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universidade federal do ceará faculdade de farmácia, odontologia e

1. Referente emp rico Inicialmente o 1 Paciente se encontra com a cavidade oral suja examinador dever observar a limpeza da antes do oferecimento da nova dieta cavidade oral Caso esteja limpa e o 2 Paciente consegue manter o alimento na boca paciente consiga manter o conte do oral na mas n o apresenta nenhuma a o da boca ser oferecida uma dieta de musculatura consist ncia pastosa 5 ml Nesse 3 Paciente consegue manter o alimento na boca momento o examinador dever observar a apresenta a o da musculatura mas n o a o da musculatura supra hioide ao redor consegue esvaziar a cavidade oral da mand bula lateraliza o e rota o da 4 Paciente consegue manter o alimento na boca mand bula enquanto deglute o alimento e a apresenta a o da musculatura consegue quantidade de tentativas que ele faz para esvaziar a cavidade oral em mais de uma esvaziar o conte do oral Depois de 1 tentativa minuto realizada uma nova inspe o da 5 Paciente consegue manter o alimento na boca cavidade oral para verificar se ele apresenta a o da musculatura consegue conseguiu esvazi la esvaziar a cavidade oral em uma tentativa 156 Controle postural Todos os especialistas consideraram pertinente para a avalia o do Estado da degluti o o indicador Controle postural No entanto ele apresentou baixos IVCs para os crit rios simplicidade e clareza dos referentes emp ricos
2. 7 ESVAZIAMENTO DA CAVIDADE ORAL AP S A DEGLUTI O DO BOLO Defini o conceitual Aus ncia de res duos na cavidade oral ap s a degluti o d o bolo alimentar Referente emp rico MAGNITUDES Inicialmente o examinador dever observar a limpeza da cavidade oral l ngua bochechas orofaringe ou por tr s do v u palatino Caso esteja limpa e o paciente consiga manter o conte do oral na boca ser oferecida uma dieta de Paciente se encontra com a cavidade oral suja antes do oferecimento da nova dieta consist ncia pastosa 5mL Nesse momento o examinador dever observar a a o da musculatura supra hi ide ao redor da mand bula lateraliza o e rota o da mand bula enquanto deglute o alimento e a quantidade de tentativas que ele faz para esvaziar o conte do oral Depois de 1 minuto realizada uma Paciente consegue manter o alimento na boca mas n o apresenta nenhuma a o da musculatura ao redor da mand bula nova inspe o da cavidade oral para verificar se ele conseguiu esvazi la Se o paciente relatar e ou apresentar algum desconforto com o teste da saliva n o dever ser realizado teste com o alimento na consist ncia pastosa somente o da saliva Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da musculatura ao redor da mand bula mas n o consegue esvaziar a cavidade oral Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da
3. CAPACIDADE DE MANTER O CONTE DO ORAL NA BOCA Defini o conceitual Controle dos alimentos e ou secre es orais na cavidade oral favorecido pelo vedament o labial enquanto o bolo formado Referente emp rico O examinador dever sem a utiliza o de alimento observar os l bios e verificar se eles apresentam 1 Simetria labial 2 Manuten o da comissura labial em rela o ao eixo horizontal 3 Vedamento labial 4 Sialorreia MAGNITUDES 1 Apresenta altera es nos quatro itens examinados 2 Apresenta altera es em tr s itens examinados 3 Apresenta altera es em dois itens examinados 4 Apresenta altera es em um dos itens examinados 5 N o apresenta altera es nos itens examinados NA N o se aplica DESCONFORTO COM A DEGLUTI O DO BOLO Defini o conceitual Relato de desconforto com a degluti o do bolo alimentar como sensa o de alimento parado na garganta ou observa o de qualquer tipo de desconforto como tosse ou sufoca o ou engasgos ap s a degluti o da saliva e de alimentos em variadas consist ncias Referente emp rico Inicialmente o examinador dever perguntar se o paciente apresenta algum desconforto com a degluti o de alimentos ou saliva Caso ele apresente realizar somente o teste de degluti o de saliva Se ele n o apresentar al m do teste da saliva dever ser realizado o teste com alimento na consist ncia pas
4. NA N o se aplica 6 UTILIZA UTENS LIOS ADEQUADOS PARA OFERTA SEGURA DE ALIMENTOS POR VIA ORAL Defini o conceitual Utiliza utens lios adequados talheres ou copos para oferta segura de alimentos por via oral Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever perguntar para paciente ou para o seu cuidador quais tipos de utens lios copos talheres canudos seringas s o utilizados para ofertar os alimentos durante a refei o de forma segura 1 N o utiliza copos e ou talheres para se alimentar nas refei es logo o alimento fornecido por seringas e ou canudos independente da consist ncia Utiliza copos e ou talheres para alimentos s lidos e seringas e ou canudos para alimentos pastosos ou l quidos em todas as refei es Utiliza copos e ou talheres para alimentos s lidos e pastosos e seringas e ou canudos para alimentos l quidos em todas as refei es Utiliza copos e ou talheres para se alimentar mas em algumas refei es utiliza seringas e ou canudos independente da consist ncia Utiliza somente copos e ou talheres para se alimentar em todas as refei es independente da consist ncia NA N o se aplica 204 5 DISCUSS O Nesta pesquisa o foco foi a constru o de defini es conceituals e referentes emp ricos para os indicadores direcionados avalia o dos resultados de enfermagem Estado da degluti o e Preven o da a
5. NA N o se aplica 8 TOSSE Defini o conceitual Resposta reflexa comandada pelo tronco cerebral que protege a via a rea contra a entrada de corpos estranhos podendo ser produzida voluntariamente Na presen a de tosse s o consideradas tr s caracter sticas o desencadeamento reflexa ou volunt ria a for a forte ou fraca e o momento em que ocorre antes durante ou ap s a degluti o do bolo alimentar Referente emp rico O examinador dever avaliar os seguintes pontos 1 Tosse volunt ria Solicitar ao paciente para tossir e avaliar a for a se forte capaz de mobilizar secre es e limpar a via a rea ou fraca incapaz de mobilizar secre es e limpar a via a rea Caso o paciente n o apresente tosse volunt ria n o ser realizado o segundo teste 2 Tosse Reflexa Observar a presen a de tosse antes durante ou ap s a degluti o primeiro de saliva e depois de um volume de 5 ml de alimento pastoso Se o paciente relatar e ou apresentar algum desconforto com o teste da saliva n o dever ser realizado teste com o alimento na consist ncia pastosa somente o da saliva MAGNITUDES 1 Tosse volunt ria ausente 2 Tosse volunt ria fraca e presen a de tosse reflexa ap s a degluti o 3 Tosse volunt ria fraca e presen a de tosse reflexa antes ou durante a degluti o 4 Tosse volunt ria fraca e aus ncia de tosse reflexa 5 Tosse volunt ria forte e aus nc
6. Jisqu mico hemorr gico ataque isqu mico transit rio n o esclarecido 4 2 Localiza o da les o Hemisf rio esquerdo Hemisf rio direito Bilateral JTronco N o especificado 4 3 N mero de epis dios de AVC primeiro epis dio Dois ou mais epis dios anteriores Tempo de hospitaliza o atual 44 Comorbidades atuais hipertens o arterial diabetes mellitus cardiopatias hipercolesterolemia doen as renais doen as pulmonares outras 4 6 Aspectos nutricionais Via de alimenta o Joral sem restri o Joral com restri o Qual o tipo de dieta pode marcar mais de uma l quida Jpastosa s lida Faz uso de algum espessante alimentar Sim N o Apresenta dificuldade para engolir alimentos s lidos Sim N o Apresenta dificuldade para engolir alimentos pastoso Sim N o Apresenta dificuldade para engolir alimentos l quidos Sim N o Depend ncia para alimentar se JTotal Parcial Independente Complica es nutricionais desnutri o desidrata o Ausente Presente Se presente qual tipo desnutri o desidrata o ambas Se presente h quanto tempo apresenta essas complica es antesdo AVC depois do AVC 4 7 Aspectos Respirat rios Respira o JEspont nea JSuporte n o invasivo de O2 Complica es pulmonares JAusente Presente Se presente qual tipo Ocorreu duran
7. 5 N o apresenta altera es nas estruturas envolvidas na mastiga o NA N o se aplica 4 BOCHECHA a Sensibilidade extraoral solicitar que o paciente mantenha os olhos fechados O 164 examinador deve tocar com uma esp tula a regi o das bochechas fazendo diferentes press es forte e fraca e solicitar que o paciente identifique o local e intraoral Tamb m avaliado com olhos fechados O examinador dever tocar com a esp tula diferentes pontos da cavidade oral com diferentes press es e solicitar que o paciente identifique o local b t nus o examinador com a m o enluvada dever tocar a parte interna das bochechas e verificar a sua tonicidade 5 PALATO O examinador dever pedir para o paciente abrir a boca produzir o som AH v rias vezes e sustentar cada som por v rios segundos Observar a a o de eleva o do palato mole simetricamente a vula deve permanecer na linha mediana pode ser necess rio abaixar a l ngua com esp tula para facilitar a visualiza o 6 DENTES O examinador dever solicitar que o paciente abra a boca e ent o dever inspecionar os dentes quanto a a N mero observar a quantidade de dentes normal 28 dentes b Estado de conserva o observar a presen a de c ries ou outras altera es c Oclus o pedir que o paciente cerre seus dentes e sorria para observar a oclus o dos dentes d Caso o indiv duo utilize pr teses verificar a sua adapta o
8. An lise de cluster n o hier rquica dos indicadores do Estado da degluti o e da Preven o da aspira o respirat ria que foram avaliados com ou sem defini es operacionais em pacientes com acidente vascular cerebral N 81 Fortaleza 2013 eee eerrrerereeeaenens 57 59 140 143 144 146 147 187 188 189 193 193 194 WNE hh 4 4 1 4 2 4 3 SUM RIO INTRODU O sms esses sas E TA 14 OBJETIVOS GERAIS rrereereereereererrerarereereenoo 20 REFERENCIAL TE RICO ii isisesiaiins 21 Estudos de valida o dos resultados de enfermagem 21 Conceitua o e contextualiza o da disfagia e da aspira o e dos resultados de enfermagem c e ieeeeereeeeereeeereeereeeeeeeea 26 REFERENCIAL METODOL GICO ts 33 An lise de CONCelo sus said a RS a AS 33 Revis o Integrativ zron a a E a 36 Psic om tria sen ssa qria inran ta a a a AN aa 40 Cap tulo 1 CONSTRU O DAS DEFINI ES CONCEITUAIS E REFERENTES EMP RICOS DOS INDICADORES DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS AO ESTADO DA DEGLUTI O E PREVEN O DA ASPIRA O e 46 1 CONSIDERA ES INICIAIS ccereerereeneeeneerenseneerenseneesenseneesensensases 46 2 REVIS O INTEGRATIVA nsssssssssssssssssssssssssssssosososeseorororororeeeeceeeeeeeeeeses 47 2 1 Objetivo Espec fico da Revis o Integrativa 0
9. CONTROLE POSTURAL MAGNITUDES Defini o conceitual Manuten o da cabe a em alinhamento com o pesco o e o tronco 1 N o consegue alinhar a cabe a com o pesco o e Referente emp rico Com o paciente em p sentado ou deitado com a cabeceira elevada a 45 observar o p p tronco e manter a posi o por at 1 minuto mesmo com ajuda do examinador ou com apoio 124 alinhamento da cabe a em rela o ao pesco o e ao tronco ou seja se ela se mant m numa posi o neutra fletida hiperestendida ou com desvios para os lados direito ou esquerdo Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador mas n o consegue manter a posi o por at 1 minuto mesmo com apoio Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o com apoio por at 1 minuto Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o sem apoio por at 1 minuto Consegue espontaneamente alinhar a cabe a com o pesco o e tronco e manter a posi o por 1 minuto ou mais MUDAN A NA QUALIDADE DA VOZ MAGNITUDES Defini o conceitual Altera o na tonalidade do som produzido Referente emp rico Inicialmente sem fornecimento de alimento deve ser observada a tonalidade dos sons produzidos pelo paciente ao solicitar que ele pronuncie se poss vel os n meros de 1 a 5 Se o paciente n o conseguir fa
10. Leitura t tulo e resumo N o abordavam a tem tica 224 N o dispon veis eletronicamente 4 Resumo carta ao editor e editorial 3 Turco 1 Repetidos 62 N o apresentaram elementos fundamentais ao alcance dos objetivos da revis o 1 leitura 5 2 leitura 3 32 leitura 2 53 Figura 5 Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados SCOPUS Termos Mesh Deglutition OR Deglutition Disorders AND Stroke eLimitar resultados Language English Spanish Portuguese Document type articles or review eLeitura t tulo e resumo N o abordavam a tem tica 455 N o dispon veis eletronicamente 19 Resumo carta ao editor e editorial 1 Chin s 1 Repetidos 76 N o apresentaram elementos fundamentais ao alcance dos objetivos da revis o 1 leitura 10 2 leitura 8 32 leitura 2 Figura 6 Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados EMBASE e Entree swallowing OR dysphagia AND stroke e Limitar resultados Species humans Document type articles or review Language English Spanish Portuguese e Leitura t tulo e resumo N o abordavam a tem tica 688 N o dispon veis eletronicamente 18 Pago 2 Alem o 2 Japon s 1 Turco 1 Repetidos 96 e N o apresentaram elementos fundamentais ao alcance dos objetivos da revis o 12 leitura 1 22 leitura 1 32 leitura 2 Tese 1 54
11. Smith et al 2013 no estudo desenvolvido nos EUA que avaliou 333 865 pacientes internados por AVC no per odo de 2001 a 2007 encontraram que 82 4 dos pacientes apresentaram AVC isqu mico 11 2 intracerebral 2 6 subaracnoide e 3 8 do tipo indeterminado Al m disso a mortalidade variou segundo o tipo de evento sendo maior para os casos de pacientes com evento hemorr gico 27 2 e o grau de severidade do AVC para os pacientes que sobreviveram foi baixo NIH 4 Ressalta se que para os pacientes que faleceram essa m dia ficou em torno dos 19 pontos Em conson ncia com essas informa es destaca se que os pacientes inclu dos no presente estudo tamb m apresentavam moderada depend ncia Esses dados corroboram com os apresentados por Carvalho et al 2011 ao discutirem que 72 3 dos pacientes avaliados tinham depend ncia moderada ou grave Isso foi verificado no estudo de Oliveira et al 2013a que estudou pacientes com AVC no domic lio e encontrou 73 8 dos pacientes com depend ncia total para as atividades b sicas e 80 3 para as atividades instrumentais da vida di ria Sendo assim tornar se cuidador um processo que ocorre gradual ou repentinamente de acordo com a doen a do dependente Ademais destaca se que conforme discutido na etapa de valida o por especialistas a localiza o do AVC tamb m pode favorecer a sua depend ncia Nesse caso ao ter hemisf rio direito comprometido o paciente pode v
12. 1 Apresenta todos os itens examinados tipo de desconforto como tosse ou sufoca o ap s a degluti o da saliva e de alimentos em variadas 2 Apresenta tr s dos itens examinados consist ncias 3 Apresenta dois dos itens examinados Referente emp rico Deve ser investigada a exist ncia desses par metros durante um intervalo de 1 minuto 4 Apresenta apenas um dos itens examinados inicialmente sem dieta seguido da ingest o de volume de l quido e posteriormente de pastoso ambos com 5 5 N o apresenta nenhum dos itens examinados ml caso o paciente n o apresente desconforto na etapa anterior 1 Relato do paciente de sensa o de alimento parado na garganta 2 Presen a de tosse ap s a degluti o 3 Presen a de sufoca o ou asfixia ap s a degluti o evidenciada pela queda de 2 na satura o de oxig nio ou por uma redu o na frequ ncia respirat ria ou por presen a de cianose de extremidades 4 Presen a de engasgo ap s a degluti o ELEVA O DA LARINGE MAGNITUDES Defini o conceitual Excurs o lar ngea anterior e superior durante a degluti o 1 Eleva o e anterioriza o da laringe inexistentes 2 Eleva o e anterioriza o da laringe fracas ou Referente emp rico Realizar o monitoramento da eleva o da laringe de forma visual e digital t cnica dos 4 eleva o lar ngea que n o atinja quase nenhum dedos indicador posicionado na regi o anterior imediatamente abaixo da mand bula dedo m dio
13. A seguir ser o apresentados a An lise de Conceito segundo o m todo de Walker e Avant 2005 a Revis o Integrativa da Literatura proposta por Ursi e Galv o 2006 e Mendes Silveira e Galv o 2008 e a Psicometria na perspectiva de Pasquali 1997 1999 2003 2009 O objetivo dessa apresenta o facilitar a compreens o do desenvolvimento das tr s etapas da pesquisa 4 1 An lise de Conceito A palavra conceito derivada do latim conceptus e significa representa o de um objeto pelo pensamento por meio de suas caracter sticas gerais A a o de formular uma id ia por meio de palavras defini o e caracteriza o FERREIRA 2004 Para alguns autores o conceito entendido como uma imagem mental uma representa o que simboliza ideias e significados e expressa uma abstra o WATSON 1979 Portanto pode ser compreendido como processo uma constru o mental feita a partir das observa es e experi ncias em torno dos acontecimentos O importante que ele seja capaz de expressar atrav s de seu significado o que ocorre na realidade emp rica ou seja a s palavra s usada s para designar um conceito deve m significar ideias muito semelhantes para diferentes pessoas deve m refletir o mesmo conceito para diferentes pessoas MENDON A 1985 Quanto mais claros forem os conceitos ou seja a express o de seus atributos essenciais maior ser o entendimento entre aqueles que o utilizam Esses atributos
14. AS NAPOLE O A A BACHION M M DALRI M C B CANINI S R M S Valida o de diagn stico de enfermagem reflex o sobre dificuldades enfrentadas por pesquisadores Revista Eletr nica de Enfermagem v 10 p 235 240 2008 CAVALCANTE T F ARAUJO T L de MOREIRA R P GUEDES N G LOPES M V O SILVA V M da Clinical validation of the nursing diagnosis Risk for Aspiration among patients who experienced a cerebrovascular accident Rev Latino Am Enfermagem Internet v 21 p 250 258 2013 Dispon vel em http www scielo br scielo php script sci arttext amp pid S0104 11692013000700031 amp Ing en amp nrm iso amp tIng en Acesso em 13 ago 2013 CAVALCANTE T F Valida o do diagn stico de enfermagem risco de aspira o em pacientes com acidente vascular cerebral 2011 190p Tese Doutorado Universidade Federal do Cear Departamento de Enfermagem Fortaleza 2011 CAVALCANTE T F MOREIRA R P ARAUJO T L LOPES M V O Fatores demogr ficos e indicadores de risco de acidente vascular encef lico compara o entre moradores do munic pio de Fortaleza e o perfil nacional Rev Latino Am Enfermagem Internet v 18 n 4 6telas 2010 Dispon vel em http www scielo br pdf rlae v 1 8n4 pt 07 pdf Acesso em 29 set 2012 CHAVES E C L CARVALHO E C ROSSI L A Valida o de diagn sticos de enfermagem tipos modelos e componentes validados Rev Eletr Enferm v 10 n 2 p 513 5
15. Coeficiente de correla o intraclasse IC95 Intervalo de confian a de 95 193 A partir da an lise da Tabela 11 verificou se que o grupo de avaliadores com o instrumento contendo as defini es conceituais e referentes emp ricos apresentou CCI superior a 0 80 para todos os indicadores avaliados e quatro indicadores apresentaram absoluta correla o 1 000 Destaca se que todas essas correla es foram estatisticamente significantes Para o grupo de avaliadores que n o utilizou instrumento com defini es apenas sete indicadores apresentaram correla o significante Capacidade de levar os alimento at a boca Integridade das estruturas da mastiga o Capacidade de manter o conte do oral na boca Desconforto com a degluti o do bolo Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo Manter a cavidade oral limpa e Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o No entanto para todos os indicadores avaliados o CCI foi baixo lt 0 75 Ressalta se que na avalia o das duas duplas o indicador Refluxo nasal n o apresentou vari ncia ou seja recebeu a mesma nota para todos os pacientes nos dois grupos Na Tabela 12 est a compara o dos postos m dios entre os grupos avaliadores que utilizaram e os que n o utilizaram defini es conceituais e referentes emp ricos Tabela 12 Compara o entre os postos m dios de enfermeiros que usaram ou n o defini es para mensurar os resulta
16. ES INDICADORES ccr IC95 VALORP CCI IC95 VALOR P RE Estado da degluti o Capacidade de levar os alimentos at a boca 1 000 0 405 0 206 0 571 0 001 Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo 1 000 0 123 0 070 0 314 0 105 Integridade das estruturas da mastiga o 0 971 0 955 0 981 0 001 0 626 0 368 0 775 0 001 Capacidade de manter o conte do oral na boca 0 915 0 871 0 945 0 001 0 213 0 010 0 403 0 013 Eleva o da laringe 0 899 0 848 0 934 0 001 0 016 0 207 0 184 0 564 Desconforto com a degluti o do bolo 0 967 0 950 0 979 0 001 0 615 0 461 0 734 0 001 Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo 0 994 0 990 0 996 0 001 0 284 0 077 0 470 0 004 Tosse 0 992 0 987 0 995 0 001 0 071 0 260 0 131 0 761 Refluxo nasal Aspira o respirat ria 0 972 0 957 0 982 0 001 0 021 0 232 0 193 0 577 RE Preven o da aspira o respirat ria Identifica fatores de risco para aspira o respirat ria 1 000 0 134 0 057 0 323 0 080 Manter a cavidade oral limpa 0 943 0 905 0 965 0 001 0 301 0 081 0 492 0 001 Posicionamento adequado para se alimentar 0 047 0 168 0 260 0 335 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o 1 000 0 389 0 189 0 559 0 001 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada 0 912 0 866 0 942 0 001 0 053 0 052 0 186 0 052 Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral 0 988 0 981 0 992 0 001 0 049 0 265 0 171 0 669 CCT
17. Os crit rios de inclus o dos artigos foram q Estudos dispon veis eletronicamente nos idiomas portugu s ingl s ou espanhol q Estudos que abordam a degluti o de pacientes adultos que sobreviveram ao acidente kS vascular cerebral 2 Ad Trabalhos que respondam s quest es norteadoras deste estudo Como crit rios de exclus o adotaram se q Estudos em formatos de Editoriais kS Ad Estudos em formato de Cartas ao editor K q kS Estudos que n o abordem tem tica relevante ao alcance do objetivo da revis o Ressalta se que para estabelecer de forma adequada os crit rios de inclus o e exclus o primeiramente foi lido o t tulo e o resumo do estudo Quando ambos n o proporcionavam seguran a ao pesquisador foi acessado o texto completo e realizada leitura flutuante para empregar adequadamente os crit rios de inclus o e exclus o estabelecidos Ademais destaca se que os artigos que n o estavam dispon veis inicialmente nas bases de dados no per odo da coleta de dados foram buscados no portal de peri dicos da CAPES ou no Google conforme recomenda es de Pompeo Rossi e Galv o 2009 Para a busca bibliogr fica cada base foi acessada em um nico dia e no mesmo dia era esgotada a procura por publica es Cada p gina de busca foi gravada e a sele o das publica es de cada base foi realizada nos dias subsequentes As estrat gias de busca
18. Para tanto foram propostas algumas altera es como a inclus o do termo controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo no t tulo do indicador E a reformula o na reda o das magnitudes operacionais trocando as express es n o consegue por incapaz e consegue por capaz de Al m disso foi solicitado 299 reformular a express o at e o tempo de 1 minuto para por 1 minuto ou mais e ki po E y E RR enai pelo tempo m nimo de 1 minuto j que per odos maiores n o seriam indicativos de problema e aplicar os aos n veis 1 2 e 3 Com base no exposto sugere se a adequa o deste indicador para avalia o nos pacientes ap s AVC Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo Defini o conceitual Manuten o da cabe a em alinhamento com o pesco o e o tronco Referente emp rico Com 0 1 Incapaz de alinhar a cabe a com o pesco o e tronco paciente em p sentado ou deitado e manter a posi o mesmo com ajuda do com a cabeceira elevada a 45 o examinador ou com apoio examinador dever observar o 2 Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco alinhamento da cabe a em rela o com ajuda do examinador mas incapaz de manter ao pesco o e ao tronco ou seja se a posi o pelo tempo m nimo de 1 minuto mesmo ela se mant m numa posi o com apoio neutra 3 Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tron
19. com o alimento dentro da boca a quantidade de degluti es efetivadas para a limpeza da cavidade 4 Presen a de duas degluti es para completa oral durante um minuto Tal aspecto observado pela limpeza da cavidade oral 1 A o da musculatura supra hioide em volta da mand bula enquanto deglute o l quido pastoso e 5 Presen a de uma nica degluti o para completa Lateraliza o e rota o da mand bula para permitir a moagem tritura o do alimento pastoso s lido limpeza da cavidade oral 2 Observa o visual e t til de eleva o da laringe CAPACIDADE DE DESOBSTRUIR A CAVIDADE ORAL MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de limpar a cavidade oral ap s a degluti o do bolo alimentar 1 N o consegue limpar a cavidade oral 2 Paciente consegue limpar a cavidade oral na Referente emp rico Observar a limpeza da cavidade oral ap s a degluti o do alimento de consist ncia primeira tentativa nas demais n o consegue pastosa Depois de 10 segundos realizada a inspe o da cavidade oral Caso o paciente consiga deglutir o 3 Paciente consegue limpar a cavidade oral nas duas primeiro volume ser o oferecidos mais tr s volumes pastosos com 5 ml cada para detec o da limpeza da primeiras tentativas nas demais n o consegue cavidade oral 4 Paciente consegue limpar a cavidade oral nas tr s primeiras tentativas na ltima n o consegue 5 Paciente consegue limpar a cavidade oral em todas as tentativas
20. e 6 Passo an lise te rica dos itens feita por especialistas e ela comporta dois tipos distintos de especialistas consoante se a an lise incide sobre a compreens o dos itens an lise sem ntica ou sobre a pertin ncia dos itens ao construto que representam propriamente chamada de an lise dos ju zes Assim antes de partir para a valida o final do instrumento piloto este deve submetido a uma an lise te rica dos itens atrav s da an lise sem ntica e an lise dos ju zes Na an lise de conte do os especialistas devem ter conhecimento espec fico na rea do construto pois sua tarefa consiste em ajuizar se os itens est o se referindo ou n o ao tra o em quest o Uma concord ncia de pelo menos 80 entre os especialistas pode servir de crit rio de decis o sobre a pertin ncia do item ao tra o a que teoricamente se refere PASQUALI 1998 Com o trabalho dos especialistas ficam completados os procedimentos te ricos na constru o do instrumento de medida os quais comportaram a explicita o da teoria do s construto s envolvido s bem como a elabora o do instrumento piloto que constitui a representa o comportamental desses mesmos construtos e que se p e como a hip tese a ser empiricamente testada valida o do instrumento tarefa que ser iniciada com os procedimentos experimentais os quais consistem em coletar informa o emp rica v lida e submet la s an lises estat sticas pertinentes em p
21. j UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR FACULDADE DE FARM CIA ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM PROGRAMA DE P S GRADUA O EM ENFERMAGEM CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM ANA RAILKA DE SOUZA OLIVEIRA VALIDA O DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM ESTADO DA DEGLUTI AO E PREVEN O DA ASPIRA O EM PACIENTES APOS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL FORTALEZA 2013 ANA RAILKA DE SOUZA OLIVEIRA VALIDA O DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM ESTADO DA DEGLUTI AO E PREVEN O DA ASPIRA O DE PACIENTES APOS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Tese submetida Coordena o do Programa de P s Gradua o em Enfermagem da Universidade Federal do Cear como requisito parcial para obten o do T tulo de Doutor em Enfermagem rea de concentra o Enfermagem na Promo o da Sa de Linha de Pesquisa Tecnologia de Enfermagem na Promo o de Sa de Orientadora Prof Dra Thelma Leite de Araujo FORTALEZA 2013 Dados Internacionais de Cataloga o na Publica o Universidade Federal do Cear Biblioteca de Ci ncias da Sa de 045v Oliveira Ana Railka de Souza Valida o dos resultados de enfermagem estado da degluti o e preven o da aspira o de pacientes ap s acidente vascular cerebral Ana Railka de Souza Oliveira 2013 252f il Tese Doutorado Universidade Federal do Cear Programa de P s Gradua o em Enfermagem Fortaleza 2013 rea de Concentra o Enfermagem na Promo o da Sa de Orienta o Pr
22. nica objetiva e clarificada que contempla os resultados desta an lise conceitual A degluti o conceituada como o transporte de s lido l quido ou saliva da boca at o est mago envolvendo as tr s fases fisiol gicas oral far ngea e esof gica atrav s de uma estimula o sensitiva e motora Enfatiza se que essa defini o diferente em parte da proposta pela NOC 2010 para o resultado Estado da Degluti o Estado da degluti o passagem segura de l quidos e ou s lidos da boca at o est mago Assim a partir da revis o integrativa da literatura e da an lise de conceito elaborou se uma proposta de defini o para o resultado de enfermagem Estado da degluti o em pacientes com acidente vascular cerebral Estas duas defini es foram encaminhadas para os especialistas no intuito de obter um consenso de qual seria o melhor conceito Os resultados dessa an lise ser o expostos na etapa de valida o dos especialistas 3 7 Identifica o dos antecedentes do conceito 73 Os eventos situa es e ou fen menos que contribu ram para evid ncia das altera es da Degluti o em pacientes ap s AVC foram agrupadas em quatro categorias relacionadas ao AVC ao paciente din mica da degluti o e a outros fatores No Quadro 13 foram apresentados os Antecedentes Quadro 13 Antecedentes da altera es degluti o ap s o acidente vascular cerebral encontrados na literatura
23. o da fase oral para a far ngea DORIA et al 2003 65 Outro recurso para a avalia o a cintilografia na qual se observa o processo de degluti o com alimentos de volumes e consist ncia definidos Nesse exame podem ser avaliados o bolo na boca o tr nsito e o res duo na faringe o tr nsito depura o e o res duo Tr nsito intervalo de tempo para a passagem da parte posterior do bolo Depura o intervalo entre a chegada e a sa da do bolo na estrutura Res duo quantidade de material que permanece na estrutura ap s uma degluti o SILVA DANTAS FABIO 2010 J a ultrassonografia concentra se principalmente no movimento da l ngua e hoje est sendo utilizada para avaliar a eleva o lar ngea No estudo de Huang et al 2009 avaliou se por meio do ultrassom a dist ncia entre a cartilagem tireoide e o osso hioide durante a degluti o de 3 5 ml de gua A aproxima o hioide laringe e eleva o da laringe s o componentes essenciais do processo de degluti o e est o relacionadas com a prote o das vias a reas Para completar os m todos muitos estudos analisados apresentaram diversas escalas de avalia o da degluti o como Mann Assessment of Swallowing e Modiefied Mann Assessment of Swallowing Ability avalia a din mica estrutural e funcional da degluti o e os fatores de risco para disfagia Aspiration Penetration Scale usada na videofluoroscopia Burke Dysphagia Screening Test capacidad
24. o faringo esof gica permitindo a passagem do alimento at o est mago A degluti o compreende um processo dividido em tr s fases oral far ngea e esof gica A fase oral est SCOPUS DANIELS predominantemente sob controle volunt rio e pode ser dividida em duas fases oral preparat ria e transporte BRAILEY oral A fase preparat ria oral envolve a manipula o do bolus e sua redu o Na fase oral o alimento quebrado FOUNDAS em pequenas part culas pela mastiga o e formado o bolo que apresentar uma consist ncia adequada para ser 1999 deglutido A fase de transfer ncia oral come a quando a parte anterior da l ngua inicia a movimenta o do bolus PUBMED KIM HAN movimentando o por toda a cavidade oral e termina quando a degluti o far ngea acionada geralmente na 2005 parte anterior do arco facial para val culas 68 A degluti o um processo neuromotor que tem como fun o o transporte eficiente do bolo alimentar atrav s da faringe protegendo as vias a reas inferiores contra a aspira o Para tanto necess ria uma perfeita coordena o funcional dos processos respirat rios e digestivo de maneira que o conte do oral alimento l quido ou saliva seja transferido da boca para a faringe e desta para o trato gastrointestinal sem que ocorra a passagem para as vias a reas CAPES PUERARI 2011 CAPES PAIX O 2009 BDTD CAVALCANTE 2011 A d
25. o respirat ria e perguntar se o paciente ou o seu cuidador identificam algum acrescentar a express o nos dentes l ngua bochechas orofaringe ou por tr s do v u palatino ao item Aus ncia de restos alimentares na cavidade oral do indicador Manter cavidade oral limpa retirar o n mero de interrup es que o paciente faz das magnitudes do indicador Posicionamento adequado para se alimentar refazer o referente emp rico do indicador Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o para O examinador dever perguntar ao paciente ou ao cuidador se ap s a alimenta o mant m se com a cabeceira elevada 30 a 45 por no m nimo 30 minutos acrescentar a express o Inicialmente o examinador dever perguntar ao paciente ou ao seu cuidador se ele j apresentou algum desconforto com a alimenta o Caso tenha apresentado algum desconforto o examinador dever citar cada um dos sinais de disfagia e perguntar se modificada a consist ncia dos alimentos na presen a desses sinais e tamb m modificar a magnitude 5 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada por n o apresentar nenhum desconforto com a alimenta o ou por modificar a consist ncia dos alimentos no m nimo ap s um sinal de disfagia do indicador Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada Corrigidas todas as altera es solicitadas pelos ju zes cl nicos foi iniciada a avalia o Aqui n o foi esta
26. 2000 DANIELS BRAILEY FOUNDAS 1999 SMITHARD 1999 Desnutri o ANTONIOS et al 2010 EDMIASTON et al 2010 GATTO 2010 HIROTA et al 2010 BAYLOW et al 2009 FALSETTI et al 2009 HUANG et al 2009 MARQUES ANDR ROSSO 2008 MARQUES ROSSO ANDR 2008 NISHIWAKI et al 2005 DORIA et al 2003 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 PERRY 2001 SMITHARD 1999 Pneumonia REMESSO et al 2011 ANTONIOS et al 2010 GATTO aspirativa 2010 HIROTA et al 2010 SILVA DANTAS FABIO 2010 76 BAYLOW et al 2009 HUANG et al 2009 MARQUES ANDR ROSSO 2008 HORI et al 2005 NISHIWAKI et al 2005 DORIA et al 2003 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 DANIELS et al 2000 SMITHARD 1999 Aumento do tempo de perman ncia hospitalar REMESSO et al 2011 ANTONIOS et al 2010 HIROTA et al 2010 BAYLOW et al 2009 FALSETTI et al 2009 HUANG et al 2009 McMICKEN MUZZY 2009 MARTINO et al 2005 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 DANIELS et al 2000 SMITHARD 1999 Mortalidade ANTONIOS et al 2010 EDMIASTON et al 2010 HIROTA et al 2010 BAYLOW et al 2009 FALSETTI et al 2009 HUANG et al 2009 MARQUES ANDR ROSSO 2008 MARQUES ROSSO ANDR 2008 HORI et al 2005 Aspira o respirat ria REMESSO et al 2011 MURGUIA COREY DANIELS 2009 FALSETTI et al 2009 MARQUES ANDR ROSSO 2008 TRAPL et al 2007 BROADLEY et al 2005 DORIA e
27. Caso o indiv duo utilize pr teses verifique a sua adapta o PRODU O DE SALIVA MAGNITUDES Defini o conceitual Mecanismo fundamental para compacta o do alimento que acabou de ser triturado 1 Aus ncia de saliva o e l ngua saburrosa permitindo a forma o do bolo alimentar 2 Aus ncia de saliva o e l ngua sem saburro 3 Presen a de saliva o espumosa ou expectorante e Referente emp rico O examinador antes de fornecer o alimento ao paciente deve solicitar a abertura da l ngua saburrosa cavidade oral para proceder inspe o da 4 Presen a de saliva o espumosa ou expectorante e 1 Produ o de saliva atrav s dos ductos das gl ndulas par tidas localizados junto ao segundo dente molar l ngua sem saburro superior e dos ductos das gl ndulas submandibulares e sublingual localizados no assoalho bucal Solicitar ao 5 Presen a de saliva o fluida e l ngua sem saburro paciente que abra a boca e com ajuda de uma esp tula visualizar os ductos das gl ndulas 2 L ngua pedir ao paciente que estenda a l ngua enquanto voc inspeciona a umidade e presen a de saburro placa esbranqui ada amarelada ou amarronzada que se forma na parte posterior da l ngua MANUTEN O DO CONTE DO ORAL NA BOCA MAGNITUDES Defini o conceitual Controle dos alimentos e ou secre es orais na cavidade oral garantido pelo vedamento 1 Apresenta altera
28. Dois aspectos especificam este crit rio I variar a linguagem uso dos mesmos termos em todos os itens confunde as frases e dificulta diferenci las al m de provocar monotonia cansa o e aborrecimento II no caso de escalas de prefer ncias formular a metade dos itens em termos favor veis e metade em termos desfavor veis para evitar erro da resposta estereotipada esquerda ou direita da escala de resposta 8 Crit rio da modalidade Formular frases com express es de rea o modal isto n o utilizar express es extremadas como excelente miser vel etc 9 Crit rio da tipicidade Formar frases com express es condizentes t picas pr prias inerentes com o atributo 10 Crit rio da credibilidade O item deve ser formulado de modo que n o apare a como rid culo despropositado ou infantil Itens com esta ltima caracteriza o fazem o adulto sentir se ofendido irritado ou coisa similar b Crit rios referentes ao conjunto dos itens o instrumento todo 11 Crit rio da amplitude Este crit rio afirma que o conjunto dos itens referentes ao mesmo atributo deve cobrir toda a extens o de magnitude do cont nuo desse atributo 43 12 Crit rio do equil brio Os itens do mesmo cont nuo devem cobrir igual ou proporcionalmente todos os segmentos setores do cont nuo devendo haver portanto itens f ceis m dios e dif ceis para aptid es ou fracos moderados e extremos no caso das atitudes
29. Fortaleza 2012 CATEGORIAS ANTECEDENTES REFER NCIA RELACIONADOS AO AVC Localiza o do AVC REMESSO et al 2011 BAYLOW et al 2009 FALSETTI et al 2009 HUANG et al 2009 MURGUIA COREY DANIELS 2009 HAN et al 2008 THEURER et al 2008 MARTINO et al 2005 DANIELS BRAILEY FOUNDAS 1999 SMITHARD 1999 Severidade do AVC REMESSO et al 2011 McMICKEN MUZZY 2009 MURGUIA COREY DANIELS 2009 HAN et al 2008 MARQUES ROSSO ANDR 2008 MANN HANKEY 2001 AVC pr vio FALSETTI et al 2009 Tamanho da les o FALSETTI et al 2009 Tipo do AVC PUERARI 2011 REMESSO et al 2011 RELACIONADOS AO PACIENTE Idade CAVALCANTE 2011 REMESSO et al 2011 H AG ANNIKO 2010 McMICKEN MUZZY 2009 HAN et al 2008 MARTINO et al 2005 MANN HANKEY 2001 Cogni o CAVALCANTE 2011 SILVA DANTAS FABIO 2010 McMICKEN MUZZY 2009 HAN et al 2008 FINESTONE GREENE FINESTONE 74 2003 Sexo PUERARI 2011 MANN HANKEY 2001 Medicamentos KIM HAN 2005 Fatores que interferem na sua FINESTONE GREENE autoalimenta o d ficit 2003 visual e de percep o espacial paralisias ou paresia das extremidades altas apraxia Desorienta o FINESTONE GREENE 2003 Depress o FINESTONE GREENE 2003 Neglig ncia visual ou FINESTONE GREENE nega o da extremidade 2003 paralisada Agnosia
30. N o apresenta altera es em nenhum dos itens avaliados Posicionamento adequado para comer e para beber O indicador Posicionamento adequado para comer e para beber n o apresentou bons valores de concord ncia para os crit rios de simplicidade e clareza da defini o conceitual e para nenhum dos crit rios dos referentes emp ricos As sugest es dos especialistas foram relacionadas a todos os t picos Quanto ao t tulo um dos especialistas considerou trocar a express o para comer e para beber por para alimentar se Para a defini o conceitual foi proposto trocar a express o paciente ereto por cabeceira elevada e acrescentar o lado do dec bito em que o mesmo dever ficar acrescentando a informa o de que cabeceira dever ser elevada Quanto aos referentes emp ricos um dos especialistas referiu que a import ncia avaliar em qual posi o o paciente se encontra durante a alimenta o Se ele por exemplo desce no leito v lido saber se o cuidador imediatamente interrompe a dieta e o levanta ou se o deixa embaixo mesmo Outro especialista referiu que as magnitudes operacionais n o estavam claras necessitando de ajustes entretanto n o os prop s As reformula es propostas foram acatadas Posicionamento adequado para se alimentar Defini o conceitual Capacidade de o paciente manter se com a cabeceira elevada 30 a 45 ou se necess rio ficar de dec bi
31. O teste consiste em realiza o de uma aspira o inicial e em seguida administra o de dieta l quida com corante azul anilina Realiza se nova aspira o e se o aspirado apresentar a colora o azul seria indicativo de que o conte do foi em parte ou totalmente aspirado contraindicando o in cio da dieta por via oral Nos casos de paciente com AVC traqueostomizados importante a avalia o deste indicador Os especialistas sugeriram acrescentar o termo respirat ria ao t tulo do indicador e substituir os atuais referentes emp ricos por sinais cl nicos da presen a de aspira o de secre o traqueal ap s degluti o Eles consideraram desconforto respirat rio dispneia hipossatura o e surgimento de ausculta pulmonar com crepita es ou at mesmo roncos a depender do volume aspirado e consist ncia do alimento No entanto tais manifesta es cl nicas est o mais presentes na ocorr ncia de pneumonia aspirativa que uma consequ ncia da aspira o respirat ria Logo como evidenciado na An lise de Conceito atual e na realizada por Cavalcante 2011 a Videofluoroscopia considerada o padr o ouro para avaliar a ocorr ncia de aspira o Como esse exame n o utilizado como rotina para avalia o do pacientes com AVC na maioria das institui es de sa de brasileira resolveu se 162 empregar os indicadores cl nicos propostos por Daniels et al 2000 Entretanto para atender s solicita
32. a na qualidade da voz Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES MUDAN A NA QUALIDADE DA VOZ 1 2 3 4 5 Defini o conceitual Presen a de altera o na Presen a de voz Presen a de voz Presen a de voz Presen a de Aus ncia de voz tonalidade do som produzido molhada com molhada com soprosa ou rouca rouquid o leve molhada sem Referente emp rico Inicialmente sem som som ap s a ingest o da ap s a ingest o da soprosidade ou fornecimento de alimento deve ser observada a borbulhante borbulhante saliva e ou l quido saliva e ou l quido rouquid o ap s a tonalidade dos sons produzidos pelo paciente ao Sem ingest o da somente ap s a ingest o da saliva solicitar que ele pronuncie se poss vel os n meros Saliva e ou ingest o da e ou l quido de 1 a 5 Se o paciente n o conseguir falar l quido saliva e ou observar os ru dos que consegue emitir l quido Posteriormente se o paciente n o apresentar altera es na voz sem utiliza o de alimento deve ser solicitado que degluta a sua pr pria saliva e os testes iniciais dever o ser repetidos E se novamente ele n o apresentar mudan as solicitar a ingest o de um pequeno volume de gua 5 ml e observar a presen a de altera es atrav s dos mesmos testes Refer ncia da Revis o Integrativa BROADLEY S CHEEK A SALONIKIS S WHITHAM E CHONG V CARDONE D ALEXANDER B TAYLOR J THOMPSON P Predicting prolon
33. es nos quatro itens examinados labial enquanto o bolo formado 2 Apresenta altera es em tr s itens examinados 3 Apresenta altera es em dois itens examinados Referente emp rico Inicialmente sem a utiliza o de alimento observar os l bios e verificar se eles 4 Apresenta altera es em um dos itens examinados apresentam 5 N o apresenta altera es nos itens examinados l simetria labial 2 manuten o da comissura labial em rela o ao sulco nasolabial 3 vedamento labial 4 Posteriormente com utiliza o do alimento l quido 5 ml verifica se se o paciente consegue controlar o conte do oral dentro da boca FORMA O DO BOLO ALIMENTAR MAGNITUDES Defini o conceitual Consiste na acomoda o e forma o do bolo alimentar por meio de a o volunt ria 1 Paciente n o consegue conter o alimento dentro da envolvendo o movimento coordenado da l ngua e palato veda o labial e trabalho dos dentes boca Referente emp rico Inicia se o teste com l quido 5 ml caso o paciente consiga deglutir ser fornecido o 2 Paciente consegue conter o alimento dentro da alimento na consist ncia pastosa 5 ml O examinador deve observar no paciente j com o alimento dentro da boca mas n o apresenta nenhuma movimenta o boca os seguintes aspectos por 10 segundos da musculatura mand bula mesmo com est mulo 1 Conten o do alimento dentro da boca do examinador 2 A o da musculatura supra hioide em volta
34. examinados N N o se aplica A 5 ELEVA O DA LARINGE Defini o conceitual Eleva o anterior e superior da laringe durante a degluti o Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever pedir para o paciente deglutir saliva e enquanto monitora 1 Aus ncia de eleva o da laringe os sinais cl nicos envolvidos na eleva o lar ngea 2 Apresenta somente um sinal cl nico 1 Observa o visual e digital de eleva o e anterioriza o da laringe que atinja envolvidos na eleva o lar ngea em m dia dois dedos do examinador T cnica dos 4 dedos indicador 3 Apresenta dois ou tr s sinais cl nicos posicionado na regi o anterior imediatamente abaixo da mand bula dedo envolvidos na eleva o lar ngea m dio no osso hi ide e dedos anular e m nimo na cartilagem tire ide 4 Apresenta somente quatros sinais 2 Observa o visual e digital de eleva o e anterioriza o da laringe de forma coordenada 3 In cio imediato da eleva o lar ngea ap s degluti o 4 Aus ncia de trepida es 5 Aus ncia de movimentos compensat rios Nota se o esfor o do paciente por meio da movimenta o da lingua ou de colocar o cabe a para tr s o qual deve ser observado enquanto se procura sentir os movimentos lar ngeos Pode se perceber quando ele consegue completar o ato tanto porque ele cessa de fazer esfor os e gestos faciais quanto porque o examinador nota que o movimento lar ngeo fina
35. na envolvidas 2 L BIOS Verificar a capacidade de fechamento labial por meio da for a de mastiga o na na mastiga o na preens o dos l bios o examinador pede para o paciente prender uma esp tula entre mastiga o mastiga o mastiga o os l bios enquanto ele ir fazer uma for a contr ria de puxar 3 L NGUA a Movimento da l ngua Protus o fazer o paciente estender a l ngua o mais para frente poss vel e depois retrair Lateraliza o fazer o paciente tocar cada parte da boca repetir alternadamente esses movimentos Eleva o com a boca toda aberta fazer a l ngua tocar o palato alternar eleva o e depress o b For a da L ngua pedir ao paciente que fa a resist ncia aos movimentos realizados pelo examinador quando este estiver empurrando sua l ngua com uma esp tula para tr s para os lados para cima ou para baixo 4 BOCHECHA a sensibilidade extraoral solicitar que o paciente feche os olhos e toque com uma esp tula a regi o das bochechas fazendo diferentes press es forte e fraca e solicitar que o paciente identifique o local e intraoral tocar com a esp tula diferentes pontos com diferentes press es e solicitar que o paciente identifique b t nus o avaliador usando uma luva deve tocar a regi o da bochecha e verificar a sua tonicidade 5 PALATO pedir ao paciente para produzir o som AH v rias vezes e sustentar cada som por v rios segundos observar a a o de e
36. o HIROTA et al 2010 Com o AVC observa se uma atrofia na contra o da musculatura da l ngua A perda do suporte de oclus o da mand bula influenciar a press o da l ngua contra o palato duro mediante dois mecanismos o decr scimo do volume da cavidade oral trabalhar para reduzir a atividade da l ngua e o segundo o contato da l ngua com o palato duro compensar sua oclus o HORI et al 2005 Durante a degluti o h uma atividade central da l ngua de manter o contato com o palato duro para formar o bolo alimentar e essa press o m xima exercida pela l ngua sobre o palato pode fornecer um par metro quantitativo para avalia o da biomec nica da l ngua Para mensur la importante a utiliza o da videofluoroscopia HIROTA et al 2010 Ao avaliar necess rio verificar tamb m a for a do l bio pois no paciente com AVC com debilidade dessa musculatura m sculo bucinador g nio hioide e a por o distal do m sculo digest rio pode acontecer o vazamento do alimento pelo canto da boca devido a uma paralisia subcl nica H AG ANNIKO 2010 Devem ser observados ao mesmo tempo a capacidade de esvaziamento da cavidade oral e a for a e a simetria do palato MANN HANKEY 2001 a qualidade da voz diminui o ou aus ncia da tosse tosse volunt ria anormal tosse enquanto deglute e problemas para controlar a saliva o REMESSO et al 2011 Outro estudo aponta sobre a necessidade de mensurar a for a d
37. o fazem se importantes as avalia es 150 estrutural e funcional da mastiga o A primeira tem o objetivo de verificar altera es quanto forma tonicidade e mobilidade que possam prejudicar a efici ncia da mastiga o como l bios dentes l ngua mand bula palato laringe reflexos sensibilidade e gusta o No entanto nem todas precisam ser avaliadas Na avalia o funcional observam se a efici ncia de capta o prepara o do bolo utiliza o de manobras posturais para facilitar a degluti o n mero de degluti es eleva o lar ngea presen a de tosse engasgo ou outros sinais de penetra o lar ngea aspira o traqueal escape oral e regurgita o nasal Al m disso devem se observar tamb m tempo gasto na refei o a presen a de res duos na cavidade oral e a modifica o na qualidade vocal Jotz Angelis e Barros 2009 afirmam que para a avalia o da mastiga o quando poss vel importante destacar o local da mordida os movimentos da mand bula o preparo do bolo e a reten o oral Como algumas dessas etapas ser o discutidas por outros indicadores torna se importante avaliar a estrutura sens rio motora oral conforme apresentado no indicador Sendo assim foi alterada a defini o conceitual para Avalia o da integridade das estruturas da mastiga o necess rias para o in cio do processo digestivo conforme a recomenda o de um especialista Com a mudan a do t tu
38. o de enfermagem e suas taxonomias s o fundamentais para organizar e aprimorar a comunica o da pr tica de enfermagem e 24 portanto devem ser clinicamente teis e aplic veis KILLEEN KING 2007 Por isso acredita se que exista um amplo e necess rio espa o para pesquisas de valida o nesse mbito Entretanto estudos observam uma tend ncia geral no Brasil de maior concentra o de pesquisas sobre a taxonomia NANDA I como linguagem de enfermagem e essa mesma constata o se repete no referente aos estudos de valida o e revis o de componentes das taxonomias utilizadas no processo de enfermagem Ou seja ainda sobressai a prefer ncia dos pesquisadores em desenvolver trabalhos sobre os componentes dos diagn sticos de enfermagem em detrimento das demais etapas do processo de enfermagem e suas respectivas taxonomias Ademais tais autores concordam sobre as lacunas evidenciadas e apontam para a necessidade de melhor conhecimento e compreens o dos elementos do processo de enfermagem que d o base s classifica es para sua utiliza o na pr tica na pesquisa e no ensino sobretudo com refer ncia aos outros componentes da taxonomia NANDAY NIC NOC SILVA et al 2006 CHAVES CARVALHO ROSSI 2008 Na literatura t m sido descritos diversos modelos metodol gicos que podem ser utilizados para a gera o an lise e ou valida o de diagn sticos de enfermagem entre eles Modelo de Wilson revisado por Walker e Avant para
39. os referentes emp ricos descrevem o que ser medido e como as medi es ser o executadas No estudo ora elaborado o processo de valida o cl nica dos referentes emp ricos para o Estado da degluti o e a Preven o da aspira o respirat ria mostrou diferen as significativas nas avalia es entre os grupos que utilizaram ou n o as defini es constru das Apenas a avalia o do indicador Refluxo nasal foi similar nos dois grupos Alguns aspectos podem ter favorecido essa alta concord ncia como exposto por Daniels Anderson e Willson 2012 No estudo de revis o sistem tica sobre instrumentos itens para identificar altera es no processo de degluti o ou situa es que favorecem a aspira o eles apresentam que o cegamento interobservador reaplica o do instrumento utiliza o de indicadores que n o geram d vidas e o atraso m nimo entre o exame f sico e a checagem do material s o atividades de alta prioridade e minimizam as diferen as entre as avalia es Um ponto que pode ser acrescentado aqui que foi realizado neste estudo o preparo da dupla que utilizou o material com defini es Ressalta se que o treinamento para uniformizar a avalia o ou seja para que n o haja nenhum indicador com defini es confusas ou complicadas Mesmo passando pelo processo de valida o por especialistas considerou se importante antes de iniciar a parte cl nica a nova checagem do material que foi constru do p
40. rem para o desenvolvimento de conhecimentos MOORHEAD et al 2010 Essas classifica es por sua vez cont m conceitos que precisam ser mais estudados analisados e validados motivo pelo qual o processo de valida o imprescind vel no sentido de aperfei o los e legitim los com vistas fundamentalmente a gerar um conhecimento empreendedor e a possibilidade de aplic lo de fato no cotidiano do profissional que o produz GARCIA N BREGA 2004 NAPOLE O 2005 Nesse contexto envolve diferentes tipos e m todos por m ainda pouco conhecido como o processo de valida o dos elementos da Taxonomia NANDA I NIC NOC NNN enfocado na literatura brasileira A palavra v lido tem v rios sentidos todos sugerindo for a ou corre o Validar declarar v lida alguma coisa Na pesquisa quando um instrumento avaliado e considerado v lido significa que mede o que deveria medir Possibilita ent o inferir o quanto os resultados obtidos representam a verdade CREASON 2004 POLIT BECK 2011 Logo fundamental ressaltar a import ncia da valida o das taxonomias e de seus respectivos componentes haja vista a sua incorpora o no campo da sa de que adotada muitas vezes de forma acr tica sem avaliar corretamente sua aplicabilidade bem como sem ponderar seus efeitos sobre os usu rios os servi os ou mesmo sobre o sistema de sa de SCHRAMM ESCOSTEGUY 2000 Em suma os sistemas de classifica
41. ria Ressalta se que pela An lise de Conceito percebeu se que disfagia e aspira o para muitos autores s o vistos como conceitos similares ou mesmo complementares o que poderia justificar essa divis o no entanto novos estudos precisam ser realizados para confirmar esse agrupamento Uma vez que os resultados da an lise de agrupamento indicam aproxima o maior com o RE Preven o de aspira o este deve representar um ponto de aten o para as a es de promo o da sa de bem como para a preven o de poss veis agravos Justifica se a incorpora o das atividades de promo o e prote o da sa de para reorientar os modelos assistenciais por meio da constru o de pol ticas p blicas saud veis as quais objetivam tanto a melhoria da qualidade de vida como a redu o dos riscos sa de e dessa forma proporcionam melhorias no modo de viver Ressalta se que termos como empoderamento e autocuidado est o sendo cada vez mais utilizados no contexto da promo o da sa de e envolvem o desenvolvimento de habilidades individuais a fim de permitir a tomada de decis es favor veis qualidade de vida e sa de BRASIL 2007 Nesse sentido o enfermeiro ter que direcionar suas a es para que possa trabalhar com ferramentas tecnol gicas do tipo Resultados de Enfermagem bem como trabalhar com os princ pios da Promo o da Sa de por meio do princ pio da integralidade dos seus servi os e a es que tenha
42. ricos para os indicadores da degluti o 3 3 Identifica o dos usos do conceito Para esta etapa realizou se a busca do conceito em variados dicion rios e na Biblioteca Virtual da Sa de Abaixo est o apresentados os conceitos com as suas defini es e Degluti o l ngua portuguesa a o de deglutir MICHAELIS 2010 e Degluti o enfermagem ato de engolir quando o bolo alimentar passa para a faringe e desta para o es fago que se abre no est mago GUIMAR ES 2002 e Degluti o DeCS MeSH Ato de capturar s lidos e l quidos no trato gastrointestinal atrav s da boca e garganta Na presente Revis o Integrativa tamb m foram encontradas algumas defini es para o conceito Degluti o que ser o apresentadas no Quadro 11 a seguir Quadro 11 Conceitos de Degluti o de pacientes ap s AVC encontrados na literatura Fortaleza 2012 67 BASE FONTE DOS DEFINI O DE DADOS DADOS A degluti o normal consiste em fases oral far ngea e esof gica normalmente sincr nicas coordenadas CINAHL SMITHARD sim tricas nicas e espec ficas para cada indiv duo O alimento introduzido na boca quebrado pelos dentes e 1999 em seguida formado em separado o bolo alimentar pela ponta da l ngua A l ngua ent o pressiona o bolus contra o palato duro e empurra o para tr s em um movimento de rolamento provocando a degluti o Ao deixar o dorso da l ngua o bolo fica momentane
43. sentado ou deitado com a cabeceira elevada a 45 o examinador dever observar por um tempo de 1 minuto o alinhamento da cabe a em rela o ao pesco o e ao tronco ou seja se ela se mant m numa posi o neutra MAGNITUDES 1 N o consegue pegar o alimento mesmo com a ajuda de terceiros e ou uso de adapta es 2 Consegue pegar o alimento e levar at a boca dependendo totalmente da ajuda de terceiros 3 Consegue pegar o alimento e levar at a boca mas depende parcialmente da ajuda de terceiros 4 Consegue pegar o alimento e levar at a boca mas necessita de adapta es 5 Consegue pegar o alimento e levar at a boca sem adapta es ou ajuda de terceiros NA N ose aplica MAGNITUDES 1 Incapaz de alinhar a cabe a com o pesco o e tronco e manter a posi o mesmo com ajuda do examinador ou com apoio 2 Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador mas incapaz de manter a posi o pelo tempo m nimo de 1 minuto mesmo com apoio 3 Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o com apoio por 1 minuto ou mais 4 Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o sem apoio por 1 minuto ou mais 5 Consegue espontaneamente alinhar a cabe a com o pesco o e tronco e manter a posi o por 1 minuto ou mais 197 NA N o se aplica 3 INT
44. 11 a 19 minutos Referente emp rico O examinador dever perguntar ao paciente ou ao cuidador em 4 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de 20 a 29 minutos qual posi o o paciente fica ap s a refei o e por quanto tempo 5 Permanece na posi o ereta ap s a refei o por 30 minutos ou mais SELECIONA ALIMENTOS E L QUIDOS COM A CONSIST NCIA MAGNITUDES ADEQUADA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou mediante aux lio parcial ou 1 N o seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois total do cuidador selecionar alimentos e l quidos com a consist ncia adequada para nunca modifica a consist ncia dos alimentos mesmo na presen a de todos serem consumidos os sinais de disfagia 2 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois modifica Referente emp rico O examinador dever perguntar ao paciente ou ao seu cuidador se a consist ncia dos alimentos somente ap s quatro ou mais epis dios de modifica a consist ncia dos alimentos na presen a dos sinais de disfagia sinais de disfagia 1 Dificuldade para deglutir 3 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois modifica 2 Tempo aumentado de degluti o a consist ncia dos alimentos somente ap s tr s epis dios de sinais de 3 Sensa o de alimento parado na garganta disfagia 4 Tosse 4 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois modifica 5 Engasgo a consist ncia d
45. 9 Total 29 100 rea Medicina 20 68 9 Fonoaudiologia 7 24 1 Enfermagem 1 3 5 Odontologia 1 3 5 Total 29 100 Cen rio do estudo Hospital 18 62 1 Unidade de reabilita o 5 17 2 N o referido 5 17 2 Ambulat rio 1 3 5 Total 29 100 Tem tica do estudo Estudo dos elementos da 11 379 degluti o M todos de avalia o da 9 31 0 degluti o Estudos de valida o 5 17 2 Localiza o do AVC 2 6 9 Incid ncia dos problemas de EA 2 6 9 degluti o Total 29 100 De acordo com os dados da Tabela 1 a maioria dos estudos foi desenvolvida nos Estados Unidos da Am rica 27 5 e no Brasil 17 2 Ressalta se a produ o de estudos realizados no Brasil indicando a preocupa o com este tema considerando a import ncia epidemiol gica da doen a vascular cerebral e de suas complica es Em rela o ao ano de publica o observa se um crescimento progressivo na produ o cient fica nesse mbito tendo as publica es posteriores ao ano de 2006 a maior 59 ocorr ncia 55 1 Grande parte dos estudos foi realizada pela Medicina 68 9 seguida pela Fonoaudiologia 24 19 Com rela o ao cen rio do estudo nos artigos a maioria foi realizada em hospitais 62 1 destacando se que este tema vem sendo mais abordado no contexto hospitalar na fase aguda da doen a 58 6 em detrimento de estudos na fase de reabilita o 34 5 Ressalta se que os problemas da degluti o atingem os indiv duos com AVC quase que igu
46. AVC que o paciente sofreu Isso torna importante a sua avalia o considerando os casos em que o paciente apresenta diminui o ou aus ncia da for a ou sensibilidade fazendo com que utilize adapta es para conduzir o 149 alimento at a boca ou o suporte de um cuidador JACOBI LEVY SILVA 2003 JACOBSSON et al 2000 A maioria dos especialistas n o considerou adequado o t tulo do indicador sugerindo como mudan a a substitui o do verbo capturar por levar ou manusear e o acr scimo do destino final no caso a boca Para a defini o conceitual tamb m consideraram pertinente modificar o verbo capturar e alterar a frase Capacidade de o paciente capturar todo o alimento e ou l quido de um dispositivo para Capacidade de o paciente pegar todo o alimento e ou l quido contido em um utens lio e levar at a boca Quanto aos referentes emp ricos foi sugerido o esclarecimento de quais tipos de adapta es o paciente poderia fazer e a modifica o do verbo capturar Para as magnitudes operacionais foi sugerida a altera o da reda o para tornar mais uniforme a avalia o Apesar da avalia o dos especialistas e dos baixos valores para os IVCs Julga se este indicador importante ao avaliar um paciente com AVC Para torn lo mais adequado as sugest es foram acatadas e est o apresentadas a seguir Capacidade de levar os alimentos at a boca Defini o conceitual Capacidade
47. Assim qualquer interrup o no processo de degluti o pode ocasionar dificuldades levando a um quadro caracterizado como disfagia que em algumas condi es pode ser a primeira manifesta o cl nica da doen a FEIJ RIEDER 2003 Nasi et al 1998 definem a disfagia como dificuldade na degluti o por perda na progress o ordenada do alimento da boca para o est mago Portanto pode ser classificada pela sua localiza o em altera es orofar ngeas que v o da boca at o esf ncter cricofar ngeo disfagia orofar ngea ou alta e altera es esof gicas que v o abaixo do esf ncter cricofar ngeo disfagia esof gica ou baixa Os problemas na fase oral da degluti o est o relacionados dificuldade de mastiga o e inicia o da degluti o de alimentos s lidos Quando h ingest o de alimentos l quidos pacientes podem ter problemas para conter o l quido dentro da cavidade oral antes da degluti o Como resultado o l quido entra precocemente para a faringe n o preparada e 27 consequentemente acontece a aspira o Na fase far ngea o transporte do alimento para o es fago pode estar prejudicado e assim o alimento fica retido na faringe depois da degluti o No est gio esof gico os problemas s o decorrentes da reten o do alimento ou l quido no es fago ap s a degluti o Essa reten o pode ser resultado de uma obstru o mec nica desordem motora ou abertura prejudicada do esf ncter es
48. Esses trechos foram grifados fichados e depois expostos em quadros apresentados na etapa de interpreta o dos resultados e s ntese do conhecimento Assim ap s esse processo surgiram duas grandes categorias tem ticas l O conceito de degluti o a partir da quest o norteadora Qual a defini o de degluti o de pacientes ap s AVC 2 Os indicadores cl nicos da degluti o referente s quest es norteadoras Quais elementos comp em a avalia o da degluti o de pacientes ap s AVC Como os elementos que comp em a avalia o da degluti o de paciente ap s AVC podem ser definidos e mensurados Quais as caracter sticas ou valores indicativos de normalidade e de altera o da degluti o de pacientes ap s AVC Essas categorias permitiram a constru o da an lise de conceito proposta por Walker e Avant 2005 que ser exposta posteriormente A sele o dos indicadores da degluti o de pacientes ap s AVC foi realizada de forma criteriosa e com vistas a sumarizar os presentes nos REs selecionados para este estudo Logo um dos pontos para inclu los na amostra final seria que eles fossem pass veis de avalia o beira do leito no entanto na busca realizada n o foram exclu das as produ es que abordassem os m todos instrumentais de avalia o da degluti o mas esse rigor para a sele o dos indicadores foi determinada pela pesquisadora Alguns indicadores tiveram sua nomenclatura alterada outros
49. Estado da degluti o fase oral Estado da degluti o fase far ngea Estado da degluti o fase esof gica e o encontrado na literatura a partir da Revis o Integrativa gt Revis o do conceito de Degluti o com rela o a uma popula o espec fica pacientes com AVC Nesta parte a Revis o Integrativa realizada n o permitiu que fossem elaborados todos os conceitos necess rios sendo fundamental a inclus o posterior de outras fontes como livros teses e disserta es Identificaram se assim os antecedentes consequentes e atributos do conceito de Degluti o gt A partir da leitura do material encontrado percebeu se que para proceder ao exame da degluti o os profissionais podiam utilizar tanto avalia o semiol gica como escalas ou instrumentos de imagem Os indicadores da NOC foram revisados de modo a permitir que a avalia o dos pacientes fosse baseada somente no exame cl nico sem a utiliza o de instrumental espec fico pois muitas vezes isso compromete dificulta a implementa o dos instrumentos na pr tica assistencial gt Constru ram se as defini es conceituais e referentes emp ricos para os indicadores do identificados na revis o integrativa para o novo RE Estado da degluti o o qual manteve quatro indicadores propostos na NOC Produ o de saliva Capacidade de Mastigar Mudan as na qualidade da voz e Eleva o da laringe incoroprou um indicador segundo a literatura Captura
50. Estado da degluti o e Preven o da aspira o a partir da an lise de conceito 19 2 Segunda etapa valida o do conte do das defini es conceituais e referentes emp ricos identificados e formulados na primeira etapa por ju zes 3 Terceira etapa valida o cl nica das defini es conceituais e referentes emp ricos constru dos para os resultados de enfermagem relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o em pacientes que sobreviveram ao acidente vascular cerebral 20 2 OBJETIVOS GERAIS gt Revisar os indicadores dos resultados relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o estabelecidos na Classifica o dos Resultados de Enfermagem para pacientes ap s acidente vascular cerebral gt Construir e validar as defini es conceituais e referentes emp ricos para os indicadores dos resultados relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o para pacientes ap s acidente vascular cerebral 21 3 REFERENCIAL TE RICO 3 1 Estudos de valida o dos resultados de enfermagem O processo de enfermagem insere se como uma ferramenta conceituada reconhecida e amplamente aplicada na sistematiza o do cuidado humano Tem o intuito de promover a a o humanizada dirigida a resultados al m de impulsionar o profissional constante avalia o da sua pr tica Ele consiste de cinco etapas inter relacionadas Investiga o Diagn sti
