH CDV Traitement pr somptif sur la base Traitement des partenaires de personnes porteuses d une des crit res de risque IST des professionnel le s du sexe s tant expos e s au risque sans se prot ger Des victimes de violences sexuelles Traitement des femmes sur qui un
214. nt spontan mortinaissance infection cong nitale peuvent entra ner une incapacit chronique comme la st rilit et le cancer g nital et le d c s Le risque accru d infection VIH et de SIDA constitue une autre cons quence des IST IAR Afin de r duire la charge de morbidit que repr sentent les infections de l appareil reproducteur des efforts s imposent la fois dans les structures de soins de sant et dans la communaut Un travail de pr vention et une prise en charge efficaces des cas par le personnel soignant contribuent r duire le poids des IST IAR le traitement efficace des malades permet de freiner la transmission des IST au sein de la communaut et des actes cliniques ad quats et s rs permettent de r duire le risque d infection iatrog ne Information essentielle concernant les IST IAR 11 Un travail d ducation communautaire et un engagement sur le terrain sont n cessaires pour promouvoir la pr vention des infections et l utilisation des services de sant et par l m me r duire la transmission au sein de la communaut LES IAR QU ELLES SONT EN QUELQUES MOTS Les LAR infections de l appareil reproducteur sont des infections qui touchent l appareil reproducteur celui de l homme comme celui de la femme Certaines de ces infections par exemple la syphilis et la gonococcie sont sexuellement transmissibles mais beaucoup ne le sont pas Chez la femme la prol
215. o formation en mati re de pr vention de traitement et de diagnostic des IAR Les administrateurs de programme peuvent partir de ce Guide pour am liorer les politiques les programmes et la formation en mati re de pr vention et de prise en charge des IST LAR adaptant l information et les recommandations aux conditions locales le cas ch ant L information s articule autour du lt motif de la visite gt Les prestataires sont encourag s examiner l ventualit d IST IAR informer et conseiller les clients au sujet de la pr vention et proposer le traitement n cessaire Les prestataires peuvent utiliser ce Guide comme un tout ou se reporter directement aux sections qui les int ressent dans l exercice de leur profession au quotidien POMS labore actuellement un guide pour aider les administrateurs de programme proc der aux adaptations n cessaires 4 TERMINOLOGIE Les infections sexuellement transmissibles IST ne sont pas toutes des infections de l appareil reproducteur LAR et les infections de l appareil reproducteur ne sont pas toutes sexuellement transmissibles IST renvoie au mode de transmission tandis que TAR renvoie au site o les infections se d veloppent Infection de l appareil reproducteur est un terme large qui englobe les infections sexuellement transmissibles ainsi que d autres infections de T appareil reproducteur qui ne se transmettent pas par le biais des rappo
216. o l gal examen pratiqu par un professionnel sp cialement form cet exercice le but d un tel examen est de rechercher des preuves pouvant tre ensuite utilis es lors d un proc s Grossesse ectopique ou extra ut rine implantation de l uf f cond en dehors de l ut rus en pareil cas la grossesse placenta et foetus se d veloppe le plus couramment dans une trompe grossesse tubaire 206 Glossaire Incidence nombre de nouveaux cas d une maladie au sein d une population donn e sur une p riode pr cise Infection g nitale basse englobe les infections vaginales et cervicales Infection g nital haute comprend l endom trite la salpingite l ovarite et les infections des tissus environnants Infestation d veloppement sur le corps d un agent pathog ne par ex le pou Int gration incorporation d autres services dans des services pr existants Lochies coulement apr s l accouchement souvent sanguinolent mais sans odeur naus abonde Maladie inflammatoire pelvienne MIP une infection des organes reproducteurs internes de la femme qui concerne l ut rus les trompes de les ovaires et les tissus pelviens environnants Les causes les plus courantes sont la chlamydiose et la gonorrh e Massage ur tral milking technique pour v rifier la pr sence d un ventuel coulement ur tral chez l homme qui consiste poser les doigts quelques cent
217. oignant n a ni la formation ni le mat riel pour r aliser les actes m dicaux en toute s curit Les infections du post partum apr s accouchement ou du post abortum apr s avortement provoqu ou spontan sont plus fr quentes l o l on ne peut assurer ni services ni soins de suivi conformes aux r gles d hygi ne et de s curit Les infections endog nes telles que la candidose et la vaginose bact rienne sont courantes dans le monde entier et li es des facteurs d ordre environnemental hygi nique hormonal et autres DES DIFF RENCES IMPORTANTES ENTRE IST IAR Le Tableau 1 2 num re certains syndromes et infections courants touchant principalement l appareil reproducteur Certains sont transmis par voie sexuelle d autres non Certains peuvent tre facilement gu ris avec des antibiotiques ou d autres m dicaments tandis que d autres sont incurables Il est essentiel de comprendre ces diff rences afin de dispenser des soins efficaces et des conseils pertinents aux malades se plaignant de sympt mes vocateurs d infection de appareil reproducteur Ce tableau ne tient pas compte des IST qui ne sont pas li es un seul syndrome distinct telles que le VIH et l h patite B 14 Infections de l appareil reproducteur de l homme et de la femme et leurs consequences Tableau 1 2 Syndromes associ s aux IST IAR courants Syndrome IST IAR Micro Type Sexuellement Gu rissable org
218. on retirer du vagin le p nis encore en rection en tenant le bord du pr servatif pendant le retrait afin d viter qu il ne glisse et que du sperme ne se r pande dans le vagin 5 Retirer le pr servatif du p nis et faire un n ud pour viter l coulement du sperme Jeter le pr servatif dans un endroit s r 26 Pr vention des IST IAR et de leurs complications Le risque de contracter une IST n est cependant pas totalement nul m me avec l utilisation du pr servatif La personne porteuse d ulc rations g nitales ou de condylomes sur des zones du corps non couvertes par le pr servatif peut contaminer le partenaire qui aura t au contact de ces zones Plus commun ment toutefois les gens qui ne l utilisent pas correctement ni syst matiquement peuvent contracter une IST Une manipulation ou une conservation incorrectes dans un portefeuille ou dans un endroit chaud par exemple ou l utilisation d un lubrifiant base huileuse peuvent expliquer la perte d efficacit d un pr servatif La rupture d un pr servatif est habituellement due un usage incorrect non un d faut de fabrication Il faut absolument avoir conscience du fait que le pr servatif ne peut prot ger des IST que s il est utilis correctement et syst matiquement Lorsqu il est utilis correctement chaque rapport le pr servatif peut consid rablement r duire le risque de grossesse et d IST doubl
219. on partenaire ont des sympt mes Toute IST IAR symptomatique sera prise en charge selon les algorithmes au Chapitre 8 et au Chapitre 9 98 valuation des IST IAR pendant la grossesse l accouchement et le post partum I faut refaire si possible le test de la syphilis en fin de grossesse ce qui permet de mettre en vidence une infection contemporaine de la grossesse Chapitre 3 Toutes les femmes doivent tre test es au moins une fois pendant chaque grossesse et toutes les femmes ayant une s rologie positive doivent b n ficier d un traitement se reporter l Annexe 3 pour l information sur l interpr tation des r sultats du d pistage de la syphilis chez les femmes trait es ant rieurement ce qui concerne les femmes s ropositives au VIH la prise en charge durant la p riode pr natale sera fonction d un protocole sp cifique suivi Les professionnels de la sant doivent revoir le projet d accouchement et examiner les options pour l allaitement de l enfant et la contraception apr s l accouchement Insister sur la pr vention des IST LAR La femme et son partenaire doivent comprendre que ind pendamment de tout traitement ant rieur une IST contract e en fin de grossesse peut entra ner des complications et une infection cong nitale Offrir des pr servatifs Le traitement du partenaire le cas ch ant sera plus volontiers accept s il est pr sent comme une pr caution prendre pour g
220. on traitement des pr servatifs et ventuellement une autre m thode de contraception 84 Evaluation de l eventualit d une IST IAR lors des consultations de routine pour la planification familiale tape 3 Evaluer la recevabilit m dicale Motif de la visite M thode gt Evaluer r Recevabilit Offre de la premi re consultation pr f r e l ventualit m dicale m thode de planification d IST IAR familiale v v v v Adapter la strat gie Demander la Evaluer Examiner la relative aux IST IAR femme si elle a eventualite de recevabilit de fa on r pondre d j en t te une syndromes d IST m dicale de aux besoins de chaque m thode AR en posant la m thode cliente v des questions pr f r e D finir les et ou pratiquant v besoins en un Aider la femme mati re de v revenir sur contraception Evaluer le risque le choix de v d IST IAR les sa m thode D crire les implications pr f r e s il y besoins en quant aux choix a lieu mati re de de la m thode protection contre contraceptive et les IST AR la n cessit d une v double protection D crire les Y options et aider Evaluer les la femme faire hesoins en son choix mati re de d pistage ou de traitement d une IST IAR Examiner la recevabilit m dicale de la m thode pr f r e Ensuite valuer le caract re appropri de la ou des m thodes pr f r e s Des crit res de recevabilit m di
221. ontre la candidose CA INFECTION CERVICALE Le traitement de l infection cervicale sera donn en cas d infection probable ou de risque lev de complications voir infections cervicales au Chapitre 3 et actes transcervicaux au Chapitre 2 Un traitement pr somptif de l infection cervicale sera ajout au traitement de la vaginite si par exemple le partenaire de la patiente aun coulement ur tral ou si des signes d infection cervicale coulement cervical mucopurulent ou saignement facile sont constat s examen au sp culum Le Tableau de traitement 2 pr sente le traitement de l infection cervicale 116 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Tableau de traitement 2 Traitement recommand contre l infection cervicale PLUS Traitement de la gonococcie non compliqu e Traitement de l infection a chlamydia Couverture Premier choix Autres Si la femme est Choisir un m dicaments enceinte allaitante m dicament dans hautement ou ag e de moins chaque case efficaces de 16 ans ci dessous Choisir un 2 m dicaments m dicament dans chaque case ci dessous soit au total 2 m dicaments Gonococcie cefixime 400 mg par ciprofloxacine c fixime 400 mg voie orale en dose 500 mg par voie par voie orale en unique ou orale en dose dose unique ou ceftriaxone unique ou ceftriaxone 125 mg en injection spectinomycine 125 mg en iniection ntramusculaire 2 g en iniection intr
222. opter une approche de conseil r aliste eu gard aux circonstances qui dans la vie de telle ou telle personne sont difficilement modifiables Conna tre le degr d exposition au risque peut galement aider dans le choix des d cisions relatives la prise en charge d une IST Tableau 4 2 Information essentielle concernant les IST IAR 59 Tableau 4 2 Comment le risque individuel peut influer sur les d cisions en mati re de sant reproductive ainsi que sur la pr vention la d tection et la prise en charge des IST IAR Haut risque Faible risque Choix du moyen de Les femmes ayant de multiples Une double protection n est pas contraception partenaires doivent utiliser le forc ment n cessaire dans le cas Chapitre 6 pr servatif soit seul soit en des couples monogames stables compl ment d un autre moyen de fid les contraception D tection des IST Le d pistage des IST s applique Mis part le d pistage de la en priorit aux personnes ayant de multiples partenaires ou autrement expos es au risque Les femmes de plus de 35 ans doivent b n ficier en priorit du d pistage du cancer du col ut rin parce qu elles sont davantage risque syphilis pendant la grossesse les patientes asymptomatiques sans risque vident n ont pas besoin d tre soumises au d pistage des IST Prise en charge des TAR Une adolescente presentant un coulement vaginal dont le petit Une fe
