Calcium et squelette - ORBi
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1. Rev Med Liege 1995 50 6 244 248 Rls CALCIUM ET SQUELETTE BASE PHYSIOLOGIQUE D UNE PREVENTION J Y Reginster 1 RESUME Il est actuellement unanimement accept que la relative carence alimentaire en calcium rencontr e de mani re quasi syst matique dans les pays industrialis s est un des d terminants majeurs de la pr valence lev e de Vost oporose et de l incidence sans cesse croissante des pisodes fracturaires qui en sont la cons quence clinique la plus dommageable Un apport calcique quotidien sup rieur au gramme est n cessaire pour l acquisition d un pic optimal de masse osseuse la fin de la p riode de croissance C est ce pie qui va servir de capital de d part avant l rosion progressive du contenu min ral du squelette du fait du vieillissement de Ja m nopause ou de circonstances pathologiques ou iatrog nes surajout es Son niveau sera donc un d terminant essentiel du risque de voir se d velopper ult rieurement une maladie ost oporotique Chez l homme et chez la femme avant la m nopause les pertes incoercibles de calcium au niveau des selles de l urine et ou de la transpiration impliquent un apport alimentaire de l ordre de 800 mg pour que la balance calcique de p anisme reste l quilibre Un accroissement des apports calciques chez la femme en phase de pr m nopause pourrait endiguer la perte osseuse d crite durant les a2. une alimentation riche en calcium poursui vie tout au long de la vie permettait de r duire l incidence des fractures de l xtr mit sup rieure du f mur Un travail pid miologique r cent 38 a examin les effets de diff rents m dicaments g n ralement utilis s dans les ost opathies rar fiantes sur le risque de fracture de hanche chez 5 618 femmes g es de plus de 50 ans Apr s ajustement pour les diff rences observ es dans les autres facteurs de risque le risque relatif de fracture de hanche tait de 0 75 0 60 0 94 pour les femmes qui avaient re u pr alablement des pr parations base de calcium L effet protecteur vis vis de la fracture de han che augmente par ailleurs significativement lorsque la dur e d exposition au calcium s accroit 38 Ces r sultats viennent confirmer ceux obtenus dans une population mixte g e de 50 79 ans suivie pendant 14 ans et chez qui le risque de fracture du col f moral tait n gativement corr l Papport alimentaire en calcium 39 Calcium en th rapie adjuvante de l ost oporose Outre son effet sp cifique obtenu au couts d une monoth rapie sur les marqueurs biologiques du remode lage osseux le contenu min ral du squelette ou l incidence des nouvelles fractures le calcium s est r v l n cessaire en association avec d autres substances pharmacologiques utilis es dans la pr vention ou le traitement de l ost opo rose post
3. Le traitement avec LODIXAL ISOPTINE se fera sous contr le m dical r gulier La prudence est de rigueur en cas de troubles l gers de Ja conduction bloc A V de degr 1 de diminution prononc e du rythme cardiaque bradycardie sinusale lt 50 battements minute de fibrillation ou de flutter supraventiculaire associ un syndrome de pr excitation par exemple syndrome de Wolf Parkinson White et d insuffisance cardiaque celle ci sera d abord trait e par le m decin avant de commencer un traitement avec LODIXAL ISOPTINE Chez les patients souffrant d insuffisance h patique suite un ralentissement du catabolisme et suivant la s v rit de l insuffisance l action du v rapamil sera renforc e et prolong e Aussi dans de pareils cas on tablira le traitement avec un soin tout paticulier et on commencera par des doses peu lev es par exemple chez les patients souffrant de cirrhose du foie 1 2 comprim de LODIXAL 1 comprim de ISOPTINE 40 mg 3 fois par jour Chez les insuffisants r naux on conseille une extr me attention NOCTAMID TITULAIRE D ENREGISTREMENT N V SCHERING S A 1 831 DIEGEM COMPOSITION 1 comprim de Noctamid renferme 1 0 ou 2 0 mg de lorm taz pam CONDITIONNEMENT 30 comprim s s cables 1 0 ou 2 0 mg INDICATIONS Troubles de l endormissement troubles du sommeil POSOLOGIE ET MODE D EMPLOI La dose standard s l ve mg par jour Selon la nature et la gravit des troubles du
