L`évaluation médico-économique€: Une voie
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1. France l valuation m dico conomique Une voie fran aise 2 Petite r volution une commission d valuation m dico conomique fait logiquement son chemin au sein de la HAS Mais son r le exact reste d finir Un NICE la fran aise est il en train de na tre D bat ns EN PHA TIM j en septembre 2004 la Cour des comptes dans son rapport sur la S curit sociale souligne que ni la commission de la transparence ni le Comit conomique des produits de sant CEPS dont la mission est de r guler les prix n assument la mis sion transversale d analyse m dico conomique En 2007 elle r it re sa remarque en pr cisant que selon la CNAMTS une voie de r forme possible pourrait consister donner le droit PUNCAM de refuser la prise en charge de certains produits dont l efficacit n est pas suffisam ment d montr e par rapport leur co t Ces remarques ont port leurs fruits En 2008 la loi de finance ment de la s curit sociale a donn la haute autorit de sant une mis sion d valuation conomique Pour la HAS optimiser la consommation des soins devient alors une volont strat gique et la Commission valua tion conomique et de sant publique CEESP est cr e au sein de la HAS en 2008 Celle ci a pour mission de publier des recommandations et des avis m dico conomiques sur les stra t gies de soins de prescription o2. Comment la nouvelle comp tence de la HAS en mati re d valuation sarticule t elle avec les responsabilit s du CEPS NO L RENAUDIN PR SIDENT DU CEPS Cette valuation adoptera t elle le mod le du NICE Explications Quels sont les r les respectifs du CEPS de l assurance maladie et de la HAS dans la fixation du prix des m dicaments Les prix des m dicaments est il vraiment n cessaire de le rappeler sont fix s par le seul CEPS dont c est la fonction essentielle L assurance maladie intervient efficacement dans ce processus par son appartenance au comit et par sa participation aux d lib rations de cet organisme coll gial au m me titre que ses autres membres Lors du premier remboursement des produits leur prix ne peut cepen dant tre fix qu au vu de l valuation r alis e par la HAS sous la forme de l avis mis par la Commission de la transparence La fonction d valua tion m dico conomique d volue la HAS n est pas susceptible d infl chir ce dispositif Ce mest d ailleurs aucunement son objet Cette fonc tion qui ne peut s exercer utilement que lorsque les prix sont connus r pond un besoin jusqu pr sent non couvert mais criant orienter les choix d utilisation des m dicaments ou de tous autres l ments de l of fre de soins en prenant galement en consid ration leurs co ts relatifs Le r le respectif des uns et des a
3. autre c t cet largissement du r le de la HAS inter vient dans un contexte institutionnel tr s diff rent du contexte anglais en raison de l existence du CEPS qui est en charge de fixer les prix des produits nouveaux On voit mal comment la HAS pourra juger co t efficace ou non un produit dont le prix est fix en aval par le CEPS Pour viter l valuation mode d emploi cette contradiction il est probable que la HAS valuera au moins dans un premier temps des strat gies th rapeutiques ou des classes de m dica ments d j sur le march Mais alors c est avec la CNAMTS qu il risque d y avoir des tensions comme ce fut le cas dans le pass au sujet des statines Mais conclut Claude Le Pen plus long terme la fixation du prix des m dicaments ayant tendance s in ternationaliser il est probable que le mod le NICE finira par s imposer si l Etat perd le contr le des prix la seule d cision qui lui reste est celle de rem bourser ou de ne pas rembourser et le crit re co t efficacit n est pas le plus idiot pour cela D Emmanuel Cuzin Qu est ce que l valuation m dico cono mique et en sant publique L valuation m dico conomique consis te comparer l int r t m dical d un acte d une pratique d un m dicament pharma co conomie d une organisation innovante d un programme de d pistage et les co ts qu ils engendrent Elle offre ainsi aux pou voirs p
4. exemple et les ratios co t efficacit des diff rentes options sont compar es L analyse co t b n fice permet de com parer des programmes ayant plusieurs cons quences en agr geant des r sultats diff rents Une premi re solution imagi n e a t de traduire toutes les cons quen ces en termes mon taires par exemple valoriser les jours de handicap vit s ou les ann es de vie gagn es Cette m thode fait l objet de nombreuses critiques notamment sur le plan m thodologique mais aussi pour certains de critiques sur le plan thique L analyse co t utilit consiste pond rer les ann es de vie gagn es par la qualit de vie de ces ann es On incorpore ainsi dans un r sultat unique diff rents r sul tats tels que vivre x ann es en bonne san t ou vivre y ann es avec un handicap Le plus connu de ces indicateurs pond r s est le QALY quality adjusted life years ann es de vie pond r es par leur qua lit notamment utilis par le NICE au Royaume Uni D autres sont galement utilis s le DALY ann es de vie sans in capacit ou le HYE health year equiva lent Ces pond rations sont tablies sur la base de la valeur que la population at tribue chaque tat de sant et chaque niveau d incapacit qu il entra ne cette valeur tant recueillie par enqu te aupr s d chantillons d individus
