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l`enquête apres accident du travail démarche méthodologique

1. Les m mes t ches de contr le que celles pr vues ci dessus pour la pr sentation des faits seuls seront ex cuter en ce qui concerne la nature et la place des relations entre ceux ci L galement leur identification et leur localisation ne pourra r sulter d une op ration d inf rence mais devra provenir du seul constat de l existence et de la nature d une relation par les voies de l observation sur le terrain ou par les t moignages factuels spontan s ou suscit s C est l une condition n cessaire pour pr server le caract re descriptif de l image de accident ainsi r alis e On comprendra que rester aussi rigoureusement que possible dans la description est une exigence essentielle en vue de transmettre vers la phase de traitement suivante des mat riaux r pondant aux crit res qu on y a tablis non alt r s par une analyse incidente pr matur e 27 44 Quand Dysfonction Fact contributifs nements Exposition Accident Fact potentiels Retard la prise de poste Travail de r glage urgent AN Sol non nettoy N a pas le temps de changer de chaussures O nr mr 5 OE Capot d pos un endroit autre que pr vu Ecrou arrondi et cl us e O Emplacement de travail r duit Doit travailler en position pench e La cl ripe sur sur l crou Les semelles glissent sur le sol Capot non remis en place pour les essais Le broyeur es
2. Jai le sentiment que X tait mal inform avait des probl mes de La victime aurait maintenu aurait involontairement appuy sur a vraisemblablement voulu Outre cette caract ristique essentielle ce prototype pr sente les particularit s suivantes il se compose de trois parties chacune regroupant des informations d une m me cat gorie de contenus bien distinguer 1l contenus permettant de localiser dans un cadre pr cis l v nement dont il s agit Le cadre utilis pour l laboration de ce prototype de compte rendu n est autre que le formulaire r f renc cerfa N 61 2256 figurant l annexe I de l arr t mentionn plus haut la page 11 en 3 2 2 29 44 2 contenus relatifs aux faits recueillis que l on identifie comme faisant partie des modalit s particuli res circonstances propices de production de cet v nement au jour et l heure o il est survenu 3 contenus relatifs des faits d origine plus ancienne dont le r le dans la formation de l v nement non souhait a t constat Cette pr sentation en triptyque est apparue comme la plus propre faciliter le travail qui doit suivre c est dire celui de l des analyste s gr ce une r partition claire des faits en fonction de leurs statuts relativement l v nement il ne comprend pas de mention a priori de mesures pr ventives les ventuelles mesures jug es urgentes devant
3. mortellement Le feu s amplifie et se propage dans l atelier Les v tements des 2 hommes prennent feu Une forte chaleur envahit l atelier Les sprinklers se d clenchent Le feu aux v tements du ch d quipe s teint L incendie est ma tris avant l arriv e des pompiers 35 44 D Relev des points saillants objectivement tablis et appelant une analyse Positifs Mise en place et en service pr visionnelle d une l installation d extinction automatique eau Efficacit de cette installation au moment critique Le d versement d eau sur ses v tements en feu a sauv la vie du chef d quipe Pas de d g t mat riel important relev apr s l extinction rapide du feu dans l atelier N gatifs L explosion d un nuage de poussi res a co t la vie d un ouvrier et bless gri vement un chef quipe Un extincteur poudre seulement est en place dans un local o la poussi re de bois est tr s pr sente Cette poussi re y est insuffisamment aspir e Le d r glage de la temp rature de la presse est constat mais non trait Le foyer de combustion lente qui s est allum dans l amas de poussi res est d tect plusieurs heures avant que soit prise la d cision d intervenir Les deux hommes charg s de cette intervention se munissent de l extincteur poudre pour combattre le feu de poussi res
4. Leur tentative d extinction du feu latent est suivie de la formation d un nuage de poussi res tout autour de ce feu Les conditions d une explosion sont r unies Avec l explosion et l incendie aggrav qui la suit une tr s forte mont e de temp rature a t constat e dans l atelier Tabl V Exemple de pr sentation propos e pour un rapport d enqu te Liste des annexes pr vues Annexe 1 Lexique des termes en rapport avec les enqu tes accidents du travail Annexe 2 Mod le de fiche d enqu te du CHSCT relative un accident du travail grave Arr t du 15 septembre 1988 Annexe 3 Circulaire de la Direction des Relations du Travail n 6 du 18 avril 2002 36 44 Bibliographie Ouvrages et documents consult s pour l laboration et la r daction de ce guide Hale A R B Wilpert and M Freitag 1997 After the Event from Accident to Organisational Learning Pergamon Press Oxford GB et New York USA Hollnagel E 2004 Barriers and Accident Prevention Asgate Aldershot GB et Burlington USA INRS 2004 E P I C E A Etudes de pr vention par informatisation des comptes rendus d enqu tes d accidents du travail c d rom INRS CD 10 Paris Kjell n U 2000 Prevention of Accidents through Experience Feedback Taylor amp Francis London GB et New York USA OPPBTP 2005 Enqu te et tude d accidents de travail Document support de pr sentation diaporama
5. autre la facilitation du classement de ces donn es par cat gories bien d finies le d nombrement des l ments r partis dans chaque classe le renforcement de la coh rence des observations chez le m me observateur au fil du temps Plus g n ralement ces deux caract res de l observation organisation et finalisation sont tr s appr ci s pour leur efficience au regard des besoins de l exploitation aussi bien qualitative que quantitative Incidemment mais de fa on positive des observations effectu es avec soin et m thode ont plus de chances que d autres de mettre rapidement en vidence des faits appelant des actions de pr vention ou de protection imm diates 4 2 2 Recueil de documents Apr s observation des lieux sur lesquels s est produit l accident il convient de rassembler les l ments techniques et r glementaires indispensables la compr hension de l ensemble du d roulement et des facteurs potentiels Il s agit notamment des notices d instructions des quipements de travail des machines des quipements de protection individuelle de l tat des v rifications auxquelles il aura t proc d Concernant ces m mes quipements le recueil des consignes de s curit relatives chaque quipement est indispensable Outre cet ensemble les sources crites relatives aux process aux modes op ratoires tels que manuels des op rateurs enregistrements ou relev s de production border
6. plusieurs organisations regroup es un niveau d termin r gional sectoriel national etc Cette croissance d pendra alors aussi d un effort d harmonisation des pratiques inter entreprises et inter institutions externes mais aussi bien s r entre institutions externes et entreprises Le pr sent document a pour perspective de fournir les l ments concernant la pratique de l enqu te aussi bien que la forme de pr sentation des r sultats de celle ci susceptibles de servir de base aux harmonisations souhaitables et souhait es 1 3 Une m thodologie pour mener l enqu te Ce document se limite essentiellement d finir ce qu il faut entendre ici par enqu te c est dire son but son d roulement les pr cautions prendre pour la mener bien les r sultats qu elle est cens e produire On y trouvera galement en annexe un lexique synth tique d finitoire des termes utilis s dans le domaine de l tude de la pr vention en SST auquel le lecteur pourra se reporter pour conna tre le sens retenu ici dans la pr sentation de la d marche Avec l aide de ceux qui voudront bien en faire conna tre leur critique et proposer des modifications judicieuses ce court lexique pourrait tre propos une diffusion plus large et partant pourrait faciliter la communication entre acteurs des diff rentes institutions de pr vention internes comme externes en SST Les questions suivantes r sument les autres partie
7. tre signal es par les enqu teurs directement qui de droit cf plus haut sous 4 1 pour son application pratique une large latitude est laiss e aux enqu teurs en ce qui concerne les types d informations relever lesquels doivent tre adapt s au milieu socio technique dans lequel est effectu e l enqu te On consid rera que les d tails figurant sous les rubriques de chaque volet de ce triptyque n ont ici encore qu une valeur d exemples indicatifs il ne donne sur la victime sur les coll gues et les chefs de celle ci sur son milieu de travail sur les moyens techniques sa disposition sur sa t che et l organisation de son travail aucune information dont le lien explicite avec la r alisation de l v nement ne serait pas tabli Informations de localisation _ L entreprise Raison sociale Ann e de cr ation Statut actuel Situation g ographique adresse Taille Activit Code APE Technologie Effectif du personnel occup CHSCT Site de l accident Atelier ou Chantier Situation Taille Production Equipements Personnel effectif qualifications encadrement Forme d organisation du travail Mise en place de la structure d enqu te Prise de d cision mandatement _ D lai de mise en place Information sur les enqu tes commenc es judiciaires administratives Pr sence d experts mandat s Pose de scell s 3
8. OPPBTP Pelletier R 2005 Enqu tes accidents du travail l enqu te du CHSCT Document support de pr sentation diaporama La CGT P russe M 1995 Le Coffre Outils de la Pr vention des Accidents en Milieu de Travail Le Groupe de Communication Sansectra Inc Napierville Qu bec Pluyette J 2005 Hygi ne et s curit conditions de travail lois et textes r glementaires Lavoisier Tec et Doc Paris Reese C D 2001 Accident Incident Prevention Techniques Taylor amp Francis London GB et New York USA Saitta D 2005 Analyser les accidents du travail dans une optique de pr vention Pratique du R seau Pr vention Document de pr sentation diaporama CNAMTS Direction des Risques Professionnels Paris Stellman J M ed 1998 Encyclopaedia of Occupational Health and Safety 4 Edition International Labour Office Geneva Turpin M Raffoux J F Pineau J P 1992 M moire d accidents l exploitation de l exp rience Pr ventique 45 mai juin 1992 Viot I 2005 L enqu te accident du travail par l Inspection du Travail Texte dactylographi d une pr sentation Direction du travail DDTEFP 77 Melun 37 44 Annexe 1 LEXIQUE SUCCINCT des TERMES en rapport avec LES ENQU TES apr s ACCIDENTS DU TRAVAIL A Ensemble de termes examin s quant leurs significations et r f rences de L d finitions trouv es dans diff rentes publications List
9. all es et venues trang res qui peuvent d naturer les lieux On peut craindre en outre leur modification volontaire Le conflit potentiel li la concomitance des diff rentes enqu tes par exp rience ne se cr e pas dans la r alit Il faut toutefois avoir l esprit que la finalit de l enqu te mission l gale du CHSCT doit tre bien diff renci e de celle des missions confi es par la loi d autres institutions investies de pr rogatives r galiennes ou judiciaires Les enqu teurs ne sont n1 des officiers de police judiciaires ni des magistrats La coop ration avec la police et la justice est une obligation qui s impose tous les acteurs de l entreprise Les enqu teurs respecteront les injonctions de la police et de la justice et notamment celle de ne pas briser les scell s La coop ration avec les autorit s ne peut d ailleurs se concevoir que dans ce contexte Il est pr voir cependant que proc der une enqu te apr s que des enqu teurs externes l entreprise aient d j op r longuement sur les lieux de l accident et aupr s du personnel risque de d motiver quelque peu les enqu teurs de l entreprise sur le plan de la valeur des informations qu ils pourraient encore recueillir On notera que des interf rences institutionnelles ne devraient en principe pas g ner les enqu tes r alis es sur des accidents l gers notamment sans arr t ou sur des incidents 3 3 Communic
10. cisive contre ceux ci repose sur une reconstitution fiable du cheminement pathologique qui perturbe et l se l unit fonctionnelle dans laquelle finit par surgir l accident Cette mise en vidence ne saurait r sulter d une pratique exp ditive comme celle qui a pr valu une certaine poque et qui pr vaut encore aujourd hui dans certains secteurs pour l tablissement des comptes rendus en entreprise Elle ne sera valable qu appuy e sur un ensemble le plus complet possible de faits relatifs au cheminement voqu recueillis avec un maximum de garanties d objectivit Tel doit tre l objectif majeur de l enqu te dont le pr sent document voudrait r v ler les principes et tout en livrant des conseils d application destin s faciliter la t che de ceux qui veulent en tirer de n cessaires enseignements Une enqu te rel ve pour commencer un ensemble inorganis de faits en rapport avec la gen se de l v nement consid r Il appartient ensuite aux enqu teurs de tenter de retrouver l aide de ces faits un sch ma descriptif du processus ayant conduit l accident Ce sch ma en effet sera exempt d l ments impliquant une interpr tation causale La forme descriptive consistera en une mise en relation des faits entre eux elle m me objectivement r alis e et contr lable Elle mettra en jeu des variables temporelles spatiales et num ratives Elle conf rera au produit de l enqu te une valeu