4. contre indications absolues Dans les fibrillations supraventriculaires associ es au syndrome de Wolf Parkinson White le risque de d velopper une tachycardie ventriculaire existe Les troubles l gers de la conduction bloc A V de degr I et une diminution prononc e du rythme cardiaque bradycardie sinusale sont des contre indications relatives En cas d insuffisance cardiaque il y lieu de traiter celle ci avant de commencer un traitement avec LODIXAL ISOPTINE EFFETS INDESIRABLES Surtout doses lev es ou en cas de l sions myocardiques prononc es divers effets cardiovasculaires du v rapami peuvent accompagner les effets th rapeutiques souhait s notamment une diminution de la fr quence cardiaque bloc A V bradycardie sinusale de la pression art rielle hypotension et diminution de la contractilit aggravation des sympt mes d une insuffisance Outre le constipation on a galement mentionn des vertiges c phal es flush fatigue et oed me de la cheville Le danger de provoquer une fibrillation ventriculaire est extr mement faible puisque LODIXAL ISOPTINE n influence ni la vitesse de conduction ni la p riode r fractaire ventriculaire et auriculaire Peuvent survenir galement des r actions allergiques cutan es ryth me prurit urticaire ainsi qu une augmentation r versible des transaminases et ou des phosphatases alcalines vraisemblablement traduisant une h patite allergique PRECAUTIONS PARTICULIERES
5. de calcium dans une population relativement comparable et n arrivant pas mettre en vidence de r duction de incidence fracturai re au niveau du squelette appendiculaire 48 sugg re l importance de Peffet du calcium soit per se soit en asso ciation avec la vitamine D Enfin bien que ce travail n ait pas t confirm rap pelons qu il avait t sugg r que l association d une sup pl mentation calcique une hormonoth rapie substitutive autorise la r duction de la dose minimale d cestrog nes active sur le compartiment squelettique 49 Bibliographie 1 HEANEY RP Calcium bone health and osteoporosis in Bone and mineral research Peck WA Ed Annual 4 Elsevier Science Publishers Amsterdam 1986 255 301 FERGUSON HW HARTLES RL The combined effects of calcium deficiency and ovariectomy on the bones of young adult cats Calcif Tissue Res 1979 4 140 141 HODKINGSON A AARON JE HORSMAN A MAC LACHLAN MSF NORDIN BEC Effect of oophorectomy and calcium deprivation on bone mass in the rat Clin Sci Mol Med 1978 54 439 446 OWSEY J RAISZ LG Experimental osteoporosis and parathyroid activity Endocrinology 1968 82 384 396 CHARLES P TAAGEHOJ JENSEN F MOSEKILDE L HANSEN HH Calcium metabolism evaluated by calcium kinetics evaluation of dermal calcium loss Clin Sci 1983 65 415 452 HEANEY RP Effect of calcium on skeletal development bon
6. hom ostasie calcique chez la femme D s avant la m nopause la r duction des cestro g nes circulants s accompagne d une acc l ration de la perte osseuse physiologique tant au niveau du rachis que du col femoral 23 N anmoins nonobstant ces remanie ments squelettiques pr et p rim nopausiques il est clair que l acc l ration la plus importante de la perte osseuse survient d s l installation de i m nopause 24 Certaines divergences existent encore entre les auteurs lorsqw il s agit d valuer de mani re pr cise Pim portance de la d perdition osseuse dans les ann es qui suivent Pacquisition du pic maximal observ la fin de Padolescence ou encore en phase pr m nopausique N anmoins ladministration de calcium entre 25 et 35 ans semble influencer favorablement la masse osseuse vert brale des femmes de cette tranche d ge 25 Dans la d cennie suivante des femmes ayant accru leur consom mation de produits laitiers d environ 600 mg j pendant une p riode de 3 ans ne pr sentent aucune d perdition osseuse au niveau de la colonne lombaire au contraire de celles ayant maintenu leur alimentation de base 26 Au cours des premi res ann es qui suivent la survenue de la m nopause et la sid ration de la fonction ovarienne on observe un certain r thysme de l activit ost oclasti que La cons quence de cette lib ration des processus de r sorption est une acc l ration brutale de l
