Rapport d`enquête aéronautique A12P0136
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1. l op ration a rienne elle m me et la situation de vol Les l ves pilotes se voient imposer des restrictions pendant leur formation et les plans de le on ainsi que la surveillance de l instructeur permettent de doser le degr d exposition aux risques Toutefois d s qu ils ont obtenu leur licence les contraintes ne sont pas aussi fortes qu auparavant et les l ves pilotes peuvent faire face des risques plus lev s Ils volueront dans des conditions m t orologiques qu ils n ont peut tre jamais rencontr es auparavant piloteront des a ronefs plus perfectionn s et entreprendront des voyages qui en plus d tre complexes seront plus longs Ils seront amen s voluer la verticale de terrains tout fait diff rents des terrains qu ils avaient survol s au cours de leur formation Bref ils accumuleront de l exp rience mais au tout d but ils ne pourront peut tre pas reconna tre certains dangers et ne poss deront pas un ensemble de mod les de comportements fond s sur les r gles qui soient aussi riches que ceux des pilotes les plus chevronn s En raison de ce manque d exp rience ils ne seront pas aussi bien pr par s pour faire face d ventuelles situations Enregistreurs de bord L avion en cause tait d pourvu d enregistreurs de bord comme l enregistreur de la parole dans le poste de pilotage et l enregistreur de donn es de vol la r glementation n en exigeait pas En outr2. s l accident 14 h une station m t orologique du service forestier de la Colombie Britannique situ e 1 5 nm l ouest et 200 pieds au dessus du lieu de l accident a enregistr une temp rature de 25 5 C une humidit relative de 12 et des vents de 4 n uds 286 vrai V Selon les calculs l altitude densit tait de plus de 7000 pieds au dessus du niveau de la mer sur les lieux de l accident 3 Le RAC 605 24 1 Exigences relatives la ceinture baudrier pr cise que chaque si ge avant des petits avions construits avant le 18 juillet 1978 doit tre muni d une ceinture baudrier Le RAC 605 24 3 pr cise que tous les si ges des avions comptant 9 si ges ou moins construits apr s le 12 d cembre 1986 doivent tre munis d une ceinture baudrier 56 Pilote Le pilote tait titulaire d une licence canadienne de pilote professionnel valide avion et son dossier m dical tait jour il tait qualifi pour effectuer le type de vol en question Le pilote avait son actif environ 338 heures de vol au total de ce nombre il avait accumul environ 106 heures aux commandes d un a ronef multimoteur dont environ 65 heures bord de l appareil en cause Le pilote tait galement qualifi pour voler selon les r gles de vol aux instruments IFR et tait autoris piloter des hydravions La dur e totale de vol en compagnie d un instructeur sur l appareil C GLGTJ tait de 6 9 heures et la so
3. et les responsables de la maintenance de reconna tre les tendances de comprendre l importance des probl mes et de savoir quels correctifs ont t apport s qu ils aient r gl le probl me ou non Cette enqu te a r v l que le probl me d obstruction de la buse de carburant s tait manifest en septembre 2011 puis nouveau en novembre 2011 mais qu il existait probablement d j d s 2005 soit sept ans avant l accident Parce que les sympt mes 16 r currents indication de d bit de carburant lev vibrations excessives temp rature des gaz d chappement inhabituelle et n cessit d actionner le palonnier gauche au d collage n ont pas t correctement consign s les personnes concern es n ont pas pu diagnostiquer et corriger le probl me infiltration d eau dans les r servoirs de carburant causant de la rouille dans le circuit carburant comme il se doit Autre La d connexion de la batterie du r seau lectrique de l appareil au moment de l accident a limin le risque qu un arc lectrique se produise l une des principales sources d incendie apr s impact Malgr la grande quantit d essence aviation r pandue il n y a pas eu d incendie apr s impact L avion n tait pas quip de ceintures baudriers et n tait pas tenu de l tre par la r glementation Les propri taires de l avion n taient pas au courant qu il existait une trousse d installation de ceintures baudriers recomma
4. re continue Le manuel d utilisation fournit des renseignements sur la performance de l appareil jusqu la masse brute maximale autoris e seulement tant donn que l avion ne doit pas tre utilis si sa masse est sup rieur cette valeur Il n a pas t possible de d terminer le taux de mont e r el de l appareil C GLGJ suivant son d collage de Penticton pour le vol en cause Cependant selon les donn es radars concernant l tape de vol pr c dente de Boundary Bay Penticton qui avait eu lieu environ 2 heures 5 Syst me Web d information sur le maintien de la navigabilit SWIMN de Transports Canada 6 Rapports CEN10FA122 MIA04FA064 et NYCOOLA055 du National Transportation Safety Board NTSB rapports 2 2001 et 4 2003 de l Air Accidents Investigation Branch AAIB du Royaume Uni et rapport AO 2010 023 de l Australian Transport Safety Bureau ATSB Z Transports Canada a publi l avis de difficult s en service AV2009 05 pour r pondre la lettre d information sur la s curit 825 A08W0197 D1 L1 du BST L avis de Transports Canada porte sur les bouchons de carburant qui fuient et peut tre consult l adresse http www tc gc ca fra aviationcivile certification maintien avis 2009 05 435 htm 8 avant l accident le taux de mont e tait d environ 360 pieds la minute Le pilote avait l habitude de prendre de l altitude en conservant une pression d admission de 25 pouces et un r gime de 2500 tr min
