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l`Assurance Maladie

1. TABLE Table 17 LE SERVICE RESPONSABLE DU PROGRAMME Tableau non Int gr voir document papier 18 TABLE Table 18 LES SERVICES PARTICIPANTS AU PROGRAMME Tableaux non Int gr s voir document papier 19 TABLE Table 19 LES DOMAINES DE COMPETENCES UTILISEES POUR LA MISE EN UVRE DU PROGRAMME Tableaux non Int gr s voir document papier 20 21 FICHE PROGRAMME VIERGE IDENTIFICATION DU PROGRAMME N Organisme R f rence du programme Libell du programme DEFINITION Contexte de mise en uvre Cadre du programme Table IR2 Chef de projet Table IR4 Partenaire s ext rieur s associ s Table IR3 Date de d but de l analyse Nature du programme Nature du programme men Table IR1 ELEMENTS DECLENCHANTS Description des l ments d clenchants CIBLES Prestations Table IR9 Professionnels de sant Table IR5 Sites Table IR6 B n ficiaires Table IR7 Pathologies Table IR8 FICHE PROGRAMME VIERGE RESULTATS DE L ANALYSE N Organisme R f rence du programme Libell du programme 22 ANALYSE DE TABLEAUX STATISTIQUES Si l analyse a port sur des tableaux statistiques Exercice de l analyse Types de tableaux statistiques utilis s Anomalies risques rencontr e s dans l analyse de ce type de tableaux pendant cet exercice Table 11 ANALYSE DE DOSSIERS Si l analyse a p
2. recours aux m mes acteurs internes et m me externes Cette difficult d finir des lignes de partage claires autour de ces deux notions est n e sans doute du choix de limiter dans un premier temps le champ du Contr le Interne au paiement des prestations Instruction de Contr le Interne de 1994 et s est trouv e renforc e par l utilisation d un outil commun de recueil pour les bilans annuels C est pourquoi il est apparu utile de pr ciser les diff rences et l articulation entre ces deux notions 1 DES OBJECTIFS DIFFERENTS La Gestion du Risque est avant tout une interrogation de l Assurance Maladie sur la pertinence et la qualit des soins dispens s ses assur s sur le territoire Elle vise optimiser la prise en charge des patients tant du point de vue m dical que financier en tenant compte de la globalit des besoins exemple programme sur la qualit des soins d un professionnel de sant Le Contr le Interne pour sa part est une interrogation d un organisme ou service sur lui m me Il vise optimiser les proc dures de travail et de protection internes dans le cadre des missions d volues l entreprise et aux services concern s exemple projet sur la qualit des flux d un professionnel de sant 2 UNE ARTICULATION DANS L ACTION La Gestion du Risque et le Contr le Interne peuvent tout de m me se croiser dans l action Le Contr le Interne peut apporter une information sur les probl mes renco
3. action comportementale Les Natures des actions doivent ensuite tre indiqu es Avant de cliquer sur le bouton INSERT il est possible de saisir galement un Nombre de cibl s mais celui ci ne sera pas gard en m moire Par cons quent il faut cliquer sur le bouton INSERT apr s la saisie de la nature de l action et ne compl ter le Nombre de cibl s qu ensuite Pour le Nombre de cibl s se positionner dans le cadre vierge et saisir la valeur Celui ci doit appara tre l cran pour pouvoir tre m moris Les Commentaires permettent de d tailler l action son d roulement son r sultat RAPPEL LE NOMBRE DE CIBLES EST OBLIGATOIRE partir du moment o un exercice est saisi 36 Sous onglet ACTIONS DU DES PARTENAIRE S Tableau non Int gr voir document papier Dans ce sous onglet doivent tre indiqu es les actions comportementales autres que les indus les proc dures juridiques et les lettres ou entretiens Il est r serv la description des actions comportementales effectu es par le ou les partenaires du programme lorsqu il y en a La saisie dans ce sous onglet plut t que dans le pr c dent permet de donner avec pr cision les noms du ou des partenaires Pour la saisie il faut suivre les 3 ou 4 tapes suivantes Ins rer tout d abord I Exercice de lancement de l action comportementale Cliquer dans le cadre vierge de la Nature
4. laquelle la Mesure d Impact est termin e ou s il n y en a pas la date laquelle les interventions sont termin es RAPPEL Une date ne pourra tre saisie que si au moins l analyse et ou les interventions sont d clar es termin es C est dire que dans les onglets SITUATION des 2 ic nes en question la case L analyse est elle termin e ou Les interventions sont elles termin es doit tre coch e Si le programme a t abandonn l issue de analyse ou des interventions la date d abandon indiqu e est reprise automatiquement ici en date de fin du programme La date de fin du programme ne peut tre ant rieure la date de d but d analyse ou si cette derni re n est pas indiqu e l ann e d inscription du programme un Plan de Gestion du Risque En cas de mauvaise saisie un message vous pr vient de cette mauvaise manipulation Le 2 me cadre permet d apporter le cas chant des pr cisions ou remarques concernant le programme Il s agit d une zone en texte libre PARTIE D GLOSSAIRE A Une action comportementale vise modifier un comportement par une action personnalis e incitative et ou coercitive sur un ou plusieurs acteurs du syst me de soins professionnels de sant sites b n ficiaires Une action syst mique fait r f rence des strat gies de communication d actions de sensibilisation non personnalis es qui s adressent
5. tudes et prolong par des interventions multiformes contentieux communication propositions de modification de l organisation du syst me de soins propositions d ordre r glementaire ou conventionnel dispositif de pr vention ou de d pistage formation Le terme de programme remplace celui de projet pr c demment utilis Pour les diff rents champs des tables Inter R gimes voir les grilles de remplissage PARTIE B point I page 8 L ENREGISTREMENT DES DONNEES SAISIES S EFFECTUE A PARTIR DU MENU Programme AU ler ENREGISTREMENT DU PROGRAMME UNE DATE ET UNE HEURE D ENREGISTREMENT S INSCRIVENT DANS LE CADRE EN BAS A GAUCHE DE L ECRAN IL EST POSSIBLE D IMPRIMER LES PROGRAMMES ICONE PAR ICONE EN CLIQUANT SUR L ICONE REPRESENTANT UNE IMPRIMANTE EN BAS A GAUCHE SEULES LES DONNEES ENREGISTREES S IMPRIMENT C EST A DIRE QUE LA SAISIE NON ENREGISTREE APPARAIT A L ECRAN MAIS NE S IMPRIME PAS Les champs inscrits en rouge sont obligatoires la saisie Il s agit des informations relevant des tables de la typologie Inter R gimes pr sent es sous forme de menu d roulant La R f rence du programme est constitu e de 2 informations l Ann e d inscription au Plan de GDR et un Num ro du programme Pour cette 1 re ann e de saisie seuls les programmes d but s en 1999 doivent tre pris en compte Par cons quent Ann e d inscription au Plan de GDR sera en g n
6. Attention lorsqu a l cran des informations sont saisies pour 2 ou plusieurs exercices diff rents la visualisation des informations rattach es 1 exercice se fait en se positionnant sur l exercice en question la ligne est alors surlign e en bleu Ainsi l application n affichera l cran que les informations rattach es l exercice s lectionn TOUT AU LONG DE LA SAISIE DIFFERENTS MESSAGES PEUVENT APPARAITRE IL S AGIT DE MESSAGES D INFORMATIONS OU DE MESSAGES QUI PREVIENNENT D UNE MAUVAISE MANIPULATION DE SAISIE ILS N ONT AUCUNE INCIDENCE POUR LA POURSUITE DE LA SAISIE IL SUFFIT DE CLIQUER SUR OK IL EST CONSEILLE D ENREGISTRER LE PROGRAMME A CHAQUE CHANGEMENT D ICONE PAR LE MENU PROGRAMME COMMANDE ENREGISTRER SI CELA N EST PAS FAIT L gt APPLICATION VOUS DEMANDERA AUTOMATIQUEMENT L ENREGISTREMENT DES MODIFICATIONS EN QUITTANT LE PROGRAMME 19 II LES CHAMPS DE SAISIE OBLIGATOIRES 1 DANS LA FICHE CONTACT Les 3 premiers champs de la fiche Contact sont obligatoires Il faut indiquer pour le ler contact en rouge dans l application le Nom le Pr nom et N de t l phone Si ces indications ne sont pas fournies votre base de donn es ne pourra pas tre export e et un message d avertissement vous informera de cet oubli lors de l exportation 2 DANS LA FICHE PROGRAMME 1 Tous les champs obligatoires se situent dans la 1 re ic ne IDENTIFICATION DU PROG
7. L APPLICATION GDR_IR 2 CONSIGNES POUR LES PROGRAMMES REGIONAUX Il est demand aux URCAM de d finir la codification des programmes du PRAM hors Plan National N de programme N de classement de 500 599 Libell Les items de la typologie Inter R gimes Une fois cette description effectu e les URCAM doivent les communiquer aux Caisses participantes aux programmes en question et ceci afin d obtenir une coh rence r gionale dans la description Codifications selon la typologie Inter R gimes Tableau non Int gr voir document papier 13 PARTIE C COMMENT ON SAISIT UN PROGRAMME DE Gestion du Risque I PRESENTATION RAPIDE DU LOGICIEL 1 LES MENUS On acc de chacun des menus en cliquant une fois dessus Le menu Gestion de Il Application permet de quitter l application apr s chaque saisie Le menu Contact permet d indiquer les noms pr noms et N de t l phone des diff rents contacts de l Organisme par exemple responsable du service GDR responsable du programme personne ayant effectu e la saisie Pour que la base de donn es puisse tre export e il est obligatoire de saisir le nom pr nom et N de t l phone d au moins un contact en rouge dans l application Le menu Programme sert la saisie des Programmes de l Organisme Il permet de saisir un nouveau programme puis de le modifier ou le consulter la suppression est galement
8. Onglet COUTS DU PROGRAMME Onglet EFFICACITE DU PROGRAMME Onglet CONDITIONS DE MISE EN OEUVRE Sous onglet PARTICIPANTS Sous onglet METHODES OUTILS Sous onglet CONTEXTE Onglet FIN DU PROGRAMME ET INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES 16 17 3 LES METHODES GENERALES DE SAISIE Le passage d une ic ne une autre se fait par un clic sur l ic ne que l on d sire activer A l int rieur d une m me ic ne le passage d un onglet ou sous onglet un autre se fait par un clic sur l onglet ou sous onglet que l on d sire activer Dans presque tous les cas la saisie d un exercice est obligatoire l inscription des informations rattach es La saisie des informations est tr s simple 2 cas peuvent se pr senter Cas 1 Le champ qui doit tre renseign fait r f rence une table de codification et propose une liste d roulante de cette table voir partie E Cas 2 Le champ qui doit tre renseign est une zone de texte libre Pour le cas 1 il suffit de s lectionner le libell qui convient dans les options propos es et de confirmer son choix en cliquant sur le bouton INSERT Si un champ propose une liste d roulante il contient soit le Ler libell de la table par d faut soit il est vide et la table n appara t qu apr s avoir cliqu dans le champ vide Lors de plusieurs choix dans une m me liste d roulante et lorsque cette option est autoris e il convient de double cliquer sur le
9. flexion se poursuit avec l objectif terme d aboutir un bilan unique m dico administratif L application GDR_IR diffus e via cette circulaire est donc un am nagement de V application GDR_CI les am nagements majeurs sont les suivants e int gration de la typologie inter r gimes en remplacement de certaines tables de description des programmes de Gestion du Risque existantes dans l ancienne application e suppression de tous les items relatifs au Contr le Interne e all gement des informations demand es suppression de la fiche G n ralit s suppression de certains champs de saisie l int rieur d un programme e des nouvelles fonctionnalit s une fiche Contact saisie des programmes selon une num rotation particuli re impressions dat es messages d avertissement pour la coh rence de la saisie exportation de la base simplifi e Le logiciel GDR_IR est diffus accompagn de son Manuel d Installation et de son Manuel Utilisateur Le Manuel Utilisateur est une documentation compl te se pr sentant en cing parties Partie A Ce que l on veut d crire On y trouve une d finition pr cise du champ de la Gestion du Risque prendre en compte pour la saisie dans GDR_IR la d finition des termes programme interventions et l articulation entre la Gestion du Risque et le Contr le Interne Partie B Comment on d crit un programme Mode op ratoire complet pour
10. gr s voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IR4 LES CHEFS DE PROJET au sein de I Assurance Maladie Cette table indique l Organisme qui est chef de projet du programme Pour les programmes nationaux le chef de projet vis par la pr sente table est la personne qui coordonne la mise en uvre et l organisation du programme dans la r gion Un seul choix possible la saisie Tableaux non Int gr s voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IR5 LES PROFESSIONNELS DE SANTE TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IR6 LES SITES Un seul choix possible la saisie Tableaux non Int gr s voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IR7 LES BENEFICIAIRES Un b n ficiaire peut ventuellement tre d crit par plusieurs des cat gories suivantes il faut le classer dans la plus pertinente Un seul choix possible la saisie Tableaux non Int gr s voir document papier 10 TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IR8 LES PATHOLOGIES Un seul choix possible la saisie Tableaux non Int gr s voir document papier 11 TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IR9 LES PRESTATIONS Le tableau ci dessous donne le d tail des prestations il reprend les correspondances avec les tables TANDEM Les codes en italique et e
11. l vement automatique r cup ration sur prestations venir Il s agit donc de la somme figurant sur la demande de r cup ration de prestations pay es tort formul e par la Caisse L origine des indus notifi s ne doit pas correspondre une erreur imputable Organisme Ne doivent donc pas tre prises en compte les erreurs mat rielles ou les cr ances qui se r gularisent automatiquement dans les proc dures de traitement et celles li es aux prestations permanentes rentes AT invalidit FNS Les indus r cup r s correspondent au montant des prestations pay es tort et effectivement r cup r es par la Caisse par le biais d une proc dure amiable ou dans le cadre de l article L133 4 du Code de la S curit Sociale RAPPEL LE NOMBRE DE CIBLES PAR AU MOINS UNE NOTIFICATION D INDU S PENDANT CES EXERCICES EST OBLIGATOIRE partir du moment o un exercice est saisi 30 Pour la saisie il faut suivre les 3 tapes suivantes Dans le ler tableau constitu des Exercices de notification et du Nb de cibl s inscrire d abord l exercice et ensuite le nombre de cibl s correspondant L insertion ne pourra se faire qu apr s avoir renseign le nombre de cibl s un message vous informe que Vous devez saisir une valeur si ce n est pas le cas Le 2 me tableau permet d indiquer le Montant des Indus notifi s Une fois la valeur saisie il suffit de cliquer su
