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1. celle pr sent e ci dessous Son nom ou son code figure la partie sup rieure de chaque formule Chaque examinateur remplit une formule distincte pour chaque sujet EXEMPLE DE FORMULE Etude de fiabilit Numero personnel Examinateur Nom ou code du sujet 01 INSCRIRE POUR CHAQUE SIGNE L UN DES DEUX SYMBOLES SUIVANTS 0 Absent 1 Pr sent CO TF Oeil droit Oeil gauche 3 La premi re personne se presente l examinateur principal examinateur N 1 Celui ci inscrit en haut de la formule le num ro d identification du sujet c est dire 01 puis il proc de la cotation des signes du trachome Le sujet passe ensuite l examinateur N 2 qui n a pas connaissance des observations faites par son pr d cesseur L examinateur N 2 transcrit le num ro d identification du sujet puis effectue en toute ind pendance sa propre cotation Le sujet 01 passe alors examinateur suivant et la m me op ration se r p te jusqu ce que tous les individus inclus dans l tude soient examin s tour de r le par chacun des examinateurs voir diagramme ci dessous WHO PBL 93 33 page 23 Examinateur principal Examinateur Examinateur Examinateur 1 2 3 011 gt FIN 02 patients 4 Cet exercice termin chaque examinateur doit totaliser autant de formules d ment compl t es que de sujets individuellement et in2. sans une autorisation pr alable crite de l OMS Aucune partie ne doit tre charg e dans un syst me de recherche documentaire ou diffus e sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit lectronique m canique ou autre sans une autorisation pr alable crite de l OMS Les opinions exprim es dans les documents par des auteurs cit s nomm ment n engagent que lesdits auteurs fl WHO PBL 93 33 MODE D EMPLOI DU MANUEL DES DIAPOSITIVES ET DE LA CARTE DE CODAGE 1 Planification de la s ance de formation Il est important de choisir une zone d hyperend mie ou de m soend mie pour dispenser cette formation de fa on pouvoir observer des sujets pr sentant tout l ventail des signes de trachome Le cours devra tre limit 10 ou 12 participants La salle de cours devra tre suffisamment grande pour que tout le monde puisse s asseoir on devra pouvoir y faire l obscurit pour projeter des diapositives m me dans la journ e elle devra tre quip e d un tableau noir ou d un bloc notes g ant Avant de commencer il est bon d laborer un programme pour toute la dur e de la formation pour v rifier que l on dispose bien de tout le mat riel d enseignement n cessaire 2 introduction Expliquez l objet du cours et le programme Encouragez les gens poser des questions au fur et mesure sur les points qu ils ne comprennent pas Etudiez le manuel page par page il est utile d indiquer aux tudiants co
3. 1 de t tracycline En cas d inflammation tr s grave ne r pondant pas au traitement local on peut ajouter un traitement antibiotique par voie g n raie voir Tableau let page 18 Pr sence de cicatrices montrant que le patient est atteint ou a t atteint de trachome Pr sence de trichiasis cils d vi s vers le globe oculaire annonciateur d une opacification de la corn e et d une perte d acuit visuelle il s agit donc d une l sion potentiellement incapacitante qui peut conduire rapidement la c cit et qui n cessite une intervention chirurgicale sur les paupi res Pr sence d une opacit corn enne entra nant une perte d acuit visuelle ou la c cit Il s agit d une l sion incapacitante Une correspondance peut tre tablie entre le sch ma actuel et d autres termes freque mment utilises dans les anciennes classifications du trachome Trachome volutif Ce terme implique la pr sence d une inflammation trachomateuse en cours correspondant TF avec ou sans TI Trachome cicatriciet Les signes d inflammation trachomateuse ne sont pas gu ri ou inactif visibles mais on note la pr sence de cicatrices TS avec ou sans TT fi WHO PBL 93 33 page 16 11 PRINCIPAUX INDICES PERMETTANT D EVALUER L IMPORTANCE DU TRACHOME DANS UNE COMMUNAUTE PROPORTION DES CAS D INFLAMMATION TRACHOMATEUSE TF AVEC OU SANS TI PARMI LES ENFANTS DE MOINS DE 10 ANS Get indice r v le ju
4. 88 9 En r gle g n rale un taux de participation de plus de 85 est consid r comme satistaisant Pour une analvse plus d taill e on pourra calculer une participation pour chaque groupe d ge et par sexe Pour pouvoir tudier la repr sentativit de l chantillon examiner une comparaison par groupe d ge et par sexe doit tre faite par rapport la structure connue de la population pyramide des ges dans la zone f WHO PBL 93 33 page 42 9 L indicateur le plus simple calculer est la pr valence Exemple Si 200 sujets ont t examin s et si 10 d entre eux pr sentent le signe TT dans un oeil ou les deux yeux le taux de pr valence du trichiasis sera alors en de 10 mo 200 x 100 5 il est toujours utile de calculer le taux de pr valence par ge par village et par district du trachome volutif et du trichiasis car dans ces cas l un traitement devrait tre appliqu En ce qui concerne la pr valence du trachome volutif il faut tenir compte la fois du signe TF et du signe TI en particulier s il s av re possible d effectuer un traitement de masse couverture de la communaut D une mani re g n rale proc dez pour l analyse des donn es comme suit Calculez la pr valence du TF et ou du T par groupe d ge comme indiqu au Tabieau ll page 45 On parle alors de trachome volutif v rifiez le taux chez les enfants de moins de 10 an
5. t examin on donnera aux patients qui en ont besoin une pommade la t tracycline ou l on en orientera d autres vers un service pius comp tent 11 D s que vous penserez que les r suitats des tudiants sont exacts vous les encouragerez commencer utiliser ie syst me simplifi de codage dans leurs consultations de tous les jours afin de diagnostiquer les cas individuels mais aussi dans leur village pour effectuer des enqu tes simples dans la communaut voir section 14 Enqu te de pr valence 12 Un suivi r gulier des r sultats des agents de sant est recommand afin de v rifier que leur formation et leurs comp tences sont utilis es correctement Toute erreur de compr hension ou d ex cution pourra alors tre corrig e H WHO PBL 93 33 page 1 1 BUT DU MANUEL DE FORMATION Le pr sent manuel et le jeu de diapositives qui l accompagne ont t mis au point pour aider les formateurs d agents de sant enseigner une m thode simple d valuation du trachome Le manuel est destin aider le formateur expliquer la fa on d examiner des adultes et des enfants atteints de trachome ainsi que l utilisation du syst me simplifi de codage Les diapositives illustrent les signes cliniques et les stades de l infection trachomateuse Elles peuvent tre utilis es en cours pour aider les tudiants comprendre et valuer correctement le trachome La formation clinique n en r
6. Diapo N 19 Opacit corn enne 7 D crivez et d finissez les cinq stades du syst me simplifi de codage TF TI TS TT CO llustrez ces stades au moyen des diapositives 1 20 insistez sur les points suivants a La Fig 5 est repr sent e en grandeur r elle Observ es la loupe les taches seront de la taille de celles que vous observerez en examinant un patient b TI la principale caract ristique ici est l paississement inflammatoire de la conjonctive s tendant plus de la moiti du tarse Le TI est presque toujours associ au TF car il d note une inflammation plus grave Souvent la conjonctive des personnes g es souffrant de TS grave est rouge et les vaisseaux sanguins profonds du tarse ne sont pas visibles il ne s agit alors pas de TI sauf s il y a galement paississement inflammatoire de la conjonctive c TT un trichiasis de la paupi re inf rieure sans autre signe de trachome ne doit pas tre cod TT fl WHO PBL 93 33 d L opacit corn enne peut tre provoqu e par divers facteurs Pour coder ce signe il faut chercher savoir si l opacit corn enne r pond la d finition plut t que de tenter d en tablir la cause vraisemblable e Certains patients ne pr senteront pas les caract ristiques d un signe cl en nombre suffisant pour que le signe puisse tre d clar pr sent Cela ne signifie pas que l oeil est normal mais seulement qu il ne r pond pas la d fin
