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1. Disposez vous du des produits suivants M dicaments solut s Cabinet Stylo auto injecteur adr naline Anapen oui non Jaune O Vert Ampoules injectables d adr naline oui non Ampoules injectables de G10 ou G30 oui non Salbutamol dosettes a rosol oui non Salbutamol spray oui non Terbutaline Bricanyl dosettes a rosol oui non Ampoules injectables terbutaline oui non Ampoules injectables de diazepam Valium oui non Ampoules injectables de ceftriaxone oui non Un cortico de injectable oui non Lequel Un solut de remplissage type Plasmion oui non G lofusine Eloh s etc Un solut de perfusion type Plasmalyte oui non Glucidion POUR ALLER PLUS LOIN oui non oui non Trousse Degr d utilit oui non Jaune Vert oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Lequel oui non oui non D Auriez vous besoin d am liorer votre pratique p diatrique oui non Si oui partir de quel type de support Distribution d un guide de prise en charge des principales urgences p diatriques oui non Distribution d une fiche conseil sur l quipement utile la prise en charge d u2. de ce parcours de soins puisque notre travail refl te l activit des MG de Midi Pyr n es loin d tre identique celle des services des urgences p diatriques Un quipement adapt est donc n cessaire et notre travail en l absence de trousse d urgence p diatrique clairement d finie a permis de faire une proposition de trousse minimale adapt e la r alit du terrain Cette trousse d urgence est la synth se des l ments apport s par la bibliographie les professionnels qui travaillent dans les services d urgences p diatriques et les m decins g n ralistes Cette collaboration est un l ment important pour la r ussite d une bonne gestion des urgences p diatriques Par contre la formation du m decin en terme d acquisition de comp tence travers la formation m dicale continue ne doit pas faire oublier certaines contraintes comme par exemple l entretien de la trousse d urgence en m decine lib rale avec mise jour des produits dates de p remption surveiller temp rature de conservation tout cela au sein d un investissement financier du temps consacr au rangement de la trousse et le r approvisionnement des produits apr s chaque garde 40 Notre travail nous l esp rons est une premi re tape qui pourrait permettre de d terminer une trousse consensuelle au travers d une collaboration entre la m decine d urgence en lib ral les soci t s savantes et les profes
3. depuis la mise en place de la PDS avec r gulation des appels m dicaux Cette situation est certainement pond rer en fonction du lieu d installation Les MG install s Toulouse confient bien souvent la permanence de soins SOS M decins ou vers un acc s direct vers les services d urgences voire favorisent l acc s 30 vers les maisons m dicales de garde MMG ouvertes pour des consultations le soir et le week end A Toulouse il en existe deux qui certainement d sengorgent les services d urgence p diatriques une situ e pr s du quartier la Faourette et une situ e en centre ville au sein m me de l h pital la Grave 10 Nous n avons malheureusement pas pu connaitre le devenir de ces patients qui se rendent dans ces MMG et ainsi connaitre la n cessit d une orientation vers les services d urgences Par ailleurs en 2011 2080 enfants arrivant par leurs propres moyens ont t adress s a l h pital des enfants par la r gulation 31 Parmi ceux l 1720 repr sentent des consultations simples donc sorties simples sans hospitalisation 11 De quelle urgence parlons nous dans ce contexte de r gulation pour lequel ces enfants ont t adress s en dehors de l ouverture des cabinets avec une r gulation pr alable qui jugeait qu une consultation tait n cessaire contexte familial d favorable pour une simple surveillance parental au domicile ou n cessit de r aliser des examens compl
4. 7 79 159 72 202 Chambre s d inhalation 35 76 5 11 45 96 14 31 76 214 p diatrique s Canules de Gu del p diatriques 9 21 16 38 30 72 45 107 85 238 Mat riel d intubation p diatrique 1 3 5 11 0 5 1 93 190 73 205 laryngoscope sondes Oxym tre de pouls mesure SaO2 10 22 11 23 17 37 61 129 75 211 Mat riel pour injection IV 10 22 9 20 45 95 35 74 75 211 Cath ters de perfusion enfant 6 12 10 21 21 44 63 133 75 210 24 22G D fibrillateur semi ou 5 10 2 4 0 0 93 191 73 205 automatique Appareil de mesure de la glyc mie 17 37 9 19 63 137 11 24 77 217 Canules pour injection intra 8 17 24 51 49 105 19 42 77 215 rectale Balance p diatrique 93 204 6 14 78 218 Une question d di e au degr d utilit du mat riel a t pos e aux m decins g n ralistes de Midi Pyr n es Celui ci tait exprim entre 0 tant consid r comme inutile et 10 comme indispensable annexe 4 Consid rons comme n tant plut t pas utile un degr inf rieur ou gal 5 et comme plut t utile un degr sup rieur 5 les r sultats sont regroup s dans l histogramme en annexe 5 26 Ceux ci montrent que l ambu la chambre d inhalation le capteur de SA02 le mat riel pour injection intraveineuse le lecteur de glyc mie capillaire les canules intra rectales et la balance p diatrique sont jug e