7. mg j et en tenant compte de la variabilit de la fraction absorb e 8 les recommandations quotidiennes d apport calcique se situent dans une fourchette allant de 1 000 mg 1 500 mg 6 Apr s la m nopause la chute des cestrog nes circulants et les modifications hormonales qui l accompagnent 9 sont l origine d une augmentation des concentrations circulantes en calcium et par voie de cons quence d une augmentation des pertes calciques urinaires obligatoires De ce fait chez la femme m nopaus e l obtention d une balance calcique l quilibre requiert d apr s une opinion consensuelle 10 des apports quotidiens de l ordre de 1 500 mg de calcium 11 12 Calcium et croissance squelettique L acquisition d un pic de masse osseuse lev la fin de la p riode de croissance est un d terminant essentiel du risque subs quent de d velopper une ost oporose frac turaire L obtention d un tel pic est sous la d pendance de facteurs g n tiques essentiels 13 Toutefois l expres sion de ces V eieranants endog nes est elle m me sous la d pendance de facteurs environnementaux dont l alimen tation et plus sp cifiquement les apports calciques repr sentent une composante essentielle 14 Le calcium est un des nutriments dont la consomma tion est le plus fr quemment rapport e comme insuffisan te chez les adolescentes Cette carence largement r pan due commence vers l ge
8. sommeil elle peut tre doubl e ou diminu e de moiti Les patients g s et ceux dont l tat est affaibli re oivent en fonction de leur tat 0 5 mg 1 mg par jour En cas de traitement ant rieur avec d autres somnif res le traitement devrait en principe commencer par une dose plus lev e adultes 2 mg patients g s 1 mg Les comprim s seront pris avec un peu de liquide peu avant le coucher EFFETS SECONDAIRES Des migraines de la somnolence de l h b tude des vertiges peuvent se produire Comme avec d autres m dicaments du groupe des benzodiaz pines des r actions paradoxales peuvent se produire telles que vertiges confusion apathie perte d initiative provocation de d pressions et d personnalisation Dans ce cas il faut envisager 1 arr t du traitement CONTRE INDICATIONS Myasth nie grave Hypersensibilit aux benzodiaz pines Glaucome aigu angle ferm Calcium et squelette 245 quantit requise est de 800 mg j ce qui correspond aux recommandations pour le sujet adulte dans la plupart des pays occidentaux Il faut toutefois noter que la possi bilit de r duire les fuites r nales de calcium est limit e par les apports en sodium et en prot ines tous deux res ponsables d un accroissement des pertes urinaires non con tr lables 7 De ce fait et en valuant alors les pertes incoercibles urinaires f cales et cutan es de calcium 200 300
9. DE DEUXCHAISNES CM DEVOGELAER JP DEPRES SEUX G MALGHEM J MALDAGUE B Treatment of the vertebral crush fracture syndrome with enteric coated sodium fluoride tablets and calcium supplements Bone Miner Res 1990 5 51 5 26 MAMELLE N MEUNIER PJ DUSAN R GUILLAUME M MARTIN JL GAUCHER A PROST A ZIEGLER G NETTER P Risk benefit ratio sodium fluoride treatment in primary vertebral osteoporosis Lan cet 1988 2 361 365 GUTTERIDGE DH PRICE RI KENT GN PRINCE RL MICHELL PA Spontaneous hip fractures in fluoride treated patients potential causative factors J Bone Miner Res 1990 5 S1 205 216 CHAPUY MC ARLOT M DUB UF F BRUN J CROUZET B ARNAUD S DELMAS PD MEUNIER PJ Vitamin D and calcium o prevent hip fractures in elderly women N Engl J Med 1992 327 LIPS P CRAAFMANS WC OOMS ME BEZEMER PD BOUTER LM The effect of vitamine D supplementation on the incidence of hi fractures in elderly people J Bone Miner Res 1994 9 S1 14 ETTINGER B GENANT HK CANN CE Postmenopausal bone loss is prevented by treatment with low dose estrogen with calcium Ann Intern Med 1987 106 40 45 Les demandes de tir s part doivent tre adress es au Dr J Y Reginster Unit d Exploration du M tabolisme Osseux CHU Centre Ville 45 Quai G Kurth 4020 Li ge
10. OGERS TN CLARK RV Sex steroids and bone density in premenopausal and perimenopausal women J Clin Endocrinol Metab 1989 69 533 539 REGINSTER JY DENIS D DEROISY R ALBERT A SARLET N COLLETTE J FRANCHIMONT P Dual photon absorptiometry of lumbar spine in western european belgian postmenopausal females normal range and fracture treshold Clin Rhewm 1990 9 220 224 KANDERS B DEMPSTER DW LINDSAY R Interaction of calcium nutrition and physical activity on bone mass in young women J Bone Miner Res 1988 3 145 149 BARAN D SORENSEN A GRIMES J LEW R KARELLAS A JOHN SON B ROCHE J Dietary modification with dairy products for preventing vertebral bone loss in premenopausal women a three year prospective study J Clin Endocrinol Metab 1990 70 264 270 REGINSTER JY Calcitonin for prevention and treatment of osteopo rosis Am J Med 1993 95 SA 44 47 JY Reginster 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 ELDERS PJM NETELENBOS JC LIPS P VAN GINGEL FC KHOE E LEEUWENKAMP OR HACKENG WHL VANDERSTELT PF Calcium supplementation reduces vertebral bone loss in perimenopausal women a controlled trial in 248 women between 46 and 55 J Clin Endocrinol Metab 1991 73 533 540 HOROWITZ M NEED AG PHILCOX 6 NORDIN BEC The effect of calciim supplements on plasma alkal
