Formulation et contextualisation des avis accompagnant
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1. ELSEVIER MASSON Recu le 6 novembre 2011 Accept le 18 janvier 2012 Note de pharmacie pratique Formulation et contextualisation des avis accompagnant les interventions pharmaceutiques Formulation and contextualisation of the alerts accompanying the pharmacist s interventions E Jean Bart B Charpiat 3 O Conort 3 F X Rose 3 M Juste 3 P Bedouch 3 R Roubille 3 B Allenet 3 Service pharmacie h pital de la Croix Rousse 103 Grande Rue de la Croix Rousse 69317 Lyon cedex 04 France Service pharmacie h pital Cochin 27 rue du Faubourg Saint Jacques 75014 Paris France Service pharmacie EPSM Morbihan 22 rue de l H pital 56896 Saint Av France d Centre hospitalier Auban Mo t 137 rue de l H pital Auban Mo t 51200 Epernay France Disponible en ligne sur France SciVerse ScienceDirect www sciencedirect com cedex 9 France Summary The development of computerized prescribing order in hospitals is a factor facilitating access to prescriptions by the pharmacist The latter will therefore increase its analytical work and validation of these Pharmacist s interventions PI will naturally integrate the patient file It will be the mark of the substantive work of the pharmacist that will be performed Some works related to the clinical and economic impact of PI have been done in France However to our knowledge the formulation of their content has bee2. aussi la cat gorie professionnelle laquelle appartient son destinataire vont avoir des cons quences sur la mani re avec laquelle elle peut tre d une part interpr t e et d autre part prise en consid ration titre d exemple il a t montr que chirurgiens et m decins ne r agissent pas de la m me mani re des alertes identiques 10 12 e on peut supposer que promouvoir un mod le d avis pharmaceutique motivant l IP la fois structur concis et suffisamment tay par les donn es de la litt rature devrait permettre une acceptation facilit e par les prescripteurs e il existe un r el besoin de formation des tudiants et des internes en pharmacie au travail d analyse et de validation des prescriptions Il s agit pour ces tudiants et ces internes d arriver une r elle comp tence Pour cela il faut donc travailler le savoir le savoir tre et acqu rir diverses habilet s 13 15 Parmi ces derni res nous pouvons citer l habilet d tecter un probl me m dicamenteux chez un patient donn 16 ou encore l habilet a utiliser des ressources documen taires 17 Comportement et communication verbale sont aussi des facteurs cl s 18 19 Une derni re et non des 128 moindres est l habilit r dactionnelle quand apr s analyse d un dossier il convient de formuler un avis pharmaceutique Chacun d entre nous a pu constater l cart qui existe entre les connaissances des tudiants
3. 19 20 21 physician order entry systems Int J Med Inform 2010 79 243 51 van der Sijs H Lammers L van den Tweel A et al Time dependent drug drug interaction alerts in care provider order entry software may inhibit medication error reductions J Am Med Inform Assoc 2009 16 864 8 Calop J To prepare the future analysis of the occupational changes in the dispensary pharmacist s profession 3rd rein venting the profession Ann Pharm Fr 1997 55 86 90 Calop J To prepare the future analysis of the occupational changes in the dispensary pharmacist s profession 2nd neces sity of a common project linking the university and the che mist s shop practical proposals Ann Pharm Fr 1997 55 77 85 Calop J To prepare the future analysis of the occupational changes in the dispensary pharmacist s profession Necessity of a common project linking the university and the chemist s shop Ann Pharm Fr 1996 54 202 10 Rovers J Miller MJ Koenigsfeld C Haack S Hegge K McCleeary E A guided interview process to improve student pharmacists identification of drug therapy problems Am J Pharm Educ 2011 75 16 Peterson Clark G Aslani P Williams KA Pharmacists online information literacy an assessment of their use of Internet based medicines information Health Info Libr J 2010 27 208 16 Lambert BL Directness and deference in pharmacy students messages to physicians Soc Sci Med 1995 40 545 55 Lambert BL Face and