11. mantique du risque Pr ventique n 25 1989 Abr v LV C D Reese Accident Incident Prevention Techniques London and New York Taylor amp Francis 2001 Abr v RE U Kjellen Prevention of Accidents through Experience Feedback London and New York Taylor amp Francis 2000 Abr v KJ A R Hale A I Glendon Individual Behaviour in the Control of Danger Amsterdam Oxford New York Tokyo Elsevier 1987 Abr v HG Autres abr viations vem voir ce mot r risque ex par exemple commentaire hors doc de r f rence B D finitions provenant de diverses sources et propositions de synth se sugg r es par l approche syst me Accident en g n ral LY Ce qui advient fortuitement par hasard d un v nement heureux ou malheureux qui vient rompre la marche r guli re des choses AS Processus dont la caract ristique est d tre tr s bref parfois instantan et qui aboutit un dommage sous forme de blessures et ou de d g ts pour le mat riel du travail LV Ev nement impr vu et soudain survenu l occasion d un travail et qui provoque dans l organisme une l sion ou un trouble fonctionnel permanent ou passager CT Tout accident survenu du fait ou l occasion du travail et ayant entra n des l sions mortelles et non mortelles RE Ev nement non attendu non planifi et non contr l entra nant blessures dommages aux biens et ou des d failla
12. paration et de la conduite d un entretien aupr s d un praticien de ces techniques chevronn Ce sera pour ses besoins la meilleure formule lui permettant d acqu rir une 23 44 comp tence y r pondant parfaitement et comprenant la possibilit d opter selon les cas pour le recours une technique plut t qu une autre Il ne rel ve pas du caract re de ce guide de d tailler la typologie des techniques d entretien fond e sur des caract ristiques de celles ci telles que la directivit l ouverture la focalisation la progressivit etc pour la d couverte de laquelle on renvoie aux ouvrages traitant des m thodes des sciences sociales Plus modestement en guise de recommandation l enqu teur d butant on mettra en guise de synth se l avis selon lequel un entretien fructueux ne s improvise pas mais fait n cessairement appel la mise en uvre d une technique outil labor e et prouv e bien apprise et ma tris e par l exercice et dont l objectif et les conditions d application d terminent le choix 4 2 4 Reconstitution Cette op ration appara t comme compl mentaire ventuelle des deux autres Elle peut contribuer enrichir en quantit et en qualit la collecte d informations r alis e jusque l Elle repose sur le principe d un retour sur l examen du d roulement des faits dans la situation m me de survenue de l accident lieux personnes pr sentes objet
13. que le personnel d un tablissement accorde l enqu te telle qu elle y est con ue et pratiqu e Nul doute que lorsque ces deux qualit s y sont acquises un bon niveau la plupart des freins la r alisation des enqu tes n apparaissent plus Art 1 Lorsque le CHSCT a effectu des enqu tes la suite d un accident du travail grave ou d incidents r p t s r v l un risque grave ou une maladie professionnelle ou en vue de rechercher de mesures pr ventives dans toute situation d urgence et de gravit notamment lors de la mise en uvre de la proc dure pr vue l article L 231 9 celui ci transmet l inspecteur du Travail une fiche de renseignements tablie selon l un des mod les figurant en annexe du pr sent arr t 16 44 3 2 4 Etablir avec les institutions publiques et nationales intervenant en cas d AT Gendarmerie Police judiciaire IT CRAM Corps d inspection sp cifiques des relations de coop ration Le but de cette d marche est d viter de voir s interposer de trop longs d lais entre le moment de survenue d un AT et celui auquel l tablissement aura la possibilit de commencer son enqu te Selon le Minist re de l Industrie charg des accidents et incidents dans les mines et carri res par exemple la rapidit de mise en action est la premi re des conditions d une enqu te rationnelle En effet le lieu d un accident est toujours le si ge d
14. v l s par l tude d AT Dans le m me esprit ils signaleront des facteurs qui quoique d j ant rieurement rep r s et enregistr s mais non trait s subsistent Au moment de l enqu te un AT peut encore devenir le r v lateur d indications relatives au degr d efficacit de certaines mesures de pr vention mises ant rieurement en place dans les locaux ou les chantiers ou encore les d pendances d un tablissement o s est produit l accident Des le ons sont en tirer aspects positifs et aspects n gatifs figure 2 un exemple Un r examen des mesures qui avaient t d cid es ainsi que de leur application peut s imposer un remplacement par d autres mesures ou un renforcement des dispositions existantes peut appara tre n cessaire et devoir tre effectu dans les plus brefs d lais Les le ons ainsi reconnues serviront lors des proc dures de contr le et d valuation de l ensemble des actions de pr vention de l entreprise en troite relation avec le CHSCT Celui ci est l instance privil gi e pour la discussion des mesures prendre dans le cadre de toute bonne gestion de la pr vention en SST et tout particuli rement pour la mise jour du Document unique suite L article L 231 9 C trav peut tre rappel ce sujet Si un repr sentant du personnel au CHSCT constate qu il existe une cause de danger grave et imminent notamment par l interm diaire d un salari qui
15. Elle est orient e vers la recherche des meilleures informations sur la r alisation d v nements non souhait s dans les activit s d une organisation r v lant des risques non pris en compte dans l valuation des risques effectu e par cette organisation La t che d enqu te pr sente alors deux exigences importantes exigence de la plus grande objectivit pour les indications rassembl es soit par observations soit par enqu tes exigence d une limitation au caract re strictement descriptif de la restitution des circonstances de la survenue d un AT Ainsi l tape de l enqu te les acteurs participant doivent s interdire de relever des hypoth ses des interpr tations c est dire des l ments dont la r alit est seulement suppos e ou induite Par exemple sur le lieu d un AT la victime ayant t vacu e un enqu teur remarque des gants de protection pos s sur un pupitre 1l note X ne portait pas ses gants au moment de l accident Le fait ainsi relev n est pas v rifi L enqu teur devait crire une paire de gants de protection est trouv e pos e sur le pupitre de commande de proche de c est ce qu il a pu r ellement observer et dont il peut ventuellement faire une prise de vue Une remarque similaire vaut pour les t moignages oraux Il n y a pas lieu de suspecter syst matiquement toute d claration verbale d insuffisance d objectivit Mais comme
16. Pour ce faire ils se munissent d un extincteur pris pr s de la presse et l actionnent en direction du foyer Il s agit d un extincteur poudre Un nuage de poussi res se forme alors qui ne tarde pas exploser L incendie s amplifie du m me coup atteint les deux intervenants et gagne une grande partie de l atelier L installation d extinction automatique de type sprinklers entre en fonctionnement et d versant de l eau dans l ensemble de l atelier parvient neutraliser le feu avant l arriv e des pompiers B Ordonnancement r gressif des faits identifi s et v rifi s 1 L incendie de l atelier 3 est ma tris avant l arriv e des pompiers 2 Les v tements du chef d quipe sont rapidement teints 3 De l eau est envoy e dans l atelier par cinquante t tes de sprinklers 4 La temp rature dans l atelier augmente fortement 5 Les v tements des deux hommes prennent feu 6 L incendie se propage et s amplifie 7 Les deux intervenants subissent un violent effet de souffle 8 Le nuage explose 9 Un nuage de poussi res se forme autour de l amas en combustion 10 Ils actionnent l extincteur vers le foyer 11 Ils se hissent avec une nacelle l vatrice la hauteur du foyer 12 Les deux intervenants se munissent de l extincteur affect la presse 13 Un chef d quipe et un ouvrier sont envoy s sur les lieux pour teindre ce foyer 14 Un foyer de combustion le
17. de la pr vention Sans pr tendre l universalit ce document a t labor pr cis ment dans un souci d harmonisation l intention des acteurs de la pr vention dans le domaine de la Sant et de la S curit au Travail SST dans ce qui suit quels que soient leur statut et leur r le la politique cet gard tant un des objectifs sociaux prioritaires en g n ral et de l entreprise plus particuli rement Sa destination privil gi e est toutefois l entreprise la l gislation du travail pr voyant depuis de nombreuses ann es qu au sein de celle ci existe une institution officielle dont le r le sp cifique est de participer l laboration et la mise en oeuvre d une telle politique le Comit d hygi ne de s curit et des conditions de travail CHSCT L enqu te fait ainsi partie des missions de ce dernier C trav art L 236 2 et R 236 10 En l absence de celui ci ces missions sont l galement attribu es aux D l gu s du Personnel Mais il n est pas contradictoire de souhaiter aussi que cette d marche retienne l attention des acteurs institutionnels externes pour qui la r alisation d enqu tes est une t che majeure de leur fonction notamment les inspecteurs et contr leurs du travail et les ing nieurs et contr leurs des services de pr vention des caisses r gionales d assurances maladie Pratiquement l objectif pr cis de ce document est de fournir prioritairement aux acteurs pr vus p
18. enqu te le plus souvent le CHSCT ou une d l gation de celui ci aura pr voir les modalit s de la participation de chaque enqu teur une enqu te d termin e ainsi que du rassemblement des moyens mat riels n cessaires la r alisation de celle ci Un accident venant de se produire ayant t signal si l enqu te peut commencer sans d lai un temps pr cieux sera gagn si la ou les personnes pr vue s sont averties rapidement Dans la mesure o une possibilit de choix entre plusieurs personnes existerait celui ci se ferait en faveur de personnes en situation d ind pendance vis vis des circonstances de cet accident l cf plus haut Un local tant en principe attribu l activit enqu te dans l tablissement les enqu teurs pressentis s y rendent d abord Ils s efforcent d y tablir une planification des op rations envisag es qui doit tre appropri e aux circonstances connues et aux lieux de l accident Ils choisissent et pr parent les quipements appareils et instruments dont ils pr voient l utilit Ils prennent contact avec les responsables des services et des institutions externes l galement amen s enqu ter en cas d accident du travail Police Justice Corps d inspection dont 1ls conna tront et respecteront les pr rogatives afin de faciliter le d marrage de l enqu te de l entreprise S tant rendus sur le site avec leur mat riel ils se font conna tre de
19. mais d autre part cela permet de d couvrir encore des l ments dangereux qui ventuellement subsistent sur le site de l accident Les enqu teurs devront signaler sur le champ leur existence l employeur et alerter le CHSCT afin que des mesures visant les neutraliser ou en prot ger les personnes et les biens qui y seraient encore expos s soient appliqu es sans d lai Un suraccident reste souvent possible apr s la survenue d un premier un incident galement L vitement d un nouvel v nement dommageable survenant dans des circonstances assez semblables est un devoir de pr vention Cependant les enqu teurs doivent avoir conscience des limites de leurs missions Ils ne peuvent empi ter sur des fonctions d j exerc es dans l entreprise par d autres salari s ou par des intervenants ext rieurs d ment form s cet effet ce qui n est en principe pas leur cas Dans le m me sens les enqu teurs ne sauraient se substituer aux intervenants techniques d ment form s quip s du mat riel et des protections indispensables qui sont charg s de participer au r tablissement d une situation normale Commen ant leur observation sur les lieux les enqu teurs peuvent galement faire la d couverte d l ments non de situation dangereuse av r e mais connus comme susceptibles de se trouver impliqu s dans un processus d accident en tant que facteurs contributifs L accident qui se
20. mais en tenant galement compte de tout mauvais usage raisonnablement pr visible Fonction de fonction critique pour la s curit El Fonction d une machine dont la d faillance peut provoquer un accroissement imm diat du ou des risque s Synth se propos e On retiendra deux acceptions possibles de l usage du terme s curit dans le domaine de la pr vention des accidents Situation caract ris e par l absence de possibilit d exposition d un l ment du syst me ou de contact avec un ph nom ne dangereux Disposition ou parfois dispositif technique organisationnelle ou humaine con ue 43 44 et mise en place pour emp cher l amorce ou la propagation d un processus susceptible de provoquer des dommages dans le et ou en dehors du syst me consid r Ex tir de EI Dispositif de verrouillage dispositif m canique lectrique ou d une autre technologie destin emp cher certaines fonctions dangereuses de la machine de s tablir dans des conditions d finies Syst me KJ Entit interpr t e en termes de ses composants et des relations existant entre ceux ci HG Organisation d un certain nombre d l ments en interrelation qui interagissent les uns avec les autres l int rieur de fronti res d termin es Ces l ments sont habituellement du mat riel et du personnel dont les interactions sont de nature physique ou informationne
21. ou l environnement sont expos s un ou des ph nom nes dangereux Le sens de l expression ph nom ne dangereux semble correspondre assez bien celui du mot anglais hazard tandis que le sens de l expression situation dangereuse correspondrait a b au sens du mot danger en langue anglaise Ev nement CT Tout v nement vem facilement identifiable selon la d finition qu en donne la l gislation nationale qui pourrait tre cause de l sions corporelles ou d atteintes la sant chez les personnes au travail ou dans le public IO D clencheur qui fait passer de la situation dangereuse au dommage Synth ses propos es Pour ph nom ne dangereux Un facteur potentiel de dommage localis dans le syst me consid r pour un l ment vuln rable de celui ci ex bruit ambiant lev passage d un courant lectrique dans un conducteur non isol mouvement non contr l d une presse r action violente par m lange de produits incompatibles Pour danger Deux acceptions possibles dans l usage de ce mot 1 Attribut ou source d un ph nom ne dangereux ex installation mettant un bruit lev lors de son fonctionnement ou permettant des contacts avec des conducteurs mal isol s lors de la mise sous tension processus op ratoire d o se d gagent des vapeurs toxiques ou d o se projettent des substances corrosives 2 Situation permettant un