11. a d perdition squelettique s accompagnant d une lib ration importante de calcium partir du squelette vers le compartiment extracellulaire Durant cette p riode l hom ostasie sque lettique semble donc relativement peu d pendante des apports calciques exog nes 6 J Y Reginster Ce ph nom ne transitoire expliquerait Pabsence bien document e de r le protecteur observ au cours d une monoth rapie calcique vis vis de la perte osseuse qui survient dans les cinq premi res ann es de la m nopause 27 Une freination partielle de la perte rachidienne a toutefois t enregistr e chez des patientes ayant des apports calciques massifs gt 3 000 mg entre 45 et 55 ans 28 Apr s cette p riode relativement limit e d exacerba tion du remodelage osseux la plupart des essais th rapeu tiques ont conclu une freination ou un arr t de la perte osseuse trab culaire et ou corticale lors d une suppl mentation calcique particuli rement chez des sujets initia lement carenc s 22 L administration de 1 g j de suppl ments calciques une population de femmes m nopaus es depuis plusieurs ann es permet en 6 12 semaines de r duire significati vement les marqueurs biologiques de la r sorption hy droxyproline urinaire et de la formation osseuse phos phatases alcalines s riques 29 En termes de masse osseuse les femmes m nopaus es depuis
12. achycardie paroxystique supraventriculaire arythmie absolue cons cutive une fibrillation auriculaire flutter auriculaire avec conduction rapide Extrasystoles Prophylaxie et traitement des troubles ectopiques du rythme en particulier extrasystoles ventriculaires dans une narcose par l halothane par exemple en association avec l adr naline Crises hypertensives POSOLOGIE ET MODE D EMPLOI TRA RALE Les patients souffrant d insuffisance h patique pr senteront selon le degr de leur insuffisance une limination et un m tabolisme r duits du produit La posologie sera scrupuleusement d finie en commen ant avec une dose journali re de 3 fois 40 mg de v rapamil ISOPTINE 40 80 120 mg A Chez l adulte Angine de poitrine La dose usuelle varie de 320 360 mg par jour soit de 4 x 80 mg 3 x 120 mg certains cas s v res n cessitent 4 x 120 mg Arythmie La dose sera instaur e individuellement entre 120 et 480 mg par jour selon la r action du patient son ge et la gravit de son tat Cette dose sera r partie en 3 ou 4 prises au cours de la journ e Hypertension 240 480 mg par jour en moyenne 360 mg en 2 3 prises ISOPTINE doit tre pris r guli rement avec un peu de liquide de pr f rence 1 2 heure avant le repas B Chez l enfant L administration orale du v rapamil chez l enfant doit tre limit e au traitement des tachycardies paroxystiques supraventriculair
13. ar le rein et en r duisant de ce fait Pexcr tion urinaire de calcium permet aussi la mise en place d un autre m canisme d pargne calcique Les pertes calciques f cales et cutan es qui ne sont as sous contr le hom ostatique sont en moyenne va u es 150 mg j Pour compenser ces seules pertes la uantit moyenne de calcium ing rer pour atteindre une absorption nette de 150 mg est de Fordre de 550 mg Si on exprime cet apport calcique en termes de RDA Recom mended Daily Allowance c est dire la quantit n cessaire pour rencontrer les besoins de 95 de la population la ISOPTINE INDICATIONS FORMES ORALES ISOPTINE 40 80 120 mg Angine de poitrine angor chronique stable angor instable et angor de Prinzmetal galement apr s infarctus du myocarde Troubles du rythme tachycardie paroxystique supraventriculaire fibrillation auriculaire avec tachycardie mais sans syndrome de Wolf Parkinson White flutter supraventriculaire avec conduction rapide extrasystoles Chez les patients souffrant de fibrillation supraventriculaire chronique Isoptine permet de restaurer et de maintenir le rythme sinusal en association avec la quinidine ainsi que de pr venir d une mani re prophylactique une r cidive apr s lectrocardioversion Hypertension FORME INJECTABLE Crises d angine de poitrine apr s infarctus du myocarde Troubles tachycardiques du rythme tels que t
