Les grilles d`évaluation de la perte d`autonomie
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1. b coud EEE _ E 3 _ 8 _ L e2. Article 2 du d cret n 93 345 du 15 mars 1993 fait seul habituellement correctement A fait partiellement fait pas rayer les mentions inutiles le cachet doit comporter le n d identification oi 78 17 du 6 1 78 relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les n es vous concernant r f cnamts 644 08 2 destin CALAGE BT infirmi re ma 1 voir au bas du document du patient de naissance suivi s il y a lieu du nom d usage r nom exon ration du ticket mod rateur gt 50 AT MP n ou dai transmission lectronique de l ordonnance 2 remplir par l infirmier e l aide de l attestation papier accompagnant la carte Vitale si l ordonnance n est pas transmise par voie lectronique par le prescripteur d immatriculation de l assur e ode de l organisme de rattachement d immatriculation du patient _ d faut date de naissance existence existence ou absence de d ficience portant sur absence mod r e s v re onctions cognitives ngage parole udition ision onction gastro intestinale onction cardio respiratoire onction urinaire nastication d glutition notricit membres sup rieurs aotricit mem
3. h pital de jour j assistant social domicil Traitements sp ciaux th rapies et programmes re us o THERAPIES ET programm s durant les14 derniers jours domicile ou PROGRAMMES ailleurs et adh sion du client compliance SPECIAUX Coder 0 ne s applique pas 1 programm adh sion partielle 2 programm adh sion compl te 3 programm non re u TRAITEMENTS a traitement antialcoolique ou b transfusions sanguines c chimioth rapie d r adaptation cardiaque respirateur pression podive continue f dialyse p riton ale g dialyse r nale h surveillance par Holter i perfusion intraveineuse centrale j perfusion intraveineuse p riph rique k injections de m dicament soins d un orifice atificiel stomie m oxyg noth rapie intermittente n oxyg noth rapie permanente extracteur o oxyg noth rapie permanente autre p radioth rapie q th rapie respiratoire r soins de trach otomie s ventilateur THERAPIES t exercices physiques u ergoth rapie v kin sith rapie physioth rapie w th rapie respiratoire y c aspiration ventilation artificielle intermittente PROGRAMMES x centre de jour y h pital de pur z S jour de suite aa visite du m decin ou consultation bb s jour temporaire r pit PROCEDURES SPECIALES FAITES A DOMICILE cc surveillance quotidienne par infirmi re p ex ECG production d urine dd survellance par infirmi re pas chaque j
4. un r le consid r c comme normal compte tenu de l ge du sexe et des facteurs socio culturels l Ce bar me fixe les divers taux d incapacit apr s importance de la d ficience celle ci tant appr ci e par ses r percussions sur les fonctionnelles et sur L autonomie dans la vie quotidienne Pour permettre aux m decins de quipe technique effectuer une tude du dossier dans les d lais les plus courts de proposer la commission technique d orientation et de reclassement professionnel COTOREP un taux d incapacit quitable veuillez avoir l obligeance de compl ter les rubriques concernant voire et sn les taires Je me permets de vous rappeler que l quipe technique l ensemble des services et les membres de la COTOREP sont astreints au secret m dical art 378 du Code p nal Le m decin de la COTOREP est votre disposition pour tous renseignements compl mentaires DESCRIPTION DES D FICIENCES compl tez les rubriques concemant votre patien D ficiences intellectuelles et ou troubles du psychisme et ou difficult s du comportement Troubles de la m moire de l orientation temporospatiale de l humeur de la vigilance de la vie motionnelle et affective du comportement D ficiences li es l pilepsie Joindre le compte rendu du dernier EEG En FPEdichcesdesenses Troubles de la personna
5. 0 non 1 oui ULCERES stade 1 une perte partielle des couches de la peau stage 2 un crat re profond dans la peau stade 3 des l sions de la peau exposant le muscle ou l os stade 4 Coder 0 s il n y a pas d ulc re sinon coder le stade le plus avanc stades 1 4 ulc re de pression L sion caus e par pression qui endommage lesissus souscutan s b Ulc re de stase L sion ouverte caus e par une mauvaise circulation dans les membres inf rieurs Pr sence d un ulc re n importe o sur le corps Cocher tout ce qui s applique AUTRES Un ulc re se d finit comme une zone de rougeur permanente PROBL MES a Plaie chirurgicale d au thorax l abdomen br lures 2 ou degr l sion cutan e ouverte autre qu un ulc re rption Coupure aux extr mit s b 9 autre AUCUNE DE CES coupure d chirure de la RUBRIQUES ANT C DENTS Le client eu auparavant ou a actuellement urulc re n importe o sur le corps 1 oui D ULC RES coder la r ponse appropri e z cocher toutes les r ponses appropri es MDS HC version N 10 du 5 mai 1997 Copyright InterRAI Corporation Washington D C 1994 1996 1997 Traduction JNDP 10 12 96 JCH HG juin 1997 RAI DOMICILE MDS HC RECUEIL MINIMUM DE DONNEES Evaluation en vue de l laboration d un plan d intervention Etat durant les 7 derniers jours sauf autre indication P UTILISATION DE SERVIC
6. oui dans les 3 derniers mois le client buvait un verre d s son r veil le matin OU a eu des probl mes li s l alcool CHUTES FREQUENCE CHUTES RISQUE 7 HABITUDES ALCOOL TABAC 0 non 1 oui au cours d une semaine normale du dernier mois noter le nombre de jours o le client bu un verre plus les jours o le client a bu de l alcool noter le nombre d verres bus dans la journ e Codez 0 si aucune boisson alcoolique 9 si plus de 9 verres fume chique du tabac quotidiennement 0 non 1 oui Cocher tout ce qui s applique a si on le lui demande le client d clare qu il se sent e mauvaise sant INDICATEURS DE L ETAT DE a des maladies qui rendent instable son tat cognitif ses AVQ son humeur son comportement fluatations pr carit d t rioration p riode aigu d un probl me chronique ou r current traitement modifi dansles 30 derniers jours cause d un nouvel pisode d une affection aigu pronostic vital inf rieur 6 mois p ex le m decin a di la famille que le client a atteint le stade terminal de sa maladie f AUCUNE DE CES RUBRIQUES AUTRES Cocher tout ce qui s applique INDICATEURS a peur de l entourage ou d un aidant DE L TAT DE del ab SANT ygi ne d plorable blessures fractures ou br lures inexpliqu es client laiss pour compte abus ou maltrait client contraint physiquement p ex attach sa chaise conte
7. DE NAISSANCE ETAT CIVIL LANGUE MATERNELLE FORMATION plus haut degr atteint RESPONSABILITE DIRECTIVES POUR L AVENIR coder la r ponse lt toutes les r ponses appropri es remplir lors de ladmission seulement 1 masculin 2 f minin jour mois ann e 1 c libataire veuf ve 2 mari e ou 4 s par e vivant 5 divorc e maritalement 6 autre 0 fran ais 1 autres sp cifier Coder le plus haut degr atteint 1 aucune scolarisation 2 moins de 9 ann es de scolarit 3 9 11 ann es de scolarit 4 bac o maturit 5 cole sup rieure technique de commerce professionnelle 6 universit grandes coles 7 inconnu a Le client a un repr sentant l gal tuteur curateur 0 non 1 oui b Le client a exprim des directives en vue d un traitement m d futur p ex volont de ne pas tre hospitalis 0 non 1 oui Version US originale modifications suivantes BB 5 codes 6 universit 7 inconnu codes 5 h pital de soins aigus 6 h pital psychiatrique 7 autre DATE D OUVERTURE OU DE REOUVERTURE DU DOSSIER MOTIF DE LA DEMANDE D INTERVENTION LIEU DE VIE DU CLIENT AU MOMENT DE LA DEMANDE D INTERVENTION COMPOSITION DU MENAGE LIEUX DE VIE DURANT LES CINQ ANS PRECEDANT LA DEMANDE D INTERVENTION HISTOIRE RESIDENTIELLE 1 soins apr s hospitalisation 2 aide
8. Perp tuelle col re envers som me ou envers les autres p ex facilement d rang col re pour soins re us Expression de craintes paraissant non fond es p ex peur d tre abandonn d tre laiss seul d tre avec les autres Plaintes somatiques r p t es ex cherche de fa on persistante un avis m dical concern de fa on obsessionnelle par les fonctions corporelles Plaintes anxieuses et r p t es par ex demande constamment de l attention approbation concernant les hor amp es repas habits relations avec autrui f Visage exprimant tristesse douleur inqui tude p ex front soucieux g Larmes et pleurs fr quents h Repli sur soi p ex perte d int r t pour des activit s jusqu ici appr ci es ou tre avec sa famille ses amis i Relations sociales r duites Durant les 7 derniers jours y a t il eu des circonstances o le client a manifest les comportements suivants SI OUI le probl me at il t facilement ma tris lorsqu il est apparu 0 pas observ dans les 7 derniers jours 1 observ mais facilement ma tris 2 observ et difficilement ma tris a DEAMBULATION se d place sans but ni besoins apparents au m pris de sa curit AGRESSIVITE VERBALE menace injurie maudit autrui PHYSIQUE frappe repousse griffe agresse sexuellement autrui COMPORTEMENT SOCIALEMENT INADAPTE PERTURBATEUR perturbe par se