22. parmi beaucoup d autres possibles de pr senter les faits recueillis relatifs cet 9 44 v nement sous la forme et avec le contenu d une description qui les organise sans quitter le terrain du constat A cette fin les acteurs se gardent donc de relier entre eux des tats par des transitions ou autres liens impliquant le recours des estimations ou des jugements causaux intuitifs ou sp culatifs De telles op rations sont r serv es de pr f rence pour l tape suivante de traitement des donn es initiales L image descriptive de premi re approche doit correspondre davantage celle qui est obtenue avec le jeu de puzzle en fin de partie qu un sc nario qui introduit a priori une coh rence dans sa construction Les pi ces du puzzle sont assimilables aux faits produisant l AT leur assemblage voque celui des faits que l on r alise en r pondant aux questions associ es des variables descriptives du type de celles qui ont t mentionn es plus haut Qui Quoi O Quand Combien Le puzzle de l v nement accident se construira en utilisant ces crit res comme se construit le puzzle d un paysage Ces deux grandes exigences de la t che associ e l enqu te ont souvent t sous estim es et non ou mal satisfaites Or n est ce pas ce d faut qui nuit pour une part tr s importante l exactitude comme la pr cision des r sultats des tapes o s laborent et se traitent le
23. peuvent int resser toute personne charg e galement de mener une enqu te suite un accident du travail dans l optique d un partage utile des principes et des concepts qui y sont propos s Il s inscrit bien dans la volont qui est la n tre d assurer par tous moyens la mise en uvre effective des principes de pr vention qui figurent dans la loi Jean Denis Combrexelle Directeur g n ral du travail 2 44 Sommaire Pr se tation en annees en NEA 5 1 L enqu te AT un outil majeur de la pr vention 6 1 1 Une d marche d enqu te pour tous les acteurs de la pr vention 6 1 2 La connaissance des faits socle d une analyse pertinente s sssssesssesesseeeseee 6 1 3 Une m thodologie pour mener l enqu te onnsssesseesseeeseeeesseessresseesseessseesssees 8 2 D enqu te t che f conde en ss nc nt 9 2 41 Une technique ACTU SR A E E ne te de me 9 2 2 DES CLICS immediats nea es ne ns 12 3 L activit enqu te une organisation mettre en place dans Pentreprise inde ne Se SR nn ten Me ni 14 3 1 Quelle motivation pour cr er ce type d activit sesssesesssssseesseeessseesseessees 14 3 2 Principes mettre EN UVEC EL nn en a a ten tds 15 3 2 1 D finir une cat gorie d v nements objets d une enqu te Gpprofondie serieuse 15 3 2 2 Adopter et observer un principe de confidentialit 15 3 2 3 Accro tre la validit et l in
24. ph nom ne dangereux d atteindre un l ment cible r ceptif ex personnel d entretien se trouvant accidentellement en place d tre irradi par une source radioactive cf les expressions tre ou se sentir en danger d limiter une zone de danger Dommage EI Blessure physique ou atteinte la sant IO blessure physique ou atteinte la sant des personnes ou atteinte aux biens ou l environnement CT L sions corporelles ou atteintes la sant chez les personnes au travail ou dans le public r sultant d un v nement dangereux AS Cons quences ultimes et observables d un processus anormal et non pr vu qui s est d roul dans le temps et dont l origine est un cart la normale dans le fonctionnement d un syst me LY R sultat impact d un accident quivalent sinistre KJ R sultats non voulus des accidents qui peuvent tre mat riels blessures d g ts l environnement ou aux biens ou immat riels atteinte la r putation de l entreprise peine et souffrances des personnes impliqu es diminution de la qualit de vie dans le secteur touch par l accident HG Lorsque le dommage angl damage affecte l int grit ou le fonctionnement de l un ou l autre l ment d un syst me vem de sorte qu il ne puisse plus satisfaire ses buts on parle plut t de tort ou de pr judice subi angl harm 40 44 Synth se
25. propos e Cons quences pr judiciables de perturbations ou de d faillances dans le fonctionnement ou l tat attendu d un ou plusieurs l ments du syst me consid r Ev nement IO occurrence d un ensemble particulier de circonstances _ LV Ce qui arrive et qui a quelque importance pour l homme KJ El ment d un processus d accident s oppose condition Synth se propos e Ensemble de faits consid r s dans leur relation avec un r sultat auquel une attention particuli re est donn e Facteur d accident Facteurs potentiels IS Causes r p titives retrouv es dans l examen syst matique d un certain nombre de cas d accidents du travail et sur lesquelles devraient porter prioritairement les mesures pr ventives Incident OS Ev nement dangereux li au travail ou survenu au cours du travail n ayant pas entra n de l sions sur une personne OI Ev nement non souhait qui peut devenir un accident ou qui comporte une potentialit d accident Nota Le terme incident inclut la fois les accidents cf ci dessus aussi bien que les incidents sans perte appel s aussi near misses ou accidents vit s de justesse ou presqu accidents Pour l accident on utilise aussi en langue anglaise le terme de loss incident RE Ev nement non souhait comprenant les accidents tels que d finis ce mot RE et les effets n gatifs sur la produc
26. rappeler tous les enseignements que doit apporter l enqu te suite un accident du travail Le pr sent texte mettant l accent sur l enqu te apr s un accident rappelle tout d abord tous les acteurs de la pr vention dans l entreprise et au del qu il ne faut pas baisser la garde face aux accidents du travail qui restent encore trop nombreux dans beaucoup de secteurs professionnels malgr les progr s accomplis Il convient bien au contraire d en analyser toutes les causes afin d identifier les dysfonctionnements du syst me d organisation qui ont rendu possible un accident Le document r dig sous la direction du Professeur Cuny part du constat d un manque et du besoin d un outil adapt destin aux intervenants internes aux entreprises en vue de l organisation et de la conduite des enqu tes suite un accident du travail Ce document n est pas prescriptif Il contient des r flexions d ordre m thodologique dont il re des suggestions de bonnes pratiques Celles ci sont destin es aux acteurs de pr vention et notamment aux membres des CHSCT qui dans l entreprise vont mener des enqu tes en mati re d accidents du travail et recueillir des l ments factuels en vue de l valuation et de la pr vention des risques professionnels Le pr sent texte n a pas non plus le statut de circulaire l intention des services d inspections du travail Il contient cependant des l ments qui
27. techniques qu la valeur des donn es pr sent es leur application Dans cet esprit par exemple une caract ristique essentielle de l enqu te est la dissociation entre pr sentation de faits contr lables et observations subjectives ou interpr tatives En pratique cette dissociation doit tre op r e en permanence de fa on exclure totalement la prise en compte de ces derni res au stade de l enqu te proprement dit Ensuite vient le groupe des motivations l gard d une plus large participation du personnel des entreprises aux enqu tes et plus particuli rement dans le cadre du fonctionnement des institutions internes pr vues pour veiller et intervenir en mati re de s curit et de sant au travail Depuis la cr ation des premiers CHS par d cret du 1 ao t 1947 cette dimension participative se situe au premier rang des grands principes de politique de pr vention La pr sente d marche incite concr tement sa mise en uvre avec des recommandations pr cises concernant d une part les conditions d information de formation de moyens mat riels sp cifiques d autre part les modalit s pratiques d signation des charg s d enqu te d roulement de celle ci etc d une participation effective et utile Enfin le troisi me groupe rassemble les motivations en faveur de l harmonisation des formes de recueil et de pr sentation des faits relatifs la gen se des accidents qui surviennent Il
28. touche un grand nombre d instances d instituts d agences d organismes et de services oeuvrant en mati re de pr vention diff rents niveaux local r gional sectoriel national voire international Cette harmonisation est minemment souhaitable pour faciliter la circulation et le traitement des donn es objectives recueillies dans les entreprises ou tablissements sur les v nements aux cons quences n gatives sur la s curit et la sant des personnes au travail Elle est indispensable pour pouvoir entreprendre une exploitation de nature qualitative ou statistique de ces donn es avec une assise suffisamment large pour que les enseignements qui s en d gageront apparaissent la fois r v lateurs et peu contestables Dans cette perspective ce document contient des recommandations relatives aux bonnes pratiques de recueil des suggestions exemplifi es de formules de comptes rendus et de rapports d enqu te la conception et l utilisation de l un et de l autre sont distingu es et enfin un lexique de termes sp cifiques en annexe Ses r alisateurs se sont efforc s de montrer que la production d une pr sentation harmonis e passait n cessairement par le recours un tronc commun de langage partag Dans la suite du texte cette expression sera remplac e par le mot enqu te seul 5 44 1 L enqu te AT un outil majeur de la pr vention 1 1 Une d marche d enqu te pour tous les acteurs
29. 0 44 i dentification de faits relatifs aux circonstances de l accident Arriv e des enqu teurs sur le site Prise de contact Accueil re u Difficult s rencontr es Questionnement sur les faits survenus depuis le moment du signalement de l AT Situation temporelle Date et heure des v nements ayant caus des dommages corporels et mat riels Moment de l vacuation de la des victime s Secours intervenus Nature d lai importance prestations nature et dur e suite donn e Identification de la des victime s et des dommages Renseignements d tat civil anciennet s qualifications comp tences statut s employeur s Recensement des diff rents dommages relev s en premi re approche pour les personnes et pour les biens gravit s estim es Etat du site de l accident l arriv e Modifications dues l v nement intervenues apr s celui ci raisons Balisage limitation d acc s mis en place Pr sence d autres enqu teurs avancement de leurs investigations Travail de recueil de faits pertinents sur le site Indices mat riels trouv s nature modes de recueil et de conservation Indications fournies par l examen attentif de la sc ne de l accident Questionnement des personnes pr sentes nature et qualit s des t moins voir ce Guide en 4 2 Essai de structuration descriptive des faits pertinents collect s et t
30. CONSEIL SUPERIEUR DE LA PR VENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS Commission sp cialis e n 3 Risques physiques m caniques et lectriques Groupe de travail sur les enqu tes relatives aux accidents du travail L ENQU TE APRES ACCIDENT DU TRAVAIL D MARCHE M THODOLOGIQUE Version d finitive adopt e par la Commission le 17 novembre 2006 Avant propos L enqu te apr s accidents du travail D marche m thodologique Le pr sent document est le r sultat de pr s de deux ans de r flexion au sein d un groupe de travail du Conseil sup rieur de la pr vention des risques professionnels sous la pr sidence du Professeur CUNY personne qualifi e de ce Conseil que je tiens remercier particuli rement pour son implication et le travail qu il a accompli sur ce sujet Avec ce document original fruit de l audition des meilleurs experts dans le domaine de tous horizons le Conseil joue pleinement son r le de force de r flexion et de proposition aupr s du Ministre En effet le Conseil est fond conduire au sein d une de ses commissions sp cialis es en l occurrence la Commission risques physiques m caniques et lectriques l tude d une question relevant de ses comp tences et proposer au Ministre charg du travail toutes mesures susceptibles d am liorer la sant et la s curit sur les lieux de travail A l heure o le Plan Sant Travail se met effectivement en place il est important de
31. a participation l activit enqu te institu e dans l entreprise De m me plus en aval le peu d int r t marqu l gard de la pratique de l enqu te et de son apport la pr vention n encourage pas investir dans cette activit n1 la soutenir Il revient au management de l entreprise de veiller de pr s l existence et au maintien de ces deux qualit s et d intervenir activement pour leur d veloppement et leur pr servation Il n est pas excessif de les consid rer comme une composante notable de la culture d entreprise en mati re de s curit au travail La mise en uvre des facteurs de motivation envers l activit enqu te mentionn s plus haut en 3 1 suffit assurer en grande partie la qualit correspondant la validit c est dire l aptitude d une enqu te fournir sur un v nement accident des l ments descriptifs la fois nombreux et exacts Si l int r t de l enqu te est en premier lieu li sa validit il d pend en outre de la mani re dont seront exploit s ses r sultats et de l impact que cette exploitation aura effectivement sur l ensemble des composantes de la fonction de pr vention des risques professionnels d une entreprise d finition d une politique laboration et mise en place de strat gies application de mesures concr tes Cette deuxi me qualit peut s entendre comme le degr d attention de fiabilit et d efficacit
