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Soins et surveillance du bds sous analgo

1. 125 Fentanyl u agonist Sufentanil u agonist polyvalent Alfentanil u agonist rapidit application par bolus pas pour la r a e m tabolisme h patique m tabolisme limin s par le rein une insuffisance r nale n a pas d influence sur les modalit s d administration du Fenta et Sufenta Remifentanil u agonist analg sique id al pour la r a bonne titration indication lors d insuffisance r nale et h patique MAIS effets hemodynamiques pr cautions voie veineuse r serv e perfusion unidirectionnelle avec valve antiretour Morphine pr m dication sc intrath cale PCA Piritramide Dipidolor post op peu de d pression respiratoire Pethidine Dolantine post op spasme r duit du sphincter d Oddi Tramadol 126 Fentanyl e 100x Morphin e kontinuierliche Infusion von 0 05 0 5 mg St bzw I 8 mg Tag 0 9 ug 3 5 ng kgKG St e Wirkungseintritt nach iv Injektion ca 5 mn e Halbwertszeit 1 5 bis 5 5 St 127 Sufentanil st rkste Opioid 1000x Morphin sedative Wirkung sehr gute kardiovaskul re Stabilit t Sulfentanil beeintr chtigt auch bei hoher Dosierung nicht den Atemantrieb spontan atmender Patienten Cave jedoch bei Bolus rasche Reversibilitat rasche Verteilung kurze Eliminationshalbwertszeit 1 5 5 5 St indiziert bei Analgosedation lt und gt 72 Stunden Sulfentanyl e kontinuierliche
2. Leucotrienes Neuro Jane min ae ner al LTB4 trophine S ae peptide Activation Zytokine Serotonin raayk n n ACh ILL Sensibilisation WI a SM ER P2X Adren M ate nsc Na TTX resistent KI TTX sensitiv Se and ure Amilorid a Hitze mechanische Reize ANALGESIE BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES LA VOIE CENTRALE f A Erg C E d GE EE pe ep L ege Rey GE Les fibres nociceptives rejoignent la moelle par les racines dorsales puis par les voies ascendantes m dullaires le message douloureux est transmis aux centres sup rieurs Coupe de la peau Moelle Activation du nocicepteur 25 26 ia EI Comat CDS DE pese vie Trois groupes de neurom diateurs sont responsables de la transmission des messages entre les afferences nociceptives p riph riques et les neurones nociceptifs spinaux e acides amin s excitateurs aspartate recepteur NMDA glutamate e acides amin s inhibiteurs GABA glycine neuropeptides neuromodulateurs substance P P comme Pain CGRP somatostatine cholecystokinine neurokinine A et opioides endogenes 27 Voies ascendantes Neurone du ganglion spinal GRD Vers le cerveau Stimulus mano Fibre sensorielle Moelle pini re Voie Voie extra lemniscale lemniscale Grosses fibres tactile 1 neurone 4 protoneurone Petites fibres douleur Sall f Les voies de la douleur Corne dorsale post ri
3. 142 PATIENT CEREBROLESE Anhand der aktuellen Datenlage kann keine Empfehlung fur die Anwendung eines bestimmten Instruments zum Monitoring von _ Analgesie oder Sedierung bei Intensivpatienten mit schwerem SHT hm gt weeny BE und intrakranieller Hypertension gegeben werden Eine neurologische Untersuchung soll bei diesen Patienten engmaschige durchgef hrt werden 147 et Ketamin Razemat kann bei kontrollierter Beatmung paCO konstant 2a und additiver Sedierung mit GABA Rezeptor Agonisten Unterdr ckung der exzitatorischen Komponente auch bei Sch del e Hirn traumatisierten Patienten mit intrakranieller Hypertension 2b eingesetzt werden 145 148 149 150 151 2b Bolus Gaben von Opioiden Sufentanil Fentanyl Alfentanil sollten aufgrund eines signifikanten Abfalls des MAP und des damit verbundenen autoregulatorischen Anstiegs von CBV und ICP bei Schadel Hirn traumatisierten Patienten mit intrakranieller Hypertension nur verabreicht werden wenn der MAP berwacht und konstant gehalten wird 151 153 S3 Leitlinie_2010 143 S3 Leitlinie 2010 LoE GoR Empfehlungen beim Polytrauma Oxford S3 LL e Bei polytraumatisierten Patienten soll das individuelle Schmerzniveau besonders beachtet werden da dies haufig durch Intensivtherapeuten und Pflegekrafte unterschatzt wird 10 e Validierte Scoringsysteme sollen zur Therapiesteuerung und Uberwachung von Analgesie Sedierung und Delir verwendet werden 5
4. A t L Zer gt 133 Charles Kaiman PRISE EN CHARGE DE L ANALGESIE DE LA S DATION ET DU D LIRE DU BDS ADULTE EN SOINS INTENSIFS version 3 2012 Ferron Fred ANALGO S DATION ET D LIRE te nent A aie DEER die A Y ze 707 Et sl arr The NT Ev eat EE LU TEA NER SR a en SOMME ek BA TE RE TER 5 HE RT a der FARIS ruhe s Les objectifs de Panalgo sedation s De quoi parle t on s dation analg sie La douleur bases neurophysiologiques La recommandation S3 La s dation Monitoring Proc dure D s dation La douleur Les sources de la douleur Monitoring s Le d lire Les m dicaments utilis s en analgo sedation et d lire Le role de Pinfirmiere de r animation ANALGO SEDATION ad QUOI BON Discomfort and factual recollection in intensive care unit patien Johannes P van de Leur Cees P van der Schans Bert G Loef3 Betto G Deelman Jan HB Geertzen and Jan H Zwaveling ne a ST ee An Critical Care December 2004 Vol 8 No6 ar oe eta ee Fee ANN TE e s g s FOR EE RE T FESS oe OP RT eo Be ROPES a SEO they SF phe ER ee un ayes SS e Vers SIS PR a a RE ER CN ie ae rg weine RR Conclusion Among postdischarge ICU patients 54 recalled discomfort Sources of discomfort in intensive care unit patients n 66 The presence of an endotracheal ga cen of ces ge tube hallucinations and medical activities were most frequently reported as sourc
5. Die Behavioral Pain Scale ist Zum Monitoring des Schmerzniveaus an beatmeten analgosedierten Trauma Patienten validiert 76 e Auch fur Traumapatienten soll t glich ein Sedierungsziel formuliert und die Sedierungstiefe regelm ig mittels einer geeigneten Sedierungsskala z B RASS berpr ft werden 141 142 143 e Propofol sollte bevorzugt werden wenn rasches Erwachen neurologische Beurteilung Extubation erw nscht ist 106 144 e Ketamin kann in Kombination mit Midazolam und oder Propofol f r Kurzeingriffe benutzt werden 145 e Bei Traumapatienten soll aufgrund des hohen Delirrisikos mehrmals t glich ein Delirscreening mit einem validen Scoring Instrument durchgef hrt werden 141 142 143 e Eine Kombination aus Sedierungs und Weaningprotokoll sollte bei Schwerverletzten zur Reduktion der Beatmungsdauer eingesetzt werden 143 146 144 S3 Leitlinie_2010 Pharmaka zur Sedierung Analgesie und vegetativen D mpfung Medikament Beladung Konzentration Dosis Metabolismus Aktive F rderrate mg 50 mi ma ml mg pe keh Metaboliten ml h Tagestherapie osten rn eo niedrig hoch fre Propofol 2 1000 20 0 3 mg Oxidation Nein 1 0 14 66 5 199 5 Midazolam Wi LS 0 01 mg f0 Oxidation Ja verl ngerte 0 5 6 9 18 78 131 46 Sedierung Remifentanil 5 0 1 L5pg Ui Serum Esterusen Nem l 12 35 80 214 79 Fentany 1 5 0 03 0 9 pe 3 5 pe Oxidation Nem 2 0 8 0 11 50 46 01 Akkumulation Sufentanil 0 5 0 01 0
6. lt 7 Tage gt 7 Tage Propofol gt 16 J bis Midazolam kontinuierlich max 4 mg kgKGh Lorazepam bolusweise Midazolam bolusweise Propofol bolusweise additiv Ziel CAM ICU negativ Deli i ICDSC lt 4 clirscrecning CAM ICU positiv ICDSC gt 4 Unruhe vegetative Hyperaktivit t o Hypoaktivit t o produktiv Symptomatik Angst psychotische az Agonisten Clonidin Midazolam Symptomatik Betablocker Lorazepam Haloperidol Levetiracetam Risperidon Propofol rescue Olanzapi Therapieziel erreicht Evaluation von Diagnose Indikation und Therapieziel und Therapie 93 94 ALGORITHME DE SEDATION DE TYPE ON OFF _ DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS Les UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION W ROLY Jonn P Kress M D Anne S POHLMAN R N MicHact F O Connor M D AND Jesse B HALL M D The New England Journal of Medicine May 18 2000 Conclusions In patients who are receiving me chanical ventilation daily interruption of sedative drug infusions decreases the duration of mechanical ventilation and the length of stay in the intensive care unit N Engl J Med 2000 342 147 1 7 A critical review of daily sedation interruption in the intensive care unit Mark O Connor Tracey Bucknall and Elizabeth Manias 2008 Blackwell Publishing Ltd Journal of Clinical Nursing 18 1239 1249 Relevance to clinical practice DSI may provide clinicians with a simple cost effective method of red
7. lt 7 Tage gt 7 Tage Propofol 16 J bis max 4 mg Midazolam kontinuierlich SBT Spontan ous kgK GA Lorazepam bolusweise Breathing Trial Midazolam bolusweise Propofol bolusweise additiv Inhalative Sedierung in Zukunft Miniaturverdam pfer Anac onD a keine Nark osegas Zulassung f r Extubation Sedierung an streben DO tite pr mg M aschinelle Unterst tzung der Atmung D edir Sedierungsweaning D elir Einsatz adjuvanter Subst anzen D Ausschleichen der Sedativa D Einsatz adjuvanter Substanzen Adjuvante S ubstanzen Agtaton Benzodiazepine Propofol Ketamin sympathische Hyperak tivitat O2 Agonisten Clonidin Betablock er produkiiv psy chotische Symptom atik Haloperidol Risperidon Olanzapin S3 Leitlinie 2010 Therapieziel erreicht Regelm ige Evaluation von Diagnose Indikation Therapieziel und effekt Einschatzung des Patienten und Formulierung eines Analgesie und Sedierungsziels Analgesie Schmerzfreiheit Angstfreiheit Stressfreiheit Ziel VAS VRS NRS BESD lt 4 BPS lt 6 lt 72 Stunden gt 72 Stunden Piritramid Bolus PCA Sufentanil kont Remifentanil kont Fentanyl kont Sufentanil kont Non Opioide als Nonr pioide Bolus oder Basisanalg Basisanalgetika regionale Verfahren regionale Verfahren Beatmung Formulierung des Beatmungsziels Optimierung der Respiratoreinstellung Sedierung gl berpr fung SAT SBT Stressfreiheit Ziel RASS 0 1
8. ponse a la stimulation ne pas quoter B R ponse a une stimulation intense ou r p t e idem A C R ponse a une stimulation mod r e 1 D Normalement veill 0 E R ponse exag r e la stimulation 1 UNAROUSABLE TO VOICE AROUSABLE TO VOICE Acute mental Status change Fluctuating mental status 2 Inattention 0 ou 1 3 D sorientation 0 ou 1 4 Hallucinations 0 ou 1 Disorganized thinking Inattention Altered level of consciousness 5 Agitation ou ralentissement 0 ou 1 Halucinations i Delusions Illusions lt a 6 Discours ou humeur inappropri s 0 ou 1 7 Trouble du cycle veille_sommeil 0 ou 1 8 Fluctuation des sympt mes 0 ou 1 Echelle de confusion d lirium retenu si somme gt ou 4 1 Changement aigu ou fluctuation de l tat mental CAM ICU Y a t il un changement aigu du statu mental OU NON N gatif a Est ce que l tat mental du patient a fluctu durant Pas de les derniers 24 heures OUI Delirium lt 2 erreurs 2 Inattention CAM ICU a Pressez ma main lorsque je dit la lettre A N gatif Lisez les s quences de lettres suivantes ABRACADABRA Pas de Erreurs Aucune pression sur A et pression sur une autre lettre que A Delirium Si incapable avec lettre utiliser images gt 2 erreurs RASS autre que 0 CAM ICU positif 3 Etat de conscience
9. pression cardio pulmonaire s m tabolisation non influencee par des insuffisances organique s pas de d veloppement de tol rance d pendance LPO ee Sr _ 150 Diazepam gt Er beschreibt die Halbwertszeit die 2 E BW abh ngig von der Infusionsdauer SS 1007 7 Tnkpenial notwendig ist bis eine 2 re _ _ Dan Substanzkonzentration auf die H lfte G H f 7 G eacclan go gesunken ist E 207 8 cen Pharmaka kumulieren nach l ngerer Ek x Propotol A Applikationsdauer Dadurch verl ngert LL Je sich die Halbwertszeit Die pe kontextsensitive Halbwertszeit 1 2 3 4 5 6 1 8 9 ber cksichtigt daher die a Infusionsdauer h Applikationsdauer eines Pharmakons 97 e sedativ hypnotisch jedoch keine analgetische Wirkung 0 3 4mg kgKG St e Wechselwirkung mit Benzodiazepine GABA Rezeptoren e gut steuerbar da e hohe Metabolisierungsrate Leber e konstant kurze kontext sensitive Halbwertszeit mit rascher Aufwachzeit 35 55 Mn bildet keine aktiven Metabolite e Neuroprotektiv hohe Lipophilie passiert schnell die Blut Hirn Schranke e Abnahme des zerebralen O2 Verbrauchs e Abnahme der Hirndurchblutung Anesthesiology 2006 104 80 9 2005 Amerkan Society of Anesthesiologists Inc Lippincott Willams amp Wilkins Inc Neuroprotective Effects of Propofol in Models of Cerebral Ischemia Inhibition of Mitochondrial Swelling as a Possible Mechanism Chiara Adembri M D Ph D Luna Vent
10. quences psychologiques d un sejour en reanimation F Pochard N Kentish Barnes E Azoulay R animation 2007 16 533 537 my r tat e AE sp gar im ne Da ee gf TS a 1 Aare re Sow ba e di Ek Vi ra A AE A x LS Or gt Pes EEE ob e N Kee S se A TERN AE BRL RS ET in a ae cot Multiples facteurs de stress en SI responsable de sympt mes psychiatriques avec ne Mb y A entrave de la qualit de vie du malade dans les mois suivant sa sortie de r animation De nombreux survivants de r animation ont des souvenirs traumatiques cauchemars anxi t aigu associ s s P mergence d un tat de stress post traumatique ESPT ou de sympt mes anxiod pressifs SAD Dans les mois suivant le s jours en SI prevalence de ESPT estim e entre 14 et 41 sympt mes d anxi t entre 12 et 47 et symptomes de d pression entre dix et 30 s Actuellement insuffisance de prise en charge preventive et curative de ces symptomes a Post ICU consequences of patient wakefulness and sedative exposure during mechanical Craig R Weinert ventilation Mark Sprenkle guer WEE ET ES STE Table 1 Recall of the ICU experience by 146 subjects Descriptor of patient s global recall of their time in the ICU Remember all of the time Remember most of the time Remember some of the time Remember a little of the time Ger 23 ee L i ANT EE PER RR Intensive Care
