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L`entretien de contraception lors du séjour de suites de couches

1. Graphique 24 Crit res non m dicaux recherch s syst matiquement avant Pentretien de contraception n 13 Concernant les crit res non m dicaux seule la cat gorie socio professionnelle est recherch e par une grande majorit des sages femmes 69 n 9 Moins de 25 d entre elles ont recherch syst matiquement le culte religieux 23 n 3 et le niveau d tude 15 n 2 Graphique 25 Influence des crit res m dicaux et non m dicaux sur le choix des m thodes contraceptives propos es la patiente n 13 La recherche des crit res mentionn s dans les graphiques 24 et 25 ont influenc pour 77 n 10 des sages femmes leur choix quant la aux m thode s contraceptive s propos e s la patiente 39 2 5 5 La contraception du post partum en g n ral 8 0 Jamais Rarement Parfois E Souvent Toujours Graphique 26 Fr quence de prescription d une contraception orale n 13 E Jamais Rarement Parfois E Souvent Toujours Graphique 27 Fr quence de prescription d une contraception d urgence Ella One Norlevo n 13 Dans 92 des cas n 12 la sage femme a prescrit une m thode contraceptive orale Cependant la contraception d urgence a t rarement prescrite 8 n 1 voire jamais 92 n 12 40 Partie 3 41 3 COMMENT AMELIORER L ENTRETIEN DE CONTRACEPTION 3 1 Forces et limites de l tude 3 1 1 Points forts
2. allaitement exclusif jour et nuit la demande _am norrh e lt 6 mois de l enfant C est une m thode recommand e par POMS mais qui est encore trop peu abord e dans le post partum Pourtant elle a une efficacit de 98 ce qui la rend tr s comp titive vis vis des autres modes de contraception 22 30 Contraception d urgence 33 34 De plus l entretien doit contenir selon la HAS un nonc des diff rentes m thodes de rattrapage qu il existe en cas de rapport non ou mal prot g Il est important d informer les patientes sur l efficacit des modes de la contraception d urgence et ses conditions d acc s gt Pilules Norlevo Ella One gt DIU au cuivre 15 La contraception n est pas un sujet abord en priorit par les patientes car leur sexualit n est pas non plus le sujet prioritaire au sein de leur couple Cependant 10 000 femmes par an ont recours une IVG dans les 6 mois suivant leur accouchement 3 La contraception est donc associer la sexualit lors de l entretien de contraception dans le post partum 1 3 Une information sur la sexualit du post partum Rarement voqu e car elle reste encore un sujet tabou la sexualit est importante dans la compr hension de l utilisation de la contraception surtout dans le post partum En effet beaucoup de patientes ne pensent pas reprendre rapidement une activit sexuelle cependant 75 d entres elles l ont rep
3. d cider qu un entretien de contraception serait inutile exemple couple homosexuel patiente qui aurait d j auparavant choisi un moyen de contraception comme l implant patiente qui a entam des d marches pour une st rilisation d finitive Il restait donc 174 patientes ayant t aptes remplir le questionnaire puisqu elles avaient re u une information concernant la contraception 43 3 2 1 1 Les modalit s d un entretien Cet entretien se passe g n ralement la visite de sortie selon 53 des patientes et 92 des sages femmes la MRUN les sorties se font g n ralement 3 jours J3 apr s l accouchement lorsque celui ci s est effectu par les voies naturelles Une sage femme lib rale peut se rendre leur domicile le lendemain de leur sortie notamment pour les primipares On note que les sages femmes ont souvent coch plusieurs items cette question elles vont donc aborder ce th me plusieurs fois au cours du s jour des patientes Cependant JO est essentiellement consacr au repos de la patiente venant de mettre au monde son enfant J1 est le jour o la femme apprend s occuper de son nouveau n mettre son allaitement en route Il ne reste alors que J2 et J3 pour voquer la contraception J4 parfois pour les primipares Mais le jour de la sortie J3 il y a de multiples choses faire comme la visite chez le p diatre la pr paration de la valise avec toutes les visites des proc
4. E Visite de sortie En dehors des visites habituelles Consultation Visite de En dehors de routine sortie des visites habituelles Graphique 3 Moment de l entretien selon les Graphique 4 Moment de l entretien selon les sages femmes n 13 patientes n 174 28 Les sages femmes ont le plus souvent r pondu en cochant deux items La majorit des r ponses restant cependant la visite de sortie 92 pour les sages femmes n 12 et 53 pour les patientes n 93 Graphique 5 Moment adapt pour la patiente n 174 Ce moment est adapt pour 83 n 144 des patientes Satisfaction du moment de l entretien n 174 Lors d une Lors de la visite de En dehors des ATOS sortie visites habituelles Total n 174 13 93 8 Tableau 1 Satisfaction des patientes selon le moment de l entretien n 174 99 n 72 des patientes ont t satisfaites lorsque l entretien a eu lieu lors d une consultation de routine 71 n 66 des patientes ont t satisfaites lorsqu il a eu lieu lors de la visite de sortie Et enfin 75 n 6 des patientes ont t satisfaites s il a eu lieu en dehors des visites habituelles 29 2 5 1 3 Ou la donne t on E Dans la chambre de la patiente E Dans la chambre de la patiente E Dans un bureau m dical E Dans un bureau m dical Graphique 6 Lieu o la patiente a re u Graphique 7 Lieu o la sage femme a l information n 174
5. des contraceptifs en pratique courante leur dur e d utilisation leurs contre indications leurs risques et effets ind sirables leur co t leur remboursement et leur proc dure pour leur instauration et leur arr t D voquer chez toutes les femmes allaitantes la MAMA D informer toutes les patientes en post partum sur la contraception d urgence afin de r duire les checs de contraception et de diminuer le taux d IVG dans l ann e qui suit un accouchement 51 Conclusion La sage femme occupe une place importante dans la sant sexuelle des femmes puisqu elle peut prescrire et effectuer l insertion de toutes les m thodes contraceptives sauf la st rilisation d finitive depuis la loi HPST C est pourquoi le post partum est un moment cl pour parler de contraception En effet c est vraiment l occasion o toutes les femmes peuvent tre inform e ce propos car elles sont hospitalis es De plus le nombre d IVG en post partum ne diminue pas Plus de 10 000 femmes chaque ann e ont recours une interruption de grossesse dans les 6 mois suivant un accouchement C est pourquoi la contraception d urgence est un atout dans la vie sexuelle d une femme et doit tre utilis e bon escient Enfin dans l optique d une d marche qualit satisfaisante il y a une obligation d information Afin d augmenter impact de cet entretien de contraception sur les femmes le type d information donn
6. impuret est de 21 jours la contraception naturelle est autoris e mais pas la contraception artificielle En Afrique les rapports sexuels sont interdits tout le long de l allaitement maternel Le mari est donc autoris prendre une seconde femme 3 28 Il est int ressant dans l entretien de contraception de sortie de maternit de prendre en compte cette dimension religieuse puisqu elle jouera un grand r le dans la r ussite ou l chec de la m thode De plus si la patiente est tr s pieuse elle ne reprendra pas ses rapports rapidement et la contraception sera alors inutile jusqu au moins la consultation post natale 1 4 3 3 La vie de couple L approche par le professionnel de sant ne sera pas la m me s il conna t un peu la vie relationnelle de la patiente 21 En effet les patientes dont le p re de l enfant n est plus pr sent auront quelques difficult s interroger la sage femme ou le m decin propos de la contraception Il faut l voquer pour l arriv e future d un nouveau conjoint mais elles seront moins r ceptives qu une patiente qui vivrait une relation de couple stable De plus si le p re ne porte que peu d attention sa femme il y a plus de risques d checs de la m thode contraceptive du fait de la non communication du couple et donc de la non convenance du contraceptif choisi Enfin avec la l gislation de recours aux techniques de reproduction assist e chez
7. 85 d entre elles 50 Notre deuxi me hypoth se qui est que les pratiques professionnelles doivent tre am lior es afin de r pondre au mieux aux recommandations HAS est confirm e En effet les crit res m dicaux et non m dicaux qui permettent d orienter le type de contraception ne sont pas toujours pris en compte c est pourquoi on retrouve une grande discordance entre les r sultats des patientes et des sages femmes 3 3 Nos propositions Dans le but de diminuer l chec de la contraception dans le post partum il nous semble important D De donner de l importance au couple dans son int gralit lorsque l on aborde la question de la contraception C est pourquoi le compagnon devrait tre pr sent cette occasion si la femme le souhaite D D utiliser la m thode BERCER d crite par POMS afin de faciliter le dialogue entre patientes et professionnels de sant D La HAS recommande d aborder la contraception du post partum d s la p riode ant natale Il faut alors rappeler l importance d introduire cette question lors de PEPI ou de la consultation du 9 mois par exemple afin de satisfaire les patientes et que celles ci puissent prendre le temps de r fl chir la question de la contraception De donner un livret informatif la sortie de la maternit essentiellement sur les moyens de contraception possibles en post partum Il aborderait en plus des m thodes existantes l efficacit
8. es sans r ponse Seule la contraception orale fut parfois voqu e et il est not un manque d information sur les autres types de contraceptions avantages et inconv nients Notre premi re hypoth se est partiellement confirm e l entretien de contraception qui a lieu lors du s jour de suites de couches a besoin d tre am lior afin que les patientes re oivent une information qui r pondrait au mieux leurs attentes En effet toutes les patientes devraient recevoir cette information avec des variations quant aux sujets abord s De plus le meilleur moment serait selon les femmes la veille de la sortie lors de la consultation journali re habituelle Il serait encore plus appr ci s il avait lieu en ant natal Sa dur e doit tre sup rieure 5 minutes 46 3 2 2 Les sages femmes face aux recommandations HAS 3 2 2 1 Le contenu de l entretien L OMS recommande de diviser l entretien de contraception en 6 tapes comme expliqu en Partie 1 c est la m thode BERCER Apr s avoir pr sent le but de la consultation et avoir recueilli les informations de la femme le professionnel de sant expose les diff rents moyens de contraception La patiente fait donc son choix apr s cette tape Or dans notre enqu te seulement 31 des sages femmes proc dent dans cet ordre De plus on retrouve pour les items suivants une grande discordance entre les r sultats de l enqu te des patientes et celle des sag