14. d peak bone mass J Intern Med 1992 231 151 160 MATKOVIC V FONTANA D TOMINAC C GOEL P CHESNUT CH Factors which influence peak bone mass formation a study of calcium balance and the inheritance of bone mass in adolescent females Am J Clin Nutr 1990 52 878 888 SANDLER RB SLEMENDA CW LAPORTE RE CAULEY JA SCHRAMM MM BARRESI ML KRIKSA AM Postmenopausal bone density and milk consumption in childhood and adolescence Am J Clin Nutr 1985 42 270 274 HALIOUA L ANDERSON JJ Lifetime calcium intake and physical activity habits independent and combined effects on the radial bone of Healthy premencpaual caucasian women Am J Clin Nutr 1989 49 REGINSTER JY DEROISY R SARLET N FRANCHIMONT P Relation between calcium intake during different periods of life and bone mineral content at the menopause in Osteoporosis 1990 CHRISTIANSEN C OVERGAARD K Eds Osteopress Publ Copenhagen 1990 400 401 JOHNSTON CC MILLER JZ SLEMENDA CW REISTER TK HUI CHRISTIAN JC PEACOCK M Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children N Eng P Med 1992 327 82 87 MATKOVIC V HEANEY RP Calcium balance during human growth Evidence for theshold behavior Am J Clin Nutr 1992 55 992 996 HEANEY RP Bone mass nutrition and other lifestyle factors Am J Med 1993 95 SA 29 33 STEINBERG KK FRENI TITULAER LW DEPUEY EG MILLER DT SGOTAS DS CORALLI CH PHILLIPS DL R
15. de 11 12 ans et semble plus prononc e du moins dans les pays occidentaux chez les illes que chez les jeunes gar ons de m me ge 15 L observation sans intervention de la croissance osseuse dans deux groupes d adolescentes dont les apports respectifs quotidiens en calcium taient de 800 mg et 1 600 mg a r v l au bout de deux ans une augmentation plus importante du contenu min ral osseux de l avant bras du rachis et des m tacarpiens dans le groupe recevant l apport calcique le plus lev 16 La consommation de produits laitiers au cours de Pen fance et de l adolescence est galement apparue dans des tudes transversales comme un d terminant important du pic de masse osseuse 17 18 Nous avons nous m me rapport que les femmes pr sentant une masse osseuse lev e au d but de la m nopause taient celles qui durant leur enfance et leur adolescence avaient consomm les quantit s les plus importantes de produits laitiers 19 Nous avons d ailleurs retrouv des relations similaires pour d autres p riodes caract ris es par des besoins accrus en calcium comme la grossesse ou l allaitement 19 N anmoins le lait et ses d riv s contiennent en sus du calcium d autres l ments nutritifs qui pourraient aussi influencer favorablement la croissance du squelette De mani re pr ciser l effet d une suppl mentation cal cique isol e chez des enfants porteurs du m me patrimoine
16. e loss and risk of fractures Am J Med 1991 91 5B 23 28 NORDIN BEC The problem of calcium requirement Am J Clin Nutr 1987 45 1295 1304 19 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 HEANEY RP Calcium requirements in Proceedings of the 19th Steenbock Symposium on Osteoporosis de Luca HF Mazess R Eds Madison W 1990 303 311 REGINSTER JY DEROISY R ALBERT A DENIS D LECART MP FRANCHIMONT P Relationship between whole plasma calcitonin levels calcitonin secretory capacity and plasma levels of estrone in heal thy women and postmenopausal osteoporosis J Clin Invest 1989 83 1073 1077 ANONYME Osteoporosis 252 799 902 HEANEY RP RECKER RR SAVILLE PD Menopausal changes in calcium balance performance J Lab Clin Med 1978 92 953 963 Consensus Conference JAMA 1984 CHARLES P Metabolic bone disease evaluated by a combined cal cium balance and tracer kinetic study Dan Med Bull 1989 36 463 479 MORRISON NA QI JC TOKITA A KELLY PJ CROFTS L N GUYEN TV SAMBROOK PN EISMAN JA Prediction of bone mineral density from vitamin D receptor alleles Nature 1994 367 284 287 EISMAN JA SAMBROOK PN KELLY PJ POCOCK NA Exercise and its interaction with genetic influences in the determination of bone mineral density Am J Med 1991 91 5B 5 9 MATKOVIC V Calcium an