11. s intense sans activation majeure des nocicepteurs 16 ANALGESIE LA DOULEUR C EST QUOI or Ca E Sg EH ar ab ae DH el TT AN GE KE e FETS KE E AER y ee is Be GAIA REIHE TE EW Bo iw ai War AEN D geen Ate ob re leg s Cette definition sous entend des m canismes g n rateurs anatomo physiologiques mais aussi d ordre psychologique La notion de douleur distingue trois niveaux distincts 1 La composante Sensori discriminative 2 La composante affective 3 La composante Cognitive 17 LA DOULEUR C EST QUOI BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES NOCICEPTION e l ensemble des fonctions de l organisme qui permettent de d tecter percevoir et r agir a des stimulations potentiellement nocives e processus sensoriel a l origine du message nerveux qui provoque la douleur ap ES ger r eT AT RES RE RASE or ET Y o E sae re La VOIE P RIPH RIQUE gt le message nociceptif r sulte de la mise en jeu de terminaison libres amyeliniques est v hicul dans les nerfs par des fibres de diam tres diff rents avec ou sans gaine de myeline fibres C et A delta NOCICEPTEURS FIBRES ACTIV ES PAR DES STIMULATIONS INTENSES ET SIEGES DE PHENOMENES DE SENSIBILISATION De nombreux facteurs chimiques modifient l activit des fibres afferentes primaires de faible diametre 18 LES NOCICEPTEURS PEN ER E oa x E Sie ET d Age LE Lx A TETE x Ki MI FERN FR AR REA Er MOQUE EL SA ERB
12. 15 ug P 7 Oxidation Nein 2 0 10 0 25 12 125 62 Ketamin 25K 50 DA ms p Glukwronidier Ja 0 6 4 0 75 52 150 64 ung Clonidin 2 25 0 043 Hydronylierung Nein 0 6 20 9 00 Bei Verwendung von Ketaman S mess die Dosis halbiert werden Alle Dosisamgaben gelten f r einen normalgewichtigen Erwachsenen 60 80 kg mittleren Alters Zusutzmedikation Medikament Dosierung Terminale Aktive Halbwertszeit Metaboliten Piritramid 3 75 15 mg iv Nein 12h Pethidin 112 5 50 mg Lv 3 Demethylicrung Nein Paracetamol 4 18 i v Tag 2 7 3 5 h Konjungation Nein Metamizo 1000 2500 mg i v als Kurzinfusion 2 7 11 5h Hydroxylierung Ja Tagesdosis bis 5000 mg 24 h Diclofenac 50 100 mg als Supp Hvdroxvlierung und Nein Tapesdosis 150 200 mg Konpungation Periduralanalgesie Roprvacain 0 2 10 20 mg h 3h Hydroxylierung Nein 5 10ml h evil Omoid kontinuierlich oder 7 13 ml Bupivacain 0 29 3 4 mal Tag 1 5 5 5h N fernoral is Blockade Dosierung 20 30 ml Ropivacain 0 2 oder 20 30 ml Bupivacain 0 25 Alle Preisangaben sind Durchschnittspreise der Roten Liste Stand 23 7 2004 145 LE ROLE DE L INFIRMI RE IER EN SI KEEN peu BER ent 20 Pr Leef Lee D te Popes FREE or eat oS SA SA SAN Tr e ae ee Ge RU e ii WO SEN AA DRRR ARN Zeuge 2 oe wate eng Original article Impact of the use of propofol remifentanil goal directed sedation adapted by nurses on the time to e
13. Infusion anf nglich lug kgKG St dann 0 5 0 751 g kgsKG St e 0 15pg 0 7 pg kgKG St 128 Remifentanyl Ultiva e gewinnt an Bedeutung e Indikation bei multimorbiden Patienten Leber Nierenfunktionsst rungen o z gige Extubation m glich Muellejans B et al 2004 Wilhelm W et al 1999 et 2003 rasch erzielbare neurologische beurteilbar Solt sz et al 2001 Wilhelm W et al 2003 Schwerst Brandverletzte Nebenwirkungsfreie titrierte Analgesie Andel et al 2000 e ABER siehe vorher Bei postoperativen Patienten bei denen Weaning angestrebt wird kann aufgrund seiner pharma C kologischen Besonderheiten Remifentanil Vorteile bringen Morphin Piritramid Pethidin Fentanyl Alfentanil Sufentanil Remifentanil Tramadol Rezeptor aktivit t u Klinische Indikation BA PS ST BA PS PS TIVA BA at TIVA BA TIVA BA TIVA BA PS ST Wirkbeginn uv 30 sec 10 min 15 min 2 min 60 sec 60 sec keine Bolusgabe 10 min Wirkdauer i v 2 4h 10 min 15 min 5 min 2 4h 129 relative Wirkungsst rke 1 0 7 0 1 100 30 700 250 0 1 130 Acupan e Mono Aminergique nicht anti depressiva e inhibiert die Ruckgewinnung recaptage von 5 HT und Noradrenaline evntuell auch Dopamine e schneller Wirkungseintritt Effets indesirables e Nausees sudation somnolence convulsions e Effets anticholinergi
14. Med 2008 34 82 90 Lu s i EE Zn N 3 2 11 8 55 38 Remember none of the time 28 19 Recall of specific ICU event or symptom N Breathing tube in my throat 72 49 First got put on the respirator 12 8 4 People suctioning from breathing tube gt 43 29 When my breathing tube was taken out 74 52 When I was moved out of the ICU 102 69 Able to track days and hours in the ICU 21 14 Recall being in pain 41 28 Recall being short of breath while on the respirator 29 20 Recall being terrified about my situation while in the ICU 56 38 Had hallucinations or nightmares when in ICU 75 51 Think that some memories from the ICU were from situations that never really happened 72 49 Three subjects were unable to complete these items 4 Sr defined as choosing either agree slightly moderately or very much 141 for this question as five patients still had tracheostomies at the time of the interview e de subsequent analyses the 88 59 subjects with a positive response to one or both of these two items were defined as having a delirious memory Current Practices in Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Critically IU Patients A Prospective Multicenter Patient based Study Anesthesiology 2007 106 687 95 _Jean Francois Payen M D Ph D G rald Chanques M D t Jean Mantz M D Ph D Christiane Herc
15. anxiolytische und antihypertensive Wirkung e in Kombination mit Opioiden analgetische Wirkung iv und spinal stimuliert die postsynaptischen alpha adrenergen Rezeptoren Senkung des Sympatikotonus sympatholytisch e haupts chlich renale Ausscheidung 0 32 1 3 ug kgKG St Indikationen Pr vention u Behandlung des Alkoholdelirs in Kombination mit DHBP Entzugssymtome mit vegetativer Entgleisung e bei extrem hohen Bedarf an Sedativa und Analgetika Therapie sympatiko adrenerg stimulierter und paradoxer Aufwachreaktionen als Supplement von Benzodiazepinen wenn deren sedierende Wirkung nicht ausreicht e Reduzierung der Opioiddosen bei kombinierter Zufuhr 108 108 ANALGESIE UND SEDIERUNG IN DER INTENSIVMEDIZIN SEDIERUNG ALPHA2 ADRENOREZEPTORAGONIST ES e Za Poire A fat iris Rep ya nanii RATER 2h fe ee ENT AN e ZS Stu Telit f ehe Let AEA WAE Ge PONT EURE Kb ee Et PEN OAS YE Vu Te ee D Le Al oy eee i ren N es Tn Sao RTE E VC OF JR UN BEE ET TEE RT EN epee PAR eS petals A Peete My GE als adjuvante Therapie Dosisreduktion von Sedativa und Analgetika NW bradykarde Herzrythmusstorungen Bd Abfall Hemmung der gastrointestinalen Motilit t ohne Resorptionsbeeintr chtigung Polyurie 109 ANALGESIE UND SEDIERUNG IN DER INTENSIVMEDIZIN SEDIERUNG ALPHA2 ADRENOREZEPTORAGONIST DEXMEDETOMIDIN een FT RT ee y GE sah oer E o AA ees PBL RE
16. de la sedation gt crit re de qualit des soins La s dation doit assur e une hypnose une amn sie une anxiolyse un confort une tol rance l environnement une immobilit un contr le de la r activit adrenergique mais aussi SG e e e e influence directement le pronostic du patient s r duit la dur e de perte de conscience reduit la prevalence des confusions r duit la dur e de ventilation 11 Effets des agents sedatifs sur la demande metabolique Effects of sedative agents on metabolic demand C Kumba P Van der Linden Get SEN TIN Annales Frangaises d Anesthesie et de Reanimation 27 27 2008 574 580 mai umem raaa e EE Effets m taboliques des agents de la s dation ORE PER OPC Dimin ution de la r ponse neurohumorale au stress Controle des frissons li s au r chauffement Diminution de l activit motrice spontan e VO R duction du travail respiratoire Hypothermie mod r e secondaire une d r gulation des centres thermor gulateurs c r braux Effet directs minution de la demande en oxyg ne myocardique par effet inotrope et chronotrope n gatifs Diminution de la demande en oxyg ne c r brale par r duction de l activit c r brale Diminution de l activit m tabolique h patique et r nale par r duction du d bit sanguin TO effets des agents utilis s li es une diminution de la r ponse physiologique au stress syst
17. imm diat envers l quipe Tire arrache tuyaux et catheters et ou agressif envers l equipe Mouvements fr quents sans but pr cis et ou d sadaptation au respirateur Anxieux ou craintif mais mouvements orient s peu frequents non vigoureux non agressifs Non compl tement veill mais reste veill avec contact visuel l appel gt 10s Ne reste veill que brievement avec contact visuel a l appel lt 10 s N importe quel mouvement a l appel mais sans contact visuel Aucune reponse a l appel mais n importe quel mouvement a la stimulation physique secousse ou friction non nociceptive de l paule ou du stemum Aucune r ponse ni l appel ni la stimulation physique secousse ou friction non nociceptive de l paule ou du sternum e Si le patient n est pas eveille demandez au patient d ouvrir les yeux et de vous regarder o le patient ouvre les yeux avec un contact visuel gt 10 secondes score 1 o le patient ouvre les yeux avec un contact visuel bref lt 10 secondes score 2 o le patient reagit a la voix mais sans contact visuel score 3 Si le patient ne r agit pas la voix appliquez une stimulation physique secousse de l paule puis friction non nociceptive du sternum o le patient agit a la stimulation physique score 4 o le patient ne r agit ni la voix ni la stimulation physique score 5 51 Analgesie Sed ieru NG und Delirmanagement J Monitorage de la
18. me sympatique s mais syst me sympatique essentiel dans extraction en O2 en cas de TO2 s des besoins m taboliques objectif secondaire de la s dation s dation th rapeutique 12 Vigabatrin Valproins ure SEDATION OU COMMENT CA MARCHE RER EE asa BRIE E Mitochondrium Glutamat GABA Transaminase Glutamatdecarboxylase GABA Transaminase Gliazelle ote D amp actions sur les r cepteurs GABA acide gamma aminobutyrique le GABA tant le principal neurotransmetteur inhibiteur du cerveau s intervient dans de nombreux processus physiologiques comme la memorisation le sommeil ou la dependance aux GABA drogues En frein pour la transmission de l influx Beuculin nerveux le GABA controle de la peur ou l anxiete qui se manifeste par une zem hypnotique Stimulant surexcitation neuronale seen 1 Chloride lons We cc Steroids anesthesia Benzodiazepines reduce anxiety Picrotoxin Barbiturate anesthesia r Le GABA acide gamma amino butyrique Gamma Amino Buttersaure est pr sent dans les neurones ou il est synth tis partir de l acide glutamique NEN Stock dans les granules des terminaisons pr synaptiques et lib r dans la fente synaptique il agit sur des r cepteurs sp cifiques de type GABA A et GABA B situ s sur la fibre post synaptique Une partie du G
19. presynaptique et de Pexocytose des neurotransmetteurs excitateurs e Inhibition de de la sensibilisation du SNC et de Phyperalgesie Reduction de la consommation M et possible reduction des E2 Prevention de la douleur chronique post chirurgicale e Peros 135 S3 Leitlinie 2010 Empfehlungen zur Analgesie Oxford Patienten auf Intensivstationen sollen eine an die individuelle Situation angepasste Schmerztherapie erhalten 17 Zur Durchf hrung einer l nger dauernden Analgesie gt 72 Stunden im intensivmedizinischen Bereich kann eine Opioidtherapie geeignet sein 90 91 Zur Durchf hrung einer k rzer dauernden Analgesie lt 72 Stunden kann die Bolusapplikation von Piritramid und oder die kontinuierliche Applikation von gut steuerbaren Opioiden wie z B Remifentanil Sufentanil durchgef hrt werden 92 93 e Bei kritisch kranken gt 72 Stunden therapiebed rftigen Patienten kann 0 Sufentanil oder Fentanyl eingesetzt werden 92 94 95 Wenn es der Zustand der Patienten erm glicht z B bei RASS 0 1 oder im Rahmen des Weaningprozesses kann auf eine patienten kontrollierte Bedarfsmedikation umgestellt werden 18 19 Downgrading nur Herzchirurgie kleine Patientengruppe e In Abh ngigkeit von der Schmerzsituation und den potentiellen Nebenwirkungen der Medikamente k nnen alternativ oder adjuvant Nicht Opioid Analgetika sowie Clonidin oder Ketamin eingesetzt werden 20 Downgrading
20. rater reliability r 0 922 0 983 x 0 64 0 82 was demonstrated for patient from medical surgical cardiac surgery coronary and neuroscienci ICUs patients with and without mechanical ventilation and pa Curtis N Sessler Mark S Gosnell Mary Jo Grap Gretchen M Brophy Pam V O Neal Kir Eljim P Tesoro and R K Elswick Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Internal Medicine School of Nursing and Nursin tients with and without sedative medi testing Pharmacy and Department of Biostatistics Virginia Commonwealth University Health System Richmond Virginia American journal of respiratory critically care medecine 20023166 1338 44 Analgesie Sedierung und Delirmanagement Monitorage de la s dation chelles valuant la conscience Bewusstsein as E ENG Combatif danger imm diat envers l quipe 2 Agit Mouvements fr quents sans but pr cis et ou d sadaptation au res pirateur Ne tient pas en place Anxieux ou craintif mais mouvements orient s peu fr quents non vigoureux non agressifs Eveill et calme Somnolent Pas compl tement veill mais reste veill avec contact visuel l appel gt 10 s Diminution l g re de Reste veill bri vement avec contact visuel l appel lt 10 s la vigilance Diminution mod r e N importe quel mouvement l appel ex ouverture des yeux de la vigilance mais pas de contact visuel 2 a Diminution profond
21. tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache aber Bewegung oder Augen ffnen durch Ber hrung Ber hrung 5 nicht erweckbar Keine Reaktion auf ache oder Ber falls RASS 4 oder 5 STOP sp tere Wiederholung falls RASS ber 4 3 bis 4 weiter zu Stufe 2 Stufe 2 Delir Einstufung Merkmal 1 akute Ver nderung des geistigen Zustandes oder fluktuierender Verlauf UND Merkmal 2 Aufmerksamkeitsst rung UND Merkmal 3 Unorganisiertes Denken ODER Merkmal 4 Bewu tseinsst rung DELIR 86 Analgesie Sedierung und Deli fmanagement PRISE EN CHARGE Interventions for the prevention and treatment of ICU delirium d Intervention Effect Supporting evidence new Critical Care 2008 12 Suppl 3 Nonpharmacologic Multicomponent strategy Prevention Non ICU clinical trials 56 58 Geriatrics consultation Preventic Reduced benzodiazepine use Preventic Beete E Haloperidol Both Breathing Trial sedatives amp Olanzapine Treatmer Coordination analgesics Adequate analgesia Preventic u Liberation from ventilator Dexmedetomidine Preventic T Earlier ICU amp Hospital discharge T Return to normal brain function Tindependent functional status t Survival aAlthough each intervention may have a role in both the pre in one role or the other References highlight prototypical s s prudence avec les mediaments dosages reduits Early mobility Exercise viter les benzidiacepi
