IARD - Auto - Constat Européen d`accident - 04.2007 - 4183417
Contents
1. l ration du r glement Croquis de l accident au moment du choc 13 Pr ciser 1 le trac des voies 2 la direction par des fl ches des v hicules A B 3 leur position au moment du choc 4 les signaux routiers 5 le nom des rues ou routes T l ou e mail Permis de conduire M Ta aaa eA a Categone A BEA Nae A nd Permis valable jusqu au TRS NO au ne Indiquer le point de choc initial au v hicule B He D g ts apparents au v hicule B serviront la gestion du sinistre d clar Elles serviront galement compl ter l attestation de sinistralit que l assureur d livrera au preneur d assurance la fin du contrat article 1er quater de l AR relatif au contrat type RC auto et dont une copie sera remise au nouvel assureur du preneur la demande de cet assureur en vue de compl ter et de v rifier les informations communiqu es par le preneur Les donn es pour simi Les donn es recueillies au moyen du pr sent consta ront tre enregistr es dans le fichier RSR risques sp ciaux du GIE Datassur dont la finalit est de permettre une correcte analyse des risques et de lutter contre la fraude l assurance Toute personne justifiant de son identit a le droit d obtenir aupr s de l assureur concern ou selon le cas de Datassur communication et ou rectification des donn es la concernant Pour exercer ce droit la personne adresse une demande dat e et sign e accompagn e d une copie de sa cart2. verbalisante doivent tre envoy s votre assureur VOTRE VEHICULE n de ch ssis Cylindr e ou puissance Usage au moment du sinistre AUTRES RENSEIGNEMENTS EVENTUELS Date et r sultat du dernier contr le technique LE REPARATEUR nom et adresse V hicule immobilis LA REMORQUE DE VOTRE VEHICULE Marque et type Num ro de ch ssis Poids maximum autoris tare charge utile LE CONDUCTEUR DE VOTRE VEHICULE non ouil Est il le conducteur habituel pr pos propri taire parent ami A quel titre conduisait il garagiste Quelle est sa date de naissance LA T V A Quelle est l activit professionnelle du propri taire du v hicule Quel est son num ro d immatriculation la T V A TOUI E RSS an Ne etes a envers la Compagnie d assurances pourra Poss de t il le droit de d duire la T V A relative au entra ner des poursuites p nales sur la base de 9 a lA bien ne l article 496 du Code p nal Dans laffirmative LES BLESSES pr cisez les nom pr nom adresse et n de t l phone des bless s et si possible la nature des l sions Dans votre voiture LES ASSURANCES SOUSCRITES POUR VOTRE VEHICULE RESP CIVILE DEGATS MATERIELS INCENDIE PROTECTION JURIDIQUE OCCUP VOIT Nom de la Cie Nom de la Cie Nom de la Cie Nom de la Cie Nom de la Cie Nom de la Cie _ ETES VOUS ENCORE EN POSSESSION D UN CARNET ron _ Fait QUEL EST LE NUMERO DE VOTRE COMPTE FINANCI
3. base de la conven tion RDR que les assureurs ont conclue dans votre int r t ou vous avez une assurance tous risques Vous b n ficiez de l assistance r paration NOUS prenons en charge l organisation de la r paration de votre voiture votre voiture est r par e dans l un des 1700 garages conventionn s d AXA VOUS disposez d un v hicule de remplacement pendant la dur e des r parations VOUS b n ficiez d une garantie de 12 mois sur pi ces et main d uvre vous ne payez pas les frais de r paration sauf franchise ventuelle et TVA r cup rable votre franchise est r duite voire nulle en fonction de votre contrat A A PROTECTION FINANCIERE AXA Belgium S A d assurances agr e sous le n 0039 pour pratiquer les branches vie et non vie A R 04 07 1979 M B 14 07 1979 Si ge social Boulevard du Souverain 25 B 1170 Bruxelles Belgique Internet www axa be E T l 02 678 61 11m Fax 02 6789340m N BCE TVA BE 0404 483 367 RPM Bruxelles Inter Partner Assistance S A d assurances agr e sous le n 0487 pour pratiquer la branche assistance A R 04 07 1979 en 13 07 1979 M B 14 07 1979 Si ge social Avenue Louise 166 bte 1 1050 Bruxelles Belgique E N BCE TVA BE 0415 591 055 RPM Bruxelles 4183417 04 2007 T moins indiquez leurs noms et adresses Cochez les cases corres pondant votre situation cases de gauche v hicule cases de droite v hicule B Inscrivez l ident