5. aux urgences p diatriques avec du mat riel adapt qui paradoxalement reste peu utilis En effet peu de MG d clarent avoir r alis s des gestes techniques en urgence chez un enfant 38 ont d j ventil au masque 19 ont d j perfus Notre travail travers ces r sultats et les commentaires libres mais aussi l tude de l organisation des soins nous a permis de r pondre a notre objectif secondaire en terme de besoin de formation car les MG expriment d ailleurs clairement leur besoin d am liorer leur pratique ces gestes 92 d entre eux gr ces des guides r sum s de bonne pratique et des journ es d enseignement aux gestes techniques La FMC et le DPC D veloppement Professionnel Continu devraient permettre de r pondre ce besoin Cependant cet l ment n est pas le seul voquer lorsque nous constatons que le geste technique est peu fr quent et nous mettons 3 hypoth ses 1 Les MG ne se sentent pas l aise du fait du manque de pratique 2 Le MG est face la pression et l angoisse des parents dans des situations d urgences ce qui peut rendre difficile la prise de d cision de r aliser un geste technique d autant que cette d cision est prise en g n ral seul contrairement une quipe de SMUR qui au del d un mat riel adapt travaille en quipe avec d cision coll giale 3 76 des MG constatent une baisse de leur activit vis vis des urgences p diatriques
6. corps tranger Le MG doit organiser galement le transfert hospitalier Aucun mat riel sp cifique n est n cessaire en pr hospitalier La laryngite aig e est une urgence p diatrique rencontr e par les MG Le traitement consiste humidifier l air et administrer des cortico des en urgence Si l volution est d favorable sous traitement ou s il s agit d une forme d embl e grave il est n cessaire d hospitaliser l enfant par un transport m dicalis 30 Les MG interrog s d clarent disposer de corticoides intraveineux leur permettant la prise en charge d une laryngite par exemple 2 Sur le plan infectieux Si Pon prend l exemple du purpura f brile 39 des MG interrog s d claraient avoir d ja rencontr s cette urgence vitale Il s agit d une extr me urgence dont la prise en charge pr coce par l injection d un antibiotique joue un r le fondamental sur la survie du patient 31 Chaque heure qui passe fait perdre 10 du taux de survie Ainsi un m decin g n raliste qui voque ce diagnostic chez un enfant doit faire une injection intraveineuse ou intramusculaire d antibiotique c ftriaxone ou c fotaxime ou amoxicilline SOmg keg maximum lgramme et ce quelque soit l tat h modynamique de l enfant Et puis il devra organiser le transfert hospitalier par le SMUR sous r serve d un d lai d intervention inf rieur 20 minutes 32 La ceftriaxone intraveineuse fait
7. le 9 d cembre 2012 11 Enfants adress s par r gulation l h pital des enfants en 2011 Donn es statistiques de 2011 12 Enfants adress s l h pital des enfants par un m decin en 2010 Donn es de statistiques de 2010 13 La trousse d urgence du m decin g n raliste enqu te aupr s de 100 m decins g n ralistes exer ant dans les Bouches du Rh ne 14 L Toback Medical emergency preparedness in office practice American family physician 2007 Vol 75 number 11 Consultable sur www aafp org afp 15 Committee on pediatric emergency medicine Krug S Bojko T Dolan M Frush K O Malley P Sapien R Shaw K Shook J Sirbaugh P Yamamoto L Preparation for emergencies in the office of pediatricians and pediatric primary care providers Pediatrics 2007 Volume 120 number 1 200 DOI 10 1542 peds 2007 1109 43 16 Muhuntha G Gnanalingham Gayle Harris and Elisabeth Didcock The availability and accessibility of basic paediatric resuscitation aquipment in primary healthcare centres cause for concern Acta Pediatrica 2006 95 1677 1679 17 Jean Etienne Cheyroux La trousse d urgence du m decin g n raliste en Haute Vienne en 2010 Th se Facult de m decine de Limoges 2010 18 Christine M Walsh Kelly Jo Bergholte Mary jean Erschen and Marlene Melzer Lange Office preparedness for pediatric emergencies Baseline preparedness and the impact of guideline distr
