Home

Mémoire DIU. CHAUVET. TMS Syndrome compressif du nerf ulnaire

1. En appui sur les coudes le corps est droit bassin en position neutre ventre rentr fesses serr es en auto agrandissement double menton 3 s ries de 15 secondes tenir la position r cup ration 1 minute entre les s ries Augmenter progressivement le temps de r p titions jusqu 1 minute 68 Le ballon de gymnastique CHOIX Taille inf rieure 180 cm Ballon de 55 cm de diam tre Taille sup rieure 180 cm Ballon de 65 cm de diam tre Faire chaque exercice 10 fois A En position accroupie faites rouler le ballon en avant jusqu ce qu il touche les pies puis repoussez le pour retrouver la position de d part 5 ES b i f Asseyez vous sur le ballon et faites le rouler en avant jusqu ce qu il touche vos paules Variante avec un ballon lest tout en dirigeant vos mains vers le haut Repoussez le ballon en arri re pour revenir la position de d part 69 La Tour R SEAU DE SOINS FICHE Etirements assis Soyez d tendu mais assurez vous que votre dos au niveau de la taille touche le dossier pendant toute la dur des exercices Tous les exercices doivent se faire lentement Maintenez l tirement aussi longtemps que possible en comptant jusqu 30 secondes Main dr tt Sur l oreille da gauche tirer doucement mt en inclinaison l oreille se BUT ra
2. Tapis de souris cr l occasion de la semaine de PREVENTION 76 FICHE Grille d observation Description des t ches r alis es ou des postes occup s Cartographie th orique du poste description des gestes prescrits Cartographie r elle du poste description des gestes r els Position de travail Assis Bassin Ant version R troversion Debout Ant version R troversion Mouvements Angle 1 correspond une amplitude acceptable 2 correspond une amplitude non recommand e 3 correspond une amplitude qui doit tre vit e Cou Flexion 0 40 40 70 de 70 Extension Aucune de 0 Inclinaison 0 10 10 35 de 35 Rotation 0 10 10 70 de 70 Epaule Flexion 0 20 20 60 de 60 Abduction 0 20 20 60 de 60 Coude Flexion 60 100 10 60 100 170 Poignet Flexion 0 10 10 70 Extension 0 30 30 80 Pour le ou les gestes jug s traumatisant s cotation par nous et par l op rateur 0 10 Principe de l EVA R p titivit Vitesse risque Action Action2 Action3 Actiond Effort O correspond un effort nul et 10 un effort le plus intense possible T1 Neutre Neutre Description de l action R p titivit 0 correspond une action non r p titive et 10 une action la plus r p titive possible Vitesse 0 correspond un geste lent et 10 un geste
3. Un nerf est envelopp et prot g par plusieurs couches de tissus conjonctifs l pin vre externe plus paissi dans les zones o le nerf risque d tre comprim ou contusionn l pin vre interne prot ge les groupes fasciculaires des fibres nerveuses le p rin vre s pare chaque fascicule sert de barri re et permet de conserver le microenvironnement de chaque fascicule l endon vre enrobe les fibres nerveuses l int rieur des fascicules et constitue un tissu l che de soutien Il isole lectriquement chaque axone les uns par rapport aux autres 24 Fig 15 Coupe d un nerf p riph rique anatomie humaine com Les fibres nerveuses pr sentent un certain degr d lasticit gr ce au maillage de protection des couches Fig 16 Dans l pin vre un riche r seau longitudinal vasculaire nourrit les fibres nerveuses Les nerfs sont tr s vuln rables aux changements vasculaires les axones souffrent rapidement lors d un manque d oxyg nation isch mie neurale intemal Re Tr a N i neurs External Spineurium IE G blood vesseis apinat PearineuritiT ks z Endoneur um Blood vessel in 0 Es r4 AT outer epineurium A e iy res group Fig 16 Couches de tissu de protection du nerf p riph rique c Physiopathologie du nerf Trois types de l sions selon la gravit Fig 17 Classification la neurapraxie arr t de la conduction axonale connue comme l sion
4. ma famille sans qui ce projet n aurait pas pu voir le jour RECIT TROUBLES MUSCULO SQUELETTIQUES SYNDROME COMPRESSIF DU NERF ULNAIRE AU COUDE MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR INTRODUCTION I PREVENTION ET TRAITEMENT DES TROUBLES MUSCULO SQUELETTIQUES NS U1 8 N gt D finitions Strat gies de pr vention Comprendre les TMS pour les pr venir Statistiques Pathologies retenues du membre sup rieur Facteurs de risque TMS une maladie du geste gt a Lien entre la posture et le geste b Pr vention et ducation c Education posturale globale II COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE 1 2 3 Op 8 9 Diagnostic diff rentiel Diversit de d nominations D finition des syndromes canalaires Tissu nerveux a Cellule nerveuse ou neurone b Structure du nerf p riph rique c Physiopathologie du nerf Nerf ulnaire a Origine b Trajet c Innervation motrice d Innervation sensitive Principaux sites de compression Postures contraignantes Signes cliniques de la compression a Au niveau sensitif b Au niveau moteur Classifications III DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1 2 3 Examen clinique Examens m dicaux examens neurographiques Evaluations compl mentaires a Evaluation de la douleur b Evaluation sensitive 10 12 12 14 17 19 20 21 21 22 22 22 22 22 23 24 26 26 27 28 28 29 30 30 30 31 31 32 35 35 37 37 37 39 c Evaluation motrice d Ev
5. Repose pied Un repose pied est il la disposition de l utilisateur en cas de besoin dimensions 45 X 35 cm ______20 Peut on r gler sa hauteur et son inclinaison 1 o H pital de la Tour CHAUVET Marie ergoth rapeute 79 80 Voici quelques r gles d or LE TRAVAIL SUR ECRAN WAZEM MATHIEU S COLOR POSTURE viter de tourner le buste ou la t te Le corps doit tre parall le au bord du bureau et les axes du corps et de l cran doivent tre identiques SIEGE les cuisses sont l g rement pench es vers lavant tandis que les pieds reposent plat sur le sol Il doit exister entre le bord du si ge et le creux du genou un espace libre d un poing pour viter la compression des vaisseaux sanguins Le dossier du si ge doit soutenir le bas du dos au niveau de la taille BUREAU la hauteur du bureau est environ hauteur des coudes bras rel ch s le long du corps Appuyer les avant bras jusqu aux coudes sur le bureau CLAVIER ET SOURIS Ne pas placer le clavier ni au bord de la surface de travail ni trop loin L angle bras avant bras doit tre compris entre 90 et 135 Lors de la frappe les poignets doivent rester flottants Ne pas poser les poignets Conserver la ligne naturelle avant bras poignet ECRAN le bord sup rieur de l cran doit tre hauteur des yeux au maximum plus bas encore pour les personnes portant des lunettes verres progressifs La distance de v
6. une double courbure plac e dans les membres inf rieurs articulation de la hanche avec le genou A ce stade de l volution les membres inf rieurs ont donc un r le primordial ils sont le si ge du d placement et du mouvement ils contr lent les deux param tres de l quilibre Pourtant ce contr le de l quilibre vertical n est pas parfait pour des raisons de solidit le tronc est peu mobile par rapport au bassin Les vert bres sacr es sont soud es le sacrum est parfaitement dans l axe de la colonne malgr la souplesse de l ensemble de la colonne les bras sont n cessaires pour maintenir l quilibre bi p dique ils servent de contre poids 50 La branche volutive suivante fut l homme Pour allier solidit et mobilit trois nouvelles solutions apparaissent larticulation coxo f morale s affine et va jouer le r le de pivot de redressement le sacrum s incline permettant ainsi le passage de la double courbure des jambes au niveau de la colonne vert brale c est l apparition de la cambrure C est la cambrure lombaire qui permet la bip die confortable Singe Ne hornm La notion de confort corporel La loi du moindre effort En position verticale position o l quilibre est le plus instable pour un confort maximum et des contraintes minima la seule solution est de faire co ncider laxe vertical passant par le centre de gravit avec l axe corporel
7. cues comme des projections de notre histoire dans l instant pr sent Plusieurs activations sont possibles e Des techniques visant l harmonisation physique et psychique r unies dans 3 degr s progressifs appel es sophro relaxation bio dynamique e Des techniques comportementales efficaces dans la pr paration optimale l accouchement aux examens aux activit s sportives mais aussi pour se permettre de d passer ses peurs D finition Le n ologisme sophrologie gt r sulte de la r union de 3 mots SOS PHREN LOGOS se traduisent par science de l esprit serein avec la notion d harmonie qui s en d gage La sophrologie bio nerg tique est issue de la ph nom nologie de la perception Merleau Ponty ainsi que de la bio nergie Lowen qui a t conceptualis e par le Dr Jean Pierre Hubert laquelle se r f re la relaxation sophro bio dynamaiue Les objectifs th rapeutiques les plus fr quents sont Meilleure gestion du stress Augmentation de la confiance en soi Am lioration du sommeil Am lioration de la concentration et de la m morisation La sophrologie bio dynamique est reconnue et rembours e par les assurances maladie compl mentaires en fonction du contrat d assurance Tout rendez vous non d command 24h l avance sera factur 3 avenue J D Maillard 1217 Meyrin GE T l 022 719 64 64 Email marie chauvet latour ch Annexe 4 D marche ergonomique
8. harmonisation gestuelle Pour combattre les troubles musculo squelettiques c est au niveau secondaire avant l apparition de la maladie qu il nous faut intervenir comme classiquement r alis e en milieu sportif par une analyse gestuelle et l am nagement du poste de travail L am nagement des situations de travail des patients souffrant de TMS chroniques profite aux autres pr vention primaire La pr vention des TMS doit tre conduite comme un projet qui s appuie sur l ergonomie appliqu e la sant 11 L ERGONOMIE 22c L ergonomie traite de l adaptation des conditions de travail aux capacit s et caract ristiques de la personne active et des capacit s d adaptation de cette personne sa fonction L ergonomie ne se pr occupe pas seulement de l adaptation des quipements de travail aux dimensions corporelles elle s int resse aussi une organisation de travail mesure humaine ainsi qu au contenu et l environnement du travail Du grec ERGON travail activit pour atteindre un objectif NOMOS r gle loi 10 2 Strat gies de pr vention 11 Les principes g n raux de la pr vention sont d valuer les risques pour les viter quand cela est possible et de les combattre La d marche de pr vention repose sur deux phases une phase de d pistage des facteurs de risque tels que la r p titivit l intensit de l effort l amplitude articulaire les vi
9. limit e dans ce que je peux faire Aujourd hui il m est tr s p nible de taper sur un clavier d utiliser une souris ou simplement d crire Je suis d ailleurs en train de dicter ce texte avec un logiciel de reconnaissance vocale Sans vouloir vous alarmer mais un peu quand m me cela pourrait vous concerner aussi il n est en effet pas impossible que les d g ts causant les troubles musculo squelettiques se fassent dans les dix quinze ans pr c dant l apparition des douleurs MON HISTOIRE comment la douleur a d barqu Durant des ann es j ai tap sur des ordinateurs sans avoir aucun probl me Je tape vite et bien et cela ne me pose pas de probl me de passer plusieurs heures devant l cran J ai bien fait une ou deux tendinites au poignet droit des poques o j abusais de la souris dans des positions vraiment peu ergonomiques ou avec des programmes mal fichus Mais avec un peu de repos elles se sont bien arrang es Je suis d ailleurs assez vite devenue Ambidextre de la souris pour pouvoir parer au retour de la tendinite d s les premiers signes avant coureurs Oui je sais vous n avez jamais eu de tendinite Au mois d ao t 2002 j ai commenc avoir les avant bras crisp s et douloureux lorsque je tapais apr s de longues p riodes d utilisation de l ordinateur J ai aussi r alis apr s coup que durant les semaines qui pr c daient ma souris s tait mise passer de
10. protocole SALTSA Il faut pr ciser l intensit de la douleur et la fr quence pisodique pluri hebdomadaire quotidienne continue ou permanente et son retentissement arr t des activit s professionnelle et de loisir Curoonstanses Douleur d Survie du coude eO i Douleur Douleur R ACicantrue M UTO NE LS E i WrAaCHAThON neurog ng j irradiation a L shon neurologue Lacor cionale a d ftiles ji r diculopatna nocICepir e Epicondyi lgi cpicondytalgre Autre autres lat rale m dia s J il A oA Hyp rsansibilisation 7 Modalit s 6VOlUtvV S pr 14 ee Dur e des troubles 7 i Ant s dentes de TMS ja circonstances vgl UTGI COQUE Fig 24 El ments d orientation par l interrogatoire dans une douleur du coude 3 2 Examens m dicaux examens neurographiques Des radiographies simples du coude permettent de rechercher une atteinte osseuse s quelle de fracture arthrose Un lectromyogramme indispensable enregistrement du courant lectrique v hicul par le nerf qui confirme latteinte par ralentissement des vitesses de conduction sensitive et motrice au coude lt 50m s et une alt ration des enregistrements des muscles intrins ques L examen se r alise au repos alors que la compression peut tre dynamique c est dire s effectuer pendant le mouvement d o un manque de fiabilit dans cet examen Mesure faire
11. tag es double crush syndrome gt syndrome double tage La juxtaposition possible d une double compression nerveuse est une hypoth se attribu e Upton et Mc Comas en 1973 Par exemple une compression proximale comme un syndrome du d fil thoraco brachial pourrait faciliter la survenue d un syndrome canalaire en aval Parmi les syndromes du tunnel cubital diagnostiqu s Narakas retrouvait un syndrome de la travers e thoraco brachiale dans 15 des cas Ce chiffre est proche de celui de Lascar qui en trouvait 13 De plus il semblerait que la compression du nerf ulnaire au coude soit souvent une pathologie de deuxi me ligne gt apparaissant la suite d une autre pathologie d hyper sollicitation du membre sup rieur 11 35 Trois d marches doivent tre d velopp es une d marche diagnostique avec l laboration d une fiche de synth se unique pour les r ducateurs Un diagnostic pr cis doit tre le plus pr coce possible car de lui d pend l approche th rapeutique la mieux adapt e Que ce soit une l sion radiculaire C8 D1 ou une l sion tronculaire le syndrome du d fil thoracique ou et le syndrome compressif du nerf ulnaire au coude les preuves cliniques mettent en vidence presque toujours une paresth sie des deux derniers doigts Il est important d liminer la pr sence d une compression double tage et limiter la propagation de la souffrance d autres sites