32. aia 37 Annexe 1 Lexique des termes en rapport avec les enqu tes accidents du travail 38 Annexe 2 Mod le de fiche d enqu te du CHSCT relative un accident du travail grave Arr t du 15 septembre 1988 Annexe 3 Circulaire de la Direction des Relations du Travail n 6 du 18 avril 2002 4 44 Pr sentation L laboration d une d marche m thodologique de l enqu te apr s accident du travail est une entreprise que justifient aujourd hui trois groupes de motivations progresser dans le domaine de la pr vention des risques professionnels Mais d entr e de jeu sa destination est pr ciser elle s inscrit dans le respect de la l gislation en vigueur et tout particuli rement en ce qui concerne les pr rogatives des CHSCT et les responsabilit s de l employeur Ses contenus ont valeur de pr conisations con ues pour s int grer parfaitement dans le cadre de la stricte observation par tous de la loi et de la r glementation du travail ainsi que des conventions collectives applicables En premier lieu se pr sentent les motivations am liorer la qualit et la quantit des informations obtenues par l enqu te Celles ci doivent pouvoir alimenter significativement des analyses de risques d bouchant sur les mesures de pr vention permettant liminer ou de faire obstacle ces derniers Il a t souvent constat que les limites l apport de ces analyses tiennent moins leurs possibilit s
33. ar le Code du travail mais pourquoi pas d autres aussi appel s en application du principe de pr vention int gr e un cadre de r f rence utile leur participation positive l enqu te r alis e suite un accident du travail voire un incident grave Au del de ce que stipule la loi la d finition des v nements dommageables devant donner lieu une enqu te est affaire de d cision prise dans le cadre des sessions du CHSCT La d marche pr sent e ici quoique strictement d volue la pr vention des risques professionnels ne r pond toutefois pas un ciblage troit sur une cat gorie particuli re d accidents A l intention de ces acteurs se trouve r uni ici essentiellement un ensemble de principes pour la conduite de ce type d enqu te une fois encore selon l esprit et la lettre des textes juridiques qui en traitent Ces principes doivent leur expression surtout l exp rience et aux comp tences des membres du Groupe de travail constitu l int rieur de la Commission sp cialis e n 3 Risques physiques m caniques et lectriques du Conseil sup rieur de la pr vention des risques professionnels Cette derni re a suivi le groupe et lui a communiqu avis et suggestions au cours de l avancement de la conception de ce document Il est souligner que celui ci ne pr tend en aucune fa on poss der le caract re d un livret d instructions et encore moins d une formule type dont l objectif
34. ation et interaction entre les acteurs Plus pr cis ment communication et interaction sont envisag es ici entre les acteurs participant l activit enqu te d une entreprise et les acteurs d volus aux activit s des autres phases de l tude et de l exploitation des AT qui ont t distingu es ici Ces aspects du fonctionnement rejoignent et renforcent les pr c dents Des relations suivies d information r ciproque et de coop ration entre unit s d un m me programme concernant la pr vention se r v leront b n fiques la fois pour lever et maintenir la productivit et la qualit de celui ci et pour entretenir la motivation envers la pratique de l enqu te chez les enqu teurs gr ce aux l ments positifs dont peuvent leur faire part en retour leurs coll gues des autres unit s impliqu es I faut attirer ici l attention sur l article 434 4 du Code p nal qui punit quiconque modifie l tat des lieux d un crime ou d un d lit en effa ant des indices ou en d pla ant simplement un objet 17 44 3 4 quipement des enqu teurs Les enqu teurs doivent pouvoir compter sur une dotation en mat riel dont une illustration est donn e figure 3 ainsi que sur l ad quation de ce mat riel aux diverses op rations effectuer sur sa fiabilit et sur sa disponibilit lev e Ceci s accorde avec la volont justifi e de commencer une enqu te tr s peu de temps apr s le moment de l a
35. brosses Ciseaux et couteau Hachette pelle pliable Corde ficelle etc KIT D ENQU TE Appareils enregistrement Appareil photo Cam ra vid o Magn tophone portable Instruments de mesure T l m tre 3D Chronom tre Thermom tre An mom tre Luxm tre Accessoires pr l vement Pompes gaz et particules Spatules Boites et sachets de recueil Rubans adh sifs Protection et soins Lunettes selon dangers Casque Masques et cartouches Gants selon mati res Torches lanternes Figure 3 Ensemble indicatif de mat riels utiles pour les enqu te Ce diagramme sera remplac par de petites illustrations photographiques des mat riels Sur le plan technique la formation s impose en outre a priori lorsque les enqu teurs sont susceptibles d op rer sur des sites exigeant pour cela une formation ou une accr ditation d termin e D une fa on g n rale leur pr paration devra comprendre une pr sentation des quipements et mat riels utilisables de leur mode d emploi et d exemples d l ments recueillis ainsi que de rapports tablis Quant la formation il n est pas inutile de souligner son importance en relevant ce qu en ont crit des sp cialistes de haut niveau de la pr vention des risques professionnels auteurs d ouvrages de diffusion internationale Ainsi le su dois Kjell n 2000 et l am ricain Reese 2001 ont constat l existence d une relation entr
36. ccident si rien n y fait obstacle Cet quipement devrait d une fa on g n rale se composer des l ments types suivants e Documents de r f rence formules de relev s crits ou graphiques e Divers appareils d observation et de mesure e Des appareils enregistreurs photos cam ras magn tophones e Des instruments de pr l vements de gaz de particules d chantillons de diverses mati res e Des quipements de protection individuels appropri s aux dangers existants e Des mat riels de signalisation mettre en place sur le site Tous ces moyens faciliteront le travail des enqu teurs prot geront les personnes se rendant sur le site et c est essentiel pour la qualit finale de l enqu te ils offriront des capacit s tendues pour la d couverte le recueil le transport et la conservation de toutes les indications pouvant contribuer tayer les faits pertinents d gag s et leurs interrelations 3 5 Pr paration et formation des enqu teurs La conception propos e ici de l organisation et de la mise en uvre d une activit enqu te en entreprise ne saurait pr voir l appel l intervention d enqu teurs professionnels On ne confondra pas enqu te et expertise Des acteurs de la pr vention dans une entreprise ou un tablissement seront d sign s pour cela et en premi re instance s il existe un CHSCT ils le seront parmi les membres de celui ci dans le cadre de l organisation
37. communes dans l int r t du progr s continu de la pr vention Cette proposition ne concerne que la stricte activit d enqu te et son objectif serait de faire voluer l existant relatif celle ci vers une harmonisation de la pr sentation de ses r sultats que l ensemble des parties int ress es s accorderait adopter dans l int r t du progr s continu de la pr vention Par voie de cons quence afin d optimiser les possibilit s de transition vers les activit s suivantes de traitement et d analyse des donn es une volution semblable pourrait se poursuivre dans le m me esprit d harmonisation Elle toucherait les outils et les supports d enregistrement utilis s lors des autres tapes distingu es dans ce guide cf sch ma de la figure 1 Dans l imm diat 1l sera simplement propos ici un exemple de formulaire aide m moire celui du tableau IV Par sa conception 1l s efforce de r pondre aux principes et suggestions d j nonc s 5 3 1 Proposition d un prototype de formulaire pour le compte rendu d enqu te Le compte rendu d enqu te est un document support de l ordre du constat le plus complet possible sur l v nement rapport Il ne doit comporter ni appr ciation subjective ponctuelle ou globale ni hypoth se causale par exemple avec l utilisation d expressions comme Selon moi Il est probable que Il m a sembl que le travail effectu J ai entendu dire que
38. dans le cas d une observation elle doit pouvoir se pr ter un contr le Dans un m me t moignage on peut veiller la coh rence et l absence d indications contradictoires En comparant plusieurs t moignages relatifs au m me v nement on pourra relever les propos convergents ou les points de non concordance Au cours d un entretien l enqu teur peut inciter la personne interrog e ne pas c der la tendance la supposition ou l interpr tation Ainsi il vitera de retenir ou d encourager des remarques comme celles ci Le chef d quipe aurait d savoir o se trouvait le graisseur au moment de la remise en marche Je pense que X qui venait d un autre poste a agi ainsi par manque d exp rience Une information sera ici consid r e comme objective si elle a pu ou peut tre encore constat e directement par ex par l observation avec ou sans l aide d un instrument facilitateur ou par le simple rapprochement d indices relev s apparaissant comme compl mentaires A ce m me stade les acteurs doivent ensuite tenter de composer une image de l v nement accident l aide des seuls faits objectifs rassembl s de sorte demeurer sur le plan de la description Le tableau I en est une illustration faisant appel un cas d accident qui s est produit lors d une op ration d accrochage d une remorque l arri re d une chargeuse Il s agit d une fa on
39. de du Travail et d terminant la nature des renseignements fournir par les CHSCT l administration ce principe s inscrit dans l objectif d j soulign en introduction de favoriser au maximum l utilisation pr ventive de l apport de la pratique et de l exploitation des enqu tes Pour y parvenir il appara t n cessaire de combattre la crainte vivement ressentie tous les niveaux de la hi rarchie d une entreprise que l enqu te s rieuse et approfondie ne serve qu r v ler des faits susceptibles d entra ner des appr ciations n gatives envers certaines personnes voire certaines p nalisations Une telle appr hension est g n ralement tenace et convaincre que la finalit exclusivement pr ventive de ce type d enqu te explicitement expos e peut tre clairement dissoci e de la finalit civile et p nale des enqu tes effectu es par des institutions externes est une mission difficile Un engagement paritaire ferme ce sujet relevant pleinement de l thique des entreprises doit tre pris au moment de la d cision d organiser l activit enqu te Il sera constamment respect lors de chaque enqu te r alis e 3 2 3 Accro tre la validit et l int r t de l enqu te Des enqu tes pauvres en informations ou peu cr dibles ne peuvent tre pratiqu es longtemps d s lors que leur inutilit se r v lerait et se confirmerait Elles cr eraient un facteur de d motivation vis vis de l
40. e de termes et expressions Accident Danger Dangereux Dommage Ev nement Facteur Incident Pr vention Protection Risque S curit Syst me 2 R f rences documentaires Normes ISO ISO CEI Guide 73 Management du risque Vocabulaire Principes directeurs pour l utilisation dans les normes de 2002 Abr v IO NF EN ISO 12100 1 S curit des machines Notions fondamentales principes g n raux de conception Partie 1 Terminologie de base m thodologie de 2003 Abr v EI Publications institutionnelles Organisation Internationale du Travail Principes directeurs concernant les syst mes de gestion de la s curit et de la sant au travail ILO OSH 2001 Abr v OS Conf rence internationale du Travail Protocole de 2002 la Convention sur la S curit et la Sant des Travailleurs 1981 adopt le 20 juin 2002 Gen ve Abr v CT Association internationale de S curit Sociale AISS Comit Education et Formation la Pr vention Concepts fondamentaux de pr vention des dommages 1994 Abr v AS Position commune arr t e par le Conseil en vue de l adoption de la directive du parlement europ en et du Conseil relative aux machines 200 Abr v DM Publications caract re p dagogique INRS Livret d enseignement distance Pr vention des risques professionnels 38 44 L enqu te apr s accident ED 2204 1988 Abr v IS J C Lavigne et al L univers s
41. e l insuffisance de formation des enqu teurs portant sur la gen se des accidents et sur l emploi de techniques d enqu te et la mauvaise qualit de leurs enqu tes Celle ci se traduisait en particulier par des attributions causales st r otyp es sans int r t du point de vue de l analyse utile sur le plan pratique La formation souhaitable des enqu teurs comprendra cinq volets essentiels la connaissance du ph nom ne accident la m thodologie de l tude des accidents et de l exploitation de celle ci selon un but de pr vention l apprentissage de l usage des techniques fondamentales de l enqu te l observation l entretien la pr sentation des informations extraites la connaissance des r glements d hygi ne et de s curit les plus importants relatifs 19 44 l activit ou aux activit s de l entreprise la connaissance des publications statistiques analyses publi es par les organismes nationaux de pr vention tels que la CNAM l INRS le Minist re du Travail et l OPPBTP Dans la premi re partie de ce document l importance actuelle du premier de ces th mes a t soulign e pour la conception d un type d enqu te la fois valide et f conde Dans la seconde partie les diff rentes tapes de la d marche pour servir la pr vention de nouveaux risques ont t d finies et la logique de leur articulation a t argument e Le premier et ce second th me d un p