51. FINESTONE GREENE 2003 Reflexo da tosse ausente ou diminu da PUERARI 2011 REMESSO et al 2011 RANSEY et al 2005 Movimento da hiolaringe atrasado MURGUIA DANIELS 2009 COREY RELACIONADOS Reflexos ausentes SILVA DANTAS FABIO DINAMICA DA 2010 DEGLUTI O For a do l bio alterado H AG ANNIKO 2010 N mero de degluti es PUERARI 2011 aumentado Resposta far ngea atrasada PUERARI 2011 MANN HANKEY 2001 Tempo de tr nsito oral lento PUERARI 2011 Incompleta limpeza oral MANN HANKEY 2001 Reflexo do v mito ausente RANSEY et al 2005 Tosse enquanto deglute PUERARI 2011 REMESSO et al 2011 Problemas para controlar a PUERARI 2011 REMESSO saliva o et al 2011 Altera o na Qualidade da PUERARI 2011 REMESSO voz et al 2011 OUTROS Tipo de alimento GATTO 2010 MARQUES ANDR ROSSO 2008 O conhecimento a avalia o e a detec o precoce dos antecedentes relacionados degluti o em pacientes com AVC s o de substancial import ncia na preven o de diversas complica es 75 Ao observar os elementos que contribuem para a Degluti o de pacientes ap s AVC foram encontrados na literatura 28 antecedentes agrupados principalmente em tr s categorias relacionadas doen a neurol gica em quest o ao paciente e din mica da degluti o Dentre eles os mais citados foram Localiza o 10 vezes Idad
52. FOUNDAS A L Lingual discoordination and dysphagia folowing acute stroke analyses of lesion lateralization Dysphagia v 14 p 85 92 1999 SCOPUS HAN T R PAIK N J PARK J W KWON B S The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke Dysphagia v 23 p 59 64 2008 SCOPUS HIROTA N KONAKA K ONO T TAMINE K KONDO J HORI K YOSHIMUTA Y MAEDA Y SAKODA S NARITOMI H Reduced tongue pressure against predicts dysphagia in patients with acute stroke Stroke v 41 p 2982 2984 2010 PUBMED HORI K ONO T IWATA H NOKUBI T KUMAKURA I Tongue pressure against hard palate during swallowing in post stroke patients Gerodontology v 22 p 227 233 2005 PUBMED MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED NISHIWAKL K TSUJI T LIU M HASE K TANAKA N FUJIWARA T Identification of a sample screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analisys of multiple dysphagia variable J Rehabil Med v 37 p 247 251 2005 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES SILVA A C V DANTAS R O FABIO S R C Avalia o fonoaudiol gica e cintilogr fica
53. Figura 7 Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados WEB OF SCIENCE e Termos MeSH Deglutition OR Deglutition Disorders AND Stroke e Limitar resultados Language English Spanish Portuguese Document type articles or review e Leitura t tulo e resumo N o abordavam a tem tica 226 Resumo carta ao editor e editorial 1 Repetidos 41 e N o apresentaram elementos fundamentais ao alcance dos objetivos da revis o 1 leitura 2 Figura 8 Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados LILACS Descritores degluti o OR transtornos de degluti oo AND acidente vascular cerebral Palavras degluti o OR transtornos de degluti o AND acidente vascular cerebral Leitura t tulo e resumo N o abordavam a tem tica 13 Repetidos 18 Teses 2 N o apresentaram elementos fundamentais ao alcance dos objetivos da revis o 1 leitura 2 2 leitura 0 3 leitura repetido tese 1 As buscas das disserta es e teses foram feitas utilizando os termos degluti o e acidente vascular cerebral 55 Quadro 8 Percurso metodol gico para sele o das disserta es e teses da CAPES e BDTD Fortaleza 2012 CAPES BDTD Tormos Termos CRUZAMENTO Degluti o e Acidente Vascular Pegice A dene y anelar Cerebral Cerebral PRODU ES ENCONTRADAS 28 11 leitura de t t
54. Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 MARQUES C H D ANDR C ROSSO A L Z Disfagia no AVE agudo revis o sistem tica sobre os m todos de avalia o Acta Fisiatr v 15 n 2 p 106 110 2008 MARQUES C H D ROSSO A L Z ANDR C Bedside assessment of swallowing in stroke water test are not enough Top Stroke Rehabil v 15 n 4 p 378 383 2008 MARTINO R FOLEY N BHOGAL S DIAMANT N SPEECHLEY M TEASELL R Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke peri dico na internet v 36 p 2756 2763 2005 Dispon vel em http stroke ahajournals org cgi reprint 36 12 2756 Acesso em 01 ago 2010 McMICKEN B L MUZZY C L Prognostic indicators of funcional outcomes in first time documented acute stroke patients following standard dysphagia tratament Disability and Rehabilitation v 31 n 26 p 2196 2203 2009 MELEIS A I Strategies for concept development In Meleis AI Theoretical nursing development and progress Philadelphia Lippincott 1997 p 203 22 MELNYK B M FINEOUT OVERHOLT E Making the case for evidence based practice In MELNYK B M FNEOUT OVERHOLT E Evidence based practice in nursing amp healthcare A guide to best practice Philadelphia Lippincot Williams amp Wilkins 2011 p 3 24 MELO R P Resultado de Enfermagem Equil brio H drico no p s oper
55. Relato do paciente de sensa o de alimento parado na garganta 2 Presen a de tosse ap s a degluti o 3 Presen a de sufoca o ou asfixia ap s a degluti o evidenciada pela queda de 2 na satura o de oxig nio ou por uma redu o na frequ ncia respirat ria ou por presen a de cianose de extremidades 4 Presen a de engasgo ap s a degluti o Refer ncia da Revis o Integrativa CAVALCANTE T F Valida o do diagn stico de enfermagem risco de aspira o em pacientes com acidente vascular cerebral 2011 190p Tese Doutorado Universidade Federal do Cear Departamento de Enfermagem Fortaleza 2011 BDTD REMESSO G C FUKUJIMA M M CHIAPPETTA A L ML ODA A L AGUIAR A S OLIVEIRA A S B PRADO G F Swallowing disorders after ischemic stroke Arq Neuropsiquiatr v 69 n 5 p 785 789 2011 PUBMED 114 Para avaliar a degluti o primeiro deve se perguntar ao pr prio paciente sobre a sua alimenta o e a presen a de dificuldade para deglutir As queixas podem ser classificadas em suaves se o paciente apresenta controle oral descoordenado e se a eje o do bolo lenta sem tosse ou sufoca o queixas principalmente na mastiga o e severas quando o paciente apresenta grande dificuldade para deglutir com constante presen a de tosse ou sufoca o durante a alimenta o REMESSO et al 2011 Na avalia o alguns sinais cl nicos percebidos poder o indicar uma
56. Revisar os t tulos dos indicadores seguindo os propostos pela literatura de modo facilitar a compreens o dos enfermeiros durante a sua avalia o cl nica Para a apresenta o dos indicadores elaboraram se defini es conceituais e referentes emp ricos bem como defini es para as suas magnitudes cl nicas Ap s apresenta o de cada indicador ser realizada uma breve discuss o sobre os elementos envolvidos na sua avalia o 78 Quadro 15 Defini o conceitual e referente emp rico do indicador Captura dos alimentos Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES CAPTURA DOS ALIMENTOS 1 2 3 4 5 Defini o conceitual Capacidade de o paciente N o consegue Depende Depende Necessita de Paciente consegue capturar todo o alimento e ou l quido de um capturar o totalmente da parcialmente da adapta es para captar todo o dispositivo alimento mesmo ajuda de ajuda de terceiros captar o alimento alimento do Referente emp rico Colocar um dispositivo com a ajuda de terceiros para para capturar as quais n o dispositivo sem copo colher prato contendo alimento e ou terceiros capturar o alimento envolvem ajuda de adapta es ou l quido diante do paciente e observar se ele alimento terceiros ajuda de terceiros consegue capturar o conte do e levar at a boca com precis o SILVA A C V DANTAS R O FABIO S R C Avalia o fonoaudiol
57. Vanessa Rebeca Naiana Nat lia e P ricles Muito obrigada pela ajuda por terem acreditado no meu trabalho e compartilhar comigo essa grande vit ria Sem voc s eu n o poderia ter chegado aqui Aos alunos professores e funcion rios do Programa de P s Gradua o em Enfermagem da Universidade Federal do Cear por todos os ensinamentos e oportunidades Sempre destacarei isso com muito orgulho Escola de Enfermagem de Ribeir o Preto por toda a acolhida nas miss es do PROCAD Esse per odo foi fundamental para o aprimoramento deste trabalho bem como para constru o de novos horizontes Coordenadoria de Capacita o de Recursos Humanos CAPES e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient fico e Tecnol gico CNPq pelo apoio financeiro s minhas pesquisas Aos alunos e docentes das Faculdades INTA por me permitirem maravilhosos ensinamentos acerca da Enfermagem e da bel ssima atividade de ser Docente Levarei sempre isso comigo Professora Sonia Argollo pela revis o deste material Obrigada pelo carinho e aten o A todos os profissionais do Hospital Geral de Fortaleza que me acolheram com carinho e respeito e tornaram poss vel a realiza o deste trabalho Aos pacientes que aceitaram participar da minha pesquisa por acreditarem que estamos trabalhando para lhes proporcionar uma assist ncia melhor Espero o mais breve poss vel dar esse retorno para voc s RESUMO Teve se como proposta construir e v
58. a de altera es neurol gicas trauma cerebral acidente vascular cerebral e doen a de Alzheimer N vel de consci ncia e orienta o alterados Dificuldade para deglutir Higieniza o oral inadequada Uso de cabeceira baixa durante a alimenta o e ou permanece assim ap s a alimenta o N o interrompe a dieta ao ter a cabeceira abaixada Reflexo de tosse prejudicado ou ausente Idade acima dos 60 anos Uso de medica o como sedativos Mobilidade corporal diminu da Tempo de esvaziamento g strico diminu do Pneumonia recorrente Incapaz de identificar os fatores de risco Capaz de identificar at tr s fatores de risco Capaz de identificar de quatro a seis fatores de risco Capaz de identificar de sete a nove fatores de risco 1 2 3 4 5 Capaz de identificar dez ou mais fatores de risco NA N o se aplica 2 MANTER CAVIDADE ORAL LIMPA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda total ou parcial do cuidador conseguir manter a cavidade oral limpa Referente emp rico O examinador dever observar se o paciente sozinho ou com a ajuda total ou parcial do cuidador consegue manter a cavidade oral limpa usando como par metros 5 Aus ncia de restos alimentares na cavidade oral nos dentes l ngua bochechas orofaringe ou por tr s do v u palatino 6 Condi es dos dentes adequadas sem c ries
59. a valida o de conte do n o se deve utilizar apenas enfermeiros especialistas em taxonomias de enfermagem mas tamb m outros profissionais com profundo conhecimento na tem tica que se est pesquisando Quanto ao tamanho da amostra dos especialistas Hoskins 1989 n o o menciona e Fehring 1987 recomenda a sele o de uma amostra de 25 a 50 especialistas para realizar a valida o de conte do com base em um sistema de pontua o Para Pasquali 1998 um n mero de seis experts suficiente para realizar esta tarefa e itens que n o atingirem uma concord ncia de 80 obviamente apresentam problemas sendo necess rio o seu descarte do instrumento piloto Contudo verifica se que muitas pesquisas t m recorrido a uma variedade de crit rios para definir a inclus o da amostra por n o existir um padr o para essa sele o Tal fato pode influenciar de forma negativa no processo de valida o pois a ado o de crit rios inadequados interfere na fidedignidade dos achados GALDEANO ROSSI 2006 No presente estudo para avalia o das defini es conceituais e referentes emp ricos submetidos aos especialistas utilizaram se os princ pios da Psicometria adotando os crit rios de Pasquali 1999 uma vez que para se definir operacionalmente um indicador necess ria a utiliza o ou a constru o de testes espec ficos para esse fim 136 2 OBJETIVO ESPEC FICO DA VALIDA O DE CONTE DO e Verificar com especialist
60. al 2011 MARTINO et al 2005 SMITHARD 1999 Aqueles pacientes com paralisia pseudobulbar podem ter falta de percep o da presen a da comida dentro da cavidade oral fraca capacidade de julgamento do tamanho do bolo alimentar e da quantidade de mastiga o requerida distra o ao tentar comer e falar ao mesmo tempo o que pode ser agravado pela perda do controle volunt rio sobre a sua degluti o SMITHARD 1999 97 Quadro 20 Referente emp rico e conceitual do indicador N mero de degluti es Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES NUMERO DE DEGLUTI ES 1 2 3 4 5 Defini o conceitual Quantidade de degluti es N o ocorre Presen a de Presen a de tr s Presen a de duas Presen a de uma realizadas para completo clareamento da via degluti o quatro ou mais degluti es para degluti es para nica degluti o digestiva ap s a introdu o do bolo na cavidade degluti es para completa limpeza da completa limpeza para completa oral completa cavidade oral da cavidade oral limpeza da Referente emp rico Inicialmente observar a limpeza da cavidade oral capacidade de o paciente realizar a degluti o de cavidade oral l quido 5 ml Caso ele consiga ser fornecido o alimento na consist ncia pastosa 5 ml O examinador deve observar no paciente j com o alimento dentro da boca a quantidade de degluti es efetivadas para a limpeza da cavidade or
61. algum dos itens corroborava para um menor valor final dos IVC Logo a nota isolada dos ndice de validade de conte do n o foram utilizadas como par metros nicos para aprecia o da pertin ncia do indicador ou das defini es elaboradas no instrumento final Tabela 5 ndice de validade de conte do dos t tulos dos indicadores em rela o aos crit rios Comportamental Simplicidade Clareza e Relev ncia Fortaleza 2013 E E D v Indicadores E E 3 5 5 o x 2 5 2 S E E ES Q An Q p Resultado Estado da degluti o n 11 Captura dos alimentos 0 36 0 54 0 45 0 63 Capacidade de mastigar 0 82 0 82 0 91 0 82 Produ o de saliva 0 82 0 82 0 82 0 64 Manuten o do conte do oral na boca 0 73 0 73 0 82 0 91 Forma o do bolo alimentar 0 82 0 82 0 91 0 82 145 N mero de degluti es 0 73 0 73 0 73 0 73 Capacidade de desobstruir a cavidade oral 0 45 0 45 0 36 0 36 Controle postural 0 82 0 82 0 73 0 91 Mudan a na qualidade da voz 0 45 0 45 0 45 0 36 Tosse 1 00 1 00 1 00 1 00 Refluxo nasal 0 82 0 82 0 82 0 72 Desconforto com a degluti o do bolo alimentar 0 82 0 91 0 91 1 00 Eleva o da laringe 0 722 0 72 0 72 0 82 Aspira o 0 91 1 00 1 00 0 91 Resultado Preven o da Aspira o n 8 Identifica fatores de risco 0 75 0 87 0 75 1 00 Mant m a higiene oral 1 00 0 87 0 75 1 00 Posicionamento adequado para comer e para beber 0 87 0 87 0 87 1 00 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a re
62. alimentos l quidos 12 3 faziam uso de espessante alimentar Entre os indicadores cl nicos para o diagn stico de enfermagem Risco de aspira o sobressa ram al m da ocorr ncia de desordens neurol gicas uma vez que todos os pacientes estavam internados por apresentar um epis dio de AVC os seguintes fatores de risco Reflexo de v mito diminu do ou ausente 29 6 e Mobilidade corporal diminu da 25 9 Apenas o fator de risco Uso de tubos gastrointestinais n o esteve presente na popula o estudada Ressalta se que o atendimento por uma equipe multiprofissional permite um melhor acompanhamento dos pacientes com AVC E como o enfermeiro o profissional da sa de que passa maior tempo na assist ncia direta a esses pacientes importante que saiba avaliar tais indicadores cl nicos para garantir tanto a evolu o como a melhor terap utica para esses pacientes como j foi amplamente discutido Sendo assim na Tabela 11 exp e se a compara o entre os grupos de avaliadores que utilizaram as defini es conceituais e referentes emp ricos e os que n o utilizaram 192 Tabela 11 Coeficiente de correla o intraclasse entre duplas de enfermeiros que usaram ou n o defini es operacionais para mensurar os indicadores dos resultados de enfermagem Estado da degluti o e Preven o da aspira o respirat ria em pacientes com acidente vascular cerebral N 81 Fortaleza 2013 COM DEFINI ES SEM DEFINI
63. an lise de conceito o Modelo de Gordon e Sweeney subsidiado pelo m todo retrospectivo cl nico e de valida o de diagn stico diferencial o Modelo de Hoskins composto por an lise de conceito valida o por especialistas e valida o cl nica o Modelo de Fehring no qual se observa a valida o de conte do valida o cl nica correla o etiol gica e valida o de defini o diagn stica CHAVES CARVALHO ROSSI 2008 Nesse contexto apesar dos diferentes tipos e m todos de valida o tamb m discutido qual o melhor caminho para a valida o dos resultados de enfermagem portanto o que se tem percebido uso conjugado de v rios modelos metodol gicos para validar os elementos da NOC MELO 2012 SANTOS 2011 MOREIRA 2011 VITOR 2010 SILVA 2007 No Brasil at o presente momento foram encontrados seis estudos sobre valida o dos resultados de enfermagem adaptando os modelos metodol gicos utilizados para a valida o dos diagn sticos Silva 2007 validou um instrumento de avalia o dos resultados de enfermagem em crian as portadoras de cardiopatias cong nitas as quais apresentavam o diagn stico de enfermagem Padr o respirat rio ineficaz Seganfredo 2010 validou os REs da NOC para dois DEs frequentemente identificados em pacientes internados em unidades cl nicas cir rgicas e de terapia intensiva V tor 2010 revisou o resultado de 25 enfermagem Comportamento de preven o de quedas atrav
64. ao perfil sociodemogr fico e profissional dos ju zes n 14 Fortaleza 2013 Vari veis Sexo Feminino Masculino Profiss o Enfermeiro Fonoaudi logo Localiza o geogr fica Cear Outros estados Titula o Especialista Mestre Doutor Institui o de trabalho no ltimo ano Institui o de ensino superior e hospital Institui o de ensino superior Hospital Aluno de P s Gradua o Grupo de pesquisa sobre degluti o ou AVC Sim N o Trabalhos sobre degluti o ou AVC Sim N o Ensino sobre degluti o ou AVC Sim N o Assist ncia a pacientes cr ticos ou com AVC ou com problemas de degluti o Sim 12 02 13 01 13 01 03 08 03 08 03 01 12 02 09 05 08 06 14 85 71 14 29 92 86 7 14 92 86 7 14 21 43 57 14 21 43 57 14 14 29 21 43 7 14 85 71 14 29 64 29 35 71 57 14 42 86 100 141 M dia DP Idade anos 28 27 6 74 Tempo de forma o profissional anos 6 64 6 72 Tempo de assist ncia a pacientes com AVC ou com problemas de 3921 35 52 degluti o meses Tempo de ensino sobre AVC ou degluti o meses 42 05 39 49 Tempo de participa o em projeto de pesquisa sobre a tem tica meses 55 42 37 80 DP Desvio padr o No tocante s caracter sticas dos ju zes que avaliaram os resultados de enfermagem em estudo destaca se que a maioria era do sexo feminino 85 71 com m dia de idade de 28 2
65. bios e a manipula o da comida na boca No dom nio do transporte de alimento para a boca o problema pode ser relacionado dificuldade do paciente de lidar com os talheres durante o transporte de alimentos para a boca e no ajuste do tronco e da cabe a durante a alimenta o JACOBSSON et al 2000 Para que aconte a todo o processo de degluti o autores admitem a necessidade do adequado funcionamento do tronco cerebral e de centros da coluna vertebral Ao sofrer um AVC o paciente pode apresentar preju zo para reas motoras da degluti o e ou sua conex o com o tronco cerebral o que resultar em problemas com a degluti o CRARY et al 2006 Isso importante pois a degluti o pode ser afetada por um dist rbio na organiza o da sequ ncia motora devido a les es corticais no hemisf rio D resultando na incapacidade de movimenta o de alimentos a partir do prato para a boca e na execu o da fase oral Essa incapacidade indiretamente afetada pela presen a de neglig ncia unilateral o que corrobora para a presen a de restos de alimentos na bochecha paralisada SMITHARD 1999 Pode se dizer portanto que se o AVC for Esquerdo E ser mais propenso ao desajuste na fase oral da degluti o enquanto que se for Direito D est suscept vel de prejudicar ambas as fases da degluti o THEURER et al 2008 O AVC isqu mico o mais comum mas o hemorr gico que contribui com mais altera es negativas da
66. bolo a entrar na parte superior da faringe Os arcos palatofar ngeos s o medianamente tracionados para formar um canal por onde o bolo ir passar As bochechas e l bios nesse momento ficam totalmente contra dos contra os dentes evitando que os alimentos caiam nos vest bulos e para que n o haja espa o vazio na cavidade oral o que corrobora para a eje o do bolo JACOBI LEVY SILVA 2003 85 As desordens motoras da l ngua ou lenta coordena o da l ngua e dos movimentos da mand bula influenciam tanto a fase far ngea como a fase oral A atividade da l ngua tem um importante papel na mastiga o degluti o e articula o O contato da ponta da l ngua com parte ntero medial do palato duro contribui para propelir o bolo bem como para estabilizar a musculatura da mastiga o envolvida no est gio inicial da degluti o logo um decr scimo dessa for a na regi o medial poderia reduzir a habilidade da degluti o HORI et al 2005 Outra forma de mensurar a capacidade de mastigar atrav s do indicador for a da l ngua utilizando para isso o teste de gua com dois volumes 5 e 30 ml Para tanto s o posicionados v rios sensores de forma pr estabelecida no palato duro enquanto o paciente deglute o volume de gua A redu o na press o da l ngua de pacientes com AVC interfere no envolvimento do alimento e sua posterior transfer ncia entre o dorso e o palato e reduz a efici ncia pr far ngea da degluti
67. classifica o espec ficos para os resultados de enfermagem podem ser encontrados como Nursing Care Report Card for Acute care Quality Health Outcomes Model Sistema OMAHA Home Health Care Classification HHCC The Patient Care Data Set The Outcome Assessement Information Set OASIS Intenational Classification for Nursing Practice ICNPQ e mais recentemente foi elaborada a Nursing Outcome Classification NOC o qual ser trabalhado no estudo atual MOORHEAD et al 2010 Algumas taxonomias e sistemas de classifica o utilizam crit rios indicadores como j especificado eles sinalizam diverg ncias com o padr o desej vel e atuam como uma chamada identificando e direcionando a aten o para os pontos chave do cuidado que necessitam ser revistos Para isso devem ser os mais espec ficos poss veis na quest o tratada e sens veis a mudan as espec ficas nas condi es de interesse CARVALHO et al 2013 Em face dessa situa o os profissionais de enfermagem devem come ar a desenvolver instrumentos de medida que sejam tecnologias apropriadas e com possibilidades emancipat rias para transformar a utiliza o emp rica em uma abordagem cient fica Assim a ado o dos instrumentos da NOC com todas as suas defini es e indicadores como uma 16 forma de tecnologia pode ser o resultado de processos concretizados para o desenvolvimento de um conjunto de conhecimento saberes organizados a partir da experi ncia cotidian
68. colesterol elevados Mais tarde um enfermeiro que trabalha nesta unidade acompanhado por outro que n o trabalha ir o avaliar como o senhor est fazendo para se alimentar eles ir o fazer algumas perguntas e depois examinar o sua boca Somente um dos enfermeiros trabalham nesta unidade E para terminar voc ir fazer uma nova avalia o com a Fonoaudi loga que vem lhe acompanhando aqui nesta unidade de interna o Ela examinar de que forma voc consegue comer alimentos diferentes Todo o exame ir demorar em torno de uma hora mas se ficar cansado poder interromp lo sempre que quiser Acreditamos que o seu desconforto ser m nimo mas faremos todo o esfor o para que diminua mais ainda Esperamos que as informa es obtidas neste estudo possibilitem uma aten o maior para as pessoas que tiveram um derrame e que podem vir a apresentar dificuldade para comer Caso tenha dificuldades para falar solicitamos sua autoriza o para fazer as perguntas ao seu acompanhante na sua presen a mas sempre considerando que a sua informa o a melhor Destacamos ainda que l a qualquer momento voc poder recusar a continuar participando do estudo e tamb m poder retirar seu consentimento sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou preju zo para o tratamento que faz na institui o 2 a qualquer momento poder pedir outros esclarecimentos ou informa es sobre o estudo 3 sua participa o no estudo volunt ria dessa forma
69. com a elabora o dessa an lise conceitual poder ser aumentada a compreens o do fen meno em estudo pelos profissionais enfermeiros uma vez que foram constru das defini es conceituais e referentes emp ricos para cada um dos indicadores dos fen menos Degluti o e Aspira o em pacientes ap s AVC Al m disso esses referenciais emp ricos permitir o que os profissionais possam realizar a etapa de Avalia o de uma forma mais direcionada pois todas as magnitudes cl nicas tamb m foram definidas Tal contexto permitir tamb m ao enfermeiro trabalhar dentro da equipe multiprofissional visando melhor reabilita o desse paciente quanto sua degluti o Algumas etapas do Modelo de An lise do Conceito de Walker e Avant 2005 s o equivalentes e ocorrem de forma simult nea s etapas da Revis o Integrativa da Literatura Ap s a leitura das publica es selecionadas executou se a An lise Conceitual propriamente dita com sele o do conceito determina o dos objetivos da an lise conceitual identifica o dos poss veis usos do conceito e dos atributos cr ticos do conceito de Degluti o bem como seus antecedentes e consequentes criaram se o caso modelo e caso contr rio de acordo com recomenda es de Walker e Avant 2005 4 2 Revis o Integrativa A utiliza o dos princ pios da Pr tica Baseada em Evid ncias PBE para fundamentar as decis es diagn sticas tem sido discutida na literatura A PBE emergiu
70. com defini es apresentou concord ncia total na avalia o dos resultados Apenas o indicador Refluxo nasal foi avaliado de forma similar pelos dois grupos A an lise de cluster demonstrou agrupamento preferencial dos indicadores do RE Preven o da aspira o respirat ria Diante desses achados recomenda se a continua o do processo de valida o destes resultados para confirmar o agrupamento dos seus indicadores bem como sua valida o para condi es cl nicas diferentes do AVC Palavras Chave Degluti o Aspira o Respirat ria Acidente Cerebral Vascular Resultado de Enfermagem Estudos de Valida o ABSTRACT The study aimed to build and validate the conceptual definitions and empirical referents of nursing outcomes NO related to the State of swallowing and the Prevention of aspiration in patients after stroke This is a methodological study carried out in three stages concept analysis validation by experts and clinical validation The concept analysis was performed by integrative literature review through online access to six databases PubMed CINAHL Scopus EMBASE Web of science and Lilacs and dissertations and theses available on the website of CAPES and BDTD The following descriptors were used deglutition deglutition disorders and stroke and their synonyms in Portuguese After a critical reading and the application of inclusion and exclusion criteria 29 articles five dissertations and one thesis were o
71. consist ncia mas se alimenta mais devagar Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos MAGNITUDES Defini o conceitual Utiliza utens lios adequados talheres ou copos para oferta segura 1 Utiliza canudos ou o alimento fornecido atrav s de seringas dentro da boca de alimentos ou alimenta se atrav s de sondas gastrointestinais em todas as refei es OU o alimento fornecido na sonda atrav s de seringas de forma r pida Referente emp rico Perguntar ao paciente ou ao seu cuidador quais tipos de utens lios 2 Utiliza canudos ou o alimento fornecido atrav s de seringas dentro da boca copos talheres canudos seringas s o utilizados para ofertar os alimentos durante a na maioria das refei es OU o alimento fornecido na sonda atrav s de refei o do paciente ou se o paciente se alimenta atrav s de sondas gastrointestinais seringas de forma lenta perguntar qual o tipo de recurso utilizado para fornecimento da dieta bomba de infus o 3 Utiliza canudos ou o alimento fornecido atrav s de seringas dentro da boca cont nua equipo seringa e o tempo para infus o da dieta na minoria das refei es OU o alimento fornecido na sonda atrav s de 133 equipo de forma r pida Utiliza copos e ou talheres para se alimentar em todas as refei es OU o alimento fornecido na sonda atrav s de equipo de forma lenta Utiliza copos e ou talheres para se aliment
72. da Prof Dra Thelma Leite de Ara jo Solicitamos por meio desta sua colabora o no estudo na qualidade de especialista em linguagem da sistematiza o da assist ncia Sua participa o constar do preenchimento de um instrumento para a aprecia o da adequa o das defini es conceituals e operacionais dos indicadores dos resultados de enfermagem acerca do Estado da Degluti o de pacientes com acidente vascular cerebral Dispusemos os indicadores em um nico instrumento e constru mos defini es operacionais para cada n vel desses indicadores Pediremos sua avalia o sobre a adequa o dessas defini es Solicitaremos ainda o envio de sugest es e outras refer ncias bibliogr ficas para a melhor adequa o de alguma defini o Caso acate o nosso convite pedimos que responda este e mail o quanto antes Em seguida enviaremos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido as instru es para o preenchimento do instrumento e o instrumento propriamente dito Solicitamos tamb m que nos remeta seu endere o postal completo e atualizado para o envio do material e do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Aguardamos sua resposta e sua colabora o Atenciosamente Ana Railka de Souza Oliveira AP NDICE D Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE para especialistas Prezado a Enfermeiro a Meu nome Ana Railka de Souza Oliveira sou aluna do Doutorado do Programa de P s Gradua o em Enfermagem
73. da mand bula enquanto deglute o l quido pastoso e 3 Paciente consegue conter o alimento dentro da 123 Lateraliza o e rota o da mand bula para permitir a moagem tritura o do alimento pastoso s lido 3 In cio da forma o do bolo observado assim que o alimento colocado dentro da cavidade oral ou se necessita do est mulo do examinador para iniciar a mastiga o boca apresentando movimento d bil da musculatura mand bula ap s est mulo do examinador 4 Paciente consegue conter o alimento dentro da boca apresenta boa movimenta o da musculatura hioide ou da mand bula ap s est mulo do examinador 5 Paciente consegue conter o alimento dentro da boca apresenta boa movimenta o da musculatura hioide ou da mand bula sem o est mulo do examinador N MERO DE DEGLUTI ES MAGNITUDES Defini o conceitual Quantidade de degluti es realizadas para completo clareamento da via digestiva ap s a 1 N o ocorre degluti o introdu o do bolo na cavidade oral 2 Presen a de quatro ou mais degluti es para completa limpeza da cavidade oral Referente emp rico Inicialmente observar a capacidade de o paciente realizar a degluti o de l quido 5 ml 3 Presen a de tr s degluti es para completa limpeza Caso ele consiga ser fornecido o alimento na consist ncia pastosa 5 ml O examinador deve observar no da cavidade oral paciente j
74. de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear Rua Coronel Nunes de Melo 1127 Rodolfo Te filo Telefone 33668344 CONSENTIMENTO P S ESCLARECIMENTO Declaro que ap s ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado concordo em participar da pesquisa de de Assinatura do respons vel ou Digitais caso n o assine Assinatura do pesquisador ANEXO A ANEXO B UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR PROPESO DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Titulo da Pesquisa VALIDA O CL NICA DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS DEGLUTI O EM PACIENTES AP S ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Pesquisador AMA RAILKA DE SOUZA OLIVEIRA rea Tem tica Wers oc 7 CAME 12050513 6 0000 5054 Instui o Proponente UNIFERSSDADE FEDERAL DO CEAR Patrocinador Principal Financiamento Pr prio DADOS DO PARECER N mero do Parecer 216 770 Data da Relatora 20022013 Apresenta o do Projeto O projeto de pesquisa de uma tese de doutorado do Programa de P s Gradua o em Erfermagem da LIFE e trata se de uma pesquisa metodol gica com o objetivo momento de verificar em cen rio clinico as propriedades psicom tricas das defini es operacionais elaboradas para o resultado de enfermagem Estado da degluti o para pacientes op s acidente vescular cerebral pesquisadora refere que foi neolizado anteriormente a constru o das defini es const utivas e operac
75. de o paciente levar todo o alimento e ou l quido contido em um utens lio at a boca Referente emp rico O examinador 1 N o consegue pegar o alimento mesmo com a dever colocar um utens lio copo colher ajuda de terceiros e ou adapta es prato contendo o alimento dieta pastosa 2 Consegue pegar o alimento e levar at a boca diante do paciente e observar se ele mas depende totalmente da ajuda de terceiros consegue pegar o conte do e levar at a 3 Consegue pegar o alimento e levar at a boca boca Deve se verificar se ele faz isso mas depende parcialmente da ajuda de sozinho com ajuda de terceiros ou se faz terceiros adapta es deve se verificar como ele 4 Consegue pegar o alimento e levar at a boca aproxima a boca do utens lio deve se mas necessita de adapta es as quais n o verificar como ele utiliza material envolvem ajuda de terceiros apropriado que favore a a pega do 5 Consegue pegar o alimento e levar at a boca utens lio sem adapta es ou ajuda de terceiros Capacidade de mastigar Todos os especialistas consideram esse indicador aplic vel para a avaliar o Estado da degluti o entretanto propuseram algumas mudan as como a altera o do t tulo Capacidade de mastigar para Avalia o estrutural da mastiga o Costa e Castro 2003 corroboram com essa informa o ao mencionarem que para avaliar a din mica da degluti
76. deficits Canadian Journal of Speech Language Pathology and Audiology v 32 n 3 p 114 122 2008 SCOPUS Refer ncia Complementar FURKIM A M SANTINI C S org Disfagias orofar ngeas S o Paulo Pr fono 1999 116 A eleva o lar ngea adequada facilita o fechamento vertical do vest bulo lar ngeo auxiliando na prote o das vias a reas e na abertura da transi o faringoesof gica podendo ser monitorada com o posicionamento dos dedos indicador e m dio sobre o hioide e a cartilagem tireoide O monitoramento visual e digital dessa regi o tamb m podem contribuir com interpreta es sobre o desempenho oral associado ao disparo do reflexo de degluti o inferindo o vigor da degluti o bem como a trajet ria do bolo HAN PAIK 2008 NISHIWAKI et al 2005 MANN HANKEY 2001 O AVC em regi o lateral da medula contribui mais para a disfagia e a severidade pior quando ele atinge sua parte frontal pois compromete o alcance da excurs o da hiolaringe ao passo que quando o AVC atinge a parte da regi o medial da medula ele compromete o tempo de excurs o da hiolaringe BAYLOW et al 2009 HUANG et al 2009 Al m do componente gravidade do comprometimento cerebral Mcmicken e Muzzy 2009 mostraram que a avalia o da ingest o e de degluti es de alimentos depende da denti o adequada do status de for a muscular do paciente e de coordena o Para a ingest o de l quidos observa se o controle do bo
77. dever solicitar que o paciente tussa A tosse volunt ria considerada anormal quando a resposta diminu da ou ausente 5 Tosse depois da degluti o O examinador dever avaliar a presen a de tosse imediata ou at 1 minuto ap s a ingest o primeiro de saliva e depois de 5 ml de alimento pastoso 6 Mudan a de voz depois da degluti o O examinador dever avaliar a presen a de altera o na qualidade vocal acompanhada da ingest o de saliva e alimento pastoso 5 ml como voz molhada rouquid o 201 Quadro 34 Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Preven o da aspira o respirat ria de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da valida o cl nica Fortaleza 2013 Preven o da aspira o respirat ria Atos pessoais ou dos cuidadores para prevenir a entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior 1 IDENTIFICA FATORES DE RISCO PARA A ASPIRA O RESPIRAT RIA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda parcial ou total do cuidador identificar os fatores de risco para a aspira o respirat ria Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever citar os fatores de risco que favorecem a ocorr ncia de aspira o respirat ria e perguntar se o paciente ou o seu cuidador identificam algum Os fatores de risco s o Presen
78. dificuldade no processo de degluti o como perda de l quido pela boca dispraxia ou m coordena o dos m sculos tosse fraca paralisia facial atraso na eleva o da faringe laringe falta de ar e mudan as na qualidade da voz ap s o ato de engolir SINGH HAMDY 2006 PERRY 2001 Apesar de a tosse ser reconhecida como um mecanismo importante de prote o respons vel pela manuten o da permeabilidade das vias a reas HAMMOND et al 2001 2009 a manuten o desse reflexo n o pode ser utilizada sozinha para assegurar uma boa degluti o logo outras medidas e avalia es precisam ser realizadas SINGH HAMDY 2005 Outros sinais relevantes s o perturba o ou perda da consci ncia paralisia dos m sculos utilizados na degluti o dist rbios do apetite comprometimento cognitivo dist rbios de protus o da l ngua aus ncia do reflexo de v mito e fraqueza muscular como citado por Nakajima et al 2010 Ainda segundo as evid ncias do desconforto com a degluti o encontra se a sufoca o Esta definida como a obstru o do fluxo a reo parcial ou completo decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias a reas inferiores podendo levar altera o da frequ ncia respirat ria cianose e asfixia HAMMOND et al 2001 2009 No estudo de Cavalcante 2011 a oximetria de pulso foi apontada como m todo de avalia o de risco de aspira o presen a de sufoca o ou asfixia ap s a degluti o nas
79. do alimento apresentou um indicador com o t tulo reformulado Manuten o de uma posi o neutra da cabe a e do pesco o que passou a ser Controle postural permitiu sete agrupamentos entre os indicadores da NOC Manuten o do conte do oral na boca Forma o do bolo alimentar Capacidade de desobstruir a cavidade oral Desconforto com a degluti o N mero de degluti es Refluxo nasal Tosse e Aspira o e finalizou com 20 indicadores sendo exclu dos da vers o final por n o encontrar correspond ncia com a literatura 217 gt Constru o das defini es conceituais e referentes emp ricos para os indicadores do RE Preven o da aspira o respirat ria com base na an lise de conceito de Aspira o que J havia sido previamente validado para uma popula o espec fica tamb m com AVC Os resultados do estudo preliminar permitiram tanto o agrupamento de alguns indicadores Escolhe os alimentos conforme a capacidade de degluti o Seleciona os alimentos e l quidos com a consist ncia adequada e Usa espessantes de l quidos se necess rio e os indicadores Posicionamento ereto para comer e beber e Posicionamento de lado para comer e beber quando necess rio e foi exclu do o indicador Evita fatores de risco Diante desses resultados pode se garantir que a etapa de An lise de Conceito foi fundamental para que a pesquisadora compreendesse o estado da arte dos dois conceitos em estudo e dessa forma compree
80. do conceito Com isso pode se prover a classifica o preliminar de um fen meno de enfermagem e facilitar a introdu o de um conceito WALKER AVANT 2005 A s ntese de conceito til quando existe a necessidade de explicar alguma coisa classificando a ou quando surge a necessidade de conceitos totalmente novos ou novos usos para antigos conceitos Para que essas necessidades sejam atendidas importante saber que a s ntese constitui se de um processo livre e interativo que necessita de uma familiaridade exaustiva com a tem tica uma classifica o n o rigorosa dos dados buscando agrup los combin los e estrutur los hierarquicamente no qual h retorno literatura coleta de dados at a satura o o pesquisador deve ter habilidade de observar Assim este novo conceito pode adicionar uma quantidade significativa de informa o nova a uma dada rea de interesse WALKER AVANT 2005 Quanto an lise de conceito ela entendida como uma atividade desafiadora que busca compreender as v rias possibilidades de um conceito no intuito de demonstrar evid ncias para a pr tica WALKER AVANT 2005 Ela pode ter diferentes objetivos esclarecer o significado de um conceito desenvolver um Referente emp rico e adicionar renovar uma teoria existente entre outros MOTA CRUZ PIMENTA 2005 Ela tem o prop sito primeiro de determinar os atributos ou caracter sticas do fen meno estudado permitindo a sua diferencia o de
81. e cl nica Em virtude disso resolveu se utilizar esse trabalho para construir as defini es conceituais e os referentes emp ricos do resultado de enfermagem Preven o da aspira o com autoriza o concedida pela autora do estudo para a elabora o desse material Para complementar a constru o atual tamb m foram utilizados livros texto alguns artigos e teses selecionados na etapa anterior e a experi ncia da pesquisadora 128 4 2 Resultados e discuss o Ao revisar o RE Preven o da aspira o encontraram se nove indicadores na NOC Identifica fatores de riscos Evita fatores de riscos Mant m a higiene oral Posicionamento ereto para comer e beber Posicionamento de lado para comer e beber quando necess rio Escolhe os alimentos conforme a capacidade de degluti o Seleciona os alimentos e l quidos com a consist ncia adequada Usa espessantes de l quidos se necess rio Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o MOORHEAD et al 2010 Para melhor aprecia o desse resultado foi inclu do o indicador Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos pois tanto a An lise Conceitual sobre Degluti o como a de Aspira o de pacientes ap s AVC permitiram concluir que o tipo de utens lio que o paciente utiliza para colocar o alimento na boca tamb m pode lev lo ao desenvolvimento da aspira o Al m disso foi exclu do o indicador Evita fatores de risco por se acreditar que e
82. e ou aspira o lar ngea Alguns especialistas propuseram a reformula o do referente emp rico para tornar mais clara a avalia o mas nenhuma sugest o foi fornecida Logo coube pesquisadora e orientadora refazer o referente segundo o referencial adotado Dessa forma preferiu se manter tal indicador e suas defini es para a etapa de valida o cl nica Eleva o da laringe Defini o conceitual Eleva o anterior e superior da laringe durante a degluti o Referente emp rico O examinador dever pedir para o 1 Aus ncia de eleva o da paciente deglutir saliva e enquanto monitora os sinais laringe cl nicos envolvidos na eleva o lar ngea 2 Apresenta somente um sinal 1 Observa o visual e digital de eleva o e cl nico envolvido na eleva o anterioriza o da laringe que atinja em m dia dois dedos lar ngea do examinador T cnica dos 4 dedos indicador 3 Apresenta dois ou tr s sinais posicionado na regi o anterior imediatamente abaixo da cl nicos envolvidos na mand bula dedo m dio no osso hioide e dedos anular e eleva o lar ngea m nimo na cartilagem tireoide 4 Apresenta somente quatros 2 Observa o visual e digital de eleva o e sinais cl nicos envolvidos na anterioriza o da laringe de forma coordenada eleva o lar ngea 3 In cio imediato da eleva o lar ngea ap s degluti o 5 Apresenta todos os sinais 4 Aus ncia de tr
83. em diferenciar sujeitos com magnitudes diferentes de tra os dos quais o item constitui a representa o comportamental Resposta Aleat ria respostas corretas dadas ao acaso 45 e 11 Passo precis o da escala Avalia se aqui a fidedignidade precis o e confiabilidade do instrumento Para tanto podem se utilizar t cnicas estat sticas estabilidade const ncia equival ncia consist ncia interna A fidedignidade estima a extens o em que um instrumento consistente com o que se pretende medir Isso significa que o instrumento produz os mesmos resultados sobre medidas repetidas portanto a correla o entre duas medidas igual a 1 Entretanto existe sempre um erro embutido em qualquer medida afastando a correla o do valor 1 medida que for maior o erro cometido ao se medir PASQUALI 1997 Segundo Pasquali 1997 existem tr s tipos de delineamento procedimentos experimentais de coleta e dois modelos de an lises estat sticas correla o e t cnica alfa para estima o da fidedignidade de um instrumento Os delineamentos podem envolver 1 uma amostra de sujeitos um mesmo teste e uma nica ocasi o ou 2 uma amostra de sujeitos dois testes e uma nica ocasi o ou 3 uma amostra de sujeitos um mesmo teste e duas ocasi es Entre os ndices de fidedignidade duas t cnicas estat sticas s o mais utilizadas a correla o e a t cnica alfa O coeficiente de correla o define o n vel de c
84. em uma refer ncia distorcida do senso da posi o da cabe a e do pesco o ARMSTRONG MCNAIR TAYLOR 2008 A import ncia de se avaliar o controle postural reside no fato de a altera o postural estar frequentemente associada disfagia e aspira o podendo interferir na din mica da degluti o DANIELS et al 1999 SMITHARD 1999 Baylow et al 2009 apresentaram que avalia o da degluti o pode ser realizada beira do leito examinando a estrutura dos movimentos a fisiologia as estrat gias compensat rias e ou as modifica es posturais apresentadas pelo indiv duo Esta ltima no entanto possui pouco efeito preditivo e necessita de rigor metodol gico para que todos os examinadores procedam avalia o da mesma forma Puerari 2011 em seu estudo sobre avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s AVC apresentou que a cabe a deve estar em alinhamento com o pesco o e o tronco pois a flex o excessiva da cabe a e do tronco prejudica todas as fases da degluti o Nesse estudo foi utilizado como classifica o normal o paciente que mantinha a cabe a alinhada com o pesco o alterado aquele que a cabe a fazia algumas flex es por m que conseguia posicion la de forma adequada rapidamente e muito alterado o paciente com a cabe a excessivamente fletida ou que n o conseguia mant la alinhada 104 Quadro 23 Referente emp rico e conceitual do indicador Mudan
85. entre os fatores de risco tradicionais e emergentes com o AVC ao fazer a avalia o de 3000 casos encontrou que os indiv duos do sexo masculino tamb m foram os mais acometidos 63 assim como no estudo nacional de Moreno et al 2008 no qual a propor o foi de 52 39 Diante disso independente do sexo fundamental explorar a rela o entre essas vari veis e a evolu o do paciente Essa preocupa o foi encontrada no estudo chin s de Wang et al 2013 no qual se verificou que apesar de as mulheres estarem em menor propor o 38 elas apresentaram durante a interna o estado mais comatoso maior depend ncia grau de severidade do AVC avaliado pelo NIH maior e foram significativamente mais propensas a ter convuls o infec o do trato urin rio pneumonia lcera por press o e nova fibrila o atrial E que em compara o com os homens s o mais dependentes quando avaliadas 12 meses ap s o acidente vascular cerebral Essa diferen a encontrada no estudo permaneceu mesmo ap s o controle dos potenciais fatores de confus o Quando se analisa a idade amplamente discutida na literatura a rela o entre o aumento da idade e o maior ndice de AVC Neste estudo a m dia foi de 56 3 anos 14 6 Esse valor inferior ao encontrado no INTERSTROKE cuja m dia foi 61 1 anos 12 7 e tamb m para o que envolveu somente pacientes da Am rica Latina 65 6 anos 13 4 ODONNELL et al 2010 O mesmo se repeti
86. es no instrumento com as defini es conceituais e referentes emp ricos Com rela o avalia o do RE Estado da degluti o modifica o da ordem dos indicadores altera o na sequ ncia de avalia o dos itens do indicador Avalia o estrutural da mastiga o e a troca desse nome por Integridade das estruturas envolvidas com a mastiga o substitui o do termo apresente por relate no referente emp rico do indicador Desconforto com a degluti o do bolo acr scimo do termo ap s 184 a degluti o do bolo ao indicador Limpeza da cavidade oral e do local em que o alimento poder se acumular na cavidade oral l ngua bochechas orofaringe ou por tr s do v u palatino no referente emp rico e troca do termo limpeza por esvaziamento no t tulo do indicador acr scimo da observa o Se o paciente relatar e ou apresentar algum desconforto com o teste da saliva n o dever ser realizado teste com o alimento na consist ncia pastosa somente o da saliva aos referentes emp ricos dos indicadores Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo Tosse e Refluxo nasal Para a investiga o do RE Preven o da aspira o foram sugeridas as seguintes altera es modifica o da reda o do referente emp rico do indicador Identifica fatores de risco para a aspira o respirat ria para O examinador dever citar os fatores de risco que favorecem a ocorr ncia de aspira
87. este grande desafio Aos meus pais Raimundo e Rita por serem meu maior exemplo de amor dedica o e for a Obrigada por tudo o que me proporcionaram N o sei como explicar o amor incondicional que sinto por voc s Aos meus irm os por sempre me apoiarem em tudo e me incentivarem a procurar oportunidades melhores para a minha vida Aos meus sobrinhos por serem muito mais do que sobrinhos verdadeiros c mplices em tudo Ao meu noivo Paulo Eduardo Kumakura por me fazer acreditar e querer chegar muito mais longe Seu amor companheirismo e amizade tornaram este momento muito melhor e especial minha estimada orientadora Professora Dra Thelma Leite de Araujo por seus ensinamentos de Enfermagem de pesquisa e principalmente sobre a vida os quais me permitiram um grande desenvolvimento e amadurecimento pessoal e intelectual A minha eterna gratid o respeito e amizade A minha coorientadora Professora Dra Tahissa Frota Cavalcante por toda a sua ajuda com o desenvolvimento deste trabalho Agrade o lhe muito por ter me influenciado a querer estudar mais sobre esta tem tica e por me ajudar sempre no campo da ci ncia e da doc ncia Ao meu eterno coorientador Professor Dr Marcos Ven cios de Oliveira Lopes Seus ensinamentos e seu companheirismo foram fundamentais para meu aprimoramento como Enfermeira e Pesquisadora Espero sempre poder contar com isso de forma estatisticamente significante e com concord ncia total inter e
88. hemisf rio E apresentam dificuldade nos movimentos de coordena o da l ngua l bios e mand bula A nsula est associada com a coordena o da musculatura oral gustat ria e auton mica e a sua parte anterior pode estar envolvida com a mobilidade orofar ngea Quando ocorrem les es em territ rio vascular posterior o paciente pode apresentar degluti o lenta refluxo da nasofaringe lentifica o do reflexo da degluti o penetra o lar ngea e aspira o BAYLOW et al 2009 HUANG et al 2009 DANIELS BRAILEY FOUNDAS 1999 Les es cerebrais podem interromper o controle volunt rio da mastiga o e o transporte do bolo na fase oral al m de incrementar o risco de aspira o e causar preju zos na fun o cognitiva como concentra o e aten o Les es corticais envolvendo o giro pr 96 central podem produzir debilidade contralateral da face l bios e no controle motor da l ngua como tamb m comprometer o peristaltismo da faringe REMESSO et al 2011 HAN et al 2008 MARTINO et al 2005 As les es de tronco s o pouco comuns mas tamb m causam comprometimento da degluti o ao paralisar a atividade do IX par de nervo craniano glossofar ngeo Tal situa o afeta sensibilidade da boca l ngua e bochecha tempo para acionar a degluti o far ngea mobilidade e simetria da faringe eleva o lar ngea fechamento da glote ac mulo de alimento na val cula e relaxamento da cricofaringe REMESSO et
89. l ngua Protus o pedir para o paciente com a boca aberta estenda a l ngua o mais para frente poss vel e depois retraia Lateraliza o pedir para o paciente tocar cada parte da cavidade oral mantendo a boca fechada repetir alternadamente esses movimentos Eleva o pedir para o paciente deixar a boca toda aberta e fazer a l ngua tocar o palato e depois retornar posi o anat mica alternar eleva o e retorno b For a da l ngua o examinador ir testar com o paciente mantendo a boca aberta Pedir que fa a resist ncia aos movimentos realizados de empurrar a l ngua com uma esp tula para tr s para os lados para cima ou para baixo 5 PALATO o examinador dever pedir para o paciente abrir a boca produzir o som AH v rias vezes e sustentar cada som por v rios segundos Observar a a o de eleva o do palato mole simetricamente a vula deve permanecer na linha mediana pode ser necess rio abaixar a l ngua com esp tula para facilitar a visualiza o 6 DENTES O examinador dever solicitar que o paciente abra a boca e ent o dever inspecionar os dentes quanto a a N mero observar a quantidade de dentes normal 28 dentes b Estado de conserva o observar a presen a de c ries ou outras altera es c Oclus o pedir que o paciente cerre seus dentes e sorria para observar a oclus o de todos os dentes d Caso o indiv duo utilize pr teses verificar a sua adapta o MAGNITUDES 1 Ap
90. musculatura ao redor da mand bula consegue esvaziar a cavidade oral em mais de uma tentativa Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da musculatura ao redor da mand bula consegue esvaziar a cavidade oral em uma tentativa N A N o se aplica 8 TOSSE Defini o conceitual Resposta reflexa comandada pelo tronco cerebral que protege a via a rea contra a entrada de corpos estranhos podendo ser produzida voluntariamente Na presen a de tosse s o consideradas tr s caracter sticas o desencadeamento reflexa ou volunt ria a for a forte ou fraca e o momento em que ocorre antes durante ou ap s a degluti o do bolo alimentar Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever avaliar os seguintes pontos j Tosse volunt ria ausente 1 Tosse volunt ria solicitar ao paciente para tossir e avaliar a for a se forte capaz de mobilizar secre es e limpar a via a rea ou fraca incapaz de mobilizar secre es e limpar a via a rea Caso o paciente n o apresente tosse volunt ria n o ser realizado o segundo teste 2 Tosse Reflexa observar a presen a de tosse antes durante ou ap s a degluti o primeiro de saliva e depois de um volume de 5mL de alimento pastoso Se o paciente relatar e ou apresentar algum desconforto com o teste da saliva n o dever ser realizado teste com o alimento na consist ncia
91. n o receber pagamento e tamb m sem nus de qualquer natureza 4 estamos lhe dando garantia de que as informa es conseguidas atrav s da sua colabora o n o permitir o a identifica o da sua pessoa exceto aos respons veis pelo estudo e que a divulga o das mencionadas informa es s ser feita entre os profissionais estudiosos do assunto Nome e endere o da respons vel pela pesquisa Ana Railka de Souza Oliveira Orientadora Thelma Leite de Araujo Endere o Rua Alexandre Bara na Bloco N Complemento 1115 Bairro CEP Cidade Rodolfo Te filo 60430 160 Fortaleza Cear Telefones p contato 3366 8459 ou 9622 3550 ATEN O Para informar ocorr ncias irregulares ou danosas durante a sua participa o no estudo dirija se ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear Rua Coronel Nunes de Melo 1127 Rodolfo Te filo Telefone 33668344 CONSENTIMENTO P S ESCLARECIMENTO Declaro que ap s ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado concordo em participar da pesquisa de de Assinatura do paciente ou Digitais caso n o assine Assinatura do pesquisador AP NDICE I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO respons veis Voc est sendo convidado a participar voluntariamente de uma pesquisa que vai incluir pessoas que sofreram acidente vascular cerebral tamb m chamado de derrame para verificar
92. na literatura pesquisada no entanto evidenciou se que o indicador Captura do alimento era mais destacado nas publica es logo este foi inclu do na nova lista dos indicadores Os demais indicadores que foram exclu dos n o foram referenciados na literatura para avalia o dos pacientes com AVC Ao se analisar os indicadores selecionados percebeu se que eles se referiram em sua grande maioria s fases oral e far ngea as quais normalmente s o mais afetadas ap s as doen as neurol gicas como no caso do AVC Logo os trabalhos selecionados permitiram tanto a sele o e refinamento dos indicadores como proporcionaram estabelecer algumas defini es para as magnitudes cl nicas Entretanto destaca se a dificuldade para selecionar indicadores que pudessem ser avaliados pelo enfermeiro no contexto agudo e de reabilita o bem como para a constru o das defini es para as magnitudes cl nicas Isso ocorreu pois a maior parte dos estudos escolhidos apresentou defini es apenas para duas situa es quando o evento estava presente ou ausente e para quando o indicador estava presente alterado ou ausente Tal contexto dificultou a defini o das outras magnitudes que recebem as notas 2 e 4 para elas utilizou se da dedu o da pesquisadora e de sua orientadora para elaborar os referentes cl nicos Ao se questionar sobre a forma de analisar a degluti o a literatura aponta a avalia o estrutural e funcional ou uso de m todos in
93. na popula o estudada com 49 4 e 82 7 respectivamente Faz se ressalva que para os 14 pacientes praticantes de atividade f sica apenas oito faziam de uma forma adequada ou seja no tempo superior a 30 minutos e numa frequ ncia superior a tr s vezes por semana Quanto ao h bito de fumar 21 declararam serem fumantes ativos e 34 6 dos pacientes afirmaram j ter fumado anteriormente Ao se investigar essa pr tica em m dia os pacientes fumavam havia 31 13 anos e consumiam medianamente 22 cigarros por dia J com rela o ao consumo de bebida alco lica 55 6 referiram ingest o atual e 8 6 faziam isso anteriormente Quanto frequ ncia de ingest o de bebida alco lica dos que bebiam 30 57 6 faziam isso de forma semanal sete 13 5 mensalmente oito 15 4 de forma anual e sete 13 5 bebiam diariamente Na Tabela 10 retrataram se as caracter sticas cl nicas do acidente vascular cerebral e as suas implica es para os pacientes Tabela 10 Caracteriza o do tipo de acidente vascular cerebral n mero localiza o grau de depend ncia e fatores de risco para aspira o N 81 Fortaleza 2013 Vari veis N Tipo de AVC Isqu mico 71 87 7 Ataque isqu mico transit rio 5 6 2 Indeterminado 3 3 7 Hemorr gico 2 25 N mero de epis dios de AVC Um 15 18 5 Dois ou mais 66 81 5 Localiza o do AVC N o especificado 38 46 9 Hemisf rio direito 22 27 1 Hemisf rio esquerdo 17 21 0 Bil
94. nas pr ticas de preven o e promo o da sa de que permitam tanto o empoderamento dos pacientes como de seus cuidadores para controle dos fatores de risco para as doen as mas sem deixar de garantir os cuidados cl nicos que os pacientes tanto precisam principalmente nos casos de AVC GROENE 2006 Corroborando com essas informa es Silva et al 2011 afirmam que as pr ticas de promo o da sa de s o necess rias e exequ veis dentro dos ambientes hospitalares principalmente ao se pensar no cen rio atual de discuss o acerca do conceito ampliado de sa de Diante disso ao se considerar a inser o dessas pr ticas durante a interna o dos pacientes com AVC acredita se que tanto o paciente como seus cuidadores ter o como benef cios o seu preparo para poder lidar com as in meras limita es causadas por essa doen a Ao pensar nas discuss es acerca do projeto Health Promotion Hospital iniciado no cen rio europeu principalmente ap s o envelhecimento da popula o observou se que para garantir de forma efetiva as atividades de promo o da sa de a assist ncia era voltada para o cumprimento de indicadores de sa de que fornecem uma medida quantitativa para avaliar o progresso ao longo do tempo de determinada vari vel como pol tica de gest o avalia o dos pacientes interven es informa es direcionadas para pacientes e promo o de 15 espa os de sa de Logo direcionadas para as pr ticas de inter r
95. ncias de Sa de LILACS compreende o mais importante e abrangente ndice da literatura cient fica e t cnica da Am rica Latina e Caribe H 26 anos contribui para o aumento da visibilidade acesso e qualidade da informa o em sa de na regi o Compreende cerca de 600 mil registros em 852 peri dicos entre artigos e outras publica es como monografias disserta es teses trabalhos apresentados em congresso entre outros Acessada gratuitamente atrav s da Biblioteca Virtual da Sa de BVS http lilacs bvsalud org Al m disso realizou se a pesquisa tamb m junto s disserta es e teses disponibilizadas no site da CAPES e na Biblioteca Digital de Tese e Disserta o BDTD haja vista possu rem maior detalhamento quanto s etapas metodol gicas percorridas e resultados evidenciados E para completar a constru o das defini es e principalmente na estratifica o das magnitudes operacionais foram utilizados os livros did ticos da rea da sa de voltados para avalia o do processo de degluti o e artigos e ou disserta es e teses identificadas por busca direcionada a indicadores espec ficos Com a utiliza o dessas diversas fontes de dados buscou se ampliar o mbito da pesquisa e dessa forma minimizar poss veis vieses Na busca s bases de dados utilizou se a terminologia preconizada para cada uma PUBMED vocabul rio Medical Subject Headings MeSH CINAHL T TULOS EMBASE ENTREE e LILACS DeSC As base
96. nenhum pagamento pelo preenchimento do formul rio Caso necessite outros esclarecimentos informamos lhe os meus contatos e os da minha orientadora bem como o contato do Comit de tica em Pesquisa Nome da pesquisadora Ana Railka de Souza Oliveira Endere o Avenida Jos Bastos n 4800 Bloco H Apt 304 Couto Fernandes Fortaleza CE CEP 60442 02 Telefone 85 8797 7544 E mail railkaufc O yahoo com br Nome da orientadora Thelma Leite de Araujo Endere o Rua Alexandre Bara na 1115 Bairro Rodolfo Te filo Fortaleza CE Telefone 85 3366 8459 E mail thelmaarauj02003 yahoo com br Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear Endere o Rua Coronel Nunes de Melo 1127 Bairro Rodolfo Te filo Fortaleza CE Telefone 85 33668338 Consentimento P s Esclarecimento Declaro que ap s ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado concordo em participar da pesquisa f de de Assinatura do especialista Assinatura do pesquisador Assinatura do orientador AP NDICE E Instrumento para Avalia o do Paciente Data Dados respondidos pelo paciente ou cuidador ou ambos 1 DADOS SOCIODEMOGR FICOS 1 1 Nome do paciente 1 2 N mero do Prontu rio 1 3 Sexo Feminino Masculino 1 4 Idade anos 1 5 Proced ncia Fortaleza Outras cidades do Estado Outros Estados 1 6 Situa o civil vi
97. nos n veis secund rios ou terci rios de sa de GORDON HILTUNEN 1995 LUCENA BARROS 2006 No Brasil a discuss o a respeito dessa incapacidade f sica motivada pelo AVC ainda apresenta lacunas Diante destas reclamam se estudos para fundamentar a es de enfermagem direcionadas a esses pacientes pois a maioria dos trabalhos dirigidos a essa popula o foram feitos por m dicos PAIX O 2009 MAGALH ES BILTON 2004 N o obstante a adapta o disfagia ap s o AVC um processo de colabora o entre paciente fam lia enfermeiros e outros profissionais de sa de E essa coopera o n o se limita aos ambientes hospitalares ao inv s disso deve prosseguir durante toda a trajet ria da doen a PAIX O SILVA CAMERINI 2010 29 Desse modo julga se til a sele o do processo de enfermagem como m todo de sistematiza o da assist ncia de enfermagem voltado especificamente s necessidades dos pacientes ap s o AVC que apresentam disfagia Desse modo a todo momento o enfermeiro deve avaliar o paciente e rever o seu plano de cuidado com o intuito de alcan ar resultados positivos de sa de Ao estimular e ao mesmo tempo exigir habilidades do profissional sempre fundamentadas em seu julgamento cl nico o processo de enfermagem organiza e fundamenta a assist ncia O enfermeiro tem ent o a capacidade de decidir que a es devem ser executadas bem como a forma de implement las e quais resultados devem ser esp
98. o P O 2 Dura o da refei o relacionada com a quantidade consumida 3 Aceita o dos alimentos SAE ED O 61 Esfor o aumentado para deglutir 5 Refluxo g strico 2 Efici ncia em engolir em pequenos goles Taxa de consumo dos alimentos Aceita o do volume 9 Dor epig strica 10 Tosse durante a noite 11 V mito durante a noite 12 Sufoca o noite 13 Degluti o repetitiva 14 Hemat mese 15 0Odor cido no h lito 16 Bruxismo 17 Achados de estudo da degluti o 18 Achados de estudo da degluti o fase oral 19 Achados de estudo da degluti o fase far ngea 20 Achados de estudo da degluti o fase esof gica pesquisadoras o NDA Indicador adicionado 1 Captura do alimento segundo an lise da literatura ED Estado da degluti o O Estado da degluti o fase oral F Estado da degluti o fase far ngea E Estado da degluti o fase esof gica Quando se comparou com a literatura encontrou se correspond ncia para 13 indicadores e al m disso um indicador foi apontado na literatura como importante para ser avaliado durante o processo de degluti o que foi a Captura do alimento Logo a s ntese do conhecimento aqui permitiu a revis o dos REs em estudo de forma a favorecer a constru o de um nico RE que permitisse a avalia o de todo o Estado da degluti o de pacientes ap
99. o com o Cuidado Estado do Cuidador da Fam lia Estado de Sa de do Membro da Fam lia Bem Estar da Fam lia Paternidade Bem Estar Comunit rio e Prote o da Sa de Comunit ria MOORHEAD et al 2013 Cada RE da NOC possui uma escala Likert de cinco pontos para avaliar os indicadores listados H 14 diferentes escalas para avaliar a ampla variedade de resultados que 23 fazem parte da classifica o As escalas permitem a mensura o em qualquer ponto de um continuum de modo que o quinto ponto reflita a condi o do paciente que mais se deseja em rela o ao resultado facilitando a identifica o de altera es do seu estado por meio de diferentes pontua es ao longo do tempo O uso da NOC possibilita dessa maneira monitorar a melhora a piora ou a estagna o do estado do paciente durante um per odo de cuidado MOORHEAD et al 2010 Os resultados de enfermagem atrav s da NOC t m ainda as seguintes vantagens oferecem contribui es para o aprimoramento de uma linguagem comum para a profiss o fornecem um conjunto uniforme de dados de enfermagem que fundamentam decis es estabelecem medidas defini es e classifica es padronizadas para o sistema de presta o de cuidados favorecem uma avalia o da qualidade dos cuidados de enfermagem avaliam a efici ncia geral da atua o da enfermagem estimulam e analisam inova es na rea permitem a participa o de cuidados interdisciplinares al m de contribu
100. o do bolo A degluti o m ltipla indica que ao inv s de deglutir o bolo em uma nica massa coesa apenas uma parte deglutida requerendo duas ou mais tentativas para que ocorra o completo clareamento da cavidade oral PUERARIL 2011 MURGUIA COREY DANIELS 2009 Esta uma forma compensat ria utilizada pelo paciente para retirar os alimentos acumulados na val cula ou retidos na parede far ngea pelas altera es na movimenta o do peristaltismo far ngeo FURKIM SANTINI 1999 O maior n mero de degluti es tamb m relacionado insuficiente habilidade mastigat ria e assim demora na tentativa de ajustar as part culas de alimento ao tamanho adequado para degluti o Dessa forma o atraso para iniciar a degluti o poderia reduzir a viscosidade do bolo alimentar o que poderia aumentar o risco de aspira o na popula o com AVC GATTO 2010 Na nica degluti o o complexo da hiolaringe se eleva com a invers o da epiglote durante a degluti o acompanhada do rebaixamento dessa musculatura seguida do retorno vertical da epiglote para completar a degluti o Nas m ltiplas degluti es s o observados dois movimentos 1 O complexo hiolar ngeo abaixa com retorno vertical da epiglote entre as degluti es 2 observa se uma parcial eleva o da hiolaringe com a invers o cont nua da epiglote entre as degluti es A principal diferen a consiste na localiza o do bolo alimentar durante a fase far ngea na
101. o melhor volume para avaliar a capacidade de o paciente deglutir l quidos sem coloc lo em risco de aspira o Al m disso foi citado que o paciente com AVC apresenta muitos problemas para reter o l quido na cavidade oral e que este pode escapar prematuramente para hipofaringe e causar engasgos penetra o aspira o Sendo assim melhor avaliar a presen a de sialorreia Outro ponto merecedor de aten o foi referente express o manuten o da comissura labial em rela o ao sulco nasolabial considerada pouco clara para alguns especialistas que sugeriram a mudan a para manuten o da comissura labial em rela o ao eixo horizontal A Capacidade de manter o conte do oral na boca garantida pelo vedamento labial Tal movimento important ssimo para o in cio do mecanismo 153 press rico durante a degluti o ajudando a manter as for as de propuls o necess rias para o transporte do bolo atrav s da hipofaringe esf ncter esof gico superior e para dentro do es fago JACOBI LEVY SILVA 2003 A aus ncia ou diminui o desse fechamento labial altera a rela o press rica que esta v lvula executa com os demais esf ncteres presentes na din mica da degluti o esf ncter velofar ngeo pregas vocais e esf ncter esof gico superior maximizando a inefici ncia da propuls o oral FURKIM SANTINI 1999 Assim as mudan as propostas foram acatadas e uma nova apresenta o do indicador fo