12. C est ce que l on appelle tre d aplomb Il faut une bonne position rachidienne en triple courbure pour que la ceinture scapulaire soit efficace En d lordose lombaire l accentuation de la cyphose dorsale d verrouille les scapula et transf re le point fixe au coude Il a t d montr qu une mobilisation de type ULTT1 est positive 100 Etude de Byng 1997 dans les overuse s syndrome gt syndrome d hyper sollicitation chez les manipulateurs d ordinateur he b fe aplomb Dans la plupart des cas souffrant de TMS il existe une gestuelle nociceptive qu en est il de notre savoir faire de notre patrimoine gestuel Tiens toi droit Le travail en position vert brale en triple courbure doit tre enseign en position assise et debout lors d exercices sp cifiques proprioceptifs ou lors d exercices de renforcement 51 La position assise un facteur de risque bien sp cifique La station assise devenue d usage intensifi et li e au travail il est important de d finir la position assise id ale Actuellement les quotes ergonomiques en vigueur prennent en compte cette position assise 90 Les genoux se placent sur la m me horizontale que les hanches Un m decin danois MANDAL reprend l analyse de la position assise 90 remarque qu au lieu d avoir une flexion de hanche attendue 90 il constate que celle ci n est que de 50 60 par rapport l axe passant par
13. au verso un r sultat entre 0 et 100 mm Lors de difficult s de communication l chelle des visages Fig 26 de Wong Baker sera utilis e Pour utiliser cette chelle montrer chaque visage en utilisant des mots pour d crire l intensit de la douleur Demander au patient de choisir le visage qui d crit le mieux sa douleur et reporter le chiffre correspondant Cette valuation permet d adapter notre th rapie et de d celer un syndrome locor gional douloureux complexe 38 DOULEUR INSUPPORTABIE PAS DE DOULEUR Curseur d placer ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE EVALUATION DE LA DOULEUR T DE VE DONS f T E T 1 10 20 30 40 50 60 70 E0 S0 100 Fig 25 Mod le d chelle visuelle analogique LA CS ES A S BE Naa Sr AN 7 3 4 0 l 2 5 AUCUNE DOULEUR DOULEUR DOULEUR DOULEUR DOULEUR Fig 26 Mod le de l chelle des visages de Wong Baker L valuation diagnostique des douleurs neuropathiques DN4 Fig 27 Le DN4 douleurs neuropathiques en quatre questions est un outil simple et pratique visant faciliter le d pistage et le diagnostic des douleurs neuropathiques Cet outil correspond un questionnaire comportant dix items sept rel vent de l interrogatoire du patient et trois par l examen clinique Le questionnaire DN4 repose sur l analyse des mots propos s aux patients pour d crire leurs douleurs Chaque r ponse positive est cot e 1 et O pour chaq
14. de d my linisation l axonotm sis l sion axonale plus ou moins s v re correspond une d g n rescence Wall rienne a neurotm sis l sion compl te du nerf Seule la neurapraxie retiendra notre attention l sion due une compression 25 Seddon Correspondance clinique Sunderland Axone Endon vre P rin vre Epin vre R cup ration spontan e rapide Neurapraxie OT As EF la lev e de la compression Degr rE Fo J55 DAOI je i R cup ration spontan e par Degr I mmj R cup ration spontan e possible mais toujours partielle Degr 3 Axonotm sis Aucune r cup ration spontan e R paration nerveuse par suture ou greffe a l Aucune r cup ration spontan e Neurotm sis R paration nerveuse par suture ou greffe Degre 4 Li gr 3 Fig 17 Classification des l sions traumatiques des nerfs p riph riques selon Sunderland et Seddon Les cases en gris fonc correspondent une rupture de la continuit de l unit anatomique Les cases en correspondent l absence de l sion de l unit anatomique Sir Herbert John SEDDON 1903 1977 Angleterre professeur de chirurgie orthop dique travaux de la poliomy lite Sir Sydney SUNDERLAND 1910 1993 Australie anatomiste et neurologue 26 4 Nerf ulnaire a Origine 14 Dans le creux axillaire le nerf u
15. en flexion du coude L chographie recherche des anomalies du nerf et leurs retentissements sur les muscles Gr ce son caract re dynamique l chographie permet de retrouver les subluxations du nerf ulnaire lors des mouvements de flexion extension 3 Evaluations compl mentaires Ces bilans doivent tre simples r aliser pr cis comparatifs IL me semble indispensable l laboration d une fiche bilan de synth se unique utilis e par tous sur laquelle sont report s tous les bilans et valuations pour un meilleur suivi et compr hension aux yeux de tous praticiens et patients Le choix des bilans va d pendre de la pathologie et de la personne laquelle ils s adressent Les pathologies articulaires n entrant pas en compte dans les TMS je ne d velopperai pas volontairement les bilans articulaires Pour chaque bilan explorer s par ment le c t gauche et le c t droit Les valuations sont importantes pour valuer les d ficits moteurs et sensitifs sp cifiques au nerf concern documenter les progr s pendant la phase de r habilitation donner un feed back au patient et soutenir son adh sion au traitement a Evaluation de la douleur L chelle visuelle analogique EVA Fig 25 est une chelle d auto valuation Elle permet la cotation de l intensit de la douleur Il s agit d une r glette avec un curseur placer entre pas de douleur et douleur maximale correspondant
16. est pas conscient du mal que peut entra ner une mauvaise posture Il doit donc tre inform des risques pour sa sant car m me si les gestes r p titifs et l environnement du lieu de travail repr sentent un terrain fertile au d veloppement de ces troubles il ne suffit pas d quiper le poste de travail des produits dernier cri en mati re d ergonomie L ducation reste tout aussi indispensable Imaginez un poste de travail id al quip d un bureau r glable d un si ge ergonomique avec une assise et une inclinaison adaptable chaque utilisateur un cran ajustable mais pas un seul mode d emploi L aspect technique n est pas le seul point aborder il faut galement expliquer ce que sont les TMS et comment les viter Une fois install son bureau l utilisateur s adapte ses conditions de travail jusqu au jour o la douleur se fait ressentir L ducation du salari ne doit donc pas tre centr e uniquement sur les r glages mais bien sur les effets long terme d une mauvaise posture c Education posturale globale 6b La correction du geste passe par une ducation posturale globale Un geste conome doit tre expliqu en enseignement th rapeutique m nager toutes les articulations ma triser les contraintes de forces transmettre jusqu l outil IL faut une bonne position rachidienne en triple courbure pour rendre la ceinture scapulaire efficace et amener la force vers l e
17. habituellement un appui J jours TR 5 compression du neri prolong sur la face post rieure du coude cubital Fig 4 TABLEAU N 57 Affections p ri articulaires provoqu es par certains gestes et postures de travail 13 picondylite lat rale picondylite m diale Syndrome du nerf ulnaire au coude Hygroma Autres Fig 5 Pathologies de coudes indemnis es au titre du tableau 57 ALINEA B du R gime g n ral des maladies professionnelles de S curit sociale entre 2001 et 2005 Les TMS sont devenus la maladie professionnelle la plus r pandue en Europe et progressent au rythme inqui tant de 20 par an ces dix derni res ann es Caisse National d Assurance Maladie pour les Travailleurs Salari s En 2000 les TMS repr sentaient 62 de l ensemble des maladies professionnelles recens es par la Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salari s CNAMTS 14 Evolution du tableau 57 1000 Malades P riarticulares 800 4 Tendance la hausse de 33 31 400 200 1996 1997 1998 1999 2000 Fig 6 Proportion du tableau 57 par rapport aux autres maladies professionnelles Tous ces chiffres ne repr sentent que la partie immerg e de l iceberg car la sous d claration de ces pathologies est importante La fr quence des non d clarations a t estim e aux Etats Unis 75 des salari s concern s La crainte d une perte d emploi est la principale raison avanc e p
18. le sacrum On constate que lorsque la flexion de cuisse atteint 60 par rapport au sacrum il se produit une bascule automatique du bassin en arri re en r troversion et c est la flexion de la colonne lombaire debout assis Wth orique agis 90 staeffel le bassin dasule vers larmr re la colonne lombire fl chit vers lavant IL est donc important de mettre l accent sur l importance d un bon positionnement du bassin en station assise D une mani re pratique d s que les genoux se trouvent sous l articulation des hanches la cambrure lombaire se place automatiquement les contraintes son niveau sont minimes 3 Adaptation du poste de travail Les TMS trouvent leur source dans la r p tition de certains gestes et postures inad quates notamment lors du travail l cran D apr s l tude de la CREFAC Centre d Etude et de formation pour l accompagnement des changements 70 des salari s travaillent sur cran et 38 des fran ais utilisent un ordinateur tous les jours Le travail sur cran impose une posture statique Ce ph nom ne engendre d autant plus de troubles musculo squelettiques que la posture est peu ergonomique Il s agit maintenant de rendre le poste de travail ergonomique Cf Annexe 4 Le travail sur cran Sachez que si les mauvaises habitudes persistent il existe des petits gadgets comme le Visiomate Vision and posture Reminder de Thanko qui se pose en v ritable genda
19. localisations en dehors de celles d j cit es pr c demment l arcade de Struther s bandelette apon vrotique tendue entre le chef m dial du triceps brachial et le septum intermusculaire m dial Le septum intermusculaire m dial du bras l insertion interne du triceps brachial 30 _ l apon vrose profonde des pitrochl ens correspondant un point d origine commune aux muscles fl chisseurs ulnaires du carpe fl chisseurs superficiels des doigts et fl chisseurs profonds des doigts Le passage entre les muscles fl chisseur ulnaire du carpe et fl chisseur commun profond des doigts 6 Postures contraignantes Dans bien des cas sans cause apparente le traumatisme causal d un syndrome compressif du nerf ulnaire au coude peut tre une flexion forc e un appui prolong C est pourquoi la compression du nerf ulnaire au coude fait partie du grand ensemble des troubles musculo squelettiques Le ph nom ne de compression nerveuse survient principalement dans des zones anatomiques d termin es o le nerf est superficiel et donc vuln rable en cas de compression externe Par exemple la posture en appui prolong sur la face post rieure du coude peut tre l origine d une compression du nerf ulnaire la goutti re pitrochl o ol cr nienne et sous l arcade du muscle fl chisseur ulnaire du carpe entra nant une augmentation de la pression neuronale Une contrainte statique coude en flex
20. outis et des moyens adapl s Fig 3 Organisation de la d marche ergonomique 12 3 Comprendre les TMS pour les pr venir IL faut savoir que les TMS ne sont pas un ph nom ne r cent D j au 197 si cle les premi res victimes de ces troubles ont t fanas du tricot puis les personnes exer ant des m tiers impliquant nombre de gestes r p titifs comme dans l industrie agro alimentaire de l automobile les services aux personnes le domaine agricole tous les secteurs et les employ s sont touch s En effet jusqu r cemment les cadres semblaient avoir t pargn s par ces troubles mais ils sont aujourd hui rattrap s de part leur usage de l informatique Les TMS ne s arr tent pas non plus l univers du travail ils sont galement connus des sportifs comme les joueurs de tennis des musiciens des gamers acharn s et m me des accros aux conversations SMS Personne n est pargn Voici comment sont r compens es nos longues heures de labeur par des douleurs dues des gestes r p titifs des pauses statiques et longues des efforts excessifs des angles extr mes d articulation du stress et des facteurs psychosociaux Ces troubles affectent les tissus mous savoir les muscles les tendons et les nerfs Les TMS des membres sup rieurs sont les plus connus ce jour Syndrome du canal carpien l picondylite D autres troubles comme les compressions nerveuses existent ma s le seu
21. une d marche th rapeutique il ne faut pas n gliger le fait que le mouvement et le positionnement ont un r le important dans la symptomatologie une d marche ergonomique IIl DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Ces valuations vont permettre de se faire une id e pr cise de l tat du membre sup rieur et de poser un diagnostic pr cis avant de d buter un traitement Elles serviront de r f rences Elles vont pr ciser le niveau de l atteinte sa nature sa gravit ses r percussions son pronostic 1 Examen clinique Fig 24 El ments d orientation par l interrogatoire Sensibilit individuelle Le patient sexe ge lat ralit profession sport loisirs Localisation des douleurs Sept r gions anatomiques du membre sup rieur sont d finies dans le consensus europ en SALTSA Elles prennent en compte les faces dorsale et ventrale du membre sup rieur Les r gions concern es sont le cou le haut du dos l paule le coude l avant bras le poignet et la main En l absence de sympt me dans ces r gions l examen clinique est inutile Origines des douleurs Articulaire Les pathologies d origine articulaire n entrent pas en compte dans les TMS Musculaire tendineuse et ou nerveuse Evaluation motrice d velopp e ult rieurement Man uvres cliniques contre r sistance ou de mise en tension Cf Annexe 2 Man uvres cliniques standardis es par le consensus SALTSA Mobilisation neuro dynam