9. dans les expectorations b douleur de poitrine pr cordiale pendant l exercice ou la pression au repos constipation dans au moins 4 des 7 derniers jours tourdissements maux de t te d me essoufflement dyspn e SANT MENTALE g id es d lirantes h hallucinations i AUCUNE DE CES RUBRIQUES Se plaint ou fait montre de douleurs dans le derniers jours Codez 0 aucune douleur Sauter la rubrique 4 e 1 douleur maispas chaque jour 2 douleur quotidienne douleur inhabituellement intense 4 DOULEURS 0 non 1 oui l intensit de la douleur perturbe les activit s 0 non 1 oui caract re de la douleur 0 aucune douleur 1 douleur localis e un seul endroit 5 2 douleurs de multiple endroits la douleur estelle ma tris e par des m dicaments 0 aucune douleur 1 la douleur non ma tris e par les m dic 2 la douleur est ma tris e totalement ou partiellemen par les m dicaments Nb de chutes du client dans les6 derniers mois ou depuis la derni re valuation Si aucune chute coder 0 Si plus de 9 coder 9 a d marche instable 0 1 oui b le client restreint ses sorties l ext rieur de peur de tomber ex sse d utiliser le bus ne sort qu accompagn 0 non 1 oui dans les 3 derniers mois le client a ressenti le besoin ou a t pouss par d autres diminuer ses boissons alcooliques O d autres personnes font du souci pour la fa on dont le client boit 0 non 1
10. de l immeuble m me sur court moment Coder pour une semaine normale dans les 30 derniers jours 0 chaque jour 2 1 jour semaine 1 2 6 jours semaine 3 aucun jour b Nb d heures d activit physique p ex marcher faire le m nage exercices dans les derniers jours 0 2 heures et plus 1 moins de 2 heures 7 POTENTIEL Cocher tout ce qui s applique FONCTIONNEE Le Le client se sent capable d atteindre ind pendance accrue pour les AVQ AIVQ mobilit Les aidants estiment que le client peutatteindre une ind pendance accure pour les AVQ AIVQ la mobilit Bonnes perspectives de gu rison d une maladie e cours d un probl me de sant une am lioratio de l tat de sant est attendue AUCUNE DE CES RUBRIQUES sonde urinaire si utilis e ou mictions programm es durant les 14 derniers jours et nuits Note ne pas consid rer les pertes minimes qui ng traversent pas les sous v tements CONTINENT contr le complet HABITUELLEMENT CONTINENT pisodes d incontinence 1 fois par semaine ou moins OCCASIONNELLEMENT INCONTINENT pisodes d incontinence deux fois par semaine au moins mais pas chaque jour FREQUEMMENT INCONTINENT incontinence quasi quotidienne avec cependant persistance d un contr le INCONTINENT contr le inad quat pisodes quotidiens multiples coder la r ponse appropri e 2 cocher toutes les r ponses appropri es MDS HC version N 10a du 5 mai 1997 Copyright Inte RAI Corporati
11. ee syst me d alarme m dicale lectronique ff traitement de la peau coder la r ponse lt cocher toutes les gg r gime alimentaire sp cial r ponses appropri es hh autre MDS HC version 10 du 5 juin 1996 Copyright InterRAI Corporation Washington D C 1994 1996 traduction jndp du 10 11 96 JCH HG 4 12 96 chauffage climatisation p ex trop froid en hiver trop chaud en t chauffage au boig chez asthmatique s curit de la personne par ex peur d tr violente probl me de s curit pour cherche son courrier ou rendre visite aux voisins circulation intense dans la rue g accessibilit du logement p ex pour entrer ou sortir du logement h accessibilit des chambres l int rieur d logement p ex incapable de monter les escalier AUCUNE DE CES RUBRIQUES 2 CADRE DE Cocher tout ce quis applique VIE f Par rapport il y mois le client habite aujourd hui avec d autres personnes qui on emm nag emm nag chez lui ou chez lesquelles il 0 non 1 oui g Le client ou son aidant principal estime que le client serait mieux dans un autre cadrele vie 0 1 le client seulement 2 l aidant seulement 3 les deux Novembre 98 Version 1 3 5 Tableau d alarme tat confusionnel aigu delirium 10 Occuptions Les dix huit 1 2 Perte cognitive d mence 11 Chutes otocole s mt 3 Fonction visuelle 12 tat nutritionnel J E ET
12. scolaires professionnelles ou de loisir par absence de motivation par difficult coop rer avec d autres ou planifier correctement les activit s l incapacit g rer ses revenus et son patrimoine INCAPACITE CONCERNANT LA COMMUNICATION Elle inclut l incapacit concernant la compr hension du langage oral du langage crit l incapacit concernant la r alisation du langage oral difficult s exprimer la pens e par le langage l incapacit concernant l coute concernant la vision INCAPACITE CONCERNANT LA LOCOMOTION Elle inclut les incapacit s de marcher de franchir les obstacles ou de monter les escaliers de courir de changer de position se lever du lit du fauteuil de la chaise se coucher s asseoir changer de position au lit l incapacit l utilisation du corps difficult se d placer tout en manipulant des objets INCAPACITE CONCERNANT LES MANIPULATIONS Elle inclut les incapacit s concernant le doigt la pr hension l incapacit d atteindre un objet l incapacit concernant le fonctionnement du membre sup rieur l incapacit de d placer les objets INCAPACITE CONCERNANT LES SOINS CORPORELS Elle inclut l incapacit concernant la continence troubles de l excr tion urinaire troubles de l excr tion f cale l incapacit concernant l hygi ne personnelle faire la toilette compl te mettre ses v tements l incapacit concernant la nutrition INCAPACITE CONCERNANT L UTILISAT
13. sion du patient pour la r alisation des soins an des probl mes en rapport avec la non satisfaction des besoins fondamentaux analyse infirmi re _entourer le ou les num ros des besoins partiellement ou non satisfaits respirer 3 liminer 5 dormir se reposer 7 maintien de la temp rature du corps boire manger 4 mobilisation posture 6 se v tir d v tir 8 propret et protection des t guments porter ci dessous dans la colonne besoins par ordre d importance pour l tat de sant du patient le n des besoins concern s pr cisez causes du probl me 2 2 b Diot exp du reli e s la d ficience reli e s l incapacit ou au reli e s l environnement r m e 2 2 9 2 72 0 identifi e par le m decin comportement du patient mat riel l entourage ou au si oui laquelle si oui laquelle lequel d ficit d aide si oui lequel Les actions infirmi res seront d crites par conseiller expliquer duquer stimuler r apprendre mobiliser ex cuter des autres risques arres ou risque d escarres oui non autres risques aluation de l autonomie 10D le du patien variables discriminantes du mod le AGGIR Autonomie G rontologiaue Groupes Iso Ressources autonomie 2 rence converser et ou se comporter de fa on sens e ntation se rep rer dans le temps les moments de la jo
14. tableau d alarme et les protocoles d analyse repr sentent le cha non principal et sont indispensables pour relier l valuation l laboration des objectifs de soins qui tiennent compte certes des d ficits mais surtout des capacit s restantes Le d cret du 15 Mars 1993 et l infirmi re Depuis de nombreuses ann es les quipes soignantes des tablissements de soins de longue dur es d j syst matiquement les informationsn cessaires au MDS mais sur des supports divers et vari s non homog nes qui faute d tre rassembl es et ordonn es sont souvent m connues et sous utilis es Avec la d marche RAL les informations collet es l aide du Minimum de dom es standardis es sont toutes exploit es gr ce la centralisation en un document unique permettant un travail d analyse efficace C est un outil fonctionnel pratique concret convient de rappeler que le cret du 15 Mars 1993 fait obligation l infirmi re de se r f rer aux diagnostics infirmiers pour laborer son plan de soins Dans cette optique le est une r ponse parfaitement adapt e la g rontologie qui permet entre autres de faire ressortir les diagnostics infirmiers Colette Leone Le r f rent en France est le Pr J C Henrard Centre de g rontologie H pital Sainte P rine Laboratoire Sant Vieillissement 25 06 Universi Ren Descartes 49 rue Mirabeau 75016 Paris Courrier lectronique henr