223. orsstusuen JU NEIANON s rpud n re u r y p vas uon yur urttou l ounuluut SIA pidui snid uonnioA2 SS SSOLET VAIS IWW EI gututou ZIJ urun y EI z u 5 VGIS HIA anbi o ono QU NUIANOU ISSISSOIS EI ANS sarqissod suogearduro s n ie suoyezsI Jue yuasy OVI LSI 202 Annexe 5 ANNEXE 6 RESSOURCES ADDITIONNELLES ET LECTURES SUGGEREES Adolescent friendly health services an agenda for change Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2002 Burns A et al Where women have no doctor Berkeley CA Hesperian Foundation 1997 Cervical cancer screening programmes Managerial guidelines Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1992 Clinical guides for the management of pregnant women with HIV infection Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2004 Gestion clinique des victimes de viols guide pour le d veloppement des protocoles adopter avec les r fugi s et les personnes d plac es dans leurs propres pays Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2001 Comprehensive reproductive health and family planning training curriculum Reproductive health training module 12 prevention and management of reproductive tract infections Watertown MA USA Pathfinder International 2000 Dallabetta G Laga M Lamptey P eds Control of sexually transmitted diseases a handbook for the design and management of program
224. ossesse ou le travail ou apr s l accouchement par le biais de l allaitement au sein Violence sexuelle on entend par violence sexuelle tout acte sexuel tentative pour obtenir un acte sexuel commentaire ou avances de nature sexuelle ou actes visant un trafic ou autrement dirig s contre la sexualit d une personne en utilisant la coercition commis par une personne ind pendamment de sa relation avec la victime dans tout contexte y compris mais sans s y limiter le foyer et le travail Glossaire 209 Pour de plus amples informations veuillez contacter D partement Sant et Recherche g n siques Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse Fax 41 22 791 4189 4171 E mail reproductivehealth who int nternet vvvvvv vvho int reproductive health ISBN 92 4 259265 X 9
225. p rience que l on sait quand il faut aller chercher plus loin 20 TAPES POUR UNE R DUCTION DES CAS D IST IAR tape 1 Mener une action d information sur les IST TAR et leurs cons quences st rilit perte de la grossesse d c s maternel et VIH SIDA tape 2 Am nager le dispensaire de sorte que les gens se sentent l aise pour venir parler de leurs pr occupations concernant les IST LAR tape 3 Faire conna tre les services Trouver des moyens d impliquer les hommes dans la pr vention des IST et faire en sorte que les jeunes connaissent l existence des services et les utilisent en toute s r nit Atteindre les populations vuln rables l un des meilleurs moyens de freiner la transmission des IST dans la communaut tape 4 Fournir des pr servatifs en promouvoir l utilisation et expliquer que la r duction du risque d IST passe par la r duction du nombre de partenaires ou par un d but plus tardif de l activit sexuelle tape 5 R aliser des actes transcervicaux en respectant les mesures d hygi ne et de s curit de fa on pr venir l infection endog ne tape 6 Indiquer aux femmes les moyens simples de pr venir l infection endog ne tape 7 Evaluer chez les patient e s le degr individuel d exposition au risque d IST IAR afin d offrir des conseils de pr vention ou un traitement tape 8 Indiquer dans le cadre du conseil en quoi consis
226. par cons quent ce traitement n est pas conseill Note les tests de laboratoire pour le d pistage des IST contribuent consid rablement l utilisation s re et efficace des DIU mais leur mise en place doit tre recommand e en fonction des contextes de sant publique et des services de sant Il convient de mettre en balance le risque li la non r alisation de ces tests et les b n fices de la m thode de contraception pour l int ress e Tableau 2 2 Antibioth rapie recommand e contre l infection gonocoques et chlamydia Couverture Premier choix Traitement alternatif Choisir un m dicament dans l une des deux cases ci dessous 2 m dicaments Gonococcie c fixime 400 mg par voie orale en dose ciprofloxacine 500 mg unique ou ceftriaxone 125 250 mg en par voie orale en dose injection intramusculaire unique ou spectinomycine 2 g en injection intramusculaire Se reporter au Tableau de traitement 2 du Chapitre 8 qui pr sente d autres traitements possibles pour traiter la gonococcie Chlamydia doxycycline 100 mg par voie orale deux fois ofloxacine 300 mg par par jour pendant 7 jours ou voie orale deux fois par azithromycine 1 g par voie orale en dose jour pendant 7 jours ou unique t tracycline 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours Le traitement en dose unique s il est disponible est pr f rable au traitement en doses multiples car il vite le probl me
227. pas d exp rience en mati re de prise en charge des infections sexuellement transmissibles IST ou des IAR Cet ouvrage concr tise la participation d un grand nombre d experts internationaux qui ont examin et d battu les diff rents aspects du document afin que les recommandations soient fond es sur les meilleures l ments de preuve disponibles ainsi que sur des r sultats consid r s comme favorables du point de vue de la sant publique En outre afin de confirmer l utilit de ces recommandations destin es aux structures proposant des services de sant reproductive du monde entier le pr sent manuel a t soigneusement examin pr alablement sa publication par des praticiens et des administrateurs de programmes d un certain nombre de pays En outre ce guide a t test sur le terrain dans cinq pays le Br sil la Chine le Kenya la Jama que et la Lettonie Il existe une publication compl mentaire du pr sent ouvrage savoir le Guide pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles Cette publication pr sente les recommandations r vis es concernant la fois l approche syndromique pour la prise en charge des patients ayant des sympt mes d IST et le traitement d IST sp cifiques sur la base de donn es issues de la recherche et de la surveillance pid miologique au niveau mondial Cet ouvrage traite galement la question de la notification aux partenaires sexuels et de leur
228. pathognomoniques d une infection vaginale ou cervicale ou d une infection des voies urinaires S il y a galement un coulement vaginal se reporter l algorithme relatif l coulement vaginal Dans le cas contraire des examens ou tests la recherche d une infection cervicale ou d une infection urinaire peuvent s av rer n cessaires Des signes d infection s accompagnant d une absence de r gles am norrh e ou de saignements intermittents peuvent tre indicateurs d une grossesse La femme sera prise en charge selon l algorithme appropri pr sent au Chapitre 9 Un coulement des l sions ou des condylomes dans la r gion anale peuvent tre imputables bon nombre des IST l origine d une infection g nitale Le traitement de ces manifestations est le m me que pour l infection g nitale Des ulc rations et autres l sions l int rieur ou autour de la bouche peuvent signer une syphilis ou un herp s 174 Annexe 1 Une infection de la gorge pharyng e gonocoque est galement possible Un traitement en dose unique par ceftriaxone 125 mg c fixime 400 mg ciprofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg est recommand voir Tableau 8 EXAMEN DES PATIENTS Les patients seront examin s dans les m mes conditions de confidentialit que celles de l anamn se Ils et elles doivent avoir l assurance que personne n entrera dans la pi ce pendant qu ils o
229. plications d un avortement provoqu ou spontan ou d une infection du post partum pr sente des saignements souffre et peut tre en tat de choc D autres ouvrages de l OMS expliquent en quoi consiste la prise en charge compl te en pareil cas notamment valuer et stabiliser la patiente et administrer des solutions intraveineuses et des antibiotiques Une fois stabilis e la patiente doit tre transf r e vers un centre pouvant assurer des services d urgence appropri s Les conseils sur la pr vention des infections lors des interventions m dicales et obst tricales sont nonc s au Chapitre 2 INFECTION EN D BUT DE GROSSESSE L infection des voies g nitales hautes est diff rente selon que la femme est enceinte ou ne l est pas La femme ayant des ant c dents du maladie inflammatoire pelvienne aura du mal tre enceinte une infection aigu au niveau de l ut rus interf re dans la f condation et dans l implantation de l uf une MIP chronique peut laisser des cicatrices entra ner une st rilit et tre l origine d une grossesse ectopique Sur le nombre d infections qui finissent par se d clarer presque toutes se d veloppent pendant la grossesse m me en g n ral la faveur de quelque l ment d clenchant venu perturber les d fenses normales de l organisme La plupart des complications infectieuses de d but de grossesse sont li es un avortement spontan ou provoqu
230. pport avec l accessibilit et l acceptabilit qui entravent la fr quentation des dispensaires certaines personnes n utiliseront pas les services faute de se savoir malades Les efforts de pr vention de m me que la promotion des services de dispensaire aux fins de la d tection et du traitement des IST AR doivent donc tre ax s sur les gens de la communaut Le personnel soignant doivent pr coniser le recours pr coce aux services l intention des gens ayant des sympt mes d IST LAR ou des interrogations ce sujet Cette action de promotion consiste sensibiliser au probl me des IST IAR et leurs complications expliquer aux gens en quoi consistent les sympt mes d IST LAR et l importance du recours pr coce aux services de soins promouvoir les services de d pistage comme le d pistage de la syphilis en d but de grossesse promouvoir les services aupr s des jeunes ou d autres groupes vuln rables qui peuvent tre embarrass s l id e d utiliser les services de dispensaire Les messages doivent insister sur l int r t de la pr vention et du traitement pr coce par rapport au traitement tardif Encadr 5 1 Les professionnels de la sant peuvent Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 69 contribuer une strat gie de sant publique visant lutter contre les IST LAR et partant Pallegement de la charge de morbidit qu elles repr sente
231. pr vention de la r infection Les partenaires des patient e s trait e s pour des infections l vidence transmises par voie sexuelle doivent galement tre trait s Dans le cas d une TAR non sexuellement transmissible le traitement du partenaire ne s impose pas et il faut viter de qualifier de sexuellement transmissible une infection qui ne l est pas En mati re de conseil l un des ma tres mots est la souplesse Il faut savoir adapter la s ance de conseil aux besoins et la situation du patient et prendre en compte les obstacles au changement de comportement Lors de la s ance de conseil on mettra l accent sur l importance de la pr vention des IST IAR pour la pr servation de la f condit le bon d roulement et l issue heureuse de la grossesse et la pr vention de l infection cong nitale et r duction du risque d infection VIH tout en aidant les gens trouver des moyens de vivre une vie sexuelle panouissante et saine La question de la sexualit doit tre abord e de fa on claire et franche quand il s agit de pr vention des IST LAR Le comportement de certaines personnes peut les exposer au risque d IST mais Information essentielle concernant les IST IAR 49 ce comportement peut tre difficile changer car li des facteurs pr cis ou des circonstances particuli res la fait d tre un homme ou une femme facteurs culturels pau
232. puissent ni Voir ni entendre ce qui se passe entre le professionnel de la sant et le patient Les formulaires et les dossiers doivent tre rang s en lieu s r et le personnel doit viter de parler des patients au sein ou en dehors de l tablissement Les patients doivent tous tre trait s avec le m me respect qu il y ait ou non pr somption d IST ou certitude cet gard et ind pendamment de l ge ou de l tat matrimonial Lorsque les professionnels de la sant sont susceptibles de conna tre la famille largie ou les voisins du patient ou de la patiente ils doivent le ou la rassurer encore davantage ainsi que son partenaire qui il sera peut tre demand de venir se faire traiter aussi par rapport au respect du secret m dical COMPETENCES GENERALES POUR LES SEANCES D EDUCATION ET DE CONSEIL EN MATI RE D IST IAR L Encadre 4 1 num re certaines comp tences g n rales que les prestataires de soins doivent d velopper pour duquer et conseiller les patients Beaucoup d entre elles valent galement pour l anamn se et l examen L ducation et le conseil commencent souvent en d but de consultation quand le professionnel de la sant pose des questions sur l exposition au risque les sympt mes et les signes d infection Ne pas oublier que les adolescents en particulier n avoueront peut tre pas qu ils sont sexuellement actifs et n auront peut tre pas reconnu les sympt mes d une infectio