22. AHLE W LEONHARDT H PLATZER W Anatomie atlas comment d anatomie humaine pour les tudiants et praticiens volume 3 Syst me nerveux et organes des sens Flammarion M decine Sciences 2007 84 15 LE LARDIC Claude Masseur Kin sith rapeute Orth siste Membre de la Soci t Fran aise de R ducation de la Main Cours R ducation de la main en pratique courante R seau Pr vention Main Est Parisien D cembre 2006 16 PEREZ CHRITIAENS No lle Le bien tre africain et l aplomb 17 PEZE M Les athl tes du quotidien approche psychosomatique et psycho dynamique des TMS Les actes du s minaire Paris 1998 18 SASSOON D et ROMAIN M R adaptation de la Main Monographie de la soci t fran aise de chirurgie de la main 1999 19 SEREX Anne Marie M moire Enseignement th rapeutique et r ducation de la main gt DIU de R ducation et Appareillage de la Main 1997 1999 20 SMITH amp NEPHEW Dr Med Hauke Mommsen Uwe Brandenburg Cours Leukotape K gt 3 volumes 21 SPICHER Claude Manuel de r ducation sensitive du corps humain Edition M decine amp Hygi ne 22 SUVA PRO Caisse nationale suisse d assurance en cas d accidents S curit au travail a Le travail l cran de visualisation R f 44022 f janvier 1999 b Les postes de travail informatises R f 44034 f avril 2004 c L ergonomie Un facteur de succ s pour toutes les entreprises R f 44061
23. MEMOIRE PRESENTE POUR LE DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE DE REEDUCATION ET APPAREI LLAGE EN CHIRURGIE DE LA MAIN 2009 2011 CHAUVET Marie Ergoth rapeute Sophrologue bio dynamicienne Membre de la Commission de S curit et de Sant au Travail Le geste este reflet de la pens e gt SYNDROME COMPRESSIF DU NERF ULW MIEUX VAUT PREVENIR QUE G j lt K gt gt F T ka i j A F i D i i s E 3 k _ r Universit Joseph Fourier Facult de M decine de Grenoble REMERCIEMENTS Au Professeur Fran ois MOUTET ainsi qu tous les intervenants pour la cr ation du DIU de R ducation et Appareillage en Chirurgie de la Main Monsieur James B BISSELL Directeur g n ral de l H pital de la Tour ainsi qu ses collaborateurs qui ont soutenu mon projet de formation continue Une attention particuli re au Docteur Finn MAHLER Directeur de la M decine du Sport et de la Physioth rapie Madame Mich le DEBRIT Responsable du service pour avoir cru en moi Merci au Docteur Lucie WIESNER Chirurgienne de la Main et Reconstructrice plastique pour avoir suscit en moi beaucoup d interrogations et de curiosit dans la prise en charge des patients souffrant de troubles musculo squelettiques du membre sup rieur Anne Marie SEREX ergoth rapeute Pauline GUY THIOUNE physioth rapeute ainsi qu toute l quipe qui m ont apport leur concours pour la r alisation de ce m moire Un grand MERCI
24. P RL R R RP R R RER R RS R RS R R R R RE LE 2 08 niveau Etre l aise s Sant Age sexe exp rience formation car physiques et psychosociales Activit Production Physique Mentale Sociale Marge de manoeuvre Processus de r gulation ETCETERA 3 niveau Etre en Evenements contr le p Incidents personne nouvelle bris de machine Mati res premi res en amont quipement in galit s Changement de d sajust mauvaise qualit contremaitre erreur nouveau mod le Fig 1 Le travail Nicole VEZINA Selon d lvernois et Gagnayre ce bien tre est la r sultante d un quilibre entre la pr vention et le traitement de l organe atteint 19 LA PREVENTION est r alis e trois niveaux 10 19 PRIMAIRE c est l ducation la sant qui vise limiter les facteurs de risque Elle s appuie entre une relation entre professionnels de la sant et population sur des strat gies de communication grand public SECONDAIRE c est l laboration de d marches pour retarder ou viter l apparition de la maladie TERTIAIRE en pr sence de la maladie c est l adoption de dispositions pour viter ou retarder les complications C est au niveau tertiaire que s inscrit notre r le th rapeutique Le geste th rapeutique est symptomatique pour soulager la douleur Il ne faut pas occulter une r
25. S minimale de la Perte de la Ei Absence st r ognosi temp rature et de la sensibilit de i mr a j i i r ponse pauvre la chaleur 30 Hz douleur n cessite des protection t RE Et aux objets tranchants mesures importantes Perception d une Te x de PrMECIHON des torie pression blessures F 15 Pas de r ponse Peut tourours d tecter Les Pas de sensibilit San 6 65 la piq re d pinele l loncuhonnelle int stabhie la proprioception i Fig 28 Tableau de synth se des valuations de la sensibilit DEGRANGE Blandine et JUCKER CALAME Jenny 6 41 c Evaluation motrice Nerf ulnaire groupe musculaire en fonction du nerf l s Examen des r flexes ost o tendineux Fig 29 Mise ne vidence d une contraction unique d un muscle lors de la percussion brusque avec un marteau r flexes sur le tendon musculaire correspondant Niveau Nom du r flexe i segmentaire Stimulation R ponse Avant bras demi fl chi Pouce de l examinateur sur le tendon Flexion du coude par du biceps Percussion du contraction du biceps pouce a m Avant bras demi fl chi bord Flexion du coude par R flexe stylo radial C5 C6 C7 radial vers le haut Percussion contraction du long de la stylo de radiale supinateur Bras en abduction avant bras pendant Percussion du tendon du triceps au dessus de l ol cr ne Extensio
26. aluation de la force e Evaluation fonctionnelle IV DEMARCHE THERAPEUTIQUE 1 Traitements conservateurs a Traitement m dicamenteux b Traitement r ducatif 2 Traitement chirurgical 3 Complications secondaires V DEMARCHE ERGONOMIQUE 1 Analyse du geste 2 Correction du geste 3 Adaptation du poste de travail CONCLUSION ANNEXE 1 R sultats d enqu te l attention des R ducateurs ANNEXE 2 D marche diagnostique Fiche bilan de synth se ANNEXE 3 D marche th rapeutique Fiches th rapeutiques ANNEXE 4 D marche ergonomique Fiche d observation Check list destin e l usage de l outil informatique Le travail sur cran BIBLIOGRAPHIE 41 44 44 45 45 45 45 47 47 48 48 48 51 52 53 56 62 76 81 RECIT My story with Repetitive Strain Injury RSI Stephanie Booth s online ramblings June 2009 When your hands hurt too much you just can t type anymore Quand l ordinateur fait mal ou la maladie de l ordinateur Jai dict ce r cit en d cembre 2002 Aujourd hui d but 2005 les choses vont mieux depuis un bout de temps d j Je g re mieux mes douleurs je tape nouveau beaucoup depuis une bonne ann e mais les TMS restent toujours pr sents en toile de fond Si j exag re j ai mal et je dois laisser mon clavier de c t quelques jours LE DENI NE VOUS SAUVERA PAS J ai toujours t physiquement active Je n aurais jamais imagin me trouver un jour
27. ar les victimes En effet d faut de trouver des am nagements du poste de travail le salari doit tre reclass vers des postes contraintes all g es En Suisse la loi ne pousse pas vraiment les entreprises dans le sens de la r insertion Elle ne pr voit aucune disposition susceptible de contrainte aussi les entreprises am nager les postes de travail pour favoriser le maintien ou la reprise IL existe en Suisse tr s peu de protection des travailleurs IL est par exemple possible de licencier un op rateur en arr t de travail sans aucune p nalit alors que licencier un op rateur pour inaptitude co te cher l entreprise fran aise Le syst me suisse ne reconna t que tr s peu de maladies professionnelles 5 Pathologies retenues du membre sup rieur Les TMS recouvrent diverses maladies ils concernent les muscles tendons nerfs et articulations des membres sup rieurs inf rieurs et le dos Les TMS des membres sup rieurs sont les plus fr quents et surgissent lorsque les contraintes subies par l paule le coude le poignet et la main sont trop fortes Les diff rentes pathologies correspondent l l ment anatomique de l articulation affect e Fig 7 Classification internationale des maladies pour les affections du coude Parmi les plus couramment voqu es Les tendinites Inflammation des tendons li e aux mouvements r p titifs ou prolong s des tendons les t nosynovites Inf
28. avers e thoraco brachiale n a pas t retenu pour la difficult tablir un diagnostic De plus l arthrose d g n rative du coude du poignet et des doigts n a pas t retenue dans la version fran aise i lableau maladies Nature de l atteinte Locahsation CIM 10 professionnelles regime general ond Epicondyliens lat raux Mr HE 2nONMMOpAaON ES A b Eprcondyhens meea Ni 7 70 G7B Syndromes canalaires PRE MAT dert cubuial au coude 36 4 qu d tiles et compressions PAPER derf radial au coude 396 3 HEVELSE T Mygromnmas Hygr ma Car c oucl M70 2 17 0 3 57E Arthrose micro Fe Atteinte articulaire M1193 9 GA traumatique du coude Mon so chque Douleurs non sp citiques M70 9 M73 65 Fig 7 Classification de la CIM 10 pour les affections du coude 16 Correspondance entre les troubles retenus dans le consensus clinigue SALTSA et leur classification en CIM 10 Troubles par r gion Classification CIM 10 Cervicalgre avec irradiation M 53 1 Syndrome cervico brachial l exclusion de l atteinte des disques cervicaux et syndrome de travers cervico brachiale TMS non sp cifique du cou M 54 2 Cervicalgie l exclusion de cervicalgie due une atteinte des di Syndrome de la coiffe des rotateurs M75 1 Syndrome de la coiffe des rotateurs Fuplure compl te o incompl te du sus pineux o de l coiffe des notateurs non pr cis e comme t aumatique Syndrome sus pin
29. brations l environnement thermique et l organisation de travail une phase d intervention avec une d marche ergonomique Le rep rage des troubles musculo squelettiques du membre sup rieur et l analyse de sollicitations biom caniques peuvent faire appel diff rents outils standardis s Un programme europ en pour la recherche en sant au travail SALTSA conduit par le National Institute for Working Life en Su de et par les conf d rations syndicales su doises a demande au Coronel Institute for Occupational and Environmental Health de l Universit d Amsterdam de b tir un outil de recueil des troubles musculo squelettiques du membre sup rieur L objectif du groupe tait avant tout de proposer un outil de rep rage pr coce pour pr venir le plus pr cocement possible le d veloppement de ces pathologies Cet outil est propos principalement aux m decins du travail La Check list OSHA Occupational Safety and Health Administration propos e par Silverstein en 1997 est un outil de d pistage qui prend en compte les facteurs de risque comme la r p titivit l effort l amplitude articulaire les vibrations l environnement thermique et l organisation du travail La combinaison de plusieurs facteurs de risque majore significativement le risque de TMS L Outil de rep rage et d valuation des gestes OREGE cr en 1999 par L INRS permet d valuer les trois facteurs de risque biom canique
30. cteur du pouce Le faisceau profond du court fl chisseur du pouce l opposant du 5 doigt Le court fl chisseur du 57 doigt Le court abducteur du 57 le court palmaire muscle peaucier tenseur de la peau d Innervation sensitive Son territoire sensitif est repr sent par le bord ulnaire du poignet et de la main les pulpes du 5 doigt et l h mi pulpe interne du 47 doigt Au niveau dorsal il innerve uniquement le bord m dial de P1 du 3 doigt au niveau du 47 doigt tout sauf le bord lat ral de P2 et de P3 et au niveau du 5 doigt la totalit de la face dorsale du doigt 29 2 muscle fl chisseur ulnaire du carpe 3 moiti ulnaire du muscle fl chisseur profond des doigts 4 rameau dorsal du nerf ulnaire ram au palmaire du nerf ulnaire 6 nerf digital commun palmaire du A espace 7 nerfs palmaires digitaux propres 9 rameau profond 1 muscle adducteur du 5 doigt 2 muscle court fl chisseur du 5 doigt 13 muscle opposant du 577 doigt l4 muscles Iinterosseux dorsaux t palmaires L5 muscles lombrcaux M TV l6 muscle adducteur du pouce 7 chef profond du muscle court fl chisseur du pouce Fig 20 Nerf ulnaire Territoires musculaire et cutan W Kahle 5 Principaux sites de compression La zone la plus sensible la compression commence 10 cm en dessus et 5 cm au dessous du coude Les sites de compression du nerf ulnaire peuvent correspondre diff rentes
31. e Emp cher de plier le bras Droit Gauche Dur e 6 8 semaines jusqu au 1 Mettre l orth se bien en place et la fixer avec ses attaches 2 Porter l orthese e 24h 24 ne pas l enlever e le jour nese heures e la nuit J pendant les activit s professionnelles de loisirs sportives risque 3 Entretien de lorth se e laver le plastique l eau ti de et au savon e s cher avec un linge ne pas utiliser le s che cheveux e ne pas mouiller les attaches e ne pas exposer le plastique la chaleur eau chaude radiateur s choir en plein soleil derri re une vitre ou sur le tableau de bord en voiture SI VOUS AVEZ MAL Si la peau est rouge ou vous avez des sensations de fourmis dans les doigts si les doigts la main enflent ENLEVEZ L ORTHESE 64 FICHE D sensibilisation Pour am liorer le contact sur la peau toucher la r gion douloureuse avec l autre main avec des tissus tr s doux fourrure r ches jute avec un pinceau un blaireau avec des graines douces lentilles rugueuses pois Pour associer le geste et le toucher manipuler les mat riaux tissus lisser plier froisser papiers froisser d chirer graines malaxer tapoter percuter p te d exercices ponge balle Utiliser l appareil de massage sur la r gion ou le point douloureux a S minutes FOIS par jour d placer l embout de l appareil mettr
32. e de l huile de massage sur la peau pour faciliter son d placement 65 T CATAIC DE SOINS JULIND FICHE Massage longitudinal Nerf ulnaire Automassage 1 2 minutes toutes les 4h 7jrs 7 Sur 3 4 cm Massage l ger crasement du nerf dans la goutti re Fourmillements r veill s par le massage puis sensation de chaleur 66 La Tour R SEAU DE SOINS Objectif th rapeutique Faciliter le coulissement des nerfs FICHE Mobilisations du syst me nerveux p riph rique Mobilisation neuro dynamique du plexus brachial 67 FICHE Renforcement musculaire Gymnastique de renforcement de la musculature du tronc Gainage Faites vos abdominaux et musclez votre dos sur votre chaise sans bougez Si vous tes oblig de passer beaucoup de temps assis faites r guli rement cet exercice _calez vous au fond du si ge genoux hauteur des hanches _inspirez puis tout en expirant appuyer fortement les ischions les os pointus sur lesquels vous tes assis sur le si ge pendant que vous poussez le sommet de la t te vers le plafond nuque droite Bloquer votre respiration contracter le ventre et tenir la position quelques secondes Il est essentiel de faire ces deux efforts en m me temps Si vous poussez que sur les fesses vous vous tassez si vous poussez que sur la t te vous creusez le bas du dos Cet exercice peut tre r alis assis en appui sur le bureau ou sur vos genoux
