MODE D`EMPLOI SOUSCRIPTION FCPI IR 2011 1
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1. 29801 Brest CEDEX 09 Paysd naine iisirtareneliemerenare iacaa n EE Nationalit sis dits eeina rantir iee Een EE AEE RETENE a age De par la nature de leurs investissements les FCPI sont des placements risques s adressant des souscripteurs ayant la connaissance et l exp rience des produits avec un risque moyen fort de perte en capital qui doivent tre envisag s sur le long terme et pour une faible part de leur portefeuille Il est conseill aux souscripteurs d y consacrer un montant limit de leurs actifs 2 Avertissement de l Autorit des March s Financiers AMF L AMF attire votre attention sur le fait que votre argent est bloqu pendant une dur e de 5 ann es minimum sauf cas de d blocage anticip pr vu dans le r glement soit jusqu au 31 ao t 2017 prorogeable une fois un an sur d cision de la soci t de gestion soit au plus tard jusqu au 31 ao t 2018 Le fonds commun de placement dans l innovation est principalement investi dans des entreprises non cot es en bourse qui pr sentent des risques particuliers Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce fonds commun de placement dans l innovation d crits la rubrique profil de risque du DICI Enfin l agr ment de l AMF ne signifie pas que vous b n ficiez automatiquement des diff rents dispositifs fiscaux pr sent s par la soci t de gestion Cela d pendra notamment du respect par ce produit de ce2. 8ans Q B n ficier d avantages fiscaux dans la limite du niveau pr visionnel de mon imp t Q Rechercherun profit long terme Votre horizon de placementest il d au moins 5 ans voire plus Acceptez vous un niveau de risque tr s lev Connaissez vous et ou avez vous d j investi dans des OPCVM d fiscalisants de type FC PI FCPR ou AP Je reconnais avoir pris connaissance de mani re claire et compr hensible l ensemble des infomations utiles pour prendre ma d cision et en particulier du Document d informations Cl s pour l investisseur DICI vis par l AMF et de l annexe compl mentaire de pr sentation du support avoir pris connaissance et accepter sans r serve les caract ristiques de l OPCVM mentionn dans le bulletin de souscription joint au pr sent document les risques inh rents celui ci et notamment les risques de perte en capital d absence de revenusgabsence de distribution du plafonnement des avantages fiscaux ainsi que les modalit s fiscales relatives audit OPCVM y compris les contraintes et conditions avoir t inform e que la dur e de d tention des partsest d au moins5 ans prorogeables 1 fois un an que la pr sente offre n a pas fait l objet d un d marchage physique mon domicile ou sur mon lieu de travail ou sur un lieu non destin la commercialisation des produits financiers ni avant ni lors de la souscription Ainsi conform ment aux dispositions du C
3. r serve de l enc aissement des fonds et dans la limite des Parts A disponibles 5 Encadrement des frais et commissions de commercialisation de placement et de gestion compl ter 1 Tableau compl ter RUBRIQUE DESCRIPTION DE LA RUBRIQUE ABREVIATION OU MONTANT OU TAUX FORMULE DE CALCUL CONSENTI PAR LE SOUSCRIPTEUR Montant de la Montant de la souscription dans le souscription dans le fonds hors droits d entr e exprim MS euros fonds en euros Taux maximal de droits maximal du montant de la d entr e souscription dans le fonds correspondant des droits d entr e TMDE 5 qui peut tre pr lev lors de la souscription Taux de droits d entr e du montant de la souscription dans appliqu le fonds correspondant des droits d entr e effectivement pr lev lors TDE gt de la souscription Ce taux est n gociable par le souscripteur Il ne peut exc der le taux maximal de droits d entr e TMDE Montant des droits Montant des droits d entr e d entr e effectivement pr lev lors de la MDE MS TDE euros souscription Montant vers de la Montant total de la souscription souscription initiale totale initiale effectivement vers y compris MT MS MDE euros droits d entr e exprim en euros 2 Mention compl ter Je verse un montant de souscription initiale totale de droits d entr e de euros MDE euros MT qui comprend un mont