15. 994 1996 COMPORTEMENT Traduction JNDP 10 11 96 JCH HG 4 12 96 Novembre 98 Version 1 3 1 Capacit de voir dans une lumi re ad quate et avec des lunettes ou verres de contact si utilis s BONNE Distingue les d tails y compris les caract res ordinares des journaux livres UN PEU DEFICIENTE Ne lit que les gros caract res des journaux livrres DEFICIENTE Vision limit e ne lit pas les titres des journaux mais reconna t les objets TRES DEFICIENTE Semble suivre les objets des yeux sans pouvoir les econna tre GRAVEMENT ATTEINTE Ne distingue rien sinon la lumi re les couleurs ou les formes Ne suit pas les objets des yeux Le client pr sente les sympt mes suivants halos ou cercles autour des lumi res un voie devant les yeux clairs lumineux 0 non 1 oui Y a t il eu une d t rioration de la vision au cours des 3 derniers mois ou depuis la derni re valuation 0 non 1 oui E HUMEUR ET COMPORTEMENT Coder tous les signes observ s au cours des 30 derniers jours ou depuis la derni re valuation quelle qu en soit la cause Signes non observ s dans les 30 derniers jours Signes observ s irr guli rement roins de 6 jours semaine Signes observ s tous les jours ou presque 6 7 jours par semaine Sentiment de tristesse d tre d prim que la vie ne pas la peine d tre v cue que rien ne compte qu on n est utile personne ou qu il vaudrait mieux tre mort
16. Communication 15 Alimentation par sonde a 3 AVG potentiel de r adaptation 1 Deshydratation fequilibre Trqui de cheque domi Hp fonctionnelle den Incontinence urinaire sonde 195 Soins dentaires LE agneimganir Mer deieren ETT demeure 16 Escarres sd T Bien tre psychosocial 17 Usage de m dicaments psycho O 8 Humeur tropes HEIE prok HE 5 9 Probl mes de comportement 18 Contention physique __Eubrique Code 1 2 3 4 5 6 7 amp 93 10 11 12 13 14 15 16 17 18 B aoub _ b c d moins de 30 Of w2 _ Ela b c 4 J J Erab __ J O ES a i S 54 ES b c d 2 4 J 0 S3b Hia b c d e f chacun Hida _ Z _ PE ___ D 6 ou 9 2 He a C1 AS HB EE LD RE de A RE A ER A Mee S S 260 261 262 J TF TT S y y SST 263 2630 2631 JJ 263 2 263 8 263 9 J I _ A 291 0 292 81 _ _ _ S
17. ES PROFESSIONNELS N PROBL MES DE LA PEAU ET DES PIEDS suite 1 S Intensit des soins durant les 14 derniers jours 5 SOINS DE Code A Application du traitement SIONNELS PLAIE OU 0 pas utilis D ULCERE l client le fait seul est fait partiellement par d autres est fait totalement par d autres Code Nb jours o le clienta re u les soins Mu a aide soignante ARRONDIES A 10 MIN PRES b infirmi re d un professionnel dans les 7 derniers jours antibiotiques g n raux ou locaux pansements oxyg ne hyperbare moyens pour r duire enlever la pressi nutrition ou hydratation tourner changer de position d brider soins de plaie chirurgicale PROBLEMES Cocher tout ce qui s applique DES PIEDS a callosit s troubles statiques infections champignons b l sion ouverte au pied non examin s dans les derniers mois par le client oupar d autres D TRAITEMENTS d AUCUNE DE CES RUBRIQUES Le logement du client esil i i 1 LOGEMENT dangereux en raison HABITAT Cochez tout ce qui s applique corridor Sol tapis par ex trous dans le sol fils lectriques sur le passage tapis glissants Salle de bain et WC ex toi ext rieurs Cuisine cuisini re dangereuse r frig rateur en panne cuisine infest e rats cafards aides m nag res repas dom b n voles kin physioth ergoth rapie logoth rapie orthophonie centre
18. ION DU CORPS DANS CERTAINES TACHES Elle inclut les incapacit s concernant les transports concernant les moyens de subsistance faire les courses la cuisine la vaisselle concernant les activit s domestiques INCAPACITE REVELEE PAR CERTAINES SITUATIONS Elle inclut l incapacit li e la d pendance vis vis de traitements continus n cessaires la survie comprend notamment la d pendance vis vis d un quipement permettant d assurer artificiellement la survie gr ce des moyens d action ou des soins particuliers exemples respirateur dialyse stimulateur cardiaque valves et proth ses greffe d organe r gime alimentaire particulier l incapacit concernant la r sistance physique les incapacit s li es aux conditions climatiques l intol rance au bruit la lumi re artificielle l intol rance aux contraintes du travail ou li e l intol rance d autres facteurs de l environnement physique Comportement Occupations Communication Parler et comprendre Ecrire Entendre voir Locomotion Transports D placement Manipulation Acc s Pr hension D placement Soins corporels Continence Toilette Habillage Nutrition Activit domestiques Courses Cuisine Vaisselle Lessive Observance M dicamenteuse Mat riel m dical Di t tique Page 9 sur 13 BESOINS FONDAMANTAUX selon l ALD 32 Polypathologie invalidante Les
19. ION PERSONNALISEE AUTONOMIE APA La grille A G G IR Autonomie G rontologie Groupes Iso Ressources permet d valuer la perte d autonomie partir du constat des activit s effectu es ou non par 1 personne Elle comprend dix variables discriminantes et sept variables illustratives L observation porte sur les activit s effectu es seules par la personne g e en excluant tout ce que font les aidants et les soignants Si on valuait ce que fait la personne avec les aidants et les soignants on confondrait deux notions fondamentalement distinctes les aptitudes et les performances De plus c est partir des activit s non effectu es que les aides et les soins n cessaires sont d cid s m me s il ne s agit que d incitation rendre performante une aptitude En revanche les aides mat rielles et techniques lunettes proth ses auditives fauteuil roulant poche de colostomie sont consid r es comme faisant partie de la personne AGGIR comporte donc 10 variables discriminantes de la perte d autonomie Chaque variable a trois modalit s fait seul totalement habituellement et correctement spontan ment B fait partiellement ou non habituellement ou non correctement C ne fait pas Habituellement est la r f rence au temps Correctement est la r f rence l environnement conforme aux usages et aux moeurs Attention bien utiliser la modalit B 1 modalit B ne doit pas tre utilis e lorsqu
20. Page 1 sur 13 5 i Dossier 2 R alis par le docteur Jean Fran ois MASSE Les grilles d valuation de la perte d autonomie valuation de la perte d autonomie de la personne g e domicile et en EHPAD Responsable de projet Dr Louis L VY Llevy medsyn fr La Crignol e 17700 Breuil la R orte t l 05 46 51 56 50 8 10 boulevard Jourdan 75014 PARIS 014313 1325 01 43 13 13 19 mgform medsyn fr Page 2 sur 13 DOCUMENT II LES GRILLES D EVALUATION DE LA PERTE D AUTONOMIE Etablies partir de la notion de besoins fondamentaux LA GRILLE AGGIR Autonomie G rontologique Groupe Iso Ressources LA GRILLE MOSHON Mobilit Orientation S curit Hygi ne Occupation Nutrition DOMAINES D INCAPACITE dans le cadre de l ALD hors liste ex ALD 32 pour polypathologie invalidante LA GRILLE COTOREP Le PLAN de SOINS INFIRMIERS projet priori abandonn actuellement et les 14 BESOINS FONDAMENTAUX de Virginia Henderson LA DEMARCHE RAI Page 3 sur 13 Les variables du mod le Autonomie G rontologique Groupes Iso Ressources Fait seul habituellement correctement B Fait partiellement C Ne fait pas Coh rence converser et ou se comporter de fa on logique et sens e Orientation se rep rer dans le temps les moments de la journ e et dans les lieux Toilette du haut et du bas du corps assurer son hygi ne corporelle AA A CC C autres B Habil
21. aissance expos des probl mes environnement humain et mat riel 1 adh sion du patient pour la r alisation des soins oui non tat du patient maigreur ob sit bilan des probl mes en rapport avec la non satisfaction des besoins fondamentaux par ordre de priorit reprendre les manifestations lister les buts et les actions de soins expos des probl mes buts assign s aux soins nonc des actions de soins 1 2 3 escarres ou risque d escarres oui non autres risques objectif global des soins curatif d adaptation de r daptation pr ventif de risque valu soins d accompagnement ou d insertion ou de r insertion 3 par l infirmier e 0 s ances de soins infirmiers AIS 3 nbre par jour nbre par semaine cachet de l infirmier e 2 r partis en passage s par Jour pendant semaine s ou 1015 dimanche jour f ri non nbre de s ances par jour entre 20 h et 8 h programme d aide personnalis e AIS 3 1 nbre par iour nbre par semaine r partis en passage s par jour pendant jours dim jour f ri non surveillance clinique infirmi re et de pr venuon AIS 4 hebdomadaire bimensuelle mensuelle pendant semaine s ou moi partir du date signatu prescription m dicale compl ter par le m decin accord du m decin sur la prescription propos e par l infirmier e ou prescription m dicale alternative date signature Avis
22. ard 1idf inserm ir Vous pouvez crire pour les demandes d information Mme Evelyne MARCHON Consultation de G rontologie 49 rue Mirabeau 75016 PARIS Courrier lectronique evelyne marchon spr p hop paris fr g Bibliographie FNG RAI Guide d utilisation Henrard J C Cerase umay V Ankri J du RAI pour l valuation de la qualt des soins de longue dur e La revue de F riatrie Tome 25 n 4 avril 2000 pages 231 242 Leone Colette Exp rimentation d uned marche de soins g rontologiques revue Le G n raliste et la G rontologie n 30 p 8 1997 Mias L Application informatique Carpediemd velopp e avec FileMakerPro 3 sur Macintosh Pour r diger ce texte de nombreux emprunts ont t faits l article de Colette Leone cadre sup rieur infirmier formatrice AP de Paris Centre de formation du personnel hospitalier 44 rue Jenner 15013 Paris paru en 97 dans la revue Le G n raliste et la G rontologie Les imprim s sont ceux du CH de Mazamet leur mise en page dif re des imprim s types de la FNG 20 07 97 http membres lycos fr papidoc 19raitexte html 01 06 2002 RAI domicile RECUEIL MINIMUM DE DONNEES DOMICILE MDS HC INFORMATIONS DE BASE A L ADMISSION CC DESCRIPTION DE LA DEMANDE AA IDENTIFICATION DU CLIENT NOM DU CLIENT 2 noose NesEG socs 11 pr nom BB RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT rie _ SEXE 2 pare