4. mis de mani re r p t e et automatique Ainsi un travail r cent a montr la faible adh rence lt 20 des prescripteurs aux propositions automatiques de relais de la voie injectable par la voie orale proposition faite par un syst me d aide a la d cision 23 D autres travaux attirent l attention sur les risques inattendus li s la communication d alertes de fa on trop standardis e Ainsi l augmentation tr s significative du risque h morragique lors de l instauration de cotrimoxazole chez un patient trait par un m dicament antivitamine K AVK est bien tablie Selon les tudes le risque est augment d un facteur 5 20 comparativement aux patients sous AVK seul 24 25 Il est donc tentant d introduire dans un syst me de prescription quip d un module d aide a la d cision une alerte automatique bloquante sous pr texte de s curiser la th rapeutique m dicamenteuse des patients concern s Ainsi pour les interactions m dicamenteuses impliquant un m dicament AVK l tude contr l e randomi s e conduite par Strom et al impliquant 1981 m decins tra Vaillant dans deux centres m dicaux a montr comme cela tait attendu que le nombre d alertes prises en compte a t 129 E Jean Bart et al Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012 47 127 131 nettement sup rieur dans le groupe alertes bloquantes 57 2 Versus 13 5 dans le groupe alertes non bloquantes Cependant
5. s les recommandations la posologie du zolpidem chez le sujet de plus de 65 ans est d un demi comprim afin de r duire le risque de chute Nous avons discut avec ce patient des connaissances qu il avait au sujet de ses m dicaments Il s est av r qu il ignorait le risque de chute associ ces psychotropes Nous lui avons sugg r d en discuter avec son m decin traitant afin qu il revoit la posologie du zolpidem voire qu il discute de la possibilit d arr ter cet hypnotique Il se confirme que la majorit des sujets g s ignore tout du risque de chute associ aux psychotropes en g n ral et aux hypnotiques en particulier Exemple 3 Libell court suite une IP faisant office de simple rappel l intention d un prescripteur que l on conna t bien Concernant la posologie prescrite 7 5 mg de zopiclone j ignore s il s agit d une mise en route de traitement ou bien si ce patient est trait depuis des mois ou bien des ann es Cependant a toutes fins utiles je me permets de rappeler qu au dela de 65 ans la posologie recommand e est d un demi comprim soit 3 75 mg j Peut on envisager de diviser la posologie de moiti SFPC Soci t fran aise de pharmacie clinique Contextualiser le contenu de nos interventions La n cessit de contextualiser le contenu des avis pharma ceutiques que nous produisons est essentielle Des travaux tendent montrer les effets potentiellement n gatifs des avis standards
6. al Unintended effects of a computerized physician order entry nearly hard stop alert to prevent a drug interaction a randomized controlled trial Arch Intern Med 2010 170 1578 83 Riedmann D Jung M Hackl WO St hlinger W van der Sijs H Ammenwerth E Development of a context model to prioritize drug safety alerts in CPOE systems BMC Med Inform Decis Mak 2011 11 35 Schwartz A Weiner SJ Harris IB Binns Calvey A An educational intervention for contextualizing patient care and medical students abilities to probe for contextual issues in simulated patients JAMA 2010 304 1191 7 Weiner SJ Schwartz A Weaver F Goldberg J Yudkowsky R Sharma G et al Contextual errors and failures in individualiz ing patient care a multicenter study Ann Intern Med 2010 153 69 75 Allenet B Bedouch P Rose FX Escofier L Roubille R Charpiat B et al Validation of an instrument for the documentation of clinical pharmacists interventions Pharm World Sci 2006 28 181 8 131