12. ral gale 1999 Il est possible de rencontrer des exceptions pour les Caisses locales qui ont r inscrit dans la nouvelle application un projet de 1998 ou 1997 l ann e d inscription sera diff rente de 99 Pour ces projets pluri annuels repris dans GDR_IR il est n cessaire de reprendre toutes les informations saisies dans ces anciens programmes et surtout de le REINSCRIRE SOUS LE MEME N LA MEME ANNEE D INSCRIPTION en g n ral 98 ou 97 ET LE MEME LIBELLE En effet ceci vitera que lors de l exploitation des donn es locales il y ait des programmes et informations doublonn s Lors de la transmission de la base de donn es nous fournir la liste des programmes ventuellement re saisis Le Num ro de programme est un num ro de classement qui doit suivre les r gles suivantes N de 001 199 et de 300 499 pour les Programmes inscrits au Plan Local de Gestion du Risque ou au Plan de l ARH N de 500 599 pour les Programmes inscrits au PRAM de L URCAM et hors PNIR 22 N de 200 299 pour les Programmes inscrits au Plan National Inter R gimes ou impuls s par une ou plusieurs Caisses Nationales Lors de la saisie du N de classement des messages vous rappellerons la description de ces classes Par cons quent v rifier que le N de classement choisi pour le programme correspond bien au domaine dans lequel il est inscrit Pour les programm
13. 32 69 Direction D l gu e aux Risques Echelon National du Service M dical Mesdames et Messieurs les Directeurs des Caisses Primaires d Assurance Maladie 27 03 2000 des Caisses G n rales de S curit Sociale des Unions R gionales de Caisses d Assurance Maladie Origine pour attribution DDRI ENSM Mesdames et Messieurs les M decins Conseils R gionaux les M decins Chefs des Echelons Locaux du Service M dical Monsieur le M decin Chef de la R union Mesdames et Messieurs les Directeurs des Caisses R gionales d Assurance Maladie Mesdames et Messieurs les Agents Comptables des Caisses Primaires d Assurance Maladie des Caisses G n rales de S curit Sociale pour information N R f DDRI n 48 2000 ENSM n 16 2000 Objet Gestion du Risque Bilan des programmes men s par les CPAM ELSM et les URCAM au cours de l ann e 1999 GDR_IR application de saisie des programmes de Gestion du Risque en Inter R gimes Modalit s pratiques de saisie des donn es de Gestion du Risque La transmission des donn es de Gestion du Risque Madame Monsieur Vous tiez inform s par lettres r f renc es DDRI DRIO DGRO n 144 99 AC DVCI n 39 99 du 05 08 1999 et DDRI DRIO DGRO n 06 2000 du 12 01 2000 de la s paration des bilans de Gestion du Risque et de Contr le Interne compter de l exercice 1999 Il a en effet t convenu d organiser des circuits de saisie et de col
14. afin d apporter une pr cision sur l action d crite plus haut Si plusieurs actions syst miques se d roulent la m me ann e il faut double cliquer sur le dernier exercice inscrit afin de pouvoir rajouter une nouvelle ligne avec les 4 informations demand es 40 d Onglet NON PAIEMENTS Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS Les non paiements correspondent des prestations pr sent es au remboursement et pour lesquelles la Caisse refuse avant paiement a priori la prise en charge totale ou partielle Ainsi certains dispositifs sp cifiques de vigilance accrue en amont de la prestation de sant entente pr alable ou du remboursement du dossier contr le particulier avant le paiement requ te SIAM pour recherche d ventuelles doubles facturations conduisent viter des d penses sans que cela am ne une r cup ration d indus PAR CONSEQUENT Le montant des non paiements est gal autant que possible au diff rentiel entre ce qui est factur tort et ce qui sera r ellement pay apr s modification par la Caisse Les non paiements effectu s dans le cadre courant de liquidation ne doivent pas tre pris en compte Le retour d un dossier en raison du manque d une pi ce n est pas assimil un non paiement puisque ce m me dossier fera l objet d une nouvelle pr sentation au remboursement ATTENTION contrairement aux 2 onglets pr c dents actions comporteme
15. avoir renseign le nombre de cibl s un message vous informe que Vous devez saisir une valeur si ce n est pas le cas Le 2 me tableau permet d indiquer la Nature des proc dures juridiques Voir Table 13 Une fois la nature saisie il suffit de cliquer sur le bouton INSERT pour la m moriser Les natures des proc dures sont propos es dans un menu d roulant Il est possible de lancer plusieurs proc dures de nature diff rente pour une m me ann e Par cons quent plusieurs choix peuvent tre effectu s pour cela il suffit de double cliquer sur le dernier enregistrement et d ins rer une nouvelle nature de proc dure partir du menu d roulant Le 3 me tableau permet d indiquer les diff rents r sultats par nature de proc dure juridique les D cisions issues des proc dures juridiques Voir Table 14 Il Exercice de la d cision d indiquer si la D cision est d finitive ou non et le Montant des sanctions r percussions financi res Lors du ler clic dans ce 3 me tableau les diff rents champs de la saisie apparaissent Vous pouvez saisir les informations dans l ordre que vous voulez Tableau non Int gr voir document papier Pour le champ de la D cision est d finitive il faut cocher la case si la r ponse est oui et ne rien faire dans le cas contraire Une d cision ne peut tre consid r e comme d finitive si le d lai d appel n est pas
16. des fichiers de donn es est mis en place Il sera assur par messagerie HERMES ou par INTERNET Ainsi la CNAMTS retournera chaque acteur ayant envoy le ou les fichiers de donn es un accus de r ception d taillant le nombre de programmes la taille du fichier la date de r ception Les organismes devront v rifier que ces diff rentes informations sont bien conformes aux d clarations Si apr s un d lai de trois semaines suivant l envoi du ou des fichiers l organisme n avait pas de nouvelles de la CNAMTS il lui est demand de contacter mesdemoiselles PEREZ et VERHOEVEN Ill 2 La transmission aux URCAM des bases r gionales contr l es Comme les ann es pr c dentes la CNAMTS assurera les proc dures de contr le et d agr gation des bases de donn es Une premi re base nationale issue du logiciel GDR_CI sera construite Cette base int grera les donn es saisies par les CPAM et CGSS depuis trois ans et constituera donc une fois valid e une base d archive des projets de Gestion du Risque men s par les CPAM et CGSS en 1996 1997 1998 et 1999 Apr s contr le et validation de cette base nationale chaque URCAM pourra la demande recevoir la base de sa r gion Une seconde base nationale issue des bases de donn es locales saisies dans le logiciel GDR_IR sera construite Elle int grera donc les programmes nouvellement inscrits aux plans locaux de Gestion du Risque 1999 Apr s contr le et
17. du logiciel GDR IR Pour acc der au logiciel vous avez 2 possibilit s Possibilit n 1 L installation du logiciel GDR_IR sur votre micro ordinateur a cr e le groupe de travail Gestion du Risque Inter R gimes dans le Menu D marrer Programmes comme indiqu dans la fen tre ci dessous Sch ma non Int gr Dans le Menu D marrer choisissez Programmes puis Gestion du Risque Inter R gimes puis un seul clic sur l ic ne Gestion du Risque Inter R gimes suffit ouvrir l application Possibilit n 2 Le logiciel GDR_IR est une application Windows il peut donc s ouvrir par une s rie de doubles clics Dans l Explorateur Windows positionnez vous sur le r pertoire C GDR_IR et double cliquez sur le fichier GDR_IR EXE l application s ouvre copie d cran page 5 de ce manuel Sch ma non Int gr Apr s l une ou l autre de ces manipulations le logiciel GDR_IR s ouvre sur l cran d accueil ci dessous Sch ma non Int gr 3 2 El ments de la barre de menus Cliquez sur Suite gt gt gt dans la fen tre ci dessus Vous acc dez alors au logiciel GDR_IR Il est compos des menus suivants Gestion de Application Contact Programme Impressions et Exportations Sch ma non Int gr Pour la saisie et l utilisation des menus Contact Programme Impressions et Exportations
18. la liste des programmes r gionaux auxquels elles participent message Herm s ou Internet Les URCAM sont de plus charg es de saisir la consolidation inter r gimes des programmes r gionaux d crits dans le PRAM 1999 nouvellement inscrits au PRAM 1999 et PRAM 1998 pluriannuels glissants sur 1999 ainsi que de ceux qui pourraient s y annexer en cours d ann e Pour cette consolidation inter r gimes il conviendrait que les CPAM fournissent tous les l ments n cessaires l URCAM pour l agr gation des r sultats Une fois la saisie des programmes termin e les CPAM CGSS et URCAM doivent proc der l envoi de leur base de donn es vers la CNAMTS Pour cela la base doit tre export e L exportation de la base de donn es consiste dans le logiciel GDR_IR en une copie de la base de saisie des donn es Il convient apr s s tre assur que tous les items obligatoires l exportation taient renseign s de faire Exportations Exportation de la base de donn es Cette manipulation g n re dans le r pertoire c gdr_ir un fichier nomm gdr99xxx mdb o xxx est le num ro de l organisme C est ce fichier qui doit tre transmis la CNAMTS III La transmission des donn es de Gestion du Risque Toutes les donn es saisies au titre de l exercice 1999 doivent tre transmises la CNAMTS HI 1 La transmission des donn es vers laCNAMTS Les CPAM et CGSS doivent transmet
19. montant total de la notification comme dans l exemple ou tre partiel Tableau non Int gr voir document papier ATTENTION LES RECUPERATIONS D INDUS SUITE A UNE PROCEDURE JURIDIQUE A UNE SANCTION DOIVENT ETRE INDIQUE ICI ET NON EN TANT QUE MONTANTS DE LA SANCTION REPERCUSSION FINANCIERES Si les informations saisies dans le ler tableau ou le 2 me tableau sont supprim es les informations qui lui sont rattach es dans les 2 autres tableaux ou dernier tableau seront galement supprim es En cas d erreur un message vous demandera de confirmer votre manipulation Lorsqu il y a 2 ann es de notification d indus et que l on d sire revenir la 1 re ann e pour rajouter une nouvelle r cup ration d indus ou visualiser la ligne il suffit de cliquer et se positionner sur la ligne correspondante elle doit tre surlign e en bleu C est de cette fa on qu il faut saisir lorsqu il y a des modifications de donn es Un tableau de consolidation des indus se trouve dans le ler onglet de l ic ne suivante MESURE D IMPACT II donne par exercice le montant total des indus notifi s et le montant total des indus r cup r s Sous onglet PROCEDURES JURIDIQUES 31 Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS Un contentieux est form par un ensemble de proc s se rapportant au m me objet qui peut tre le contentieux de la S curit Sociale le contentieux p nal le con
20. proc dure juridique pendant cet exercice Nature de proc dure juridique Table 13 D cision Table 14 exercice de la d cision d cision d finitive montant sanction r percussion financi re Lettres et entretiens Exercice nb de cibl s par au moins une lettre individuelle pdt cet exe nb de cibl s par au moins un entretien individuel pdt cet exe Autres actions comportementales men es par l Organisme Exercice de lancement nb de cibl s par au moins une autre action comportementale pdt cet exe Nature de l action commentaires Actions comportementales men es par un des partenaire s mais l initiative de l organisme Exercice de lancement nb de cibl s par au moins une action comportementale relay e pdt cet exe Nature de l action nom du des partenaire s r sultat de l action exercice du r sultat commentaires 25 26 FICHE PROGRAMME VIERGE ACTIONS SYSTEMIQUES Actions syst miques men es par l organisme et son initiative ou non Nature de l action Table 15 nombre de cibl s par l action exercice de l action Actions syst miques relay es par un des partenaire s mais l initiative de l organisme Nature de l action nombre de cibl s par l action nom du des partenaire s exercice de l action commentaires FICHE PROGRAMME VIERGE NON PAIEMENTS Ex
21. terme de programme remplace celui de projet pr c demment utilis Interventions actions men es dans le but d am liorer un constat fait sur l utilisation du syst me de soins Elles visent la diminution de la probabilit d apparition d un risque m dical r glementaire ou financier la correction de la non qualit observ e et ou la sanction des responsables de d rives r it r es Elles font partie d un programme de Gestion du Risque Un programme de gestion du risque sera d crit dans la base bilan 1999 par r f rence son objectif principal m me si le programme r pond galement d autres objectifs de moindre importance Cette option conduit sous estimer le d compte du nombre de programmes relevant de chaque nature contr le organisation du syst me de soins pr vention En contrepartie cela rend plus lisibles les choix essentiels faits par les organismes et services m dicaux Ainsi un programme d valuation de la prise en charge d une pathologie sera class dans la cat gorie Organisation du syst me de soins m me s il se prolonge par des actions de contr les individuels cibl s Il GESTION DU RISQUE ET CONTROLE INTERNE De multiples confusions sont apparues dans les organismes entre les notions de Gestion du Risque et de Contr le Interne amalgame des objectifs recoupement des m thodes et de l organisation plan de Contr le int gr dans le plan de Gestion du Risque projets communs
22. une manipulation est n cessaire pour permettre les impressions dans le logiciel GDR_IR quand le micro ordinateur sur lequel il est install est quip de WINDOWS 95 1 A partir de l Explorateur Windows positionnez vous sur le r pertoire C GDR_IR Les 8 fichiers ci dessous doivent y tre install s Sch ma non Int gr Double cliquez sur le fichier PARAMINLEXE Ce programme configure automatiquement votre fichier GDR INI pour prendre en compte l dition sous Word 97 associ WINDOWS 95 La fen tre suivante appara t apr s que vous ayez double cliqu sur le fichier PARAMINIEXE Cliquez sur OK Sch ma non Int gr 2 Ouvrez Word 97 allez dans le menu Outils Options Dans l onglet G n ral d sactiver la case Protection contre les virus contenus dans les macros Dans l onglet Impression d sactiver la case Imprimer en arri re plan puis cliquez sur OK Il se peut que cette manipulation ait d j t effectu e sur votre micro ordinateur Dans ce cas il n est pas n cessaire de la renouveler Conclusion le logiciel GDR_IR est maintenant install sur votre micro ordinateur et pr t l emploi Vous pouvez contacter la Division de la Gestion du Risque Op rationnelle de la CNAMTS en cas de probl me lors de l installation Alicia PEREZ 01 42 79 42 45 Corinne VERHOEVEN 01 42 79 42 61 3 DESCRIPTION ORGANIQUE GENERALE 3 1 Ouverture