17. es La posologie journali re conseill e est de 4 8 mg par kg de poids corporel repartis en 2 ou 3 prises En cas de troubles tachycardiques du rythme la dose usuelle sera de Nourrissons et enfants de 1 5 ans 1 2 drag e d ISOPTINE 40 mg 2 3 fois par jour Enfants de 6 14 ans 1 3 drag es d ISOPTINE 40 mg 2 3 fois par jour Un dosage unique de 120 mg chez l enfant et de 160 mg chez l adulte ne sera d pass LODIXAL INDICATIONS Hypertension POSOLOGIE ET MODE D EMPLOI Chez l adulte la posologie sera d l comprim le matin Si n cessaire 1 2 1 comprim suppl mentaire le soir mais il faut laisser un intervalle de 12 h entre les 2 prises Une telle augmentation de la dose ne peut avoir lieu qu apr s une semaine de traitement Une dose journali re de 2 comprim s comme th rapie d entretien ne sera pas d pass e Cependant si l tat du patient l exige cette dose pourra tre augment temporairement Les enfants et les adultes n cessitant des doses r duites prendront le v rapamil 40 ou 80 mg Les comprim s doivent tre aval s sans les m cher avec un peu de liquide de pr f rence pendant ou juste apr s le repas ISOPTINE LODIXAL CONTRE INDICATIONS Choc cardiog nique infarctus myocardique r cent avec complications bradycardie hypotension insuffisance gauche troubles de la conduction bloc A V de degr Il et IH arythmies par intoxication digitalique des b ta bloquants sont des
18. in two regions of Yugoslavia Am J Clin Nutr 1979 32 540 549 KANIS JA JOHNELL O GULLBERG B ALLANDER E DILSEN G GENNARI C LOPEZ VAR AA LYRITIS G MAZZUOLI GF MIRA VET L PASSERI M PEREZ CANO R RAPADO A RIBOT C Evidence for efficacy of drugs affecting bone metabolism in preventing hip fracture Br Med J 1992 305 1124 1128 HOLBROOK TL BARETT CONNOR E WINGARD DL Dietary calcium and risk of hip fracture 14 year prospective population study Lancet 1988 II 1046 1049 248 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 REGINSTER JY DENIS D ALBERT A DEROISY R LECART MP FONTAINE MA LAMBELIN P FRANCHIMONT P 1 year control led randomization trial of prevention of early postmenopausal bone loss by intranasal calcitonin Lancet 1987 Il 1481 1483 REGINSTER JY DENIS D ALBERT A FRANCHIMONT P Assess ment of the biological effectiveness of nasal synthetic salmon calcitonin SSCT by comparison with intramuscular im or placebo injection in normal subjects Bone Miner 1987 2 133 140 MEUNIER PJ GOZZO I CHAUMET RIFFAUD P DELMAS PD GUI GNARD M CHAPUY MC DUB UF F Dose effect on bone density and parathyroid function of intranasal salmon calcitonin when adminis tered without calcium in postmenopausal women J Bone Miner Res 1992 7 1 330 KANIS JA Treatment of symtomatic osteoporosis with fluoride Am J Med 1993 95 SA 53 61 NAGANT
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20. m nopausique ou s nile La calcitonine nasale lorsqu elle est administr e avec une suppl mentation calcique permet gr ce son action antiost oclastique d inhiber la perte de masse osseuse enregistr e au niveau du squelette axial durant les premi res ann es de la m nopause 27 40 N anmoins en dimi nuant la r sorption osseuse la calcitonine r duit le flux calcique en provenance du squelette vers les fluides extra cellulaires De ce fait l administration isol e de calci tonine par voie parent rale ou nasale s accompagne d une riposte s cr toire en parathormone 41 Dans lap proche pr ventive de l ost oporose en opposition avec ce que l on observe en administrant une association de calci tonine et de calcium l administration de calcitonine nasale isol e sans calcium s accompagne d une augmentation des concentrations s riques de parathormone de pr s de 40 et d une action non plus protectrice mais d l t re sur le contenu min ral osseux du rachis 42 L administration de fluor stimule la prolif ration et l activit synth tique des ost oblastes 43 De ce fait la demande squelettique en calcium s accroit pour assurer une min ralisation satisfaisante de la trame ost o de Calcium et squelette 247 nouvellement synth tis e Le traitement fluoro calcique de ost oporose tablie accro t significativement la masse
21. nn es qui pr c dent l arr t d finitif du fonctionnement des ovaires Le calcium ne peut en aucun cas au cours des premi res ann es de la m nopause apporter une pr vention de la perte osseuse comparable celle induite par une hormonoth rapie substitative bien conduite N anmoins lorsque la phase d hyperremodelage osseux caract ristique des cinq premi res ann es de la m nopause se sera quelque peu estomp e une suppl mentation calcique permettant de couvrir les besoins quotidiens valu s aux alentours de 1 500 mg cette p riode de l existence pourra freiner significativement le taux de d calcification tant axial qu appendiculaire Dans l ost oporose s nile les suppl ments de calcium r duisent Uhyperparathyroidisme qui est le m canisme physiopathologique l origine de la fracture du col f moral Des donn es pid miologiques et prospectives sugg rent que tant un apport alimentaire en calcium lev que la prise r guli re de suppl ments calciques sont des facteurs protecteurs face la survenue d une fracture de l extr mit sup rieure du f mur Enfin diverses m dications utilis es dans la pr vention ou le traitement des ost opathies rar fiantes doivent tre associ es au calcium sous peine de perdre une partie de leur efficacit vitamine D ou m me d induire des Carence calcique chez l animal Au cours des derni res d cennies de nombreuses exp rimentations ont abouti la conclusion q