23. arties g nitales bain et douche exclus Copyright InterRAI Corporation Washington D C 1994 1996 1997 trad jndp dv 10 11 96 JCH HG juin 1997 Novembre 98 Version 1 3 RAI DOMICILE 5 RECUEIL MINIMUM DE DONNEES Evaluation en vue de l laboratiod un plan d intervention H Etat physique et fonctionnel suite 3 BAIN DOUCHE Dans les 7 derniers jours toilette compl te bain douche lav bo l exclusion du lavage du dos et des cheveux O INDEPENDANT a fait seul 1 SUPERVISION surveillance encouragement 2 AIDE LIMIT E l entr e et la sortie 3 AIDE PARTIELLE pour le bain 4 DEPENDANCE TOTALE 8 ACTIVITE PAS ACCOMPLIE DANS LES 7 DERNIERS JOURS MODE DE Coder ce qui s applique DEPLACEMENT 0 sans moyen auxiliaire 3 scooter ex Arrigo 1 4 fauteuil roulant 2 d ambulateur 5 act non accomplie a d placement l int rieur b d placement l ext rieur MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS Coder la performance durant les 7 derniers jours ou si l activit non accomplie la capacit du client 0 monter et descendre sans aide tenir la rampe si n cessaire 1 monter et descendre sans aide SI L ACTIVITE N A PAS ETE ACCOMPLIE 2 pourrait lefaire sans aide pourrait le faire avec aide incapable de le faire NE SAIT PAS Le client n a pas accompli l activit et l valuateur ne peut pas juger s la capacit existe ENDURANCE a Nb de jours o le client sort du logement ou
24. bres inf rieurs roubles trophiques roubles de la ma trise sphinct rienne v sicale roubles de la ma trise sphinct rienne anale tat pathologique aigu retour d hospitalisation oui non nature des actes infirmiers en cours ou prescrits simultan ment signature du prescripteur signature de l infirmier e cachet du m decin 3 date de 1 prescription cachet de l infirmi re 3 date d ex cution signature signature L ce volet est transmis sur sa demande au service m dical 2 les informations m dicales sont seule destination du service m dical 3 comportant le n d identification a loi 78 17 du 6 1 78 relative l informatique aux fichiers nominatifs garantit un droit d acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires du formulaire PPOD1I volet 1 destin au service m dical plan de soin prescrit le par le docteur le patient et ENKO compl ter par l infirmier e l aide de l attestation papier accompagnant la carte vitale nom du patient de naissance suivi s il y a lieu du nom d usage pr nom adresse o le patient peut tre visit pr ciser structure d h bergement domicile autre nom de l assur e de naissance suivi s il y a lieu du nom d usage pr nom n d immatriculation de l assur e code de l organisme de rattachement n d immatriculation du patient d faut date de n
25. d ambulateur fauteuil roulant D PLACEMENT L EXT RIEUR partir de la porte d entr e sans moyen de transport COMMUNICATION DISTANCE utiliser les moyens de communication t l phone sonnette alarme ACTIVITES MENAGERES m nage pr paration des repas o AE ne NE CONTES ES MARS DNS EEE LE g eV Traitement m dicamenteux Nature Tol rance pr ciser 25 effets ind sirables notamment pour les psychotropes la chimioth rapie esi immunosuppres seurs Fr quence des hospitalisations et ou n cessit de r ducations sp cialis es Retentissement du handicap sur l aptitude au poste de travail actuel Am nagement du poste horaires difficult s d placement absent isme gt Nom du m decin du travail et joindre copie de la fiche d aptitu 08 Signature du m decin cachet Page 11 sur 13 LE PLAN de SOINS INFIRMIERS De nouveaux actes sont pr vus la nomenclature Ces actes concernent les personnes en situation de d pendance temporaire ou permanente quel que soit leur ge L Elaboration d un plan de soins infirmiers n cessaires la r alisation de s ances de soins infirmiers ou de s ances de surveillance clinique infirmi re et de pr vention d un patient d pendant ou la mise en uvre d un programme d aide personnalis e en vue de favoriser son maintien son insertion ou sa r in
26. domaines d incapacit conscience de 501 et identification d autrui Orientation temps et espace comprendre et s adapter une situation Gestion de ses ressources p cuniaires Page 10 sur 13 PRECISIONS SUR L ALD 32 Polypathologie invalidante SES PRINCIPES Soins continus d une dur e pr visible sup rieure 6 mois Polypathologie Caract re invalidant LE CARACTERE INVALIDANT SE BASE sur la notion d incapacit du sch ma de Wood L incapacit correspond toute r duction de la capacit d accomplir une activit Elle s appr cie en terme d action de l individu et non pas d un organe d un m canisme Le caract re invalidant est d terminer en fonction d un domaine selon une table donn e et d un degr d incapacit allant de nul important et tr s important Domaine normal degr nul L ger degr 1 Moyen degr 2 Important degr 3 Absence perte impossibilit degr 4 L appr ciation du caract re invalidant revient d terminer la g ne ou 1 restriction de l un ou plusieurs des 7 domaines besoins fondamentaux pr cis s dans table correspondante jointe y est r pondu en fonction des conclusions que tire le praticien des dires du patient et de son propre examen L estimation du degr d incapacit est certes subjective mais r pond des crit res faciles appr hender dans une fourchette o les deux bornes le normal d une part l impossibilit la perte totale ou
27. du m decin conseil 1 nonc synth tique des items du plan de soins infirmiers PSI ayant une incidence sur l autonomie du patient souligner les carences ventuelles 2 le cachet doit comporter le n d identification 3 au sens du d cret relatif aux actes professionnels des infirmi res La loi 78 17 du 6 1 78 relative l informatique aux fichiers nominatifs garantit un droit d acc s et de rectification des donn s aupr s des organismes destinataires du formulaire RP01 01 Page 13 sur 13 LE PLAN de SOINS INFIRMIERS PSI PRESCRIPTION Doc Validation O Doc 2 Doc 3 PSI RESUME PSI MEDECIN CONSEIL Evaluation gerontologique 1 mergence Dr Lucien Mias Observation analyse et synth se le R A I R sident Assessment Instrument traduit en M thode d valuation du r sident Version 1 la version 2 en cours apporte quelques modifications ap s r flexions des utlisateurs C est une m thode d valuation globale du r sidant qui prend en compte les dif rentes dimensions de l tre physique psychique fonctionnelle sociale environnementale ainsi que les habitudes de vie qui permet d laborer un plan de soins individuali bien adapt e la d marche de soins en g rontologie qui permettra de supprimer lagrille AGGIR terme Trois tapes se succ dent La premi re tape Elle consiste rassembler d
28. e Le groupe iso ressources III correspond essentiellement aux personnes g es ayant conserv leur autonomie mentale partiellement leur autonomie locomotrice mais qui n cessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle Ainsi la toilette et l habillage l hygi ne ne sont pas faits ou partiellement faits De plus l hygi ne de l limination tant anale qu urinaire n cessite l aide d une tierce personne Le groupe iso ressources IV Il comprend essentiellement deux groupes de personnes 1 Celles qui n assument pas seuls leurs transferts mais qui une fois lev es peuvent se d placer l int rieur du logement Elles doivent tre aid es pour la toilette et l habillage La plupart s alimentent seules 2 Celles qui n ont pas de probl mes locomoteurs mais qu il faut aider pour les activit s corporelles et les repas Ces personnes ne sont pas confin es au lit ou au fauteuil mais ont besoin d aide pour la toilette et l habillage Le groupe iso ressources V comprend des personnes qui assurent seules leurs d placements l int rieur de leur logement s alimentent et s habillent seules Elles peuvent n cessiter une aide ponctuelle pour la toilette la pr paration des repas et le m nage e Le groupe iso ressources VI Il regroupe les personnes qui n ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante Les variables illustratives permettent de
