Formulario de Solicitud de Afiliación
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1. de seguros o cualquier otra informaci n vinculada a las caracter sticas hist ricas y presentes de mi pasivo de acuerdo con lo establecido en el numeral 3 art culo 2 de la secci n 1 del Reglamento para la Constituci n y Funcionamiento de Bur s de Informaci n Crediticia Asimismo declaro que conozco la naturaleza y alcance de la informaci n que se solicitar o que se proporcionar el uso que ENSERBIC S A har de tal informaci n pudiendo a su vez realizar consultas peri dicas de mi historial considerando que esta autorizaci n se encuentra vigente por un periodo de un a o desde la firma de esta solicitud durante el periodo en que se mantenga nuestra relaci n y se extender por dos a os m s a la finalizaci n del contrato Autorizo a ENSERBIC S A a incluir los datos declarados en el presente formulario en sus bases de datos y proporcionar esta informaci n a terceros dentro de su giro social sin ninguna restricci n FIRMA DEL CLIENTE PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL Aclaraci n de la Firma SELLO e A le 1 E EA AO lacas PARA USO INTERNO DE ENSERBIC Nombre Ejecutivo asignado C digo Cliente C digo Sucursal Rubro CHECK LIST PARA INSCRIPCI N Requisitos para personas Naturales Cumple No cumple Requisitos para personas Jur dicas Cumple No cumple Fecha de entrega dd mm aaaa Formulario de Solicitud de Afiliaci n aprobado Fotocopia del C I del cliente Firma del Contrato Formulario de registro de firmas2. Cargo Correo electr nico Productos restringidos 1 Accesos restringidos 2 1 2 3 4 5 Super Usuario Wireductos ca 5 Mora 9 Alertas eme de web Datos Generales 1 0 Venneacones i e Ventanilla 4 Nivel de Endeudamiento 8 Resumen Ejecutivo 4 PLAN TARIFARIO Plan de Pago Post Pago Plan Controlado Tipo de Plan Tipo de Agrupaci n Matriz Sucursal Matriz nico Nombre de la Matriz 5 FORMA DE PAGO Y FACTURACION Efectivo Cheque D bito de Tarjeta de Cr dito D bito de Cuenta Corriente D bito caja de ahorro Nombre del Banco C digo N de Cuenta o Tarjeta Fecha de expiraci n mm aa Facturar a nombre de Tipo de Facturaci n Matriz Matriz RUC NIT Ne Sucursal nica Conozco y acepto el contrato de prestaci n de servicios de ENSERBIC S A el Manual de Procedimientos de los Servicios INFOCENTER de ENSERBIC S A Reglamento Operativo de los Servicios INFOCENTER de ENSERBIC S A el Manual de Usuario y el Tarifario adem s del Reglamento de Constituci n y Funcionamiento de Bur s de Informaci n Crediticia AUTORIZACION Por medio del presente formulario autorizo expresamente a ENSERBIC S A para que por medio de sus funcionarios facultados realice investigaciones y verificaciones a trav s de los servicios INFOCENTER de ENSERBIC S A de cualquier otro Bur de Informaci n Crediticia para conocer la situaci n que presento respecto de mis obligaciones y antecedentes financieros comerciales tributarios laborales
3. completo Entrega del f lder de usuario al cliente Formulario de Solicitud de Afiliaci n aprobado Fotocopia del RUC del cliente Fotocopia del C I de cada usuario Formulario de registro de firmas completo Fotocopia del Poder Notarial del Representante Legal Propietario Apoderado registrado en Fundempresa Fotocopia del C I del Representante Legal Propietario Apoderado Fotocopia del Registro en FUNDEMPRESA Firma del Contrato Entrega del f lder de usuario al cliente a Criterios para la evaluaci n de la Solicitud por parte del Oficial de Atenci n al Cliente SARC gt Revisi n de antecedentes en la base de datos de ENSERBIC S A Criterios SI NO Monto y otros Deudas en el sistema financiero vencidas Otros pasivos vencidos Juicios criminales Evaluaci n del Cliente Alto Riesgo Riesgo Medio Bajo Riesgo Recomendaci n del Oficial de Atenci n al Cliente SARC Solicitud Aprobada No Aprobada Firma Lugar y Fecha dd mm a o ooocooocc oc Puta lenin dador b Vo Bo Gerencia General Sub Gerente Regional Solicitud Aprobada No Aprobada y o Sub Gerente de Operaciones Firma Lugar y Fecha dd mm a o oocococoo ai Lasa Picas
4. ENSERBIC s a INFO rorwurarioDE J T L I U LA LIFAWIVCIN Rev 0 SSC FM06 2003 N de Solicitud 1 DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA JURIDICA Raz n Social Nombre Comercial Rubro Principal RUC NIT N Servicios y o Productos que ofrece Tipo de sociedad S A S R L Unipersonal S A M Otro N de Matr cula de Comercio Fecha de Constituci n dd mm aaaa PERSONA NATURAL Nombre s 1er Nombre 2do Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada NaCI Extensi n Profesi n Colegio Profesional N Registro DATOS DE UBICACI N Y CONTACTO Avenida Calle N Barrio Zona Ciudad Edificio N Departamento Oficina Manzana UV Casilla Tel fono s Celular Fax Proporcionar Informaci n a ENSERBIC S A SI NO Correo Electr nico P gina Web RESPONSABLE DEL ENVIO DE LA INFORMACION Para proporcionar Informaci n a ENSERBIC S A Nombre s 1er Nombre 2do Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada NGI Ext Correo Electr nico Cargo Fecha preferida para env o de informaci n dd mm aa 2 DATOS DEL PROPIETARIO REPRESENTANTE LEGAL APODERADO 1er Nombre 2do Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido Casada N C l Ext 1 2 3 Direcci n Domicilio Particular Tel fono s Celular Fax Correo electr nico 2 3 3 PERSONAS AUTORIZADAS PARA SOLICITAR Y RECIBIR SERVICIOS 1er Nombre 2do Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido Casada N C l Ext 1 2 3 4 5
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