8. mentaires Enfin partout o il existe un service de proximit pouvant accueillir des urgences p diatriques un acc s direct des parents aux services d urgences est probablement une autre hypoth se de la diminution des urgences p diatriques prises en charge par le m decin g n raliste et donc des gestes techniques r alis s En effet tous les enfants arrivant l h pital des enfants ne passent pas forc ment par leur MG Nous nous sommes galement interrog s sur la d finition de l urgence p diatrique En 2010 37 000 enfants ont consult aux urgences de l h pital des enfants Purpan Toulouse Seuls 5000 d entre eux taient adress s par un courrier par un MG exer ant Toulouse et 1500 par un p diatre toulousain en 2011 le chiffre est sensiblement superposable avec 5820 enfants adress s ce qui fait relativiser la notion de l urgence p diatrique vraie et l accueil dans un service d urgence p diatrique de proximit Ce chiffre est probablement sous estim puisque certains parents appellent simplement leur MG qui en fonction de la gravit qu il juge par t l phone les adresse directement aux services d urgences 12 Bien entendu en zones rurales la prise en charge des urgences p diatriques est bien plus fr quente pour des raisons videntes d acc s aux soins 31 IV 2 Propositions Notre travail nous a galement permis de r pondre a notre objectif secondaire concernan
9. pourraient tre r alis es afin de mieux pr ciser si le lieu d installation rural ou urbain les sp cificit s locales comme la pr sence ou non proximit d un service d urgence p diatriques modifieraient elles la trousse d urgence p diatrique d un MG Ou encore les MG exer ant en Haute Garonne sont ils moins bien quip s qu un MG exer ant en milieu rural et semi rural Un travail sur le sujet est en cours 39 V CONCLUSION Le m decin g n raliste est au c ur des soins de premiers recours tant par sa proximit avec les familles qu il connait bien et qui lui font confiance que par son r le red fini par la mise en place du parcours de soins coordonn 1 Ainsi il est amen a prendre en charge des urgences en g n ral et p diatriques en particulier Am liorer le parcours de soins du jeune patient dans l urgence p diatrique et la fluidit de l accueil des enfants dans les services d urgences p diatriques doit tre une priorit Notre travail qui a tudi la pratique p diatrique des MG face l urgence a permis de constater que le m decin g n raliste a les comp tences n cessaires pour faire face toute situation d urgence condition qu il soit suffisamment quip form et qu il entretienne ses comp tences Cependant le nombre important d acc s direct au service des urgences p diatriques est un l ment suppl mentaire de r flexion dans la fluidit
10. rons comme n tant plut t pas utile un degr inf rieur ou gal 5 et comme plut t utile un degr sup rieur 5 les r sultats sont regroup s dans l histogramme en annexe 7 Ainsi les MG d claraient que l Anapen jaune et vert l adr naline le salbutamol en dosette et en spray la terbutaline en dosette et en injectable le diaz pam injectable la ceftriaxone injectable un corticoide injectable et le glucos 10 ou 30 taient utiles pour l quipement p diatrique 27 E Donn es concernant une formation suppl mentaire 1 Am lioration de la pratique p diatrique Le taux de r ponse tait de 70 n 195 92 des m decins qui ont r pondu d claraient avoir besoin d am liorer leur pratique p diatrique 139 hommes 40 femmes soit respectivement 68 des hommes et 54 des femmes et selon l ge 93 des m decins g s de 50 ans ou plus et 91 des autres m decins 2 Type de support Tableau 8 Support pour la formation compl mentaire Oui n Non n R pondeurs n Guide 85 151 15 27 63 178 Fiche conseil 78 133 22 37 61 170 Journ es 88 157 12 21 63 178 d enseignement 3 R gulation des appels pour la permanence de soins PDS A la question depuis la mise en place de la r gulation des appels pour la permanence des soins constatez vous une baisse de votre activit vis vis des urgences p diatriques le taux de r p
11. 10 5 7 1 1 6 1 4 2 0 4 41 15 semi ou automatique Appareil de 5 7 10 6 2 25 5 16 19 9 56 160 57 mesure de la glyc mie Canules pour 7 11 5 6 4 24 10 12 15 8 42 144 51 injection intra rectale Balance 2 0 1 0 1 8 4 7 17 14 103 157 56 p diatrique 53 Annexe 5 Utilit du mat riel p diatrique Utile m Pas utile 54 Annexe 6 Degr d utilit des m dicaments p diatriques Degr d utilit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total r pondeurs Anapen Jaune 7 7 5 2 3 8 1 3 10 3 27 78 28 Anapen Vert 4 5 3 2 3 5 0 6 T 6 25 66 23 Adr naline 5 10 4 3 4 15 3 5 7 10 57 123 44 Salbutamol 5 1 5 1 1 7 1 5 9 4 11 50 18 dosette Salbutamol 1 0 0 5 3 10 8 16 21 10 76 150 53 spray Terbutaline 4 2 2 3 1 6 4 7 4 5 6 44 16 dosette Terbutaline 7 1 3 4 4 16 5 6 8 5 16 15127 injectable Diaz pam 2 6 8 5 5 19 8 12 19 5 59 148 53 injectable Corticoide 1 2 ae ec 12 D 10 19 17 70 150 53 injectable Solut de 5 7 8 6 1 9 4 4 4 0 9 57 20 remplissage Solut de 5 4 4 6 3 8 3 5 4 1 11 54 19 perfusion G10 ou 6 7 4 6 3 13 3 10 13 3 42 110 39 G30 55 Annexe 7 Utilit des m dicaments p diatriques 66 66 m Utile Pas utile 56 ATTAL EZAOUI Sophie Enqu te de pratique aupr s de 280 m decins g n ralistes de Midi Pyr n es Le m decin g n raliste face aux urgences p diatriques Soutenue le 15 Janvier 2013 Toul