22. osseuse principalement au niveau vert bral 44 M me si ses modalit s optimales d administration restent a pr ciser une r duction des pisodes subs quents de tasse ments vert braux a t rapport e lors del ong e de l association de fluor et de calcium 45 Par contre l ingestion isol e de sels de fluor sans administra tion concomitante de calcium s accompagne syst mati uement de l apparition d une ost omalacie iatrog ne et un accroissement de l incidence des fractures du col moral 46 utilisation pro Un d ficit en vitamine D pourrait exercer un r le important dans la gen se de l ost oporose s nile La carence de formation de vitamine D native durant les mois d hiver entra ne une r duction des taux circulants de Phor mone dihydroxyl e active ce qui compromet l absorption intestinale de calcium et induit un certain degr d hyper parathyro disme secondaire 35 L administration quotidienne de 800 unit s de vita mine D3 en association avec 1 200 mg de calcium une population de sujets tr s g s et institutionalis s permet au bout de 18 mois de traitement de r duire significative ment l incidence des fractures non vert brales 47 Dans ce travail la part respective du calcium et de la vitamine D dans le b n fice global recueilli l issue du traitement est difficile tablir N anmoins un travail r cent utili sant la vitamine D seule sans adjonction
23. plus de 5 ans et dont apport calcique est inf rieur 400 mg j ont une d perdition accrue tous les sites par rapport celles qui re oivent une quantit de calcium situ e entre 400 et 650 mg Dans la population aux apports les plus bas une suppl mentation quotidienne par 500 mg de calcium permet d obtenir une freination significative de la perte osseuse f morale radiale et vert brale 30 Des effets similaires ont t observ s chez des femmes m nopaus es depuis 3 ans au moins et recevant un apport calcique total de 1 750 mg j 31 Nous avons r cemment rapport qu au dela des cinq premi res ann es d une m nopause naturelle une suppl mentation quotidienne de 500 mg de calcium une population dont les apports de base se situaient aux alentours de 810 mg j permettait d obtenir une pr vention de la perte osseuse trab culaire comparable celle obtenue par l administration d une association de calcitonine nasale et de calcium 32 Dans l ost oporose postm nopausique caract ris e par la pr sence de tassements fracturaires vert braux aucune tude n a cherch d montrer une r duction de l incidence des nouvelles fractures par Padministration de calcium seul Par contre deux tudes utilisant une suppl mentation quotidienne de 1 000 mg 1 500 mg de calcium comme groupe de r f rence ont conclu une absence de perte osseuse par comparaison au groupe placebo respec tivement apr
24. po et aux habitudes hygi no di t tiques identiques a seule approche m thodologiquement indiscutable consis tait suppl menter de mani re prolong e un membre d une paire de jumeaux monozygotes dont l autre recevait conco mitamment un placebo Cette investigation valuant l effet de 1 000 mg de suppl mentation calcique quotidienne pen dant trois ans a permis de confirmer l effet positif de Pap port compl mentaire de calcium sur la croissance osseuse radiale et vert brale condition que cet apport soit admi nistr durant la phase pr pubertaire 20 Une m ta analyse de plus de 500 tudes de balance calcique r alis es chez des enfants et publi es au cours des 70 derni res ann es confirme l existence d une corr lation entre l importance de l acquisition squelettique et Papport calcique Cette relation n existe toutefois que jusqu une lei limite au dessus de laquelle des apports calciques compl mentaires n entra nent plus de b n fice additionnel au plan osseux Ce seuil maximal d efficacit correspondant la ration quotidienne optimale de calcium se situe pour toutes les tranches d 4ge au del des recom mandations classiques 21 Cet apport id al serait de 1 000 mg j entre 2 et 8 ans 1 600 mg j entre 9 et 17 ans et 1 100 mg j entre 18 et 30 ans 22 Calcium m nopause et ost oporose L impr gnation cestrog nique joue un r le pr pond rant dans le maintien de l