4. ter l attestation de sinistralit que l assureur d livrera au preneur d assurance la fin du contrat article 1er quater de l AR relatif au contrat type RC auto et dont une copie sera remise au nouvel assureur du preneur la demande de cet assureur en vue de compl ter et de v rifier les informations communiqu es par le preneur Les donn es pour Les donn es recueillies au moyen du pr sent consta ront tre enregistr es dans le fichier RSR risques sp ciaux du GIE Datassur dont la finalit est de permettre une correcte analyse des risques et de lutter contre la fraude l assurance Toute personne justifiant de son identit a le droit d obtenir aupr s de l assureur concern ou selon le cas de Datassur communication et ou rectification des donn es la concernant Pour exercer ce droit la personne adresse une demande dat e et sign e accompagn e d une copie de sa carte d identit l assureur concern ou Datassur service des fichiers 29 Square de Mee s 1000 Bruxelles 4 5 remplir par le souscripteur transmettre imm diatement SON assureur Feuille 2 2 L AUTORITE VERBALISANTE A t il t dress proc s verbal Par qui Num ro du P V ventuellement Le conducteur de votre v hicule a t il subi une prise de sang ou un autre test d alcool mie ou de drogue Le conducteur de votre v hicule a t il refus de subir pareil test Les documents ventuellement transmis par l autorit
5. ER EVENTUEL Signature CUT A CI Biffer la mention inutile S il y a des d g ts mat riels autres qu aux v hicules A et B relevez ici les indications d identit d adresse etc S il y a des bless s notez ici leurs nom pr nom adresse n de t l phone et si possible la nature de leurs l sions Lorsque vous compl terez la d claration qui est au verso du constat vous y reporterez ces renseignements dans 21 00 DL 6 0 Le nn en eee EE AEREA CECE AEREA CENECECE AEAEE CECEREAEECECEAEAEALECEREAEALE CEREREA CECE E nannan
6. Mode d emploi du Constat amiable D claration d accident Ce constat est conforme au mod le retenu par le Comit Europ en des Assurances C E A A utiliser pour tout accident automobile Que faire en cas d accident S il y a des bless s appelez si la gravit des blessures le justifie le n 100 qui avertira les services de secours et de police faites directement appel la police ou la gendarmerie la loi vous y oblige lorsque le recours au n 100 ne s impose pas notez les nom adresse et n de t l phone des personnes bless es avant leur d part l int rieur de la couverture de ce carnet ily a des d g ts mat riels uniquement si vous g nez la circulation le code de roulage impose de d placer les v hicules aussi rapidement que possible Prenez cependant la pr caution de marquer sur le sol emplacement des 4 angles des v hicules l aide de craie ou autrement Relevez le cas ch ant les traces de freinage de boue ou de d bris Des photos sont toujours utiles faites appel la police ou la gendarmerie si vous estimez qu il y va de votre int r t par exemple si l autre conducteur refuse de donner sa version ou de signer le constat Comment remplir un constat d accident Sur les lieux de l accident 1 Utilisez un seul carnet de constat amiable pour 2 v hicules en cause 2 pour 3 v hicules etc Peu importe qui le fournit ou le remplit Employez de pr f r
