Extractions instrumentales du foetus
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1. vari t s post rieures en ant rieures pourrait r duire le nombre des extractions grade C La d ambulation pendant le travail n est pas associ e une r duc tion du nombre d extractions instrumentales grade A Un soutien continu de la parturiente par la sage femme ou un proche pendant le travail r duit le nombre d extractions instrumen tales grade A Pendant la seconde phase du travail Le partogramme favorise l interpr tation objective de la situation et l valuation du risque d application instrumentale grade B La position debout accroupie ou lat rale pendant la deuxi me phase du travail n est pas associ e une r duction significative du nombre d extractions instrumentales par rapport au d cubitus dorsal grade B Sous analg sie p ridurale les efforts expulsifs diff r s 2 heures apr s le diagnostic de dilatation compl te pour les nullipares dimi nuent le nombre d extractions instrumentales difficiles grade A 579 CNGOF J F OURY L expression ut rine ne r duit pas non plus le nombre d extrac tions instrumentales grade B INDICATIONS ET PR REQUIS LA R ALISATION D UNE EXTRACTION INSTRUMENTALE QUAND QUI COMMENT ET O Conditions pr alables l application instrumentale Ce sont la connaissance du dossier m dical et obst trical accord professionnel les membranes rompues une pr sentation c phalique la dilatation compl te grade C une pr sentat2. COLL GE NATIONAL DES GYN COLOGUES ET OBST TRICIENS FRAN AIS Pr sident Professeur J Lansac EXTRAIT des Mises jour en Gyn cologie et Obst trique 2008 Ce O TRENTE DEUXI MES JOURN ES NATIONALES Paris 2008 Recommandations pour la pratique clinique Extractions instrumentales labor es par le Coll ge National des Gyn cologues et Obst triciens Fran ais Promoteur CNGOF Coll ge National des Gyn cologues et Obst triciens Fran ais 184 rue du Faubourg Saint Antoine 75012 Paris Comit d organisation J F OURY pr sident gyn cologue obst tricien CHU Paris C VAYSSI RE coordonnateur gyn cologue obst tricien CHU Toulouse A FOURNI gyn cologue obst tricien SFMP Soci t fran aise de m de cine p rinatale CHU Angers F GALLEY RAULIN sage femme CNSF Coll ge national des sages femmes CH Verdun Experts du groupe de travail O BAUD n onatologiste CHU Paris G BEUCHER gyn cologue obst tricien CHU Caen P DIEMUNSCH anesth siste r animateur CHU Strasbourg O DUPUIS gyn cologue obst tricien CHU Lyon O FERAUD gyn cologue obst tricien CHU Paris E MEUNIER sage femme CHU Paris O PARANT gyn cologue obst tricien CHU Toulouse F PIERRE gyn cologue obst tricien CHU Poitiers 577 CNGOF J F OURY D RIETHMULLER gyn cologue obst tricien CHU Besan on J P SCHAAL gyn cologue obst tricien CHU Grenoble T SCHMITZ
3. RNIER sage femme secteur priv CNSF Fontenay sous Bois M ZANARDI BRAILLON sage femme CHU Reims V ZUPAN p diatre CHU Clamart 578 RPC EXTRACTIONS INSTRUMENTALES MESURES PRENDRE PENDANT LE TRAVAIL POUR REDUIRE LE NOMBRE D EXTRACTIONS INSTRUMENTALES Pendant la premi re phase du travail L emploi syst matique du partogramme s accompagne d une r duction du nombre de forceps mais non du nombre de ventouses grade A Le gain vient de ce que l on intervient plus propos pour corriger une anomalie La rupture artificielle pr coce des membranes associ e une per fusion d ocytocine ne diminue pas le nombre d extractions instru mentales grade A mais elle augmente le taux d anomalies du RCF grade B La correction pr coce d une stagnation de la dilatation par perfusion d ocytocine peut r duire le nombre d extractions instru mentales grade B L analg sie locor gionale utilisant des concentrations d anesth siques locaux sup rieures 0 125 augmente le nombre d extractions instrumentales grade A Avec des doses tr s faibles potentialis es par des morphinomim tiques cela r duit le nombre d extractions obser v es avec des doses plus importantes grade A La p ridurale pos e avant une dilatation de 3 cm n augmente pas le taux d extraction grade A Les vari t s post rieures exposent plus d extractions instrumen tales grade B La rotation manuelle de ces