7. on recherchera les signes de trichiasis cils recourb s frottant contre le globe oculaire ou traces d pilation Pour v rifier la pr sence de cils recourb s la paupi re sup rieure doit tre l g rement retourn e vers le haut afin d exposer les bords des deux paupi res La corn e sera ensuite soigneusement examin e la recherche d opacit s Enfin on recherchera la pr sence de follicules d une inflammation intense et de cicatrices sur la face interne de la paupi re sup rieure ou conjonctive tarsienne Pour examiner la face interne de la paupi re sup rieure vous devez d abord retourner la paupi re Demandez au patient de regarder vers le bas Saisissez d licatement les cils entre le pouce et l index de votre main gauche Puis en utilisant une baguette de verre ou un instrument analogue ou votre pouce droit retournez la paupi re sup rieure Tenez la paupi re retourn e avec votre pouce gauche et examinez la conjonctive tarsienne Fig 3 Une fois l examen termin retournez d licatement la paupi re fi WHO PBL 93 33 page 10 La conjonctive tarsienne Couvre la partie ferme de la paupi re L examen ne doit pas porter sur la conjonctive qui couvre la bordure arrondie du tarse ni sur les angles de la paupi re retourn e conjonctive palp brale Fig 4 PL lt J U s i i Tipiy wN Fig 4 Sch ma de la paupi re retourn e montrant la r gion de la conjonctive tarsienne zone ombr
8. s en consultant un recensement r cent ou autre syst me d enregistrement de la population Ces donn es peuvent galement provenir d autres sources telles qu une enqu te de couverture vaccinale ou un programme de d veloppement agricole Les cartes d taill es de la zone sont galement utiles Il faudra v rifier que la liste des m nages est compi te et qu elle couvre toutes les parties du village Si l on ne dispose pas d une liste compi te il faudra en tablir une en parcourant le village pied et en inscrivant les coordonn es de chaque village 3 TAILLE DE L ECHANTILLON Le trachome est une maladie infectieuse qui sera donc plus r pandue dans certaines familles certaines collectivit s ou certains villages les individus composant les grappes s lectionn es ont donc tendance se ressembler et pr senter une certaine homog n it Il faut en tenir compte lorsqu on d termine la taille de l chantillon La taille de l chantillon constituer d pendra de la pr valence escompt e du signe recherch du degr de pr cision requis pour l estimation et du nombre de _ sujets examiner dans chaque grappe t C est pourquoi si l on pr voit d examiner davantage de personnes par village t chantillon doit tre proportionnellement plus important pour compenser l effet de grappe La mesure statistique utilis e est le taux d homog n it roh fl WHO PBL 93 33 page 32 Plus l intervalle
9. de confiance est grand plus la taille de l chantillon est petite C est pourquoi il peut s av rer utile de n examiner que les groupes fortement expos s au risque de trachome On pourra par exemple d cider pour les signes TF et ou TI de n examiner que les enfants de moins de 10 ans Il est en effet l gitime de penser que ce groupe compte davantage de cas inflammatoires volutifs Pour l valuation des signes de trichiasis ou d opacit corn enne on pourra se limiter par contre l examen des femmes g es de plus de 15 ans Les taux de pr valence retenir pour guider les d cisions op rationnelles sont les suivantes TF gt 20 et TI gt 5 dans la tranche d ge 0 9 ans TT gt 1 chez les femmes de plus de 15 ans voir galement pages 42 43 Exemple On notera que la section suivante repose sur certaines hypoth ses et sur des approches simplifi es Ce mod le donne des estimations relativement pr cises pouvant servir de base aux d cisions op rationnelles par contre si l on souhaite une valuation de plus grande chelle ou plus complexe on consultera un statisticien ou un pid miologiste pour proc der un chantillonnage plus d taill Choix des villages dans lesquels on s lectionne les grappes il faut d abord tablir une liste de tous les villages ou zones de d nombrement aux fins du recensement dans la zone d tude et indiquer pour chacun d eux le nombre exact ou estimatif d habitants cadre d ch
10. paires de formules form es A B C et D n repr sentant le nombre total de sujets examin s A B C D Examinateur principal t _ 8 O 3 _LJLLC C CC D H Autre Signe examinateur 0 signe pr sent signe absent A and D concordance B C sous valuation ee sur valuation fi WHO PISL 93 33 page 25 Pour se faire une id e du degr de concordance on additionne toutes les palres de formules sur lesquelles les observations faites par les deux examinateurs concordent et l on divise le r sultat par ie nombre total de Sujets examin s Le pourcentage de concordance doit tre d au moins 80 Pour chacun des cinq signes du trachome on utilise un tableau semblable On r p te le m me processus pour tous les autres examinateurs successivemont en v rifiant le degr de concordance ou de discordance par rapport l examinateur principal C Signification des r sultats Si pour chaque signe le pourcentage de concordance est de l ordre de 80 cu plus le syst me de cotation peut tre utilis en toute confiance Par contre si le pourcentage obtenu est plus faible il faut rechercher l origine du probl me en analysant les r ponses discordantes Lorsqu il y a concordance l examinateur principal E dont le diagnostic sert de r f rence et l autre examinateur O d clarent tous les deux qus le signe est pr sent ou absent Dans les cas de disc
11. pr sentent une bordure angulaire et des angles aigus alors que le bord des follicules est arrondi Les d p ts d g n ratifs comprennent des concr tions conjonctivales qui sont des masses jaun tres aux bords clairement d finis ainsi que des kystes qui apparaissent comme des bulles claires dans la conjonctive fl WHO PBL 93 33 page 13 e INFLAMMATION TRACHOMATEUSE INTENSE TI EPAISSISSEMENT INFLAMMATOIRE PRONONC DE LA CONJONCTIVE TARSIENNE SUPERIEURE QUI MASQUE PLUS DE LA MOITIE DES VAISSEAUX PROFONDS DU TARSE Diapositives 10 13 II y a paississement inflammatoire prononc lorsque les gros vaisseaux profonds du tarse ne sont plus visibles sur plus de la moiti de la surface de la conjonctive tarsienne parce qu ils sont masqu s par une infiltration inflammatoire diffuse ou des follicules La conjonctive tarsienne appara t rouge rugueuse et diffuse un oed me ou au d veloppement des amas vasculaires papilles en g n ral on observe aussi de nombreux follicules qui peuvent tre partiellement o totalement recouverts par l paississement de la conjonctive Il ne faut pas confondre l paississement inflammatoire de la conjonctive avec l paississement provoqu par la cicatrisation e CICATRISATION TRACHOMATEUSE TS PR SENCE DE CICATRICES DANS LA CONJONCTIVE TARSIENNE Les cicatrices apparaissent nettement sous forme de lignes de bandes ou de plages blanches fibrose dans la conjonctive tarsienne Elles
