Demande de licence : Mode d`emploi 1 – Remplissez le formulaire
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1. Demande de licence Mode d emploi 1 Remplissez le formulaire f d ral ci contre en MAJUSCULES d imprimerie gt Ala rubrique Club indiquez le n 0380028 gt Ala rubrique Code Style indiquez SHOT 2 Datez et signez personnellement la demande signature du repr sentant l gal pour les pratiquants mineurs 3 Remettez votre formulaire au bureau du Club avec les autres pieces du dossier d inscription Le Club ferra parvenir celui ci la f d ration qui l enregistrera et ditera votre carte et votre timbre de licence Karat Shotokan Meylan Bets 112500 fe Mail N Affiliation FFK 0380028 AS eee LL karatemeylan free fr N Etablissement DDJS Web 03896ET0237 pee iE LEN http karatemeylan com wg DEMANDE DE LICENCE 2008 2009 gt Merci d crire en MAJUSCULES d imprimerie et au stylo bille A REMETTRE VOTRE CLUB gt club RENOUVELLEMENT DE LICENCE IMPORTANT En cas de modifications concernant des changements ou corrections d adrozos disciplino date de naissance RENOUVELLEMENT ato veuillez cocher caller dans cette case votre tiquette la cate G contro O de de No element ot indiquer ces mod ications dans la rubrique uvodu licenci ci dessous N outuiez pas d indiquer Choessous I auresse emaii laquelle nous pouvons vous joinae P ATTENTION IMPORTANT Adresse amp mail o0 NOUVEAU LICENCI DANS LE CLUB cu modificatio2. ns pour los rencuvelloments M Mmo Melle Yom Y pr nom n b jour mais ann s Y lieu dt Y codo stylo voir page 5 Yucie Y corpo lo cas ch ant ers cochez la case Y codo postal Y ville vr delsence Letesli repetierrerel Lrcerseeil 0 Si vous avez d j t titdare d une licence PLE SOUSSIGN DECLARE FF KARATE notez ci dosaus son re Adh rer fasa ranco garantiza de bore accidents corporels propos e par la FF Karat st avoir pris connaissance des informations relativas la notice d assurance ot dos garantios compl mentaires p 10 4 13 et r gler la somme de 32 Faire pr c der la sgnoture de la mention alu et approuv s Signature de l ad rent ou de san repr sentant l gal Rofuser d ach ror fassurance garanties de base accidents corporels propos e parla F F Karat Dans co cas lo soussign roccnnait avoir t inform des risques encourus par la pratique Gu karate st de ses disciplines azsoci ns Il d clare ges var pris connaissance des informations relatives la notice d asaurance ot des garantes compl mentaires p 10 13 line r giers pas aos la conce la somme de 0 75 TTC La somme r gler ost alors do 31 25 Dote 200 9 20
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