7. e interlocuteur m dical illustrations avec les hypnotiques L utilit de contextualiser les avis pharmaceutiques est illus tr e par les exemples pr sent s dans le tableau relatifs la prescription des hypnotiques chez le sujet ag en milieu hospitalier La diversit des avis que nous cr ons et que nous sauvegardons pour les avoir notre disposition permet de nous adapter notre interlocuteur m decin en fonction de son exp rience des relations professionnelles que nous avons pu d velopper avec lui et du mode de communication d fini d un commun accord Ainsi le contenu d une IP sera diff rent selon qu elle s adresse un interne lors d un changement de semestre ou d un nouveau m decin hospitalier S il s agit d une intervention faite pour la premi re fois aupr s de ces prescripteurs que l on conna t peu on peut imaginer que le texte gagne tre toff de quelques r f rences bibliogra phiques Une fois que les professionnels ont appris se conna tre il est certainement possible de convenir d un libell court faisant office de simple rappel Les exemples sont contextualis s en fonction de l interlocuteur Nous aurions aussi pu prendre en consid ration le contexte propre au patient 28 29 Dans ce cas au del de son ge il aurait convenu d int grer des l ments tels que sa consommation d hypnotiques avant hospitalisation ses repr sentations vis a vis de cette classe de m dicaments v
8. en pharmacie et ou des internes et leur capacit les int grer dans leurs crits 20 Nous m mes apres plusieurs ann es d exp rience prouvons encore des difficult s et des h sitations quand il s agit d laborer un texte court d pourvu d ambiguit d crivant le probl me d tect et proposant une ou plusieurs solutions Dans ces conditions proposer une structure type des IP pr sente un int r t p dagogique e enfin a notre connaissance il n existe pas de guide d aide la redaction d un avis pharmaceutique et les travaux francais dans ce domaine sont inexistants Structurer les interventions pharmaceutiques Cinq ans apr s la cr ation du site ACT IP par le groupe de travail standardisation et valorisation des activit s de phar macie clinique de la Soci t francaise de pharmacie clinique SFPC 21 bon nombre d entre nous ont saisi des centaines voire quelques milliers d IP Nous avons fait le constat que chacun est amen intervenir de mani re r it r e sur des probl mes r currents Cela nous a donc tout naturellement conduits pr parer des fichiers d intervention type D inter ventions en interventions fichier apr s fichier les uns et les autres ont constitu leur propre th saurus chacun le stockant sur son disque dur ou sa cl USB L analyse du contenu de chaque fichier et la diversit des IP r alis es nous ont amen s imaginer qu il y avait l mati re d gag
9. er une structure type du contenu des IP Une proposition de structure type L ensemble des items qui composent l outil de codification valid par le groupe SFPC a t revu la lumi re de nos th saurus respectifs Pour chaque item plusieurs mod les d IP ont t labor s De l analyse de cet ensemble la structure type suivante est propos e e formuler en quelques mots le probl me identifi et ses cons quences potentielles pour le patient tout en prenant bien soin de citer le ou les noms du ou des m dicaments concern s e proposer une ou plusieurs solutions Dans le cas o il y aurait plusieurs alternatives le ou les avantages et incon venients de chacune d entre elles sont list s e appuyer l ensemble par des r f rences qu elles soient bibliographiques ou issues de bases de donn es L interven tion sera d autant plus pertinente qu elle sera concise et d pourvue d ambiguit 22 Les exemples pr sent s dans le tableau a titre d illustration sont issus de nos th saurus respectifs Formulation et contextualisation des avis accompagnant les IP Tableau Libell s d avis qui accompagnent une intervention pharmaceutique IP tenant compte du contexte Exemples d IP relatives un risque de surdosage lors d un traitement hypnotique cod 4 1 dans l outil SFPC n cessitant une adaptation de posologie cod 7 dans la grille SFPC chez le sujet g en milieu hospitalier 30 Formu