12. presentent un aspect caract ristique brillant et fibreux avec des bords rectilignes angulaires ou effrang s La cicatrisation surtout sous forme de fibrose diffuse peut aussi masquer les vaisseaux sanguins du tarse et ne doit donc pas tre confondue avec l paississement inflammatoire diffus e TRICHIASIS TRACHOMATEUX I AU MOINS UN CIL FROTTE CONTRE LE GLOBE OCULAIRE Diapositives 14 17 Des traces d pilation r cente de cils recourb s justifient aussi l attribution de la cote TT f WHO PBL 93 33 page 14 e OPACIT CORNEENNE CO OPACITE CORNEENNE NETTEMENT VISIBLE SUR LA PUPILLE Diapositives 18 20 La cicatrisation corn enne est telle qu au moins une partie du bord de la pupille para t floue lorsqu on l observe travers l opacit Cette d finition s applique aux opacit s corn ennes qui provoquent une perte de vision significative vision inf rieure 6 18 ou 0 3 et dans ce cas on mesurera si possible l acuit visuelle fl WHO PBL 93 33 page 15 40 SIGNIFICATION DES DEGRES DE L ECHELLE DE COTATION TF TI TS CO li Presence d inflammation trachomateuse indiquant une infection en cours Le traitement normal consiste appliquer une pommade oculaire 1 de t tracycline voir Tableau l inflammation trachomateuse intense indiquant une grave infection en cours avec risque accru de formation de cicatrices Ces patients doivent tre trait s avec une pommade oculaire
13. une liste num rot e des m nages ou d une carte Le m nage suivant sera ensuite identifi comme indiqu l tape 6 Etape 12 D finissez des r gles appliquer rigoureusement en ce qui concerne les m nages qui ont quitt le village choisir au hasard un autre m nage les visites r p t es si les personnes sont absentes les m nages suppl mentaires s lectionner si n cessaire il doit y avoir au minimum 50 femmes examin es dans chaque grappe de m nage C WHO PBL 93 33 page 39 Ex cution de l enqu te ressources et co ts Ce genre d enqu te simple et rapide ne co te g n ralement pas tr s cher Pour l essentiel les d penses concernent les transports l quipement et les fournitures Des cr dits suppl mentaires doivent pourtant tre pr vus pour les indemnit s verser au personnel et pour l analyse des donn es T TRANSPORT Des moyens de transport sont n cessaires pour pouvoir acc der chacune des grappes s lectionn es Dans de nombreuses r gions les transports constituent un v ritable probl me Si les maisons du village sont dispers es il faudra pr voir un mode de transport pour s v rendre une ou plusieurs visites peuvent tre n cessaires Les examens peuvent tre pratiqu s soit en un endroit o toutes les personnes s lectionn es seront invit es se regrouper soit domicile Ii est g n ralement plus facile de trouver les sujets chez eux mais ce
14. 6 6z z 09 auusegui09 9 192dC o o o o o o o o o s il b 2z OL s o z g t Zl 1 2 OL 0 0 0 0 0 0 o o o S1 sosnejeu b 2bl OU9611 SIJVIJJEJIC 6 2 9 o oz oe e e2 41 6 91 EL o s oz g zi ttl g 91 0Z S 81 1 Z r 9E L6 9 et Zb 0 Ot tt 11 siseyanu o o o o o o o o o 0 0 0 b LL 9L s e v 0 0 0 g 9L 0 1 r 11 esuejui esnejeu O40814 UONEWWEJJU s 2 z 0 01 0t g ot Le 2 6 6L z 2 0 s s 1z 9 s 0 0 0 S S r IL 31 JIJLNJOAQ tuuouoE31 g zg 9 9 1 29 2 8L tl e ce ezi O OL LIE e 2 41 SAWWOH g 21 8L 9 Z 681 22 48L s 12 ZOL ewouoey 9p s uB c abv DAS YYd 13 39V Hvd IWOHOVUL 30 SINDIS X TVAIONIHd S30 NOLLILHVdIH V1 30 JTIGWASNA Q JNA INN HNOd JHIDDNS MVITGVL MAVITAVI
15. WHO PBL 93 33 Original Anglais Distr Limit e Prise en charge du trachome l chelon des soins de sant primaires S x C NY DYM SZ U Organisation mondde de la Sant Programme de Pr vention de la C cit La a N Las to gt x The Edna McConnell Clark Foundation New York ade sZ d WHO PBL 93 2 Original Angla Distr Limit Prise en charge du trachome l chelon des soins de sant primaires Organisation mondiale de la Sant The Edna McConnell Programme de Clark Foundation Pr vention de la C cit New York Re REMERCIEMENTS Le Programme OMS de Pr vention de la C cit remercie l Edna McConnell Clark Foundation de son aide pour la mise au point du pr sent manuel de formation subvention N 10788 le Dr S West de son pr cieux concours pour la pr paration d une partie du pr sent manuel le Dr C R Dawson le Dr H Faal le Dr A Foster le Dr K Konyama le Dr M B Mmbaga le Dr R Pararajasegaram le Dr M Reacher et le Professeur H R Taylor de leur collaboration aux essais de terrain et la revision du mat riel utilis dans le pr sent manuel Ce document n est pas destin tre distribu au grand public et tous les droits y aff rents sont r serv s par l Organisation mondiale de la Sant OMS li ne peut tre comment r sum cit reproduit ou traduit partiellement ou en totalit
16. affecte au moins 360 millions de personnes travers le monde dont 6 millions sont aveugles Le trachome est la deuxi me cause mondiale de c cit apr s la cataracte fi WHO PBL 93 33 page 4 4 COMMENT LA MALADIE SE DEVELOPPE T ELLE 2 Le trachome se rencontre gen ralement dans les zones rurales climat sec ou le manque d eau et les mauvaises conditions de vie facilitent sa propagation Dans les communaut s o le trachome est fr quent l infection se d clare d s la petite enfance Les premiers signes peuvent se manifester chez les enfants avant leur premier anniversaire Par la suite l inflammation augmente d intensit jusqu l ge de six huit ans D s l ge de quatre ans on peut observer des cicatrices sur la face int rieure des paupi res Ces cicatrices sont de plus en plus fr quentes mesure que les enfants avancent en ge mais les complications graves de la maladie savoir la d viation des cils vers l int rieur et l opacification de la corn e n apparaissent g n ralement pas avant l ge adulte C est pourquoi la c cit due au trachome frappe surtout les adultes i WHO PBL 93 33 page 5 5 LE TRACHOME DANS LA COMMUNAUTE La gravit du trachome peut varier d une communaut l autre selon que les conditions sont plus ou moins favorables la propagation de l infection Les infections r p t es Chlamydia trachomatis et les autres causes de conjonctivite aggravent i
17. age 44 On observe souvent une diff rence entre hommes et femmes en ce qui concerne l inflammation trachomateuse et ses complications les femmes sont g n ralement moins touch es L analyse des donn es peut bien s r tre galement effectu e par sexe et non seulement par ge mais cela n est pas indispensable sauf si l on observe des diff rences tr s nettes pouvant entra ner une modification de la strat gie de traitement Nore On parle souvent de la pr valence g n rale du trachome Ce n est g n ralement pas une mesure utile de la maladie car elle ne donne aucune indication sur l intensit pr sente ou pass e ou sur les complications du trachome Evidemment un traitement informatis des donn es recueillies simplifierait les analyses Mais d faut des tableaux simples remplis la main donneront des informations tout aussi valables sur l tendue ou la gravit du trachome Le Tableau l est utile pour une analyse d taill e de l ensemble des signes de trachome par groupe d ge et par sexe Pour une analyse plus approfondie on fera appel un pid miologiste statisticien ou l on consultera les ouvrages de r f rence sur le calcul d autres variables WHO PBL 93 33 W page 45 sinajevIwou9p SQUILUBXE soins op OWON iv jejol OLOUQEJj z 6E 08 8 6 82 s 6e 8sl L zv zEet t Z2v LLI 8 Lv O9L 9 sr vzl t 9t S9 2 9E SS a etr ZE
18. aminer dans chaque village ou collectivit doit tre repr sentatif de la population locale Si le village est tr s petit on examinera tous les habitants Dans le cas contraire il est pr f rable de choisir les personnes repr sentant toutes les classes sociales et tous les quartiers du village Les r sultats de l enqu te ne pourront tre extrapol s la totalit de la population que si l chantilion est consid r comme repr sentatif de la population dont il est tir LA BASE D ECHANTILLONNAGE II s agit du cadre et des informations n cessaires pour pouvoir s lectionner correctement un chantillon dans une zone donn e On consultera la liste de tous les villages et de leurs habitants donn e par le recensement au niveau du district Si le recensement est d j ancien plus de cinq ans il devra tre mis jour au moyen de donn es plus r centes dans la mesure du possible enqu tes sanitaires r centes dossiers scolaires accroissement de la population etc Une carte r cente de l ensemble du district avec l emplacement de chaque village est indispensable Parfois les zones de d nombrement aux fins du recensement regroupent plusieurs villages et l on ne dispose donc pas de donn es sur la population de chaque village Dans ce cas on utilisera les zones de recensement la place des villages WHO PBL 93 33 page 31 On peut trouver la liste compl te des m nages habitant dans les villages s lectionn