29. e de sant r el ou potentiel 5 sugg rent la n cessit de pr voir une ou plusieurs interventions Ils permettent la synth se et la mi rarchisation des probl mes de sant La troisi me tape Consiste partir des signaux d alarne r aliser une valuation approfondie et un examen suppl mentaire nouvelle observation autre entretien Elle est r alis e au moyen de protocoles standardis s concernant les dix huit situations cliniques les plus souvent rencontr es en g rontologie 1 tat confusionnel aigu delirium 2 Perte cognitive d mence 3 Fonction visuelle 4 Communication 5 AVQ potentiel r adaptation fonctionnelle 6 Incontinence urinaire et sonde urinaire 7 Bien tre psychosocial 8 Humeur 9 Probl mes de comportement 10 Occupations 11 Chutes 12 tat nutritionnel http membres lycos fr papidoc 19raitexte html 01 06 2002 13 Alimentation par sonde 14 D shydratation quilibre liquidien 15 Soins dentaires 16 Escarres 17 Usage de m dicaments psychotropes 18 Contention physique Les protocoles sont un guide pour rechercher et creuser les facteurs identifi s par le tableau d alarme qui peuvent tre l origine des situations observ es Ils suscitent le questionnement des soignants et leur permet de recourir des recommandations labor es favorisant la mise en place d un plan de soins et individuals Le
30. e fa on syst matique les informations issues de l observation du r sidant Elle se d roule au cours des deux premi res semaines qui suivent l ent e de la personne g e en institution de longue dur e au moyen d une grille de recueil de dom es standardis es codifi es appel e MDS minimum de donn es standardis es Elle comprend 20 rubriques et 108 items Elle est pr cise pratique 11 suffit de cocher les pr vues pour l informatisation Le r sultat est une valuation multidimensionnelle et pluriprofessionnelle du sidant De plus le MDS est utilis Quand le r sidant a un probl me de sant majeur c est dire un changement significatif de son tat d fini par lem decin Tous les trois mois Ce bilan trimestriel est alis l aide d un MDS simplit dans le but de s assurer que les soins restent ad quats ou bien qu ils doivent tre remant s Tous les ans Cette valuation annuelle pour but de mettre en vidence 1 les probl mes de sant du r sidant ont t am lior s ou s il y en a de nouveaux n cessitant d tablir un nouveau plan de soins A A RA Les diff rentes sections du recueil de donn es MSD disposition modifi e dans la version 2 http membres lycos fr papidoc 19raitexte html 01 06 2002 Informations de base l admission qui concerne l identification et les habitudes de vie Etat du r sidant partir des imprm s type fournis par la Fonda
31. e l valuateur ne sait pas Elle correspond une d finition pr cise Dans le doute on r observe ce que fait la personne et on se pose la question de faire seul de fa on partielle correcte habituelle La notion seule correspondant fait spontan ment seul et suppose donc qu il n existe pas d incitation ext rieure AGGIR permet galement de d finir en fonction de 1 perte d autonomie des groupes iSso ressources Un groupe Iso ressources comprend les personnes g es dont la perte d autonomie n cessite une mobilisation de ressources significativement proches Les individus ont t regroup s en six groupes iso ressources e Le groupe iso ressources I Il correspond essentiellement aux personnes g es ayant perdu leur autonomie mentale corporelle locomotrice et sociale En particulier le d placement l int rieur est impossible ils sont confin s au lit ou au fauteuil Le groupe iso ressources Il correspond essentiellement deux groupes de personnes g es 1 Celles qui sont confin es au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement alt r es et qui n cessitent une prise en charge pour la plupart des activit s de la vie courante 2 Celles dont les fonctions mentales sont alt r es mais qui ont conserv leurs capacit s locomotrices Le d placement l int rieur est possible mais la toilette et l habillage ne sont pas faits ou partiellement faits Page 5 sur 13
32. iph rique g maladie d Alzheimer glaucome AL PSYCHIATRIQUES tout diagnostic psychiatrique INFECTIONS pneumonie tuberculose infection urinaire dans les 30 derniers jours UTRES MALADIES cancer dans les 5 ans pr c dant cancer de la peau exclu diab te emphys me syndrome obstructif chronique asthme NEUROLOGIE h autre d mence traumatisme cr nien scl rose en plaque k maladie de Parkinson MUSCULO SQUELETIQUE arthrose insuffisance r nale hyper ou hypothyro die fracture du col du f mur autres fractures p ex poignet vert bres ost oporose PREVENTION Durant les deux derni res ann es le client at il re u Is prestations suivantes cocher tout ce qui s applique a mesure de la tension art rielle Vaccin antigrippe FEMME examen des seins ou mammographie AUCUNE DE CES RUBRIQUES PROBLEMES Cocher les troubles pr sentsau moins 2 jours dans les 7 DE SANTE derniers jours pr sents 2 jours ou plus diarrh e difficult uriner ou uriner 3 fois ou plus la nuit fi vre perte d app tit vomissements AUCUNE DE CES RUBRIQUES RAI DOMICILE 5 RECUEIL MINIMUM DE DONNEES Evaluation en vue de l laboration d un plan d intervention K Probl mes de sant et mesures pr ventives suite 3 PROBLEMES DE Cocher les troubles pr sents tout moment au cours SANTE des 7 derniers jours durant la SANT PHYSIQUE derni re semaine a changement
33. l absence totale d une capacit d autre part sont claires LE CARACTERE INVALIDANT SERA DEFINI par la pr sence au moins dans un domaine d une incapacit jug e tr s importante ou au moins dans deux domaines d une incapacit jug e importante Tampon date N dossier N agent instructeur Minist re du travail et des affaires sociales N 61 2274 Direction d partementale du travail d partementale 363 RS de l emploi et de la formation professionnelle des affaires sanitaires et sociales _ CERTIFICAT M DICAL PERSONNE ADULTE HANDICAP E cher confr i Za a E a E E E En application du guide bar me pour pee o le T Lincapacit s de per sonnes handicap es je vous serais oblig e de bien vouloir remettre votre patient sous pli confidentiel ce certificat m dical pour qu il le joigne son dossier de demande Le guide bar me d cret n 98 1216 du4r noven 1993 8 appuie sur les concepts de ganisation Mondiale de la Sant d ficience incapacit d savantage d ficience correspond une atteinte T organes et des fonctions Une incapacit caract rise la limitation des capacit s dans les gestes et actes l mentaires de la vie quotidienne Le d savantage social qui en r sulte caract rise la imite ou l interdit dans P accomplissement d
34. lage Haut Moyen Bas s habiller se d shabiller se pr senter autres B Alimentation se servir et manger les aliments pr par s AA A BC C CB C autres B Elimination urinaire et f cale assurer l hygi ne de l limination urinaire et f cale AA A AC C CA C BC C autres B Transferts se lever se coucher s asseoir D placements l int rieur Avec ou sans canne d ambulateur ou fauteuil roulant D placements l ext rieur partir de la porte d entr e sans moyen de transport Communication distance Utiliser les moyens de communications t l phone alarme sonnette Variables illustratives n intervenant pas dans le calcul du groupe iso ressources mais indispensables pour b tir le plan de soins Gestion g rer ses affaires budget se servir de l argent d marches administratives formulaires Cuisine pr parer des repas M nage effectuer l ensemble des travaux m nagers Achat acquisition directe ou par correspondance Suivi du traitement se conformer l ordonnance de son m decin Activit s du temps libre sportives culturelles sociales de loisirs de passe temps Transports prendre et ou commander un moyen de transport au moins une fois par semaine Page 4 sur 13 LA GRILLE AGGIR GRILLE AGGIR UTILISEE DANS LA DETERMINATION DES GROUPES ISO RESSOURCES POUR L OBTENTION DE L ALLOCAT
35. lit associ s Deficiences de l audition Joindre un audiogramme OD OG sans appareillage Troubles associ s acouph nes vertiges D ficiences du langage et de la parole Dysarthrie dyslexie aphasie mutit autre En cas de mutit une communication est elle possible Si oui de quel type re re Joindre un certificat m dical ophtalmologique pr cisant apr s correction l acuit visuelle pour D ficiences de la vision chaque il de loin de pr s ainsi qu un champ visuel binoculaire Une am lioration est possible Ea Impossible M dicalement Chirurgicalement Envisag e vers quelle date Autres troubles neuro ophtalmiques aphakies annexes de l il Zg sul d l ECG D ficiences de la fonction cardio respiratoire RE EE es de compl mentaires ECG preuve Signes fonctionnels Signes de d compensation cardiaque Date Tol rance D ficiences de la fonction et de la sph re digestive Joindre les r sultats des examens compl mentaires Troubles de la d glutition type d alimentation troubles du transit stomie troubles h patiques troubles Assistance respiratoire ventuelle Greffe pancr atiques D ficiences de la fonction urinaire Troubles de l limination r tention incontinence diurne et ou nocturne sonde protection Dialyse oui Ei non E Fr quence hebdo