10. lation of comments accompanying a pharmacist s intervention taking into account the context examples of pharmacist s interventions related to overdosage prescription of a hypnotic drug requiring a dose adjustment in an elderly patient Exemple 1 Avis accompagnant une intervention pharmaceutique a destination d un nouvel interne lors du changement de semestre ou destination d un m decin nouvellement arriv dans l h pital La posologie recommand e du zolpidem au del de 65 ans est d un demi comprim et non 1 comprim jour qui expose alors un risque de surdosage Nous vous proposons donc de diviser par deux la posologie prescrite Les arguments pouvant soutenir cette proposition sont les suivants L introduction du zolpidem en milieu g riatrique est accompagn e d une augmentation du risque de chute d un facteur 2 59 au cours de la premi re semaine qui suit la prescription et 16 de ces chutes ont des cons quences s v res 1 ce sujet la revue Prescrire d octobre 2007 dans un article intitul Hypnotiques chez les personnes g es trop d effets ind sirables 2 r sume les r sultats d une m ta analyse publi e dans le BMJ 3 et montre que ces traitements apportent un gain d une demi heure de sommeil en plus par rapport au placebo au prix d un surcro t de fatigue r siduelle quatre fois plus fr quente avec l hypnotique qu avec le placebo et de troubles cognitifs Cette revue conclut en crivant q
11. le retard la prise en charge de quatre patients deux qui auraient d recevoir du cotrimoxazole et deux qui devaient tre trait s par AVK dans le groupe alertes bloquantes n avait pas t pr vu Ce retard la prise en charge a conduit les investigateurs interrompre pr matu rement l tude 26 Ce travail ainsi que de nombreux autres tend d montrer que le d ploiement de syst mes d aide la d cision produisant un d luge d alertes risque de produire des r sultats contraires ceux attendus savoir que les m decins outrepassent selon leur nature 49 96 des alertes produites 22 Cela illustre bien que les aspects communica tionnels sont pr pond rants De ces diff rents l ments il faut retenir que les meilleures intentions ne sont pas toujours couronn es des r sultats attendus Ainsi une quipe n er landaise a montr l int r t de tenir compte du contexte pour d cider d effectuer une IP et en d finir le contenu A titre d exemple on peut citer le temps de travail d j accompli dans la journ e par le m decin aupr s duquel on s appr te a intervenir Ainsi certaines alertes apparaissant sur l cran de prescription ont plus de chance d tre ignor es si elles s adres sent un m decin qui a d j travaill plus de huit heures 27 Dans ces conditions il est certainement opportun d attirer son attention par une communication directe Contextualisation en fonction de notr
12. n the subject of little debate and none has been published on this subject The purpose of this paper was to propose a structure type that will support effectively the PI This is complemented by a discussion and illustrations that incorporate the context in which this PI is per formed 2012 Elsevier Masson SAS All rights reserved Keywords Clinical pharmacy Prescription analysis Pharmacist s intervention Wording Context model Auteur correspondant e mail bruno charpiat chu lyon fr Interne en pharmacie Pharmacien e P le pharmacie CHU de Grenoble BP 217 38043 Grenoble og France f Universit Joseph Fourier Grenoble 1 CNRS TIMC IMAG UMR 5525 Themas 38041 Grenoble I Service pharmacie centre hospitalier Lucien Hussel mont Salomon BP 127 38209 Vienne Resume Le d veloppement de l informatisation de la prescription l hdpital est un facteur facilitant l acc s aux prescriptions pour l ensemble des professionnels de sant notamment les pharmaciens Ces derniers vont donc accro tre leur travail d analyse et de validation des ordonnances informatis es Les avis accompagnant les interventions pharmaceutiques IP issues de ces analyses vont naturellement int grer le dossier patient Leur nature et leur contenu seront alors la marque du travail de fond du pharmacien clinicien Si l impact clinique et conomique des IP a fait l objet de quelques travaux en France en revanche notre connais