7. OTEUR e REMORQUE M L 5 CT Marque typ s engageait dans un parking un lieu priv un chemin de terre s engageait sur une place sens gjiratoire O7 7 O roulait sur une place sens giratoire heurtait l arri re en roulant dans le m me sens et sur une m me file C1 8 8 O N d cent e am manne ment O9 9 O roulait dans le m me sens et sur une file diff rente Nd canne vere er ms en a Attestation d assurance ou carte verte valable du Agence ou bureau ou courtier L 10 CT 11 C1 12 C1 13 C 14 O 15 10L 111 120 130 140 150 changeait de file doublait virait droite Adresse a PEI EEL SAE RS AA E O E EEB A virait gauche reculait T l ou e mail Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par empi tait sur une voie p le contrat non Ll oui r serv e la circulation en sens inverse voir permis de conduire C1 16 160 venait de droite dans un carrefour Pr ASNN Mrs anA eaae ARR AE LEE Rs MAESE MR AREAS O 17 170 n avait pas observ un signal ape Date d naissance 25 2m SR ee de priorit ou un feu rouge Adress e ne ne SR PT Indiquer le nombre de cases marqu es d une croix 14 gt 1 A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des identit s et des faits servant l acc
8. ales sur la base de 9 a lA bien ne l article 496 du Code p nal Dans laffirmative LES BLESSES pr cisez les nom pr nom adresse et n de t l phone des bless s et si possible la nature des l sions Dans votre voiture LES ASSURANCES SOUSCRITES POUR VOTRE VEHICULE RESP CIVILE DEGATS MATERIELS INCENDIE PROTECTION JURIDIQUE OCCUP VOIT Nom de la Cie Nom de la Cie Nom de la Cie Nom de la Cie Nom de la Cie Nom de la Cie _ ETES VOUS ENCORE EN POSSESSION D UN CARNET ron _ Fait QUEL EST LE NUMERO DE VOTRE COMPTE FINANCIER EVENTUEL Signature CUT A CI Biffer la mention inutile CONSTAT AMIABLE D ACCIDENT AUTOMOBILE HA Date de l accident D g ts mat riels des v hicules autres que A et B CI CI V HICULE A Preneur d assurance assur objets autres que des v hicules non oui non O oui O voir attestation d assurance Prenon NRA S A E en ne Adresse NEEE AN AN A INA E PI TANIE LIEN AN TAA NE Min Code postal EN E ER AE a T l ou e mail 7 V hicule 3 NE CON TARA A a AE A N e Carte Vee X Attestation d assurance ou carte verte valable du Agence ou bureau ou courtier Adresse a A A ED N E NET E EA A T l ou e mail Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par le contrat non O oui O voir permis de conduire Prenom aee RNA EURE A M A E eaa eaa E DaAt d NAISSANCE 7 A Co Ad
9. assurance Prenon NRA S A E en ne Adresse NEEE AN AN A INA E PI TANIE LIEN AN TAA NE Min Code postal EN E ER AE a T l ou e mail 7 V hicule 3 NE CON TARA A a AE A N e Carte Vee X Attestation d assurance ou carte verte valable du Agence ou bureau ou courtier Adresse a A A ED N E NET E EA A T l ou e mail Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par le contrat non O oui O voir permis de conduire Prenom aee RNA EURE A M A E eaa eaa E DaAt d NAISSANCE 7 A Co Adresse a AN a AAE A AOTER ET EER ET EA TR T l ou e mail Permis de Conduire Me a oar a a a Categorie AdB re E a a a Permis valable Jusqu aU eese sreeieenieeeee rarere eei Indiquer le point de choc initial au v hicule A par une fl che gt D g ts apparents au v hicule A Mes observations 15 Signature des conducteurs 5 Feuille 1 2 EX Bless s m me l ger s voir attestation d assurance utiles pour pr ciser le croquis Rayer la mention inutile B 1 0 2 0O van stationnement larr t A ES E AEE E A A quittait un stationnement ouvrait une porti re Adresse M ne RNCS D LEE an TIQUE Code postal BRAVE RER RS et 3 O 4 prenait un stationnement T l ou e mail sortait d un parking d un lieu priv d un chemin de terre 7 V hicule