22. var Y De se ry he een te tee ee WK Slit ne te x e mts FR AR AE ESES E A ee aotea PEA Ce hte e RAN BARE TUNER t kA TE TEN i RR air d e cou De RDS abe SEE SR cr GRAY Ra Teh ce ef Di A ES AR NR EOE tte enka Leste ee s Principes de sedation recommand s Sedation sur base d un protocole RASS 0 I s r server la sedation profonde aux indications sp cifiques r server la curarisation a des situations exceptionnelles evaluation journaliere de la necessite monitorage de la sedation et adaptation medicamenteuse individuelle s choix des m dicaments en fonction de la dur e de sedation estimee dispensation continue s parer les s datifs des analgesiques pour permettre une meilleure titration arr t progressif des sedatifs en combination avec un protocol de sevrage ventilatoire 92 S3 Leitlinie 2010 o B ed arfsadaptierte Sedierung P atientenbeurteilung Sedierungsbedarf Analgesie B eatmung Gew hrleistung einer optimalen Analgesie Ge v hreistung einer optimalen ventilation Indikation zur Sedierung Festiegung der Sedierungsziele Auswahl der Sedativa nach erwarteter Sedierungsdauer Nutzung von Sedierungsprotok ollen tgl berpr fung der M glichkeit der Sedierungspause ad quate Oxygenierung keine signifik ante Ya sopressortherapie keine kardiale Ischamie kein Hirndruck weiterf hren der Auss chleichen der Sedierung Sedierung SAT Spontanous Awakening Trial
23. 16 1b B 17 18 1a 5 e Fur eine Gedierungsdauer ber 7 Tagen kann sollte Midazolam verwendet werden Propofol weist bei der 1a B Langzeitsedierung keinen Vorteil bez glich der Dauer der Entw hnung vom Respirator gegen ber Midazolam auf 17 18 e Deradjuvante Einsatz von Clonidin Jann in allen Sedierungsphasen erfolgen und reduziert die Dosis der 1b 0 anderen sedierenden und analgetisch wirksamen Medikamente 24 25 e Ep normaler Tag Nacht Rhythmus sollte bei allen nicht tief sedierten Patienten angestrebt werden wobei primar nicht medikament se Ma nahmen wie die Optimierung der intensivstation ren Umgebungsbedingungen Reduktion von Licht L rm und n chtliche Beschr nkung auf die notwendigen GA P BR Ma nahmen angewendet werden sollten 26 27 28 Patienten die ber Trachealtubus oder Tracheostoma beatmet werden k nnen alternativ zur intraven sen 1b 0 Sedierung auch inhalativ sediert werden 29 30 31 32 33 34 35 Die inhalative Sedierung kann angewandt werden wenn kurze Aufwachzeiten rasche Erholung kognitiver 2b 0 Funktionen oder eine schnelle Mobilisierung angestrebt werden 116 Generika Bsp Wirkung Vorteil Indikation Nebenwirkung Beachte Handelsname Propofol Hypnotisch Schnelle und Einleitung Myoklonien lo Blutdruckabfall Disoprivan nichtanalgetisch kurze Wirkung Sedierung f r kale Schmerzen Grawidit t Stillzeit kurze Zeit Venenreizung Kinde
24. ABA lib r est recaptee par les terminaisons SO presynaptiques recapture neuronale l autre diffuse et est GABA SEH tyansaminase en partie capt e par les cellules gliales capture gliale Succinic SL On distingue plusieurs sous unit s des r cepteurs GABA valproate Suche dispos s autour d un canal central qui peut tre ouvert ou semialde e m Ee as ferme metabolites is ea En plus des sites de fixation GABA le r cepteur comporte des sites de fixation des benzodiaz pines des barbituriques de certains st roides Il s agit d un r cepteur canal felbamate GABA topiramate Perm able preferentiellement aux lons Cl phenobarbital L ouverture de ce r cepteur canal permeable aux lons Cl est command e directement par le GABA qui est le m diateur essentiel La fixation de deux mol cules de GABA entraine son ouverture la p n tration des ions Cl et une hyperpolarisation phenobarbital benzodiazepine 13 14 ANALGESIE LA DOULEUR C EST QUOI PA RP RTS Bh A an EW Aer ne ebe Lette ni GE Selon l association internationale d etude de la douleur IASP La douleur est une exp rience sensorielle motionnelle d sagr able associ e une l sion tissulaire r elle ou potentielle ou d crite dans des termes voquant de telles l sions Les nocicepteurs peuvent tre tr s activ s sans qu il y ait douleur l oppos une douleur peut tre tr
25. E aS IR bites SEE ek RA A E A Be En a rar AER a Re A Westie ee RAMSAY Sedation Scale RSS 1974 Inter rater reliability valu e r cemment chelle de 6 pts exploration de l tat de conscience 5 items et du degre d agitation item Interrater reliabilty acceptable avec la Sedation Agitations Skala de Richmond SAS pas de discrimination possible entre different etat d agitation et d anxiete Original Article Monitoring sedation in critically ill patients bispectral index Ramsay and observer scales ora Ganc Pesta a N Pe a C Royo H P rez Chrzanowska A Criado a Sul SS SEEMS re European Journal of Anaesthesiology 2006 23 649 653 dar ce 2006 Copyright European Society of Anaesthesiolog y Hospital Universitario La Paz Residencia General Servicio de Anestesia Reanimaci n Madrid Spain pyng doi er 1017 5026 02150600005 6 47 Analgesie Sedierung und Delirmanagement Monitorage de la s dation chelles valuant la conscience Bewusstsein Malade anxieux agit Malade coop rant orient et calme Malade endormi mais avec une r ponse nette la stimulation de la glabelle ou un bruit intense Malade endormi r pondant faiblement aux stimulations ci dessus Pas de r ponse aux stimulations ci dessus Malade r pondant aux ordres d utilisation simple et pratique en routine mais simplicit induit un manque de pr cision e
26. ETEN NEU a eR eas th ER a ONS TER Cancale alte ebe Leesa BEY F oe ae d PV BER d Li Si i Les nocicepteurs sont localis s dans les tissus cutan s musculaires stri s musculaires lisses visc res vaisseaux articulaires osseux Terminaisons On distingue 3 types de NOCICEPTEURS compuscule nerveuseslibres COP usule tactile cap sul L non cap sule s Les nocicepteurs m caniques deRuffini a LL Kn Ep iderme 1 Les nocicepteurs mecano thermiques s Les polymodaux Derme lt ry yA PRAA Corp usc ole lamelleux 19 ANALGO S DATION BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES LA VOIE P RIPH RIQUE eer o f ae E W ba E e kat ane EM ET a ER OR RR SE TRE ek E EA let Mn ME SE Nee FARINO taal Diff rentes fibres du message nociceptif L Pest Mehl yh Fibres C voie de P motion et du comportement Depourvues de my line Polymodales activ es par stimulations intenses chimique m canique et thermique s d tardive diffuse relais struct tronc c r bral thalamus m dian structures limbiques cortex frontal e Fibres A delta voie de la sensation Faiblement my linis es diff sous classes d rapide localis e topographie et qualit faisceau n o spino thalamique thalamus laterale cortex sensitif 20 Terminaisons nerveuses libres AXOne FRE __ Transduction L Transmission IN d N 7 AU ET D clenchement Propa
27. POT may also prove useful in assessing pain among sedated patients but first requires further validation Also further research is needed into the effects of pain assessment tools on pain management practices and patient outcomes Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR Validation of a Behavioral Pain Scale in Critically Ill Sedated and Mechanically Ventilated Patients Younes Aissaoui Mir Amine Ali Zeggwagh MD PhD t A cha Zekraoui MD Khalid Abidi Mr and Redouane Abougal MD PhD CET 3 tdi ind GE EEE Vo PR mr e dl eege weie Service de R animation M dicale et de Toxicologie Clinique H pital Ibn Sina and tLaboratoire de Biostatistiques de Recherche Clinique et Epid miologique Facult de M decine et de Pharmacie Rabat Morocco ee Behavioral Pain Scale BPS Criteres Aspects Score Expression du visage D tendu l Plissement du front 2 Fermeture des yeux 3 Grimace E Tonus des membres sup rieurs Aucun l Flexion partielle 2 Flexion complete 3 R traction Adaptation au respirateur Agit l Trigge ponctuellement 2 Lutte contre le ventilateur d Non ventilable u Anest Analg 2005 101 1470 6 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR j ani Assessing pain in non intubated critically ill patients unable to self report an adaptation of the Behavioral Pain Scale s tude prospective psychometrique G rald Chan
28. Rasulo a Andrea Candiani syndrome a simple name for a complex Nicola Latronico syndrome e Le syndrome d infusion au Acute disease of the central nervous system sepsis burns trauma pancreatitis propofol est une complication rare mais s rieuse et souvent fatale r e gt Triggering factor Triggering factor d Triggering factor resultant de Glucocorticoids High dose propofol Catecholamines Padministration du gt 4 mg kg per hour u propofol gt 48 hour duration Myofibrillar e Ce syndrome est le plus Lames souvent li d SE EEN P Padministration de hautes ncreased pr sis ochondria i inhibition Heart Wi doses de propofol gt 5 mg kg h ou durant de longues dur es gt 48 h Increased levels of free fatty acids d Metabolic acidosis Arrhythmia f fr Renal failure Renal failure Figure 2 Pathophysiology of propofol infusion syndrome Priming factors are an essential prerequisite for the syndrome to develop Critical illness with inadequate stress hormone responses creates a proinflammatory state with hypercatabolism causing progressive organ dysfunction priming High dose propofol catecholamines and glucocorticoids are the triggering factors associated with propofol infusion syndrome 1 O O Caract ristiques biochimiques du PRIS troubles m taboliques hyperkaliemie e hypocalcemie e acidose lactique hyperlipidemie troubles musculaires rhabdomyolyse augmentation de la
29. Zulassung Die M glichkeit einer Kombination mit regionalen Analgesieverfahren insbesondere der epiduralen Analgesie sollte in das therapeutische Konzept miteinbezogen werden 96 Die Anlage von regionalen Kathetern und der Beginn der Therapie sollten m glichst pr operativ erfolgen 21 97 Downgrading keine Studien bei isolierter Anlage auf der Intensivstation und potentiell h heres Verletzungs Infektions und Blutungsrisiko bei Intensivpatienten e Potenziell schmerzende Wundversorgungen sollen nur mit ausreichender analgetischer Abschirmung durchgef hrt werden Lokalan sthesie Regionalan sthesie Analgosedierung oder Narkose Upgrading Ethische Verpflichtung Bei wachen kooperativen Patienten sollte die patientenkontrollierte Analgesie PCA bevorzugt gegen ber konventioneller bedarfsweise applizierter Schmerztherapie eingesetzt werden da dadurch eine bessere Schmerzkontrolle und Patientenzufriedenheit erzielt wird 19 136 Vorteil opioid sparender Effekt e Ketamine Q2 agonisten analgesie AINS multimodale Paracetamol Cortikosteroide prevention de Lokalan sthesie Spinal hyperalgesie Lidocaine induite Gabapentine Mg 137 Une meileure adaptation de la s dation aux besoins du patients est le meilleur moyen de faciliter le sevrage gt 60 aller Patienten mit Langzeitsedierung haben Entzugssymtome unterschiedlichen Schweregrades Tobias JD 2000 ver
30. a in an RS aT a at ragt eet Ate agoniste alpha 2 central tres s lectif 8x gt au Clonidine diminue le tonus sympatique central effet analgesique anxiolytique s plusieurs r cepteurs alpha 2 alpha 2A sedation hypnos analgesie sympatholyse neuroprotection alpha 2B anti frisson analgesie vasoconstriction peripherique alphy 2C effet sur la reflexion perception sensorielle humeur activite locomotrice tonus adrenergique de la medullosurrenale d but d action en 15 mn metabolisme independant de la fonction renale s m tabolisme h patique 110 ANALGESIE UND SEDIERUNG IN DER INTENSIVMEDIZIN SEDIERUNG ALPHA2 ADRENOREZEPTORAGONIST DEXMEDETOMIDIN See SE Eeer E SA Tu A e i Ee L E EE ARN EA s doses ee MeOH bolus de I mg kg sur 10 minutes perfusion 0 2 0 7mg kg hrs pour la sedation d adultes attention hypotension et bradycardie surtout en combinaison avec d autres agents sympatholytiques ou stimulation vagale risque d hypertension si tr s gros bolus Sedation anxiolyse hypnose amn sie s capacit d veil maintenue permet la coop ration des patients lorsque stimules EEG et m canique respiratoire similaires au sommeil s possibilit d amn sie anterograde si tr s hautes doses s Analg sie diminue la consommation de narcotiques 111 e NMDA Rezeptor Antagonist e analgetischer und sedativer Effekt kataleptisc
31. altere Delirium pr sent a Niveau RASS actuel RASS 0 gt 1 erreur 4 Pens e desorganisee Une pierre flotte t elle sur l eau Y a t il des poissons dans la mer Un kilogramme p se t il plus que 2 kilogrammes CAM ICU Pouvez vous utiliser un marteau pour enfoncer un clou Negatif Pas de Commande lt 1 erreur Levez autant de doigts que moi l examinateur pr sente 2 doigts devant le patient Faites la m me chose avec l autre main sans r p ter le nombre de doigts Delirium 83 84 Confusion assessment method CAM ICU Ein Delir liegt vor wenn 1 2 und 3 oder 1 2 und 4 positiv sind 1 Akuter Beginn oder schwankender Verlauf STOP Akute psychische Veranderung z B im Vergleich zu pra OP z weiter zur n chsten Stufe ndert sich das Verhalten im Tagesverlauf Kein Delir 7 Aufmerksamkeitsstorung Lesen Sie dem Pat folgende Buchstaben vor ANANASBAUM STOP Fehler Pat dr ckt beim A nicht die Hand Kein Delir Fehler Patient dr ckt bei einem anderen Buchstaben als A Fehler Bewu tseinsver nderung akuteller RASS Falls RASS 0 weiter zur n chsten Stufe Falls RASS nicht 0 ist Delir RASS Usaz unorganisiertes Denken Nicht ganz aufmerksam erwacht 3 anhaltend durch Stimme gt 10s 1 Schwimmt ein Stein auf dem Wasser Schwimmt ein Blatt auf dem Wasser Delir i Erwacht kurz mit takt durch 2 Gibt es Fische im Meer Gibt es Elefanten im Meer Stimme