33. e risque li s au travail des TMS du membre sup rieur L activit Evolution humaine jusqu la position assise EULER Structure d une cellule nerveuse Coupe d un nerf p riph rique Couches de tissu de protection du nerf p riph rique Classification des l sions traumatiques des nerfs p riph riques Selon Sunderland et Seddon Plexus cervical et plexus brachial Zones de palpation du nerf ulnaire Nerf ulnaire territoires musculaire et cutan Classification de Mac Gowan 1950 modifi e par Goldberg et Cool 1989 Classification de Dellon Dermatomes El ments d orientation par l interrogatoire dans une douleur du coude Mod le d chelle visuelle analogique Mod le de l chelle des visages de Wong Baker Le DN4 Tableau de synth se des valuations de la sensibilit Les r flexes ost o tendineux Test de flexion du coude Signe de Froment Test des interosseux Test des hypoth nariens Test d opposition du pouce Classification des antalgiques de l OMS p 8 p 11 p 11 p 12 p 13 p 14 p 15 p 16 p 19 p 19 p 20 p 20 p 23 p 24 p 24 p 25 p 26 p 27 p 29 p 31 p 31 p 32 p 36 p 38 p 38 p 38 p 40 p 41 p 42 p 42 p 43 p 43 p 43 p 45 82 83 1 ANFE Guide Vivre son dos au quotidien 1995 2 BEAUTHIER Jean Pol LEFEVRE Philippe Trait d anatomie de la th orie la pratique palpatoire Volume 2 Membre sup rieur et Ceinture scapulaire Edition De Boeck Unive
34. ehors des autres signes d atteinte ulnaire la force des fl chisseurs profonds des doigts est normale Absence d hypoesth sie la face dorsale de la paume Syndrome de Ramsay Hunt compression de la branche motrice la paume se traduit par une paralysie dissoci e des muscles des premiers et deuxi mes espaces interm tacarpiens 34 Epitrochl ite Au niveau de l picondyle m dial pitrochl e s ins rent les tendons des muscles fl chisseurs radiaux du carpe du long palmaire et du rond pronateur Sur le plan clinique il s agit d une douleur situ e la face m diale du coude r veill e lors des mouvements de pronation et de flexion du poignet Le diagnostic repose sur une palpation pr cise de l picondyle m dial et une flexion contrari e douloureuse du poignet reproduisant la symptomatologie douloureuse du patient Fausse pitrochl ite douleurs au niveau de l pitrochl e de la partie sup rieure du bras et de l angle sup ro m dian de l omoplate avec des troubles sensitifs au niveau de l index et du majeur Un autre diagnostic diff rentiel mais d expression aigue est l angine de poitrine ou l infarctus douleur vive sur le territoire sensitif du nerf ulnaire et en particulier au 5 doigt Les racines du nerf ulnaire sont en relation avec le ganglion toil qui re oit les nerfs splanchniques et cardiaques Il faut bien garder en m moire qu il peut y avoir des compressions
35. ellules qui entourent et prot gent les neurones d rivant de l ectoderme a Cellule nerveuse ou neurone Fig 14 Le neurone est l unit fonctionnelle du syst me nerveux il achemine les messages sous forme d influx nerveux entre les diff rentes parties du corps 23 IL comprend Un corps cellulaire compos d un cytoplasme entourant un noyau sph rique si ge de la croissance des prolongements neuronaux Ils constituent les ganglions dans le syst me nerveux p riph rique Les prolongements neuronaux prennent naissance dans le corps cellulaire Ils en existent deux types les dendrites courts prolongements qui transmettent les signaux lectriques vers les corps cellulaires sont le lieu de la r ception de l influx nerveux et l axone unique et long prolongement conduit l influx nerveux Le bouton terminal forme avec la membrane de la cellule suivante une synapse o se fait la transmission de l influx nerveux d autres cellules La gaine de my line prot ge l axone joue le r le d isolant lectrique et accro t la vitesse de transmission des informations nerveuses Les cellules de Schwann recouvrent la gaine de my line en s enroulant autour de l axone Les cellules plates ne se touchent pas et la gaine de Schwann pr sente intervalles r guliers des tranglements appel s n uds de Ranvier Fig 14 Structure d une cellule nerveuse b Structure du nerf p riph rique Fig 15
36. es doigts ne sont pas fonctionnels 7 Le test d identification de textures choisi pour une atteinte du nerf ulnaire Cf Annexe Fiche synth se Identification des textures Densit Seuil de touch a ds i gt Le Niveau fonctionnel d innervation Vibrations Autres tests el de pression SES TE 2 Points 2 point s mobiles 2 36 2 83 Sensibilit normale ci VEN MR 2 3 mm bon Niveau normal de fonction 27 2 Points statiques 2 5 mm bon Bon utilisation de la main 2 points mobiles 122 3 61 Tue proche de la normale 4 6 mm satistaisant Pick up Moberg loucher l ger WE 5 p ae graphesth sie et 2 points statiques modifi Bellon diMmINU 3 discrimination tactile 7 10 mm satis farsent Utilisation de la main nl L E E 5 1 044 71 juste difficult la GI i a T x Hi L l 8 A sensibilit de manrpulation de certains 2 pomis statiques 256 H z L JU Fa protection objets tendance l cher LS mm pauvre diminu e les objets plaintes possibles de faiblesse Reconnaissance LEE SE Abs enes o dimimition anormale de la Fi marqu es de si r cenosie temp rature et de la ene QE A gt 3 NE r ponse ralentie la douleur n cessite d s CONSOLE CE chaleur t aux objets mesures importantes protection PORON tranchants de protection des blessures a o de Reconnaissance 6 02 RT
37. essorer le lit et le nerf Mobilisation du syst me nerveux p riph rique plexus brachial ULTT1 Mobilisation nerf ulnaire ULTT3 FICHE Drainage qu en pr sence de troubles vasculaires associ s FICHE Electroth rapie L utilisation de l lectroth rapie peut tre une aide pour diminuer les sympt mes Le TENS peut apporter le b n fice de son action analg sique le courant continu les ionisations les ultrasons une action anti oed mateuse FICHE Renforcement musculaire et tirements des muscles du tronc et des muscles omo thoraciques pour permettre une meilleure stabilit rachidienne dans le respect des courbures et des scapula l aide d un ballon ou un coussin Sitfit plus FICHE Taping lastique A but proprioceptif de redressement FICHE Posture une question d quilibre La position vert brale en triple courbure doit tre enseign e en position assise debout lors d exercices proprioceptifs la position interm diaire l utilisation des jambes le pivot des hanches et pendant les exercices de renforcement A vis e psychologique FICHE Sophrologie bio dynamique 47 2 Traitement chirurgical La chirurgie va supprimer la cause locale de la douleur elle doit tre envisag e en l absence de probl mes tages du membre sup rieur Si le traitement est uniquement chirurgical l intervention pour lib rer le nerf et le d comprimer se fait Le plus souvent sous anesth sie
38. estuelle autres Allodynie R ducation globale Mettez une croix X dans les cases 55 Annexe 2 D marche diagnostique i ni D BIRI Bn A bod 0 o h ei ad li D AN EL S j at 57 FICHE 1 Troubles musculo squelettiques du membre sup rieur Date Etiquette du patient Envoy e par Rx IRM EMG Autres Diagnostic Cot atteint D G Droitier e Gaucher e Date du traumatisme ou de l intervention Ant c dents m dicaux et ou chirurgicaux Plaintes actuelles Profession AT depuis le Sports Loisirs h sem Douleur Localisation N Origine Diurne Nocturne Musculaire Tendineuse Horaire Nerveuse Repos Mouvement EVA 10 DN4 7 10 Forme de s v rit latente symptomatique av r e Palpation a Man uvres cliniques de provocation cf Protocole SALTSA ou 1 Rachis cervical D Mouvements actifs du rachis cervical Rotation passive du rachis cervical Mobilisation neuro dynamique ULTT1 2 Syndrome de la coiffe des rotateurs Test de larc douloureux lors de l abduction l vation de l paule El vation active de l paule Abduction Rotation externe El vation active de l paule Abduction Rotation interne El vation active de l paule Adduction Abduction contrari e de l articulation gl no hum rale Rotation externe contrari e de l articulation gl no hum rale Rotation interne contrari e de
39. ettiques constituent un probl me majeur de sant au travail cause d absent isme important Apr s les maux de dos les affections du coude repr sentent la deuxi me grande cause de ph nom nes douloureux survenant chez les salari s Les diff rentes pathologies du coude sont regroup es en trois types les tendinopathies avec notamment les picondylites et les pitrochl ites les neuropathies avec les syndromes canalaires du coude syndrome du nerf ulnaire et syndrome du nerf radial ainsi que les hygromas du coude Malgr des plaintes de paresth sies dans les deux derniers doigts et une perte de force de la poigne major es lors de la flexion du coude dans bien des cas l examen radiologique et l lectromyogramme ne confirment pas une atteinte du nerf ulnaire au coude Du diagnostic d pend la th rapie Quel traitement mettre en place Confirm s par une enqu te faite aupr s de r ducateurs de la main en g n ral seuls une immobilisation par le port d une orth se nocturne un soin local des infiltrations et ou un traitement chirurgical sont propos s Une d marche ergonomique avec une tude de la sestuelle est rarement envisag e alors que la grande particularit des TMS est qu ils sont tous attribuables des gestes r p titifs dans des postures inad quates Les troubles musculo squelettiques sont complexes la fois par leur origine et l absence d unicit de classification entre les acteurs condu
40. eur et pour l art re sous clavi re Les manifestations neurologiques passent habituellement au deuxi me plan devant les troubles vasculaires Syndrome claviculo costal Il s agit d une contracture du sous clavier qui oppresse le paquet vasculo nerveux troncs secondaires art re et veine sous clavi res entre la c te et la clavicule Syndrome du petit pectoral Contracture du muscle petit pectoral qui comprime le plexus brachial l art re et la veine axillaire contre la cage thoracique La compression cervicale donne une douleur nerveuse alors que les autres syndromes correspondent une compression neuro vasculaire On distingue des sympt mes neurologiques neurov g tatifs et vasculaires distincts d une compression du nerf ulnaire au coude Sympt mes augment s par l l vation du bras Mais le syndrome du d fil cervico thoraco brachial est parfois difficilement limin lorsque les signes vasculaires font d faut et que le territoire du nerf m dian est pargn Compression basse le canal de Guyon Le nerf passe entre le pisiforme et l hamulus de l hamatum Il peut tre l s par compression ou fracture Le canal de Guyon est divis en trois zones Zone 1 en amont du canal atteinte motrice et sensitive Zone 2 la sortie du canal atteinte branche motrice profonde Zone 3 la sortie du canal galement mais seulement la branche sensitive Si la compression du nerf ulnaire est basse en d
41. eux M 75 2 1 Tendinite du biceps TMS non sp cifique de l paule M 75 9 1 L sion de l paule sans pr cision pitondylite M 77 1 essuie prcosrdiire d oes joueurs de tennis Tennis elbow pitrochi ite M 77 0 Apophyshe inteme d coude Syndrome du tunnel cubital G 56 2 2 L sion du neri cubital Paralysie lente du nerf cubital Syndrome du tunnel radial G 56 3 2 L sion du nert radial TMS non sp cifique du coude M 79 9 2 Affection des tissus mous sans pr cision Tendinite des extenseurs fl chisseurs M 70 0 Synowite s che de la main et du poignet M 70 8 Autres affections des tissus mous par sollicitation PXCESSIVE T nosymovite de De Quervain M 65 4 T nosynovite chronique st nosante du pouce Syndrome du canal carpien G 56 0 Syndrome du canal carpien Syndrome du canal de Guyon G 56 2 A L sion du nerf cubital Paralysie lente du nerf cubital Ph nom ne de Raynaud 1 73 0 Syndrome de Raynaud TMS non sp cifiques de l avant bras M 79 9 3 ou 4 Affection des tissus mous sans pr cision du poignet et de la main Fig 8 Correspondance entre les troubles retenus dans le consensus clinique SALTSA et leur classification en CIM 10 Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes 10 r vision tablie par l OMS 17 6 Facteurs de risque Trois familles de facteurs de risque peuvent tre distingu es les facteurs per
42. f octobre 2004 23 TUBIANA RAOUL Trait de CHIRURGIE DE LA MAIN 4 Affections neurologiques Paralysies du membre sup rieur Syndromes canalaires Chapitre 3 Compressions nerveuses page 354 85 Liens Internet www generation nt com tms maladie profesionnelle travail sur ecran www anatomie humaine com Neuro Anatomie fonctionnelle html www sante uif grenoble fr www inrs fr Le travail sur cran Les troubles musculo squelettiques du membre sup rieur Troubles musculo squelettiques s informer et agir gt T l chargements Un protocole d examen clinique pour le rep rage des troubles musculo squelettiques du membre sup rieur Adaptation fran aise du consensus europ en SALTSA Un outil d valuation des facteurs de risques biom caniques OREGE Outil de Rep rage et d Evaluation des Gestes M APTEL S LAHAYE A GERLING Laboratoire de Biom canique et d ergonomie D partement Homme au travail 2000 7p Un outil de d pistage OSHA Occupational Safety and Health Administration Etats Unis M APTEL Document traduit et mise en forme par l INRS D partement Homme au travail 2000 4p Une m thode RULA Rapid Upper Limb Assessment Mc Atamney L Corlette E N 1993
43. f de coulisser normalement va provoquer des signes de souffrance du nerf 1 Diversit de d nominations La neuropathie ulnaire au coude a t d crite pour la premi re fois par Panas en 1878 sous le terme de tardy ulnar palsy gt Il s agissait d un syndrome post traumatique Le syndrome de la goutti re pitrochl o ol cranienne correspond la compression du nerf cubital au coude C est en 1957 que Osborne met en vidence l arcade fibreuse l origine de cette compression D autres d nominations d signent la m me affection le syndrome du nerf ulnaire au coude ou SNUC le syndrome du tunnel cubital ou cubital tunnel syndrome gt d nomination employ e en 1958 par Feindel et Statford le syndrome canalaire au coude 2 D finition des syndromes canalaires ou syndromes d enclavement Les syndromes canalaires se d finissent comme les manifestations neurologiques secondaires l atteinte m canique d un nerf lorsqu il traverse un d fil musculaire musculo apon vrotique ou ost o fibreux Deux l ments se compl tent pour l ser un nerf une disposition anatomique c est le d fil ou canal inextensible un l ment fonctionnel le d fil ou le canal se situe proximit ou au niveau d une articulation particuli rement mobile et souvent sollicit e 3 Tissu nerveux 7 Le tissu nerveux se compose de cellules nerveuses neurones et de cellules gliocytes c