5. une distance d environ 20 nm vers le nord avant de virer l ouest pr s de Peachland figure 1 On ne sait pas quelle altitude l appareil C GLGJ volait lorsque le virage l ouest a t amorc en direction d un relief montagneux en pente ascendante mais l avion n a pas t vu sur le radar Le radar avait rep r dans ce secteur des avions qui volaient une altitude aussi basse que 4000 pieds au dessus du niveau de la mer Apr s avoir vir l ouest l avion a remont la vall e de Trepanier Creek en suivant la route 97C galement connue sous le nom Okanagan Connector sur une distance d environ 10 nm avant de s craser 4595 pieds au dessus du niveau de la mer dans une zone bois e plane sur la digue de r sidus de la mine Brenda Un automobiliste circulant sur la route 97C a d clar avoir vu l avion en cause environ 2 nm du lieu de l accident plus bas dans la vall e alors qu il montait lentement vers la digue de r sidus et qu il volait peu pr s la m me altitude que celle du lieu de l accident 1 Les heures sont exprim es en heure avanc e du Pacifique temps universel coordonn moins 7 heures B L automobiliste a galement signal que la visibilit tait mauvaise dans la r gion en raison de la pr sence de fum e L quipage d un avion de ligne survolant le lieu de l accident a re u le signal de 121 5 MHz d une radiobalise de rep rage d urgence ELT qu il a transmis au Cent
6. 004 3 Les conditions atmosph riques types de OACI sont tablies en fonction d une pression atmosph rique mesur e au niveau de la mer 29 92 po Hg d une temp rature de 15 C au niveau de la mer et d un taux de diminution de la temp rature en fonction de l altitude gradient adiabatique de 1 98 C par tranche de 1000 pieds 9 d augmenter la puissance du moteur Pour ouvrir cette soupape il suffit de tourner un bouton de commande permettant un r glage fin du turbocompresseur Registre de maintenance et carnet de vol Les 4 derniers vols effectu s par l appareil C GLGJ avant le vol en cause n ont pas t consign s dans un carnet de vol En outre bien que les inscriptions dans le registre de maintenance indiquent qu une quantit normale de travaux de maintenance pr vus et impr vus ont t r alis s sur l appareil depuis son importation au Canada seules 5 d fectuosit s ont t consign es au cours des 32 ann es entre le moment de son importation et l accident Aucune des 5 d fectuosit s consign es ne concerne le circuit carburant ou les moteurs mais plusieurs inscriptions dans le registre de maintenance dont certaines ont t faites durant les inspections r guli res montrent que des r parations ont t effectu es la fois sur le circuit de carburant et sur les moteurs Une recherche dans la base de donn es du BST a r v l que le 5 juin 2005 un pilote aux commandes de l appareil C GLGJ
7. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A12P0136 HS COLLISION AVEC LE RELIEF PIPER PA 30 TWIN COMANCHE C GLG 18 NM L OUEST DE KELOWNA COLOMBIE BRITANNIQUE LE 13 AO T 2012 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Collision avec le relief Piper PA 30 Twin Comanche C GLGJ 18 nm l ouest de Kelowna Colombie Britannique le 13 ao t 2012 Rapport num ro A12P0136 R sum Un Piper PA 30 Twin Comanche num ro de s rie 30 300 immatricul C GLGJ priv quitte l a roport de Penticton en Colombie Britannique 14 h 32 heure avanc e du Pacifique de clart suivant un plan de vol selon les r gles de vol vue en direction de Boundary Bay avec son bord 1 pilote et 3 passagers L avion vole en direction nord sur une distance d environ 20 milles marins en survolant le lac Okanagan avant de virer l ouest dans une vall e Ce virage est effectu environ 14 milles marins plus loin que pr vu en raison d un taux de mont e plus faible que pr vu 14 h 54 le pilote d un avion de ligne survolant la r gion capte le signal d une radiobalise de rep rage d urgence
8. Pendant la mont e lors de ce vol l avion volait la vitesse offrant le meilleur taux de mont e tait d environ 400 livres plus l ger que durant le vol en cause et l altitude densit tait d environ 2700 pieds plus faible que durant le vol en cause Effets de l altitude densit sur les performances des a ronefs La densit de l air diminue avec une augmentation de l altitude et de la temp rature 8 Par cons quent temp rature et altitude lev es les performances a rodynamiques et les performances du moteur de l avion peuvent diminuer consid rablement en raison des facteurs suivants e la puissance du moteur diminue parce que le m lange air carburant est plus riche en carburant e h lice exerce une pouss e moindre parce que les pales qui ont un profil a rodynamique sont moins efficaces lorsque l air est moins dense e les ailes offrent une portance r duite parce que l air moins dense exerce une force moindre sur leur surface portante L altitude pression correspond l affichage de l altim tre lorsque celui ci est r gl la pression atmosph rique standard 29 92 pouce de mercure L altitude densit est l altitude pression corrig e en fonction de la temp rature lorsque la temp rature ext rieure r elle mesur e est diff rente de celle utilis e dans la d finition des conditions atmosph riques types de l Organisation de l aviation civile internationale OACT 2 Les moteurs combustion inter