42. e l int r t de ce qu on nomme ici rapport savoir celle d une contribution sp cifique par la pr paration l analyse l optimisation du fonctionnement des syst mes de management et de gestion de la pr vention dans l entreprise La pratique du retour d exp rience sugg re de distinguer quatre grandes parties dans un rapport de ce genre le r cit structur de l v nement accident la saisie r trospective de l organisation spatio temporelle des faits la pr sentation du tableau o et quand correspondant cf plus haut figure 4 la r capitulation des constats les plus marquants Chacune de ces parties correspond un aspect d une laboration pr alable au passage opportun au travail d analyse La premi re fournit d abord une vue ramass e mais suffisamment claire et pr cise des circonstances actives de l v nement Elle se compl te de fa on volontairement distincte dans le m me souci de nettet d un relev des tats pr existant dans l tablissement qui ont favoris l amor age du processus n faste La seconde est une mise en place ordonn e des faits identifi s pr paratoire l analyse r cursive de leur combinaison type Arbre des causes ou Arbre des d faillances La troisi me offre avec la lisibilit d un tableau une vue plus r aliste de l volution spatio temporelle de ces faits sur les lieux et dans le temps du travail La quatri me enfin s lec
43. e traitement appliqu la forme brute de ces l ments n alt re pas l apport qu eux m mes en attendaient lorsqu ils les ont d couverts et r colt s Par ex ne pas d naturer le sens des notes prises en passant d une notation t l graphique une formulation qui se voudrait plus explicite Ils veilleront encore ce que le d pouillement des enregistrements restitue bien ce qu ils souhaitaient en tirer et s lectionner les r sultats les plus significatifs mettre sous une forme transmissible qui reste fid le aux indications de l observation en g n ral Ils s attacheront enfin v rifier qu entre les faits ainsi extraits ne se pr sente ni contradiction ni incompatibilit Par exemple le croquis d une machine cylindres effectu sur place r v le l absence d un protecteur tandis qu une photo de la m me machine prise galement sur le site la montre quip e du protecteur en question il y a l contradiction un rapport sur l utilisation d un chariot l vateur impliqu dans un accident mentionne que durant la p riode couvrant celui ci la fourche du chariot n a pas t descendue moins de 50 centim tres du plancher de circulation d gag or l accident pr sente une blessure sur le dessus du pied gauche il y a lieu ici de pressentir une incompatibilit 25 44 Ces ventualit s seront distinguer de certains types de faits relev s pr sentant un caract
44. e travail habituelles spatiales emplacements restreints d placements nombreux au cours du travail lieux encombr s ou sales temporelles d lais d ex cution rythme des op rations exigences de rapidit li es des difficult s financi res installation de protections collectives ou dotation en EPI Etat et am nagement des b timents et locaux ad quation ou non aux activit s qui s y pratiquent niveau de salubrit respect ou non des normes et r glements ambiances physiques niveau de pollution en gaz vapeurs ou particules conformit des installations lectriques Au niveau de l atelier ou chantier site de l accident Le personnel les lieux de travail conception nuisances pr sentes les qualifications Informations et formation re ues consignes et instructions Comment ont t organis es les t ches modes op ratoires prescrits analyses des risques propres l tablissement et des risques propres aux t ches r alis es plan de pr vention ventuel Comment ont t formalis es la formation et ou l information ce qui pr c de Prise en compte des formes de travail isol en quipe post horaires Le mat riel et la technologie caract ristiques des quipements et de l outillage manuel ou m canique conformit s curit int gr e entretien et maintenance comportements induits par des dysfonctionnements fr quents d
45. eaux de livraisons alerte ou signalement de pannes d incidents plannings de production ou de chantiers permettront d aider tablir une chronologie une logique des v nements sans bien s r entrer dans l analyse proprement dit Dans le cas de travaux effectu s par ou avec l aide d une entreprise ext rieure on recueillera les plans de pr vention plan g n raux de coordination PGC plan particuliers de s curit et de protection de la sant PPSPS plan de pr vention et lorsqu ils existent les dossiers de maintenance et les dossiers d intervention ult rieurs sur l ouvrage DIUO Le recueil d l ments crits doit pr c der les entretiens et aider pr parer ceux ci 22 44 4 2 3 Entretiens Le moment opportun pour questionner t moins et coll gues n est d termin par aucune consid ration g n rale Il appartient aux enqu teurs en fonction des conditions ou des opportunit s trouv es sur place et de leurs jugements sur la programmation souhaitable des entretiens au cours de l enqu te voire ventuellement en raison de l urgence d une intervention de choisir de commencer ou de ne pas commencer un entretien ou une s rie d entretiens Bien entendu observations et entretiens sont compl mentaires et peuvent alterner Quelle que soit la technique d entretien choisie une premi re r gle veut que l enqu teur se pr sente et explique l objet de l entretien qu il souhaite r a
46. essentiel serait de parvenir la standardisation la plus stricte du d roulement d une enqu te 1 2 La connaissances des faits socle d une analyse pertinente La connaissance des faits constituant ce qu on nomme habituellement les circonstances d un accident m rite d tre consid r e comme la premi re condition de l identification des risques qui ont contribu la r alisation de celui ci La qualit de cette connaissance et celle de son exploitation analytique s av rent capitales pour la conception et l application de mesures de pr vention efficaces 6 44 Aujourd hui les interpr tations des accidents du travail AT fatalistes culpabilisantes mettant d embl e en cause les comportements individuels ou all guant une seule cause ont de moins en moins cours G n ralement complexe combinant un nombre important de facteurs de nature vari e telle appara t dans les analyses approfondies actuelles la survenue d un accident Selon ces analyses les d terminants de l v nement accident se d c lent dans le contexte du mode de fonctionnement des syst mes hommes machines qui composent une organisation et qui concourent la poursuite des objectifs de celle ci La gen se d un AT porte atteinte une partie du processus normal de production La prise en compte d une seule cause pour chaque accident ne constitue donc qu une base faible pour combattre les risques effectivement en jeu La lutte d
47. et de l accomplissement de ses missions Selon la r glementation officielle d j voqu e la d l gation constitu e dans ce but comprendra au moins le chef d tablissement ou un repr sentant d sign par lui et un repr sentant du personnel au CHSCT C trav art R 236 10 Toutefois quels que soient leur statut leur niveau hi rarchique et leur exp rience 1ls ne sauraient tre envoy s en enqu te imm diatement apr s leur d signation Il est indispensable pour l ensemble de raisons exprim es dans ce qui pr c de qu ils participent une pr paration et re oivent une formation sp cifique qui s inscrirait d ailleurs dans la formation pr vue par le Code du travail pour les membres du CHSCT Sur le plan juridique celle ci devra apporter n cessairement et d entr e de jeu l employeur comme aux salari s pressentis une connaissance pr cise de leurs obligations et responsabilit s respectives en mati re de sant et de s curit au travail telles que sp cifi es dans ce Code et applicables l occasion de cette mission 18 44 Documents Fiche de CR d accident Liste points contr les Bloc notes Feuilles quadrill es Crayons et marqueurs D tection et contr le CO et CO Limites d explosivit Electricit Loupe Signalisation clairage Affiches et balises Ruban d limiteur Signaux de dangers Panneaux avertisseurs Ustensiles usuels N cessaire outils Petites
48. i mat riel d investigation et de collecte ou d enregistrement temps allou pour la participation une enqu te pendant les heures de travail propositions de stages de formation et de perfectionnement orient s sur la pratique de l enqu te 3 2 Principes mettre en uvre Le respect de quelques bons principes contribuera r duire certaines r sistances souvent voqu es 3 2 1 D finir compl mentairement aux prescriptions l gales cf C trav art L 236 2 et L 236 7 selon le type d tablissement la cat gorie d v nements autres que pr vus dans le Code du travail qui devront syst matiquement faire l objet d une enqu te approfondie Se tenir ce choix strictement durant une p riode pr d termin e Op rer le choix en question par la recherche de l optimisation des variables conditionnant une attitude positive l gard de la pratique de l enqu te nombre moyen d enqu tes r aliser devenir et port e des CR et des rapports d taill s d enqu te comp tences des enqu teurs d sign s dans les domaines de l accidentologie et de l usage des techniques d enqu te dotation en mat riel 3 2 2 Adopter et observer un principe de confidentialit vis vis des informations collect es gr ce l enqu te Sous r serve du respect de l arr t du 8 ao t 1986 modifi par l arr t du 15 septembre 1988 15 44 portant application de l article R 236 12 du co
49. imultan es investissements formation quipements qui seront confronter l application effective des obligations du Code du travail Par exemple un cariste heurte un pi ton avec un chariot l vateur Une conclusion concr te mais partielle consisterait s interroger sur la visibilit du cariste sur sa formation La connaissance d autres principes de pr vention comme par exemple la s paration des flux respectifs des v hicules et des pi tons qui valorise une solution int gr e et collective doit permettre aux enqu teurs d largir le champ des questions qu ils ont se poser La pertinence de leurs constats s en trouvera alors renforc e Le cinqui me et dernier volet l utilisation de la documentation nationale existante doit permettre aux enqu teurs membres de CHSCT un gain d objectivit et d efficacit Elle servira en particulier situer l accident dans un contexte de branche de s informer valablement sur l occurrence des accidents sur l ensemble des facteurs en jeu et enfin sur la pertinence de certaines actions r alis es 4 En pratique On distinguera ici trois moments le regroupement des participants leur quipement et leur d placement vers le site la r alisation des op rations d enqu tes proprement dit le d pouillement et la consignation des l ments constitutifs de la collecte 20 44 4 1 D placement sur le site L instance en charge de l activit
50. ispositifs et accessoires de protection n cessaires qualit et disponibilit dangers li s la nature et aux caract ristiques des produits fabriqu s L environnement au travail prise en compte et impact des donn es physiologiques et cognitives contraintes et nuisances autour de l emplacement de travail dangers physiques chimiques biologiques a ration ventilation clairage contr le des ambiances thermiques dangers inh rents aux mat riaux et produits utilis s pour accomplir le travail demand Mesures quantitatives et qualitatives ayant pu tre effectu es sur des grandeurs apparues li es au processus de l accident Identifications des enqu teurs Qualit s Noms et signatures Tabl IV Exemple de pr sentation des trois volets du mod le de formulaire propos pour le compte rendu de l enqu te AT 5 3 2 Proposition de sch ma cadre pour le rapport d enqu te Destin tre utilis et conserv par l entreprise le rapport sans d roger aux principes et aux orientations des particularit s nonc es ci dessus pour le compte rendu pourra s affranchir de certaines indications standards Le but de ces derni res est de permettre 32 44 une harmonisation de la pr sentation des donn es venant de sources diverses et de parvenir ainsi une exploitation de plus grande ampleur pour l utilit la plus large C est donc dans une perspective diff rente que se pr sent
51. ivent exercer leurs missions dans le respect des consignes d hygi ne et de s curit du travail Le droit commun du travail en ce domaine leur est donc applicable sans que l urgence justifie des d rogations Il ne leur incombe pas d organiser la mise en s curit du site 21 44 Au fur et mesure que progresse l affinement des observations leur r alisation fait de plus en plus souvent appel des r gles de m thode issues des techniques mentionn es ci dessus en 3 5 soit en particulier d terminer le champ et des s quences d unit s d observation les types d indications rechercher et relever les diff rentes modalit s sensorielles faire intervenir vue audition toucher odorat un ventuel d coupage des endroits observer Jes indices importants recueillir en vue de les objectiver etc La m thodologie des techniques d observation pour l enqu te ne peut tre d velopp e ici Elle justifie la r daction d un manuel particulier destin tous ceux qui ont pratiquer l observation de mani re rigoureuse On insistera 1c1 cependant sur l id e que dans le domaine de l enqu te il y a de bonnes raisons pour qu l observation non structur e soit toujours associ e l observation organis e et finalis e Parmi ces raisons on retiendra entre autres la minimisation de la subjectivit de l observateur la comparabilit des donn es obtenues d une enqu te l