233. ques concernant la gonococcie Prise en charge des IST IAR 117 ALGORITHME 2 DOULEUR ABDOMINALE BASSE CHEZ LA FEMME UONPARIZSE IS 901 sn d samey z k TAINS sireyidsou u ned p NVAB no toge nqure 98184 stid vr yi nc qe qm sejqluodsip 1405 suone1s id sao is HIA np abejsidap lesuod 4asodoig m S DEAH S Ld JIUINOY JIOANOWOld m Jenbnpz m noq ne nbsnf Juawayer l lAinsinod Fino s lel ds uone insuo aun g sassaipy uonelolauuy 55 Is uoneuulue i s uns ul s p d ua m ul SD un J sod SUBn 2UPAV pae snid sino 110194 uonenieA side unod l6ojo5 u 6 dIW eun p ue slid no un SUEP H SUB L Tino Fino Fino ajeulwiopge ssew jeuibea juaweubles m uolssa1dU032p 8 in nop Jeulbea yuawiainoze uonedied no je jeuuopqe su j p alpejew anne aun p aouasaig p e asseq lgultuopq Jnejnop juaceJ guequods JUaWa OAe 4 NON no 02 np uonesiqoul ej 8 in inoq NON 1 2 s ua sajuesqe 5 m 2 SAUEAINS S1u uu l s p un 1 1 6 t IEUIDEA u uuex euIWopqe J uluuex
234. r le VIH Le traitement des ulc rations g nitales est le m me pour les patients s ropositifs que pour les s ron gatifs Tous les patients seront revus une semaine apr s la mise en route du traitement et le traitement sera poursuivi en l absence de signes d am lioration apparents Les l sions de l herp s simplex peuvent consister en ulc rations multiples persistantes qui n cessitent une prise en charge m dicale attentive Le traitement antiviral peut att nuer les sympt mes La nature et le but du traitement doivent tre convenablement expliqu s au patient afin de ne pas g n rer de faux espoirs de gu rison 128 Prise en charge des IST IAR symptomatiques ALGORITHME 4 LE BUBON INGUINAL CHEZ L HOMME ET CHEZ LA FEMME U patient se plaint d un gonflement au niveau de l aine Noter les ant c dents et examiner l m Eduquer et conseiller m Promouvoir et fournir pr servatifs m Proposer conseil et d pistage du VIH si ces prestations sont disponibles m Si bubon mobile aspirer en piquant dans la peau saine m Information sur l observance du traitement OUI m Conseil sur la r duction des risques Promouvoir et fournir pr servatifs m Prise en charge du des partenaire s m Proposer conseil et d pistage du VIH si ces prestations sont disponibles Conseiller de revenir pour un contr le dans 7 jours et poursuivre le trai
235. ransmission des IST est la plus importante ont t les ingr dients de ces succ s remport s par la Tha lande Figure 1 2 Clients utilisant le pr servatif et Cas d IST notifi s Tha lande Cas d IST milliers usage du pr servatif en 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 Clients utilisant le 50 40 preservatif 40 30 30 20 Cas d IST notifi s 20 10 10 0 0 D o A D D O ON X db oh Mm A D D GO dd dd D D D gt QD DW D AD A D A T A T D A T A T A A A A T A T A T NO A T KO NO LE R LE DES SERVICES DE PRISE EN CHARGE M DICALE DANS LA REDUCTION DE LA CHARGE DES IST IAR Offrir des services de prise en charge des IST LAR efficaces aux personnes qui en ont besoin comporte d un certain nombre de d fis Figure 1 3 Nombreuses sont les personnes qui sont porteuses d une IST IAR et qui ne consultent pas parce que asymptomatiques ou l g rement symptomatiques elles n ont pas conscience de leur tat D autres symptomatiques vont pr f rer se soigner par leurs propres moyens ou s adresser aux pharmacies ou des tradipraticiens Sans parler de celles qui bien 20 Infections de l appareil reproducteur de l homme et de la femme et leurs consequences qu elles aient fait appel aux services de sant ne b n ficieront pas d un diagnostic ni d un traitement corrects Au bout du compte seule une faible proportion des gens porteurs d IST IAR a une chance de gu rir et d
236. re l origine d une tum faction des ganglions lymphatiques inguinaux Tableau de traitement 7 Traitement recommand du bubon inguinal PLUS Traitement en dose unique ou en doses multiples du chancre mou Traitement en doses multiples de la lymphogranulomatose v n rienne LGV Couverture Premier choix Choisir un m dicament dans chaque case ci dessous 2 m dicaments Autres m dicaments hautement efficaces Si la patiente est enceinte allaitante ou g e de moins de 16 ans p par voie orale 2 fois par jour pendant 14 jours Chancre ciprofloxacine 500 azithromycine 1 g mou mg par voie orale 2 par voie orale en dose fois par jour pendant 3 unique ou jours ou ceftriaxone 250 mg erythromycine 500 en une seule injection mg par voie orale 4 intramusculaire fois par jour pendant 7 jours LGV doxycycline 100 mg t tracycline 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours erythromycine 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours couvre la fois le chancre mou et le LGV Ces m dicaments sont contre indiqu s chez la femme enceinte ou allaitante b Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme traitement contre des infections Neisseria gonorrhee notamment dans les R gions de l OMS de l Asie du sud est et du Pacifique occidental C L rythromycine sous forme d estolate
237. re 1 bon nombre de complications d IST IAR surviennent lorsque des micro organismes sexuellement transmissibles endog nes ou iatrogenes remontent jusqu aux voies g nitales hautes Le meilleur moyen d viter les complications des IST IAR telles que la st rilit et la grossesse ectopique c est de pr venir les infections des voies g nitales hautes Tableau 2 1 Ceci englobe pr vention et la prise en charge des IST Chapitres 2 et 8 des soins pr natals de qualit et des pratiques obst tricales conformes aux r gles d hygi ne et de s curit des bonne pratiques cliniques Chapitres 7 et 9 la r alisation d actes transcervicaux et dans de bonnes conditions d hygi ne Chapitre 2 des soins appropri s apr s avortement provoqu ou spontan et la prise en charge ad quate d ventuelles complications Chapitre 9 Les interventions permettant de r duire la propagation des IST IAR ou d viter l ascension d une infection jusqu l ut rus sont capitales pour la pr vention des complications Durant la premi re partie du cycle menstruel la glaire cervicale forme une barri re paisse que les germes ont du mal franchir Des IST telles que la gonococcie ou l infection chlamydia localis es au col ut rin peuvent toutefois s tendre l ut rus pendant les r gles ou y tre pouss es lors d actes transcervicaux Des micro organismes non sexuellement transmissible
238. re au dispensaire pr natal en tout d but de grossesse ce qui permet de d tecter ou de pr venir temps tout probl me et notamment la pr sence d une IST IAR Proposer aux femmes le d pistage de la syphilis la premi re consultation pr natale Le d pistage de la syphilis doit tre effectu sur place et la femme recevra ses r sultats et un traitement avant de repartir du dispensaire Offrir si disponible le d pistage des autres IST TAR et notamment les infections cervicales la vaginose bact rienne et le VIH A chaque consultation pr natale demander aux femmes si elles et leur partenaire ont des sympt mes d IST Offrir le d pistage et ou le traitement des partenaires au moins pour les IST symptomatiques la syphilis et le VIH Expliquer que la pr vention des IST pendant la grossesse constitue un moyen de prot ger la fois la m re et l enfant et de pr server la f condit Les services de conseil et test VIH les interventions pour la pr vention de la transmission m re enfant et les soins la m re doivent tre offerts sur place ou par le biais d une orientation vers un service sp cialis Le traitement prophylactique de la conjonctivite n onatale doit tre syst matiquement administr tous les nouveau n s Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 93 La pr vention et la prise en charge des IST IAR ont la m me importance pendant la grossesse qu n
239. re des membranes ou d infection du post partum S il n y a aucune notion de sang ou de liquide amniotique on donnera un traitement couvrant la candidose la trichomonase et la vaginose bact rienne La pr vention et la d tection des IST TAR pendant la grossesse Chapitres 2 et 3 ainsi que des bonnes pratiques obst triques constituent des moyens pour pr venir les infections du post partum Prise en charge des IST IAR 145 Le Chapitre 7 traitait la question des IST TAR dans le contexte des soins de routine dispens s aux femmes pendant la grossesse l accouchement et le post partum Le pr sent chapitre s int resse certains probl mes importants pouvant survenir pendant ou apr s la grossesse et ayant pour origine une IST LAR et explique en quoi consiste la prise en charge des complications infectieuses en pareil cas L accent est mis sur la prise en charge de l avortement spontan fausse couche de l avortement compliqu endom trite avortement septique qu il soit provoqu ou spontan et des infections du post partum endom trite septic mie puerp rale qui font partie des affections les plus graves pour la sant des femmes en ge de procr er et qui sont largement vitables Si le pr sent chapitre porte essentiellement sur la prise en charge des IST LAR l infection ne sera pas forc ment la raison ou la pr occupation majeure amenant la femme consulter au dispensaire La femme victime des com
240. rents actes et d sinfecter parfaitement tous les instruments mat riels utilis s lors de l accouchement Suivre les directives pratiques normalis es relatives l accouchement savoir viter les examens vaginaux non indispensables r duire au maximum le risque de traumatisme et g rer activement la deuxi me p riode du travail L pisiotomie ne sera pratiqu e que si elle est indiqu e du point de vue obst trical et non pas titre syst matique Si une assistance l accouchement est n cessaire veiller ce que les interventions soient aussi peu traumatiques que possible Sectionner le cordon ombilical en entourant d licatement et sans appuyer la zone concern e avec une compresse de gaze afin d viter les claboussures de sang Ne pas d sobstruer les voies respiratoires du nouveau n au moyen d une sonde nasogastrique sauf s il y a pr sence de m conium L aspiration avec la bouche est viter Quel que soit le statut de la m re vis vis du VIH porter des gants lors de la manipulation de tout nouveau n jusqu lavage complet du sang et des s cr tions de la m re Imm diatement apr s la naissance liminer l eau et au savon le sang de la m re ainsi que le m conium Tous les nourrissons doivent tre tenus au chaud apr s la naissance Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 101 Encadr 7 3 Pr vention et prise en charge des IST IAR chez le
241. res apr s Les pilules pour la contraception d urgence peuvent donner des naus es et ou des vomissements Ces effets ind sirables sont beaucoup moins fr quents avec les pilules progestatives pures l vonorgestrel Conseiller la femme de prendre les pilules avec de la nourriture et si possible de prendre un anti m tique avant les pilules combin es pour la contraception d urgence Si elle vomit dans les deux heures qui suivent la prise des pilules elle doit reprendre une dose imm diatement Les DIU au cuivre constituent la m thode la plus efficace de contraception d urgence ils peuvent tre pos s dans les 5 jours qui suivent le rapport sexuel non prot g Pour pouvoir utiliser cette m thode la femme doit r unir les crit res de recevabilit m dicale relatifs l utilisation des DIU Le DIU peut rester pos si l objectif est de poursuivre la contraception ou enlev au cours des r gles suivantes 90 Evaluation de l eventualit d une IST IAR lors des consultations de routine pour la planification familiale DISPOSITIF INTRA UTERINS Pour les femmes tr s expos es au risque d infection gonocoque ou chlamydia l utilisation d un DIU est en g n ral d conseill e sauf si aucune autre m thode plus appropri e n est disponible ou acceptable Les autres femmes risque accru d IST peuvent en g n ral utiliser les DIU Les pr cautions prendre pour r duire le risque d
