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La bientraitance : Définition et repères pour la mise en œuvre

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1. ses recommandations de mise en uvre et ses conclusions reprises dans la partie 3 du pr sent rapport L tape suivante men e directement par le groupe est de pr senter ses travaux aux instances de d cision de l AWIPH la fin de l ann e 2010 Les membres du groupe s associeront aux ventuelles tapes de sensibilisation et de formation men es par l agence dans le courant de l ann e 2011 Le groupe profite du pr sent rapport pour adresser ses remerciements aux personnes qui ont accept de venir t moigner de leur exp rience Monsieur PIERRARD Directeur de l H pital psychiatrique de Manage Mademoiselle ROBBEZYN responsable de la mise en en uvre du projet registre des incidents au sein de l H pital psychiatrique de Manage Mme SOUBREE adjointe la direction de l Institut st Vincent de Tourcoing Maison d enfants caract re social protection de l enfance Mr QUESQUE Directeur Adjoint du Centre Ren Mouchotte Marcq en Baroeul Centre d accueil des adolescents protection et r insertion Mr MATHIEU Directeur de la Maison Perce Neige Valenciennes foyer occupationnel et foyer d accueil m dicalis de la personne handicap e vieillissante Les membres du groupe d dient ce travail la m moire de Monsieur Jean Pierre DEJEAN Son implication sa disponibilit son professionnalisme et son humour faisaient partie de l me de notre groupe Ils nous ont terriblement
2. dures existants dans certaines institutions o l tranger Etape 2 Elaboration d un projet de registre des incidents et d un mode d emploi Etape 3 Lecture de l outil avec des institutions volontaires et mise en application du registre des incidents en exp rience pilote au sein des institutions volontaires Etape 4 Evaluation de l exp rience par le groupe de travail et modification de l outil en fonction de l exp rience Etape 5 Elaboration d un rapport l attention du Comit de Gestion afin de pr senter Tout fin 2010 Etape 6 Si le Comit de gestion met un avis favorable campagne de sensibilisation et formation autour de l outil Registre des incidents 2011 La phase de collecte de documents de r f rence a permis de rassembler un mat riau tr s riche Plusieurs proc dures d velopp es au sein m me de services ainsi que des outils existants ont t pr sent s au groupe de travail En date du 20 novembre 2008 les membres du groupe ont t re us l Institut St Bernard de Manage H pital psychiatrique L objectif tait de partager l exp rience de cette institution dans la mise en uvre en d cembre 2008 d un registre des incidents Le groupe a ainsi pu profiter du travail men depuis de longs mois au sein de cette institution d finition de la notion d incident laboration du registre pr sentation au personnel Le groupe s est ensuite attel la r daction d
3. rificateur ES Evaluation de la sanction par e Ee cas p dagogique re de Gre t union dere Traces crites de ces valuations Suivi des sancions long terme 8 Dans le cas dune plainte en justice d pourait y awor une d cision de justice 18 Version d c 2010 BIBLIOGRAPHIE Gestion des risques de maltraitance en tablissement Outils et m thode Document PDF 421 ko Outil d auto valuation de la qualit en tablissement d h bergement de personnes g es d pendantes Document PDF 226 ko Circulaire relative au renforcement des proc dures de traitement des signalements de maltraitance et d abus sexuels envers les enfants et les adultes vuln rables accueillis dans les structures sociales et m dico sociales Document PDF 816 ko Mode d emploi du registre des incidents Document PDF 1000 ko Le social en textes Trois nouvelles recommandations de bonnes pratiques professionnelles Document PDF 515 ko 19
4. NEXE LA LIGNE DU TEMPS DES SANCTIONS Exemple du Centre Reine Fabiola Le fait qui pourrat tre sanctionn a vetal 3 ooporel 3 mat rial N Falmireu Fai grave IR been TR e e eu niveau de l envronnement a Lieu devie a aile du groupe 3 Ant c dents a Cade motionnel 3 Cepact soomp tences connues Intervention des ducateurs ou membres du personnel pr sents t re analyse de la ago S curisation des Feux el des r sidants Ecarement ou isolement de l agresseur du leu des fais Pr venir a Les col ques sur plaoe a Le sup rieur hi rarchique Appel au m dical sin cessare Concertalon avec les autres rien de vie 0 LES TENEBRES 5 Mesure rapide prise par un Sup rieur h rarchque a S curit mise au vert a Urgence mise distance mesure nlerm dare et temporaire D s la sanction mag k sandion pr venir quil y aura une sanction mais que chacun se donre du temps pour r fl chir Premier d briging par le sup neur h rarchi que ne pes oublier les t moins et les person nes pr sentes qui peuvent lre choqu s V rfcalon des faits Recherche et coute des t morrs V rfcaton a de kc dbifl des t moins a de la poriance des mots e chaud 3 6e la bonne compr hension dfi rence entre le wocebulaire institutionnel et celui de tout un chacun Lecture de l observation par un ters id alement la direction p dagogique a de la bonne percepton deine