44. ibre hydromin ral lequel augmente la r tention d eau et provoque un d me qui peut tre l origine d un syndrome canalaire La deuxi me cons quence de cette augmentation de s cr tion de cortisol c est une diminution de la vitesse de r paration des microl sions g n r es par les gestes r p titifs Le troisi me effet du cortisol c est d amenuiser les d fenses immunitaires IlL engendre galement une augmentation des cytokines pro inflammatoires l origine des inflammations des tendons L appareil locomoteur peut galement souffrir indirectement du comportement de l individu Celui ci peut travailler trop vite trop intens ment trop longtemps n gliger sa posture ou ne pas prendre le temps d ajuster son poste de travail Les t ches et les outils Les conditions telles que le port de charges lourdes le serrage d objets surface lisse ou une pression exerc e avec les doigts peuvent constituer des facteurs de risques des TMS Des outils dont la forme est anatomiquement inadapt e favorisent les TMS En effet cette forme peut entra ner une angulation importante du poignet exemple la hauteur d un clavier L am nagement et la conception du poste de travail Une dimension du poste inadapt e aux caract ristiques anthropom triques des salari s comme un plan de travail trop bas qui va obliger l op rateur fl chir le cou Des objets plac s tr s haut ou trop bas obligent lever les bras a
45. ion prolong e associ e ou non une extension du poignet entra ne galement une augmentation de la pression intracanalaire Une posture inad quate comme le fait de t l phoner ou de plier le coude pendant la nuit un clavier trop proche et trop haut a pour cons quence une flexion de l paule une flexion du coude une extension du poignet et une traction du nerf ulnaire Au cours de cette flexion compl te du coude le volume de la goutti re pitrochl o ol cr nienne diminue de moiti le nerf ulnaire s allonge de 1 cm et sa pression intra neurale est multipli e par trois 90 et par six 120 de flexion 7 Les forces de traction exerc es sur le nerf ulnaire sont encore augment es en cas de d formation du coude en cubitus valgus ou de mouvements forc s en valgus 7 Signes cliniques de la compression Lors de l examen clinique les signes sensitifs et ou moteurs qui t moignent d une atteinte du nerf ulnaire sont a Au niveau sensitif Paresth sies d crites de mani re variable comme des fourmillements du courant lectrique des picotements ou encore un engourdissement des 4 et 5 doigts de la main avec des irradiations distales partant du coude mais pouvant aussi remonter proximalement Les douleurs sont plus rares et de topographie un peu plus diffuse Elles sont plut t li es l effort major es en fin de journ e avec des r veils nocturnes possibles 31 b Au niveau moteur Per
46. ique ULTT1 et 3 Ces techniques sont aussi bien utilis es en diagnostic qu en traitement La technique ULTT1 est la plus utile pour liminer une radiculalgie d origine cervicale Etude Wainner et Coll 2003 36 Les examens du rachis cervical et de la travers e thoraco brachiale doivent tre syst matiques Un syndrome compressif du nerf ulnaire au coude est souvent associ des tensions musculaires des trap zes sterno cleido masto diens pectoraux scal nes et un d fil thoraco brachial 11 La palpation met en vidence des diff rences de volume de structure d lasticit sur tout le corps musculaire en comparaison avec le c t controlat ral La palpation du nerf dans les endroits d entrapments gt possibles donne l tat trophique et la r ponse douloureuse resitue le territoire alt r Pour mesurer l d me valuer le p rim tre de la paume avec un m tre ruban et un baguier pour le p rim tre des doigts L horaire permet de pr ciser le caract re m canique ou non Horaire au repos ou en mouvement Diurne ou nocturne Lors d une douleur ost o articulaire les ph nom nes douloureux surviennent l effort et dispara tre rapidement apr s l arr t de l effort physique A l inverse une douleur tendino musculaire survient apr s l effort et une recrudescence des douleurs la nuit Formes de s v rit forme latente symptomatique ou av r e Cf Arbre diagnostic
47. isant alors une repr sentation impr cise pour les acteurs de la sant 11 L objectif de ce travail est de susciter une r flexion th rapeutique des troubles musculo squelettiques du membre sup rieur avec l laboration d une d marche diagnostique pour les r ducateurs sur la base d outils d j existants une d marche th rapeutique et une d marche ergonomique Il n est pas sans savoir qu il vaut mieux pr venir que gu rir I PREVENTION ET TRAITEMENT DES TROUBLES MUSCULO SQUELETTIQUES Comprendre la probl matique des troubles musculo squelettiques est complexe aussi bien dans l approche multifactorielle des causes que dans la recherche de solutions de pr vention 11 Que doit on penser de l expression le travail c est la sant Fig 1 le travail 1 D finitions LA SANTE L Organisation Mondiale de la Sant en 1946 d finissait la sant comme Un tat de complet bien tre physique mental et social et pas seulement l absence de maladie ou d infirmit gt OMS Art 1 de la Constitution L tat dans lequel un individu peut r aliser ses ambitions satisfaire ses besoins voluer avec son milieu et s adapter celui ci OTAWA Conditions et moyens offerts par l entreprise Attentes des differents ar i 17 niveau interlocuteurs Apprendre les op rations Exigences de la production Tache Op rations prescrites PR R RL R R R R R
48. ision recommand e est entre 50 et 80 cm L cran doit tre positionn de telle sorte que le regard soit parall le aux fen tres et aux sources de lumi re ACTIVITE alterner les positions Le m canisme de synchronisation de l assise et du dossier principe du rocking chair gt permet de s adapter aux diff rentes positions du corps Le corps doit rester en mouvement Il existe des t ches pouvant s effectuer debout classement pauses photocopies Bibliographie Fig 1 Fig 2 Fig 3 Fig 4 Fig 5 Fig 6 Fig 7 Fig 8 Fig 9 Fig 10 Fig 11 Fig 12 Fig 13 Fig 14 Fig 15 Fig 16 Fig 17 Fig 18 Fig 19 Fig 20 Fig 21 Fig 22 Fig 23 Fig 24 Fig 25 Fig 26 Fig 27 Fig 28 Fig 29 Fig 30 Fig 31 Fig 32 Fig 33 Fig 34 Fig 35 Liste r capitulative des figures Le travail La roue de l ergonomie Organisation de la d marche ergonomique Tableau N 57 Pathologies de coudes indemnis es au titre du tableau 57 Alin a B du r gime g n ral des maladies professionnelles de S curit sociale entre 2001 et 2005 Proportion du tableau 57 par rapport aux autres maladies professionnelles Classification de la CIM 10 pour les affections du coude Correspondance entre les troubles retenus dans le consensus clinique SALTSA et leur classification en CIM 10 Relation entre facteurs de risque psychosociaux et bio m caniques et risque de TMS D finition des principaux facteurs d
49. ives subjectives pures sans atteinte motrice clinique et lectrique une immobilisation par attelle amovible nocturne limitant la flexion du coude entre 45 et 60 incluant le poignet sur des p riodes de 3 6 semaines Si Les sympt mes n ont pas disparu l attelle sera port e 24h 24 FICHE D sensibilisation La d sensibilisation est l utilisation de modalit s et de proc dures pour r duire les sympt mes de l hypersensibilit La technique de d sensibilisation consiste stimuler progressivement le territoire cutan hypersensible par des stimuli de plus en plus nombreux du plus doux au plus agressif jusqu au niveau de tol rance Les moyens utilis s effleurement immersion manipulation pression percussion vibrations Vibralgic et Mini massager FICHE Massage longitudinal am lioration du lit du nerf D crit par Dr Joe Jabre en 1994 sur le nerf ulnaire le massage longitudinal avec une pression va recr er la symptomatologie jusqu sa modification Ce massage doit suivre le nerf sur 3 4 centim tres en l crasant l g rement On parle de drainage de l espace para neural avec un r amor age du flux axonal de mani re directe avec ce massage et indirecte par am lioration de la vascularisation Automassage de 1 2 minutes toutes les 4 heures 7j 7 FICHE Mobilisation neuro dynamique de David BUTLER Elle permet de r cup rer la coulisse redonner la longueur utile l lasticite nerveuse
50. l articulation gl no hum rale Flexion contrari e du coude 3 Epicondylite Extension contrari e du poignet 4 Epitrochl ite Flexion contrari e du poignet 5 Syndrome compressif du nerf ulnaire au coude Test combin passif de flexion compression du coude Mobilisation neuro dynamique ULTT3 Nerf ulnaire 6 Syndrome compressif du nerf radial Palpation des extenseurs Supination contrari e de l avant bras Mobilisation neuro dynamique UNLT2b Nerf radial 7 Tendinite des extenseurs du poignet Extension contrari e du poignet 8 Tendinite des fl chisseurs du poignet Flexion contrari e du poignet 9 Tendinite De Quervain Test de Finkelstein 10 Syndrome du canal carpien Flexion compression du canal carpien Test de Phallen compression passive Mobilisation neuro dynamique UNLT 2a Nerf m dian 11 Syndrome de la loge de Guyon Test de Tinel nerf ulnaire Test de Phallen invers compression tirement passif 58 59 Sensibilit 3 Niveau de l atteinte m dullaire racine tronc branche rameaux axones Esth siographie territoire hyposensible Site de l sion X Sens des irradiations gt Semmes Weinstein 1960 dans Burke 1 83 0 1g Sensibilit normale 3 61 0 4 g Toucher l pet diminu 456 36g Perte de la sensibilit de protection Perception d une forte pression Discrimination de deux points
51. l n existe pas qu une seule solution aux probl mes des TMS Au del des solutions purement mat rielles des actions de pr vention et d ducation pourraient aider r duire les probl mes li s ces troubles Les TMS sont le reflet d une maladie du geste Qu en est il de notre savoir faire de notre patrimoine gestuel IL nous faut red couvrir le mode d emploi de notre corps On doit d sapprendre les mauvaises habitudes et r apprendre un geste juste efficace et conome bas sur les principes suivants les ajustements posturaux maintien les ajustements gestuels savoir faire l adaptation de l environnement ergonomie Sachons respecter la loi du moindre effort quelque soit la situation En traitement comme en situation de travail l ducation gestuelle est indispensable d une part pour viter des r cidives et d autre part pr venir Mais je ne pr tends pas moi seule combattre les TMS Il est r ducteur de penser d imaginer le travail comme un exercice physique ou du sport Une action sur l individu et sur les conditions de travail est indispensable Cela implique une participation de tous Annexe 1 Resultats d enqu te 54 ENQUETE FAITE AUPRES Ch res et Chers coll gues Pour l laboration de mon m moire pr sent pour le dipl me inter universitaire de R ducation de la main et Appareillage en Chirurgie de la main vous trouverez ci joint un questionnaire me permetta
52. l sympt me des TMS tant la douleur ils restent difficilement rep rables ou mal identifi s 4 Statistiques En France les TMS du membre sup rieur sont essentiellement reconnus au titre des tableaux 57 Fig 4 et 5 et 69 des maladies professionnelles du r gime g n ral intitul Affections p ri articulaires provoqu es par certains gestes et postures de travail et au titre du tableau 39 du r gime agricole MSA Mutualit sociale agricole D signation D lai de prise Liste limitative des travaux susceptibles des maladies en charge de provoquer ces maladies Travaux comportant habituellement des mouve ments r p t s de pr hension ou d extension de Epicondylite 7 jours i nn la main sur l avant bras o des mouvements 0g supination t pronGsupination Travaux comportant habituellement des mouve E ments r p t s d adduction o de Nexon et pro Epitrochl rte e Jours nation de la main et du poignet ou des mouye ments de supination et pronosupnation Hygroma sigu des bour ces s reuses ou atteinte nilsammatoie des tissus Travaux comportant habituellement un appu ours prolong sur la face post rieure du coude sous cutan s d s rones d appui du coude Hygroms chronique 90 Travaux comportant habituellement un appu r JU Jours ces bourses s reuses prolong sur la face POSRETIEUTE du coude i z Syndrome de la goutti re epitrachieg oiecrarrerre g0 Travaux comportant
53. lammation des gaines synoviales et des tendons li e aux mouvements r p t s et prolong s des tendons Les bursites et hygromas Inflammation des bourses s reuses li e un travail prolong d appui Les syndromes canalaires Compression d un nerf qui se trouve dans un espace limit d o le terme de canal pouvant tre due l inflammation des tendons 15 Treize troubles cliniques ont t retenus douze sp cifiques et un syndrome g n ral par le Consensus europ en SALTSA Fig 8 Les douze troubles sp cifiques sont les suivants 1 2 3 4 UT a A 11 12 0 les cervicalgies avec irradiation le syndrome de la coiffe des rotateurs l picondylite et l pitrochl ite le syndrome du tunnel cubital compression du nerf ulnaire dans la goutti re pitrochl o ol cranienne au niveau du coude le syndrome du tunnel radial compression du nerf radial au niveau de l arcade de Frohse au niveau du coude la tendinite des extenseurs de la main et des doigts la tendinite des fl chisseurs de la main et des doigts la t nosynovite de De Quervain le syndrome du canal carpien le syndrome du canal de Guyon compression du nerf ulnaire dans la loge de Guyon au niveau du poignet le syndrome de Raynaud et les neuropathies p riph riques provoqu s par l exposition aux vibrations de la main et du bras les arthroses du coude du poignet et des doigts Le syndrome de tr