9. minin c est dire l image de son nouveau corps qui a un impact sur la sexualit et qui va modifier certainement le point de vue de la contraception Mais toutes ces informations ne peuvent tre d livr es de la m me fa on toutes les patientes Il y a de nombreux crit res prendre en compte et ceux ci joueront un r le d terminant sur la qualit de l entretien de contraception la maternit 1 1 La d marche qualit 1 1 1 L entretien de contraception Un entretien est une situation d change conversationnel o un interlocuteur enqu teur ou clinicien extrait une information d une enqu te ou d un patient 5 C est un entretien informatif c est dire qu il doit alerter la patiente sur les diff rents risques qu elle encourt lors de son retour la maison En effet elle doit tre renseign e sur la possibilit d une ovulation avant le retour de couches et sur la n cessit d avoir une contraception en post partum De plus le professionnel de sant doit lui faire prendre conscience que l envie de reprendre son activit sexuelle est normale qu elle soit distance ou non de l accouchement Il va recueillir des donn es afin de proposer la patiente une contraception adapt e sa personnalit son mode de vie Les informations qui vont tre prises en compte sont la contraception ant rieure effets secondaires oublis de pilule IVG les circonstances de surven
10. rences r ticences face aux diverses options et en tenir compte Chez la femme de plus de 40 ans la contraception OP serait viter car elle est plus risque de cancers et de maladies cardio vasculaires 4 20 1 4 3 2 La religion Selon les religions la contraception et les modalit s de reprise des rapports sexuels sont tr s variables 13 1 des femmes respectant les dogmes dict s par leur religion n utilisent pas de contraception r guli re alors que la non utilisation d une contraception r guli re est retrouv e chez seulement 6 2 des femmes qui n ont aucun culte religieux 27 Dans la religion chr tienne on pr ne les m thodes naturelles comme l abstinence pendant les p riodes f condes condition d avoir d j eu des enfants La contraception artificielle et l IVG sont condamn es La femme est impure pendant 40 jours apr s l accouchement Dans la religion islamique les femmes sont consid r es comme impures pendant toute la p riode des pertes sanguines du post partum et sont isol es pendant 40 jours 37 La contraception est vis e prophylactique et n est pas compl tement interdite Dans le juda sme les m thodes naturelles sont autoris es ainsi que la contraception f minine uniquement si une fille et un gar on sont d j n s Les femmes pratiquantes respectent la p riode d impuret qui est de 66 jours apr s l accouchement Dans la religion hindouiste la dur e d
11. sauf la st rilisation d finitive 1 2 Un des moments cl s pour voquer la contraception est bien s r la p riode des suites de couches notamment lors de l entretien de contraception avant la sortie de la maternit L arriv e d un nouveau n bouleverse cette dimension de la vie f minine et celle ci est souvent n glig e par la m re elle m me par manque de temps ou bien par l abandon de sa fonction d pouse et de femme C est sa qualit de m re qui prend le dessus mettant de c t tout le reste En effet les tudes montrent que 5 des interruptions volontaires de grossesse IVG ont lieu dans les 6 mois suivant un accouchement ce qui quivaut plus de 10 000 femmes par an sur 800 000 naissances chaque ann e 3 L information d livr e par le professionnel de sant qui aura en charge cette nouvelle m re est donc importante dans la r ussite ou l chec de la m thode contraceptive choisie Quand doit elle tre donn e Comment doit elle tre voqu e La femme est elle toujours r ceptive Comment l information pourrait tre d livr e afin de maximiser l efficacit des contraceptifs prescrits C est pourquoi dans ce m moire nous tudierons le d roulement d un entretien de contraception lors du s jour la maternit afin de proposer un mod le suivre puisqu il n existe aujourd hui aucun consensus le concernant La HAS a propos un guide des recommandations concernant es stra
12. ventuelles questions sur la contraception Graphique 22 Enfin 79 des patientes n 137 ayant re u une information sur la contraception durant leur s jour la maternit ont d clar tre satisfaites par rapport l entretien Graphique 24 La question qui leur avait t pos e tait D une mani re g n rale cet entretien vous a t il paru complet et adapt 2 5 4 Pr alable l entretien de contraception en suites de couches 2 5 4 1 Crit res m dicaux recherch s 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Allaitement Gestit Parit Pathologies Pathologies m taboliques gravidiques Graphique 23 Crit res m dicaux recherch s syst matiquement avant Pentretien de contraception n 13 Le mode d allaitement la pr sence ou non de pathologies m taboliques telles que le diab te les maladies cardio vasculaires et gravidiques comme PHTA la pr clampsie le diab te gestationnel la cholestase gravidique ont t recherch s syst matiquement par l ensemble des sages femmes interrog es La gestit et la parit ont t recherch s de fa on syst matique par 85 d entre elles n 11 Enfin le tabac et l ge de la patiente se placent en derni re position avec respectivement 69 n 9 et 62 n 8 de recherche syst matique 38 2 5 4 2 Crit res non m dicaux recherch s Cat gorie socio Religion Niveau d tude professionnelle
13. Mars Avril 2012 n 95 p 41 43 25 FABRE CLERGUE C et al Sexualit du postpartum La Revue Sage Femme Novembre 2008 volume 7 n 6 p 301 304 26 ALARDO Flore Contraception en suite de couches M moire de sages femmes Paris 2012 27 INPES Les comportements de sant des jeunes Analyses du Barom tre sant 2010 Saint Denis Inpes coll Barom tre sant 2013 344 p 28 RONDEPIERRE Louise Quand le pr partum rencontre le post partum M moire de sage femme Paris 2010 29 S NAT L acc s l assistance m dicale la procr ation En ligne Disponible sur http www senat fr lc lc193 1c1931 html Consult le 25 septembre 2013 30 LA LECHE LEAGUE Allaitement et fertilit En ligne Disponible sur http www lllfrance org Consult le 25 septembre 2013 31 MAITROT MANTELET L et al Contraception EMC Trait de m decine Akos 2102 n 7 p 1 9 32 HAS Fiche m mo contraception prescriptions et conseils aux femmes Mars 2013 33 HAS Fiche m mo contraception d urgence Avril 2013 55 34 MATET Nicole La contraception d urgence une m thode de rattrapage Vocation sage femme Juillet Ao t 2008 n 64 p 12 15 35 HOROVITZ J et al Suites de couches normales et pathologiques hors syndromes neuroendocriniens EMC Obst trique 2011 5 110 A 10 p 1 15 36 HAS Fiche m mo st rilisation vis e contraceptive chez l homme et la femme Avril 2013 5
14. Nous avons interrog 183 patientes ainsi l tude comporte un nombre important de donn es pour nous permettre d avoir des r sultats significatifs Notre tude est prospective nous permettant ainsi d analyser les pratiques actuelles 3 1 2 Points faibles Notre tude s est d roul e exclusivement la MRUN elle est donc unicentrique et constitue un biais de recrutement Les protocoles pouvant changer selon les maternit s elle n est donc pas repr sentative de la population g n rale Nous avons r ussi obtenir seulement 13 questionnaires en ce qui concerne l enqu te des pratiques professionnelles sur les 20 sages femmes travaillant en SME Ce faible taux n est donc pas repr sentatif de la population g n rale des sages femmes exer ant en France Nous aurions d demander aux patientes quelle contraception leur avait t prescrite apr s l entretien de contraception et si elles taient satisfaites de ce choix pour ainsi comparer aux diff rentes tudes d j publi es N ayant pu recontacter les patientes apr s leur consultation post natale nous n avons pu mettre en lien la bonne observance des patientes quant aux informations re ues en suites de couches ainsi qu analyser la qualit de cet entretien une fois les patientes face leur contraception C est pourquoi un bref questionnaire sera remis aux 42 patientes lors de la consultation post natale distance de l entretien Le
15. Satisfaction de la dur e de l entretien Trop longue Trop longue n 6 Insuffisante n 30 Tableau 2 Satisfaction des patientes selon la dur e de l entretien n 172 100 n 21 des patientes ont pens que cette dur e tait suffisante lorsque Pentretien a dur plus de 10 minutes Lorsqu il a dur entre 5 et 10 minutes 89 n 79 des patientes ont trouv cette dur e suffisante 5 5 n 5 ont trouv l entretien trop long et 5 5 n 5 l ont jug d une dur e insuffisante Enfin lorsque celui ci a dur moins de 5 minutes 58 n 36 des femmes ont trouv cet entretien d une dur e suffisante 40 n 25 Pont trouv d une dur e insuffisante et 2 n 1 Pont jug trop long 32 2 5 1 5 Pr sence du compagnon B OUI E Cela vous est gal Cela n a pas d int r t NON Graphique 12 Souhait de la pr sence du compagnon selon les sages femmes n 13 85 des sages femmes n 11 n ont accord aucune importance la pr sence ou non du compagnon et 15 n 2 d entre elles n ont pas souhait la pr sence de celui ci Aux choix OUI et Cela n a pas d int r t il n y a eu aucune r ponse positive 2 5 2 Le contenu de l entretien Les patientes se basaient sur l entretien de contraception dont elles avaient b n fici lors du s jour la maternit et les sages femmes sur le dernier entretien qu elles avaient fait 2 5 2 1 M
16. au cours des entretiens de contraception et seulement 6 des patientes d clarent avoir eu cette information Cette m thode est vue par le grand public comme une m thode al atoire qui ne serait pas aussi fiable que la pilule Mais c est les professionnels de sant qui lui donnent cette image et v hicule ainsi un mal tre en pr sentant s il y a lieu ce moyen de contraception naturel Pourtant le type d allaitement est pris en compte par la totalit des sages femmes interrog es Ces carts trouv s entre sages femmes et patientes peuvent s expliquer peut tre par le fait que les patientes ne sont pas r ceptives tout ce que la sage femme leur propose mais peut tre seulement ce que les femmes consid rent comme la m thode id ale En l occurrence ici la pilule reste la m thode la plus souvent pr sent e et la plus souvent prescrite En effet 92 des sages femmes prescrivent souvent une contraception orale et 8 la prescrivent toujours Ce qui est en accord avec la population g n rale puisqu en 2010 78 9 des femmes de 15 29 ans utilisaient ce moyen contraceptif 27 Il est recommand que lors de la prescription et de la d livrance de la contraception la femme soit pr ventivement inform e de ses possibilit s de rattrapage 4 Or ici nous aurions d poser la question aux sages femmes si elles pr sentaient les m thodes contraceptives d urgence lors de l entretien Nous leur avons
17. m taboliques et gravidiques sont recherch es dans 100 des cas par les sages femmes ainsi que l allaitement La gestit parit n est pour la HAS pas un crit re d cisionnel et diff rentiel pour aucune des m thodes contraceptives Pourtant celui ci semble tre important pour les sages femmes puisqu elles le recherchent dans 85 des cas L ge est pris en compte par seulement 62 des sages femmes Cependant la HAS distingue deux groupes de femmes en mati re de contraception les adolescentes et les femmes de plus de 35 ans Par exemple les spermicides ne sont pas indiqu s chez les jeunes femmes Bien que celles ci viennent d accoucher cette m thode peut g ner la spontan it de la relation Chez les patientes de plus de 35 ans on leur proposera plus facilement un DIU qu elles pourront faire poser 4 semaines apr s l accouchement vis vis de leurs risques cardio vasculaires augment s D apr s les r ponses donn es par les sages femmes l ge serait recherch si la patiente est une femme jeune Le type d allaitement est recherch syst matiquement la MRUN alors que la m thode MAMA n est voqu e que par 31 des sages femmes 49 Enfin concernant les crit res m dicaux le tabac reste un facteur de risque important surtout dans la prise d un contraceptif OP 69 des sages femmes le prennent en compte Du c t des crit res non m dicaux seule la cat gorie socio professionnelle est reche
