Demande d`Allocation d`Education de l`Enfant Handicapé et son
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1. Pour les 3 cas mentionn s ci dessus indiquez si les frais pour votre enfant sont pris en charge 100 par l assurance maladie l aide sociale ou l Etat O OUI O NON page 1 4 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire retourner la MDPH 3 exemplaire conserver EMPLACEMENT R SERV P1110501 U DAEEH Demande d Allocation d Education pages de l Enfant Handicap et son compl ment 4 Vous vivez en couple gt Veuillez pr ciser l identit de votre conjoint e concubin e ou pacs e L Mademoiselle L Madame L Monsieur Nom de naissance Nom d poux se Pr nom Date de naissance kelot ere Lieu de naissance D partement Li i Commune Pays Nationalit LI Fran aise L EEE ou Suisse L Autre Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Roumanie Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de Son N de s curit sociale ou de MSA RES SERREES gt Est il elle inscrit e la CAF ou la MSA du d partement de r sidence L OUI LI NON Pr ciser son N d allocataire CAF DEEE Ou cocher cette case s il elle rel ve de la MSA L Nom et adress2. d identit ou livret de famille ou passeport ou extrait d acte de naissance ou carte d ancien combattant ou d invalidit ou titre de s jour Si vous tes ressortissant d un Etat hors EEE ou Suisse La photocopie lisible d un des documents suivants pour vous m me de votre titre de s jour en cours de validit pour votre conjoint e concubin e pacs e chaque enfant de 18 ans et plus chaque autre personne vivant au foyer du livret de famille ou du titre de s jour ou de l extrait d acte de naissance Si vous tes r fugi ou apatride La photocopie lisible des documents suivants le titre de s jour en cours de validit ou le r c piss de demande de titre de s jour de 3 mois renouvelables portant la mention reconnu r fugi ou admis au s jour au titre de l asile ou la photocopie lisible du certificat de r fugi par l Office fran ais de protection des r fugi s et apatrides Si vos enfants sont de nationalit trang re et sont n s l tranger hors EEE ou Suisse L Extrait d acte de naissance ou livret de famille ou certificat de l Agence nationale d accueil des trangers et des migrations ANAEM d livr dans le cadre d un regroupement familial pour les enfants de moins de 18 ans ou titre de s jour pour les enfants de plus de 18 ans Si vous avez recours l emploi d une tierce personne L La photocopie lisible de l un des documents suivants e le contrat de travai
3. Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap et son compl ment 259101 1 Identification de la demande L Demande d AEEH C Premiere demande Demande de compl ment d AEEH R examen C Renouvellement date d ch ance AE ESS s Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identification du demandeur Parent ou personne ayant la charge de l enfant Enfant concern par la demande Nom de naissance Nom de naissance Pr nom Pr nom N d allocataire CAF Es Date de naissance PS A N de s curit sociale ou de MSA de l assur e Lil ll 7 3 Informations compl mentaires sur la prise en charge actuelle de votre enfant Votre enfant est L en internat L en semi internat Jen externat L domicile depuis le Eee Modalit s de garde Temps de prise en charge en heures semaine et nombre de nuits par semaine Nom et commune de l tablissement Cr che Assistante maternelle Garde d enfant domicile Halte garderie Centre de loisirs Centre de vacances Autres Scolarisation formation et _ soins Temps de prise en charge en heures Nom et commun l tablissement semaine et nombre de nuits par semaine 3 E e ge letablis S Ecole coll ge lyc e enseignement sup rieur Etablissement et service m dico social ou sanitaire Etablissements autres
4. e L 114 13 du Code de la s curit sociale Article 441 1 du Code p nal Article L 135 1 du Code de l action sociale et des familles La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concernant aupr s de la Maison d partementale des personnes handicap es Les donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en vigueur page 4 4 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire retourner la MDPH 3 exemplaire conserver EMPLACEMENT R SERV P1110501 U DAEEH Demande d Allocation d Education verso de l Enfant Handicap et son compl ment 10 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants C Certificat m dical du m decin traitant dat de moins de 3 mois Un relev d identit bancaire postal ou d pargne Une d claration de ressources Caf ou MSA selon le r gime dont vous d pendez Si vous tes de nationalit fran aise ou ressortissant de l EEE ou Suisse La photocopie lisible d un des documents suivants pour vous m me votre conjoint e concubin e pacs e chaque enfant ou autre personne vivant au foyer carte nationale