19. antillonnage Les communaut s seront s lectionn es sur la base de la probabilit proportionnelle la taille Ainsi les communaut s ayant un m me nombre d habitants ont une chance identique de fournir une grappe alors que les communaut s plus importantes pr sentent une probabilit plus grande On trouvera ci apr s un exemple de cette m thode d chantillonnage elle tient compte galement du groupement des villages en cat gories o l on soup onne que le trachome est end mique stratification implicite Ne prendre en consid ration que les villages de moins de 5000 habitants WHO PBL 93 33 page 33 Le district X regroupe 60 villages soit au total 100 000 habitants Un chantillon de 4000 personnes Compos de 20 grappes doit tre constitu en se basant sur les consid rations suivantes Pour identifier le signe le plus courant le TT avec un degr de pr cision raisonnable Voir section D il faut examiner au moins 50 femmes g es de 15 ans ou plus dans chaque village ou grappe ii L chantillon doit comprendre au moins 20 grappes voir section D iii L quipe de terrain peut facilement examiner 200 personnes par jour Etape 1 Etablissez la liste de tous les villages et districts et indiquez pour chacun d eux le nombre d habitants exact ou estimatif On obtient ainsi la base d chantillonnage BASE D ECHANTILLONNAGE Village Nombre d habitants Soit 60 villa
20. at e devra tre d au moins 25 Outre les trois points susmentionn s il est souvent utile de calculer le taux de TS par groupe d ge On parlera alors du taux de cicatrices conjonctivales qui chez les enfants de moins de 10 ans donnent une id e de la gravit du trachome dans une population et des besoins futurs de traitement chirurgical du trichiasis Toutefois ce param tre est plus utile dans l estimation des tendances dans le temps pour mesurer l volution de la maladie tant donn que tous les enfants pr sentant un TS ne feront pas de trichiasis La pr valence des opacit s corn ennes donne enfin une indication des pertes de vision imputables au trachome et l encore il est utile de la calculer par groupe d ge Ce taux d opacites corn ennes peut tre utilis pour mesurer les changements survenus dans le temps Toutefois c est un indicateur long terme car le taux g n ral de CO voluera tr s lentement mais devrait progressivement diminuer au bout de quelques ann es si la pr vention et le traitement du trachome sont efficaces dans une r gion Ce raisonnement repose sur l hypoth se selon laquelle au moins 50 femmes g es de 15 ans et plus sont examin es dans chacun des 20 villages Le taux pr sum d homog n it tait de 0 8 pour ie TF and le Ti et de 0 4 pour le TT En outre pour calculer le facteur de correction fini on a suppos que le district comptait 60 villages WHO PBL 93 33 p
21. atoire simple tir d une liste de tous les habitants de la zone d tude Ce n est toutefois pas pratique aussi examine t on souvent des groupes de m nages ou de personnes ce qui rend le travail d enqu te plus facile et plus efficace Chaque groupe constitue une grappe Lorsqu on utilise le syst me du sondage par grappe l chantillon est d termin en plusieurs tapes Pour la pr sente tude la premi re tape consistera chantillonner les villages la deuxi me tape s lectionner des m nages dans les villages choisis Toutes les personnes appartenant aux m nages s lectionn s figureront dans l chantillon Pour l valuation du trachome il est g n ralement suffisant d estimer la pr valence de la maladie et ses complications dans l ensemble de la population des unit s administratives ou sanitaires dans le pr sent manuel l valuation s entend au niveau du district fl WHO PBL 93 33 page 30 B Choix de l chantillon Le choix de l chantillon est r gi par certaines conditions REPR SENTATIVIT Les villages ou collectivit s s lectionn s doivent repr senter fid lement la totalit des villages ou collectivit s de la zone prospecter Cela veut dire que si l on ne choisit que des collectivit s proches d un dispensaire pour des raisons de commodit l enqu te ne traduira nullement la r alit pid miologique du trachome dans la zone d tude L chantillon des personnes ex
22. d pendamment examin s L id al serait que les observations de chaque examinateur concordent avec celles de l examinateur principal et donc avec toutes les autres On verra dans la section suivante comment v rifier s il en est bien ainsi fl WHO PBL 93 33 page 24 B Comparaison des r sultats recueillis par diff rents examinateurs Afin de comparer les observations d un examinateur particulier celles de l examinateur principal on va apparier parmi les formules remplies par les deux examinateurs celles qui portent le m me num ro de patient Puis l on subdivise les paires ainsi form es en quatre groupes selon que les observations des deux examinateurs concordent ou non la premi re pile r unit toutes les paires de formules sur lesquelles les deux examinateurs ont not le m me signe par exemple TF la deuxi me pile r unit les formules Sur lesquelles ni l un ni l autre n a relev la pr sence du signe en question Les deux autres piles sont r serv es aux observations discordantes dans l une on met les formules correspondant au cas o l examinateur principal a diagnostiqu le signe alors que le second ne l a pas fait sous valuation dans l autre les formules o l examinateur principal atteste l absence d un signe alors que l autre examinateur affirme le contraire surevaluation On remplit ensuite une formule semblable celle pr sent e ci apr s en indiquant pour chaque cat gorie le nombre de
23. e qui doit tre examin e pour l valuation du trachome oeil est montr grandeur nature Diapositive 1 A l tat normal la conjonctive tarsienne est rose lisse fine et transparente On observe sur toute sa surface de gros vaisseaux sanguins sous jacents qui sont dispos s verticalement partir des bords sup rieur et inf rieur du tarse WHO PBL 93 33 page 11 8 QUELS SONT LES PRINCIPAUX SIGNES DU TRACHOME Le premier signe d inflammation trachomateuse de la muqueuse tapissant l int rieur des paupi res la conjonctive est l apparition de petites taches blanch tres de 0 2 mm 2 mm de diam tre appel es follicules La conjonctive est rouge et enfi e et des points rouges papilles sont parfois visibles En cas d inflammation s v re les gros vaisseaux sanguins normalement visibles sont masqu s par un paississement diffus de la conjonctive Avec le temps les follicules et l inflammation c dent progressivement la place des cicatrices qui apparaissent Sur la conjonctive Au d but les cicatrices se pr sentent sous forme de fines lignes ou de petites toiles blanches et brillantes qui peuvent se transformer peu peu en bandes plus larges Dans les cas graves les cicatrices peuvent provoquer la d viation des cils vers le globe oculaire trichiasis Les cils frottent alors contre la corn e ce qui entra ne rapidement la formation de cicatrices et une opacification de la corn e C est cette opacificati