9. Un autocollant appos sur les bouchons des principaux r servoirs de carburant indique qu il s agit de pi ces approuv es par la FAA et la PMA et vendues par l entreprise Webco Aircraft 5 de survie des trousses de premiers soins de l huile de rechange des bouteilles d eau etc ont 2 t r cup r s sur l pave Les 4 occupants portaient leur ceinture de s curit L appareil fabriqu en 1964 n tait pas dot de baudriers et n tait pas tenu de l tre par la r glementation Les 4 occupants ont subi des blessures graves la t te elles ont t mortelles pour deux d entre eux Les survivants ne se souviennent pas des derni res minutes du vol avant l crasement La radiobalise de rep rage d urgence ELT s est d clench e automatiquement lors de l impact et a transmis le signal jusqu ce que le personnel de sauvetage l teigne manuellement Conditions m t orologiques Les conditions m t orologiques rapport es l a roport de Penticton altitude de 1130 pieds au dessus du niveau de la mer 14 h soit une demi heure avant le d part de l appareil C GLGJ taient les suivantes vent 360 vrai V soufflant 9 n uds visibilit de 15 milles terrestres quelques nuages 18 000 pieds au dessus du sol nuages fragment s 25 000 pieds au dessus du sol temp rature de 32 C point de ros e de 10 C et calage altim trique de 29 89 pouces de mercure po Hg Cela correspond un
10. avion soit demeur en position horizontale Les volets et le train d atterrissage ont t retrouv s en position compl tement rentr e Les deux h lices ont subi des dommages sur le bord d attaque et de l g res gratignures de m me que des d formations importantes en flexion Cinq des six bouchons de r servoir de carburant de style thermos taient en place sur leurs goulots de remplissage respectifs le bouchon du r servoir d extr mit de droite n a pas t retrouv Les deux r servoirs d extr mit ainsi que le r servoir principal et le r servoir auxiliaire de l aile droite ont t perc s environ 40 gallons imp riaux d essence aviation se sont d vers s sur les lieux de l accident Le bo tier de la batterie situ dans la partie arri re du fuselage s est d tach de son support Par cons quent le c ble positif de la batterie s est d tach du sol no de principal isolant ainsi la batterie de l appareil Il n y a pas eu d incendie Plus de 140 livres de bagages dont des emballages des sacs un matelas pneumatique un ordinateur portatif de la nourriture etc et de l quipement d a ronef notamment des journaux de bord des casques d coute des cales de roues un timon de remorque une couverture d avion des sangles d arrimage des bagages des produits de nettoyage une trousse 2 Les bouchons du r servoir principal et du r servoir auxiliaire avaient t fabriqu s par Moeller Mfg Co
11. centre de gravit doivent respecter les limites de fonctionnement approuv es Bien que l avion offre une certaine marge de man uvre quant au chargement il ne peut pas tre pilot avec son bord le nombre maximum de passagers adultes les r servoirs remplis au maximum de leur capacit et le maximum de bagages Cette marge de man uvre s accompagne d une certaine responsabilit Le non respect des limites de chargement a des cons quences quels que soient les avions Un avion surcharg n offre pas une aussi bonne performance et n est pas aussi s r qu un avion charg correctement Plus le chargement d un avion est lourd tout en respectant les limites approuv es moins bonne est sa performance l gard du taux de mont e et plus la vitesse de d crochage est lev e L enqu te a r v l que l avion a quitt Penticton avec son bord environ 150 livres de plus que la masse brute maximale autoris e et qu au moment de l accident sa masse tait d environ 110 livres de plus que la masse brute maximale autoris e Le centrage de l avion est demeur dans les limites permises D montage du moteur Les deux moteurs ont t d mont s et inspect s apr s l accident Selon les constatations faites les deux moteurs fonctionnaient au moment de l impact mais il a t impossible de d terminer leur r gime Les soupapes de d charge des turbocompresseurs des deux moteurs taient en position ouverte position de d ri
12. droit a t remplac la corrosion du filtre l entr e du servodistributeur de r gulation de carburant du moteur droit a t enlev e et les buses d injecteurs de carburant du cylindre num ro 3 du moteur droit ont t nettoy es 10 Selon le point 4 de l annexe I du RAC 605 94 chaque vol doit tre inscrit dans le carnet de route chaque jour ou apr s chaque vol H Selon le point 9 de l annexe I du RAC 605 94 les d tails sur toute d fectuosit d une pi ce ou d un quipement de l a ronef doivent tre inscrits dans le carnet de route le plus t t possible apr s la constatation de la d fectuosit mais au plus tard avant le prochain vol 12 Rapport du laboratoire du BST A05P0131 13 Le rapport d accident MIA04FA064 du NTSB a r v l que la temp rature des gaz d chappement d un des moteurs du PA 30 en cause a chut de 1 400 F 700 F imm diatement avant l accident L avion avait connu par le pass plusieurs probl mes d obstruction de la buse de carburant de l eau et de la corrosion avaient t retrouv es dans le circuit carburant lors de l inspection effectu e apr s l crasement 10 La photo 2 prise lors d un vol effectu le 23 mars 2012 12 heures de vol avant l accident montre que l indicateur du d bit de carburant du moteur droit affiche un d bit plus lev de 45 que celui du moteur gauche m me si le r glage de la manette des gaz et la pression d admission sont identiques
13. e il n tait dot d aucun autre appareil comme un syst me de suivi de vol un r cepteur GPS portatif ou un appareil photo dans le poste de pilotage Rapports du laboratoire du BST L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants e _LP152 2012 GNS Analysis analyse du r cepteur GNS e _LP242 2012 Fuel nozzle blockage analysis analyse de l obstruction de la buse de carburant 1 Transports Canada TP 13897 Prise de d cisions du pilote PDP 14 Analyse Performance de l a ronef L augmentation de l altitude densit de 3300 pieds au d collage plus de 7000 pieds au lieu de l accident a entra n une r duction de la puissance du moteur et des performances a rodynamiques Plus particuli rement la d cision du pilote de ne pas utiliser le turbocompresseur a fait en sorte que les moteurs se sont comport s comme des moteurs atmosph riques c est dire que leur performance diminuait au fur et mesure que l avion prenait de l altitude Le pilote n a pas calcul la masse et le centrage pour le vol en cause ni pour l tape de vol pr c dente Cette lacune s explique probablement en partie par le fait que l information n cessaire au calcul n tait pas accessible au pilote dans le carnet de route ou ailleurs dans l avion Durant l tape de vol qui a pr c d le vol en cause l appareil C GLGJ a d coll de Boundary Bay avec les r servoirs de carburant remplis au maximum de leur capac