18. minutes 89 des patientes ayant eu un entretien durant entre 5 et 10 minutes ont trouv cette dur e suffisante contre seulement 58 ayant eu un entretien durant moins de 5 minutes De plus 100 des patientes ayant eu un entretien durant plus de 10 minutes sont satisfaites mais l effectif tant le plus faible 21 patientes seulement sur 172 il peut y avoir un biais Notons tout de m me que 40 des femmes qui ont eu un entretien de moins de 5 minutes ont trouv cette dur e insuffisante contre seulement 5 5 pour celles avec un entretien ayant dur entre 5 et 10 minutes Pour satisfaire une grande partie de la population l entretien de contraception doit durer plus de 5 minutes et il n y a aucun temps imparti Il est int ressant de mettre en vidence que 62 patientes sur les 172 ayant r pondu cette question ont b n fici d un entretien ayant dur moins de 5 minutes dont la majorit avait r pondu 1 2 et 3 minutes Cependant d apr s les recommandations de la HAS l information de la contraception dans le post partum consiste clairer la patiente sur le mode d emploi de la m thode contraceptive qu elle aura choisi sur son efficacit en pratique courante sur sa dur e d utilisation ses contre indications ses risques et effets ind sirables son co t son remboursement et sa proc dure pour son instauration et son arr t Il faut 45 un minimum de temps pour exposer tous ces faits Concernant les con
19. pr senter les diff rentes m thodes de contraception possibles la sage femme vous a t elle demand quelle s contraception s vous souhaiteriez utiliser apr s l accouchement Oui Non 10 Avant de vous pr senter les diff rentes m thodes de contraception possibles la sage femme vous a t elle demand quelle s contraception s vous utilisiez avant la grossesse Oui Non 11 Quel s sujet s ont t abord s par la sage femme lors de l entretien d di la contraception Risque de grossesse existant apr s un accouchement Reprise de l ovulation Retour de couches Reprise des rapports sexuels 12 Quelle s m thode s vous a ont t pr sent e s par la sage femme pour vous permettre de choisir la contraception utiliser apr s l accouchement Pilules Pr servatif f minin St rilet Anneau vaginal Implant Patch contraceptif Pr servatif masculin Spermicide M thodes naturelles courbe de temp rature m thode Bilings m thode Ogino m thode du retrait M thode MAMA en cas d allaitement maternel exclusif 13 La sage femme vous a t elle expliqu pourquoi certaines m thodes sont contre indiqu es apr s un accouchement Oui Non 14 Les m thodes propos es par la sage femme ont elles r pondu vos attentes Oui Non 15 Avez vous pu poser vos ventuelles questions sur la contraception la sage femme Oui Non 16 D une mani re g n ral
20. sages femmes Du c t des patientes la pilule a t voqu e pour 94 d entre elles mais les autres moyens de contraceptions cit s pr c demment ont t pr sent s chez moins de 40 des patientes st rilet pr servatif et implant et chez moins de 6 des patientes pour les autres m thodes contraceptives 36 E OUI E NON Graphique 18 Recherche de contre Graphique 19 Explication des contre indications la m thode choisie par la sage indications de certaines m thodes aux femme n 13 patientes n 174 85 des sages femmes n 11 ont d clar rechercher l existence de contre indications la m thode choisie par la patiente Pourtant seulement 26 des patientes n 45 ont estim avoir re u une explication quant la contre indication apr s un accouchement de certains modes de contraception 2 5 3 La satisfaction des patientes Graphique 20 Attentes des patientes par Graphique 21 Possibilit de poser des rapports aux m thodes propos es n 174 questions sur la contraception n 174 E OUI E NON Graphique 22 Satisfaction des patientes propos de l entretien de contraception n 174 31 Sur les 174 patientes ayant re u une information sur la contraception une grande majorit 85 n 148 a r pondu que les m thodes propos es par le professionnel de sant avaient r pondu leurs attentes Graphique 21 90 d entres elles n 157 ont pu galement poser d
21. 6 Table des mati res SOMMAIRE sent SER A RSRS SRD ER DRA RR RS ER seas 4 IRIrOdiCHON EPA NA EEE RSR LE TRE EEE nina docs Eee EE PO A EEE 5 PAU Ten nn RARE RS tn ne ei 7 1 Que doit contenir un entretien de contraception messes 8 Lola EC d marehe UAE ss na da ede A a enb 8 1 1 1 L entr tien de contraception fe harnanmu nement 8 11 2 Satisfaction ides patientes nus ht nn ann LA ama 9 1 1 3 Comment am liorer le b n fice de cet entretien de contraception 10 1 2 Une information sur la contraception 11 1 2 1 Rappels PAYSIDIODIQUES us ae on Set 11 122 L gislation vree sas AA nn el Ne re A Ar 12 1 2 3 Recommandations en post partum naan enne erse eren eeenneenseerseeeeneeenn 12 1 3 Une information sur la sexualit du post partum nonnen ereen eeen 16 1 4 Une information Claire et pr cise nennen act hihi aderen 17 KAR EEE EER 17 1 4 2 Diff rentes m thodes de communication 18 1 4 3 Crit res psycho sociaux prendre en compte 20 Partie se ne tn ESA ED SAD ie A inenen 23 2 Etats des lieux la MRUN sossecos o desilseessinio esianssibtaniiase fico censiatalsiea cinto onsan al 24 Di SOBRE Sa ato ne ee ennn 24 2 2 Les hypotheses ads aaa E rca dader 24 2 3 Sch ma g n ral del BE senteerd a e aa adhere hadt 25 25 15 R chel d s donn es a eere 25 2 3 2 Modalit s de distrito su nm dar EE God 26 233 MEIETES dM LONS er sneren ha DO ai e a 26 23 Crit res d exclusions renner deren derne
22. N SES aan an A ne en ere noted 24 2 3 Sch ma g n ral de P tude saga sapeca aspas je Qu bii Gus 25 2 4 M thode statistigue ee e CU a us aen 27 2 5 E entretien de contraception la MRUN sss ts nt tete 28 Parti 3 A E E E AA A EEE ESAE AE EASE ES 41 3 Comment am liorer l entretien de contraception ss 42 3 1 Forces et limites de l tude iii 42 3 2 Analyse d s r sultats quintas asas cadeiras ind sra nti aa 43 3 34 Nos propositions nennen entente 51 Conclusion nissan et lac da nde ewessodsnoadsdenredendeloddani seerde 52 Bibliographic siga pasa aa oc isa ga ara asia 53 Anm xe EEE EOE lodo va nadando calota vaia Ebicad So dt ua es sido sale a ne co ttes lada nd esas I Annexe 2e us ste dades adia a eiee laadr vaade bewe aces vabuadudende das tarda dte II Introduction La France occupe une des premi res places mondiales en mati re de contraception gr ce notamment son processus de m dicalisation qui commence d s d cembre 1967 par la loi Neuwirth C est la lib ralisation de la contraception Elle continue ensuite par son remboursement par la s curit sociale et l autorisation des publicit s sur les contraceptifs Elle se prolonge enfin par la loi du 9 ao t 2004 qui permet aux sages femmes de prescrire une contraception hormonale dans des circonstances bien pr cises Cette loi n arr tera pas de cro tre puisque les sages femmes ont aujourd hui la possibilit de prescrire toutes les m thodes contraceptives
23. ST par exemple mais de veiller l panouissement de la sexualit en lien notamment avec les changements v cus par l accouchement et l arriv e de l enfant 4 Pourtant une femme sur deux d clare n avoir re u tout au long de son suivi aucune information sur la sexualit en g n ral en provenance de la sage femme 24 Mais pour parler de sexualit il faut avoir quelques connaissances formation ou exp rience et ne pas tre d pourvu de r ponses face la demande d une patiente 94 des nouvelles sages femmes ont t form es lors de leur formation initiale contre 12 des sages femmes exer ant depuis plus de 20 ans Cependant les sages femmes les plus anciennes voquent plus spontan ment ce propos Au total seulement 37 d entres elles se pensent suffisamment form es en mati re de sexologie 24 Il est important de transmettre une information sur la sexualit ainsi que sur la contraception mais celle ci doit tre faite de mani re ce que la patiente la comprenne en totalit afin que cet entretien ait un r el impact 1 4 Une information claire et pr cise 1 4 1 L gislation 20 Article L1111 2 du code de la Sant Publique CSP Toute personne a le droit d tre inform e sur son tat de sant Cette information porte sur les diff rentes investigations traitements ou actions de pr vention qui sont propos s leur utilit leur urgence ventuelle leurs cons quences le
24. UNIVERSIT DE LORRAINE AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale Contact ddoc memoires contact univ lorraine fr LIENS Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm Universit de Lorraine cole de Sages Femmes Albert Fruhinsholz L entretien de contraception lors du s jour de suites de couches Enqu te de satisfaction aupr s de 183 patientes et valuation des pratiques professionnelles aupr s de 13 sages femmes la maternit r gionale universitaire de Nancy M moire pr sent et soutenu par M gane Laurent Directeur de m moire Laurence Galliot Sage Femme enseignante cadre sup rieure Expert Murielle Bertrand Sage Femme cadre enseignante Promotion 2014 Je remercie Laurence Galliot et Murielle Bertrand pour m avoir permise de mener bien ce m moire pour leur disponibilit leur patience leu
25. ans le post partum Afin de me permettre de r aliser mon tude je vous serais tr s reconnaissante de bien vouloir prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire de 5 pages en toute honn tet Je vous assure le respect de l anonymat vos r ponses n tant utilis es que dans le cadre de mon m moire CONDITIONS DE L ENTRETIEN 1 Lors de votre s jour la maternit vous a t on donn des informations sur la contraception du post partum Oui Non 2 Si oui qui vous a donn cette information La sage femme L tudiant e sage femme Le m decin L interne ou l tudiant en m decine externe Je ne sais pas 3 Quand a eu lieu cet entretien d di la contraception j 5 a Le Lors d une consultation de routine pendant le s jour Lors de la visite de sortie En dehors des visites habituelles dans l apr s midi par exemple 4 Pour vous ce moment tait il adapt pour recevoir une information sur la contraception Oui Non Pourquoi 5 O l entretien a t il eu lieu Dans votre chambre Dans un bureau m dical 6 Pour vous cet endroit tait il adapt Oui Non Pourquoi 7 D apr s vous combien de temps a dur l information sur la contraception nes minutes environ 8 Vous avez trouv la dur e de cet entretien Trop longue Suffisante Insuffisante CONTENU DE L INFORMATION SUR LA CONTRACEPTION DONNEE PAR LA SAGE FEMME 9 Avant de vous
