HAS, 2009
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1. dingt pour ie sat M de v rtet galement au plus tad ce moment dela proc due la sponibit en s des documents daigus et para cniques n cessires notament ouod de communique s des quipes chrag anesth sste et infirmi re sut bs informations essentielles d antoper les S ments isque notamment k pian ch rugical informer towsles membres de l quipe des tapes qui peuvent exposer le un que dhimas importante de traumatiime d autres auses de morbidit majeure C est galement l occasion de revoir les tages qui peuvent n cessiter ua quipenent spidd des implants o des pr parations patinira le pim anesthiigue pour commumguer 9 bein sur les ou teritements en cours ant hypeteneurs ant ab tique ete s le plan le personne doit comfrener gui ny pas de probl me particules avec le mat del Nintervention plaque de bistouri aspiaiton colonne vidin DM Le coodinateur v rifie que l antibioprophylanie s elle est indiqu e bien effectu e dus les 50 pr c dant le dibut de Tmer nton chi urgcale APR S INTERVENTION En pr sence de l quipe chirurgicale et infirmi re infimis confime oralement avec l quipe le2. N22 Sorice de Sant des armeos Nombre d interventions observ es Modalit s de v rification de l allergie aupr s du patient 2 0 9 Personnel param dical seul Personnel m dical seul Personnel param dical personnel m dical s paremment Personnel param dical pr sence change avec personnel m dical Personnel m dical pr sence change avec personnel param dical m Non applicable m Non r alis N23 Sorice de Sant des Armeos Nombre d interventions observ es Modalit s des v rifications li es l antibioprophylaxie Absence de verbalisation gestion par anesth siste Echanges verbaux anesth siste et infirmi re de bloc op ratoire Echanges verbaux anesth siste et chirurgien Absence d changes verbaux et r alisation apr s incision N24 Sorice de Sant des armeos Compte de compresses aiguilles et instruments 9 gt 9 2 5 9 2 1 9 2 1 Personnel param dical seul Chirurgien seul Personnnel param dical avec change chirurgien Non pertinent N25 ta Nombre d intervention obsrv e 120 100 80 60 40 20 Modalit de r alisation des prescriptions post op ratoires m Anesth siste seul m Anesth siste avec change personnel param dical
3. Anesth siste avec change avec chirurgien N26 M thodologie Possible effet de la pr sence d un observateur e Effet Hawthorne amelioration de la performance du fait de l observation Leonard Masatu 2006 Equipes suivies non inform es probl me thique Absence d entretien e Limitations aux changes verbaux 27 V rifications non r alis es aupr s du patient Identit 8 cas 7 4 e 1 tablissement e Visite de l anesth siste chambre avant le d but du programme et prise en charge du patient de Z par la m me quipe Site op ratoire et c t 35 cas 32 4 e Autre s source s d information s v rification s sur le dossier patient et le planning journalier Allergie 40 cas 37 4 e Autre s source s d information s v rification du dossier patient e Probl me de fiabilit des informations fournies par le patient 2 cas N28 Antibioprophylaxie Majoritairement g r e par l anesth siste 83 cas 77 6 Echanges avec le chirurgien pour les cas particuliers Ne semble pas per u comme une comp tence de l infirmi re de bloc op ratoire Sous d claration des v nements ind sirables non per us par l infirmi re de bloc comme faisant parti de son domaine de comp tence Espin Lingard Baker Regehr 2006 e _Redondances des v rifications V rification du dossier pa