14. e altitude densit d environ 3300 pieds au dessus du niveau de la mer Les seuls changements importants dans les conditions m t orologiques rapport es une heure plus tard 15 h soit environ 6 minutes apr s que le signal de la radiobalise de rep rage d urgence de l avion ait t rapport concernaient une augmentation de la temp rature 34 C une diminution du point de ros e 7 C et une diminution de la pression barom trique 29 88 po Hg Cela correspond une altitude densit d environ 3500 pieds au dessus du niveau de la mer Les conditions m t orologiques rapport es 15 h l a roport de Kelowna CYLW altitude de 1421 pieds au dessus du niveau de la mer qui se trouve 31 nm au nord de Penticton taient les suivantes visibilit de 9 milles terrestres dans la brume et altitude densit de 3 700 pieds La visibilit rapport e cet endroit tait de 2 4 milles terrestres dans la brume 13 h 02 et de 6 milles terrestres dans la brume 14h Une visibilit r duite en raison de la fum e produite par un feu de for t a t signal e 14 h plusieurs a roports l ouest de Penticton et Kelowna y compris Princeton visibilit de 3 milles terrestres Merritt visibilit de 9 milles terrestres et Hope visibilit de 9 milles terrestres Les automobilistes circulant sur la route 97C pr s de la mine Brenda ont signal une mauvaise visibilit en raison de la fum e imm diatement avant et apr
15. ef plus bas et d gag mais il est probable qu en raison de la visibilit r duite il ne s est pas rendu compte qu il existait une route plus s re Vu le petit nombre d arbres endommag s la faible distance parcourue apr s le premier impact et l int grit relative de l pave l avion volait probablement faible vitesse au moment de l accident Les dommages subis par les arbres et les bords d attaque des ailes indiquent que l avion descendait avec une inclinaison de 45 vers la droite quand il a heurt les arbres Si avion avait conserv cette assiette pendant plus de quelques secondes il est probable que sa vitesse au moment de l impact aurait t plus lev e Il est donc probable que l avion survolait les arbres une altitude relativement basse alors que la visibilit tait r duite juste avant l impact En raison de la basse altitude au dessus du relief la marge de man uvre tait insuffisante et l avion est descendu dans les arbres Prise de d cisions du pilote Le pilote avait obtenu une licence de pilote professionnel et poss dait plusieurs annotations mais avait relativement peu d exp rience En outre m me si l avion en cause tait assez perfectionn bimoteur turbocompresseur train escamotable et pilote automatique il s agissait d un appareil propri taire et exploitant priv ce qui signifie que le pilote n avait pas acc s au soutien organisationnel dont b n ficie un l ve ou un pilote vola
16. entre Victoria et Abbotsford a rapport au centre de contr le de la circulation a rienne ATC qu un des moteurs avait sursaut et avait eu des rat es pendant un certain temps avant que le probl me se r gle de lui m me 1 Aucune trace de l v nement n a t trouv e dans les carnets de vol de l avion Toutefois une inscription dans le carnet de vol faite le 30 octobre 2005 un peu plus de 8 heures de vol plus tard montre que les deux servodistributeurs de r gulation de carburant de gauche et de droite et les diviseurs de d bit de carburant avaient t d pos s et exp di s aux fins d essais et de r paration Selon des notes trouv es dans l pave de l avion et crites le 11 septembre 2011 suivant un vol entre Qualicum Beach et Boundary Bay le moteur droit avait un d bit excessif de carburant en plus de subir des vibrations et il tait n cessaire d actionner le palonnier gauche de mani re inhabituelle au d collage Les notes indiquent galement que la temp rature des gaz d chappement du moteur droit a chut environ 700 F tandis que la temp rature des gaz d chappement du moteur gauche est demeur e environ 1 400 F 5 Ces probl mes ne sont pas consign s dans les carnets de vol Toutefois lors de l inspection annuelle la plus r cente r alis e le 29 f vrier 2012 environ 0 3 heure de vol apr s le vol du 11 septembre 2011 soit 18 heures de vol avant l accident le r servoir souple principal
17. et le transmet au centre de contr le r gional CCR qui son tour le transmet au Centre conjoint de coordination de sauvetage L pave de l avion est localis e approximativement 2 heures et demie plus tard dans une zone bois e proximit du site de la mine Brenda environ 18 milles marins l ouest de Kelowna Il n y a pas eu d incendie Les 4 occupants ont t gri vement bless s l un d eux est mort sur les lieux et un deuxi me est d c d l h pital 2 jours plus tard This report is also available in English 592 Renseignements de base D roulement du vol La premi re des deux tapes du vol commen ait Boundary Bay CZBB en Colombie Britannique o le pilote a fait remplir le r servoir principal le r servoir auxiliaire et les r servoirs d extr mit de l appareil C GLG Le plein de carburant consiste en 90 gallons imp riaux ou 636 livres ce qui donne l avion une autonomie d environ 6 heures L avion a quitt Boundary Bay 12 h 30 en direction de l a roport de Penticton CYYF en Colombie Britannique selon les r gles de vol vue VFR avec son bord le pilote et un passager Il est arriv Penticton situ environ 140 milles marins nm l est de Boundary Bay 13 h 43 soit apr s un vol de 1 2 heure L avion est demeur au sol Penticton pendant 49 minutes au cours desquelles le pilote a t l phon au centre d information de vol FIC de Kamloops afin de d p