12. CONCLUSION VI BIBLIOGRAPHIE VII ANNEXES 22 22 22 23 23 24 26 27 28 28 28 28 28 29 29 32 38 38 38 38 39 39 40 42 48 13 I INTRODUCTION Le r le du m decin traitant a t red fini par la mise en place du parcours de soins coordonn 1 Le m decin g n raliste MG est donc amen en tant que premier recours aux soins prendre en charge des patients dans le cadre de l urgence valuer la gravit et le caract re r el ou ressenti de l urgence et mettre en place une th rapeutique adapt e que sa prise en charge soit exclusive ou relay e par les diff rentes structures sp cialis es dans l urgence Sur le plan d mographique les MG tant plus nombreux que les p diatres dont le nombre form est de moins en moins important et donc la part de consultations en p diatrie est de plus en plus importante en m decine g n rale et en particulier dans le domaine de l urgence Selon une enqu te men e par la Drees Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques en 2006 les recours urgents constituent 12 de l activit totale des m decins g n ralistes lib raux Ils concernent essentiellement les enfants de moins de 13 ans Un recours urgent en m decine de ville sur 20 d bouche sur une hospitalisation g n ralement imm diate 2 Cette situation fait porter sur les paules du MG un certain nombre de contraintes la fois sur
13. Mols La trousse d urgence du g n raliste doit rester simple mais efficace mode d emploi Revue M dicale Bruxelle 2007 28 232 40 28 C Marguet Prise en charge de la crise d asthme de l enfant nourrisson inclus Recommandations pour la pratique clinique Revue Maladies Respiratoires 2007 24 427 39 29 F Br mont D tresse respiratoire du nourrisson et de l enfant Corps tranger bronchique www medecine ups tlse fr 193a_detresse_respiratoire_enfant pdf Consult le 10 avril 2012 45 30 O Cuisnier Laryngites aigu s de l adulte et de l enfant ao t 2003 Facult de m decine de grenoble www sant ujf grenoble fr consult le 10 avril 2012 31 Fran ois Dubois Purpura fulminans prise en charge Mai 2011 www infectiologie com site desc mai2011 Purpura fulminans pdf Consult le 15 mars 2012 32 Conseil sup rieur d hygi ne publique avis et recommandations 10 Mars 2000 www sante gouv fr Consult le 15 mars 2012 33 Jp Carr re Convulsions de l enfant www medecine ups tlse fr Consult le 26 mars 2012 34 Didier A Adr naline et dispositifs auto injectables usage unique dans le traitement du choc anaphylactique Revue Fran aise d Allergologie et d Immunologie Clinique 2004 44 597 600 35 Code de la sant publique Article R5212 25 www legifrance gouv fr Consult le 25 septembre 2012 36 Travailler mieux la sant et la s curit au
14. UNIVERSITE TOULOUSE II PAUL SABATIER FACULTE DE MEDECINE Janvier 2013 2013 TOU3 1002 THESE POUR LE DIPL ME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE SPECIALITE MEDECINE GENERALE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15 JANVIER 2013 PAR Sophie ATTAL EZAOUI ENQUETE DE PRATIQUE AUPRES DE 280 MEDECINS GENERALISTES DE MIDI PYRENEES Le M decin G n raliste face aux urgences p diatriques DIRECTEURS DE THESE Monsieur le Docteur Michel BISMUTH Madame le Docteur Isabelle CLAUDET JURY Monsieur le Professeur St phane OUSTRIC Pr sident Madame le Professeur Charlotte CASPER Assesseur Monsieur le Professeur Jean Christophe POUTRAIN Assesseur Monsieur le Docteur Michel BISMUTH Assesseur Madame le Docteur Isabelle CLAUDET Assesseur Remerciements Monsieur le Professeur Oustric Je vous remercie de l honneur que vous me faites d avoir accept de pr sider cette th se Veuillez trouver ici l expression de mes remerciements et de ma reconnaissance Madame le Professeur Casper Merci de participer ce jury et de int r t port ce travail Monsieur le Professeur Poutrain Merci de me faire l honneur de juger ce travail Monsieur le Docteur Bismuth Michel Merci pour la formation que tu as su me donner dans le cadre de la P diatrie en m decine g n rale Merci pour tes pr cieux conseils Merci d avoir toujours t l pour moi de m accorder ta confiance pour les futurs remplacements Labar