4. D viance et adaptation des proc dures e Normes r gles proc dures de s curit Utilis es pour accroitre ou maintenir le niveau de s curit Hale amp Swuste 1998 S lection des bonnes pratiques r duction la variabilit et l erreur humaine Nyssen 2010 Explosion des documents prescripteurs dans tous les secteurs Nyssen 2010 e Constat carts volontaires aux r gles Violations Lawton 1998 Reason 1990 Alper amp Karsh 2009 Transgressions Girin Grosjean 1996 D viances Ogien 1995 Migrations Amalberti et al 2006 2 e Identifier une nouvelle r gle de s curit mise place au sein d un syst me risques e Evaluer la r alit de son application et d ventuelles d viances associ es Interventions chirurgicales lt 187 281 millions 2004 Taux d v nements ind sirables El e difficile valuer et comparer entre pays e manque de donn es e Taux d v nements ind sirables El li s la chirurgie pays industrialis s 50 des El li s aux soins Fr quence des El li s la chirurgie 3 22 Mortalit 0 4 0 8 Plus de la moiti des El li s la chirurgie consid r s vitables Interventions chirurgicales et en lien avec la chirurgie HAS 2009 6 5 M d interventions chirurgicales chaque ann e en France 2009 60 00
5. des items du temps 1 et du temps 2 e Demande de modification de la check list Items consid r s comme non pertinents Items ajouter N cessit d un accompagnement de la mise en uvre d une ducation des personnels N31 Facteurs explicatifs associ s l absence d application ou d application ambivalente de la check list Gillepsie Chaboyer Wallis Fenwick 2010 1 Introduction mal organis e bureaucratique e Ressources limit es associ es son d ploiement e _ Confi e infirmi re de bloc e Culture organisationnelle ducation limit e des soignants 2 Culture hi rarchique au sein des quipes et sentiment d appartenance une cat gorie professionnelle Conflit dans la priorisation des t ches rend son incorporation dans la pratique e Augmentation de la productivit e Disponibilit du staff e Manque de ressources humaines 32 A e Evaluation de la mise en uvre de r gles indicateurs S lection de r gles du manuel de certification des tablissements de sant e Lien entre le niveau d application d une r gle et sa perception par les op rateurs charg s de la mettre en uvre risque per u utilit sanction Questionnaires Entretiens N33 uk 34
6. 9020 3 6 5 2 8 2 8 0 2 8 0 Avant induction Avant incision Apr s intervention Coordonateur seul M R alisation incompl te R alisation compl te 49 Modalit s de v rification de l identit aupr s du patient observ es Nombre d interventions m Personnel param dical infirmi re de bloc op ratoire infirmi re anesth siste Personnel m dical chirurgien anesth siste Personnel param dical et m dical s paremment Personnel param dical pr sence change avec personnel m dical Personnel m dical pr sence change avec personnel param dical m Non applicable Non r alis 20 Sorice de Sant des Armeos Nombre d interventions observ es 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Type de question pos e au patient Identit Type d intervention et c t Question ouverte Question ferm e N21 Sorice de Sant des Armeos Nombre d interventions observ es Modalit s de v rification du type d intervention et c t aupr s du patient m Personnel param dical m Personnel m dical Personnel param dical et m dical s paremment Personnel param dical pr sence change avec personnel m dical Personnel m dical pr sence change avec personnel param dical m Non applicable Non r alis
7. compl mentaires Adapt e de la de lDiganisatin Mundisk de la Sant WHD Safety Checkist dety saesurgery er Wodd Heath Organization 2008 AVANT INDUCTION ANESTH SIQUE En pr sence au moins de l quipe anesth sique et infirmi re et si possible avec l quipe chirurgicale ia insistent sur de dicine par le patent son idenbt Les patients de d cines leur dentte verification est eflectu e le persoond en sale seba La proc dure vigueur dias l tubl ssement comcond ance des informatioers etc et le ste op ratoire sont conbrmes id alement par ke pagent et dams tours les cas tavers dotse outoute autre proc dus enviqueur l tiblssement r union de sfl etc recommand e Les coll ges paofesmionnets de sp cialit maquage L quipe quire oit le patient en dispose des pr c set la nature de linterwntion pr vue et d inst is on du patient et v rife le choix adapt du et i dsponbiit des accensis ett et le bon fonctionnement des appui maiau nicesssres pour tor Les de amesth sique sont effectu