18. eur 1990 Douglas L Killough 7 L avion n avait pas t quip de ceintures baudriers lors de sa fabrication Toutefois le 18 janvier 1995 la Piper Aircraft Corporation a publi le bulletin de service BS n 980 recommandant l installation de ceintures baudriers sur plusieurs mod les d avions Piper dont le PA 30 En raison d une erreur typographique concernant l admissibilit cette modification des a ronefs par num ro de s rie le BS n 980 indique qu une trousse d installation de ceintures baudriers n est offerte que pour les si ges avant sur le type d appareil en cause alors qu en fait il existe des trousses pour les si ges avant et arri re Bien que Piper juge le BS n 980 obligatoire au Canada les BS ne sont obligatoires que s ils sont li s une consigne de navigabilit CN ce qui n est pas le cas pour ce BS Transports Canada indique que 17 CNS relatives des probl mes du circuit carburant s adressaient l appareil C GLGJ 4 d entre elles ont t remplac es et ne sont plus en vigueur Au moins 2 des CN en vigueur 79 12 08 et 83 10 01 concernent l infiltration d eau dans le circuit carburant Des rapports d accidents publi s par divers organismes responsables de mener des enqu tes sur les accidents d avion indiquent que de l eau est susceptible de s infiltrer dans le circuit carburant du PA 30 Selon les rapports un des endroits o l eau peut s infiltrer est le goulot de rempli
19. it autonomie d environ 6 heures une quantit beaucoup plus lev e que celle requise pour ex cuter les 2 tapes de vol pr vues environ 2 6 heures de vol au total Sur le vol en cause une fois que les passagers suppl mentaires et leurs bagages ont t embarqu s Penticton la masse de l avion exc dait sa masse brute maximale autoris d environ 150 livres Aucune mesure n a t prise pour r duire le poids de l avion et cet exc s de poids a contribu r duire le taux de mont e La buse de l injecteur de carburant partiellement obstru e a emp ch le moteur droit de produire autant de puissance que le moteur gauche Il a t impossible de d terminer avec exactitude la mesure dans laquelle la puissance a t r duite mais le taux de mont e de l avion le jour de l accident tait beaucoup plus faible que les valeurs nonc es dans le manuel d utilisation L indicateur de d bit de carburant a montr que le d bit de carburant du moteur droit tait plus lev que celui du moteur gauche alors qu en r alit c est le contraire qui s est produit En raison de cette indication erron e m me si les indicateurs de r gime et de pression d admission taient normaux il est probable que le pilote n a pas reconnu le probl me ou les cons quences L altitude densit lev e l exc s de poids de l avion le fait de ne pas utiliser les turbocompresseurs et la puissance r duite du moteur droit ont tous co
20. male de 5000 pieds leaving the Okanagan ASL avant de quitter la Valley vall e de l Okanagan Due to high terrain surrounding this airport it is recommended that pilots proceeding east or west under VFR attain an Airport Elevation is 1 129 feet ASL Altitude de l a roport est 1 129 pieds ASL Figure 2 Placard modifi a roport de Penticton Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 19 septembre 2013 Il est paru officiellement le 27 novembre 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www b oc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques
21. nd e par l avionneur Les 4 occupants ont subi de graves blessures la t te La gravit des blessures subies par les occupants aurait probablement t moindre s ils avaient eu une ceinture baudrier 17 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L altitude densit lev e l exc s de poids de l avion le fait de ne pas utiliser les turbocompresseurs et la puissance r duite du moteur droit ont tous contribu la r duction du taux de mont e Le pilote a poursuivi le vol en direction d une zone de relief plus lev et l avion n a pas pu grimper assez rapidement pour franchir ce relief L avion est entr en collision avec le relief alors qu il se trouvait probablement dans une zone visibilit r duite Faits tablis quant aux risques 1 Les occupants sont expos s un risque accru de blessures si l avion n est pas quip de ceintures baudriers 2 Si les activit s de maintenance ne sont pas correctement consign es il n est pas possible de diagnostiquer et de corriger correctement les d fectuosit s Autres faits tablis 1 La d connexion de la batterie au moment de l accident a limin une source d inflammation ce qui a peut tre r duit le risque d incendie apr s impact 18 Mesures de s curit Mesures de s curit prises Transports Canada et NAV CANADA NAV CANADA a publi une mise jour du Suppl ment de vol Canada pour le
22. ne combinent l air et le carburant pour produire de la puissance S il y a moins d air une quantit moindre de carburant peut tre utilis e et moins de puissance est produite La puissance des moteurs d avion et les donn es de performance de vol sont d termin es en fonction d une atmosph re type Toute modification cet gard se traduit par un changement de la puissance produite par les moteurs et de la performance de l appareil Pour compenser cette perte de puissance aux altitudes densit s plus lev es de nombreux moteurs sont dot s d un syst me de suralimentation qui comprime l air admis dans le moteur afin d augmenter la quantit d air consacr la combustion Ce syst me permet donc au moteur de produire sa puissance maximale des altitudes densit s plus lev es Le syst me de suralimentation utilis sur l avion en cause tait aliment par une turbine install e dans le syst me d chappement qui entra nait un turbocompresseur mont dans le collecteur d admission du moteur tout moment lorsque le pilote constate une r duction de la pression d admission en raison de l altitude densit une soupape peut tre ouverte afin de permettre une plus grande quantit de gaz d chappement d alimenter le turbocompresseur afin 8 Les renseignements fournis dans les 3 premiers paragraphes ont t extraits du document intitul From the Ground Up dition Millennium Ottawa Aviation Publishers 2