24. elon les instructions WHO PBL 93 33 page 35 1 2 3 4 Cat gorie Population en Identification Localit Population chiffres cumul s des grappes 3 392 Grappe 1 Pr valence MANIFESTE de trachome et de cas graves 7 392 Grappe 2 11 392 Grappe 3 15 392 Grappe 4 19 392 Grappe 5 23 392 Grappe 6 Pr valence MOYENNE de trachome mais sans gravit Grappes 7 19 75 392 Grappe 19 AUCUN signe de trachome 79 392 Grappe 20 21 jilages V Nombre al atoire 3392 intervalle de sondage 4000 Note Deux villages de 13 000 et 7000 habitants ont t exclus N 58 et 60 Etape 4 Calcul de l intervalle de sondage Divisez le nombre total d habitants 80 000 par le nombre de grappes n cessaires 20 pour calculer l intervalle de sondage Sl fl WHO PBL 93 33 page 36 Etape 5 Choix d un nombre au hasard et identification de la premi re grappe A l aide d une table de nombres al atoires ou d une calculatrice de poche poss dant la fonction nombres al atoires ou en utilisant les num ros de s rie de billets de banque choisissez un nombre au hasard compris entre 1 et 4000 intervalle de sondage Dans cet exemple ce nombre est 3392 D apr s la colonne Population en chiffres cumul s on constate que 3392 est inf rieur 4000 nombre d habitants du premier village La premi re
25. este pas moins indispensable afin d illustrer les manifestations du trachome et ses complications chez certains patients fi WHO PBL 93 33 page 2 2 OBJECTIFS DU SVSTEME SIMPLIFIE DE CODAGE Le syst me simplifi de codage du trachome a t mis au point pour 1 aider les agents de sant reconnaitre les signes du trachome et ses complications 2 former les agents de sant effectuer des enqu tes simples permettant de rep rer les communaut s o des mesures de lutte contre la c cit due au trachome doivent tre appliqu es 3 aider les agents de sant valuer les r sultats des efforts de lutte contre le trachome dans certaines communaut s WHO PBL 93 33 page 3 3 QU EST CE QUE LE TRACHOME 2 Le trachome est une maladie oculaire infectieuse qui provoque une inflammation de la conjonctive membrane tapissant la face int rieure des paupi res et la formation de cicatrices qui entrainent la c cit L agent responsable de l inflammation de la conjonctive est un micro organisme Chlamvdia trachomatis Au bout de plusieurs ann es cette inflammation peut provoquer l apparition de cicatrices sur la paupi re puis une d viation des cils vers l int rieur de sorte que ceux ci frottent sur la corn e il se forme alors des cicatrices sur la corn e qui perd sa transparence et le malade devient aveugle Le trachome est une maladie tr s fr quente surtout dans les pays en d veloppement Il
26. ffus TF TS Cicatrices lin aires et membrane muqueuse recouvrent la conjonctive tarsienne Remarquez aussi le pannus TF TI TS II ne s agit pas d un cas de trachome Ne codez pas TF Les follicules sont de taille inf rieure au minimum requis TF TI TS TT CO fl WHO PBL 93 33 page 21 18 LES EXAMINATEURS SAVENT ILS TOUS SE SERVIR DU SYSTEME 2 Mise au point d une tude de fiabilit Avant de commencer une enqu te sur le trachome il est important de s assurer que tous les examinateurs utilisent le syst me de mani re uniforme L valuation de la fiabilit est indispensable avant toute enqu te pid miologique Sur le trachome Elle rev t une importance particuli re pour la surveillance long terme des programmes de lutte contre le trachome Dans ce cadre des enqu tes p riodiques peuvent tre effectu es au bout d un an ou plus pour juger de l impact d un programme de lutte L tude de fiabilit permet de v rifier que les examinateurs proc dent toujours correctement la cotation En effet certains examinateurs qui ne pratiquent pas pendant plusieurs mois peuvent ne plus tre aussi pr cis et avoir besoin d un recyclage il convient donc de les r valuer r guli rement De cette mani re on s assurera que les examinateurs travaillent de mani re uniforme et que leurs observations concordent Pour v rifier la fiabilit des r sultats obtenus par tous les examinateurs le plus Simple est de de
27. ges 100 000 habitants Eliminez les villages de plus de 5000 habitants par souci de simplicit WHO PBL 93 33 page 34 Etape 2 Etape 3 fi Regroupez maintenant les villages en trois cat gories selon l endemicit connue ou estim e Indiquez ces trois cat gories sur le tableau ci dessus comme suit ii iii Pour les villages pr sentant des SIGNES MANIFESTES de gravit de la maladie enqu tes ant rieures rapports d quipes de sant etc signalez par deux ast risques ou un signe analogue Pour les villages pr sentant CERTAINS SIGNES de trachome mais probablement sans gravit en juger par des rapports ponctuels ou le petit nombre de patients signalez par un ast risque Pour les villages ne pr sentant AUCUN SIGNE de trachome ne portez aucun signe particulier c t du chiffre figurant sur le tableau Pour identifier les 20 grappes requises on va remplir un tableau voir ci apr s Tout d abord on indiquera la nature de l end micit dans le village forte moyenne nulle d apr s le tableau pr c dent Dans la premi re colonne on va porter le num ro d identification de chaque village Dans la deuxi me colonne le nombre total d habitants du village en question Dans la troisi me colonne on indiquera le nombre cumulatif d habitants en ajoutant la population de chaque village celle des pr c dents Dans la quatri me colonne figureront les grappes identifi es s
28. grappe sera donc choisie dans le premier village Reportez la dans la colonne 4 du tableau Etape 6 identification des grappes restantes Pour savoir dans quel village pr lever la deuxi me grappe ajoutez l intervalle de sondage 4000 au nombre choisi au hasard 3392 cela fait 7392 chiffre compris entre 6500 et 11 000 si l on se reporte la colonne Population en chiffres cumul s la deuxi me grappe sera donc choisie dans le village 13 R p tez l op ration pour identifier les autres villages Un village pourra fournir deux ou plusieurs grappes si son nombre d habitants est sup rieur l intervalle de sondage Si Le premier stade de l chantillonnage consiste identifier les villages dans lesquels une grappe de m nages sera examin e fl WHO PBL 93 33 page 37 S lection l int rieur des villages des m nages inciure dans l chantillon La grappe est compos e de tous les membres de ces m nages Ce stade consiste d finir les grappes et identifier les personnes qui les composent partir de la liste compl te des m nages composant une communaut on en s lectionnera certains jusqu obtention du nombre de sujets n cessaires L examinateur ne commencera son travail que lorsque tous les m nages auront t identifi s et num rot s et tous les membres enregistr s Utilisez les listes du recensement local et une carte d taill e pour num roter et choisir les m nages examiner D term
29. inaire de recensement L examinateur pourra tre accompagn d un chauffeur et d un ou deux assistants qui l aideront proc der aux examens et enregistrer les r sultats Les assistants pourront tre recrut s sur place et pourront aider localiser les m nages ll faudra galement pr voir des services de secr tariat pour la mise en tableaux ou le codage des formules et pour le traitement des donn es 4 CALENDRIER Il faudra galement prendre en compte la dur e de l enqu te Celle ci varie en fonction du nombre d agents de sant d ploy s sur le terrain de la taille de l chantillon et de la g ographie locale WHO PBL 93 33 page 41 ANALVSE La mise en tableaux et l analyse manuelle des donn es ne sont pas forcement co teuses exception faite des frais de personnel Si l exploitation des donn es est automatis e il faudra bien entendu pr voir le co t du traitement informatique Analyse des donn es Une fois l enqu te termin e les formules doivent tre regroup es puis analys es D terminez tout d abord la participation c est dire le nombre de personnes effectivement examin es par rapport au nombre de personnes figurant sur la liste Exemple Il tait pr vu d examiner un chantillon de 900 personnes r parties en 30 grappes En fait 800 personnes seulement sur un total de 900 personnes recens es ont t effectivement examin es D o une participation en de ata x 100