4. MODE D EMPLOI SOUSCRIPTION FCPI IR 2011 1 Questionnaire Produits d fisc alisants Ce questionnaire tabli dans le cadre des dispositions de l article L 541 8 1 du Code mon taire et financier nous pemet de mieux vous conna tre et de nous assurer que le produit que nous vous proposons est bien adapt vos objectifs vos besins et votre situation financi re ll doit tre d ment compl t et sign Fortuneo se r serve le droit de refuser toute demande de souscription si le demandeur ne renseigne pas comectement et ou int gralement l ensemble des informations demand es ou s il appara t au vu des infommations foumies que le produit sollicit n est pas en ad quation avec ss situation et profil 2 Bulletin de souscription Souscrivez obligatoirement un nombre entier de parts A Le montant total de la souscription ne peut tre amondi N oubliez pas de renseigner toutes les informations demand es en particulier celles se rapportant l encadr intitul Encadrement des frais et commissions de commercialisation de placement et de gestion Apposez votre signature pr c d e de la mention lu et approuv sur chaque page du bulletin de souscription Mode de r glement par ch que sign au recto et au verso votre ch que ne peut tre mis d un compte professionnel par d bit de votre compte Fortuneo ne pas oublier d en pr ciser les coordonn es 3 Composition du dossier de souscr
5. ant des J ai pisconnaissance du fait que les droits d entr e dans le fonds sont n gociables Je consens ce que soient pr lev s sur le fonds des frais et commissions de gestion et de distribution hauteur d un taux de frais annuel moyen TFAM maximal de 4 58 TMFAM_GD Signature du sousc ript ur pr c d e de la mention lu et approuv Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 eurs Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Paris 384 288 890 Courtier immatricul au registre des intemm diaires en assurance sousle n 07 008 441 2 3 Adress postale Fortuneo Service Clients BP 45 29 801 Brest C EDEX 9 www fortuneo fr BULLETIN DE SOUSCRIPTION FCPI PLURIEL VALEURS FR 0011089283 Part A Agr ment AMF du 13 septembre 2011 Fonds Commun de Placement dansl Innovation Article L214 30 du Code Mon taire et Financier Ce TFAM maximal gestionnaire et distributeur MFAM_GD se d compose en frais et commissions de gestion hauteur d un pourcentage maximal de 2 29 TFAM_ G calcul en moyenne annuelle sur la dur e de vie du Fonds frais et commissions et de distribution y compris droits d entr e hauteur d un pourcentage maximal de 2 29 MFAM _D calcul en moyenne annuelle sur6 ans N Au del de cette dur e N aucun frais de distribution ne pourra tre pr lev Les sigles entre parent
6. du des produit s propos s et en particulier des risques qui s y attachent Fortuneo se r serve le droit de refuser toute demande de souscription si le s demandeur s ne ren igne nt pas comectement et ou int gralement l ensemble des infomations demand es ou s il appara t au vu des infommations foumies que le produit sollicit n est pas en ad quation avec ses leurs situation s et profil s Q Mademoiselle Q Madame Q Monsieur Nom dejeunefile arisnne nuran e A a PT NO MN area a a eaa a a aaia iaa a i a e a a e e a a a a e E ue dates Date de naissance ssssssreserreren Votre situation financi re vous pemmet elle d pargner une partie de vos revenus QOui Q Non Etes vous assujetti e l imp t sur le revenu IR Q Oui Q Non Quelle est la part dans votre patrimoine Immobilier Q moins de 20 U entre 20 et 50 Q plus de 50 Valeurs mobili res actions obligations OPCVM Q moins de 20 U entre 20 et 50 Q plus de 50 Liquidit s Q moins de 20 U entre 20 et 50 Q plus de 50 Capital isque parts de FCPI FIP FCPR holding ISF Q moins de 20 Q entre 20 et 50 Q plus de 50 Quels sont vos principaux objectifs d investissement 2 cases cocher obligatoirement Rappel l avantage fiscal ne peut tre le seul objectif de cet investissement Q Diversifier mon patrimoine travers un fondsinvestissant dans les soci t s cot es Q Constituer mon patrimoine travers un placement long teme 5