102. ou t rtaros Se usar pr teses estas se encontram bem adaptadas e limpas 7 Aus ncia de sujidade na l ngua 8 Aus ncia de halitose MAGNITUDES 1 Apresenta altera es em todos os itens avaliados 2 Apresenta altera es em tr s itens avaliados 3 Apresenta altera es em dois itens avaliados 4 Apresenta altera es em um dos itens avaliados 5 N o apresenta altera es em nenhum dos itens avaliados NA N o se aplica 3 POSICIONAMENTO ADEQUADO PARA SE ALIMENTAR Defini o conceitual Capacidade de o paciente durante a alimenta o manter se na posi o adequada sentado ou com cabeceira elevada a 30 45 ou se necess rio fica de dec bito 202 lateral direito com a cabe a fletida sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador Referente emp rico O examinador dever perguntar para o paciente ou para o cuidador se durante toda a alimenta o Mant m se com a cabeceira elevada 30 a 45 ou se necess rio fica de dec bito lateral direito com a cabe a fletida para se alimentar por sondas gastrointestinais Caso permane a na posi o adequada perguntar se interrompe a alimenta o para ajustar o posicionamento MAGNITUDES 1 N o se mant m na posi o adequada para se alimentar 2 Mant m se na posi o adequada para se alimentar durante curto espa o de tempo 3 Mant m se na posi o adequada para se alimentar durante
103. outros conceitos semelhantes e segundo de manter o conceito atualizado uma vez que eles est o constantemente sendo modificados RODGERS 2000 MELEIS 1997 Neste estudo para a an lise de conceito algumas etapas precisam ser perpassadas o que abrange oito etapas das 11 sugeridas por Wilson em 1963 WILSON 2005 35 Sele o do conceito Escolha feita com cuidado e que representa algo de bastante interesse para os pesquisadores WALKER AVANT 2005 Determina o dos objetivos e propostas para a an lise conceitual Deve ser realizada a determina o dos objetivos e prop sitos da an lise pois ela essencial para ajudar a focalizar a aten o no uso exato dos resultados da an lise O pesquisador deve fazer a seguinte pergunta Por que estou fazendo esta an lise Identifica o dos poss veis usos do conceito Deve ser realizada a identifica o de todos os usos do conceito com a busca pelos poss veis usos na literatura e na pr tica cl nica A busca n o deve ser limitada literatura de enfermagem considerando todos os aspectos do uso do conceito em estudo Para tanto deve ser realizada uma busca ampla em diversas fontes de dados artigos disserta es teses livros dicion rios entre outros Para a execu o da An lise de conceito segundo Walker e Avant 2005 realizou se Revis o Integrativa da Literatura por ela permitir a busca de evid ncias nas mais diversificadas fontes como artigos resum
104. p 383 391 2006 SMITH E E SHOBHA N DAI D OLSON DW M REEVES M J SAVER J L HERNANDEZ A F PETERSON E D FONAROW G C SCHWAMM L W A Risk Score for In Hospital Death in Patients Admitted With Ischemic or Hemorrhagic Stroke J Am Heart Assoc v 2 p e005207 2013 doi 10 1161 JAHA 112 005207 SMITHARD D G Dysphagia following stroke Reviews in Clinical Gerontology v 9 p 81 93 1999 SMITHARD D G SMEETON N C WOLFE C D Long term outcome after stroke does dysphagia matter Age Ageing v 36 n 1 p 90 94 2007 SOUSA M R RIBEIRO A L P Revis o sistem tica e meta an lise de estudos de diagn stico e progn stico um tutorial Arq Bras Cardiol v 92 n 3 p 241 251 2009 SOUZA B A MARTINS C CAMPOS D J BALSINI I D MEYER L R Nutri o e disfagia guia para profissionais Nutrocl nica 2003 TABACHNICK B G FIDELL L S Using multivariate statics New York HarperCollins 2001 THEURER J A JOHNSTON J L TAVES D H BACH D HACHINSKI V MARTIN R E Swallowing after right hemisphere stroke oral versus pharyngeal deficits Canadian Journal of Speech Language Pathology and Audiology v 32 n 3 p 114 122 2008 232 TRAPL M ENDERLE P NOWOTNY M TEUSCHL Y MATZ K DACHENHAUSEN A BRAININ M Dysphagia bedisde screening for acute stroke patients The Gugging Swallowing Screen Stroke v 38 p 2948 2952 2007 TREVISAN R org Michaelis Moderno Dici
105. pela Universidade Federal do Cear e estou desenvolvendo um projeto de pesquisa intitulado Valida o de conte do dos resultados de enfermagem acerca do Estado da degluti o de pacientes com acidente vascular cerebral sob a orienta o da Prof Dra Thelma Leite de Ara jo Inicialmente agradecemos a sua concord ncia em participar do nosso estudo Sua participa o fundamental em virtude da limitada quantidade de enfermeiros que trabalham com esta tem tica O primeiro momento ocorrido anteriormente a este consistiu no levantamento na literatura dos indicadores para avaliar a degluti o de pacientes em pacientes com acidente vascular cerebral e como se procede a sua mensura o O momento atual consta do preenchimento de um instrumento para verificar adequa o das defini es conceituals e operacionais para os indicadores encontrados na literatura para avalia o da degluti o Damos lhe garantia de que as informa es colhidas ser o usadas apenas para a realiza o do presente estudo e asseguramos que a qualquer momento voc poder ter acesso s informa es sobre a pesquisa e sobre seus benef cios inclusive com a finalidade de sanar alguma d vida Voc ter a liberdade de retirar seu consentimento em participar deste trabalho sem que isso lhe traga qualquer preju zo Por fim garantimos n o fornecer nenhuma informa o a seu respeito que possa identific lo de alguma maneira Ressaltamos que n o receber
106. poderia ocorrer tamb m quando os pacientes estavam sondados Tal parecer foi incorporado ao produto final da tese e o indicador foi revisado para Regurgita o 196 Quadro 33 Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Estado da degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da valida o cl nica Fortaleza 2013 Estado da degluti o Transporte de s lido l quido ou saliva da boca at o est mago envolvendo as tr s fases fisiol gicas oral far ngea e esof gica por meio de uma estimula o sensitiva e motora da cavidade oral e orofaringe 1 CAPACIDADE DE LEVAR OS ALIMENTOS AT A BOCA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda parcial ou total do cuidador levar todo o alimento e ou l quido contido em um utens lio at a boca Referente emp rico O examinador dever colocar um utens lio copo colher prato contendo o alimento dieta pastosa diante do paciente e observar se ele consegue pegar o conte do e levar at a boca Deve se verificar se ele faz isso sozinho com ajuda de terceiros ou se faz adapta es como aproximar a boca do utens lio utilizar material apropriado que favore a a pega do utens lio 2 CONTROLE POSTURAL DA CABE A E PESCO O EM RELA O AO CORPO Defini o conceitual Manuten o da cabe a em alinhamento com o pesco o e o tronco Referente emp rico Com o paciente em p
107. publica es analisadas Dentre as pesquisas foi citado o trabalho de Roffe 2001 o qual encontrou que dessatura o igual ou maior que 2 da m dia basal pode ser preditiva de aspira o com a sensibilidade de 87 e especificidade de 39 quando comparadas aos indicadores cl nicos de aspira o mostrados na videofluoroscopia E tamb m o trabalho de Ramsey Smithard e Kalra 2003 o qual elencou que quando o paciente apresenta desconforto com a degluti o observado o reflexo de bronconstric o rela o ventila o perfus o afetada o que proporciona hip xia e a dessatura o de oxig nio Quadro 27 Referente emp rico e conceitual do indicador Eleva o da laringe Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES ELEVA O DA LARINGE Defini o conceitual Excurs o lar ngea anterior e superior durante a degluti o Referente emp rico Realizar o monitoramento da eleva o da laringe de forma visual e digital t cnica dos 4 dedos indicador posicionado na regi o anterior imediatamente abaixo da mand bula dedo m dio no osso hioide e dedos anular e m nimo na cartilagem tireoide ap s a degluti o de saliva Refer ncia da Revis o Integrativa 115 1 2 3 4 5 Eleva o e Eleva o e Eleva o lar ngea Eleva o e Eleva o e anterioriza o anterioriza o que atinja menos anterioriza o da anterioriza o da laringe da laringe fracas de dois dedos do l
108. realizadas necess rias para completa limpeza da cavidade oral Outras mudan as foram indicadas para tornar o referente emp rico mais claro simples e relevante Os especialistas inicialmente propuseram que a avalia o fosse feita somente com o alimento na consist ncia pastosa para diminuir o risco de aspira o Depois foi sugerido que apenas o segundo referente fosse utilizado observa o visual e t til de eleva o da laringe E no tocante s magnitudes que a primeira se referisse a degluti es m ltiplas o que consiste no pior resultado Novamente alguns especialistas questionaram a pertin ncia deste item para avaliar o Estado da degluti o 72 7 Consideraram que se torna dif cil na pr tica cl nica quantificar a degluti o pois a observa o visual e t til n o suficiente para contabilizar o n mero de degluti es Al m disso mencionaram que tanto os indicadores Capacidade de mastigar como Capacidade de desobstruir a cavidade oral contemplam este item Sendo assim tal indicador foi exclu do da avalia o final Capacidade de desobstruir a cavidade oral Apesar de se apresentar bem pertinente segundo os especialistas como indicador do Estado da degluti o 90 9 o indicador Capacidade de desobstruir a 155 cavidade oral n o apresentou IVC adequado para o t tulo defini o conceital e referentes emp ricos A primeira justificativa para tal fato ocorrer foi que os especialistas n o cons
109. realizadas no instrumento Salienta se no entanto que os especialistas mesmo considerando alguns itens como n o adequados ou de algum modo adequados n o apresentaram justificativa para tal fato Tal ponto dificultou a revis o do indicador e coube s pesquisadoras avaliar a partir da an lise de conceito e por suas experi ncias no cuidado a pacientes com AVC ou com dificuldade para deglutir qual seria a melhor forma para apresenta o do resultado final a ser testado no ambiente cl nico 4 4 An lise dos t tulos defini es conceituais e referentes emp ricos para os indicadores do resultado Estado da degluti o ap s valida o de conte do Captura do alimento A partir da leitura do indicador Captura do alimento e de suas defini es conceitual e referente emp rico os especialistas n o o consideraram totalmente aplic vel ao resultado Estado da degluti o 81 8 Um dos especialistas sugeriu a sua retirada por considerar que o paciente com AVC pode apresentar altera o de sensibilidade ou motora e n o conseguir pegar ou capturar os alimentos ou sustentar uma colher mas ter a capacidade de degluti o normal sem tosse ou outro tipo de desconforto Entretanto como discutido na an lise de conceito alguns autores consideram que da pr pria din mica da degluti o deve ser avaliada a sua parte antecipat ria ou ingest o dos alimentos apesar de eles ressaltarem que tal processo pode ser influenciado pelo tipo de
110. ria 1 2 3 4 5 NA 2 Manter cavidade oral limpa 1 2 3 4 5 NA 3 Posicionamento adequado para se alimentar 1 2 3 4 5 NA 4 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o 1 2 3 4 5 NA 5 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada 1 2 3 4 5 NA 6 Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via 1 2 3 4 5 NA oral AP NDICE H TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO pacientes Voc est sendo convidado a participar voluntariamente de uma pesquisa que vai incluir pessoas que sofreram acidente vascular cerebral tamb m chamado de derrame para verificar se elas est o apresentando problemas para comer Sua colabora o importante por m voc n o deve participar contra a sua vontade Leia atentamente as informa es a seguir e fa a qualquer pergunta que desejar para que saiba todos os procedimentos deste estudo Caso aceite meu nome Ana Railka de Souza Oliveira sou Enfermeira aluna do Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal do Cear e n o trabalho no hospital em que o senhor est internado Dessa forma eu precisaria da sua ajuda em tr s momentos Primeiro momento eu lhe farei perguntas sobre sua sa de e sua doen a e depois vou lhe pesar e medir sua altura caso consiga levantar se da cama Vou tamb m medir sua press o arterial e seus bra os e pernas Depois vou precisar colher uma gota de sangue de seu dedo para saber se o senhor est com a glicemia ou
111. s o compreendidos como caracter sticas que aparecem com frequ ncia quando um conceito descrito WALKER AVANT 2005 Determinados autores asseveram que o ato de clarificar um conceito n o significa um ponto final mas um passo cr tico no desenvolvimento do conhecimento relacionado aos conceitos de interesse da Enfermagem RODGERS KNAFL 2000 WALKER AVANT 2005 Segundo Walker e Avant 2005 para se desenvolver conceitos em qualquer rea sistematicamente se deve passar por tr s est gios a an lise do conceito a s ntese do 34 conceito e a deriva o de conceito e a escolha do est gio depende do contexto em que ser utilizado Com a deriva o de conceito novas maneiras de pensar e olhar para algum fen meno s o constru das ou seja fornecido um vocabul rio novo para uma rea de investiga o atrav s da confian a sobre uma rela o an loga ou metaf rica entre dois fen menos podendo ser utilizadas a criatividade e a imagina o para essa elabora o Outras vezes percebido de uma forma inovadora um dado fen meno que j era utilizado logo o conceito e o fen meno devem estar relacionados Os procedimentos para a deriva o do conceito s o 1 Conhecer profundamente a literatura capacidade cr tica 2 Realizar a busca em diferentes reas com leitura ampla ser paciente e persistente 3 Escolher uma matriz conceitual de outra rea do conhecimento n o h regras 4 Redefini o
112. s da an lise de conceito e valida o por especialistas Santos 2011 construiu e investigou a validade de defini es conceituais e operacionais do resultado de enfermagem Integridade tissular com portadores de lcera venosa Moreira 2011 validou as defini es conceituals e operacionais constru das para o resultado de enfermagem Mobilidade de pacientes com acidente vascular cerebral Melo 2012 revisou o conceito do resultado Equil brio H drico em pacientes no per odo p s operat rio de cirurgia card aca e construiu defini es operacionais para cada indicador e suas medidas Uma revis o integrativa com o objetivo de identificar o conhecimento publicado at 2008 sobre a NOC encontrou 15 artigos dos quais 40 se referiam utiliza o da taxonomia na pr tica assistencial 40 valida o dos elementos resultados indicadores e escalas da taxonomia 13 4 ao emprego da utiliza o da NOC em sistemas informatizados e 6 6 tradu o e valida o da NOC GARBIN et al 2009 Assim ao considerar a necessidade de tornar a avalia o dos resultados de enfermagem mais acurada ressalta se a import ncia da constru o de defini es conceituais e referentes emp ricos para cada indicador dos resultados relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o pois no caso deste estudo permitir uma melhor compreens o dos fen menos envolvidos na avalia o da degluti o do paciente que sobreviveu ao acid
113. se que houve diferen a estat stica significante entre as avalia es daqueles dois avaliadores Por fim foi realizada a an lise de Clusters n o hier rquica para avaliar se os indicadores seriam agregados nos resultados similares aos originais da NOC Assim como para os outros testes a an lise foi feita separadamente para o grupo que utilizou e para o que n o utilizou as defini es Salienta se que para todos os testes o n vel de signific ncia adotado foi de 5 p 0 05 3 7 Aspectos administrativos e ticos Antes de ser iniciada a pesquisa os objetivos do estudo foram explicados para os diretores da unidade hospitalar e em seguida solictada a autoriza o para o desenvolvimento da pesquisa Posteriormente a pesquisa foi inserida na Plataforma Brasil para aprecia o por Comit de tica em concord ncia com as determina es da Resolu o 466 12 ANEXO B do Conselho Nacional de Sa de BRASIL 2012 que define as diretrizes e normas sobre a pesquisa envolvendo seres humanos Ap s a aprova o ANEXO B os pacientes foram convidados para o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE AP NDICE H Nas situa es em que os pacientes estavam impossibilitados de assinar foi solicitada a assinatura de seus representantes legais AP NDICE D 3 8 Financiamento do projeto O financiamento para a execu o da pesquisa foi proveniente da autora do estudo a partir de recurso concedidos
114. sociais e a base epistemol gica da elabora o de instrumentos psicol gicos de uso comum necess rios s pesquisas cient ficas Estabelece portanto o percurso metodol gico para se obter um instrumento revestido de qualidades m tricas v lidas para o que se espera ou seja caracteriza se por expressar o fen meno psicol gico por meio de n meros PASQUALI 1999 2003 Para tanto a psicometria lida com a teoria e o desenvolvimento de instrumentos de mensura o question rios ou t cnicas de medi o ferramentas de observa o LOBIONDO WOOD HABER 2001 O ponto de partida para a constru o de instrumentos para medir uma vari vel a operacionaliza o de seus indicadores cl nicos Para mensura o faz se necess rio portanto mover a vari vel do abstrato para o concreto atrav s da identifica o e operacionaliza o das propriedades ou atributos que caracterizam esse construto Nesse contexto operacionalizar atributos significa especificar indicadores emp ricos que ser o usados para comunicar um significado assim como os procedimentos que ser o usados para medi lo O foco da mensura o quantificar as caracter sticas do conceito a ser mensurado e a psicometria fundamentada nas teorias da medida guia o alcance desse foco BRAGA CRUZ 2006 Logo a psicometria o ramo da estat stica composto por um conjunto de t cnicas empregadas para mensurar de forma adequada e comprovada experimentalmente comportam
115. tr s itens avaliados oral limpa usando como par metros Apresenta altera es em dois itens avaliados 9 Aus ncia de restos alimentares na cavidade oral nos Apresenta altera es em um dos itens avaliados A GOTAS dentes l ngua bochechas orofaringe ou por tr s do v u N o apresenta altera es em nenhum dos itens palatino avaliados 10 Condi es dos dentes adequadas sem c ries ou t rtaros N o se aplica Se usar pr teses essas se encontram bem adaptadas e limpas 11 Aus ncia de sujidade na l ngua 12 Aus ncia de halitose gt zZ 3 POSICIONAMENTO ADEQUADO PARA SE ALIMENTAR Defini o conceitual Capacidade de o paciente durante a alimenta o manter se na posi o adequada sentado ou com cabeceira elevada a 30 45 ou se necess rio fica de dec bito lateral direito com a cabe a fletida sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever perguntar para o paciente ou para o 1 N o se mantem na posi o adequada para se cuidador se durante toda a alimenta o alimentar Mantem se com a cabeceira elevada 30 a 45 ou se 2 Mantem se na posi o adequada para se alimentar necess rio fica de dec bito lateral direito com a cabe a fletida durante curto espa o de tempo para se alimentar por sondas gastrointestinais 3 Mantem se na posi o adequada para se aliment
116. usou Al m disso o n mero de indicadores que apresentou agrupamentos estatisticamente significantes pelo Teste F foi similar entre os grupos estudados gt Pela an lise de cluster o RE Preven o da aspira o respirat ria incluiu um n mero maior de indicadores como Integridade das estruturas da mastiga o Capacidade de manter o conte do oral na boca Eleva o da laringe Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo Tosse Aspira o respirat ria Manter a cavidade oral limpa e Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o gt Foi reformulado o indicador Refluxo nasal para Regurgita o segundo nova aprecia o dos ju zes Como limita es tamb m desta fase citam se a dificuldade para discuss o dos achados encontrados a complicada tarefa de reunir ao mesmo tempo quatro avaliadores para mensurar os REs em estudo diante da din mica do setor o que fez com que muitos pacientes avaliados por uma dupla n o pudessem ser avaliados pela outra e serem dessa forma exclu dos da amostra final apesar de todos as duplas terem sido treinadas da mesma forma n o se exclui o vi s de avalia o Acrescenta se aqui que alguns dos indicadores do RE Preven o da aspira o respirat ria como o Seleciona alimento com a consist ncia adequada 220 eram dif ceis de serem avaliados no contexto hospitalar uma vez que o paciente era submetido dieta que havia sido prescrita para ele levando em con
117. utiliza informa es referentes fala e degluti o O nico sinal cl nico observado durante a din mica da degluti o a presen a ou aus ncia de regurgita o nasal Quantos aos sinais evidenciados durante a produ o da fala importante ressaltar que os mecanismos de fechamento velofar ngeo para esta fun o s o diferentes do mecanismo de degluti o Logo nem todas as altera es observadas durante a produ o da fala afetar o diretamente o processo da degluti o SILVA DANTAS FABIO 2010 113 Quadro 26 Referente emp rico e conceitual do indicador Desconforto com a degluti o do bolo Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES DESCONFORTO COM A DEGLUTI O 1 2 3 4 5 DO BOLO Defini o conceitual Relato de desconforto com a Apresenta todos Apresenta tr s Apresenta dois dos Apresenta apenas N o apresenta degluti o do bolo alimentar ou observa o de os itens dos itens itens examinados um dos itens nenhum dos itens qualquer tipo de desconforto como tosse ou examinados examinados examinados examinados sufoca o ap s a degluti o da saliva e de alimentos em variadas consist ncias Referente emp rico Deve ser investigada a exist ncia destes par metros durante um intervalo de 1 minuto inicialmente sem dieta seguido da ingest o de volume de l quido e posteriormente de pastoso ambos com 5 ml caso o paciente n o apresente desconforto na etapa anterior 1
118. 00s00o00onso00n00s00s000000 47 2 2 Materiais e M todos da Revis o Integrativa s titiiee 47 2 2 1 Estabelecimento da hip tese ou quest o de pesquisa 0000000000000000 47 2 2 2 Amostragem ou busca na literatura iiieerrerereeerereeerereeneos 48 2 2 3 Categoriza o dos estudos unia sema miisiatanteinentap rara nidereia estaria 56 2 2 4 Avalia o dos estudos irierererereeecereneereneeeaceracesanaraania 55 2 2 5 Resultados da Revis o Integrativa iirieerrerereeereereeeereneos 57 2 2 6 S ntese do conhecimento ou apresenta o da revis o 60 3 AN LISE DE CONCEITO DO ESTADO DA DEGLUTI O DE PACIENTES AP S O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 66 3 1 Sele o de um conceito css sessao desrasiragas qalia ras nin ana ganga qd dad 66 3 2 Determina o dos objetivos ou prop sitos da an lise 66 3 3 Identifica o dos usos do conceito 66 3 4 Determina o dos atributos cr ticos iss rea 69 3 5 Identifica o de um caso modelo ra 70 3 6 Identifica o de um caso contr rio 0 0snoeoeeeoseeeoee ose seeses sestese reserse 71 3 7 Identifica o dos antecedentes do conceito 00000nseneeseesseeseesees seese 73 3 8 Identifica o dos consequentes do conceito ssseseeseesseeseesees sees eesee 75 3 9 Defini o dos referentes emp rico
119. 13p Universidade de S o Paulo Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Ribeir o Preto 2009 CAPES ANTONIOS N CARNABY MANN G CRARY M MILLER L HUBBARD H HOOD K SAMBANDAM R XAVIER A SILLIMAN S Analysis of a phisician tool for evaluating dysphagia on na impatient stroke unit the Modiefied Mann Assessment of Swallowing Ability Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease v 19 n 1 p 49 57 2010 PUBMED BROADLEY S CHEEK A SALONIKIS S WHITHAM E CHONG V CARDONE D ALEXANDER B TAYLOR J THOMPSON P Predicting prolonged dysphagia in acute stroke The Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagia Stroke RAPIDS Dysphagia v 20 p 303 310 2005 PUBMED DANIELS S K BALLO L A MAHONEY M C FOUNDAS A L Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk outcome measures in acute stroke patients Arch Phys Med Rehabil v 81 p 1030 1033 2000 SCOPUS MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED MARTINO R FOLEY N BHOGAL S DIAMANT N SPEECHLEY M TEASELL R Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke v 36 p 2756 2763 2005 PUBMED NISHIWAKIL K TSUJI T LIU M HASE K TANAKA N FUJIWARA T Identification of a sample screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analisys of multiple dysphag
120. 15 2008 CHIANCA T C M Os sistemas de classifica o dos elementos da pr tica na pesquisa em enfermagem In Simp sio Nacional de Diagn stico de Enfermagem 7 2004 Belo Horizonte Anais Belo Horizonte ABEN 2004 p 98 105 CINCURA C PONTES NETO O M NEVILLE LS MENDES H F MENEZES D F MARIANO D C PEREIRA IF TEIXEIRA L A JESUS P A PP QUEIROZ D C L PEREIRA D F PINTO E LEITE J P LOPES A A OLIVEIRA FILHO J Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale Modified Rankin Scale and Barthel Index in Brazil The Role of Cultural Adaptation and Structured Interviewing Cerebrovasc Dis v 27 p 119 122 2009 COSTA M M B CASTRO L P T picos em degluti o e disgafia Rio de Janeiro Medsi 2003 224 CRARY M A CARNABY MANN G D MILLER L ANTONIOS N SILLIMAN S Dysphagia and Nutritional Status at the Time of Hospital Admission for Ischemic Stroke Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases v 15 n 4 p 164 171 2006 CRAVEN R F HIRNLE C Fundamentos de enfermagem sa de e fun o humanas 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 CREASON N S A second look Int J Nurs Terminol Classif v 15 n 4 p 123 132 2004 DANIELS S K ANDERSON J A WILLSON P C Valid Items for Screening Dysphagia Risk in Patients With Stroke A Systematic Review Stroke v 43 p 892 897 2012 DOI 10 1161 STROKEAHA 111 640946 DANIELS S K BALLO L A MAH
121. 4 BOCHECHA a sensibilidade extraoral solicitar que o paciente feche os olhos e toque com uma esp tula a regi o das bochechas fazendo diferentes press es forte e fraca e solicitar que o paciente identifique o local e intraoral tocar com a esp tula diferentes pontos com diferentes press es e solicitar que o paciente identifique b t nus o avaliador usando uma luva deve tocar a regi o da bochecha e verificar a sua tonicidade 5 PALATO pedir ao paciente para produzir o som AH v rias vezes e sustentar cada som por v rios Apresenta altera es em todas as estruturas envolvidas na mastiga o Apresenta altera es em quatro ou cinco estruturas envolvidas na mastiga o Apresenta altera es em duas ou tr s estruturas envolvidas na mastiga o Apresenta altera es em uma das estruturas envolvidas na mastiga o N o apresenta altera es nas estruturas envolvidas na mastiga o 122 segundos e observar a a o de eleva o do palato mole simetricamente com a vula permanecendo na linha mediana pode ser necess rio abaixar a l ngua para essa manobra 6 DENTES Solicitar que o paciente abra a cavidade oral e inspecionar a N mero observar a quantidade de dentes b Estado de conserva o observar a presen a de c ries ou outras altera es c Oclus o pedir que o paciente cerre seus dentes e sorria para que voc possa observar a oclus o dos dentes d
122. 5 Concomitante fase de preparo em que o alimento triturado e umidificado para a forma o do bolo ocorre a qualifica o na qual todas as caracter sticas f sico qu micas do alimento s o percebidas e qualificadas Ou seja ocorre a percep o do bolo em seu volume consist ncia densidade e grau de umidifica o dentro da cavidade oral e os gostos fundamentais doce salgado azedo e amargo s o diferenciados COSTA CASTRO 2003 A supervis o das fun es orais consiste da inspe o da boca os testes da mobilidade do palato mole oral praxia oral gnosia sensa o de calor e frio na boca bem como paladar e olfato JACOBSSON et al 2000 ou seja se indiv duo consegue captar o bolo fazer uma boa veda o labial e preparar o bolo al m de realizar uma eleva o far ngea sem refluxo nasal SILVA DANTAS FABIO 2010 Ao pensar no AVC a sua localiza o pode ter impacto sobre o processo de degluti o apesar de se encontrar na literatura uma ampla discuss o sobre o papel dos hemisf rios direito e esquerdo sobre essa din mica no entanto a maior coordena o encontra se sob o hemisf rio dominante e n o sob um controle dos hemisf rios D ou E Eles apresentam que a disfagia pode ocorrer com AVC hemisf rico ou quando este atinge o tronco encef lico de forma unilateral ou bilateral BAYLOW et al 2009 MURGUIA COREY DANIELS 2009 DANIELS BRAILEY FOUNDAS 1999 SMITHARD 1999 Os pacientes com les o em
123. 5 5 0 005 Desconforto com a degluti o do bolo 5 5 0 650 5 5 0 326 Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo 3 5 0 000 5 5 0 216 Tosse 2 5 0 000 5 5 0011 Refluxo nasal 5 5 5 5 Aspira o respirat ria 3 4 0 000 5 5 0 047 RE Preven o da aspira o respirat ria 195 Identifica fatores de risco para aspira o respirat ria 4 4 0 933 3 4 0 005 Manter a cavidade oral limpa 2 3 0 000 3 4 0 004 Posicionamento adequado para se alimentar 5 5 0 000 5 5 0172 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o 3 4 0 046 3 2 0 098 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada 4 4 0 278 5 1 0 000 Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por viaoral 5 5 0 626 5 5 0 615 Teste de Friedman A partir da an lise apresentada na Tabela 13 foi poss vel a elabora o de dois clusters nos quais se dividiram os indicadores dos dois resultados de enfermagem estudados O agrupamento do grupo de avaliadores com defini es apresentou melhor distribui o quando comparada com o grupo que n o usou No entanto o n mero de indicadores que apresentou agrupamentos estatisticamente significante pelo Teste F foi similar entre os grupos estudados Ao analisar esses clusters dos avaliadores com defini es percebeu se que o grupo 2 relacionado ao RE Preven o da aspira o respirat ria incluiu um n mero maior de indicadores como Integridade das estruturas da mastiga o
124. 54 0 54 N mero de degluti es 0 54 0 54 0 64 0 45 Capacidade de desobstruir a cavidade oral 0 73 0 73 0 73 0 73 Controle postural 0 91 0 73 0 73 0 82 Mudan a na qualidade da voz 0 09 0 36 0 27 0 18 Tosse 1 00 1 00 1 00 0 91 Refluxo nasal 0 45 0 45 0 73 0 73 Desconforto com a degluti o do bolo alimentar 0 82 0 82 0 82 0 82 Eleva o da laringe 0 54 0 73 0 82 0 91 Aspira o 0 54 0 54 0 54 0 64 Resultado Preven o da Aspira o n 8 Identifica fatores de risco 1 00 1 00 0 75 1 00 Mant m a higiene oral 0 87 1 00 0 62 1 00 Posicionamento adequado para comer e para beber 0 50 0 75 0 37 0 75 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o 1 00 1 00 1 00 1 00 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada 0 75 0 62 0 75 0 75 Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos 0 50 0 75 0 75 0 75 148 Ao avaliar os resultados dos IVC para os referentes emp ricos eles se mostraram baixo para os seguintes indicadores do RE Estado da degluti o Captura dos alimentos Manuten o do conte do oral na boca Forma o do bolo alimentar N mero de degluti es Mudan a na qualidade da voz Refluxo nasal e Aspira o J para o RE Preven o da aspira o o IVC foi inferior a 0 70 nos crit rios comportamental e clareza para o indicador Posicionamento adequado para comer e para beber A seguir realizou se a aprecia o de cada indicador estudado para melhor entendimento das altera es
125. 55 6 deles n o trabalhavam e destes 33 73 39 eram aposentados seis 13 3 eram donas de casa cinco 11 1 estavam desempregados e um 2 2 era universit rio Destacaram se os trabalhadores na agricultura 25 0 as dom sticas 13 9 e aqueles que exerciam trabalhos aut nomos 8 3 Al m dessas profiss es ainda surgiram outras com menor representatividade A m dia de idade foi de 56 3 anos 14 6 variando de 24 a 90 anos As vari veis idade escolaridade e renda familiar apresentaram distribui o assim trica 188 valor p lt 0 05 De acordo com o evidenciado metade da amostra do estudo apresentava at 59 anos frequentou a escola por cinco anos e recebia 1300 reais A seguir na Tabela 9 mostra se o perfil cl nico dos pacientes segundo os indicadores de risco Tabela 9 Perfil cl nico dos pacientes com acidente vascular cerebral segundo os indicadores de risco Fortaleza 2013 Vari veis N Comorbidades Hipertens o arterial 47 58 0 Diabetes mellitus 18 22 2 Cardiopatia 12 14 8 Dislipidemia 11 13 6 Outras patologias 11 13 6 Fatores de Risco Hist ria familiar de AVC 40 49 4 Hist ria familiar de problemas card acos 33 40 7 Sedentarismo 67 82 7 Uso de anticoncepcional 5 14 7 Fumante ativo Sim 17 21 0 N o 36 44 4 N o atualmente 28 34 6 Uso de bebida alco lica Sim 45 55 6 N o 29 35 8 N o atualmente 7 8 6 M dia DP Mediana P25 P75 Valor pf Tempo HAS anos 10 24 8 78
126. 7 anos 6 74 residentes no Estado do Cear 92 86 enfermeiros 92 86 com tempo de forma o de 6 64 anos 6 72 A idade m nima encontrada foi 24 anos e a m xima 48 anos O tempo m nimo de forma o profissional foi de dois anos e o m ximo de 27 anos Quanto ao estado profissional 57 14 eram Mestres e 57 14 eram funcion rios de institui o de ensino e de unidades hospitalares 100 deles prestam prestaram assist ncia a pacientes cr ticos ou com AVC ou com problemas de degluti o por 39 21 meses 35 52 e 57 14 lecionam lecionaram disciplinas nessa rea por aproximadamente 42 05 meses 39 49 Al m disso 85 71 participam de grupos de pesquisa sobre a tem tica por um per odo de 55 42 meses 37 80 64 29 t m publica es na rea de degluti o ou AVC 64 29 destacando se monografias de especializa o artigos disserta es e teses Tal perfil de avaliadores foi similar aos de outros estudos que trabalharam com resultados de enfermagem como o de Santos 2011 Moreira 2011 V tor 2010 e Silva 2007 Como abordado anteriormente diferentes aspectos t m sido considerados como essenciais para qualificar um profissional como especialista tais como n mero de anos de experi ncia cl nica tempo de gradua o grau de titula o experi ncia com pesquisa local de atua o e reas de atua o ou setores de trabalho Melo et al 2011 em seu estudo de revis o sobre os crit rios de sele o
127. 8 00 2 00 14 00 0 016 Tempo DM anos 11 42 6 23 12 00 5 00 15 50 0 200 Tempo cardiopatia anos 11 77 11 85 7 00 5 00 15 00 0 009 Tempo dislipidemia anos 7 06 12 19 3 00 0 30 6 00 0 000 N mero de cigarros 21 13 17 38 22 00 5 00 35 00 0 000 Tempo de fumante anos 31 13 19 51 32 00 14 50 47 50 0 200 Proporcional ao n mero de mulheres DP Desvio Padr o P25 Percentil 25 P75 Percentil 75 Teste de Kolmogorov Smirnov Quanto s situa es cl nicas que elevam o risco para o desenvolvimento de doen as card acas e cerebrovasculares expostos na Tabela 9 a hipertens o arterial foi a doen a mais frequente 58 0 e medianamente estava diagnosticada h oito anos No entanto 75 dos pacientes tinham conhecimento da doen a h 14 anos A diabetes mellitus e as cardiopatias estiveram presentes em 22 2 e 14 8 respectivamente enquanto que a dislipidemia foi mencionada por 13 6 dos pacientes Al m dessas condi es 11 pacientes relataram apresentar outro problema de sa de sendo mais frequente a Insufici ncia Renal Cr nica 18 2 189 Ao se avaliar o tempo de ocorr ncia dessas situa es cl nicas excetuando o da diabetes todos apresentaram distribui o assim trica valor p 0 05 Ressalta se tamb m que a maioria P75 j apresentava a doen a h um longo per odo superior aos 10 anos No tocante aos outros fatores de risco a hist ria familiar de AVC e o sedentarismo foram os mais presentes
128. 9 2013 doi 10 1371 journal pone 0056459 WATSON J Nursing the philosophy and science of caring Boston Little Brown 1979 WESTERGREN A Detection of eating difficulties after stroke a systematic review International Nursing Review v 53 n 146 2006 WHITTEMORE R KNAFL K The integrative review updated methodology J Adv Nurs v 52 n 5 p 546 553 2005 WILSON J Pensar com conceitos 2 ed S o Paulo Martins Fontes 2005 WU S H WOO J ZHANG X H Worldwide socioeconomic status and stroke mortality an ecological study International Journal for Equity in Health v 12 n 42 2013 http www equityhealthj com content 12 1 42 ZART P A crioestimula o nas disfagias orofar ngeas p s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade Federal de Santa Maria Centro das Ci ncias da Sa de Santa Maria 2008 AP NDICE A Protocolo da Revis o Integrativa REVIS O INTEGRATIVA PROTOCOLO Tema Degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral 1 Objetivo Apresentar o conhecimento produzido sobre a degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral 2 Quest es norteadoras e Quala Defini o conceitual e referente emp rico de Degluti o e suas fases e Qual a Defini o conceitual e referente emp rico de cada indicador do resultado Estado da degluti o e de suas fases e Quais os atributos antecedentes e consequentes da Degluti o e suas fases 3 E
129. Assessment of aspiration risk in stroke patients with quantification of voluntary cough Neurology v 56 p 502 506 2001 HAMMOND C A S GOLDSTEIN L B HORNER R D YING J GRAY L GONZALEZ ROTHI L BOLSER D C Predicting Aspiration in Patients With Ischemic Stroke Comparison of Clinical Signs and Aerodynamic Measures of Voluntary Cough Chest v 135 n 3 p 769 777 2009 doi 10 1378 chest 08 1122 HAN T R PAIK N J PARK J W KWON B S The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke Dysphagia v 23 p 59 64 2008 HERDMAN T H ed NANDA International NURSING DIAGNOSIS Definitions amp Classifications 2012 2014 Oxford Wiley Blackwell 2012 HIROTA N KONAKA K ONO T TAMINE K KONDO J HORI K YOSHIMUTA Y MAEDA Y SAKODA S NARITOMI H Reduced tongue pressure against predicts dysphagia in patients with acute stroke Stroke v 41 p 2982 2984 2010 HORI K ONO T IWATA H NOKUBL T KUMAKURA I Tongue pressure against hard palate during swallowing in post stroke patients Gerodontology v 22 p 227 233 2005 HOSKINS L M Clinical validation methodologies for nursing diagnoses research In CARROLL JOHNSON R M Ed Classification of nursing diagnoses Proceedings of the eighth conference of North American Nursing Diagnosis Association Philadelphia JB Lippincott 1989 p 126 131 HUANG Y L HSIEH S F CHANG Y C CHEN H S WANG T G Ultrasonogr
130. Capacidade de manter o conte do oral na boca Eleva o da laringe Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo Tosse Aspira o respirat ria Manter a cavidade oral limpa e Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o J os indicadores Capacidade de levar os alimentos at a boca Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo Identifica fatores de risco para aspira o respirat ria e Posicionamento adequado para se alimentar apresentaram clusters iguais para os dois resultados em estudo Quando se observa os clusters do grupo que utilizou instrumento sem defini es que apresentaram signific ncia estat stica os indicadores poderiam ser alocados nos dois REs estudados exceto o Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada que apresentou um peso maior para o RE Estado da degluti o Ao finalizar as tr s fases de valida o dos resultados de enfermagem Estado da degluti o e Preven o da aspira o respirat ria apresentados pelos pacientes com acidente vascular cerebral segue se o produto final da tese apresentado nos Quadros 33 e 34 No entanto comparando se com a etapa anterior de valida o de conte do ouve novamente uma revis o do indicador Refluxo Nasal ap s a valida o cl nica Segundo a aprecia o de novos ju zes o refluxo nasal n o poderia ocorrer de forma isolada sendo importante tamb m a investiga o da regurgita o orofar ngea a qual
131. EGRIDADE DAS ESTRUTURAS ENVOLVIDAS COM A MASTIGA O Defini o conceitual Avalia o da integridade das estruturas da mastiga o necess rias para o in cio do processo digestivo Referente emp rico O examinador dever observar sem a utiliza o de dieta 1 MAND BULA Pedir ao paciente para abrir e fechar a boca e depois solicitar que fa a movimentos de lateraliza o da mand bula 2 L BIOS Verificar a capacidade de fechamento labial por meio da for a de preens o dos l bios O examinador dever pedir para o paciente prender uma esp tula entre os l bios enquanto ele ir fazer uma for a contr ria de puxar 3 BOCHECHA a Sensibilidade extraoral solicitar que o paciente mantenha os olhos fechados O examinador deve tocar com uma esp tula a regi o das bochechas fazendo diferentes press es forte e fraca e solicitar que o paciente identifique o local e intraoral tamb m avaliado com olhos fechados O examinador dever tocar com a esp tula diferentes pontos da cavidade oral com diferentes press es e solicitar que o paciente identifique o local b t nus o examinador com a m o enluvada dever tocar a parte interna das bochechas e verificar a sua tonicidade 4 L NGUA a Movimento da l ngua Protus o pedir para o paciente com a boca aberta estender a l ngua o mais para frente poss vel e depois retrair Lateraliza o pedir para o paciente tocar cada parte da cavidade oral mantendo a bo
132. Entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever observar a presen a dos sinais cl nicos de aspira o respirat ria 1 Apresenta todos os sinais cl nicos de aspira o 1 Disfonia O examinador deve observar o padr o da fala do paciente e avaliar a altera es na qualidade respirat ria vocal voz rouca em sussurros muda e intensidade da voz voz alta for ada sufocando 2 Apresenta quatro ou cinco sinais cl nicos de aspira o 2 Disartria O examinador dever solicitar para paciente falar as seguintes palavras como PATAKA respirat ria CARRO CAVALO COQUEIRO CADEIRA TESOURA e enquanto ele fala dever observar os 3 Apresenta tr s sinais cl nicos de aspira o respirat ria movimentos labiais linguais e mandibulares Al m disso analisada a inteligibilidade de fala na emiss o de 4 Apresenta um ou dois sinais cl nicos de aspira o monoss labos e de senten as respirat ria 3 Reflexo de v mito anormal O examinador dever avaliar por meio de um est mulo t til na regi o 5 Aus ncia de sinais cl nicos de aspira o posterior da faringe Considera se anormal quando h aus ncia de contra o da parede da faringe tanto NA N o se aplica unilateralmente como bilateralmente 4 Tosse volunt ria anormal O examinador dever solicitar que o paciente t
133. ICO para a constru o da pergunta de pesquisa e busca de evid ncias Rev Latino am Enfermagem v 15 n 3 p 508 11 2007 SANTOS F A A S Constru o e investiga o da validade de defini es conceituais e operacionaisdo resultado de enfermagem Integridade tissular um estudo com portadores de lcera venosa 2011 237p Tese Doutorado Universidade Federal do Cear Departamento de Enfermagem Fortaleza 2011 SCHELP A O COLA P C GATTO A R SILVA R G CARVALHO L R Incid ncia de disfagia orofar ngea ap s acidente vascular encef lico em hospital p blico de refer ncia Arq Neuropsiquiatr v 62 n 2 B p 503 506 2004 SCHRAMM F R ESCOSTEGUY C C Bio tica e avalia o tecnol gica em sa de Cad Sa de P blica v 16 n 4 p 951 961 2000 SEGANFREDO D H Valida o de resultados de enfermagem segundo a nursing outcomes classification NOC na pr tica cl nica de enfermagem em um hospital universit rio 2010 93p Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Porto Alegre 2010 231 SHIGEMITSU H AFSHAR K Aspiration pneumonias under diagnosed and under treated Curr Opin Pulm Med v 13 p 192 198 2007 SILVA A C V DANTAS R O FABIO S R C Avalia o fonoaudiol gica e cintilogr fica da degluti o de pacientes p s acidente vascular encef lico Pr Fono Revista de Atualiza o Cient fica v 22 n 3 p 317 324 2010 SILVA J L L O processo sa d
134. M TOWNSEND N SCARBOROUGH P RAYNER M Trends in age specific coronary heart disease mortality in the European Union over three decades 1980 2009 Eur Heart J 2013b doi 10 1093 eurheartj eht159 NIETSCHE E A Tecnologia emancipat ria possibilidades ou impossibilidades para a pr xis de enfermagem Iju Ed UNJU 2000 229 NISHIWAKI K TSUJI T LIU M HASE K TANAKA N FUJIWARA T Identification of a sample screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analisys of multiple dysphagia variable J Rehabil Med v 37 p 247 251 2005 NUNNALY J O Psychometric theory New York McGraw Hill 1978 O DONNELL MJ XAVIER D LIU L ZHANG H CHIN S L RAO MELACINI P RANGARAJAN S ISLAM S PAIS P MCQUEEN M J MONDO C DAMASCENO A LOPEZ JARAMILLO P HANKEY GJ DANS AL YUSOFF K TRUELSEN T DIENER H SACCO R L RYGLEWICZ D CZLLONKOWSKA A WEIMAR C WANG X YUSUF S INTERSTROKE INVESTIGATORS Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries the INTERSTROKE study a case control study The Lancet v 376 n 9735 p 112 123 2010 doi 10 1016 S0140 6736 10 60834 3 OLIVEIRA A R S Desafio do cuidado domiciliar avalia o da sobrecarga de cuidadores de pacientes acometidos por acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado Universidade Federal do Cear Departamento de Enfermagem Fortalez
135. N HANKEY 2001 outros apresentam a idade superior aos 75 anos McMICKEN MUZZY 2009 Quando a idade est acima dos 70 anos ela se torna um significante preditor de infec o respirat ria e aspira o at os 6 meses ap s o epis dio de AVC Al m disso tamb m contribui para diminui o gradativa da sensibilidade orofar ngea e lar ngea diminui o ou aus ncia do reflexo da degluti o demora no tr nsito oral e penetra o McMICKEN MUZZY 2009 DORIA et al 2003 A perda da denti o natural combinada com a perda ou diminui o da for a mastigat ria afeta a prepara o do bolo alimentar O uso de pr teses dent rias mal adaptadas ou com encaixe imperfeito agrava tamb m a fase preparat ria oral O envelhecimento produz redu o importante das papilas linguais que combinada com a perda do olfato compromete informa es sensoriais importantes para o processo de degluti o JACOBI LEVY SILVA 2003 Logo a mobilidade dos elementos da cavidade oral sensibilidade e a respostas aos reflexos devem estar presentes para que o paciente consiga deglutir SILVA DANTAS FABIO 2010 Aqueles pacientes que apresentam comprometimento dos nervos vagal glossofar ngeo e trig mio poder o apresentar dificuldade H AG ANNIKO 2010 O est mulo sens rio do nervo glosofar ngeo e do nervo vago s o respons veis pelo reflexo do v mito e o reflexo da tosse est envolvido com o est mulo vagal RANSEY et al 2005 Qu
136. O transporte do bolo na fase orofar ngea decorre da a o propulsiva da l ngua que propagada para os m sculos constritores superiores at os inferiores da faringe Tal a o provoca a limpeza de todos os res duos na oro e na hipofaringe exceto por alguns que podem se acumular nas val culas ou recessos piriformes JACOBI LEVY SILVA 2003 A l ngua pelo que j foi discutido exerce importante papel nessas duas fases leva o alimento para ser mastigado junta esse alimento cont m o bolo formado acomoda esse bolo e o propulsiona para tr s O total vedamento da cavidade oral ajuda a manter as for as de propuls o da l ngua necess rias ao transporte do bolo pela hipofaringe esf ncter esof gico superior e para dentro do es fago demorando menos de um segundo FURKIM SANTINI 1999 Diante disso altera es na sua motricidade sensibilidade forma ou t nus influenciam a organiza o e conten o do bolo dentro da cavidade oral bem como na efici ncia da eje o oral e ou desobstru o da cavidade oral COSTA CASTRO 2003 JACOBI LEVY SILVA 2003 Alguns achados cl nicos concomitantes presen a de restos alimentares dentro da cavidade oral podem ser sugestivos de altera o no desempenho da l ngua como tempo de tr nsito oral aumentado e tosse antes da degluti o FURKIM SANTINI 1999 A ativa o do reflexo da degluti o tamb m fundamental para garantir a desobstru o da cavidade oral Ele desencad
137. ONEY M C FOUNDAS A L Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk outcome measures in acute stroke patients Arch Phys Med Rehabil v 81 p 1030 1033 2000 DANIELS S K BRAILEY K FOUNDAS A L Lingual discoordination and dysphagia folowing acute stroke analyses of lesion lateralization Dysphagia v 14 p 85 92 1999 DANIELS S K BRAILEY K PRIESTLY D H HERRINGTON L R WEISBERG L A Aspiration in patients with acute stroke Arch Phys Med Rehabil v 79 n 1 p 14 19 1998 DORIA S ABREU M A B BUCH R ASSUMP O R NICO M A C EKCLEY C A DUPRAT A COSTA H O Estudo comparativo da degluti o com nasofobrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral Rey Bras Otorrinolaringol v 69 n 5 p636 642 2003 EDMIASTON J CONNOR L T LOEHR L NASSIEF A Validation of a dysphagia screenig tool in acute stroke patients American Journal of Critical Care v 19 n 4 p 357 364 2010 EIDEL H M BALL J W DAINS J E BENEDICT G W Mosby Guia de Exame F sico 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007 FABIO 2010 FALSETTI P ACCIAI C PALILLA R BOSI M CARPINTERI F ZINGARELLI A PEDACE C LENZI L Oropharyngeal dysphagia after stroke incidence diagnosis and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease v 18 n 5 p 329 335 2009 FEHRING R Methods to val
138. Relato de desconforto com a degluti o do bolo alimentar como sensa o de alimento parado na garganta ou observa o de qualquer tipo de desconforto como tosse ou sufoca o ou engasgos ap s a degluti o da saliva e de alimentos em variadas consist ncias Referente emp rico MAGNITUDES Inicialmente o examinador dever perguntar se o paciente apresenta algum desconforto com a degluti o de 1 Apresenta todos os itens investigados alimentos ou saliva Caso ele relate realizar primeiro o teste de degluti o de saliva Se ele n o apresentar 2 Apresenta tr s dos itens investigados desconforto al m do teste da saliva dever ser realizado o teste com alimento na consist ncia pastosa 5 ml 3 Apresenta dois dos itens investigados Devem ser investigados ap s 1 minuto 4 Apresenta um dos itens investigados 1 Relato do paciente de sensa o de alimento parado na garganta 5 N o apresenta nenhum dos itens investigados 2 Presen a de tosse ap s a degluti o NA N o se aplica 3 Queda de 2 na satura o de oxig nio 4 Presen a de engasgo ap s a degluti o Para a realiza o do teste o paciente deve estar com ox metro de pulso 7 ESVAZIAMENTO DA CAVIDADE ORAL AP S A DEGLUTI O DO BOLO Defini o conceitual Aus ncia de res duos na cavidade oral ap s a degluti o do bolo alimentar Referente emp rico MAGNITUDES Inicialmente o examinador dever observar
139. SO A GARC A BUENO M J S NCHEZ A MESEGUER E MATA R et al Factores de riesgo vascular en pacientes com ictus isqu mico Distribuci n seg n edad sexo y subtipo de ictus Rev Neurol v 46 n 10 p 593 8 2008 MOTA D D C F CRUZ D A L M PIMENTA C A M Fadiga uma an lise do conceito Acta Paul Enferm v 18 n 3 p 285 93 2005 MURGUIA M COREY D M DANIELS S K Comparison of sequential swallowing in patients with acute stroke and healthy adults Arch Phys Med Rehabil v 90 p 1860 1865 2009 NAKAJIMA M TAKADA T TERASAKI Y NAGANO K Clinical significance of oral intake in patients with acute stroke Dysphagia v 25 n 3 p 192 7 2010 NAPOLE O A M A Estudo da aplicabilidade de interven es da NIC no atendimento a crian as com o diagn stico de Enfermagem desobstru o das vias a reas relacionada presen a de via a rea artificial em um centro de terapia intensiva pedi trico Disserta o Mestrado Escola de Enfermagem de Ribeir o Preto USP Ribeir o Preto 2005 NASI A CARVALHO L E B CECCONELLO I PINOTTI H W Disfagia no indiv duo idoso In FILHO E M PISSANL J C CARNEIRO J COMES G Disfagia Abordagem Multidisciplinar 2 Ed Frontis Editorial PP 47 62 1998 NICHOLS M TOWNSEND N SCARBOROUGH P RAYNER M Cardiovascular disease in Europe epidemiological update European Heart Journal Advance 2013a doi 10 1093 eurheart eht356 NICHOLS
140. T RIA Defini o conceitual Entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever observar a presen a dos sinais cl nicos de aspira o respirat ria 1 Apresenta todos os sinais cl nicos de aspira o 1 Disfonia O examinador deve observar o padr o da fala do paciente e avaliar as altera es na qualidade vocal respirat ria voz rouca em sussurros muda e intensidade da voz voz alta for ada sufocando 2 Apresenta quatro ou cinco sinais cl nicos de aspira o 2 Disartria O examinador dever solicitar para o paciente falar as seguintes palavras como PATACA respirat ria CARRO CAVALO COQUEIRO CADEIRA TESOURA e enquanto ele fala dever observar os movimentos 3 Apresenta tr s sinais cl nicos de aspira o respirat ria labiais linguais e mandibulares Al m disso analisada a inteligibilidade de fala na emiss o de monoss labos e 4 Apresenta um ou dois sinais cl nicos de aspira o de senten as respirat ria 3 Reflexo de v mito anormal O examinador dever avaliar por meio de um est mulo t til na regi o posterior da 5 Aus ncia de sinais cl nicos de aspira o faringe Considera se anormal quando h aus ncia de contra o da parede da faringe tanto unilateralmente como NA N o se aplica bilateralmente 4 Tosse volunt ria anormal O examinador
141. VANT K Strategies for theory construction in nursing 4 ed Norwalk Appeton and Lange 2005 227p AP NDICE B Instrumento para An lise do Conceito DEGLUTI O em pacientes ap s acidente vascular cerebral 1 Caracteriza o do Estudo Refer ncia do estudo Tipo de revista Publica o de enfermagem Publica o m dica Publica o de outras reas da sa de Qual de investiga o METODOLOGIA Popula o Alvo Amostra Aleat ria Conveni ncia L Diagn stico Fase aguda do AVC Fase de reabilita o J Crit rios de inclus o SIM O N O O Quais Crit rios de exclus o SIM O N O O Objetivo ou quest o Quais Hospital Domic lio Home care J Ambulat rio Centro de pesquisa p blico L Centro de pesquisa privado L N o identifica o local Outro Delineamento Pesquisa N o Pesquisa Metodol gico c a Abordagem quantitativa Revis o narrativa da Delineamento experimental literatura Delineamento quase experimental L Estudo de caso Delineamento n o experimental D Relato de experi ncia Qual Outras O Etnografia Fenomenologia Teoria Fundamentada em dados Outras L Qual Revis o Revis o sistem tica Revis o integrativa Protocolo cl nico Metan lise Abordagem qualitativa Qual Coleta de dados Utiliza instrumento SIM OQ N O O Tipo de instr
142. a o do Estado da degluti o e Preven o da aspira o com base na Classifica o dos Resultados de Enfermagem 3 2 Conceitua o e contextualiza o da disfagia e da aspira o e dos resultados de enfermagem A degluti o foco do estudo definida como uma atividade complexa e coordenada regulada por um comando central no tronco encef lico com o objetivo de transportar o bolo alimentar da cavidade oral ao est mago A degluti o normal pode ocorrer de forma volunt ria e ou involunt ria envolvendo as atividades motora e sensorial por meio dos nervos cranianos e integrando se a outras fun es vitais como a respira o Sua manuten o portanto depende do funcionamento de um conjunto de estruturas sseas cartilaginosas musculares e neurais SMITHARD SMEETON WOLFE 2007 As altera es de degluti o s o sequelas comuns ap s AVC Em est gios agudos da doen a ocorrem em mais de 50 dos pacientes J na fase de reabilita o do AVC sua preval ncia est em torno de 44 conforme observaram Smithard Smeeton e Wolfe 2007 os quais tamb m demonstraram haver associa o entre o aumento da mortalidade e da depend ncia institucionaliza o e a presen a de disfagia na fase aguda do AVC Assim s vezes seus sintomas podem ser resolvidos na maioria dos pacientes dentro de uma semana a um m s outros s vezes persistem ap s seis meses ou mais Isto determina a ocorr ncia de graves complica es
143. a o estudada No entanto muito se vem discutindo a respeito da tem tica e n o se tem uma rela o nica sexo versus AVC No estudo de Framingham de acompanhamento de pacientes com problemas cardiovasculares as mulheres apresentaram um estilo de vida que proporciona mais riscos para AVC do que os homens Quando se avaliou dos 55 aos 75 anos de idade o risco de ter um AVC entre as mulheres foi de 5 para 1 20 a 21 e cerca de 1 em 6 para os homens 14 a 17 PETREA et al 2009 REEVES et al 2008 Nesse caso as mulheres t m menor incid ncia de AVC ajustada por idade do que os homens mas essas diferen as sexuais podem ser modificadas pela idade Dados de compara o apresentaram que as mulheres brancas entre 45 e 84 anos de idade t m menor risco de AVC do que os homens mas essa associa o revertida em idades mais avan adas tais que as mulheres com 85 anos de idade t m um risco elevado em compara o com os 205 homens PETREA et al 2009 REEVES et al 2008 Al m disso mais mulheres do que homens morrem por AVC a cada ano nos EUA por causa principalmente de haver mais idosas mulheres Estima se que em 2008 60 1 das mulheres acometidas por AVC nos EUA foram a bito AMERICAN HEART ASSOCIATION 2012 Similar aos resultados do trabalho ora elaborado o INTERSTROKE ODONNELL et al 2010 nome de um estudo internacional multic ntrico envolvendo 22 pa ses designado para estabelecer a associa o
144. a 2010 OLIVEIRA AR S COSTA A G S ARAUJO T L AQUINO P S PINHEIRO A K B XIMENES L B Compet ncias essenciais de programas de assist ncia domiciliar para pacientes com acidente vascular cerebral Rev Eletr Enf Internet v 15 n 2 p 317 325 2013 Dispon vel em http dx doi org 10 5216 ree v1512 18046 doi 10 5216 ree v1512 18046 Acesso 10 09 13 ORGANIZA O MUNDIAL DA SA DE OMS CIF Classifica o Internacional de funcionalidade incapacidade e sa de S o Paulo EDUSP 2003 PAIX O C T Seguran a na degluti o de pacientes disf gicos p s acidente vascular cerebral contribui es do enfermeiro 2009 92 f Disserta o Mestrado Universidade do Estado do Rio de Janeiro Faculdade de Enfermagem 2009 PAIX O C T SILVA L D CAMERINI F G Perfil da disfagia ap s um acidente vascular cerebral uma revis o integrativa Rev Rene v 11 n 1 p 181 190 jan mar 2010 PALMER J B DRENNAN J C BABA M Evaluation and treatment of swallowing impairments American Family Physician v 61 n 8 p 2453 2462 2000 PASQUALI L Psicometria teoria e aplica es Bras lia Editora Universidade de Bras lia 1997 PASQUALI L Princ pios de elabora o de escalas psicol gicas Rev Psiq Clin v 25 n 5 p 206 23 1998 Acesso em 29 de novembro de 2011 Dispon vel em http www hcnet usp br ipq revista r255 conc255ahtm PASQUALI L Instrumentos psicol gicos manual pr
145. a consist ncia UTILIZA SONDAS G TRICAS E ENTERAIS DE FORMA ADEQUADA MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou mediante o aux lio parcial 1 N o realiza nenhum cuidado ou total do cuidador utilizar sondas g stricas ou enterais de forma adequada para oferta 2 Realiza at dois cuidados segura de alimentos 3 Realiza tr s ou quatro cuidados 4 Realiza cinco ou seis cuidados Referente emp rico O examinador dever avaliar se o paciente sozinho ou mediante o 5 Realiza sete ou mais cuidados aux lio parcial ou total do cuidador realiza os seguintes cuidados ao se alimentar por sondas g stricas e enterais 1 Posiciona se de forma adequada manter se com a cabeceira elevada 30 a 45 ou se necess rio ficar de dec bito lateral direito com a cabe a fletida ao se alimentar 2 Confirma o posicionamento da sonda 3 Administra a dieta na consist ncia adequada e temperatura ambiente 4 Administra a dieta de forma lenta por gravidade ou conectada na bomba de infus o cont nua 5 Mant m a cabeceira elevada 30 a 45 ou se necess rio fica de dec bito lateral direito com a cabe a fletida de 30 a 60 minutos ap s a dieta 6 Lava a sonda ap s a administra o da dieta com 30 a 60 ml de gua 7 Fixa a sonda para evitar que ela se desloque 8 Interrompe a dieta quando n o pode assumir a posi o com a cabeceira elevada 178 CAP TULO 3 Valida o cl nica das defini
146. a contra aspira o de contaminantes Apesar de ampla e contemplar os atributos necess rios para a degluti o ela tamb m incorporou atributos do resultado Preven o da aspira o n o a tornando espec fica o que impediu o seu aproveitamento total A partir disso proposta a mudan a das defini es da NOC 2010 pelas defini es constru das apresentadas a seguir 144 v Estado da degluti o Transporte de s lido l quido ou saliva da boca at o est mago envolvendo as tr s fases fisiol gicas oral far ngea e esof gica por meio de uma estimula o sensitiva e motora da cavidade oral e orofaringe Preven o da aspira o Atos pessoais ou dos cuidadores para prevenir a entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior dos indicadores dos resultados Estado da degluti o e Preven o da aspira o As Tabelas 5 6 e 7 referem se ao ndice de validade de conte do relacionados aos crit rios comportamental simplicidade clareza e relev ncia definidos pelos ju zes quanto ao t tulo defini o conceitual e referente emp rico respectivamente para os resultados de enfermagem estudados De uma maneira geral os resultados dos IVC foram baixo para alguns crit rios avaliados Isso ocorreu principalmente devido ao n mero reduzido de aprecia o dos ju zes Ou seja ao pontuar a nota baixa para
147. a e da pesquisa Dessa forma isso permite o processo de concep o elabora o planejamento execu o operacionaliza o e manuten o de servi os produzidos e controlados com uma finalidade pr tica espec fica NIETSCHE 2000 Logo torna se fundamental o processo de valida o dessas taxonomias Moorhead et al 2010 destacam que resultados de enfermagem confi veis e v lidos s o necess rios para a efic cia da enfermagem e para a pesquisa de efetividade com vistas a promover maior desenvolvimento da pr tica com base em evid ncias e assim influenciar a pol tica de sa de Ademais a validade de um diagn stico interven o ou resultado de enfermagem refere se ao grau em que esses elementos representam o problema do paciente o estabelecimento de tratamentos previstos ou a mensura o do estado de sa de do paciente fam lia ou comunidade a partir de julgamento cl nico e conhecimento do enfermeiro CHIANCA 2004 Nesse contexto os resultados de enfermagem descrevem o estado os comportamentos e as percep es ou sentimentos do paciente em resposta ao cuidado que lhe foi prestado MOORHEAD et al 2010 Para a valida o dos resultados de enfermagem estudos s o essenciais para legitim los Como relata Fehring 1987 um objeto s v lido quando se baseia em princ pios de evid ncias e resiste a contesta es portanto deve se buscar suporte te rico para a efetiva o das partes seguintes Dessa forma ao con
148. a limpeza da cavidade oral l ngua bochechas orofaringe ou por tr s 1 Paciente se encontra com a cavidade oral suja antes do 199 do v u palatino Caso esteja limpa e o paciente consiga manter o conte do oral na boca ser oferecida uma dieta de consist ncia pastosa 5 ml Nesse momento o examinador dever observar a a o da musculatura supra hioide ao redor da mand bula lateraliza o e rota o da mand bula enquanto deglute o alimento e a quantidade de tentativas que ele faz para esvaziar o conte do oral Depois de 1 minuto realizada uma nova inspe o da cavidade oral para verificar se ele conseguiu esvazi la Se o paciente relatar e ou apresentar algum desconforto com o teste da saliva n o dever ser realizado teste com o alimento na consist ncia pastosa somente o da saliva oferecimento da nova dieta Paciente consegue manter o alimento na boca mas n o apresenta nenhuma a o da musculatura ao redor da mand bula Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da musculatura ao redor da mand bula mas n o consegue esvaziar a cavidade oral Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da musculatura ao redor da mand bula consegue esvaziar a cavidade oral em mais de uma tentativa Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da musculatura ao redor da mand bula consegue esvaziar a cavidade oral em uma tentativa
149. a pacientes e constando nela a fonceudidloga Recomenda es Coleta de dados est com inicio a partir de 01 de mar o Aberar para data posterior 3 aprova o do comite de etica Conclus es ou Pendencias e Lista de Insdequa es A pesquisadora realizou as abera es solc adas Situa o do Parecer Aprovado Necessita Aprecia o da CONEP Nao Considera es Finais a crit rio do CEP FORTALEZA 11 de Mar o de 2013 Assinador por FERNANDO ANTONIO FROTA BEZERRA Coordenador
150. a para serem consumidos Referente emp rico MAGNITUDES Inicialmente o examinador dever perguntar ao paciente ou ao seu cuidador se ele j apresentou algum desconforto com a alimenta o Caso tenha apresentado algum desconforto o examinador dever perguntar se modificada ou solicitada a modifica o da consist ncia dos alimentos na presen a desse s sinal is Os sinais de disfagia s o 25 Dificuldade para deglutir 26 Tempo aumentado de degluti o 27 Sensa o de alimento parado na garganta 28 Tosse 29 Engasgo 30 Cianose 31 Sudorese 32 Escape de alimento pela boca 33 Mudan a na voz 34 Regurgita o nasal 35 Fadiga 36 Desconforto respirat rio N o seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois n o os modifica ou n o solicita a modifica o ap s a presen a de sinal is de disfagia Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois os modifica ou solicita a modifica o ap s a presen a de oito ou mais sinais de disfagia Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois os modifica ou solicita a modifica o ap s a presen a de quatro a sete sinais de disfagia Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois os modifica ou solicita a modifica o ap s a presen a de dois ou tr s sinais de difagia Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada por n
151. aciente manter se na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador As reformula es foram acatadas Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o Defini o conceitual Capacidade de o paciente manter se na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador Referente emp rico O 1 N o permanece na posi o ereta ap s a refei o examinador dever perguntar ao 2 Permanece na posi o ereta at 10 minutos ap s a paciente ou ao cuidador em qual refei o posi o o paciente fica ap s a 3 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de 11 a 19 refei o e por quanto tempo minutos 4 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de 20 a 29 minutos 5 Permanece na posi o ereta ap s a refei o por 30 minutos ou mais Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada O indicador Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada n o apresentou clareza no t tulo simplicidade e clareza na defini o conceitual e n o atendeu a nenhum dos crit rios quanto ao referente emp rico Para maior simplicidade e clareza da defini o conceitual deste indicador foi sugerido Capacidade de o paciente sozinho ou mediante aux lio parcial ou total do cuidador selecionar alimentos e l quidos com a
152. acientes ap s acidente vascular cerebral Assim as perguntas norteadoras desta revis o integrativa foram Qual a defini o de degluti o de pacientes ap s AVC Quais elementos comp em a avalia o da degluti o de pacientes ap s AVC Como os elementos que comp em a avalia o da degluti o de paciente ap s AVC podem ser definidos e mensurados Quais as caracter sticas ou valores indicativos de normalidade e de altera o da degluti o de pacientes ap s AVC Destaca se que essas perguntas norteadoras permitiram inicialmente o conhecimento amplo do conceito de degluti o e de seus indicadores segundo favoreceram a identifica o e constru o dos referentes emp ricos de cada indicador para assim se ter a forma como ele seria mensurado e por ltimo contribu ram para a elabora o das magnitudes de cada indicador organizadas em cinco n veis crescentes de comprometimento referindo se ao estado cl nico de cada indicador A busca foi feita especificamente para pacientes ap s acidente vascular cerebral os quais apresentam dificuldades para degluti o Essa etapa foi fundamental para a constru o das defini es conceituais e dos referentes emp ricos e principalmente na estratifica o das magnitudes operacionais que variam de 1 referente a gravemente comprometido grave ao 5 referente a n o comprometido nenhum Al m de que ao se delinear uma boa quest o norteadora facilita se identifica o