32. andation pour une surveillance electrophysiologique syst matique en SI gt bonne corr lation en anesth sie par rapport au diff rents stades de Panesthesie tudes suppl mentaires requis pour valider les m thodes aupr s du bds de SI avec des restriction m tabolique pathologies neurologique etc Utilit apparente lors de burst suppression viter le surdosage curarisation th rapeutique viter le sous dosage Aucun moniteur lectrophysiologique BIS n a fait la preuve de sa fiabilit en mati re de mesure de la profondeur de la s dation La pr sence de l sions c r brales rend ininterpr table la mesure du niveau de s dation des patients de r animation La mesure du score de Glasgow exclusivement ax sur la conscience est la seule recommandation possible en neuror animation l heure actuelle Annales Fran aises d Anesth sie et de R animation 23 2004 535 540 57 Analgesie Sedieru ng und Delirmanagement SEDIERUNGSMONITORING i Pay r 8 die sities ge pue dai a ki e j SE d D Ena x ve ge ae Ai L SN ALT r c W FPE d Lef 4 PR RARE RE DREI ee A Pactivit musculaire interfere avec le BIS malgr les filtres visant am liorer index de Awake qualit du signal Responds to normal voice la valeur du BIS s abaisse en cas de coma hypoglyc mique ou d une hypoperfusion c r brale Responds to loud commands or lati id prodd
33. anken u in Kombination mit Opioiden Toleranzentwicklung Entzugssyndrom nach l nger dauernder Zufuhr paradoxe Reaktion Agitiertheit statt Sedierung Benzodiazepine akkumulieren sich bei ver nderter hepatischer und renaler Clearance e verl ngerte Aufwachzeit in Verbindung mit der Dosis und der Sedationsdauer Verabreichung ber Perfusor deutliche Zunahme der kontextsensitiven Halbwertszeit Steuerbarkeit Antagonisierung e Flumazenil Anexate fixiert auf GABA Rezeptoren 105 Barbiturate Ziel barbitorisches Koma Thiopenthal 0 5 2 mg kgKG St Eliminations Halbwertszeit 5 10 St aktive Metabolite 20 50 St Leber Metabolismus e Indikation Neurochirurgie und Neurotraumatologie da e Reduktion des Hirnstoffwechsels e besitzen hirndrucksenkenden Effekt hyperalgetischer Effekt Kombination mit Opioid Vorbehalte e Beeintr chtigung der HK Funktion e geringe therapeutische Breite e Hemmung der Motilit t des MD traktes e Unterdr ckung der Immunreaktion 106 e Nebenwirkungen e Atemdepression negativ inotrope Wirkung e D mpfung des Vasomotorenzentrums e ganglienblockierende Wirkung und Venodilatation mit Blutdruckabfall e exzitatorische Ph nomene unfreiwillge Muskelbewegungen Husten Schluckauf Nach Absetzen der Barbiturate e Unruhezust nde Schlaflosigkeit e erh hte Krampfbereitschaft 107 analgetische sedative
34. ck no normal food no visible daylight number of perfusions psychoactive medication no visit open intensive care sedation EEE tubes and ae environment acute illness more modifiable 81 The confusion assessment method for the intensive care unit CAM ICU and intensive care delirium screening checklist ICDSC for the diagnosis of delirium a systematic review and meta a nalysis of clinical studies Gusmao Flores et al Critical Care 2012 16 R115 Dimitri Gusmao Flores Jorge brain Figueira Salluh Ricardo Avila Chalhub and Lucas C Quarantini Brati o L oeno gief Sensitivity 95 CI Bergeron 2001 0 93 0 68 1 00 Van Eijk 2009 0 43 0 28 0 59 George 2011 0 75 0 51 0 91 Gusmao Flores 2011 0 96 0 85 0 99 Pooled Sensitivity 0 74 0 65 to 0 81 Chi square 37 35 df 3 p 0 0000 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 Inconsistency square 92 0 Sensitivity Specificity 95 CI Bergeron 2001 0 81 0 70 0 89 van Eijk 2009 0 95 0 87 0 99 George 2011 0 74 0 58 0 87 Gusmao Flores 2011 0 73 0 61 0 82 Pooled Specificity 0 82 0 76 to 0 86 Chi square 16 31 df 3 p 0 0010 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 Inconsistency square 81 6 Specificity 5 Forest plot 82 Analgesie Sedierung und Deli fmanagement Evaluation du patient Intensive care delirium screening checklist ICDSC ia er a TTT ann Ge 1 Conscience alt r e ne pas poursuivre si patient A ou B A Pas de r
35. creatine kinase myoglobinurie myoglobinemie e augmentation des troponines insuffisance r nale aigu e augmentation de l ur mie augmentation de la creatininemie Intensive Care Med 2004 30 522 DOT 10 1007 s00 134 003 2 130 3 Mare Koch Daniel De Backer Jean Louis Vincent Lactic acidosis An early marker of propofol infusion syndrome Received 30 September 2003 Accepted 4 December 2003 Published online 19 December 2003 Ta ble 5 Recon Springer Verlag 2003 the clinical care Of puuuno wee wu receiving propofol infusions or have early markers of propofol infusion syndrome Continuous electrocardiographic monitoring una mn cf continuous infusion per guidelines of the Society of Critical Care Medicine Awareness of priming factor critical illness and triggering factors glucocorticoids catecholamines high dose propofol e Creatine kinase levels Early adequate carbohydrate intake Markers of propofol infusion syndrome to be aware of unexplained metabolic acidosis elevated serum lactate elevated creatine kinase and myoglobin levels hyperlipidemia 101 Caracteristiques cliniques du PRIS Arythmies asystolie bradycardie activite electrique sans pouls tachyarythmies bloc de branche gche bloc de branche droit autres insuffisance cardiaque dysfonction ventriculaire gche troubles metaboliques fievre hypotension troubles mus
36. culaires rhabomyolyse faiblesse musculaire insuffisance r nale aigu oligurie anurie coloration des urines insuffisance respiratoire dyspnee 102 Lutilisation du Propofol est li e un risque infectieux accrue la contamination du produit conduit a une multiplication rapide et massive des bact ries idem solution lipidiques d c s connus avec du Propofol contamin preparation des seringues de fa on aseptique stricte d sinfection pr alable du bouchon pr lever le Propofol uniquement peu de temps avant son utilisation dur e d un perfusor au maximum 12 hrs e ne pas r utiliser un perfusor de Propofol mis en pause depuis plusieurs hrs 103 vorzugsweise MIDAZOLAM bei Sedierung gt 7 Tage e anxiolytisch antikonvulsiv zentral relaxierend sedierend hypnotisch 0 01 0 18 mg kgKG St e Bolusinjektion langsam 2 max 5 mg maximal I Bolus St Eliminationshalbwertszeit von I 3 Stunden e Aktivierung von Gamma Aminobuttersaure GABA Rezeptoren Depression des limbischen Systems e Kombination mit einem Opioid empfohlen verst rkt dessen sedative Wirkung grosse therapeutische Breite Ceiling Effekt Verst rkung inhibitorischer Synapsen Zufuhr ausschleichend beenden Entzugssyndrom 104 M gliche Nebenwirkungen zentrale Muskelrelaxierung e Atemdepression besonders in Kombination mit Opioiden Hypotonie besonders bei Herzkr
37. defined 54 l 2 3 4 5 Analgesie Sed le ru n g und A Alertness Deeply Lightly asleep Drowsy Fully awake Hyper alert e aslee and alert Delirmanagement k SEDIERUNGSMONITORING Caimness Caim Slightly Anxious Very anxious Panicky agitation anxious ba Sania tlie se Lett en C Respiratory No coughing Spontaneous Occasional Actively Fighting io ae zer e ki KE e A Dr br an che Site ET Cee E TET response Mand no respiration cough or breathing against Li des PA D DE a sh oy spontaneous with Wie or resistanceto against ventilator respiration no response ventilator ventilator or coughing or to ventilation choking 5 COMFORT Scale chelle valid e pour Pevaluation en soins intensifs pediatrique s Ambuel B et al 1992 Heart rate below baseline baseline pressure consistently at baseline Heart rate consistently at baseline muscle tone Infrequent elevations of 15 or more 1 3 infrequent elevations or 15 or more above baseline 1 3 during observation period Analgesie Sedieru NQ und Delirmanagement J indication relative pour des patients en coma barbiturique en curarisation MONITORAGE INSTRUMENTAL more than 3 Frequent elevations of 15 or more above baseline more than 3 increased muscle tone and flexion of fingers and toes DS seein A d oe ergs eh chi oN on D r Beer opt SA AR NT RT G M Age scht si
38. dommag es par le stimulus e K H histamine douloureuse forte C s rotonine ATP 2 Elles sont synthetisees sur place par des enzymes provenant des substrats dus aux dommages ou encore arrivent dans cette zone la suite de l panchement de plasma ou de migration des lymphocytes e Bradykinine prostaglandine E leucotrienes e Rq L aspirine et des autres anti inflammatoires non st ro diens inhibent la cyclo oxygenase et du m me coup la production des prostaglandines 23 LES SUBSTANCES ALGOGENES Wi or a tat vn Pas se e TE en mi et LES he Agee tee es 8 ae We A3 G i K i wif e ZC s 43 4 Fs opp Le ee Le A ae gel e OF ek vn x MY PAU EL Er a r Et P A eh Zeg Sai Se S e e i D Le ge w i nn H ft ZO We SA oad EN toe Be Pr ER LER KA PB GRR AS E EE EP AT ce Hp Rites whey we ee g 3 Elles sont s cr t es par l activit du nocicepteur lui m me fibres C A5 substance P elle entra ne la lib ration d histamine s r ponse inflammatoire s d clenche vasodilatation et cedeme gt le glutamate 24 Kininogene gt gs eg me P Dienst des mastogtes ann Phospholipides Picepholipase 42 Glucocorticoides AINS A is Thromboxane Acide Cyclo oxyg nase aa Bate rotonine _ Prostacyclines 77 iin nn RS arachidonique Endoperoxvdeh 7 LE lipo oxygenase Prostaglandines
39. e Aucun mouvement l appel n importe quel mouvement la sti 3 Tire arrache tuyaux ou cath ters et ou agressif envers l quipe bee ss D finition D D je gt H 3 gt de la vigilance mulation physique friction non nociceptive de l paule ou du sternum Non r veillable Aucun mouvement ni l appel ni la stimulation physique fric tion non nociceptive de l paule ou du sternum faire Pevaluation sur base du mode d emploi 49 50 Tableau 2B Score de Ramsay chelle de vigilance agitation de Richmond RASS 3 17 Score de Ramsay Niveau Niveau Description _ Patient anxieux ou agite Combatif Tres agite Agit Ne tient pas en place Eveille et calme Somnolent 2 0 Patient cooperant oriente calme Patient r pondant aux ordres 3 2 Diminution legere de la vigilance Diminution moderee de la vigilance Patient endormi mais avec une ponse 4 1 nette la stimulation de la glabelle ou un bruit intense Patient endormi pondant faiblement 5 u aux stimulations ci dessus Diminution profonde de la vigilance Pas de r ponse 6 5 Non r veillable a Proc dure d application de l chelle RASS e observez le patient Est il veill et calme score 0 o le patient est il agit score de 1 4 selon les crit res de description Echelle de vigilance agitation de Richmond RASS Definition Combatif ou violent danger
40. e Ge SK abe ap A gt H D Wee hu T SI L Oe 4 DC CITES A gt e r TERI ai o a wat AES adr AR ebe 2 Westie aes 3 Objectifs de Panalgo s dation en soins intensifs diminuer anxi t calmer la douleur faciliter Padaptation au respirateur synchronisation diminuer la r ponse au stress vegetative Abschirmung diminuer la consommation d oxygene VO2 permettre la r alisation de gestes courts mais douloureux am liorer certaines perturbations cons quences physiologiques li s des pathologies sp cifiques s viter des s quelles neuro cognitives 40 MONITORAGE DE LA SEDATION DE LA DOULEUR ET DU DELIRE ta TE in E ORE a A Ltr T A AAA AEN w i c ee gust TON t f TE RE a ES aT RL TUE ft E SA PP SEET G Miz aime Aen at RE 7 FA t AGE EEE NE GER VES AE AB GRRE in RES TIN NE BOE I ebe lt P E dief Devaluation syst matique est associ e une incidence moindre des infections nosocomiales une r duction de la dur e de la ventilation m canique une diminution du s jour en SI une mortalite reduite une diminution des co ts Evaluation recommand e au moins tt les 8 hrs ET si des adaptations sont n cessaires Evidence and consensus based German guidelines for the management of analgesia sedation and delirium in intensive care 2010 41 Analgesie Sedierung und Delirmanagement Monitorage de la sedation Textes des exp
41. e eines Delirs soll als Ausschlussdiagnose gestellt werden 32 88 127 e Die Beendigung einer l nger dauernden sedierenden Therapie sollte zur Vermeidung von Entzugssyndromem ausschleichend erfolgen ggf unter Nutzung adjuvanter Substanzen z B Clonidin 127 Downgrading keine ausreichenden Daten f r Sedierungsdauer e Bei j ngeren Erwachsenen mit einer Sedierungsdauer ber 72 Stunden und beginnender Entzugssymptomatik k nnen l ngerwirksame Benzodiazepine gegeben werden 128 ANALGO SEDATION ET DELIRE SEDATION a Cer aD wo hat ee ee Fer vir hr A gehn WE Eu E FE Sor eke Be Mik der SMES ie r s e 9 aren FTP Le ERA TT LOT EEN e ier ee te hie ae Sedation garantir le confort du patient AN age PARIO AM L 2 ege RE Medikamenten Wirkstoffe gruppe ji Objectif Sedativa Propofol Benzodiazepine Midazolam patient r veill ou reveillable et Lorazepam cooperant Opioide Fentanyl Sufentanil RASS O I Remifentanil Ketamin Ketaminrazemat eviter un exces de sedation Esketamin Adjuvanzien a2 Agonisten z B Clonidin ZE z z ee Neuroleptika z B Haloperidol viter un d faut de s dation Indikation Ge y Hydroxybutters ure S P ions Isofl s dation th rapeutique en fonction Den pr de la situation clinique Sevofluran Katheterregionalan Periduralan sthesie sthesieverfahren periphere Leitungsan sthesie 91 ANALGO S DATION ET D LIRE S DATION ise