7. e 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Paris 384 288 890 Courtier immatricul au registre des intemm diaires en assurance sous le n 07 008 441 Adress postale Fortuneo Service Clients BP 45 29 801 Brest C EDEX 9 www fortuneo fr 1 3 BULLETIN DE SOUSCRIPTION FCPI PLURIEL VALEURS FR 0011089283 Part A Agr ment AMF du 13 septembre 2011 Fonds Commun de Placement dansl Innovation Article L214 30 du Code Mon taire et Financier 4 Nombre de parts sousc rites et livraison compl ter Chaque partcomprenant 4 de droits d entr e soit un total de _ x 104 _ parts A au prix unitaire de 100 quantit minimum 5 parts LIII _ MF Le montant des souscriptions initia les totales qui comprend les droits d entr e est d sign exprim en euros Mes parts A sont livrer sur mon compte titres ordinaire Fortuneo N ALIIT A cette fin je vous prie de cocher la mention utile Q trouver ci joint un ch que mon ordre Q d biter mon compte Fortuneo N montant total de la suscription MT Pour un montant de somme crire en toutes lettres ii iiiiii eieenecencereneeneceeeeneeneeens euros Je certifie que les fonds utilis s pour cette souscription ne r sultent pas de l exercice d une activit illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terorisme La demande de souscription est valable sous
8. h ses comespondent des valeurs dont le mode de calcul est pr cis dans les lignes correspondantes du tableau intitul Encadrement des frais de commissions de placement et de gestion pr sent au sin du DICI du Fonds 6 Modalit s sp cifiques de partage de la plus value au b n fice de la soci t de gestion camied interest La soci t de gestion a vocation investir au moins 0 25 SM de la souscription dans le Fonds dans des parts sp ciales qui leur ouvrent un droit d acc s 20 PVD de la plus value r alis e par le Fonds d s lors que sont r unies les conditions de rentabilit s suivantes remboursement de 100 RM des Parts A et des Parts B 7 Signature Je d clare avoir pris connaissance avant tout engagement de ma part du Document d Infonmmations Cl s pour l investisseur DICI et du R glement les accepter sans r serve et en avoir conserv chacun un exemplaire tre infonmm e que le DICI le R glement et ult rieurement le demier rapport annuel et la demi re composition de l actif du Fonds sont disponibles sur simple demande crite adress e la soci t des gestion dans un d lai d une semaine et sur simple demande ces documents peuvent tre adress s sous format lectronique avoir t inform e de mani re claire et compr hensible des conditions financi res et de la dur e de d tention des parts avoir t inform e des risques et notamment du ris
9. iption nous renvoyer mE 2 exemplaires du bulletin de souscription la date de signature ne peut tre post rieure au 26 d cembre 2011 Consrvez un exemplaire de ce bulletin il sera joindre votre d claration d imp t sur le Revenu lexemplaire du questionnaire Produits d fiscalisants E Joindre 1 ch que libell votre nom et sign au recto et au verso OU compl ter les coordonn es du compte Fortuneo d biter E Encasde compte titres joint chacun des titulaires peut souscrire en renvoyant chacun un dossier complet 4 Envoi du dossier Le dossier complet doit tre imp rativement envoy l adresse ci dessous au plus tard le 26 d cembre 2011 FO RTUNEO FC PI FIP IR 2011 BP 45 29801 BREST C EDEX 09 Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 eurs Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Paris 384 288 890 Courtier immatricul au registre des intemm diaires en assurance sousle n 07 008 441 Adress postale Fortuneo Service Clients BP 45 29 801 Brest C EDEX 9 www fortuneo fr QUESTIONNAIRE PRODUITS DEHSC ALISANTS FC PI IR 2011 Ce questionnaire en sus du questionnaire Connaissance et exp rience client est destin appr cier d une part l ad quation entre le s produits sollicit s et vos besoins et situation s financi re s et d autre part mesurer votre vos connaissance s etexp rence s
10. ode Mon taire et Financier je reconnais ne pas disposer d un quelconque d lai de r flexion ou de r tractation Les informations personnelles recueillies dansle cadre du pr sent document sont obligatoires pour le traitement de votre demande Confomm ment la loi Informatique et Libert s n 78 17 du 6 janvier 1978 ces demi res peuvent faire l objet d un traitement informatis par Fortuneo et ou ses prestataires Elles peuvent galement tre utilis es desfins de prospection commerciale par Fortuneo toutes soci t s du Groupe auquel elle appartient ou ses partenaires Confomm ment la loi Infomatique et Libert s du 6 janvier 1978 modifi e vous disposez d un droit d acc s de rectification