5. Version d c 2010 KO PLAN AE BIENTRAITANCE RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL REGISTRE DES INCIDENTS Version d c 2010 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 1 CONTEXTE 2 OBJECTIF POURSUIVI 3 M THODE DE TRAVAIL PARTIE 1 REFLEXIONS AUTOUR DU ROLE ET DE L UTILISATION D UN REGISTRE DES INCIDENTS 1 POURQUOI UN REGISTRE DES INCIDENTS 2 COMMENT METTRE EN UVRE UN REGISTRE DES INCIDENTS PARTIE 2 PROPOSITION DE MODELE DE FICHE DE SIGNALEMENT DES INCIDENTS ET D UN MODE D EMPLOI PARTIE 3 RECOMMANDATIONS SUITE AUX EXPERIENCES PILOTES ET CONCLUSION ANNEXE BIBLIOGRAPHIE LIENS OU SOURCES UTILES Version d c 2010 1 CONTEXTE Au sein de l axe 2 du plan d entreprise de l AWIPH un des objectifs poursuivis est de garantir la qualit des services dans les structures agr es ou autoris es par l Agence Cet objectif 2 6 Garantir la qualit des services se d cline en 6 projets dont le premier est intitul 2 6 1 Plan de d veloppement de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance Ce plan Bientra itance se d cline son tour en 5 actions distinctes dont la premi re consacr e l laboration d un registre des incidents action 2 6 1 1 2 OBJECTIF POURSUIVI Le pr sent rapport vise pr senter les r flexions men es par un groupe de travail sur l introduction d un registre des incidents au sein des institutions d accueil et d h bergement des personnes handi
6. alie d faut incident v nement sentinelle pr curseur presque accident accident Ces propositions de d finition ont pour objectif d tre un ventuel soutien aux quipes quant la d finition qu elles retiendront de l incident Le groupe de travail conseille aux quipes de ne pas prendre une d finition trop large afin d viter d alourdir le processus Il importe de porter son attention sur les incidents qui semblent possiblement relever de maltraitance Pour aider les quipes dans ce travail de d finition de l incident le lecteur est invit consulter le mode d emploi de l outil fran ais d velopp suite la loi de 2002 2 document 4 dans la rubrique r f rence Exploitation des donn es r colt es Le groupe estime que les donn es r colt es conduisent deux types d exploitation 1 La gestion de chaque incident de mani re individuelle 7 Mr MATHIEU Directeur de la Maison Perce Neige Valenciennes foyer occupationnel et foyer d accueil m dicalis de la personne handicap e vieillissante Mme SOUBRIE adjointe la direction de l Institut st Vincent de Tourcoing Maison d enfants caract re social protection de l enfance Editions Bouchard Mathieux signalement des situations risques de maltraitance ISBN 2 84533 192 4 Issu du lexique du Mode d emploi du Registre Editions Bouchard Mathieux signalement des situations risques de maltraitance ISBN 2 84533 192 4 Dispo
7. cap es 3 M THODE DE TRAVAIL Ce rapport r sulte des travaux d un groupe de travail compos de professionnels de la prise en charge des personnes handicap es Les participants ce groupe de travail sont Mme Joaquinne MAHY Centre Reine Fabiola Mme Danielle HAUMAN AFRAHM Mme Edith ROLAND Centre de Cerfontaine Mme Marie Pierre BINON GARDIAN V3 Mme Muriel DROULEZ et Mme Daisy POPULAIRE Institut MONTFORT Mme Isabelle DUVEILLIE Service Audit et Contr le AWIPH Mme Christine LOUTTE Service Audit et Contr le AWIPH M Serge BOITTE Home Delano M Jean Pierre DEJEAN Village n 1 M Jean Luc RAFALOWICZ Home Andr Liv mont Mme Sara PATRI secr tariat Service Audit et Contr le de l Awiph Mme Martine TILMAN Coordination du plan bientraitance Service Audit et Contr le de l AWIPH Ce groupe de travail s est r uni mensuellement de septembre 2008 f vrier 2010 Le plan d entreprise est l ensemble des mesures que d cide de mettre en uvre l administration de l AWIPH afin de r aliser les objectifs d finis dans le contrat de gestion qui lie l AWIPH et le Gouvernement wallon Version d c 2010 La r union du mois de septembre 2008 a t consacr e la d finition des diff rentes tapes du travail et au calendrier de mise en uvre 6 tapes distinctes ont t identifi es Etape 1 R colte de documents de r f rence notamment sur la base d outils ou de proc