13. oire ses pr f rences 130 Le sujet appara t donc vaste et il est esp rer que d autres consceurs et confr res vont en explorer diff rents aspects Il est probable que les pharmaciens hospitaliers qui proc dent r guli rement l analyse et la validation pharmacoth ra peutique des prescriptions ont d j constitu leur propre th saurus d IP Il reste imaginer de quelle mani re partager ce corpus surtout pour celles ayant n cessit une recherche approfondie D claration d int r ts Les auteurs d clarent ne pas avoir de conflits d int r ts en relation avec cet article Remerciements Mme Badoil pour son active participation la pr paration du manuscrit Ce travail a b n fici du soutien de la Soci t fran aise de pharmacie clinique R f rences 1 Dooley MJ Allen KM Doecke CJ et al A prospective multi centre study of pharmacist initiated changes to drug therapy and patient management in acute care government funded hospitals Br J Clin Pharmacol 2004 57 513 21 2 Chedru V Juste M Evaluation m dicale de l impact clinique des interventions pharmaceutiques J Pharm Clin 1997 16 254 8 3 Bedouch P Tessier A Baudrant M Labarere J Foroni L Calop J et al Computerized physician order entry system combined with on ward pharmacist analysis of pharmacists interven tions J Eval Clin Pract 201 Jun 20 doi 10 1111 j 1365 2753 2011 01704 x Epub ahead of print 4 Bourge
14. politeness in pharmacist physician inter action Soc Sci Med 1996 43 1189 98 Ryan G Bonanno H Krass I Scouller K Smith L Undergraduate and postgraduate pharmacy students perceptions of plagiar ism and academic honesty Am J Pharm Educ 2009 73 105 Bedouch P Charpiat B Roubille R Juste M Rose FX Escofier L et al Documentation des interventions pharmaceutiques sur le site Internet de la Soci t francaise de pharmacie clinique finalit mode d emploi et perspectives J Pharm Clin 2007 26 40 4 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Formulation et contextualisation des avis accompagnant les IP van der Sijs H Aarts J Vulto A Berg M Overriding of drug safety alerts in computerized physician order entry J Am Med Inform ASSOC 2006 13 138 47 Galanter W Liu XF Lambert BL Analysis of computer alerts suggesting oral medication use during computerized order entry of i v medications Am J Health Syst Pharm 2010 67 1101 5 Visser LE Penning van Bees FJ Kasbergen AA et al Over anticoagulation associated with combined use of antibacterial drugs and acenocoumarol or phenprocoumon anticoagulants Thromb Haemost 2002 88 705 10 Fischer HD Juurlink DN Mamdani MM Kopp A Laupacis A Hemorrhage during warfarin therapy associated with cotri moxazole and other urinary tract anti infective agents a population based study Arch Intern Med 2010 170 617 21 Strom BL Schinnar R Aberra F et
15. s es par le pharmacien reste un sujet peu tudi en France 2 7 notre connaissance la formulation et le contenu de l avis pharmaceutique qui accompagne l IP n ont jamais fait l objet de publications natio nales ou internationales Cette courte communication a pour objet la formulation de l avis pharmaceutique accompagnant les IP sa structure son contenu et le contexte dans lequel elles sont r alis es Les raisons en sont les suivantes e en consid rant les b n fices apport s par les m dicaments ayant fait la preuve de leur utilit il y a l un enjeu majeur dont les retomb es concernent notamment l efficacit des th rapeutiques m dicamenteuses mais aussi la pr vention des effets ind sirables e l iatrog nie m dicamenteuse 8 et les d cisions prises par le gouvernement fran ais incitent au bon usage du m dica ment 9 au d veloppement de l informatisation de la prescription et des activit s de pharmacie clinique La cons quence attendue sera une augmentation tr s forte du nombre de prescriptions analys es avec son corollaire une augmentation du nombre d IP r alis es e avec le d veloppement de l informatisation de la prescrip tion le contenu des IP va naturellement int grer le dossier patient Il sera alors la marque du travail de fond du pharmacien qui laura r alis e e de r cents travaux ont montr que la nature d une alerte destin e au prescripteur sa structure et son contenu mais