23. nt pour un exploitant commercial Ce soutien comprend des ressources comme l exp rience des coll gues l appui d un copilote ou d un instructeur la supervision de la direction l entra nement p riodique et les programmes de maintenance de la compagnie Il est probable que le pilote avait d j t expos chacun des facteurs qui ont contribu au faible taux de mont e de l avion notamment une altitude densit lev e un exc s de poids brut et un moteur fonctionnant puissance r duite mais il est peu probable qu avant le vol en cause le pilote les ait tous rencontr s en m me temps Comme en fait foi le document TP 13897 le pilotage est un processus continu de prise de d cision Le processus est enclench avant le vol lorsque le pilote dresse son plan en vue de r aliser un vol en toute s curit et se poursuit tout au long du vol au cours duquel le pilote assure un suivi afin de d terminer si le plan est ex cut comme pr vu Si ce n est pas le cas le pilote doit tre en mesure de r viser le plan au besoin et souvent rapidement Si le pilote ne reconna t pas une situation qui n cessite de revoir le plan ou s il n a pas de plan de rechange le risque augmente Carnets de vol Le pilote en cause et les pilotes qui ont utilis l appareil C GLGJ avant lui n crivait pas tous les probl mes de l avion dans les carnets de vol En plus d tre contraire aux RAC cette fa on de faire emp che les pilotes
24. ntribu la r duction du taux de mont e D roulement probable des v nements menant l accident Le pilote avait remarqu apr s le d collage de Penticton que le taux de mont e de l avion tait plus faible que pr vu et il savait qu il tait recommand de grimper jusqu une altitude de 5000 pieds avant de virer l ouest en direction du relief lev malgr cela il a effectu le virage l ouest une altitude inf rieure Le pilote a poursuivi son vol au dessus de la vall e vers une zone o le relief tait plus lev dans un avion aux performances r duites Le pilote a d cid d effectuer le vol tout en tant conscient que la visibilit vers l ouest l itin raire pr vu tait r duite en raison de la fum e Il est presque certain que la visibilit tait r duite aux environs de la mine Brenda 15 Ni l un ni l autre des survivants ne se rappelle les derniers moments du vol et personne d autre n a t t moin de l accident en outre il n y avait aucun appareil d enregistrement de bord La derni re fois que l avion a t aper u par un t moin il se trouvait environ 2 nm du lieu de l accident il montait lentement et tait peu pr s la m me altitude que celle du lieu de l accident Il n a pas t possible de d terminer pourquoi le pilote a choisi cette trajectoire de vol au lieu d une trajectoire l g rement sur sa gauche qui lui aurait permis de survoler un reli
25. oser un plan de vol VER pour le retour Selon le plan de vol l itin raire pr voyait relier Penticton Boundary Bay en passant par Princeton et Hope En tenant compte de la composante de vent de face le vol de retour devait prendre environ 1 4 heure L agent du centre d information de vol a alors affirm avoir r cemment re u un rapport de pilote faisant tat d une visibilit de 2 1 4 nm et de brume dans la r gion de Princeton et a demand au pilote en cause s il avait rencontr de la brume dans cette zone durant le vol vers Penticton Le pilote a confirm que cela avait t le cas Deux autres personnes sont mont es bord de l avion avec leurs bagages Juste avant le d part le pilote a communiqu avec la station d information de vol FSS de Penticton et a fait part de son intention de d coller de la piste 34 et de monter 5000 pieds au dessus du niveau de la mer avant de virer l ouest en direction de Boundary Bay Apr s le d collage de l a roport de Penticton le pilote a constat que le taux de mont e de l avion tait beaucoup plus faible qu il avait t deux jours plus t t lorsqu il avait quitt Penticton avec seulement deux personnes bord Par cons quent le pilote n a pas vir l ouest au point indiqu sur la route VFR publi e c est dire environ 6 nm au nord de Penticton soit l itin raire emprunt durant le vol pr c dent de Penticton Boundary Bay mais a plut t vol sur
26. pour les deux moteurs Aucun probl me n a t rapport dans les carnets de vol Selon la description des syst mes fournie dans le manuel d utilisation traduction Il est important de souligner que si les indicateurs montrent une augmentation ou une valeur excessive du d bit de carburant il est probable qu il y ait une obstruction des conduites ou des buses des injecteurs La jauge du d bit de carburant exprim en gallons par heure ne permet pas de mesurer directement le d bit de carburant il s agit plut t d une mesure de la pression du carburant achemin aux injecteurs Si une buse devient partiellement ou compl tement obstru e la pression de carburant dans les autres buses augmente et la jauge indique une augmentation du d bit de carburant m me si le d bit de carburant total du moteur n augmente pas Le cylindre dont la buse est obstru e re oit alors un m lange plus pauvre tandis que les autres cylindres re oivent un m lange plus riche Les vibrations du moteur augmentent et bien que la temp rature des gaz d chappement varie en fonction du m lange air carburant dans chaque cylindre elle sera nettement inf rieure la normale pour un cylindre dont la buse de carburant est tr s obstru e La puissance du moteur est galement r duite Toutefois sur les moteurs quip s d h lices vitesse constante comme l avion en cause les indicateurs du r gime et de la pression d admission affichent des vale