42. emifentanyl Sulfentanyl e saure RB Paracetamol Metamizol _ NSAID klassische NSAID z B ASS Ibuprofen Diclofenac Nicht Opioidanalgetika _ Antiphlogistika x Glukokortikoide z B FPreanisolc Basistherapeutika z B Methotrexat selektive COX 2 Hemmer z B Celecoxib Valdecoxib 121 multiples recepteurs au niveau du SN wtl p2 analgesie d pression respiratoire d pendance myosis euphorie Kk analg sie sedation myosis Go analg sie d pendance peu d opioides ciblent ces r cepteurs recepteurs peripheriques e corne dorsale de moelle pini re et centraux e cerveau thalamus cortex mati re grise periaqueducale l analg sie est atteinte par Inhibition de l entr e de Caz dans le neurone pr synaptique gt pas de lib ration de neurotransmetteur e Augmentation de l entr e de K dans le neurone postsynaptique gt hyperpolarisation blocage du signal nociceptif 122 effets secondaires depression respiratoire diminution du reflexe de la toux avantage augmente la tol rance au tube et de la ventilation euphorie e hypotension orthostatique constipation nausee et vomissement e blocage de la diurese d mangeaisons d veloppement d une tol rance avec diminution de Peffet antalgique 123 Nozizeptive Afferenz Bulbospinale Afferenz e L organisme demeure dans
43. ent perturbations des perceptions d sorientation espace temps personne troubles mn siques desordre de la pens e perturbation du rythme veille sommeil troubles de l humeur irritabilite SG e e e e e e 8 Pr sentation clinique des sympt mes tr s vari e 78 Analgesie Sedierung und Deli management Delirium in the intensive care unit Timothy D Girard Pratik P Pandharipande and E Wesley ENT 4021 care 2008 12 Suppl 3 En gt Risk factors for delirium in ICU patients Host factors Factors of critical illness latrogenic factors Age older Acidosis Immobilization for example catheters restraints Alcoholism Anemia Medications for example opioids benzodiazepines APOE4 polymorphism Fever infection sepsis Sleep disturbances Cognitive impairment Hypotension Depression Metabolic disturbances for example Hypertension sodium calcium BUN bilirubin Smoking Respiratory disease Vision hearing impairment High severity of illness e consequences physiologiques d un trouble m dical general e liens entre delire et aggravation des fonctions vitales e marqueur de la s v rit de la maladie e lien dans Paugmentation de la mortalit ICI post ICU et long terme e symptomatologie mise sur le compte d une d mence d pression syndrome ICU hospitalisme e delir hypoactif pas de contact apathie ca 40 e mixte ca 50 e delir hyperactif agitation excitation labilite motion
44. ente les thoracique ou abdominale douleurs li es aux soins sont tr s fr quentes et sous valu es en particulier dans les populations douleurs neuropathiques fragiles ages extr mes troubles de la conscience de la communication Patient experiences ant rieures Il est difficile partir des tudes publi es de milieu socio culturelle definir des facteurs de risques universels pour ces douleurs soins La m moire d un geste est correlee au pic d intensite douloureuse ressentie au cours du mobilisation lateralisation geste aspiration endo trach ale La mise en place de protocoles antalgiques et leur valuation restent insuffisantes y compris chez SG e e e e e e ablation de catheters drainages extubation l enfant La pr vention de ces douleurs n cessite une plus kine grande sensibilisation des personnels soignants soins cutan es et le d veloppement de protocoles antalgiques 0000000000000000000 efficaces 62 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR AU MOMENT OU LES SOINS SONT EXECUTES QUE SE PASSE T IL En D SE Ee ET Lt dei Sch pi Le Alt EE K DEER Re Ch RE Ee E AER K lee Ba LE ET CRE Cat RAT cancer ke eut Beet ee en fonction de Pintensit de la douleur et de facteurs favorisants stress anxi t Ki 3 9 Ki etat d agitation modifications des param tres physiologiques non sp cifiques freque
45. erts Quels sont les outils d valuation de la s dation et de l analg sie Jr Sedation and analgesia assessment tools in ICU patients M Thuong Service de r animation m dicale centre hospitalier de Saint Denis 2 rue du Docteur Delafontaine 93205 Saint Denis France Disponible sur Internet le 7 juillet 2008 annales francaise d anesth sie et de r animation 27 2008 581 595 La sedation est une th rapeutique dont les effets b n fiques que deleteres n cessitent une valuation adapt e aux besoins du patient et ce a toutes les tapes de son volution clinique Table Sedation Assessment Scales Validated in Center for Safety and Clinical Excellence Sixth Conference Adult ICU Populations Sedation Therapy Improving Safety and Quality of Care November 17 18 2005 Ramsay Sedation Scale RSS Sedation Agitation Scale SAS Motor Activity Assessment Scale MAAS Vancouver Interactive and Calmness Scale VICS Richmond Agitation Sedation Scale RASS Adaptation to Intensive Care Environment ATICE Minnesota Sedation Assessment Tool MSAT 43 Analgesie Sedierung und Delirmanagement Monitorage de la sedation a lt r a rei Camp ap Me IR SE E IRE E e Lena Son bah AE A SHEL Se E wen von CR et get eeh See EN E e MEN RN EE vi r S ab in we MES ET ae te xb a an QUELLE EST L IMPORTANCE DU MONITORAGE DE LA SEDATION Une analgo seadtion trop profonde trop superficielle influence n gativeme
46. es of discomfort Patients with a higher factual Endotracheal tube Hallucinations Medical activities Noise and bustle recollection score were at greater am risk for remembering the Via stressful presence of an Inability to talk endotracheal tube medical Shortness of breath activities and noise Being afraid Younger patients were more likely Because patients could list more than one source of discomfort the e summation of percentages exceeds 100 to report pain as a source of discomfort Intensive Care Med 2002 28 38 43 DOI 10 1007 s00134 001 1168 3 I Rundshagen Incidence of recall nightmares a TA gei an K S hn b l B D E e C Wegner and hallucinations during analgosedation J Schulte am Esch in intensive care e Interview des patients 48 72 hrs apres la sortie de PICU interview structure de 289 patients e 67 7 des patients n ont plus de souvenirs apres la perte de connaissance debut de la sedation mais e 17 se souviennent du tube tracheal VM e 21 1 rapportent des r ves ou sensations identiques e 9 3 indiquent avoir eu des cauchemares e 6 6 rapportent des hallucinations Conclusions Critically ill patients reported a high incidence of recall for unpleasant events which they thought to have taken place before they regained consciousness he patients who stayed longer than 24 h at the ICU indicated vivid memory for nightmares and hallucinations Evaluation des cons
47. es tractus ce qui permet Paire somesth sique de d terminer la cause et l intensit de la douleur Les fibres des tractus spinaux thalamiques projettent un grand nombre de collat rales qui font synapse dans le tronc c r bral l hypothalamus et d autres structures du syst me limbique gyrus du cingulum avant d atteindre le thalamus Ces fibres transportent les influx a l origines des r actions excitatrices et motionnelles a la douleur effet durable 33 Centres sup rieurs Localisation Intensit Les voies de la douleur 34 zeme neurone thalamo cortical Contr le segmentaire ct theorie de la porte et voies descendantes inhibitrices seinateur mesencephale VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE CIDN opioides endog nes SGPA Substance Grise P ri Aqueducale FST Faisceau Spino Thalamique FSR Faisceau Spino Reticulaire FDL Funiculus Dorso Lat ral CD Colonnes Dorsales NRM bulbe Les voies de la douleur 35 3 me neurone thalamo cortical 2eme neurone spino thalamique deutoneurone Voie Voie extra lemniscale lemniscale 1 neurone protoneurone 36 CONVERGENCE VISCERO SOMATIQUE Les influx de la douleur visc rale et somatique empruntent les m mes tractus ascendants de la moelle Epiniere Donc Paire somesthesique peut les confondre ce qui donne lieu au ph nom ne de _ douleur projet e een Coeur Poumons et diaph
48. espace perception incorrecte de l environnement et de la r alit ext rieure 76 PHYSIOPATHOLOGIE Le delirium correspond une r duction globale des capacit s m taboliques c r brales ou un d s quilibre du syst me des neuro transmetteurs ac tylcholine noradr naline s rotonine c r brale dopamine glutamate GABA Medications Medications super sy a Alcohol withdrawal Medical iliness Sen Medications Surgical Iliness Stroke Benzodiazepine and Alcohol Withdrawal Cholinergic Cholinergic Activation Inhibition Dopamine Reduced Activation GABA Activi Cytokine d GABA Benzodiazepines Excess Activation Hepatic Failure Serotonin Delirium a Activation d Glutamate Activation Serotonin Cortisol Deficiency Excees Medications Substance withdrawal Tryptophan depletion Hepatic failure Phenyalanine elevation Alcohol withdrawal Glucocorticoids Cushings Syndrome Surgical Iliness Surgery Medical Iliness Stroke diminution du debit sanguin cerebral 77 LE D LIRE PERTURBATION DE LA CONSCIENCE ET UNE MODIFICATION DU FONCTIONNEMENT COGNITIF QUI S INSTALLE EN UN TEMPS COURT De tee R e H LE eX GEOG SE KC EEN _ _ KC ah ENT ED ER TERN E PE ARTS FE TEE a det N 3 L etat confusionnel survient soudainement Re sief dur e quelques jours quelques semaines Caract ristiques tat de conscience alt r inattention troubles psychomoteurs agitation ralentissem
49. ete nn beet RER EEE RERO SET Bo ln a RE REN T te ete Bett ee gt Verlaufs EEG d tection des crises convulsives ne donnant pas lieu manifestations cliniques Sustained elevation of 15 Extreme muscle rigidity and flexion of fingers and toes Facial Facial Facial Evident Evident Facial tension muscles muscles tone tension in tension muscles completely normal no some facial throughout contorted and PES relaxed facial muscle muscles facial grimacing tension muscles evident 55 Bispektraler Index BIS index statistique d riv empiriquement de DEEG par un algorithme Pupillometrie Petude du r flexe de dilatation pupillaire value le degr d analgesie Potentiels voqu s auditifs mesure physiologique de la r ponse des centres nerveux souscorticaux et corticaux un stimulus auditif Evaluation de la profondeur de la s dation en neuror animation les scores cliniques les m thodes lectrophysiologiques et le BIS Evaluation of the depth of sedation in neurocritical care clinical scales electrophysiological methods and BIS Annales Fran aises d Anesth sie et de R animation 23 2004 535 540 J Mantz 56 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE INSTRUMENTAL m Cer A tad wall E FEE FE ane as EE pCa Le aa Ae ee ERTL TREN EAU CS DE na Ger de ME K w RE The det Se BE ete 5 sl GINS TINS TE En a Contes rate ruhe Le ne by s Actuellement pas de recomm
50. eure de la moelle 28 Ex AM ehr H Noyaux des colonnes dorsales N ou voie spinothalamique voie de i la composante sensorielle Voie extra discriminative de la douleur lemniscale emplacement intensit nature de la douleur voie lemniscale est la voie des sensibilit s 1 neurone protoneurone Le protoneurone conduit l influx des nocicepteurs jusqu la corne post rieure de la moelle Il fait synapse sur un deutoneurone de la substance grise spinale Voie lemniscale be Corne dorsale post rieure de la moelle Grosses fibres tactile Petites fibres douleur 29 4 d N de Posterior root Posterior horn sensory interneurons and sensory axons te Soma 3 gt Posterior root ganglion Somatic sensory neuron Sensory nuclei Visceral Visceral sensory neuron a A Components within a typical spinal nerve Autonomic motor neuron E 4 Somatic Le gy Anterior horn somatic motor neurons Lateral bom I autonomic Somatic motor neuron Spinal nerve sensory and motor Anterior root motor Corne dorsale posterieure de la moelle Grosses fibres tactile Petites fibres douleur 1 neurone protoneurone Les voies de la douleur 30 Systeme de contr le segmentaire spinal de la douleur La transmission du message nociceptif e
51. gation eil oo Potentiel Influx dans le SNC generateur nerveux TA mage mm SS ON SP e Transduction c est la transformation des stimulis nociceptifs en activite electrique au Eosinophil Keratinocytes C niveau des terminaisons ttt Atte nerveuses ASIC p opioid GIRK M er KN i TRPV1 Transduction Transmission propagation des influx travers le syst me nerveux sensoriel Gene regulation Nucleus 9 21 LES SUBSTANCES ALGOGENES pe R Ee A ER oes p h PAR yo SN Tei S ba e Po Ae E i s Representative receptor Stimulus NGF Bradykinin Serotonin 5 Ces substances sont retrouv es dans l espace extracellulaire la suite d un dommage tissulaire Elles Mast cell or neutrophil ASIC3 VR1 PGE2 CB1 VR1 VR1 VRL 1 Heat sont responsables de la NM o gt SA ee Pressure DEG ENaC sensibilisation p riph rique PI gt for Sei BET hyperalgie NO 5 i 2 Le om Ja OAR 6 EES Spinal cord voir copies bases neurophysiologiques 22 LES SUBSTANCES ALGOGENES ET a ie E PS ASSEN gen TEE NEEN a Neil at N n SN Zait od te We r Gi e reg cn E E SE ert EE We fa Fais ath ver ith t PRE d e pe Ca PS OMR Spa es hed de ES aa an det Zen VC SR ER Sh ere ERY HELA Sh ERAS Di a RE TE D Zuger PARI TT nee k Gu Elle proviennent de trois sources Elles s coulent des cellules en
52. gf als Ersatz f r opioide oder als Zusatzmedikation 113 e Nebenwirkungen e inotrop negative Wirkung e steigert den O2 Verbrauch des Gehirns und die Hirndurchblutung Bei Patienten mit eingeschr nkter Koronarreserve kommt es zu einer Erh hung des Gef sswiderstandes im Lungenkreislauf und zu einer erh hten Mucussekretion erh hter Sauerstoffverbrauch Laryngospasmus und tempor re Atemdepression Aufwachreaktioneni z B lebhafte Tr ume inklusive Albtr ume belkeit und Erbrechen erh hter Speichelfluss Hypersalivation Sehst rungen Schwindel und motorische Unruhe 114 e Dehydrobenzperidol DHBP Haloperidol verst rken die Wirkung von Opioiden blockieren alpha adrenerge Rezeptoren u wirken antiemetisch Kombination mit Opioiden und oder Benzodiazepine bei Langzeitsedierung Vorteile e gewisse Bronchospasmolyse e delirante Zust nde meist gute kardiovaskul re Stabilit t e kooperativer neurologisch beurteilbarer Patient Dosierung DHBP kontinuierlich 2 5 15 mg St bzw ca 60 350 mg Tag grosse therapeutische Breite e cave bei Herzpatienten Rythmusst rungen 115 S3 Leitlinie 2010 e Die Auswahl der Sedativa sollte sich unter anderem nach der zu erwartenden Sedierungsdauer unter 1b B Berucksichtigung der kontextsensitiven HWZ richten 14 e Bei einer zu erwartenden edierungsdauer bis Zu 7 Tagen sollte bevorzugt Propofol eingesetzt werden