26. ar un autre Il faut savoir s adapter Et pour cela la HAS PAFSSAPS rebaptis e ANSM et l INPES ont r dig des recommandations pour la pratique clinique dans le choix des m thodes contraceptives 4 Un des points cl s lors du choix de la contraception est la dimension psycho sociale En effet 1l est recommand lors d une consultation de contraception m me lors de celle de sortie de maternit de prendre en compte la situation du patient L chec d une contraception ainsi que son choix sont reli s des facteurs psychologiques importance de la relation soignant patient d mographiques ge ou lieu d habitation sociologiques religion faible connaissance sur la sexualit ou encore conomiques co t d une contraception 4 18 C est pourquoi plusieurs strat gies d aide au choix d un contraceptif bas es sur des mod les de relation soignant patient Szasz et Hollender Emmanuel et Emmanuel ou des mod les de d cision m dicale patient d cideur m decin d cideur d cision B 7 UA A dd partag e sont pr conis es On retrouve deux types d approches le counseling et la d marche ducative Elles ont t consid r es comme majeures et compl mentaires par la HAS l INPES et PAFSSAPS 4 Le counseling repose sur une d marche de conseil et d accompagnement afin que la patiente puisse librement exprimer ses choix Il est bas sur l empathie et le re
27. atientes ont donc t r cup r s entre juillet et ao t 2012 Une autre s rie de questionnaires a t remise aux patientes entre le 4 et le 24 f vrier 2013 et 83 questionnaires ont t r cup r s e valuation des pratiques professionnelles Des questionnaires ont t donn s aux sages femmes de suites de couches de la MRUN C est le questionnaire sage femme annexe 2 13 questionnaires ont t r cup r s entre la p riode du 13 mai et 15 ao t 2013 sur 20 sages femmes travaillant dans le service 25 2 3 2 Modalit s de distribution Les deux questionnaires n ont pas t remis en m me temps Nous avons tout d abord distribu celui des patientes puis celui des sages femmes En effet si les 2 questionnaires avaient t donn s en m me temps il aurait pu y avoir un biais au niveau des r sultats de l enqu te de satisfaction les sages femmes connaissant les objectifs de l tude gr ce leurs questionnaires d di s 2 3 3 Crit res d inclusions Enqu te de satisfaction Nous incluons dans notre tude toutes les patientes hospitalis es dans les secteurs de suites de couches de la maternit de la MRUN qui sont pr tes sortir dans les jours suivants et dont l information de la contraception a t faite par une sage femme Il y a au total 54 lits r partis dans 3 secteurs En 2012 le taux d occupation du premier secteur dans lequel n tait hospitalis que des patientes qu
28. ce que nous essayerons de savoir dans la deuxi me partie de ce m moire 22 Partie 2 23 2 ETATS DES LIEUX A LA MRUN 2 1 Objectifs La maternit r gionale universitaire de Nancy est une structure de type 3 qui d nombre en 2013 3243 accouchements C est une maternit publique qui accueille tout type de pathologie obst tricale et p diatrique Le premier objectif de mon tude se situe au niveau du point de vue des patientes effectuant un s jour la MRUN apr s leur accouchement L objectif est d valuer le degr de satisfaction qu elles ont ressenti lors de l entretien de contraception en post partum tant sur le choix du lieu que sur le moment ou encore sur le temps pass l explication des diff rentes m thodes contraceptives possibles ainsi que sur le contenu de cet entretien Le deuxi me objectif se place du point de vue des professionnels de sant en particulier les sages femmes du secteur m re enfant de la MRUN afin d valuer leurs pratiques professionnelles vis vis de la d livrance de la contraception en suites de couches en se basant sur les recommandations HAS de 2004 L entretien de contraception est il adapt aux patientes Est il donn au moment ad quat et dans un contexte qui leur convient Comment peut on l am liorer Les sages femmes prennent elles en compte les crit res psycho sociaux culturels cultuels et les niveaux de vie de tout chacun afin de se r f
29. demand si elles la prescrivaient Selon nos r sultats 92 ne la prescrivent jamais et 8 souvent mais 48 cela ne nous permet pas de conclure pour mettre en parall le nos r sultats avec les recommandations nationales Sachant qu un tiers des grossesses n est pas pr vu 2 et que la France compte parmi plus de 220 000 IVG dont 5 qui ont lieu dans les 6 mois suivant un accouchement 3 la contraception d urgence devrait tre voqu e pour chaque patiente lors du s jour la maternit et sa prescription devrait tre faite au cas par cas En effet les jeunes filles de moins de 20 ans sont les plus nombreuses utiliser cette m thode 20 mais ce taux diminue en fonction de l ge Elles ne sont plus que 2 entre 30 et 49 ans 27 De plus selon le Barom tre sant de 2005 99 4 des 15 54 ans connaissent l existence des contraceptifs d urgence mais seulement 39 3 d entre eux connaissent leur efficacit Il semble donc vident que cet entretien doit contenir un rappel des conduites tenir face l chec d une contraception oubli de pilule rupture de pr servatif 3 2 2 2 Pr alables un entretien de contraception Avant de prescrire une contraception plusieurs crit res sont prendre en compte qu ils soient m dicaux ou non En effet selon les recommandations de la HAS 4 la m thode contraceptive est adapter dans les diverses situations particuli res la MRUN les pathologies
30. des femmes en France Paris la documentation fran aise 2006 285 p BAUER Alexandra L interruption volontaire de grossesse dans l ann e suivant un accouchement M moire de sage femme Metz 2009 INPES AFSSAPS ANAES Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme Argumentaire D cembre 2004 DICTIONNAIRE PSYCHOLOGIQUE http www dicopsy fr dictionnaire php psychologie travail entretien Consult le 7 septembre 2013 LAURENCE Anne Contraception du Post Partum En ligne Mars 2005 Consult le 5 ao t 2013 MAURY Myrtille Nouvelles comp tences en gyn cologie et contraception M moire de sage femme Paris 2011 GAZAN L na c Point de vue des femmes sur la contraception du post partum M moire de sage femme Brest 2012 INPES Choisir sa contraception la meilleure contraception c est celle que l on choisit Brochure 2007 Consult le 2 D cembre 2012 JOHNSON EDELMAN et al Patient satisfaction and the impact of written material about postpartum contraceptive decisions Am Obstet Gynecol Mai 2003 n 188 p1202 1204 SMITH K B et al Is postpartum contraceptive advice given antenatally of value Contraception 2002 n 65 p 237 243 SERFATY D Contraception 4 me dition Elsevier Masson 2010 562 p 53 13 PAULARD Isabelle Contraception du post partum Vocation Sage Femme Mai Juin 2011 n 90 p 20 24 14 PAULARD Isabelle Quels contraceptifs prescrir
31. donn l information n 13 99 des patientes n 173 ont r pondu dans leur chambre et 100 des sages femmes n 13 ont opt pour la m me r ponse 4 B OUI B NON Graphique 8 Satisfaction des patientes pour le lieu de l entretien n 174 Le lieu de consultation tait adapt pour 96 n 167 d entres elles Les 7 patientes qui ont r pondu NON n ont donn aucune justification et elles ont toutes les 7 r pondu dans la chambre 30 2 5 1 4 Dur e de l entretien de contraception 3min 5min 7min 10min 13min 15min 17min 20min Graphique 9 Dur e de l entretien selon les sages femmes n 13 Les sages femmes n 13 ont estim 10 77 minutes le temps pass Pinformation de la contraception pour chaque patiente Le mode tant 10 min Les r ponses allant de 3 minutes 20 minutes D LS 4 sss sss ss SSS SSN Graphique 10 Dur e de l entretien selon les patientes n 172 Par ailleurs les patientes n 172 ont estim le temps pass cette information 6 40 minutes le mode tant 5 minutes Les r ponses allant de 1 minute 40 minutes 2 patientes n ont pas r pondu cette question 31 4 Trop longue E suffisante insuffisante Graphique 11 Satisfaction de la dur e de l entretien n 174 79 n 138 des patientes ont trouv la dur e de cet entretien suffisante et 100 des sages femmes n 13 Pont trouv e aussi suffisante
32. e cet entretien vous a t il paru complet et adapt Oui Non POUFQUON dn der anserina ns deli nai adega EUA ga tn da eeeh Ea ste anne Ud aan as Je vous remercie pour votre participation M gane LAURENT ESF3 ANNEXE 2 Questionnaires destin s aux sages femmes en Secteur M re Enfant Je suis tudiante sage femme et je r alise mon m moire de fin d tude sur information concernant la contraception donn e par la sage femme aux patientes dans le post partum Afin de me permettre de r aliser mon tude je vous serais tr s reconnaissante de bien vouloir prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire de 6 pages en toute honn tet Je vous assure le respect de l anonymat les r ponses n tant utilis es que dans le cadre de mon m moire PREALABLE A L ENTRETIEN DEDIE A LA CONTRACEPTION EN SUITES DE COUCHES 1 Quel s l ment s m dical aux recherchez vous syst matiquement avant l entretien CRITERES Oui Non Mode d allaitement Gestit Parit Age Tabac Pr sence d une pathologie m tabolique diab te pathologie cardio vasculaire Pr sence d une pathologie pendant la grossesse HTA pr clampsie diab te gestationnel chloestase gravidique Autre pr ciser 2 Quel s l ment s non m dical aux recherchez vous syst matiquement avant l entretien CRITERES Oui Non Cat gorie socio professionnelle Religion Niveau d tude atte
33. e doit tre adapt chaque patiente pour r pondre leurs besoins personnels Notre tude a permis de montrer qu il y a encore certaines patientes qui chappent cette information Globalement pour les autres elles sont satisfaites de cet entretien tout en mettant des critiques son gard et montrent un int r t le pratiquer en p riode ant natale Une grande partie des m thodes contraceptives sont voqu es mais certaines sont encore oubli es comme la MAMA bien qu elles soient selon la HAS d une grande efficacit dans le post partum De plus cette tude montre qu il y a encore une grande uniformit dans les informations donn es et que les crit res prendre en compte afin de cibler les besoins de la patiente ne sont pas toujours respect s Enfin il serait judicieux d voquer la contraception d urgence a L enjeu ici est de permettre aux professionnels de sant qui dispensent une information de la contraception dans le post partum imm diat de se r f rer un aspect protocolis de cet entretien afin d obtenir un meilleur taux de r ussite dans la contraception du post partum et de rar fier les IVG qui surviennent dans l ann e suivant l accouchement 52 10 11 12 BIBLIOGRAPHIE ORDRE DES SAGES FEMMES Conseil National le code de d ontologie En ligne Disponible sur http www ordre sages femmes fr consult le 7 Janvier 2013 DANET S et al La sant
34. e en postpartum Vocation Sage Femme F vrier 2008 n 59 p 21 24 15 MINIST RES DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANT Loi H pital Patients Sant et Territoire en ligne Disponible sur http www legifrance gouv fr consult l 7 Janvier 2013 16 SEMONT Lucille Les valeurs v hicul es par les trois grandes religions monoth istes sur le post partum M moire de sage femme Nancy 2009 17 BLANGIS Flora La contraception du post partum tat des lieux des pratiques dans le service de suites de couches et la visite post natale au CHU de Nantes M moire de sages femmes Nantes 2011 18 HAS Fiche m mo contraception chez la femme en post partum Avril 2013 19 HAS Fiche M mo efficacit s des m thodes contraceptives Avril 2013 20 CODE DE LA SANTE PUBLIQUE Legifrance En ligne Disponible sur http www legifrance gouv fr consult le 7 Janvier 2013 21 INPES Choisir sa contraception En ligne Disponible sur http www choisirsacontraception fr consult le 9 ao t 2013 22 VEKEMANS M Postpartum contraception The lactational amenorrhea method Vol 2 N 2 Bruxelles 1997 p 105 111 23 BORGI N et al La sexualit de la femme en post partum une tude descriptive chez 60 femmes Annales de Dermatologie et de V n rologie Avril 2003 volume 130 n 4 p 53 54 24 DIDIER H lo se La sexualit du post partum quel r le pour les sages femmes Vocation Sage Femme