27. re de contr le r gional CCR de Vancouver Le CCR a alors inform le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria qui a d p ch sur place des membres du personnel de recherche et sauvetage ceux ci ont t parachut s sur les lieux de l accident 17 h 31 Ils ont constat le d c s d un des occupants sur place Les trois autres occupants qui taient gri vement bless s ont t transport s par h licopt re l h pital o un second occupant est d c d plus tard Figure 1 Carte montrant la trajectoire probable le long du lac et jusqu au lieu de l accident ligne en traits et en points l itin raire VFR publi l ouest du lac ligne en tirets et la route basse altitude qui relie les deux ligne pointill e Lieu de l accident L avion s est cras dans une zone bois e plane sur la digue de r sidus de la mine Brenda environ 0 7 nm au sud ouest de la route 97C photo 1 une altitude de 4595 pieds au dessus du niveau de la mer Bien qu il ne s agisse pas d une route VER publi e la route 97C longe la vall e de Trepanier Creek et est souvent suivie par les pilotes lorsqu ils volent vers l ouest partir de la vall e de l Okanagan La mine Brenda est situ e environ 10 nm au nord de la route VFR publi e qui relie Summerland Princeton et la vall e qui se trouve au sud ouest de la mine et 4 qui rejoint la route VFR publi e est un choix logique comme trajectoire ba
28. rtie de ce type la plus r cente avait dur 1 5 heure et avait eu lieu environ 5 mois avant l accident Le pilote avait l habitude de faire fonctionner les moteurs sans utiliser les turbocompresseurs afin de maintenir constante la pression d admission et de toujours remplir les r servoirs pleine capacit avant un vol Le pilote avait fait l aller retour entre Boundary Bay et Penticton bord de l appareil C GLGJ au moins 2 occasions avant le vol en cause le vol le plus r cent avait eu lieu le 11 ao t 2012 2 jours avant le vol en cause cette occasion le pilote avait transport 3 amis Penticton o il avait d pos 2 d entre eux et tait revenu Boundary Bay avec le troisi me Imm diatement avant que l appareil C GLGJ quitte Penticton pour ce vol le sp cialiste de la station d information de vol FSS de CYYF a conseill au pilote de monter jusqu 5000 pieds au dessus du niveau de la mer avant de virer l ouest en direction du relief ascendant Cette recommandation est introuvable dans les sources habituelles de planification de vol VER notamment la carte de navigation VFR ou le Suppl ment de vol Canada La seule source d information qui en fait mention mise part la recommandation informelle faite de vive voix par le sp cialiste de la FSS est un placard affich l a roport de Penticton situ sur le mur c t piste pr s de la porte du kiosque d informations destin es aux pilotes Cette por
29. s a roports de Penticton d Oliver et d Osoyoos dans la vall e de l Okanagan L avertissement suivant a t ajout aux sections de mise en garde concernant ces a roports En raison de l l vation du relief nous recommandons aux pilotes se dirigeant vers l est ou l ouest sous VFR d atteindre une altitude minimale de 5000 pieds asl avant de quitter la vall e de l Okanagan traduction La prochaine dition de la carte a ronautique VNC de NAV CANADA pour Vancouver comprend la nouvelle route VFR propos e par Transports Canada entre Princeton la mine Brenda et la route 97C en direction du lac Okanagan La mise en garde suivante l accompagne traduction ATTENTION LE RELIEF LE LONG DE LA ROUTE VER EN PROVENANCE DE LA VALL E COMPORTE DE FORTES PENTES S LEVANT JUSQU 4500 PIEDS ASL MOINS DE 10 NM DU LAC OKANAGAN La publication de la prochaine dition n 25 est pr vue pour le mois d ao t 2013 A roport de Penticton Un nouveau placard figure 2 qui a t install l a roport de Penticton conseille aux pilotes de monter jusqu 5000 pieds avant de virer l ouest ou l est lorsqu ils quittent la vall e de Okanagan 19 NOTICE TO PILOTS AVIS AUX PILOTES En raison de l vation des terrains entourant l a roport nous recommandons aux pilotes se dirigeant vers l est ou l ouest sous VFR altitude of 5 000 feet d atteindre une altitude ASL minimum before f mini
30. ssage en raison de bouchons de r servoir mal ajust s Des traces importantes de corrosion ont t observ es sur les parties en acier du bouchon du r servoir de carburant auxiliaire droit L avion tait normalement entrepos dans un hangar toutefois il tait demeur l ext rieur pendant plusieurs mois dans des conditions d humidit hivernale en 2011 et en 2012 en attendant la livraison de pi ces et les travaux de maintenance Selon le manuel d utilisation de l a ronef sa masse brute maximale autoris e 3725 livres et une altitude de 3300 pieds soit l altitude densit Penticton au moment du d collage du vol en cause le PA 30 Twin Comanche muni de moteurs turbocompresseur et fonctionnant la puissance maximale de fa on continue a un taux de mont e maximal d environ 1250 pieds la minute Le manuel d utilisation de l a ronef du PA 30 muni de moteurs atmosph riques non dot s de turbocompresseur indique qu sa masse brute maximale autoris e 3600 livres et 3300 pieds d altitude le taux de mont e maximal est galement d environ 1250 pieds la minute Les manuels d utilisation ne pr cisent pas le taux de mont e lorsque la puissance est r duite comme il est recommand de le faire au dessus de 1000 pieds au dessus du sol pour les deux mod les d avions mais il est raisonnable de supposer que le taux de mont e est inf rieur au taux obtenu lorsque la puissance maximale est exerc e de mani
