Guide de souscription - Mon Financier Défiscalisation
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1. au capital de PME pour la souscription e sesssesesessereesseeree actions soit un montant de souscription de ssesssessesseersssseeees euros CT Le b n fice des dispositions de l article 885 0 V bis du Code G n ral des Imp ts en faveur de la r duction d ISF au titre des souscriptions au capital de PME pour la souscription sssssseesssssserssseee actions soit un montant de souscription de issisrersicnriiasenisiin euros DONNE POUVOIR A Mme Val rie AUBRON secr taire g n ral de la soci t AXONE INVEST 16 rue Albert Joly 78110 LE VESINET l effet de pour moi et en mon nom signer le bulletin de souscription aux sesssseeessseeee actions r serv es ci dessus signer la promesse unilat rale de vente des actions souscrites au b n fice de la soci t QB partners pour une dur e expirant le 30 juin 2018 Les titres objet de la promesse seront valoris es 140 de leur valeur de souscription prix sur lequel viendront s imputer les dividendes per us au cours de la p riode 2012 2017 sans que la valeur de rachat des actions puisse tre inf rieure leur valeur nominale obtenir de la soci t LES BORGIA l tat individuel transmettre l administration fiscale RECONNAIT qu un exemplaire du pr sent bulletin lui a t remis Mention manuscrite Bon pour pouvoir Mme AUBRON pour la formalisation de la souscription actions Pi ces joindre au pr sent Bul2. de recherche Vous Civilit Madame Mademoiselle Monsieur NOM See ct Pr nom sers sers ssssescssssesee Date de naissance Profession das des se SO EE E T l E E E O AES SE o aaee E E E E A E ES Code Postali dooreen trne rren narren R ENON VOS arrea E E EE cc ee Ci apr s le mandant Je d clare tre assujetti l ISF et avoir une situation patrimoniale et fiscale propice l tude et la compr hension de ce placement particulier avoir pris connaissance des principales caract ristiques de ces types d investissement et notamment des risques de perte en capital et de la dur e de blocage avoir t inform que ce mandat n est pas r mun r et qu il ne constitue pas un engagement de r alisation de ma part reconna tre que MonFinancier ci apr s le mandataire est tenue une obligation de moyen et non de r sultat que les deux parties ne s engagent mutuellement qu une obligation de confidentialit Je mandate la soci t MonFinancier afin de rechercher pour mon compte toute souscription directe ou indirecte au capital de PME me permettant de b n ficier de la r duction d imp t de solidarit sur la fortune hauteur de 50 de mon investissement institu e par la loi Tepa du 21 ao t 2007 Le MANDANT Bon pour mandat Le MANDATAIRE Bon pour acceptation de mandat MonFinancier SAS est une filiale d Allofinance SA l enseigne MonFinancier MonFinancie
3. E concern e 6 Enfin ne nous a pas d march n a pas insist pour nous faire adh rer l objectif de gestion des PME conseill es par AXONE INVEST et nous a toujours invit consid rer cet investissement comme une solution de diversification parmi beaucoup d autres solutions d investissement pargne et placement pr sentes sur le march Fait a AN Signature pr c d e de la mention Lu et approuv MonFinancier SAS est une filiale d Allofinance SA l enseigne MonFinancier MonFinancier Soci t par Actions Simplifi e enregistr e au RCS de Rennes sous le n 494 162 233 au capital de 10 000 00 euros dont le si ge social est situ 4 rue Beaumanoir Rennes T l 02 99 30 06 43 Email contact monfinancier com Web www monfinancier com M Conseiller en Investissements Financiers D011939 Membre de la CNCIF association agr e par l AMF Soci t de courtage en assurance ORIAS H n 07 031 613 www orias fr sous le contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel N de TVA FR15494162233 NAF 7022Z Garantie financi re MMA COVEA RISKS adh rent n 226419 police n 112788909 226419 D marcheur n 2072290775MY aupr s de la Banque de France Transactions sur Immeuble et Fonds de Commerce n 11359 d livr e le 14 04 2009 En application de la loi 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s MonFinancier a d clar aupr s de la CNIL s