23. validation de cette base nationale chaque URCAM recevra la base de sa r gion Les URCAM qui le d sirent pourront demander directement aux CPAM les bases de donn es locales et les agr ger en vue d une exploitation directe Le module d agr gation sera alors fourni par la Division de la Gestion du Risque Op rationnelle d s qu il sera disponible Une derni re base nationale issue des bases de donn es r gionales saisies par les URCAM dans le logciel GDR_IR sera construite Elle int grera donc les programmes r gionaux men s pendant l exercice 1999 nouvellement inscrits au PRAM 1999 et PRAM 1998 pluriannuels glissants sur 1999 Les circuits de transmission d finis ci dessus sont r sum s dans le tableau ci dessous DONNEES CPAM Projets locaux engag s Saisie et cl ture de ces projets avant 1999 et d clar s dans l application GDR_ CI dans GDR_CI Transmission directe la CNAMTS des informations URCAM CNAMTS R ception des bases de donn es locales Contr le de coh rence des Possibilit de r cevoir la donn es base r gionale Constitution d une base GDR_CI pour nationale d archive et exploitation ventuellement de bases r gionales restituer aux URCAM Nouveaux programmes Saisie dans la nouvelle R ception des bases de locaux lanc s en 1999 application GDR_IR donn es locales Transmission directe la Contr le de coh rence des CNAMTS de la base local
24. 6 DX2 66 Mhz ou plus avec minimum 16 MO de m moire connect une imprimante Ce PMF doit tre quip a minima des logiciels suivants WINDOWS 3 11 en effet le logiciel GDR IR est une adaptation du logiciel GDR CI lui m me d velopp en 16 bits WORD 6 Il est noter que l utilisation d un micro ordinateur de puissance sup rieure ne pourra qu acc l rer les traitements Remarques L application requiert une r solution cran 800 x 600 SVGA 256 couleurs et petite police de caract res Voici une liste non exhaustive des drivers crans compatibles Pentium 100 I B M S3 TRIO 765 1 62 02 Pentium 133 I B M S3 764 1 3B8 Zenith Z Station LX S3 TRIO 64 32 1 51 04 IBM 486 Super VGA 800 x 600 Petites polices Zenith Z Sation 500 Super VGA 800 x 600 Petites polices 2 INSTALLATION DE GDR IR 2 1 R ception Le kit installation du logiciel GDR_IR se compose de 4 disquettes num rot es de 1 4 ainsi que d une disquette contenant la base de donn es gdr99ir mdb personnalis e chaque organisme la base de donn es vous est envoy e configur e c est dire avec les num ro et nom de votre organisme pr enregistr s 2 2 Proc dure d installation Avant tout pour pouvoir installer application sur votre micro ordinateur assurez vous qu aucune application ne fonctionne en tache de fond Word Office et que v
25. DU DES PARTENAIRE S Onglet ACTIONS SYSTEMIQUES Sous onglet MENEES PAR L ORGANISME avec la s lection Autre action syst mique Sous onglet RELAYEES PAR UN DES PARTENAIRE S 3 POUR UN PROGRAMME DE PREVENTION ET PROMOTION DE LA SANTE Pour ce type de programme il est conseill d utiliser au maximum les zones de texte libre notamment celles indiqu es juste plus haut pour les indicateurs et les interventions comportementales ou syst miques Par ailleurs il est tr s important de renseigner l ic ne BILAN DU PROGRAMME o les r sultats attendus suite un d pistage organis ou sur l analyse des besoins d une ou plusieurs populations peuvent tre comment s IV LA SAISIE ECRAN PAR ECRAN 1 Ic ne IDENTIFICATION 21 a Onglet DEFINITION Sous onglet CONTEXTE DE MISE EN OEUVRE Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS Un programme est un ensemble d actions renvoyant un th me unique de Gestion du Risque unique car avec la m me finalit le m me objectif Un programme est g n ralement inscrit dans un plan pluriannuel de Gestion du Risque national r gional ou local il est d fini dans le temps date de d but date de fin Il s appuie sur une m thodologie crite Il peut tre relanc plusieurs fois des fins d valuation notamment Il est couramment constitu d un recueil d informations enqu te analyse de l existant donnant lieu un diagnostic rapport d
26. EL INSTALLATION MARS 2000 SOMMAIRE PRESENTATION DU SYSTEME 1 1 Fonctionnalit s 1 2 Environnement INSTALLATION DE GDR_IR 2 1 R ception 2 2 Proc dure d installation 2 3 Impressions sous Windows 95 DESCRIPTION ORGANIQUE GENERALE 3 1 Ouverture du logiciel GDR_IR 3 2 El ments de la barre de menus page 8 page 7 page 1 page 2 page 5 1 PRESENTATION DU SYSTEME 1 1 Fonctionnalit s Ce logiciel Gestion du Risque Inter R gimes version adapt e du logiciel Gestion du Risque et Contr le Interne est destin la saisie des informations utilis es pour la r alisation du Bilan national des Programmes de Gestion du Risque Saisie 1999 Il permet aux utilisateurs C La saisie des donn es U La consultation des donn es saisies U L enregistrement des donn es saisies dans une base de donn es en format ACCESS _ L exportation de la base de donn es elle consiste en une copie de la base de saisie des donn es Un logiciel du type MEXCA permettant aux utilisateurs d exploiter les donn es saisies dans GDR_IR sera ult rieurement diffus au r seau Le Mod le Conceptuel de Donn es de la base de saisie format ACCESS est disponible la CNAMTS Division de la Gestion du Risque Op rationnelle sur simple demande 1 2 Environnement L installation du logiciel GDR_IR n cessite a minima Un PMF de type O 48
27. IONS La Mesure d Impact se d finit comme l estimation des r sultats des interventions partir de la mesure des carts entre la situation observ e apr s action et une situation de r f rence qui peut tre l tat ant rieur l action ou l tat si l action n avait pas eu lieu Ces r sultats peuvent tre exprim s en termes financiers ou non Le changement de comportement est a posteriori le montant estim des conomies d penses vit es li es au changement de comportement d un ou plusieurs acteurs du syst me de soins changement de comportement intervenant suite aux interventions lanc es et tant du fait de celles ci uniquement Il convient de ne pas prendre en compte les facteurs ext rieurs aux actions qui peuvent influencer positivement ou n gativement les cibles de l action et ceci ind pendamment de l action environnement politique conomique Cet onglet contient 2 tableaux Le 2 me tableau reprend automatiquement les montants des indus indiqu s dans l ic ne INTERVENTIONS onglet ACTIONS COMPORTEMENTALES et sous onglet INDUS Il r sume par exercice le montant total d indus notifi s et le montant total d indus r cup r s toutes cibles confondues Pour le ler tableau il suffit d ins rer l Exercice sur lequel et le montant correspondant Si le programme est pluriannuel il est possible d indiquer plusieurs exercices double cliquer sur le dernier enregis
28. NT ON DECRIT UN PROGRAMME DE Gestion du Risque I LA TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE La typologie pr sent e ci apr s n est pas d finitivement fig e les remarques sont donc les bienvenues Par ailleurs vous pouvez faire remonter vos difficult s de classification la DGRO qui s attachera vous guider TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IRI LES PROGRAMMES Cette table est le point d entr e du programme elle permet de le d crire Un seul choix possible la saisie parmi tous les codes propos s 1 CONTROLES des professionnels de sant sites et b n ficiaires Les programmes figurant dans cette rubrique sont con us dans un objectif de sanction d un comportement en non conformit avec les r f rentiels existants Le caract re INDIVIDUEL ou COLLECTIF d un programme sera rep r par le nombre de cibl s des interventions obligatoire la saisie dans l application GDR_IR Tableaux non Int gr s voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IR2 LE CADRE DU PROGRAMME Cette table fait r f rence au cadre dans lequel s inscrit le programme il doit d signer l Organisme l initiative ou commanditaire de ce programme Un seul choix possible la saisie Tableaux non Int gr s voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES GRILLES DE REMPLISSAGE Table IR3 LES PARTENAIRES EXTERIEURS ASSOCIES Tableaux non Int
29. NTALES sous onglet ACTIONS DU DES ARTENAIRE S Nb de cibl s par l action onglet ACTIONS SYSTEMIQUES sous onglet MENEES PAR ORGANISME Nb de cibl s par l action onglet ACTIONS SYSTEMIQUES sous onglet RELAYEES PAR UN DES PARTENAIRE S lam I LA SAISIE SELON LA NATURE DU PROGRAMME 20 L application GDR_IR contient des champs de saisie purement quantitatifs montants des indus notifi s montants des non paiements et des champs de saisie avec texte libre que l on peut donc consid rer comme des champs un peu plus qualitatifs Ainsi selon la nature des programmes voir Table IR1 la saisie peut tre effectu e de fa on diff rente Par cons quent ce paragraphe IIT a pour objet de vous indiquer les champs susceptibles d tre renseign s selon qu il s agit d un programme de contr le sur l organisation des soins ou de pr vention Ces consignes sont donn es titre indicatif et ne sont pas exhaustives Par contre quelque soit la nature du programme les ic nes suivantes doivent tre compl t es avec le plus de pr cisions possibles Pic ne sur IDENTIFICATION pour la typologie inter r gimes l ic ne sur les OBJECTIFS partie sur l impact financier attendu et ou description de l indicateur d objectif et l ic ne sur le BILAN DU PROGRAMME notamment pour la partie qualitative et appr ciation du programme 1 POUR UN PROGRAMME DE CONTROLES des professionnels
30. OLOGIE INTER REGIMES Table IRS LES PROFESSIONNELS DE SANTE Tableau non Int gr voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR6 LES SITES Tableau non Int gr voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR7 LES BENEFICIAIRES Tableau non Int gr voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR8 LES PATHOLOGIES Tableau non Int gr voir document papier 10 TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR9 LES PRESTATIONS Tableau non Int gr voir document papier 11 TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR10 LES CIBLES DES INTERVENTIONS Tableau non Int gr voir document papier TABLE Table 11 LES ANOMALIES RISQUES RESIDUELS Tableaux non Int gr s voir document papier 12 TABLE Table 12 LES MOTIFS D ABANDON DU PROGRAMME A L ISSUE DE L ANALYSE Tableaux non Int gr s voir document 13 TABLE Table 13 LES NATURES DES PROCEDURES JURIDIQUES Tableaux non Int gr s voir document papier 14 TABLE Table 14 LES DECISIONS ISSUES DES PROCEDURES JURIDIQUES Tableaux non Int gr s voir document papier 15 TABLE Table 15 LES ACTIONS SYSTEMIQUES MENEES PAR L ORGANISME Tableaux non Int gr s voir document 16 TABLE Table 16 LES MOTIFS D ABANDON DU PROGRAMME A L ISSUE OU DURANT LES INTERVENTIONS Tableaux non Int gr s voir document papier 17
31. OUS ONGLET EST RESERVE AUX CPAM CGSS Les 2 cadres compl ter sont des listes d roulantes Pour le Service Responsable du programme un seul libell peut tre choisi dans la liste d roulante voir Table 17 Si les services propos s ne conviennent pas le libell Autre permet de pr ciser en texte libre un autre service de la CPAM CGSS qui serait responsable du programme Le Service Responsable au programme tant obligatoirement un des participants au programme le choix du ler cadre s inscrit automatiquement dans les Services participants au programme Il est possible que plusieurs services de la CPAM CGSS participent au programme Ainsi pour la saisie il suffit de double cliquer sur le dernier enregistrement et de rajouter un participant en s lectionnant un des libell s du menu d roulant correspondant voir Table 18 avant de faire INSERT 49 Sous onglet METHODES OUTILS Tableau non Int gr voir document papier ATTENTION LORSQUE L ORGANISME A UTILISE UN PROTOCOLE STANDARD NORMALISE IL LUI EST DEMANDE DE PRECISER CLAIREMENT LE N DU PSN DANS LE CADRE METHODOLOGIE S Ce sous onglet permet de recenser les m thodes et outils employ s tout au long du d roulement du programme L information sur les Domaines de comp tences est pr sent e sous la forme d une liste d roulante voir table 19 Celle ci appara t quand on clique dans le cadre en question il ne
32. RAMME II s agit des champs pour lesquels intitul du cadre est en rouge R f rence du programme Libell du programme Cadre du programme Chef de projet Nature du programme men Prestations Professionnels de Sant Sites B n ficiaires Pathologies Si au moins une de ces indications n est pas fournie votre base de donn es ne pourra pas tre export e et un message d avertissement vous en informera lors de l exportation Si vous cliquez sur le bouton OUI vous obtenez la liste des programmes qui posent probl me CERTAINS DES CHAMPS OBLIGATOIRES PEUVENT NE PAS AVOIR DE SENS SELON LA NATURE DU PROGRAMME DANS CE CAS CHOISIR L OPTION SANS OBJET DANS LA LISTE DEROULANTE 2 Dans l ic ne INTERVENTIONS diff rentes actions comportementales ou syst miques peuvent tre d clar es A partir du moment o un exercice est indiqu le nombre de cibl s pour les professionnels de sant sites ou b n ficiaires correspondant l action lanc e est obligatoire la saisie Il s agit des champs suivants Nb de cibl s par au moins une notif d indu s pdt cet exe Nb de cibl s par proc jur pdt ces exe Nombres de cibl s par une lettre individuelle pendant cet exercice Nombres de cibl s par un entretien individuel pendant cet exercice Nombre de cibl s onglet ACTIONS COMPORTEMENTALES sous onglet AUTRES ACTIONS Nb de cibl s onglet ACTIONS COMPORTEME
33. REVENTION QUI SONT LE PLUS SOUVENT A VOCATION GENERALE ET CONCERNENT UN GRAND NOMBRE DE CIBLES LE MENU DEROULANT DES NATURES DES ACTIONS voir Table 15 PROPOSE LA CATEGORIE AUTRE ACTION SYSTEMIQUE CELLE CI POURRA ETRE UTILISEE LORSQUE L ACTION SYSTEMIQUE LANCEE PAR L ORGANISME NE SE RETROUVE PAS DANS LES 5 PREMIERES OPTIONS DE LA LISTE DEROULANTE EN EFFET L OPTION AUTRE PERMET DE DONNER DES PRECISIONS EN TEXTE LIBRE RAPPEL LE NOMBRE DE CIBLES PAR L ACTION EST OBLIGATOIRE partir du moment o un exercice est saisi 38 Pour la saisie suivre les tapes suivantes Les Natures des actions sont propos es sous forme de menu d roulant Voir Table 15 Un ler clic dans le tableau fera appara tre le menu d roulant Ainsi le choix peut se porter sur des r unions des lettres d information des plaquettes d informations ou brochure des messages sur d compte des formations ou d autres actions syst miques avec pr cision en texte libre Il suffit de cliquer sur un des libell s propos s pour le s lectionner Il faut ensuite pr ciser l Exercice et le Nombre de cibl s par l action correspondant l action cit e Celui ci tant obligatoire il faut le saisir avant de faire INSERT un message d information vous pr vient dans le cas d un oubli Si plusieurs actions syst miques se d roulent la m me ann e il faut double cliquer sur la 1 re action c