15. bbhhbb VOS PATIENTS 4 palients exceir s POPP PPP PP patients CMU PPRPP PPRPP W actifs ayant eu des I PPRPP PPP PP moins de 16 ans Pepe PEPPE 16 59 ans PP PP PP pp 60 69 ans ppp pp Ppp pP 9 70 ans et plus pepe PPP PP 51 Annexe 3 Fr quence par an des urgences p diatriques rencontr es Tableau 11 NS non 5a10 an 10415 an gt 15 an r pondeurs r pondeurs Asthme 203 72 55 71 10 13 12 15 Laryngite 212 75 42 62 9 13 17 25 Br lures 267 95 12 92 1 8 Traumatisme 235 84 34 75 7 15 4 8 cranien Intoxication 273 97 7 100 Convulsions 264 94 11 69 2 12 3 19 D shydratation 250 89 26 87 3 10 1 4 Annexe 4 Degr d utilit du mat riel p diatrique Degr 0 1 2 3 4h 6 7 8 9 10 Total d utilit r pondeurs Syst me de 20 10 11 5 D 13 fee 6 4 0 12 83 30 d livrance de Poxyg ne Ballon 13 8 8 5 4 19 3 16 11 2 34 123 44 insufflateur Masque 12 7 8 5 2 2 4 6 11 2 29 106 38 p diatrique Syst me de 16 3 4 2 2 RPS 5 7 9 2 5 67 24 n bulisation Chambre 3 2 7 8 5 1 5 8 12 2X4 7 55 146 52 d inhalation Canules de 11 6 13 10 2 11 4 3 7 2 23 92 33 Gu del Mat riel 23007 6 PUR 5 0 1 1 2 0 47 17 d intubation Oxym tre de 6 3 2 3 3 19 3 13 15 2 2 91 32 pouls Mat riel 7 8 12 6 6 16 8 ls lowe e 117 42 pour injection IV Cath tersde 7 4 8 6 3 Rie 7 2 8 2 17 79 28 perfusion D fibrillateur
16. ces deux derni res questions l aide du RIAP le taux de r ponse tait de 84 n 236 57 d claraient avoir r pondu l aide du RIAP dont 80 d hommes n 108 Un mod le de RIAP figure en annexe 2 21 C Urgences p diatriques l Nombre d enfants adress s par an aux urgences p diatriques Le taux de r ponse tait de 84 n 235 La moyenne tait gale 9 9 enfants adress s par an extr mes 0 50 m diane 5 2 Nombre d urgences vitales p diatriques A la question combien pr sentent d apr s vous des urgences vitales le taux de r ponse tait de 82 n 229 La moyenne tait gale 2 4 extr mes 0 45 m diane 1 3 Disponibilit d acc s une intervention d un SMUR p diatrique au cabinet Le taux de r ponse tait de 80 n 225 43 des m decins r pondeurs d claraient avoir un SMUR p diatrique en mesure d intervenir 4 D lai d intervention du SMUR p diatrique Le taux de r ponse tait de 58 n 163 La moyenne tait gale 29 20minutes extr mes 0 120 m diane 20minutes 5 Recours au SAMU 15 ou SMUR p diatrique pour le transport d une urgence p diatrique Le taux de r ponse tait de 85 n 238 la question avez vous d j eu recours au SAMU 15 ou au SMUR p diatrique pour le transport d une urgence p diatrique de votre cabinet vers l h pital 30 n 72 ont affir
17. d un e mail ont re u le questionnaire des r ponses le taux de r ponse varie en fonction de l int r t port aux questions par les MG ou un questionnaire qui semblait tre trop long pour certains En effet quelques uns ont interrompu le questionnaire pr matur ment Ainsi que les questions qui faisaient appel leur propre image les questions sur les raisons qui pourraient expliquer les difficult s pour la r alisation des gestes techniques par exemple ont t moins bien renseign es soit 35 n 99 que d autres items Cependant ce chiffre reste quand m me convenable pour pouvoir analyser les r sultats 2 De m morisation le mode de r ponse tait d claratif certaines questions faisaient appel la m moire des m decins r pondeurs Cependant certaines questions nombre d actes annuel et pourcentage de la client le p diatrique ont t renseign es l aide du RIAP Relev Individuel d Activit s et de Prescription pour 57 des MG param tre objectif et non soumis la m moire ce qui a permis d att nuer les cons quences li es la m moire des MG Le RIAP est envoy tous les 3 mois aux m decins par la caisse primaire d assurance maladie sur lequel est indiqu le nombre de consultations de visites domicile les prescriptions d infirmiers de pharmacie de kin sith rapeute de biologie les arr ts maladie le pourcentage de g n riques de patients en ALD affection longue du
18. dicaments qui peuvent conditionner le pronostic vital En effet 26 n 55 des MG ne disposent pas de c ftriaxone 11 n 23 n ont pas de diaz pam 13 n 27 ne sont pas quip s de cortico des intraveineux Ceux l ne peuvent donc pas r pondre une urgence p diatrique qui se pr senterait eux telle que l asthme la laryngite ou un purpura f brile 35 Par cons quent au terme de ce travail et en l absence de v ritable consensus sur le sujet nous sommes en capacit de proposer une trousse jug e utile par les MG interrog s avec quelques corrections issues de certaines contraintes En effet concernant les m dicaments plut t que de disposer d adr naline injectable dont la conservation est difficile entre 2 et 8 l abri de la lumi re nous proposons une forme pr te l emploi stylo Anapen d utilisation simple administration intra musculaire sur la face ant ro lat rale de la cuisse chez un patient en choc anaphylactique et de conservation plus facile conservation temp rature ambiante Deux formes existent en fonction du poids du patient Anapen jaune 0 15 mg 0 3 ml pour les moins de 20kg et Anapen vert 0 3 mg 0 3 ml pour les plus de 20kg 34 Pour ce qui est du salbutamol et de la terbutaline il ne semble pas n cessaire de disposer de ces deux types de b ta 2 mim tiques L essentiel est d en avoir un sous les deux formes spray et dosette et ou injectable si ch