53. her Zustand mit Analgesie und Amnesie CR e agonistischer Effekt auf Glycin K Opiatrezeptoren spinal zerebral Analgesie amp polyamin Psychomimesis NMDA gt d u e Azetylcholinrezeptoren Analgesie Sedierung oi 8 ER ener Monoamin neurotransmitter rezeptoren Noradrenalin polyp vid j SE S s 7 F 7 S 801 4 Sertonin Dopamin Analgesie Sympatikoexcitation SE vu KZ Begleiteffekte Phosphorylierung gt P e 0 4 I 3 mg kgKG St Rote Liste in Kombination mit Benzodiazepine e kontinuierliche Infusion 30 60 mg ST bzw 0 5 Img kgKG St unterdr ckt die opioidbedingte e Bolus 0 5 mg kgKG Toleranzentwicklung e Bei Dosierunge lt I mg kgKG St gibt es keine nach gewiesenen kardiovaskularen oder psychomotorischen Nebenwirkungen e Metabolisierung Leber 112 e Ketamin ist bei ICU Pat primar ein Analgetikum e kein Ersatz fur Propofol oder Midazolam VORTEILE stimuliert ber zentrale Mechanismen das Herz Kreislaufsystem mit Tachykardie und Hypertonie Einsparung von Katecholaminen e Einsatz bei Kreislaufinstabilit t wirkt kreislaufstabilisierend sympathikomimetisch e ber NMDA Antagonismus m glicherweise auch antiinflammatorisch e Spontanatmung und Schutzreflexe werden nur gering eingeschr nkt Indikationen e Darmmotilit tsst rungen e Bronchospastik e Status asthmaticus e ggf zur vermeidung extrem hoher Opioiddosen e g
54. hsten Validit t und Reliabilit t ist die Selbsteinsch tzung des Patienten Erfassungsskalen zur Schmerzermittlung iv Numerische Ratingskala NRS iv Visuelle Analogskala VAS iv Verbale Ratingskala VRS Mit Hilfe dieser eindimensionalen Skalen soll die Schmerzintensitat regelmaBig mindestens alle 8 Stunden sowohl in Ruhe als auch bei 10 Aktivitaten wie tiefem Einatmen oder Husten Kein Starkste a ss gemessen werden Die NRS zeigt ein hohes Ma an seuil OMS vers des douleurs mod r es Ubereinstimmung Die insgesamt besten fortes 4 Ergebnisse bei der Schmerzerfassung liefert die NRS Sie zeichnet sich durch eine geringe Fehlerquote hohe Akzeptanz einfache Handhabung und hohe Sensitivitat aus Die Schmerzmessung sollte dementsprechend bevorzugt mit Hilfe der II stufigen NRS mit den Endpunkten 0 keine Schmerzen und 10 st rkste vorstellbare Schmerzen erfolgen Die VAS zeigt im Vergleich eine h here Fehlerquote besonders bei lteren Menschen Die VRS ist einfach anzuwenden und wird von den Patienten gut akzeptiert 3 Verbale Ratingskala VRS 66 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR WI fer SDi Pa af De get 4 deg k Ki Fe an Be BRGY IND TER EN La ae tte est LD engl ed L valuation de la douleur en presence de troubles de la conscience induits par la sedation rend n cessaire l utilisation d echelles comportementales heteroevaluati
55. ican Journal of Critical Care July 2006 Volume 15 No 4 73 Diagnosen Befunderhebung und B efundbew ertung Indikation zur Andgesie Festlegung der Zielsetzung mit Auswahl eines geeigneten Verfahren Analgesiemonitoring Patient ansprechbar Patient nicht und kooperativ ansprechba beatmet S3 Leitlinie 2010 Patient ansprechbar aber nicht kooperativ Subjektive Kritenen amp physiologische Parameter Selbsteinschatz ung Mimik Bewegung Herzfrequenz Blutdruck Atemfrequenz Tranenfluss Schwei sckretion Analg esieziel erreicht Regelm ige Evaluation von Diagnose Indikation Therapieziel e Dosisreduktion Patientenwunsch s Monitoring von Vitalfiinktinnen wind Wirkungen 74 Analgesie Sedierung und Delit management Understanding international differences in terminology for delirium and other types A Morandi P Pandharipande of acute brain dysfunction in critically ill M Trabucchi patients intensive Care Med 2008 34 1907 1915 ic France coma confusion d sorientation d lire mentale temporo spatiale Swiss F coma tat d sorientation d lire confusionnel temporo spatiale German Koma Delir Vervirrheit Halluzination Italian coma delirium confusione delirio aabsence de r veil et de conscience Pfluctuation aigu de l tat mental avec inattention et pens e d sorganis e alt ration du niveau de conscience cd sorientation dans le temps et ou dans l
56. ing shak absence de corr lation entre les valeurs de mild prodding shaking BIS et le score de Glasgow dans le cas d tats de conscience alteree General Anesthesia Low probability of explicit recall les valeurs de BIS chez les patients comateux nid ayant un score de Glasgow lt 6 sont extr mement dispers es ce qui rend inutilisable la valeur absolue du chiffre comme moniteur du niveau de conscience Unresponsive to verbal stimulus BIS INDEX RANGE Ketamine intervient au niveau du syst me limbique sans modifier le BIS artefacts multiples m dicaments Bair Flat Line EEG Hugger pace maker at Line 58 Diagnosen Befundernebung und Befundbew ertung Indikation zur S edierung nach Gew hrleistung einer adaquaten Analgesie Optimierung der Beatmung Auswahl eines geeigneten Verfahren S3 Leitlinie 2010 Sedierungsmonitoring Sedierungsskala Subjektive Kriterien amp Apparati ve Messverfahren bei tiefer physiologische P aram ete r S edierung und neuromuskularer RASS nu Blockade Mimik Bewegung EEG burst suppression Herzfrequenz amp falkultativ Blutdruck Messung der Relaxierung obligat Atemfreguenz Tranerfluss Sutwe sekreliun Ziel unterschritten Ziel berschritten Regelm ige Evaluation Monitoring von von Diagnose Indikation Entz ugsymptamen und Therapieziel vonitoring von CAM ICU o ICDSC vitalfunktionen und symptomornentierte Anerw nschten Therapie Wirkungen D
57. ired to elicit movement and attempts to sit up or moves limbs out of bed and does not consistently follow commands forexampk lies down when asked but soon reverts back to attempts to sit up or move limbs out of bed 6 Dangerously agitated uncooperative No extemal stimulus is required to elicit movement and patient pulls at tubes or catheters or thrashes side to side or strikes at staff or tries to climb out of bed and does not calm down when asked f Figure 4 The MAAS scale Adapted from Devlin JW Bokski G Mlynarek M et al Motor Activity Assessment Scale a valid and liabk sedation scale for use with mechanically ventilated patients in a adult surgical intensive care unit Crit Care Med 1999 27 127 1 1275 53 Analgesie Sedierung und Delirmanagement SEDIERUNGS MONITORING Vancouver Interaction and Calmness Scale VICS Critical Care Medicine Volume 27 1 SupplementJanuary 1999p 166A THE VANCOUVER INTERACTION AND CALMNESS SCALE A VALID RELIABLE AND RESPONSIVE SUMMATED RATING SCALE TO MEASURE THE QUALITY OF SEDATION IN THE CRITICALLY ILL Society of Critical Care Medicine 28th Educational and Scientific Symposium San Francisco California USA January 23 27 1999 Poster Presentations Poster Hall de Lemos Jane Tweeddale Martin Plumstead Barbara Weglo Katherine Foster Denise Biggs Susan Chittock Dean Pharmacy and Critical Care Medicine Vancouver General Hospital University of British Columbia Vanc
58. ls Figure 5 The Riker Sedation Agitation Scak Adapted from Fraser GL Riker R Monitoring sedation agitation analgesia and delirium in critically ill adult patients Crit Care Clin 2001 17 1 21 52 pa r fades a PRE Te L 4 EAST Sa Ro Er EE DRE MAN SA INT US ee fay WM KE Ge Sec Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA SEDATION Kei gt Motor Activity Assessment Scale MAAS adaptee du SAS 7 niveaux avec 2 niveaux d agitation et 5 niveaux de sedation chelle valide et reliable beatmete Pat Devlin JW et al 1999 MAAS Motor Activity Assessment Scale The MAAS is scored from 0 patient unresponsive to 6 dangerously uncooperative patient See Figure 4 for details agitated ore Unresponsive Does not move with noxious stimuli Responsive only to noxious stimuli Opens eyes or raises eyebrows or turns head toward stimulus or moves limbs with noxious stimuli to Responsive to touch or name Opens eyes or raises eyebrows or turns head toward stimulus or moves limbs when touched or name is loudly spoken 3 Calm and cooperative No external stimulus is required to elicit move ment and patient adjusts sheets or clothes purposefully and follows commands No external stimulus is required to elicit movement and patient picks at sheets or tubes or uncovers self and follows commands d Agitated Yio extemal stimulus is requ
59. lt 10s 3 Wiegt ein Kilo mehr als zwei Kilo Wiegen zwei Kilo mehr als ein Kilo M ige Sedierung Bewegung oder Augenafinung durch 4 Kann man mit einem Hammer einen Kann man mit einem Hammer Holz s gen Stimme aber kein Augenkontakt Nagel in die Wand schlagen Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Stimme aber 5 Anweisung STOP S af Sagen Sie dem Pat Halten Sie soviele Finger hoch Untersucher h lt zwei Finger hoch Kein Delir Nun machen Sie dasselbe mit der anderen Hand Wiederholen Sie nicht die Anzahl der Finger Falls Pat nicht beide Arme bewegen kann sagen Sie F gen Sie einen Finger hinzu genom a durch Be egumg Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Stimme oder komerichen Rez 85 Stufe 1 Erfassen der Sedierung S3 Leitlinie 2010 Die Richmond Agitation and Sedation Scale RASS Score Bezeichnung Beschreibung 4 sehr streitlustig gewaltt tig unmittelbare Gefahr f r das Personal 3 sehr agitiert Aggressiv zieht Drainagen und Katheter heraus 2 agitiert h ufige ungezielte Bewegungen k mpft gegen das Beatmungsger t 1 unruhig ngstlich aber Bewegungen nicht aggressiv oder heftig 0 aufmerksam ruhig 1 schl fnig nicht ganz aufmerksam aber erweckbar auf Ansprache Augen ffnen und Augenkontakt 10 sec 2 leichte Sedierung kurzes Erwachen Augenkontakt auf Ansprache lt 10 sec Ansprache 3 m ige Sedierung Bewegung oder Augen ffnen auf Ansprache aber kein Augenkontakt 4
60. nce cardiaque The Neurobiology of Pain Developmental Aspects fr quence respiratoire Maria Fitzgerald and Simon Beggs tension arterielle Neuroscientist 2001 7 246 secretion de cortisol induisant Ki 3 augmentation de la VO2 avec hypox mie troubles m taboliques d faillance cardio vasculaire l sions intra cranienne syndrome de sevrage 63 PAIN ASSESSMENT AND MANAGEMENT IN THE CRITICALLY ILL WIZARDRY OR SCIENCE An a ges le Sedierung und Delirmanagement M oO N ITO RAG E D E LA DO U L E U R By Kathleen Puntillo RN DNSc From the University of California San Francisco a er e pone Se Mix poe LEE Sa K 3 3 aoe r ou a E Sa RR ee ty STE wi ayers E puke SB ET En MR a De as L elaboration d une chelle de la douleur est complexe AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE July 2003 Volume 12 No 4 ee mie ob POE eebe heterogeneite des patients complexite pour creer un outil valide reproductuble et sensible tout en tant simple et rapide dans la mise en oeuvre et qui permet une interpretation statistique fiable en cas d agitation difficult de diff rencier entre douleur et sedation Principes 3 utiliser des outils d valuation bien distincts stimulus douloureux stimulus d eveil patient coop rant et communicant auto valuation la plus fiable mesurer l intensite de la douleur au repos ET au moment d une stimulation douloureu
61. nelle ca 10 79 LES MANIFESTATIONS Er se end Hyperactif Hypoactif Hypervigilance Insouciance Diminution de la vigilance Discours lent ou parse Agitation Discours rapide ou fort Col re ou irritabilit L thargie Combativite Ralentissement de l activit motrice Impatience Regard fixe Sursauter facilement Apathie Distractibilite Somnolence Cauchemars Pens es persistantes Hallucinations et illusions 80 Analgesie Sedierung und Deli management Risk factors for delirium in intensive care patients a prospective cohort study Bart Van Rompaey 2 Monique M Elseviers Marieke J Schuurmans Lillie M Shortridge Baggett an fa ee gab Ga En a Wass Ta CNET RMS ut ai MEN L Aen pm RE Was SE ann noah AR 2 Sa meet BARE EA D Ser by Incidence estim e Ve 60 80 des patients sous ventilation m canique 40 60 des patients en soins intensifs limited or not modifiable patient characteristics chronic pathology age alcohol gender ep predisposing cardiac disease living single at home CS Jh 1 gt predisposing cognitive impairment smoking Dat Vi J gt predisposing pulmonary disease d WI TAN Aj N EEE TERN pe Ire a rmnnensonsienens Ken Dr za e e VE 4 lenght of stay admission via emergency room A fever admission via transfer u sf high risk of mortality isolation internal medicine no clo
62. nes Lorezepam 87 S3 Leitlinie 2010 2 stufiger Ansatz zur Beurteilung des Bewusstseins Delirmonitoring alle 8 Stunden Reevaluation nach4 Stunden _ 21 A d quate Analgesie eevauation Respirator Anpassung nach Stunden Differential diagno stik Sedierung Infections Infektionen WW Withdrawal Entz ug 4 a M etaboli gt EE metabolische St rung rauma rauma S3 8 Leitl nie 20 0 Symptom C CNS Pathology pathologische ZNS Erkrankung orientierte H Hy poxia Hy poxie wg Therapie D Deficiencies M angelerkrankungen E Endocrinopathies Endokrinopathien Acute Vascular akute vaskul re Erkrankungen T Toxines D rugs Toxine M edikamente H Heavy Metals Schwermetalle modifiziert nach 1 Legende der Skalen RASS Richmond Agitation Sedation Scale 5 bis 4 CAM ICU Confusion Assessment Method for t he ICU positiv negativ ICDSC Intensive Care Delinum Screening Checklist 0 8 88 Empfehlungen zur Delirtherapie e Prophylaktisch kann bei geriatrischen deliranten Patienten niedrig dosiertes Haloperidol eingesetzt werden 88 30 Downgrading Risikopatienten kleines Patientenkollektiv e Bei der Behandlung des Delirs k nnen sowohl Haloperidol Risperidon oder Olanzapin eingesetzt werden 30 Downgrading nicht nur ITS Patienten e Eine symptomorientierte Therapie des Delirs soll zeitnah durchgef hrt werden 34 e Die Diagnose Entzugssyndrom als Ursach