8. 0 95 000 EIG vitables dans la p riode p ri op ratoire e Enqu te nationale sur les v nements ind sirables li s aux soins DREES 2005 35 234 journ es d hospitalisation EIG en m decine et chirurgie e 5 des admissions l h pital e 35 4 jug es vitables EIG li s la chirurgie e 7 EIG pour 1 000 jours d hospitalisation e 32 consid r s comme vitable 2002 Probl matique de sant publique OMS Renforcement de la s curit des soins et monitorage du syst me de sant par les Etats D veloppement de normes et standards e 2004 Cr ation d une alliance internationale pour la s curit du patient WHO Patient Safety Alliance First do harm e 2005 2006 Lutte contre les infections nosocomiales Standards et campagne d duction pour l hygi ne des mains Guidelines on Hand Hygiene Healthcare 0 5 2009 e 2007 2008 Programme mondial d am lioration de la s curit en chirurgie Safe Surgery Saves Lives WHO guidelines for Safe Surgery WHO 2009 Propos e 2008 dans le cadre du programme mondial d am lioration de la s curit en chirurgie Outil con u partir de l exp rience de l industrie a ronautique Weiser et al 2010 Standards minimaux de s curit OMS Renforce des pratiques de v rifications d j existantes Simple mettre en uvre dans tous les pays Efficacit
9. NTS ARE CORRECT OR HOT APPLICABLE PROCEDURE THE SPECIMEN 15 LABELLED PATIENT pr pal ANTICIPATED CRITICAL EVENTS CRITICAL OR UNEXPECTED STEPS OPERATIVE DURATION ANTICIPATED BLOQD 10557 ANAESTHESIA TEAM REVIEWS ARE THERE ANY PATIENT SPECIFIC CONCERNS NURSING T G TEAM REVIEWS HAS STERILITY INCLUDING INDICATOR RESULTS CONFIRMED ARE THERE EQUIPMENT ISSUES OR CONCERNS FOR RECOVERY AND HAS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS BEEN GIVEN LAST 60 MINUTES YES NOT APPLICABLE IS ESSENTIAL IMAGING DISPLAYED NOT APPLICABLE THIS CHECKLIST IS INTENDED TO COMPREHENSIVE ADDITIONS MODIFICATIONS TO AT LOCAL PRACTICE ARE ENCOURAGED M thodologie Octobre 2007 septembre 2008 8 tablissements de sant dans 8 pays diff rents Etats Unis Angleterre Canada Tanzanie Inde Nouvelle Z lande Jordanie Philippines 1 mois d entrainement avec un investigateur avant l introduction de la check list 1 4 salles d op ration tablissement e R sultats 8000 patients R duction de pr s d un tiers du taux de complications Complications D c s postop ratoires postop ratoires Pays haut niveau de 10 3 gt 7 1 0 9 gt 0 6 d veloppement Pays en voie de 5 11 7 gt 6 8 2 1 gt 1 0 d veloppement p lt 0 05 Le 1 Haynes et al Surgical
10. OIRE Version 2010 01 rification ultime crois e au sein 0 l quipe identit patient correcte intervention pr vue confim e site op ratoire correct Q a installation correcte documents n cessaires disponibles Partage des informations essentielles dans l quipe sur des l ments risque points critiques de l intervention sur le plan chirurgical temps op ratoire difficile points Oui Non sp cifiques de l intervention etc Sur le plan anesth sique risques potentiels l s au terrain Oui Non ou des traitements ventuellement maintenus HAUTE AUTORIT DE SANT Salle Date d intervention Chirurgien intervenant Anesth siste intervenant t A Confirmation orale par le personnel aupr s de l quipe l intervention enregistr e du compte final correct des compreses aiguilles instruments etc de l tiquetage des pr l vements pi ces op ratoires etc du signalement de dysfonctionnements mat riels et des v nements ind sirables Les prescriptions pour les suites op ratoires imm diates sont faites de mani re conjointe En cas d cart avec la check list pr ciser la d cision choisie Abr va fans et s er CA Chect st Non Noa Recommand Cette checklist n est pas modifiable mais peut faire l objet de d veloppements sp cifiques
11. Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population New England Journal of Medicine 360 491 9 2009 RA Adaptation fran aise de la check list OMS 5 Haute autorit de sant Repr sentant des professionnels du bloc op ratoire Repr sentant des patients e Introduction le 1 janvier 2010 proc dure de certification des tablissements de sant HAS 2009 N41 fu patient identification du patient de naissance identit du patient le patient d clin son nom sinon par d faut autre moyen de v rification de son identit L intervention et site op ratoire sont confirm s id alement par le patient et dans tous les cas par le dossier ou proc dure sp cifique la documentation dinique et para dinique n cessaire est disponible en salle Le mode d installation est connu de l quipe en salle coh rent avec le site intervention et non dangereuse pour le patient Le mat riel n cessaire pour l intervention est v rifi pourla partie chirurgicale pour la partie anesth sique V rification crois e par l quipe de points critiques et des mesures ad quates prendre allergie du patient risque d inhalation de difficult d intubation ou de ventilation au masque risque de saignement important CHECK LIST S CURIT DU PATIENT AU BLOC OP RAT
12. d montr e e Travaux ant rieurs briefings pr op ratoires en quipe et al 2006 e Etude d impact dans 8 pays diff rents Haynes et al 2009 N7 Never events Erreur de c t ou de niveau Erreur de proc dure Erreur de patient Oubli d un corps tranger D c s d un patient de classe ASA 1 e Incidence Oubli d un corps tranger 1 8801 interventions Kwaan et al 2006 Chirurgie au mauvais endroit 1 18760 Kwaan et al 2006 1 National Quality Forum Serious Reportable Events in Healthcare 2006 g entr SURGICAL SAFETY CHECKLIST First Enmon Before induction of anaesthesia Before skin incision Before patient leaves operating room PATIENT HAS CONFIRMED IDENTITY PROCEDURE COMSENT SITE MARKEDINOT APPLICABLE ANAESTHESIA SAFETY CHECK COMPLETED PULSE OXIMETER ON PATIENT AND FUNCTIONING DOES PATIENT HAVE KNOWN ALLERGY YES DIFFICULT AIRWAYJASPRATION RISK YES AND EQUIPMENT ASSISTANCE AVAILABLE HISK gt 5 1 BLOOD 1055 PARIS IN CHILDREN A AND ADEQUATE INTRAVENOUS ACCESS AND FLUIDS PLANNED SURGEON REVIEWS WHAT ARE THE CONFIRM ALL TEAM MEMBERS HA VERBALLY CONFIRMS WITH THE INTRODUCED THEMSELVES BY NAME AND THE NAM E OF THE PROCEDURE RECORDED SURGEON nine Nes AND NURSE CONFIR INSTRUMENT SPONGE NEEDLE PATIENT COU
13. es sebn ks en L quipe anesth s que et inbrmi re comemmique sar certain points critiques et les maurs adopter semi 52 notamment de dique d rbubstion d antubation ventibation masque de la confirmation de la omibilt de l quipesnent et de l astance pvt isque de sagement important valu plus de 500 ou en p diatrie de ta des documents carte de etc des armeos Le coordonnateur 151 est celui qui v rifie les items de la C L le plus souvent un personnel infirmier en coordination avec le chirurgien et l anesth siste responsables de l intervention ou le cas ch ant avec le professionnel qualifi en chirurgie ou anesth sie auquel t d l gu un temps op ratoire AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE En pr sence de l quipe chirurgicale anesth sique et infirmi re vs ation croin es de l identit de lantervention pr vue et ste cp ratoe panes sembler r p ti res sont ingspeasd es am liorer sund du patient au bloc op ratoire sont les cities aant le dut de l intervention Le charges galement que du patient est coh serrte avec le site j mtervention cher et pr sente
14. ist 1 Assurer que chaque v rification est syst matiquement r alis e 2 Favoriser le partage d informations et le travail d quipe V rifications crois es des v rifications 3 Favoriser la r alisation d actions communes par l quipe lors du d pistage d un probl me 4 e d tude Etude d observation descriptive Multicentrique e Etablissements de sant volontaires Soutien du Comit d analyse et de maitrise du risque de la soci t fran aise d anesth sie et de r animation SFAR Anonymat des tablissements Diff rents statuts public priv 4 tablissements de sant de la r gion parisienne 1 centre hospitalier universitaire 1 tablissement priv but non lucratif 2 tablissements priv s N45 Modalit s d observations Un observateur P riode d activit programm e du bloc op ratoire Participants non inform s du but de l tude Une salle d op ration par jour Limitation aux v rifications e r alis es en salle d op ration ou proximit salle de pr paration couloir e l quipe qui prend en charge le patient e exclusion v rification hors bloc et par une ventuelle infirmi re d accueil Une p riode d acculturation dans un tablissement volontaire au pr alable 5 jours e P riode d observation 8 6 mois apr s l introduction de la check list 5 jours par tab