54. le plus rapide possible 78 amag one op puewwoseJ Uou uoisndgque 0g i Check list destin e l usage de l outil informatique ondes Si ge ____1 Le si ge est il r glable en hauteur 42 55 cm 2lAti 5 roues adapt es au rev tement de sol L assise du si ge est elle de forme correcte rembourr e et inclinable Profondeur adapt e Le dossier du si ge est il de forme ergonomique et inclinaison r glable Bureau Le bureau a t il au moins 80 cm de profondeur et 120 em de largeur o S T l buen rr meenmemieons RS RE 7 Y a t il suffisamment de place pour les jambes sous le bureau D elena anean maa dome RS NS Dispose t on de suffisamment de place pour les documents d une surface de rangement Ecran 10 L cran est il r glable en hauteur et inclinable La distance visuelle l cran et au porte documents L cran est il plac de telle sorte qu il n y a aucun blouissement clairage direct et indirect L cran scintille t il Surface trait e anti reflets 1alLes caract res sont ils affich s fonc s sur fond clair Clavier et Souris La manipulation de la souris correspond elle vos besoins personnels forme droitier ou gaucher 17 Le clavier est il con u selon les crit res de l ergonomie hauteur inclinaison couleur Dispose t on d un tapis pour souris avec appui int gr pour l avant bras
55. lnaire na t de la division du tronc secondaire ant ro interne du plexus brachial Ces fibres manent du 8 nerf cervical et du 1 dorsal Le plexus brachial est localis dans le cou et sous l aisselle IL regroupe tous les nerfs qui desservent le membre sup rieur le nerf musculo cutan le nerf m dian le nerf ulnaire les nerfs cutan m dial du bras et cutan m dial de l avant bras le nerf radial et le nerf axillaire Il est compos de l enchev trement des branches ant rieures des quatre nerfs cervicaux inf rieurs C5 C8 et de la majeure partie de D1 Fig 18 Fig 18 Plexus cervical et plexus brachial 21 Palpable 7 Fig 19 Zones de palpation mi hauteur du bras post rieurement l art re brachiale dans le sillon pitrochl o ol cr nien Fig 19 Zones de palpation du nerf ulnaire Burke chap 7 b Trajet Fig 20 Il est situ son origine profond ment dans l angle entre l art re axillaire en dehors et la veine en dedans Il se dirige vers le bas en gardant cette position au contact des vaisseaux A partir du milieu du bras il descend en arri re de la cloison intermusculaire interne recouvert par le chef m dial du muscle triceps et croise la face post rieure de l articulation du coude Au coude il passe en arri re de l pitrochl e ou picondyle m dial et s engage dans la goutti re pitrochl o ol cr nienne Ce canal ost o fibreux est form par e
56. loco r gionale du membre sup rieur Il est r alis en ambulatoire ou au cours d une courte hospitalisation de une deux nuits Le but du traitement est de r aliser une d compression du nerf cubital neurolyse dans son d fil en levant les causes de compression post traumatique Une transposition ant rieure hors de la zone pi ge du nerf est r alis e en plus dans les formes motrices avanc es La r cup ration dans les formes sensitives est rapide avec disparition des paresth sies quasi imm diates Dans les formes compressives s v res avec amyotrophie de la main la disparition des fourmillements est plus lente et la r cup ration motrice prend plusieurs mois le nerf repoussant de 0 5 mm 1 mm par jour Epicondylectomie m diale Transpositions subcutan e et submusculaire Lib ration simple ce jour il n y a pas de consensus pour le traitement intervenir avant l amyotrophie Une lib ration simple est r alis e si Le nerf est stable dans le cas d une instabilit une transposition du nerf est r alis e Cause interne une compression une neurolyse ouverture longitudinale de l pin vre paissi par la fibrose 3 Complications secondaires n existe pas d acte chirurgical sans risque de complication secondaire Toute d cision d intervention doit tre prise en connaissance de ces risques l infection post op ratoire infection nosocomiale le gonflement douloureu
57. logique lev e score gt 75 score maximum du questionnaire de Karasek Faible soutien social latitude d cisionnel lt 25 Score Stress important Charge mentale lev e Mauvaises relations avec les coll gues de travail _ Mauvaises relations avec l encadrement Facteurs psychologiqu Facteurs sociologiques Fig 10 D finition des principaux facteurs de risque li s au travail des TMS du membre sup rieur Modifi d apr s Sluiter et al 2001 et Meyer et al 2002 7 TMS une maladie du geste Fig 11 6b Activit Le geste Physique Ne Sopa Recueil et traitement Communication d informations Entraide Planification et gestion R duction de Op rations comportant la marge de ERR AA man uvre Depense nerg tique Hypersollicitation musculo squelettique Postures Composante statique ef dynamique Composante temporelle dur e r p titivit rythme Intensit force Pr cision vitesse jeu des muscles agonisies et antagonistes mouvement concentrique eic _ 7 Figure 2 D tail de la partie activit en lien avec les TMS Processus de regulation Fig 11 L activit 20 Dans l volution phylog nique Fig 12 lib r e de l appui notre main nous permet d explorer de manipuler et de travailler Nous ne sommes plus en appui sur les membres sup rieurs mais toujours en traction qui sollicitent les ti
58. lyser en situation de travail ces facteurs de risque je m appuie sur la m thode OREGE Outil de Rep rage et d Evaluation des gestes Cf Annexe 4 Fiche d observation gt Check list destin e l usage de l outil informatique gt Par exemple au niveau du coude l Institut National de Recherche et de S curit pr conise comme acceptable la flexion de 10 et l extension de 30 par rapport une position de r f rence du coude en flexion de 90 2 Correction du geste La r gle de l quilibre Avant toute chose il est important de se rem morer la r gle qui r git l quilibre Un corps pesant est en quilibre sur un plan si la verticale passant par son centre de gravit recentre le plan se lequel il repose l int rieur d une zone englobant tous les points de contact sur le plan gt Cette zone est appel e zone se sustentation On note deux param tres fondamentaux li s l quilibre 49 la zone de sustentation a la verticale passant par le centre de gravit b n r SA sag aE T Le passage de quatre pattes la bip die Au cours de l volution une branche des primates a volu vers la station debout La nature a cherch des solutions de plus en plus sophistiqu es pour contr ler les deux param tres de l quilibre une aide de sustentation variable et adaptable aux deux jambes un contr le du positionnement du centre de gravit gr ce
59. ma main droite ma main gauche et vice versa de plus en plus fr quemment Je me suis dit que deux semaines de vacances sans ordinateur me feraient le plus grand bien J avais raison Ce que je n avais pas pr vu c tait que sit t le travail repris Les douleurs reviendraient la charge en empirant Assez vite j ai pris Le taureau par les cornes Je me suis document e je me suis inscrite sur une liste de distribution j ai fait une pause command et install mon logiciel de reconnaissance vocale J ai fait quatre semaines d arr t maladie en attendant un am nagement ergonomique de ma place de travail et l installation de logiciel de reconnaissance vocale La douleur de mes avant bras est chronique Dieu merci c est une douleur tout fait supportable si je surveille l utilisation que je fais de mes mains Elle ne m emp che pas de dormir la nuit par exemple Si je passe quelques jours sans toucher du tout un ordinateur j ai nettement moins mal Par contre si je me mets taper crire ou utiliser la souris j ai tr s vite assez mal pour arr ter Prenez soin de vos mains avant qu elles ne vous fassent mal Bon je ne vais pas vous emb ter plus longtemps avec ma petite histoire personnelle J esp re qu elle vous aura donn une id e de la situation dans laquelle je me trouve et convaincus qu elle n a rien d enviable Vous aurez compris qu il faut agir avant d avoir mal Prene
60. mobiles mm NL lt 3mm statiques mm Importance de l hypoesth sie SO S1 S2 S3 S4 60 Identification de textures 4 3 aire ME NN daim eurin te Ines CS LT HIT Commentaire Force JAMAR Dr Kg PINCH Dr Kg G Fonction motrice muscles cl P rim tre mettre ruban cm Objectifs th rapeutiques 1 REEDUCATION O mobilit mobilisation O renforcement musculaire et tirements O proprioception O de la sensibilit O d me O r ducation posturale globale O fiches th rapeutiques 2 APPAREILLAGE but O orth se sur mesure O orth se pr fabriqu e O taping lastique O moyens auxiliaires Port O continu O intermittent 3 ELECTROTHERAPIE O stimulation vibratoire transcutan e O stimulation lectr neuromusculaire 4 THERMOTHERAPIE O chaleur paraffine O froid 5 CICATRICE post op O massage cr me O lastom re de silicone Silipos O compression Cf Feuille r capitulative r alis e par Anne Marie SEREX modifi e 6l O active sans avec r sistance O assist e O passive O neuro dynamique O tt de d sensibilisation O adresses mat riel ergonomique O statique O statique progressif O dynamique O nocturne O diurne O US O Mini Vibrator O TENS en pr t O bains altern s Annexe 3 D marche th rapeutique 62 63 FICHE Orth se d immobilisation Le but de l orth s
61. n Il peut aider pr ciser le si ge et l origine neurologique de la zone de compression par exemple l aide de la sonde du g n rateur de vibrations Ancien Vibralgic 3V 160Hz On se d place lentement en zigzag sur le trajet du nerf de proximal distal on note le point qui d clenche des irradiations vers la p riph rie Cf Annexe2 Fiche synth se Signe de l sion not d une x J ai repr sent par une le sens des irradiations descendant de l avant bras la main ou ascendant vers l paule et le cou 1 40 Le site de r g n ration ou signe Tinel La percussion avec le doigt sur le trajet du nerf d clenche une sensation de secousse lectrique avec irradiation distale C est Le signe de Tinel IL faut rechercher l endroit o il est le plus important pour localiser le niveau de la r g n ration nerveuse Ce test peut tre r alis l aide de la sonde du g n rateur de vibrations en se d pla ant de distal proximal il est not T le point qui d clenche des irradiations vers la p riph rie Les tests de discrimination de deux points mobiles test de Dellon et statiques test de Weber Mobers statique permettent de mesurer la densit Le nombre de r cepteurs dans une zone cutan e mesure de la discrimination en mm normalit lt 3 mm Moberg soutient qu une reconnaissance entre 6 et 15mm est n cessaire pour la tactile gnosis et qu au del de 15mm l
62. n avant la face post rieure de l pitrochl e en dehors la face interne de l ol cr ne en arri re la bandelette pitrochl o ol cr nienne ou cubital retinaculum gt pour les anglo saxons en haut et par l arcade fibreuse arcade d Osborne du cubital ant rieur ou fl chisseur ulnaire du carpe en bas A sa sortie de la goutti re pitrochl o ol cr nienne il p n tre la fourche musculo tendineuse form e par les deux chefs du muscle fl chisseur ulnaire du carpe qu il accompagne sa face profonde jusqu au poignet 28 Au poignet il p n tre dans la loge de Guyon expansion interne du canal carpien D s la sortie de ce canal il se divise en ses branches terminales sensitives qui prolongent la direction du nerf nerf collat ral interne du 5 doigt nerf digital du 4 espace et branche motrice qui part en dedans et en arri re plonge sous le court abducteur du 5E doigt qui forme une arcade fibreuse pour se diriger ensuite transversalement en dehors de la paume profond ment enfouie au contact des interosseux palmaires Il se termine dans le premier interosseux dorsal et l adducteur du pouce ainsi que dans le chef profond du court fl chisseur du pouce c Innervation motrice l avant bras Le fl chisseur ulnaire du carpe Le fl chisseur commun profond des doigts la main les 4 interosseux dorsaux les 4 interosseux palmaires Les 3 et 4 lombricaux l addu
63. n du coude par contraction du triceps R flexe tricipital Avant bras demi fl chi l g re CS supination Percussion de la Ebauche de pronation stylo de cubitale R flexe cubito pronateur _ i ES E 1 Percussion de l index de R flexe de fl chisseurs cg l examinateur pos e sur la face Flexion des derni res des doigts palmaire d l articulation inter phalanges phalangienne distale Fig 29 Les r flexes ost o tendineux Test de provocation cf Man uvres cliniques standardis es par le consensus europ en SALTSA Mobilisation neuro dynamique ULTT 1 et 3 Il consiste reproduire le m canisme de compression Fig 30 Test de flexion pour mettre en vidence des troubles 42 Fig 30 Test de flexion du coude Fonction motrice Chaque nerf p riph rique innerve un groupe de muscles muscles cl Nerf ulnaire __ fl chisseur ulnaire du carpe __ fl chisseur profond des 4 et 5 doigts opposant court fl chisseur abducteur du 5 doigt palmaire cutan interosseux dorsaux et palmaires __lombricaux des 3 et 4 espaces interdigitaux Radiculalgie C8 extension du pouce flexion des doigts L atteinte de ces muscles est recherch e par les tests ci apr s La paralysie de l adducteur du pouce donne le classique signe du journal de Jules Froment Fig 31 Signe de Froment on note une difficult maintenir une feuille de papier ent
64. nd Auto agrandissement DOS CREUX _ DOS ROND Sensation Grandir et Mincir La position du bassin d pend de l angle torse cuisses Zones interdites lt 90 et entre 120 et 180 La colonne vert brale En position neutre du bassin le jeu de toute la musculature intervert brale s ajuste selon la loi du moindre effort en avant en arri re droite et gauche cr ant ainsi une position d quilibre sans tension la colonne vert brale dans le sens de verticalit Avec le respect des trois courbures vert brales les genoux sont d verrouill s les omoplates stabilis es et les coudes sont pli s FORCE 73 La Tour R SEAU DE SOINS FICHE Utiliser les jambes plier les jambes En fente lat rale En fente avant A En balancier Pr s du sol F Y En chevalier servant Accroupi Sng La Tour R SEAU DE SOINS E Se baisser la verticale FICHE Pivot des hanches Se baisser l horizontale 74 75 FICHE Sophrologie Bio Dynamique Cette technique de relaxation permet tout individu la pratiquant d apprendre se d tendre mieux se conna tre physiquement et psychiquement et en cons quence vivre de fa on toujours plus harmonieuse Le premier stade de toute s ance consiste en un l cher prise progressif activ par la respiration permettant une coute des r ponses du corps et des r sonances motionnelles v