10. e d identit l assureur concern ou Datassur service des fichiers 29 Square de Mee s 1000 Bruxelles 4 5 remplir par le souscripteur transmettre imm diatement SON assureur Feuille 1 2 L AUTORITE VERBALISANTE A t il t dress proc s verbal Par qui Num ro du P V ventuellement Le conducteur de votre v hicule a t il subi une prise de sang ou un autre test d alcool mie ou de drogue Le conducteur de votre v hicule a t il refus de subir pareil test Les documents ventuellement transmis par l autorit verbalisante doivent tre envoy s votre assureur VOTRE VEHICULE n de ch ssis Cylindr e ou puissance Usage au moment du sinistre AUTRES RENSEIGNEMENTS EVENTUELS Date et r sultat du dernier contr le technique LE REPARATEUR nom et adresse V hicule immobilis LA REMORQUE DE VOTRE VEHICULE Marque et type Num ro de ch ssis Poids maximum autoris tare charge utile LE CONDUCTEUR DE VOTRE VEHICULE non ouil Est il le conducteur habituel pr pos propri taire parent ami A quel titre conduisait il garagiste Quelle est sa date de naissance LA T V A Quelle est l activit professionnelle du propri taire du v hicule Quel est son num ro d immatriculation la T V A TOUI E RSS an Ne etes a envers la Compagnie d assurances pourra Poss de t il le droit de d duire la T V A relative au entra ner des poursuites p n
11. enait un stationnement sortait d un parking d un lieu priv d un chemin de terre s engageait dans un parking un lieu priv un chemin de terre s engageait sur une place sens giratoire roulait sur une place 7 sens giratoire heurtait l arri re 8 en roulant dans le m me sens et sur une m me file roulait dans le m me sens 9 O et sur une file diff rente changeait de file 100 doublait 110 virait droite 120 virait gauche 130 reculait 140 empi tait sur une voie 150 r serv e la circulation en sens inverse venait de droite 160 dans un carrefour n avait pas observ un signal 17 O e priorit ou un feu rouge 7 A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des identit s et des faits servant l acc l ration du r glement i 3 Croquis de l accident au moment du choc 143 Pr ciser 1 le trac des voies 2 la direction par des fl ches des v hicules A B 3 leur position au moment du choc 4 les signaux routiers 5 le nom des rues ou routes N oubliez pas de signer 21 Bless s m me l ger s non CEETECCEEELEEEEEEEEEECEEEEEECECE EE ECEE EEE ETS CCEE EEE CESSE EEE TETE EE EEE ECC EEE EEE a D Eo S a a D D SA 2 e accompagn e d une copie de sa mande dat e et T l ou e mail N d immatriculation Pay
12. ence un stylo bille et appuyez fort le double sera plus lisible 2 N oubliez pas en r digeant le constat de vous reporter pour r pondre aux questions a des rubriques 6 et 8 vos documents d assurance contrat ou carte verte b de la rubrique 9 votre permis de conduire d indiquer avec pr cision le point de choc initial rubrique 10 de mettre une croix X dans la case hauteur de chacune des rubriques de circonstances n 1 17 s appliquant l accident rubrique 12 et d indiquer le nombre des cases ainsi marqu es d tablir un croquis de l accident rubrique 13 3 Si l accident a eu des t moins crivez leur nom et adresse surtout en cas de difficult s avec l autre conducteur 4 Signez et faites signer le constat par l autre conducteur Remettez lui un des exemplaires conservez l autre Chez vous Compl tez les renseignements dont a besoin votre assureur en remplissant la d claration d accident au verso du constat N oubliez pas de pr ciser o votre v hicule sera visible pour que l expert puisse au plus vite examiner les d g ts Ne modifiez en aucun cas la partie constat recto Transmettez ce document sans retard votre assureur Cas particuliers Si l autre conducteur est en possession d un formulaire galement conforme au mod le retenu par le Comit Europ en des Assurances mais tabli dans une langue diff rente sachez qu il est ide