52. l impartialit de ces charg s d enqu te vis vis des circonstances de tel ou tel accident Le relev et le signalement de facteurs contributifs de risque voqu s pr c demment en 2 2 peuvent concourir avec les documents des organismes nationaux de pr vention la mise en place d actions correctives de la part du chef d tablissement Ce retour d exp rience constitue en outre une source d informations pr cieuses pour la pratique de l valuation des risques devenue une obligation forte issue de la transposition de la directive cadre C trav art L 230 2 Cette mesure a d ailleurs t renforc e sur le plan r glementaire depuis l entr e en vigueur du d cret relatif l obligation pour l employeur de formaliser et d actualiser dans un registre dit Document unique les r sultats de cette valuation des risques dans son tablissement C trav art R 230 1 Au stade suivant la motivation disposer d une activit enqu te se d veloppera gr ce deux stimulants une mention appuy e dans la d claration de politique de SST diffus e par la direction de l entreprise de l importance attach e l enqu te en raison de son int r t pour le management et la mise en uvre de la pr vention une marque concr te de la valorisation patronale de l enqu te par la mise disposition du personnel de moyens sp cifiques significatifs pour une r alisation s rieuse de celle c
53. le bon d roulement des secours article 223 5 du code p nal Ils peuvent en effet engager leur responsabilit si leur comportement inappropri ou maladroit a conduit une aggravation de l tat de la victime ou la survenance d un autre accident Toutefois la formation qu ils re oivent r glementairement doit tre un gage de parfaite connaissance et observation de leur part des prescriptions d hygi ne et de s curit du travail de leur employeur Ils viteront ainsi notamment d tre eux m mes par leur comportement victime d un accident On peut les d finir comme des conditions pr existantes au poste de travail ou dans l environnement de celui ci de nature technique organisationnelle ou humaine susceptibles d augmenter le risque d accident en cas de dysfonctionnement suite bas de page suivante 12 44 Op rateur Organisation Technologie Environnement Absence Prescriptions Pupitre de contr le Bruit masquant d exp rience ou de inapplicables anti ergonomique formation Eclairage R seau de Dispositif de s curit d fectueux Conflit de crit res communication mis et ex pr cipitation inefficace rest hors service Climat social de mauvaise qualit geste devenu Interf rences entre Mat riel ab m ou machinal unit s op rationnelles us non r par ou ex geste n faste remplac Tableau II Exemples de facteurs contributifs r
54. le que puisse tre l utilit de ces deux supports dans et hors de l entreprise d imposer a priori ces donn es des contraintes pr tablies susceptibles d entra ner leur appauvrissement Quant la pr sentation des l ments avec leurs interrelations descriptives elle vitera la forme du r cit verbal en raison de l organisation lin aire de ses termes Celle ci est tr s contraignante pour rendre compte de la structure plurirelationnelle comme par ex celle d une mol cule en chimie du sch ma du processus de l v nement accident Une forme de type diagramme comme celle de la figure 4 utilisant les deux dimensions du plan pour la repr senter convient davantage 26 44 Facteurs El ments Mode contributifs Dysfonctionnements dangereux d exposition Cible D fauts dans la Appui sur un bouton Rupture des Op rateur situ Op rateur pr sentation d un inad quat d un pont lingues proximit de la manutentionnaire ATI bo tier de comm roulant Renversement de la charge son poste il Immobilis de la Descente brutale de charge guide la charge charge insuffstnte la charge de la main Camion en panne Augmentation Carters protecteurs D placements Chauffeur dans Changement de anormale du d bit non remis en place occasionnels sur l enceinte d une poste d lectricit au apr s d gagement terre plein carri re carri re c est AT2 ap
55. lis e En outre comme cela a d j t voqu pr c demment dans les premi res lignes de ce document la loi confie aux Comit s d hygi ne de s curit et des conditions de travail la mise en uvre de l enqu te accident du travail Dans certaines situations 1l peut appara tre n cessaire de cr er un groupe d enqu te s appuyant sur les structures l gales existantes comme les CISSCT Comit s interentreprises de sant de s curit et des conditions de travail le cas ch ant ou les CHSCT de plusieurs entreprises concern es par l accident cas de la pr sence d entreprises ext rieures dans un tablissement par ex 14 44 Les textes r glementaires relatifs la s curit et aux conditions de travail doivent tre concr tement appliqu s tous les niveaux dans l entreprise lors de la pratique de l enqu te Ainsi la r glementation relative aux CHSCT d j cit e plus haut a effectivement pr vu que cette derni re doit tre effectu e par une d l gation comprenant au moins le chef d tablissement ou son repr sentant d sign et un repr sentant du personnel au CHSCT C trav art R 236 10 La participation d autres membres du CHSCT sur la base de diff rents crit res explicites motiv s est ouverte Elle tiendra notamment compte de caract ristiques de l tablissement par ex existence ou non d un service de sant au travail d un service de s curit ainsi que de
56. liser Ne pas l observer peut conduire l chec complet de l op ration En outre quel que soit le motif on ne peut obliger une personne subir un entretien qui l indisposerait Lorsqu il n y a pas d emp chement ou de r serve quant cette possibilit un entretien avec la ou les victime s de l accident consid r apporte souvent des indications de toute premi re importance Un enqu teur appartenant au personnel de l entreprise dans laquelle s est produit l accident compar un enqu teur externe se trouve en g n ral en bonne position pour r aliser les entretiens Les lieux les personnes et surtout le travail habituel en rapport avec l AT survenu sont g n ralement connus des membres des CHSCT dans le cadre de leur mission de visite des lieux de travail Dans certains cas le site de l AT peut pour tout ou partie co ncider avec leur lieu de travail familier En particulier s il a concernant ce travail connaissance des conditions des particularit s d incidents qui se seraient produits de l existence de facteurs de risques plus ou moins nombreux 1l est vident que tout cela va consid rablement l aider aussi bien pour trouver les questions pertinentes poser que pour organiser et mener un entretien avec tel ou tel salari Pour lui les contacts seront productifs alors que pour l enqu teur externe qui il n y est pour rien ne b n ficie pas de cette exp rience et de cette acclimata
57. lle et gouvern es par des r gles et des proc dures Au del des fronti res du syst me se situe son environnement Le syst me a un certain nombre de buts et d objectifs vers lesquels il s efforce de progresser Synth se propos e Ensemble d l ments humains mat riels et logiciels en interaction structur et organis pour atteindre un objectif vocation productive et dont le fonctionnement se localise dans un environnement physique technologique socio conomique politique et administratif d fini La notion de syst me et les notions connexes ont aid saisir dans un cadre fonctionnel suffisamment large le mode de g n ration d un v nement accident 44 44
58. nces dans les quipements Synth se propos e Ev nement survenant soudainement dans une entit fonctionnelle appel e syst me vcm et qui s accompagne de dommages affectant un ou plusieurs l ments de celui ci Danger PM Source ventuelle de blessure ou d atteinte la sant HG Quelque chose auquel un individu doit faire face et tenter de garder le contr le Il se pr sente comme l existence d un pr judice potentiel pour un ou plusieurs l ments d un syst me vcm homme machine du fait d interactions avec d autres l ments ou l environnement de ce syst me OS danger Ce qui est intrins quement susceptible de causer des l sions corporelles ou de nuire la sant des personnes Dangereux dangereuse Ph nom ne El synonyme de risque Source potentielle de dommage Nota L expression ph nom ne dangereux et le terme risque peuvent tre 39 44 qualifi s de mani re faire appara tre l origine du dommage potentiel ex ph no dang m canique lectrique ou la nature de celui ci ex r de choc lectrique de coupure d intoxication IO Source potentielle de dommage en anglais hazard Situation El Situation dans laquelle une personne est expos e un ou plusieurs ph nom nes dangereux L exposition peut entra ner un dommage imm diatement ou plus long terme IO Situation dans laquelle des personnes des biens
59. ne t che pr vue dans le service normal 10 44 Symboles Position EE Les fl ches Remorque en place derri re chargeuse Axe introduit dans attache et timon Pas d effet remorque reste en place Chargeuse fait un bond Mouvement indiquent la chronologie des faits relev s seulement Chargeuse recule Placement timon Axe engag incompl tement L g re avance chargeuse demand e Axe bascule violemment Information CC Timon sur attache chargeuse Essai pour tirer remorque en arri re Sol verglac Avance command e Main droite sur axe Main coinc e entre axe et panneau chargeuse Tableau I extrait d une pr sentation descriptive du processus d un AT 11 44 2 2 Des effets imm diats Outre cet ensemble de donn es destin es une laboration et un traitement de haute technicit une enqu te organis e et men e dans les meilleures r gles de l art est g n ralement tout fait apte offrir deux autres sortes de le ons dont l int r t peut para tre plus imm diat Il y a deux avantages commencer une enqu te le plus t t possible apr s le moment de survenue de l accident avec ses cons quences lequel d clenche toutes les interventions D une part cela facilite le relev du plus grand nombre possible de faits pertinents
60. nt aux pertes par unit d exposition ex un nbre d heures travaill es dans une situation particuli re et l tendue de ces pertes ou cons quences Analyse du IO Utilisation syst matique d informations pour identifier les sources de r et pour estimer le r Evaluation du IO Processus de comparaison du r estim avec des crit res de r donn s pour d terminer l importance d un r Synth se propos e Possibilit ou probabilit de dommage pour lequel sont identifi s le ph nom ne dangereux vem impliqu the hazard angl la ou les cibles vuln rables et le danger vem selon l acception 2 ou mode d exposition S curit OS Absence de risque inacceptable de dommage AS Etat d un syst me parvenu ma triser les risque g n r s par les ph nom nes dangereux de sorte qu aucun de ses l ments ne puisse tre endommag LV pour un individu ou une communaut humaine L absence de risques pour son int grit physique et morale ainsi que la tranquillit la s r nit qu elle procure Int gration de la PM extrait du projet de directive machines La machine doit tre con ue et construite pour tre apte assurer sa fonction et pour qu on puisse la faire fonctionner la r gler et l entretenir sans exposer quiconque un risque lorsque ces op rations sont effectu es dans les conditions pr vues par le fabricant
61. nte est d tect dans l amas de poussi re plusieurs heures avant qu il soit d cid d intervenir 15 La temp rature de la presse est d r gl e 16 Un amas de poussi res de bois s est form au dessus de la presse 17 Au d but de l ann e la fabrique se dote d une installation automatique d extinction par t tes de sprinklers eau 18 Un extincteur poudre est plac pr s de la presse qui contient de l huile chauff e 19 Un syst me d aspiration g n rale n est pas install dans l atelier C Description du processus de l accident par la localisation spatiale et temporelle des faits rassembl s o et quand o 25 se 34 44 Dans la fabrique Dans l atelier A la presse Absence d aspiration g n rale Un extincteur poudre y est mis en place Mise en service des sprinklers De la poussi re s est amass e au dessus La temp rature de la presse se d r gle D tection d une combustion lente dans l amas de poussi re 1 chef d quipe et 1 ouvrier envoy s pour extinction Les 2 hommes vont prendre l extincteur poudre Avec une nacelle ils se hissent au niveau du feu Ils actionnent l extincteur en direction du foyer Un nuage de poussi res se forme partir de l amas Le nuage de poussi res de bois explose Les intervenants subissent le violent effet de souffle L ouvrier est bless
62. particulier des lieux rest s ou remis dans un tat proche de celui du moment de l accident un nombre repr sentatif de protagonistes et de t moins oculaires aux m mes instants autant que possible la pr sence de la victime un contexte op rationnel et une activit en conformit avec les circonstances r elles de l accident un organisateur de s ance impartial et au fait des t ches effectu es Il est vident qu il n est pas toujours facile de rassembler tous ces l ments L attention du lecteur est attir e sur l erreur qu il y aurait confondre la reconstitution d un accident dans le cadre d une enqu te mise en uvre dans une entreprise par le CHSCT de celle ci dans le cadre r glementaire de l ex cution de ses missions avec les reconstitutions de 24 44 certains accidents du travail effectu es sur demande des autorit s judiciaires Dans les deux cas le statut le but la forme et les modalit s diff rent fortement cf plus haut sous 3 2 4 5 Traitement des l ments collect s mise en forme des donn es et transmission Au terme de leur travail sur le site et aupr s des personnes interrog es les enqu teurs ont amass une quantit d l ments bruts de diverse nature souvent en vrac et plus ou moins composites Des t ches de traitement de ces l ments de s paration de l exploitable du st rile l extraction des donn es utiles ainsi que de mise sous une certaine forme de p