153. adro 17 Referente emp rico e conceitual do indicador Produ o de saliva Fortaleza 2012 88 INDICADOR MAGNITUDES PRODU O DE SALIVA Defini o conceitual Mecanismo fundamental para compacta o do alimento que acabou de ser triturado permitindo a forma o do bolo alimentar Referente emp rico O examinador antes de fornecer o alimento ao paciente deve solicitar a abertura da cavidade oral para proceder inspe o da a Produ o de saliva atrav s dos ductos das gl ndulas par tidas localizados junto ao segundo dente molar superior e dos ductos das gl ndulas submandibulares e sublingual localizados no assoalho bucal Solicitar ao paciente que abra a boca com ajuda de uma esp tula visualizar os ductos das gl ndulas b L ngua pedir ao paciente que estenda a l ngua enquanto voc inspeciona a umidade e presen a de saburro placa esbranqui ada amarelada ou amarronzada que se forma na parte posterior da l ngua Refer ncia da Revis o Integrativa 1 2 3 4 5 Aus ncia de Aus ncia de Presen a de Presen a de Presen a de saliva o e saliva o e saliva o saliva o saliva o l ngua l ngua sem espumosa ou espumosa ou fluida e l ngua saburrosa saburro expectorante expectorante e sem saburro e l ngua l ngua sem saburrosa saburro ALVES L M T Influ ncia do sabor na degluti o de pacientes com sequela de acidente vascula
154. adro 24 Referente emp rico e conceitual do indicador Tosse Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES TOSSE Defini o conceitual Resposta reflexa comandada pelo tronco cerebral que protege a via a rea contra a entrada de corpos estranhos podendo ser produzida voluntariamente Na presen a de tosse s o consideradas tr s caracter sticas o desencadeamento reflexo ou volunt rio a for a forte ou fraca e o momento em que ocorre antes durante ou ap s Referente emp rico Avaliar os seguintes pontos 1 Tosse volunt ria solicitar ao paciente para tossir e avaliar a for a se forte capaz de mobilizar secre es e clarear a via a rea ou fraca incapaz de mobilizar secre es e clarear a via a rea 2 Tosse Reflexa observar a presen a de tosse antes durante ou ap s a degluti o de um volume de 5 ml de gua dentro da cavidade oral Refer ncia da Revis o Integrativa 107 tosse reflexa ap s a degluti o tosse reflexa antes ou durante a degluti o 1 2 3 4 5 Tosse volunt ria e Tosse volunt ria Tosse volunt ria Tosse volunt ria Tosse volunt ria tosse reflexa fraca ou ausente fraca ou ausente fraca e aus ncia forte e aus ncia ausente e presen a de e presen a de de tosse reflexa de tosse reflexa ALVES L M T Influ ncia do sabor na degluti o de pacientes com sequela de acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 1
155. al 2011 No caso espec fico de Fortaleza os dados apresentados pelo VIGITEL apontam para um aumento consistente na preval ncia do excesso de peso passando de 42 2 em 2006 para 53 7 no ano de 2011 O consumo de lcool apresentou aumento no ano de 2009 retornando ao patamar de 17 3 no ano de 2011 Por outro lado h uma importante redu o do sedentarismo que passou de 31 4 em 2006 para 14 6 no ano de 2011 O mesmo ocorreu com o tabagismo que reduziu de 16 3 para 10 3 em 2011 CEAR 2012 O INTERSTROKE apresentou fatores espec ficos que aumentaram os riscos para um AVC como hist rico de hipertens o arterial odds ratio 3 89 tabagismo principalmente associado ao n mero de cigarros por dia OR 2 09 aumento da raz o cintura quadril OR 1 65 hist rico de diabetes mellitus OR 1 36 consumo de mais de 30 drinques por m s ou consumo excessivo de lcool OR 1 51 estresse depress o e consumo tamb m excessivo de carnes vermelhas e ovos OR 1 35 alimentos fritos pizza ou salgadinhos OR 1 16 e cozinhar com banha de porco OR 1 66 Os fatores de prote o detectados no estudo citado foram pr tica regular de atividade f sica OR 0 69 consumo de frutas OR 0 61 e peixes OR 0 78 O DONNELL et al 2010 209 No estudo de Cavalcante et al 2010 realizado tamb m no Cear encontraram se 77 2 com hipertens o 23 5 com diabetes 31 9 de tabagistas e 21 2 de etilistas e essa propor o foi e
156. al durante um minuto Tal aspecto observado pela 1 A o da musculatura supra hioide em volta da mand bula enquanto deglute o l quido pastoso e Lateraliza o e rota o da mand bula para permitir a moagem tritura o do alimento pastoso s lido 2 Observa o visual e t til de eleva o da laringe Refer ncia da Revis o Integrativa GATTO A R Efeito do sabor azedo e da temperatura fria na fase oral da degluti o de pacientes com acidente vascular encef lico Mestrado Disserta o 91p Universidade Estadual de S o Paulo Faculdade de Medicina de Botucatu Botucatu 2010 CAPES KIM LS HAN T R Influence of mastication and salivation on swallowing in stroke patients Arch Phys Med Rehabil v 86 p 1986 1990 2005 PUBMED MURGUIA M COREY D M DANIELS S K Comparison of sequential swallowing in patients with acute stroke and healthy adults Arch Phys Med Rehabil v 90 p 1860 1865 2009 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES Refer ncia Complementar FURKIM A M SANTINI C S org Disfagias orofar ngeas S o Paulo Pr fono 1999 98 O n mero de degluti es definido como a quantidade necess ria para completa limpeza da cavidade oral ap s a introdu
157. al o qual diferenciar de acordo com a consist ncia do alimento oferecido Na revis o realizada foram encontradas algumas classifica es para avalia o do processo de degluti o de l quido adequado tempo m ximo de 4 segundos e lento tempo de tr nsito oral ultrapassa 4 segundos PUERARI 2011 Quadro 21 Referente emp rico e conceitual do indicador Capacidade de desobstruir a cavidade oral Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES CAPACIDADE DE DESOBSTRUIR A CAVIDADE ORAL Defini o conceitual Capacidade de limpar a cavidade oral ap s a degluti o do bolo alimentar Referente emp rico Observar a limpeza da cavidade oral ap s a degluti o do alimento de consist ncia pastosa Depois de 10 segundos realizada a inspe o da cavidade oral Caso o paciente consiga deglutir o primeiro volume ser o oferecidos mais tr s volumes pastosos com 5 ml cada para detec o da limpeza da cavidade oral Refer ncia da Revis o Integrativa 100 1 2 3 4 5 N o consegue Paciente Paciente consegue Paciente consegue Paciente consegue limpar a consegue limpar limpar a cavidade limpar a cavidade limpar a cavidade cavidade oral a cavidade oral oral nas duas oral nas tr s oral em todas as na pr Imeira primeiras primeiras tentativas tentativa nas tentativas nas tentativas na demais n o demais n o ltima n o consegue consegue consegue ALVES L M T Influ
158. algum tempo 4 Mant m se na posi o adequada para se alimentar durante a maior parte do tempo 5 Mant m se na posi o adequada para se alimentar durante todo o tempo NA N o se aplica 4 PERMANECE NA POSI O ERETA POR 30 MINUTOS AP S A REFEI O Defini o conceitual Capacidade de o paciente manter se na posi o ereta sentado ou com cabeceira elevada a 30 ou 45 por 30 minutos ap s a refei o sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador Referente emp rico O examinador dever perguntar ao paciente ou ao cuidador se ap s a alimenta o mant m se com a cabeceira elevada 30 a 45 por no m nimo 30 minutos MAGNITUDES 1 N o permanece na posi o ereta ap s a refei o 2 Permanece na posi o ereta at 9 minutos ap s a refei o 3 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de 10 a 19 minutos 4 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de 20 a 29 minutos 5 Permanece na posi o ereta ap s a refei o por 30 minutos ou mais NA N o se aplica 5 SELECIONA ALIMENTOS E L QUIDOS COM A CONSIST NCIA ADEQUADA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou mediante aux lio parcial ou total do cuidador selecionar alimentos e l quidos com a consist ncia adequada para serem consumidos Referente emp rico MAGNITUDES Inicialmente o examinador dever perguntar ao paciente ou ao seu
159. alidar as defini es conceituais e os referentes emp ricos dos Resultados de Enfermagem RE relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o em pacientes ap s acidente vascular cerebral AVC Estudo metodol gico realizado em tr s etapas an lise de conceito valida o por especialistas e valida o cl nica Para a An lise de Conceito realizou se Revis o Integrativa com acesso on line a seis bases de dados Pubmed Cinahl Scopus EMBASE Web of science e Lilacs bem como disserta es e teses disponibilizadas no site da CAPES e na BDTD Na busca utilizaram se os descritores Deglutition Deglutition Disorders e Stroke e sua sinon mia em portugu s Ap s leitura cr tica e aplica o dos crit rios de inclus o e exclus o foram obtidos 29 artigos cinco disserta es e uma tese O conceito em estudo inicialmente foi a Degluti o e os atributos cr ticos conte do oral alimento l quido ou saliva est mulos motor e sensitivo fase oral far ngea e esof gica e transporte da boca at o est mago Foi elaborado um caso modelo e um caso contr rio e identificados antecedentes e consequentes para Degluti o no contexto de pacientes com AVC Ao final da etapa foram identificados 14 indicadores para o Estado da degluti o e revisada a sua defini o O conceito de aspira o j havia sido estudado e n o foi ressubmetido An lise de Conceito Assim para o RE Preven o da aspira o foram i
160. almente nas duas fases Assim esfor os devem ser encorajados para que os enfermeiros realizem pesquisas nesta rea abordando tamb m o contexto domiciliar e de reabilita o Quanto tem tica a compreens o do ato de deglutir foi abordada por grande parte dos estudos analisados 37 9 seguida da descri o dos m todos de avalia o 31 Entre as disserta es tr s eram provenientes da Medicina com o objetivo de avaliar a sensibilidade da orofaringe ao efeito do sabor e da temperatura do alimento GATTO 2010 ALVES 2009 ZART 2008 uma da Fonoaudiologia com o intuito de verificar a preval ncia de sinais sugestivos de disfagia mediante a aplica o de um protocolo cl nico PUERARI 2011 e uma da Enfermagem com a finalidade de propor a es de enfermagem para uma degluti o segura em pacientes disf gicos ap s AVC PAIX O 2009 A nica tese que foi selecionada para o estudo tratava se de uma publica o da rea da enfermagem que abordava a valida o do diagn stico Risco de aspira o em pacientes com AVC CAVALCANTE 2011 No estudo percorreram se as mesmas etapas do presente trabalho apesar de este se referir a resultados de enfermagem Na Tabela 2 ser apresentada a distribui o de todos os estudos selecionados segundo o seu desenho metodol gico Tabela 2 Distribui o dos estudos segundo o desenho metodol gico Fortaleza 2012 Desenho Metodol gico Frequ ncia Descritivo 24 68 5 Qua
161. amente em val culas entre a l ngua e a epiglote em seguida dependendo do tamanho e consist ncia passa sobre ou em torno da epiglote viajando atrav s das fossas piriformes ou canais laterais passando da laringe para o es fago A degluti o um processo inter relacionado didaticamente dividido em quatro fases distintas FASE EMBASE DORIA et al PREPARAT RIA ORAL envolve o momento da preens o do alimento a mastiga o e a manipula o do bolo 2003 alimentar e a sua centraliza o em dorso de l ngua FASE ORAL compreende a movimenta o ntero PUBMED FINESTONE posterior da l ngua levando o bolo alimentar em dire o faringe FASE FAR NGEA inicia se a partir do GREENE reflexo de degluti o o qual pode ser iniciado em v rios pontos como palato mole vula dorso de l ngua FINESTONE superf cie far ngea da epiglote pilares seios piriformes parede posterior de faringe e transi o faringo 2003 esof gica Quando ativados v rios eventos s o disparados que propulsionam o bolo alimentar em dire o ao es fago e protegem as vias a reas inferiores Ocorre o fechamento do esf ncter velo far ngeo a fim de evitar o refluxo nasal A laringe elevada e anteriorizada as pregas vestibulares e vocais se fecham como esf ncter a epiglote abaixa e a faringe inicia os movimentos de contra o propulsionando o bolo alimentar em dire o ao es fago FASE ESOF GICA iniciada pelo relaxamento da transi
162. amente integrado e coordenado cuja fun o transportar alimento e ou saliva da cavidade oral para o est mago com seguran a n o permitindo a entrada de nenhuma subst ncia na via a rea Esse processo est dividido em fases A Fase oral preparat ria envolve a mastiga o do bolo e sua mistura com a saliva Na fase oral volunt ria e consciente o bolo percebido a partir de um conjunto de informa es aferentes quanto ao volume consist ncia sabor e temperatura Ao ser posicionado sobre o dorso da l ngua inicia se um ajuste t nico da musculatura da cavidade oral onde o dorso da l ngua se junta ao palato mole para separarem a cavidade oral da faringe Em seguida ocorre a eje o oral que o resultado do aumento da press o gerada na cavidade oral que progride de anterior para posterior Juntamente com o aumento da press o oral o palato mole neste momento tensionado e elevado evitando que o alimento v para a nasofaringe Na fase far ngea involunt ria e subconsciente a faringe configura se de forma diferente passando de via a rea para via digestiva Na fase esof gica involunt ria e inconsciente o bolo transferido do es fago para o est mago atrav s de movimentos perist lticos reflexos e pelo relaxamento do esf ncter esof gico superior CAPES ZART 2008 69 3 4 Determina o dos atributos cr ticos Ao analisar os conceitos de Degluti o que emergiram da busca na literatura alguns atr
163. aminador dever observar sem a utiliza o de dieta 1 MAND BULA Pedir ao paciente para abrir e fechar a boca e depois solicitar que fa a movimentos de lateraliza o da mand bula 2 L BIOS Verificar a capacidade de fechamento labial por meio da for a de preens o dos l bios O examinador dever pedir para o paciente prender uma esp tula entre os l bios enquanto ele ir fazer uma for a contr ria de puxar 3 L NGUA a Movimento da l ngua Protus o pedir para o paciente com a boca aberta estender a l ngua o mais para frente poss vel e depois retrair Lateraliza o pedir para o paciente tocar cada parte da cavidade oral mantendo a boca fechada e repetir alternadamente esses movimentos Eleva o pedir para o paciente deixar a boca toda aberta e fazer a l ngua tocar o palato e depois retornar posi o anat mica alternar eleva o e retorno b For a da l ngua o examinador ir testar com o paciente mantendo a boca aberta Pedir que fa a resist ncia aos movimentos realizados de empurrar a l ngua com uma esp tula para tr s para os lados para cima ou para baixo MAGNITUDES 1 Apresenta altera es em todas as estruturas envolvidas na mastiga o 2 Apresenta altera es em quatro ou cinco estruturas envolvidas na mastiga o 3 Apresenta altera es em duas ou tr s estruturas envolvidas na mastiga o 4 Apresenta altera es em uma das estruturas envolvidas na mastiga o
164. aom tar Organograma para clabora o de medida psicol gica Fonrile Pasquali Org Elabora o de irslrurnentos psicol gicos Fonte PASQUALI 1998 1999 Do polo te rico s o enfocadas v rias etapas PASQUALI 1998 1999 1 Etapa sistema psicol gico Estabelecimento da teoria sobre o construto com base no referencial bibliogr fico reflex es e interesse do pesquisador 2 Etapa propriedade Defini o das propriedades do construto 3 Etapa dimensionalidade Explora a estrutura interna e sem ntica do construto 4 Etapa defini o Estabelecimento das defini es conceituais e referentes emp ricos com base na literatura espec fica na an lise de conte do realizada por especialistas e na experi ncia do pesquisador Inicia se aqui a constru o do instrumento piloto que deve ser claro e preciso Aqui devem ser constru dos tanto os referentes emp ricos quanto as defini es conceituais 5 Passo operacionaliza o Constru o dos itens que integrar o o instrumento de medida Para se cobrir a totalidade ou a maior parte ou pelo menos grande parte da extens o sem ntica do construto normalmente exige se no instrumento final um n mero razo vel de itens O passo da constru o dos itens do instrumento se comp e das tarefas que as pessoas dever o executar para que se possa avaliar a magnitude de presen a do construto atributo Os crit rios para a constru o e avalia o dos itens escol
165. aphic evaluation of hyoid larynx approximation in dysphagic stroke patients Ultrasound in Med amp Biol v 35 n 7 p 1103 1108 2009 ICKENSTEIN G W HOHLIG C PROSIEGEL M KOCH H DZIEWAS R BODECHTEL U MULLER R REICHMANN H RIECKER A Prediction of Outcome in Neurogenic Oropharyngeal Dysphagia within 72 Hours of Acute Stroke Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases v 21 n 7 p 569 576 2012 doi 10 1016 j jstrokecerebrovasdis 2011 01 004 INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT Getting started kit prevent ventilator associated pneumonia how to guide Crit Care Nurs Q v 29 n 2 p 157 173 2006 ISER B P M CLARO R M MOURA E C MALTA D C MORAIS NETO O L Fatores de risco e prote o para doen as cr nicas n o transmiss veis obtidos por inqu rito telef nico Vigitel Brasil 2009 Rev Bras Epidemiol v 14 n 1 Supl p 90 102 2011 JACOBI JS LEVY D S SILVA L M C Disfagia avalia o e tratamento Rio de Janeiro Revinter 2003 JACOBSSON C AXELSSON K OSTERLIND P O NORBERG A How people with stroke and healthy older people experience the eating process Journal of clinical nursing v 9 n 2 p 255 264 2000 JOHNSON M BULECHEK G BUTCHER H DOCHTERMAN J M MAAS M MOORHEAD S Liga es entre NANDA NOC e NIC diagn sticos resultados e interven es de enfermagem 2 ed Porto Alegre Artmed 2009 227 JOTZ G P ANGELIS E C de BARROS A P Tr
166. aponta o estudo de Wang et al 2006 o qual apresenta que normalmente s o utilizadas a curto ou a longo prazo sondas gastrintestinais para pacientes ap s AVC para a manuten o da nutri o No entanto eles ressaltam que mesmo sendo utilizada para a preven o da aspira o respirat ria o seu uso compromete os mecanismos protetores das vias a reas durante a degluti o pois diminui a habilidade para deglutir e prejudica a eleva o lar ngea Hamidon et al 2006 e Clarke et al 2005 asseveram que as falhas do tratamento de sondas gastrointestinais geralmente envolvem falhas t cnicas na inser o fixa o e na manuten o em ambiente hospitalar e domiciliar Procedimentos corretos na instala o da sonda e na administra o da dieta s o de vital import ncia para evitar as complica es e fazer com que o paciente receba os benef cios da terapia nutricional Sendo assim torna se relevante a avalia o desse indicador cl nico em pacientes acometidos por AVC A seguir segue a proposta do indicador levando se em considera o as solicita es dos especialistas de detalhar todo o processo de cuidados com as sondas gastrointestinais Utiliza sondas g stricas e enterais de forma adequada Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador utilizar sondas g stricas ou enterais de forma adequada para oferta segura de 174 alimentos R
167. ar Caso permane a na posi o adequada perguntar se interrompe a durante algum tempo alimenta o para ajustar o posicionamento 4 Mantem se na posi o adequada para se alimentar durante maior parte do tempo 5 Mantem se na posi o adequada para se alimentar durante todo o tempo N N o se aplica A 4 PERMANECE NA POSI O ERETA POR 30 MINUTOS AP S A REFEI O Defini o conceitual Capacidade de o paciente manter se na posi o ereta sentado ou com cabeceira elevada a 30 ou 45 por 30 minutos ap s a refei o sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador Referente emp rico O examinador dever perguntar ao paciente ou ao cuidador se ap s a alimenta o mantem se com a cabeceira elevada 30 a 45 por no m nimo 30 minutos MAGNITUDES 1 N o permanece na posi o ereta ap s a refei o 2 Permanece na posi o ereta at 9 minutos ap s a refei o 3 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de 10 a 19 minutos 4 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de 20 a 29 minutos 5 Permanece na posi o ereta ap s a refei o por 30 minutos ou mais N N o se aplica A 5 SELECIONA ALIMENTOS E L QUIDOS COM A CONSIST NCIA ADEQUADA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou mediante aux lio parcial ou total do cuidador selecionar alimentos e l quidos com a consist ncia adequad
168. ar em todas as refei es OU o alimento fornecido na sonda atrav s de bomba de infus o cont nua 134 CAP TULO 2 Valida o de conte do das defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores dos resultados de enfermagem relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o 1 CONSIDERA ES INICIAIS Para Hoskins 1989 ap s a elabora o das defini es conceituais e referentes emp ricos tais elementos devem ser submetidos valida o por especialistas Esta etapa adaptada tamb m para os estudos com outras taxonomias visa determina o de quais indicadores t m o melhor significado pretendido e neste trabalho representando exatamente os resultados relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o de pacientes ap s acidente vascular cerebral Na valida o por especialista proposta por Hoskins 1989 o pesquisador deve obter opini es de enfermeiros especialistas na tem tica para que atuem como Ju zes em rela o identifica o de quais defini es conceituais representam cada indicador e quais elementos podem ser indicativos da exist ncia do resultado Galdeano e Rossi 2006 definem como enfermeiro especialista ou perito ou expert experto aquele indiv duo detentor de conhecimento e habilidade baseados em estudos e na experi ncia cl nica e por isso justifica se o seu crit rio de sele o Especificamente para estudos de valida o por espec
169. ara evitar diminuir as diferen as entre as avalia es posteriores Diante de todo esse cuidado o resultado obtido neste estudo apresentou melhor concord ncia para todos os indicadores entre as avalia es de quem utilizou o instrumento com defini es Esse resultado foi diferente daqueles que tamb m propuseram construir e 213 validar defini es para indicadores da NOC como Moreira 2011 o qual investigou a Mobilidade de pacientes com AVC e o de Santos 2011 com foco na Integridade tissular de pacientes com lceras venosas Nesses dois contextos para alguns indicadores essa concord ncia foi baixa ou at mesmo inferior para aqueles que utilizaram o instrumento sem defini es Diante disso a justificativa foi a exist ncia de algum fator externo capaz de prejudicar ou influenciar esta an lise a d vida quanto adequa o das defini es criadas ou at mesmo a dificuldade do especialista cl nico de mensurar os indicadores constru dos no cen rio real Al m de se ter defini es bem elaboradas e com os cuidados com a din mica da aplica o do instrumento Ickenstein et al 2012 afirmam que a avalia o do paciente com AVC quanto ao processo de degluti o deve ser realizada rapidamente no m ximo at 72 horas do in cio do tratamento pois assim poder se descobrir aqueles que t m risco para aspirar para que possa ser planejada a neurorreabilita o a qual caber ao fonoaudi logo ou enfermeiro Diante dis
170. aringe moderadas durante a inexistentes ou eleva o examinador e ou movimentos degluti o lar ngea que n o lar ngeos eficazes ou atinja quase incoordenados eleva o lar ngea nenhum dedo do que atinja em examinador m dia dois dedos do examinador HAN T R PAIK N J PARK J W KWON B S The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke Dysphagia v 23 p 59 64 2008 SCOPUS MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED NISHIWAKI K TSUJI T LIU M HASE K TANAKA N FUJIWARA T Identification of a sample screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analisys of multiple dysphagia variable J Rehabil Med v 37 p 247 251 2005 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES SILVA A C V DANTAS R O FABIO S R C Avalia o fonoaudiol gica e cintilogr fica da degluti o de pacientes p s acidente vascular encef lico Pr Fono Revista de Atualiza o Cient fica v 22 n 3 p 317 324 2010 PUBMED THEURER J A JOHNSTON J L TAVES D H BACH D HACHINSKI V MARTIN R E Swallowing after right hemisphere stroke oral versus pharyngeal
171. as Ga resfizado em outro momento pela pesquisadora proceder so exame fisico Para escolha destes erfermeiros ser o adotados como crit rios cexperenca profissional de 1 um ano no cuidado e pacientes com acidente vascular cerebral ou com problemas de dsfages ou em urdades de cudados criticos e passar por um remamento de 20 horas nida Nesse mamesto ser o abordados processo de esdermagem taxonomies de enfermagem assist ncia de enfermagem 2 pacientes com AVC e avalia o semoi gica ds degluti o Portanto ames da epica o do sstumesto ser realizado um pr teste com 4 Al m disso ser realizado avalia o complementar foncaudiologca dos pecientes para verifica o do estado de degluti o quanto sos alimentos de cornsst ncia liquida pastosa e s lido Ap s coleta os dados ser o compilados numa plania do programa Excel BO processados e analisados com susto do So ware Statistical Package for Social Sciences SPSS vers o 20 0 Aspectos ticos presentes no texto Endere o Ru Cof Nunes du Medo 1127 Bamo Dododo Tecto CEP mao zm UF CE Municipio FORTALEZA Tokim EME 9344 Fax H5 32723 2303 E mail omppu UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR PROPESQ Considera es sobre os Termos de apresenta o obrigat ria Os termos obrigat rios necess rios como folha de rosto carta of cio de encaminhamento ao CEP carta de anu ncia dos pesquisadores or amento autoriza o da instita o curr culo TCLE par
172. as a adequa o dos indicadores relacionados aos resultados de enfermagem Estado da degluti o e Preven o da aspira o e de seus conceitos e referentes emp ricos que foram constru dos para avalia o de pacientes ap s acidente vascular cerebral 137 3 MATERIAIS E M TODOS DA VALIDA O DE CONTE DO 3 1 Sele o e amostra de ju zes Para esta etapa foram selecionados ju zes que atendessem aos seguintes crit rios de sele o e Profissionais da rea da sa de e Experi ncia profissional ou no ensino no cuidado a pacientes com acidente vascular cerebral ou com problemas de degluti o ou em unidades de cuidados cr ticos de no m nimo um ano Acredita se que o trabalho com uma equipe multiprofissional possa contribuir substancialmente para o refinamento das defini es levantadas na literatura Al m disso nos resultados da An lise de Conceito evidenciou se que poucas foram as pesquisas desenvolvidas somente por enfermeiros Os ju zes foram localizados por meio dos programas de p s gradua o stricto sensu das reas da sa de do Brasil e pela busca dos curr culos atrav s da Plataforma Lattes no portal do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient fico e Tecnol gico CNPq Tamb m utilizou se a estrat gia da bola de neve como recurso para a sele o dos especialistas POLIT BECK 2011 Ap s sele o pr via enviou se carta convite AP NDICE C com vistas apresenta o da pesquisadora
173. asil em 2011 era de 545 reais e em 2013 esse valor aumentou para 678 reais 208 negros com rela o renda acesso educa o e sa de Caso isso n o seja observado as pr ticas tornam se repetitivas e sem se adequar realidade que extremamente mut vel do processo sa de doen a SILVA 2006 Al m do perfil sociodemogr fico descrito o qual favorece a ocorr ncia de um AVC os pacientes avaliados aqui apresentaram os seguintes fatores de risco hipertens o arterial 58 diabetes mellitus 22 2 cardiopatias 14 8 dislipidemias 13 6 hist ria familiar de AVC 49 4 sedentarismo 82 7 uso de fumo no presente passado 55 6 uso de bebida alco lica no presente passado 64 2 Ao comparar os resultados deste estudo com o inqu rito telef nico realizado para se levantar os fatores de risco e prote o para doen as cr nicas n o transmiss veis VIGITEL os dados foram bem semelhantes Nesse caso os fatores de risco nos homens foram tabagismo excesso de peso consumo de bebidas alco licas refrigerantes sucos artificiais carnes com excesso de gordura nas mulheres esses fatores foram autoavalia o de sa de ruim diagn stico m dico de hipertens o arterial e dislipidemia Entre os fatores de prote o os homens referiram maior frequ ncia de realiza o de atividade f sica suficiente no tempo livre enquanto que as mulheres apresentaram maior consumo de frutas legumes e verduras ISER et
174. at rio de cirurgia card aca an lise do conceito e constru o de defini es operacionais 2012 196p Tese Doutorado Universidade Federal do Cear Departamento de Enfermagem Fortaleza 2012 228 MELO R P MOREIRA R P FONTENELE F C AGUIAR A S C JOVENTINO E S CARVALHO E C Crit rios de sele o de experts para estudos de valida o de fen menos de enfermagem Rev Rene v 12 n 2 p 424 31 2011 MENDES K D S SILVEIRA R C C P GALV O C M Revis o integrativa m todo de pesquisa para a incorpora o de evid ncias na sa de e na enfermagem Texto amp Contexto Enferm v 17 n 4 p 758 764 2008 MENDON A N D O uso dos conceitos uma quest o de interdisciplinaridade 4ed Petr polis Vozes 1985 MICHAELIS C W Dicion rio escolar da l ngua portuguesa 6 ed S o Paulo Melhoramentos 2010 MOORHEAD S JOHNSON M MASS M SWANSON E Nursing Outcomes Classification NOC Measurement of Health Outcomes St Louis Missoure Elsevier 2013 MOORHEAD S JOHNSON M MASS M SWANSON E Classifica o dos resultados de enfermagem NOC Rio de Janeiro Elsevier 2010 MOREIRA R P Pacientes com acidente vascular cerebral valida o de defini es constitutivas e operacionais constru das para o resultado de enfermagem mobilidade 2011 210p Tese Doutorado Universidade Federal do Cear Departamento de Enfermagem Fortaleza 2011 MORENO V P GARC A RA
175. atado de degluti o e disfagia No adulto e na crian a Rio de Janeiro Revinter 2009 KILLEEN M B KING I M Viewpoint Use of King s Conceptual System Nursing Informatics and Nursing Classification Systems for Global Communication International Journal of Nursing Knowledge v 18 p 51 57 2007 KIM I S HAN T R Influence of mastication and salivation on swallowing in stroke patients Arch Phys Med Rehabil v 86 p 1986 1990 2005 LAVADOS P M HENNIS A J FERNANDES J G MEDINA M T LEGETIC B HOPPE A et al Stroke epidemiology prevention and management strategies at a regional level Latin America and the Caribbean Lancet Neurol v 6 p 362 372 2007 LOBIONDO WOOD G HABER J Pesquisa em enfermagem m todos avalia o cr tica e utiliza o 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 LUCENA A F BARROS A B L Nursing diagnosis in a Brazilian Intensive Care Unit Int J Nurs Terminol Class v 17 n 3 p 139 146 2006 MAGALH ES L A BILTON T L Avalia o de linguagem e de degluti o de pacientes hospitalizados ap s acidente vascular cerebral Dist rb Comum v 16 n 1 p 65 81 2004 MALTA D C CEZ RIO A C MOURA L MORAIS NETO O L SILVA J NIOR J B A constru o da vigil ncia e preven o das doen as cr nicas n o transmiss veis no contexto do Sistema nico de Sa de Epidemiologia e Servi os de Sa de v 15 n 1 p 47 65 2006 MANN G HANKEY G J
176. ateral 2 29 Tronco encef lico 2 2 5 Depend ncia Nenhuma incapacidade significativa 10 12 4 190 Leve incapacidade 15 18 5 Incapacidade moderada 32 39 5 Incapacidade moderadamente severa 24 29 6 Fatores de risco para aspira o respirat ria Desordens neurol gicas 81 100 0 Reflexo de v mito diminu do ou ausente 24 29 6 Mobilidade corporal diminu da 21 25 9 Disfagia 12 14 8 Reflexo de tosse prejudicado ou ausente 10 12 3 Cabeceira do leito baixa 8 9 9 M dia DP Mediana P25 P75 Valor p Tempo AVC dias 6 95 4 71 6 00 3 25 10 00 0 004 Escala de Rankin admiss o 3 32 0 98 4 00 3 00 4 00 0 000 Escala de Rankin atual 2 85 0 98 3 00 2 00 4 00 0 000 Escala NIH admiss o 7 85 5 99 7 00 3 00 12 50 0 051 Escala NIH atual 5 00 4 80 4 00 1 00 8 00 0 000 Nenhum paciente utilizava sondas enterais DP Desvio Padr o P25 Percentil 25 P75 Percentil 75 Teste de Kolmogorov Smirnov Como representado na Tabela 10 a maioria dos pacientes apresentou AVC do tipo isqu mico 87 7 mas em 46 9 dos casos n o foi poss vel identificar a localiza o do ictus No entanto 27 1 dos pacientes apresentaram comprometimento do hemisf rio direito Quanto ao n mero de epis dios 81 5 da amostra apresentaram dois ou mais eventos No tocante ao tempo de ocorr ncia houve distribui o assim trica valor p lt 0 05 ou seja metade da popula o foi avaliada ap s seis dias de ocorr ncia do AVC O grau de depe
177. belecida uma sequ ncia para as duas duplas avaliarem o paciente mas ele era avaliado no mesmo dia em hor rios diferentes uma vez que as duplas n o poderiam ficar simultaneamente no mesmo local da coleta de dados pois isso poderia influenciar aquela que estava sem as defini es dos indicadores 185 Para evitar cansa o do paciente devido repeti o dos procedimentos a observa o da maior parte dos indicadores foi realizada ao mesmo tempo pelos enfermeiros da mesma dupla Entretanto a avalia o de itens que envolviam a manipula o de alguma estrutura do corpo era realizada individualmente como no caso dos indicadores Integridade das estruturas envolvidas com a mastiga o Eleva o da laringe Refluxo nasal Limpeza da cavidade oral ap s a degluti o do bolo e Manter cavidade oral limpa Logo as duplas abordavam o paciente em sequ ncia mas os registros eram feitos separadamente Ao final da avalia o dos REs em estudo um dos enfermeiros da dupla que continha as defini es elaboradas identificava os fatores de risco para aspira o respirat ria utilizando o instrumento previamente elaborado por Cavalcante 2011 que investigou a valida o do diagn stico de enfermagem Risco de aspira o em pacientes ap s o AVC AP NDICE E 3 6 An lise dos dados De posse dos dados estes foram compilados em planilha do programa Excel 8 0 processados e analisados com aux lio do SPSS vers o 20 0 e R vers o 2 10
178. borando com essas informa es Rodrigues et al 2013 afirmam que a hospitaliza o um atendimento de urg ncia ao paciente que foi acometido por AVC e que dependendo da severidade ele pode vir a precisar de mais dias internado No entanto os cuidados ap s alta s o mais prolongados as necessidades dos pacientes s o divergentes as fam lias apresentam contextos e rela es distintas e a continuidade e a integralidade ficam prejudicadas pela aus ncia do seguimento do cuidado 212 Diante disso fundamental que ainda na hospitaliza o no caso espec fico da degluti o foco do estudo o paciente seja cuidado com vistas reabilita o pois muitas vezes ele retorna ao lar e essa assist ncia n o continuada por fatores diversos Sendo assim destaca se que o enfermeiro ao participar da equipe multiprofissional que atende nas Unidades de AVC tem o papel tanto de reconhecer o problema ou o risco a que o paciente est submetido como de desenvolver interven es individuais ou colaborativas com outros profissionais para reverter ou amenizar essa situa o Portanto importante a utiliza o de instrumentos j validados que permitam o Julgamento completo do paciente Silva et al 2011 asseveram que a utiliza o de defini es essencial para estudos que envolvem as taxonomias de enfermagem NANDA I NIC NOC porque elas preenchem as lacunas entre observa o e investiga o cl nica Neste caso em particular
179. btained Initially the concept of study was Swallowing and its critical attributes oral content food liquid or saliva motor and sensory stimulation oral pharyngeal and esophageal phases and transport from the mouth to the stomach A case model and a opposite case were elaborated and antecedents and consequential for swallowing in the context of stroke patients At the end 14 indicators were identified for the swallowing state and its definition was reviewed The concept of aspiration has already been studied and it was not submitted again to the analysis concept Thus for the NO Prevention of aspiration six indicators were identified and their titles and definitions were revised After the concept analysis a tool was built with the concepts and empirical references of both NO After evaluation by the Research Ethics Committee the tool was submitted to 14 professionals The date were compiled in the Excel software and analyzed by the SPSS software version 20 0 According to the sample profile most experts were female 85 71 nurses 92 86 graduated in an average of 6 64 years ago 6 72 working in Cear 92 86 The experts proposed revision for all the indicators and definitions in order to fit the psychometrics criteria clustering the indicators Saliva production and Maintains food in mouth exclusion of the indicators Bolus formation Number of swallows and Changes in voice quality The changes happened because the experts cons
180. ca a 8 Escape de alimento pela boca consist ncia dos alimentos somente ap s 9 Mudan a na voz tr s epis dios de sinais de disfagia 10 Regurgita o nasal 4 Seleciona alimentos e l quidos com a 11 Fadiga consist ncia adequada pois modifica a 12 Desconforto respirat rio consist ncia dos alimentos somente ap s dois epis dios de sinais de disfagia 5 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois modifica a consist ncia dos alimentos amp Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos O indicador Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos apresentou bons IVCs para os t tulos e defini es conceituais mas o mesmo n o se repetiu para os referentes emp ricos Isso pode ser justificado porque muitos especialistas consideraram mais adequado dividir o indicador para Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral e outro para Utiliza sondas g stricas e enterais de forma adequada No tocante ao t tulo n o foi proposta nenhuma mudan a Quanto defini o conceitual foi sugerido Capacidade de o paciente sozinho ou mediante aux lio parcial ou total do cuidador utilizar utens lios adequados talheres ou copos para oferta segura dos alimentos No referente emp rico foi sugerido trocar na magnitude 4 o termo em todas as refei es por em algumas refei es Sendo assim foram acatadas to
181. ca fechada e repetir alternadamente esses movimentos Eleva o pedir para o paciente deixar a boca toda aberta e fazer a l ngua tocar o palato e depois retornar posi o anat mica alternar eleva o e retorno b For a da l ngua O examinador ir testar com o paciente mantendo a boca aberta Pedir que fa a resist ncia aos movimentos realizados de empurrar a l ngua com uma esp tula para tr s para os lados para cima ou para baixo 5 PALATO O examinador dever pedir para o paciente abrir a boca produzir o som AH v rias vezes e sustentar cada som por v rios segundos Observar a a o de eleva o do palato mole simetricamente a vula deve permanecer na linha mediana pode ser necess rio abaixar a l ngua com esp tula para facilitar a visualiza o 6 DENTES O examinador dever solicitar que o paciente abra a boca e ent o dever inspecionar os dentes quanto a a N mero observar a quantidade de dentes normal 28 dentes b Estado de conserva o observar a presen a de c ries ou outras altera es c Oclus o pedir que o paciente cerre seus dentes e sorria para observar a oclus o de todos os dentes d Caso o indiv duo utilize pr teses verificar a sua adapta o MAGNITUDES 1 Apresenta altera es em todas as estruturas envolvidas na mastiga o 2 Apresenta altera es em quatro ou cinco estruturas envolvidas na mastiga o 3 Apresenta altera es em duas ou tr s estrutu
182. co com ajuda do examinador e mant m a posi o com apoio por 1 minuto ou mais 4 Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o sem apoio por 1 minuto ou mais 5 Consegue espontaneamente alinhar a cabe a com o pesco o e tronco e manter a posi o por 1 minuto ou mais 2 Mudan a na qualidade da voz A avalia o do indicador Mudan a na qualidade da voz apresentou como resultado valores de IVC inferiores a 0 80 para todos os crit rios de avalia o referentes ao t tulo defini o conceitual e referente emp rico e somente 54 5 dos especialistas consideraram aplic vel ao paciente com AVC Dessa forma o indicador deveria ser exclu do da avalia o do resultado Aqueles que consideraram n o pertinentes salientaram que na pr tica cl nica observa se altera o na voz sem a dificuldade de 157 degluti o que n o h par metros de an lise perceptual ac stica para infer ncias deste tipo Al m disso consideraram que este par metro est sendo objeto de muita controv rsia Apesar disso reconhecida a import ncia de verificar a altera o na qualidade da voz em pacientes ap s AVC para reconhecer o risco ou a presen a de aspira o a qual constitui um est gio avan ado da dificuldade para deglutir como foi observado na an lise de conceito No entanto resolveu se retirar este indicador da vers o revisada e utiliz lo com um
183. co Planejamento Implementa o e Avalia o ALFARO LEFEVRE 2010 Contudo para a utiliza o de tal metodologia de trabalho necess rio que o enfermeiro tenha uma linguagem pr pria uniforme Essa uniformidade serve a v rias finalidades entre elas proporciona uma linguagem para os enfermeiros comunicarem o que fazem facilita a avalia o e o aperfei oamento dos cuidados de enfermagem acelera o desenvolvimento do conhecimento da profiss o e possibilita o desenvolvimento de sistemas eletr nicos de informa o cl nica e de prontu rios eletr nicos do paciente JOHNSON et al 2009 Assim para a sua efetiva o faz se necess rio o uso de taxonomias pr prias como a NANDA International NANDA I HERDMAN 2012 para definir o diagn stico de enfermagem DE a Nursing Intervention Classification NIC BULECHEK BUTCHER DOCHTERMAN 2010 para as interven es de enfermagem e a Nursing Outcome Classification NOC MOORHEAD et al 2010 para os resultados de enfermagem A linguagem espec fica dos RE foi desenvolvida na metade da d cada de 1960 quando Aydelotte utilizou mudan as nas caracter sticas comportamentais e f sicas dos pacientes para avaliar a efici ncia dos sistemas de presta o de atendimento de enfermagem Desde ent o outras medidas de avalia o dos resultados foram desenvolvidas e testadas entre elas a NOC que teve como ponto de partida o trabalho desenvolvido a partir da d cada de 70 nos Esta
184. com clareza dos descritores MENDES SILVEIRA GALV O 2008 2 2 2 Amostragem ou busca na literatura A busca nas bases de dados ocorreu no per odo de abril a junho de 2012 realizada tanto via Portal de Peri dicos da Coordena o de Aperfei oamento de Pessoal de N vel Superior CAPES como atrav s do Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade de S o Paulo SIBi USP Para a sele o dos artigos foi utilizado primeiro o acesso on line a seis bases de dados 49 gt Base de dados 1 PubMed desenvolvida pelo National Centerfor Biotecnology Information NCBI servi o da U S National Library of Medicine cont m a base de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online MEDLINE Compreende mais de 21 milh es de cita es da literatura biom dica revistas de ci ncias da vida e livros on line desde 1950 at o presente As cita es podem incluir links para textos completos do PubMed Central e a editores dos websites acessada pelas institui es conveniadas de forma gratuita pelo site http www ncbi nlm nih gov pubmed gt Base de dados 2 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Cinahl acessada gratuitamente pelas institui es conveniadas com a Funda o da CAPES atrav s do portal http www periodicos capes gov br Essa base de dados proporciona uma cobertura de praticamente todas as publica es da enfermagem de l ngua inglesa e publica es de ou
185. complica es que possam surgir com o evento do AVC Ao buscar estudos sobre valida o dos resultados de enfermagem relacionados degluti o do paciente ap s AVC at aquele momento n o havia sido encontrado nenhum trabalho Portanto torna se essencial o processo de valida o desses resultados o qual contemplar a revis o dos indicadores da NOC para os REs constru o de defini es conceituais e referentes emp ricos para cada indicador com a valida o junto a um grupo de especialistas na tem tica e a determina o em cen rio cl nico real da precis o e validade dos indicadores dos resultados Para tanto ao investigar os resultados enfermagem que estivessem envolvidos com os dois conceitos centrais do estudo que s o a Degluti o e a Aspira o encontraram se 18 os seguintes Estado da degluti o Estado da degluti o fase oral Estado da degluti o fase far ngea Estado da degluti o fase esof gica e Preven o da aspira o Contudo para permitir uma melhor avalia o do processo de degluti o o objetivo foi trabalhar somente com um resultado mais amplo que permitisse um exame mais completo das fases que se encontram mais comprometidas no ind viduo com AVC Quanto aspira o trabalhou se com o RE na ntegra Diante do contexto ora exposto surgiram os seguintes questionamentos Quais os indicadores para a avalia o do Estado de degluti o e da Preven o da aspira o em pacien
186. consist ncia adequada para serem consumidos Quanto ao referente emp rico mencionou se que ele abordava o manejo da disfagia e n o a forma para se verificar se a sele o dos alimentos e l quidos estava sendo realizada de uma forma correta Entretanto n o foram propostas alternativas para melhorar a reda o Logo coube pesquisadora e sua orientadora a modifica o do material A seguir segue a nova proposta para o referido indicador 172 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada Defini o conceitual O paciente sozinho ou mediante aux lio parcial ou total do cuidador seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada para serem consumidos Referente emp rico O examinador dever 1 N o seleciona alimentos e l quidos com perguntar ao paciente ou ao seu cuidador se a consist ncia adequada pois nunca modifica a consist ncia dos alimentos na modifica a consist ncia dos alimentos presen a dos sinais de disfagia mesmo na presen a de todos os sinais de 1 Dificuldade para deglutir disfagia 2 Tempo aumentado de degluti o 2 Seleciona alimentos e l quidos com a 3 Sensa o de alimento parado na consist ncia adequada pois modifica a garganta consist ncia dos alimentos somente ap s 4 Tosse quatro ou mais epis dios de sinais de 5 Engasgo disfagia 6 Cianose 3 Seleciona alimentos e l quidos com a 7 Sudorese consist ncia adequada pois modifi
187. contrado correspond ncia com a 1 Produ o de saliva 2 Capacidade de Mastigar 9 3 Mudan as na qualidade da voz literatura 4 Eleva o da laringe Indicador 1 Manuten o de uma posi o neutra da cabe a e do pesco o PRE p reformulado gt Controle postural Indicadores agrupados 1 Manuten o dos alimentos na boca Controle das secre es orais P O Fechamento dos l bios Manuten o do conte do oral na boca 2 Forma o do bolo no momento certo Forma o oportuna de bolo Forma o de bolo Forma o do bolo alimentar 3 Capacidade de desobstruir a cavidade oral P Reflexo da degluti o no momento oportuno Reflexo da degluti o no momento certo Capacidade de desobstruir a cavidade oral 4 Sufoca o P Sufoca o antes de deglutir Sufoca o ao deglutir Desconforto com a degluti o Desconforto com a degluti o 5 N mero de degluti es adequadas ao tamanho textura do bolo Quantidade adequada de degluti o com rela o ao tamanho textura do bolo N mero de degluti es 6 Regurgita o P Refluxo nasal Refluxo nasal 7 Tosse Tosse ao deglutir Tosse 8 Reflexo de regurgita oO Aspira es Aspira o Indicadores exclu dos n o encontrados na literatura ou pelo julgamento das 1 Distribui o do bolo alimentar at a hipofaringe combinada com o reflexo da degluti
188. crit rio para avalia o do indicador Aspira o que ser apresentado posteriormente seguindo as sugest es propostas pelos especialistas Tosse O indicador Tosse apresentou IVC iguais ou superiores a 0 80 e foi considerado por todos os especialistas como pertinente para avalia o do Estado da degluti o Um dos especialistas afirmou que em pacientes com AVC ou com outros problemas neurol gicos muitas vezes a avalia o da tosse volunt ria est comprometida O indicador adequado por m em pacientes com AVC s pode ser verificado se estiverem conscientes orientados e cooperativos Mesmo atendendo aos crit rios de adequa o foram sugeridas reformula es para torn lo mais claro na descri o da defini o conceitual esclarecer o momento em que ocorre a tosse antes durante ou ap s a degluti o e trocar o termo clarear por limpar no referente emp rico E como j foi exposto na avalia o deste indicador n o ser realizada a avalia o com l quido somente com alimento na qualidade pastosa Cavalcante 2011 em sua An lise de Conceito destacou que a diminui o ou aus ncia de reflexo de tosse um fator de extrema import ncia para o desenvolvimento da microaspira o e que quando alterada ou ausente aumentou em sete vezes a probabilidade de os pacientes avaliados com AVC apresentarem o diagn stico de enfermagem Risco de aspira o As altera es propostas foram acatadas e o ind
189. cuidador se ele j apresentou algum desconforto com a alimenta o Caso tenha apresentado algum desconforto o examinador dever perguntar se modificada ou solicitada a modifica o da consist ncia dos alimentos na presen a desse s sinal is Os sinais de disfagia s o 13 Dificuldade para deglutir N o seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois n o os modifica ou n o solicita a modifica o ap s a presen a de sinal is de disfagia Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois os modifica ou solicita a modifica o ap s a presen a de oito ou mais sinais de disfagia 203 14 Tempo aumentado de degluti o 15 Sensa o de alimento parado na garganta 16 Tosse 17 Engasgo 18 Cianose 19 Sudorese 20 Escape de alimento pela boca 21 Mudan a na voz 22 Regurgita o nasal 23 Fadiga 24 Desconforto respirat rio Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois os modifica ou solicita a modifica o ap s a presen a de quatro a sete sinais de disfagia Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois os modifica ou solicita a modifica o ap s a presen a de dois ou tr s sinais de disfagia Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada por n o apresentar nenhum desconforto ou por modificar ou solicitar a modifica o da alimenta o ap s um sinal de disfagia
190. d Rio de Janeiro Elsevier 2010 467p DONDE Quadro 4 Apresenta o do resultado de enfermagem Estado de degluti o fase esof gica e Seus indicadores Estado de degluti o fase esof gica Defini o Tr nsito seguro de l quidos e ou s lidos da faringe at o est mago Indicadores Manuten o de uma posi o neutra da cabe a e do pesco o Aceita o dos alimentos Aceita o do volume Achados de estudo da degluti o fase esof gica Sufoca o ao deglutir Tosse ao deglutir Refluxo g strico Dor epig strica Desconforto com a degluti o 10 Tosse durante a noite 11 V mito durante a noite 12 Sufoca o noite 13 Degluti o repetitiva 14 Hemat mese 15 Odor cido no h lito 16 Bruxismo Fonte MOORHEAD S JOHNSON M MAAS M SWANSON E Classifica o dos Resultados de Enfermagem 4 ed Rio de Janeiro Elsevier 2010 464p DONA _ Quadro 5 Apresenta o do resultado de enfermagem Preven o da aspira o Preven o da aspira o Defini o Atos pessoais para prevenir a passagem de l quidos e part culas s lidas para os pulm es l Indicadores 1 Identifica fatores de risco 2 Evita fatores de risco 3 Mant m a higiene oral 4 Posicionamento ereto para comer e beber 5 Posicionamento de lado para comer e beber quando necess rio 6 Escolhe os alimentos conforme a capacidade de degluti o 7 Seleciona alimentos e l quidos com a consi
191. da necessidade de minimizar a lacuna existente entre os avan os cient ficos e a pr tica cl nica Essa abordagem envolve a delimita o do problema busca e avalia o cr tica das evid ncias dispon veis implanta o das evid ncias na pr tica cl nica e a avalia o dos resultados obtidos POMPEO ROSSI GALV O 2009 No movimento da PBE h necessidade de produ o de m todos de revis o de literatura os quais permitem a busca a avalia o cr tica e a s ntese das evid ncias dispon veis do tema investigado dentre estes se destacam a revis o sistem tica e a revis o integrativa WHITTEMORE KNAFL 2005 A revis o sistem tica tem como prop sito principal avaliar a efic cia de um tratamento ou uma interven o por meio da revis o de estudos experimentais mais comumente estudos randomizados controlados GALV O SAWADA TREVISAN 2004 WHITTEMORE KNAFL 2005 A meta an lise destaca se como um m todo estat stico utilizado na revis o sistem tica para integrar os resultados dos estudos inclu dos e aumentar o poder estat stico da pesquisa prim ria SOUSA RIBEIRO 2009 37 Nesse cen rio a revis o integrativa emerge como uma metodologia que proporciona a s ntese do conhecimento e a incorpora o da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na pr tica um m todo de revis o mais amplo pois permite incluir literatura te rica e emp rica bem como estudos com diferentes abordagens metodol
192. da degluti o de pacientes p s acidente vascular encef lico Pr Fono Revista de Atualiza o Cient fica v 22 n 3 p 317 324 2010 PUBMED THEURER J A JOHNSTON J L TAVES D H BACH D HACHINSKI V MARTIN R E Swallowing after right hemisphere stroke oral versus pharyngeal deficits Canadian Journal of Speech Language Pathology and Audiology v 32 n 3 p 114 122 2008 SCOPUS Refer ncia Complementar COSTA M M B CASTRO L P T picos em degluti o e disgafia Rio de Janeiro Medsi 2003 EIDEL H M BALL J W DAINS J E BENEDICT G W Mosby Guia de Exame F sico 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007 JACOBI J S LEVY D S SILVA L M C Disfagia avalia o e tratamento Rio de Janeiro Revinter 2003 JOTZ G P ANGELIS E C de BARROS A P Tratado de degluti o e disfagia No adulto e na crian a Rio de Janeiro Revinter 2009 84 A mastiga o uma importante fun o do sistema estomatognat rio e constitui a fase inicial do processo digestivo que se inicia na boca Visa tritura o e moagem dos alimentos para transform los em part culas menores que ligando se a o da saliva formam o bolo alimentar que depois ser colocado entre a l ngua e o palato duro ser deglutido ALVES 2009 COSTA CASTRO 2003 Caso a etapa n o ocorra corretamente as seguintes tamb m estar o comprometidas Durante esse momento fundamental a veda o labial para a conten o do alimen
193. dade do AVC e da sua capacidade funcional durante o seu internamento e o dia da avalia o dos REs em estudo Tal instrumento foi submetido a tr s enfermeiras com experi ncia no cuidado a pacientes com AVC e ou taxonomias de enfermagem para avalia o do seu conte do As sugest es foram a ajuste do termo situa o civil b acrescentar a quest o dificuldade para alimento pastoso e o tempo em que apresenta complica es nutricionais c retirar da avalia o dos aspectos respirat rios a quest o referente ao uso de ventila o mec nica Todas as sugest es propostas foram adotadas e contribu ram para o refinamento do instrumento de coleta de dados Para avalia o da severidade do AVC foram investigados os dados dos prontu rios acerca dos d ficits neurol gicos por meio da escala de Acidente Vascular Cerebral do National Institutes of Health NIH da admiss o bem como no momento da entrevista Essa escala foi traduzida e validada no Brasil por Guimar es e Guimar es 2004 e Cincura et al 2009 e cont m os seguintes itens para serem avaliados n vel de consci ncia orienta o temporal comandos verbais e praxia olhar conjugado visual paralisia facial motricidade de membros superiores e inferiores ataxia dos membros sensibilidade linguagem disartria extin o e desaten o Para a avalia o da capacidade funcional utilizou se a escala de Rankin modificada Foram retiradas as informa es do prontu r
194. das as sugest es propostas e este indicador foi dividido Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral Defini o conceitual Utiliza utens lios adequados talheres ou copos para oferta segura de alimentos por via oral 173 Referente emp rico O examinador 1 N o utiliza copos e ou talheres para se alimentar dever perguntar para paciente ou para nas refei es logo o alimento fornecido por o seu cuidador quais tipos de utens lios seringas e ou canudos independente da copos talheres canudos seringas s o consist ncia utilizados para ofertar os alimentos 2 Utiliza copos e ou talheres para alimentos s lidos durante a refei o de forma segura e seringas e ou canudos para alimentos pastosos ou l quidos em todas as refei es 3 Utiliza copos e ou talheres para alimentos s lidos e pastosos e seringas e ou canudos para alimentos l quidos em todas as refei es 4 Utiliza somente copos e ou talheres para se alimentar em algumas refei es independente da consist ncia 5 Utiliza somente copos e ou talheres para se alimentar em todas as refei es independente da consist ncia Utiliza sondas g stricas e enterais de forma adequada O novo indicador Utiliza sondas g stricas e enterais de forma adequada foi constru do devido solicita o dos especialistas Cavalcante 2011 em sua An lise de Conceito
195. de especialistas para estudos de valida o de fen menos de enfermagem encontraram 16 trabalhos dos quais dois optaram pela vers o original do modelo de Fehring oito pelo modelo de Fehring adaptado cinco estabeleceram crit rios pr prios um utilizou outros referenciais metodol gicos e dois n o especificaram os crit rios 142 Dentre os estudos de valida o de resultados de enfermagem Santos 2011 Moreira 2011 V tor 2010 e Silva 2007 consideraram especialistas aqueles profissionais que obtivessem a nota m nima nos crit rios de Fehring originais ou adaptados j Seganfredo 2010 considerou especialista aquele profissional enfermeiro que tivesse amplo conhecimento pr tico tanto com o processo de enfermagem como com a tem tica de pesquisa Observa se que muitas pesquisas t m utilizado uma variedade de crit rios para definir a inclus o de ju zes na amostra por n o existir um padr o ouro para sele o de especialistas Logo selecionar um especialista pode se tornar uma tarefa dif cil diante da lacuna em muitos estados do pa s de profissionais enfermeiros com titula o experi ncia em terminologias de enfermagem e experi ncia cl nica na rea de interesse A aus ncia desses crit rios pode interferir na validade dos achados MELO et al 2011 GALDEANO ROSSI 2006 No presente estudo uma das dificuldades encontradas foi trabalhar com a equipe multiprofissional pois alguns dos profissionais de outras
196. de 12 de novembro de 1991 Estabelece diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos Di rio Oficial da Rep blica Federativa do Brasil Poder Executivo Bras lia DF 13 jun 2013 Se o 1 p 59 BROADLEY S CHEEK A SALONIKIS S WHITHAM E CHONG V CARDONE D ALEXANDER B TAYLOR J THOMPSON P Predicting prolonged dysphagia in acute stroke 223 The Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagia Stroke RAPIDS Dysphagia v 20 p 303 310 2005 BULECHEK G M BUTCHER H K DOCHTERMAN J M Nursing interventions classification NIC 6ed St Louis Mosby 2011 BURNS N GROVE S K The practice of nursing research conduct critique e utilization 4 ed Philadelphia Saunders 2001 CARVALHO E C CHIANCA T C M NAPOLE O AM PEREIRA M C A Resultados sens veis Enfermagem uso das Classifica es NANDA I NIC e NOC In Herdman T Carvalho EC organizadoras PRONANDA Programa de Atualiza o em Diagn sticos de Enfermagem Conceitos B sicos 1 ed Porto Alegre Artmed Panamericana Editora Ltda 2013 p 11 44 CARVALHO J J F ALVES M B VIANA G A A MACHADO C B SANTOS B F C KANAMURA A H LOTTENBERG C L CENDOROGLO NETO M SILVA G S Stroke Epidemiology Patterns of Management and Outcomes in Fortaleza Brazil A Hospital Based Multicenter Prospective Study Stoke v 42 p 3341 3346 2011 doi 10 1161 STROKEAHA 111 626523 CARVALHO E Cde MELO
197. degluti o nica ele fica no n vel ou superior ao ngulo da mand bula nas m ltiplas degluti es ele se posiciona na hipofaringe fazendo com que o processo demore mais A degluti o sequencial mais observada principalmente na ingest o de l quidos e um procedimento cr tico dada a possibilidade de haver aspira o uma vez que esse processo observado na degluti o de alimentos finos MURGUIA COREY DANIELS 2009 A degluti o incompleta caracterizada quando o paciente mant m ou retorna para a cavidade oral parte ou todo o volume ingerido ap s v rias tentativas de degluti o Isso pode ocorrer devido a barreiras passagem do alimento no tr nsito far ngeo as quais podem decorrer de altera es na movimenta o da parede far ngea ou no pr prio esf ncter esof gico superior FURKIM SANTINI 1999 Na presen a de degluti o atrasada ou ausente podem acontecer escape prematuro do alimento e ac mulo na val culas e recessos piriformes causando aspira o antes de a degluti o far ngea ser iniciada JACOBI LEVY SILVA 2003 99 Para a avalia o de res duos dentro da cavidade oral considera se o ac mulo de alimento em vest bulo anterior lateral assoalho bucal e ou superf cie lingual ap s a degluti o Adota se a inspe o da cavidade oral considerando normais res duos at 25 do bolo ofertado PUERARI 2011 Quanto mais demorada a degluti o maior ser o tempo de tr nsito or
198. degluti o REMESSO et al 2011 E a hist ria de um AVC pr vio igualmente contribui para a ocorr ncia de disfagia assim como o tamanho da les o formada e o seu s tio ou seja les es maiores podem ser mais complicadas do 80 que o fato de o AVC ter atingido a regi o cortical pois pacientes com les es amplas t m maior desenvolvimento de aspira o do que quando essas les es atingem apenas hemisf rio D ou E FALSETTI et al 2009 McMICKEN MUZZY 2009 No estudo de Nakajima et al 2010 ao utilizar a escala internacional de AVC do National Institute of Health NIHSS Internacional para prever o tamanho da les o e a gravidade do AVC dentro de 48 horas da admiss o e quatro semanas ap s a admiss o observou se um fraca rela o com a presen a de dificuldade da degluti o Esse resultado foi apontado como razo vel uma vez que a gravidade do AVC tem uma forte associa o com os problemas da degluti o A severidade do AVC tamb m contribui para a falha na degluti o ou seja aqueles que t m piores notas no NIHSS apresentam mais dificuldade em iniciar e completar a degluti o tanto de l quidos como de outros alimentos REMESSO et al 2011 McMICKEN MUZZY 2009 MURGUIA COREY DANIELS 2009 HAN et al 2008 MARQUES ROSSO ANDR 2008 o que os torna mais dependentes MANN HANKEY 2001 Algumas condi es dos pacientes contribuem para as dificuldades no processo de degluti o e alimenta o fatores q
199. degluti o do bolo Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo e Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral Ressalta se que as diferen as entre as avalia es dos dois grupos em algumas situa es diferiu apenas para um dos examinadores Nesse caso para os indicadores Eleva o da laringe Tosse Manter a cavidade oral limpa Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada a DMS foi menor entre o avaliador 1 do grupo com instrumento sem defini es e o avaliador 2 do grupo com instrumento contendo as defini es Para complementar a avalia o dos indicadores na Tabela 13 a seguir apresenta se a an lise de cluster n o hier rquica para os dois grupos de avaliadores Tabela 13 An lise de cluster n o hier rquica dos indicadores do Estado da degluti o e da Preven o da aspira o respirat ria que foram avaliados com ou sem defini es operacionais em pacientes com acidente vascular cerebral N 81 Fortaleza 2013 com SEM DEFINI ES DEFINI ES INDICADORES Cluster Final Cluster Final 1 2 Valorp 1 2 Valorp RE Estado da degluti o Capacidade de levar os alimentos at a boca 5 5 0 003 4 4 0 380 Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo 5 5 0 000 5 5 0 013 Integridade das estruturas da mastiga o 2 23 0 000 4 4 0011 Capacidade de manter o conte do oral na boca 3 4 0 000 5 5 0 024 Eleva o da laringe 4 5 0 001
200. dentificados seis indicadores e revisados o t tulo e a defini o Ao final da An lise de Conceito construiu se um instrumento de avalia o dos dois RE com seus indicadores defini es conceituais e referentes emp ricos Ap s avalia o por Comit de tica em pesquisa o instrumento foi submetido aprecia o de 14 profissionais Os dados da aprecia o foram compilados no programa Excel e analisados pelo SPSS vers o 20 0 A maioria dos ju zes era do sexo feminino 85 71 enfermeiros 92 86 com tempo de forma o de 6 64 anos 6 72 trabalhavam no Cear 92 86 Os especialistas propuseram revis o em todos os indicadores e defini es para melhor atender aos crit rios da psicometria agrupamento dos indicadores Produ o de saliva e Manuten o do conte do oral na boca exclus o dos indicadores Forma o do bolo alimentar N mero de degluti es e Mudan a na qualidade da voz por considerarem que eram poss veis de serem avaliados por outros indicadores e a elabora o do indicador Utiliza sondas g stricas e enterais de forma adequada Exceto o ltimo indicador os demais foram validados clinicamente em 81 pacientes com AVC os quais eram avaliados por duas duplas de enfermeiros uma com instrumento com as defini es constru das e a outra com instrumento sem defini es As avalia es foram comparadas pelo Coeficiente de Correla o Intraclasse teste de Friedman e pela Diferen a M nima Significante A dupla
201. dir para o paciente deglutir saliva enquanto monitora os sinais cl nicos envolvidos na 1 Aus ncia de eleva o da laringe eleva o lar ngea 2 Apresenta somente um sinal cl nico envolvidos na 1 Observa o visual e digital de eleva o e anterioriza o da laringe que atinja em m dia dois dedos do eleva o lar ngea examinador T cnica dos 4 dedos indicador posicionado na regi o anterior imediatamente abaixo da mand bula 3 Apresenta dois ou tr s sinais cl nicos envolvidos na dedo m dio no osso hioide e dedos anular e m nimo na cartilagem tireoide eleva o lar ngea 2 Observa o visual e digital de eleva o e anterioriza o da laringe de forma coordenada 4 Apresenta somente quatros sinais cl nicos envolvidos na 3 In cio imediato da eleva o lar ngea ap s degluti o eleva o lar ngea 4 Aus ncia de trepida es 5 Apresenta todos os sinais cl nicos envolvidos na eleva o 5 Aus ncia de movimentos compensat rios Nota se o esfor o do paciente por meio da movimenta o da l ngua lar ngea ou de colocar a cabe a para tr s o qual deve ser observado enquanto se procura sentir os movimentos lar ngeos NA N o se aplica Pode se perceber quando ele consegue completar o ato tanto porque ele cessa de fazer esfor os e gestos faciais quanto porque o examinador nota que o movimento lar ngeo finalmente se normaliza 6 DESCONFORTO COM A DEGLUTI O DO BOLO Defini o conceitual
202. do consegue manter minuto minuto examinador ou a posi o por at com apoio 1 minuto mesmo com apoio ALVES L M T Influ ncia do sabor na degluti o de pacientes com sequela de acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade de S o Paulo Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Ribeir o Preto 2009 CAPES BAYLOW H E GOLDFARB R TAVEIRA C H STEINBERG R S Accuracy of clinical judgment of the chin down posture for dysphagia during the clinical bedside assessment as corroborated by videofluoroscopy in adults with acute stroke Dysphagia v 24 p 423 433 2009 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES 103 O senso de posi o da cabe a e consequentemente o alinhamento expresso pela postura corporal influenciado pela informa o sensorial proprioceptiva dos receptores localizados no pesco o e pela informa o advinda do sistema vestibular H uma extensa rede de conex es anat micas entre as informa es vestibulares e proprioceptivas do pesco o Se a informa o vestibular sobre a posi o e o alinhamento da cabe a imprecisa ou h uma falha na integra o dela com o sistema nervoso central um erro na posi o da cabe a pode ocorrer resultando
203. do bolo alimentar 0 82 0 82 0 82 0 91 Eleva o da laringe 0 82 0 82 0 82 0 82 Aspira o 0 82 0 91 0 91 0 91 Resultado Preven o da Aspira o n 8 Identifica fatores de risco 0 87 0 87 1 00 1 00 Mant m a higiene oral 1 00 0 87 1 00 1 00 Posicionamento adequado para comer e para beber 0 87 0 75 0 75 1 00 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o 1 00 0 87 0 87 1 00 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada 0 87 0 75 0 62 1 00 Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos 1 00 1 00 0 87 1 00 Ao se avaliar as defini es conceituais os ju zes novamente consideraram que os indicadores Captura dos alimentos N mero de degluti es Capacidade de desobstruir a cavidade oral e Mudan a na qualidade da voz n o atendiam a nenhum dos 147 crit rios IVC 0 70 devendo ser exclu dos da avalia o ou ent o que poderiam ser agrupados Tabela 7 ndice de validade de conte do dos referentes emp ricos dos indicadores em rela o aos crit rios Comportamental Simplicidade Clareza e Relev ncia Fortaleza 2013 E 5 o E S Referentes Emp ricos S g 5 5 o x 2 d S E E Es Q N Q x Resultado Estado da degluti o n 11 Captura dos alimentos 0 64 0 54 0 54 0 54 Capacidade de mastigar 0 91 0 54 0 72 0 72 Produ o de saliva 0 91 1 00 1 00 0 91 Manuten o do conte do oral na boca 0 64 0 45 0 54 0 82 Forma o do bolo alimentar 0 54 0 45 0