16. sance la formulation et le contenu de l avis pharmaceutique qui accompagne l IP n ont jamais fait l objet de publication Le but de cet article est de proposer une structure type destin e argumenter efficacement PIP Cette pro position est compl t e par une r flexion et des illustrations qui int grent le contexte dans lequel cette intervention est r alis e 2012 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Mots cl s Pharmacie clinique Analyse de prescription Intervention pharmaceutique Libell Contexte 3 Groupe de travail standardisation et valorisation des activit s de pharmacie clinique de la Soci t francaise de pharmacie clinique http www sfpc eu 2211 1042 see front matter 2012 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s 10 1016 j phclin 2012 01 003 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012 47 127 131 127 E Jean Bart et al Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012 47 127 131 Jintervention pharmaceutique IP est d finie comme toute action initi e par un pharmacien qui induit directement une modification de la prise en charge du patient 1 Elle d coule de l analyse pharmaceutique de la prescription m dicamenteuse au regard de la situation clinique du patient Tant par leur nature leur contenu et leur structure leur mode de communication au m decin ou au personnel infirmier que par leurs cons quences m dicales ou conomiques l impact des IP r ali
17. t S Allenet B Bedouch P Bosson U Calop J Physicians expectations towards pharmacy services on ward J Pharm Belg 2007 62 130 4 5 Bedouch P Allenet B Labarere J Brudieu E et al Diffusion of pharmacist interventions within the framework of clinical phar macy activity in the clinical ward Therapie 2005 60 515 22 6 Estellat C Colombet Vautier S Huault Quentel J Durieux P Sabatier B Impact of pharmacy validation in a computerized physician order entry context Int J Qual Health Care 2007 19 317 25 7 Rose FX Escofier L Conort O Charpiat B Roubille R Juste M et al tude multicentrique de l impact conomique des inter ventions pharmaceutiques Gestions Hosp 2009 490 549 54 8 Michel P Quenon JL Djihoud A Tricaud Vialle S de Sarasqueta AM French national survey of inpatient adverse events pro spectively assessed with ward staff Qual Saf Health Care 2007 16 369 77 9 D cret n 2005 1023 du 24 ao t 2005 relatif au contrat de bon usage des m dicaments et des produits et prestations men tionn a l article L 162 22 7 du code de la s curit sociale ho van der Sijs H van Gelder T Vulto A Berg M Aarts J Under standing handling of drug safety alerts a simulation study Int J Med Inform 2010 79 361 9 1 van der Sijs H Bouamar R van Gelder T Aarts J Berg M Vulto A Functionality test for drug safety alerting in computerized 12 13 14 15 16 17 18
18. u il vaut mieux viter de d buter un traitement hypnotique chez les personnes g es le b n fice risque n tant pas favorable l h pital il faut veiller l arr ter d s que possible en adaptant une d croissance de posologie propos e par l HAS et ne pas le reconduire sur l ordonnance de sortie Pour en savoir plus vous pouvez aussi consulter les recommandations de PHAS 4 R f rences bibliographiques 1 Rhalimi M Helou R Jaecker P Medication use and increased risk of falls in hospitalized elderly patients a retrospective case control study Drugs Aging 2009 26 847 52 2 Prescrire R daction Hypnotiques chez les personnes g es trop d effets ind sirables Prescrire 2007 288 751 3 Glass J et al Sedative hypnotics in older people with insomnia meta analysis of risks and benefits BMJ 2005 331 1169 4 Modalit s d arr t des benzodiaz pines et m dicaments apparent s chez le patient g Synth se des recommandations Recommandations Argumentaire Recommandations pour la pratique clinique HAS octobre 2007 mises en ligne en novembre http www bmlweb org nouveaute html Novembre 2007 Exemple 2 Avis ins r dans le compte rendu d hospitalisation pour une IP concernant un sujet admis dans un service d urgences suite une chute domicile On s apercoit dans le dossier que le patient prend un comprim de zolpidem avant de se coucher ainsi que du bromazepam D apr
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