4. a d tention d informations collect es R c piss n 1253643 Allofinance Soci t Anonyme enregistr e au RCS de Paris sous le n B451010821 au capital de 506 272 48 euros dont le si ge social est situ 17 avenue Georges V Paris 8eme Soci t cot e au march Libre Nyse Euronext Code ISIN FR 0010882886 D CLARATION D ORIGINE DES FONDS document rendu obligatoire Nom et Pr nom Soci t Adresse CP Ville Conform ment la l gislation relative au traitement du renseignement et action contre les circuits financiers dite loi TRACFIN sur le blanchiment de l argent d cret du 06 12 2006 Je d clare que cet investissement pour un montant de A t r alis e par la r union des fonds provenant de L Mon pargne r guli re Compte titres PEA Livret A compte pargne _ La vente d un bien immobilier _ La perception d une donation ou succession Dividendes _ La vente d un bien professionnel Recours un financement bancaire J autre pr ciser sasscsccscreses Je certifie sur l honneur la pr sente d claration Signature QUESTIONNAIRE REGLEMENTAIRE OBLIGATOIRE Ce questionnaire a pour objectif d appr cier l ad quation d un investissement dans une des PME conseill e par AXONE INVEST avec votre propre exp rience en mati re d investissement vos besoins vos objectifs et votre patrimoine L analyse de l ensemble des informations fournies peut about
5. de l Autorit de Contr le Prudentiel N de TVA FR15494162233 NAF 7022Z Garantie financi re MMA COVEA RISKS adh rent n 226419 police n 112788909 226419 D marcheur n 2072290775MY aupr s de la Banque de France Transactions sur Immeuble et Fonds de Commerce n 11359 d livr e le 14 04 2009 En application de la loi 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s MonFinancier a d clar aupr s de la CNIL sa d tention d informations collect es R c piss n 1253643 BULLETIN DE RESERVATION Je soussign e connaissance prise des statuts de la soci t LES BORGIA et des conditions de l mission des actions dans le cadre de l augmentation de capital en num raire d cid e par l assembl e des actionnaires et du dossier correspondant incluant le projet d une promesse unilat rale de vente des actions souscrites au b n fice de la soci t QB partners SOUHAITE SOUSCRIRE PEPE EASAN actions de pr f rence de cat gorie C de la soci t LES BORGIA de 1 de nominal repr sentant une souscription globale de nnoossenssssseensssrersssrrrressn euros VERSE par ch que bancaire virement ci joint la somme de sesser euros titre de r servation des actions ci dessus DECLARE REVENDIQUER CT Le b n fice des dispositions de l article 199 terdecies O V bis en vue de la r duction d imp t sur le revenu au titre de la souscription en num raire
6. ir la non prise en compte de votre souscription car estim e non adapt e votre situation personnelle financi re et patrimoniale NOM Pr nom Adresses ye e a a a a aaa a E CP Ville OO Telk OO Port O mail 2 Mr n le SL Profession de Mr o O Y O O Y Mme n e le DS RSS DORE Profession de Mme 2 SO Situation familiale Mari e ou pacs e _ C libataire _ Divorc e _ Veuf ou veuve Nombre enfants charge __ R gime matrimonial Salaires BIC BNC Fonciers Autres 1 Vos objectifs en terme de placements et ou investissements _ Rentabilit _ Disponibilit S curit _ Les trois 2 Proportion de ce placement dans votre patrimoine _ Moins de 20 _ Entre 20 et 50 _ Sup rieur 50 3 Votre motivation prioritaire sur ce placement _ R duction imp ts _ R duction ISF _ Rendement Les trois 4 Reconnaissez vous que cet investissement ne comporte aucune garantie de capital ni de rendements Oui _ Non 5 Inventaire de votre patrimoine actuel _ Immobilier _ Comptes sur livrets _ PEA _ Portefeuille titres _ Assurance vie _ Divers Estimation de votre patrimoine en _ o o o o o oO oO o ISF Oui _ Non Nature de l investissement PME audi
7. la compr hension de ce placement particulier avoir pris connaissance des principales caract ristiques de ces types d investissement et notamment des risques de perte en capital et de la dur e de blocage e avoir t inform que ce mandat n est pas r mun r et qu il ne constitue pas un engagement de r alisation de ma part o reconna tre que MonFinancier ci apr s le mandataire est tenue une obligation de moyen et non de r sultat e que les deux parties ne s engagent mutuellement qu une obligation de confidentialit Je mandate la soci t MonFinancier afin de rechercher pour mon compte toute souscription directe ou indirecte au capital de PME me permettant de b n ficier de la r duction d imp t sur le revenu hauteur de 18 de mon investissement institu e par la loi Dutreil du 05 ao t 2007 Le MANDANT Bon pour mandat Le MANDATAIRE Bon pour acceptation de mandat MonFinancier SAS est une filiale d Allofinance SA l enseigne MonFinancier MonFinancier Soci t par Actions Simplifi e enregistr e au RCS de Rennes sous le n 494 162 233 au capital de 10 000 00 euros dont le si ge social est situ 4 rue Beaumanoir Rennes T l 02 99 30 06 43 Email contact monfinancier com Web www monfinancier com Conseiller en Investissements Financiers D011939 Membre de la CNCIF association agr e par l AMF Soci t de courtage en assurance ORIAS n 07 031 613 www orias fr sous le contr le