204. do este ltimo vem associado hipernasalidade pode indicar altera es altas de nervo vago com comprometimento lar ngeo superior JOTZ ANGELIS BARROS 2009 Para a avalia o da qualidade vocal pode ser solicitada ao paciente a emiss o do fonema e prolongado ou a contagem de n meros de 1 a 10 antes e ap s degluti o de saliva visando identificar a presen a ou aus ncia de voz molhada caracterizada por um som borbulhante indicativo de estase de secre es l quidos ou alimentos no vest bulo lar ngeo JOTZ ANGELIS BARROS 2009 DANIELS et al 2000 Na presen a de voz molhada observa se a percep o do indiv duo por meio da resposta de tosse e ou pigarro espont neo indicando sensibilidade lar ngea adequada aqueles pacientes que n o a percebem t m mais chances de aspira o O pigarro produzido por aproxima o das pregas vocais e pode ser percebido como um ahem necess rio ressaltar a voz molhada com clareamento lar ngeo espont neo ou qualidade vocal rouco soprosa em associa o com outras altera es observadas durante a avalia o pois essas caracter sticas est o frequentemente associadas ao aumento do risco de aspira o DANIELS et al 2000 106 Portanto as mudan as na voz ap s a degluti o s o um dos sinais cl nicos mais importantes para o levantamento de hip teses relacionadas com a presen a de penetra o lar ngea e risco de aspira o FURKIM SANTINI 1999 Qu
205. do por um AVC OLIVEIRA et al 2013 Quando se analisou o contexto da escolaridade metade da popula o tinha apenas quatro anos de estudo al m disso outros sequer haviam frequentado a escola Este perfil de escolaridade inferior ao descrito no estudo desenvolvido por Moreira 2011 J ao avaliar a renda familiar metade dos indiv duos recebia 1300 reais nesse caso superior ao encontrado 207 por Cavalcante et al 2013 que investigou pacientes no contexto agudo 622 reais e Moreira et al 2011 no contexto de reabilita o 1000 reais Ao se perguntar sobre a situa o ocupacional 55 6 deles n o trabalhavam destacando se principalmente nesse grupo os aposentados Somado se a isso tem se a baixa condi o socioecon mica da popula o e o acesso limitado aos servi os de sa de prim rios secund rios e terci rios Muito se discute a respeito da influ ncia do n vel socioecon mico e da escolaridade sobre a ocorr ncia do AVC Avendano e Glymour 2008 ao estudar essas vari veis em idosos americanos com AVC evidenciaram que a baixa renda familiar e a baixa escolaridade aumentam o risco para o aparecimento dessa condi o cl nica na popula o entre 50 e 64 anos de idade mas n o previram o risco para maiores de 65 anos O mesmo foi apresentado posteriormente por Wu Woo e Zhang 2013 que ao avaliar a rela o entre o ndice de Desenvolvimento Humano IDH e a taxa de mortalidade por AVC apresen
206. dos Unidos pela NANDA MOORHEAD 2010 O uso de uma classifica o de RE toma se progressivamente til pela oportunidade de tornar vis vel o impacto dos cuidados de enfermagem De outra forma confiar t o somente em informa es e avalia es de outros profissionais usurpa do enfermeiro a possibilidade de inserir se efetivamente no processo decis rio sobre o cuidado ao paciente e o respaldo legal que a mensura o das suas a es lhe permite MOORHEAD et al 2010 22 Em especial a NOC um complemento s taxonomias NANDA I e NIC ao trazer a linguagem da sistematiza o da assist ncia de enfermagem para a etapa de avalia o do processo de enfermagem MOORHEAD et al 2010 O crescente interesse na sua utiliza o na pr tica cl nica deve se necessidade de avaliar a qualidade do cuidado prestado aos pacientes al m de ser uma exig ncia do sistema de sa de em decorr ncia dos custos cada vez mais elevados envolvidos nos cuidados Conforme percebida a classifica o prossegue em avalia o desenvolvimento e refinamento na medida em que novos resultados surgem e outros necessitam de reformula es GARBIN et al 2009 Em face desse aspecto din mico da NOC com a admiss o de novos resultados torna se imprescind vel a sua valida o a fim de examinar sua aplicabilidade em diferentes situa es V TOR ARAUJO 2011 A NOC vem sendo desenvolvida desde 1991 por um grupo de pesquisadoras do Centro para Classif
207. dos de enfermagem Estado da degluti o e Preven o da aspira o respirat ria em pacientes com acidente vascular cerebral N 81 Fortaleza 2013 com SEM E INDICADORES DEFINI ES DEFINI ES Valor 1 2 1 2 p RE Estado da degluti o Capacidade de levar os alimentos at a boca 2 83 2 83 2 12 2 23 0 001 Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo 2 59 2 59 2 19 2 63 0 001 Integridade das estruturas da mastiga o 2 06 2 04 2 64 3 27 0 001 Capacidade de manter o conte do oral na boca 1 98 1 87 2 88 3 28 0 001 Eleva o da laringe 223 219 2 65 2 93 0 001 Desconforto com a degluti o do bolo 2 34 2 36 2 61 2 69 0 001 Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo 2 41 2 43 2 46 2 70 0 012 Tosse 2 14 2 19 2 70 2 98 0 001 Refluxo nasal 2 50 2 50 2 50 2 50 0 001 Aspira o respirat ria 1 78 1 83 317 3 23 0 001 RE Preven o da aspira o respirat ria Identifica fatores de risco para aspira o respirat ria 275 2 75 1 94 2 56 0 001 Manter a cavidade oral limpa 2 09 2 28 2 43 3 20 0 001 Posicionamento adequado para se alimentar 2 75 2 75 2 13 2 36 0 001 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o 2 85 2 85 2 28 2 03 0 001 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada 2 79 2 82 2 90 1 49 0 001 Utiliza utens lios adequados para oferta se
208. dos ju zes solicitou que a procura dos artigos fosse delimitada a apenas uma fase do AVC aguda ou reabilita o entretanto tal ponto n o foi modificado pela necessidade de construir um instrumento que pudesse ser utilizado pelo enfermeiro diante de um paciente ap s AVC sem especifica o de fase Dessa forma realizou se a sele o de todos os dados necess rios An lise de Conceito como defini o do conceito antecedentes consequentes e os referenciais emp ricos os quais permitiram a elabora o dos indicadores suas defini es e as magnitudes cl nicas 2 2 5 Resultados da Revis o Integrativa Como citado anteriormente as evid ncias sobre degluti o de pacientes com AVC foram obtidas mediante a an lise de 29 artigos cinco disserta es e uma tese Na Tabela 1 encontram se descritos os artigos segundo o pa s o ano de publica o a rea o cen rio e o foco do estudo Tabela 1 Distribui o dos artigos conforme pa s ano de publica o rea profissional dos autores cen rio e tem tica Fortaleza 2012 Vari veis Frequ ncia Pa s do estudo Estados Unidos 8 27 5 Brasil 5 17 2 Canad 3 10 3 Jap o 3 10 3 Reino Unido 3 10 3 Coreia 2 6 9 Austr lia 1 3 5 ustria 1 3 5 58 It lia 1 3 5 Su cia 1 3 5 Taiwan 1 3 5 Total 29 100 Ano de publica o 2011 1 3 5 2010 5 17 2 2009 5 17 2 2008 4 13 7 2007 1 3 5 2005 6 20 7 2003 2 6 9 2001 2 6 9 2000 1 3 5 1999 Ps 6
209. e terceira etapa do estudo na qual se procedeu Valida o Cl nica do instrumento elaborado para avalia o dos REs Estado da degluti o e Preven o da aspira o respirat ria s o feitas as seguintes considera es gt Ao analisar o Coeficiente de Correla o Intraclasse observa se que para todas as avalia es dos indicadores elaborados estas foram melhores realizadas pela dupla que utilizou o instrumento com as defini es conceituais e os referentes emp ricos gt Pelo Teste de Friedman apenas o indicador Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral n o apresentou diferen a estatisticamente significante quando se compararam as quatro avalia es gt Na compara o da Diferen a M nima Significante DMS identificou se que houve similaridade entre a dupla de avaliadores que utilizou o instrumento com as defini es para todos os indicadores E para os que n o utilizaram comparando se dupla com defini o o m todo da DMS n o identificou diferen as nas avalia es intergrupo para os indicadores Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo Desconforto com a degluti o do bolo Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo e Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral gt A an lise de cluster indicou que o agrupamento do grupo com defini es apresentou melhor distribui o quando comparado com o grupo que n o
210. e 7 Severidade do AVC 6 e n vel cognitivo do paciente 5 Quanto s situa es relacionadas degluti o elas constitu ram na altera es desse processo que ocorre quando um paciente acometido por AVC e portanto foram dis cutidas com as defini es conceituais e os referentes emp ricos 3 8 Identifica o dos consequentes do conceito Para identifica o dos consequentes investigaram se os eventos ou situa es resultantes das altera es da Degluti o de pacientes ap s AVC No Quadro 14 foram listados todos os elementos encontrados Quadro 14 Consequentes dos preju zos da degluti o ap s o acidente vascular cerebral encontrados na literatura Fortaleza 2012 CONSEQUENTES REFER NCIA Disfagia CAVALCANTE 2011 PUERARI 2011 REMESSO et al 2011 ANTONIOS et al 2010 EDMIASTON et al 2010 GATTO 2010 H AG ANNIKO 2010 HIROTA et al 2010 SILVA DANTAS FABIO 2010 GATTO 2010 ALVES 2009 BAYLOW et al 2009 FALSETTI et al 2009 HUANG et al 2009 McMICKEN MUZZY 2009 MURGUIA COREY DANIELS 2009 PAIX O 2009 HAN et al 2008 MARQUES ANDR ROSSO 2008 MARQUES ROSSO ANDR 2008 THEURER et al 2008 ZART 2008 TRAPL et al 2007 BROADLEY et al 2005 HORI et al 2005 KIM HAN 2005 MARTINO et al 2005 NISHIW AKI et al 2005 RANSEY et al 2005 FINESTONE DORIA et al 2003 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 MANN HANKEY 2001 PERRY 2001 DANIELS et al
211. e anormal quando h aus ncia de contra o da parede da faringe tanto unilateralmente como bilateralmente 4 Tosse volunt ria anormal O examinador dever solicitar que o paciente tussa A tosse volunt ria considerada anormal quando a resposta diminu da ou ausente 5 Tosse depois da degluti o O examinador dever avaliar a presen a de tosse imediata ou at 1 minuto ap s a ingest o primeiro de saliva e depois de 5 ml de alimento pastoso 6 Mudan a de voz depois da degluti o O examinador dever avaliar a presen a de altera o na qualidade vocal acompanhada da ingest o de saliva e alimento pastoso 5 ml como voz molhada rouquid o Para finalizar a valida o do resultado Estado da degluti o mais tr s indicadores foram sugeridos por dois especialistas Aspecto emocional Fadiga e Mudan a no padr o respirat rio No entanto as sugest es n o foram fundamentadas de forma suficiente para que fossem inclu das na avalia o final Ademais no Quadro 31 segue se a proposta do resultado Estado da degluti o ap s a valida o dos especialistas agora com 10 indicadores 163 Quadro 31 Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Estado da degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da valida o de conte do Fortaleza 2013 Estado da degluti o Transporte de alimento l quido ou saliva da boca at o est mago envolvendo as tr s fases fisio
212. e doen a e import ncia para a promo o da sa de Informe se em promo o da sa de n 2 p 03 05 2006 Dispon vel em lt http www uff br promocaodasaude informe gt Acessado em 10 10 13 SILVA V M OLIVEIRA T C DAMASCENO M M C ARA JO T L Languages of the nursing process in the dissertations and theses A bibliographical study Online Braz J Nurs v 55 n 8 2006 SILVA V M Padr o respirat rio ineficaz em crian as portadoras de cardiopatias cong nitas valida o de um instrumento de avalia o dos resultados de enfermagem 2007 Tese Doutorado Departamento de Enfermagem Universidade Federal do Cear Fortaleza 2007 SILVA M A M PINHEIRO K B SOUZA AM A MOREIRA A C A Promo o da sa de em ambientes hospitalares Rev Bras Enferm v 64 n 3 p 596 599 2011 SILVA V M LOPES M V O DE ARAUJO T L BELTR O B A MONTEIRO F P M CAVALCANTE T F MOREIRA R P SANTOS F A A S Operational definitions of outcome indicators related to ineffective breathing patterns in children with congenital heart disease Heart amp Lung v 40 n 3 p e70 e77 2011 doi 10 1016 hrting 2010 12 002 SILVEIRA R C S Pesquisa em enfermagem oncol gica no Brasil uma revis o integrativa 2005 Tese Doutorado Programa de P s Gradua o em Enfermagem Fundamental Universidade de S o Paulo Ribeir o Preto 2005 SINGH S HAMDY S Dysphagia in stroke patients Postgrad Med J v 82
213. e enquanto monitora os sinais cl nicos envolvidos 1 Aus ncia de eleva o da laringe na eleva o lar ngea 2 Apresenta somente um sinal cl nico envolvidos na 1 Observa o visual e digital de eleva o e anterioriza o da laringe que atinja em m dia dois dedos do eleva o lar ngea examinador T cnica dos 4 dedos indicador posicionado na regi o anterior imediatamente abaixo da 3 Apresenta dois ou tr s sinais cl nicos envolvidos na 167 mand bula dedo m dio no osso hioide e dedos anular e m nimo na cartilagem tireoide eleva o lar ngea 2 Observa o visual e digital de eleva o e anterioriza o da laringe de forma coordenada 4 Apresenta somente quatros sinais cl nicos envolvidos na 3 In cio imediato da eleva o lar ngea ap s degluti o eleva o lar ngea 4 Aus ncia de trepida es 5 Apresenta todos os sinais cl nicos envolvidos na 5 Aus ncia de movimentos compensat rios Nota se o esfor o do paciente por meio da movimenta o da eleva o lar ngea l ngua ou de colocar a cabe a para tr s o qual deve ser observado enquanto se procura sentir os movimentos NA N o se aplica lar ngeos Pode se perceber quando ele consegue completar o ato tanto porque ele cessa de fazer esfor os e gestos faciais quanto porque o examinador nota que o movimento lar ngeo finalmente se normaliza ASPIRA O RESPIRAT RIA Defini o conceitual
214. e grande parte dos pacientes com AVC s o idosos e utilizam pr teses dent rias sendo necess rio ent o avaliar a sua adapta o e limpeza J para outro n o ficou clara a express o Condi es dos dentes adequadas sem c ries ou t rtaros pois segundo ele o paciente ou seu cuidador n o saberiam responder No entanto ressalta se que esses itens n o ser o relatados pelos pacientes ou por seus cuidadores mas sim avaliados pelo examinador de forma que a express o n o foi modificada As demais modifica es propostas foram consideradas pertinentes acatadas e o indicador constar na avalia o cl nica Manter cavidade oral limpa Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda total ou parcial do cuidador conseguir manter a cavidade oral limpa Referente emp rico O examinador dever observar se o 1 Apresenta altera es em todos paciente sozinho ou com a ajuda total ou parcial do os itens avaliados cuidador consegue manter a cavidade oral limpa atrav s 2 Apresenta altera es em tr s 1 Aus ncia de restos alimentares itens avaliados 2 Condi es dos dentes adequadas sem c ries ou 3 Apresenta altera es em dois 170 t rtaros Se usar pr teses essas se encontram itens avaliados bem adaptadas e limpas 4 Apresenta altera es em um dos 3 Aus ncia de sujidade na l ngua itens avaliados 4 Aus ncia de halitose 5
215. e na execu o de atividades da vida di ria HORI et al 2005 NISHIWAKTI et al 2005 Outro ponto que faz com que o paciente com AVC necessite de suporte de alimenta o enteral quando ele n o possui o reflexo do v mito o qual representa severo rompimento do reflexo da fase far ngea da degluti o resultando em persistente disfagia RAMSEY et al 2005 Essa situa o tamb m contribui para a aspira o e para a pneumonia que pode ser evidenciada por tosse persistente com expectora o ou por outros sinais como febre taquipneia consolida o focal sendo confirmada pela imagem radiogr fica BROADLEY et al 2005 A disfagia incrementa o tempo de perman ncia dos pacientes no hospital e esse tempo superior naqueles mais idosos com pior fun o cognitiva e naqueles que requerem mais tratamento McMICKEN MUZZY 2009 provocando impacto na qualidade de vida MARQUES ANDR ROSSO 2008 HORI et al 2005 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 Portanto durante a degluti o que os enfermeiros poder o observar se h vedamento labial conten o oral efici ncia mastigat ria capacidade de medializar e posteriorizar o alimento presen a de refluxo nasal eleva o de laringe n mero de degluti es presen a de res duos alimentares e ou secre o presen a de tosse engasgos e ou pigarros antes durante ou ap s a degluti o altera o do comportamento vocal coordena o respira o degluti o e rest
216. e para deglutir as refei es especialmente alimentos l quidos Gugging Swallowing Screen e Northewestern Dysphagia Patient Check Sheet testes diversos da degluti o com v rias consist ncias Standardised Swallowing Assessment Bedside Swallowing Assessment Timed Test of Swallowing Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagia Stroke Acute Stroke Dysphagia Screen e Water Swallowing Test testes diversos da degluti o com gua CAVALCANTE 2011 ANTONIOS et al 2010 EDMIASTON et al 2010 BAYLOW et al 2009 MURGUIA COREY DANIELS 2009 MARQUES ANDR ROSSO 2008 TRAPL et al 2007 BROADLEY et al 2005 PERRY 2001 No entanto nenhuma dessas escalas encontra se validada para o cen rio brasileiro 66 3 AN LISE DE CONCEITO DO ESTADO DA DEGLUTI O DE PACIENTES AP S O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 3 1 Sele o de um conceito No presente estudo o conceito selecionado foi Degluti o de pacientes ap s AVC por se compreender que ele um fen meno mais abrangente e que envolve todos os resultados de enfermagem estudados 3 2 Determina o dos objetivos ou prop sitos da an lise A an lise conceitual foi executada com os objetivos de e Apresentar as defini es usos do conceito e Determinar os atributos antecedentes e consequentes da Degluti o ap s AVC e Construir um caso modelo e um caso contr rio para o conceito Degluti o ap s AVC e Estabelecer as defini es conceituais e os referentes emp
217. eado ao se tocar o pilar amigdaliano posterior No entanto h v rios sensores na orofaringe que em maior ou menor grau de sensibilidade s o capazes de desencadear o in cio da fase far ngea diferente do que se descrevia h muito pouco tempo DORIA et al 2003 Quadro 22 Referente emp rico e conceitual do indicador Controle postural Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES CONTROLE POSTURAL Defini o conceitual Manuten o da cabe a em alinhamento com o pesco o e o tronco Referente emp rico Com o paciente em p sentado ou deitado com a cabeceira elevada a 45 observar o alinhamento da cabe a em rela o ao pesco o e ao tronco ou seja se ela se mant m numa posi o neutra fletida hiperestendida ou com desvios para os lados direito ou esquerdo Refer ncia da Revis o Integrativa 102 1 2 3 4 5 N o consegue Consegue Consegue alinhar a Consegue alinhar a Consegue alinhar a cabe a alinhar a cabe a cabe a com o cabe a com o espontaneamente com o pesco o e com o pesco o e pesco o e tronco pesco o e tronco alinhar a cabe a tronco e manter tronco com com ajuda do com ajuda do com o pesco o e a posi o por at ajuda do examinador e examinador e tronco e manter a 1 minuto examinador mant m a posi o mant m a posi o posi o por 1 mesmo com mas n o com apoio por at 1 sem apoio por at 1 minuto ou mais ajuda
218. ece assim ap s a alimenta o 6 N o interrompe a dieta ao ter a cabeceira abaixada 7 Reflexo de tosse prejudicado ou ausente 8 Idade acima dos 60 anos 9 Uso de medica o como sedativos 10 Mobilidade corporal diminu da 11 Tempo de esvaziamento g strico diminu do 12 Pneumonia recorrente MANTER CAVIDADE ORAL LIMPA MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda total ou parcial 1 Apresenta altera es em todos os itens avaliados do cuidador conseguir manter a cavidade oral limpa 2 Apresenta altera es em tr s itens avaliados 3 Apresenta altera es em dois itens avaliados Referente emp rico O examinador dever observar se o paciente sozinho ou com a 4 Apresenta altera es em um dos itens avaliados ajuda total ou parcial do cuidador consegue manter a cavidade oral limpa atrav s de 5 N o apresenta altera es em nenhum dos itens avaliados 1 Aus ncia de restos alimentares 2 Condi es dos dentes adequadas sem c ries ou t rtaros Se usar pr teses se estas se encontram bem adaptadas e limpas 3 Aus ncia de sujidade na l ngua 176 4 Aus ncia de halitose POSICIONAMENTO ADEQUADO PARA SE ALIMENTAR MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente manter se com a cabeceira elevada 30 1 N o capaz de manter a posi o adequada para se alimentar a 45
219. ecessitasse de reformula o na sua defini o conceitual e referente emp rico para torn lo mais simples e claro o que foi evidenciado pelos baixos valores de IVC nesses crit rios Acredita se que tal julgamento tenha ocorrido porque n o ficou claro para os especialistas como esta avalia o seria realizada se pela visualiza o direta da orofaringe e presen a de fluxo de alimento por tr s do v u palatino ou pela expuls o espont nea de alimento pela narina ou por meio de espirro Sendo assim foi acrescentada a express o espont nea defini o conceitual Para a reformula o do referente emp rico sugeriu se que se acrescentasse primeiro a observa o sem dieta e caso o paciente j apresentasse o refluxo nasal n o seria mais avaliado Na aus ncia do refluxo nasal inicial seria avaliada a sua presen a ap s a ingest o de dieta pastosa Essa visualiza o seria feita tanto pela expuls o espont nea de alimento por narina ou por meio de espirro como pela observa o direta da orofaringe e presen a de fluxo de alimento por tr s do v u palatino Dessa forma as magnitudes operacionais foram reformuladas trocando se a express o ap s a ingest o da dieta oferecida pela forma como a visualiza o do refluxo foi feita A vers o final foi ent o revisada conforme as sugest es propostas Refluxo nasal Defini o conceitual Refluxo ou regurgita o de alimento para dentro da cavidade nasal de f
220. ecida 4 Presen a de uma evid ncia de refluxo nasal ap s a ingest o da dieta oferecida 5 Aus ncia de qualquer evid ncia de refluxo nasal ap s a ingest o da dieta oferecida N N o se aplica A 10 ASPIRA O RESPIRAT RIA Defini o conceitual Entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior Referente emp rico O examinador dever observar a presen a dos sinais cl nicos de aspira o respirat ria 1 Disfonia O examinador deve observar o padr o da fala do paciente e avaliar a altera es na qualidade vocal voz rouca em sussurros muda e intensidade da voz voz alta for ada sufocando 2 Disartria O examinador dever solicitar para paciente falar as seguintes palavras como PATAKA CARRO CAVALO COQUEIRO CADEIRA TESOURA e enquanto ele fala dever observar os movimentos labiais linguais e mandibulares Al m disso analisada a inteligibilidade de fala na emiss o de monoss labos e de senten as 3 Reflexo de v mito anormal O examinador dever avaliar por meio de um est mulo t til na regi o posterior da faringe Considera se anormal quando h aus ncia de contra o da parede da faringe tanto unilateralmente como bilateralmente 4 Tosse volunt ria anormal O examinador dever solicitar que o paciente tussa A tosse volunt ria conside
221. eferente emp rico O examinador dever avaliar se o paciente sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador realiza os seguintes cuidados ao se alimentar por sondas g stricas e enterais 1 Posiciona se de forma adequada manter se com a cabeceira elevada 30 a 45 ou se necess rio ficar de dec bito lateral direito com a cabe a fletida ao se alimentar Confirma o posicionamento da sonda Administra a dieta na consist ncia adequada e temperatura ambiente Administra a dieta de forma lenta por gravidade ou conectada na bomba de infus o cont nua Mant m a cabeceira elevada 30 a 45 ou se necess rio fica de dec bito lateral direito com a cabe a fletida de 30 a 60 minutos ap s a dieta Lava a sonda ap s a administra o da dieta com 30 a 60 ml de gua Fixa a sonda para evitar que ela se desloque Interrompe a dieta quando n o pode assumir a posi o com a cabeceira elevada N o realiza nenhum cuidado Realiza at dois cuidados Realiza tr s ou quatro cuidados Realiza cinco ou seis cuidados Realiza sete ou mais cuidados Finalizando a valida o do resultado Preven o da aspira o somente foi indicada a inclus o do indicador Utiliza sondas g stricas e enterais de forma adequada No quadro 32 apresenta se a proposta do resultado Preven o da aspira o ap s a valida o dos especialistas agora com sete indicadores 175 Quad
222. egluti o um ato reflexo complexo multissin ptico com respostas motoras padronizadas e modific veis por altera es no est mulo no volume e na consist ncia do bolo alimentar A degluti o dividida em tr s fases e a primeira acaba por ser subdividida em duas preparat ria e oral propriamente dita Fase Oral Preparat ria Consiste na mastiga o com suas tr s fases incis o tritura o e pulveriza o Nesta fase o bolo misturado com a saliva e colocado entre a l ngua e o palato duro para ser deglutido Fase Oral uma fase volunt ria que se inicia com a propuls o posterior do bolo pela l ngua e termina com a passagem do bolo para a orofaringe Fase Far ngea Os m sculos levantadores e tensores do v u palatino levantam o palato mole para prevenir regurgita o nasofar ngea Em seguida os m sculos constritores m dio e inferior da faringe estreitam a hipofaringe e contribuem para os movimentos de contra o A epiglote ent o inclinada para tr s e para baixo pelo levantamento da laringe e contra o do soalho da boca com concomitante levantamento do osso hioide A contra o perist ltica dos constritores da faringe propulsiona o bolo para baixo Fase Esof gica O processo de peristaltismo movimenta o bolo pelo es fago e termina quando ele passa pela transi o es fago g strica MACEDO FILHO GOMES FURKIM 2000 FURKIM 2004 CAPES ALVES 2009 A degluti o um processo fisiol gico alt
223. ela o entre esses indicadores que as pr ticas de promo o da sa de eram desenvolvidas GROENE 2006 Ressalta se que muito mais f cil realizar atividades quando nenhum tipo de agravo est instalado Portanto fazendo um paralelo com os indicadores da NOC ao se utilizar escalas que permitam o acompanhamento do paciente por um cont nuo de tempo poder o ser identificadas rapidamente altera es nesse padr o e assim garantir com efetividade a implementa o de uma interven o de forma precoce Dessa forma os resultados enfermagem retratam as expectativas desejadas na assist ncia e direcionam as interven es a serem executadas sendo a seguir reavaliados quanto ao seu alcance refletindo assim os resultados sens veis enfermagem e a efic cia da interven o Al m disso eles tamb m representam o conhecimento da rea organizado em linguagem padronizada que propicia as seguintes vantagens oferecem contribui es para o aprimoramento de uma linguagem comum para a profiss o fornecem um conjunto uniforme de dados de enfermagem que fundamentam decis es estabelecem medidas defini es e classifica es padronizadas para o sistema de presta o de cuidados favorecem uma avalia o da qualidade dos cuidados de enfermagem avaliam a efici ncia geral da atua o da enfermagem estimulam e analisam inova es na rea e permitem a participa o de cuidados interdisciplinares MOORHEAD et al 2010 V rios sistemas de
224. ems in acute stroke Dysphagia v 20 p 105 107 2005 RAMSEY M A SMITHARD D KALRA L Early assessment of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients Stroke v 34 p 1252 57 2003 REEVES M J BUSHNELL C D HOWARD G GARGANO J W DUNCAN P W LYNCH G KHATIWODA A LISABETH L Sex differences in stroke epidemiology clinical presentation medical care and outcomes Lancet Neurol v 7 p 915 926 2008 REMESSO G C FUKUJIMA M M CHIAPPETTA A L ML ODA AL AGUIAR ASS OLIVEIRA A S B PRADO G F Swallowing disorders after ischemic stroke Arq Neuropsiquiatr v 69 n 5 p 785 789 2011 RODGERS B L KNAFL K A Concept development in nursing foundations techniques and applications Philadelphia W B Saunders 2000 RODGERS B L Philosophical foundations of concept development In Rodgers BL Knafl KA Concept development in nursing foundations techniques and applications 2nd ed Philadelphia Saunders 2000 p 7 37 RODRIGUES R A P MARQUES S KUSUMOTA L SANTOS E B FHON JR S FABR CIO WEHBE S C C Transi o do cuidado com o idoso ap s acidente vascular cerebral do hospital para casa Rev Latino Am Enfermagem Internet v 21 Spec 9 telas 2013 Dispon vel em www scielo br pdf rlae v2 Inspe pt 27 pdf Acesso em 29 set 2013 ROFFE C Hypoaxemia and stroke Rev Clin Gerontol v 11 p 323 335 2001 SANTOS C M C PIMENTA C A M NOBRE M R C A estrat gia P
225. entaram IVC abaixo de 0 80 foram revisados pela pesquisadora e sua orientadora Nos casos em que n o havia justificativa para tal fato e em que a literatura sustentava a presen a de tal indicador o mesmo foi mantido na avalia o mesmo sem o respaldo dos especialistas 218 gt Para o RE Estado da degluti o adapataram se os t tulos de seis indicadores Capacidade de levar os alimentos at a boca Avalia o estrutural da mastiga o Limpeza da cavidade oral Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo Desconforto com a degluti o do bolo alimentar e Aspira o respirat ria exclu ram se tr s indicadores Forma o do bolo alimentar N mero de degluti es e Mudan a na qualidade da voz tr s foram mantidos no mesmo formato do elaborado a partir da An lise de Conceito Tosse Eleva o Lar ngea e Refluxo nasal e dois foram agrupados Manuten o do conte do oral na boca e Produ o de saliva que passaram a ser Capacidade de manter o conte do oral na boca gt Com rela o ao RE Preven o da aspira o foi adaptado o t tulo do resultado para Preven o da apira o aspirat ria bem como de quatro indicadores Identifica fatores de risco para a aspira o respirat ria Manter cavidade oral limpa Posicionamento adequado para se alimentar e Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral e foi acrescentado um novo indicador segundo aprecia o dos ju zes Uti
226. entava se como principal fator de risco com o diagn stico em estudo presente em 58 3 da popula o e a Aspira o respirat ria em 37 5 dos pacientes com AVC Quando investigou se a incid ncia dos problemas relacionados degluti o ela oscila entre 30 a 70 ap s AVC e pode comprometer principalmente as fases oral e far ngea merecendo maior aten o por parte dos profissionais tanto os que administram as medica es os alimentos e os l quidos quanto daqueles que realizam sua prescri o PAIX O 2009 Segundo Gomes et al 2003 estima se que dentre os 300 mil a 600 mil indiv duos com doen as neurol gicas afetados por disfagia orofar ngea nos Estados Unidos todos os anos 37 desenvolver o pneumonia aspirativa e 3 8 morrer o se n o fizerem parte dos programas de diagn sticos e tratamento Al m disso estudo epidemiol gico realizado em Fortaleza no qual foram acompanhados pacientes internados em 19 hospitais com diagn stico de AVC ou ataque isqu mico transit rio encontrou se que 24 8 dos pacientes foram internados em unidades cr ticas 44 apresentaram rebaixamento do n vel de consci ncia 17 6 desenvolveram pneumonia 34 2 precisaram de terapia de reabilita o fonoaudiol gica e o tempo de perman ncia hospitalar foi em m dia de 15 4 dias 20 1 CARVALHO et al 2011 Tal situa o aponta a necessidade de se focar na avalia o da degluti o e com isso na preven o da aspira o para reduzir as
227. ente vascular cerebral Os indicadores de cada resultado visam auxiliar o enfermeiro a definir o estado de sa de do paciente Contudo os indicadores desses resultados n o s o suficientes para estimar as reais condi es de sa de do paciente de maneira fidedigna como afirma V tor 2010 haja vista serem pontuados conforme a percep o de cada avaliador que esteja examinando ou observando o indiv duo Portanto recomendada a constru o de defini es conceituais e referentes emp ricos para cada um dos indicadores do resultado de enfermagem a se adotar Segundo Burns e Grove 2001 as defini es conceituais oferecem uma vari vel ou conceito com significado conotativo estabelecido por interm dio de an lise de conceito E os termos operacional ou referente emp rico dizem respeito ao valor de um conhecimento ou de uma t cnica pelos resultados que permitam obter TREVISAN et al 2007 ou seja descrevem o que ser medido e como ser feito o que aumenta a fidedignidade e validade dos dados facilita a reprodu o da pesquisa e proporciona ao pesquisador relatar novos achados GRANT KINNEY 1991 Com o pressuposto de que o estabelecimento de defini es conceituais e referentes emp ricos facilita a identifica o dos REs para pacientes ap s AVC este estudo 26 tem como prop sito de revisar os indicadores e construir e validar suas defini es as quais culminaram na constru o de um instrumento de avali
228. ento dentro da boca 2 A o da musculatura supra hioide em volta da mand bula enquanto deglute o l quido pastoso e Lateraliza o e rota o da mand bula para permitir a moagem tritura o alimento pastoso s lido 3 In cio da forma o do bolo observado assim que o alimento colocado dentro da cavidade oral ou se necessita do est mulo do examinador para iniciar a mastiga o Refer ncia da Revis o Integrativa do FORMA O DO BOLO ALIMENTAR 1 2 3 4 93 5 Paciente n o consegue conter o alimento dentro da boca Paciente consegue conter o alimento dentro da boca mas n o apresenta nenhuma movimenta o da musculatura mand bula mesmo com est mulo do examinador Paciente consegue conter o alimento dentro da boca apresentando movimento d bil da musculatura mand bula ap s est mulo do examinador Paciente consegue conter o alimento dentro da boca apresenta boa movimenta o da musculatura hioide ou da mand bula ap s est mulo do examinador Paciente consegue conter o alimento boca boa dentro da apresenta movimenta o da musculatura hioide ou da mand bula sem o est mulo do examinador ALVES L M T Influ ncia do sabor na degluti o de pacientes com sequela de acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade de S o Paulo Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Ribeir o Pret
229. entos ou conceitos LOBIONDO WOOD HABER 2001 Assim para investigar a validade das defini es conceituais e dos referentes emp ricos desenvolvidos foi utilizado o referencial metodol gico da psicometria PASQUALI 1999 j que os resultados de enfermagem da NOC s o dispostos em forma de escalas que mensuram atributos f sicos ps quicos sociais entre outros Sobre esse aspecto a psicometria notadamente se prop e a fundamentar a constru o e a valida o de escalas uma vez que a pr pria medida escalar constitui uma das v rias formas em que a medida psicom trica pode assumir grandes polos te rico emp rico experimental e anal tico estat stico PASQUALI 1997 conforme apresentado na Figura 2 mento M sodo Reflenho Interesse Livros Indices Anaise de Come do Passo EN Sistema EN o Otero PL cond Baco vet oa isto Frodo Psicol gico Procedi E Ed as memo EXPERIMENTAIS ANALITICOS Fase VALIDA O DO INSTRUMENTO e _ Normatiza o M todo Liseratura TG Facas time Conaisteacia de Defini o de Pi o q Ustatinticas Passo 7 cd asm da cd e asm Produto 41 Figura 2 Diagrama para elabora o de medida psicol gica TE RICOS TEORIA CONSTRU O DO INSTRUMENTO E spenen a Emermtara Pornos Enpori ncio Frmen ncia Permos Amora Es de Instru es Carga Ftorial Dificuldade rea Formato Pesar F ane RR Soreme e Discrimina o t
230. epida es cl nicos envolvidos na 5 Aus ncia de movimentos compensat rios Nota se o eleva o lar ngea esfor o do paciente por meio da movimenta o da l ngua ou de colocar a cabe a para tr s o qual deve ser 161 observado enquanto se procura sentir os movimentos lar ngeos Pode se perceber quando ele consegue completar o ato tanto porque ele cessa de fazer esfor os e gestos faciais quanto porque o examinador nota que o movimento lar ngeo finalmente se normaliza Aspira o Para finalizar a apresenta o dos indicadores do Estado da degluti o todos os especialistas consideram pertinente avaliar a Aspira o no entanto fizeram grandes ressalvas forma pela qual o indicador foi apresentado comprovadas pelos baixos valores de IVC para os referentes emp ricos relacionados a todos os crit rios Segundo os especialistas este indicador remetia realiza o de uma aspira o traqueal para verificar se algum conte do estava ali localizado e n o ao risco de aspira o como est apresentado pelos referentes emp ricos Al m disso consideraram que os referentes emp ricos associados ao indicador j haviam sido em sua grande maioria avaliados anteriormente Ainda de acordo com os especialistas o teste da aspira o era comumente realizado por fisioterapeutas e fonoaudi logas para decidir em conjunto com o m dico a viabilidade de iniciar dieta oral em pacientes traqueostomizados
231. erados VITOR 2010 A etapa de avalia o foco deste estudo situa se sobreposta s etapas de planejamento e implementa o na organiza o te rica do processo de enfermagem e tem por fim o seguinte monitorar o estado de sa de do paciente tanto basal como em resposta a uma interven o de enfermagem determinar o alcance dos resultados pretendidos e fundamentar decis es quanto s mudan as necess rias a serem adotadas ALFARO LEFEVRE 2010 De acordo com o que foi discutido anteriormente para avaliar a degluti o de pacientes com acidente vascular cerebral foram encontrados na NOC cinco resultados de enfermagem 1 Estado da degluti o 2 Estado da degluti o fase oral 3 Estado da degluti o fase far ngea 4 Estado da degluti o fase esof gica e 5 Preven o da aspira o Os quatro primeiros pertencem ao dom nio Sa de Fisiol gica da classe Digest o e nutri o com escala de gravemente comprometido a n o comprometido e grave a nenhum J o ltimo pertence ao dom nio Conhecimentos e Comportamentos de Sa de da classe Controle de Risco e Seguran a com escala de nunca demonstrado a consistentemente demonstrado MOORHEAD et al 2010 Nos quadros a seguir est o apresentados esses resultados com seus respectivos indicadores Quadro 1 Apresenta o do resultado de enfermagem Estado de degluti o e seus indicadores Estado de degluti o Defini o Tr nsito seguro de l quidos e ou s l
232. ermeiras as quais foram alocadas em cada grupo de forma aleat ria ficando quatro com o instrumento com as defini es e duas sem as defini es Destaca se que uma das enfermeiras trabalhava na institui o do estudo O programa de treinamento desenvolvido inicialmente de forma te rica com debates e exerc cios abordou os seguintes temas processo de enfermagem taxonomias de enfermagem assist ncia de enfermagem a pacientes com AVC e avalia o semiol gica da degluti o Ap s a parte te rica foi entregue o instrumento constru do para ser avaliado pelas especialistas cl nicas O per odo seguinte foi dedicado ao esclarecimento dos crit rios para mensura o de cada indicador de forma que todas as especialistas tivessem a mesma compreens o sobre cada defini o e pudessem ser esclarecidas todas as d vidas Al m disso foi realizada avalia o pr tica com indiv duos sem AVC para demonstra o de como o exame deveria ser feito e garantir que todas as duplas estivessem coletando os dados da mesma forma Antes de come ar a valida o cl nica realizou se um pr teste com quatro pacientes com AVC os quais n o foram incorporados amostra final do estudo Esse momento permitiu que a pesquisadora verificasse o tempo que levava para a coleta de dados e fazer alguma altera o no instrumento sempre com intuito de garantir melhor concord ncia entre os examinadores Ap s o pr teste e treinamento foram realizadas altera
233. es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores dos resultados de enfermagem relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o respirat ria 1 CONSIDERA ES INICIAIS Pasquali 2009 relata que o principal problema na etapa de valida o descobrir se a escala teste constru da constitui uma representa o leg tima adequada do construto Nesse contexto na presente etapa ser o verificadas tanto a validade como a confiabilidade do instrumento produzido a partir dos indicadores e defini es conceituais e referentes emp ricos levantados na Revis o Integrativa e An lise de Conceito e validados por especialistas A validade de um instrumento pode ser explicada como a extens o em que uma medida ou um conjunto de medidas representa corretamente o conceito em estudo ou o grau em que se est livre de qualquer erro sistem tico dessa forma procura se verificar se o um instrumento mede o que se prop e a medir Entretanto necess rio tamb m verificar a confiabilidade precis o ou reprodutividade ou fidedignidade do instrumento ou seja o grau de concord ncia entre m ltiplas medidas de um mesmo objeto HAIR J NIOR et al 2005 179 2 OBJETIVO ESPEC FICO DA VALIDA O CL NICA gt Verificar em cen rio cl nico as propriedades psicom tricas das defini es conceituais e referentes emp ricos elaboradas para os resultados de enfermagem Estado da degluti o e Preven o da aspira o re
234. es dos especialistas foram revisados os referentes emp ricos para sua melhor empregabilidade no cen rio cl nico ASPIRA O RESPIRAT RIA Defini o conceitual Entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior Referente emp rico O examinador dever observar a 1 Presen a de todos os sinais presen a dos sinais cl nicos de aspira o respirat ria cl nicos de aspira o 1 Disfonia O examinador deve observar o padr o da respirat ria fala do paciente e avaliar a altera es na qualidade vocal 2 Presen a de quatro sinais voz rouca em sussurros muda e intensidade da voz cl nicos de aspira o voz alta for ada sufocando respirat ria 2 Disartria O examinador dever solicitar para o 3 Presen a de tr s sinais cl nicos paciente falar as seguintes palavras como PATAKA de aspira o respirat ria CARRO CAVALO COQUEIRO CADEIRA 4 Presen a de dois sinais cl nicos TESOURA e enquanto ele fala dever observar os de aspira o respirat ria movimentos labiais linguais e mandibulares Al m 5 Aus ncia de sinais cl nicos de disso analisada a inteligibilidade de fala na emiss o aspira o de monoss labos e de senten as 3 Reflexo de v mito anormal O examinador dever avaliar por meio de um est mulo t til na regi o posterior da faringe Considera s
235. evinter 2009 FURKIM A M SANTINI C S org Disfagias orofar ngeas S o Paulo Pr fono 1999 105 A presen a de altera o na voz acompanhada da ingest o de volumes de gua ou mesmo da saliva uma altera o comum que pode acontecer ap s a degluti o de pacientes com AVC DANIELS et al 2000 Observa se que h uma rela o direta entre a degluti o a voz e a articula o pois as estruturas que s o respons veis por essas tr s fun es s o praticamente as mesmas JOTZ ANGELIS BARROS 2009 Podem ser encontrados os seguintes tipos de fona o na an lise da voz pacientes com nenhum ou m nimos sons sons gorgolejantes voz molhada voz soprosa rouquid o leve normal BROADLEY et al 2005 NISHIW AKI et al 2005 A presen a de soprosidade reflete diretamente altera es de coapta o gl tica e podem ser relacionadas penetra o e ou aspira o lar ngea durante a degluti o A voz molhada observada pela presen a de secre o e ou saliva durante a produ o vocal exprime que essas secre es n o necessariamente est o localizadas sobre as pregas vocais mas sobre todo o trato vocal J a voz de caracter stica hipernasal reflete altera es no fechamento do esf ncter velofar ngeo e pode ter rela o com refluxo nasal principalmente de l quidos Outro som produzido o rouco soproso indicativo de altera o de coapta o gl tica por paralisia de prega vocal Quan
236. evis o sistem tica recurso que proporciona a incorpora o das evid ncias na pr tica de enfermagem Rev Latino am Enferm v 12 n 3 p 549 556 2004 GARBIN L M RODRIGUES C C ROSSI L A CARVALHO E C Classifica o de resultados de enfermagem NOC identifica o da produ o cient fica relacionada Rev Ga cha Enferm v 30 n 3 p 508 515 2009 GARCIA T R N BREGA M M L Processo de enfermagem e os sistemas de classifica o dos elementos da pr tica profissional instrumentos metodol gicos e tecnol gicos do cuidar In Santos I Figueiredo NMA Padilha MICS organizadores Enfermagem assistencial no ambiente hospitalar realidade quest es solu es S o Paulo SP Atheneu 2004 v 2 p 37 63 GARRITANO CR LUZ P M PIRES M L E BARBOSA M T S BATISTA K M Analysis of the Mortality Trend due to Cerebrovascular Accident in Brazil in the XXI Century Arq Bras Cardiol online ahead print PP 0 0 2012 GATTO AR Efeito do sabor azedo e da temperatura fria na fase oral da degluti o de pacientes com acidente vascular encef lico Mestrado Disserta o 91p Universidade Estadual de S o Paulo Faculdade de Medicina de Botucatu Botucatu 2010 GOMES G F CAMPOS A C L PISANI J C MACEDO FILHO E D RIBAS FILHO J M MALAFAIA O Sonda nasoenteral aspira o traqueal e pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados com doen a c rebro vascular complicada por disfagia
237. exposi o dos objetivos da investiga o e dos m todos a serem adotados bem como das etapas da pesquisa das quais fariam parte Em seguida ao aceite do convite solicitou se a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE AP NDICE D 3 2 Coleta de dados Os ju zes selecionados receberam um question rio com tr s partes Parte 1 instru es sobre o material Parte 2 dados de identifica o e Parte 3 avalia o dos elementos do Resultado de Enfermagem t tulo e defini o indicadores e defini es conceituais e referentes emp ricos 138 Antes de submeter o material produzido aos ju zes ele foi enviado a cinco enfermeiros n o pertencentes amostra mas que utilizam as taxonomias da NANDA I NIC ou NOC com a finalidade de avaliar o instrumento de coleta de dados desta etapa quanto clareza facilidade de leitura e apresenta o Ap s a adequa o do instrumento segundo as sugest es o instrumento com as defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores da NOC foi submetido aos ju zes Nesse caso o enfermeiro podia optar por paraticipar da vailda o de conte do de um ou dos dois RE Para complementar a elabora o dos indicadores para avalia o do Estado da Degluti o e da Preven o da aspira o destinou se espa o para que os especialistas pudessem acrescentar ou descrever melhor algum dos indicadores ou defini es propostos para os resultados em e
238. fazer uma sele o randomizada ou a utiliza o de outros m todos de amostragem 39 3 Passo Categoriza o dos estudos Consiste na defini o das informa es a serem extra das dos estudos selecionados utilizando um instrumento para reunir e sintetizar as informa es chave Geralmente as informa es devem abranger a amostra do estudo sujeitos os objetivos a metodologia empregada resultados e as principais conclus es de cada estudo O n vel de evid ncia dos estudos deve ser avaliado a fim de determinar a confian a no uso de seus resultados e fortalecer as conclus es que ir o gerar o estado do conhecimento atual do tema investigado MENDES SILVEIRA GALV O 2008 POLIT BECK 2011 4 Passo Avalia o dos estudos inclu dos na revis o da literatura o momento em que os estudos passam por uma an lise detalhada quanto aos crit rios de autenticidade qualidade metodol gica import ncia das informa es e representatividade WHITTEMORE KNAFL 2005 A compet ncia cl nica do revisor contribui na avalia o cr tica dos estudos e auxilia na tomada de decis o para a utiliza o dos resultados de pesquisas na pr tica cl nica A conclus o desta etapa pode gerar mudan as nas recomenda es para a pr tica SILVEIRA 2005 MENDES SILVEIRA GALV O 2008 5 Passo Interpreta o dos resultados Corresponde fase de discuss o dos principais resultados na pesquisa convencional O revisor f
239. fei o 1 00 1 00 1 00 1 00 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada 0 87 0 87 0 75 1 00 Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos 0 87 1 00 0 87 1 00 A partir da Tabela 5 observa se que 20 indicadores foram avaliados pelos ju zes e muitos n o concordaram com a adequa o de alguns t tulos para todos os crit rios psicom tricos avaliados como Captura dos alimentos Capacidade de desobstruir a cavidade oral e Mudan a na qualidade da voz IVC 0 70 Para tanto foram sugeridas modifica es no t tulo ou a jun o de alguns indicadores ou a sua exclus o devido dificuldade de avalia o no cen rio cl nico 146 Tabela 6 ndice de validade de conte do das defini es conceituais em rela o aos crit rios Comportamental Simplicidade Clareza e Relev ncia Fortaleza 2013 E Defini es Conceituais E E Ss Resultado Estado da degluti o n 11 Captura dos alimentos 0 45 0 45 0 45 0 64 Capacidade de mastigar 0 82 0 82 0 91 0 91 Produ o de saliva 0 82 0 82 0 73 0 64 Manuten o do conte do oral na boca 0 82 0 82 0 91 0 91 Forma o do bolo alimentar 0 82 0 82 0 73 0 73 N mero de degluti es 0 54 0 45 0 45 0 45 Capacidade de desobstruir a cavidade oral 0 54 0 54 0 54 0 64 Controle postural 0 91 0 91 0 91 0 91 Mudan a na qualidade da voz 0 27 0 36 0 36 0 09 Tosse 0 82 0 91 0 82 1 00 Refluxo nasal 0 73 0 82 0 82 0 73 Desconforto com a degluti o
240. fica o da degluti o Os comprometimentos da arcada dent ria incluindo pr teses mal adaptadas afetam a forma o e o transporte do bolo podendo ocasionar escape prematuro aumentando o risco de aspira o PUERARI 2011 As condi es dos dentes interferem na tritura o do alimento Aus ncia de dentes m oclus o dent ria doen as periodontais uso de pr teses mal adaptadas causam preju zos na efici ncia mastigat ria Podem se verificar no paciente s vezes algumas adapta es do tipo mastigar mais ou s de um dos lados limitados movimentos mandibulares e a sele o de alimentos de consist ncia mais mole para facilitar e possibilitar a mastiga o COSTA CASTRO 2003 muito comum quando ocorrem a perda de dentes ou uso de pr teses mal adaptadas surgirem espa os entre os dentes os quais permitem a impacta o alimentar pr ximo gengiva dificultando a eje o do bolo e provocando dor o que leva a pessoa procura de uma maneira c moda de mastigar e consequentemente para conseguir deglutir COSTA CASTRO 2003 87 A idade tamb m pode influenciar a degluti o pois ocorrem muitas mudan as no aparelho fonoarticular l bios l ngua e bochecha o que contribui para alterar a mastiga o degluti o respira o voz e fala REMESSO et al 2011 H AG ANNIKO 2010 HAN et al 2008 MARTINO et al 2005 Alguns estudos apontam que a idade acima dos 70 anos compromete a degluti o MAN
241. foram assessoradas por bibliotec ria da USP logo todas as estrat gias de pesquisa em cada base realizada pela pesquisadora foram revistas Polit e Beck 2011 recomendam que a busca e a sele o dos artigos inclu dos na revis o sejam realizadas por dois revisores de forma independente o que n o foi poss vel no presente estudo Logo diante disso foi inclu do o maior n mero poss vel de trabalhos nas 52 fases iniciais de busca para posteriormente proceder exclus o dos estudos mediante tr s fases de leitura de cada material conforme realizado por Vitor 2010 As estrat gias de busca em cada base de dados ser o apresentadas a seguir Figura 3 Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados PUBMED e Termos MeSH Deglutition OR Deglutition Disorders AND Stroke e Limitar resultados Species humans Language English Spanish Portuguese Age all adult e Leitura t tulo e resumo N o abordavam a tem tica 229 N o dispon veis eletronicamente 17 Pago 13 Resumo carta ao editor e editorial 12 Franc s 1 Repetidos 1 e N o apresentaram elementos fundamentais ao alcance dos objetivos da revis o 1 leitura 40 2 leitura 11 3 leitura 6 Figura 4 Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados CINAHL eT tulos deglutition OR deglutition disorders AND stroke eLimitar resultados Age all adult
242. foram agrupados ou exclu dos Acredita se que com a constru o de um instrumento mais objetivo e focado no conceito poder se ter uma avalia o completa do processo de degluti o e consequentemente ser mais f cil o acompanhamento dos REs em an lise pelo enfermeiro no cen rio cl nico 2 2 4 Avalia o dos estudos Os estudos selecionados foram classificados de acordo com o seu desenho metodol gico conforme as recomenda es de Polit e Beck 2011 As informa es fundamentais foram extra das com base no instrumento desenvolvido para este estudo o qual foi submetido avalia o de tr s ju zes peritos tanto em An lise de Conceito como na tem tica de taxonomias de enfermagem AP NDICE B 57 A cada juiz foi solicitado sua participa o nessa etapa da pesquisa com objetivo de julgar o t tulo do instrumento apar ncia conceitos utilizados a 1 etapa de caracteriza o do estudo selecionado pela Revis o Integrativa e a 2 etapa que apresentava os elementos da An lise de Conceito Tais itens foram julgados quanto compreens o formato apresenta o e pertin ncia Os tr s ju zes consideraram o instrumento constru do adequado e sugeriram apenas modifica es na reda o de algumas frases e na coloca o de um espa o destinado a sugest es pois poderia ser encontrado algum aspecto nos textos selecionados que n o era delimitado pelo instrumento mas necess rio constru o dos conceitos Um
243. g impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED NISHIWAKI K TSUJI T LIU M HASE K TANAKA N FUJIWARA T Identification of a sample screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analisys of multiple dysphagia variable J Rehabil Med v 37 p 247 251 2005 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES SILVA A C V DANTAS R O FABIO S R C Avalia o fonoaudiol gica e cintilogr fica da degluti o de pacientes p s acidente vascular encef lico Pr Fono Revista de Atualiza o Cient fica v 22 n 3 p 317 324 2010 PUBMED THEURER J A JOHNSTON J L TAVES D H BACH D HACHINSKI V MARTIN R E Swallowing after right hemisphere stroke oral versus pharyngeal deficits Canadian Journal of Speech Language Pathology and Audiology v 32 n 3 p 114 122 2008 SCOPUS 95 A forma o do bolo alimentar envolve tanto o processo de mastiga o como necessita da saliva o para posterior compacta o do alimento para que possa ser facilmente deglutido Logo esse mecanismo necessitar da movimenta o for a e coordena o da l ngua dos l bios da pr pria mand bula e do palato ANTONIOS et al 2010 SILVA DANTAS FABIO 2010 BROADLEY et al 200
244. ged dysphagia in acute stroke The Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagia Stroke RAPIDS Dysphagia v 20 p 303 310 2005 PUBMED DANIELS S K BALLO L A MAHONEY M C FOUNDAS A L Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk outcome measures in acute stroke patients Arch Phys Med Rehabil v 81 p 1030 1033 2000 SCOPUS MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED NISHIWAKL K TSUJI T LIU M HASE K TANAKA N FUJIWARA T Identification of a sample screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analisys of multiple dysphagia variable J Rehabil Med v 37 p 247 251 2005 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES SMITHARD D G Dysphagia following stroke Reviews in Clinical Gerontology v 9 p 81 93 1999 CINAHL TRAPL M ENDERLE P NOWOTNY M TEUSCHL Y MATZ K DACHENHAUSEN A BRAININ M Dysphagia bedside screening for acute stroke patients The Guging Swallowing Screen Stroke v 38 p 2948 2952 2007 PUBMED Refer ncia Complementar JOTZ G P ANGELIS E C de BARROS A P Tratado de degluti o e disfagia No adulto e na crian a Rio de Janeiro R
245. gica e cintilogr fica da degluti o de pacientes p s acidente vascular encef lico Pr Fono Revista de Atualiza o Cient fica v 22 n 3 p 317 324 2010 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES Refer ncia Complementar JACOBI J S LEVY D S SILVA L M C Disfagia avalia o e tratamento Rio de Janeiro Revinter 2003 Refer ncia da Revis o Integrativa 79 Ao avaliar a defini o da degluti o muitos estudos a apresentam como um processo seguro de transfer ncia do alimento da boca at o est mago dividindo a em tr s fases como citado anteriormente oral oral preparat ria e oral propriamente dita far ngea e esof gica Alguns autores acrescentam tamb m a fase de captura do alimento ou antecipat ria a qual influenciada pela fome grau de saciedade aspectos dos alimentos ambiente alimentar estado emocional influ ncias sociais utiliza o de utens lios coordena o m o e boca postura cervicais Assim a degluti o passaria a compreender a ingest o do alimento JACOBI LEVY SILVA 2003 Logo para avaliar a alimenta o em pacientes com AVC necess rio observar al m do ato de deglutir a manipula o da comida no prato o transporte da comida para a boca o fechamento dos l
246. gicas e prop sitos defini o de conceitos revis o de teorias e evid ncias e an lise de problemas metodol gicos de um t pico particular WHITTEMORE KNAFL 2005 Por conseguinte pesquisadores recomendam antes da etapa de valida o de conte do a elabora o de uma Revis o Integrativa da Literatura POMPEO ROSSI GALV O 2009 Portanto uma revis o de literatura s lida e espec fica visa identificar as teorias que subjazem no construto e embasam a formula o de cada item da ferramenta em constru o LOBIONDO WOOD HABER 2001 Viegas 2007 complementa ao mencionar que a revis o de literatura proporciona uma nova vis o sobre uma rea ao trazer concep es convergentes divergentes e at mesmo escassas sobre determinado tema Em virtude da quantidade crescente e da complexidade de informa es na rea da sa de tornou se imprescind vel o desenvolvimento de artif cios no contexto da pesquisa cientificamente embasada capazes de delimitar etapas metodol gicas mais concisas e de propiciar aos profissionais melhor utiliza o das evid ncias elucidadas em in meros estudos SILVEIRA 2005 A ampla amostra em conjunto com a multiplicidade de propostas deve gerar um panorama consistente e compreens vel de conceitos complexos teorias ou problemas de sa de relevantes para a enfermagem WHITTEMORE KNAFL 2005 e para a sua execu o devem se seguir padr es de rigor metodol gico os quais permitir o gerar uma fo
247. gluti o do bolo Controle postural da cabe a em rela o ao corpo Tosse Regurgita o Eleva o da laringe e Aspira o respirat ria Assim segundo se acredita as executar as tr s etapas da tese os pressupostos elaborados inicialmente foram comprovados 1 Para o uso de resultados de enfermagem necess rio o emprego de escalas que apresentam limita es como a falta de defini es conceituais e referentes emp ricos para aplic las Logo com a constru o das defini es para os indicadores aumentou se a precis o da escala no cen rio cl nico 2 Para a constru o de escalas da NOC atenderam se aos pr requisitos psicom tricos de validade e confiabilidade Diante do exposto os resultados deste trabalho permitiram ampliar o conhecimento sobre os REs Estado da degluti o e Preven o da aspira o respirat ria bem como permitiram ampliar o conhecimento tanto da taxonomia dos Resultados de Enfermagem como do seu processo de valida o Ressalta se que pelos resultados obtidos principalmente na etapa de Valida o Cl nica novos estudos precisam ser conduzidos com o 221 intuito de validar o agrupamento dos indicadores e tamb m para a valida o desses REs no contexto domiciliar e com pacientes com AVC em diferentes fases Espera se que outros trabalhos possam ser implementados nesta mesma perspectiva tanto com a mesma clientela como com outras Acredita se que ao utilizar um instrumento que j foi val
248. gue manter o alimento na boca mas n o apresenta nenhuma a o da musculatura ao redor da mand bula Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da musculatura ao redor da mand bula mas n o consegue esvaziar a cavidade oral Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da musculatura ao redor da mand bula consegue esvaziar a cavidade oral em mais de uma tentativa Paciente consegue manter o alimento na boca apresenta a o da musculatura ao redor da mand bula consegue esvaziar a cavidade oral em uma tentativa NA N o se aplica CONTROLE POSTURAL DA CABE A E PESCO O EM RELA O AO CORPO Defini o conceitual Manuten o da cabe a em alinhamento com o pesco o e o tronco Referente emp rico MAGNITUDES Com o paciente em p sentado ou deitado com a cabeceira elevada a 45 o examinador dever observar por um tempo de 1 minuto o alinhamento da cabe a em rela o ao pesco o e ao tronco ou seja se ela se mant m numa posi o neutra Incapaz de alinhar a cabe a com o pesco o e tronco e manter a posi o mesmo com ajuda do examinador ou com apoio Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador mas incapaz de manter a posi o pelo tempo m nimo de 1 minuto mesmo com apoio Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o com apoio por 1
249. gura de alimentos 2 43 2 44 2 52 2 62 0 415 por via oral ITeste de Friedman a b c Calculados com base na Diferen a M nima Significante DMS 0 535 Na an lise de vari ncia n o param trica pelo teste de Fridman apenas o indicador Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral n o apresentou 194 diferen a significativa p gt 0 05 Com a compara o intragrupo post hoc pelo c lculo da Diferen a M nima Significante houve similaridade entre a dupla de avaliadores que utilizou o instrumento com as defini es para todos os indicadores J para o grupo que utilizou o instrumento sem essas defini es a similaridade pelo DMS n o foi percebida entre Integridade das estruturas da mastiga o Capacidade de manter o conte do oral na boca Identifica fatores de risco para aspira o respirat ria Manter a cavidade oral limpa e Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada Ao fazer a compara o intergrupo a DMS foi totalmente diferente DMS gt 0 535 para os indicadores Capacidade de levar os alimentos at a boca Integridade das estruturas da mastiga o Capacidade de manter o conte do oral na boca Aspira o respirat ria Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o No entanto o m todo da DMS n o identificou diferen as nas avalia es intergrupo para os indicadores Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo Desconforto com a
250. ha do software Excel sendo posteriormente tabulados com aux lio do programa estat stico Statistical Package for the Social Sciences SPSS vers o 20 0 Portanto os dados foram apresentados em suas frequ ncias absoluta e relativa m dia mediana e desvio padr o 3 4 Aspectos ticos A pesquisa foi enviada ao Comit de tica na Pesquisa da Universidade Federal do Cear em concord ncia com as determina es da Resolu o n 466 12 do Conselho Nacional de Sa de BRASIL 2012 que define as diretrizes e normas que regem a pesquisa envolvendo seres humanos sendo aprovada com o Protocolo de n mero 93 12 ANEXO A Foram observados em todas as etapas do estudo os princ pios fundamentais da Bio tica inerentes autonomia benefic ncia n o malefic ncia e justi a 4 RESULTADOS E DISCUSS O DA VALIDA O DE CONTE DO 4 1 Caracteriza o dos ju zes 140 Para esta etapa do estudo foram convidados 35 ju zes entre enfermeiros e fonoaudi logos e houve o retorno de 14 profissionais 40 os quais formaram a amostra final Cinco deles avaliaram os dois resultados seis examinaram somente o RE Estado da degluti o e tr s o RE Preven o da aspira o Destaca se que um n o respondeu carta convite e 20 aceitaram participar do estudo mas n o retornaram o instrumento dentro do prazo estabelecido Na Tabela 3 a seguir encontra se o perfil dos ju zes do presente estudo Tabela 3 Dados referentes
251. hidos para este estudo foram 42 a Crit rios para a constru o dos itens 1 Crit rio comportamental O item deve expressar um comportamento n o uma abstra o ou construto O item deve poder permitir pessoa uma a o clara e precisa de sorte que se possa dizer V e fa a 2 Crit rio de objetividade ou de desejabilidade Os itens devem cobrir comportamentos de fato permitindo uma resposta do tipo certo ou errado 3 Crit rio da simplicidade Um item deve expressar uma nica ideia Itens que introduzem explica es de termos ou oferecem raz es ou justificativas s o normalmente confusos porque introduzem ideias variadas e confundem o respondente 4 Crit rio da clareza O item deve ser intelig vel at para o estrato mais baixo da popula o meta da utilizar frases curtas com express es simples e inequ vocas Frases longas e negativas incorrem facilmente na falta de clareza Preocupa se com a compreens o das frases 5 Crit rio da relev ncia pertin ncia satura o unidimensionalidade correspond ncia A express o frase deve ser consistente com o tra o atributo fator propriedade psicol gica definido e com as outras frases que cobrem o mesmo atributo Isto o item n o deve insinuar atributo diferente do definido 6 Crit rio da precis o O item deve possuir uma posi o definida no cont nuo do atributo e ser distinto dos demais itens que cobrem o mesmo cont nuo 7 Crit rio da variedade
252. i o depois de um volume de 5 ml de alimento pastoso 4 Tosse volunt ria fraca e aus ncia de tosse reflexa 5 Tosse volunt ria forte e aus ncia de tosse reflexa NA N o se aplica REFLUXO NASAL Defini o conceitual Refluxo ou regurgita o de alimento para dentro da cavidade nasal de forma espont nea Referente emp rico MAGNITUDES Inicialmente o examinador dever observar a presen a de alimento retido na narina ou na orofaringe ou por 1 Presen a de refluxo nasal antes da ingest o da dieta tr s do v u palatino Caso o paciente n o apresente res duos iniciais repetir a observa o 1 minuto ap s a oferecida ingest o de alimento de consist ncia pastosa 5 ml e verificar a presen a das seguintes evid ncias de 2 Presen a das tr s evid ncias de refluxo nasal ap s a refluxo nasal ingest o da dieta oferecida 4 Res duos alimentares diretamente na orofaringe ou por tr s do v u palatino 3 Presen a de duas evid ncias de refluxo nasal ap s a 5 Res duos alimentares dentro das narinas ingest o da dieta oferecida 6 Espirros 4 Presen a de uma evid ncia de refluxo nasal ap s a ingest o da dieta oferecida 5 Aus ncia de qualquer evid ncia de refluxo nasal ap s a ingest o da dieta oferecida NA N o se aplica ELEVA O DA LARINGE Defini o conceitual Eleva o anterior e superior da laringe durante a degluti o Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever pedir para o paciente deglutir saliva
253. i feita incorporando o indicador Produ o da saliva Capacidade de manter o conte do oral na boca Defini o conceitual Controle dos alimentos e ou secre es orais na cavidade oral favorecido pelo vedamento labial enquanto o bolo formado Referente emp rico O examinador 1 Apresenta altera es nos quatro itens dever sem a utiliza o de alimento examinados observar os l bios e verificar se eles 2 Apresenta altera es em tr s itens apresentam examinados 1 Simetria labial 3 Apresenta altera es em dois itens 2 Manuten o da comissura labial em examinados rela o ao eixo horizontal 4 Apresenta altera es em um dos itens 3 Vedamento labial examinados 4 Sialorreia 5 N o apresenta altera es nos itens examinados Forma o do bolo alimentar O indicador Forma o do bolo alimentar foi um dos menos citados pelos especialistas como pertinente para avalia o do Estado da degluti o 72 7 Apesar de apresentar valores de IVC adequados para o t tulo e defini o conceitual o mesmo n o se repetiu para os referentes emp ricos A justificativa apresentada pelos especialistas que consideraram que ele envolve aspectos que j foram avaliados pelos indicadores Capacidade de mastigar e Manuten o do conte do oral na boca Outro aspecto tamb m discutido foi a dificuldade de se examinar esse indicador no cen rio cl nico poi
254. ia de tosse reflexa NA N o se aplica 9 REGURGITA O Defini o conceitual Regurgita o ou refluxo de alimento para dentro da cavidade orofar ngea ou nasal de forma espont nea Referente emp rico Inicialmente o examinador dever observar a presen a de alimento retido na narina ou na orofaringe ou por tr s do v u palatino Caso o paciente n o apresente res duos iniciais repetir a observa o 1 minuto ap s a ingest o de alimento de consist ncia pastosa 5 ml e verificar a presen a das seguintes evid ncias de regurgita o 1 Res duos alimentares diretamente na cavidade oral ou orofaringe ou por tr s do v u palatino 2 Res duos alimentares dentro das narinas MAGNITUDES 1 Presen a de regurgita o antes da ingest o da dieta oferecida 2 Presen a das tr s evid ncias de regurgita o ap s a ingest o da dieta oferecida 3 Presen a de duas evid ncias de regurgita o ap s a 200 3 Espirros ingest o da dieta oferecida 4 Presen a de uma evid ncia de regurgita o ap s a ingest o Se o paciente relatar e ou apresentar algum desconforto com o teste da saliva n o dever ser realizado teste da dieta oferecida com o alimento na consist ncia pastosa somente o da saliva 5 Aus ncia de qualquer evid ncia de regurgita o ap s a ingest o da dieta oferecida NA N o se aplica 10 ASPIRA O RESPIRA