63. produit peut en r v ler l existence permanente ou intermittente dans certaines situations de travail tableau II Lorsque des facteurs objectifs susceptibles de concourir des situations risques se trouvent mat rialis s au cours de l enqu te alors qu ils n avaient pas t identifi s pr alablement les enqu teurs doivent imm diatement les relever et les signaler l employeur et alerter le CHSCT afin que les mesures de pr vention n cessaires soient appliqu es sans d lai L article L 231 8 du C trav s applique logiquement aux enqu teurs en tant que salari s de l entreprise ils doivent signaler imm diatement l employeur ou son repr sentant toute situation de travail dont ils ont un motif raisonnable de penser qu elle pr sente un danger grave et imminent pour leur vie ou leur sant ainsi que toute d fectuosit qu ils constatent dans les syst mes de protection D un point de vue juridique les enqu teurs agissant dans le cadre de la mission qui leur a t confi e par le chef d entreprise ne peuvent le faire en tant que sauveteurs secouristes du travail article R 241 39 du code du travail ou infirmiers article R 241 35 CT ou m decin du travail article L 241 1 et suivants Ils ne sont pas form s pour participer la proc dure d organisation des secours que les entreprises doivent mettre en place article R 241 40 CT Mais ils doivent en revanche veiller ne pas entraver
64. provisionnement transporteur 1 des mat riaux par le Intervention sur affect des alimenteurs constat e contr leur de ligne bande temporairement Mat riaux mal Mat riaux freinant Red marrage de transporteuse non en surnombre calibr s la marche du transp 1 l installation prot g e ATI1 Un manutentionnaire conduisant un pont roulant du sol est heurt par la charge transport e qui se renverse apr s une descente brutale involontairement command e AT2 Un chauffeur en panne de camion est alors affect un chargeur d une installation de concassage en carri re Le surveillant de celle ci apr s avoir d gag des mat riaux g nants tente un essai de reprise sans replacer les carters protecteurs qu il a t s pour l occasion Le chauffeur occup intervenir de son c t pour le m me incident et que le surveillant ne voit pas est happ par la bande transporteuse Tabl III Exemple de mode de pr sentation syst matique mais non fig e d l ments factuels obtenus par enqu te et trait s individuellement Les relations faire appara tre seront g n ralement mais non exclusivement de trois grands types pr sentables simultan ment cf plus haut en 1 2 temporelles avant apr s en m me temps dur e p riodicit spatiales position relative dans les trois dimensions d placement idem distance apparence num ratives d nombrement num rotation
65. r les documents r colt s contr ler leur provenance leur situation dans le temps leur authenticit leur degr de cr dibilit d exactitude de pr cision Si ce contr le du produit de la collecte r v lait dans celui ci de graves d fauts lacunes ou erreurs un retour vers les sources premi res serait n cessaire pour tenter de retrouver des l ments valables quivalents et viter de perdre toute possibilit d exploiter l accident examin 5 2 Mode de pr sentation des l ments affin s v rifi s et s lectionn s Le choix d une pr sentation fonctionnelle ad quate pour la suite du traitement des divers types d l ments affin s provenant d une enqu te s effectuera de pr f rence et titre pr paratoire avant l tablissement d un compte rendu ou d un rapport d taill cf 2 2 ci dessus En effet tout en s effor ant de r pondre au caract re et la destination de l un et de l autre la pr sentation des donn es de l enqu te doit garder en sa premi re expression une certaine libert vis vis d eux Elle a d abord pour objectif de syst matiser au moyen de recensements classements d nombrements tout ce qui rec le l ensemble de l information factuelle issue de l enqu te Le tableau II exemplifie cette id e Il ne revient pas au formulaire standardis voire codifi de certains comptes rendus ni au mod le de rapport institu par une organisation quel
66. r sentation en vue de leur transmission aux destinataires pr vus par le CHSCT ou la direction de l entreprise s imposent alors 5 1 Extraction d pouillement et transcriptions Sous leur premi re apparence les l ments collect s sont des notes crites des relev s topographiques ou de mesurages divers des prises de vues photo ou vid o des enregistrements audio ou vid o des pr l vements de mati res et de substances vari es etc Du point de vue de leur valeur d objectivit on distinguera deux premi res cat gories d l ments de la collecte ceux que les enqu teurs auront recueillis eux m mes directement sur les lieux de l accident avec ou sans appareils d enregistrement ou de mesure ceux que les enqu teurs auront obtenus indirectement en faisant appel d autres personnes ayant proc d elles m mes quel que soit le moment certaines observations relev s ou enregistrements par diff rents moyens On s int ressera successivement l une et l autre de ces cat gories en ce qui concerne l ex cution des t ches voqu es ci dessus 5 1 1 Les l ments recueillis directement auront en principe t s lectionn s a priori en raison de la forte valeur informative qu ils peuvent pr senter pour la connaissance des circonstances de l accident survenu Selon le type de recueil pratiqu notes croquis enregistrements pr l vements les enqu teurs veilleront ce que l
67. r importante pour la suite de l exploitation orient e sur le progr s de la pr vention en s curit et sant au travail Cette suite l enqu te marqu e par une succession d tapes est explicit e dans la figure 1 I 0 Occurrence d un v nement AT 1 Enqu te sur les circonstances et le d roulement de celui ci Etape objet de ce guide 2 Extraction d l ments sous forme de donn es qualitatives et quantitatives 3 Elaboration et traitement de celles ci 4 Analyses valuations et conclusions 5 D cisions en mati re de pr vention Fig 1 L enqu te tape n 1de la s quence de l tude des AT en vue d une exploitation pr ventive 7 44 L enqu te sur la survenue effective ou potentielle d accidents du travail AT y est situ e dans un sch ma de la s quence op ratoire de l tude de ceux ci Dans cette s quence le but de l enqu te appara t double Recueillir des faits en rapport avec l v nement survenu D crire un processus d accident cr dible conduisant au dommage constat Le b n fice de l ex cution de ces diff rentes op rations successives d pend videmment de la qualit du travail produit chacune des cinq tapes et donc la premi re l enqu te au moins autant qu aux quatre autres Il peut cro tre consid rablement avec une application largie
68. re inhabituel ou d viant par rapport telle r gle ou norme On sait quel int r t ils peuvent pr senter l tape de l analyse Mais au stade de l enqu te ils ne pourront tre reconnus comme tels que si ce caract re est d couvert non gr ce une inf rence mais spontan ment en m me temps que le fait lui m me compte tenu de la situation d apparition de ce dernier 5 1 2 Si des faits proviennent d autres contributions que celle des seuls enqu teurs l extraction la s lection et la mise sous une forme transmissible de ces faits qui seront jug s pertinents au regard du d terminisme d un accident donn feront l objet d une plus grande attention Ce seront les faits issus des entretiens des documents et enregistrements procur s par diff rentes sortes de contributeurs La difficult suppl mentaire que l on rencontre ici r side dans le passage du fait brut recueilli au fait de m me nature mais pur et correctement exprim avec le maximum de pr cision pour qu il puisse tre trait valablement Cette op ration difficile d affinement demande qu un contr le des faits bruts suive directement le premier d pouillement syst matique de la collecte de fa on v rifier la qualit de la r colte travers notamment les donn es fournies par les entretiens contr ler leur vraisemblance leur coh rence leur concordance avec la r alit et leur pertinence vis vis de l accident consid
69. ri s A l aide des cinq variables cl s cit es plus haut page 4 Utiliser en pratique les questions guides Qui quelles personnes concern es Quoi quels objets ou ph nom nes en jeu O quels faits quel endroit Quand quels faits quel moment Combien nombre d l ments concern s Etablir sur cette r partition le sch ma le plus probable de l arrangement des faits impliqu s dans l apparition de l accident Constat des enqu teurs avant de quitter le site Moyens donn s aux enqu teurs Libert d acc s sur les lieux dans la limite du respect des r gles de s curit Toutes facilit s d entretien avec les personnes comp tentes techniciens encadrement etc en lien avec l enqu te Arr t de toute op ration pendant l enqu te si cela s av re n cessaire Op rations ayant t effectu es par d autres avant pendant et apr s la p riode du travail des enqu teurs expertises techniques remises en tat d pannages r cup rations d incidents surveillance du site reprise d activit partielle ou totale Climat du d roulement de l enqu te obstacles refus de coop ration ou au contraire aide spontan e collaboration utile accept e 31 44 Identification de faits en cause existant ant rieurement l v nement accident parfois appel s faits permanents Au niveau de l entreprise Contraintes et exigences d
70. rogramme de formation des enqu teurs ne demandent pas davantage d explication ni de justification de leur n cessit Le troisi me th me apprendre les techniques de base peut para tre moins important et plus facile mettre en uvre au premier abord Chacun d entre nous n est 1il pas capable d embl e de se servir de ses cinq sens pour observer sur un lieu de travail pour poser des questions au personnel pour couter des t moignages La r alit en l occurrence est plus complexe L observation dont il s agit doit tre syst matique et poursuivre un objectif d termin elle doit suivre certaines r gles non arbitraires n1 personnelles Il en va de m me pour l entretien toutes deux poss dent les caract ristiques d un outil en particulier une forme et un mode d application stables Leur pratique productive dans des situations tr s diverses exige un apprentissage Le quatri me th me conna tre les principaux r glements relatifs la pr vention est indispensable afin de ma triser l ensemble des obligations mettre en uvre et de ne pas se limiter des constats basiques ce qui conduirait ne pas appr hender toutes les composantes d un syst me Les conclusions pourraient alors se r v ler tr s partielles et en fin de compte tr s peu puissantes supprimer les risques en profondeur En outre une approche plus syst mique peut conduire faire appara tre l existence de contraintes s
71. s est retir de sa situation de travail pour cause de danger grave et imminent il en avise imm diatement l employeur ou son repr sentant et il consigne cet avis par crit L employeur ou son repr sentant est tenu de proc der sur le champ une enqu te avec le membre du CHSCT qui lui a signal le danger et de prendre les dispositions n cessaires pour y rem dier 13 44 R cit d un accident survenu dans un laboratoire de recherche Dans une salle d exp rimentation du laboratoire une quipe de techniciens s emploie amener vers son support un lourd container cylindrique en m tal inox l aide d un chariot l vateur Au cours du d placement le chariot accroche et entra ne un c ble de rallonge lectrique alimentant un ordinateur Saisie entre deux parties du chariot reli es entre elles par une articulation la gaine isolante du c ble est rapidement entaill e et la structure m tallique du chariot se trouve alors sous tension Un des techniciens qui accompagne d une main le mouvement du container cherchant un appui pose l autre main sur une partie m tallique gagn e par le courant Malgr ce contact le disjoncteur diff rentiel du circuit concern ne se d clenche pas et le technicien chappe de peu une lectrocution Fig 2 Un exemple d inefficacit d une mesure de pr vention apparue lors d un AT Dans la perspective de conf rer l enqu te post accident une valeur lev e a
72. s donn es collect es et par cons quent qui r duisent consid rablement l impact final de ceux ci Dans ce cas il n y a pas de miracle quelles que soient la science et l habilet des sp cialistes intervenant au cours de ces tapes ces derniers ne pourront pas combler les lacunes ni corriger les erreurs de la phase ant rieure de recherche et d assemblage des faits A la rigueur mais c est souvent pi tre rem de tentera t on de proc der a posteriori de probl matiques compl ments d enqu te En somme on gardera l esprit qu un ensemble de donn es descriptives constitu rapidement en une seule session de recueil sera un mat riau de choix alimentant les op rations capitales du pilotage et de la gestion modernes de la SST l identification des risques leur valuation et leur traitement pr ventif La forme de pr sentation adopt e dans ce tableau est celle qui est connue sous le nom de diagramme blocs utilis e galement pour d crire des processus de fabrication Bref expos Un accrocheur a eu la main coinc e entre laxe de fixation d un attelage pour remorque et le panneau arri re d une chargeuse Questions pour une description QUI Accrocheur d butant Conducteur de chargeuse QUOI Chargeuse Remorque Syst me d attelage Op ration d accrochage Blessure la main droite O Chantier ext rieur d une usine Sur sol verglac QUAND Pendant l ex cution d u
73. s mat riels quipements et produits environnement de travail activit en cours dans leur configuration lors de cette survenue Par un effort de recomposition et d animation de la sc ne de la r alisation de l accident elle cherche valider chaque moment de celle ci en coh rence et en vraisemblance au regard de la structure de la situation de r f rence et de son volution simul es Une reconstitution peut ainsi se r v ler comme un puissant moyen non seulement de contr le de la valeur des informations recueillies par ailleurs mais aussi de mise en vidence de certains aspects factuels importants pour l enqu te qu une premi re description sur un simple t moignage oral n aurait pas int gr s Par exemple au cours de la reconstitution d un accident avec participation de la victime une indication du premier compte rendu tabli est apparue comme peu vraisemblable Il s agissait de la mention de l op ration effectu e par l un des protagonistes conducteur d un engin de levage au moment critique La s ance de reconstitution permit d tablir avec certitude que l op ration alors effectu e avec cet engin tait l op ration exactement inverse de celle qui figurait au compte rendu La rectification s est montr e d une importance consid rable pour l analyse qui suivit Une reconstitution valable est n cessairement exigeante Elle demande que soient r unies certaines conditions mat rielles et de participation en