36. madaire Greffe oui non Dates 1 Tol rance Deficiences m taboliques enzymatiques Joindre les r sultats des examens compl mentaires Type de diab te ob sit nanisme autres D ficiences du syst me immunitaire et h matopoi tique Joindre les r sultats des examens compl mentaires R percussion sur l tat g n ral et psychique D ficiences motrices et de l appareil locomoteur Joindre les r sultats des radios scanners etc Pr ciser la localisation le type de troubles l existence de troubles sensitifs associ s Pr ciser l appareillage l aide technique la tol rance US Man D ficiences esth tiques S quelles de br lures ou cicatrices ayant un retentissement sur la vie sociale et relationnelle type localisation Cons quences des d ficiences Autonomie A Fait seul totalement habituellement correctement Fait partiellement habituellement non correctement C Ne fait pas COH RENCE converser Lean se comporter de fa on etse sens e TOILETTE concerne l hygi ne corporelle HABILLAGE s habiller se d shabiller se pr senter ALIMENTATION manger les aliments pr par s A LIMINATION assumer l hygi ne de l limination urinaire et f cale TRANSFERTS se lever se coucher s asseoir D PLACEMENT L INT RIEUR avec ou sans canne
37. n 2 la mise en uvre d un programme d aide personnalis e puis de s ances de surveillance clinique infirmi re et de pr vention c La transmission du r sum du plan de soins infirmiers par l infirmier au m decin qui le valide L int gralit du plan de soins infirmiers est transmise au m decin prescripteur au m decin conseil et au patient leur demande Le r sum du plan de soins infirmiers constitue le support de la demande d entente pr alable Page 12 sur 13 BESOINS FONDAMENTAUX de Virginia Henderson 1 Respirer 2 Boire et Manger 3 liminer 4 Se mouvoir et maintenir une bonne posture 5 Dormir et se reposer 6 Se v tir et se d v tir 7 Maintenir sa temp rature corporelle dans les limites de la normale 8 tre propre soign et prot ger ses t guments 9 viter les dangers 10 Communiquer avec ses semblables 11 Agir selon ses croyances et ses valeurs 12 S occuper en vue de se r aliser 13 Se r cr er 14 Apprendre PER du code s curit sociale d marche de soins infirmiers est cit e dans le guide de service infirmier et le dictionnaire des soins infirmiers e est enseign e dans les instituts de formation patient m pr nom ge resse ou le patient peut tre visit vironnement humain et mat riel seul chez ses enfants intervention d un tiers en couple en structure lequel autre pr ciser fr quence d intervention seignements compl mentaires n
38. nses appropri es MDS HC version N 10a du 5 mai 1997 nb heures H ETAT PHYSIQUE ET FONCTIONNEL PERFORMANCE DANS LES ACTIVITES INSTRUMENTALES AIVQ ET PERSONNELLES AVQ DE LA VIE QUOTIDIENNE 1 PERFORMANCE AIVQ Coder la performancedu client dans les activit s habituelles du m nage durant les7 derniers jours A CODE DE PERFORMANCE AIVQ durant les 7 derniers jours 0 INDEPENDANT fait seul 1 AIDE PARTIELLE re oit de l aide une partie du temps 2 AIDE TOTALE est toujours aid pour cette activit 3 L activit est faitePAR D AUTRES 8 L ACTIVITE N A PAS ETE ACCOMPLIE B CODE DE DIFFICULTE AIVQ avec quelle difficult le client at il fait ou pourrait il faire l activit seul 0 PAS DE DIFFICULTE 1 QUELQUES DIFFICULTES a besoin d aide minime est tr s lent se fatigue 2 DIFFICULTE IMPORTANTE peu ou pas de partcipation l activit PREPARATION Comment at il pr par ses repas par ex planifier DES REPAS les menus cuire rassembler les ingr dients faire la cuisine pr parer les plats et les couverts Comment at il fait son m nage courant de COURANT par ex pousseter ranger faire la vaisselle les lits la lessive c GESTION DE Payer les factures veiller l quilibre des d penses et L ARGENT des comptes m nagers GESTION DE Comment at il g r ses m dicanents MEDICA MENTS par ex se souvenir de les prendre ouvrir les flacons prendre le dosage correc
39. ntion des membres utilisation de barri res de lit AUCUNE DE CES RUBRIQUES Novembre 98 Version 1 3 L TAT NUTRITIONNEL HYDRATATION CHANGEMENT DE POIDS Perte de poids de 5 ou plus dansles 30 derniers jours ou de 10 ou plus dansles 6 derniers mois 1 oui CONSOM durant au moins4 des derniers 7 jours le client a MATION DE mang un seul repas par jour ou moins NOURRITURE 0 non 1 oui ET DE LIQUIDE en PEN dans les 3 derniers jours diminution visible de la quantit de nourriture ou de liquide consomm e 0 non 1 oui insuffisance de liquide le client n a presque pas bu dans les 3 derniers jours 1 oui 3 TRAITEMENTS Nb jours o client re u les soins d un professionnel dan les 7 derniers jours a perfusion ou hydratation intraveineuse sauf nutritio parent rale b absorption de liquide par la bouche nutrition parent ale TPN ou lipides nutrition ent rale sonde M TAT BUCCO DENTAIRE 1 TAT DE LA Cocher tout ce qui s applique BOUCHE a probl me de mastication ou de d glutition par ex douleur en mangeant impression d avoir la bouche s che en mageant difficult se brosser les dents entretenir son appareil dentaire AUCUNE DE CES RUBRIQUES N PROBL MES DE LA PEAU ET DES PIEDS PROBLEME Probl me de peau g nantdurant les 30 derniers jours DE PEAU br lures l sions rougeur d mangeaisons poux gale 1
40. ntretien du domicile Gestion du budget Fourniture des aliments Pr paration des aliments Dentition adapt e digestive normale S alimente seul e Alimentation quilibr e Alimentation suffisante Page 7 sur 13 GRILLE MOSHON Mode d emploi PRINCIPE La grille explore de fa on analytique et syst matique chacun des 6 besoins fondamentaux BESOIN Mobilit M Orientation O S curit S Hygi ne H Occupation Nutrition N D o son nom acrostiche MOSHON TEST Pour chaque besoin fondamental un certain nombre de tests va aider l valuation de la situation Insistons sur l int r t de l interrogatoire de l entourage pour ce qui concerne l Hygi ne les Occupations et la Nutrition CAPACITE Cette colonne liste l ensemble des aptitudes correspondant la satisfaction de chacun des besoins Il est important de noter que certaines aptitudes se recoupent ou que certaines incapacit s perte de l aptitude se regroupent obligatoirement Il faut consid rer qu une seule incapacit perte de l aptitude correspondante peut mettre le besoin en p ril et justifie des mesures sp cifiques PERFORMANCE L analyse ici r sulte de l tude de l ensemble des param tres majorant ou minorant telle ou telle incapacit Par souci pragmatique le choix sera forc ment binaire le simple risque tant c t NON titre pr ventif RESOURCES La derni re colonne permet de pr ciser dans le s q
41. on Washington D C 1994 1996 1997 trad 10 11 96 JCH HG juin 4 12 96 2 MOYENS DE PROTECTION Cocher tout ce qui s applique dans les14 derniers jours ou depuis la derni re valuation a protections p ex couches serv hygi ne D sonde urinaire demeure AUCUNE DE CES RUBRIQUES Novembre 98 Version 1 3 continence suite 3 CONTINENCE Durant les 14 derniers jours contr le des selles l aide d un FECALE programme sp cifique ventuellement fuites ne traversant pas les sous v tements Pr sence de maladie infection d clar e par le m decin traitant et qui affecte l tat client Requiert traitement ou contr le des sympt mes Comprend aussi CONTINENT contr le complet HABITUELLEMENT CONTINENT pisodes d incontinence moins d une fois par semaine OCCASIONNELLEMENT INCONTINENT pisodes d incontinence une fois par semaine FREQUEMMENT INCONTINENT pisodes d incortinence 2 3 fois par semaine INCONTINENT tout le temps ou presque hospitalisation dans les3 derniers mois ou depuis la derni re valuation Code ABSENT 2 PRESENT MAIS NON TRAITE OU SUPERVISE par infirmi re domicile 3 PRESENT ET TRAITE OU SUPERVISE par infirmi re domicile 1 MALADIE C UR CIRCULATION accident vasculaire cataracte c r bral attaque insuffisance cardiaque maladie hypertension pouls irr gulier intermittent maladie vasculaire p r
42. ondamentaux viter les dangers 11 agir selon ses croyances valeurs 13 se r cr er communiquer avec ses semblables 12 s occuper en vue de se r aliser 14 apprendre aract re de l incapacit R pour r gressive P pour progressive C pour compensable S pour stabilis e actions entreprendre ou proposer buts atteindre dans le d lai de la sur la d ficience sur l incapacit et ou le sur l environnement mat riel prescription selon la prescription m dicale comportement du patient l entourage ou le d ficit d aide vi du domaine sur lequel l infirmi re se doit d agir en fonction de l objectif fix jectif global des soins dans le cadre de ce plan 3 une p riode maximum de 3 mois curatif adaptation r adaptation pr ventif de risque valu d accompagnement ou une p riode limit e 15 jours insertion r insertion ducation de l entourage par l infirmier e ances de soins infirmiers AIS 3 nbre par jour nbre par semaine artis en passage s par jour pendant semaine s ou mois ogramme d aide personnalis e AIS 3 1 nbre par iour nbre par semaine artis en passage s par jour pendant jours rveillance clinique infirmi re AIS 4 hebdomadaire bimensuelle mensuelle idant semaine s ou mois partir signature cachet de l infirmier e 4 Arr t du 12 avril 1979 JO du 14 avril 1979 Arr t du 23 mars 1992 JO du 25 mars 1992