255. ia variable J Rehabil Med v 37 p 247 251 2005 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal 108 do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES SMITHARD D G Dysphagia following stroke Reviews in Clinical Gerontology v 9 p 81 93 1999 CINAHL THEURER J A JOHNSTON J L TAVES D H BACH D HACHINSKI V MARTIN R E Swallowing after right hemisphere stroke oral versus pharyngeal deficits Canadian Journal of Speech Language Pathology and Audiology v 32 n 3 p 114 122 2008 SCOPUS TRAPL M ENDERLE P NOWOTNY M TEUSCHL Y MATZ K DACHENHAUSEN A BRAININ M Dysphagia bedside screening for acute stroke patients The Guging Swallowing Screen Stroke v 38 p 2948 2952 2007 PUBMED Refer ncia Complementar FURKIM A M SANTINI C S org Disfagias orofar ngeas S o Paulo Pr fono 1999 JACOBI J S LEVY D S SILVA L M C Disfagia avalia o e tratamento Rio de Janeiro Revinter 2003 109 A tosse uma resposta comandada pelo tronco cerebral que envolve um complexo arco reflexo que sempre se inicia ap s a estimula o de um determinado receptor presente na maior parte das vias a reas parede posterior da traqueia e carinas br nquicas JACOBI LEVY SILVA 2003 O nervo vago apresenta se como o principal envolvido n
256. ialistas conforme esclarece Hoskins 1989 os mencionados profissionais al m do profundo conhecimento da tem tica em estudo devem compreender e utilizar sobremaneira a linguagem da Sistematiza o da Assist ncia de Enfermagem Para a execu o desta fase Hoskins 1989 preconiza a utiliza o de alguns pontos do modelo de valida o de conte do proposto por Fehring 1987 S o pontos em comum os crit rios de sele o de especialistas e a utiliza o do c lculo de m dia ponderal para determinar o grau em que seus componentes s o indicativos dos indicadores do resultado e quais permanecer o ou ser o exclu dos da lista Ademais novos indicadores com suas respectivas defini es poder o ser propostos e inclu dos Fehring 1994 ao identificar a sele o dos especialistas como um dos passos mais complexos desse modelo de valida o sugeriu um sistema de crit rios e pontua o para a sele o sendo um dos mais empregados na literatura CARVALHO et al 2008 135 Entretanto a dificuldade de identificar enfermeiros especialistas no diagn stico que se pretendeu validar uma realidade brasileira Isso se deve principalmente ao fato de o n mero de enfermeiros especialistas em uma determinada rea ser reduzido mas tamb m pelo pequeno n mero de enfermeiros que utilizam diagn stico de enfermagem na pr tica cl nica CHAVES CARVALHO ROSSI 2008 CARVALHO et al 2008 Assim Galdeano 2007 considera que para
257. ibutos foram identificados como fundamentais para que o processo aconte a 1 Conte do oral s lido l quido ou saliva 2 Est mulos motor e sensitivo 3 Fases oral far ngea e esof gica 4 Transporte da boca at o est mago Toda vez que o indiv duo iniciar o processo de degluti o observa se a presen a de um alimento podendo este ser encontrado em diversas consist ncias s lido l quido ou pastoso ou mesmo a saliva pode deglutida para a forma o do bolo alimentar CAVALCANTE 2011 PUERARI 2011 GATTO 2010 ALVES 2009 PAIX O 2009 ZART 2008 KIM HAN 2005 DORIA et al 2003 DANIELS BRAILEY FOUNDAS 1999 SMITHARD 1999 Pelo exposto os termos bolo bolo alimentar e bolus assumem significados semelhantes portanto no presente trabalho ser o vistos como sin nimos Na presen a do alimento uma s rie de est mulos desencadeada para que ocorra o processo de degluti o PUERARI 2011 PAIX O 2009 Tal mecanismo pode portanto ser modulado primariamente pelos receptores sensitivos GATTO 2010 os quais dependendo do tamanho volume consist ncia sabor e temperatura do alimento desencadeiam o reflexo da degluti o ZART 2008 SMITHARD 1999 que pode ser ativada em v rios pontos da cavidade oral DORIA et al 2003 Logo percebe se que a degluti o um complexo mecanismo neuromotor multissin ptico com respostas motoras padronizadas e modific veis dependendo do tipo de al
258. ica o em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de Iowa A primeira publica o de 1997 continha 190 resultados A segunda edi o datada de 2000 j contemplava 260 resultados a terceira publica o de 2004 foi ampliada para 330 resultados e a quarta edi o contava com 385 RE A estrutura atual composta por sete dom nios 31 classes e 490 resultados de enfermagem e cada um inclui um nome identificador uma defini o um conjunto de indicadores que descrevem os estados de cada paciente cuidador fam lia ou comunidade uma escala de cinco pontos do tipo Likert para medida e uma bibliografia selecionada utilizada no desenvolvimento do resultado MOORHEAD et al 2013 Os sete dom nios da NOC s o Sa de Funcional Sa de Fisiol gica Sa de Psicossocial Conhecimento de Sa de Comportamento Sa de Percebida Sa de Familiar e Sa de Comunit ria E as 31 classes s o Gerenciamento da Sa de Manuten o da Energia Crescimento e Desenvolvimento Mobilidade Autocuidado Cardiopulmonar Elimina o L quidos e Eletr litos Resposta Imunol gica Regulagem Metab lica Neurocognitiva Digest o e Nutri o Resposta Terap utica Integridade Tissular Fun o Sensorial Bem Estar Psicol gico Adapta o Psicol gica Autocontrole Intera o Social Comportamento de Sa de Cren as de Sa de Conhecimento de Sa de Controle de Riscos e Seguran a Sa de e Qualidade de Vida Estado dos Sintomas Satisfa
259. icador reformulado Tosse Defini o conceitual Resposta reflexa comandada pelo tronco cerebral que protege a via a rea contra a entrada de corpos estranhos podendo ser produzida voluntariamente Na presen a de tosse s o consideradas tr s caracter sticas o desencadeamento reflexa ou volunt ria a for a forte ou fraca e o momento em que ocorre antes durante ou ap s a degluti o do bolo 158 alimentar Referente emp rico O examinador dever avaliar os 1 Tosse volunt ria ausente seguintes pontos 2 Tosse volunt ria fraca e presen a 1 Tosse volunt ria solicitar ao paciente para tossir e de tosse reflexa ap s a degluti o avaliar a for a se forte capaz de mobilizar secre es 3 Tosse volunt ria fraca e presen a e limpar a via a rea ou fraca incapaz de mobilizar de tosse reflexa antes ou durante a secre es e limpar a via a rea degluti o Caso o paciente n o apresente tosse volunt ria n o 4 Tosse volunt ria fraca e aus ncia ser realizado o segundo teste de tosse reflexa 2 Tosse Reflexa observar a presen a de tosse antes 5 Tosse volunt ria forte e aus ncia durante ou ap s a degluti o primeiro de saliva e de tosse reflexa depois de um volume de 5 ml de alimento pastoso 2 Refluxo nasal Quanto ao indicador Refluxo nasal 85 7 dos especialistas consideraram pertinente para avaliar o estado da degluti o embora n
260. ida psicol gica Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados PUBMED us sea Ri A a Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados CINE cats os eiit to us mus An ea o A aA Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados SCOPUS ua SO a Ra A a Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados EMBASE ca custas seseasarameias io drag avdl sd quis Josias aaas Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados WEB OP SCIENCE sans iguaiaass peonie pro nasos pre Rn aaa Percurso metodol gico para sele o das produ es analisadas na base de dados LIL C Susa to segtoneosgpesaas pasa ato Sans an s i Resultado das produ es analisadas em todas as bases de dados 38 41 52 52 53 53 54 54 55 Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9 Quadro 10 Quadro 11 Quadro 12 Quadro 13 Quadro 14 Quadro 15 Quadro 16 Quadro 17 Quadro 18 Quadro 19 Quadro 20 Quadro 21 Quadro 22 Quadro 23 LISTA DE QUADROS Apresenta o do resultado de enfermagem Estado de degluti o e seus Indicadores secacaastasassanin case asiaiaseapasaals ETA Apresenta o do resultado de enfermagem Estado de degluti o fase oralie seus indicadores usuais ui pas Feira aa E a ag Apresenta o d
261. idade do alimento e pode facilitar o risco de aspira o desses pacientes Remesso et al 2011 concordam com essa afirma o e enumeram que os problemas para o controle da saliva o ao lado do aumento da idade severidade do AVC qualidade da voz alterada reflexo palatino anormal diminui o ou aus ncia da tosse tosse volunt ria anormal tosse enquanto deglute s o bons preditores de altera es da degluti o Mais uma vez percebe se que o problema o controle da saliva e n o a sua produ o N o houve proposta de mudan a para o t tulo defini o conceitual e referente emp rico mas houve a sugest o de jun o desse indicador com o de Manuten o do conte do oral o que foi acatado e ser apresentado posteriormente Manuten o do conte do oral na boca Todos os especialistas consideraram que este item era apropriado para a avalia o do Estado da degluti o entretanto ele n o apresentou IVC adequado igual ou acima de 0 80 para alguns itens de avalia o do t tulo da defini o conceitual e dos referentes emp rico Para o t tulo foi sugerido mudar a express o Manuten o do conte do oral na boca por Capacidade de manter o conte do oral na boca Na parte da defini o conceitual sugeriu se a troca do termo garantido pelo favorecido Quanto aos referentes emp ricos sugeriu se a retirada da avalia o com l quidos pois n o h um consenso na literatura sobre qual
262. idado para a avalia o do paciente poder se pensar em ampliar a investiga o com interven es de enfermagem focadas na promo o da sa de bem como na preven o de agravos na clientela e dessa forma evitar uma reinstitucionaliza o dos indiv duos com acidente vascular cerebral 222 REFER NCIAS ALFARO LEFEVRE R Aplica o do processo de enfermagem uma ferramenta para o pensamento cr tico 7ed Porto Alegre Artmed 2010 ALGHATRIF M MARKIDES K S KUO Y F RAY L A MOORE A A The Effect of Prevalent Cardiovascular Conditions on the Association between Alcohol Consumption and Mortality among Older Mexican American Men Ethn Dis v 23 n 2 p 168 174 2013 ALVES L M T Influ ncia do sabor na degluti o de pacientes com sequela de acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade de S o Paulo Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Ribeir o Preto 2009 2009 AMERICAN HEART ASSOCIATION Heart disease and stroke statistics 2012 Update Circulation v 125 p e2 220 2012 Dispon vel em lt http circ ahajournals org content 125 1 e2 full pdf html gt Acesso em 29 set 2013 ANTONIOS N CARNABY MANN G CRARY M MILLER L HUBBARD H HOOD K SAMBANDAM R XAVIER A SILLIMAN S Analysis of a phisician tool for evaluating dysphagia on na impatient stroke unit the Modiefied Mann Assessment of Swallowing Ability Journal of Stroke and Cerebrovascular Disea
263. idate nursing diagnoses Heart Lung v 16 n 6 p 625 629 1987 FEHRING R The fehring model In CARROLL JOHNSON R M PAQUETTE M Eds Classification of nursing diagnosis proceedings of the ten Conference Philadelphia Lippicott 1994 p 55 62 FEIJ A V RIEDER C R M Dist rbios da degluti o em idosos In JACOBI J S LEVY D S CORREA DA SILVA L M Disfagia Avalia o e Tratamento Ed Revinter 2003 p 225 232 FERREIRA A B H Mini aur lio O dicion rio da L gua Portuguesa 6ed Curitiba Editora Positivo 2004 FINESTONE H M GREENE FINESTONE L S Rehabilitation medicine diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients CMAJ v 169 n 10 2003 FOWLER S DURKEE C M WEBB D J Rehabilitating stroke patients in the acute Care setting Medsurg Nurs v 5 n 5 p 327 332 1996 225 FURKIM A M SANTINI C S org Disfagias orofar ngeas S o Paulo Pr fono 1999 GALDEANO L E Valida o de conte do do diagn stico de enfermagem conhecimento deficiente em rela o doen a arterial coronariana e revasculariza o do mioc rdio 2007 Tese Doutorado Escola de Enfermagem de Ribeir o Preto Universidade de S o Paulo Ribeir o Preto 2007 GALDEANO L E ROSSI L A Valida o de conte do diagn stico crit rios para sele o de expertos Ci nc Cuid Sa de v 5 n 1 p 60 66 2006 GALV O C M SAWADA N O TREVIZAN M A R
264. idente vascular cerebral encontrados na literatura Fortaleza 2012 Consequentes dos preju zos da degluti o ap s o acidente vascular cerebral encontrados na literatura Fortaleza 2012 Defini o conceitual e referente emp rico do indicador Captura dos alimentos Fortaleza 2012 reeeeerererereerenaaas Referente emp rico e conceitual do indicador Capacidade de mastigar Fortaleza 2012 20 coca igm css e ss dgaadu ada Flag Cad Dose RUIM GIRA aco Referente emp rico e conceitual do indicador Produ o de saliva Fortalezas 2012 sd EA P air subida DES SUA bd A ba SS SS La ado Referente emp rico e conceitual do indicador Manuten o do conte do oral na boca Fortaleza 2012 eereeeeererereeeea Referente emp rico e conceitual do indicador Forma o do bolo alimentar Fortaleza 2012 a a E a SA Referente emp rico e conceitual do indicador N mero de degluti es Fortaleza 2012204 a n Referente emp rico e conceitual do indicador Capacidade de desobstruir a cavidade oral Fortaleza 2012 ras Referente emp rico e conceitual do indicador Controle postural Fortaleza 2012 sa cespe a ILEN ADE LOS oa di SEDA DESIOLSS E Referente emp rico e conceitual do indicador Mudan a na qualidade da 29 30 30 31 31 47 50 55 60 62 67 71 13 75 78 82 88 91 93 97 101 102 104 Quadro 24 Quadro 25 Quadro 26 Quadro 27 Quadro 28 Quadro 29 Quadro 30 Quadro 31 Quad
265. ideraram que o indicador atendia aos aspectos de simplicidade e clareza Para um deles ele representou a ideia de que outra pessoa retira ou o pr prio paciente retira mecanicamente restos alimentares da cavidade oral Outro considerou que o t tulo do indicador n o estava adequado pois para obstruir a cavidade oral seria necess rio um objeto muito grande e pela maleabilidade das estruturas dificilmente ter amos esta situa o O ltimo especialista afirmou que o t tulo n o deixava clara a ideia de desobstru o se constava de um processo mec nico de retirada com as m os se do pr prio do ato de deglutir ou se o paciente simplesmente cuspia o alimento Apenas um especialista sugeriu como t tulo mais adequado Limpeza da cavidade oral Outro especialista tamb m sugeriu altera o do termo limpar da defini o conceitual para depurar ou aus ncia de res duos Quanto aos referentes emp ricos n o foi proposta nenhuma mudan a Segundo a literatura para se avaliar a Capacidade de desobstruir a cavidade oral s o necess rios exames instrumentais como a videofluoroscopia pois tais movimentos n o s o observados beira do leito FURKIM SANTINI 1999 Com base em toda essa an lise decidiu se acatar as sugest es dos especialistas e reformular este indicador Limpeza da cavidade oral Defini o conceitual Aus ncia de res duos na cavidade oral ap s a degluti o do bolo alimentar
266. idered the possibility to evaluated those indicators by other indicators and the development of the indicator Uses gastric and enteral tube properly With the exception of the last indicator the others were clinically validated in 81 patients with stroke who were evaluated by two pairs of nurses one with the tool with the definitions built and the other without the definitions The evaluations were compared by intraclass correlation coefficient Friedman test and Minimum Significant Difference The pair of nurses with the definitions presented total agreement on the evaluation of the results Only the indicator Nasal reflux was evaluated similarly by both groups The cluster analysis showed preferential grouping of indicators to the NO Prevention of aspiration Then it is recommended the continuation of the validation process of these results in order to confirm the grouping of its indicators as well as its validation for clinical conditions other than stroke Keywords Deglutition Respiratory Aspiration Stroke Validation studies Nursing Que os nossos esfor os desafiem as impossibilidades Lembrai vos que as grandes proezas da hist ria foram conquistas daquilo que parecia imposs vel Charles Chaplin Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 LISTA DE ILUSTRA ES Componentes da revis o integrativa da literatura Diagrama para elabora o de med
267. idos desde a boca at o est mago Indicadores 1 Manuten o dos alimentos na boca Controle das secre es orais Produ o de saliva Capacidade de mastigar Distribui o do bolo alimentar at a hipofaringe combinado com o reflexo da degluti o 6 Capacidade de desobstruir a cavidade oral nv 30 7 Forma o de bolo no momento certo 8 N mero de degluti es adequadas ao tamanho textura do bolo 9 Dura o da refei o relacionada com a quantidade consumida 10 Reflexo da degluti o no momento oportuno 11 Manuten o de uma posi o neutra da cabe a e do pesco o 12 Aceita o dos alimentos 13 Achados de estudo da degluti o 14 Mudan as na qualidade da voz 15 Sufoca o 16 Tosse 17 Regurgita o 18 Esfor o aumentado para deglutir 19 Refluxo g strico Desconforto com a degluti o Fonte MOORHEAD S JOHNSON M MAAS M SWANSON E Classifica o dos Resultados de Enfermagem 4 ed Rio de Janeiro Elsevier 2010 464p v gt Quadro 2 Apresenta o do resultado de enfermagem Estado de degluti o fase oral e seus indicadores Estado de degluti o fase oral Defini o Preparo conten o e movimento posterior de l quidos e ou s lidos na boca Indicadores Manuten o dos alimentos na boca Controle das secre es orais Forma o de bolo Forma o oportuna de bolo Capacidade de mastigar Distribui o do bolo alime
268. ilizar secre es e clarear a via a rea 2 Tosse Reflexa observar a presen a de tosse antes durante ou ap s a degluti o de um volume de 5 ml de gua dentro da cavidade oral Tosse volunt ria e tosse reflexa ausente Tosse volunt ria fraca ou ausente e presen a de tosse reflexa ap s a degluti o Tosse volunt ria fraca ou ausente e presen a de tosse reflexa antes ou durante a degluti o Tosse volunt ria fraca e aus ncia de tosse reflexa Tosse volunt ria forte e aus ncia de tosse reflexa REFLUXO NASAL MAGNITUDES Defini o conceitual Refluxo ou regurgita o de alimento para dentro da cavidade nasal Presen a de refluxo nasal antes da ingest o das 125 dietas oferecidas Referente emp rico Observar a evid ncia ou n o durante 1 minuto de refluxo de alimento para dentro da 2 Presen a de refluxo nasal ap s a ingest o da dieta cavidade nasal ap s a ingest o de alimento de consist ncia l quida ou pastosa num volume de 5 ml pastosa oferecida 3 Presen a de refluxo nasal ap s a ingest o da dieta l quida e pastosa oferecida 4 Presen a de refluxo ap s a ingest o da dieta l quida oferecida 5 Aus ncia de refluxo nasal DESCONFORTO COM A DEGLUTI O DO BOLO MAGNITUDES Defini o conceitual Relato de desconforto com a degluti o do bolo alimentar ou observa o de qualquer
269. im s o capturados os menores movimentos ou a aspira o Essa a t cnica mais acurada para avaliar a degluti o MARTINO et al 2005 Mas este m todo apresenta limita es como exposi o radia o dificuldade em avaliar os pacientes que apresentam problemas na mobilidade e dificuldade da an lise quantitativa da degluti o HIROTA et al 2010 FALSETTI et al 2009 Doria et al 2003 discutem que a VFF fornece registros importantes sobre a degluti o principalmente sobre a fase preparat ria oral oral far ngea e a fase esof gica logo poss vel verificar altera es de peristaltismo e refluxo alimentar entre outras coisas No entanto ela n o capaz de avaliar a sensibilidade que fator de risco para as pneumonias aspirativas Os mesmos autores supracitados em seu estudo comparativo entre a VFF e o exame por fibra ptica apresentaram que esses dois exames se complementam mas que o ltimo menos invasivo e fornece dados sobre a sensibilidade e motricidade laringofar ngea e do palato mole al m de ser mais simples de realizar por ser feito no leito ou no consult rio n o usar contraste e n o expor o paciente radia o Assim ele permite um diagn stico mais precoce dos dist rbios da degluti o o que essencial para o progn stico dos pacientes No entanto o exame n o fornece informa es sobre avalia o funcional da fase preparat ria oral e fase oral da degluti o nem sobre a transi
270. imento o qual envolve a ativa o e desativa o dos m sculos das regi es oral far ngea lar ngea e esof gica CAVALCANTE 2011 ALVES 2009 Para esclarecer como ocorre todo o mecanismo da degluti o fundamental que aconte am as fases oral far ngea e esof gica as quais ir o permitir o transporte do alimento da boca at o est mago Alguns autores costumam dividir didaticamente esse processo em tr s fases outros asseveram que a parte oral pode ser subdividida em duas 70 fases preparat ria oral e a oral propriamente dita GATTO 2010 PAIX O 2009 ZART 2008 DORIA et al 2003 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 Pelo que foi apresentado no conceito de degluti o a fase oral um processo volunt rio consciente no qual ocorre a preens o e acomoda o do alimento dentro da boca Esse alimento triturado quebrado pelos dentes para que seja reduzido e mais bem manipulado e misturado com a saliva para a forma o do bolo alimentar O bolo movimentado pela l ngua a qual promove a sua propuls o para dentro da faringe A fase far ngea vista como involunt ria e subconsciente iniciada ap s o reflexo da degluti o desencadeado Durante a passagem do alimento ocorrem os movimentos de contra o que impulsionam o alimento para o es fago e a prote o das vias a reas para que o alimento n o entre para as vias a reas inferiores A fase esof gica involunt ria e inconsciente Aqui continuam os movi
271. imento de pneumonia aspirativa O foco dessas interven es evitar microaspira es de secre es subgl ticas e prevenir a coloniza o da orofaringe com micro organismos patog nicos ex genos BERWICK et al 2006 No Quadro 30 a seguir encontra se a proposta para o RE Preven o da aspira o de pacientes ap s acidente vascular cerebral com seis indicadores 131 Quadro 30 Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Preven o da aspira o respirat ria de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da An lise de Conceito Fortaleza 2012 Preven o da aspira o respirat ria Atos pessoais ou dos cuidadores para prevenir a entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior Identifica fatores de risco MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente ou o seu cuidador identificar os fatores 1 Incapaz de identificar os fatores de risco de risco para a aspira o respirat ria 2 Capaz de identificar at tr s fatores de risco Referente emp rico Perguntar se o paciente ou o seu cuidador identificam os fatores de 3 Capaz de identificar de quatro a seis fatores de risco risco que favorecem a ocorr ncia de aspira o como 4 Capaz de identificar de sete a nove fatores de risco 1 Presen a de altera es neurol gicas trau
272. inar todos os elementos envolvidos na din mica da degluti o e das fases oral e far ngea O exame beira do leito dever incluir a estrutura dos movimentos a fisiologia as estrat gias compensat rias e ou as modifica es posturais apresentadas pelo indiv duo Logo necess rio manter durante a avalia o o mesmo rigor metodol gico para que todos os examinadores procedam avalia o de forma similar BA YLOW et al 2009 Segundo Silva Dantas e Fabio 2010 avalia o estrutural sem alimento compreende a mobilidade dos l bios l ngua palato mole e laringe sensibilidade facial intraoral e far ngea reflexos orais reflexos posturais J a avalia o funcional com alimento em consist ncia e volume diversificados envolve a fase oral capta o do bolo veda o labial preparo do bolo e fase far ngea eleva o lar ngea e refluxo nasal Ao detalhar a avalia o estrutural e principalmente a funcional importante utilizar alimentos de consist ncias variadas pois o teste apenas com l quidos identifica o paciente com maior risco de aspira o e n o necessariamente faz uma avalia o da sua degluti o Alimentos de diferentes consist ncias s o adequados para a avalia o do processo de adapta o da degluti o e a introdu o de alimento por via oral poder ser guiada de forma mais segura O teste com gua avalia os mecanismos de prote o das vias a reas e o risco de aspira o j o teste co
273. intragrupo minha mais nova orientadora Professora Dra Em lia Campos de Carvalho por sua contribui o para o refinamento deste trabalho Obrigada por ter acreditado em mim e aceitado participar deste mais novo desafio que ser o p s doutoramento banca formada por pessoas que tanto admiro Agrade o muito por todas as contribui es realizadas para o melhor refinamento deste material minha grande companheira de Gradua o Mestrado e Doutorado Alice Gabrielle por todos os momentos de alegrias e desesperos passados juntas Admiro a muito por todas as suas conquistas e por tudo o que voc Aos amigos do grupo Hainz Daniel Filipe Michelle Fernanda Paula Aline por terem me ensinado a import ncia da palavra amizade Guardarei para sempre voc s no meu cora o As minhas grandes amigas Ana Edm a Marina e Mariana por saberem compreender todos estes momentos de aus ncia por vibrar com minhas conquistas por sempre estarem do meu lado enfim simplesmente por serem minhas amigas As amigas de P s Gradua o Jullyana Emanuella Monaliza Adriana por terem tornado o curso de Doutorado mais prazeroso Sempre lembrarei desses momentos Aos membros de todas as gera es do Projeto A es Integradas em Sa de Cardiovascular em especial Flavia C lida Juliana Beatriz Amorim por terem me acolhido e me incentivado a crescer muito mais Aos grandes amigos e companheiros de coleta de dados Huana Telma Nila
274. inuto Consegue espontaneamente alinhar a cabe a com o pesco o e tronco e manter a posi o sem apoio por 1 minuto a mais N A N o se aplica 3 INTEGRIDADE DAS ESTRUTURAS ENVOLVIDAS COM A MASTIGA O Defini o conceitual Avalia o da integridade das estruturas da mastiga o necess rias para o in cio do processo digestivo Referente emp rico O examinador dever observar sem a utiliza o de dieta 1 MAND BULA Pedir ao paciente para abrir e fechar a boca e depois solicitar que fa a movimentos de lateraliza o da mand bula 2 L BIOS Verificar a capacidade de fechamento labial por meio da for a de preens o dos l bios O examinador dever pedir para o paciente prender uma esp tula entre os l bios enquanto ele ir fazer uma for a contr ria de puxar 3 BOCHECHA a Sensibilidade extra oral solicitar que o paciente mantenha os olhos fechados O examinador deve tocar com uma esp tula a regi o das bochechas fazendo diferentes press es forte e fraca e solicitar que o paciente identifique o local e intra oral tamb m avaliado com olhos fechados O examinador dever tocar com a esp tula diferentes pontos da cavidade oral com diferentes press es e solicitar que o paciente identifique o local b t nus o examinador com a m o enluvada dever tocar a parte interna das bochechas e verificar a sua tonicidade 4 L NGUA a Movimento da
275. io da admiss o e do momento da entrevista A escala apresenta pontua es que variam de 1 a 6 e mostram se os pacientes conseguem cuidar de si pr prios em sua vida cotidiana Ela foi traduzida e adaptada em 2004 por Guimar es e Guimar es e validada para pacientes com AVC por Cincura et al 2009 apresentou concord ncia com sua vers o original em ingl s e mostrou ser um instrumento clinicamente aceit vel para avaliar pacientes com AVC na fase aguda 3 5 Operacionaliza o da Valida o cl nica Ap s a avalia o inicial dos pacientes duas duplas de enfermeiros realizavam a avalia o cl nica dos indicadores dos REs Estado da degluti o e Preven o da aspira o A primeira dupla utilizava o instrumento previamente elaborado AP NDICE F e a outra dupla aplicou um instrumento com os indicadores 183 revisados sem as defini es constru das com escala segundo o modelo apresentado pela NOC para os REs em estudo AP NDICE G Para a escolha desses enfermeiros foram adotados como crit rios experi ncia profissional de um ano no cuidado a pacientes com acidente vascular cerebral ou com problemas de disfagia ou em unidades de cuidados cr ticos ou fazer parte de grupos de pesquisas sobre diagn sticos interven es e resultados de enfermagem Al m disso os enfermeiros selecionadas para ficar com o instrumento com as defini es participaram de um programa de treinamento de 20 horas Integraram o estudo seis enf
276. ionais dos indicadores com base em Revis o Inbegratica e An lise de Conceito tanio sobre degluti o como Aspra o Na introdu o dena explicito a proposta da pesquisa conceito de degluti o dados quantitativos sobre a incid ncia de aligm es na degluti o e sua rela o com o AVC Relata sobre valida o de diagn siicos interven o ou resukados de enfermagem incluindo conceitos e estudos j realizados Trata se de um estudo metodol gico a ser realizado Unidade de AVC localizado em um hosptal gera p blico e de nivel terci rio s uado ma cidade de Fortabero Ceor Os parioipantes da pesquisa ser o pacientes com diagn stico m dico de AWC Crit rios de inclus o e exclus o presentes defini o da amostra com base no n mero de itens do instrumento a ser usado no estudo specios metodol gicos presentes e claro Objetivo da Pesquisa Verificar em cen rio clinico as propriedades psicom ticos des defini es operacionais elaboradas para o resultado de enfermagem Estado da degluti o para pacientes ap s acidente vascular Endere o Fua Col Mones de Meio 1177 Eaimo Folio Tooti CEP Mario UF CE Municipio FORTALEZA Talalona EEA Fam E E mail composto tr UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR PROPESOQ cerebral Avalia o dos Riscos e Benc cios A pesquisa poder favorecer nos mdividuos com Acidente Vascular Cerebral benciicos so receberem cudados do enfermeiro baseados no processo de enfermage
277. ionaram o uso de termos como tubos gastrointestinais e ou traqueais e procedimentos invasivos como endoscopia digestiva alta e videofluoroscopia Eles afirmaram que tais termos n o fazem parte do vocabul rio dos pacientes e dos seus cuidadores o que dificultaria a sua verifica o No entanto n o foi dada nenhuma sugest o O indicador foi revisado conforme o exposto Identifica fatores de risco para a aspira o respirat ria Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda parcial ou total do cuidador identificar os fatores de risco para a aspira o respirat ria Referente emp rico O examinador dever perguntar se o 1 Incapaz de identificar os paciente ou o seu cuidador identificam os fatores de risco que fatores de risco favorecem a ocorr ncia de aspira o respirat ria como 2 Capaz de identificar at 1 Presen a de altera es neurol gicas trauma cerebral tr s fatores de risco acidente vascular cerebral e doen a de Alzheimer 3 Capaz de identificar de 2 N vel de consci ncia e orienta o alteradas quatro a seis fatores de 3 Dificuldade para deglutir risco 4 Higieniza o oral inadequada 4 Capaz de identificar de sete 5 Usa a cabeceira baixa durante a alimenta o e ou a nove fatores de risco permanece assim ap s a alimenta o 5 Capaz de identificar dez ou 6 N o interrompe a dieta ao ter a cabeceira abaixada mais fato
278. ir a apresentar complica es ligadas s etapas oral e far ngea da degluti o e dificultar ainda mais a sua evolu o Tal situa o caso n o seja corrigida ainda durante o tratamento agudo poder reverter em uma depend ncia maior o que tornar necess ria a exist ncia de um cuidador para a execu o de muitas das atividades da vida di ria ou mesmo o acompanhamento por Programas de Assist ncia Domiciliar os quais correspondem a uma ferramenta eficaz para a promo o da sa de da popula o brasileira no mbito da d ade cuidador paciente com diretrizes e atribui es bem definidas Oliveira et al 2013b ressaltam que tanto os profissionais que preparar o os cuidadores devem ter compet ncias para transmitir o conhecimento da melhor forma para que 211 o cuidado seja executado de modo a garantir a recupera o do paciente como os cuidadores devem adquirir conhecimentos e habilidades para desempenhar o seu papel Al m do mais observou se na popula o que muitos eram os fatores de risco presentes para aspira o respirat ria destacando se principalmente a ocorr ncia da desordem neurol gica reflexo de v mito diminu do ou ausente e a mobilidade corporal diminu da O fator de risco Uso de tubos gastrointestinais n o foi encontrado em nenhum paciente por ter sido adotado como crit rio de exclus o Destarte tais resultados assemelham se aos encontrados por Cavalcante et al 2013 na sua valida o c
279. is da valida o cl nica Fortaleza 201 3 sqan sen aass saga ses Pa pnidagpdac asian dda so quais Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Preven o da aspira o respirat ria de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da valida o cl nica Fortaleza 2013 107 111 113 115 117 121 131 163 175 196 201 Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 LISTA DE TABELAS Distribui o dos artigos conforme pa s ano de publica o rea profissional dos autores cen rio e tem tica Fortaleza 2012 Distribui o dos estudos segundo o desenho metodol gico Fortaleza DO e E E TE O PR e O RD Dados referentes ao perfil sociodemogr fico e profissional dos ju zes n 14 Fortaleza 2012 aa a a a Avalia o pelos ju zes dos conceitos para os resultados Estado da degluti o e Preven o da aspira o Fortaleza 2012 ndice de validade de conte do dos t tulos dos indicadores em rela o aos crit rios Comportamental Simplicidade Clareza e Relev ncia Fortaleza 2012 means iestenssoa fas athilis aa E signs bs dial colab sli s asas ndice de validade de conte do das defini es conceituais em rela o aos crit rios Comportamental Simplicidade Clareza e Relev ncia Fortaleza 2013 0sss seio ns a
280. iscuss o dos Resultados Propostas dz recomenda es Sugest es para futuras pesquisas Fonte MENDES SILVEIRA GALV O 2008 1 Passo Estabelecimento da hip tese ou quest o de pesquisa Elabora o da quest o de pesquisa do tema delimitado para a constru o da revis o integrativa e defini o das palavras chave para a estrat gia de busca dos estudos Esta a etapa que ir nortear todo o processo da revis o e por isso o tema deve ser definido de forma clara e espec fica para que a busca siga um racioc nio te rico e confi vel POMPEO ROSSI GALV O 2009 WHITTEMORE KNAFL 2005 2 Passo Amostragem ou busca na literatura a busca nas bases de dados para identifica o dos estudos que ser o inclu dos na revis o Whittemore e Knafl 2005 asseguram que a sele o dos estudos para a avalia o cr tica fundamental com vistas a se obter a validade interna da revis o e um indicador para atestar a confiabilidade amplitude e poder de generaliza o das conclus es da revis o Segundo Pompeo Rossi e Galv o 2009 esta fase deve ser claramente documentada incluindo os descritores utilizados as bases de dados consultadas as estrat gias de busca e os crit rios de inclus o e exclus o delimitados para determinar pesquisas prim rias relevantes Para Ursi e Galv o 2006 desej vel incluir todos os estudos encontrados na busca entretanto caso o n mero de pesquisas seja muito grande pode se
281. l gicas oral far ngea e esof gica por meio de uma estimula o sensitiva e motora da cavidade oral e orofaringe CAPACIDADE DE LEVAR OS ALIMENTOS AT A BOCA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda parcial ou total do cuidador levar todo o alimento e ou l quido contido em um utens lio at a boca Referente emp rico O dever colocar um utens lio copo colher prato contendo o alimento dieta pastosa diante do paciente e observar se ele consegue pegar o conte do e levar at a boca Deve se verificar se ele faz isso sozinho com ajuda de terceiros ou se faz adapta es como aproxima a boca do utens lio utiliza material apropriado que favore a a pega do utens lio MAGNITUDES 1 N o consegue pegar o alimento mesmo com a ajuda de terceiros e ou uso de adapta es 2 Consegue pegar o alimento e levar at a boca dependendo totalmente da ajuda de terceiros 3 Consegue pegar o alimento e levar at a boca mas depende parcialmente da ajuda de terceiros 4 Consegue pegar o alimento e levar at a boca mas necessita de adapta es 5 Consegue pegar o alimento e levar at a boca sem adapta es ou ajuda de terceiros NA N o se aplica AVALIA O ESTRUTURAL DA MASTIGA O Defini o conceitual Avalia o da integridade das estruturas da mastiga o necess rias para o in cio do proc esso digestivo Referente emp rico O ex
282. l m de investigar caracter sticas sociodemogr ficas e indicadores de risco foram avaliadas as cantinas escolares das unidades amostradas Acredita se que essa parceria entre o Minist rio da Sa de e o Minist rio da Educa o seja fundamental quando se pensa no investimento em programas para preven o de doen as cr nicas e promo o da sa de no ambiente escolar Conforme ressaltado pelos autores supracitados MALTA et al 2006 acredita se que para mudan as sociais econ micas e ambientais que favore am a redu o na ocorr ncia dessas doen as necess rio que haja investimentos em atividades de preven o e promo o da sa de no setor da Sa de e estabelecimento de parcerias entre todas as esferas da Administra o P blica representada pelos diferentes Minist rios de Educa o Meio Ambiente Agricultura Trabalho Ind stria e Com rcio entre outros bem como empresas e organiza es n o governamentais No tocante situa o civil a maioria dos avaliados vivia com companheiro 65 4 Tal fato foi comum a outros estudos como o de Wang et al 2013 no qual 89 7 dos chineses com AVC eram casados e no estudo de AlGhatrif et al 2013 o qual avaliou 908 homens mexicanos e destes 77 2 eram casados Isso importante pois observa se constantemente a figura de um cuidador que na maioria das vezes a esposa emergir das rela es familiares e a partir da ajudar aquele que se encontra incapacita
283. l nica do diagn stico de enfermagem Risco de aspira o e corroboram tamb m com os achados da An lise de Conceito realizada na primeira fase Al m disso tem se que mesmo com a maioria dos pacientes alimentando se de uma dieta branda alguns pacientes apresentaram sinais cl nicos de aspira o com l quidos principalmente tosse ap s a degluti o tosse antes da degluti o e odinofagia ap s a degluti o com s lidos tosse e pigarro ap s a degluti o e com l quidos espesso odinofagia ap s degluti o Dessa forma volta se ao que foi exposto na An lise de Conceito a qual evidenciou a rela o entre o AVC e suas implica es na din mica da degluti o e como ela aumenta o risco para uma aspira o respirat ria Na verdade a dificuldade para o atendimento das necessidades apresentadas pelo paciente ap s um AVC depender de vari veis como as caracter sticas sociodemogr ficas presen a de desordens m dicas subjacentes tamanho e localiza o da les o e terapias espec ficas administradas Na pesquisa de Carvalho et al 2011 realizada com popula o com o mesmo perfil nosol gico 32 4 dos pacientes precisaram de fonoterapia seja para a degluti o ou para a fala durante a hospitaliza o e no estudo de Oliveira et al 2013 identificou se que no domic lio 45 9 dos pacientes faziam uso de dieta enteral 72 1 apresentavam dificuldade para mastigar e 59 dificuldade para engolir Corro
284. lar observar os ru dos que consegue emitir Posteriormente se o paciente n o apresentar altera es na voz sem utiliza o de alimento deve ser solicitado que degluta a sua pr pria saliva e os testes iniciais dever o ser repetidos E se novamente ele n o apresentar mudan as solicitar a ingest o de um pequeno volume de gua 5 ml e observar a presen a de altera es atrav s dos mesmos testes Presen a de voz molhada com som borbulhante sem ingest o da saliva e ou l quido Presen a de voz molhada com som borbulhante somente ap s a ingest o da saliva e ou l quido Presen a de voz soprosa ou rouca ap s a ingest o da saliva e ou l quido Presen a de rouquid o leve ap s a ingest o da saliva e ou l quido Aus ncia de voz molhada sem soprosidade ou rouquid o ap s a ingest o da saliva e ou l quido TOSSE MAGNITUDES Defini o conceitual Resposta reflexa comandada pelo tronco cerebral que protege a via a rea contra a entrada de corpos estranhos podendo ser produzida voluntariamente Na presen a de tosse s o consideradas tr s caracter sticas o desencadeamento reflexo ou volunt rio a for a forte ou fraca e o momento em que ocorre antes durante ou ap s Referente emp rico Avaliar os seguintes pontos 1 Tosse volunt ria solicitar ao paciente para tossir e avaliar a for a se forte capaz de mobilizar secre es e clarear a via a rea ou fraca incapaz de mob
285. le foi contemplado pelos demais indicadores e os indicadores Escolhe os alimentos conforme a capacidade de degluti o Seleciona os alimentos e l quidos com a consist ncia adequada e Usa espessantes de l quidos se necess rio como os indicadores Posicionamento ereto para comer e beber e Posicionamento de lado para comer e beber quando necess rio foram agrupados por serem considerados complementares pela avalia o das pesquisadoras envolvidas no estudo Muitos desses indicadores j foram previamente discutidos na etapa anterior e n o foram novamente explanados entretanto alguns pontos s o merecedores de maior aten o como consist ncia dos alimentos e o posicionamento do paciente antes e ap s a sua refei o A partir da leitura do material de Cavalcante 2011 foi poss vel identificar alguns dos fatores para a aspira o respirat ria de pacientes ap s AVC Disfagia Depress o do n vel de consci ncia Reflexo de tosse prejudicado ou ausente Desordens neurol gicas trauma cerebral acidente vascular cerebral e doen a de Alzheimer Presbifagia Uso de tubos gastrintestinais Presen a de refluxo gastroesof gico Mobilidade corporal diminu da Reflexo de v mito diminu do ou ausente e Procedimentos invasivos como endoscopia digestiva alta e videofluoroscopia Uso de tubos endotraqueais traqueostomia e Cabeceira do leito baixa 129 Logo as principais metas que se espera que o paciente e a fam lia alcancem para pre
286. leva o do palato mole simetricamente com a vula permanecendo na linha mediana pode ser necess rio abaixar a l ngua para essa manobra 6 DENTES Solicitar que o paciente abra a cavidade oral e inspecionar a N mero observar a quantidade de dentes b Estado de conserva o observar a presen a de c ries ou outras altera es c Oclus o pedir que o paciente cerre seus dentes e sorrial para que voc possa observar a oclus o dos dentes d Caso o indiv duo utilize pr teses verificar a sua adapta o Refer ncia da Revis o Integrativa 83 ALVES L M T Influ ncia do sabor na degluti o de pacientes com sequela de acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade de S o Paulo Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Ribeir o Preto 2009 CAPES ANTONIOS N CARNABY MANN G CRARY M MILLER L HUBBARD H HOOD K SAMBANDAM R XAVIER A SILLIMAN S Analysis of a phisician tool for evaluating dysphagia on na impatient stroke unit the Modiefied Mann Assessment of Swallowing Ability Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease v 19 n 1 p 49 57 2010 PUBMED BROADLEY S CHEEK A SALONIKIS S WHITHAM E CHONG V CARDONE D ALEXANDER B TAYLOR J THOMPSON P Predicting prolonged dysphagia in acute stroke The Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagia Stroke RAPIDS Dysphagia v 20 p 303 310 2005 PUBMED DANIELS S K BRAILEY K
287. lidade de vida HUANG et al 2009 MARQUES ROSSO ANDR 2008 Nesse sentido Puerari 2011 em seu estudo sobre avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s AVC evidenciou a import ncia de se investigar o ato de comer e beber para identificar se o paciente o fazia de forma eficiente e sincr nica ou seja se o paciente executava as tarefas e a es coordenadas de comer e beber o alimento servido lev lo boca consumi lo de maneira culturalmente aceit vel sem a necessidade de utilizar adapta es para executar a tarefa 82 Quadro 16 Referente emp rico e conceitual do indicador Capacidade de mastigar Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES CAPACIDADE DE MASTIGAR 1 2 3 4 5 Defini o conceitual Capacidade do indiv duo de iniciar o processo digestivo o Apresenta Apresenta Apresenta Apresenta N o qual visa tritura o e moagem dos alimentos transformando os em part culas altera es altera es em altera es altera es apresenta menores para serem facilmente deglutidas em todas as quatro ou em duas ou em uma das altera es Referente emp rico Observar inicialmente sem a utiliza o de dieta estruturas cinco tr s estruturas nas 1 MAND BULA Pedir ao paciente para abrir e fechar a boca e depois solicitar que envolvidas estruturas estruturas envolvidas estruturas fa a movimentos de lateraliza o da mand bula na envolvidas envolvidas
288. liza sondas g stricas e enterais de forma adequada Destaca se que todas as observa es realizadas para os dois REs foram analisadas e na sua grande maioria aceitas Em caso de diverg ncia acentuada com a literatura resolveu se n o acatar as sugest es Mesmo com as ressalvas considera se que a etapa de Valida o de Conte do tamb m foi fundamental para a revis o dos dois REs em estudo Como limitadores desta fase destacaram se que a op o por um n mero menor de ju zes pode ter comprometido as an lises realizadas trabalhar com equipe multiprofissional tornou se complicado pois outros profissionais n o consideram que os conceitos em estudo fa am parte da ci ncia da Enfermagem e portanto n o deveriam ser avaliados por enfermeiros o fato de alguns ju zes terem o dom nio maior das taxonomias ao inv s da experi ncia cl nica pode de certa forma ter dificultado a compreens o de alguns dos conceitos em estudo os quais s o muito espec ficos para a clientela com AVC Al m disso destaca se que a falta de trabalhos com valida o dos indicadores da NOC para os REs Estado de degluti o e Preven o da Aspira o Respirat ria e principalmente estudos de enfermagem com uso da Psicometria limitou a discuss o dos achados em decorr ncia desse fato em algumas situa es os conceitos finais foram desenvolvidos com base no julgamento do especialista e no conhecimento da pesquisadora e da orientadora 219 No tocant
289. lmente se normaliza cl nicos envolvidos na eleva o lar ngea 5 Apresenta todos os sinais cl nicos envolvidos na eleva o lar ngea N N o se aplica A 7 DESCONFORTO COM A DEGLUTI O DO BOLO Defini o conceitual Relato de desconforto com a degluti o do bolo alimentar como sensa o de alimento parado na garganta ou observa o de qualquer tipo de desconforto como tosse ou sufoca o ou engasgos ap s a degluti o da saliva e de alimentos em variadas consist ncias Referente emp rico MAGNITUDES Inicialmente o examinador dever perguntar se o paciente apresenta algum 1 Apresenta todos os itens desconforto com a degluti o de alimentos ou saliva Caso ele relate realizar investigados primeiro o teste de degluti o de saliva Se ele n o apresentar desconforto 2 Apresenta tr s dos itens al m do teste da saliva dever ser realizado o teste com alimento na investigados consist ncia pastosa 5mL Devem ser investigados ap s 1 minuto 3 Apresenta dois dos itens 1 Relato do paciente de sensa o de alimento parado na garganta investigados 2 Presen a de tosse ap s a degluti o 4 Apresenta um dos itens investigados 3 Queda de 2 na satura o de oxig nio 5 N o apresenta nenhum dos itens 4 Presen a de engasgo ap s a degluti o investigados N N o se aplica Para a realiza o do teste o paciente deve estar com ox metro de pulso A
290. lo alimentar al m da for a propulsora o tempo de fechamento da laringe e progresso e eleva o da laringe Assim importante considerar esses fatores para atribuir uma dieta de acordo com a capacidade de consumir com seguran a alimentos e l quidos A movimenta o dissincr nica da laringe pode ser observada quando existe movimenta o repetitiva e incompleta entre a movimenta o de esf ncter labial propuls o do alimento e a movimenta o da laringe Esse sinal relaciona se com o comprometimento do reflexo da degluti o e da movimenta o far ngea A aus ncia de eleva o da laringe reflete a aus ncia do disparo do reflexo FURKIM SANTINI 1999 A redu o na eleva o lar ngea relaciona se com os comprometimentos de fase oral que acarretam diminui o da movimenta o posterior da l ngua com o disparo do reflexo de degluti o e com os demais mecanismos que provocam dissincronismo entre as fases oral e far ngea FURKIM SANTINI 1999 Quadro 28 Referente emp rico e conceitual do indicador Aspira o Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES ASPIRA O Defini o conceitual Entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior Referente emp rico Observar a presen a dos sinais cl nicos de aspira o respirat ria Disfonia Avaliada por meio de par metros como a qualidade vocal e inten
291. lo do indicador segundo o mesmo os referentes emp ricos constru dos tornam se adequados As sugest es foram acatadas e o indicador foi mantido conforme apresenta o a seguir Avalia o estrutural da mastiga o Defini o conceitual Avalia o da integridade das estruturas da mastiga o necess rias para o in cio do processo digestivo Referente emp rico O examinador dever observar sem a 1 Apresenta altera es em utiliza o de dieta todas as estruturas 1 MAND BULA Pedir ao paciente para abrir e fechar a envolvidas na mastiga o boca e depois solicitar que fa a movimentos de lateraliza o 2 Apresenta altera es em da mand bula quatro ou cinco estruturas 2 L BIOS Verificar a capacidade de fechamento labial envolvidas na mastiga o por meio da for a de preens o dos l bios O examinador 3 Apresenta altera es em dever pedir para o paciente prender uma esp tula entre os duas ou tr s estruturas l bios enquanto ele ir fazer uma for a contr ria de puxar envolvidas na mastiga o 3 L NGUA a Movimento da l ngua Protus o pedir para 4 Apresenta altera es em o paciente estender a l ngua o mais para frente poss vel e uma das estruturas depois retrair Lateraliza o pedir para o paciente tocar envolvidas na mastiga o cada parte da cavidade oral mantendo a boca fechada 5 N o apresenta altera es repetir alternadamente esses m
292. m como meta a promo o a preven o e a recupera o da sa de Diante dos resultados obtidos conclui se assim como Moreira 2011 Santos 2011 e Silva 2007 que ao utilizar as defini es conceituals e os referentes emp ricos 215 aumenta se a uniformidade entre os enfermeiros e torna se a avalia o do resultado de enfermagem estudado mais acurada do que quando realizada sem defini es No entanto reconhece se que o limitado n mero de trabalhos sobre valida o de resultados dificultou a compara o dos achados Sendo assim torna se fundamental que novas pesquisas sejam executadas utilizando somente os indicadores com as defini es uma vez mostraram se v lidos em todas as etapas do estudo para avaliar os dois resultados em foco principalmente levando se em considera o as fases ap s o AVC aguda subaguda e reabilita o Tamb m importante a amplia o do contexto dos estudos incluindo outras clientelas para as quais os REs em destaque possam ser aplicados mesmo que isso implique em revalida es ou modifica es das defini es constru das 216 6 CONSIDERA ES FINAIS O presente estudo foi realizado em tr s etapas Portanto a An lise de Conceito garantiu gt Elabora o de um novo resultado de enfermagem Estado da degluti o espec fico para pacientes ap s AVC a partir da revis o da correspond ncia entre os indicadores propostos pela NOC para os REs Estado da degluti o
293. m e ma determina o de indicadores de avalia o clinica mais especificos so seu comexto contribuindo para o drecioresmento das mterven es res busca dos resultados positivos de saade Comentarios e Considera es sobre a Pesquisa O total de partopantes da amostra sera estimado em TO vezes o total de tens do instrumento de medidas segundo orienta o de Nunmaly 1978 Assim a amostra do estudo ser formada por no minimo 150 pociemes A coleta de dados ocomers no persodo de Feverero a Junho de 2013 e caber pesquisadora selecionar entre os pacientes que apresentem o diagn stico m dico de AVC aqueles que stender o sos crit rios de emtusso Sera realizado entrevista exame fisico e awsfia o de promiso Para avalia o ds severidade do AVC utilizar se o escola de Aoderee Vascular Cerebral do Na onal Institutes of Health pars avaliar os deficts neurol gicos 2 qual cont m os aspectos mivel de consci ncia onenta o temporal comandos verbais e praxis olhar conjugado visual parslisis facal motricidade de memiros superiores e inferiores stawa dos membros sensibibdade Enguagem dissrtria extri o e desmten o Sera mensurade press o amterial gicemis e colesterol dos pacesmtes assim como sus artropometria Posterormerte sers iniciada 2 avsba o do processo de degluti o Durar e esse momento cada erfermero de posse do instrumento com as defri es constitutivos e operacionais elaboradas e validados pelos especalst
294. m se Inqu rito Nacional de Fatores de Risco realizado em 16 capitais no ano de 2003 Sistema de Vigil ncia e Monitoramento dos fatores de risco e protetores entre escolares aprova o e implementa o da Estrat gia Global para Alimenta o e Atividade F sica e Sa de e a ratifica o e implementa o da Conven o Quadro para Controle do Tabagismo Dessa forma essencial que o Brasil amplie a divulga o a advocacia e a sensibiliza o dos gestores do SUS sobre o problema de tal forma que a vigil ncia e controle de doen as cr nicas adquira car ter de prioridade BRASIL 2007 MALTA et al 2006 Para isso fundamental que sejam continuamente divulgados os resultados de pesquisas como esta para mobilizar a discuss o e continua o da implementa o dessa tem tica como prioridade do governo Referente caracteriza o do AVC destacaram se os casos de AVC isqu mico Segundo a American Stroke Association 2012 a cada ano 795 mil pessoas experienciam um novo 76 3 ou recorrente AVC 23 7 E desses eventos 87 s o isqu micos 10 s o hemorragias intracerebrais e 3 s o hemorragias subaracnoides Corroborando com essas 210 informa es o INTERSTROKE verificou que nos 22 pa ses estudados 78 dos AVCs foram do tipo isqu mico 44 causados por um comprometimento da circula o de pequenos vasos que em 52 das situa es provocou um infarto parcial da circula o anterior O DONNELL et al 2010
295. m semiss lidos constitui um melhor guia para a reintrodu o da alimenta o MARQUES ROSSO ANDR 2008 Os testes que utilizam gua sugerem volumes vari veis ou seja parte se de um volume de 3 ml at um m ximo de 150 ml mas muitos estudos diferem quanto forma de 64 administra o e de interpreta o sendo importante que antes de o paciente iniciar o teste com l quido ele o fa a com a sua pr pria saliva MARQUES ANDR ROSSO 2008 TRAPL et al 2007 MARTINO et al 2005 Muitos estudos tamb m utilizaram os seis sinais cl nicos de Daniels 1998 para determinar a presen a de altera o no processo de degluti o Os sinais preditivos de presen a de aspira o em pacientes ap s AVC s o disfonia disartria reflexo de v mito anormal tosse volunt ria anormal tosse depois da degluti o e mudan as da voz depois da degluti o A aspira o muitas vezes considerada como um n vel severo de disfagia Martino et al 2005 relataram em seus estudos que todos os pacientes que aspiram t m disfagia mas nem todos os pacientes disf gicos aspiram Outro tipo de mensura o atrav s do m todo instrumental como a videofluoroscopia VFF considerada o padr o ouro de avalia o Nesse exame o paciente colocado sentado e um material radiopaco de diferentes texturas l quidos e s lidos lhe oferecido Na imagem da VFF apresentada a fisiologia da degluti o dos l bios at o es fago ass
296. ma cerebral acidente vascular cerebral e 5 Capaz de identificar dez ou mais fatores de risco doen a de Alzheimer 2 N vel de consci ncia e orienta o alteradas 3 Dificuldade para deglutir 4 Higieniza o oral inadequada 5 Uso de tubos gastrointestinais e ou traqueais 6 Reflexo de tosse prejudicado ou ausente 7 Idade acima dos 60 anos 8 Uso de medica o como sedativos 9 Mobilidade corporal diminu da 10 Cabeceira do leito baixa 11 Procedimentos invasivos como endoscopia digestiva alta e videofluoroscopia 12 Pneumonia recorrente Mant m a higiene oral MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda do cuidador ou 1 N o consegue manter nenhuma atividade somente o cuidador conseguir manter a cavidade oral do paciente limpa 2 Consegue manter uma atividade Referente emp rico Observar se o paciente sozinho ou com a ajuda do cuidador 3 Consegue manter duas atividades consegue manter a cavidade oral limpa atrav s de 4 Consegue manter tr s atividades 1 Aus ncia de restos alimentares 5 Consegue manter todas as atividades 2 Condi es dos dentes adequadas sem c ries ou t rtaros 3 Aus ncia de sujidade na l ngua 4 M nimo de tr s higieniza es oral realizadas por dia Posicionamento adequado para comer e beber MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda do cuidador ou 1 Incapaz de manter a p
297. mente 4 Tosse volunt ria anormal Resposta diminu da ou ausente oferecida quando o profissional de sa de solicita ao paciente para tossir 5 Tosse depois da degluti o Presen a de tosse imediata ou at 1 minuto ap s a ingest o de 5 ml de gua 6 Mudan a de voz depois da degluti o Presen a de altera o na qualidade vocal acompanhada da ingest o de volumes de gua respirat ria Presen a de dois sinais cl nicos de aspira o respirat ria Aus ncia de sinais cl nicos de aspira o 127 4 CONSTRU O DAS DEFINI ES CONCEITUAIS E REFERENTES EMP RICOS DOS INDICADORES DO RESULTADO DE ENFERMAGEM PREVEN O DA ASPIRA O 4 1 Considera es iniciais Para completar a constru o das defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores dos resultados de enfermagem em estudo o segundo foco foi o conceito de Aspira o Para esta fase deveriam ser percorridas as mesmas etapas realizadas para analisar o conceito de Degluti o entretanto como mencionado anteriormenre a Revis o Integrativa pr via permitiu encontrar o trabalho de Cavalcante 2011 que estudou o conceito de aspira o especificamente em pacientes com AVC Ao avaliar esse trabalho percebeu se que ele seguiu com rigor os mesmos passos metodol gicos da pesquisa atual e al m disso como citado anteriormente permitiu a esta pesquisadora participar como especialista de suas etapas de valida o de conte do
298. mentos perist lticos seguidos por um relaxamento da musculatura com a finalidade de enviar o alimento at o est mago CAVALCANTE 2011 GATTO 2010 ALVES 2009 PAIX O 2009 ZART 2008 KIM HAN 2005 DORIA et al 2003 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 DANIELS BRAILEY FOUNDAS 1999 SMITHARD 1999 3 5 Identifica o de um caso modelo Para elucidar todos os atributos que foram apresentados construiu se um caso modelo que ser apresentado a seguir O sr Raimundo 52 anos sexo masculino esteve internado num hospital geral de Fortaleza com o diagn stico m dico de acidente vascular cerebral isqu mico Ao retornar para casa o sr Raimundo voltou a se alimentar sozinho sem necessidade de ajuda da sua cuidadora Na hora do almo o o cheiro e o aspecto da comida faziam com que o sr Raimundo sentisse vontade de comer o arroz e o frango que estavam em seu prato Ele iniciava o processo volunt rio de transportar o alimento no tempo sem atraso desordem ou fraqueza at a boca O alimento era mastigado e envolvido pela saliva para forma o do bolo alimentar que pelo movimento da l ngua era entregue faringe Ap s iniciava se o processo involunt rio de degluti o que passaria pela faringe e es fago O processo de degluti o era conclu do quando o alimento entrava no est mago 71 Esse caso modelo contemplou todos os atributos cr ticos Alimento arroz e frango Est mulos sensitivo e motor Fase
299. minados examinados de alimento observar os l bios e verificar se eles apresentam 1 simetria labial 2 manuten o da comissura labial em rela o ao sulco nasolabial 3 vedamento labial Posteriormente com utiliza o do alimento l quido 5 ml verifica se se o paciente consegue controlar o conte do oral dentro da boca 4 Refer ncia da Revis o Integrativa ALVES L M T Influ ncia do sabor na degluti o de pacientes com sequela de acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade de S o Paulo Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Ribeir o Preto 2009 CAPES EDMIASTON J CONNOR L T LOEHR L NASSIEF A Validation of a dysphagia screenig tool in acute stroke patients American Journal of Critical Care v 19 n 4 p 357 364 2010 SCOPUS H AG M ANNIKO M Influence of lip force on swallowing capacity in stroke patientes and in healthy subjects Acta Oto Laryngologica v 130 p 1204 1208 2010 PUBMED HAN T R PAIK N J PARK J W KWON B S The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke Dysphagia v 23 p 59 64 2008 SCOPUS MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Fede
300. minuto ou mais Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o sem apoio por 1 minuto ou mais Consegue espontaneamente alinhar a cabe a com o pesco o e tronco e manter a posi o por 1 minuto ou mais 166 NA N o se aplica TOSSE Defini o conceitual Resposta reflexa comandada pelo tronco cerebral que protege a via a rea contra a entrada de corpos estranhos podendo ser produzida voluntariamente Na presen a de tosse s o consideradas tr s caracter sticas o desencadeamento reflexa ou volunt ria a for a forte ou fraca e o momento em que ocorre antes durante ou ap s a degluti o do bolo alimentar Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever avaliar os seguintes pontos 1 Tosse volunt ria ausente 1 Tosse volunt ria solicitar ao paciente para tossir e avaliar a for a se forte capaz de mobilizar secre es 2 Tosse volunt ria fraca e presen a de tosse reflexa ap s a e limpar a via a rea ou fraca incapaz de mobilizar secre es e limpar a via a rea degluti o Caso o paciente n o apresente tosse volunt ria n o ser realizado o segundo teste 3 Tosse volunt ria fraca e presen a de tosse reflexa antes 2 Tosse Reflexa observar a presen a de tosse antes durante ou ap s a degluti o primeiro de saliva e ou durante a deglut
301. mula o t til na regi o posterior da faringe diminu do ou ausente Cabeceira do Observar se o ngulo da cabeceira da cama do paciente inferior a 35 leito baixa em rela o ao estrado Uso de tubos Observar se o paciente faz uso de sondas g tricas enterais gastrintestinais gastrostomia ou jejunostomia para alimenta o e ou administra o de medicamentos AP NDICE F Instrumento para coleta de dados com defini es Nome do paciente Nome do examinador Estado da degluti o Transporte de alimento l quido ou saliva da boca at o est mago envolvendo as tr s fases fisiol gicas oral far ngea e esof gica por meio de uma estimula o sensitiva e motora da cavidade oral e orofaringe 1 CAPACIDADE DE LEVAR OS ALIMENTOS AT A BOCA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda parcial ou total do cuidador levar todo o alimento e ou l quido contido em um utens lio at a boca Referente emp rico MAGNITUDES O exeminador dever colocar um utens lio copo colher prato contendo o alimento dieta pastosa diante do paciente e observar se ele consegue pegar o conte do e levar at a boca Deve se verificar se ele faz isso sozinho com ajuda de terceiros ou se faz adapta es como aproxima a boca do utens lio utiliza material apropriado que favore a a pega do utens lio j N o consegue pegar o alimento mesmo com a ajuda de terceiros e o
302. ncia do sabor na degluti o de pacientes com sequela de acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade de S o Paulo Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Ribeir o Preto 2009 CAPES HAN T R PAIK N J PARK J W KWON B S The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke Dysphagia v 23 p 59 64 2008 SCOPUS MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES Refer ncia Complementar JACOBI J S LEVY D S SILVA L M C Disfagia avalia o e tratamento Rio de Janeiro Revinter 2003 FURKIM A M SANTINI C S org Disfagias orofar ngeas S o Paulo Pr fono 1999 COSTA M M B CASTRO L P T picos em degluti o e disgafia Rio de Janeiro Medsi 2003 101 A Capacidade de desobstruir a cavidade oral est diretamente relacionada ao desempenho das fases preparat ria oral e oral propriamente dita Alguns estudos apontam para a exist ncia de aspira o de alimento para baixo das pregas vocais quando da exist ncia de restos alimentares na boca ap s a degluti o HAN et al 2008 MANN HANKEY 2001
303. nd ncia determinado pela escala Rankin demonstrou que 39 5 tinham depend ncia moderada e 29 6 depend ncia moderadamente severa para a execu o das atividades de autocuidado Comparando as notas dessa escala obtidas na admiss o do paciente com as do momento da entrevista percebeu se que houve uma diminui o da nota ou seja os pacientes chegavam na unidade com depend ncia maior e esta ao longo do tempo e com a atua o da terap utica medicamentosa e da pr tica de reabilita o ia diminuindo Destaca se que as duas notas apresentaram distribui o tamb m assim trica atualmente valor p lt 0 05 e que metade da popula o apresentou nota em torno de 4 e 3 na admiss o e no momento do estudo respectivamente A severidade do AVC mensurada pelo NIH igualmente confirmou os dados de diminui o da depend ncia nos dois momentos uma vez que para metade da popula o a nota foi reduzida de 7 para 4 191 Dos pacientes avaliados 2 5 relataram apresentar complica es respirat rias como a dispneia e em 2 5 percebeu se a presen a de desnutri o Quanto ingest o alimentar 70 4 dos pacientes faziam uso dos tr s tipos de alimentos l quido pastoso e s lido 17 3 dos pacientes alimentavam se com dieta liquida ou pastosa 3 7 somente comiam alimentos l quidos e s lidos e aqueles que comiam apenas alimentos pastoso ou s lido ou pastoso e s lido representavam 1 2 Destaca se que entre os pacientes que ingeriam
304. nder seu uso e aplica o no contexto de pacientes com acidente vascular cerebral No entanto enumera se como limita es dessa fase a busca ter sido realizada somente por uma pessoa o reduzido n mero de publica es de enfermagem sobre esse conte do escassez de trabalhos sobre An lise de Conceito principalmente ligados s Taxonomias de Enfermagem e por fim a dificuldade para elaborar os referentes emp ricos de alguns indicadores que apesar de terem sido apontados na literatura como fundamentais para o processo de degluti o aspira o os dados encontradas n o permitiam a constru o das cinco magnitudes operacionais cabendo aqui pesquisadora e sua orientadora a constru o de tais defini es No segundo momento realizou se a valida o de conte do que permitiu refinar o instrumento proposto Ressaltam se os seguintes aspectos desta etapa gt Diferentemente de outros estudos que realizaram a etapa de valida o de conte do com ju zes resolveu se n o adotar crit rios que j s o amplamente discutidos para selecionar o expert bem como n o se trabalhou com o n mero m nimo recomendado na maior parte dos estudos O estudo diferenciou por incluir na avalia o dos dois conceitos enfermeiros e fonoaudi logos com excelente perfil tanto no aspecto de trabalho com pacientes com AVC e ou com disfagia bem como com as taxonomias de enfermagem seja no ensino pesquisa ou assist ncia gt Os indicadores que apres
305. no osso dedo do examinador hioide e dedos anular e m nimo na cartilagem tireoide ap s a degluti o de saliva 3 Eleva o lar ngea que atinja menos de dois dedos do examinador 4 Eleva o e anterioriza o da laringe moderadas e ou movimentos lar ngeos incoordenados 5 Eleva o e anterioriza o durante a degluti o eficazes ou eleva o lar ngea que atinja em m dia dois dedos do examinador ASPIRA O MAGNITUDES Defini o conceitual Entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo 1 Presen a de todos os sinais cl nicos de aspira o das cordas vocais para o trato respirat rio inferior respirat ria 2 Presen a de quatro sinais cl nicos de aspira o Referente emp rico Observar a presen a dos sinais cl nicos de aspira o respirat ria respirat ria 1 Disfonia Avaliada por meio de par metros como a qualidade vocal e intensidade da voz 3 Presen a de tr s sinais cl nicos de aspira o 126 2 Disartria Avaliada por meio da an lise dos movimentos labiais linguais mandibulares e em atividades de fala de algumas palavras Tamb m analisada a inteligibilidade de fala na emiss o de monoss labos e de senten as 3 Reflexo de v mito anormal Avaliado por meio de um est mulo t til na regi o posterior da faringe Considera se anormal quando h aus ncia de contra o da parede da faringe tanto unilateralmente como bilateral