et d opposition quant leurusage desfinsde prospection commerciale des donn es vous concemant en crivant au Correspondant Info matique et Libert s BP 45 29801 Brest CEDEX 09 Pour en savoir plus consulter les Conditions G n rales article Loi Infommatique et Libert s Secret professionnel MERCI DE RETOURNER UN EXEMPLAIRE DE CE QUESTIONNAIRE A L ADRESSE SUIVANTE FORITUNEO FCPI HP IR 2011 BP 45 29801 BREST CEDEX 09 Signature Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 eurs Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Paris 384 288 890 Courtier immatricul au registre des intemm diaires en assurance sous le n 07 008 441 Adre
11. que de perte de tout ou partie du capital investi avoir t inform e ne pas pouvoir demander le rachat des parts avant la cl ture du Fonds hors conditions sp cifi es dans le R glement Fait en trois exemplaires l un tant conserv par le souscripteur qui sera joindre la d claration d IRPP avec l attestation fiscale qui vous sera adress e ult rieurement Signature du souscripteur pr c d e de la mention lu et approuv MERCI DE RETOURNER DEUX EXEMPLAIRES DE CE BULLETIN DE SOUSC RIPTION A L ADRESSE SUIVANTE FORTUNEO FCPI RP IR 2011 BP 45 29801 BREST CEDEX 09 Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros Si ge social Tour Ariane 5 place de la Pyramide 92088 Paris La D fense RCS Paris 384 288 890 Courtier immatricul au registre des intemm diaires en assurance sousle n 07 008 441 Adress postale Fortuneo Service Clients BP 45 29 801 Brest C EDEX 9 www fortuneo fr 3 3
12. rtaines r gles d investissement de la dur e pendant laquelle vous le d tiendrez et de votre situation individuelle 3 Engagements sp cifiques en vue de b n ficier des avantages fiscaux Le La soussign e d clare afin de b n ficier des avantages fiscaux sp cifiques aux FCPI et applicables conform ment la r glementation actuellement en vigueur aux versements effec tu s jusqu au 31 d cembre 2011 S engager conserver les Parts A acquises pendant cinq ans au moins confomm ment aux dispositions de l article 199 terdecies OA du CGI actuellement en vigueur Etre fisc alement domicili e en France Ne pas d tenir moi m me mon conjoint nos ascendants et descendants ensemble plus de 10 des parts du Fonds aucun moment ni plus de 25 des droits dans les b n fices des soci t s dont les titres figurent l actif du Fonds Les avantages fiscaux ne sont cependant pas remis en cause s dans ce d lai de 5 ans la cession o le rachat r sulte du d c s de l invalidit ou du licenciement du contribuable ou de l un des poux soumis imposition commune La soci t de gestion se r serve le droit de refuser librement toute souscription qui ne respecterait pasles engagements sus nonc s Signature du sousc ript ur pr c d e de la mention lu et approuv Fortuneo Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros Si ge social Tour Arian
13. ss postale Fortuneo Service Clients BP 45 29 801 Brest C EDEX 9 www fortuneo fr BULLETIN DE SOUSCRIPTION FCPI PLURIEL VALEURS FR 0011089283 Part A Agr ment AMF du 13 septembre 2011 Fonds Commun de Placement dansl Innovation Article L214 30 du Code Mon taire et Financier 1 Etat civil du sousc ripteur M o Mme O Mlle D TEI fac lta tih E sins NOMP eas oare E E E E a S S Emal rnense N e ra EN EOE NOM de jeune file enrii E EEEE Les info mations personnelles recueillies dansle cadre du pr sent document sont obligatoires pour le traitement de votre demande PrEnOM S S arisa a EEE aE E Confom ment la loi Informatique et Libert s n 78 17 du 6 janvier 1978 ces demi res peuvent faire l objet d un traitement Adresse fiscale srrrerrrrrrt informatis par Fortuneo la soci t de gestion et ou leurs prestataires Elles peuvent galement tre utilis es desfins de SE prospection commerciale parFortuneo ou la soci t de gestion toutes soci t s du Groupe auquel elles appartiennent ou leurs Code postal Vile Site ne dentistes send partenaires Confomm ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 modifi e vous disposez d un droit d acc s de DE OR UT rectification et d opposition quant leurusage desfinsde prospection commerciale des donn es vousconcemant en N e le e EEEE TE E crivant Fortuneo Correspondant Infomatique et Libert s BP 45
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