43. pr ciser les profils des personnes concern es L ouverture du droit l allocation d pendance vient alors ici du fait du besoin d aide pour la toilette ou l habillage Il est recommand de photocopier la page comportant la grille AGGIR et de tenter de l utiliser pour toute valuation g rontologique Le mode d emploi d taill est en ligne pour les utilisateurs du logiciel vendu par le syndicat national de g rontologie il est indispensable pour calculer le groupe iso ressource On peut aussi demander le logiciel GALAAD la d cision en g rontologie disponible dans les caisses r gionales d assurance maladie Les groupes 5 et 6 au domicile En institution l environnement prend normalement en charge la continuit de la s curit des personnes et fournit les denr es et autres produits n cessaires la vie courante Au domicile 11 en est tout autrement Pour les groupes 5 et 6 il convient de prendre compte deux nouvelles variables le d placement l ext rieur l utilisation des moyens de communication distance pour appel en cas de besoins Les groupes 5 et 6 se r partissent donc en deux sous groupes chacun Sous groupe A la personne a besoin de tiers pour que soient apport s son logement les produits n cessaires la vie courante ou ne peut en cas d urgence alerter son entourage Il s agit d une personne confin e Sous groupe B la personne n a pas de probl mes majeurs et permanents sur ces deu
44. rsion 1 3 0 RAI DOMICILE 5 RECUEIL MINIMUM DE DONNEES VALUATION EN VUE DE L LABORATION D UN PLAN D INTERVENTION Etat durant les 7 derniers jours sauf autre indication A INFORMATIONS CONCERNANT L EVALUATION D VISION DATE VISION D EVALUATION 2 RAISON DE 1 premi re valuation L EVALUATION 2 r valuation valuation de suivi 3 valuation de routine intervalle fixe 4 valuation dns les 30 jours pr c dant la fin de l intervention du service 5 valuation au retour de l h pital 7 changement de l tat du client autre 2 ETAT COGNITIF LIMITATIONS OU MEMOIRE M moire court terme le client semble se souveni de quelque chose apr s minutes 0 M moire 1 Probl de m moire 3 DETERIORATION Comment le client prendi ses d cisions pour DE LA VISION POUR LES organiser sa journ e par ex l heure de se lever di DECISIONS manger les habits porter ou les activit s COURANTES accomplir INDEPENDANT d cisions logiques et raisonnables 1 INDEPENDANCE RELATIVE Quelques difficult s dans les situations nouvelles 2 ALTERATION Peu d autonomie besoin de simulation et de supervision ALTERATION SEVERE Ne prend pratiquement jamais d cisions SIGNES DE DEPRESSION D ANXIETE OU DE TRISTESSE SIGNES D ETAT a Changement soudain ou nouveau des fonctions ER mentales du client p ex capacit d at
45. s aide n cessitant de la force client passif OU activit effectu e par d autres la place du client pendanbne partie seulement des 7 derniers jours ASSISTANCE TOTALE d autres ex cutent en permanence l activit la place du client durant les 7 jours L ACTIVITE N A PAS ETE ACCOMPLIE au cours des 7 derniers jours quelles qu elles que soient les capacit s du client a MOBILITE DANS Se redresser s tendre se tourner et bouger dans son lit LE LIT TRANSFERT Se mouvoir ou vers le lit fauteuil fauteuil roulant sg mettre en position debot SAUF baignoire Si client confin au lit codez 8 DEPLACEMENT de la chambre coucher la salle de bains 1 A L INT RIEUR cuisine etc Remarque en fauteuil roulant ind pendan une fois install d S HABILLER Comprend pr parer ses v tements les sortir de l armoire les enfiler et les enlever a MANGER Comprend prendre la nourriture et les boissons pa BOIRE n importe quel moyen y compris une sonde gastrique W C Comprend l utilisation des toilettes de la chaie perc e du vase de l urinal le transfert vers depuis le si ge le fai de s essuyer de changer ses protections de s occupe d une sonde urinaire d une poche de colostomie d remettre ses v tements HYGIENE Comprend se laver 16 dents se coiffer se raser se PERSONNELLE maquiller se laver et essuyer le visage les mains et les p
46. s cris du bruit se masturbe ou se d shabille en pblic crache projette de la nourriture ou des selles amasse des objets comport r p titif se l ve t t et d range les autres S OPPOSE AUX SOINSde mani re agressive x jette les m dicaments bouscule l aidant Les probl mes li s au comportement se sont ils aggrav s ou la tol rance de la famille a t elle diminu durant les 30 derniers jours 0 non pas de changement 1 oui RAI DOMICILE 5 RECUEIL MINIMUM DE DONNEES Evaluation en vue de l laboration d un plan d intervention F FONCTION SOCIALE RELATIONS AVEC a Le client est l aise dans ses contacts avec LES AUTRES autrui par ex aime passer du temps avec d autres personnes 0 l aise 1 pas l aise exprime ouvertement un conflit ou de la col re vis vis de la famille ou des amis 0 non 1 oui CHANGEMENT Durant les 6 derniers mois ou depuis la derni re DANS LES valuation ya il une diminution ACTIVITES l implication dans des activit s habituelles sociales religieuses de loisir ou autres SI OUI le client souffre t il de cette situation 0 pas de diminution 1 diminution le client n en souffre pas 2 diminution le client en souffre ISOLEMENT a temps pendant la journ e matin et apr snidi SOLITUDE o le client est seul 0 jamais seul ou presque 1 environ 1 heure 2 longue p riode p ex tout le matin 3 tout le temps b le clien
47. sertion dans son cadre de vie familial et social Par plan de soins infirmiers avec un maximum de 5 sur 12 mois pour un m me patient 3 5 AIS Les ventuels plans de soins infirmiers prescrits au del de 5 sur 12 mois ne sont pas pris en charge par l assurance maladie Cette cotation inclut a La r daction du plan de soins infirmiers qui r sulte de 1 l observation et l analyse de 1 situation du patient 2 la d termination des buts atteindre des d lais pour les atteindre des actions de soins infirmiers ou de surveillance clinique infirmi re et de pr vention effectuer ou de 1 mise en place d un programme d aide personnalis e b La r daction du r sum de plan de soins infirmiers qui comporte d une part 1 les indications relatives l environnement humain et mat riel du patient son tat et son comportement 2 le bilan des principaux probl mes en rapport avec la non satisfaction des besoins fondamentaux les buts assign s aux soins et les actions de soins mises en uvre pour chacun des probl mes 3 les autres risques pr sent s par le patient 4 l objectif global de soins d autre part la prescription 1 de s ances de soins infirmiers 2 ou de s ances de surveillance clinique infirmi re et de pr vention 3 ou de mise en uvre d un programme d aide personnalis e ou 1 de s ances de soins infirmiers puis de s ances de surveillance clinique infirmi re et de pr ventio
48. soins domicile Evaluation pour tre admis par 3 une institution 4 autres aides soins domicile 5 un centre de jour 6 autre Domicile priv 1 sans services d aide domicile aide soins domicile r sidence de long s jour r sidence de long s jour m dic h pital de soins aigus h pital psychiatrique autre vit seul vit avec conjoint uniquement vit avec conjoint etautre s avec enfant mais sans conjoint vit avec d autres ni enfant ni conj Vit en r sidence collective sans parent cocher tous les leux de r sidence du dient durant les 5 ann es pr c dant la date de demande d intervention cit e la rubrique a v cu dans tabl m dicesocial b a subi une des hospitalisation s c a v cu dans un t psychiatrique d a v cu dans une structure destin e des personnes atteintes de retard mental ou de troubles du d veloppement e a v cu en foyerlogement logement prot g f a d j b n fici de services domicile g a d j b n fici de services de r adaptation h AUCUNE DE CES RUBRIQUES d m nag vers la r sidence actuelle dans les 2 ann es pr c dentes 0 1 oui Me Ti jindp 10 nov 96 RAI France juin 1997 MDS HC version N 10 du 09 05 1997 Copyright InterRAI Corporation Washington D C 1994 1996 1997 Traduction JNDP 10 11 96 HG JCH 26 06 97 Novembre 98 Ve