306. ntar at a hipofaringe combinada com o reflexo da degluti o 7 Capacidade de desobstruir a cavidade oral 8 Fechamento dos l bios 9 Quantidade adequada de degluti es com rela o ao tamanho textura do bolo 10 Efici ncia em engolir em pequenos goles 11 Taxa de consumo dos alimentos 12 Reflexo de regurgita o 13 Aceita o dos alimentos 14 Achados de estudo da degluti o fase oral 15 Tosse antes de deglutir 16 Sufoca o antes de deglutir 17 Refluxo nasal Fonte MOORHEAD S JOHNSON M MAAS M SWANSON E Classifica o dos Resultados de Enfermagem 4 ed Rio de Janeiro Elsevier 2010 469p NU BON Quadro 3 Apresenta o do resultado de enfermagem Estado de degluti o fase far ngea e seus indicadores Estado de degluti o fase far ngea Defini o Tr nsito seguro de l quidos e ou s lidos da boca at o es fago Indicadores 1 Reflexo da degluti o no momento certo 2 Quantidade de degluti es adequadas ao tamanho textura do bolo 31 Manuten o de posi o neutra da cabe a e do pesco o Eleva o da laringe Aceita o dos alimentos Achados de estudo da degluti o fase far ngea Mudan as na qualidade da voz Sufoca o Tosse 10 Regurgita o 11 Esfor o aumentado para deglutir 12 Refluxo nasal 13 Aspira es Fonte MOORHEAD S JOHNSON M MAAS M SWANSON E Classifica o dos Resultados de Enfermagem 4 e
307. nte da presen a de desconforto e na parte observa o de qualquer tipo de desconforto sugeriu se acr scimo do termo engasgo Alguns especialistas consideraram que a avalia o do referente emp rico deveria ser feita somente com saliva e dieta pastosa Para a avalia o da sufoca o os itens redu o na frequ ncia respirat ria e presen a de cianose de extremidades s aconteceriam nos casos mais graves e que provocassem uma obstru o total da cavidade oral o que n o seria observado com um volume baixo de alimento pastoso Outro especialista considerou que deveria ser utilizado um valor de 5 para considerar queda da satura o Sendo assim foi trocado o termo sufoca o por presen a de queda da satura o de 2 uma vez que conforme discutido por Cavalcante 2011 esse o valor m nimo que pode nos indicar que esteja ocorrendo uma aspira o O indicador foi revisado para ser avaliado no cen rio cl nico Desconforto com a degluti o do bolo Defini o conceitual Relato de desconforto com a degluti o do bolo alimentar como sensa o de alimento parado na garganta ou observa o de qualquer tipo de desconforto como tosse ou sufoca o ou engasgos ap s a degluti o da saliva e de alimentos em variadas consist ncias Referente emp rico Inicialmente o examinador dever 1 Apresenta todos os itens perguntar se o paciente apresenta algum desconforto com a inves
308. nte de conhecimento atual verificar a aplicabilidade na pr tica cl nica al m de oferecer subs dios para o avan o da enfermagem MENDES SILVEIRA GALV O 2008 A revis o adotada neste estudo seguiu as seis etapas descritas por Ursi e Galv o 2006 e Mendes Silveira e Galv o 2008 conforme mostra a Figura 1 abaixo Ressalta se que a sele o desses autores decorreu da atualidade de seu trabalho e da apresenta o de um detalhamento metodol gico de cada etapa 38 Figura 1 Componentes da revis o integrativa da literatura Escelha e defini o do tema y vos ntificar palavms chave Tema relacionado cem a pr tico cl nics Estabelecimento da Hip tese ou quest o de pesquisa 1 passo Z S ntese do Conhecimento ou apresenta o da revis o 6 passo f Amostragem ou busca na hteratura 2 passo da Literatura 5 passo Extra o das Informa es Organizar e sumarizar 2s informa es Forma o do banco de Jados Categoriza o dos estudos p 3 passo Revis o Integrativa 4 passo 1 Avalia o dos estudos inclu dos na revis o Reswuo das evid ncias disponiveis Aplica o de an lises estat sticas Cria o de documento que des izva Inclus o exclus o de estudos arretari asultados detalhadamente a revis o Interpreta o dos Resultados An lisc critica dos estudos selecionados D
309. nto PUERARI 2011 THEURER et al 2008 Estudos apresentam o termo escape oral anterior ao se referirem ocorr ncia de escape de alimento ou l quidos pelos l bios ap s a capta o do bolo geralmente por insufici ncia do vedamento labial PUERARI 2011 sendo observado durante a forma o do bolo ou antes do in cio da fase oral THEURER et al 2008 A veda o labial poderia ser classificada em veda o labial com a perman ncia do bolo na cavidade oral escape parcial do bolo ou inadequada veda o labial sem veda o labial SILVA DANTAS FABIO 2010 H ag e Anniko 2010 ressaltam que para avaliar a conten o dos alimentos na boca fundamental mensurar a for a do l bio Entretanto esse t pico j foi amplamente discutido em conjunto com o indicador Capacidade de mastigar Quadro 19 Referente emp rico e conceitual do indicador Forma o do bolo alimentar Fortaleza 2012 MAGNITUDES INDICADOR Defini o conceitual Consiste na acomoda o e forma o do bolo alimentar por meio de a o volunt ria envolvendo o movimento coordenado da l ngua e palato veda o labial e trabalho dos dentes Referente emp rico Inicia se o teste com l quido 5 ml caso o paciente consiga deglutir ser fornecido o alimento na consist ncia pastosa 5 ml O examinador deve observar no paciente j com o alimento dentro da boca os seguintes aspectos por 10 segundos 1 Conten o do alim
310. o 2009 CAPES ANTONIOS N CARNABY MANN G CRARY M MILLER L HUBBARD H HOOD K SAMBANDAM R XAVIER A SILLIMAN S Analysis of a phisician tool for evaluating dysphagia on na impatient stroke unit the Modiefied Mann Assessment of Swallowing Ability Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease v 19 n 1 p 49 57 2010 PUBMED BROADLEY S CHEEK A SALONIKIS S WHITHAM E CHONG V CARDONE D ALEXANDER B TAYLOR J THOMPSON P Predicting prolonged dysphagia in acute stroke The Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagia Stroke RAPIDS Dysphagia v 20 p 303 310 2005 PUBMED DANIELS S K BRAILEY K FOUNDAS A L Lingual discoordination and dysphagia folowing acute stroke analyses of lesion lateralization Dysphagia 94 v 14 p 85 92 1999 SCOPUS HAN T R PAIK NJ PARK J W KWON B S The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke Dysphagia v 23 p 59 64 2008 SCOPUS HIROTA N KONAKA K ONO T TAMINE K KONDO J HORI K YOSHIMUTA Y MAEDA Y SAKODA S NARITOMI H Reduced tongue pressure against predicts dysphagia in patients with acute stroke Stroke v 41 p 2982 2984 2010 PUBMED HORI K ONO T IWATA H NOKUBI T KUMAKURA I Tongue pressure against hard palate during swallowing in post stroke patients Gerodontology v 22 p 227 233 2005 PUBMED MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowin
311. o o canudo para sugar o alimento muitas vezes n o consegue monitorar o volume que ser tolerado por ele JACOBI LEVY SILVA 2000 Logo o esfor o realizado na eje o do bolo alimentar tem rela o direta com as qualidades f sico qu micas do material a ser deglutido MARQUES ANDR ROSSO 2008 e com o material utilizado para fazer tal atividade Ao pensar na posi o em que o paciente deve ficar enquanto se alimenta o adequado que assuma a posi o de Fowler alta de 30 a 45 quando acamado sentado numa cadeira se poss vel e nos casos em que a posi o de Fowler alta contraindicada permane a na posi o de dec bito lateral direito com a cabe a discretamente elevada Essas posi es evitam a aspira o do alimento para dentro dos pulm es e facilitam o fluxo para dentro do intestino CRAVEN HIRNLE 2006 A eleva o da cabeceira acima de 30 a 45 se n o houver contraindica es constitui uma das atividades preconizadas pelo Institute for Healthcare Improvement IHT que foram lan adas na campanha americana de 2004 de 100 mil vidas salvas 130 a qual foi ampliada em 2006 para 5 milh es de vidas salvas e que agora engloba a Organiza o Mundial de Sa de IHT 2006 Nessas campanhas os cuidados implantados de fisioterapia respirat ria cabeceira elevada de 30 a 45 e higiene oral mostraram se medidas simples exequ veis e de baixo custo sendo o comportamento protetor para o desenvolv
312. o apresentar nenhum desconforto ou por modificar ou solicitar a modifica o da alimenta o ap s um sinal de disfagia N A N o se aplica 6 UTILIZA UTENS LIOS ADEQUADOS PARA OFERTA SEGURA DE ALIMENTOS POR VIA ORAL Defini o conceitual Utiliza utens lios adequados talheres ou cop os para oferta segura de alimentos por via oral Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever perguntar para paciente ou para o seu cuidador quais tipos de utens lios copos talheres canudos seringas s o utilizados para ofertar os alimentos durante a refei o de forma segura N o utiliza copos e ou talheres para se alimentar nas refei es logo o alimento fornecido por seringas e ou canudos independente da consist ncia Utiliza copos e ou talheres para alimentos s lidos e seringas e ou canudos para alimentos pastosos ou l quidos em todas as refei es Utiliza copos e ou talheres para alimentos s lidos e pastosos e seringas e ou canudos para alimentos l quidos em todas as refei es Utiliza copos e ou talheres para se alimentar mas em algumas refei es utiliza seringas e ou canudos independente da consist ncia Utiliza somente copos e ou talheres para se alimentar em todas as refei es independente da consist ncia N o se aplica gt zZ AP NDICE G Instrumento para coleta de dados sem defini es Nome do paciente Nome do examinado
313. o est mulo da tosse por meio dos ramos presentes na rvore traqueobr nquica e laringe nervo lar ngeo superior Outros nervos envolvidos s o glossofar ngeo trig meo e fr nico JACOBI LEVY SILVA 2003 Na presen a da tosse s o consideradas tr s caracter sticas o desencadeamento reflexo ou volunt rio a for a forte ou fraca e o momento em que ocorre antes durante ou ap s a degluti o A tosse volunt ria refere se tosse produzida sob comando e n o relacionada aspira o Avalia se para determinar a habilidade do paciente para expelir material da via a rea durante a oferta de l quido ou pastoso caso necess rio DANIELS et al 2000 A tosse efetiva envolve a capta o de um volume de ar adequado atrav s da inspira o a qual garante uma maior tens o da musculatura expirat ria a fim de gerar grandes press es intrator cicas No in cio da fase expirat ria a glote se fecha por quase 0 2 segundos o que auxilia na manuten o de tens o mais vantajosa para a musculatura expirat ria embora n o seja fundamental para a tosse efetiva Ap s a abertura da glote as altas press es pleurais geradas ocasionam elevados fluxos expirat rios e estreitamento das vias a reas centrais e isso garantir uma varredura mais efetiva da arvore br nquica JACOBI LEVY SILVA 2003 A tosse reflexa antes durante ou ap s a degluti o um sinal cl ssico de aspira o por disfagia orofar ngea sendo indicadora da e
314. o l bio para garantir a conten o dos alimentos ou da saliva dentro da cavidade oral Aqui a for a 86 mensurada por um aparelho pr prio no qual testada a press o dos l bios sobre uma superf cie acr lica Esse conector ligado a uma unidade eletr nica de medida que fornecer o valor em Newton N O sujeito instru do a pressionar o aparelho at o m ximo que conseguir A for a normal est em torno de 15 N O teste da for a dos l bios n o somente para avaliar a habilidade do nervo facial de ativar os m sculos complexo bucinador mas um teste para investigar se a cadeia de degluti o orofar ngea est funcionando normalmente H AG ANNIKO 2010 Os exames das bochechas e da mand bula tamb m s o importantes para este t pico Caso ocorram hipotonia das bochechas e redu o da sensibilidade do m sculo bucinador os alimentos podem ficar retidos nos sulcos laterais da cavidade oral prejudicando a forma o do bolo J as altera es nos movimentos mandibulares podem prejudicar a efici ncia mastigat ria podendo ocorrer nesses casos dificuldade ou incapacidade para realizar os movimentos mandibulares necess rios para tritura o e consequente moagem do alimento COSTA CASTRO 2003 Quanto ao exame dos dentes torna se imprescind vel examinar tr s pontos n mero de dentes o seu estado de conserva o e a utiliza o de pr teses pois estes participam ativamente da fase de preparo e de quali
315. o resultado de enfermagem Estado de degluti o fase far ngea e seus indicadores ejarusitimastis amais uidesTaiadar fes IMaa sa amina alga aduamaendad a Apresenta o do resultado de enfermagem Estado de degluti o fase esof gica e seus indicadores cia gos s En RA RO ada aaa Edo dna Apresenta o do resultado de enfermagem Preven o da aspira o e Seus Indicadores sssasiacesidtais prsdrandiadtaaes dias Sopas cair age taadi asia Descri o da estrat gia PICO para elabora o da pergunta de pesquisa para a Revis o integrativa Fortaleza 2012 Descritores termos equivalentes e defini es Percurso metodol gico para sele o das disserta es e teses da CAPES e BDTD Fortaleza 2012 cessa isso dedegustanaateeaiara ss so facigenaaqa sd do e Eo Correspond ncia dos indicadores da NOC referentes aos resultados de enfermagem Estado da Degluti o Estado da Degluti o fase oral Estado da Degluti o fase far ngea e Estado da Degluti o fase esof gica com o encontrado na literatura para pacientes ap s acidente vascular cerebral Fortaleza 2012 ererereereaaaa M todos de avalia o da degluti o apontados na literatura Fortaleza Conceitos de Degluti o de pacientes ap s AVC encontrados na literatura Fortaleza 2012 eee reereeeees Exemplo de caso contr rio encontrado na literatura Fortaleza 2012 Antecedentes da altera es degluti o ap s o ac
316. o torna fundamental a interven o precoce da equipe multiprofissional para que a condi o de disfagia severa n o aconte a uma vez que contribui para o aparecimento dos outros consequentes listados Tendo em vista todas as consequ ncias da degluti o encontradas na literatura ressalta se a import ncia da detec o precoce dos antecedentes relacionados a esta situa o cl nica com vistas a melhorar os resultados de sa de dos pacientes acometidos por acidente vascular cerebral 3 9 Defini o dos referentes emp ricos Os referentes emp ricos como apresentados no cap tulo anterior resultaram do refinamento dos indicadores sugeridos pela NOC para os resultados de enfermagem Estado da degluti o Estado da degluti o fase oral e Estado da degluti o fase far ngea encontrados a partir da revis o integrativa de literatura e pass veis de serem avaliados beira do leito pelo enfermeiro Ressalta se que a literatura destacou que para pacientes com AVC a fase esof gica da degluti o n o se encontra prejudicada logo n o foi necess rio o estudo do RE Estado da degluti o fase esof gica Logo os resultados da Revis o Integrativa e da An lise de Conceito permitiram 1 Trabalhar somente com um novo RE Estado da degluti o que permitiu o agrupamento de indicadores relativos a fases oral e far ngea conforme citado anteriormente 2 Incluir um novo indicador proposto pela literatura Captura de alimentos e 3
317. of Dra Thelma Leite de Ara jo 1 Degluti o 2 Aspira o respirat ria 3 Acidente vascular cerebral 4 Estudos de valida o 4 Enfermagem I T tulo CDD 610 73691 ANA RAILKA DE SOUZA OLIVEIRA VALIDA O DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM ESTADO DA DEGLUTI AO E PREVEN O DA ASPIRA O EM PACIENTES APOS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Tese submetida Coordena o do Programa de P s Gradua o em Enfermagem da Universidade Federal do Cear como requisito parcial para obten o do grau de Doutor em Enfermagem Aprovada em BANCA EXAMINADORA Profa Dra Thelma Leite de Ara jo Orientadora Universidade Federal do Cear UFC Profa Dra Tahissa Frota Cavalcante Coorientadora Universidade da Integra o Internacional da Lusofonia Afro Brasileira UNILAB Profa Dra Em lia Campos de Carvalho Escola de Enfermagem de Ribeir o Preto EERP USP Prof Dr Marcos Ven cios de Oliveira Lopes Universidade Federal do Cear UFC Prof Dra Nirla Gomes Guedes Universidade Federal do Cear UFC Prof Dra Rafaella Pessoa Moreira Universidade da Integra o Internacional da Lusofonia Afro Brasileira UNILAB Prof Dra Francisca Elis ngela Teixeira Lima Universidade Federal do Cear UFC Prof Dra C lida Juliana de Oliveira Universidade Regional do Cariri URCA AGRADECIMENTOS A Deus pelo dom da vida e por me dar for a e sabedoria para vencer
318. of gico PALMER DRENNAN BABA 2000 Em rela o ao tempo para o desenvolvimento da disfagia Shigemitsu e Afshar 2007 e Trapl et al 2007 relatam que a disfagia est clinicamente presente em 42 a 67 dos pacientes nos primeiros 3 dias da ocorr ncia do AVC Nesse contexto a disfagia vista como uma condi o debilitante e fatal quando n o diagnosticada e ou quando amea ar o sistema pulmonar o estado de hidrata o e a condi o nutricional do indiv duo Logo a rela o entre disfagia desnutri o desidrata o e pneumonia aspirativa complexa e interdependente e a ocorr ncia de qualquer uma dessas condi es tende a aumentar a probabilidade de surgimento das outras condi es MARTINO et al 2005 SOUZA et al 2003 No paciente com AVC e disfagia o risco para desenvolver pneumonia aspirativa 3 17 vezes maior do que no paciente acamado sem disfagia e 11 5 vezes maior para o risco de aspira o COSTA CASTRO 2003 Caso apare am complica es como a aspira o e a pneumonia haver maior tempo de hospitaliza o reinterna es 15 a 43 al m de desfechos como a morte desses pacientes 3 89 PAIX O 2009 Segundo Cavalcante 2011 ao realizar An lise de Conceito do diagn stico de enfermagem Risco de aspira o 67 das publica es analisadas aduziram que a disfagia um fator de risco para a aspira o respirat ria configurando a como principal causa de aspira o em pacientes acometidos p
319. on rio da L ngua Portuguesa S o Paulo Editora Melhoramentos 2007 2280 p UMAY E K UNLU E SAYLAM G K CAKCI A KORKMAZ A Evaluation of Dysphagia in Early Stroke Patients by Bedside Endoscopic and Electrophysiological Methods Dysphagia v 28 p 395 403 2013 DOI 10 1007 s00455 013 9447 z URSI E S GALV O C M Preven o de les es de pele no perioperat rio Revis o integrativa da literatura Rev Latino am Enfermagem v 14 n 1 p 124 131 2006 VIEGAS W Fundamentos l gicos da metodologia cient fica Bras lia UnB Funda o Universidade de Bras lia 3 ed revisada 2007 241 p VITOR A F Revis o do resultado de enfermagem comportamento de preven o de quedas an lise do conceito e valida o por especialistas 2010 210p Tese Doutorado Programa de P s Gradua o em Enfermagem Universidade Federal do Cear Fortaleza 2010 WALKER L O AVANT K C Concept Analysis In Strategies for theory construction in nursing New Jersey Upper Saddle River 2005 p 63 80 WANG T G WU M G CHANG Y C HSIAO T Y LIEN I N The effect of nasog strica tubes on swallowing function in persons with dysphagia following stroke Arch Phys Med Rehabil v 87 p 1270 1273 2006 WANG Z LI J WANG C YAO X ZHAO X et al Gender Differences in 1 Year Clinical Characteristics and Outcomes after Stroke Results from the China National Stroke Registry PLoS ONE v 8 n 2 p e5645
320. onceitos para os resultados Estado da degluti o e Preven o da aspira o Fortaleza 2013 CONCEITOS PARA O RESULTADO ESTADO DA DEGLUTI O N gt Passagem segura de l quidos e ou s lidos da boca at o est mago 0 0 NOC 2010 gt Transporte de s lido l quido ou saliva da boca at o est mago 13 92 86 envolvendo as tr s fases fisiol gicas oral far ngea e esof gica atrav s de uma estimula o sensitiva e motora an lise do conceito gt Outro conceito z 01 7 14 CONCEIT os PARA O RESULTADO PREVEN O DA ASPIRA O gt Atos pessoais para prevenir a passagem de l quidos e part culas s lidas para os pulm es NOC 2010 gt Atos pessoais ou dos cuidadores para prevenir a entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das 8 100 cordas vocais para o trato respirat rio inferior an lise do conceito A partir da Tabela 4 observa se que as defini es constru das com base na An lise de Conceito mostraram se mais adequadas para os resultados de enfermagem estudados quando comparadas com as defini es da NOC Somente um dos ju zes sugeriu mudan a na defini o do Estado da degluti o sendo esta Transporte de alimento l quido ou saliva da boca at o est mago por meio de contra es r tmicas e harm nicas da musculatura da cavidade oral e orofaringe estimulados por impulsos nervosos garantindo assim a prote o da via a re
321. ontexto de muitas condi es presentes nesses pacientes principalmente para poder estabelecer a magnitude correta de cada indicador Quanto ao indicador Refluxo nasal n o foi identificada nenhuma altera o nesse item nos pacientes avaliados A esse repeito salienta se o que foi explanado tanto na An lise 214 de Conceito como na valida o por especialistas uma vez que de acordo com os autores somente dois sinais poderiam ser obervados na avalia o do refluxo nasal a sua presen a ou a sua aus ncia SILVA DANTAS FABIO 2010 MANN HANKEY 2001 FURKIM SANTINL 1999 Sendo assim ao dividir em magnitudes de 1 a 5 isso pode ter interferido no resultado e dessa forma n o se pode afirmar que esse n o seja um bom indicador do Estado da degluti o Apesar disso foram seguidas as novas recomenda es ap s a valida o cl nica e o incicador foi revisado para Regurgita o e passou a incorporar o refluxo nasal ou orofar ngeo Cavalcante et al 2013 no seu estudo sobre valida o do diagn stico de enfermagem Risco de aspira o encontrou que os fatores de risco Disfagia e Mobilidade corporal diminu da s o bons preditores para esse diagn stico Diante disso torna se fundamental a valida o dos indicadores que permitam o acompanhamento desses fatores na popula o em estudo E conforme a an lise de clusters percebeu se que os indicadores em pauta permitem uma melhor mensura o da Preven o da aspira o respirat
322. or AVC E na fase cl nica do seu estudo foi encontrado que 54 2 dos pacientes com AVC apresentaram esse fator de risco ressaltando se que o diagn stico em estudo esteve presente em 58 3 da popula o e o evento de aspira o respirat ria foi observado 772 horas depois em 37 5 dos pacientes Outra consequ ncia tamb m observada a desnutri o Em estudo com 49 indiv duos ap s AVC conforme verificou se 49 dos pacientes estavam desnutridos mas essa incid ncia diminuiu para 34 ap s interven o nutricional FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 Logo a disfagia aparece como uma incapacidade que contribui para a perda da funcionalidade e independ ncia do indiv duo para se alimentar e traz riscos de desnutri o e pneumonia aspirativa Ou seja afeta a vida de muitas pessoas de diversas maneiras direta ou 28 indiretamente levando a implica es que incluem n o s problemas de ordem biol gica mas tamb m psicol gica e social PAIX O SILVA CAMERINI 2010 Assim tal morbidade pode acarretar preju zos nos aspectos nutricionais de hidrata o no estado pulmonar no prazer alimentar e no equil brio social do indiv duo OMS 2003 Em virtude desses preju zos parece n o restar d vida de que a alta incid ncia de disfagia representa cofator de mortalidade e morbidade com todos os custos agregados para a sociedade Por esse motivo deve haver preocupa o espec fica com essa quest o SCHELP et al 2004 sob
323. oral far ngea e esof gica e ent o o Transporte da boca at o est mago 3 6 Identifica o de um caso contr rio Os casos contr rios s o feitos para clarificar o conceito pois s o o oposto do caso modelo ao discutirem aspectos que n o pertencem ao conceito Entretanto eles tamb m podem fornecer aspectos que s o essenciais ao fen meno de interesse Na literatura estudada foi encontrado um exemplo de caso contr rio Quadro 12 Quadro 12 Exemplo de caso contr rio encontrado na literatura Fortaleza 2012 EXEMPLO BASE REFER NCIA Paciente M A S 75 anos sexo feminino deu entrada na CAPES CAVALCANTE emerg ncia de um hospital geral com diagn stico m dico 2011 de acidente vascular cerebral hemorr gico localizado no tronco cerebral A senhora M A S apresenta ao exame cl nico os fatores de risco disfagia desordens neurol gicas reflexo de tosse prejudicado Ao beber suco de laranja apresentou tosse engasgo mudan a da tonalidade vocal e desconforto respirat rio O suco de laranja penetrou na laringe abaixo das cordas vocais e se movimentou para o trato respirat rio inferior alcan ando a traqueia e o lobo superior pulmonar esquerdo Ao realizar um exame de videofluoroscopia detectou se a presen a de material estranho no pulm o esquerdo da senhora M A S Esse caso contr rio n o possui o conjunto dos atributos cr ticos essenciais ao conceito de degluti o Observa se q
324. orma espont nea Referente emp rico Inicialmente o examinador dever 1 Presen a de refluxo nasal antes observar a presen a de alimento retido na narina ou na da ingest o da dieta oferecida orofaringe ou por tr s do v u palatino Caso o paciente 2 Presen a das tr s evid ncias de 159 n o apresente res duos iniciais repetir a observa o 1 refluxo nasal minuto ap s a ingest o de alimento de consist ncia 3 Presen a de duas evid ncias de pastosa 5 ml e verificar a presen a de refluxo nasal 1 Res duos alimentares diretamente na orofaringe ou 4 Presen a de uma evid ncia de por tr s do v u palatino refluxo nasal 2 Res duos alimentares dentro das narinas 5 Aus ncia de qualquer evid ncia 3 Espirros de refluxo nasal Desconforto com a degluti o do bolo alimentar O indicador Desconforto com a degluti o do bolo alimentar apresentou bons valores de IVC quanto ao seu t tulo mas o mesmo n o se repetiu para a defini o conceitual e para os referentes emp ricos Estes necessitaram de reajustes para torn los mais simples claros e relevantes uma vez que somente um especialista n o o considerou pertinente para ser avaliado no contexto do Estado da degluti o Assim as mudan as sugeridas para a defini o conceitual foram acrescentar o termo sensa o de alimento parado na garganta na parte inicial de relato do pacie
325. orofar ngea Arq Bras Cir Dig v 6 n 4 p 189 192 2003 Dispon vel em http bases bireme br cgi bin wxislind exe iah online Acesso em 13 ago 2010 GORDON M HILTUNEN E High frequency treatment priority nursing diagnoses in critical care Nurs Diag v 6 n 4 p 143 154 1995 GRANT J S KINNEY M R The need for operational definitions for defining characteristics Nursing Diagnosis v 2 p 181 185 1991 GROENE O ed Implementing health promotion in hospitals Manual and self assessment forms Copenhagen WHO Regional Office for Europe 2006 Dispon vel em http www euro who int __data assets pdf_file 0009 99819 E88584 pdf Acesso 10 out 2013 GUIMAR ES R B GUIMAR ES R B Valida o e adapta o cultural para a l ngua portuguesa de escalas de avalia o funcional em doen as cerebrovasculares uma tentativa de padroniza o e melhora da qualidade de vida Rev Bras Neurol v 40 n 3 2004 GUIMAR ES D T org Dicion rio de termos m dicos e de enfermagem led S o Paulo Rideel 2002 H AG M ANNIKO M Influence of lip force on swallowing capacity in stroke patientes and in healthy subjects Acta Oto Laryngologica v 130 p 1204 1208 2010 226 HAIR J NIOR J F BABIN B MONEY A H SAMOUEL P Fundamentos de m todos de pesquisa em administra o Porto Alegre Bookman 2005 HAMMOND C A S GOLDSTEIN L B ZAJAC D J GRAY L DAVENPORT P W BOLSER D C
326. orrespond ncia entre dois eventos Este pode ser utilizado para avaliar a estabilidade do instrumento com base na aplica o da t cnica de teste reteste O coeficiente alfa verifica a consist ncia interna dos itens analisando a congru ncia de cada item com o total de itens restantes O alfa de Cronbach o coeficiente mais comumente utilizado para an lise da consist ncia interna e 12 Passo estabelecimento de normas Determina o de uniformidade nos procedimentos de uso de um instrumento v lido e preciso condi es de testagem controle do grupo instru es padronizadas e motiva o dos examinandos interpreta o dos resultados obtidos 46 Cap tulo 1 Constru o das defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores dos resultados de enfermagem relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o 1 CONSIDERA ES INICIAIS Os dois conceitos centrais do presente estudo s o Degluti o e Aspira o voltados para paciente ap s acidente vascular cerebral Diante disso ressalta se que com a finalidade de revisar os indicadores da NOC e construir as defini es conceituais e os referentes emp ricos dos indicadores dos REs relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o torna se fundamental o processo de An lise de Conceito para melhor compreens o tanto dos fen menos como de seus referentes emp ricos Ao se fazer uma busca na literatura sob
327. orta aiii oa E sts bs sean bi rss est C ogia DOSE asas qua T a s ndice de validade de conte do dos referentes emp ricos dos indicadores em rela o aos crit rios Comportamental Simplicidade Clareza e Relev ncia Fortaleza 2013 A A e a aE Caracteriza o dos pacientes com acidente vascular cerebral quanto ao sexo situa o civil proced ncia ocupa o idade escolaridade renda familiar N 81 Fortaleza 2013 cs rrreeeeeeereneerreerereem Perfil cl nico dos pacientes com acidente vascular cerebral segundo os indicadores de risco Fortaleza 2013 rrenan Caracteriza o do tipo de acidente vascular cerebral n mero localiza o grau de depend ncia e fatores de risco para aspira o respirat ria N 81 Fortaleza 2013 e Coeficiente de correla o intraclasse entre duplas de enfermeiros que usaram ou n o defini es operacionais para mensurar os indicadores dos resultados de enfermagem Estado da degluti o e Preven o da aspira o respirat ria em pacientes com acidente vascular cerebral N 81 Fortaleza 2015 aguessesasgsnsai hes Fiona a aaa a a nai eaaa Sos Snes gana Compara o entre os postos m dios de enfermeiros que usaram ou n o defini es para mensurar os resultados de enfermagem Estado da degluti o e Preven o da aspira o respirat ria em pacientes com acidente vascular cerebral N 81 Fortaleza 2013 seesee
328. orto ser m nimo mas faremos todo o esfor o para que diminua mais ainda Esperamos que as informa es obtidas neste estudo possibilitar o uma aten o maior para as pessoas que tiveram um derrame e que podem vir a apresentar dificuldade para comer Destacamos ainda que 1 a qualquer momento voc poder recusar a continuar participando do estudo e tamb m poder retirar seu consentimento sem que isso traga qualquer penalidade ou preju zo para o tratamento que o paciente faz na institui o 2 a qualquer momento poder pedir outros esclarecimentos ou informa es sobre os estudos 3 sua participa o no estudo volunt ria dessa forma n o receber pagamento e tamb m sem nus de qualquer natureza 4 estamos lhe dando garantia de que as informa es conseguidas atrav s da sua colabora o n o permitir o a identifica o da sua pessoa ou do paciente exceto aos respons veis pelo estudo e que a divulga o das mencionadas informa es s ser feita entre os profissionais estudiosos do assunto Nome e endere o da respons vel pela pesquisa Ana Railka de Souza Oliveira Orientadora Thelma Leite de Araujo Endere o Rua Alexandre Bara na Bloco N Complemento 1115 Bairro CEP Cidade Rodolfo Te filo 60430 160 Fortaleza Cear Telefones p contato 3366 8459 ou 9622 3550 ATEN O Para informar ocorr ncias irregulares ou danosas durante a sua participa o no estudo dirija se ao Comit
329. os disserta es teses livros entre outros Determina o dos atributos definidores Parte fundamental da an lise na qual o pesquisador busca por palavras ou express es utilizadas pelos autores para descrever as caracter sticas do conceito Tais atributos podem ajudar na compreens o do conceito Identifica o de um caso modelo Identifica o em um caso real ou constru do pelo pesquisador possibilitando o uso do conceito com todos os seus atributos de defini o Identifica o de casos borderline contr rios inventados e ileg timos S o casos adicionais ao caso modelo constru dos com o prop sito b sico de ajudar a decidir o que deve e o que n o deve ser considerado como um atributo de defini o para o conceito de interesse Walker e Avant 2005 esclarecem que dentre esses o caso contr rio deve ser constru do preferencialmente se o conceito ainda n o estiver claro Identifica o dos antecedentes e consequentes do conceito Os antecedentes s o os eventos fundamentais para a ocorr ncia do conceito J os consequentes s o os eventos resultantes da presen a do conceito Defini o de referentes emp ricos Nesta etapa proposto como o conceito em an lise dever ser mensurado Dessa forma poder o ser desenvolvidos instrumentos que permitir o mensurar o fen meno no cen rio cl nico al m de permitir uma valida o de conte do e de constructo do novo instrumento 36 Acredita se que
330. os alimentos somente ap s dois epis dios de sinais de 6 Cianose disfagia 7 Sudorese 5 Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada pois modifica 8 Escape de alimento pela boca a consist ncia dos alimentos 9 Mudan a na voz 10 Regurgita o nasal 11 Fadiga 177 12 Desconforto respirat rio UTILIZA UTENS LIOS ADEQUADOS PARA OFERTA SEGURA DE ALIMENTOS POR VIA ORAL MAGNITUDES Defini o conceitual Utiliza utens lios adequados talheres ou copos para oferta segura 1 N o utiliza copos e ou talheres para se alimentar nas refei es logo o de alimentos por via oral alimento fornecido por seringas e ou canudos independente da consist ncia Referente emp rico O examinador dever perguntar para o paciente ou para o seu 2 Utiliza copos e ou talheres para alimentos s lidos e seringas e ou canudos cuidador quais tipos de utens lios copos talheres canudos seringas s o utilizados para para alimentos pastosos ou l quidos em todas as refei es ofertar os alimentos durante a refei o de forma segura 3 Utiliza copos e ou talheres para alimentos s lidos e pastosos e seringas e ou canudos para alimentos l quidos em todas as refei es 4 Utiliza somente copos e ou talheres para se alimentar em algumas refei es independente da consist ncia 5 Utiliza somente copos e ou talheres para se alimentar em todas as refei es independente d
331. osi o ereta OU ficar de lado somente o cuidador manter o paciente em posicionamento ereto 30 a 45 ou se 2 Capaz de ficar com a cabeceira elevada mas volta para a posi o dorsal OU necess rio ficar de lado ao comer e ou beber Referente emp rico Perguntar ao paciente ou ao cuidador em qual posi o o paciente ficar de dec bito lateral mas voltando para a posi o dorsal durante a refei o 132 fica para comer e beber se em posicionamento ereto 30 a 45 ou se fica em dec bito 3 Capaz de ficar com a cabeceira elevada mas com a altura muito baixa at lateral direito com a cabeceira ligeiramente fletida quando n o pode assumir a posi o 30 OU ficar de dec bito lateral esquerdo com a cabe a ligeiramente ereta elevada ou n o durante a alimenta o 4 Capaz de ficar com a cabeceira elevada mas volta para posi o mais baixa at 30 OU ficar de dec bito lateral direito com a cabe a n o elevada durante a alimenta o 5 Capaz de ficar com a cabeceira elevada 30 a 45 OU ficar de dec bito lateral direito com a cabe a ligeiramente elevada durante toda a refei o Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda do cuidador ou 1 N o permanece na posi o ereta nem durante a refei o somente o cuidador manter o
332. ou se necess rio ficar de dec bito lateral direito com a cabe a fletida ao se 2 E capaz de manter a posi o adequada para se alimentar durante curto alimentar sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador durante a espa o de tempo e interrompe a alimenta o de cinco a mais vezes alimenta o 3 capaz de manter a posi o adequada para se alimentar durante algum de tempo e interrompe a alimenta o de tr s a quatro vezes Referente emp rico O examinador dever perguntar para o paciente ou para o cuidador 4 capaz de manter a posi o adequada para se alimentar durante maior se durante toda a alimenta o capaz de manter se com a cabeceira elevada 30 a 45 parte do tempo e interrompe a alimenta o de uma a duas vezes ou se necess rio fica de dec bito lateral direito com a cabe a fletida ao se alimentar por 5 capaz de manter a posi o adequada para se alimentar durante todo o sondas gastrointestinais sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador tempo sem interrup o PERMANECE NA POSI O ERETA POR 30 MINUTOS AP S A REFEI O MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente manter se na posi o ereta por 30 1 N o permanece na posi o ereta ap s a refei o minutos ap s a refei o sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador 2 Permanece na posi o ereta at 10 minutos ap s a refei o 3 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de
333. ovimentos Eleva o pedir nas estruturas envolvidas para o paciente deixar a boca toda aberta e fazer a l ngua na mastiga o tocar o palato e depois retornar posi o anat mica alternar 151 eleva o e retorno b For a da L ngua o examinador ir testar com o paciente mantendo a boca aberta Pedir que fa a resist ncia aos movimentos realizados de empurrar a l ngua com uma esp tula para tr s para os lados para cima ou para baixo 4 BOCHECHA a sensibilidade extraoral solicitar que o paciente mantenha os olhos fechados O examinador deve tocar com uma esp tula a regi o das bochechas fazendo diferentes press es forte e fraca e solicitar que o paciente identifique o local e intraoral Tamb m avaliada com olhos fechados O examinador dever tocar com a esp tula diferentes pontos da cavidade oral com diferentes press es e solicitar que o paciente identifique b t nus o examinador usando uma luva dever tocar a parte interna das bochechas e verificar a sua tonicidade 5 PALATO o examinador dever pedir para o paciente abrir a boca produzir o som AH v rias vezes e sustentar cada som por v rios segundos Observar a a o de eleva o do palato mole simetricamente com a vula permanecendo na linha mediana pode ser necess rio abaixar a l ngua com esp tula para facilitar a visualiza o 6 DENTES O examinador dever solicitar que o paciente abra a boca e ent o deve
334. paciente na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o 2 Permanece na posi o ereta ap s a refei o mas imediatamente ap s abaixa Referente emp rico Perguntar ao paciente ou ao cuidador em qual posi o o paciente a cabeceira fica ap s a refei o e por quanto tempo 3 Permanece na posi o ereta ap s a refei o at 10 minutos 4 Permanece na posi o ereta ap s a refei o de 10 a 20 minutos 5 Permanece na posi o ereta ap s a refei o por 30 minutos ou mais Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda do cuidador ou 1 N o realiza nenhuma atividade somente o cuidador selecionar alimentos e l quidos com a consist ncia adequada para 2 Realiza uma atividade serem consumidos 3 Realiza duas atividades Referente emp rico Perguntar ao paciente ou ao seu cuidador se 4 Realiza tr s atividades 1 Interrompe a alimenta o na presen a dos sinais de disfagia dificuldade para deglutir 5 Realiza todas as atividades tempo aumentado de degluti o sensa o de alimento parado na garganta tosse engasgo cianose sudorese escape de alimento pela boca mudan a na voz regurgita o nasal fadiga e desconforto respirat rio 2 Solicita altera o da consist ncia dos alimentos na presen a dos sinais de disfagia 3 Usa espessantes de l quidos se necess rio 4 Mant m os alimentos com a mesma
335. pacientes e coube pesquisadora selecionar entre os pacientes que apresentam o diagn stico m dico de AVC ou de ATT aqueles que atendiam aos crit rios de inclus o 3 4 Instrumentos para caracteriza o dos pacientes Os pacientes foram abordados durante a sua interna o na Unidade de AVC e convidados para o estudo Para aqueles que aceitaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE foi dado a in cio coleta de dados por meio de entrevista avalia o de determinados par metros f sicos e consulta ao prontu rio Para tanto utilizou se um instrumento para os dados de identifica o sociodemogr ficos e de sa de AP NDICE E Esse instrumento foi elaborado com base em revis o de literatura e se constituiu de cinco partes Parte 1 levantamento do perfil sociodemogr fico dos pacientes sexo idade proced ncia situa o civil escolaridade renda familiar e ocupa o Parte 2 contempla os dados da hist ria cl nica anterior diabetes mellitus hipertens o arterial cardiopatias dislipidemias outras patologias uso de medicamentos Parte 3 investigam se os fatores de risco para o AVC sedentarismo hist ria familiar consumo de cigarros e de bebidas alco licas Parte 4 avalia a condi o cl nica atual tipo de AVC localiza o n mero de epis dios comorbidades atuais medica es utilizadas aspectos nutricionais e respirat rios e 182 Parte 5 avalia os dados da severi
336. para apresenta o dos dados em frequ ncia absoluta e relativa m dia mediana e desvio padr o Para verificar a reprodutibilidade das avalia es realizadas pelas duplas de avaliadores estimou se o coeficiente de correla o intraclasse CCI Nesse caso a avalia o foi realizada intragrupo ou seja comparou se a correla o entre os enfermeiros que utilizaram a mesma estrat gia Com isso pretendeu se avaliar o grau de rela o entre os avaliadores que usaram ou n o as defini es conceituals e os referentes emp ricos Nesse caso o CCI verifica tanto a similaridade entre as avalia es como identifica se as mensura es crescem ou decrescem em conjunto Valores do CCI pr ximos de 1 indicam maior concord ncia entre as avalia es No segundo momento utilizou se o teste de Friedman para verificar a diferen a de mediana entre os quatro enfermeiros No caso de diferen a estatisticamente significante procedeu se an lise post hoc pelo m todo da diferen a m nima significante DMS Esse m todo estima um valor m nimo entre as diferen as dos postos na compara o dois a dois entre os avaliadores ou seja ap s calculado o valor da DMS s o calculados os valores entre as diferen as de m dia dos postos de cada 186 avaliador em cada grupo com e sem as defini es conceituals e referentes emp ricos Quando o valor entre as diferen as das m dias de postos de dois avaliadores maior que a DMS calculada considera
337. pastosa somente o da saliva 2 Tosse volunt ria fraca e presen a de tosse reflexa ap s a degluti o 3 Tosse volunt ria fraca e presen a de tosse reflexa antes ou durante a degluti o 4 Tosse volunt ria fraca e aus ncia de tosse reflexa 5 Tosse volunt ria forte e aus ncia de tosse reflexa N N o se aplica A 9 REFLUXO NASAL Defini o conceitual Refluxo ou regurgita o de alimento para dentro da cavidade nasal de forma espont nea Referente emp rico Inicialmente o examinador dever observar a presen a de alimento retido na narina ou na orofaringe ou por tr s do v u palatino Caso o paciente n o apresente res duos iniciais repetir a observa o 1 minuto ap s a ingest o de alimento de consist ncia pastosa 5mL e verificar a presen a das seguintes evid ncias de refluxo nasal 7 Res duos alimentares diretamente na orofaringe ou por tr s do v u palatino 8 Res duos alimentares dentro das narinas 9 Espirros Se o paciente relatar e ou apresentar algum desconforto com o teste da saliva n o dever ser realizado teste com o alimento na consist ncia pastosa somente o da saliva MAGNITUDES 1 Presen a de refluxo nasal antes da ingest o da dieta oferecida 2 Presen a das tr s evid ncias de refluxo nasal ap s a ingest o da dieta oferecida 3 Presen a de duas evid ncias de refluxo nasal ap s a ingest o da dieta ofer
338. pela Coordena o de Aperfei oamento de Pessoal de N vel Superior atrav s de bolsa de Demanda Social e por recursos disponibilizados por edital Universal do CNPq mediante o processo 475490 2012 6 187 4 RESULTADOS DA VALIDA O CL NICA Participaram desta fase do estudo 81 pacientes internados na Unidade de AVC de num hospital de refer ncia da cidade de Fortaleza Na Tabela 8 mostra se a caracteriza o desses pacientes Tabela 8 Caracteriza o dos pacientes com acidente vascular cerebral quanto ao sexo situa o civil proced ncia ocupa o idade escolaridade renda familiar N 81 Fortaleza 2013 Vari veis N Sexo Masculino 47 58 0 Feminino 34 42 0 Situa o civil Com companheiro 53 65 4 Sem companheiro 28 34 6 Proced ncia Capital do estado 40 49 4 Outras cidades do estado 39 48 1 Outros estados 2 2 5 Ocupa o N o 45 55 6 Sim 36 44 4 M dia DP Mediana P25 P75 Valor p Idade anos 56 28 14 51 59 00 42 00 67 00 0 019 Escolaridade anos 5 49 4 75 4 00 1 00 9 00 0 000 Renda familiar reais 1707 10 1592 79 1300 00 670 00 1950 00 0 000 ISomente do Cear DP Desvio Padr o P25 Percentil 25 P75 Percentil 75 Teste de Kolmogorov Smirnov Conforme apresentado na Tabela 8 a maioria dos pacientes era do sexo masculino 58 0 com companheiro a 65 4 e procedente da capital do estado Fortaleza 49 4 Quanto situa o ocupacional
339. penetra o da saliva ou alimento abaixo do n vel das cordas vocais verdadeiras sem tosse ou qualquer outro sinal externo de dificuldade SMITHARD 1999 Quando o paciente apresenta aspira o ele pode se encontrar desnutrido e desidratado sendo maior a probabilidade de ele vir a desenvolver uma infec o lceras por press o e um aumento tamb m da probabilidade de morbidades e da mortalidade SMITHARD 1999 Dentre as disfagias a orofar ngea neurog nica um dist rbio da degluti o que resulta em dificuldades na prepara o organiza o eje o e transporte de bolo alimentar atrav s da orofaringe um dos principais fatores de risco para a pneumonia aspirativa e mais evidenciada naqueles pacientes que apresentam doen as neurol gicas como Parkinson Alzheimer entre outras SILVA DANTAS FABIO 2010 sendo evidenciada principalmente por exames beira do leito MARTINO et al 2005 Tal situa o muito comum em pacientes com AVC A diferen a na estat stica quanto sua preval ncia depende do m todo diagn stico utilizado do tempo 120 ap s o AVC em que foi feita a avalia o e do s tio da les o Tal evento contribui para que sejam instalados no paciente tubos de alimenta o enteral como as gastrostomias ou sondas nasog stricas ou nasoenterais as quais acabam por influenciar no aumento do seu tempo de perman ncia hospitalar FALSETTI et al 2009 e portanto na sua independ ncia alimentar
340. r Estado da degluti o Transporte de alimento l quido ou saliva da boca at o est mago envolvendo as tr s fases fisiol gicas oral far ngea e esof gica por meio de uma estimula o sensitiva e motora da cavidade oral e orofaringe Gravemente Muito Moderadamente Levemente N o comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido 1 Capacidade de levar os alimentos at a boca 1 2 3 4 5 NA 2 Integridade das estruturas envolvidas com a mastiga o 1 2 3 4 5 NA 3 Capacidade de manter o conte do oral na boca 1 2 3 4 5 NA 4 Esvaziamento da cavidade oral ap s a degluti o do bolo 1 2 3 4 5 NA 5 Controle postural da cabe a e pesco o em rela o ao corpo 1 2 3 4 5 NA 6 Eleva o da laringe 1 2 3 4 5 NA Grave Substancial Moderado Leve Nenhum 7 Tosse 1 2 3 4 5 NA 8 Refluxo nasal 1 2 3 4 5 NA 9 Desconforto com a degluti o do bolo 1 2 3 4 5 NA 10 Aspira o respirat ria 1 2 3 4 5 NA Preven o da aspira o respirat ria Atos pessoais ou dos cuidadores para prevenir a entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior Nunca Raramente Algumas Frequentemente Consistentemente demonstrado demonstrado vezes demonstrado demonstrado demonstrado 1 Identifica fatores de risco para aspira o respirat
341. r inspecionar quanto aos dentes a N mero observar a quantidade de dentes normal 28 dentes b Estado de conserva o observar a presen a de c ries ou outras altera es c Oclus o pedir que o paciente cerre seus dentes e sorria para observar a oclus o dos dentes d Caso o indiv duo utilize pr teses verificar a sua adapta o Produ o de saliva Quanto aplicabilidade desse indicador na avalia o da degluti o dois especialistas n o o consideraram importante pois segundo eles A produ o de saliva n o uma caracter stica que se encontre alterada nos pacientes com AVC mas sim a dificuldade em conter a saliva dentro da cavidade oral o que acaba contribuindo para o desenvolvimento de sialorreia Segundo Kim e Han 2005 em seu estudo para completar a valida o de um novo screening para detectar disfagia de pacientes na fase aguda do AVC um dos pontos de avalia o foi observar se o paciente controla a saliva presen a de escape de saliva de um dos lados da boca Para eles a mastiga o incrementa o fluxo salivar ap s estimular de forma lenta os mecanorreceptores na membrana periodontal Isso ocorre porque ap s um AVC os pacientes que apresentam problemas na sua capacidade de degluti o precisam aumentar o n mero de mastiga es para ajustar o tamanho do alimento a ser deglutido Esse fato ocasiona atraso no in cio da degluti o e 152 consequentemente na viscos
342. r ngeas p s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade Federal de Santa Maria Centro das Ci ncias da Sa de Santa Maria 2008 CAPES 119 As dificuldades na degluti o t m uma preval ncia de 18 a 81 na fase aguda do AVC podendo permanecer at seis meses ap s o epis dio o que pode levar a um pior progn stico Tamb m t m sido associadas com pneumonia aspirativa desnutri o desidrata o incapacidade cr nica aumento do tempo de perman ncia hospitalar aumentos dos custos hospitalares e mortalidade REMESSO et al 2011 ANTONIOS et al 2010 EDMIASTON et al 2010 HIROTA et al 2010 BAYLOW et al 2009 HAN et al 2008 MARTINO et al 2005 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 A aspira o o aspecto mais severo da disfagia definido como entrada de l quidos ou s lidos nas vias a reas abaixo das cordas vocais sendo esse evento mais observado quando h degluti o de l quidos BAYLOW et al 2009 FALSETTI et al 2009 MARQUES ROSSO ANDR 2008 Tamb m comum o aparecimento de penetra o principalmente durante as degluti es m ltiplas quando os alimentos se posicionam acima das cordas vocais ocorrendo em aproximadamente 61 dos casos MURGUIA COREY DANIELS 2009 Entretanto quando ocorre aspira o metade delas s o silenciosas o que contribui ainda mais para a morbidade e mortalidade FALSETTI et al 2009 A aspira o silenciosa definida como a
343. r encef lico Disserta o Mestrado 113p Universidade de S o Paulo Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto Ribeir o Preto 2009 CAPES ANTONIOS N CARNABY MANN G CRARY M MILLER L HUBBARD H HOOD K SAMBANDAM R XAVIER A SILLIMAN S Analysis of a phisician tool for evaluating dysphagia on na impatient stroke unit the Modiefied Mann Assessment of Swallowing Ability Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease v 19 n 1 p 49 57 2010 PUBMED MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED Refer ncia Complementar EIDEL H M BALL J W DAINS J E BENEDICT G W Mosby Guia de Exame F sico 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007 FURKIM A M SANTINI C S org Disfagias orofar ngeas S o Paulo Pr fono 1999 89 A saliva de suma import ncia para a manuten o da sa de bucal al m de ajudar na prepara o do bolo alimentar e na umidade da mucosa bucal e far ngea A xerostomia pode levar dificuldade de degluti o problemas com a fala perda gustativa diminui o do pH diminui o da capacidade de tamponamento mudan as na microflora oral aumento do risco de c rie e doen as periodontais ALVES 2009 A menor produ o de saliva pode deixar a l ngua do paciente seca Tal condi o pode coexistir com saburra ou biofilme lingual que constitui uma placa bacte
344. ra capturar o alimento Necessita de adapta es para captar o alimento as quais n o envolvem ajuda de terceiros Paciente consegue captar todo o alimento do dispositivo sem adapta es ou ajuda de terceiros CAPACIDADE DE MASTIGAR MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o indiv duo iniciar o processo digestivo o qual visa tritura o e moagem dos alimentos transformando os em part culas menores para serem facilmente deglutidas Referente emp rico Observar inicialmente sem a utiliza o de dieta 1 MAND BULA Pedir ao paciente para abrir e fechar a boca e depois solicitar que fa a movimentos de lateraliza o da mand bula 2 L BIOS Verificar a capacidade de fechamento labial por meio da for a de preens o dos l bios o examinador pede para o paciente prender uma esp tula entre os l bios enquanto ele ir fazer uma for a contr ria de puxar 3 L NGUA a Movimento da l ngua Protus o fazer o paciente estender a l ngua o mais para frente poss vel e depois retrair Lateraliza o fazer o paciente tocar cada parte da boca repetir alternadamente esses movimentos Eleva o com a boca toda aberta fazer a l ngua tocar o palato alternar eleva o e depress o b For a da L ngua pedir ao paciente que fa a resist ncia aos movimentos realizados pelo examinador quando ele estiver empurrando sua l ngua com uma esp tula para tr s para os lados para cima ou para baixo
345. rada anormal quando a resposta diminu da ou ausente 5 Tosse depois da degluti o O examinador dever avaliar a presen a de tosse imediata ou at 1 minuto ap s a ingest o primeiro de saliva e depois de 5ml de alimento pastoso 6 Mudan a de voz depois da degluti o O examinador dever avaliar a presen a de altera o na qualidade vocal acompanhada da ingest o de saliva e alimento pastoso 5ml como voz molhada rouquid o MAGNITUDES 1 Apresenta todos os sinais cl nicos de aspira o respirat ria 2 Apresenta quatro ou cinco sinais cl nicos de aspira o respirat ria 3 Apresenta tr s sinais cl nicos de aspira o respirat ria 4 Apresenta um ou dois dois sinais cl nicos de aspira o respirat ria 5 Aus ncia de sinais cl nicos de aspira o N N o se aplica A Preven o da aspira o respirat ria Atos pessoais ou dos cuidadores para prevenir a entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior 1 IDENTIFICA FATORES DE RISCO PARA A ASPIRA O RESPIRAT RIA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda parcial ou total do cuidador identificar os fatores de risco para a aspira o respirat ria Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever citar os fatores de risco que favorecem a 1 Incapaz de identificar os fato
346. ral do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 CAPES SILVA A C V DANTAS R O FABIO S R C Avalia o fonoaudiol gica e cintilogr fica da degluti o de pacientes p s acidente vascular encef lico Pr Fono Revista de Atualiza o Cient fica v 22 n 3 p 317 324 2010 PUBMED THEURER J A JOHNSTON J L TAVES D H BACH D HACHINSKI V MARTIN R E Swallowing after right hemisphere stroke oral versus pharyngeal deficits Canadian Journal of Speech Language Pathology and Audiology v 32 n 3 p 114 122 2008 SCOPUS TRAPL M ENDERLE P NOWOTNY M TEUSCHL Y MATZ K DACHENHAUSEN A BRAININ M Dysphagia bedside screening for acute stroke patients The Guging Swallowing Screen Stroke v 38 p 2948 2952 2007 PUBMED 92 A fase oral da degluti o possui dois importantes elementos a serem considerados no desempenho do tr nsito oral a participa o do esf ncter labial e da l ngua O primeiro ser discutido agora e o segundo ser detalhado junto ao indicador Capacidade de desobstruir a cavidade oral Para avaliar a Manuten o do conte do oral na boca alguns estudos mencionam a necessidade de avaliar a simetria labial na aus ncia ou na presen a de alimento em diversos volumes e consist ncias para verificar a exist ncia do escape labial Os l bios portanto devem apresentar simetria sem desvios nem queda da comissura com movimentos de protus o e estirame
347. ras envolvidas na mastiga o 4 Apresenta altera es em uma das estruturas envolvidas na mastiga o 5 N o apresenta altera es nas estruturas envolvidas na mastiga o NA N o se aplica 4 CAPACIDADE DE MANTER O CONTE DO ORAL NA BOCA Defini o conceitual Controle dos alimentos e ou secre es orais na cavidade oral favorecido pelo vedamento labial enquanto o bolo formado Referente emp rico O examinador dever sem a utiliza o de alimento observar os l bios e verificar se eles apresentam 1 Simetria labial pedir ao paciente para sorrir e verificar se h simetria 2 Manuten o da comissura labial em rela o ao eixo horizontal observar se a rima labial permanece no eixo MAGNITUDES 1 Apresenta altera es nos quatro itens examinados 2 Apresenta altera es em tr s itens examinados 3 Apresenta altera es em dois itens examinados 198 horizontal sem desvios 4 Apresenta altera es em um dos itens examinados 3 Vedamento labial observar se o paciente sozinho consegue manter os l bios fechados 5 N o apresenta altera es nos itens examinados 4 Aus ncia de Sialorreia observar se h produ o excessiva de saliva NA N o se aplica 5 ELEVA O DA LARINGE Defini o conceitual Eleva o anterior e superior da laringe durante a degluti o Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever pe
348. re esses conceitos encontrou se para a Aspira o um trabalho sobre An lise de Conceito que foi desenvolvido para a valida o do diagan stico de enfermagem Risco de aspira o CAVALCANTE 2011 Diante disso os resultados desse trabalho foram utilizados ap s a autoriza o da sua autora para permitir a revis o dos seus indicadores e constru o das defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores do resultado de enfermagem Preven o da aspira o Sendo assim o conceito que foi investigado no atual estudo foi o de Degluti o direcionado ao paciente que foi acometido por um AVC Para auxiliar esse m todo de an lise segundo Walker e Avant 2205 foi realizada uma Revis o Integrativa seguindo os passos recomendados na literatura por Ursi e Galv o 2006 e Mendes Silveira e Galv o 2008 47 2 REVIS O INTEGRATIVA 2 1 Objetivo espec fico da Revis o Integrativa e Apresentar o conhecimento produzido sobre Degluti o dos pacientes ap s acidente vascular cerebral 2 2 Materiais e M todos da Revis o Integrativa Antes de iniciar os passos da revis o integrativa construiu se um protocolo de revis o contendo os seguintes itens tema da revis o objetivo quest es norteadoras estrat gias de busca bases de dados selecionadas descritores adotados na busca crit rios de inclus o e de exclus o estrat gia para avalia o cr tica dos estudos e estrat gia para s ntese dos dado
349. reas n o reconheceram que o processo de degluti o de pacientes com AVC poderia ser avaliado pelos enfermeiros cabendo nos portanto somente avaliar a presen a de risco para aspira o Tal fato nos chamou bastante a aten o pois cada vez mais tem se discutido a necessidade de trabalhar e pesquisar sobre uma vis o multidisciplinar e multiprofissional principalmente quando o foco o paciente com AVC o qual apresenta in meras limita es e depend ncias Al m disso estudar um conceito que muitas vezes muito mais investigado por outros profissionais n o enfermeiros permite nos identificar quais as suas particularidades para ser inclu do no cen rio da Enfermagem de forma que se tenha um instrumento v lido que possa ser utilizado por todos os que trabalham com essa clientela Apesar do desafio e por saber que isso pode ter influenciado os resultados do estudo realizou se um amplo julgamento de todas as considera es que foram realizadas as quais est o apresentadas nos t picos a seguir 143 4 2 Avalia o dos ju zes das defini es dos resultados Estado da degluti o e Preven o da aspira o Foram encaminhadas aos ju zes duas defini es para os resultados estudados para escolha da mais adequada Uma das defini es era a proposta pela NOC 2010 e a outra foi obtida a partir da An lise de Conceito Os resultados dessa avalia o encontram se na Tabela 4 Tabela 4 Avalia o pelos ju zes dos c
350. res de risco ocorr ncia de aspira o respirat ria e perguntar se o paciente ou o 2 Capaz de identificar at tr s fatores de risco seu cuidador identificam algum 3 Capaz de identificar de quatro a seis fatores de Os fatores de risco s o risco 25 Presen a de altera es neurol gicas trauma cerebral 4 Capaz de identificar de sete a nove fatores de acidente vascular cerebral e doen a de Alzheimer risco 26 N vel de consci ncia e orienta o alteradas Capaz de identificar dez ou mais fatores de risco 27 Dificuldade para deglutir 28 Higieniza o oral inadequada 29 Uso de cabeceira baixa durante a alimenta o e ou permanece assim ap s a alimenta o 30 N o interrompe a dieta ao ter a cabeceira abaixada 31 Reflexo de tosse prejudicado ou ausente 32 Idade acima dos 60 anos 33 Uso de medica o como sedativos 34 Mobilidade corporal diminu da 35 Tempo de esvaziamento g strico diminu do 36 Pneumonia recorrente N o se aplica gt zy 2 MANTER CAVIDADE ORAL LIMPA Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda total ou parcial do cuidador conseguir manter a cavidade oral limpa Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever observar se o paciente sozinho ou com a Apresenta altera es em todos os itens avaliados ajuda total ou parcial do cuidador consegue manter a cavidade Apresenta altera es em
351. res de risco 7 Reflexo de tosse prejudicado ou ausente 8 Idade acima dos 60 anos 9 Uso de medica o como sedativos 10 Mobilidade corporal diminu da 11 Tempo de esvaziamento g strico diminu do 169 12 Pneumonia recorrente Mant m a higiene oral O indicador Mant m a higiene oral n o apresentou clareza quanto ao seu t tulo e a descri o dos referentes emp ricos o que foi evidenciado por baixos valores de IVC 0 75 e 0 62 respectivamente Para melhor a descri o do t tulo alguns especialistas sugeriram trocar o termo Mant m a higiene oral por Manter cavidade oral limpa E tamb m a reformula o da defini o conceitual para Capacidade de o paciente manter a cavidade oral limpa sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador Quanto ao referente emp rico foram solicitadas algumas altera es Um dos especialistas n o concordou com a utiliza o da express o manter atividade nas magnitudes operacionais uma vez que o sentido era relacionado s poss veis altera es observadas na cavidade oral A sugest o foi acatada trocando se a express o manter atividade por apresenta altera o Outro especialista considerou pertinente acrescentar a avalia o da presen a de halitose em conjunto aos outros itens investigados justificando que daria a ideia de que o paciente n o mant m a cavidade oral limpa Outro argumentou qu
352. resenta altera es em todas as estruturas envolvidas na mastiga o 2 Apresenta altera es em quatro ou cinco estruturas envolvidas na mastiga o 3 Apresenta altera es em duas ou tr s estruturas envolvidas na mastiga o 4 Apresenta altera es em uma das estruturas envolvidas na mastiga o 5 N o apresenta altera es nas estruturas envolvidas na mastiga o N N o se aplica A 4 CAPACIDADE DE MANTER O CONTE DO ORAL NA BOCA Defini o conceitual Controle dos alimentos e ou secre es orais na cavidade oral favorecido pelo vedamento labial enquanto o bolo formado Referente emp rico MAGNITUDES O examinador dever sem a utiliza o de alimento observar os l bios e 1 Apresenta altera es nos quatro itens verificar se eles apresentam examinados 1 Simetria labial pedir o paciente para sorrir e verificar se h simetria 2 Apresenta altera es em tr s itens 2 Manuten o da comissura labial em rela o ao eixo horizontal observar se a examinados rima labial permanece no eixo horizontal sem desvios 3 Apresenta altera es em dois itens 3 Vedamento labial observar se o paciente sozinho consegue manter os l bios examinados fechados 4 Apresenta altera es em um dos 4 Aus ncia de Sialorreia observar se h produ o excessiva de saliva itens examinados 5 N o apresenta altera es nos itens
353. resultados Estado da degluti o e Preven o da aspira o a cessa GA a 4 4 An lise dos t tulos defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores do resultado Estado da degluti o ap s valida o de CONTENTO crase pi geada SS 4 5 An lise dos t tulos defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores do resultado Preven o da aspira o ap s valida o de CONTENDO neda e ip SS GA E EEE CAP TULO 3 VALIDA O CL NICA DAS DEFINI ES CONCEITUAIS E REFERENTES EMP RICOS DOS INDICADORES DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS AO ESTADO DA DEGLUTI O E A PREVEN O DA ASPIRA O RESPIRATORIA soe entes mus Gui o a 1 CONSIDERA ES INICIAIS eee 2 OBJETIVO ESPEC FICO DA VALIDA O CL NICA 3 MATERIAS E M TODOS o n 3 1 SMpodoestidO ss asa Ss a a a A aeaa AASS 3 2 Per odo da coleta de dados e Local do estudo 0 00000n0s00e0s00s000000 3 3 Popula o e amostra do estudo rr 3 4 Instrumentos para caracteriza o dos pacientes 3 5 Operacionaliza o da Valida o cl nica ssss ee 3 6 An lise dos dados eiganinscraissa iron gp ap a a 3 7 Aspectos administrativos e ticos ccc ss siieeiserreeeereeeees 3 8 Financiamento do projeto se ns erreeereeeeeeeeeerereereees 4 RESULTADOS DA VALIDA O CL NICA oiis 5 DISCUSS O sa do ct
354. retudo porque cerca de 30 a 40 dos sobreviventes no primeiro ano ap s AVC requerem algum tipo de aux lio para a alimenta o em decorr ncia da degluti o prejudicada E prontamente a frequ ncia a gravidade da disfagia e a necessidade do pronto reconhecimento e tratamento adequado constituem um desafio tanto pelo impacto sa de quanto pelas repercuss es na vida das pessoas e suas fam lias OMS 2003 Entretanto a maior parte dos estudos sobre o tema foca se principalmente na incid ncia da disfagia nas taxas de desnutri o 16 a 62 na pneumonia 37 a 44 e na re hospitaliza o Isto destacam se as consequ ncias mas n o se abordam condutas destinadas a preveni las PAIX O 2009 Destarte evidente a necessidade da constru o de protocolos com orienta es acerca dos cuidados oferecidos aos pacientes com AVC independente da sua gravidade WESTERGREN 2006 mas tamb m necess rio que ocorra uma completa avalia o desses pacientes para melhorar o seu progn stico Na assist ncia aos gravemente enfermos principalmente aos pacientes ap s AVC o enfermeiro possui um importante papel na preven o das incapacidades e no restabelecimento funcional e social FOWLER DURKEE WEBB 1996 Em unidades de cuidados cr ticos as v rias situa es de risco s quais os pacientes est o expostos colocam o enfermeiro para atuar na preven o demonstrando que isto parte das a es de cuidados de enfermagem seja
355. ri o alimentar quanto ao tipo de dieta SILVA DANTAS FABIO 2010 Assim a disfagia geralmente associada com tosse ap s a degluti o dificuldade respirat ria infec o pulmonar comprometendo tanto a parte respirat ria do indiv duo como a sua nutri o PAIX O SILVA CAMERINI 2010 A partir da revis o integrativa da literatura e da an lise de conceito elaborou se uma proposta para o RE Estado da degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral com 14 indicadores Quadro 29 121 Quadro 29 Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Estado da degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da An lise de Conceito Fortaleza 2012 Estado da degluti o Transporte de s lido l quido ou saliva da boca at o est mago envolvendo as tr s fases fisiol gicas oral far ngea e esof gica atrav s de uma estimula o sensitiva e motora CAPTURA DOS ALIMENTOS MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente capturar todo o alimento e ou l quido de um dispositivo Referente emp rico Colocar um dispositivo copo colher prato contendo alimento e ou l quido diante do paciente e observar se ele consegue capturar o conte do e levar at a boca com precis o N o consegue capturar o alimento mesmo com a ajuda de terceiros Depende totalmente da ajuda de terceiros para capturar o alimento Depende parcialmente da ajuda de terceiros pa
356. ria cre ate di donde ED a 6 CONSIDERA ES FINAIS ementas REFER NCIAS tecido aa q Rad Ca do ca APPENDICES aro rf aae E Rart ANEXOS eiua aR nE TAR Qu TRL Ia 144 148 168 14 1 INTRODU O O estudo tem como proposta construir e validar os indicadores as defini es conceituais e os referentes emp ricos para os resultados de enfermagem REs relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o voltados para pacientes ap s acidente vascular cerebral AVC com base na Classifica o dos Resultados de Enfermagem NOC Acredita se que esses indiv duos podem ter benef cios ao receberem cuidados do enfermeiro baseados no processo de enfermagem e na determina o de indicadores de avalia o cl nica mais espec ficos ao seu contexto cl nico os quais poder o contribuir para o direcionamento das interven es ainda na fase aguda da doen a para obten o de resultados positivos de sa de Al m disso quando se pensa na evolu o positiva do paciente com AVC emerge o contexto das pr ticas de Promo o da Sa de dentro do cen rio hospitalar Apesar de ser amplamente discutida a efetiva o dessa pr tica poucos trabalhos podem ser visualizados no contexto brasileiro A pr pria Organiza o Mundial de Sa de pelo projeto Health Promotion Hospital destaca a participa o desses centros como ambientes saud veis nos quais os cuidados sa de perpassam a esfera do tratamento para pensar