65. ndroit o l on veut s en servir Dans une position de stabilisation pr caire beaucoup d efforts sont d pens s pour maintenir chaque articulation Ces efforts de stabilisation amenuisent la force disponible et contribuent l usure des tissus articulaires tendineux et musculaires mais aussi des tissus nerveux p riph riques IL y a une position d conomie articulaire de l appui la transmission de la force l outil et ce pour une meilleure performance L ducation du geste peut se retrouver dans des exercices proprioceptifs et dans les activit s de la vie quotidienne Un des enjeux de la pr vention est de r ussir transposer aux activit s de la vie quotidienne non valu es comme dangereuses les r gles de bon sens qui nous animent lors des activit s r put es risque Fr d ric DEGEZ RE EDUQUONS donc LE GESTE trop souvent n glig dans la prise en charge des troubles musculo squelettiques qui sont le reflet d une maladie du geste 22 II COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE A ce jour la neuropathie compressive du nerf ulnaire au coude est devenue la deuxi me cause de compression nerveuse au membre sup rieur apr s celle du nerf m dian au canal carpien 11 En flexion du coude le nerf cubital est en tension il est donc en situation d tirement normalement il glisse facilement pour adapter sa longueur lors des mouvements de flexion extension Tout m canisme qui emp che ce ner
66. nflammatoire en phase aigu les anti inflammatoires non st ro diens propri t analg siques et anti inflammatoires par inhibition de la synth se des prostaglandines Exemple l aspirine l Irfen le Brufen et ou les anti inflammatoires st ro diens cortico des ou glucocortico des Traitement de la douleur Opioi cdes pour douleurs moderces fortes Opivides pour douleurs faibles Antalgiques non Opioides non opioides pour douleurs faibles mod r es imocl l es Codntitigiques HoN opiotdes connalgiques as Niveau 3 Coritigiques Niveau DISPARITION DE LA DOULEUR Niveau l Si la doiki persiste DOULEUR Fig 35 Classification des antalgiques de l OMS Les suppl ments nutritionnels les antioxydants comme les vitamines B1 B2 B6 et B12 jouent un r le au niveau du syst me nerveux b Traitement r ducatif Le traitement doit prendre en compte trois probl matiques une l sion d g n rative cellulaire le soin local une mauvaise utilisation biom canique globale un contexte particulier stress Chaque traitement sera d velopp sous forme de fiches th rapeutiques pour les patients souffrant d un syndrome compressif du nerf ulnaire au coude en Annexe 3 Le traitement se fera sur une dur e de 6 8 semaines 46 FICHE Orth se d immobilisation Dans les formes sensit
67. nt de mieux cibler quelle est la prise en charge des patients souffrant d un SYNDROME COMPRESSIF DU NERF ULNAIRE AU COUDE KAF Sujet de mon m moire Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire et de me le retc suffit d inscrire une X dans les cases correspondantes par courrier 719 65 66 PAN Marie CHAUVET Ergoth rapie R ducation de la main H pital de la Tour 3 Av J D Maillard 1217 Meyrin Gen ve SUISSE Email marie chauvet latour ch Merci beaucoup pour votre collaboration Avez vous en traitement les patients souffrant d un syndrome compressif du nerf ulnaire au coude R sultats sur 34 re ues OUl 31 NON jamais 150 enqu tes envoy es AVANT une intervention chirurgicale OUI NON Si OUI pour la confection d une orth se thermoform e la r alisation d valuations compl mentaires sensibilit force Suivre un traitement conservateur d tail Antalgique glissement Autres Education gestuelle Adaptation du poste Le m decin prescripteur est il Le chirurgien Le neurologue le m decin traitant le m decin du travail autres APRES une intervention chirurgicale ou 24 NON Si OUI pour suivre une r ducation motrice sensitive fonctionnelle faire un travail sur la cicatrice massage cicatriciel d collement US lutter contre l d me cerner les facteurs de risque ducation g
68. on biom canique Le manque de pauses ou d alternance dans les t ches ainsi qu une dur e de travail excessive sont des facteurs organisationnels qui augmentent le risque de TMS car ils ne permettent pas une r cup ration suffisante La fr quence des mouvements r p titifs est directement li e la cadence du travail De mauvaises relations de travail de courts d lais d ex cution des t ches le manque de contr le sur son travail ou de participation son organisation le risque de licenciement sont des facteurs psychosociaux qui peuvent tre source de stress Le stress psychique peut tre d fini comme l tat dans lequel se trouve l organisme plac dans des situations qui menacent le bien tre l int grit physique ou psychique de l individu IL survient quand la situation est v cue comme mena ante frustrante ou 18 conflictuelle Lorsqu il est chronique ce stress augmente la fr quence et modifie l expression des TMS Il amplifie la perception de la douleur Les facteurs stressants sont l intrication de facteurs professionnels qu ils soient relationnels ou non et de facteurs motionnels personnels divorce pr carit financi re pr carit sociale Le stress provoque une s cr tion de cat cholamines qui elles m mes entra nent un tonus musculaire lev lequel se surajoute aux autres contraintes biom caniques Le stress augmente la s cr tion de cortisol Le cortisol entra ne un d s quil
69. oucher l ger pression profonde stimuli dynamique avec les monofilaments de Semmes Weinstein et les vibrations 2 La discrimination spatiale avec les tests de discrimination de deux points mobiles et statiques 3 L identification d objet de texture ou de forme avec le Modified pick up test de Moberg le STI test gt Shape Texture Identification test gt Rosen et Lundborg 1998 Le choix du test va d pendre du nerf l s le test de ramassage de Moberg me semble inadapt pour une atteinte du nerf ulnaire les 4 et 5 doigts n intervenant pas dans les prises fines La d limitation du territoire d pend de la localisation de la l sion une racine dermatome un tronc une branche territoire d innervation cutan e du nerf concern un rameau ou une branche terminale territoire d innervation cutan e de la branche terminale du nerf ou nerf collat ral La cartographie du territoire sensitif alt r esth siographie l aide d un monofilament permet de d limiter graphiquement la zone touch e de fa on plus pr cise 7 On choisit le monofilament 0 7g 3 84 pour le membre sup rieur 0 4g 3 61 pour la main 0 29 3 22 pour les doigts et les pulpes Le test de seuil de perception de la pression avec les monofilaments afin d identifier les d ficits dans le territoire du nerf l s lors d une compression Kit de 20 monofilaments de Semmes Weinstein Le site de l sio
70. pproche de l paule Ne Gurnez pas la t te 3x d chaque C te Lars da linapraton jrandissezvous Lors de l expiration poussez la t te vers le thorax mM nt n sur te sterni g du carps simultan ment Lors d l inspiration tendez les bras mains jointes vers lamiera Ayez bien le dos appuy contre le dossier fesses S rr es abdormi naux contra tes Mamt nir l tre ment Ne pas trop basculer la t te en arri re Exgir r menten sur le thorax bras rel ch s Mouv ments circulaires lents de la t te deux fois dans Chaque sens Gras rel ch s le long Lors d inspiration lavez les deux epaules Rel chez lentement ors de l expiration 4x 70 En pasition assise dos droit Lors de l inspira tion levez une paule Rel chez lent rment lors d l expiration 3x chaque paule ii ki Etirez le dos en poussant les bras les mains paumes grandes ouvertes vers le plafond Mamtenez l position en inspirant Hel chez lente ment lors de l xpiration en venant mettre la t te entre les g noux bras r l ch s dos rond pas n cessaire de toucher le sol avec les mains Tr s important Lors de l trrement contract z les abdominaux et serez les tesses Lors de l enroule m nt m bilsez une vertebra apres l autre 3x Etendez une jambe Aa amp la fois Flexion M Extension d la cheville mouvements circulaires du pied dans le
71. re le pouce et le bord de la paume de la main re D dt ee nn m nn i 5 ay J ki E ds Wk Ed nd n e Fig 31 Signe de Froment signe en B 43 Lorsque l atteinte des interosseux dorsaux et palmaires Fig 32 Signe de l ventail ou de Pitres est importante l cartement et le rapprochement des doigts sont impossibles De plus on constate l impossibilit de passer le m dius sur l index signe du croisement ou l impossibilit des mouvements de lat ralit du m dius lorsque la main est pos e plat sur une table En Fig 32 Test des interosseux signe de l ventail L atteinte des hypoth nariens Fig 33 emp che l cartement de l auriculaire des autres doigts sn j TT ES t ss mamie en y Fig 33 Test des hypoth nariens Le test de la chiquenaude est possible pour l index Par contre il est impossible pour les deux derniers doigts Par ailleurs l opposition du pouce est difficile Fig 34 Cette opposition est d une importance fonctionnelle capitale car c est elle qui permet les mouvements fins et bien adapt s soit aux prises de finesse soit aux prises de force Fig 34 Test d opposition du pouce 44 Testing musculaire 15 Evaluation musculaire par le testing Daniels Williams Worthingham Cotation de 0 5 5 Normal Amplitude compl te du mouvement contre la gravit avec r sistance totale 4 Bon Amplitude compl te du mouvement contre la gra
72. rimination des deux points anormale statique gt 6 en mouvement gt 4mm Fig 22 Classification de Dellon HI s v re Examen physiq ue Subjectif manque de torce Maladresse ou difficult s de coordination Diminution de force mesurable de serrement ou de pr hension Manque de force de serrement et de pr hension mesurable avec atrophie musculaire Flexion du coude ou Tinel peut tre positif Flexion du coude ou Tinel positif Signe du croisement peut tre positif Flexion du coude et Tinel positifs Signe du croisement souvent pr sent 32 9 Diagnostic diff rentiel Les pathologies m dullaires Les tumeurs la syringomy lie la scl rose en plaque donnent lieu une symptomatologie dissoci e un syndrome fr quent d irritation spinale La scl rose lat rale amyotrophique se diff rencie par l absence totale de signes sensitifs Les neuropathies polyn vrites multin vrites diab te Les compressions radiculaires C8 D1 Fig 23 Dermatomes arthrose cervicale hernie discale La n vralgie cervicale C8 entra ne des douleurs au bord interne de l omoplate descendant la face interne du bras de l avant bras et de l auriculaire Les troubles sensitifs concernent la partie inf rieure de l avant bras et de l auriculaire Fig 23 Dermatomes Le syndrome du d fil cervicothoracique TOS Sous le terme de Thoracic Outle
73. rme piant la position l cran 52 CONCLUSION Le syndrome compressif du nerf ulnaire au coude correspond un syndrome canalaire Il s agit d une atteinte m canique du nerf ulnaire lorsqu il traverse des d fil s ost o fibreux musculaires ou musculo apon vrotiques L atteinte du nerf ulnaire peut survenir dans les zones anatomiques suivantes la goutti re pitrochl o ol cr nienne arcade d Osborne la fourche tendineuse form e par les deux chefs du fl chisseur ulnaire du carpe l arcade de Struther s le septum intermusculaire m dial du bras insertion interne du triceps brachial __l apon vrose profonde des pitrochl ens le passage entre les muscles fl chisseur ulnaire du carpe et fl chisseur commun profond des doigts Il est la deuxi me affection canalaire la plus fr quente apr s le syndrome du canal carpien Il fait partie de ce grand ensemble de pathologies appel troubles musculo squelettiques gt Les principaux facteurs de risque professionnels d crits pour favoriser leur apparition sont les mouvements r p titifs le maintien de certaines postures contraignantes les travaux exigeant de la force et les facteurs psychosociaux Compte tenu des enjeux de sant pour les salari s et conomiques pour l Assurance Maladie et les entreprises une action pr ventive doit tre faite comme classiquement r alis e en milieu sportif Comme nous le savons i
74. rsit 3 BOUTAN Michel CASSOLI Vincent Mains amp Pr hensions entre fonctions et anatomie p 81 99 Edition Sauramps M dical 4 BUTLER David S Mobilisation of the Nervous system Edition Churchill Livingstone p 149 159 1991 5 COOPER Fundamentals of hand Therapy chap 12 6 DEGEZ Fr d ric Kin sith rapeute a Cours Pr vention et traitement masso kin sith rapique des troubles musculo squelettiques gt avril 2010 b Cours Troubles musculo squelettiques Approche plurifactorielle gt Havre 2010 7 DEGRANGE Blandine JUCKER CALAME Jenny Cours Classification valuation et traitement des nerfs du membre sup rieur novembre 2010 8 DESMOINEAUX Pierre Cours Compression du nerf ulnaire au coude Centre hospitalier de Versailles 9 ECOLE SUISSE DE FASCIATHERAPIE COURRAUD Christian Cours Somatologie du membre sup rieur gt 2004 10 ERGORAMA Dr Conne Perr ard Elisabeth Cours Maladies professionnelles et atteintes li es au travail connaissance et pr vention gt octobre 2010 11 FOUQUET B ROQUELAURE Y HERISSON C Coude et pathologies professionnelles Edition Masson 12 IFMK de la Croix Rouge Fran aise de Limoges Dossier Au sujet des troubles musculo squelettiques en entreprise une d marche de pr vention KS n 499 mai 2009 13 IRNS Institut National de la Recherche en S curit Dossier m dico technique Pr vention des TMS du membre sup rieur 83TC78 14 K
75. s l effort les positions articulaires extr mes et la r p titivit La m thode RULA qui estime le niveau des sollicitations par l analyse des postures et de la charge musculaire Par d marche ergonomique on entend transformer les situations de travail pour r duire ces contraintes en respectant les angles de confort de l articulation en diminuant la r p titivit des gestes en agissant sur la conception des outils des produits du poste de travail et de son organisation 11 Au centre se trouvent l homme et la t che il faut adapter le travail aux capacit s et aux caract ristiques de l tre humain Mais l homme poss de aussi une certaine capacit d adaptation la t che effectuer Pour cette raison nous trouvons galement l homme dans le cercle de l action qui est le domaine de l ergonomie avec des facteurs poste de travail organisation du travail environnement de travail et contenu du travail 22c Fig 2 Organisation Contenu es du travail du travail Bien tre au b Bon r sultat poste de travail os d exploitation E Cercle de l action Cercle de la r actios i i ercle de la reaction Fig 2 La roue de l ergonomie Tous les acteurs de l entreprise chef d entreprise salari s m decin du travail ou infirmi res responsable qualit doivent participer Une action sur l individu et sur les conditions de travail est indispensable Fig 3 chaque tape des