8. ce travail de recherche de la d finition la plus pertinente pour chaque service nous reprenons ci dessous les d finitions que nous avons relev es dans la litt rature ou chez les professionnels fran ais rencontr s Version d c 2010 Tout incident est relev quand a sort de la normale de l attitude habituelle de la personne M me quelque chose de banal peut tre ou devenir un incident pour la personne Ev nement parole comportement attitude ou l ment d information constat ou rapport l int rieur ou en dehors de l tablissement qui attire l attention d un membre du personnel qui concerne directement ou indirectement un mineur ou un jeune majeur de nature mettre en cause son int grit physique morale et ou psychologique et qui peut avoir une incidence sur son accompagnement Cet v nement qui peut sembler peu important dans l imm diat mais associ d autres l ments peut avoir des cons quences graves Un v nement pris s par ment ne sera pas obligatoirement vocateur de maltraitance mais son association ou sa r p tition dans un contexte de vuln rabilit permettra d voquer la maltraitance Ev nement ind sirable situation qui s carte de proc dures ou de r sultats escompt s dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages Il existe plusieurs types d v nements ind sirables dysfonctionnement non conformit anom
9. es fiches multiples afin de d finir ult rieurement cette notion Il ressort de ces exp riences pilotes que la d finition de l incident est propre chaque unit au sein d une institution en fonction des populations sp cifiques accueillies Premi re r action des quipes Toutes ont d s le d part montr beaucoup d int r ts l gard de la fiche d incidents pr sent e dans le rapport A priori Craintes du d part et difficult s rencontr es Les m mes types de craintes ont t exprim s par toutes les quipes comme e la crainte de devoir se justifier crainte du contr le e la crainte de voir cette d marche devenir une obligation e la crainte dun surcroit de travail administratif au d triment de leur travail de terrain 14 Version d c 2010 e la crainte que cela fasse doublon avec l utilisation d outils existants comme les cahiers de communication cahiers de bord fiches d observations e et enfin la bien connue peur de tout changement Deux difficult s principales furent rencontr es au sein des quipes La premi re se situe au niveau de la d finition de la notion d incident Pour certaines quipes cette derni re n est toujours pas d finie ou demande tre peaufin e La seconde est dans la dur e de l exp rimentation En effet les quipes n ont pu mener celle ci que sur un laps de temps tr s court de fin aout d but septembre d but novembre Leurs premi res impres
10. ion sur une base volontaire serait davantage de nature permettre son appropriation par les quipes ducatives et l ensemble du personnel L implication du personnel est en effet indispensable tant au niveau de l laboration de fiche que sa mise en uvre Le groupe est donc favorable l introduction d un registre des incidents labor en collaboration avec les quipes de terrain plut t qu la diffusion d un mod le unique impos par la hi rarchie ou le pouvoir de tutelle Flexibilit dans la mise en uvre Le groupe insiste sur le fait qu il ne faut pas tomber dans une certaine forme de rigidit dans la mise en place de cet outil Il est n cessaire de laisser le libre arbitre aux institutions pour le cr er Il y a lieu de laisser chacun sa sp cificit Cet outil pourra donc tre adapt en fonction des r alit s de terrain de chaque institution Ainsi le mod le de fiche propos dans la seconde partie est adapter par chaque institution La d finition de l incident devra tre arr t e par chaque service en fonction de sa r alit de terrain Cette tape est tr s importante car elle permet de d terminer le type d v nement ind sirable qui entra nera la r daction d une fiche Le groupe a choisi de ne pas arr ter une seule d finition de l incident La nature des incidents reprendre dans le registre sera d finir par chaque institution en fonction de son public Afin d aider les quipes dans