357. riana de colora o esbranqui ada amarelada ou amarronzada sobre a parte posterior da l ngua EIDEL et al 2007 p 342 Tal situa o pode interferir na din mica da degluti o pois o paciente com l ngua seca e com saburra apresentar dificuldade para compactar os alimentos que est o sofrendo a o da mastiga o No entanto a situa o que mais comumente observada no pacientes com AVC a sialorreia em decorr ncia da incapacidade de conter os alimentos na cavidade oral ANTONIOS et al 2010 A frequ ncia de degluti o espont nea em um indiv duo normal de uma por minuto e est relacionada saliva o que ocorre em 0 5 ml min Durante a alimenta o acontece um aumento na produ o de saliva que facilita a degluti o e ainda atua como um lubrificante COSTA CASTRO 2003 Logo a for a de coes o entre as part culas de comida que podem determinar o momento adequado da degluti o ditado pela redu o do tamanho da part cula e secre o de saliva KIM HAN 2005 A avalia o da secre o salivar volume colora o e viscosidade feita ao examinar a drenagem das gl ndulas salivares maiores atrav s dos ductos das gl ndulas par tidas localizados junto ao segundo dente molar superior e dos ductos das gl ndulas submandibulares e sublinguais localizados no assoalho bucal As gl ndulas salivares acess rias ou pequenas dispersas sobre o palato l bios bochecha tonsilas e l ngua n o produ
358. ro 32 Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Preven o da aspira o respirat ria de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da valida o de conte do Fortaleza 2013 Preven o da aspira o respirat ria Atos pessoais ou dos cuidadores para prevenir a entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior IDENTIFICA FATORES DE RISCO PARA A ASPIRA O RESPIRAT RIA MAGNITUDES Defini o conceitual Capacidade de o paciente sozinho ou com a ajuda parcial ou total 1 Incapaz de identificar os fatores de risco do cuidador identificar os fatores de risco para a aspira o respirat ria 2 Capaz de identificar at tr s fatores de risco 3 Capaz de identificar de quatro a seis fatores de risco Referente emp rico O examinador dever perguntar se o paciente ou o seu cuidador 4 Capaz de identificar de sete a nove fatores de risco identificam os fatores de risco que favorecem a ocorr ncia de aspira o respirat ria 5 Capaz de identificar dez ou mais fatores de risco como 1 Presen a de altera es neurol gicas trauma cerebral acidente vascular cerebral e doen a de Alzheimer 2 N vel de consci ncia e orienta o alteradas 3 Dificuldade para deglutir 4 Higieniza o oral inadequada 5 Usa a cabeceira baixa durante a alimenta o e ou perman
359. ro 32 Quadro 33 Quadro 34 voz Fortaleza 2012 suites giresto E E atua eau Lidas ac ca EE Referente emp rico e conceitual do indicador Tosse Fortaleza Referente emp rico e conceitual do indicador Desconforto com a degluti o do bolo Fortaleza 2012 ssa eua cvisanevanodan nazi gonica despido Referente emp rico e conceitual do indicador Eleva o da laringe Fortalezas 2010 c0 aesdoi sie drtato vaio Gotas ond Coal cera ar sa Do a as dE fado Referente emp rico e conceitual do indicador Aspira o Fortaleza Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Estado da degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da An lise de Conceito Fortaleza 2012 ereeeererrreraearanaads Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Preven o da aspira o respirat ria de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da An lise de Conceito Fortaleza 2012 Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Estado da degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da valida o de conte do Fortaleza 2012 aiaia aisis Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Preven o da aspira o respirat ria de pacientes ap s acidente vascular cerebral depois da valida o de conte do Fortaleza 2013 Estrutura proposta para o resultado de enfermagem Estado da degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral depo
360. s 0 0nooseoooseeseeeoseesoereerossesesessesrese 77 4 CONSTRU O DAS DEFINI ES CONCEITUAIS E 4 1 4 2 REFERENTES EMP RICOS DOS INDICADORES DO RESULTADO DE ENFERMAGEM PREVEN O DA ASPIRA O esta ani e adia da E E id 127 Considera es iniciais eseese sees seseessetssessteseessesseesresseesees 127 Resultados e discuss o e eirecereeeereeeecaran s 128 CAP TULO 2 VALIDA O DE CONTE DO DAS DEFINI ES CONCEITUAIS E REFERENTES EMP RICOS DOS INDICADORES DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS AO ESTADO DA DEGLUTI O E A PREVEN O DA ASPIRA O 134 1 CONSIDERA ES INICIAIS 134 2 OBJETIVOS ESPEC FICOS DA VALIDA O DE CONTE DO 136 3 MATERIAIS E M TODOS DA VALIDA O DE CONTE DO 3 1 Sele o e amostra de ju zes soseer ee seerosseseesessesreseesesresse 3 27 Coleta de dados ss ss SR TERA PODIDO Na Pa oca 3 3 Organiza o e an lise dos dados eres 3 4 Aspectos ticos a aa a ic RM a a ala e 4 RESULTADOS E DISCUSS O DA VALIDA O DE CONTE DO 4 1 Caracteriza o dos ju zes ss eereeeereererereraaeeaaes 4 2 Avalia o dos ju zes das defini es dos resultados Estado da degluti o e Preven o da aspira o 4 3 Avalia o dos ju zes dos t tulos defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores dos
361. s AP NDICE A 2 2 1 Estabelecimento da hip tese ou quest o de pesquisa A busca foi realizada com base no seguinte conceito de interesse degluti o em pacientes com acidente vascular cerebral O objetivo da revis o era compreender o processo de degluti o e os indicadores da avalia o da degluti o em pacientes ap s AVC Para auxiliar a constru o da pergunta norteadora da revis o integrativa foi utilizada a estrat gia PICO P Paciente ou Problema I Interven o C Compara o ou controle O Outcomes ou desfechos a qual facilita a orienta o da pesquisa e da busca bibliogr fica e tamb m permite que o pesquisador ao ter qualquer tipo de d vida possa acessar no material de forma r pida e acurada a melhor evid ncia dispon vel sobre o assunto SANTOS PIMENTA NOBRE 2007 Logo a pergunta consistiu em Quadro 6 Quadro 6 Descri o da estrat gia PICO para elabora o da pergunta de pesquisa para a Revis o integrativa Fortaleza 2012 Acr nimo Defini o Descri o P Paciente ou Pacientes ap s acidente vascular cerebral com idade problema acima de 18 anos 48 I Interven o Conhecimento sobre degluti o e a formas de mensura o C Controle ou A identifica o dos artigos que contenham os elementos compara o que comp em a degluti o e a sua forma de avalia o O Desfecho Obten o da s melhor es forma s de avaliar a degluti o de p
362. s AVC por meio de 14 indicadores os quais envolviam os indicadores de REs Estado da degluti o Estado da degluti o fase oral e Estado da degluti o fase far ngea Ressalta se que a sele o dos indicadores partiu do pressuposto de que eles pudessem ser avaliados beira do leito pelo enfermeiro Para a exposi o dos referentes emp ricos elaboraram se defini es conceituais para cada indicador bem como defini es para as suas magnitudes cl nicas as quais ser o listadas no cap tulo posterior de An lise de Conceito Al m disso todos os agrupamentos e as exclus es realizados foram subsidiados com os resultados da Revis o Integrativa e depois da an lise cr tica das pesquisadoras envolvidas com o estudo O resultado final foi a elabora o de um novo RE do Estado da degluti o amplo o suficiente de forma a permitir avalia o semiol gica do processo de degluti o dos pacientes com AVC e que atendesse aos pressupostos da tese Al m dos que foram agrupados alguns dos indicadores foram exclu dos ap s Julgamento das pesquisadoras por serem redundantes ou seja pela jun o dos outros 62 indicadores eles poderiam ser examinados como Achados de estudo da degluti o Achados de estudo da degluti o fase oral Achados de estudo da degluti o fase far ngea e Achados de estudo da degluti o fase esof gica Os indicadores relacionados a Aceita o do alimento ou do volume n o foram encontrados
363. s SCOPUS e WEB OF SCIENCE n o possuem vocabul rio pr prio e portanto foi utilizada a terminologia MeSH Para levantamento nas bases de dados foram utilizados os descritores apresentados no Quadro 7 a seguir Quadro 7 Descritores termos equivalentes e defini es Fortaleza 2012 DESCRITOR SINTONIA OR DEFINI O Degluti o Deglutition Swallowing Ato de capturar s lidos e l quidos no trato gastrointestinal atrav s Deglutici n da boca e garganta Transtornos de Disfagia Dificuldade na degluti o que pode ser consequ ncia de um Degluti o Deglutition Dysphagia dist rbio neuromuscular ou de uma obstru o mec nica A Disorders Trastornos disfagia classificada em dois tipos distintos disfagia orofar ngea de Degluci n devido ao mau funcionamento da faringe e esf ncter esof gico superior e disfagia esof gica devida ao mau funcionamento do es fago Acidente vascular Grupo de afec es caracterizadas por perda s bita n o convulsiva 51 cerebral Stroke da fun o neurol gica devido isquemia Accidente encef lica ou hemorragias intracranianas O acidente cerebral Cerebrovascular vascular classificado pelo tipo de necrose de tecido como localiza o anat mica vasculatura envolvida etiologia idade dos indiv duos afetados e natureza hemorr gica versus n o hemorr gica Fonte Descritores em Ci ncia da Sa de DeCS e Medical Subject Headings MeSH 2012
364. s eles consideraram que uma avalia o cl nica subjetiva e a observa o da mastiga o n o nos permite inferir se o paciente conseguiu realmente efetivar a forma o do bolo Outro especialista sugeriu mudan as na disposi o das magnitudes operacionais com rela o necessidade de uniformiza o da reda o reformula o da magnitude 1 Paciente n o consegue conter o alimento dentro da boca a qual j consta 154 na avalia o da Manuten o do conte do oral na boca e exclus o da frase paciente consegue conter o alimento dentro da boca de todas as magnitudes Ap s uma leitura minuciosa e depois de atender todas as reformula es propostas julgou se que o indicador era contemplado por outros indicadores e que sua avalia o em cen rio cl nico n o seria precisa Dessa forma o indicador Forma o do bolo alimentar foi exclu do da avalia o final N mero de degluti es Para todos os itens de avalia o t tulo defini o conceitual e referente emp rico os IVCs foram abaixo de 0 80 o que indicaria a exclus o desse indicador da avalia o do cen rio cl nico No entanto algumas modifica es foram propostas pelos especialistas para torn lo mais claro e simples como a mudan a da defini o conceitual de Quantidade de degluti es realizadas necess rias para completo clareamento da via digestiva ap s a introdu o do bolo na cavidade oral para Quantidade de degluti es
365. se v 19 n 1 p 49 57 2010 ARMSTRONG B MCNAIR P TAYLOR D Head and neck position sense Sports Med v 38 n 2 p 101 117 2008 AVENDANO M GLYMOUR M M Stroke Disparities in Older Americans Is Wealth a More Powerful Indicator of Risk Than Income and Education Stroke v 39 n 5 p 1533 1540 2008 doi 10 1161 STROKEAHA 107 490383 BAYLOW H E GOLDFARB R TAVEIRA C H STEINBERG R S Accuracy of clinical judgment of the chin down posture for dysphagia during the clinical bedside assessment as corroborated by videofluoroscopy in adults with acute stroke Dysphagia v 24 p 423 433 2009 BERTOLUCCI P H BRUCKI S M CAMPACCI S R JULIANO Y The Mini Mental State Examination in a general population impact of educational status Arq Neuropsiquiatr v 52 p 1 7 1994 BERWICK D M CALKINS D R MCCANNOM C J HACKBARTH A D The 100 000 lives campaign setting a goal and a deadline for improving healhcare quality JAMA v 295 n 3 p 324 327 2006 BRAGA C G CRUZ D A L M Contribui es da psicometria para a avalia o de respostas psicossociais na enfermagem Rev Esc Enferm USP v 40 n 1 p 98 104 2006 BRASIL Agencia Nacional de Sa de Suplementar Promo o da sa de e preven o de riscos e doen as na sa de suplementar manual t cnico Agencia Nacional de Sa de Suplementar 2ed rev e atual Rio de Janeiro ANS 2007 168p BRASIL Conselho Nacional de Sa de Resolu o n 466
366. se a pessoa que voc respons vel est apresentando problemas para comer Sua colabora o importante por m voc n o deve participar contra a sua vontade Leia atentamente as informa es a seguir e fa a qualquer pergunta que desejar para que todos os procedimentos desta pesquisa fiquem claros Caso aceite meu nome Ana Railka de Souza Oliveira sou Enfermeira aluna do Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal do Cear e n o trabalho neste hospital em que ser realizada a pesquisa Dessa forma eu precisaria da sua colabora o pois primeiro eu farei uma entrevista com voc e depois irei pesar e medir a altura do seu familiar caso ele consiga levantar se da cama e tamb m medir press o arterial e bra os e pernas Depois vou precisar colher uma gota de sangue do paciente para saber se ele est com a glicemia e o colesterol elevados Mais tarde dois enfermeiros que tamb m n o trabalham na unidade ir o avaliar como o paciente est fazendo para se alimentar eles ir o fazer algumas perguntas para voc e depois ir o examinar a boca e pesco o do paciente E para terminar o paciente ir fazer uma nova avalia o com a Fonoaudi loga que vem acompanhando ele aqui nesta unidade de interna o Ela examinar de que forma o seu familiar consegue comer alimentos diferentes Todo o exame ir demorar em torno de uma hora mas se o paciente ficar cansado voc poder interromper sempre que quiser Acreditamos que o desconf
367. se experimental 5 14 3 Metodol gico 2 5 7 Revis o integrativa 2 5 7 Estudo de caso 1 2 9 Revis o sistem tica 1 2 9 Total 35 100 Entre os estudos avaliados destacaram se os estudos descritivos 68 5 Ressalta se que a alta preval ncia de coorte entre os descritivos ajuda o pesquisador no 60 estabelecimento das rela es causais entre os fatores de risco apontados pelos estudos e a dificuldade da degluti o Os outros estudos descritivos caso controle 6 publicac es e os observacionais 1 manuscrito 2 2 6 S ntese do conhecimento ou apresenta o da revis o Na lista da NOC para os REs relacionados ao Estado da degluti o havia 47 indicadores diferentes No quadro 9 a seguir apresentaram se os quatro indicadores que foram mantidos da NOC por ter sido encontrado correspond ncia na literatura o indicador que foi reformulado os oitos indicadores que resultaram de agrupamentos propostos pela literatura os 20 indicadores que foram exclu dos por n o terem sido evidenciados na literatura e um indicador que foi adicionado a partir da Revis o Integrativa Quadro 9 Correspond ncia dos indicadores da NOC referentes aos resultados de enfermagem Estado da Degluti o Estado da Degluti o fase oral Estado da Degluti o fase far ngea e Estado da Degluti o fase esof gica com o encontrado na literatura para pacientes ap s acidente vascular cerebral Fortaleza 2012 Indicadores mantidos da NOC en
368. sicometria No polo emp rico ou experimental definem se as etapas e t cnicas da aplica o do instrumento piloto e da coleta da informa o para proceder avalia o da qualidade psicom trica do instrumento Neste polo seleciona se a popula o e define se a amostra dos sujeitos que ser o convidados a participar do estudo realizada an lise da dificuldade da discrimina o e da validade dos itens a partir dos dados coletados de uma amostra de sujeitos representativa da popula o para a qual o instrumento est sendo constru do utilizando se an lises estat sticas PASQUALI 1998 Dois passos comp em os procedimentos emp ricos que acrescidos aos procedimentos te ricos de constru o do instrumento e validade de conte do constituem o in cio do processo de valida o 44 7 Passo planejamento da aplica o Determina o de uma amostra representativa da popula o alvo prepara o de instru es a serem dadas amostra defini o do formato do instrumento piloto e condutas de aplica o Recomenda se que o instrumento seja pr testado para assegurar sua compreensibilidade 8 Passo aplica o e coleta Operacionaliza o da coleta de dados segundo o planejamento do passo anterior Os dados obtidos dar o origem a um banco de dados utilizado durante os procedimentos anal ticos O polo anal tico inclui os procedimentos de an lises estat sticas a serem efetuados sobre os dados para estimar a
369. sidade da voz Disartria Avaliada por meio da an lise dos movimentos labiais linguais mandibulares e em atividades de fala de algumas palavras Tamb m analisada a inteligibilidade de fala na emiss o de monoss labos e de senten as Reflexo de v mito anormal Avaliado por meio de um est mulo t til na regi o posterior da faringe Considera se anormal quando h aus ncia de contra o da parede da faringe tanto unilateralmente como bilateralmente Tosse volunt ria anormal Resposta diminu da ou ausente oferecida quando o profissional de sa de pede ao paciente para tossir Tosse depois da degluti o Presen a de tosse imediata ou at 1 minuto ap s a ingest o de 5 ml de gua Mudan a de voz depois da degluti o Presen a de altera o na qualidade vocal acompanhada da ingest o de volumes de gua Refer ncia da Revis o Integrativa 117 1 2 3 4 5 Presen a de Presen a de Presen a de tr s Presen a de dois Aus ncia de sinais todos os sinais quatro sinais sinais cl nicos de sinais cl nicos de cl nicos de cl nicos de cl nicos de aspira o aspira o aspira o aspira o aspira o respirat ria respirat ria respirat ria respirat ria BROADLEY S CHEEK A SALONIKIS S WHITHAM E CHONG V CARDONE D ALEXANDER B TAYLOR J THOMPSON P Predicting prolonged dysphagia in acute stroke The Royal Adelaide Prognostic Index for D
370. siderar a necessidade de tornar a avalia o dos resultados de enfermagem mais acurada de permitir uma medida mais est vel e confi vel entre os enfermeiros e de comunicar com efici ncia o RE medido importante a valida o das defini es conceituais e dos referentes emp ricos pois proporciona maior acur cia na avalia o do estado de sa de do paciente que sobreviveu ao AVC MOREIRA 2011 Estudos que buscam a validade desses elementos contribuem diretamente com a assist ncia de enfermagem pois diminuem a propor o de problemas inferidos pelos enfermeiros sem base em evid ncias tratamentos estabelecidos de forma ritual e metas estabelecidas sem levar em conta os diagn sticos formulados SILVA 2007 Quanto motiva o principal para a realiza o desta pesquisa surgiu em decorr ncia dos resultados obtidos com o estudo de mestrado desenvolvido com pacientes que haviam apresentado acidente vascular cerebral e estavam sob cuidados domiciliares OLIVEIRA 2010 Neste estudo consoante encontrado 67 2 dos pacientes estavam 17 desnutridos 45 9 faziam uso de dieta enteral 72 1 tinham dificuldade para mastigar e 59 apresentavam disfagia Outro motivo foi o fato de participar como enfermeira na valida o de conte do e cl nica do estudo cujo objetivo era valida o do diagn stico de enfermagem Risco de aspira o em pacientes com acidente vascular cerebral CAVALCANTE 2011 onde se percebeu que a disfagia apres
371. so ao utilizar instrumentos como o que foi previamente constru do aumentar se a acur cia dessas avalia es Destaca se que os indicadores Capacidade de levar os alimentos at a boca Integridade das estruturas da mastiga o Capacidade de manter o conte do oral na boca Aspira o respirat ria e Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o apresentaram discord ncia total entre as avalia es sem defini es com rela o dupla das defini es Silva et al 2011 no estudo sobre valida o dos referentes emp ricos relacionados ao Padr o respirat rio ineficaz de 45 crian as com cardiopatia cong nita observaram que a n o utiliza o dessas defini es pode ser associada com avalia es inexatas levando a identifica es incorretas sobre o estado respirat rio do paciente Alguns autores descreveram as condi es cl nicas de pacientes com AVC relacionadas tanto disfagia como ao risco de aspira o Essas condi es inclu ram tosse volunt ria anormal reflexo do v mito anormal mudan a da voz disartria presen a de tosse antes durante ap s a degluti o e disfonia UMAY et al 2013 DANIELS ANDERSON WILLSON 2012 Hamond et al 2012 afirmam que os seguintes aspectos devem ser avaliados tosse estrutura anat mica e funcional da mastiga o limpeza das vias quanto a alimentos e secre es e eleva o da laringe Assim a utiliza o de defini es pode auxiliar os enfermeiros no c
372. spira o respirat ria em pacientes com AVC Conforme j discutido tais situa es cl nicas t m destacada representatividade nessa parcela da popula o o que torna importante a execu o de trabalhos nessa rea fundamental a discuss o inicial sobre o perfil do paciente com AVC para facilitar a compreens o dos indicadores dos REs os quais foram submetidos valida o cl nica A cada ano 795 mil pessoas apresentam novo ou recorrente epis dio de AVC Aproximadamente 610 mil t m o primeiro evento Dados sobre a mortalidade nos Estados Unidos evidenciaram que o AVC respons vel por uma em cada 18 mortes e que em m dia a cada 40 segundo algu m tem um epis dio da doen a No entanto apesar de ser respons vel pela segunda causa de morte no mundo e estar associado principal causa de incapacidade em v rios pa ses de 1998 a 2008 a taxa de mortalidade caiu 34 8 e o n mero real de mortes por AVC caiu 19 4 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2012 No Brasil no s culo XXI observa se uma redu o da taxa de mortalidade por AVC no entanto os valores continuam elevados sendo superiores aos dos pa ses desenvolvidos e aos da Am rica do Sul sendo ainda considerada a quarta maior taxa entre todos os pa ses da Am rica Latina GARRITANO et al 2010 LAVADOS et al 2007 De forma geral dos 81 pacientes com AVC avaliados neste estudo ao comparar a vari vel sexo o masculino apresentou uma maior frequ ncia na popul
373. spirat ria em pacientes ap s acidente vascular cerebral 180 3 MATERIAIS E M TODOS 3 1 Tipo do estudo Trata se de um estudo do tipo metodol gico considerando ser este o delineamento mais adequado Para Polit e Beck 2011 esse tipo de pesquisa refere se s investiga es dos m todos para obter organizar e analisar os dados com a finalidade de elabora o valida o e avalia o dos instrumentos e t cnicas de pesquisa Assim a etapa cl nica constitui a ltima a ser desenvolvida pois inicialmente foi realizada a constru o das defini es conceituais e referentes emp ricos dos indicadores com base em Revis o Integrativa e An lise de Conceito tanto sobre degluti o como sobre aspira o E no segundo momento realizou se a valida o de conte dos dos indicadores com o grupo de especialistas na tem tica 3 2 Per odo da coleta de dados e Local do estudo A coleta de dados ocorreu no per odo de abril a agosto de 2013 na Unidade de AVC de um hospital geral p blico e de n vel terci rio situado na cidade de Fortaleza Cear O referido hospital foi selecionado por ser refer ncia no tratamento de pacientes com acidente vascular cerebral para a Regi o Nordeste Nessa institui o hospitalar a m dia de atendimentos por AVC de cerca de sete pacientes por dia com taxas de perman ncia hospitalar variando de acordo com a localiza o e a gravidade da les o cerebral 3 3 Popula o e amostra do est
374. st ncia adequada 8 Usa espessantes de l quidos se necess rio 32 9 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o Fonte MOORHEAD S JOHNSON M MAAS M SWANSON E Classifica o dos Resultados de Enfermagem 4 ed Rio de Janeiro Elsevier 2010 631p Para a utiliza o desses indicadores na pr tica cl nica ressalta se a import ncia da constru o de defini es conceituais e referentes emp ricos para cada indicador dos resultados de enfermagem relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o pois no caso deste estudo permitir uma melhor compreens o dos fen menos envolvidos na avalia o da degluti o do paciente que sobreviveu ao AVC Assim a pesquisa atual pertinente e relevante para o enriquecimento da literatura e o aprimoramento da profiss o Al m disso ao trabalhar com RE na assist ncia observa se que a falta de indicadores acurados e precisos com suas defini es validadas acaba por comprometer a avalia o do enfermeiro que atua junto ao paciente com dificuldade de deglutir 33 4 REFERENCIAL METODOL GICO O estudo em quest o foi uma pesquisa metodol gica Segundo Polit e Beck 2011 esse tipo de pesquisa tem como finalidade a elabora o valida o e avalia o de instrumentos e t cnicas de pesquisa Centra se no desenvolvimento de ferramentas espec ficas de coleta de dados com vistas a melhorar a confiabilidade e validade desses instrumentos
375. statisticamente diferente dos valores encontrados nos estudos nacionais ou seja aqui os pacientes tiveram maior frequ ncia de hipertens o arterial e menor frequ ncia de tabagismo e etilismo J para Carvalho et al 2011 que tamb m avaliou pacientes do Estado do Cear na fase aguda esses fatores foram mais presentes 88 com hipertens o 46 8 com diabetes 42 9 com AVC pr vio 42 5 com dislipidemia 30 6 fumantes e 24 5 tinham hist ria familiar de AVC Diante da presen a de in meros fatores de risco para a ocorr ncia de um AVC principalmente quando se observa os de natureza comportamental dieta sedentarismo tabagismo etilismo entre outros cuja associa o com doen as cr nicas j est estatisticamente comprovada torna se fundamental que o governo pense na implementa o de a es preventivas de maior impacto Nesse sentido observa se que o Minist rio da Sa de assumiu como prioridade a estrutura o de um sistema de vigil ncia espec fico para essas doen as em fun o de suas peculiaridades e possibilidades existentes de preven o e controle em todas as esferas do sistema de sa de centrada nas seguintes a es a monitoramento das doen as b vigil ncia integrada dos fatores de risco e prote o c indu o de a es de preven o e controle e de promo o da sa de e d monitoramento e avalia o das interven es BRASIL 2007 Como algumas estrat gias desenvolvidas pelo Brasil destaca
376. strat gias para buscar as pesquisas Base de dados Base de dados 1 Lilacs Po ko 2e E Base de dados 2 Pubmed Po E Base de dados 3 Cinahl Po E Base de dados 4 Scopus Po E Base de dados 5 Embase Po ko Base de dados 2 Web of science Po ko Biblioteca de Teses e Disserta es da CAPES 2e E Livros texto Descritores controlados DeCS MESH Degluti o Deglutition Transtornos da degluti o Deglutition disorders Acidente Cerebral Vascular Stroke Crit rios de inclus o Artigos disserta es e teses Estudos dispon veis nos idiomas portugu s ingl s ou espanhol Estudos que abordam degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral acima de 18 anos de idade e que respondam s quest es norteadoras deste estudo Crit rios de exclus o e Editoriais e Cartas ao editor 5 Estrat gia para coleta de dados dos estudos e Instrumento constru do e validado por Oliveira 2012 6 Estrat gia para avalia o cr tica dos estudos e N veis de evid ncia desenvolvidos por Melnyk e Fineout Overholt 2011 7 S nteses dos dados e Caracteriza o dos estudos e Categorias tem ticas e An lise de conceito proposta por Walker e Avant 2005 Refer ncias 1 MELNYK B M FINEOUT OVERHOLYT E Evidence based practice in nursing amp healthcare A guide to Best practice Philadelphia Wolters Kluwer Lippincott Williams amp Wilkins 2011 2 WALKER L A
377. strumentais ou atrav s de escalas Apesar de n o ser objetivo do estudo resolveu se apresentar no Quadro 10 os m todos de avalia o da degluti o apontados na literatura Quadro 10 M todos de avalia o da degluti o apontados na literatura Fortaleza 2012 AVALIA O DA EXEMPLOS DEGLUTI O Avalia o Cl nica da Degluti o AVALIA O Teste com saliva ESTRUTURAL E Teste com gua FUNCIONAL Teste com alimentos de volumes e consist ncias variadas Sinais cl nicos de Daniels Videofluoroscopia E Exame endosc pico por fibra ptica Endoscopia nasal METODOS Cintilografia Resson ncia magn tica Ultrassom 63 INSTRUMENTAIS Manometria Ausculta lar ngea Cinerradiografia Eletromiografia Mann Assessment of Swallowing Ability Northewestern Dysphagia Patient Check Sheet Modiefied Mann Assessment of Swallowing Ability Escala de Penetra o Aspira o P A scale ESCALAS Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagia Stroke Guging Swallowing Screen Standardised Bedside Swallowing Assessment Bedside Swallowing Assessment Burke Dysphagia Screening Timed Test of Swallowing Water Swallowing Test Acute Stroke Dysphagia Screen A avalia o do enfermeiro deve abranger o exame dos nervos cranianos e uma triagem da degluti o utilizando l quidos e s lidos com texturas variadas para dessa forma exam
378. studo Cada defini o conceitual e seus referentes emp ricos bem como o t tulo de cada indicador foram avaliados de acordo com alguns dos princ pios da Psicometria PASQUALI 1999 Crit rio comportamental O t tulo do resultado a sua defini o conceitual e os referentes emp ricos dos indicadores devem poder permitir pessoa uma a o clara e precisa de sorte que se possa dizer V e fa a Crit rio de simplicidade O t tulo do resultado a sua defini o conceitual e os referentes emp ricos dos indicadores devem expressar uma nica ideia Itens que introduzem explica es de termos ou oferecem raz es ou justificativas s o normalmente confusos porque introduzem ideias variadas e confundem o respondente Crit rio da clareza O t tulo do resultado a sua defini o conceitual e os referentes emp ricos dos indicadores devem ser intelig vel at para o estrato mais baixo da popula o meta da utilizar frases curtas com express es simples e inequ vocas Frases longas e negativas incorrem facilmente na falta de clareza Crit rio da relev ncia O t tulo do resultado a sua defini o conceitual e os referentes emp ricos dos indicadores devem ser consistente com o conceito em estudo e com as outras frases que cobrem o mesmo atributo Isto o item n o deve insinuar atributo diferente do definido Os ju zes avaliaram cada indicador e as respectivas defini es conceituais e referentes emp ricos e atrib
379. t al 2003 SMITHARD 1999 Morbidade ANTONIOS et al 2010 FALSETTI et al 2009 MARQUES ANDR ROSSO 2008 MARQUES ROSSO ANDR 2008 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 DANIELS et al 2000 SMITHARD 1999 Desidrata o ANTONIOS et al 2010 FALSETTI et al 2009 HUANG et al 2009 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 SMITHARD 1999 Incapacidade BAYLOW et al 2009 HUANG et al 2009 MARQUES ANDR ROSSO 2008 HORI et al 2005 NISHIW AKI et al 2005 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 Infec o EDMIASTON et al 2010 BAYLOW et al 2009 FALSETTI et al 2009 MARQUES ANDRE ROSSO 2008 SMITHARD 1999 Pneumonia EDMIASTON et al 2010 BAYLOW et BROADLEY et al 2005 MARTINO et al 2005 al 2009 Diminui o na qualidade de vida MARQUES ANDR ROSSO 2008 MARQUES ROSSO ANDR 2008 HORI et al 2005 FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 Aumento dos custos com a interna o hospitalar ANTONIOS et al 2010 MARTINO et al 2005 Risco de aspira o MARQUES ROSSO ANDR 2008 DANIELS et al 2000 Necessidade de suporte de alimenta o enteral FALSETTI et al 2009 RANSEY et al 2005 Penetra o MURGUIA COREY DANIELS 2009 77 Ao avaliar as condi es resultantes da degluti o de pacientes ap s AVC foram encontrados 16 consequentes sendo a disfagia citada por todas as publica es examinadas Iss
380. ta suas altera es Logo todos os avaliadores sugeriram que o indicador talvez fosse melhor avaliado no contexto do domic lio Logo ap s a etapa de An lise de Conceito aprecia o por especialistas e Valida o Cl nica os resultados passaram a apresentar as seguintes defini es e indicadores Preven o da aspira o respirat ria significa atos pessoais ou dos cuidadores para prevenir a entrada de secre es gastrintestinais secre es orofar ngeas s lidos ou l quidos abaixo das cordas vocais para o trato respirat rio inferior e os seus indicadores s o Identifica fatores de risco para a aspira o respirat ria Manter cavidade oral limpa Posicionamento adequado para se alimentar Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o Seleciona alimentos e l quidos com a consist ncia adequada e Utiliza utens lios adequados para oferta segura de alimentos por via oral E para o Estado da degluti o a defini o constru da foi Transporte de s lido l quido ou saliva da boca at o est mago envolvendo as tr s fases fisiol gicas oral far ngea e esof gica por meio de uma estimula o sensitiva e motora da cavidade oral e orofaringe e os indicadores nesse caso s o Capacidade de levar os alimentos at a boca Integridade das estruturas envolvidas com a mastiga o Capacidade de manter o conte do oral na boca Desconforto com a degluti o do bolo Esvaziamento da cavidade oral ap s a de
381. te a interna o Sim N o N o especificado 5 Avalia o f sica A Avalia o da severidade do AVC NIH NIH na hora da interna o NIH atual B Avalia o da capacidade Funcional Rankin Escala de Rankin na interna o Escala de Rankin atual D Identifica o dos Fatores de risco para aspira o respirat ria Fator de risco Refer ncia emp rica Sim N o Disfagia Apresenta anormalidades no Teste de Degluti o da Saliva presen a de anormalidades como a n o execu o da degluti o da saliva ou quando n o h eleva o da laringe Reflexo de Relato do paciente acompanhante ou a observa o do profissional de tosse sa de sobre a aus ncia ou diminui o do mecanismo de tosse do prejudicado ou paciente ausente Desordens Relato do paciente ou do acompanhante sobre a presen a de alguma neurol gicas doen a neurol gica como trauma cerebral acidente vascular cerebral e doen a de Alzheimer Determina o da severidade do acidente vascular cerebral avalia o por meio de exames de neuroimagem ex tomografia de cr nio quanto ao tipo ao lado e localiza o da les o vascular Mobilidade Apresenta confinamento em uma cadeira de rodas ou na cama definido Corporal como a inabilidade para andar mesmo com o apoio de um ajudante Diminu da Reflexo de Verificar a diminui o ou aus ncia de contra o far ngea em resposta v mito esti
382. tes ap s AVC Como avaliar esses indicadores na pr tica cl nica Por conseguinte a tese fundamenta se nos seguintes pressupostos gt Para o uso de resultados de enfermagem necess rio o emprego de escalas as quais podem apresentar limita es como a falta de defini es conceituais e referentes emp ricos para aplic las Logo com sua constru o poder se aumentar sua precis o acur cia no cen rio cl nico gt Para a constru o de escalas necess rio atender aos pr requisitos psicom tricos de validade e confiabilidade Na tica da autora e com o intuito de responder aos questionamentos e pressupostos levantados este estudo relevante pelos seguintes aspectos gt Import ncia da avalia o da degluti o de pacientes ap s acidente vascular cerebral diante das s rias consequ ncias para eles sua fam lia e institui es de sa de gt Necessidade de reconhecer quais aspectos da degluti o e para preven o da aspira o n o s o contemplados pelos pacientes ou seus cuidadores no seu cotidiano gt Possibilidade de construir um instrumento que poder ser utilizado na pr tica assistencial do Enfermeiro gt Relev ncia para a Enfermagem de possuir uma taxonomia de um RE v lida Dessa maneira o estudo foi efetuado em tr s etapas 1 Primeira etapa revis o dos indicadores e constru o de defini es conceituais e referentes emp ricos para os resultados de enfermagem relacionados ao
383. tico de elabora o Bras lia Laborat rio de Pesquisa em Avalia o e Medida LabPam Instituto Brasileiro de Avalia o e Pesquisa em Psicologia IB APP 1999 PASQUALI L Psicometria teoria dos teste na pscicologia e na educa o 2 ed Petr polis Editora Vozes 2003 PASQUALI L Psicometria Rev Esc Enferm USP v 43 n Esp p 992 999 2009 PERRY L Screening swallowing function of patients with acute stroke Part two detailed evaluation of the tool used by nurses Journal of Clinical Nursing v 10 p 474 481 2001 PETREA R E BEISER A S SESHADRI S KELLY HAYES M KASE C S WOLF P A Gender differences in stroke incidence and poststroke disability in the Framingham Heart Study Stroke v 40 p 1032 1037 2009 230 POLIT D F BECK C T Fundamentos de pesquisa em enfermagem avalia o de evid ncias para a pr tica de enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011 POMPEO D A ROSSI L A GALV O C M Revis o integrativa etapa inicial do processo de valida o de diagn sticos de enfermagem Acta Paul Enferm v 22 n 4 p 434 438 2009 PUERARI V R Avalia o cl nica precoce da disfagia orofar ngea em pacientes adultos ap s acidente vascular encef lico Disserta o Mestrado 84f Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre 2011 RAMSEY D SMITHARD D DONALDSON N KALRA L Is the gag reflex useful in the management of swallowing probl
384. tigados degluti o de alimentos ou saliva Caso ele apresente realizar 2 Apresenta tr s dos itens somente o teste de degluti o de saliva Se ele n o apresentar investigados al m do teste da saliva dever ser realizado o teste com alimento 3 Apresenta dois dos itens 160 na consist ncia pastosa 5 ml Devem ser investigados ap s 1 investigados minuto 4 Apresenta um dos itens 1 Relato do paciente de sensa o de alimento parado na investigados garganta 5 N o apresenta nenhum 2 Presen a de tosse ap s a degluti o dos itens investigados 3 Queda de 2 na satura o de oxig nio 4 Presen a de engasgo ap s a degluti o Para a realiza o do teste o paciente deve estar com ox metro Eleva o da laringe O indicador Eleva o da laringe por sua vez tamb m n o obteve valores de IVC iguais ou acima de 0 80 para os crit rios simplicidade comportamento e clareza do t tulo e referentes emp ricos No entanto 90 9 dos especialistas consideraram pertinente sua avalia o n o havendo sugest o para melhorar a sua apresenta o Embora seja descrita como uma t cnica subjetiva por Jotz Angelis e Barros 2009 permite avaliar o tempo dos eventos da degluti o orofar ngea Al m de serem facilmente observados a presen a e o grau de eleva o da laringe tamb m pode ser detectado caso o paciente tenha tosse ou pigarros o momento de penetra o
385. to dentro da cavidade oral bem como a secre o salivar JACOBI LEVY SILVA 2003 A mastiga o incrementa de forma lenta o fluxo salivar por ativa o dos mecanorreceptores na membrana periodontal O n mero de mastiga es maior ap s o AVC para ajustar o tamanho do alimento a ser deglutido por pacientes que apresentam problemas na sua capacidade de degluti o ocasionando um atraso no in cio da degluti o e consequentemente na viscosidade do alimento Tal fato aumentar o risco de aspira o KIM HAN 2005 Logo a mastiga o fundamental para o processo digestivo e sua a o depender de alguns fatores como saliva o l ngua l bios bochechas mand bula dentes doen as neuromusculares e idade A saliva o ser discutida posteriormente junto ao indicador Produ o de saliva Esse processo mastigat rio coordenado pelos neur nios adjacentes ao n cleo motor trigeminal localizado na forma o reticular lateral da ponte e do bulbo Os movimentos labiais s o coordenados pelos neur nios localizados pr ximos ao n cleo motor facial e os movimentos da l ngua pelos neur nios pr ximos ao n cleo do hipoglosso JOTZ ANGELIS BARROS 2009 Durante o ato mastigat rio contraem se v rios m sculos mastigat rios m sculos da l ngua e os faciais principalmente o bucinador e o orbicular dos l bios COSTA CASTRO 2003 Na fase oral a l ngua pressiona o palato duro em v rios pontos o que for a o
386. to lateral direito com a cabe a fletida ao se alimentar sozinho ou mediante o aux lio parcial ou total do cuidador durante a alimenta o Referente emp rico O examinador 1 N o capaz de manter a posi o adequada para se dever perguntar para o paciente ou alimentar para o cuidador se durante toda a 2 capaz de manter a posi o adequada para se alimenta o capaz de manter se com alimentar durante curto espa o de tempo a cabeceira elevada 30 a 45 ou se 3 capaz de manter a posi o adequada para se necess rio fica de dec bito lateral alimentar durante algum de tempo direito com a cabe a fletida ao se 4 capaz de manter a posi o adequada para se alimentar por sondas gastrointestinais alimentar durante maior parte do tempo sozinho ou mediante o aux lio parcial 5 capaz de manter a posi o adequada para se ou total do cuidador alimentar durante todo o tempo sem interrup o 171 Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o Quanto ao indicador Permanece na posi o ereta por 30 minutos ap s a refei o ele apresentou bons IVC para todos os crit rios avaliados pelos especialistas quanto ao t tulo defini o conceitual e referentes emp ricos No entanto foram propostas algumas altera es para maior simplicidade e clareza da defini o conceitual deste indicador como a altera o para Capacidade de o p
387. tosa 5 ml Devem ser investigados ap s 1 minuto 1 Relato do paciente de sensa o de alimento parado na garganta 2 Presen a de tosse ap s a degluti o 3 Queda de 2 na satura o de oxig nio 4 Presen a de engasgo ap s a degluti o Para a realiza o do teste o paciente deve estar com ox metro de pulso MAGNITUDES 1 Apresenta todos os itens investigados 2 Apresenta tr s dos itens investigados 3 Apresenta dois dos itens investigados 4 Apresenta um dos itens investigados 5 N o apresenta nenhum dos itens investigados NA N o se aplica LIMPEZA DA CAVIDADE ORAL 165 Defini o conceitual Aus ncia de res duos na cavidade oral ap s a degluti o do bolo alimentar Referente emp rico MAGNITUDES Inicialmente o examinador dever observar a limpeza da cavidade oral Caso esteja limpa e o paciente consiga manter o conte do oral na boca ser oferecida uma dieta de consist ncia pastosa 5 ml Nesse momento o examinador dever observar a a o da musculatura supra hioide ao redor da mand bula lateraliza o e rota o da mand bula enquanto deglute o alimento e a quantidade de tentativas que ele faz para esvaziar o conte do oral Depois de 1 minuto realizada uma nova inspe o da cavidade oral para verificar se ele conseguiu esvazi la Paciente se encontra com a cavidade oral suja antes do oferecimento da nova dieta Paciente conse
388. tou que as baixas expectativa de vida alfabetiza o escolaridade e renda per capita em grande parte est o relacionadas com a susceptibilidade ao desenvolvimento de acidente vascular cerebral como com a baixa efic cia da preven o prim ria e secund ria Associado a isso temos que a popula o estudada est situada na Regi o Nordeste seja na capital ou no interior do Estado do Cear Como apresentado por Cavalcante et al 2010 ao fazer a compara o entre os fatores de risco apresentados pelo estado com os dos demais estados brasileiros esse apresentou mais fatores estatisticamente significantes para a ocorr ncia do AVC Diante disso a Segunda Confer ncia Internacional sobre Promo o da Sa de j discute a necessidade de os governos investirem recursos em pol ticas p blicas saud veis e em promo o da sa de de maneira a melhorar o n vel de sa de dos seus cidad os de forma que seja garantido o acesso a meios para uma vida saud vel e satisfat ria A Declara o de Adelaide afirma que as iniquidades no campo da sa de t m ra zes nas desigualdades sociais e educacionais existentes na sociedade o que torna fundamental a busca por servi os promotores de sa de e cria o de ambientes favor veis BRASIL 2002 Contudo deve ficar claro que para promover a sa de num pa s como o Brasil devem ser consideradas as desigualdades hist ricas sociais de g neros entre brancos e 1 O sal rio m nimo no Br
389. tras reas da sa de medicina complementar alternativa biomedicina biblioteconomia de ci ncias da sa de e outras 177 disciplinas O banco de dados tamb m fornece acesso a livros disserta es de enfermagem anais de confer ncias padr es de pr tica profissional softwares educacionais e materiais audiovisuais em enfermagem gt Base de dados 3 SciVerse Scopus base de dados da Editora Elsevier a maior base de dados de cita es e resumos revisada por pares Cont m 47 milh es de registros 70 com resumos mais de 19 500 t tulos de 5 000 editoras em todo o mundo inclui mais de 4 6 milh es de artigos de confer ncias e fornece 100 de cobertura MEDLINE Acessada pelo portal da CAPES gt Base de dados 4 EMBASE base de dados tamb m da Editora Elsevier com mais de 24 milh es de registros indexados oriundos de mais de 77 600 revistas e jornais da literatura biom dica internacional de 1947 at os dias atuais com mais de 5 milh es de registros que n o s o oferecidos pelo MEDLINE Foi acessada a partir do SIBi USP gt Base de dados 5 Web of science base de dados da Editora Thomson Reuters Com conte do multidisciplinar abrange mais de 12 000 dos peri dicos de maior impacto em todo o mundo incluindo revistas de acesso aberto e mais de 150 000 resultados de confer ncias com dados dispon veis desde 1900 Acessada pelo portal da CAPES 50 gt Base de dados 6 Literatura Latino Americana em Ci
390. u ram notas 1 para crit rio n o atendido ou seja 139 defini o indicador n o adequados O para indecis o quanto adequa o do crit rio ou seja defini o indicador de algum modo adequados ou 1 para crit rio atendido ou seja defini o indicador adequados Ap s preencher o material solicitou se ao que fosse avaliado tamb m se cada indicador proposto era realmente v lido para fazer a avalia o do Estado da degluti o e da Preven o da aspira o dos pacientes ap s AVC 3 3 Organiza o e an lise dos dados A partir do valor atribu do pelos ju zes ao avaliar a adequa o de cada conjunto defini o magnitude operacional aos crit rios psicom tricos foi calculado o ndice de validade de conte do IVC com um ponto de corte de 0 8 Resultados de IVC entre 0 70 e 0 79 para qualquer dos crit rios avaliados t tulo defini o conceitual ou referente emp rico dos indicadores foram revisados conforme sugest es dos ju zes ou de acordo com o conhecimento da pesquisadora e de sua orientadora para torn los mais aptos a serem verificados no cen rio cl nico Para os indicadores que apresentaram IVC inferiores a 0 70 para todos os crit rios avaliados avaliou se a recomenda o dos ju zes quanto a pertin ncia desse indicador no instrumento final Tal atitude foi tomada devido ao reduzido n mero de ju zes que realizaram a aprecia o dos REs em estudo Os dados foram armazenados em planil
391. u uso de adapta es Consegue pegar o alimento e levar at a boca dependendo totalmente da ajuda de terceiros Consegue pegar o alimento e levar at a boca mas depende parcialmente da ajuda de terceiros Consegue pegar o alimento e levar at a boca mas necessita de adapta es Consegue pegar o alimento e levar at a boca sem adapta es ou ajuda de terceiros N A N o se aplica 2 CONTROLE POSTURAL DA CABE A E PESCO O EM RELA O AO CORPO Defini o conceitual Manuten o da cabe a em alinhamento com o pesco o e o tronco Referente emp rico MAGNITUDES Com o paciente em p sentado ou deitado com a cabeceira elevada a 45 o examinador dever observar por um temo de 1 minuto o alinhamento da cabe a em rela o ao pesco o e ao tronco ou seja se ela se mant m numa posi o neutra 1 Incapaz de alinhar a cabe a com o pesco o e tronco e de manter a posi o por at 1 minuto mesmo com ajuda do examinador ou com apoio Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador mas incapaz de manter a posi o por pelo menos 1 minuto mesmo com apoio Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o com apoio por at 1 minuto Consegue alinhar a cabe a com o pesco o e tronco com ajuda do examinador e mant m a posi o sem apoio por um tempo m nimo de 1 m
392. u ao se comparar com a mediana de idade de 62 5 anos do estudo de Cavalcante et al 2010 que avaliou somente indiv duos do Cear al m disso salienta se que nesse estudo a m dia de idade foi estatisticamente inferior observada em estudo nacional m dia de 65 2 anos Estudo desenvolvido em pa ses da Uni o Europeia mostra que 6 das mortes de pacientes com doen as cerebrovasculares acomete indiv duos com idade inferior aos 65 anos e que as taxas de mortalidade no grupo et rio mais idoso continua a diminuir Al m disso evidenciou se que em alguns pa ses a taxa de mortalidade por doen as cardiovasculares no grupo mais jovem tamb m come ou a reduzir No entanto em alguns pa ses essas quedas t m retardado ou revertido entre alguns grupos et rios o que pode prenunciar um futuro de muita 206 sobrecarga da doen a que afetar a capacidade dos sistemas de sa de para responder por tal situa o NICHOLS et al 2013a NICHOLS et al 2013b Diante disso faz se necess ria a incorpora o pr via de pr ticas de promo o da sa de visando popula o principalmente jovem que pode sofrer um grande impacto social e econ mico Uma das medidas desenvolvidas pelo governo brasileiro segundo Malta et al 2006 foi a implementa o do sistema de vigil ncia e monitoramento dos fatores de risco e protetores entre escolares para as doen as cr nicas n o transmiss veis o qual dever ser repetido a cada dois anos A
393. udo A popula o foi composta por pacientes internados na Unidade locus do estudo com o diagn stico cl nico de AVC ou ataque isqu mico transit rio AIT Os crit rios de inclus o foram a idade acima de 18 anos b n vel de consci ncia alerta e capacidade de fornecer as informa es necess rias ou estar acompanhado por um cuidador que saiba dar informa es sobre as suas condi es de sa de Como crit rios de exclus o adotados mencionam se apresentar no momento da coleta de dados alguma instabilidade hemodin mica com risco de complica o ou 181 fazer uso de ventila o mec nica invasiva ou sondas para alimenta o enteral Este ltimo crit rio de exclus o inviabilizou a valida o cl nica do indicador Utiliza sonda g stricas e enterais de forma adequada Os autores assumem diferentes posturas em rela o indica o de uma amostra ideal para definir a amostra de estudos de valida o cl nica Nunnally 1978 recomenda uma amostra de 10 sujeitos para cada item do instrumento constru do j Tabachnick e Fidell 2001 sugerem cinco sujeitos para cada item da escala Pela falta de uniformidade na defini o optou se por trabalhar com um m nimo de cinco pacientes com AVC para cada um dos indicadores que foram elaborados Esse n mero foi escolhido devido baixa rotatividade dos pacientes no setor do estudo o que poderia comprometer a execu o do trabalho Sendo a assim a amostra do estudo foi de 80
394. ue apenas tem o atributo cr tico Alimento suco de laranja mas n o existem os atributos cr ticos essenciais Est mulos motor e sensitivo Transporte da boca at o est mago Fases far ngea e esof gica Para clarificar ainda mais o conceito em estudo foi constru do um caso contr rio fict cio apresentado a seguir 72 Senhora Francisca 57 anos acometida de AVC hemorr gico em 2011 era acompanhada pela Estrat gia de Sa de da Fam lia de Fortaleza Durante uma visita domiciliar a enfermeira ao chegar casa da Senhora Francisca a encontrou sendo alimentada com mingau de arroz atrav s da Sonda Nasog strica Ela estava sentada na cama e o alimento era colocado dentro da sonda pela sua filha A avalia o constatou que a paciente encontrava se com baixo peso desidratada e com sinais de Pneumonia febre tosse ru dos advent cios na ausculta pulmonar Foi solicitado o Exame de Videofluoroscopia o qual comprovou a presen a de disfagia e aspira o respirat ria Novamente observa se a presen a apenas do atributo cr tico Alimento mingau de arroz mas n o existem os atributos cr ticos essenciais Est mulos sensitivos sensoriais e motores Transporte da boca at o est mago e Fases oral far ngea e esof gica Desse modo com base na aprecia o dos conceitos dos atributos cr ticos e dos casos modelo e contr rio identificados em rela o ao conceito de degluti o construiu se uma defini o
395. ue interferem na sua autoalimenta o d ficit visual e de percep o espacial paral sias ou paresia das extremidades altas apraxia altera es cognitivas d ficit de aten o e concentra o desorienta o neglig ncia visual ou nega o da extremidade paralisada depress o e agnosia FINESTONE GREENE FINESTONE 2003 Um bom funcionamento do mecanismo de degluti o depender da capacidade funcional do indiv duo No estudo de Crary et al 2006 ao se utilizar o ndice de Barthel para mensurar a independ ncia funcional para atividades b sicas da vida di ria encontrou se que aqueles com pior desempenho apresentavam s rias dificuldades no processo de degluti o A cogni o dos pacientes tamb m tem repercuss o sobre a degluti o pois quanto pior o n vel cognitivo dos pacientes ap s o AVC maior a probabilidade do desenvolvimento de disfagia SILVA DANTAS FABIO 2010 HAN et al 2008 A alimenta o por via oral um pr requisito para a socializa o humana logo quando esta se encontra interrompida observam se retra o social e isolamento o que contribui para baixa autoestima e piora na qualidade de vida Isso interfere tamb m no resultado da reabilita o e provoca uma menor habilidade funcional Portanto a 81 degluti o eficaz contribui para restabelecer o balan o nutricional incrementar a demanda metab lica e tamb m contribui para a satisfa o do paciente intera o social e qua
396. ulos e resumos PRODU ES N o dispon veis eletronicamente 11 EXCLU DAS Repetidos 4 Repetidos 8 PRODU ES SELECIONADAS primeira leitura do trabalho na ntegra 13 N o apresentaram elementos N o apresentaram elementos fundamentais ao alcance dos PRODU ES fundamentais ao alcance dos abielirosida feriado 1 leitta O EXCLUIDAS objetivos da revis o 1 leitura 5 2 J f leitura 0 leitura 3 TOTAL DE PRODU ES 5 1 SELECIONADAS Ap s todo o processo de busca bibliogr fica selecionaram se 35 publica es sendo 29 artigos e cinco disserta es e uma tese que compuseram a amostra final para a revis o integrativa Logo o resultado do processo de busca e avalia o nas bases de dados analisadas resultou em Figura 9 Resultado das produ es analisadas em todas as bases de dados CINAHL PUBMED SCOPUS EMABASE WEB OF SCIENCE CAPES eLILACS BDTD TOTAL 3 2 2 3 Categoriza o dos estudos Ap s a sele o dos manuscritos foi realizada a leitura ampla e profunda para dar continuidade s etapas da revis o integrativa e estabelecer quais informa es seriam extra das de cada publica o Realizou se uma sele o de trechos que eram pertinentes para avalia o e constru o das defini es conceituais e referentes emp ricos de cada indicador do resultado 56 Estado da degluti o e das defini es das magnitudes
397. umento Nome autor ano de constru o do instrumento Caracter sticas psicom tricas do instrumento 2 A partir do estudo foi poss vel identificar Conceito de Degluti o em pacientes ap s o AVC Qual SIM O N O O Os atributos ou caracter sticas que comp em a Qual Degluti o em pacientes ap s o AVC SIM U NAO U Os indicadores da Degluti o em pacientes ap s o Qual AVC SIM O N O O O conceito dos indicadores da Degluti o em Qual pacientes com AVC SIM U NAO CL Como a Degluti o pode ser mensurada em Qual pacientes ap s o AVC SIM O N O O Como os indicadores que comp em a Degluti o Qual podem ser mensurados SIM O N O O Epis dios situa es e ou fen menos contribuem para a evid ncia da Degluti o em pacientes ap s o AVC SIM O N O O Epis dios situa es e ou fen menos s o resultantes da Degluti o em pacientes com AVC SIM O N O O Coment rios adicionais AP NDICE C Carta convite para participa o no estudo Valida o por especialistas Prezado a enfermeiro a Meu nome Ana Railka de Souza Oliveira sou aluna do Doutorado do Programa de P s Gradua o em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear e estou desenvolvendo um projeto de pesquisa intitulado Valida o de conte do dos resultados de enfermagem acerca do Estado da degluti o de pacientes com acidente vascular cerebral sob a orienta o
398. undamentado nos resultados da avalia o cr tica dos estudos inclu dos realiza a compara o com o conhecimento te rico a identifica o de conclus es e implica es resultantes da revis o integrativa MENDES SILVEIRA GALV O 2008 Os trabalhos podem ser classificados de acordo com o n vel de evid ncia Pode se adotar por exemplo a proposta de Melnyk e Fineout Overholt 2011 6 Passo S ntese dos estudos analisados Consiste na elabora o do documento que deve contemplar a descri o das etapas percorridas pelo revisor e os principais resultados evidenciados da an lise dos estudos inclu dos bem como declarar poss veis limita es metodol gicas para a constru o da revis o um trabalho de extrema import ncia j que produz impacto devido ao ac mulo do conhecimento existente sobre a tem tica pesquisada MENDES SILVEIRA GALV O 2008 Ao final da revis o integrativa buscou se construir um material com todas as defini es conceituais e os referentes emp ricos para os indicadores propostos por Moorhead et al 2010 para os resultados relacionados ao Estado da degluti o e Preven o da aspira o 40 Ap s a elabora o desse instrumento era fundamental observar se ele atendia a todos os pr requisitos de validade e confiabilidade logo foi utilizada a Psicometria para fazer essa avalia o 4 3 Psicometria A psicometria um ramo da psicologia que fundamenta medidas em ci ncias
399. ussa A tosse volunt ria considerada anormal quando a resposta diminu da ou ausente 5 Tosse depois da degluti o O examinador dever avaliar a presen a de tosse imediata ou at 1 minuto ap s a ingest o primeiro de saliva e depois de 5 ml de alimento pastoso 6 Mudan a de voz depois da degluti o O examinador dever avaliar a presen a de altera o na qualidade vocal acompanhada da ingest o de saliva e alimento pastoso 5 ml como voz molhada rouquid o 168 4 5 An lise dos t tulos defini es conceituais e referentes emp ricos para os indicadores do resultado Preven o da aspira o ap s valida o de conte do Todos os especialistas consideraram todos os indicadores apresentados pertinentes para avaliar o resultado de Preven o da aspira o Destarte foram feitas algumas considera es em muitos casos para torn lo mais adequado para ser examinado em cen rio cl nico Identifica fatores de risco Tal indicador n o apresentou bons ndices de validade de conte do IVC quanto aos seguintes crit rios comportamento e clareza do t tulo e clareza dos referentes emp ricos Portanto foram sugeridas algumas mudan as como o acr scimo do termo para aspira o respirat ria no t tulo do indicador ajuda total ou parcial do cuidador na defini o conceitual e o tempo de esvaziamento g strico diminu do na lista de referentes emp ricos Alguns especialistas quest
400. validade e confiabilidade do instrumento produzido e se pertinente para estabelecer sua normatiza o Esses tr s conjuntos de procedimentos indicar o a solidez psicom trica da ferramenta e permitir o avaliar a coer ncia do seu conte do com o conceito PASQUALI 1998 Tais procedimentos s o constitu dos por quatro passos 9 Passo dimensionalidade Essa an lise para verificar se o instrumento constru do unidimensional ou n o Recomenda se proceder an lise fatorial para determinar quantos fatores o instrumento de fato est medindo para ent o definir a dimensionalidade do instrumento PASQUALI 1997 10 Passo an lise dos itens An lise emp rica dos dados com base na Curva Caracter stica do Item ICC conhecida tamb m como Teoria da Resposta do Item TRD com base nos dados coletados de uma amostra de sujeitos representativa da popula o para a qual o teste est sendo constru do Para isso s o utilizados procedimentos estat sticos para analisar a dificuldade a discrimina o e a resposta aleat ria Dificuldade refere se magnitude do tra o latente que o sujeito deve ter para acertar e aceitar um item ou seja a dificuldade do item definida pela propor o de sujeitos que d o respostas corretas ou de acordo prefer ncia com o item Discrimina o capacidade de diferenciar os sujeitos com escores altos dos com escores baixos assim atrav s dela avaliamos o poder de um item
401. ve com companheiro vive sem companheiro 1 7 Escolaridade anos 1 8 Renda familiar reais 1 9 Ocupa o 2 HIST RIA CL NICA ANTERIOR 2 1 Diabetes mellitus Sim N o Se sim tempo da doen a 2 2 Hipertens o arterial Sim N o Se sim tempo da doen a Tratava antes do AVC Sim N o 2 3 Cardiopatia Sim N o Se sim especificar tempo da doen a 2 4 Dislipidemia Sim N o Se sim especificar tempo da doen a 2 5 Outras patologias Sim N o Se sim especificar 2 6 Toma medica es Sim N o Se sim especificar 3 FATORES DE RISCO 3 1 H bito de fumar N o Sim Parou de fumar Se sim n mero de cigarros em 24 horas e o tempo de tabagismo anos Se parou de fumar n mero de cigarros em 24 horas e o tempo anos 3 2 H bito de ingest o de bebidas alco licas Sim N o Se sim esclarecer a frequ ncia da ingest o da bebida alco lica di rio semanal mensal anual A quantidade mi 3 3 H bito de realiza o de atividade f sica Sim N o Se sim esclarecer a frequ ncia 2 3 vezes na semana 3 vezes na semana Se sim esclarecer o tempo de dura o da atividade 2 30 minutos 30 minutos 3 4 Hist ria familiar de AVC Sim N o Se sim especificar quem 3 5 Hist ria familiar de problemas card acos Sim N o Se sim especificar quem 4 DADOS CL NICOS ATUAIS 4 1 Tipo de AVC
402. ven o da aspira o s o a utiliza o de uma dieta o mais pr ximo do habitual do paciente antes do AVC a aus ncia de infec es pulmonares por broncoaspira o e de desnutri o PAIX O SILVA CAMERINI 2010 O sucesso da alimenta o por via oral requer uma atividade cognitiva intacta o que inclui reas como percep o sensorial aten o mem ria organiza o Julgamento racioc nio e execu o de fun es Os d ficits nas habilidades cognitivas s o comuns ap s o AVC e impactam negativamente no planejamento do tratamento sele o das estrat gias configura o dos objetivos e no progn stico dos pacientes Pacientes com atividades f sicas pobres e d ficit cognitivo t m mais complica es 3 meses ap s o AVC McMICKEN MUZZY 2009 Em virtude disso importante ressaltar que a fisiologia da degluti o sofre efeitos da consist ncia do volume da temperatura e do sabor alimento bem como importante considerar o meio que o paciente utiliza para captar o alimento seja da colher do copo da seringa ou do canudo MURGUIA COREY DANIELS 2009 A consist ncia da dieta e o utens lio empregado para a capta o modificam a efic cia da degluti o pois esses meios nem sempre constituem uma boa op o para o paciente com disfagia porque dependendo do local da boca em que for colocado o alimento dirige se diretamente faringe encontrando as vias a reas desprotegidas Quando o paciente utiliza por exempl
403. xist ncia de sensibilidade na regi o lar ngea e da habilidade de expectora o embora sua presen a n o seja sin nimo de clareamento das vias a reas ANTONIOS et al 2010 A diminui o do reflexo da tosse pode ocorrer devido a v rias doen as neurol gicas como no AVC de tronco cerebral o qual pode conduzir a uma perda da sensa o far ngea com consequente perda da resposta motora em rela o ao material que penetra na laringe FURKIM SANTINI 1999 A presen a de tosse antes ou durante a degluti o indica ocorr ncia de penetra o lar ngea ou seja presen a de alimento no vest bulo lar ngeo Entretanto isso significa que o reflexo de tosse est presente e atuando como mecanismo de prote o J a tosse ap s a 110 degluti o um sinal de que tamb m est ocorrendo penetra o lar ngea pela presen a de restos alimentares retidos em recessos far ngeos FURKIM SANTINI 1999 No caso da tosse e da mudan a na qualidade da voz elas devem ser acompanhadas at 1 minuto ap s a degluti o NISHIWAKI et al 2005 A tosse fraca volunt ria em pacientes com AVC bilateral tem sido sugerida como um bom indicador de aspira o SMITHARD 1999 111 Quadro 25 Referente emp rico e conceitual do indicador Refluxo nasal Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES REFLUXO NASAL 1 2 3 4 5 Defini o conceitual Refluxo ou regurgita o de Presen a de Presen a de Presen a de reflu
404. xo Presen a de refluxo Aus ncia de alimento para dentro da cavidade nasal refluxo nasal refluxo nasal nasal ap s a ingest o ap s a ingest o da refluxo nasal Referente emp rico Observar a evid ncia ou antes da ap s a ingest o da dieta l quida e dieta l quida n o durante Iminuto de refluxo de alimento ingest o das da dieta pastosa pastosa oferecida oferecida para dentro da cavidade nasal ap s a ingest o dietas oferecida de alimento de consist ncia l quida ou pastosa oherecidas num volume de 5 ml Refer ncia da Revis o Integrativa MANN G HANKEY G J Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke Dysphagia v 16 p 208 215 2001 PUBMED SILVA A C V DANTAS R O FABIO S R C Avalia o fonoaudiol gica e cintilogr fica da degluti o de pacientes p s acidente vascular encef lico Pr Fono Revista de Atualiza o Cient fica v 22 n 3 p 317 324 2010 PUBMED Refer ncia Complementar FURKIM A M SANTINI C S org Disfagias orofar ngeas S o Paulo Pr fono 1999 112 O refluxo ou regurgita o nasal consiste no escoamento de l quidos ou outros alimentos para o nariz devido ao trabalho deficiente do palato mole e impossibilidade de fechamento do esf ncter velofar ngeo MANN HANKEY 2001 Segundo Furkim e Santini 1999 o racioc nio cl nico quanto ao comprometimento desse esf ncter
405. ysphagia Stroke RAPIDS Dysphagia v 20 p 303 310 2005 PUBMED CAVALCANTE T F Valida o do diagn stico de enfermagem risco de aspira o em pacientes com acidente vascular cerebral 2011 190p Tese Doutorado Universidade Federal do Cear Departamento de Enfermagem Fortaleza 2011 BDTD 118 DANIELS S K BALLO L A MAHONEY M C FOUNDAS A L Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk outcome measures in acute stroke patients Arch Phys Med Rehabil v 81 p 1030 1033 2000 SCOPUS McMICKEN B L MUZZY C L Prognostic indicators of funcional outcomes in first time documented acute stroke patients following standard dysphagia tratament Disability and Rehabilitation v 31 n 26 p 2196 2203 2009 PUBMED NISHIWAKI K TSUJI T LIU M HASE K TANAKA N FUJIWARA T Identification of a sample screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analisys of multiple dysphagia variable J Rehabil Med v 37 p 247 251 2005 PUBMED RANSEY D SMITHARD D DONALDSON N KALRA L Is the gag reflex useful in the management of swallowing problems in acute stroke Dysphagia v 20 p 105 107 2005 PUBMED SILVA A C V DANTAS R O FABIO S R C Avalia o fonoaudiol gica e cintilogr fica da degluti o de pacientes p s acidente vascular encef lico Pr Fono Revista de Atualiza o Cient fica v 22 n 3 p 317 324 2010 PUBMED ZART P A crioestimula o nas disfagias orofa
406. zem saliva o t o vis vel FURKIM SANTINI 1999 A utiliza o de alguns medicamentos para depress o ansiedade e hipertens o arterial pode provocar hipossaliva o devido ao seu efeito colin rgico ou simpatomim tico interferindo no paladar e no in cio da prepara o do bolo alimentar e na subsequente resposta da degluti o afetando a fase oral Tais eventos tamb m podem ser observados ap s o uso de anti histam nicos antiespam dicos e broncodilatadores KIM HAN 2005 JACOBI LEVY SILVA 2003 Assim fundamental conhecer os tipos de medicamentos utilizados pois al m da saliva o 90 os movimentos da cavidade oral podem ser alterados ap s o uso de neurol pticos antiem ticos e antagonistas dopamin rgicos JACOBI LEVY SILVA 2003 FURKIM SANTINI 1999 91 Quadro 18 Referente emp rico e conceitual do indicador Manuten o do conte do oral na boca Fortaleza 2012 INDICADOR MAGNITUDES MANUTEN O DO CONTE DO ORAL 1 2 3 4 5 NA BOCA Defini o conceitual Controle dos alimentos e ou Apresenta Apresenta Apresenta Apresenta N o apresenta secre es orais na cavidade oral garantido pelo altera es nos altera es em altera es em dois altera es em um altera es nos vedamento labial enquanto o bolo formado quatro itens tr s itens itens examinados dos itens itens Referente emp rico Inicialmente sem a utiliza o examinados examinados exa

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