19. e tude s est d roul e entre le 3 Janvier 2012 et le 30 Avril 2012 Sur les 1750 MG interrog s apr s deux relances 280 questionnaires ont pu tre exploit s correspondant un taux de r ponse de 16 L analyse des r sultats montre un taux de r ponse variable en fonction des items de notre questionnaire nous avons donc d cid de donner pour chaque question le taux de r ponse des MG A Donn es biographiques concernant le r pondeur l Age Le taux de r ponse tait de 98 n 274 8 0 10 E gt 55ans E 50 54ans 0 10 se m 45 49ans E 40 44ans E 35 39ans m lt 35ans 29 Figure 1 Classes d ge des m decins g n ralistes 18 2 Sexe ratio Le taux de r ponse tait de 99 n 279 Le sexe ratio tait gal 2 8 en moyenne homme 205 73 avec une r partition en fonction des classes d ge r sum dans le tableau ci dessous Tableau 1 Sexe ratio en fonction des classes d ge Hommes Femmes Sexe Ratio NS TOTAL 35 39ans 8 13 0 6 0 21 40 44ans 15 12 125 0 27 45 49ans 21 7 3 0 0 28 50 54ans 55 26 2 1 0 81 gt 55ans 106 10 11 1 117 NS 0 6 6 Total 205 74 1 280 NS Non saisies 3 D partement d installation Le taux de r ponse tait de 98 n 276 La r partition g ographique tait la suivante Figure 2 R partition en fonction du d partement d installation 19 La r partition entre les hommes et les femmes par d par
20. e l oxyg ne pour un MG on peut se poser la question de son utilit pour un MG Il peut tre utile face un asthme s v re un tat de choc un malaise grave D autant plus que l asthme constitue une pathologie qui est fr quemment rencontr e en m decine g n rale Cependant l entretien du mat riel le prix et la place n cessaire un tel dispositif ne semble pas adapter la m decine g n rale De plus les canules de Gu del peuvent tre utiles en MG En effet elle permet de maintenir ouvertes les voies a riennes sup rieures d un patient inconscient Il s agit d un mat riel simple utiliser et peu co teux Au total pour r pondre au besoin de prise en charge d une grande majorit d urgence p diatrique par n importe quel m decin g n raliste nous recommandons une trousse minimale p diatrique avoir MATERIEL MEDICAMENTS Ballon auto insufflateur p diatrique Anapen Jaune Masque p diatrique Anapen Vert Chambre d inhalation B ta 2 mim tique spray Canules de Gu del B ta 2 mim tique dosette ou injectable Capteur de SaO p diatrique Cortico de injectable Cath ters de perfusion Glucos 10 ou 30 Mat riel pour injection intra veineuse Diaz pam injectable Lecteur de glyc mie Ceftriaxone injectable Canules intra rectale 37 IV 3 Les faiblesses de notre travail A Les Biais 1 De s lection des m decins seuls les m decins inscrits l URPS et disposant
21. en minutes Avez vous d j eu recours au SAMU 15 ou SMUR p diatrique pour le transport d une urgence p diatrique de votre cabinet vers l h pital oui non Si oui la question ci dessus pr ciser pour quel s tableau x clinique s Avez vous d j t confront dans votre pratique aux urgences p diatriques suivantes Situations cliniques urgentes Si oui combien de fois an en moyenne D tresse cardiaque oui non Ingestion de corps tranger oui non Inhalation de corps tranger oui non Asthme oui non Laryngite oui non Epiglottite oui non Noyades O oui O non 48 Br lures Purpura f brile Traumatisme cr nien Allergie choc anaphylactique Intoxication Convulsions D shydratation Avez vous d j pratiqu les gestes techniques suivants chez un enfant oui oui oui oui oui oui oui Perfusion veineuse chez un enfant quel que soit son ge Massage cardiaque Ventilation au masque insufflateur type Ambu Intubation Avez vous ressenti des difficult s pour r aliser ces gestes Si oui pour quelles raisons Local non adapt oui Mat riel non adapt O oui Mat riel p rim oui Manque de pratique oui Manque de formation oui Autres Lesquels non O n
22. ibution Pediatric Emergency Care 2004 Volume 20 number 5 19 Jean E Klig and Patricia J O Malley Pediatric office emergencies Lippincott Williams and Wilkins 2007 1040 8703 20 P Girier S Figor Trousse d urgence en m decine g n rale Emergency pack for general practitioners EMC M decine 2 2005 301 309 21 W Clayton Bordley Patricia Seanlan Karen Frush and Sue Hohenhauss Office preparedness for pediatric emergencies a Randomized Controlled Trial of an Office Based Training Program Pediatrics 2003 Volume 112 numero 2 22 M Feldman Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee Guidelines for paediatric emergency equipment and supplies for a physician s office Paediatric child health 2009 Volume 14 numero 6 July 44 23 Clare Liddy Heather Dreise and Isabelle Gaboury Frequency of in office emergencies in primary care Canadian Family Physician 2009 Volume 55 24 Ian P Sempowski Robert J Brison Dealing with office emergencies Stepwise approach for family physicians Canadian family physician 2002 Vol 48 25 Marie France Le Goaziou L quipement du cabinet m dical La Revue Exercer Novembre D cembre 2003 n 67 20 26 Saint Martin Jacques Mat riel et m dicaments du praticien face a l urgence p diatrique M decine th rapeutique P diatrie1999 Volume 2 Num ro 5 307 8 Dossier Urgences en p diatrie 27 M Polikipis B Claessens et P