5. e tracer la voie fran aise en la mati re La HAS sera l coute de toutes les parties concern es et pr ser vera l impartialit de son expertise La HAS consid re qu il ne lui appartient pas de se prononcer sur ce que notre soci t est pr te d penser pour la sant de ses membres L valuation conomique ind pendante que nous r aliserons portera sur le service que tel ou tel produit ou acte de sant rend la collectivit charge ensuite pour le politique de se prononcer sur le bien fond de la d pense au regard du service rendu L valuation du service rendu ne peut tre que pluridisciplinaire m dicale et conomique mais aussi thique socio logique Nous sommes convaincus que seuls le pragmatisme et la concertation permettront de trouver une voie juste et adapt e au contexte fran ais Le souci de l efficience c est la conscience qu il est dans la nature des choses qu un bien pour tre durable exige dans son usage sagesse et sobri t Les statines sur la sellette La CNAM a saisi la nouvelle commis sion m dico conomique de la HAS propos des statines En r alit la messe sur les statines est d j dite puisque la CNAM en juin 2008 qui peut mesurer l usage des m dicaments de fa on extr mement pr cise a d cid de lancer une vaste cam pagne aupr s des m decins et du public ayant pour but une meilleure utilisa tion de cette classe de produit Pour r sumer
6. l utilisation des statines est inappropri e elle ne respecte pas assez les recommandations elle est la plus co teuse en Europe les faibles dosages recommand s par l AFSSAPS en ini tiation de traitement ne repr sentent i g sn nt du gt a FP aT ec cn lel Ci F T a L CF riat mir soci t AL de eu F taci TE FE annuaire te Tindur hamac EST EDITE PAR io a pripi Ene N c ur du plan d conomies que 3 des nouveaux traitements et les statines g n riqu es reculent et sont sous utilis es Tout un pro gramme Depuis 2005 les actions de ma trise m dicalis e ont quand m me permis d conomiser 390 millions d euros Mais la CNAM juge ce r sultat insufh sant Son objectif est notamment que les m decins adaptent de fa on cibl e pour chaque patient leurs prescriptions aux besoins de la diminu tion du LDL choles t rol Elle propose pour cela un tableau d taill et tr s clair pour savoir comment faire Pour les patients la campagne de la CNAM reprend le m me tat d esprit que celui de la campagne r ussie pour les antibiotiques qui ne sont plus automatiques avec la diffu sion d une brochure intitul e Jai du cholest rol mais pas de m dicaments EE EE E E E D O soit 148 50 TTC am C j CT prs ppas ppr meun g g pomen n paan mg g a n Site Web irera ranne souhaite recevoir exemplaire de l Annuaire de l ind
7. stra t gies th rapeutiques doit tre dans toute la mesure du possible d finie sous l clairage de l analyse m dico conomique Le champ d action du m dico conomique y compris sans QALYSs est immense Harmac E Men FS EMPLOI RECRUTEMENT o o o haceutiques com ice pour l emploi et le recrutement FO f 1 H ko d D PHARMACEUTIQUES SEPTEMBRE 2008 CLAUDE LE PEN CONOMISTE DE LA SANT r ronce Claude Le Pen Un NICE la fran aise est sur les rails a loi de 2008 sur la S cu est ambigu explique l cono miste de la sant Claude Le Pen D un c t elle amorce un changement com plet de paradigme en accordant la HAS un r le d va luation m dico co nomique qui lui avait t explicitement refus en 2004 au moment de sa cr ation Ce changement juge t il est d un certain point de vue r volutionnaire Il bouleverse la doctrine officielle selon laquelle tout m dicament efficace pr sentant un SMR suffisant doit tre rembours sans consid ration conomique De ce fait poursuit il il n est pas exclu que dans le futur on assiste au non remboursement d un m dicament reconnu comme efficace mais dont le co t serait jug trop lev par rapport au service m dical rendu Si tel est le cas le syst me se rapprocherait du syst me britannique o le NICE fait couramment des recommandations de cette nature Mais d un