63. nt l volution du patient sedation trop superficielle symptomatologie du stress hypermetabolisme mobilisation de reserves d energie Lipolyse symptomatologie cardio vasculaire Tachykardie HTA O2 consommation ischemie myocardique etc generale motilit GI diminu e modification de la cascade de coagulation mauvaise guerison des plaies Immunosuppression syndrome post traumatique 44 Analgesie Sedierung und Delirmanagement Monitorage de la sedation GRA CTE ea ER EES ee nee RN a ae Pn ah sedation trop profonde TVP Hypotonie augmentation d une symptomatologie de dependance dur e de ventilation m canique prolong e neuromyopathie de reanimation tat confusionnel d lir dur e de s jour prolong e oversedation 45 Analgesie S datiOn una Delirmanagement Monitorage de la s dation CAS Po En MT Arer tte A o L o ene EGEY r actions vegetatives gt larmes larmoiement signes cliniques pupilles nu Subjektive Kriterien amp physiologische Parameter fr quence cardiaque Eu Mimik tension arterielle Bewegung Herzfrequenz amp Blutdruck Atemfrequenz Tr nenfluss Schwei sekretion fr quence respiratoire 46 Analgesie Sedierung und Delirmanagement Monitorage de la sedation echelles evaluant la conscience Bewusstsein 4 ef geift or ER Maa IE Een ee So A PECERA he a Fe RA EUER DEE
64. on expression corporelles au repos et lors de stimulis L evalution de la douleur par les proches du patient ou par les soignants est correcte dans moins de 50 des Cas Desbiens How well do surrogates assess the pain of seriously ill patients Crit Care Med 28 s chelles d heteroevaluation avec des crit res metrologiques de qualite Behavioral Pain scale BPS adaptation ti the intensive care environment ATICE critical care pain observation tool CCPOT 67 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients a systematic review JOURNAL OF ADVANCED NURSING 2008 Sanna Mari Pudas T hk Anna Axelin Riku Aantaa Vesa Lund amp Sanna Salanter Background Intensive care patients who are unconscious or sedated are unable to communicate andtherefore recognitionandassessment ofthepain is difficult To assess these patients pain itisimportant to use a valid and reliable pain assessment tool Results Five different pain assessment tools were identifie unconscious or sedated intensive care patients All five instruments included behavioural indicators and three included physiological indicators Their psycho metric properties varied and it was not possible to deduce their clinical utility Conclusion testing was in an early stage or even absent Before any of the reported instrumen
65. osisanpassung Josisreduktion S bg RER Erg Ai BR IR U RR en E 3 E Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR CONTEXTE OTL ENT TEI La ae ARN eut 7 ee dieu La douleur en SI est toujours largement sous estimee non distinction entre sedation et analgesie mais les s datifs ne font que modifi s la reaction aux douleurs mais n influent pas sur la nociception 5 Jes douleurs sont accumul es dans notre sub conscient au niveau des structures du systeme limbique des etudes au moyen du PET scanne permettent de confirmer la presence de douleurs m me chez des patients comateux la douleur est un phenomene frequent et intense en SI 63 des patients d une SI chirurgicale decrivent 5 jrs post charge leurs douleurs comme moyen fort EVA gt 3 d une cohorte de 5000 personnes 50 des patients disent avoir fait des experiences douloureuses en SI s douleur rapport es comme source importante d inconfort 61 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR CONTEXTE Douleurs induites par les soins pid miologie retentissements facteurs pr dictifs GE et ost Procedural pain epidemiology effects predictive factors Source Doul et Analg 2008 21 126 138 l sions tissulaires fractures non A Coutaux E Collin stabilis es oed me des parties molles br lures chirurgie ost oarticulaire En d pit d une prise de conscience r c
66. ouver B C Canada V5Z IM9 Strongly Mildly agree Mildly agree Agree disagree Interaction Score 3 Patient interacts 6 5 3 2 l Patient communicates 6 5 3 2 l Information communicated by patient 6 5 4 3 2 l is reliable Patient cooperates 6 5 3 2 l Patient needs encouragement to respond l 2 3 4 5 6 to questions Calmness score st Patient appears calm 6 5 4 3 2 Patient appears restless l 2 3 4 5 6 Patient appears distressed l 2 3 gt 5 6 Patient 1s moving around uneasily in bed 2 3 4 5 6 Patient 1s pulling at lines and tubes l 2 3 4 5 6 Strongly Disagree disagree Results Factor analysis confirmed two subscales calmness and interaction Five items were selected for each to make two 30 point subscales Inter rater reliability R 0 89 calmness and R 0 90 interaction Coefficient alpha 0 96 for each subscale Need for intervention vs calmness score R 0 83 p lt 0 001 Mean interaction scores 19 82 acute vs 22 96 step down unit mean difference 3 13 95 CI 1 23 to 5 0 Global ratings of change vs differences in calmness and interaction scores R 0 78 and 0 70 respectively p lt 0 001 MCID was 1 8 for interaction 2 0 for calmness and Guyatt s responsiveness statistics were 1 3 and 1 7 respectively for each subscale Conclusions The scale is a valid reliable and responsive summated rating scale to measure quality of sedation in the critically ill for which the MCID has been
67. ques Jean Fran ois Payen jap Dre peyi Intensive Care Med 2009 35 2060 2067 objet validation de la BPS pour des patients non intub s avec delir integration du domaine vocalisation confirmation du d lir par P chelle ICU CAM instrument valide fiable et sensible BPS intubated patients Relaxed Partially Fully Gimaang tightened tightened brow lowering eyelid closing folded cheek Movements of upper limbs NS No movement Partialy bent Very bert wth Retracted No movement finger flexion opposition to care At rest check the tonus by mobilisation of the limb Compliance with ventilation No pain voodization Tolerating Coughing but Fighting Unable to control ventilation tolerating ventilator but ventilation ventilation ventilation pos most of the time sible sorneli mes Behavioral Pain Scale BP BPS NI non intubated patients Partially Fully tightened tightened browlowering eyelid closing Movements of upper limbs Partially bert Very bent with finger flexion At rest check the tonus by mobilisation of the limb Vocalisation Intensive Care Med 2009 35 2060 2067 Q Total BPS value from 3 no to 12 maximum pain behavior rated using the BPS 71 Gi maang folded cheek r Retracted opposition to care raining Poster 72 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR Table 1 Description of th Critical Care Pain Obser
68. ques s cheresse de la bouche naus es constipation mydriase et troubles de l accommodation r tention urinaire tachycardie arythmie confusion et agitation Precautions particulieres La prudence s impose chez les personnes g es ainsi que chez les patients atteints de glaucome d hypertrophie prostatique ou de retention urinaire repertoire commente des medicaments 2009 131 Double mecanisme d action synergique effet opioide par fixation sur les r cepteurs opioides de type mineur de palier 2 effet mono aminergique mixte par inhibition du recaptage de la noradrenaline et de la serotonine 132 e erh hen die Quantit t an Aminen innerhalb der Synapsen SEROTONINERGIQUES ISRS inhibiteurs s lectifs de la recapture de NORADRENERGIQUES serotonine Cipramil Prozac VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE NOR 5 HT Antid presseurs tricycliques Tofranil Anafranil Antid presseurs non tricycliques IRSNA Remergon Ixel Effexor 133 Ion intracellulaire interferant avec P action des canaux calciques e Blocage du canal ionique du r cepteur NMDA e Action compl mentaire a la ketamin Antihyperalgesique Anticonvulsivant tocolytique vasodilatateur sedation myorelaxant mn prevention de l hyperalg sie 134 Antiepileptika reduzieren die Exzibilitat der Nervenfasern e Antiepileptique GABA like Blocage du canal calcique
69. r Hyperlipi Histaminliberati d mie 10 Soja on PRIS Ol Tachyphylaxie rung Midazolam Anxiolytisch an Gro e therapeu Langzeit Ceiling Effekt Myasthenia gra Dormicum tikonvulsiv zen tische Breite sedierung Floppy infant vis Ataxie akutes tral relaxierend Syndrom para Engwinkelglau hypnotisch doxe Erregung kom amnestisch Ketamin Dissoziative An Sedierend und Zusatz Sympatho Koronare Herz Ketanest sthesie analge analgetisch sedierung mimetisch krankheit frischer tisch Amnesie Bronchodilata Hypersalivation Myokardinfarkt tion halluzinogen Alptr ume Lorazepam Anxiolytisch Besonders bei Zusatz Siehe Midazolam Siehe Midazolam Tavor antikonvulsiv Entzugssympto sedierung amnestisch matik oder in der v hypnotisch Weaningphase 117 Generika Bspl Wirkung Vorteil Indikation Nebenwirkung Beachte Handelsname Clonidin Anxiolyse Co Sedativa bei Zusatzsedie Hypotonie Bra Koronare Herz Catapresan Potenzierung hypertensiven rung und Be dykardie nach krankheit Ar von Analgetika Verhaltnissen handlung von abruptem Abset rhythmien Sedierung und senkt den Bedarf Entzugssym zen Rebound Sympathikolyse an Opioiden ptomen Gamma GHB als inhibi Sedierend Zus tzsedie Myoklonien Nau Na Kontrolle und Buttersaure transmitter Entzugssympto mie metabolische kontraindiziert Somsanit matik Alkalose 118 Prise en charge de la douleur Pain management Annales Fran aises d Anesth
70. ragme Foie V sicule biliaire Coeur Foie Estomac Pancreas Vesicule biliaire E ee intestin gr le BE Z EEE Le gt GER oc Ovaires C lon Appendice Reins vermiforme gt oe tr 2 Ges 4 Vessie ms Ze Safe C ef eo Uret res ee u ee 37 Diagnosen Befunderhebung und Befun dbewertunc Indikation Analgesie Sedierung antidelirante Behandlung neuromusk ul re Blockade S3 Leitlinie BESSEREN Subjektive Kriterien amp Ari i 7 8 Apparati ve Messverfahren caract ristiques d un test physiologische Parameter T kt Sedienung und D validit neurom uskul rer Blockade stad 9 Mimik Sr fiabilit Bewegung k ooperativ ER variabilite propre O BPS beatmet nicht GE O EEG burst E ansprechb suppres sion falkultativ variabilit inter observateurs O BESD dement dr D Messungder ote reproductibilit e SES Schwei sekretion PRESSE EES sensibilit r activit Therapieziel erreicht Ziel berschritten Therapieerweiterung Therapiereduktion Ad quate Analgesi Ber DU Sedativa ggf apa ives tee Regelm ige Evaluation Analgetika von Diagnose Indikation Muskelrelaxanzien und Therapieziel D symptomarientierte Resp iratoreinstellung adjuv ante symptomore ntierte Therapie Therapie 39 ANALGO SEDATION DU BDS EN SOINS INTENSIFS SAR Le Tigh RER Ci Ds oP pen Behe en vr KETTEN e ER Fy aa eee SoM E RE Sig L
71. s dation chelles valuant la conscience Bewusstsein E Sedation Agitation Scale SAS TRET ies pes ae nas x A ov Re A A Lx y Veli artes e x ts r PR HR e z im d SE 3 es K x ce eke BEGINNING RRS Be SE a RES EI ances te panels L Peep we YM SAS Sedation Agitation Scale The SAS is scored from 1 a pr c d le RASS 7 niveaux diff rents Level dont 4 niveaux de conscience et 3 6 niveaux d agitation N reproductible et valide comparaison 3 avec RSS et HARRIS Score e s pour la sedation l comparable au RASS Jacobi J et al 2002 Behaviors 7 Dangerous agitation Pulls at endotracheal tube tries to remove catheters climbs over bed rail strikes at staff thrashes side to side Very agitated Does not calm despite frequent verbal reminders requires verbal reminding of limits physical restraints bites endotracheal tube Agitated Anxious or mildly agitated attempts to sit up calms down to verbal instructions Calm and cooperative Calm awakens easily follows commands Sedated Difficult to arouse awakens to verbal stimuli or gentle shaking but drifts off again follows simpk commands Very sedated Arouses to physical stimuli but does not communicate or follow commands may move spontane ous by Unarousabk Minimal or no response to noxious stimuli does not communicate or follow commands unarousable to 7 dangerous agitation See Figure 5 for detai
72. schlechtert das outcome gt Herzrhythmusst rungen stressbedingte myokardiale Isch mien erh hter gastrointestinaler Reflux immer eine Ausschlussdiagnose Enzephalopathie Hypoxie Fieber metabolische Entgleisungen Schmerzen unterdr ckt die opioidbedingte Toleranzentwicklung 138 Prinzipien zur Vermeidung ausschleichende Reduktion der Sedativa und Analgetika initiale Reduktion R der Analgosedativa um 25 dann t glich um 10 e Therapie symptomorientiert e Agitation Lorazepam nachts Propofol sympatische Hyperaktivit t Clonidin beta Blocker Mg psychotische Symptome Haloperidol 139 e gt rachidien Tramadol gt gt gt u Moelle nn Dr Dubois Philippe Nouveaut s en analgo s dation 140 EMPFEHLUNGEN NACH PATIENTENGRUPPEN 141 PATIENT CEREBROLESE voir copie el RS 2 24 A ats oe Sai Son H tee Fa Ka E fe pr EU LATTES 5 rie ET TREE eMC LR TE ab A ak ft tet TF a V p Alt A FAR PE hd EE EE El We ht 5 ENKE ah RN d ME 8 dt a ai AAR a ite Ate ob Pete Reh objectif protection c r brale eviter les acces d hypertension viter les pouss es d hypertension intra cranienne lutte contre Pischemie maintient d un DSC suffisant diminuer la CMRO2 viter les crises pileptiques La mise sous sedation du patient c r brol s impose un monitorage c r bral sp cifique PIC