30. ine Le traitement peut tre cantinu deux applications par jour pendant six Semaines ou intermittent deux applications par jour pendant cinq jours cons cutifs ou une application par jour pendant 10 jours cons cutifs chaque mois pendant au moins six mois cons cutifs Jo l arin e Traitement familial identifiez et traitez les familles qui comptent un ou plusieurs memizres atteints de trachome cot TF ou TI appliquez tous les membres de la famite l un des sch mas indiqu s ci dessus pour le traitement de masse WHO PBL 93 33 page 18 Traitement antibiotique s iectif par voie generale Identifiez les individus au stade TI Administrez l un des traitements suivants Soit t tracycline orale 250 mg 4 fois par jour pendant 3 semaines Uniquement pour les enfants g s ou doxycycline 100 mg par jour de plus de 7 ans pendant 3 semaines ou rythromycine 250 mg 4 fois par jour pendant semaines ou cotrim thazole 2 comprim s 2 fois par jour pendant 3 semaines L azithromvcine fait partie d un nouveau groupe de macrolides action prolong e analogue l rythromycine qui s est r v l tr s prometteur dans le traitement du trachome lors des travaux de recherche clinique Jusqu ici les r sultats indiquent qu une dose unique d azithromvcine 20 mg kg par voie orale pourrait tre aussi efficace qu un traitement intermittent pendant six mois au moyen d une pommade oculaire 1 de t tracycline il fa
31. inez le nombre de m nages constituant une grappe Il convient d examiner au moins 50 femmes g es de 15 ans ou plus dans chaque village pour pouvoir d terminer si la pr valence du trichiasis est sup rieure 1 voir section D En supposant que les femmes constituent 50 de la population et que 50 des femmes sont g es de plus de 15 ans il faudrait examiner 200 personnes des deux sexes et de tous ges dans chaque grappe pour d terminer avec la pr cision requise la pr valence du trichiasis Etape 9 Si l on estime que la taille moyenne d un m nage est de huit personnes et qu un m nage compte en moyenne deux femmes g es de 15 ans ou plus il faut examiner en moyenne ge 25 m nages par village fi WHO PBL 93 33 page 38 Etape 10 V rifiez ie nombre total de m nages constituant la grappe tir e au sort Puis divisez par le nombre de m nages jug n cessaire dans ce cas 25 Par exemple Village de 300 m nages Divis par 25 12 il faudra donc examiner un m nage sur 12 et examiner tous les membres du m nage Etape 11 D terminez le moyen le plus pratique de s lectionner et d examiner un m nage sur 12 en utilisant les listes et les cartes Les tapes 4 6 peuvent en principe tre appliqu es c est dire que dans ce cas l intervalle de sondage est de 12 300 25 un nombre al atoire compris entre 1 et 12 pouvant tre tir au sort pour identifier le premier m nage partir d
32. ition li est important de fixer un seuil ou niveau de r f rence de fa on ce que tous les examinateurs puissent s y reporter f II est utile de souligner que les signes peuvent souvent se manifester ensemble et que chacun doit tre cod et enregistr Les diapositives 21 30 montrent des exemples de signes difficiles coder ce qui permet de mieux faire comprendre les difficult s aux tudiants Il est utile alors de m langer les diapositives et de les retourner puis de ies repasser en demandant aux tudiants de coder les signes Ensuite on pourra laisser les tudiants s exercer remplir le formulaire de codage en utilisant les diapositives Il est souvent utile pour les tudiants de disposer de temps pour revoir les diapositives et les tudier par petits groupes 8 Expliquez l importance des cinq signes selon que l on se r f re des patients individuels page 15 ou des communaut s dans lesquelles des enqu tes doivent tre ou ont t entreprises au moyen du syst me de codage page 16 9 Expliquer les strat gies de lutte contre le trachome dans la communaut en utilisant les r sultats des enqu tes concernant le TF et le Ti chez les enfants 1 10 ans page 17 Soulignez l importance de l ducation sanitaire au niveau familial pour r duire le risque d infection et notamment l importance de la propret du visage 10 Une fois termin e la formation th orique sur le trachome et le syst me si
33. les yeux cils conjonctive bulbaire corn e pupille et iris WHO PBL 70444 Page 7 EXAMEN DE L OEIL L examen de l oeil la recherche des signes du trachome et de Ses complications se fait normalement l aide d une loupe binoculaire de grossissement 2 o 2 5 Si l examen se fait l int rieur d un local il faut disposer d une bonne lampe lectrique l ext rieur la lumi re du jour est suffisante le patient devant tre plac face au soleil L examen peut se faire debout mais le patient et l examinateur peuvent aussi s asseoir face face Il est souvent difficile d examiner les enfants d ge pr scolaire sans l aide de leurs parents ou d autres adultes Dans ce cas un parent tiendra l enfant assis sur ses genoux Il lui maintiendra la t te avec un bras et il entourera les bras et le corps de l enfant avec l autre bras Fig 1 S il s agit d un tr s jeune enfant l examinateur pourra lui maintenir la t te entre ses genoux tandis qu un parent l emp chera de bouger en lui tenant les bras et les jambes De cette fa on l examen pourra tre conduit sans risque de blesser l enfant Fig 2 Si l on a besoin d une lampe lectrique c est un assistant qui la tiendra page NG A MA fi 59730 AE PK res el JARA e l v fl WHO PBL 93 33 page 9 Chaque oeil sera examin successivement en commen ant normalement par l oeil droit Tout d abord
34. mander chacun de proc der une cotation sur les m mes individus A l issue d une s rie d examens on contr lera toutes les cotations et l on d terminera la concordance des r sultats obtenus Le trachome n voluant pas entre plusieurs observations effectu es au cours d une m me journ e toute discordance tiendra donc au fait que les diff rents examinateurs ne cotent pas le m me cas de la m me fa on La mani re de proc der pour valuer cette discordance est expos e en d tail ci dessous L examinateur principal s lectionne un chantillon d une cinquantaine d individus comprenant des enfants et des aduites Certains pr sentent les divers signes du trachome tandis que d autres n en pr sentent aucun Il est g n ralement facile de trouver des cas de TF et ou TS pour organiser ce type d valuation alors que d autres Signes TI TT et CO peuvent ne pas tre suffisamment nombreux dans un groupe pour pouvoir tre observ s lors de l tude de fiabilit D une mani re g n rale l chantillon devra Comprendre au moins 15 20 personnes pr sentant le Signe en question pour que l analyse de la concordance soit valable Un num ro d identification commencant par 01 est affect chacun des sujets inclus dans l tude Ce num ro est transcrit sur une fiche remise au sujet l intention de chaque examinateur fi WHO PBL 93 33 page 22 2 Chaque examinateur dispose d une liasse de formules d enregistrement semblables
35. mbien de personnes souffrent du trachome dans le pays et combien sont aveugles cause du trachome 3 Qu est ce que le trachome Expliquez aux tudiants quel est le probl me du trachome Vous pourrez leur donner par exemple des informations concernant le trachome dans le pays Le manuel comprend les chapitres suivants Qu est ce que le trachome page 3 Comment la maladie se d veloppe t elle page 4 et Le trachome dans la communaut page 5 Les tudiants pourront poser des questions telles que Pourquoi seulement 6 millions de personnes sur 150 millions sont elles aveugles Expliquez que le trachome peut tre b nin dans certaines r gions et plus grave dans d autres Seuls les cas graves entra nent la c cit et en particulier chez les personnes g es 4 Expliquez en termes simples l anatomie de l oeil en vous attardant sur la corn e la conjonctive et les paupi res Faire des dessins simples comme la page 6 puis expliquez quels sont les principaux signes du trachome page 11 5 Expliquez et montrez comment examiner l oeil page 7 y compris en retournant la paupi re sup rieure 6 Des diapositives illustrant les divers signes du trachome peuvent tre utilis es ce moment l pour montrer les caract ristiques cliniques On pourra aussi utiliser les photographies figurant sur la fiche de diagnostic Diapo N 5 Follicules Diapo N 6 Papilles Diapo N 12 Cicatrices conjunctivales Diapo N 15 Tric iasis