8. letin de R servation Ch que bancaire l ordre de SAS LES BORGIA ou justificatif de virement sur le compte augmentation de capital de la SAS LES BORGIA Une copie carte nationale d identit recto verso Un justificatif de domicile de moins de 3 mois 10 8 8 MoN FINANCIER NOTE D INFORMATION Suite notre demande d information sur les PME conseill es par la soci t AXONE INVEST je SOUSSE M a atteste et confirme que mon conseil MonFinancier 1 s est tenu toujours disponible pour r pondre toutes les questions que nous avons pu lui poser 2 a tenu v rifier en fonction de nos revenus patrimoine situation et objectifs si cette solution d investissement tait justement bien adapt e Voir Questionnaire R glementaire joint 3 a justement insist sur le caract re moyen terme de cet investissement environ 6 ans et sur le fait qu aucune garantie en capital ni en rendements ne pouvait tre donn e 4 nous a clairement expliqu et d fini qu il tait en charge comme d autres professionnels du patrimoine r partis sur le territoire national de pr senter les PME conseill es par AXONE INVEST 5 nous a bien indiqu que Monfinancier tout comme les autres professionnels du patrimoine percevait des honoraires hauteur de 5 HT du montant investi pour cette mission de pr sentation des PME conseill es par AXONE INVEST chaque cabinet signant une Convention de Pr sentation avec la PM
9. ovisuelle Montant engag en _____ _ _ PME DOM COM PME autre Fait Le signature
10. r Soci t par Actions Simplifi e enregistr e au RCS de Rennes sous le n 494 162 233 au capital de 10 000 00 euros dont le si ge social est situ 4 rue Beaumanoir Rennes T l 02 99 30 06 43 Email contact monfinancier com Web www monfinancier com Conseiller en Investissements Financiers D011939 Membre de la CNCIF association agr e par l AMF Soci t de courtage en assurance ORIAS n 07 031 613 www orias fr sous le contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel N de TVA FR15494162233 NAF 7022Z Garantie financi re MMA COVEA RISKS adh rent n 226419 police n 112788909 226419 D marcheur n 2072290775MY aupr s de la Banque de France Transactions sur Immeuble et Fonds de Commerce n 11359 d livr e le 14 04 2009 En application de la loi 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s MonFinancier a d clar aupr s de la CNIL sa d tention d informations collect es R c piss n 1253643 com MoNFINANCIER Mandat de recherche Vous Civilit Madame Mademoiselle Monsieur NOM See ct Pr nom sers ess ssssescssssesee Date de naissance Profession asc des se SO EE E T l E E EE OOA AES SE Ze Code Postali dooreen trne rren narren R ENON VOS arrea E E EE ce ee Ci apr s le mandant Je d clare tre assujetti l IR et avoir une situation patrimoniale et fiscale propice l tude et
11. t la N AYEZ PAS FOIL EN EUX W Mr Guide de souscription BORGIA Saison 2 Merci de retourner votre dossier sous enveloppe libre SANS AFFRANCHIR chez MonFinancier Libre R ponse n 64323 35049 Rennes Cedex Mode d emploi de votre souscription I Imprimer le pr sent dossier de souscription BORGIA Saison 2 Il Compl ter dater et signer le mandat de recherche II Compl ter dater et signer le bulletin de r servation 1 seul exemplaire Ne pas oublier de recopier la mention Bon pour pouvoir Mme AUBRON pour la formalisation de la souscription actions IV Libeller le montant de votre souscription l ordre de SAS LES BORGIA V Joindre la copie recto verso de votre pi ce d identit en cours de validit Carte Nationale d identit ou passeport et un justificatif de domicile de moins de 3 mois facture EDF gaz t l phonie fixe quittance de loyer VI Remplir dater et signer la note d information la d claration d origine des fonds et le questionnaire r glementaire obligatoire un exemplaire de chaque uniquement VII Conserver en copie 1 exemplaire du bulletin de souscription 1 exemplaire de la note d information Un conseiller se tient votre disposition pour tout compl ment d information au Ra 0500 113 133 MonFinancier 4 rue Beaumanoir 35000 RENNES Web www monfinancier com T l Fax 02 23 46 88 63 com MoNFINANCIER Mandat
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