34. TEURS Tableau non Int gr voir document papier Lorsque d autres indicateurs que ceux pr c demment cit s nombre de dossiers ont t mis en place pour d finir une situation initiale ou d crire un tat des lieux cet onglet permet de v rifier si les diff rentes actions lanc es ont permis d atteindre les r sultats escompt s et ventuellement indiqu s dans l ic ne OBJECTIFS Pour la saisie il faut cliquer dans le cadre vierge et inscrire la Nature de s indicateur s utilis s la Valeur associ e puis l Exercice de l analyse avant de cliquer sur le bouton INSERT Si ces trois champs ne sont pas renseign s l insertion n est pas possible Des messages d avertissement apparaissent en cas d oubli 46 6 Ic ne BILAN DU PROGRAMME CETTE ICONE PERMET DE DONNER UN BILAN QUANTITATIF DU PROGRAMME CHARGES EN PERSONNEL ET COUTS MATERIELS UNE APPRECIATION DE CELUI CI DANS L ONGLET EFFICACITE DES INDICATIONS SUR LA METHODOLOGIE UTILISEE ET OU LES OUTILS DANS L ONGLET SUR LES CONDITIONS DE MISE EN UVRE a Onglet COUTS DU PROGRAMME Tableau non Int gr voir document papier Dans ce ler onglet les co ts saisis sont ceux aff rents aux moyens humains et mat riels utilis s Pour les charges en personnel 2 types de donn es sont n cessaires les charges en vacations pour les services administratifs et les charges en vacation pour les
35. a mobilisation des partenaires internes et ventuellement externes sur une p riode d limit e dans un objectif commun innovant et pr cis d passant les strictes obligations r glementaires et conventionnelles Une activit routini re de surveillance ou de v rification ne peut donc pas tre d clar e comme un programme de Gestion du Risque ni les activit s d coulant d une mission p renne A titre d exemples La surveillance des quotas infirmiers si elle se limite un suivi informatique du nombre d actes par professionnel et une saisine en commission conventionnelle des infirmiers des cas individuels d passant les quotas ne peut pas tre consid r e comme un programme de Gestion du Risque A l inverse si cette surveillance statistique s accompagne d une analyse qualitative m dico administrative de l activit des infirmiers en vue d une intervention sur les pratiques constat es alors cette activit peut devenir un programme de Gestion du Risque Dans ce deuxi me cas il s agit bien d un choix sp cifique d intervention sur les soins infirmiers et non d une obligation minimale requise par des textes r glementaires Le contr le du respect des RMO par un ou plusieurs professionnels renvoie un programme de Gestion du Risque En effet il n cessite de choisir les professionnels tudier ainsi que les r f rences dont l application sera valu e Il impose une enqu te approfondie sur l activit ou les prescriptio
36. artie de la participation des Caisses au financement des cotisations pour certaines professions Les proc dures du contentieux ordinal ce contentieux est appel contentieux du contr le technique des praticiens art L 145 1 et suivants du CSS et concerne les m decins sages femmes chirurgiens dentistes pharmaciens auxiliaires m dicaux et laboratoires d analyses Les fautes abus fraudes et tous faits relev s l occasion de soins dispens s des assur s sociaux sont du contentieux ordinal et sont soumis en re instance la section des assurances sociales des Conseils R gionaux de l Ordre des M decins et en appel la section des assurances sociales du Conseil National de l Ordre des M decins Les proc dures du contentieux judiciaire p nal certains faits commis par les professionnels de sant peuvent faire l objet de poursuites devant les juridictions p nales Il peut s agir d infractions pr vues par le CSS fraudes ou fausses d clarations destin es obtenir des prestations indues ou d infractions pr vues par le Code P nal faux en criture escroquerie Les proc dures des autres contentieux pouvant opposer la Caisse un professionnel de sant Il y a en particulier le Comit M dical R gional CMR Le CMR est saisi par le Service M dical dans le cadre des dispositions de l article L 315 3 du Code de la S curit Sociale irr gularit s constat es par rapport aux r g
37. cation moyens en mat riel APPRECIATION GLOBALE DE L EFFICACITE DU PROGRAMME Par rapport aux co ts de mise en uvre Par rapport aux objectifs Par rapport la situation initiale avant mise en uvre des interventions CONDITIONS DE MISE EN OEUVRE Participants Service responsable du programme Table 17 Services participants au programme Table 18 M thodes Outils Domaines de comp tences utilis es pour la mise en ceuvre du programme Table 19 Outil s sp cifique s utilis s au cours du programme M thodologie s sp cifique s utilis e s au cours du programme R f rences juridiques r glementaires m dicales utilis es au cours du programme Contexte n cessaire au d roulement des interventions FIN DU PROGRAMME Date de fin du programme INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
38. coul Pour le champ des D cisions issues des proc dures FAIRE ATTENTION lors de la saisie car le ler menu d roulant des d cisions n est pas pr sent dans le m me ordre que celui de la Nature des proc dures Ainsi par exemple si la nature de la proc dure lanc e est judiciaire civile contentieux g n ral pour la d cision il faudra rechercher la cat gorie correspondante Lorsque la d cision associ e une proc dure juridique engag e a donn lieu une sanction il faut indiquer le montant en francs correspondant cette sanction r percussion dans le dernier champ du tableau ATTENTION 33 Si les informations saisies dans le 1er tableau ou le 2 me tableau sont supprim es les informations qui leur sont rattach es dans les 2 autres tableaux ou le dernier tableau seront galement supprim es En cas d erreur un message vous demandera de confirmer votre manipulation Lorsqu il y a 2 ann es de lancement de proc dures et que l on d sire revenir la 1 re ann e pour rajouter par exemple un r sultat ou une d cision d finitive il suffit de cliquer et se repositionner sur la ligne correspondante elle doit tre surlign e en bleu C est de cette fa on qu il faut saisir lorsqu il y a des modifications de donn es 34 Sous onglet LETTRES ET ENTRETIENS Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS Les lettres individuelles vis e p dagog
39. de d tailler en texte libre les motifs de l inscription du programme dans le Plan de GDR ou de pr ciser un tat des lieux un constat imposant le lancement de ce programme 24 b Onglet CIBLES Tableau non Int gr voir document papier Cet onglet permet de pr ciser les cibles vis es par le programme Pour les Prestations voir Table IR9 Pour les Professionnels de Sant voir Table IRS Pour les Sites voir Table IR6 Pour les B n ficiaires voir Table IR7 Pour les Pathologies voir Table IR8 Il reprend 5 des nouvelles tables Inter R gimes Il suffit pour la saisie de choisir un des libell s propos s dans les menus d roulants Un seul choix est possible pour chacun de ces champs ils sont tous obligatoires Voir les grilles de remplissage pour les diff rentes explications page 8 CERTAINS DE CES CHAMPS OBLIGATOIRES PEUVENT NE PAS AVOIR DE SENS SELON LA NATURE DU PROGRAMME SAISIE DANS CE CAS CHOISIR SANS OBJET DANS LA LISTE DEROULANTE POUR NE PAS BLOQUER L EXPORTATION DE LA BASE DE DONNEES 2 Ic ne RESULTATS DE L ANALYSE a Onglet TABLEAUX STATISTIQUES Tableau non Int gr voir document papier Il s agit d indiquer les sources d informations utilis es pour l analyse avec le maximum de pr cisions Par exemple Tableaux du SNIR Tableaux issus de TANDEM Relev s d activit lib rale des praticiens hospitaliers temps plein Requ te
40. de sant sites et b n ficiaires Les programmes de contr les sont de nature plut t quantitative Par cons quent l ic ne RESULTATS D ANALYSE sera normalement plus remplie pour ce type de programme que pour les 2 autres types de programmes et notamment l onglet sur les DOSSIERS avec les informations concernant les anomalies d tect es La MESURE D IMPACT 5 me ic ne onglet IMPACT DOSSIERS ANOMALIES associ l ic ne et l onglet cit plus haut devra donc galement tre renseign e Pour les programmes de contr les diff rentes interventions sont effectu es notification d indus aupr s d un professionnel de sant sanction d un comportement non paiement Ce sont ces actions qu il faut saisir dans l ic ne INTERVENTIONS 2 POUR UN PROGRAMME SUR L ORGANISATION ET L EVALUATION DU SYSTEME DE SOINS Ce type de programmes peut tr s bien ne pas avoir d analyse de type DOSSIERS La 2 me ic ne peut cependant tre remplie au niveau du 3 me onglet AUTRES INDICATEURS qui permet une saisie en texte libre L ic ne MESURE D IMPACT devra donc tre galement compl t e au niveau de l onglet IMPACT AUTRES INDICATEURS Dans l ic ne INTERVENTIONS les onglets et sous onglets cit s ci apr s permettent une saisie en texte libre L organisme peut ainsi pr ciser clairement les actions lanc es Onglet ACTIONS COMPORTEMENTALES Sous onglet AUTRES ACTIONS Sous onglet ACTIONS
41. dernier enregistrement figurant dans le cadre pour acc der nouveau la liste d roulante et pouvoir choisir une autre option Pour le cas 2 il convient de cliquer avec la souris dans la zone de texte libre pour voir le curseur se positionner en d but de cadre En g n ral l utilisateur peut inscrire 255 caract res dans les zones de texte libre Lorsque le texte saisi est long et n apparait pas en entier dans le cadre dans lequel il est inscrit il est possible de v rifier le texte en s lectionnant la ligne nouvellement tap e et en appuyant sur la touche de fonction F5 ATTENTION certains cas particuliers seront pr cis s dans le point IV sur la saisie cran par cran page 37 rajout d informations sur un nouvel exercice saisie d un nouvel exercice nombre de dossiers avec anomalies lier avec le nombre de dossiers contr l s informations saisies en lin aire pour les indus nature d une d cision juridique faire correspondre avec la nature de la proc dure lanc e Les suppressions de saisie s effectuent en s lectionnant le libell supprimer et en appuyant ensuite sur la touche SUPPR de votre clavier Dans certains cas un message vous demandant la confirmation de la suppression appara t a l cran Les modifications de saisie sont possibles Il suffit de s lectionner une ligne en g n ral un exercice et de rajouter les informations manquantes ou nouvelles ou de les modifier
42. des actions Saisir la Nature des actions les Nom s du des partenaire s les R sultat de l action et l Exercice de r sultat avant de cliquer sur le bouton INSERT Si vous demander l insertion avant que toutes les rubriques ne soient compl t es des messages d informations vous indiqueront les oublis Si vous avez d abord cliqu sur le Nombre de cibl s le curseur se positionnera ce niveau il faudra alors saisir en ler lieu le chiffre correspondant Le cadre des Commentaires peut tre renseign afin d apporter une pr cision sur l action d crite plus haut RAPPEL LE NOMBRE DE CIBLES EST OBLIGATOIRE partir du moment o un exercice est saisi 31 c Onglet ACTIONS SYSTEMIQUES Sous onglet MENEES PAR L ORGANISME Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS Une action syst mique fait r f rence des strat gies de communication d actions de sensibilisation non personnalis es qui s adressent directement ou non un ensemble d acteurs du syst me de soins Elles sont donc vis e collective Elles peuvent prendre la forme de lettres d information l ensemble d une profession de r unions de messages aux assur s sociaux de transmission d avis des instances ou des Organismes CE SOUS ONGLET SERA FREQUEMMENT UTILISE POUR LES PROGRAMMES DE GESTION DU RISQUE SUR L ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINS OU SUR LA P
43. des ou fausses d clarations destin es obtenir des prestations indues ou d infractions pr vues par le Code P nal faux en criture escroquerie 32 Les proc dures des autres contentieux pouvant opposer la Caisse un professionnel de sant Il y a en particulier le Comit M dical R gional CMR Le CMR est saisi par le Service M dical dans le cadre des dispositions de l article L 315 3 du Code de la S curit Sociale irr gularit s constat es par rapport aux r gles de prescription cibl es sur 4 cat gories de prestations1 ou de l article L 162 12 16 non respect des RMO2 en aval du Comit M dical Paritaire Local CMPL L avis du CMR est notifi par la Caisse au professionnel de sant qui peut contester la d cision devant les juridictions administratives RAPPEL LE NOMBRE DE CIBLES PAR PROCEDURE JURIDIQUE PENDANT CES EXERCICES EST OBLIGATOIRE partir du moment o un exercice est saisi LES RECUPERATIONS D INDUS SUITE A UNE PROCEDURE JURIDIQUE DOIVENT ETRE INDIQUEES DANS L ONGLET PRECEDENT SUR LES INDUS GDR ET NON EN TANT QUE MONTANTS DE LA SANCTION REPERCUSSION FINANCIERES Comme pour les indus la saisie se fait en 3 tapes et pour chaque exercice saisi Dans le ler tableau constitu de Exercice de lancement et du Nb de cibl s inscrire d abord l exercice et ensuite le nombre de cibl s correspondant L insertion ne pourra se faire qu apr s
44. directement ou non un ensemble d acteurs du syst me de soins Elles sont donc vis e collective Elles peuvent prendre la forme de lettres d information l ensemble d une profession de r unions de messages aux assur s sociaux de transmission d avis des instances ou des Organismes C Le changement de comportement est a posteriori le montant estim des conomies d penses vit es li es au changement de comportement d un ou plusieurs acteurs du syst me de soins changement de comportement intervenant suite aux interventions lanc es et tant du fait de celles ci uniquement Il convient de ne pas prendre en compte les facteurs ext rieurs aux actions qui peuvent influencer positivement ou n gativement les cibles de l action et ceci ind pendamment de l action environnement politique conomique La cible des interventions se d finit comme l acteur du syst me de soins professionnels de sant sites b n ficiaires ou autres sur lequel on veut obtenir une modification du comportement ou un remboursement de prestations indues lorsqu il s agit plus pr cis ment d actions de contr les Un contentieux est form par un ensemble de proc s se rapportant au m me objet qui peut tre le contentieux de la S curit Sociale le contentieux p nal le contentieux civil le contentieux administratif E Les entretiens individuels correspondent pour les professionnels de sant d