36. mplifi de codage il est indispensable d examiner des patients avec des tudiants Le mieux est d examiner des enfants d ge scolaire de 6 10 ans d une r gion o l on sait que le trachome est end mique Rappelez aux tudiants comment examiner l oeil et retourner la paupi re sup rieure pour rechercher des signes de trachome Montrez des cas d oeil normal de TF et de TI chez l enfant Essayez galement d examiner des adultes pr sentant les signes suivants TS TT et CO On examinera des groupes de 12 16 personnes pour trois ou quatre tudiants et un moniteur il est important que les patients pr sentent un ventail complet des signes de la maladie Le moniteur op rera une premi re s lection li sera parfois plus facile de s lectionner plusieurs familles d examiner les enfants d ge pr scolaire la m re et les grand parents Pour faciliter l identification et la r identification des patients il est utile d attribuer un num ro chaque patient Pour cela on inscrira le num ro attribu sur le dos de la main du patient au moyen d un marqueur effa abie Chaque tudiant valuera chaque patient individuellement Lorsque tous les tudiants auront termin les notes des tudiants seront compar es celles du moniteur En cas de non concordance les tudiants et le moniteur r examineront le patient ensemble et tudieront les difficult s jusqu ce que tous soient d accord D s qu un groupe de patients aura
37. nflammation et par cons quent favorisent la formation de cicatrices et la c cit Les enfants sont le principal r servoir du trachome car ils sont souvent fortement infect s La maladie est g n ralement plus grave chez les femmes que chez les hommes la d viation des cils et la c cit sont galement plus fr quentes chez les femmes probablement parce qu elles se r infectent de fa on r p t e au contact des enfants Dans certaines communaut s les cas de c cit due au trachome sont nombreux Dans ces communaut s la d viation des cils et les cicatrices de la corn e sont fr quentes chez les adultes notamment chez les femmes g es et de nombreux enfants pr sentent une inflammation trachomateuse intense Dans d autres communaut s le trachome peut tre moins grave bien que les cas d inflammation l g re soient encore nombreux N anmoins le trachome peut constituer un probl me en raison de la g ne provoqu e par les infections oculaires r p tition fi WHO PBL 93 33 page 6 6 ANATOMIE DE L OEIL 6 1 Les diagrammes montrent l oeil de face et de profil CONJONCTIVE DF nis PUPILLE a CORNEE WHO 93632 Observez les structures suivantes 1 Paupi res 2 Ciis 3 Conjonctive tarsienne 4 Conjonctive bulbaire 5 Corn e 6 Pupille r Iris 8 Cristallin 9 Retine 10 Nerf optique 6 2 Les tudiants pourront travailler par deux afin de s examiner mutuellement
38. on qui est responsable de la c cit D autres signes peuvent tre pr sents mais ils sont moins importants pour l valuation de la maladie l chelon des soins de sant primaires Un de ces signes est la pr sence de follicules sur le bord sup rieur de la corn e follicules limbiques Ceux ci apparaissent plus tard comme de petites fen tres rondes et transparentes fossettes a Herbertj Ce signe est tr s sp cifique du trachome Un autre signe est l opacification progressive de la partie sup rieure de la corn e pannus en raison de l largissement des vaisseaux sanguins fl WHO PBL 93 33 page 12 9 SVSTEME SIMPLIFIE DE CODAGE Les cinq signes caract ristiques suivants peuvent tre utilises pour valuer le trachome et ses complications e INFLAMMATION TRACHOMATEUSE FOLLICULAIRE TF PR SENCE D AU MOINS CINQ FOLLICULES SUR LA CONJONCTIVE TARSIENNE SUPERIEURE Diapositives 2 5 Les follicules sont des taches rondes blanch tres plus p les que la conjonctive environnante Dans ce syst me de cotation les follicules doivent avoir au moins 0 5 mm de diam tre wO 87281 Fig 5 Repr sentation de cinq follicules de 0 5 mm de diam tre sur la conjonctive tarsienne l oeil et les follicules sont montr s grandeur nature Diapositives 6 9 Il importe de bien distinguer les follicules des petites cicatrices ou des d p ts conjonctivaux d g n ratifs Les petites cicatrices ne sont pas rondes mais
39. ordance leurs opinions sur le m me cas diff rent Il y aa cela deux explications possibles 1 Omission O n a pas vu le signe alors que E l a vu Cela signifie que O a tendance sous estimer le signe 2 Erreur O d ciare le signe pr sent alors que E ne le d clare pas C est un exemple de sur valuation de la part de l examinateur O Ces possibilit s peuvent tre pr sent es sous forme d un tableau de contingence 2 x 2 quatre possibilit s A B C et D dont un exemple figure ci apr s f WHO PBL 93 33 page 26 MODELE DE TABLEAU DE CONCORDANCE DISCORDANCE E T ANALVSE DES RESULTATS Cinquante sujets ont t examin s par l examinateur principal E et son futur assistant O pour rechercher des signes de TF dans cet exemple E a inscrit 29 cas de TF En comparant les formules d examen remplies par E r f rence et O on peut tablir le tableau suivant Le degr de concordance et de discordance peut tre calcul comme suit Concordance 6 0 24 18 3 28 5 x 100 84 Le degr minimum de concordance acceptable est de 80 1 2 WHO PBL 93 33 page 27 Discordance sous valuation n 5 x 100 10 50 sur valuation n 3 fo 50 x 100 6 discordance 4 9 n 5 3 50 x 100 16 Les formules ci dessus ne sont qu un moyen simple et bref de v rifier les variations entre les observate
40. rices sont suffisamment identifiables pour justifier le code TS Notez galement l alignement de fossettes d Herbert typiques sur la partie sup rieure du limbe Pr sence d une cataracte donnant l aspect blanc laiteux de la pupille vue distinctement travers une corn e transparente Pr sence de cils cass s ou absence de cils signant la preuve d une pilation r cente Notez l existence d un pt rygion WHO PBL 93 33 page 20 Les diapositives suivantes pr sentent quelques difficult s pouvant tre rencontr es dans la reconnaissance de certains signes ces clich s devront donc tre utilis s en compl ment de formation quand les d finitions et signes principaux auront t appris et maitrises Clich N TF vident mais existence de follicules volumineux en dehors de la conjonctive tarsienne Il ne s agit nullement d une forme inflammatoire ne codez pas Ti Existence de quelques gros follicules sans qu on puisse en individualiser cinq Ce clich montre le tableau classique de cicatrices en filet Les vaisseaux profonds du tarse sont en partie masqu s par les cicatrices mais plus encore par l inflammation Notez aussi les concretions H n est pas possible de distinguer cinq follicules de la taille requise Les cicatrices sont videntes La plupart des vaisseaux profonds sont masqu s partiellement par les cicatrices mais plus encore par l paississement inflammatoire di