35. e information en p riode ant natale et une apr s l accouchement ou seulement en post partum Il y a une seule exception qui est celle de la st rilisation En effet les patientes peuvent y r fl chir avant l accouchement et le d lai de 4 mois de r flexion peut tre d j d pass en post partum si elles y ont pens en cours de grossesse Notons que la HAS recommande que la contraception soit voqu e en p riode ant natale Malheureusement il y a peu d tudes sur les informations relatives l entretien de contraception en post partum et il n existe aucun consensus visant mener bien celui ci Plusieurs points doivent tre syst matiquement abord s afin d informer les femmes sur les risques encourus pendant cette p riode et pour les guider au mieux dans leurs choix 10 1 2 Une information sur la contraception 1 2 1 Rappels physiologiques 1 2 1 1 Sur le plan hormonal 12 Chez une femme qui n allaite pas la prolactine va se normaliser 8 jours apr s l accouchement Au moment de la d livrance on observe une chute de la progest rone qui va de ce fait lib rer vers le 10 14 jour la FSH et donc produire une reprise de me la folliculogen se Cependant il y a rarement un pic de LH avant le 25 jour et donc le premier cycle est le plus souvent anovulatoire Les premi res r gles ou retour de couches surviennent au plus t t vers le 30 jour 15 des femmes ont ovu
36. e leur choix La litt rature d montre que laisser les patientes choisir leur m thode contraceptive apporterait une plus grande satisfaction pour elle m me ainsi qu une meilleure utilisation des m thodes De plus il est important de consid rer le couple dans le choix de la contraception et pas seulement la femme et prendre en compte l avis du partenaire 4 Le slogan lanc par la campagne contraceptive de l INPES le rappelle La meilleure contraception c est celle que l on choisit 9 1 1 3 Comment am liorer le b n fice de cet entretien de contraception 1 1 3 1 Une information orale ou crite Une tude qui a t men e par Johnson Edelman et Jensen en 2003 10 a voulu comparer le taux de satisfaction entre une information re ue dans le post partum par oral ou par crit Sur les deux groupes t moins toutes les patientes taient plut t satisfaites de l information mais le groupe ayant re u information crite d clare se sentir mieux clair e pour prendre une d cision en ce qui concerne le contr le des naissances la contraception L information contraception la MRUN est essentiellement orale 1 1 3 2 Une information en p riode ant natale Selon l tude Smith 12 les patientes trouvent qu il est utile de recevoir une information de la contraception avant l accouchement Cependant le choix de la m thode contraceptive en post partum resterait identique en ayant eu un
37. er bete ede 27 2 4 C IMI LROd SIRIUS eenen nend A se 27 2 5 D entretien de contraception la MRUN a as e e Mes nn 28 2 5 1 Les conditions de l entretien terende ia 28 25 2 Le content de lentretien sneed reste a a 33 2 5 3 La satisfaction des patenten dont Lie en nn an ture 37 2 5 4 Pr alable l entretien de contraception en suites de couches 38 2 5 5 La contraception du post partum en g n ral 40 Parle sessiissessissssossisssesicssossosesscsssssesvoepssissvs vas tsvossss assosioi vesis soesto ve es ok Sudeb s seris 41 3 Comment am liorer l entretien de contraception esse 42 Sb Forces etlimites de l tude ss nes te a a ia 42 3 14 Points LOUS vanette een antenne 42 Sidi Za BOMISTAIDI SE eee RE 42 22 Apalys desr sulfats on ae NE Sus SG CR and a 43 3 2 1 D information de la conttaeepi n aa susto reias ette 43 3 2 2 Les sages femmes face aux recommandations HAS ane 47 3 32 NOS PEODOSIOAS Eee eend eet 51 COTES ede ader sean rene nn nn denk dies ons a CNAS Gas esos een Re te bonen ori d es bosso SEOS este aaa 52 Bibliographie sine dveraerwnsenanenadans orienter td ten aqu dent a name n esse rte eee esise 53 Annexe 1 Annexe 2 58 ANNEXE 1 Questionnaires destin s aux patientes en Secteur Mere Enfant Madame Je suis tudiante sage femme et je r alise mon m moire de fin d tude sur information concernant la contraception donn e par la sage femme aux patientes d
38. es et valuation des pratiques professionnelles aupr s de 13 sages femmes la maternit r gionale universitaire de Nancy M moire de fin d tudes de sage femme de M gane LAURENT Promotion 2014 Ecole de sages femmes A Fruhinsholz Universit de Lorraine Directeur de m moire Laurence Galliot sage femme cadre sup rieure enseignante Expert de m moire Murielle Bertrand sage femme cadre enseignante Mots cl s Contraception post partum entretien de contraception recommandation sexualit R sum L entretien de contraception en post partum est un moment cl dans la future vie sexuelle des femmes C est pourquoi la sage femme doit l adapter au mieux ses patientes afin qu il soit b n fique dans l avenir Ce m moire s appuie donc sur une tude prospective men e dans les services de suites de couches la maternit de Nancy pour tudier plus pr cis ment les modalit s de cet entretien afin de satisfaire un maximum de patiente Il value galement la pratique professionnelle des sages femmes de suites de couches face aux recommandations 79 des patientes sont satisfaites de l entretien en g n ral mais il reste encore des patientes qui ne re oivent pas cette information de contraception Les sages femmes ne suivent pas toujours les recommandations mais sont l coute des femmes et r pondent volontiers toutes leurs questions Des modifications restent apporter q
39. es et le diaphragme sont inutilisables avant 42 jours apr s l accouchement J25 si c sarienne lorsque la r cup ration p rin ale est compl te 13 M thodes naturelles gt M thode du retrait ou coit interrompu gt M thode de l abstinence p riodique M thode Billings M thode Ogino Courbe des temp ratures Les m thodes naturelles sont plus int ressantes pour optimiser la conception d un enfant Ce n est donc pas le but recherch en post partum 14 St rilisation 36 La loi du 4 juillet 2001 l galise la st rilisation vis e contraceptive sauf pour les mineures 20 Il faut par ailleurs un d lai de 4 mois de r flexion Si la patiente est demandeuse en post partum et qu elle n a pas fait les d marches pendant sa grossesse il faut l orienter vers un autre mode de contraception jusqu l intervention 21 De plus il faut attendre 3 mois afin de consid rer que la femme est prot g e 31 Un moyen de contraception dans le post partum est donc indispensable Il est possible de proposer une vasectomie bilat rale pour le partenaire le geste tant efficace seulement 90 jours apr s l intervention La M thode de l Allaitement Maternel et de 1 Am norrh e MAMA Elle peut tre utilis e d s l accouchement et jusqu 6 mois apr s chez la femme allaitante exclusivement La MAMA est bas e sur trois conditions qui doivent tre remplies simultan ment
40. es femmes Il est recommand d voquer la contraception utilis e avant la grossesse et 92 des sages femmes affirment la demander Mais une chose troublante est que seulement 45 des patientes affirment avoir r pondu cette question Ensuite concernant les sujets abord s lors de l entretien les sages femmes affirment aborder dans plus de 77 des cas le risque de grossesse la reprise de l ovulation le retour de couches et la reprise des rapports mais moins de 45 des patientes affirment avoir abord es ces sujets Pour ce qui est des diff rentes m thodes contraceptives l encore on remarque une importante divergence de r sultats En effet les m thodes progestatives telles que la pilule ou l implant devraient tre propos es toutes les femmes puisque c est la m thode de premi re intention Or d apr s notre tude l implant n est propos qu 62 par les sages femmes et qu 29 selon les patientes Un des points positifs est celui de la pilule celle ci est propos e presque syst matiquement Notons de plus que les m thodes m caniques ou barri res pr servatifs spermicides sont de bonnes alternatives en post partum puisque les patientes ne sont pas toujours d sireuses de prendre une contraception orale et ne programment pas la reprise de leurs rapports sexuels Ces m thodes sont surtout utilisables dans le post partum imm diat et n ont aucune contre indication Certes leur efficacit n
41. est pas optimale mais elles devraient tre pr sent es lors de l entretien de contraception afin que les patientes puissent b n ficier d un moyen provisoire c est dire qu elles ne soient pas prises au d pourvu si elles ont un rapport et que la pilule n a pas t commenc e Pour les dispositifs intra ut rins l aussi il y a une grande discordance entre les deux populations mais ceux ci 47 n tant pas utilisables en post partum imm diat se pose la question de l utilit d en proposer lors du s jour de suites de couches Ils peuvent tre voqu s mais ils seront alors prescrits lors de la consultation post natale pr vue 6 8 semaines apr s l accouchement Il en est de m me pour les m thodes cestroprogestatives comme les pilules OP l anneau vaginal et le patch En ce qui concerne les m thodes naturelles elles ne sont jamais voqu es pour les sages femmes et 1 des patientes en a parl es ce qui rejoint la litt rature car ces m thodes sont int ressantes pour optimiser la conception d un enfant Il nous semble important d insister sur la m thode suivante la m thode de l allaitement maternel et de l am norrh e dite la MAMA La HAS 4 indique qu il s agit d une m thode fiable et efficace aussi efficace qu un contraceptif oral en pratique courante si les conditions sont respect es Mais celle ci reste encore tr s stigmatis e En effet seules 31 des sages femmes l voquent
42. ff rentes m thodes contraceptives afin que la patiente puisse faire le choix qui lui conviendra le mieux possible et qui conviendra tout aussi bien son couple Lors de l change entre le professionnel de sant et la patiente il faut clairer cette derni re sur le mode d emploi de la m thode contraceptive qu elle aura choisie sur son efficacit en pratique courante sur sa dur e d utilisation ses contre indications 12 ses risques et effets ind sirables son co t son remboursement et la proc dure pour son instauration et son arr t M thodes progestatives en 1 intention Selon les recommandations de la HAS 18 elles sont utiliser partir du 21 jour suivant l accouchement en pr sence ou en l absence d allaitement maternel On retrouve des pilules Microval C razette Antigone l implant Nexplanon et injection de progest rone M thodes cestroprogestatives Elles peuvent tre utilis es dans le post partum gt Chez la femme allaitante partir de 6 mois apr s l accouchement gt Chez la femme non allaitante partir de 42 jours apr s l accouchement en l absence de contre indications et de facteurs de risques de thrombose gt Selon OMS les m thodes OP pourraient tre utilis es partir du 21 jour apr s l accouchement chez la femme non allaitante en l absence de facteurs de risques thromboemboliques veineux ant c dents thro