45. e donn es R ception d une base Constitution d une base r gionale GDR_IR nationale nouvelle pour exploitation formule et de bases r gionales 4 restituer aux URCAM Saisie dans la nouvelle R ception des bases Programmes r gionaux men s en 1999 inscrits au PRAM 1998 glissants sur 1999 et nouvellement inscrits au application GDR_IR Transmission de la base r gionale la CNAMTS r gionales Contr le de coh rence des donn es Constitution d une base PRAM 1999 nationale inter r gimes des programmes r gionaux Conscients de la charge de travail induite par la saisie des donn es ainsi que la gestion simultan e de deux logiciels pour les uns et l adaptation des demandes nouvelles pour les autres nous tenons remercier les CPAM CGSS ELSM et URCAM pour leur collaboration Nous leur demandons par ailleurs de bien vouloir respecter les d lais pr cis s Nos services restent votre disposition pour vous apporter tout renseignement compl mentaire Nous vous prions de croire Madame Monsieur en l assurance de notre consid ration distingu e Le M decin Conseil National Le Directeur D l gu aux Risques Hubert ALLEMAND Denis PIVETEAU Direction D l gu e aux Risques Division de la Gestion du Risque Op rationnelle GDR IR Gestion du Risque Inter R gimes Logiciel de saisie des programmes de Gestion du Risque pour les CPAM CGSS et URCAM MANU
46. en Inter R gimes Les gestionnaires du risque des CPAM CGSS et URCAM trouveront sous ce pli l application Gestion du Risque Inter R gimes GDR_IR leur permettant de saisir les donn es relatives aux programmes de Gestion du Risque men s sur l ann e 1999 Cette application est accompagn e du Manuel d Installation ainsi que d un Manuel Utilisateur indiquant toutes les consignes n cessaires la saisie Le kit d installation du logiciel GDR_IR se compose de 4 disquettes num rot es de 1 4 ainsi que d une disquette contenant la base vierge pour la saisie des programmes 1999 de Gestion du Risque Cette base de donn es format ACCESS se nomme gdr99ir mdb Elle est personnalis e pour chaque organisme c est dire que les num ro et nom de l organisme sont pr enregistr s Les installateurs de l application doivent suivre pr cis ment les instructions donn es dans le Manuel d Installation livr avec la circulaire Cette installation doit se faire sur un poste unique qui peut tre le m me que celui o est install e l application GDR_CI existante Chacune des deux applications ind pendantes l une de l autre doit tre utilis e par une seule et m me personne de pr f rence II Modalit s pratiques de saisie des donn es de Gestion du Risque Les gestionnaires du risque des CPAM et CGSS auront g rer simultan ment les applications GDR_IR et GDR_CI pour la saisie des
47. en cliquant sur le bouton INSERT 28 4 Ic ne INTERVENTIONS a Onglet CIBLE Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS Les interventions sont des actions men es dans le but d am liorer un constat fait sur l utilisation du syst me de soins Elles visent la diminution de la probabilit d apparition d un risque m dical r glementaire ou financier la correction de la non qualit observ e et ou la sanction des responsables de d rives r it r es Elles font partie d un programme de Gestion du Risque La cible des interventions se d finit comme l acteur du syst me de soins professionnels de sant sites b n ficiaires ou autres sur lequel on veut obtenir une modification du comportement ou un remboursement de prestations indues lorsqu il s agit plus pr cis ment d actions de contr les En ce qui concerne la saisie La saisie dans cet onglet est obligatoire pour pouvoir acc der aux onglets Actions comportementales et Actions syst miques En effet ces 2 natures d actions sont renseign es par type de cible La cible enregistr e ce niveau sera ainsi reprise dans les 2 onglets suivants et les sous onglets rattach s dans un cadre Rappel de la cible Lors du 1er clic dans ce cadre un message d information vous rappelle que des interventions ne sont cens es tre lanc es que s il y a eu une analyse La saisie de la cible s effectue par famille Il fa
48. ercice de r f rence montant des non paiements prestations Table IR9 SITUATION DU PROGRAMME Les interventions sont elles termin es O N Si le programme est abandonn l issue ou en cours des interventions Date d abandon Motif s d abandon Table 16 21 28 FICHE PROGRAMME VIERGE MESURE D IMPACT N Organisme R f rence du programme Libell du programme IMPACT FINANCIER Impact Financier du Changement de Comportement Exercice sur lequel s est r v l le chgt de comportement Montant en Francs Consolidation des Indus pour ce Programme Exercice Montant total des indus notifi s Montant total des indus r cup r s IMPACT DOSSIERS ANOMALIES Exercice durant lequel l analyse a eu lieu Nombre de dossiers contr l s Anomalie risque rencontr Nombre de dossiers pr sentant l anomalie risque IMPACT AUTRES INDICATEURS Nature des indicateurs Valeurs des indicateurs Exercice durant lequel l analyse a eu lieu 29 FICHE PROGRAMME VIERGE BILAN DU PROGRAMME N Organisme R f rence du programme Libell du programme COUTS DU PROGRAMME EN EXERCICE Co ts totaux du programme Charges en personnel Service Administratifs GDR Agence Comptable en vacations Service M dicaux en vacations Co t total en personnel S A S M Autres co ts dont frais d affranchissement publi
49. erm s ou Internet Une fois la base de donn es cl tur e les utilisateurs doivent comme les ann es pr c dentes proc der son exportation L exportation dans le logiciel GDR_ CI consiste en une transcription de la base de donn es format ACCESS en un fichier format TEXTE Il convient apr s s tre assur que tous les projets taient verrouill s seuls les projets verrouill s seront retranscrits dans le fichier TEXTE et donc transmis la CNAMTS de faire Exportations Exportation des Fichiers Verrouill s Cette manipulation g n re dans le r pertoire c gdr ci un fichier nomm gdrcixxx txt o xxx est le num ro de la caisse C est ce fichier qui doit tre transmis la CNAMTS II 2 La saisie des donn es 1999 dans le logiciel GDR IR pour les CPAM CGSS et URCAM Par circulaire r f renc e DDRI 7 99 AC 10 99 et ENSM 8 99 du 22 03 99 vous tiez inform s qu une r flexion articulant les besoins nationaux r gionaux et locaux en inter r gimes tait engag e pour r nover le bilan des projets de Gestion du Risque Cette r flexion a conduit la d finition par les trois Caisses Nationales de 10 tables de codification uniques communes aux services administratif et m dical et normalis es en inter r gimes Elles sont commun ment appell es Typologie Inter R gimes C est cette typologie qui sera utilis e pour la saisie des donn es concernant les programmes 1999 Cette r
50. es entretiens confraternels I Les indus notifi s se d finissent comme les prestations ind ment vers es par la Caisse qui constituent donc un pr judice pour elle et pour lesquelles on notifie une cr ance quel que soit le mode de r cup ration ch que tabli par la cible pr l vement automatique r cup ration sur prestations venir Il s agit donc de la somme figurant sur la demande de r cup ration de prestations pay es tort formul e par la Caisse L origine des indus notifi s ne doit pas correspondre une erreur imputable l Organisme Ne doivent donc pas tre prises en compte les erreurs mat rielles ou les cr ances qui se r gularisent automatiquement dans les proc dures de traitement et celles li es aux prestations permanentes rentes AT invalidit FNS Les indus r cup r s correspondent au montant des prestations pay es tort et effectivement r cup r es par la Caisse par le biais d une proc dure amiable ou dans le cadre de l article L133 4 du Code de la S curit Sociale Les interventions sont des actions men es dans le but d am liorer un constat fait sur l utilisation du syst me de soins Elles visent la diminution de la probabilit d apparition d un risque m dical r glementaire ou financier la correction de la non qualit observ e et ou la sanction des responsables de d rives r it r es Elles font partie d un programme de Gestion du Risque L Les lettr
51. es individuelles vis e p dagogique ou titre d avertissement sont adress es un acteur du syst me de soins M La mesure d impact se d finit comme l estimation des r sultats des interventions partir de la mesure des carts entre la situation observ e apr s action et une situation de r f rence qui peut tre l tat ant rieur l action ou l tat si l action n avait pas eu lieu Ces r sultats peuvent tre exprim s en termes financiers ou non N Les non paiements correspondent des prestations pr sent es au remboursement et pour lesquelles la Caisse refuse avant paiement a priori la prise en charge totale ou partielle Ainsi certains dispositifs sp cifiques de vigilance accrue en amont de la prestation de sant entente pr alable ou du remboursement du dossier contr le particulier avant le paiement requ te SIAM pour recherche d ventuelles doubles facturations conduisent viter des d penses sans que cela am ne une r cup ration d indus O L objectif du programme se d finit comme le r sultat que l on s engage atteindre dans un d lai et avec des moyens d termin s Ce r sultat attendu peut tre de nature financi re un montant d termin une estimation moyenne et ou d fini par une valeur un niveau atteindre partir d indicateurs d objectif pr d finis lors de l analyse ou tat des lieux Les objectifs sont normalement d termin s ava
52. es nationaux les N de programme ainsi que les items de la typologie sont pr d finis dans la partie B de ce manuel Ils doivent tre obligatoirement repris tels qu ils ont t d finis page 28 Les URCAM doivent d finir par avance et pour chacun des programmes inscrits leur PRAM un N de classement compris entre 500 599 un libell pr cis de programme tous les champs de la typologie Inter R gimes Ces informations doivent tre communiqu es chacune des Caisses de la r gion participant au programme Apr s le ler enregistrement du programme Ann e d inscription au Plan de GDR et le N du programme ne peuvent plus tre modifi s Le Libell du programme doit r sumer de fa on claire et succincte le sujet du programme Pour le Cadre du programme l application pr sente par d faut le ler libell de la table Inter R gimes correspondante Table IR2 Par cons quent si ce cas n est pas celui d sir il faut cliquer sur le libell affich et choisir dans la liste d roulante le bon crit re Un seul choix est possible De m me pour le Chef de projet Voir Table IR4 Le champ des Partenaires ext rieurs associ s est le seul de la typologie Inter R gimes ne pas tre obligatoire Table IR3 Plusieurs partenaires peuvent tre indiqu s Il suffit pour cela de double cliquer sur le ler libell enregistr et de choisir un crit re su
53. finitions dans un glossaire Partie E qui donne les tables de codification utilis es dans l application et une fiche programme vierge Les Caisses locales utilisant l application GDR_CI depuis 1997 vont se familiariser rapidement avec cette nouvelle application GDR_IR qui est en fait une adaptation l Inter R gimes de application existante avec suppression des champs concernant le Contr le Interne Cependant et afin d viter toute erreur de saisie il est recommand de lire les 3 premi res parties de ce Manuel Utilisateur Les d finitions ou explications les plus importantes de ce manuel peuvent tre visualis es rapidement grace aux bordures plac es sur la gauche des textes en question Les URCAM vont d couvrir cette application Si les explications fournies dans les pages suivantes ne semblent pas claires Alicia PEREZ et Corinne VERHOEVEN 01 42 79 42 45 42 61 sont disponibles pour toutes informations utiles PARTIE A CE QUE L ON DECRIT DANS UN PROGRAMMEDE Gestion du Risque PARTIE A CE QUE L ON DECRIT DANS UN PROGRAMME DE Gestion du Risque T MODIFICATION DU CHAMP COUVERT 1 LE CHAMP COUVERT PAR LA GESTION DU RISQUE Les projets et actions d crits dans les pr c dents bilans renvoyaient majoritairement une logique de contr le des pratiques s appuyant sur des r f rentiels r glementaires conventionnels ou m dicaux La circulaire Inter R gimes CABDIR N 5 99 du 24 03 99
54. hoisie puis s lectionner une nouvelle action en pr cisant l exercice ainsi que le nombre de cibl s vis s Si l on choisit dans le menu d roulant Autre action syst mique un nouveau cadre appara t sous la liste d roulante Dans celui ci du texte libre peut tre inscrit afin de d crire l action en question Comme pr c demment il faudra rajouter l exercice concern et le nombre de cibl s touch s par l action 39 Sous onglet RELAYEES PAR UN DES PARTENAIRE S Tableau non Int gr voir document papier Ce sous onglet est r serv a la description des actions syst miques effectu es par le ou les partenaires du programme lorsqu il y en a La saisie dans ce sous onglet plut t que dans le pr c dent permet de donner avec pr cision les noms du ou des partenaires RAPPEL LE NOMBRE DE CIBLES PAR L ACTION EST OBLIGATOIRE partir du moment o un exercice est saisi Pour la saisie il faut suivre les 2 ou 3 tapes suivantes Ins rer tout d abord I Exercice de l action syst mique Les diff rentes informations suivantes Nature des actions Nom s du des partenaire s Nombre de cibl s par l action doivent tre saisies avant de cliquer sur le bouton INSERT Si vous demandez l insertion avant que toutes les rubriques ne soient compl t es des messages d informations vous indiqueront les oublis Le cadre des Commentaires peut tre renseign
55. illons de garder le nom GDR_IR comme r pertoire d installation La suite de l installation se fait en cliquant sur le bouton Sch ma non Int gr de la fen tre suivante Sch ma non Int gr 4 La progression de la phase d installation est repr sent e par la fen tre ci dessous Sch ma non Int gr Elle indique le nom des fichiers en cours de traitement et le niveau de l installation exprim en pourcentage Quand ce pourcentage atteint 100 l installation de l application GDR_IR est termin e et le message suivant de fin d installation appara t cliquez sur OK Sch ma non Int gr D s lors le logiciel de saisie GDR_IR est install 5 Il vous reste installer la base de donn es gdr99ir mdb dans le r pertoire d installation du logiciel GDR_IR C GDR_IR par d faut Pour cela ins rez la disquette contenant votre base de donn es personnalis e dans le lecteur A et en y acc dant par l Explorateur Windows copier le fichier gdr99ir mdb dans le r pertoire C GDR_IR 6 Le logiciel n cessite une derni re manipulation avant d tre op rationnel Voir page suivante 2 3 Impressions sous WINDOWS 95 Comme indiqu en page 1 de ce guide d installation le logiciel GDR_IR a t d velopp pour fonctionner sous l environnement WINDOWS 3 11 il est n anmoins tout fait compatible avec l environnement WINDOWS 95 Cependant