31. sse altitude entre les deux localit s figure 1 Le relief qui pr c de la zone bois e du lieu de l accident est une surface plane couverte d herbe au sommet de la digue de r sidus de la mine photo 1 Selon les traces laiss es par l avion au moment de heurter les arbres cet avion a probablement vol au dessus du sol gazonn et d gag sur une distance d environ 1600 pieds puis a survol la zone bois e sur 200 pieds avant d entrer en contact avec le premier arbre Les arbres situ s imm diatement apr s le lieu de l accident ainsi que ceux situ s droite de celui ci taient environ deux fois plus grands 70 pieds que les arbres que l avion a survol s 35 pieds et frapp s Une trajectoire parall le la m me altitude mais environ 1000 pieds plus gauche aurait donn au dessus d un relief suffisamment bas pour que l appareil puisse viter les arbres et continuer vers Princeton 4 Photo 1 Photo montrant le lieu de l accident et la trajectoire de vol probable avant l impact Apr s avoir heurt le premier de 5 petits arbres avec le premier arbre l avion a parcouru environ 75 pieds avant de s immobiliser Selon les dommages subis par le bord d attaque des ailes l avion a percut les arbres un angle d inclinaison d environ 45 degr s vers la droite L impact avec les arbres et le sol a arrach les 6 pieds ext rieurs des deux ailes et a bris le fuselage en trois morceaux bien que l
32. te n est pas n cessairement utilis e par un pilote qui se rend c t a rogare et aucun panneau n tait affich au kiosque d informations destin es aux pilotes A ronef L avion a t fabriqu aux tats Unis par Piper Aircraft Corporation l origine il tait quip de moteurs atmosph riques mais avait t dot de moteurs turbocompresseur normalis Lycoming 10 320 B1A et de r servoirs aux extr mit s des ailes en 1968 conform ment un certificat de type suppl mentaire En mars 1980 l avion a t import au Canada o il a chang de propri taire 4 fois avant juillet 2009 L avion tait quip d un r cepteur Garmin GNS 430 et d un syst me de commandes automatiques de vol Century 2000 Il n a pas t possible de d terminer quelles aides la navigation taient en fonction au moment de l accident Toutefois le curseur de cap et l aiguille de l indicateur d cart de route de l indicateur de situation horizontale taient tous deux r gl s pour une trajectoire directe entre la mine Brenda et Hope Le pilote avait l habitude de ne pas activer le pilote automatique reli au r cepteur GNS jusqu l atteinte de l altitude de croisi re Le turbocompresseur a pour but de produire au maximum la pression atmosph rique du niveau de la mer afin de compenser la perte de puissance caus e par une diminution de la pression d air haute altitude manuel d utilisation du Piper PA 30 droits d aut
33. urs proches de la normale gt s IO Photo 2 Photo de l indicateur de d bit de carburant prise le 23 mars 2012 Une inscription dans le registre de maintenance faite le 13 juillet 2012 soit environ 5 heures de vol avant l accident apr s un autre vol entre Qualicum Beach et Boundary Bay montre que des travaux de maintenance impr vus ont t effectu s sur le moteur droit dont un entretien des bougies d allumage un essai des c bles des bougies et un essai des deux moteurs au sol afin de v rifier les magn tos Aucune d fectuosit n a t inscrite dans le carnet de vol ce qui aurait i permis de comprendre la raison des travaux de maintenance et les donn es consign es par l organisme de maintenance indiquent l absence de toute d fectuosit 12 Masse et centrage Le pilote n a pas effectu de calculs de masse et centrage pour le vol en cause ni pour l tape pr c dente Le carnet de vol ne contenait pas les renseignements de masse et de centrage vide n cessaires pour que le pilote puisse calculer la masse et le centrage une fois l appareil charg Aucune autre information sur la masse et le centrage n a t trouv e dans l avion La section portant sur la masse et le centrage du manuel d utilisation conserv bord de l avion stipule entre autres ce qui suit traduction Pour que l appareil affiche les performances et les caract ristiques de vol pr vues son poids et son
34. vation ce qui signifie que les turbocompresseurs n taient pas utilis s Aucune anomalie n a t d cel e sur le moteur gauche Les bougies de 3 des cylindres du moteur droit pr sentaient une accumulation de carbone indiquant probablement un m lange riche tandis que les bougies du cylindre num ro 2 ne pr sentaient presque aucune accumulation de carbone Une obstruction partielle caus e par ce qui s est r v l tre de la rouille rapport LP242 2012 du Laboratoire de la Direction g n rale de l ing nierie du BST a t d cel e dans une des buses de carburant injecteur du moteur droit Il a t d termin que cette buse avait un d bit d environ le 1 3 de celui des trois autres injecteurs de carburant sur ce moteur Une quantit importante de rouille a t d tect e sur les pi ces en acier du diviseur de d bit de carburant et autour de celles ci imm diatement en amont des buses u Selon le point 2 de l annexe I du RAC 605 94 le carnet de route doit pr ciser la masse vide et le centre de gravit vide de l avion ainsi que toute modification apport e la masse vide et au centre de gravit vide _ 13 Prise de d cisions du pilote Le document TP 13897 de Transports Canada intitul Prise de d cisions du pilote 5 fait tat des points suivants Le pilotage est un processus continu de prise de d cision qui met en jeu le pilote l a ronef l environnement dans lequel le vol a lieu
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