43. hes qui viennent s ajouter chaque jour du s jour la maternit Quel est alors le jour ad quat afin d obtenir l attention de la patiente de ne pas bouleverser ses priorit s et tout en discutant dans l intimit D apr s notre tude le jour qui serait le plus confortable pour cet entretien est lors d une consultation de routine et non lors de la visite de sortie donc J2 Les sages femmes elles affirment que le moment de l entretien d pend essentiellement de la disponibilit de la patiente De plus un item autre la question du moment o l information a t donn e tait aussi propos Bien qu il ait t mentionn que les questions concernaient seulement le post partum les r ponses retrouv es le plus souvent pour les questionnaires des patientes taient lors de la visite pr natale du 9 mois lors de VEPI au 4 mois Ce qui est coh rent puisque plusieurs patientes ont mentionn le fait que le moment serait plus appropri si l entretien de contraception tait fait avant le s jour la maternit L tude Smith a obtenu des r sultats similaires Elle montrait une plus grande satisfaction des patientes si l information de la contraception tait faite avant l accouchement Le lieu o cette information est donn e est essentiellement dans la chambre de la patiente la MRUN 99 et les patientes sont dans l ensemble satisfaites Cependant l entretien de c
44. i avait eu un accouchement physiologique tait de 73 pour 14 lits Le deuxi me secteur pr sentait un taux d occupation de 59 pour 24 lits l tait r parti les patientes ayant v cu un accouchement physiologique ou pathologique extraction instrumentale h morragie de la d livrance Enfin le troisi me secteur n est pas inclus dans notre tude car seules les patientes c saris es y s journaient et leur sortie n taient donc pas faite par une sage femme Pour information il pr sente un taux d occupation de 69 pour 16 lits e Evaluation des pratiques professionnelles Nous incluons dans notre tude toutes les sages femmes travaillant dans le secteur m re enfant de la MRUN Il y a 20 sages femmes travaillant en suites de couches et r pondant aux crit res requis cf ci dessous 2 2 4 Crit res d exclusions 26 2 3 4 Crit res d exclusions e Enqu te de satisfaction Sont exclues les patientes ne ma trisant pas la langue fran aise puisqu elles n ont pu r pondre de fa on intelligible au questionnaire ainsi que toutes celles ayant b n fici es d une information de la contraception faite par un professionnel de sant autre qu une sage femme m decin interne tudiant en m decine e tudes des pratiques professionnelles Sont exclues seulement les sages femmes quine font pas d entretien de contraception celles qui travaillent essentiellement de nuit 2 4 M thode statisti
45. iab te AVC afin de prescrire une contraception adapt e et sans risque 1 2 2 L gislation Le code de d ontologie stipule que les sages femmes sont habilit es prescrire une contraception hormonale dans les suites de couches lors de l examen postnatal et apr s une IVG article L 5134 1 du Code de la sant publique loi du 9 ao t 2004 Depuis le 17 juillet 2012 elles sont autoris es pratiquer l ensemble des actes cliniques et techniques n cessaires au suivi et la surveillance des situations non pathologiques concernant les femmes l occasion du suivi gyn cologique de pr vention et la r alisation de consultations de contraception Elles peuvent prescrire les pilules cestroprogestatives d conseill es en post partum du fait du risque thromboembolique et progestatives pures C razette ou Microval ainsi que les dispositifs locaux diaphragme et cape cervicale depuis l arr t du 27 juin 2006 l implant Nexplanon ainsi que son insertion les DIU St rilet au cuivre ou Mirena ainsi que leur insertion depuis la parution de la loi H pital Patients Sant et Territoire HPST du 21 juillet 2009 15 les cestroprogestatifs locaux anneau vaginal ou patch transdermique les injections de progest rone et enfin la contraception d urgence l vonorgestrel seul ou associ l thynilestradiol 1 13 16 17 1 2 3 Recommandations en post partum Il est important d informer sur les di
46. int Autre pr ciser 3 Ces diff rents crit res m dicaux et non m dicaux modifient ils le choix des m thodes contraceptives que vous allez proposer la patiente pour la p riode du post partum Oui Non CONDITIONS SPATIO TEMPORELLES DE L ENTRETIEN 4 Abordez vous la contraception du post partum avec les patientes en SME Oui Non 5 Aquelle fr quence Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours 6 quel moment abordez vous la contraception du post partum avec la patiente Lors d une consultation de routine pendant le s jour Lors de la visite de sortie En dehors des visites habituelles dans apr s midi par exemple Autre 7 La consultation a lieu Dans la chambre de la patiente Dans un bureau m dical Autre 8 Dans votre pratique quel est d apr s vous le temps que vous consacrez information et la prescription de la contraception ue Minutes environ 9 Pour vous cette dur e est Trop importante Suffisante Insuffisante Dans tous les cas justifier 10 Souhaitez vous que le compagnon de la patiente soit pr sent pour cette consultation Oui Cela vous est gal Cela n a pas d int r t Non CONTENU DE L ENTRETIEN LORS DE VOTRE DERNIERE PRESCRIPTION DE CONTRACEPTION A UNE PATIENTE EN SME 11 Lors de cette derni re consultation dans quel ordre avez vous proc d Vous avez demand la patiente ce qu elle souhaitait p
47. l et 40 sont r gl es un mois et demi apr s l accouchement Chez une femme qui allaite la prolactine augmente puis baisse vers 10 15 jours avec une s cr tion pulsatile jusque 3 mois Lors de chaque t t e un pic de prolactine est s cr t Sa r p tition perturbant les pulses de GnRH va inhiber la s cr tion de FSH et la croissance folliculaire En cas d allaitement exclusif il n y a pas d ovulation le premier mois mais partir de 6 semaines 5 des femmes ont ovul C est pourquoi la sensibilisation la n cessit de disposer d une contraception d s la sortie de la maternit est importante pour viter une nouvelle grossesse rapproch e et non d sir e Il faut tenir compte du type d allaitement dans un premier temps 1 2 1 2 Sur le plan biologique Il y a une normalisation de la glyc mie de la tol rance aux hydrates de carbones et des constantes lipidiques triglyc rides cholest rol et lipoprot ines dans les 3 mois suivant l accouchement 35 La femme est en tat d hypercoagulabilit jusqu 2 3 semaines apr s l accouchement Il y a donc un risque accru dans la p riode du post partum de CIVD et 11 de ph nom nes de thrombose 13 14 La normalisation du risque thromboembolique s effectue au 42 jour du post partum C est pourquoi il faut prendre en compte dans un second temps les ant c dents personnels de chaque patiente ant c dents d HTA de d
48. les couples de m me sexe en Belgique 29 de plus en plus de femmes homosexuelles fran aises ont des enfants gr ce ce moyen du fait de la proximit de ce pays Les sages femmes sont donc plus souvent confront es cette situation et l entretien de contraception doit tre adapt 1 4 3 4 Le niveau socio conomique L utilisation de m thodes contraceptives ou le recours la contraception d urgence sont marqu s par d importantes in galit s au niveau socio conomique D une part les femmes confront es une situation financi re compliqu e ont moins recours une contraception r guli re 16 contre 8 en cas de situation financi re facile Et d autre part les femmes les moins dipl m es ont des difficult s s engager dans une d marche contraceptive 12 7 contre 6 3 en cas de niveau de dipl me plus lev 27 L entretien de contraception lors du s jour la maternit est une vraie consultation qui demande du temps de la p dagogie et de l empathie Il est important de prendre en compte tout ce qui a t cit pr c demment afin d obtenir de meilleurs r sultats notamment pour diminuer le nombre de grossesse non d sir e dans l ann e qui suit un accouchement Mais cet entretien est il toujours fait dans les r gles de l art A t il un r el impact sur les patientes Car les professionnels de sant ont des recommandations certes mais les patientes sont elles satisfaites C est
49. mboemboliques veineux thrombophilie immobilisation transfusion pendant l accouchement IMC gt 30kg m h morragie du post partum c sarienne pr clampsie ou tabagisme et en l absence d autres contre indications On retrouve les pilules Leeloo G Trinordiol l anneau vaginal Nuvaring et le patch transdermique Evra Les DIU au LNG et au cuivre Ils sont utilisables chez la femme en post partum partir de 4 semaines apr s l accouchement allaitement maternel ou non selon OMS gt Le DIU au cuivre peut cependant tre pos dans les 48h suivant l accouchement mais c est une pratique peu retrouv e en France du fait du 13 risque d expulsion li aux contractions ut rines dans le post partum 13 10 35 16 ainsi qu au risque infectieux gt Le DIU au LNG ou Mirena a son AMM s il est pos 6 semaines apr s Paccouchement alors que POMS autoriserait sa pose 4 semaines apr s Paccouchement M thodes m caniques ou barri res gt Les pr servatifs masculins ou f minins sont utilisables dans le post partum imm diat gt Les spermicides peuvent tre employ s partir de 42 jours 6 semaines apr s l accouchement selon les recommandations de la HAS en post partum imm diat Les formes cr mes ovules et capsules sont pr f rer en post partum et les tampons et ponges retir es du march en mars 2013 19 sont bannir 16 gt Les capes cervical
50. nt affirm avoir t inform es Concernant la reprise de l ovulation 85 n 11 des sages femmes Pont voqu e contre 16 n 28 des patientes qui ont estim s en avoir entendu parler par la sage femme propos du retour de couches 77 n 10 des sages femmes en ont parl alors que 36 n 63 des patientes ont t mises au courant Enfin pour le sujet de la reprise des rapports 92 n 12 des sages femmes ont estim en parler contre 22 n 38 des patientes qui ont affirm avoir voqu ce sujet avec la sage femme Les autres sujets voqu s taient l allaitement la reprise du sport la r ducation p rin ale le risque d infection 35 2 5 2 4 Les m thodes pr sent es H Sages femmes Patientes d OLL NT CITE 4 LC Be Ca de o JA Graphique 17 Les diff rentes m thodes pr sent es selon les sages femmes n 13 et les patientes n 174 La question pos e tait pour les patientes vous a t on propos les m thodes suivantes pour les sages femmes avez vous pr sent les m thodes suivantes Du c t des sages femmes la contraception orale le st rilet l implant et le pr servatif masculin ont t pr sent s de mani re fr quente respectivement 100 77 62 et 69 Le reste des m thodes contraceptives pr servatif f minin anneau vaginal patch spermicide m thodes naturelles MAMA a t voqu par moins de 50 des