23. ise d asthme Le MG doit prendre en charge rapidement la crise d asthme avant l arriv e des secours avec des bronchodilatateurs b ta 2 mim tiques de courte dur e d action type salbutamol ou terbutaline Le salbutamol est inhal dans une chambre d inhalation 2 bouff es simultan es a r p ter quelques minutes apr s si n cessaire La terbutaline peut tre inject e en sous cutan e chez un enfant de plus de deux ans la dose de 0 1 0 2 ml par 10kg de poids a r p ter si n cessaire 28 29 Ainsi les MG interrog s sont susceptibles de prendre en charge une crise d asthme avec le salbutamol en spray dans la chambre d inhalation qu ils poss dent mais ils ne disposent pas de terbutaline comme indiqu e dans la bibliographie L ingestion et inhalation de corps tranger est un accident domestique fr quent La conduite a tenir est la suivante 29 33 Soit l enfant a aval un objet et peut encore respirer et tousser dans ce cas aucune man uvre intempestive ne sera entreprise en l absence de d tresse qui risquerait de d placer l objet et de provoquer une asphyxie totale Soit l enfant est en d tresse ventilatoire majeure et dans ce cas il sera plac la t te en bas et on lui appliquera plusieurs tapes dans le dos Au del de 2 3ans la man uvre d Heimlich sera pr f r e En cas d chec de ces m thodes on ouvrira la bouche de l enfant pour tenter de retirer le
24. iste est confront aux urgences p diatriques Les plus fr quemment rencontr es sont l ingestion de corps tranger l asthme la laryngite les traumatismes cr niens les convulsions les br lures et les d shydratations et une moindre fr quence les d tresses cardiaques l epiglotitte le purpura f brile le choc anaphylactique les noyades et les intoxications Un de nos objectifs secondaires tait d valuer l quipement des MG face aux principales urgences p diatriques dont ils disposaient dans leur cabinet et ou dans leur trousse d urgence Ainsi la composition de la trousse d urgence p diatrique des m decins g n ralistes interrog s apparait constitu e des l ments suivants 1 Mat riel Ambu masque p diatrique chambre d inhalation canules de Gu del mat riel pour injection intra veineuse lecteur de glyc mie capillaire canules pour injection intra rectale et balance p diatrique 29 2 M dicaments de l adr naline du salbutamol en spray du diaz pam injectable du ceftriaxone injectable des cortico des injectables et de glucos 10 ou 30 D autres mat riels et m dicaments sont consid r s comme utiles par les m decins g n ralistes comme de disposer de capteur de SA02 anapen jaune et vert salbutamol en dosette terbutaline en dosette et en injectable sans pour autant en avoir disposition Les m decins g n ralistes sont donc confront s
25. l Kit de suture Couverture de survie Benzodiaz pine IV Neuroleptique s datif IV B mim tiques en spray Cortico de HBPM Oxyg ne Naloxone Au del de cette liste certains m decins exer ant dans des milieux ruraux proposent partir de leur pratique un quipement encore plus perfectionn Ils ajoutent l quipement recommand pour les MG dans la bibliographie 13 17 25 26 27 32 Comme mat riel un lectrocardiographe des cath ters de diff rentes tailles des tubulures de perfusion une m che nasale une sonde urinaire et un kit de sondage complet et comme m dicaments de l Atropine du Clopidogrel de la Nicardipine un Anti m tique injectable des solutions de perfusion Nacl 0 9 s rum glucos 5 une macromol cule 2 Les MG que nous avons interrog s d clarent disposer dans leur cabinet et ou leur trousse Ambu masque p diatrique chambre d inhalation canules de Gu del mat riel pour injection intraveineuse lecteur de glyc mie capillaire canules pour injection intra rectale et balance p diatrique Concernant les m dicaments ils disposent d adr naline de salbutamol en spray de diaz pam injectable ceftriaxone injectable corticoide injectable et de glucos 10 ou 30 Ces deux listes sont elles en ad quation avec la prise en charge des principales urgences p diatriques les plus fr quemment rencontr es en MG 1 Sur le plan pulmonaire La cr
26. le Trousse d urgence Midi Pyr n es Facult de M decine Rangueil 133 route de Narbonne 31062 TOULOUSE Cedex 04 France Directeurs de th se Docteur BISMUTH Michel Docteur CLAUDET Isabelle 57