49. t faire les injections appliquer des pommades TELEPHONE n cessaire des aides techniques telles qe des chiffres agrandis ou un amplificateur Aidant f FAIRE LES S est il approvisionn par ses propres moyens par COURSES ex choisir la marchandise payer TRANSPORTS Comment le client se d placet il au del d un p rim tre de marche usage de v icule priv ou public 2 PERFORMANCE AVQ Coder les performances du client dans les activit s personnelles de la vie quotidienne durant derniers jours Pour un client qui ND ter USAGE DU A t il appel ou re u des appels avec si a accompli l activit de fa on ind pendante essayez de savoir si d autras personnes l ont encourag ou supervis 0 INDEPENDANT sans aide ni surveillance O aide surveillance apport e 1 2 fois dans les 7 derniers jours SUPERVISION surveillance encouragement ou indication donn s 3 fois o plus dans 7 derniers jour O supervision trois fois ou plus et assistance physique donn e 1 ou 2 fois dans les 7 derniers jours ASSISTANCE PARTIELLE client tr s participant l activit a re u 3 fois ou plus une aide physique pour la mobilisation de ses membreQOU aide ne n cessitant pas de force physique client actif ASSISTANCE IMPORTANTE bien que le client une partie de l activit les aides suivantes ont t n cessaires 3 fois ou plus dans les 7 derniers jour
50. t dit ou indique qu il se sent seul 0 1 oui G AIDE DE L ENTOURAGE DEUX AIDANTS PRINCIPAUX a Principal 7 STE b Pr nom b Second d Pr nom e Vit avec le client 0 oui 2 pas d aidant dansce cas 1 sauter la section f Relation avec le client 0 bel enfant 2 autre parent 1 poux 3 ami voisin DOMAINE DE L AIDE g aide affective conseils h aide pour les AIVQ i aide pour les AVQ Si besoin l aidant serait dispos et pourrait augmenter son aide Coder 0 de plus de 2 heures jour 1 entre 1 et 2 heures jour 2 non ne peut pas j aide affective k aide pour les AIVQ aide pour les AVQ ETAT DE Cocher tout ce qui s applique L AIDANT PRINCIPAL a L un ou l autre aidant ne peut pas continuer son aide p ex d clin de sa propre sant b L aidant principal n est pas content du soutien qu il re oit de la famille et ou des amis par ex autre enfant du client L aidant principal exprime des sentiments de d tresse de col re ou de d pression aucune de ces rubriques QUANTIT Pour l aide aux AIVQ et aux AVQ donner la quantit d aide D AIDE globale re ue par le client de la part de sa famille ses amis DONNEEPAR L ENTOURAGE heures de soins arrondies ses voisins au cours des 7 derniers jours a temps total pendant les 5 jours ouvrables b temps total pndant samedi et dimanche coder la r ponse appropri e z cocher toutes les r po
51. tention perception de l environnement coh rence du discours variatio impr visible en cours de journ 0 non 1 oui Durant les 3 derniers mois ou depuis la derni re valuation si elle est plus r cente le client at il t agit ou d sorient au point que vous estimez que sa s curit n est plus assur e et qu il convient de prendre des meses d aide ou de protection 0 non 1 oui C COMMUNICATION AUDITION 1 AUDITION Avec appareil auditif s il est utilis le client 0 ENTEND BIEN conversation TV t l phone sonnette 1 DIFFICULTES MINIMES dans un environnement bruyant 2 N ENTEND QUE DANS CERTAINES SITUATIONS 3 ATTEINTE GRAVE n entend pratiquement rien SE FAIRE Le client est il capable de se faire comprendre Mo EST COMPRIS EST GENERALEMENT COMPRIS difficult s pour trouver ses mots et aller au bat de sa pens e COMPORTEMENT PROBLEMATIQUE EST PARFOIS COMPRIS capacit limit e l expression de demandes concr tes RAREMENT O JAMAIS COMPRIS CAPACITE A Le client est il capable de comprendre les autres COMPRENDRE COMPREND GENERALEMENT risque de manquer une partie du message COMPREND PARFOIS r pond ad quatement un message simple et direct COMPREND RAREMENT O JAMAIS coder la r ponse appropri e z cocher toutes les r ponses appropri es e MDS HC version N 10 du 5 juin 1996 DU Copyright InterRAI Corpoation Washington D C 1
52. tion Nationale deG rontologie nous avons dit des pages en vue de l informatisation Elles server l expos de ce jour pour faciliter la compr hension des items Identification et informations de base 12 items page 1 B tat cognitif 6 items page 1 C Communication audition 6 itemspage 2 D Vision 3 items page 2 E Probl mes physiques et fonctionnels 8 items page 3 et 4 F Bien tre psychosocial 3 items page 5 G Humeur et comportement 7 items page 5 H Occupations S items page 6 I Diagnostics m dicaux 2 items page 6 J K L M N O P gt Probl mes de sant 3 items page 7 Etat buccal et nutritionnel 4 items page 7 2 Etat bucco dentaire 1 item page 7 Probl me de peau 4 items page 7 M dicaments 5 items page 8 Proc dures et traitements sp ciaux 3 items page 8 Rubriques compl mentaires 7 items page 9 A OR OR ON OR OR OR OR KR OR R La deuxi me tape utilise un tableau de synth se appel tableau d alarme C est l analyse des informations collet es l aide du recueil de dom es MDS Cette tape permet le rep rage d un ou plusieurs probl mes de sant du r sidant appel s signaux d alarme feux rouges ou clignotants attirant l attention et incitent poursuivre la recherche d informations dans des domaines de soins particuliers Ils indiquent que le sidant un probl m
53. uel s des 3 champs doit se situer l intervention Toute performance cot e doit d boucher sur une intervention curative si l incapacit n est pas d finitive palliative si elle l est Ce choix ne pr juge pas du champ O P E de l tiologie car 1 n y a pas toujours correspondance L analyse de cette colonne permet la mise en place des prescriptions et ou des interventions NB La simple comparaison de la colonne performance d une grille l autre pour un m me malade rend ais s le suivi l valuation l adaptation et la mise en place de nouvelles ressources s il y a lieu Rappel Telle personne qui ne peut s alimenter seule sera performante vis vis de l alimentation d s l instant o une personne ressource la fait manger Cet exemple illustre bien la diff rence entre inaptitude et performance Page 8 sur 13 DOMAINES D INCAPACITES INCAPACITE CONCERNANT LE COMPORTEMENT Elle inclut l incapacit concernant la conscience de soi l incapacit en rapport avec l orientation dans le temps et l espace celle concernant l identification d autrui ou des objets concernant la s curit personnelle l incapacit de comprendre d interpr ter et de faire face la situation l incapacit concernant l acquisition de connaissances scolaires professionnelles ou autres l impossibilit concernant les r les familiaux l incapacit concernant les occupations difficult organiser ou participer des activit s
54. urn e et dans les lieux ette du corps assurer son hygi ne corporelle illage s habiller se d shabiller se pr senter nentation manger les aliments pr par s aination urinaire et f cale assurer l hygi ne de l limination urinaire et f cale autres B asferts se lever se coucher s asseoir l int rieur avec ou sans canne d ambulateur ou fauteuil roulant lacements l ext rieur partir de la porte d entr e sans moyen de transport imunication distance utiliser les moyens de communication t l phone alarme sonnette tion g rer ses propres affaires son budget ses biens sine pr parer ses repas et les conditionner pour tre servis sage effectuer l ensemble des travaux m nagers asports prendre et ou commander un moyen de transport at acquisition directe et ou par correspondance du traitement se conformer l ordonnance de son m decin vit s du temps libre sportives culturelles sociales de loisirs de passe temps reporter le num ro du plan de soins infirmiers dans la limite de 5 sur 12 mois ssure e m pr nom d immatriculation abitation n est pas adapt e sa capacit d autonomie pourquoi t riel utilis lequel ormations compl mentaires concernant l environnement humain et mat riel t du patient maigreur Ob sit ueil et analyse des donn es fond s sur la m thodologie des 14 besoins f
55. x points MOBILITE M ORIENTATION 0 SECURITE 5 HYGIENE H OCCUPATIONS O NUTRITION N Page 6 sur 13 EVALUATION de l AUTONOMIE DOMICILE GRILLE M O S H O N de S sam D apr s les besoins fondamentaux de WOOD BESOINS TESTS Appui unipodal Get up and go test preuve de Tinetti Mots indic s Qs de Macnair IADL 4 items MMS de Folstein Diag domiciliaire Interrogatoire Observation Etude budg taire Interrogatoire de la personne de l entourage GDS de Yesavage Interrogatoire de la personne de l entourage Observation Interrogatoire de la personne de l entourage Observation CAPACITES D placement ext rieur Conscience de 501 PERFORMANCE RESSOURCES 2 2 Conscience d autrui Identification d objets Adaptation gestuelle dans la vie courante Habitat s curis Acc s domi par un tiers Vue normale compens e Ou e normale compens e Observance traitement Communication ext rieure directe t l possible Contact ext quotidien Solitude diurne possible Solitude nocturne possible Relevage solitaire possible Suffisance conomique Toilette corporelle globale Elimination urinaire Elimination f cale Habillage complet M nage domiciliaire Lessive Coupage des ongles des situations Adaptation aux situations Conversation possible Comportement adapt Humeur et distraction Sommeil E
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