242. rganes g nitaux profonds situ s dans l abdomen l examen bimanuel D terminer s il y a douleur la mobilisation du col Main gant e introduire l index dans le vagin de la femme tout en exer ant d licatement une pression vers le bas sur les muscles constricteurs Lorsque les muscles se rel chent introduire galement le majeur Tourner la paume de la main vers le haut Palper l ouverture de l ut rus col ut rin pour v rifier s il est bien ferme et rond Puis prendre le col entre les deux doigts et le faire bouger d licatement tout en observant l expression du visage de la femme Ce geste ne doit normalement pas causer de douleur dans le cas contraire la femme fait une grimace r v latrice on dit alors qu il y a sensibilit la mobilisation du col ut rin ce qui peut tre le signe d une infection de l ut rus des trompes ou des ovaires Si le col est mou la femme est peut tre enceinte Palper l ut rus en appuyant d licatement sur le bas de l abdomen avec l autre main pour rapprocher les organes profonds ut rus trompes et ovaire des deux doigts ins r s L ut rus peut tre inclin en avant ou en arri re S il n est pas en face du col ut rin soulever d licatement le col et palper doucement tout autour afin de trouver le corps de l ut rus S il est sous le col il est inclin en arri re Apr s avoir trouv l ut rus en valuer la taille et la for
243. ri s et faciles d acc s Le service doit tre accept par la communaut locale et les jeunes doivent participer la planification et l valuation du service L Encadr 5 4 nonce certains aspects prendre en compte dans optique d une am lioration de l acc s des jeunes aux services de traitement et de pr vention des IST AR ainsi que certains messages importants faire passer aux jeunes Ces derniers ont besoin d informations et d un soutien pratiques pour g rer certains aspects d terminants de leur vie notamment l activit sexuelle il leur faut galement avoir acc s aux services et aux fournitures L ducation qui axe tout sur Pabstinence et la fid lit laisse les femmes et les filles dans l ignorance des autres moyens de r duire le risque d infection et dans l incapacit de n gocier la pratique de la sexualit moindre risque Rendre les services acceptables et faciles d acc s pour les adolescents c est offrir la pr vention et les soins un groupe au sein duquel la prise de risque est lev e et dans le m me temps contribuer pr venir les infections et garantir une vie sexuelle agr able et saine Les obstacles qui emp chent les jeunes d acc der des services tels que l offre de pr servatifs et les moyens de contraception sont souvent li s l attitude de refus ou au malaise des parents des prestataires de services et de la communaut par rapport la s
244. rine pose d un dispositif intra ut rin DIU et biopsie de l endom tre sont des exemples d actes transcervicaux Le risque d infection li ce type d acte varie grandement en fonction de facteurs tels que pr valence locale des IST niveau de ressources et de capacit et les conditions dans lesquelles les actes sont r alis s Dans les endroits o la pr valence de l infection cervicale est peu lev e le risque d introduction d une infection dans les voies g nitales hautes est minime Toutefois la femme porteuse d agents pathog nes comme N gonorrhoea ou C trachomatis localis s au col ut rin est davantage expos e au risque de maladie inflammatoire pelvienne apr s un acte transcervical qu une femme non infect e Il est possible de r duire le risque d infection des voies g nitales hautes li aux actes transcervicaux en utilisant des m thodes de pr vention des infections et des techniques d aseptie appropri es traitant toute infection cervicale existante 30 Pr vention des IST IAR et de leurs complications R DUIRE LE RISQUE D INFECTION Pratiques cliniques L utilisation de m thodes de pr vention des infections et de techniques d aseptie appropri es Encadr 2 1 prot ge contre la transmission d infections Encadr 2 1 Techniques de pr vention des infections lors d actes transcervicaux Se laver les mains Porter des gants la fois pendant l acte
245. rossesse v Rechercher d ventuels sympt mes d IST IAR et des ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme Proposer le d pistage de la syphilis le traitement de la cliente et le traitement du partenaire v Tester pour la vaginose bact rienne et la trichomonase si ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme v Offrir le conseil et le test VIH v Aborder le th me de la protection contre les IST IAR v Examiner le projet d accouchement et la question de la planification familiale apr s Paccouchement gt Suivi pr natal b Travail et j gt Post partum accouchement F 96 valuation des IST IAR pendant la grossesse l accouchement et le post partum Lors de la consultation pr natale initiale il est recommand de proc der une valuation relative aux IST IAR en incluant au minimum les points suivants Demander la femme si elle a des sympt mes d IST LAR ou si son partenaire a un coulement ur tral ou d autres sympt mes Si l un et l autre sont dans ce cas les prendre en charge selon les algorithmes pr sent s au Chapitre 8 Proc der une s rologie de la syphilis au moyen du test RPR ou d un test non tr pon mique quivalent de recherche des anticorps de la syphilis aussi t t que possible Chapitre 3 Le d pistage doit tre effectu sur place l o cela est possible et la femme doit recevoir ses r sultats et un
246. rotocole pour l adulte Trichomonase m tronidazole 5 mg kg de poids corporel par voie orale 3 fois par jour pendant 7 jours 12 ans ou plus utiliser le protocole pour l adulte a D autres antibioth rapies contre la gonococcie sont indiqu es l Annexe 4 b En cas de traitement de la syphilis par rythromycine chez l enfant n utliser que 3 m dicaments La consommation d alcool est d conseill e pendant le traitement par m tronidazole Prophylaxie post exposition au VIH L eventualit de la transmission du VIH doit tre soigneusement examin e car elle est l une des cons quences du viol les plus redout es Actuellement rien ne permet de conclure au pouvoir pr ventif de la prophylaxie post exposition PPE suite une exposition sexuelle au VIH et la PPE n est pas largement disponible L o elle peut mat riellement tre propos e les victimes qui souhaitent en conna tre les risques et les avantages seront orient s vers un service sp cialis dans les 72 heures qui suivent le viol L op rateur valuera les connaissances de la personne sur le VIH et sur ses modes de transmission et adaptera sa s ance d information conseil en cons quence Il sera tenu compte de la pr valence locale du VIH et d autres facteurs traumatisme exposition d autres IST susceptibles d influer sur le risque de transmission Aux personnes optant pour une PPE on donne habituelleme
247. rsel OUTILS DE D PISTAGE DISPONIBLES Les tests non tr pon miques tels que les tests RPR rapid plasm reagin et VDRL venereal disease research laboratory sont les tests les plus utilis s pour le d pistage de la syphilis Le RPR peut tre r alis sans microscope voir Annexe 3 Ces tests permettent de d tecter presque tous les cas de syphilis pr coce mais les r sultats faussement positifs sont possibles Tableau 3 2 Les tests tr pon miques par ex l essai d h magglutination passive pour le serodiagnostic de la syphilis TPHA s ils sont disponibles peuvent tre utilis s pour confirmer les r sultats des tests non tr pon miques voir Annexe 3 Les titres quantitatifs RPR peuvent aider valuer la r ponse th rapeutique voir Annexe 3 Note l o les tests compl mentaires ne sont pas disponibles il convient de traiter tous les patients ayant un RPR ou un VDRL positif RECOMMANDATIONS Les tests de la syphilis doivent tre r alis s sur le lieu du pr l vement si possible pour maximiser le nombre de patients recevant leurs r sultats et leur traitement imm diatement Dans l id al Les patients repartent du centre de sant en possession des r sultats de leur test Les patients ayant un r sultat positif sont trait s imm diatement Voir Tableau de traitement 5 dans le chapitre 8 Tous les patients sont interrog s sur d eventuels ant c dents d allergie
248. rts sexuels Par contre comme les IST ont dans la plupart des cas des cons quences beaucoup plus graves sur la sant que les autres TAR l acronyme IST LAR est utilis tout au long du document afin de souligner l importance des IST au sein de l ensemble constitu par les infections de l appareil reproducteur Lorsque l information fournie dans le pr sent document concerne les infections sexuellement transmissibles uniquement seul le terme IST est utilis STRUCTURE DU GUIDE Le Guide comporte trois sections La Section 1 pr sente l information de base sur la charge des IST IAR leurs complications leurs modes de transmission et leur prise en charge Elle contient l information essentielle de sant publique concernant les th mes sp cifiques de la pr vention et des soins qui sont trait s aux sections 2 et 3 et passe en revue les connaissances et les comp tences que doivent poss der les professionnels de la sant pour d tecter et pr venir les IST LAR La Section 2 d crit l approche adopter pour int grer syst matiquement les IST AR aux services de sant reproductive Elle englobe l information sur la r duction des risques sur la d tection de l infection et sur la pr vention des complications dans le cadre des consultations de routine au dispensaire motiv es par la grossesse les soins du post partum et la planification familiale Elle examine galement certains aspects importants pour les homm
249. rvices complets de sant reproductive St rilit incapacit de procr er hypoth se voqu e si absence de grossesse apr s 12 mois de rapports sexuels r guliers sans utilisation d un moyen de contr le des naissances St rilit primaire se dit d un couple dont la femme n est jamais tomb e enceinte St rilit secondaire on parle de st rilit secondaire quand un couple a procr au moins une fois et qu il ne parvient pas procr er ensuite Sympt me ph nom ne anormal ressenti remarqu par le patient et indicateur de maladie T ratog ne qui par son action peut produire des malformations chez un f tus en d veloppement effet secondaire potentiel de nombreux m dicaments 208 Glossaire Traitement par voie parent rale traitement administr par une voie autre que le tube digestif renvoie habituellement l administration de m dicaments par voie intraveineuse intramusculaire ou sous cutan e Traitement pr somptif traitement fond sur une pr somption suspicion d infection non sur la preuve tablie de la pr sence de la maladie Traitement prophylactique traitement donn souvent dose r duite pour pr venir une maladie ou un processus pouvant aboutir l apparition d une maladie Transmisssion passage d agents pathog nes d une personne une autre Transmission m re enfant TME transmission du VIH d une m re infect e son enfant pendant la gr
250. s Research Triangle Park NC USA AIDS Control and Prevention Project AIDSCAP Family Health International 1996 valuation du programme pour l utilisation syst matique du pr servatif en Tha lande Gen ve Programme commun des Nations Unies sur le VIH SIDA 2000 Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted diseases overview and estimates Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2001 Guide pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2003 Pour un meilleur acc s des soins de qualit en mati re de planification familiale Crit res de recevabilit m dicale pour l utilisation et l adoption de m thodes contraceptives Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2000 Prise en charge des complications de la grossesse et de l accouchement guide destin la sage femme et au m decin Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2004 Pregnancy childbirth postpartum and newborn care a guide for essential practice Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2003 Annexe 6 203 Protocols for the medical management of persons who experienced sexual violence Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2003 Am liorer l acc s aux traitements antir troviraux dans les pays ressources limit es recommandations pour une approche de sant publique Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2004
251. s Se laver les mains encore plus soigneusement et plus longtemps Avant d aider quelqu un donner naissance un enfant et apr s Avant et apr s tout contact avec une plaie ou une peau l s e Avant et apr s un acte invasif effractif injection incision ou percement d une partie du corps Apr s tout contact avec du sang de l urine des selles de la glaire ou du liquide s coulant du vagin Apr s avoir retir les gants Utiliser du savon ou un d sinfectant pour liminer les souillures et les microbes En comptant jusqu 30 se nettoyer fond les mains l eau savonneuse Utiliser une brosse ou un b tonnet souple pour nettoyer sous les ongles Puis rincer l eau courante Ne pas r utiliser l eau D sinfecter ou st riliser le mat riel et les instruments Le nettoyage des instruments et de l quipement afin d liminer presque tous les microbes s appelle la d sinfection pouss e Les instruments seront d abord lav s puis d sinfect s s ils doivent tre r utilis s pour Inciser ou percer ou tatouer la peau Pratiquer une injection Sectionner le cordon pendant l accouchement 1 Adapt de Where women have no doctor Berkeley CA USA Hesperian Foundation 1997 Annexe 2 183 Examiner le vagin en particulier pendant ou apr s la naissance une fausse couche ou un avortement provoqu ou spontan R aliser tout acte trans