4. ans un accouchement normal Complications li es la ventouse La survenue des c phalh matomes des h matomes sous cutan s diffus du cuir chevelu h matome sous gal al et des h morragies r ti niennes est plus fr quente avec la ventouse grade B Toutes ces h morragies sont de bon pronostic court terme en dehors de l h matome sous cutan diffus qui est cependant tr s rare Leur fr quence est peut tre sous valu e Complications des extractions par forceps La fracture du cr ne avec risque d embarrure rare est assez sp cifique de l utilisation des forceps grade B Elle est en g n ral asymp tomatique Complications long terme Il ne semble pas y avoir de s quelles neurocognitives induites par les instruments grade B FORMATION ET APPRENTISSAGE DES EXTRACTIONS Ils doivent permettre l obst tricien ne de poser ou de r futer une indication de choisir l instrument de l utiliser correctement et de conna tre les principes du contr le qualit appliqu s l extraction ins trumentale La formation doit comprendre la fois l apprentissage du forceps de la ventouse obst tricale et si possible des spatules compl mentarit des instruments Elle repose sur une parfaite connaissance de la m ca nique obst tricale 585 CNGOF J F OURY La formation traditionnelle peut aujourd hui tre compl t e par un apprentissage par simulation La formation par simulation pall
5. as diff rent entre le forceps et la ventouse grade B L incontinence anale persistante a une pr valence similaire quel que soit le mode d accouchement c sa rienne ou non extraction instrumentale ou non sugg rant l impli cation d autres facteurs grade B L extraction instrumentale ne semble pas tre associ e une aug mentation du risque d incontinence urinaire persistante du post par tum par rapport la voie vaginale spontan e grade B L extraction instrumentale ne semble pas tre un facteur favori sant la survenue d un prolapsus g nital grade C L extraction instrumentale et la pr sence de d chirures p rin ales s v res majorent les risques de douleurs p rin ales de dyspareunie et de troubles sexuels du post partum par rapport la voie basse spon tan e grade C Il semble qu une extraction instrumentale difficile puisse tre l origine de s quelles psychologiques pouvant faire renoncer une autre grossesse grade C 584 RPC EXTRACTIONS INSTRUMENTALES COMPLICATIONS N ONATALES DES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES c t des complications li es l extraction instrumentale pro prement dite le plus souvent b nignes existent des complications plus s v res impliquant la technique mais aussi les v nements qui ont conduit extraction comme une dystocie ou une anoxie f tale Ces complications sont en g n ral r solutives Elles peuvent d ailleurs s observer d
6. couchement spontan puis durer au moins 2 heures comme pour tout accouchement 583 CNGOF J F OURY COMPLICATIONS MATERNELLES DES APPLICATIONS INSTRUMENTALES Complications imm diates et court terme L extraction instrumentale augmente significativement le risque de d chirures p rin ales s v res 3e et 4e degr par rapport la voie basse spontan e grade B Les conditions de l application instrumen tale intervenant dans le risque de l sions p rin ales s v res sont nom breuses application la partie haute surtout si elle est associ e une rotation de plus de 45 grade B vari t s post rieures grade B macrosomie f tale Les RPC de 2006 ne concluaient pas l avantage de l pisiotomie syst matique N anmoins la r alisation d une pisiotomie m diolat rale r duirait le risque de d chirure sphinct rienne en cas de ventouse et de forceps grade C Elle doit tre tudi e au cas par cas L usage s quentiel de 2 instruments traduit une extraction difficile et multiplie les risques par rapport la voie basse spontan e ou l extraction r alis e avec un seul instrument grade C Complications tardives et long terme Les risques d incontinence anale dans l ann e qui suit un accou chement par voie basse semblent tre associ s la pratique d une extraction instrumentale notamment par forceps grade B Le risque de l sions occultes du sphincter anal ne semble p