13. it compl te du souscripteur d assu rance Pr cisez bien la moe le type ef l immatriculation des v hicules Il est important d indiquer les noms des soci t s d assurances et les num ros des contrats Nom pr nom adresse du conducteur et renseigne ments concernant son per mis de conduire Totalisez le nombre de cases marqu es d une croix Mentionnez le point de choc initial et l importance des d g ts apparents sur les v hicules e constat v hicules autres que AetB objets autres que des v hicules non oui O non ou O Adresse Pa s CO Code post VO III PEVE aerea Hamar o T l ou e mai OG7 27 7 15 REMORQUE N de carte Vente etre at a Attestation d assurance ou carte verte valable du Agence ou bureau ou courtier ss 11sssiisseiiresrirsernen T l ou e mail Les DT mat riels au v hicule sont ils assur s par T l ou e mail Permis de conduire n 2 A426 rte Cat gorie A B A e E E A E E E E ReimisNalablenusguiau r nnn 10 Indiquer le point de choc TS EEE aw ee ue me jm me TT e T es Signalez les remarques particuli res que vous avez faire pour pr ciser les circonstances de l accident En cas de d saccord avec les observations du conducteur de l autre v hicule indiquez le au 7 06 07 wiles pe pr ciser hi cregui en stationnement l arr t quittait un stationnement ouvrait une porti re pr
14. ntique au v tre et vous pouvez donc suivre la traduction de rubrique en rubrique elles sont num rot es cet effet sur votre propre carnet Le pr sent formulaire servira galement dans les cas d accident sans tiers l s s par exemple d g ts mat riels propres vol incendie etc D s r ception d un nouveau carnet de constat mettez le dans la bo te gants de votre v hicule Copyright 2001 by C E A Reproduction interdite sans autorisation pr alable crite du C E A titulaire des Edit par l U P E A droits d auteur Toute alt ration ou modification de ce document sans autorisation c pr alable du C E A fera l objet de poursuites Constat Europ en d Accident ne nous fachons pas restons courtois soyons calmes Document laisser dans votre bo te gants Vous avez un accident Appelez AXA 24h 24 au 02 550 05 55 ou votre courtier Vous b n ficiez d une premi re assistance gratuite en Belgique et l tranger jusqu 30 km au del de nos fronti res a l tranger formez le 0032 2 550 05 55 AXA Assistance organise pour vous le remorquage de votre v hicule jusqu au garage le plus proche concurrence de 250 EUR maximum Les donn es communiqu es peuvent tre trait es par la compagnie d assurances en vue du service la client le de l acceptation des risques de la gestion des contrats et des sinistres ainsi que du r glement des prestations En vue d offrir les
15. ou courtier L 10 CT 11 C1 12 C1 13 C 14 O 15 10L 111 120 130 140 150 changeait de file doublait virait droite Adresse a PEI EEL SAE RS AA E O E ED nt virait gauche reculait T l ou e mail Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par empi tait sur une voie p le contrat non Ll oui r serv e la circulation en sens inverse voir permis de conduire C1 16 160 venait de droite dans un carrefour NE AIS QAR anA aE A AE ARE AASR MARAEA O 17 170 n avait pas observ un signal ape Date d naissance 5 22m Se ent de priorit ou un feu rouge Adress e ne ne ES RP Te Indiquer le nombre de cases marqu es d une croix 14 gt 1 A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des identit s et des faits servant l acc l ration du r glement Croquis de l accident au moment du choc 13 Pr ciser 1 le trac des voies 2 la direction par des fl ches des v hicules A B 3 leur position au moment du choc 4 les signaux routiers 5 le nom des rues ou routes T l ou e mail Permis de conduire M Ta aaa eA a Categone A BeA Nae A nee Permis valable jusqu au noioe a Indiquer le point de choc initial au v hicule B L D g ts apparents au v hicule B serviront la gestion du sinistre d clar Elles serviront galement compl