56. informations relatives l exercice 1999 Par contre les URCAM n auront utiliser que la nouvelle application Claire LATOUR et Val rie DEBONO CNAMTS ACA AC DVCI 01 42 79 42 40 et 01 42 79 42 25 GDR_IR pour le bilan des programmes r gionaux de Gestion du Risque men s en 1990 IL 1 La saisie des donn es 1999 dans le logiciel GDR CI pour les CPAM et CGSS Il a t demand aux gestionnaires du risque de cl turer la base de donn es du logiciel GDR_CI c est dire de clore tous les projets Pour cela les utilisateurs doivent compl ter dans le logiciel GDR_CI les projets en cours au 31 12 1998 des informations relatives l exercice 1999 puis indiquer une date de fin de projet une liste des projets concern s pour chaque caisse a t diffus e par lettre DDRI DRIO DGRO n 05 2000 du 12 01 2000 Une fois la base de donn es cl tur e elle constituera pour le service Gestion du Risque de la caisse une base d archive exploitable avec le logiciel MEXCA version 1 1 diffus en Janvier 2000 Si pour certains projets pluriannuels la cl ture s av rait impossible dans GDR_CI il faudrait alors les d clarer 4 nouveau dans la nouvelle application GDR_IR sous les m mes libell et r f rence puis resaisir toutes les informations ant rieures l ann e 1999 Dans ce cas les CPAM et CGSS doivent fournir la liste des projets concern s lors de l envoi des donn es message H
57. ique ou titre d avertissement sont adress es un acteur du syst me de soins Les entretiens individuels correspondent pour les professionnels de sant des entretiens confraternels RAPPEL LES NOMBRES DE CIBLES PAR UNE LETTRE INDIVIDUELLE OU PAR UN ENTRETIEN INDIVIDUEL PENDANT CET EXERCICE SONT OBLIGATOIRES partir du moment o un exercice est saisi Pour la saisie des informations ci dessus il suffit de saisir l exercice et le nombre de cibl s correspondant puis de cliquer sur le bouton INSERT 35 Sous onglet AUTRES ACTIONS Tableau non Int gr voir document papier ATTENTION Une action comportementale est une action vocation individuelle Par cons quent toutes les actions de types communications r unions informations qui s adressent un grand nombre d interlocuteurs ou cibles ne doivent pas tre indiqu es dans cet onglet mais dans celui des ACTIONS SYSTEMIQUES une action syst mique tant vocation g n rale Dans ce sous onglet doivent tre indiqu es les actions comportementales autres que les indus les proc dures juridiques et les lettres ou entretiens Les champs sur les Natures des actions et les Commentaires sont des zones de texte libre Ce dernier champ permet de pr ciser les informations saisies dans tout ce sous onglet Pour la saisie il faut suivre les 3 ou 4 tapes suivantes Ins rer tout d abord l exercice de lancement de l
58. l Assurance Maladie des salari s s curit sociale caisse nationale Circulaire CNAMTS Mesdames et Messieurs les Directeurs Date des Caisses Primaires d Assurance Maladie 27 03 2000 des Caisses G n rales de S curit Sociale Oise des Unions R gionales de Caisses d Assurance Malaldie rigine awe DDRI pour attribution ENSM Mesdames et Messieurs les M decins Conseils R gionaux les M decins Chefs des Echelons Locaux du Service M dical Monsieur le M decin Chef de la R union R f Mesdames et Messieurs les Directeurs DDRI n 48 2000 des Caisses R gionales d Assurance Maladie ENSM n 16 2000 Mesdames et Messieurs les Agents Comptables n des Caisses Primaires d Assurance Maladie n des Caisses G n rales de S curit Sociale pour information Plan de classement 13 Titre GESTION DU RISQUE BILAN DES PROGRAMMES MENES PAR LES CPAM ELSM ET LES URCAM AU COURS DE L ANNEE 1999 R sum GESTION DU RISQUE BILAN DES PROGRAMMES MENES PAR LES CPAM ELSM ET LES URCAM AU COURS DE L ANNEE 1999 GDR_IR application de saisie des programmes de Gestion du Risque en Inter R gimes Modalit s pratiques de saisie des donn es de Gestion du Risque La transmission des donn es de Gestion du Risque Pi ces jointes 2 Liens Date d effet Date de R ponse 12 Mai 2000 Dossier suivi par DDRI A PEREZ C VERHOEVEN ENSM Dr J GUILHOT T l phone 01 42 79 42 45 01 42 79 42 61 01 42 79
59. la typologie inter r gimes pr identification des programmes nationaux c est a dire r f rence du programme et items de la typologie pr d finis pour certains programmes nationaux 1999 Partie C Les modalit s techniques de saisie Pr sentation des techniques de saisie dans le logiciel GDR_IR copies de chaque cran apparaissant dans le logiciel Partie D Glossaire R capitulatif de l ensemble des d finitions rencontr es dans les parties pr c dentes Partie E Tables de codification et fiche programme vierge Exemplaires papier des tables de codification utilis es dans le logiciel GDR_IR et d une fiche programme vierge Nous attirons l attention des gestionnaires du risque des CPAM CGSS et URCAM sur l importance de suivre les consignes de ce Manuel Utilisateur pour assurer une homog n it de saisie et une bonne qualit d exploitation Concernant la d claration des programmes 1999 les CPAM et CGSS doivent saisir les programmes de leur plan local de Gestion du Risque y compris leur participation au PRAM programmes r gionaux et nationaux Pour leur participation aux programmes r gionaux les URCAM doivent pr identifier la r f rence du programme son libell et les items de la typologie afin que chaque caisse participante d clare les programmes de la m me fa on voir consignes dans le Manuel Utilisateur Il est demand aux CPAM et CGSS de fournir lors de l envoi des donn es
60. lecte des informations diff renci s pour les programmes de Gestion du Risque et les projets de Contr le Interne Ainsi les gestionnaires du risque comme les acteurs du Contr le Interne utiliseront chacun de leur c t une application sp cifique leur domaine d activit partir de l exercice 1999 Cette circulaire s adresse aux seuls gestionnaires du risque Pour information la saisie du bilan du dispositif de Contr le Interne 1999 s effectuera sur une nouvelle application sp cifique ce domaine Cette application devra tre install e sur un poste de travail propre au Contr le Interne Les donn es saisir dans la nouvelle application seront quasiment identiques aux donn es de Contr le Interne de l application GDR_CI les caisses primaires peuvent donc d s maintenant installer l application existante sur le poste du correspondant de Contr le Interne afin qu il puisse commencer la saisie 1999 En effet une fonctionnalit de reprise de l existant permettra dans la nouvelle application l importation de tous les projets et actions de Contr le Interne de la base actuelle vers la nouvelle base Une circulaire d application propre au Contr le Interne sera diffus e durant le second trimestre 2000 Pour toute information les acteurs du Contr le Interne des caisses peuvent joindre leurs correspondants Contr le Interne la CNAMTS I GDR_IR application de saisie des programmes de Gestion du Risque
61. les de prescription cibl es sur 4 cat gories de prestations1 ou de l article L 162 12 16 non respect des RMO2 en aval du Comit M dical Paritaire Local CMPL L avis du CMR est notifi par la Caisse au professionnel de sant qui peut contester la d cision devant les juridictions administratives PARTIE E LES TABLES DE CODIFICATION DE L APPLICATION et fiche programme vierge PARTIE E LES TABLES DE CODIFICATION DE L APPLICATION et fiche programme vierge Vous trouverez dans cette partie les 19 tables de codifications n cessaires la saisie dans l application Par ailleurs est jointe une fiche programme vierge dans laquelle les N des tables de codification sont indiqu s en face des items pour lesquelles elles doivent tre utilis es Une fiche programme de saisie identique celle annex e la circulaire DGR N 70 96 ENSM N 26 96 ACCG N 30 96 du 07 08 96 est disponible la CNAMTS DGRO sur simple demande TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR1 NATURE DES PROGRAMMES 3 Tableaux non Int gr s voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR2 LE CADRE DU PROGRAMME Tableau non Int gr voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR3 LES PARTENAIRES EXTERIEURS ASSOCIES Tableau non Int gr voir document papier TYPOLOGIE INTER REGIMES Table IR4 LES CHEFS DE PROJET au sein de l Assurance Maladie Tableau non Int gr voir document papier TYP
62. n gras correspondent exactement aux codes TANDEM 02 03 04 07 08 09 15 17 18 20 les autres codes TANDEM sont clat s en sous codes Un seul choix possible la saisie Tableaux non Int gr s voir document papier 12 Il LES PROGRAMMES 1999 PRE IDENTIFIES REMARQUE Pour les programmes du Plan National Inter R gimes 2000 les organismes d sirant d j compl ter les fiches programmes correspondantes c est dire renseigner l ic ne IDENTIFICATION peuvent contacter la DGRO pour obtenir la codification des programmes selon la typologie Inter R gimes 1 CONSIGNES POUR LES PROGRAMMES NATIONAUX Le tableau de la page suivante donne pour 4 programmes nationaux de 1999 Le N du programme N de classement de 200 299 Le libell du programme Les cibles du programme items de la typologie Inter R gimes Les 4 programmes concern s sont HTA Diab te Radioth rapie et CCAM Les N de classement des programmes nationaux sont ceux choisis pour la Comptabilit Analytique des URCAM circulaire du 18 01 2000 r f renc e DDRI N 9 2000 DAR N 2 2000 AC N 3 2000 De m me pour le libell du programme Pour chaque table de la typologie le choix s est port sur le code le plus pertinent lorsque plusieurs cas pouvaient correspondre LES ORGANISMES Caisses ou URCAM QUI PARTICIPENT A CES PROGRAMMES DOIVENT REPRENDRE LES ITEMS CHOISIS DANS LE TABLEAU DE LA PAGE SUIVANTE LORS DE LA SAISIE DANS
63. ns du professionnel en vue de l tablissement d un diagnostic et d un plan d intervention visant sanctionner et r duire les inobservances de recommandations L analyse de l activit ou des prescriptions d un professionnel est un programme de Gestion du Risque d s lors que le contr le porte sur un ensemble d actes ex cut s ou prescrits par ce professionnel des fins d valuation de sa pratique On exclura donc le contr le ponctuel d une cotation isol e en liquidation ou l avis individuel sur prestation entrant dans le cadre obligatoire des missions des services b D finition d un PROGRAMME d une INTERVENTION Programme ensemble d actions renvoyant un th me unique de Gestion du Risque unique car avec la m me finalit le m me objectif Un programme est g n ralement inscrit dans un plan pluriannuel de Gestion du Risque national r gional ou local il est d fini dans le temps date de d but date de fin Il s appuie sur une m thodologie crite Il peut tre relanc plusieurs fois des fins d valuation notamment Il est couramment constitu d un recueil d informations enqu te analyse de l existant donnant lieu un diagnostic rapport d tudes et prolong par des interventions multiformes contentieux communication propositions de modification de l organisation du syst me de soins propositions d ordre r glementaire ou conventionnel dispositif de pr vention ou de d pistage formation Le
64. nt le lancement des interventions ce sont ces derni res qui contribueront atteindre les objectifs fix s P Un programme est un ensemble d actions renvoyant un th me unique de Gestion du Risque unique car avec la m me finalit le m me objectif Un programme est g n ralement inscrit dans un plan pluriannuel de Gestion du Risque national r gional ou local il est d fini dans le temps date de d but date de fin Il s appuie sur une m thodologie crite Il peut tre relanc plusieurs fois des fins d valuation notamment Il est couramment constitu d un recueil d informations enqu te analyse de l existant donnant lieu un diagnostic rapport d tudes et prolong par des interventions multiformes contentieux communication propositions de modification de l organisation du syst me de soins propositions d ordre r glementaire ou conventionnel dispositif de pr vention ou de d pistage formation Le terme de programme remplace celui de projet pr c demment utilis Une proc dure est l ensemble des formalit s remplir et des r gles respecter pour agir devant une juridiction Les proc dures du contentieux conventionnel lorsqu un professionnel de sant ne respecte pas les dispositions de la convention de sa profession les Caisses peuvent engager son encontre les actions pr vues par la convention concern e et notamment des mesures de d conventionnement de suspension de tout ou p
65. ntales et actions syst miques cet onglet est valable pour un programme dans son ensemble et non pour une des cibles indiqu es dans l onglet CIBLE 41 Pour la saisie il faut suivre les 3 tapes suivantes Tout d abord inscrire Exercice de r f rence Ensuite choisir dans le menu d roulant des prestations voir Table IR9 celle pour laquelle il y a des non paiements et faire INSERT Plusieurs choix sont possibles ainsi si les non paiements ont port sur plusieurs prestations diff rentes il suffit de double cliquer sur le dernier enregistrement et de rajouter une prestation Le montant des non paiements est inscrire en dernier S il y a plusieurs prestations concern es le montant des non paiements indiqu correspondra l ensemble des prestations choisies dans le menu d roulant et ceci pour un exercice bien pr cis A 1 exercice est associ 1 montant de non paiement et 1 OU plusieurs prestations 42 e Onglet SITUATION Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS Un programme est consid r comme abandonn ce stade lorsque les interventions lanc es n aboutissent pas ou sont abandonn es Le champ Les interventions sont elles termin es doit tre coch lorsque les diff rentes actions ont compl tement abouti Comme pour l analyse il ne faut pas d clarer les interventions termin es lorsque aucune information n a t saisie dans les onglets pr c de