41. s et comparez aux strat gies de traitement recommand es page 17 Examinez maintenant la pr valence du TI dans les m mes groupes d ge V rifiez une fois encore le taux pour les enfants de moins de 10 ans et comparez aux recommandations de traitement page 18 On parle alors de trachome intense Enfin calculez la pr valence de TT dans le groupe d ge gt 15 ans les cas de trichiasis seront de loin les plus nombreux dans ce groupe Il sera donc peut tre utile de pr ciser en ce qui concerne le trichiasis de quel group il s agit par exemple 2 de la population de plus de 15 ans Cela facilitera l estimation du nombre d op rations chirurgicales n cessaires dans d autres zones o la composition par ge de la population serait diff rente WHO PBL 93 33 page 43 Nore Si l on applique le mod le d chantillonnage ci dessus l intervalle de confiance de 95 signifie ce qui suit Pour tre s r 95 que dans un district le taux de pr valence du TT chez les femmes est sup rieur 1 la pr valence constat e chez les femmes de plus de 15 ans devra tre de 2 5 Pour tre s r 95 que dans un district le taux de pr valence du TI chez les enfants de 0 9 ans est sup rieur 5 la pr valence constat e devra tre d au moins 8 _ Pour tre s r 95 que dans un district le taux de pr valence du TF chez les enfants de 0 9 ans est sup rieur 20 la pr valence const
42. siste valuer la proportion de cas de maladie et de complications un moment d termin transversalement en termes de pr valence par rapport l ensemble de la population examin e dans la zone d tude l Il est important de d finir pr cis ment l objectif but de l enqu te Dans la plupart des cas il s agira d estimer la pr valence de la maladie inflammatoire volutive TF et ou TI ou des complications TT Ce sont les variables qui d termineront la n cessit d un traitement medicamenteux ou chirurgical WHO PBL 93 33 page 29 Il conviendra galement de bien d finir la population cible de l enqu te Dans les enqu tes simplifi es sur le trachome il est recommand de ne prendre en consid ration que les populations rurales et uniquement les collectivit s de moins de 5000 habitants Ce sont en effet les cas o le trachome risque le plus d tre une cause importante de perte de vision La plupart des enqu tes exigent un chantillonnage de la population concern e c est dire qu une partie seulement de la population d termin e en fonction d une proc dure bien d finie sera examin e afin de rationaliser le travail et les co ts Le principe commun tous les chantillons est celui de la randomisation qui signifie que les villages les m nages ou les individus sont choisis au hasard pour tre repr sentatifs de l ensemble de la population concern e L id al serait d avoir un chantillon al
43. squ quel point l infection est r pandue dans la communaut PROPORTION DES CAS D INFLAMMATION TRACHOMATEUSE INTENSE TI CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 10 ANS Cet indice mesure la gravit de la maladie dans la communaut PROPORTION DES CAS DE CICATRISATION CONJONCTIVALE TS Cet indice r v le la fr quence du trachome dans le pass NOMBRE DE CAS DE TRICHIASIS TT Cet indice permet d valuer la n cessit imm diate de services Chirurgicaux pour corriger les d formations palp brales PROPORTION DES CAS D OPACITE CORNEENNE CO Get indice met en vidence l impact du trachome dans la communaut en ce qui concerne la perte de vision WHO PBL 93 33 page 17 12 TRAITEMENT DU TRACHOME TABLEAU I STRATEGIES DE TRAITEMENT DU TRACHOME Proportion d enfants de 1 10 ans atteints de trachome Traitement de base Traitement complementaire TF 20 ou plus ou TI 596 ou plus Traitement de masse antibiotique en applications locales Traitement antibiotique s lectif par voie g n rale r serv aux cas graves TF 5 20 Traitement de masse ou individuel familial antibiotique en applications locales Comme ci dessus Moins de 5 Traitement individuel antibiotique en applications locales Inutile Traitement de masse tous les membres de toutes ies familles de la corimunsut Pommade oculaire 1 de t tracycl
44. tte d marche prend davantage de temps En cas de population tr s dispers e il est recommand de faire des visites domicile m me dans les gros villages o seuls certains m nages s lectionn s doivent tre examin s MAT RIEL ET FOURNITURES L examinateur et son quipe auront besoin d un mat riel simple loupes binoculaires et lampes lectriques et de m dicaments pommade oculaire la t tracycline Pendant l enqu te l examinateur pourra tre amen traiter des probl mes m dicaux quotidiens il devra donc disposer d antibiotiques a antipaludiques d aspirine etc Il aura galement besoin de formules d enregistrement des donn es en quantit suffisante pour proc der une collecte syst matique de donn es standardis es Un mod le simple et pratique de formule est reproduit ci apr s fi WHO PBL 93 33 page 40 MODELE DE FORMULE POUR L ENREGISTREMENT DES DONNEES D UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE SUR LE TRACHOME ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE SUR LE TRACHOME Examinateur Mazengo Village Makawa Sujet examin Judith Oh M nage N 31 Sexe F INSCRIRE POUR CHAQUE SIGNE L UN DES DEUX SYMBOLES SUIVANTS Absent Pr sent O TT CO TF Ti TS 3 L QUIPE Au niveau du village le personnel n cessaire pourra se limiter l examinateur et un assistant Une quipe d avant garde est parfois charg e d tablir des cartes de reconnaissance et d effectuer du travail pr lim
45. udra n anmoins approfondir les recherches de fa on d terminer la dose optimale de l azithromycine qui reste un m dicament tr s co teux contre le trachome ENCOURAGEZ L ADOPTION D UNE MEILLEURE HYGI NE FAMILIALE ET PERSONNELLE EN INSISTANT SUR LA N CESSIT DE VEILLER LA PROPRET DU VISAGE DES ENFANTS PARMI LES MESURES G N RALES UTILES ON PEUT CITER L AMELIORATION DE U APPROVISIONNEMENT EN EAU LA LUTTE CONTRE LES MOUCHES ET LA DISTRIBUTION DE POMMADE ANTIBIOTIQUE POUR LE TRAITEMENT DES CONJONCTIVITES AIGU S PURULENTES Voir galement le manuel intitul Contr le du trachome dans la communaut WHO PBL 93 36 Pour ies enfants pesant moins de 25 kg la posologie est g n raiement de 30 mg par kg de poids corporel par jour en quatre doses fractionn es Surveillez l enfant chaque jour en cas de naus es et de vomissements s v res arr tez ie traitement Pour les enfants de 6 12 ans demi dose Enfants de moins de 6 ans m lange indiqu Surveillez l enfant en cas d ruption cutan e arr tez le traitement WHO PBL 93 33 page 19 Cliche N Remarques 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Conjonctive tarsienne normale Pr sence de follicules sans qu on puisse en distinguer cinq de la taille requise Existence de s cr tions muqueuses en cordon mais pas de l sions cicatricielles Aucune l sion cicatricielle identifiable Les cicat
46. urs Si l on souhaite une analyse plus d taill e consulter un statisticien fl WHO PBL 93 33 page 28 14 ENQUETE DE PREVALENCE introduction Cette deuxi me partie vous explique comment r unir suffisamment de donn es pour pr parer et valuer un l ment de lutte contre le trachome dans ie cadre du programme national de pr vention de la c cit Il ne s agit pas d une description d taill e d une enqu te scientifique rigoureuse sur le trachome pour cela on aura recours un statisticien ou un pid miologiste Pour pouvoir mettre en place un programme de lutte contre le trachome il faut pouvoir disposer de toutes les donn es n cessaires On pourra se procurer ces donn es soit en tudiant les dossiers hospitaliers ou ceux des unit s mobiles soit en interrogeant le personnel de sant au niveau p riph rique Toutefois les donn es provenant des consultations cliniques nombre de cas de trachome folliculaire intense ou nombre d interventions chirurgicales sur la paupi re risquent de conduire sous estimer l ampleur du probl me en effet de nombreux trachomateux ne font pas appel aux services de sant lis ne sont donc pas comptabilis s C est pourquoi une enqu te petite chelle dans la population s av re souvent n cessaire A Principes de enqu te de pr valence Le moyen le plus pr cis de faire le point de la situation dans une communaut est d effectuer une enqu te de pr valence Cela con
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