51. one HAS Haute Autorit de Sant HPST H pital Patients Sant et Territoire HTA Hypertension Art rielle IMC Indice de Masse Corporelle INPES Institut Nationale de Pr vention et d ducation pour la Sant IST Infection Sexuellement Transmissible IVG Interruption Volontaire de Grossesse LH Hormone Lut inisante Luteinizing Hormone LNG L vonorgestrel MAMA M thode de 1 Allaitement Maternel et de 1 Am norrh e MRUN Maternit R gionale Universitaire de Nancy OMS Organisation Mondiale de la Sant OP stroprogestatif PNP Pr paration la Naissance et la Parentalit SME Secteur M re Enfant SOMMAIRE TOO De ENE 4 ENTTOQUCTION EE E AE EE etes ects nn ea esse lose OEE EA 5 Partie SESO E radar eran nent donne ciel munitions 7 1 Que doit contenir un entretien de contraception ss 8 II La d maRh Qualit s reine rhinite auge To duda du 8 1 2 Une information sur la Contracephon ss asas amerzarmosnesons bas e uni nada antes 11 1 3 Une information sur la sexualit du post partum anneer vennen 16 1 4 Une information claire et pr cise nesten ankeren te denten a aaa SU 17 Part1 2 ss srvoverenoesssiserssnererdotssteshadrerenserdsideracvadenobtesdeshadvareneerdiidenaevaden tds cd esta dr atecos s ses sosav 23 2 Etats des lieux la MRUN ossssssosoesosossssosoosossssssosoosoossossosoososssossesossosssossssosso 24 Ol LL TER ERA RSRS e PODE a ERA 24 2 24 MES NYBOI
52. ontraception est un entretien d coute d change et de dialogue qui doit 44 respecter intimit et confidentialit Or lorsque les patientes sont accompagn es d une autre occupante chambre double il faudrait peut tre envisager de faire cet entretien dans un bureau m dical ou dans une autre pi ce o le secret m dical pourrait tre respect Notons que les informations sont essentiellement donn es de fa on orale la MRUN pour 100 des femmes La dur e id ale d un entretien de contraception qu il soit effectu dans le post partum ou lors d une consultation d di e la contraception hors grossesse n est d crite nulle part en mati re de temps C est plut t une dur e subjective D apr s les sages femmes interrog es il n y a pas de consensus en ce qui concerne le temps pass aupr s de la patiente pour cet entretien 1l est patiente d pendant Tout en ayant un discours concis et adapt son niveau de compr hension barri re linguistique connaissance sur le sujet et sa r ceptivit elles passent le temps qui leur semble n cessaire afin de pouvoir pr senter les diff rentes m thodes d voquer les effets ind sirables et de r pondre aux ventuelles questions Elles ont le temps de mener bien leur entretien en 10 77 minutes environ Du point de vue des patientes elles estiment la dur e de cet entretien environ 6 40 minutes avec des carts allant de 1 minute 40
53. que Une fois l ensemble des questionnaires r cup r s patientes et sages femmes s par ment les modalit s d informatisation des r ponses re ues en vue de l analyse descriptive seront les suivantes reconstitution sur les logiciels EpiData 3 1 et EpiData Analysis 2 2 et exploitation des donn es l aide de graphiques sur le logiciel Microsoft Excel Les donn es qualitatives sont pr sent es avec un pourcentage et les donn es quantitatives sont pr sent es par une moyenne un mode et un cart type maximum minimum 27 2 5 L entretien de contraception la MRUN 2 5 1 Les conditions de l entretien 2 5 1 1 La fr quence E NON Jamais HOUI Rarement Parfois E Souvent Toujours Graphique 1 L information contraception Graphique 2 Fr quence de l entretien de recue par les patientes n 183 contraception selon les sages femmes n 13 Seules 5 9 183 des patientes ont d clar n avoir re u aucune information propos de la contraception durant leur s jour la maternit Du c t des sages femmes 15 n 2 d entre elles ont affirm aborder souvent la contraception et 85 n 11 ont d clar toujours l voquer Pour la suite de l tude nous avons gard les questionnaires des patientes ayant re u l information de la contraception L effectifa donc t pour la suite de 174 patientes 2 5 1 2 Quand la donne t on Consultation de routine
54. r Consultation s de suivi pour valuer la m thode consultation post natale dans le cadre de la consultation de contraception de sortie de maternit 1 4 3 Crit res psycho sociaux prendre en compte Afin de maximiser les chances de r ussite en mati re de contraception plusieurs crit res sont prendre en compte et pas seulement les crit res m dicaux les ant c dents afin d orienter les trajectoires individuelles En effet il est n cessaire pour le professionnel de sant d adapter sa prescription chaque consultante d tendre le champ de son entretien au del des seuls crit res m dicaux d explorer les motivations de la patiente par rapport la contraception d accompagner la patiente ou le couple dans ses choix et dans ses r flexions les plus adapt s sa situation personnelle 4 Voici quelques exemples de crit res psycho sociaux qui orienteraient un entretien de contraception 1 4 3 1 L ge On ne d livrera pas une information contraception de la m me fa on une jeune fille de 17 ans qu une femme de 35 ans Par exemple une adolescente sera peut tre plus m me de choisir un implant contraceptif si elle rencontre des probl mes d observance lors d une prise de contraceptif oral qui l aurait conduite avoir une grossesse non d sir e Selon les recommandations pour la pratique clinique de la HAS il est pr f rable de laisser l adolescente exprimer ses pr f
55. r soutien et leurs pr cieux conseils toute l quipe enseignante de l cole de sages femmes de Nancy pour l enseignement dispens durant ces 4 ann es d tudes Je remercie galement tous les professionnels de sant travaillant au sein de la maternit r gionale universitaire de Nancy ayant particip de pr s ou de loin l laboration de mon travail ainsi que toutes les patientes et les sages femmes du secteur m re enfant qui ont pris quelques minutes de leur temps pour remplir mes questionnaires Je remercie toutes les tudiantes qui m ont aid e distribuer mes questionnaires et surtout Chlo sans qui ce travail ne serait pas le m me Enfin je remercie tout particuli rement mes parents et mon fr re qui m ont soutenue et support e durant ces 5 longues ann es d tudes sans qui la vie n aurait pas t aussi belle Encore merci Glossaire AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AMM Autorisation de Mise sur le March AVC Accident Vasculaire C r bral CHU Centre Hospitalier Universitaire CIVD Coagulation Intravasculaire Diss min e DIU Dispositif Intra Ut rin DREES Direction de la Recherche des tudes de l valuation et des Statistiques EPI Entretien Pr natal Individuel FSH Hormone Folliculo Stimulante Follicle Stimulating Hormone GnRH Hormone de lib ration des gonadotrophines hypophysaires Gonadotrophine Releasing Horm
56. rch e par 69 des sages femmes la religion et le niveau d tude sont pris en compte par moins de 25 des sages femmes Pourtant comme il a t d montr dans la premi re partie de ce m moire le point de vue des femmes face la fertilit et la contraception diff re selon les religions D apr s le Barom tre sant de 2010 concernant la sant des jeunes 27 diff rents facteurs comme le niveau d ducation l aisance financi re le lieu de r sidence ou le fait de d clarer avoir une religion sont associ s au fait de ne pas utiliser syst matiquement une contraception r guli re Outre les crit res pr sent s pr c demment les sages femmes recherchent les modalit s suivantes _l observance de la pilule la contraception ant rieure le projet d une nouvelle grossesse le type d assurance maladie CPAM CMU la barri re linguistique le degr de compr hension Cette recherche de crit res influe 77 des sages femmes ce qui est plut t un point positif Dans son argumentaire concernant les Strat gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme V INPES souligne le fait qu il est important de consid rer le couple et non la femme seule dans le choix de la m thode contraceptive et de ce fait prendre en compte l avis du partenaire Cependant notre tude montre que la pr sence de celui ci n est pas souhait e pour 15 des sages femmes et que cela leur est gal pour
57. rer au mieux aux recommandations de la HAS 2 2 Les hypoth ses Les hypoth ses suivantes ont t pos es e L entretien de contraception a besoin d tre am lior afin de r pondre au mieux aux attentes des patientes e Les pratiques professionnelles concernant l entretien de contraception doivent tre am lior es afin d tre en accord avec les recommandations 24 HAS et dans le but d obtenir un meilleur taux de r ussite dans la contraception du post partum 2 3 Sch ma g n ral de l tude Il s agit d une tude mono centrique observationnelle et prospective r alis e la MRUN Il y a dans un premier temps une analyse descriptive de la satisfaction des patientes sur l information de la contraception qui leur a t donn e gr ce une enqu te de satisfaction Dans un deuxi me temps il y a une analyse descriptive de la pratique des professionnels de sant en particulier la sage femme gr ce une valuation des pratiques professionnelles 2 3 1 Recueil des donn es e Enqu te de satisfaction Des questionnaires Annexe 1 et 2 ont t remis aux patientes lors de leur s jour la maternit apr s qu elles aient re u l information de la contraception Celle ci est g n ralement donn e la veille ou le jour de la sortie Ainsi 183 questionnaires ont t r cup r s ils ont t donn s deux p riodes diff rentes Les 100 premiers questionnaires destin s aux p
58. rise dans les 2 mois apr s l accouchement la m diane tant 41 75 jours 23 Normalement la question de la reprise des rapports est abord e lors de la consultation post natale 6 8 semaines apr s l accouchement Mais on remarque que les rapports ont d j recommenc un peu avant cette consultation C est pourquoi tous les auteurs s entendent sur le fait qu il est important pour la sage femme d aborder le sujet de la sexualit d s la sortie de la maternit ainsi qu plusieurs moments de la grossesse afin d informer la femme des ventuelles difficult s que son couple pourra rencontrer et de lui rappeler que la contraception reste importante 24 25 Cette probl matique devrait tre voqu e plus souvent et plus syst matiquement lors des consultations pr natales des s ances de PNP de PEPI du 4 mois d une hospitalisation de la sortie de suites de couches des visites domicile de la consultation post natale des s ances de r ducation p rin ale 24 16 Le fait d amener la patiente parler de sa sexualit tout au long de sa grossesse permet de ne pas la prendre au d pourvu apr s l accouchement afin que celle ci n prouve pas de malaise face une discussion avec la sage femme autour de ce sujet 86 des femmes estiment qu il est n cessaire d aborder ce sujet pendant leur suivi 24 Le r le de la sage femme n est pas seulement de pr server la sant I
59. s r sultats seront analys s lors de la soutenance 3 2 Analyse des r sultats 3 2 1 L information de la contraception Selon les recommandations de la HAS il est important d aborder la contraception et d informer les femmes sur les m thodes contraceptives possibles au cours de la grossesse et de la proposer en post partum imm diat c est dire quelques jours apr s Paccouchement Dans notre tude 183 patientes de la MRUN ont t interrog es propos de l entretien de contraception qui a d tre effectu avant leur sortie Nous avons t tonn s de voir que 5 des patientes n avaient pour leur part re u aucune information concernant la contraception Il y en a certes peu 9 183 mais toutes les patientes devraient tre inform es des risques concernant la fertilit en post partum Les sages femmes qui travaillent en SME ont galement t interrog es sur la fr quence de leurs entretiens Et l on remarque encore que ce n est pas fait syst matiquement car elles sont 11 85 le pratiquer toujours mais 2 15 le pratiquer souvent Ce qui est coh rent avec les r sultats trouv s chez les patientes Cet entretien de contraception est majoritairement abord avec toutes les femmes mais certaines encore ne sont pas inform es Il y a bien s r pour certaines d entre elles des raisons ce probl me elles ne sont pas r ceptives et certains cas particuliers am nent la sage femme