8. u de prise en charge les plus efhcientes Optimisation des d penses Une r flexion sur le d veloppement des alternatives aux prescriptions m dicamenteuses et la pr vention des hospitalisations injustifi es en France est galement engag e La CEESP permet ainsi de prendre en comp te la dimension d efficience ou de co t d opportunit la fois dans la d cision publique et dans les d cisions des pro fessionnels Les sujets fort potentiel d optimisation de la d pense sont privil gi s au moment des r valua tions de classes th rapeu tiques ou d valuation de strat gies de prise en charge mais aussi au moment de l la boration des recommandations de bonne pratique clinique Lex pertise m dico conomique de la CEESP s articule avec l expertise m dicale existante de la Commission de la Transparence m dicaments de la commission d valuation des produits et prestations dispositifs m dicaux et de la commission d valuation des actes professionnels Le programme de travail de la CEESP semble bien rempli puisque qu elle pr voit notam ment d avoir termin fin 2008 P va luation des statines des IEC et sartan des IPP inhibiteurs de la pompe proton Rationaliser et non rationner En juillet dernier Laurent Degos pr sident de la HAS exprime son point de vue dans Le Monde Lobjectif est de rationaliser nos d penses de sant non de les rationner Il revient la HAS d
9. ublics et aux professionnels de sant des informations sur les cons quences co nomiques de pratiques diagnostiques th ra peutiques ou de programmes de d pistage Elle poursuit un objectif rendre compa rables des situations dont les cons quences sont multidimensionnelles en les agr geant d une mani re ou d une autre Quelles sont les m thodes d valuation m dico conomique On distingue principalement quatre m thodes d valuation e L analyse de minimisation des co ts est pertinente lorsque l on sait que les deux op tions tudi es sont strictement identiques du point de vue des r sultats de sant Le NC A N d D FA E i K p on ei T 6 probl me se r duit alors la seule compa raison des co ts le choix devant tre fait en faveur du programme le plus conomique L analyse co t efficacit cherche d ter miner par rapport la strat gie de r f rence quelle est la strat gie qui aura l efficacit maximale pour un co t donn Les unit s d analyse sont exprim es en termes physi ques comme le nombre de morts vit es ou le nombre d ann es de vie gagn es des in dicateurs qui mesurent un r sultat sanitaire final On peut aussi mesurer un r sultat in term diaire un param tre biologique un l ment du processus de soins par exemple le nombre de diagnostics corrects effectu s Les r sultats sont exprim s en co t par unit co t par ann e de vie gagn e par
10. ustrie Pharmaceutique 2008 au proc unitaire de 140 TTC 8 50 de frais de gestion retourner au Quotidien du M decin Annuaire 1008 est ce normal docteur Alors quel est l objectif recherch par la saisine de la HAS Elle a pour but d obtenir la l gitimit de cette institution ex plique G rard de Pouvourville Chaire de Sant ESSEC qui est appr ci e des m decins alors que la CNAM est res sentie comme un censeur Le r le de la nouvelle commission de la HAS va probablement tre de d finir et de re commander les strat gies optimales de traitement en r alisant non pas une valuation m dico conomique classi que comparant une statine une autre mais une tude conomique de strat gie th rapeutique Ce r le gagnerait tre mieux explicit sugg re G rard de Pouvourville Une fois ces recom mandations tablies il devient alors possible pour la commission de trans parence et pour le CEPS de sy r f rer pour ren gocier les prix D Emmanuel Cuzin LT I g p Eg p n a pg a o g a n EEn a g n a g p ang g n gg R giement l ordre du Quotden du M decn joindre toute commande Tani d gressilappiu compter de 2 exemplares merci d nous contacter 21 rue Camille Desmoulins 92789 ISSY LES MOULINEAUX CEDEX 9 E T l 01 73 28 14 10 CMPMedica O O L 5 France No l Renaudin pr sident du CEPS chacun son role
11. utres est ainsi tr s clair A la HAS d valuer la performance clinique des m dica ments Au CEPS en conformit avec les orientations qu il re oit des minis tres de fixer conventionnellement de pr f rence les prix la HAS de re commander les strat gies optimales de prise en charge A l assurance maladie d organiser sur le terrain la mise en uvre de ces recommandations Se dirige t on vers un NICE la fran aise Je ne le pense pas Certes les m thodes et les outils de l analyse m dico conomique sont universels et l exp rience du NICE voir enca dr dans leur utilisation constitue une r f rence Mais les objectifs de cette analyse peuvent tre diff rents marqu s qu ils sont par les cultures de prise en charge propres aux divers Etats Or ces cultures ne se situent pas sur le terrain de la technique mais sur celui de la politique Ainsi me semble t il que l usage fait par le NICE dans ses recommandations de la m thode des QALYSs qui peut conduire renoncer traiter certai nes maladies voire certains malades lorsque le co t par QALY corres pondant est trop lev n est pas ac ceptable pour la soci t fran aise Nous pensons au contraire qu un l ment important de la solidarit collective face la maladie est jus tement la prise en charge des ma ladies tr s couteuses orphelines ou non Reste que la place de ces trai tements tr s co teux dans les
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