66. ntr s dans les Services Prestations gestion des signalements et aider au ciblage des programmes notamment des contr les La Gestion du Risque en valuant les pratiques des acteurs du syst me de soins peut amener les services d couvrir des failles organisationnelles favorisant l apparition du risque de fraude ou de non qualit Elle peut alors entra ner le d clenchement d actions de Contr le Interne suite aux diff rents constats IHI ORGANISATION DES PROGRAMMES DE LA GESTION DU RISQUE Plusieurs types de programmes se superposent Des programmes nationaux impuls s par les Caisses Nationales Des programmes r gionaux des PRAM et PRH coordonn s par les URCAM ou les CRAM Des programmes locaux inscrits dans les plans locaux de GDR Ils sont men s en Inter R gimes ou non par un organisme ou plusieurs Par cons quent Il faut savoir identifier les programmes partag s c est dire les programmes nationaux et r gionaux des programmes sp cifiques qui sont ceux men s par un organisme seul Il faut s assurer qu ils sont d crits de fa on coh rente d un organisme un autre Les CPAM ELSM saisissent les programmes de leurs Plans Locaux de Gestion du Risque y compris leur participation aux programmes URCAM Pour obtenir une vision globale et Inter R gimes les URCAM sont charg es de saisir la consolidation Inter R gimes r gionale des programmes d crits dans leur PRAM PARTIE B COMME
67. nts un message d information vous rappellera ce point En cas d erreur la r ponse peut tre annul e en cliquant nouveau sur la case La seconde information n est compl ter que si le programme a t abandonn l issue ou en cours des interventions S il y a abandon la date d abandon doit alors tre pr cis e ainsi que le motif d abandon qui est propos sous forme d un menu d roulant voir Table 16 Pour voir appara tre ce menu il faut cliquer dans le cadre vierge Motif s d abandon Plusieurs choix sont possibles pour cela il faut double cliquer sur le dernier enregistrement et ins rer un autre cas s lectionn dans la liste d roulante Si n cessaire le motif d abandon peut tre pr cis en texte libre dans le dernier cadre de cette page cran A partir du moment o une date d abandon est indiqu e elle est reprise comme date de fin du programme dans la derni re ic ne BILAN DU PROGRAMME onglet FIN DU PROGRAMME ET INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES ATTENTION Le motif d abandon Mesure d impact non pr vue est viter autant que possible En effet il ne s agit pas d un r el motif d abandon certains types de programmes ne n cessitant pas de Mesure d Impact De plus les programmes d clar s abandonn s sont exclus des exploitations nationales 43 5 Ic ne MESURE D IMPACT a Onglet IMPACT FINANCIER Tableau non Int gr voir document papier DEFINIT
68. omporte sur sa gauche diff rentes ic nes voir ci dessous Ces ic nes sont class es par ordre de construction d un programme identification analyse d finition des objectifs mise en place des interventions mesure d impact et bilan Tableau non Int gr voir document papier Un Programme peut donc tre d crit par ces 6 ic nes diff rentes Celles ci contiennent des onglets et ou sous onglets chacun correspondant une page cran de l application La page suivante donne l arborescence d une fiche Programme 14 15 DESCRIPTION DES ICONES 1 L ic ne IDENFICATION DU PROGRAMME Onglet DEFINITION Sous onglet CONTEXTE DE MISE EN OEUVRE Sous onglet NATURE DU PROGRAMME Onglet CIBLE S 2 L ic ne RESULTATS D ANALYSE Onglet TABLEAUX STATISTIQUES Onglet DOSSIERS Onglet AUTRES INDICATEURS Onglet SITUATION 3 L ic ne OBJECTIFS 4 L ic ne INTERVENTIONS Onglet CIBLE Onglet ACTIONS COMPORTEMENTALES Sous onglet INDUS GDR Sous onglet PROCEDURES JURIDIQUES Sous onglet LETTRES ET ENTRETIENS Sous onglet AUTRES ACTIONS Sous onglet ACTIONS DU DES PARTENAIRE S Onglet ACTIONS SYSTEMIQUES Sous onglet MENEES PAR L ORGANISME Sous onglet RELAYEES PAR UN DES PARTENAIRE S Onglet NON PAIEMENTS Onglet SITUATION 5 L ic ne MESURE D IMPACT Onglet IMPACT FINANCIER Onglet IMPACT DOSSIERS ANOMALIES Onglet IMPACT AUTRES INDICATEURS 6 L ic ne BILAN DU PROGRAMME
69. on du Risque Il s ensuit une volution dans le recueil des informations n cessaires la r alisation du bilan qui a n cessit l introduction d une nouvelle typologie des programmes de Gestion du Risque Cette typologie arr t e en Inter R gimes et entre service administratif service m dical permet de qualifier la nature des actions entreprises et les commanditaires de ces actions au del du rep rage des th mes trait s sous l angle de la cible professionnel site b n ficiaire prestation ou pathologie 2 LA NOTION DE PROGRAMME a Pour le BILAN ANNUEL DE LA GESTION DU RISQUE Le bilan annuel de la Gestion du Risque a pour vocation de d crire l ensemble des programmes de Gestion du Risque choisis et men s par les organismes et services m dicaux dans le cadre des plans de Gestion du Risque vot s chaque ann e Sachant que toutes les interventions ne peuvent pas toujours tre parfaitement planifi es le bilan s attachera galement d crire les actions ajout es en cours d ann e la pr vision initiale inscrite dans les plans Il d crit donc les programmes motiv s et formalis s d intervention sur le syst me de soins et non les r actions des probl mes ponctuels ou individuels sur le flux de prestations Il ne cherche pas d crire l ensemble des missions men es dans un objectif de Gestion du Risque gestion conventionnelle analyses statistiques contentieux mais uniquement les actions ayant n cessit l
70. ontr l s indiqu plus haut pour l exercice de r f rence Dans le cas d une erreur de saisie un message vous informe que le nombre de dossiers doit tre chang Comme pour les tableaux statistiques la saisie au niveau des anomalies s effectue par famille et sous famille Trois s lections doivent donc tre faites une dans chacun des 3 menus d roulants propos s Voir Table 11 Si aucune anomalie propos e dans la liste d roulante ne convient choisir l option Sans objet dans le 1er menu d roulant Un lien doit tre fait entre cet onglet et l onglet correspondant dans l ic ne de la MESURE d IMPACT En effet ce sera ce dernier niveau que l on pourra voir si les interventions lanc es ont permis une am lioration ou volution nombre d anomalies inf rieur c Onglet AUTRES INDICATEURS Tableau non Int gr voir document papier Il s agit de pr ciser les indicateurs retenus lors de l analyse de l existant et partir desquels une situation initiale ou point de d part est d termin Par exemple nombre de factures oxyg noth rapie erron es apr s tri et utilisation de SIAM pour un programme sur la prescription et la facturation de l oxyg noth rapie nombre de feuilles de soins factur es 2 fois pour une tude sur les doubles facturations nombre moyen de m dicaments prescrits pour un programme sur la polym dicamentation des personnes g es nombre de dossiers
71. ort sur des dossiers Exercice de l analyse Nombre de dossiers contr l s Anomalie risque rencontr e Table 11 Nombre de dossiers pr sentant l anomalie risque AUTRES INDICATEURS Exercice de l analyse Nature de s indicateur s Valeur de s indicateur s SITUATION DU PROGRAMME L analyse est termin e O N Si le programme est abandonn l issue ou en cours d analyse Date d abandon Motif s d abandon Table 12 FICHE PROGRAMME VIERGE OBJECTIFS N Organisme R f rence du programme Libell du programme Impact financier attendu Exercice Montant en Francs Commentaire relatif l impact financier attendu Si pas de r ponse l impact financier attendu indiquer pourquoi Autres indicateurs Nature des indicateurs Valeurs attendues Exercice pour lequel on se fixe un objectif 23 24 FICHE PROGRAMME VIERGE INTERVENTIONS N Organisme R f rence du programme Libell du programme CIBLE Cat gorie de professionnels de sant sites b n ficiaires Table IR10 ACTIONS COMPORTEMENTALES Notification d indus G D R Exercice de notification nombre de cibl s par au moins une notification pendant cet exercice Montant notifi Montant r cup r exercice de r cup ration Proc dures juridiques Exercice de lancement nombre de cibl s par au moins une
72. otre micro ordinateur dispose de 5 Mo de libre sur votre disque dur Vous disposez d un kit d installation de 4 disquettes num rot es de a 4 1 Ins rez la disquette n 1 dans le lecteur A Cliquez sur D marrer puis sur Ex cuter pour obtenir la boite de dialogue ci dessous dans laquelle vous tapez A SETUP EXE Puis cliquez sur OK Sch ma non Int gr Si vous choisissez de lancer l installation partir de Explorateur Windows 95 Double cliquez sur le fichier SETUP EXE apr s avoir choisi le lecteur A A partir de ce moment l installation d marre et est totalement automatique Lorsque des pr cisions sont n cessaires le programme d installation posera des questions Sch ma non Int gr Par exemple l apparition de la fen tre ci dessus ins rez la disquette n 2 et cliquez sur OK Les m mes fen tres appara tront pour les disquettes n 3 et 4 cliquez chaque fois sur OK apr s avoir ins r la disquette demand e 2 Le message suivant vous demande de confirmer le lancement de l installation Assurez vous que toutes les autres applications sont ferm es et cliquez sur OK Sch ma non Int gr 3 Par d faut le programme d installation propose le r pertoire GDR_IR comme r pertoire d installation de l application sur votre disque dur Si ce nom ne vous convient pas vous pouvez le changer en cliquant sur le bouton Changer de r pertoire Cependant nous vous conse
73. possible Tableau non Int gr voir document papier Le menu Impressions permet d imprimer les diff rentes fiches Programmes de la base de donn es Il est possible d imprimer une seule fiche Programme en la s lectionnant dans la liste d roulante propos e ou alors d imprimer toutes les fiches Programmes de la base Une fiche Programme vierge peut galement tre imprim e elle peut permettre par exemple de faire une saisie papier avant la saisie informatique A l int rieur d un programme l impression est galement possible ic ne par ic ne partir de l ic ne repr sentant une imprimante en bas gauche de l cran Tableau non Int gr voir document papier Le menu Exportations donne la liste des programmes de la base et permet l exportation de la base de donn es l exportation ne sera possible que si les coordonn es du ler contact sont compl t es ET que tous les Programmes de la base ont les champs de la typologie renseign s L exportation va cr er un nouveau fichier dans le r pertoire d installation de l application C est ce fichier qu il faudra retourner la CNAMTS il porte le nom gdr99XXX mdb o XXX correspond au code de l Organisme 2 L ARBORESCENCE D UNE FICHE PROGRAMME Pour la saisie d un nouveau programme vous devez vous placer dans le menu Programme et cliquez sur nouveau Vous acc dez ainsi la 1 re page cran de l application qui c
74. ppl mentaire La Date de d but d analyse est la date r elle laquelle l analyse a d but e C est dire qu un programme peut tre inscrit un Plan de GDR en 1999 mais ne commencer r ellement qu en 2000 il faudra alors inscrire par exemple 01 00 et non 01 99 en date de d but d analyse Attention cette date ne doit pas tre modifi e lorsque l analyse intervient sur plusieurs ann es la date de commencement doit tre saisie et IL NE FAUT PLUS Y TOUCHER Si ce champ n est pas compl t 01 XX o XX est l ann e d inscription au Plan de GDR sera pris en compte par d faut lors de l exploitation des donn es 23 Sous onglet NATURE DU PROGRAMME Tableau non Int gr voir document papier C est dans cet onglet que la Nature du programme men est donn e Il s agit du champ de description des programmes qui permettra de faire un ler classement ou une 1 re s lection des programmes des organismes Voir Table IR1 Le menu d roulant de ce champ est divis en 2 parties on parle d une pr sentation sous forme de familles Les 3 principales cat gories de la table Inter R gimes se retrouvent dans le ler menu contr le organisation des soins et pr vention et les sous cat gories dans le menu inf rieur Par cons quent pour la saisie 2 s lections doivent tre effectu es Un seul choix est possible Le champ Description des l ments d clenchants permet
75. pr sentant des donn es PMSI non valides pour un programme sur l hospitalisation nombre d IJ non justifi es nombre total d IJ prescrites pour un programme de contr le des prescriptions d arr t de travail La valeur associ e doit tre indiqu e dans le cadre suivant ainsi que l exercice d analyse Un lien doit tre fait entre cet onglet et l onglet correspondant dans l ic ne de la MESURE d IMPACT En effet ce sera ce dernier niveau que l on pourra voir si les interventions lanc es ont permis une am lioration ou volution valeur de l indicateur atteint d Onglet SITUATION 26 Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS Un programme est consid r comme abandonn ce stade lorsqu il ne d bouche pas sur des interventions Le champ L analyse est termin e doit tre coch lorsque les analyses effectu es soit partir de tableaux soit avec des contr les de dossiers soit l aide d indicateurs ont compl tement abouti Ainsi si pour le programme en cours le chef de projet sait par avance qu une nouvelle analyse sera reprise l ann e suivante il ne sera pas n cessaire de remplir cette information par ailleurs il est possible que des interventions d butent avant la fin de la totalit de l analyse Par contre l analyse ne doit pas tre d clar e termin e lorsque aucune information n a t saisie dans les onglets pr c dents un me
76. r le bouton INSERT pour la m moriser Le 3 me tableau permet d indiquer les Exercices de r cup ration et les Montants r cup r s s il y a lieu Il faut d abord saisir l exercice et ensuite la valeur de la r cup ration Si le programme s tend par exemple sur 1999 et 2000 et qu il y a des notifications d indus pour chaque ann e il suffira de recommencer ces 3 tapes de saisie pour inscrire les informations rattach es l ann e 2000 Pour les r cup rations d indus 2 cas peuvent se pr senter La r cup ration s effectue totalement ou partiellement la m me ann e que la notification de l indu Dans ce cas la saisie est lin aire c est dire qu 1 exercice de notification 1 nombre de cibl et 1 montant de notification correspondent 1 exercice de r cup ration et 1 montant de r cup ration La r cup ration s effectue sur plusieurs ann es comme dans l exemple ci dessous c est dire qu 1 exercice de notification 1 nombre de cibl et 1 montant de notification correspondent plusieurs exercices de r cup ration et plusieurs montants de r cup ration Alors apr s avoir saisi la 1 re ann e de r cup ration et le montant associ il suffit de double cliquer sur cette 1 re ligne de r cup ration et d ins rer un nouvel exercice et le montant de r cup ration per u pendant cette ann e l Le montant total de la r cup ration peut correspondre au