15. lissement 46 Recueil de donn es Grille de recueil papier pour chaque intervention observ e Choix des items verbalisations e V rifications aupr s du patient e V rifications crois es entre op rateurs Items recueillis e Modalit s de r alisation de chaque temps de la check list e V rifications aupr s du patient Identit Site op ratoire et c t Allergie e R alisation de l antibioprophylaxie e Modalit des v rifications post op ratoires Compte des compresses aiguilles et instruments Prescriptions post op ratoires conjointes e Statistiques descriptives 47 e Check list introduite dans les 4 tablissements au 01 01 2010 apr s information des personnels des blocs op ratoires e Coordonateur Infirmi re bloc op ratoire dans les 4 tablissements Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Etablissement 4 Total Type Centre hospitalo Priv but non Priv Priv d tablissement universitaire lucratif Nombre d interventions 15 16 32 49 112 observ es Nombre d interventions chirurgic ales 15 16 30 47 108 cod es Tableau 1 Nombre d interventions observ es et cod es par tablissement 48 D fense Sorice de Sant des Armeos Nombre d interventions observ es 120 100 40 20 Modalit s de r alisation de check list 98 90 7
16. tient et du planning journalier Consultation et visite pr anesth sique Infirmi re d accueil de bloc op ratoire Sorice de Sant des armeos Tra abilit 108 108 interventions Ne renforce pas toujours la s curit Grol 2010 Bevan 2004 e Objectif de partage d informations ne semble pas int gr R alisation par coordonateur seul sans change majoritaire pour les trois temps absence de temps de pause e 50 9 avant induction 90 7 avant incision e 97 2 apr s intervention V rification crois e des v rifications co pr sence et ou changes verbaux e 51 8 pour l identit 30 6 pour la site op ratoire e 30 8 pour l allergie e 15 8 pour l antibioprophylaxie 30 Mise uvre Angleterre Vais et al 2010 Adoption lente Mauvais usage e temps avant incision tr s souvent non r alis e Pression sur l infirmi re de bloc pour une r alisation rapide Absence de r ponse ou ambig it non lev e par les autres professionnels e R alis e alors qu une personne clef est absente Barri res et d fis identifi s e Manque de familiarit avec l outil e Hi rarchie au bloc check list r alis e plus souvent lorsqu elle est soutenue par l anesth siste et ou le chirurgien Rythme des v rifications charge de travail associ e Redondance d autres proc dures de v rification
17. type de lintesventon k d compte correct des compresses instru ments et dailies que l liquetige des pi ces op sitores et pr wements Le coordommaten dont veiller tout probl me d quipement pendant interren fon soi identifi legupe_ 6 Le chiurgien lanesth siste et et trancenettent bs principales paoccuputions mlativesaur vel et la pise charge post du pa ent notamenent i pr vention vonboembotque En cas avec la chech Bst pr ciser La 4 dobie et en patrule li proc iure cherumical a du te sntermmpue une proc dure alternative a t La pourra tre archiv e selon la d valuation en vigueur dans l tablissement sait dins le dossier pafent soit au op atore La Check list S curit du patient au bloc op ratoire HAS Version 01 2010 comporte les l ments indispensables v rifier au bloc op ratoire avant toute intervention chirurgicale et en ce sens n est pas modifiable en revanche elle peut donner feu 4 tous d veloppements souhait s par les professionnels dans le cadre de leurs Coll ges Professionnels organismes agr s d accr ditation HAS MALTE AUTORIT DE SANT N43 e Objectif final R duire l incidence d v nements ind sirables graves e Effets attendus de la check l
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