11. manqu s au cours de ces derniers mois Version d c 2010 Version d c 2010 Cette premi re partie se penche sur deux questions Pourquoi introduire un registre des incidents au sein d une institution Comment laborer et mettre en uvre un registre des incidents Les membres du groupe de travail ont synth tis ici le r sultat de leur r flexion sur ces deux interrogations 1 POURQUOI UN REGISTRE DES INCIDENTS La promotion de la bientraitance et la pr vention de la maltraitance font parties de toute d marche de qualit au sein des structures d accueil et d h bergement de la personne handicap D finition de la maltraitance Il existe beaucoup de d finitions de la maltraitance et il est tr s difficile de s arr ter d finitivement sur l une d entre elles Le groupe a d cid de se r f rer la d finition officielle de labus tel qu adopt e par le Conseil de l Europe Le groupe a en effet pr f r consacrer davantage ses travaux la r flexion autour de la notion d incidents D finition du Conseil de l Europe On entend par abus Tout acte ou omission qui a pour effet de porter gravement atteinte que ce soit de mani re volontaire ou involontaire aux droits fondamentaux aux libert s civiles l int grit corporelle la dignit ou au bien tre g n ral d une personne vuln rable y compris les relations sexuelles ou les op rations financi res auxquelle
12. nible l adresse suivante voir site awiph 10 Version d c 2010 Pour ce faire un travail en deux temps est propos dans la partie 2 de ce rapport La gestion dans le temps d un v nement ind sirable m rite une r flexion en mati re de proc dure A titre d exemple l annexe reprend la ligne du temps labor e par le Centre Reine Fabiola dans le cadre des recommandations mises par le Comit d thique interne en mati re de sanctions 2 l exploitation statistique des donn es Ind pendamment de la gestion de chaque incident les donn es r colt es m ritent une exploitation statistique afin d identifier d ventuels facteurs de risques moment lieu personne Parall lement l introduction du registre des incidents une r flexion sur le d veloppement du syst me informatique d exploitation des donn es statistiques doit tre men e 11 Version d c 2010 Partie 2 PROPOSITION DE MODELE DE FICHE DE SIGNALEMENT DES INCIDENTS ET D UNE GRILLE DE LECTURE voir document 2 distinct Version d c 2010 Version d c 2010 Recommandation suite aux exp riences pilotes Lors de la pr sentation de l outil dans le cadre de la r union du 18 mars 2010 regroupant les diff rents groupes de travail en mati re de Bientraitance en Maison d accueil et d h bergement 4 services se sont port s volontaires pour exp rimenter l outil au sein de leur institution Tous font partie du groupe de t
13. nt en ligne de compte Cette partie permet la critique ducative Ils rel vent galement la pr sence de tous les points de vue par rapport l incident en ce compris celui de l usager mis en cause soulignant toutefois la difficult de recueillir ce point de vue chez certaines personnes plus lourdement handicap es 15 Version d c 2010 La fiche dans son ensemble Elle permet de garder un historique long terme Elle peut repr senter un document officiel ex utilisation l attention d un juge qui il est permis une lecture rapide et pr cise de la situation Elle permet le partage de l information Elle est un soutien indispensable dans une d marche de bientraitance Recommandations Afin de dissiper les craintes l gitimes ou une quipe peut ressentir quant on aborde la tenue d un registre d incidents une explication du contexte dans lequel s inscrit cette d marche est indispensable Il est imp ratif qu une proc dure claire quant l utilisation de cet outil soit tablie pr cisant notamment certaines balises comme celle en mati re de confidentialit secret m dical vie priv e La d finition de la notion d incident ne peut se faire qu au sein de chaque unit Il est en effet indispensable que ce soit l quipe qui labore le listing des v nements les classifie par ordre d importance et enfin aboutisse une d finition de la notion d incident Dans le long terme il appartiendra aux responsables de