252. s condylomes ano g nitaux externes port e de vue et de mains La premi re fois le traitement doit tre appliqu par le prestataire b Ne pas utiliser pendant la grossesse Prise en charge des IST IAR 133 Le traitement des condylomes peut galement faire appel la cryoth rapie Pelectrochirurgie ou l ex r se chirurgicale Le choix de la m thode d pendra des moyens disponibles et de la localisation des condylomes Avec l ensemble des m thodes chimiques veiller bien prot ger les tissus sains La prise en charge des condylomes cervicaux n cessite la consultation chez un sp cialiste qui demandera divers examens dont le test de Papanicolaou la recherche d une dysplasie cervicale Pr venir les patients que les condylomes r apparaissent souvent m me apr s traitement 134 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Tableau de traitement 10 Traitement recommand contre la gale et le pou du pubis Gale Pou du pubis lindane en lotion ou cr me a 1 appliqu en couche fine sur toutes les parties du corps du cou jusqu aux pieds laver soigneusement 8 heures plus tard Une r sistance au lindane a t signal e dans certaines r gions lindane en lotion ou en cr me a 1 appliquer d licatement mais soigneusement sur toutes les zones infest es et les zones pileuses voisines lavage 8 heures plus tard on peut aussi utiliser le lindane 1 sous forme de shampoing lai
253. s et les messages dans le cadre du conseil pour les syndromes d IST AR courants 138 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Tableau 8 2 Strat gies pour la notification et les soins au partenaire par syndrome Syndrome Explications Prise en charge des Traitement Message dans le possibles partenaires pr sent au cadre du conseil Tableau de traitement Ulc ration IST hautement Traiter les partenaires 5 6 Information pour genitale probable pour une ulceration la prevention des g nitale IST coulement IST hautement Traiter les partenaires 2 Information pour ur tral probable pour une infection la pr vention des chez cervicale gonococcie IST l homme et infection chlamydia Douleur MIP souvent Traiter les partenaires 8 Traitement du abdominale IST Mais pour un coulement partenaire par basse d autres causes ur tral gonococcie mesure de g nito urinaires et infection pr caution afin de ou gastro chlamydia r duire le risque intestinales sont de complications possibles et de pr server la f condit Ecoulement Infection Pas de traitement 1 Ne se transmet vaginal endog ne non pour le partenaire pas par la vote ST tr s probable sauf en cas de sexuelle en r cidive donner alors g n ral un traitement contre la trichomonase La notification aux partenaires de femmes ayant une douleur abdominale basse et qui sont trait es pour une ventuelle maladie inflammatoire pelvienne n cessite
254. s choix du de la patient e V rifier toujours que le la client e a bien compris ce qui a t dit en lui demandant de r p ter les informations les plus importantes Ane pas faire entrer et sortir sans cesse laisser d autres personnes interrompre la s ance prendre continuellement des notes quand le la patient e est en train de parler faire des commentaires r probateurs ou laisser appara tre des expressions n gatives sur son visage DUCATION POUR LA SANT Tous les patients ont besoin d informations concernant les IST LAR leurs modes de transmission et comment les viter Le personnel de sant doit arborer une attitude positive par rapport la sexualit et insister sur l int r t d avoir une vie sexuelle saine tout en pr servant sa sant et sa facult de procr er L Encadr 4 2 pr sente une liste d informations essentielles donner aux patients lors des s ances d ducation En outre Proposer la cliente qui vient pour la planification familiale information concernant les IST LAR lui expliquer les modes de pr vention et comment reconna tre les signes d infection Insister sur le fait que l usage syst matique du pr servatif constitue le seul moyen d viter la fois la grossesse et l exposition aux infections sexuellement transmissibles double protection 52 ducation et conseil en mati re d IST IAR Si la patiente est enceinte e
255. s d une infection gonocoque ou chlamydia Les partenaires f minines seront trait es comme pour une infection cervicale Tableau de traitement 2 Tableau de traitement 8 Traitement recommand de l coulement ur tral hommes uniquement Traitement de la gonococcie compliqu e PLUS Traitement de l infection a chlamydia Couverture Premier choix Autres m dicaments hautement Choisir un m dicament efficaces dans chaque case ci dessous 2 m dicaments Gonococcie c fixime 400 mg par voie ciprofloxacine 500 mg par voie orale orale en dose unique ou en dose unique ou ceftriaxone 125 mg en spectinomycine 2 g en injection injection intramusculaire intramusculaire Chlamydia azithromycine 1 g par voiel ofloxacine 300 mg par voie orale orale en dose unique ou 1 2 fois par jour pendant 7 jours ou doxycycline 100 mg par tetracycline 500 mg par voie orale voie orale 2 fois par jour 14 fois par jour pendant 7 jours ou pendant 7 jours erythromycine 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme traitement contre des infections Neisseria gonorrh notamment dans les R gions de l OMS de l Asie du sud est et du Pacifique occidental b L ofloxacine employ e comme indiqu pour le traitement de l infection chlamydia couvre galement l infection gonocoque
256. s dangers li s aux IST et les moyens pr cis de se prot ger Elucider les obstacles Qu est ce qui emp che une personne de changer de comportement S agit il de vues personnelles d un manque d information ou de contraintes sociales telles que la n cessit de plaire un partenaire Peut on changer quelque chose et comment proc der Aider les gens trouver la motivation de r duire le risque qu ils encourent Le changement de comportement des gens est souvent li au v cu personnel Rencontrer quelqu un qui a le VIH SIDA apprendre qu un membre de la famille ou un e ami e est devenu e st rile cause d une IST LAR ou qu un partenaire a une infection sont autant d exp riences qui peuvent inciter quelqu un changer de comportement D finir des buts aux fins de la r duction du risque Fixer des buts court et long terme que le patient consid re comme r alistes Inculquer un savoir faire r el Transmettre un savoir n gocier montrer comment mettre en place un pr servatif et utiliser le syst me des jeux de r le Proposer des choix Les gens doivent avoir le sentiment qu ils ont le choix et qu ils peuvent exercer leur libre arbitre Proposer d autres comportements moins risqu s Anticiper les retomb es n gatives Au moyen du jeu de r les montrer comment g rer une situation difficile par exemple si le mari se met en col re ou refuse d utiliser le pr servatif
257. s m dicaments sont contre indiqu s chez la femme enceinte ou allaitante Voir le Tableau de traitement 6 pour le traitement additionnel des ulc rations g nitales qui peut tre n cessaire dans certaines r gions 126 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Tableau de traitement 6 Traitement additionnel recommand des ulc rations g nitales Dans les r gions o la granulome inguinal ou encore la lymphogranulomatose v n rienne sont des causes importantes d ulcerations g nitales les traitements suivants peuvent tre ajout s ou bien dans certains cas les traitements indiqu s au tableau 5 peuvent tre choisis pour couvrir ces infections poursuivi jusqu pith lialisation compl te des l sions jour ou doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour Couverture Premier choix Autres m dicaments Si la patiente hautement efficaces est enceinte allaitante ou ag e de moins de 16 ans Granulome azithromycine erythromycine azithromycine inguinal 1 g par voie orale en 500 mg par voie orale 1 g par voie donovanose dose unique puis 4 fois par jour ou orale en dose le traitement sera 500 mg une fois par t tracycline 500 mg unique ou par voie orale 4 fois par jour ou trim thoprime 80 mg sulfam thoxazole 400 mg 2 comprim s par voie orale 2 fois par jour erythromycine 500 mg par voie orale 4 fois par jour Lymphogranulom atose v n rienne
258. s pr sents dans le vagin ou provenant de l ext rieur peuvent galement provoquer une MIP s ils sont pouss s l int rieur de l ut rus Information essentielle concernant les IST IAR 29 Tableau 2 1 Pr vention des infections des voies g nitales hautes de la st rilit et de la grossesse ectopique Intervention M thodes de pr vention des infections et des complications Pr vention et prise en charge des IST Aborder pendant la s ance de conseil les aspects suivants d but plus tardif de l activit sexuelle r duction du nombre des partenaires utilisation correcte et syst matique du pr servatif Prise en charge des IST D tection et traitement pr coces des IST Pratiques obst tricales s res Utiliser les techniques d aseptie Prendre en charge efficacement l infection du post partum Actes transcervicaux s rs Utiliser les techniques d aseptie Exclure toute infection avant l acte Soins apr s avortement provoqu ou Utiliser les techniques d aseptie spontan Prendre en charge efficacement toute infection apr s avortement provoqu ou spontan R ALISATION D ACTES TRANSCERVICAUX DANS LE RESPECT DES R GLES D HYGIENE ET DE SECURITE Une infection peut gagner l ut rus lors d actes m dicaux n cessitant le passage d instruments par le col ut rin actes transcervicauX Aspiration manuelle intra ut rine dilatation du col et curetage de la cavit ut
259. s qui ont besoin de soins suppl mentaires 94 Evaluation des IST IAR pendant la grossesse l accouchement et le post partum Figure 7 1 Mod le OMS de prise en charge pr natale Soins par un sp cialiste valuation examen compl mentaire ou suivi Oui Pi si n cessaire au dispensaire ou ailleurs Probl me de 1 i Le transfert de la patiente entre sant ou Toutes les femmes gt Formulaire de gt facteurs la composante de base et les soins premi re visite classification de risque par un sp cialiste est possible d tect s pendant tout le processus de prise en charge prenatale Y Non gt Composante de base du programme de prise en charge pr natale Source WHO antenatal randomized trial manual for the implementation of the new model Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2002 Am liorer les services de pr vention et de traitement des IST IAR 95 tape 1 valuation initiale Une femme peut se rendre une premi re fois au dispensaire prenatal n importe quel moment entre le premier trimestre et le d but du travail Elle reviendra ou ne reviendra pas au dispensaire avant l accouchement Il est donc important d exploiter au maximum cette premi re consultation et d inclure les aspects relatifs aux IST LAR dans l valuation Motif de la bb valuation initiale consultation G
260. s tu auras quand m me des sensations bonnes sensations Tiens je vais te montrer Tu pourras tenir encore plus longtemps et alors ce sera du plaisir en plus pour nous deux Je n ai aucune maladie Moi non plus je crois Mais imagine que nous en ayons une sans le savoir Tu utilises d ja une T aimerais quand m me essayer le pr servatif L un de nous contraception peut avoir contract une infection avant sans le savoir Juste pour cette fois sans Il suffit d un rapport sans protection pour attraper une IST pr servatif ou le VIH SIDA En plus je ne suis pas pr te pour une grossesse Le pr servatif c est pour les Le pr servatif c est pour toute personne qui veut se prostitu es Pourquoi veux tu prot ger l utiliser PAS DE PR SERVATIF PAS DE RAPPORT SEXUEL Faites tout votre possible pour que vous ayez tous les deux du plaisir pendant le rapport avec un pr servatif Ainsi il vous sera plus facile de lui en faire adopter l utilisation la prochaine fois Les mots risques et protection lors d une s ance de conseil peuvent facilement avoir une r sonance n gative dans l esprit des patients en particulier chez les adolescents ou des personnes qui peuvent prouver un sentiment de g ne ou de culpabilit par rapport leur sexualit Les professionnels de la sant doivent s efforcer de conserver une attitude positive et insister sur l int r t de profiter pleineme