25. s 2 33 et 4 ans 34 L ost oporose s nile touche les deux sexes et se carac t rise par une atteinte de l os cortical tout autant que des structures 4 pr dominance trab culaire Sur un plan phy siopathologique le processus en cause est le vieillissement et plus sp cifiquement deux de ses cons quences au niveau squelettique d une part une diminution progressive de la dur e de vie et de l activit des ost oblastes et d autre part une r duction de la synth se du m tabolite dihy droxyl de la vitamine D conduisant 4 une moins bonne captation du calcium intestinal elle m me l origine d une augmentation de la s cr tion de l hormone parathy ro dienne 35 Les pisodes fracturaires qui r sultent de ce type d ost oporose toucheront donc pr f rentiellement 246 les os compos s des deux types de tissu en particulier le col f moral La mortalit et la morbidit reli es la frac ture du col du f mur en font un probl me humain et socio conomique majeur 35 La prise durant 4 semaines d 1 g j de calcium par des sujets de pr s de 80 ans entra ne une r duction haute ment significative de la s cr tion de parathormone 36 Dans une tude d sormais classique Matkovic et coll 37 comparant l incidence fractutaire au niveau de la hanche dans deux districts voisins de Yougoslavie diff rant par la teneur en calcium de l eau de distribution concluaient qu
26. t Georgetown University Medical Center Washington DC USA effets d l t res en lieu et place du b n fice escompt calcitonine fluor peut tre de mani re un peu simpliste soit le plus souvent consid r e comme n gligeable 5 Il est possible de simpli fier cette quation en int grant l absorption calcique et les pertes f cales en un seul concept d absorption nette c est dire la diff rence entre les apports ing r s et les pertes excr t es La balance calcique devient alors une fonction des apports alimentaires de l absorption nette et des pertes urinaires et les besoins en calcium d un individu corres pondent la quantit de calcium n cessaire pour que absorption nette soit au moins quivalente la perte urinaire L absorption du calcium au niveau du tractus gastro intestinal est la r sultante de la sommation d un ph no m ne passif et d un processus actif Au sein de ce dernier la proportion de calcium absorb est lev e lorsque lap port est pauvre et r ciproquement devient faible en cas d ingesta lev s 6 L accroissement d efficacit de Pab sorption digestive de calcium en cas d apports carenc s est m di e par une s cr tion de l hormone parathyro dien ne survenant lors de la chute de la concentration de Pion calcium au sein des fluides extracellulaires Cette riposte s cr toire en parathormone en augmentant la r absorp tion tubulaire du calcium filtr p
27. u une di te pau vre en calcium aboutissait chez Panimal au d veloppe ment d une ost oporose 1 Certaines esp ces sont plus sensibles que d autres une carence calcique et le mod le d ost oporose du chat carenc en calcium est devenu une r f rence classique pour l tude de la physiopathologie de cette affection 2 Des r sultats similaires ont t gale ment rapport s chez de nombreuses autres esp ces comme le rat le chien ou la souris 3 Il appara t que la perte osseuse engendr e par un d ficit en calcium est m di e par une augmentation de la r sorp tion ost oclastique elle m me tributaire d une lib ration accrue de l hormone parathyro dienne En effet cette perte squelettique cons cutive une restriction des apports cal ciques peut tre pr venue par l excision des glandes arathyro des cette situation s accompagnant toutefois hien entendu d une hypocalc mie pathologique 4 Besoins et carences calciques chez Phomme Le besoin minimal en un nutriment peut tre d fini comme la quantit n cessaire et suffisante pour maintenir la balance de cet l ment l quilibre La balance calcique d pend des apports de absorption digestive de l excr tion endog ne dans les selles des pertes urinaires et de l limination par la transpiration bien que cette derni re 1 Agr g Universit de Li ge Unit d Exploration du M tabolisme Osseux et Professeur adjoin
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