16. resse a AN a AAE A AOTER ET EER ET EA TR T l ou e mail Permis de Conduire Me a oar a a a Categorie AdB re E a a a Permis valable Jusqu aU eese sreeieenieeeee rarere eei Indiquer le point de choc initial au v hicule A par une fl che gt D g ts apparents au v hicule A Mes observations 15 Signature des conducteurs 5 Feuille 2 2 EX Bless s m me l ger s voir attestation d assurance utiles pour pr ciser le croquis Rayer la mention inutile B 1 0 2 0O van stationnement larr t Preno rn M Re es nr Re ART RCA Rae Le E quittait un stationnement ouvrait une porti re Adresse MA ne RNCS D LEE An NAA Code postal BRAVE Res Re 3 O 4 prenait un stationnement T l ou e mail sortait d un parking d un lieu priv d un chemin de terre 7 V hicule OTEUR e REMORQUE M L 5 CT Marque typ s engageait dans un parking un lieu priv un chemin de terre s engageait sur une place sens gjiratoire O7 7 O roulait sur une place sens giratoire heurtait l arri re en roulant dans le m me sens et sur une m me file C1 8 8 O N d cent e ma mon mean d O9 9 O roulait dans le m me sens et sur une file diff rente N decarte verle er ms ne Attestation d assurance ou carte verte valable du Agence ou bureau
17. s d immatriculation N de contrat 6 N de carte verte Attestation d ass CE ou carte verte valable du Agence ou bu reau ou courtier CEPETE ET EEE TEE EE EE TETE EEE TENTE EE EEE EEE EEE EEE T l ou e mail Les d g ts mat riels au v hicule sont ils assur s par non O oui me mg PI eg us ee mi PSCEL TELE CETTE CELL EE CEE CEE EEE EEE ELEC EEE CEE EEE TEE ESC EEE EE EEE EE CEE EEE EE EEE CEPTECEE T l ou e mail Permis de conduire n 7 262 765 Cat gorie A ES ee nt Permis valable jusqu auns e e nent au moyen du pr sent constat serviront la gestion du sinistre d clar Elles serviront galement compl ter Pattestation de es dans le fichier RSR risques sp ciaux du GIE Datassur dont la finalit est de permettre une correcte analyse des risques et D es re Les donn es pourront tre carte d identit l assureur concern ou Datassur service des fichiers 29 Square de Mee s 1000 Bruxelles Le croquis doit tre pr cis et respecter les proportions N oubliez pas les Signalisations panneaux fl ches ligne continue Identifiez les v hicules A et B CONSTAT AMIABLE D ACCIDENT AUTOMOBILE HA Date de l accident D g ts mat riels des v hicules autres que A et B CI CI V HICULE A Preneur d assurance assur objets autres que des v hicules non oui non O oui O voir attestation d
18. services les plus appropri s ces donn es pourront tre communiqu es aux entreprises de notre groupe ou aux entreprises en relation avec celles ci Toutes les informations seront trait es avec la plus grande discr tion Les personnes concern es peuvent conna tre ces donn es et les faire rectifier au moyen d une demande dat e et sign e accompagn e d une photocopie recto verso de la carte d identit adress e au service client le de la compagnie De plus amples informations peuvent galement y tre obtenues Quelles formalit s accomplir Comment remplir correctement votre d claration d accident pour faire valoir vos droits Que faire de votre v hicule L Infoline vous r pond Votre v hicule n est plus en tat de circuler la suite d un accident d un vol ou d une tentative de vol Que faire emma VOUS b n ficiez bien entendu directement d une premi re assistance gratuite votre v hicule est remorqu vers le garage de votre choix NOUS avertissons les services de secours votre famille votre employeur es occupants de votre v hicule sont conduits leur destination domi cile o autre les enfants de moins de 18 ans sont pris en charge VOUS b n ficiez d une voiture de remplacement pendant au moins 24 h si le v hicule ne peut tre imm diatement r par par le d panneur S Votre v hicule est accident Comment le faire r parer Vous avez un accident totalement en droit Sur
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