261. sance ou d accouchement avant terme doivent b n ficier d un d pistage de la vaginose bact rienne et de la trichomonase en plus de la syphilis Chaque occasion doit tre saisie de d tecter les infections cervicales au moyen d un examen soigneusement r alis au sp culum et quand cela est possible des tests de laboratoire Un frottis avec test de Papanicolaou doit tre effectu au moins une fois chez les femmes ayant atteint la quarantaine en vue de la d tection pr coce d un cancer du col ut rin Il convient de d velopper les services de conseil et de d pistage VIH volontaires CDV 13 o l infection VIH est fr quente Information essentielle concernant les IST IAR 35 Certaines personnes porteuses d une IST IAR ont des sympt mes et consultent tandis que d autres non Figure 3 1 Contribuer une meilleure identification des sympt mes et au recours pr coce aux services de sant constitue un moyen important de r duire la charge des IST IAR Nombre de femmes et d hommes porteurs d une IST LAR n ont aucun sympt me ou ont des sympt mes trop discrets pour qu ils elles aient conscience de leur tat Ces personnes peuvent se rendre au dispensaire pour une tout autre raison ou ne pas s y rendre du tout Et pourtant rep rer et traiter ces patients c est r duire l incidence des complications et contribuer freiner la propagation des IST au sein de la communaut Figure 3 1 O
262. se en des besoins en faits Adresser a un charge clinique mati re d appui service sp cialis et psychologique psychosocial si examen m dico appropri e aux v l gal souhait victimes de Expliquer les options et si absence violence possibles et aider d op rateur qualifi laborer un plan sur place v v Pr parer la victime Recueillir les l examen physique preuves m dico si elle consent s y l gales soumettre v v Pratiquer un Obtenir le examen physique et consentement clair g nital pour tout examen tout traitement toute d claration ou faite orientation vers des services appropri s Y Ld Un op rateur qualifi form l ex cution des formalit s n cessaires r alisera l examen et recueillera les faits et les preuves L examen sera report jusqu ce qu un op rateur qualifi soit disponible pour le r aliser mais pas au del de 72 heures apr s les faits La victime a le droit de d cider de se faire examiner ou non Un traitement peut tre institu sans examen si tel est le choix de la victime En ce qui concerne la prise en charge des mineurs en dessous de l ge l gal on se conformera aux directives locales habituellement l accord parental est exig Si possible ne pas refuser des adolescents l acc s imm diat aux services de sant En l absence de structures ou de services sp cialis s en mesure de r aliser un examen plus complet on recueillera au minim
263. se est indiqu en pr sence de signes cliniques caract ristiques coulement visqueux blanchatre inflammation rougeur de la vulve et du vagin d mangeaisons La candidose est une cause fr quente de vaginite pendant la grossesse un algorithme sp cialement consacr la prise en charge de l coulement vaginal chez la femme enceinte est expos au Chapitre 9 114 Prise en charge des IST IAR symptomatiques Tableau de traitement 1 Traitement recommand contre l infection vaginale PLUS Traitement contre la vaginose bact rienne et la trichomonase Traitement contre la candidose si coulement pais de couleur blanche inflammation vulvo vaginale et d mangeaisons bact rienne Trichomonase m tronidazole 2 g par voie orale en dose unique ou m tronidazole 400 ou 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours 2 un applicateur entier 5 g par voie intravaginale au coucher pendant 7 jours ou clindamycine 300 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours tinidazole 2 g par voie orale en dose unique ou tinidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours Couverture Premier choix Autres m dicaments Si la femme Un des m dicaments hautement efficaces est enceinte ci dessous dans ou allaitante les cases BV TV choisir un des ou un m dicament m dicaments ci dans chaque case dessous dans les si suspicio
264. sera examin e dans les 12 heures qui suivent l accouchement A sa sortie de la structure de sant on lui conseillera de revenir au dispensaire si elle constate des sympt mes tels que fi vre douleur abdominale basse coulement naus abond ou saignement anormal On lui donnera toutes les informations concernant les soins mammaires et la toilette p rin ale ainsi que des instructions sur l limination hygi nique des lochies et des garnitures t ch es de sang ou d autres mat riels potentiellement infectieux Des signes d infection incluant fi vre douleur abdominale basse ou douleur la palpation du bas de l abdomen et pertes naus abondes doivent veiller l attention des professionnels de la sant La femme seropositive au VIH peut avoir besoin de soins et d un soutien r guliers et notamment l acc s au traitement et l appui pour la mise en uvre d un autre mode d alimentation du nourrisson Sila question de la contraception n a pas t abord e avant l accouchement il convient de le faire en d but de post partum Dans le choix de la m thode il faudra notamment prendre en compte la n cessit d une protection contre les IST AR voir Chapitre 6 La question de la double protection sera galement examin e avec les femmes qui choisissent une m thode de contraception sur le long terme apr s l accouchement comme un DIU par exemple Am liorer les services de pr vention et de traitement
265. sexuelle Il est possible de r duire le risque d infection iatrog ne en prenant lors des actes m dicaux toutes les mesures n cessaires de pr vention des infections L o les IST sont fr quentes il est possible d viter les complications iatrog nes suite une intervention transcervicale par une antibioth rapie compl te contre l infection cervicale s il n a pas t possible d exclure totalement ce type d infection Information essentielle concernant les IST IAR 23 Comme expliqu au Chapitre 1 les IST TAR se propagent de plusieurs fa ons Transmission sexuelle beaucoup d IAR sont sexuellement transmissibles qui dit taux lev de transmission dans la communaut dit fr quence accrue des complications de ces infections IST IAR li es des actes m dicaux une infection et des complications d IST IAR peuvent survenir la suite d actes m dicaux ou d un examen ou d une intervention durant la grossesse ou pendant ou apr s l accouchement Infections endog nes certaines IAR sont li es la prolif ration de micro organismes normalement pr sents dans le vagin Ces IAR peuvent galement donner lieu des complications Pour lutter de mani re optimal contre les et de leurs complications il convient de s attaquer chacun de ces aspects COMMENT PR VENIR LES IST Le meilleur moyen est d viter de s exposer au risque A ce premier niveau
266. sser pos pendant 4 minutes et rincer abondamment benzoate de benzyle en lotion 25 appliqu sur l ensemble du corps du cou jusqu aux pieds toute la nuit pendant 2 nuits le patient peut prendre un bain avant de renouveler l application du produit et doit prendre un bain 24 heures apr s la derni re application pyr thrines et butoxide de pip ronyle appliquer sur les zones infest es et les zones pileuses voisines et rincer 10 minutes plus tard le re traitement est indiqu 7 jours plus tard si on observe des poux ou des lentes la base des poils perm thrine cr me 5 appliqu sur l ensemble du corps du cou jusqu aux pieds toute la nuit pendant 3 nuits le patient peut prendre un bain avant de renouveler l application du produit et doit prendre un bain 24 heures apr s la derni re application crotamiton lotion 10 appliqu sur l ensemble du corps du cou jusqu aux pieds toute la nuit pendant 2 nuits lavage 24 heures apr s la deuxi me application dans certaines zones g ographiques il peut tre n cessaire de porter le traitement 5 nuits crotamiton pr sente l avantage d avoir une action antiprurigineuse permethrine 1 comme ci dessus soufre 6 dans la vaseline appliqu sur l ensemble du corps du cou jusqu aux pieds toute la nuit pendant 3 nuits le patient peut prendre un bain avant de renouveler l application du produit et doit prendre un bain
267. t la proportion de femmes positives pour la syphilis qui ont b n fici d un traitement est pass e 92 Nairobi avec 50 de partenaires galement trait s En Zambie le programme de pr vention a fait baisser des deux tiers le taux de complications de la syphilis pendant la grossesse sexe Si le d pistage de la syphilis est d ja instaur dans les dispensaires pr natals il convient de proc der a des valuations r guli res afin d estimer la proportion de femmes qui sont test es qui b n ficient d un diagnostic pr cis et d un traitement efficace Deux indicateurs peuvent tre facilement calcul s chaque mois partir des dossiers des dispensaires Couverture du d pistage Nombre de femmes enceintes test es Nombre de femmes vues en premi re consultation pr natale Nombre de femmes ayant un r sultat positif au test Couverture th rapeutique RPR qui ont t trait es Nombre de RPR positifs Si le d pistage de la syphilis ne marche pas bien il faut r agir en cons quence L encadr 3 2 compare ce qui est cens se passer en mati re de d pistage de la syphilis avec ce qui semble se produire r ellement et propose quelques solutions possibles Information essentielle concernant les IST IAR 41 Encadr 3 2 Am liorer le d pistage pr natal de la syphilis Probl me Non rep rage Ce qui est cens se produire et qui ne se produit pas Les femmes enceintes sont
268. te la pr vention des IST IAR et interroger sur d ventuels sympt mes d IST LAR chaque consultation pour la planification familiale ou pour des soins pr natals Rechercher des signes d IST IAR lors de chaque examen motiv par d autres raisons tape 9 Depister la syphilis et identifier les occasions de d pister d autres IST LAR tape 10 S abstenir de dire aux gens qu ils ont une IST en l absence de diagnostic de certitude tape 11 Expliquer tous les patients en quoi consiste la pr vention des IST IAR tape 12 Informer les patient e s ayant une IST LAR sur la n cessit d aller jusqu au bout de leur traitement et d avertir le s partenaire s pour qu il se fasse nt traiter galement tape 13 Apprendre conseiller pour aider les patients changer de comportement tape 14 Promouvoir la double protection pour la pr vention la fois des IST LAR et de la grossesse non d sir e tape 15 Inciter consulter t t au dispensaire pr natal Expliquer l int r t de la pr vention des IST LAR pour le bon d roulement de la grossesse tape 16 Effectuer un d pistage de la syphilis chez toutes les femmes enceintes au moins une fois chaque grossesse et faire en sorte que les femmes ainsi que leurs partenaires ayant un test positif soient trait es tape 17 Proposer la contraception d urgence et le traitement pr somptif des IST y compris la prophylax
269. te sexuel pour remplacer le rapport sexuel avec p n tration Negocier la pratique de la sexualit moindre risque Une sexualit saine Modifications biologiques et motionnelles normales Avantages d une vie sexuelle saine Quand et comment consulter en cas de probl me Sympt mes d IST IAR Que rechercher et signification des sympt mes Utilisation pr coce des services du dispensaire Traitement des IST IAR Comment prendre les m dicaments S abstenir de rapports sexuels pendant le traitement ou utiliser le pr servatif Importance de I orientation du partenaire Signes appelant une autre consultation au dispensaire Information essentielle concernant les IST IAR 53 On peut organiser des s ances d information en groupe propos es aux patientes attendant leur tour pour passer en consultation individuelle Un ducateur sanitaire ou d autres membres du personnel peuvent tre form s la pr sentation de l information en mati re de sant sexuelle et notamment la pr vention des IST en utilisant un tableau feuilles mobiles ou des affiches l appui des messages Certains dispensaires peuvent recourir aux moyens audiovisuels cassettes audio ou video Quelle que soit la m thode il faut donner aux patientes la possibilit de commenter l information et de poser des questions en priv lors de l examen ou de la s ance de conseil Ces pr sentations par groupe permettent aux
270. te sur le risque encouru une surveillance de la concentration plasmatique de vancomycine s impose pour r duire le risque de f totoxicit zidovudine amp autres antir troviraux A viter si possible dans le premier trimestre de la grossesse dans les deuxi me et troisi me trimestres il est consid r que le b n fice du traitement l emporte sur le risque encouru Annexe 4 195 ANTIBIOTH RAPIE CONTRE LA GONOCOCCIE Traitements recommand s par POMS pour l infection uro g nitale et rectale gonocoque Posologie Sans R sistance danger pendant la grossesse c fixime 400 mg par voie orale en dose unique Oui Non ceftriaxone 125 mg en injection intramusculaire Oui Non ciprofloxacine 500 mg par voie orale en dose unique Non R sistance massive aux quinolones dans des r gions de l OMS du Pacifique occidental et de Asie du sud est spectinomycine 2 g en injection intramusculaire Oui Non Autres traitements efficaces contre l infection uro g nitale et rectale gonocoque jour pendant 3 jours c fotaxime 1 g en injection intramusculaire Oui Non ceftizoxime 1 g en injection intramusculaire Oui Non c furoxime 1 5 g en injection intramusculaire Oui Non levofloxacine 250 mg par voie orale en dose unique Non Resistance massive aux norfloxacine 400 mg par voie orale en dose unique Non quinolones dans des r gions ofloxacine 400 m