77. reportez vous au MANUEL UTILISATEUR du logiciel Pour quitter l application cliquez sur le menu Gestion de l Application puis sur Quitter La fen tre ci dessous appara t et reste l cran quelques secondes le temps de fermeture de l application Sch ma non Int gr Direction D l gu e aux Risques Division de la Gestion du Risque Op rationnelle GDR IR Gestion du Risque Inter R gimes Logiciel de saisie des programmes de Gestion du Risque pour les CPAM CGSS et URCAM MANUEL UTILISATEUR MARS 2000 Ce Manuel Utilisateur se divise en 5 parties Partie A qui d finit ce que l on d crit d finition du champ de la Gestion du Risque pris en compte dans le Bilan National Annuel et de la notion de programme Partie B qui explique comment on d crit un programme grilles de remplissage de la typologie Inter R gimes et description des programmes nationaux pr identifi s pour 1999 Partie C qui explique comment on saisit dans l application GDR_IR avec une pr sentation rapide du logiciel la liste des champs de saisie obligatoires des indications pour la saisie des programmes selon leur nature une pr sentation d taill e de l application cran par cran avec des conseils de saisie pour les cas sp cifiques consignes suivre pour une meilleure qualit des donn es enregistr es et rappel de certaines d finitions des notions utilis es Partie D qui reprend les d
78. reste plus qu choisir le libell concern et faire INSERT Plusieurs choix sont possibles pour cela il faut double cliquer sur le dernier enregistrement et s lectionner un nouveau choix avant de faire INSERT Si le programme porte sur un autre domaine de comp tence que ceux mentionn s dans la liste d roulante il convient de s lectionner l option Autres comp tences et de pr ciser dans le cadre r serv au texte libre le domaine de comp tences utilis durant le programme Les 3 cadres suivants sont des zones de texte libre Par cons quent il suffit de saisir dans chacun d eux les informations demand es lorsque effectivement un Outil une M thodologie et des R f rences sp cifiques ont t utilis s pendant le programme Sous onglet CONTEXTE Tableau non Int gr voir document papier Ce sous onglet permet de pr ciser si un Contexte sp cial a t n cessaire pour le d roulement du programme et de ses interventions L information est saisir en texte libre Il peut par exemple s agir d un partenariat entre Caisses d un m me d partement la mise en place d une cellule m thodologie n cessit de formation 50 51 d Onglet FIN DU PROGRAMME ET INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Tableau non Int gr voir document papier Dans le ler cadre il s agit de pr ciser la date de fin du programme La date prendre en compte est celle
79. rmin une estimation moyenne et ou d fini par une valeur un niveau atteindre partir d indicateurs d objectif pr d finis lors de l analyse ou tat des lieux Les objectifs sont normalement d termin s avant le lancement des interventions ce sont ces derni res qui contribueront atteindre les objectifs fix s Lorsque l objectif du programme est financier on parlera d Impact financier attendu Il est possible que cet impact financier soit attendu sur plusieurs ann es il conviendra alors de le d tailler par ann e Des Commentaires relatifs l impact financier attendu peuvent tre saisis en texte libre Dans le cas o aucun montant n est indiqu pour une ann e donn e il est possible de pr ciser les motifs de non r ponse dans le dernier cadre du ler tableau Ainsi cette rubrique ne peut pas tre compl t e si vous avez mentionn un montant d impact financier attendu 27 L objectif du programme peut tre d termin partir d un indicateur identifi lors de l analyse Il faut alors indiquer dans le 2 me tableau et en coh rence avec la valeur de d part indiqu e lors de l analyse la valeur que l indicateur choisi devra atteindre une fois les interventions termin es La Nature du des indicateur s doit tre reprise dans le ler cadre la Valeur attendue dans le cadre suivant il faut valider ces diff rents choix en inscrivant l exercice correspondant et
80. s SIAM TBSP TBSB PRESCOPE ROS Lorsque les tableaux statistiques tudi s ont permis de d celer une ou plusieurs anomalies risques le 2 me cadre de cet cran permet de les indiquer La saisie s effectue par famille et sous famille 3 s lections successives doivent ainsi tre faites Si aucune anomalie propos e dans la liste d roulante ne convient celle identifi e lors de l analyse choisir l option Sans objet dans le ler menu d roulant b Onglet DOSSIERS 25 Tableau non Int gr voir document papier L exercice de l analyse est l exercice au cours duquel l analyse des dossiers comptabilis s a eu lieu et non l exercice de r f rence des dossiers analys s C est dire que si par exemple des ordonnances datant de la p riode de juin 1999 d cembre 1999 sont reprises lors d une analyse de dossiers en avril 2000 l exercice qu il faudra indiquer est 2000 et non 1999 Le terme de dossiers ne s entend pas au sens strict de dossier pay il peut galement s agir de documents tels que feuilles de soins entente pr alable bordereau 615 Pour un Exercice de l analyse donn et un Nombre de dossiers contr l s saisi diff rentes anomalies peuvent tre d tect es Il faudra alors saisir chacune d elles et le nombre correspondant de dossiers pr sentant cette anomalie Ce nombre est obligatoirement inf rieur au nombre total de dossiers c
81. services m dicaux 1 VACATION 4 journ e 4 heures les co ts totaux en personnel en francs S il y a lieu ajouter les co ts concernant plus sp cifiquement les aspects mat riels dans le dernier cadre de cet onglet Pour la saisie il suffit de cliquer sur le bouton AJOUT ANNEE d ins rer l exercice au cours duquel les co ts ont t engag s et d inscrire les 4 informations correspondantes l ann e en question Si le projet est pluriannuel recommencer cette manipulation pour les nouveaux exercices 47 b Onglet EFFICACITE DU PROGRAMME Tableau non Int gr voir document papier Cet onglet permet de donner une appr ciation globale du programme Les 3 cadres propos s la saisie sont des zones de texte libre Ainsi il est possible de donner son avis sur l efficacit du programme Pour cela 3 crit res ont t retenus efficacit par rapport aux co ts de mise en uvre efficacit par rapport aux objectifs efficacit par rapport la situation initiale Les qualificatifs tr s efficace efficace peu efficace peuvent tre employ s par exemple Pour saisir il suffit de cliquer dans le cadre que l on d sire compl ter le curseur se place alors au d but du cadre et la saisie du texte libre peut s effectuer la suite 48 c Onglet CONDITION DE MISE EN OEUVRE Sous onglet PARTICIPANTS Tableau non Int gr voir document papier ATTENTION CE S
82. ssage d information vous rappellera ce point En cas d erreur la r ponse peut tre annul e en cliquant nouveau sur la case La seconde information n est compl ter que si le programme a t abandonn l issue ou en cours de l analyse un message d information vous rappellera qu un programme abandonn ce stade implique que les ic nes suivantes de l application ne sont pas cens es tre renseign es S il y a abandon la date d abandon doit alors tre pr cis e ainsi que le motif d abandon qui est propos sous forme d un menu d roulant Voir Table 12 Pour voir appara tre ce menu il faut cliquer dans le cadre vierge Motif s d abandon Plusieurs choix sont possibles pour cela il faut double cliquer sur le dernier enregistrement et ins rer un autre cas s lectionn dans la liste d roulante Si n cessaire le motif d abandon peut tre pr cis en texte libre dans le dernier cadre de cette page cran D s qu une date d abandon est saisie elle est reprise comme date de fin du programme dans la derni re ic ne BILAN DU PROGRAMME onglet FIN DU PROGRAMME ET INFORMATIONS COMPLEMENT AIRES 3 Ic ne OBJECTIFS Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS L objectif du programme se d finit comme le r sultat que l on s engage atteindre dans un d lai et avec des moyens d termin s Ce r sultat attendu peut tre de nature financi re un montant d te
83. tend le champ de la Gestion du Risque Le but de l Assurance Maladie est de permettre la population d tre et de se maintenir en bonne sant La Gestion du Risque y contribue par l ensemble des actions et proc dures conduisant optimiser la r ponse du syst me de soins aux besoins de sant inciter la population recourir de mani re pertinente la pr vention et aux soins amener les professionnels respecter les crit res d utilit et de qualit des soins ainsi que de mod ration des co ts dans le cadre financier vot par le parlement La Gestion du Risque donne lieu des actions qui rel vent des modalit s suivantes Les contr les individuels ou collectifs des professionnels de sant structures et b n ficiaires du respect de la r glementation et des r f rentiels m dicaux et administratifs opposables des recommandations de bonne pratique Les tudes et les actions sur l organisation du syst me de soins l analyse de l activit des tablissements de sant les zones d attraction de client le des structures les fili res et r seaux L analyse et l valuation de pratiques cibl es sur des populations ou sur des pathologies pr vention et d pistage ducation pour la sant D sormais les programmes de pr vention financ s ou non par le FNPEIS les exp rimentations de fili res et r seaux sont des modalit s d tude et d intervention couvertes par le vocable Gesti
84. tentieux civil le contentieux administratif Une proc dure est l ensemble des formalit s remplir et des r gles respecter pour agir devant une juridiction Les proc dures du contentieux conventionnel lorsqu un professionnel de sant ne respecte pas les dispositions de la convention de sa profession les Caisses peuvent engager son encontre les actions pr vues par la convention concern e et notamment des mesures de d conventionnement de suspension de tout ou partie de la participation des Caisses au financement des cotisations pour certaines professions Les proc dures du contentieux ordinal ce contentieux est appel contentieux du contr le technique des praticiens art L 145 1 et suivants du CSS et concerne les m decins sages femmes chirurgiens dentistes pharmaciens auxiliaires m dicaux et laboratoires d analyses Les fautes abus fraudes et tous faits relev s l occasion de soins dispens s des assur s sociaux sont du contentieux ordinal et sont soumis en 1 re instance la section des assurances sociales des Conseils R gionaux de l Ordre des M decins et en appel la section des assurances sociales du Conseil National de l Ordre des M decins Les proc dures du contentieux judiciaire p nal certains faits commis par les professionnels de sant peuvent faire l objet de poursuites devant les juridictions p nales Il peut s agir d infractions pr vues par le CSS frau
85. tre deux fichiers la CNAMTS le fichier gdrcixxx txt exportation de la base de donn es dans l ancienne application GDR_CI et le fichier gdr99xxx mdb exportation de la base de donn es dans la nouvelle application GDR_IR Les URCAM doivent transmettre le fichier gdr99xxx mdb exportation de la base de donn es dans la nouvelle application GDR_IR Les CPAM CGSS et URCAM doivent proc der la transmission de ces fichiers d s qu elles le pourront et pour le VENDREDI 12 MAI 2000 au plus tard Cette transmission vers la CNAMTS peut s effectuer via e messagerie HERMES l adresse suigr ddr cnamts hermes1 e INTERNET aux adresses alicia perez cnamts fr corinne verhoeven cnamts fr Tout message envoy doit tre adress l attention de mesdemoiselles PEREZ et VERHOEVEN la Division de la Gestion du Risque Op rationnelle Il est pr cis que les CPAM et CGSS peuvent faire deux envois diff rents pour les fichiers gdrcixxx txt et gdr99xxx mdb Cette option est laiss e leur libre choix en fonction de leur tat d avancement Celles qui auraient d j effectu la saisie des informations relatives l exercice 1999 dans le logiciel GDR_CI peuvent d ores et d j transmettre le fichier gdrcixxx txt la CNAMTS selon les modalit s d crites plus haut Enfin comme l ann e pr c dente un syst me d accus de r ception
86. trement et saisir un nouvel exercice et le montant estim du changement de comportement 44 b Onglet IMPACT DOSSIERS ANOMALIES Tableau non Int gr voir document papier Lorsque pendant l analyse du programme il y a eu un contr le de dossiers cet onglet permet de v rifier si les diff rentes actions lanc es ont permis de faire diminuer le nombre d anomalies constat es Ainsi dans le ler tableau le Nombre de dossiers contr l s n est pas celui indiqu lors de l analyse mais correspond un nouvel chantillon de dossiers trait s des fins de Mesure d Impact Le tableau du bas donnera alors les nouveaux r sultats constat s suite aux interventions lanc es l encontre d un ou plusieurs acteurs du syst me de soins Pour un Exercice et un Nombre de dossiers contr l s donn s diff rentes anomalies peuvent tre d tect es voir Table 11 Il faudra alors saisir chacune d elles et le nombre correspondant de dossiers pr sentant cette anomalie Ce nombre est obligatoirement inf rieur au nombre total de dossiers contr l s indiqu plus haut pour l exercice de r f rence Dans le cas d une erreur de saisie un message vous informe que le nombre de dossiers doit tre chang Pour les anomalies la saisie s effectue par famille et sous famille 3 s lections doivent donc tre faites une s lection dans chacun des 3 menus d roulants propos s 45 c Onglet IMPACT AUTRES INDICA
87. ut s lectionner dans le ler menu d roulant un professionnel de sant un site ou un b n ficiaire Le 2 me menu d roulant permet de pr ciser exactement la cible En g n ral celle ci doit correspondre la cible prioritaire de l identification du programme 1 re ic ne IDENTIFICATION sous onglet CIBLE S Plusieurs cibles peuvent tre indiqu es il suffit de double cliquer sur la derni re cible et rajouter une nouvelle option Attention s il y a plusieurs cibles il faut se positionner correctement sur la cible pour laquelle il y a des interventions et renseigner les 2 onglets suivants celle ci doit tre surlign e en bleu Si vous s lectionnez une cible et que vous appuyez sur la touche SUPPR de votre clavier toutes les informations saisies dans les 2 sous onglets suivants et rattach es cette cible seront supprim es b Onglet ACTIONS COMPORTEMENTALES Sous onglet INDUS GDR Tableau non Int gr voir document papier DEFINITIONS 29 Une action comportementale vise modifier un comportement par une action personnalis e incitative et ou coercitive sur un ou plusieurs acteurs du syst me de soins professionnels de sant sites b n ficiaires Les indus notifi s se d finissent comme les prestations ind ment vers es par la Caisse qui constituent donc un pr judice pour elle et pour lesquelles on notifie une cr ance quel que soit le mode de r cup ration ch que tabli par la cible pr

l`Assurance Maladie

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