7. ction est l g rement plus rapide avec le for ceps qu avec la ventouse grade C Cependant le caract re urgent de lextraction ne devrait pas tre un argument pour choisir un instru ment plut t qu un autre accord professionnel La ventouse de forme cup semble tre l instrument de choix pour l extraction des pr sentations c phaliques en vari t transverse et pourrait l tre pour les pr sentations en vari t post rieure accord professionnel Le forceps s accompagne de moins d checs d extraction que la ventouse grade B Les applications s quentielles sont tr s discut es L chec d une application de forceps rel ve de la c sarienne accord professionnel Il n y a pas d argument dans la litt rature pour recom mander un forceps ou une c sarienne apr s chec de ventouse Le choix doit tre adapt au cas par cas selon l exp rience de l op rateur accord professionnel Complications maternelles De mani re globale les complications maternelles imm diates sont plus fr quentes avec le forceps qu avec la ventouse grade B Par rapport au forceps l extraction par ventouse semble diminuer le 582 RPC EXTRACTIONS INSTRUMENTALES nombre d pisiotomies grade B de l sions p rin ales de premier et deuxi me degr et d atteintes du sphincter anal grade B Parmi les complications long terme les incontinences urinaires apr s forceps ventouse ou voie basse spontan e on
8. gyn cologue obst tricien CHU Paris L SENTILH S gyn cologue obs t tricien CHU Angers C SIMON gyn cologue obst tricien CHU Toulouse Lecteurs F ANDR S sage femme CHU Toulouse A BARBIER gyn co logue et obst tricien CHU Nancy J BERTHET gyn cologue obst tricien CHU Le Lamentin G BOOG gyn cologue obst tricien CHU Nantes B CARBONNE gyn cologue obst tricien CHU Paris T DEBILLON p diatre CHU Grenoble M DREYFUS gyn cologue obst tricien CHU Caen C EBOU gyn cologue obst tricien CHU Caen S FAVRIN gyn cologue obst tricien secteur priv L Union P GILLARD gyn cologue obst tricien CHU Angers F GOFFINET gyn cologue obst tricien CHU Paris V GRANDIN sage femme CHG Lons le Saunier P HOFFMANN gyn cologue et obst tricien CHU Grenoble R KUTNAHORSKY gyn cologue obst tricien CH Colmar V LEJEUNE gyn cologue obst tricien CHG Auch C LE RAY gyn cologue obst tricien Montr al Qu bec G MAGNIN gyn co logue obst tricien CHU Poitiers P MAHIOU anesth siste secteur priv chirolles R MAILLET gyn cologue obst tricien CHU Besan on L MARPEAU gyn cologue obst tricien CHU Rouen F MENJOZ sage femme CHG Chamb ry X MORIN gyn cologue obst tricien secteur priv chirolles F N GUYEN sage femme CHI Poissy R C RUDIGOZ gyn cologue obst tricien CHU Lyon C SEGUIN sage femme secteur priv Monbonnot F TEU
9. ie aussi au fait que le nombre souhaitable de proc dures r alis es est dif ficilement atteint La formation devrait tre individualis e et prolon g e pour certains tudiants La dangerosit de l extraction instrumentale r side plus dans la qualification de l op rateur que dans l instrument utilis L valuation de la formation concerne la fois les apprenants et les formateurs Des s ances d valuation des pratiques professionnelles au niveau des services devraient tre r alis es et comprendre des crit res qualit li s aux extractions Une telle d marche par le seul fait qu elle implique les obst triciens peut am liorer les pratiques effet Hawthorne 586
10. ion engag e accord professionnel S il existe un doute clinique quant la vari t de pr sentation une chographie est recommand e accord professionnel Il faut en outre une analg sie maternelle adapt e une asepsie rigoureuse accord professionnel et une vessie vid e accord profes sionnel L intervention doit tre expliqu e la patiente accord pro fessionnel Le choix de l instrument est fonction de la situation obst tricale et des pr f rences de l obst tricien accord professionnel La pratique d une pisiotomie est laiss e l appr ciation de l op rateur accord professionnel Une c sarienne doit pouvoir tre r alis e rapidement en cas d chec de l extraction instrumentale Il est souhaitable que l obst tricien r alise l extraction instrumen tale en pr sence de la sage femme et si possible d une 3 personne accord professionnel La pr sence de l anesth siste n est pas obliga toire mais elle est souhaitable sur la demande de l obst tricien en cas d analg sie maternelle insuffisante et recommand e dans les situations risques accord professionnel De m me la pr sence du p diatre n est pas indispensable mais il pourra tre requis ou pr venu la demande de l obst tricien accord professionnel Indications Les principales indications sont les anomalies du rythme car diaque f tal faisant craindre la pr sence ou la survenue rapide d une acidose f