271. tement si am lioration ou si d gradation demander l avis d un sp cialiste Se reporter l algorithme appropri pour les ulc rations g nitales Tableau de traitement 7 BUBON INGUINAL Les bubons inguinaux et f moraux sont des ganglions lymphatiques localement hypertrophi s palpables dans la r gion de l aine douloureux et ventuellement mobiles mous comme liquidiens Un bubon qui se rompt prend l aspect d une ulc ration au niveau de l aine Le bubon est fr quemment associ la lymphogranulomatose v n rienne et au chancre mou La plupart du temps quand il y a un chancre mou il y a galement une ulc ration g nitale visible mais les ulc rations l int rieur du vagin de la femme peuvent passer inaper ues L o le granulome inguinal donovanose est fr quent il peut galement tre consid r comme la cause d un bubon inguinal Prise en charge des IST IAR 129 Il convient de toujours se r f rer au tableau et l algorithme relatifs au traitement et la prise en charge de l ulc ration g nitale lorsqu on constate la pr sence concomitante d un bubon inguinal et d une ulc ration g nitale Le Tableau de traitement 7s applique aux patients ayant un bubon inguinal mais sans ulc ration g nitale Des infections syst miques et locales qui ne sont pas sexuellement transmissibles par exemple les infections du membre inf rieur peuvent aussi t
272. tend par sexualit moindre risque tout acte sexuel permettant d viter la transmission des IST et du VIH d une personne une autre La sexualit moindre risque suppose que ni le sperme ni les s cr tions vaginales ni le sang n ont la possibilit de p n trer dans l organisme via le vagin l anus ou toute plaie ouverte ou coupure Certaines pratiques moindre risque Utilisez un pr servatif chaque rapport sexuel en particulier avec de nouveaux partenaires R duisez le nombre de vos partenaires sexuels des rapports avec un partenaire unique non infect constituent la pratique la plus s re Essayez le massage le frottement la caresse le baiser sans la langue l treinte ou la masturbation au lieu du rapport sexuel avec p n tration Bannissez les pratiques sexuelles dangereuses comme la p n tration sec susceptibles de l ser la peau l int rieur du vagin doit tre humide au moment de la p n tration Si vous avez des rapports anaux utilisez toujours un pr servatif avec lubrifiant car la muqueuse cet endroit se d chire facilement vitez TOUT rapport avec p n tration et TOUT rapport bucco g nital si vous ou votre partenaire avez des l sions g nitales ou un coulement anormal EDUCATION DES PATIENTS L ISSUE D UN TRAITEMENT ANTI IST IAR Les patient e s trait e s pour une IST IAR ont besoin d informations compl mentaires pour faire en sorte qu elles ou q
273. texte de la grossesse de la fausse couche de l avortement provoqu ou spontan et du post partum 145 Infection en d but de grossesse 146 fin de gr ssesse serranoensis 149 Infection apr s l accouchement 151 Ecoulement vaginal pendant la grossesse et le post partum 155 Chapitre 10 Violence sexuelle 159 Soins m dicaux et d autre nature aux victimes d agressions 161 Annexe 1 Comp tences cliniques n cessaires pour la prise en charge des r 173 ANAMNESE LL sua AL i date ae ieee 173 Sympt mes d IST AR courants u u u 174 Examen des patients dune sn 175 Annexe 2 D sinfection et pr cautions universelles 183 Pr vention des infections en milieu clinique 222 183 D sinfection pouss e trois tapes 184 Pr cautions 6 185 Annexe 3 Examens de laboratoire pour le diag
274. tion d antibiotiques est recommand e voir Chapitre 3 Toutes les autres femmes doivent tre inform es de la n cessit de consulter d s l apparition de signes d une ventuelle infection Les femmes ayant des saignements l gers sans signes de choc ni d infection devront faire des examens plus approfondis si leur tat ne s am liore pas apr s un ou deux jours INFECTION EN FIN DE GROSSESSE Apr s le premier trimestre l infection du vagin du col ut rin et des membranes foetales ou du liquide amniotique chorio amniotite constitue une cause fr quente d avortement spontan de rupture des membranes de travail pr matur et de mortinaissance Les m mes micro organismes exog nes ayant colonis le vagin et le col ut rin ou exog nes gonocoques chlamydia bact ries associ es la vaginose bact rienne trichomonase streptocoques du groupe B peuvent tre impliqu s dans une infection apr s un avortement provoqu ou spontan une chorio amniotite et des infections du post partum et n onatales Certaines de ces infections surviennent souvent la suite d un examen vaginal ou d autres interventions qui sont viter en fin de grossesse sauf en cas de n cessit La pr vention de ces complications englobe aussi la d tection et le traitement des IST IAR lors des consultations prenatales si possible Chapitre 3 INFECTION ET RUPTURE DES MEMBRANES Une infection peut entra ner une rupture des membr
275. traitement avant de quitter le dispensaire Il faut galement inciter faire traiter le partenaire et aider en cons quence dans cette d marche si la demande en est formul e Les femmes enceintes ayant des ant c dents d avortement spontan ou d accouchement avant terme seront test es pour la vaginose bact rienne et la trichomonase En cas de test positif un traitement par 500 mg de m tronidazole raison de trois fois par jour pendant 7 jours sera administr apr s le premier trimestre afin de r duire le risque d une issue d favorable de la grossesse Offrir le conseil et le test VIH sur place ou par le biais d une orientation vers des services sp cialis s Les femmes ayant un r sultat positif au test seront orient es vers des services d appui appropri s et conseill es sur la fa on de r duire le risque de transmission m re enfant Encadr 7 2 page 101 Traiter avec la femme et son partenaire la question de la pr vention des IST y compris le VIH en la pr sentant comme un atout pour garantir le bon d roulement de la grossesse et pr server la f condit Examiner en d but de grossesse les projets concernant l accouchement et la p riode du post partum Une infection virale sexuellement transmissible telle que le VIH ou le HSV 2 peut influer sur le projet d accouchement Les besoins en mati re de pr vention des IST LAR seront examin s en m me temps que les options de planification
276. tramusculaire ciprofloxacine 500 mg par voie orale en dose unique ou spectinomycine 2 g en injection intramusculaire c fixime 400 mg par voie orale en dose unique ou ceftriaxone 125 mg en injection intramusculaire Chlamydia lymphogranulom atose v n rienne azithromycine 1 g par voie orale en dose unique doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours ou t tracycline 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours azithromycine 1 g par voie orale en dose unique ou erythromycine 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours Trichomonase m tronidazole 2 g par voie orale en dose unique tinidazole 2 g par voie orale en dose unique metronidazole 2 g par voie orale en dose unique ou 400 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours a La benzathine p nicilline n est pas indispensable si le traitement pr voit soit azithromycine 1 g soit 14 jours de doxycycline t tracycline ou rythromycine tous tant tr s efficaces contre une syphilis en phase d incubation b Le m tronidazole est viter pendant le premier trimestre de la grossesse La consommation d alcool est d conseill e pendant le traitement par m tronidazole Les m dicaments sont contre indiqu s chez la femme enceinte ou allaitante d Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme tr
277. u ils suivent leur traitement jusqu au bout et vitent la r infection L Encadr 4 4 r sume l information essentielle transmettre aux patients qui sont trait s pour une IST LAR Information essentielle concernant les IST IAR 55 Encadr 4 4 ducation des patient e s dans le cadre de la prise en charge des IST IAR Encourager les patients s adresser leur m decin ou leur dispensaire pour se faire soigner D conseiller l auto m dication ou le recours des m dicaments provenant de sources non autoris es Expliquer aux patients la n cessit de suivre le traitement jusqu au bout L arr t pr matur du traitement disparition des sympt mes est une cause fr quente d chec th rapeutique D conseiller aux patients de partager leurs m dicaments avec d autres Hviter de parler d infection lt sexuellement transmissible gt quand le diagnostic est incertain La plupart des IAR ne sont pas transmises par la voie sexuelle et les malades ainsi que leurs partenaires doivent bien comprendre cela Tnsister sur la n cessit de traiter galement le partenaire s il y a lieu voir Chapitre 8 Le traitement du partenaire est indiqu pour les femmes qui ont des ulc rations g nitales des signes de cervicite ou de MIP mais la s ance de conseil doit tre g r e avec tact pour viter les malentendus et un conflit potentiel entre les partenaires Bien expliquer ce que peuvent
278. u qu elles se d v tissent ou sont allong e s sur la table d examen Lorsqu il s agit d un patient du sexe oppos il est habituellement conseill que l examen se d roule en pr sence d un e assistant e du m me sexe que le patient Tous les examens commenceront par une valuation g n rale signes vitaux et inspection de la peau la recherche de signes de maladie syst mique La revue de tous les aspect de l examen physique n entre pas dans le cadre du pr sent Guide L examen g nital de la femme se d roule en trois temps en fonction de l quipement et des fournitures disponibles des organes g nitaux externes z L examen au sp culum I examen bimanuel L EXAMEN DES ORGANES G NITAUX EXTERNES DE LA FEMME Avant de commencer S assurer que le caract re intime et priv de l examen sera pr serv Demander la femme d aller uriner Bien se laver les mains l eau claire et au savon Demander la femme de se d v tir La couvrir avec un drap ou un linge La faire allonger sur le dos les jambes repli es et les talons remont s tr s pr s du fessier Expliquer en quoi va consister l examen Mettre un gant propre la main qui sera introduite dans le vagin Cette section est en grande partie adapt e de Burns A et al Where women have no doctor Berkeley Hesperian Foundation 1997 Annexe 1 175 Pratiquer l exam
279. uaysisiod s uro dur s s y 15 1u ur n s TAINS Ju oun re n XNLAqQEL m s qiuodsip 1405 suonesaid 4 SNV9147V VGIGNVO V NOLLOJJNI 1 441NO INAWALTVAL S IS HIA np Be3sid p il suo sodolq M sJneA1 s id JIUNO 3 JIOANOWOld E J ll suo2 si 21820 soua eA91d NON p ap Ja depe ouwe16o1d np ajqesuodsoy no a6eyeJ6 ap suolse SUORlJPII02X JIAIDA aWeuAIe moq lle qu uu no5 gt uu p O sseq ajeulwopge Jnajnop ej nod audoidde swuyuobje e 1 1iod i s Sno Peju0 ne jUeWe De uBies uli nn o l nb quajnindoonw 1u uu no2 un e Inb 22491 uun jno ds ne IS elpAWejU gt e nbooouob p UONPAJUI P 394V A 32u eA 1d R UOIHed UN P JUSIA ll IS Z 1510 anbsi un e sodx aye 11oAe su d ll nb x s np l nbneid ll nb s uug1duu s s p e eu ped uos nb UP SNOA ll IS T 5 V1 13 3NN3DIOV8 SSONIOVA V Lg uonedied ej e FYLNOD LNIWILIVYL NON sseq lpuluslopqE Jnejnoq liejyu uu lduuo2 zu w ye un nod 7 INO audoidde swuuuobje e S 2IR9IA189 uono Juli 21JU09 1u uu lle1 un Jaynole puend s lqiuodsip 1405 suonejsaid S IS HIA np abeysidap ja il suo Jasodoig E SJIJEMASIIC JILUN
280. ue et le recueil des ant c dents ainsi que l examen clinique permettront d carter les autres causes Prise en charge des IST IAR 119 Tableau de traitement 3 Traitement recommand pour la prise en charge ambulatoire de la MIP Traitement en dose unique de la gonococcie PLUS Traitement en dose unique ou en doses multiples de l infection a chlamydia PLUS Traitement des infections bact ries ana robies Couverture Choisir un m dicament dans chacune des cases 3 m dicaments Gonocoques ceftriaxone 250 mg en injection intramusculaire ou c fixime 400 mg par voie orale en dose unique ciprofloxacine 500 mg par voie orale en dose unique ou spectinomycine 2 g en injection intramusculaire Chlamydia doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours ou t tracycline 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours Bact ries m tronidazole 400 500 mg par voie orale deux fois par ana robies jour pendant 14 jours Les niveaux de r sistance aux quinolones doivent tre pris en compte lors de leur utilisation comme traitement contre des infections Neisseria gonorrhee notamment dans les R gions de l OMS de l Asie du sud est et du Pacifique occidental Ces m dicaments sont contre indiqu s chez la femme enceinte ou allaitante La MIP est peu fr quente pendant la grossesse se reporter au Chapitre 9 pour les recommandations sur la prise en