5. e de l organisme Nom Adresse N Rue Code postal ENr s Commune page 2 4 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire retourner la MDPH 3 exemplaire conserver EMPLACEMENT R SERV P1110501 U DAEEH Demande d Allocation d Education page 3 de l Enfant Handicap et son compl ment 5 Situation professionnelle Demandeur gt Vous travaillez CL temps plein CT temps partiel pr cisez ci dessous le pourcentage et le cas ch ant les modalit s particuli res Vous tes C salari e travailleur se ind pendant ou employeur L stagiaire de la formation professionnelle gt Vous ne travaillez pas cochez la case correspondant votre situation E la retraite en retraite anticip e cong parental d ducation jusqu au cong de pr sence parentale jusqu au arr t de travail avec indemnit s journali res maladie maternit paternit accident du travail O b n ficiaire AAH taux d incapacit de 50 79 E b n ficiaire AAH incapacit partir de 80 b n ficiaire ASSEDIC ou autre revenu de substitution pr cisez L ch mage non indemnis L titulaire d une rente pour Accident du Travail pr cisez taux ou cat gorie O titulaire d une pension d invalidit pr cisez taux ou cat gorie C b n ficiaire du Revenu Minimum d Insertion sans activit profe
6. l une fiche de paie la d claration Urssaf ou autre document Si vous avez des frais suppl mentaires L Facture devis d am nagement du domicile du v hicule ou de mat riel gt Pour un renouvellement ou une premi re demande si vous tes d j allocataire la Caf ou la MSA L Certificat m dical du m decin traitant dat de moins de 3 mois Si vous avez recours l emploi d une tierce personne La photocopie lisible de l un des documents suivants e le contrat de travail une fiche de paie la d claration Urssaf ou autre document Si vous avez des frais suppl mentaires Facture devis d am nagement du domicile du v hicule ou de mat riel Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Roumanie Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
7. ssionnelle L autres cas pr cisez Conjoint e concubin e ou pacs e gt ll elle travaille temps plein temps partiel pr cisez ci dessous le pourcentage et le cas ch ant les modalit s particuli res ll elle est C salari e travailleur se ind pendant ou employeur L stagiaire de la formation professionnelle gt II elle ne travaille pas cochez la case correspondant sa situation E la retraite en retraite anticip e cong parental d ducation jusqu au cong de pr sence parentale jusqu au arr t de travail avec indemnit s journali res maladie maternit paternit accident du travail L b n ficiaire AAH taux d incapacit de 50 79 E b n ficiaire AAH incapacit partir de 80 b n ficiaire ASSEDIC ou autre revenu de substitution pr cisez L ch mage non indemnis L titulaire d une rente pour Accident du Travail pr cisez taux ou cat gorie O titulaire d une pension d invalidit pr cisez taux ou cat gorie L b n ficiaire du Revenu Minimum d Insertion sans activit professionnelle L autres cas pr cisez 6 Emploi d une tierce personne et dur e de son activit Lorsque vous recourez l emploi r mun r d une tierce personne associ ou substitu une r duction de votre activit professionnelle et motiv par la situation de votre enfant vous pouvez galemen
8. t avoir droit l une des cat gories du compl ment d allocation Nombre d heures par semaine C 8 heures g heures C 20 heures ou Si l emploi n est pas r gulier veuillez estimer le nombre d heures par an Enr heures page 3 4 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire retourner la MDPH 3 exemplaire conserver EMPLACEMENT R SERV P1110501 U DAEEH Demande d Allocation d Education page 4 de l Enfant Handicap et son compl ment 7 Frais suppl mentaires li s au handicap Aides techniques appareillages frais m dicaux ou para m dicaux divers non ou partiellement rembours s par votre assurance maladie et ou vos mutuelles compl mentaires couches al ses et autres NATURE DES FRAIS COUTS PERIODICITE Financeurs Montant Montant Semaine mois ann e sollicit s Obtenu votre charge occasionnelle TOTAL 8 Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e Le choix de la proc dure simplifi e et ses cons quences sont expliqu s dans le mode d emploi figurant l int rieur de la chemise de demande qui vous a t fournie avec ce formulaire 9 Date et lieu de la d claration Fait Le AE E Signature du repr sentant l gal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations Articl
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