11. t des taux compa rables grade B Les incontinences anales sont plus fr quentes apr s forceps grade B Complications n onatales La mortalit et la morbidit n onatale imm diates b nignes des deux instruments sont comparables grade B Les taux de convulsions n onatales d h morragies intracr niennes et d ict res ne sont pas dif f rents entre les deux instruments grades B et C ANESTH SIE OBST TRICALE POUR EXTRACTIONS INSTRUMENTALES Les options anesth siques lieu de r alisation et type de tech nique doivent tre choisies en tenant compte du risque potentiel de c sarienne risque estim pour chaque cas et des contraintes organi sationnelles locales accord professionnel Quelle que soit la tech nique retenue les r gles g n rales de s curit formalis es par la SFAR doivent tre respect es Lorsqu une analg sie p ridurale efficace est en place elle peut tre insuffisante avec les solutions dilu es actuellement recommand es pour le travail notamment pour une extraction par forceps Il est donc n cessaire de pr venir l quipe d anesth sie afin de juger de l opportunit de la renforcer Pour toute anesth sie g n rale une induction s quence rapide avec pression crico dienne man uvre de Sellick et intubation tra ch ale avec une sonde ballonnet est recommand e grade B La surveillance post interventionnelle et post anesth sique doit tre renforc e par rapport un ac
12. tale grade C Il est recommand d envisager le recours une extraction instru mentale partir de 30 minutes d efforts expulsifs avec un RCF nor 580 RPC EXTRACTIONS INSTRUMENTALES mal dans la mesure o l intensit des efforts expulsifs a t jug e suf fisante sans progression du mobile f tal accord professionnel Une extraction est recommand e si la patiente a une contre indi cation av r e aux man uvres de Valsalva accord professionnel Contre indications relatives Les donn es scientifiques disponibles sont insuffisantes pour contre indiquer une tentative d application instrumentale la partie haute mais elle n est pas recommand e accord professionnel LES FORCEPS Le forceps est un instrument d extraction il guide le mobile f tal La pose et la traction diff rent selon le type de forceps Les prises en vari t transverse sont contre indiqu es avec un for ceps aux branches crois es accord professionnel Il faudra alors plu t t utiliser un forceps branches convergentes ou de pr f rence un autre instrument spatules ou ventouse accord professionnel L absence de progression du mobile f tal apr s 3 tractions doit faire abandonner cette voie d accouchement grade C LES VENTOUSES Ce sont des instruments de flexion c phalique de traction et de rotation induite L efficience de l extraction f tale par ventouse est tr s d pen dante du mat riel utilis et d
13. u respect du mode d emploi Dans les vari t s transverses ou post rieures et en occipito sacr e la rotation intrapelvienne est majoritairement induite occiput en avant avec la ventouse obst tricale la condition que la cupule soit correctement positionn e grade C La dur e d application de la ventouse obst tricale doit tre inf rieure 20 minutes accord professionnel L absence de progression du mobile f tal apr s 6 contractions ut rines doit faire renoncer accord professionnel Trois l chages correspondent un chec et doi vent faire renoncer accord professionnel 581 CNGOF J F OURY LES SPATULES Les spatules sont des instruments de propulsion et d orientation dont le m canisme d action et le maniement sont fondamentalement diff rents de ceux du forceps Elles sont de maniement difficile en cas de vari t post rieure ou de pr sentation lev e et n cessitent un apprentissage sp cifique Il n y a pas d argument pour ou contre les man uvres de rotation par spatules Une tentative de rotation manuelle peut tre conseill e au pr alable Il y a peu de traumatismes f taux d crits dans la litt rature avec les spatules accord professionnel L pisiotomie appara t plus fr quente avec les spatules Ce constat para t cependant souvent relever d une pratique syst matique qui pourrait tre discut e accord professionnel LA COMPARAISON VENTOUSE FORCEPS La dur e de extra
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