281. uente Faible Les femmes sont cens es revenir pour le Am liorer les syst mes de soins utilisation suivi pr natal et prendre connaissance pr natals cette occasion des r sultats de leur test Inviter les femmes enceintes mais elles ne reviennent pas en raison consulter pr cocement et aller au d une mauvaise gestion et organisation rendez vous suivant des syst mes de tenue des dossiers dans les services de sant Faible Les membres du personnel soignant sont Offrir aux prestataires une implication cens s offrir le traitement de la syphilis formation en mati re de sexualit de la part du ainsi que l ducation en mati re de et d IST IAR personnel pr vention et de notification au partenaire Augmenter les effectifs des mais ils ne le font pas parce que l approvisionnement en m dicaments est irr gulier que ces personnels consid rent la sexualit comme un sujet tabou et qu ils ont peu de temps consacrer chaque client e en raison d une charge de travail d j lourde services de sant pour assumer l int gralit de la charge de travail Am liorer la gestion des stocks et renouveler en temps voulu les commandes de fournitures n cessaires Adapt de Dallabetta G Laga M Lamptey P Control of sexually transmitted diseases a handbook for the design and management of programs Arlington VA Family Health International 1996 42 D tection des IST IAR INFECTIONS VAGINALES Les
282. uentes que chez l homme Encadr 1 2 En fait les IST AR et leurs complications constituent l une des causes majeures de maladie et de d c s pour les femmes des r gions Information essentielle concernant les IST IAR 15 pauvres du globe Selon une estimation les complications de la grossesse li es une infection apr s un avortement provoqu ou spontan ou un accouchement seraient responsables d environ un tiers des 500 000 d c s maternels survenant chaque ann e Une grande partie de ces maladies vitables concerne les populations bas revenus Tableau 1 3 Les IST AR sont galement l origine d issues d favorables de la grossesse L infection du placenta ou de la cavit amniotique chorio amnionite due des micro organismes endog nes ou transmis par voie sexuelle constitue une cause majeure d avortement spontan tardif et de mortinaissance L infection peut entra ner une rupture de la poche des eaux avant le d but du travail et un accouchement avant terme L infection cong nitale due une syphilis une infection gonocoque ou chlamydia au virus de l herp s une h patite B et au VIH peut avoir pour cons quence chez le nouveau n la c cit un handicap d une autre nature voire le d c s Encadr 1 2 Complications d une infection des voies g nitales hautes de la femme 1 Maladie inflammatoire pelvienne Certaines des plus graves cons quences des TAR ch
283. um les informations suivantes date et heure de l agression date et heure de l examen d claration de la victime et r sultats des observations cliniques et de tout autre examen pratiqu Ces informations Prise en charge des IST IAR 163 seront recueillies ou transmises aux autorit s uniquement si la victime y consent Etre bien inform sur les obligations assumer ensuite sur le plan juridique en cas de signalement d une agression et de poursuites judiciaires Dans l id al un op rateur m dico sanitaire du m me sexe que la victime devrait accompagner la victime pendant le recueil des faits et l examen On consignera soigneusement dans un dossier tous les l ments recueillis pendant l examen m dical Des dessins illustrant les donn es peuvent par la suite aider se souvenir de d tails observ s pendant l examen tape 4 Prise en charge m dicale Cas de violence sexuelle identifi e Etre pr t offrir une prise en charge clinique et psychologique appropri e aux victimes de violence Appr ciation rapide des besoins en mati re d appui psychosocial v Expliquer les options possibles et aider laborer un plan v Preparer la victime L 164 Violence se l examen physique si elle consent s y soumettre v Obtenir le consentement clair pour tout examen tout traitement toute d claration ou toute orientation vers des services appropri
284. vail la prise en charge sera fonction de la sant de la m re de l ge gestationnel et de la viabilit du f tus ainsi que des interventions disponibles L Algorithme 7 r sume la prise en charge de la femme en cas de rupture de la poche des eaux avant le d but du travail ALGORITHME 7 RUPTURE DES MEMBRANES AVANT LE DEBUT DU TRAVAIL RdM avant le travail D 2 our Administrer des antibiotiques i vre gt 3 1 en IV IM pertes naus abondes Hospitaliser d urgence gl gt 18 heures coul es Terme gt 37 semaines AR depuis la rupture des OUR Traiter membranes gl Accouchement OUI Traiter surveiller et proc der l accouchement imminent gt Hospitaliser si la phase active du travail n intervient pas sous 24 heures s Traiter et referer gt Tableau de traitement 12 Envisager le transfert ou l hospitalisation sans d lai Se reporter galement l ouvrage Prise en charge des complications de la grossesse et de l accouchement guide destin la sage femme et au m decin Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2004 150 Complications des IST IAR dans le contexte de la grossesse de la fausse couche de l avortement provoqu ou spontan et du post partum En ce qui concerne le choix des antibiotiques destin s traiter une infection chez une femme ayant une grossesse viable il conviendra de mettre en
285. vicale test de l couvillon positif Donner la femme un traitement contre la gonococcie et l infection chlamydia 44 D tection des IST IAR En fonction des ressources de laboratoire les pr l vements endocervicaux peuvent galement tre mis en culture pour une recherche de gonocoques Tableau 3 2 utilis s pour une recherche de chlamydias Tableau 3 2 Tableau 3 3 Crit res cliniques relatifs l infection cervicale M thode de d pistage Signes Prise en charge Examen au sp culum Permet de d tecter certains cas d infection cervicale coulement de muco pus coulement opaque jaun tre provenant de l endocol En pr sence de l un ou l autre de ces signes la patiente doit tre trait e la fois pour une gonococcie et pour une Col friable saigne facilement au infection chlamydia contact avec un couvillon Note au moins la moiti des femmes ayant une cervicite ne pr sentent aucun de ces signes et certaines femmes Test de l couvillon positif pr sentant ces signes l couvillon introduit dans le canal n ont ni gonococcie ni cervical a pris une couleur jaune infection chlamydias Le d pistage est l un des rares moyens de d tection de l infection cervicale et on ne saurait le limiter aux femmes ayant un coulement vaginal L infection cervicale est en g n ral asymptomatique et les femmes n ayant pas d coulement
286. vice appropri pour ses partenaires indiquant la marche suivre pour une consultation au dispensaire Sur le mod le le plus simple de fiche d orientation vers le service appropri voir exemple ci dessous figure un diagnostic ou un code indiquant le syndrome dont souffre le patient indicateur venu consulter en premier et symptomatique Le num ro d enregistrement du patient indicateur constitue une autre information utile pour la surveillance des taux d orientation vers le service appropri des partenaires A noter que toute information concernant le Prise en charge des IST IAR 137 patient indicateur doit rester cod e de fa on pr server la confidentialit Bon pour consultation gratuite Le personnel du dispensaire ou du service de sant sp cialement form Se pr senter la recherche des contacts peut avertir les partenaires et faire en sorte qu ils Code ___ Date b n ficient du traitement n cessaire Une strat gie en deux temps peut tre utilis e dans les cas o il est demand aux patients de prendre contact les premiers avec les partenaires Si cette d marche n a rien donn au bout d une ou deux semaines le personnel du dispensaire ou du service de sant tentera de retrouver les partenaires en question en vue d un traitement Quelle que soit la strat gie de notification les dispensaires doivent faciliter l acc s des partenaires au traitement Pour cela il leur faudr
287. vortement provoqu ou spontan rechercher la pr sence de d bris tissulaires provenant de l orifice cervical Pour retirer le sp culum le tirer doucement vers soi jusqu ce que les lames soient sorties du col ut rin Ensuite resserrer les lames et tirer doucement en arri re en tournant d licatement le sp culum afin d inspecter les parois du vagin D sinfecter le sp culum apr s chaque examen Signes rechercher lors d un examen au Prise en charge sp culum L coulement vaginal et l aspect inflammatoire coulement vaginal Algorithme 1 rouge des parois vaginales sont des signes pour les femmes enceintes habituels de vaginite Lorsque l coulement est Algorithme 9 blanc et caillebott une candidose est probable Ulc rations l sions et v sicules phlyct nes Ulc rations g nitales Algorithme 3 Si le col ut rin saigne facilement au toucher ou Tableau de traitement 2 si l coulement a un aspect mucopurulent une infection cervicale est probable Apr s un accouchement un avortement provoqu ou Complications de l avortement spontan rechercher la pr sence d un saignement provoqu ou spontan vaginal ou de d bris tissulaires et v rifier l aspect Algorithme 6 du col ut rin Tumeurs ou autre tissu d aspect anormal au niveau Faire appel un service sp cialis du col pour cytologie ou test de Papanicolaou Annexe 1 177 Comment palper les o
288. vret migration et d structuration de la famille pouvant limiter les choix de vie et accro tre la vuln rabilit Pour une r elle r duction du risque et de la vuln rabilit il peut s av rer n cessaire de dispenser non seulement une information sp cifique concernant la transmission des IST mais galement un appui pour un changement de mode de vie Les professionnels de la sant peuvent aider en assurant ducation pour la sant lors des consultations aux services de sant le conseil afin d aider les gens changer de comportement e Teducation communautaire afin de sensibiliser davantage au probl me des IST AR et de contribuer au changement d idees et d attitudes que peuvent avoir des cons quences n gatifs pour la sant sexuelle Il y a une grande diff rence entre ducation pour la sant et conseil L ducation pour la sant consiste dans la transmission de l information essentielle concernant la pr vention ou le traitement des IST IAR et ne demande pas beaucoup de temps En revanche avec le conseil il faut prendre le temps d instaurer une confiance d evaluer la situation personnelle du client ou de la cliente et d adapter l information pour la pr vention la situation individuelle de la personne Un personnel soignant tr s occup a rarement le temps de conseiller chaque personne porteuse d une IST LAR Les interventions sur place au centre de sant font l objet de
289. xe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Comp tences cliniques n cessaires pour la prise en charge des IST IAR D sinfection et pr cautions universelles Examens de laboratoire pour le diagnostic d IAR M dicaments IST AR tableau de r f rence Ressources additionnelles et lectures sugg r es 171 172 ANNEXE 1 COMP TENCES CLINIQUES NECESSAIRES POUR LA PRISE EN CHARGE DES IST IAR Sommaire Recueil des ant c dents anamn se Sympt mes d IST LAR courants Examen des patients ANAMN SE Une IST IAR tant g n ralement consid r e comme une maladie honteuse les patients en parlent souvent contrec ur Afin de mettre les patients l aise pendant l anamn se et l examen le professionnel de la sant doit manifester de l int r t et de la sympathie et viter d avoir l air distrait ou r probateur Saluer le patient Lrencourager parler Le regarder L couter Une vocation des ant c dents sexuels peut aider prendre les bonnes d cisions concernant la prise en charge des IST IAR ou les examens ou tests suppl mentaires r aliser dans l int r t du patient Dans un endroit discret sans risque d tre entendu par qui que ce soit d autre on interrogera le patient sur les points suivants Motif de sa visite Ant c dents sociaux notamment facteurs susceptibles d accro tre le risque d IST AR Ant c dents m dicaux notamment allergi

Infections sexuellement transmissible et autres

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