14. ques de maltraitance en l aidant d une part d crire le plus objectivement possible l incident et en permettant d autre part l quipe d obtenir un mat riau qui va lui permettre de d gager de nouvelles pistes de travail pour am liorer la bientraitance Le registre d incidence se veut tre un outil pr ventif et de progr s Tout incident doit tre source de r flexion de remise en question d valuation de garantie de suivi La tenue du registre des incidents devrait permettre plus facilement aux quipes d analyser la fr quence et le type d incidents rencontr s Ce registre doit tre per u comme un outil de communication au sein du service en vue de r duire les incidents Version d c 2010 2 COMMENT METTRE EN UVRE UN REGISTRE DES INCIDENTS Base volontaire Le sentiment du groupe est que pour tre efficace l outil doit tre mis en place sur une base volontaire et non impos e Ce sentiment a t renforc suite aux t moignages de confr res travaillant en France o la tenue d un registre des incidents est une obligation issue de la Loi de 2002 2 Rendre obligatoire semble impliqu que cet outil rel ve d avantage de la responsabilit de la hi rarchie Il devient une obligation administrative pour tablir d ventuelles responsabilit s Dans ce cas de figure le registre semble passer c t de sa mission d outil de communication et de progr s au sein des quipes Encourager son introduct
15. r D cision ge dfuse aux prolessonres devant Ki intervenir respect du sexet professionnel Coin de l agresseur et de a victime LA MISE EN LUMIERE Q Concertation et weem entre Equipe Chef d qupe rein 1 observation crite par le membre du person nel pr sent lue par le sup rieur hirarchique lest posshle qu une 2 observation sot n cessare pour Ze des d tail ventuellement se rapprocher de fats ou d menti une observa tion erom e D recommendalon re chservalons Mise en place d une strat gie D signation d un niormaleur et dun v rficateur garant du suivi de la proc dure Ilarrive qu y ait un d p de plainle la polce Ceri estuna tage d cke au niveau de sa glac dans la proc dure Ble erverait soil soi plus tard soi jamas LH Me en place de la sanction Explication int ress de la sanction Appkcation et suivi de la d cision Geste de r paration envers la victime Appel au psychiatre et Int rrement concertation avec la drection TF Demande de proc dure de H AIN a Sortie our crientation Waren donn e aux parents y mm femlles ou D cision prise par la Direction G Mse au vert sanction et Wem pas protection N gociation du leu et 9 egpliaton LA DESIGNATION Ge BR ion e sanction caraci re i p dagogique el el drection p dagogique aik PERIODE DE LATENCE R le important de l nformaleur et du v
16. ravail qui a labor cet outil Aucun autre service pr sent ce jour ne s est port volontaire Le Centre Reine Fabiola de Neufvilles ainsi que le Home Andr Liv mont d Aubechies ont effectu l exp rience dans le cadre de l accueil de personnes handicap es mentales adultes h berg es en SRA Le Home Delano ainsi que le Centre de Cerfontaine de P ruwelz lont effectu e aupr s de jeunes caract riels suivant un enseignement ordinaire ou sp cial et h berg s en SRJ M thodologie En premi re ligne dans chacune des institutions le contexte de l laboration de cet outil ainsi que celui de la mise en place d une exp rimentation ont t pr sent s aux quipes choisies pour l exp rimentation L ch ancier a galement t pr cis La fiche a parfois fait l objet d une pr sentation d taill e aupr s des quipes mais pas n cessairement Certaines directions ont pr f r que l quipe la d couvre et l exploite seule afin d valuer la lisibilit du pr sent rapport Toutes les exp rimentations ont t effectu es au sein de petites moyennes unit s Seul un service de grande taille l a exp riment au sein de plusieurs unit s diff rentes Les quipes ont proc d selon une m thodologie propre chacun au listing des v nements potentiels afin de d finir ensuite la notion d incident Un des services n arrivant pas s arr ter sur une d finition de l incident il a d cid d laborer d
17. rem morer aux quipes l int r t d tablir ces fiches Il convient de constater que les structures repr sent es par leur direction ont abouti plus rapidement la mise en place de l exp rience pilote Conclusion Le pr sent rapport vise r pondre aux deux questions principales suivantes e Pourquoi un registre des incidents e Comment mettre en uvre un registre des incidents Ce rapport se veut un soutien aux quipes qui sont amen es introduire cet outil dans leur unit de vie Afin de juger de la lisibilit et de la pertinence des propositions faites dans le pr sent rapport une exp rience pilote a t men e au sein de plusieurs services Il appara t que les quipes de ces services ont directement manifest un int r t pour l outil propos Apr s dissipation des craintes de d part il a t accueilli de mani re tr s positive Les quipes ont toutes juste titre regrett le temps trop court qui leur tait imparti pour effectuer l exp rimentation de la fiche Elles souhaitent poursuivre la d marche entreprise voire pour certaines que leur direction permette la diffusion de l outil leurs coll gues au sein des autres unit s afin qu leur tour ils puissent se l approprier Les directions pr sentes dans le groupe de travail ont manifest leur projet et souhait d largir l exp rience aux autres quipes ducatives 16 Version d c 2010 Version d c 2010 AN