60. s risques fr quents ou graves normalement pr visibles qu ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les cons quences pr visibles en cas de refus Lorsque post rieurement 17 l ex cution des investigations traitements ou actions de pr vention des risques nouveaux sont identifi s la personne concern e doit en tre inform e sauf en cas d impossibilit de la retrouver Cette information est d livr e au cours d un entretien individuel Article R4127 35 du code de Sant Publique CSP Le m decin doit la personne qu il examine qu il soigne ou qu il conseille une information loyale claire et appropri e sur son tat les investigations et les soins qu il lui propose Tout au long de la maladie il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille leur compr hension Article L1111 4 du code de la Sant Publique depuis la loi du 4 mars 2002 Aucun acte m dical ni aucun traitement ne peut tre pratiqu sans le consentement libre et clair de la personne et ce consentement peut tre retir tout moment 1 4 2 Diff rentes m thodes de communication Donner une information une patiente n est pas toujours chose facile D autant plus que dans le domaine de la contraception il faut prendre en compte ses choix L information sera moins bien re ue si on lui parle d un mode de contraception alors qu elle est int ress e p
61. spect sexualit sentiments attitude et besoins et le soignant doit garantir un maximum de neutralit La patiente exprime ses doutes et ses ambivalences pour permettre d aboutir un choix La d marche ducative est un partenariat p dagogique c est dire qu elle autonomise la personne dans sa propre prise en charge Elle prend en compte ce que la personne est ce qu elle sait ce qu elle croit ce qu elle redoute et esp re 26 4 De plus POMS pr cise de diviser l entretien selon le mod le BERCER ce sont les 6 tapes d une consultation Bienvenue Pr sentation du but de la consultation et de son d roulement confidentialit et mise en confiance de la patiente Entretien Recueil des informations de la femme tat de sant besoins probl mes Le soignant pourra ainsi trier les contraceptifs proposer Renseignement Le soignant expose les diff rents moyens de contraception b n fices contre indications risques int r ts inconv nients co ts Choix Il est rappel la patiente que le choix lui appartient mais que le soignant est son coute et pr sent pour la guider Explication Le soignant explique avec plus de pr cisions la m thode contraceptive choisie avec si possible une d monstration et expose les possibilit s de rattrapage en cas d chec de cette contraception Co conseil absence de traduction consensuelle 19 Retou
62. t gies de choix des m thodes contraceptives chez la femme 4 mais qui ne rel ve pas pr cis ment de la p riode du post partum Nous pr senterons dans un premier temps ce que doit contenir un entretien de contraception pendant le s jour la maternit en expliquant bri vement les diff rentes m thodes contraceptives en pr cisant le cadre l gislatif auquel doit se confronter la 5 sage femme et en relevant dans la litt rature toute les d marches entreprises afin d apporter aux patientes une satisfaction optimale Dans un deuxi me temps nous m nerons un tat des lieux la MRUN afin d obtenir un point de vue global de la part des patientes en ce qui concerne leur satisfaction par rapport l entretien de contraception re u lors de leur s jour en suites de couches De plus nous interrogerons les sages femmes d livrant cet entretien en vue d valuer leurs pratiques professionnelles Enfin nous discuterons de ces r sultats et r pondront aux hypoth ses pos es pr c demment dans la limite des biais inh rents l tude Partie 1 1 QUE DOIT CONTENIR UN ENTRETIEN DE CONTRACEPTION Le s jour la maternit est en effet un moment important pour aider la patiente pr parer sa nouvelle vie en tant que m re mais aussi continuer sa vie en tant que femme Il y a bien s r tout aspect pratique du c t de b b le changement des couches le bain la relation m re enfant mais aussi le c t f
63. thodes communicatives 69 des sages femmes n 9 ont tout d abord demand la patiente ce qu elle souhaitait comme contraception puis lui ont expos les diff rentes m thodes contraceptives disponibles 31 des sages femmes n 4 ont proc d dans l ordre inverse Elles ont pr sent tout d abord les moyens de contraception puis la patiente a fait son choix 33 B OUI B NON Graphique 13 Contraception souhait e demand e selon la patiente n 174 32 des patientes n 55 ont estim que la sage femme leur a demand quelle m thode contraceptive elle aimerait prendre 2 5 2 2 Contraception utilis e avant la grossesse 8 NON NON QUI OUI Graphique 14 Contraception ant rieure f Graphique 15 Contraception ant rieure demand e selon la sage femme n 13 demand e selon la patiente n 174 92 des sages femmes n 12 ont d clar demander le moyen de contraception utilis avant la grossesse alors que seules 45 n 78 des patientes ont affirm avoir r pondu cette question 34 2 5 2 3 Les sujets abord s H Sages femmes Patientes risque de reprisede retourde reprise des grossesse l ovulation couches rapports Graphique 16 Sujets abord s lors de l entretien de contraception par les sages femmes n 13 aupr s des patientes n 174 Concernant le risque de grossesse 92 n 12 des sages femmes ont affirm en parler contre 48 n 84 des patientes qui o
64. tre indications notons tout de m me que 85 des sages femmes estiment les rechercher mais seules 26 des patientes affirment avoir re ues ces explications 3 2 1 2 Satisfaction des patientes Cette tude se r v le tre tr s positive quant la satisfaction des patientes puisque pour 85 d entre elles cet entretien a r pondu leurs attentes par rapport aux m thodes propos es De plus la majorit des femmes a eu l opportunit de poser des questions Nous obtenons un taux de 79 de satisfaction ce qui correspond un r sultat trouv lors d une tude sur le point de vue des femmes sur la contraception du post partum 8 qui obtient un taux de 76 de satisfaction La DREES elle publie en 2006 une enqu te sur la p rinatalit des femmes 2 qui indique que concernant l information de la contraception en suites de couches 61 des patientes sont tout fait satisfaites 27 sont plut t satisfaites 8 ne le sont plut t pas et 4 pas du tout D une mani re g n rale les femmes sont satisfaites car elles ont eu la possibilit de poser des questions d en apprendre plus sur le sujet ont pu obtenir des explications claires Elles soul vent le fait que l entretien a t fait dans le respect de l intimit avec l aboutissement d une m thode adapt e En revanche elles d noncent le fait que celui ci tait assez court les questions ne sont pas venues dans l imm diat et certaines r flexions sont rest
65. uant l entretien de contraception et les sages femmes sont les actrices principales pour d livrer cette information en post partum Keywords Contraception puerperium contraception consultation recommendation sexuality Abstract The contraception consultation in puerperium is a key moment in the futur sexual life of women That is why the midwife must better suited to his patients so that it is beneficial in the future This dissertation is based on a prospective study in the areas of puerperium in Nancy in order to study more precisely the term of this consultation to satisfy a maximum of patients It also assesses the midwives puerperium s professional pratice while facing recommendations In general 79 of patients are satisfied with their consultation but there are still patients who don t receive any contraception information Midwives don t always follow all the recommendations but they are listening the patients and are happy to answer any questions Changes needs to be made for the contraception consultation and midwives are the main actors to deliver this information
66. ue de la grossesse inopin e ou programm e les pathologies de la grossesse et le mode d accouchement le mode d allaitement le projet d une future grossesse ou non 6 C est un entretien d coute d change et de dialogue qui doit respecter intimit et confidentialit Afin de respecter au mieux les recommandations de la HAS l entretien de contraception n cessite du temps 1 1 2 Satisfaction des patientes Selon une tude men e par la DREES en 2006 sur la sant et la p rinatalit des femmes 2 88 des femmes seraient satisfaites de l information re ue propos de la contraception Ce taux est confirm par une tude men e en 2012 au CHU de Brest 76 des femmes sont satisfaites de la quantit d information re ue 8 la MRUN il est demand dans l appr ciation de s jour si les patientes sont satisfaites ou non des informations re ues l issue de leur hospitalisation et non pas l issue de l entretien de contraception En 2012 sur 189 patientes 106 taient tr s satisfaites 78 satisfaites 3 peu satisfaites et 2 pas satisfaites Une revue de litt rature de OMS et l universit Johns Hopkins rapportent que les femmes pour qui le choix d une m thode contraceptive est libre et clair sont plus susceptibles d utiliser cette m thode avec une plus longue dur e d utilisation et une meilleure efficacit que les femmes qui n utilisent pas une m thode d
67. uis vous lui avez pr sent les m thodes disponibles Vous avez pr sent la patiente les diff rentes m thodes disponibles puis elle a fait son choix Autre 12 Avez vous pris connaissance de la m thode contraceptive utilis e par la patiente avant sa grossesse Oui Non 13 A propos de la p riode du post partum quels sujets avez vous abord avec cette patiente Risque de grossesse en post partum Reprise de l ovulation Retour de couches Reprise des rapports sexuels Autre 14 Lors de cet entretien visant prescrire une contraception la patiente quelles m thodes contraceptives lui avez vous pr sent es 15 Lorsque la patiente a fait son choix avez vous recherch l existence de contre indications la m thode choisie Oui Non LA CONTRACEPTION DU POST PARTUM EN GENERAL 16 Lors de l entretien d di au choix d une m thode contraceptive pour la p riode du post partum vous prescrivez une contraception orale Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours 17 Lors de l entretien d di au choix d une m thode contraceptive pour la p riode du post partum vous prescrivez la contraception d urgenre Ella One Norlevo Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours Je vous remercie pour votre participation M gane LAURENT ESF 3 Titre L entretien de contraception lors du s jour en suites de couches Enqu te de satisfaction aupr s de 183 patient

L`entretien de contraception lors du séjour de suites de couches

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