76. s deux sens 71 m m z CET R e Di h E Lee AAA 1 OS DFCr nm W i Principes g n raux FICHE Taping lastique e Th rapie superficielle L effet est obtenu par la peau le plus grand organe sensoriel du corps e Th rapie de soutien Par le biais de la peau tape comme second peau on exerce notamment une influence sur la fonction articulaire et musculaire Modification du feed back sensoriel pour am liorer par stimulation proprioceptive la sensation et le d roulement des mouvements IlL exerce donc aussi une influence sur le tonus musculaire et peut entra ner une am lioration posturale Technique de correction posturale Tape de redressement Elle a pour effet une correction fonctionnelle des mauvaises positions et postures Corps redress Base sur la transition trap ze articulation acromio claviculaire Pose de la bande Leukotape K jusqu l extension maximale en diagonale au dessus de l omoplate Colonne vert brale Stabilisation des omoplates 12 La Jour R SEAU DE SOINS FICHE Posture une question d quilibre La position interm diaire dite neutre La posture d pend enti rement de la position du bassin o se trouve le centre de gravit du corps La bonne position est celle du juste milieu avec respect de la triple courbure vert brale Elle se situe entre les positions extr mes d hyperlordose dos creux et de cyphose dos ro
77. sonnels les facteurs extra professionnels les facteurs professionnels Les facteurs de risque personnels sont li s au patrimoine g n tique et l histoire m dicale de la personne Ces ph nom nes sont le plus souvent irr ductibles et n entrent pas dans le champ de la pr vention Les facteurs extra professionnels tels que les activit s sportives ou de loisirs le lancer de poids ou le cyclisme la musique le tricot peuvent favoriser la survenue des TMS Pujol 1993 Mais il convient de rappeler que l accroissement de l incidence des TMS est surtout li aux facteurs de risque professionnels Ils sont maintenant bien identifi s Les sollicitations qui sont l origine des TMS sont biom caniques organisationnelles et psychosociales Fig 9 et 10 Le stress de m me que certains facteurs individuels comme le sexe ou les ant c dents m dicaux favorisent les TMS La biom canique implique l tude de la gestuelle Les principaux facteurs de risque biom caniques sont la forte r p titivit des gestes sollicitation prolong e des m mes structures anatomiques les efforts excessifs les zones articulaires extr mes l articulation est au del de la moiti de son amplitude totale de mouvement le travail en position maintenue Mais le contexte dans lequel se r alisent ces gestes est tr s important pour d terminer leur toxicit On ne peut pas conclure la toxicit avec la seule valuati
78. ssus mous Les muscles et les tendons sont mis en tension dans les pr hensions les serrages et les port s Les nerfs doivent d sormais accompagner les variations de longueur du membre sup rieur dans de grandes amplitudes cumul es sur l ensemble du membre sup rieur gt Fr d ric DEGEZ 6b Fig 12 Evolution humaine jusqu la position assise a Lien entre la posture et le geste Pour tout individu le geste est fondamentalement un acte d expression de la posture sociale et psychique gt 17 Un geste est un mouvement du corps Le nerf s adapte au mouvement La posture est une attitude particuli re du corps et son maintien en d autre mot le socle du geste Le corps a besoin d un point fixe le tronc et les articulations omo thoraciques pour permettre aux membres sup rieurs d effectuer un geste conome Il y a une position de stabilisation id ale des articulations Dans cette position l effort est moindre EULER donne la r sistance d un flexible par rapport son nombre de courbures Plus il y a de courbures plus il y a de stabilit plus il y a de force la main Fig 13 1 a S S i R Nombre de courbures 1 Fig 13 EULER En d autres mots TMS le virus de la mauvaise posture gt 21 b Pr vention et ducation La pr vention des TMS passe par une ducation des personnes sur le fonctionnement de leur corps Le salari innocent et non inform n
79. t syndrome diff rents syndromes ont t regroup s en passant du cou et du thorax au bras Le p dicule vasculo nerveux du membre sup rieur doit traverser la r gion pr et interscal nique puis la pince costo claviculaire et enfin l espace en arri re du petit pectoral Art re veine et nerfs sont tr s proches les uns des autres et la diminution de l espace dans lequel ils cheminent entra ne souvent une compression globale du p dicule vasculo nerveux Le m canisme est une compression statique ou dynamique une irritation par friction des structures de voisinage osseuses fibreuses musculaires ou tumorales 33 Syndrome de la c te cervicale Syndrome connu depuis les travaux de Todd 1912 La c te cervicale se d veloppe au niveau de la vert bre cervicale Les signes neurologiques ne d pendent pas de la malformation osseuse mais des anomalies des ligaments processus fibreux reliant l apophyse transverse de la 7 vert bre cervicale ou l extr mit de la c te au d me pleural et la 1 c te au niveau du tubercule du scal ne moyen pr s de ses insertions inf rieures Bastien 1957 Les deux derni res racines D1 et C8 sont particuli rement expos es ce type de compression les racines sont tir es et congestives au niveau du coude que leur impose la bride apon vrotique 7 me Syndrome du d fil interscal nique hiatus entre les muscles scal nes ant rieur et moyen pour le tronc primaire inf ri
80. te de la force de la pince pouce index de l cartement des doigts de la prise globale de la main Il existe quelques fois une amyotrophie de l minence hypoth nar et des muscles interosseux et lombricaux internes signe tardif Elle cr e une d pression ce niveau main plate ou main de singe Lorsque l atteinte des interosseux est importante une griffe partielle ou compl te des deux derniers doigts peut appara tre il s agit de l hyperextension des m tacarpo phalangiennes et de la flexion des interphalangiennes 8 Classifications Fig 21 et 22 __ Sympt mes et signes objectifs A EE Symptomatologie subjective pure Faiblesse musculaire et ou troubles sensitifs objectifs persistance d une bonne fonction intrins que atrophie d butante des intrns ques IM Troubles sensitifs et moteurs Importants n E Atrophie marqu e des intrins ques Fig 21 Classification de Mac Gowan 1950 modifi e par Goldberg et Cool 1989 La r cup ration est souvent compl te apr s la chirurgie dans les grades et Ila alors que la r cup ration totale est rare dans les grades llb et jamais observ e dans les grades III kag Manifestations fonctionnelles l ger Paresth sies mtermittentes Sensibilit vibratore augment e Paresth sies intermittentes Sensibilit vibratoire normale ou diminu e mod r Paresth sies persistantes Sensibilit vibratoire diminu e disc
81. ue r ponse n gative Le total de la somme obtenue est le score not sur 10 Si le score est gal ou sup rieur 4 10 le test est positif sensibilit 82 9 sp cificit 89 9 6 9 Tableau 1 Types de questions propos es aux patents pour d crire leurs douleurs Quesho n Le douluur L blue pr sentetells une des sersurbon d bord GS uorar us caracthistiques tulrantes d charge lecinque lai Ma i iou rules pra pod errerrte hga riaaersssls Gassian 2 La douar tal milsa mj assoch n dans En mime mgn Er L un du phiteurs des sympomEes suivants T d mangeaisons rai Queshon 3 La douleur est alls Lca e dans un lerioine gy leramen m l en Erence Un des conti surani Bye a ER ri hyoowsh sse La gipure Guesbon d Le doal eai ele i0 Le imieme i piata ou Duin par Fig 27 Le DN4 Bouhassira 2005 39 b Evaluation sensitive Fig 28 Tableau de synth se Des troubles sensitifs sont recherch s dans le territoire du nerf concern zone d innervation du nerf ulnaire Lors d un syndrome compressif du nerf ulnaire au coude les paresth sies des 4 et 5 doigts ne remontent jamais au dessus du coude Il faut d abord d limiter le territoire atteint puis valuer la sensibilit sur ce territoire Fess 1995 sur lequel je m appuie propose de classifier l valuation de la sensibilit selon trois cat gories suivantes 7 1 Le seuil de d tection t
82. ugmentant la charge musculaire au niveau des paules et le risque d adopter des postures en flexion ou hyper extension du tronc Le travail au froid T inf rieur 15 C favorise l apparition des TMS Le froid est associ un accroissement de la force exerc e sur le bout des doigts une r duction de la force maximale volontaire qu ainsi qu une l vation du niveau d activation musculaire p Facteurs D terminants des Psychosociaux lt situations de travail Stress Facteurs biom caniques Fig 9 Relation entre facteurs de risque psychosociaux et biom caniques et risque de TMS FACTEURS DEFINITION BIOMECANIQUES R p titivit lev e Actions r alis es plus de 2 4 fois par minut _ Temps de cycle lt 30 secondes Forces excessives Poids manipui s gt 4 Kg Travail statique membre sup rieur gt 20 force Ce o maximale volontaire Postures extr mes Au del de la moiti de la plage articulaire Pr sent r guli rement au cours de la journ e de travail Vibrations m caniques Manipulations d outils vibrants Combinaison de facteurs Combinaison facteurs 1 4 ORGANISATIONNELS Temps de r cup ration g 10 minutes de pause toutes les 60 minutes en cas de insuffisant travail tr s r p titif Manque d autonomie faible autonomie latitude d cisionnelle lt 25 score maximum du questionnaire de Karasek PSYCHOSOCIAUX Demande psycho
83. vit avec r sistance partielle 3 Passable Amplitude compl te contre la gravit 2 M diocre Amplitude compl te du mouvement sans l l ment de gravit 1 Trace Evidence d une contraction minime Pas d action articulaire 0 Z ro Aucune vidence de contraction Les mouvements avec ou sans la gravit ne peuvent tre distincts pour tester les tendons moteurs des doigts d Evaluation de la force La force de serrage est mesur e au dynamom tre hydraulique en Kg Le dynamom tre de Jamar quantifier la force digito palmaire la force de la poigne extrins que Le dynamom tre Pinch gauge quantifier la force des pinces avec le pouce pince lat rale pouce index pince tridigitale et terminale On mesure trois fois la force et on en fait une moyenne e Evaluation fonctionnelle le DASH Le DASH Disability of Arm Shoulder Hand est un questionnaire d auto valuation subjective de la capacit fonctionnelle globale des deux membres sup rieurs Il a t mis au point en Am rique du Nord en 1994 il est rempli par le patient lui m me sans aide en quelques minutes et s applique aussi bien la main qu l ensemble du membre sup rieur J aime utiliser ce questionnaire pour valuer la r percussion de la douleur dans l utilisation du membre sup rieur 7 45 IV DEMARCHE THERAPEUTIQUE 1 Traitements conservateurs a Traitement m dicamenteux Fig 35 Classification des antalgiques Traitement anti i
84. x du coude puis raideur l algodystrophie qui peut galement atteindre la main et l paule Les l sions nerveuses d origine chirurgicale exceptionnelles les douleurs cicatricielles la persistance d une tendinite au coude 48 V DEMARCHE ERGONOMIQUE IL est important dans un premier temps de comprendre le travail effectu pour pouvoir apporter les conseils qui permettront un geste conome et l adaptation de l environnement Cette d marche passe par une analyse du geste et sa correction 1 Analyse du geste L valuation des risques constitue le point de d part de la d marche de pr vention qui incombe tout employeur dans le cadre de son obligation g n rale de s curit l gard de son personnel Le d cret n 2001 1016 du 5 novembre 2001 impose l employeur de formaliser l valuation des risques par unit de travail Les r sultats de l valuation des risques doivent tre transcrites dans le document unique Ce document doit permettre l employeur d laborer un plan d action d finissant les mesures de pr vention appropri es aux risques identifi s Les facteurs de risque professionnels sont maintenant bien identifi s Ils sont de nature biom canique et psychosociale Les facteurs de risque biom caniques sont les positions articulaires extr mes les efforts excessifs la r p titivit des gestes le travail en position statique maintenue Pour ana
85. z garde votre posture et l ergonomie de votre poste de travail Faites des pauses fr quentes Tr s honn tement m me si l on est motiv le seul moyen de v ritablement prendre des pauses est d installer un programme comme RS Guard Lorsque l on travaille l ordinateur on perd in vitablement la notion du temps Installer un programme comme Mousetool attention si vous avez d j mal un tel programme peut vous encourager utiliser encore plus la souris et tre contre productif c est ce qui m est arriv IlL n est pas impossible que le plus dommageable dans le travail l ordinateur soit tous ces moments o l on n est pas exactement en train de faire quoi que ce soit les mains suspendues au dessus du clavier ou pos es sur la souris tendues et pr tes l action mais immobiles Posez vos mains sur vos genoux lorsque vous n tes pas en train de les utiliser activement Et surtout si votre travail l ordinateur commence devenir inconfortable prenez cet inconfort au s rieux N attendez pas d avoir trop mal pour taper avant d agir gt INTRODUCTION Apr s avoir lu et entendu bon nombre de ces r cits je me suis interrog e sur quelle pouvait tre la prise en charge la plus ad quate de ces maux d nomm s de fa on commune en milieu de travail Troubles Musculo Squelettiques TMS De par leur fr quence et leur impact tant m dical que socioprofessionnel les troubles musculo squel

Mémoire DIU. CHAUVET. TMS Syndrome compressif du nerf ulnaire

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

M&eacute;moire DIU. CHAUVET. TMS Syndrome compressif du nerf ulnaire

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Mémoire DIU. CHAUVET. TMS Syndrome compressif du nerf ulnaire