18. s elle ne consent ou ne peut consentir valablement ou qui visent d lib r ment l exploiter Le Conseil de l Europe propose une classification qui distingue six types d exercice de la maltraitance La violence physique Les abus et l exploitation sexuels Les menaces et les pr judices psychologiques Les interventions portant atteinte l int grit de la personne Les abus financiers les fraudes et les vols Les n gligences les abandons et les privations d ordre mat riel ou affectif Version d c 2010 R le du registre des incidents Le registre est un outil qui fait partie d une d marche globale de recherche de la qualit de la prise en charge de la personne handicap e et de l environnement du personnel Ces d marches de recherche de la qualit existent dans le secteur mais souvent de mani re informelle La condition pr alable cette d marche devrait tre le d veloppement d une culture de bonnes pratiques professionnelles qui ne soient plus ax es sur la faute sur l individu sur le mythe de l infaillibilit humaine Ces pratiques se doivent d tre ouvertes constructives non culpabilisantes et doivent permette aux professionnels de rapporter les difficult s les erreurs de les discuter den tirer des enseignements et aux d cideurs de mettre en place les mesures de pr vention et de r duction des risques Le but du registre consiste aider le professionnel d celer les ris
19. sions ont t r colt es mi novembre afin de pr parer la s ance de pr sentation des travaux aux instances de d cision de l Agence en d cembre 2010 A posteriori Avantages mis en vidence par les quipes lors l utilisation de l outil La fiche comprend 2 volets A et B Elle a t utilis e comme telle par trois institutions La quatri me y a apport un ajout Cet ajout consistait largir le champ des personnes concern es par l incident il pouvait s agir de quelqu un d autre qu un usager ou un professionnel du service Volet A Tous mes services ont relev que la conception de l outil sa structuration ses items pr cis demandaient peu de temps de r daction et taient ainsi source de gain de temps D apr s les utilisateurs la fiche permet une formulation concr te et objective de l v nement qui s est produit Il y a en effet peu de place l motionnel Cela donne une photographie de la situation Sa r daction permet l tablissement d une trace crite pouvant tre utilis e dans le futur au sein de l institution en vue d une analyse sur la r p tition de faits sur leur arr t ou leur r apparition ou encore en dehors de l institution aupr s d un Juge par exemple Volet B Tous les services ont relev l importance de ce volet dans le cadre du travail d analyse de l incident Les ducateurs se sentent soutenus Ils partagent avec les autres les difficult s et les ressources entra
20. un projet de fiche de signalement des incidents Cela a n cessit de s accorder sur un grand nombre de points tels que la d finition de la maltraitance et de l incident les rubriques int grer la fa on de compl ter la fiche l exploitation des r sultats En juin 2009 le groupe a eu l opportunit de rencontrer trois repr sentants d tablissements fran ais Depuis la Loi de 2002 2 les institutions fran aises d accueil de personnes handicap es ont en effet l obligation de tenir un registre des incidents Cette rencontre a t tr s enrichissante pour le groupe et lui a permis de conforter sa r flexion sur plusieurs points Un rapport interm diaire tabli d but 2010 a permis la pr sentation des travaux men s l ensemble des groupes du plan bientraitance Cette journ e de travail collective organis e le 18 mars 2010 a t l occasion de r colter une premi re appr ciation des r flexions d gag es et des documents produits par le groupe Cette journ e a galement permis de lancer un appel des services volontaires afin de mener une exp rience pilote sur l introduction d un registre des incidents Ces http www cnle gouv fr Loi 2002 2 du 2 janvier 2002 Version d c 2010 services ont t invit s laborer et mettre en uvre un registre des incidents partir des lignes directrices du pr sent rapport C est notamment sur la base de ces exp riences que le groupe de travail a r dig

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