74. s du contenu de ce document e Quelles sont les conditions d une pratique efficace et durable de l enqu te dans une entreprise e De quel mat riel les enqu teurs devraient ils pouvoir disposer e Quels sont les principes et les caract ristiques essentielles de la conduite d une enqu te e Comment d pouiller puis saisir les divers l ments d information recueillis e Quelle forme de pr sentation adopter pour optimiser l exploitation de ces informations aux tapes suivantes figure 1 e Ces informations pourront elles tre utilis es en dehors de cette s quence orient e vers les besoins du bilan p riodique risques professionnels qui fonde les d cisions politiques et strat giques dans l entreprise Des propositions g n rales relatives la conception souhaitable des comptes rendus d accidents du travail et des rapports d taill s tablis au stade de l enqu te seront en outre formul es Leur finalit est double am liorer l exploitation des donn es de celle ci en interne et dans la mesure du possible harmoniser la forme des supports d information entre les diverses institutions ou services de pr vention 8 44 2 L enqu te t che f conde 2 1 Une technique acqu rir Dans la perspective d une participation la fonction de pr vention et de protection en SST d un tablissement la t che correspondant l enqu te est concevoir globalement en tant que mission temporaire
75. s enqu teurs ext rieurs qui s y trouvent Ils leur pr sentent leur mission en sollicitant une concertation pour l adoption de modalit s de travail non perturbantes pour tous Ils cherchent se renseigner sur d ventuelles modifications d j intervenues par n cessit ou non dans l tat des lieux et sur la persistance possible de dangers et ou de risques sur ce site qu il conviendrait de neutraliser rapidement Si besoin ils proc dent ou apportent leur concours aux n cessaires op rations de neutralisation ou la mise en place de dispositifs de protection Ils veillent ce que le site soit d s que possible pr serv de tout changement pendant toute la dur e de leur enqu te 4 2 Enqu te sur place 4 2 1 Observations Elles d butent avec un examen de large ouverture puis vont vers des inspections de plus en plus d taill es Le p rim tre ad quat du site doit tre d fini dans les premiers moments et les op rations de prise de vues de lev de croquis cot s si possible de prise de notes de recueil d objets divers ou d chantillons de mati res peuvent commencer Il est cependant utile de rappeler que la premi re obligation en cas d accident du travail grave est de r unir le CHSCT le plus rapidement possible pour qu il analyse les mesures de pr vention prendre sinon l employeur commet un d lit d entrave C trav art L 236 2 1 Les enqu teurs salari s de l entreprise do
76. sable Synth se propos e Action ou dispositif dont le principe est de faire obstacle un contact entre un ph nom ne dangereux et un l ment du syst me Risque OS Combinaison de la probabilit de la manifestation d un v nement dangereux et de la gravit de la l sion ou de l atteinte la sant caus e des personnes par cet v nement OI Combinaison de la probabilit d un v nement et de ses cons quences en anglais risk r siduel Risque subsistant apr s que des mesures de pr vention vem ont t prises PM Combinaison de la probabilit et de la gravit d une l sion ou d une atteinte la sant pouvant survenir dans une situation dangereuse 42 44 AS Eventualit ou possibilit de dommage pour un l ment du syst me engendr e par un ph nom ne dangereux ce dommage pouvant toutefois ne jamais se r aliser LV Ev nement incertain pouvant causer un dommage Le concept de r rec le une dualit en fonction de l attitude l gard de ce qu il repr sente attitude passive face l incertitude de l v nement le r est subi dans la croyance une forme de fatalit attitude active avec choix de s engager dans une situation l issue inconnue mais pouvant devenir valorisante ou se pr ter une conduite de ma trise du Fi Risque d accident KJ Une mesure combinant la probabilit ou fr quence d accidents corresponda
77. sation d un dommage Diff rents types de pr vention peuvent tre distingu s selon que l action porte sur le ph nom ne dangereux sur la cible potentielle ou sur le mode d exposition Cependant l action peut et gagne intervenir d s le stade de la conception d un syst me vem sur les perturbations les d faillances et sur leurs sources inadaptations diverses pr visibles et ventuellement observ es l int rieur du syst me le plus souvent l origine et ou impliqu es dans le cours d un processus g n rateur de risque Protection EI Mesures de pr vention faisant appel des moyens de protection pour pr server les personnes des ph nom nes dangereux qui ne peuvent raisonnablement tre limin s ou des risques qui ne peuvent tre suffisamment r duits par l application de mesures de pr vention intrins que PM Protecteur El ment de machine utilis sp cifiquement pour assurer une protection au moyen d une barri re mat rielle Dispositif de protection Dispositif autre qu un protecteur qui r duit le risque seul ou associ un protecteur AS Le ph nom ne dangereux vem subsistant les l ments du syst me sont expos s on essaye alors de les prot ger par un obstacle tabli entre eux et le ph nom ne dangereux RE Equipement sp cial n cessaire lorsque pour le personnel au travail une pr vention int gr e technique ou organisationnelle n est pas r ali
78. t mis en marche pour un essai OE Main et bras cras s Chute sur le broyeur Fig 4 Exemple de premi re description du processus d un accident OE ouvrier d entretien CA chef d atelier AN agent de nettoyage MR m canicien r gleur Chiffre en regard nombre de personnes Les indications figurant dans les cases ne sont que de br ves marques rep res renvoyant des mentions plus compl tes et explicites 28 44 5 3 Aides l tablissement des comptes rendus et des rapports d taill s d enqu te par la pr sentation de fiches indicatives Dans le cadre ici d fini la proposition possible et souhaitable en mati re de structure destin e la saisie des informations tir es des enqu tes doit satisfaire un crit re de compatibilit avec l existant mod les de comptes rendus ou de rapports d accidents utilis s en entreprise formulaires mis au point dans les institutions participant la pr vention et la r paration des AT et surtout avec la conception de bases de donn es nationales ou sectorielles que les l ments recueillis gr ce l enqu te devraient contribuer alimenter Bien entendu compatibilit ne signifie pas identit L objectif vis serait l harmonisation des proc dures existantes relatives r alisation de l enqu te telle qu elle est d finie dans ce document en vue de parvenir des formes de pr sentation communes et de modalit s d exploitation
79. t r t de l enqu te onnon 16 3 2 4 tablir des relations de coop ration nn 17 3 3 Communications et interactions entre les acteurs 17 3 4 quipement des enqu teurs sens 18 3 5 Pr paration et formation des enqu teurs sseeeeseeeseeseseseeressetsresreesreseeserssee 18 4 En PrAtiQu iranien rider nine dar ea tn den Prune 20 4 1 D placement s r le Site ss ssiinasinmininenunanimaia lines 21 2 Enquet surplace este de nee tn nt tee n ue te 21 AL Observations meresi RETENUE RE Ne cd nr une 21 4 2 2 Recueil de documents Ses nr nn Res et met ne nee ne 22 ART Entretien Serio noi e a e mu Tr A Act A 23 424 Recons tuot sesira nr a E T E te 24 3 44 5 Traitement des l ments collect s mise en forme des donn es Et CANSMISSION 1 RP RE 25 5 1 Extraction d pouillement et transcription eesesesesseseeserssreesereresreesressrsressee 25 5 1 1 l ments recueillis directement 25 5 1 2 Si des faits proviennent d autres contributions osseesessesesseseesesseee 26 5 2 Mode de pr sentation des l ments affin s v rifi s et s lectionn s 26 5 3 Aides l tablissement des comptes rendus et des rapports d taill s d enqu te par pr sentation de fiches indicatives 29 5 3 1 Proposition d un prototype de formulaire pour le compte rendu FA LL LA LAN ST E a a E A 29 5 3 2 Proposition de sch ma cadre pour le rapport d enqu te 0 000 ne 32 Bibliogtaphie nininini oie ia a a d
80. tion Synth se propos e Ev nement non souhait le plus souvent avec constat d absence de cons quences l sionnelles ou dysfonctionnelles parmi le personnel ni d g ts mat riels graves L tude des incidents comme extension de celle des accidents vem les m thodes utilis es tant les m mes reste tr s recommand e Pr vention IS Action sur les facteurs potentiels d accidents vcm r v l s dans une entreprise dans toutes les situations de travail o ils seraient pr sents Mesure de ElI Mesure destin e r duire le risque mise en oeuvre par le concepteur pr vention intrins que protection et mesures de pr vention compl mentaires informations pour l utilisation et 41 44 par l utilisateur organisation m thodes de travail s res surveillance syst me du permis de travailler fourniture et utilisation de moyens de protection suppl mentaires utilisation d quipements de protection individuelle formation AS Mesure s prise s face un risque de dommages pr cis consid r comme non acceptable pour emp cher la survenue de ces dommages Intrins que EI Mesure de pr vention qui en modifiant la conception ou des caract ristiques de fonctionnement de la machine et sans faire appel des moyens de protection limine des ph nom nes dangereux ou r duit le risque li ces ph nom nes Synth se propos e Action pour s opposer la r ali
81. tion locales et qui peut involontairement bien s r induire quelque appr hension chez les personnes qu il sollicite la r colte risque de rester maigre En raison de leur situation privil gi e les enqu teurs de l entreprise sont susceptibles de recueillir aupr s des coll gues des l ments compl mentaires sur l effectivit des mesures de pr vention prises dans l tablissement sur les am nagements et les acquisitions n cessaires jamais encore voqu es et qui repr sentent aux yeux de ses interlocuteurs apr s l accident des r ponses curatives et judicieuses Cependant il ne faut pas ignorer que cet avantage peut parfois comporter une difficult importante lorsque un enqu teur doit constater que les mesures pr ventives taient bien connues mais que dans une atmosph re g n rale de sous estimation du risque leur application a t n glig e dans l indiff rence Au del il peut constater aussi des carences des manquements aux r gles de la part de tous Lorsque l accident a de graves cons quences l motion d j voqu e la mise en cause par le CHSCT l enqu te judiciaire etc peuvent inciter garder le silence Comme les techniques d observation les techniques d entretien sont nombreuses et pourraient en ce qui concerne l enqu te tre rassembl es pour s lection et application dans une publication sp ciale Mais il importe que tout enqu teur fasse un apprentissage de la pr
82. tionne intuitivement les points mergents de ces descriptions et les propose comme autant d incitations une compr hension analytique de la r alisation d un v nement brutal et non d sir Cette forme de pr sentation d un rapport d enqu te est appliqu e ci dessous tableau V titre de d monstration un exemple d accident tr s grave survenu en 2004 dont certains d tails ne sont pas communiqu s pour en pr server l anonymat Soci t NN le 2004 RAPPORT INTERNE D ENQU TE APRES ACCIDENT Accident survenu le l atelier des presses de la fabrique de panneaux de bois agglom r de A R cit 1 Les circonstances de la r alisation du dommage Ernst 2004 vers h l atelier 3 se produit une explosion au dessus de la presse panneaux de particules XXX A proximit de celle ci deux hommes se trouvant sur une nacelle l vatrice la hauteur de l explosion sont bouscul s par l effet de souffle et atteints par le feu qui a gagn leurs v tements L un d eux l ouvrier Marcel est tu sur le coup le second le chef d quipe Louis est gri vement br l 2 Aspects du milieu de travail impliqu s dans la r alisation et ses cons quences Des poussi res accumul es sur la partie sup rieure de la presse taient entr es en combustion lente Les deux victimes avaient t charg es de combattre et de supprimer 33 44 celle ci
83. ux yeux de tous les acteurs SST d un tablissement il ne suffit pas que celle ci ait t bien organis e et bien conduite et qu elle ait permis de collecter de nombreux l ments informatifs r pondant aux exigences d objectivit et de fiabilit Il faut aussi soigner la collecte et le rassemblement des donn es en vitant de les perdre ou de les d truire puis encore les pr senter clairement pour r pondre aux attentes des personnes op rant dans les unit s des tapes qui suivent cf fig1 Autrement dit il appartient en outre aux enqu teurs de choisir des types de supports sur lesquels ils sauront pr senter leurs donn es sous la forme la plus appropri e leur transmission vers leurs coll gues ainsi qu aux objectifs de ceux ci Le passage d une premi re phase de recueil d informations la phase suivante de l exploitation bien finalis e de ces derni res est une op ration d licate et cruciale Son accomplissement est abord concr tement dans la partie 5 de ce document 3 L activit enqu te une organisation mettre en place dans l entreprise 3 1 Quelle motivation pour cr er ce type d activit Sa cr ation trouvera une premi re incitation dans les principes aujourd hui largement adopt s sur lesquels se fondent la plupart des politiques de SST d entreprise Les enseignements de la pratique du retour d exp rience syst matique y sont valoris s Cette pratique m rite d tre g n ra

l`enquête apres accident du travail démarche méthodologique

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