73. se valuation de 3 6x 24hrs et apr s chq changement du traitement analg sique 64 on Break ka Int Y te wu oa s i Fa EA E here OE eT RT E E ETE EEE BERN TEA FTP Le F Na et Sa RS ROLE EEN o EE ier lke so tna ia ns Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR payr it A Ze AEN Are ee Lee Sah La douleur est ce que patient dit quelle est Gold Standard Research Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU Sabine JGM Ahlers 2 Laura van Gulik Aletta M van der Veen Hendricus PA van Donge Conclusion The different scales show Peter Bruins Svetlana V Belitser Anthonius de Boer Dick Tibboel and Catherijne AJ Kn Dserver basec mu evaluation often underestimates the We SE NRS numerical Rating Scale pain particularly in the case of high NRS values 24 rated by the patient chelles EVA EN Therefore whenever this is possible ICU patients should rate their pain In unresponsive patients primarily the attending nurse involved in daily care should score the patient s pain In ventilated patients the BPS should be used only in conjunction with the NRS nurse to measure pain levels in the absence of painful stimuli 65 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR EVA chelle visuelle analogique VAS S3 Leitlinie Das Kriterium zur Schmerzbeurteilung mit der h c
74. sie et de R animation 27 2008 633 640 ve b J F Payen G Chanques La douleur est un ph nom ne fr quent et intense en r animation et une source de souvenirs d sagr ables l issue du s jour e En cas d inconfort ou d agitation la recherche d une insuffisance d analg sie doit tre premi re dans la d cision th rapeutique Les chelles cliniques de mesure de la douleur sont les seuls outils pour valuer Pintensite de la douleur e Bien que la plupart des patients re oivent un d riv morphinique pour procurer une analg sie de fond celle ci peut tre insuffisante Poccasion de soins douloureux mobilisation ablation ou pose de drain pansement complexe e Le concept de l analg sie multimodale pourrait r duire les besoins en morphiniques et faciliter la gestion de leur sevrage 119 Exigences pour un analgesique id al antidouleur effectif avec une entr e d action rapide et une dur e d action r duite pas d accumulation pas de metabolites application simple et possibilit d une titration pas de d pression cardio vasculaire grave m tabolisation ind pendante d une insuffisance organique 100 un Kontextsensitive Halbswertszeit profil de d croissance Sufentanil 0 sD Kontext sensitive Halbwertszeit min 0 100 200 300 400 500 600 Infusionsdauer min 120 Analgetika p S Opioidanalgetika z B Morphin Fentanyl R
75. st inhib e par DRS 2 l activit des aff rences a primaires non nociceptives homosegmentaires qui ferment Aux diff rents niveaux de ce circuit le transfert de l information est constamment module par diff rents systemes de contr les inhibiteurs ou la porte excitateurs Noyaux des colonnes dorsales moyen de defense contre la douleur Wi NW medullaire Theorie de la Porte corne dorsale de la mo lle pini re Fibre de gros diam tre A b ta tactiles J 7 N GRD T GABA glycine y Message nociceptif vers le thalamus SG cellule de la substance g latineuse Fibre de petit diam tre A delta ou C douleur T cellule cible neurone spino thalamique Les voies de la douleur 31 Thalamus Ventro Post ro Lat ral Sensibilit tactile et sensation brute de la douleur 2eme neurone spino thalamique deutoneurone colonnes dorsales Le deutoneurone assure la transmission spino thalamique voies ascendantes Voie lemniscale Les voies de la douleur 32 Cortex somesthesique SI SIT e Discrimination localisation dur e intensite nature e Atteinte des affects 3 me neurone TE thalamo cortical Oe Thalamus VPL centre de tri Le 3ieme neurone assure la transmission thalamo corticale Noyaux des colonnes dorsales Voie Voie extra lemniscale Jemniscale EN A Certaines fibres montent directement au thalamus sans passer par l
76. ts can All instruments were reasonably new In most of them psychometric be chosen in preference to others it is essential to test their validity reliability and feasibility further p riode tudi e 1987 2007 1586 abstracts 58 articles echelles BPS CPOT NVPS PAIN PAA 68 Analgesie Sedierung und Delirmanagement MONITORAGE DE LA DOULEUR Re YG pain in sedated critically ill adults Clare H Cade 2008 British Association of Critical Care Nurses Nursing in Critical Care 2008 Vol 13 No 6 Background Pain assessment is a challenging area of critical care nursing practice particularly among sedated patients Tools to aid in assessing pain among this patient group have been developed and tested recently Conclusions the Behavioural Pain Scale BPS has BE es among the broadest range of patients and was found to be a reliable and valid tool in three studies Research is needed to furt onstrate the reliability and validity of the Critical Care Pain Observation Tool CPOT as the paper of Gelinas etal test its intema a em soe structure en CPOT also needs testing among different critical care populations The de o Non ve la Pain Scale NVPS Implications for practice the implementation of the BPS can be recommended in intensive care units and may improve the management of pain among sedated by providing a systematic and consistent approach to pain assessment to guide interventions The C
77. ucing some adverse effects of sedation on ICU patients However the evidence supporting DSI is limited and cannot be generalised to heterogeneous ICU populations internationally More robust research is required to assess the potential impact of DSI on the physical and mental health of ICU survivors Methodologische Probleme der Studien homogene Kohorten Questions de rebond d inconfort d anxiete et de douleur pas de recommandation lacunes dans l valuation des effets ind sirables TITRATION Effect of a nursing implemented sedation protocol on EN weaning outcome ba Crit Care Med 2008 Vol 36 No 7 Susana Arias Rivera RN Maria del Mar Sanchez Sanchez RN Rosa Santos Diaz RN patients etaient plus reveilles durant la periode d observation sans augmentation de la charge de travail pas de diminution significative des dosages totales en sedatifs analgesiques reduction de la dur e de ventilation m canique 40 WW we Nine equivalents of Nurse Manpower score NEMS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Day of mechanical ventilation 96 ANALGO SEDATION ET DELIRE SEDATION LE SEDATIF IDEAL PEN REX tee Go ae Ser coe TRS aR PA e CRE sat a IE RR ep hl e Ahr Ase Fa ai AAR a det PAR Ne ran debut d action to dur e d action courte 3 pas d accumulation pas de m tabolites actifs s utilisation ais e pour permettre une titration individuelle pas de d
78. ule M D ER OR EEE PTS PRT BER AN DURE ETRE VAS Bo Eig a RE ES tet EECH matte We et etudes Dolorea 1384 patients sous ventilation m canique du JO J6 Evaluation faible de la sedation 43 et de la douleur 42 par rapport a l emploi des s datifs 72 et des analgesiques 90 s Niveau de sedation profonde dans 40 50 des patients valu es pour la sedation Pas de modification majeure au cours du s jours des posologies des principaux agents de sedation et d analgesie Prescription d antalgiques non morphiniques paracetamol nefopam dans 35 des cas Traitement sp cifique pour les soins douloureux asp trach mobilisation dans 25 malgr une augmentation de Pintensite de la douleur Doses lev es de s datifs associ es une prolongation de la duree VM ANALGO SEDATION DU BDS EN SOINS INTENSIFS D finition de la SEDATION sedation apaisement La sedation peut se definir comme Putilisation de Pensemble des moyens m dicamenteux ou non destin e a assurer le confort physique et psychique du patient et la securite de la prise en charge Xlieme conference de consensus de la SRLF 10 SEDATION A eins in d a N NW E Ys ea Sr xi x K x Am KS pi est A D 4 D A Rs ER RSS LT er Er i SEE BERN Rusted cap Ree Was fe Ha ai at AEN nthe PAR TR d passe les simples notions de pharmacocinetique she L BOS Mb s qualit de la gestion
79. un tat d quilibre o la douleur est correlee u Opioid avec une l sion Rezeptor Deszendierende Fazilitierung Cependant des influx douloureux persistants ou intenses peuvent perturber cet quilibre et provoquer une douleur o eo an chronique e que gt NMDA Rezepto r e o Les r cepteurs du NMDA qui jouent un NK4 Rezeptor r le dans les connections neuronales d apprentissage jouent aussi un r le dans gel Sct W N les ph nom nes d hyperalgie 0 NE f 7 Pi NO e Les influx douloureux continuels stimulent aut Ai He les r cepteursau NMDA de la moelle A pini re Une fois activ s cesr cepteurs Rees e Pi augmentent la sensibilit des neurones de ONOO Ca Calmodulin la moelle aux signaux ulterieurs Superoxid 124 e Hyperalgesie Allodynie entsteht durch die Sensibilisation des ZNS En mittels den Nozizeptiven Stimuli e beg nstigt durch die Inflammation und die Opioide Intensit du stimulus Enhancement of Spinal N Methyl d aspartate Receptor Function by Remifentanil Action at delta Opioid Receptors as a Mechanism for Acute Opioid induced Hyperalgesia or Tolerance Anesthesiology 109 2 308 317 August 2008 Gabapentin Prevents Delayed and Long lasting Hyperalgesia Induced by Fentanyl in Rats Anesthesiology 108 3 484 494 March 2008 Van Elstraete Alain C M D Sitbon Philippe M D Mazoit Jean Xavier M D Ph D Benhamou Dan M D
80. uri AM DT Alessia Tani B Sc t Alberto Chiarugi M D Ph D Elena Gramigni M D t Andrea Cozzi B Sc Tristano Pancani B Sc Raffaele A De Gaudio M D tt Domenico E Pellegrini Giampietro M D Ph D 98 e Nebenwirku ngen source Astra Zeneca Blutdruckabfall durch Vasodilatation und negative Inotropie cave flush bei Kardio Pat e Anstieg der LCT Fette im Plasma bei l ngerer Zufuhr cave bei Multiorgandysfunktionssyndrom oder Multiorganversagen fat overload syndrome m glicherweise neurologische St rungen bei Kinder Histaminfreisetzung aus Mastzellen e Brechreiz Erbrechen Thrombose Phlebitis Epileptiforme Bewegungen Propofol Infusion Syndrome A Rare Complication With Potentially Fatal Results e Rhabdomyolysis e Pankreatitis e post op Fieber Melissa M Zaccheo RN BA MSN ACNP BC FNP BC Donald H Bucher RN MSN ACNP BC CCRN CSC CMC e Anaphylaxie Table 4 clinical manifestations of propofol infusion syndrome Unexplained metabolic acidosis Hypertriglyceridemia Hypotension e Lactic acidosis Arrhythmia sudden onset of marked bradycardia resistant to treatment Rhabdomyolysis es Acute renal failure Hepatomegaly CRITICALCARENURSE Vol 28 No 3 JUNE 2008 Intensive Care Med 2003 29 1417 1425 DOI 10 1007 s00134 003 1905 x Beatrice Vasile The pathophysiology of propofol infusion Frank
81. vation Tool Indicator Description Score Ce r Ki MX a g 7 B PE ENEE Facial expression No muscular tension observed Relaxed neutral n EN o a e e e a K vs Presence of frowning brow lowering orbit tightening Tense and levator contraction All of the above facial movements plus eyelid tightly Grimacing closed Body movements Does not move at all does not necessarily mean Absence of movements absence of pain Slow cautious movements touching or rubbing the Protection pain site seeking attention through movements Pulling tube attempting to sit up moving limbs Restlessness thrashing not following commands striking at staff trying to climb out of bed No resistance to passive movements Relaxed Valuation by passive flexion and Resistance to passive movements Tense rigid extension of upper extremities Strong resistance to passive movements inability to Very tense or rigid complete them Compliance with the ventilator Alarms not activated easy ventilation Tolerating ventilator or intubated patients movement Alarms stop spontaneously Coughing but tolerating Asynchrony blocking ventilation alarms frequently Fighting ventilator OR activated Vocalization extubated patients Talking in normal tone or no sound Talking in normal tone or no sound Sighing moaning Sighing moaning Crying out sobbing Crying out sobbing Total range VALIDATION OF THE CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL IN ADULT PATIENTS Amer
82. xp un patient pouvant tre agit score et r pondant aux simples ordres score 3 au m me moment 48 ta age ag d Ze Sehe D PREN ai vo te D I De ge RACE A Ha se Ve Ji we ze EN d Hr Ee nt y 4 ee GE Anc Sch S MINA CE RER WERD NR en EE el EE Pape 1 a Analgesie Sedierung und Delirmanagement Monitorage de la sedation echelles evaluant la conscience Bewusstsein Ta tat Figure 4 Richmond Agitation Sedation Richmond Agitation Sedation Scale en ern SF RASS Goldstandart D e e e E Li Li E tt reproductibilite et validite SE E r E e a J assur es tat de sedation 53 volution temporelle corr lation significative avec les doses de sedatifs et d analgesiques No of Paired S gt Observations 91 64 92 47 31 57 appliquees The algorithm for BIS XP EEG was used to measure Pad ee e x brain wave a ctivity in the fronto tem poral leads of 124 Ki definition simple des differents a papi cived me oder maer gen re 382 ays Leg gt gt Scores correiated with we ei moen cephalography EEG scores r 0 64 over a range of stades Ea of mas de Cen d and alert iam P 001 The median interquartile range IQR EEG valucs from 12 RASS cvaluations of 9 agitated pa tients was 88 1 7956 97 3 P lt 001 for all The Richmond Agitation Sedation Scale T Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients ICU patient encounters n 192 Robust inter
83. xtubation in mechanically ventilated ICU patients The experience of a French ICU S dation par propofol r mifentanil chez des patients ventil s m caniquement l exp rience d une unit de r animation chirurgicale fran aise L Muller G Chanques C Bourgaux G Louart S Jaber P Fabbro Peray J Ripart J E de La Coussaye J Y Lefrant Annales Fran aises d Anesth sie et de R animation 27 2008 481 el 481 e8 146 WE EIS Ar eege RN ea Sah A Themes non abordes Ny L analgo sedation en tat de choc i analg sie loco r gionale s R la sedation par inhalation analgo sedation en fin de vie 147

Soins et surveillance du bds sous analgo

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