27. le plan p nal et sur le plan d ontologique en terme de non assistance une personne en p ril article 223 6 alin a 2 3 et 9 du code de d ontologie 4 Paradoxalement sur le plan l gal aucune liste sur l quipement du MG n est propos e En effet concernant l quipement dont doit disposer un MG le code de D ontologie n offre que quelques lignes directrices Ainsi l article 32 5 se rapporte aux soins consciencieux du MG qui a une obligation de moyens mais non de r sultats 6 L article 71 7 stipule que le MG doit disposer de moyens techniques suffisants sans pour autant donner de liste exhaustive du mat riel que le MG doit avoir sa disposition sous l argumentaire que l On ne peut en dresser la liste en raison de l volution rapide de la pratique La comp tence et la conscience du m decin doivent lui permettre une adaptation permanente 14 Devant ce constat nous nous sommes interrog s sur la fa on dont les m decins g n ralistes en Midi Pyr n es prenaient en charge l urgence p diatrique avec comme objectif principal d analyser la pratique des m decins g n ralistes face aux urgences p diatriques en Midi Pyr n es et comme objectifs secondaires de d terminer la composition de l quipement d urgence p diatrique du MG de conna tre les besoins ventuels en terme de formation et de proposer une trousse minimale adapt e aux urgences p diatriques en soins primaire
28. m avoir d j eu recours au SMUR ou au SAMU pour le transport d une urgence p diatrique 25 n 71 ont r pondu la question pour quel s tableau x clinique s avez eu recours au SMUR p diatrique ou SAMU 15 22 Les principaux tableaux cliniques cit s pouvaient tre regroup s en Pathologies cardio vasculaire arr t cardio respiratoire n 5 soit 7 d compensation cardiaque n 1 soit 1 choc anaphylactique n 1 soit 1 Pathologies neurologiques convulsions n 15 soit 21 traumatisme cr nien n 3 soit 4 Pathologies infectieuses laryngite n 4 soit 6 piglottite n 2 soit 3 m ningite n 5 soit 7 purpura f brile n 1 soit 1 Pathologies pulmonaires asthme n 21 soit 30 d tresse respiratoire n 13 soit 18 Pathologies m taboliques d shydratation n 3 soit 4 acidoc tose diab tique n 2 soit 3 intoxication n 2 soit 3 Pathologies de l appareil locomoteur AVP traumatisme des membres n 8 soit 11 D Exp rience personnelle de prise en charge d urgence p diatrique 1 Situations cliniques A la question avez vous d ja t confront dans votre pratique aux urgences p diatriques suivantes les r ponses taient 23 Tableau 4 Principales urgences p diatriques rencontr es par les m decins D tresse cardiaque Ingestion de corps tranger Inhalation de corp
29. n Luc Tu as su me guider dans la voie m dicale J ai suivi tes pas Merci de m avoir soutenue et de m avoir encourag e tout au long de ces ann es et 8 surtout merci d avoir trouv les mots pour que je n abandonne jamais pendant la PCEMI1 Merci mes trois fr res d avoir veill sur moi de m avoir prot g quand j tais petite fille A mon mari Fabien Merci d tre toujours mes c t s pour me soutenir m encourager Merci pour ton amour depuis 7 ans Merci d avoir t l pour surmonter les difficult s Je t aime A mon fils Yohan Avec tes sourires et ta gentillesse tu as su tre la pour moi Tu es ma fiert A mon b b Sacha Tu as t dans mon ventre durant tous ces longs mois de travail Tu seras un champion pour les statistiques et pour la recherche Merci de m avoir encourag avec tes petits coups de pieds dans le ventre A mes belles s urs Domi Isa et Laura Qui ont su tre pr sentes et trouver les mots pour m encourager Merci A mes neveux Rapha l et Noah et mes ni ces L a Sarah Estelle et Emmy Que j aime tant Merci pour vos sourires et votre bonne humeur L a tu as connu les ann es de concours mes c t s quand Mamie te gardait Que cela te donnes envie de faire de longues tudes A mes beaux parents Sonia et Claude Dont la distance ne nous emp che pas d tre tr s proches Merci de votre soutien A mes beaux fr
30. oix de la terbutaline Par ailleurs disposer d un solut de remplissage ou de perfusion ne semble pas indispensable pour un MG En effet seuls 19 des MG de MP ont d ja pos une perfusion chez un enfant On peut donc ventuellement le proposer pour les MG ayant les comp tences de perfuser et pour ceux dont l accessibilit un service hospitalier ou le SMUR est difficile Il est en de m me pour le mat riel d intubation qui semble inappropri pour un MG Seuls 5 des MG de MP ont d j intub un enfant Par cons quent ce mat riel n est pas indispensable dans la trousse d urgence p diatrique du MG Toutefois les MG qui ont les capacit s de faire ce geste technique peuvent en disposer dans leur trousse D autre part peu de MG disposent d un d fibrillateur semi ou automatique au cabinet 7 des MG de MP Ceci est sans doute d au prix on reux de cet appareil a l achat 1500 euros en moyenne sans oublier les co ts li s la maintenance p riodique 35 36 Un MG qui travaille en cabinet de groupe est plus en mesure d en disposer un au cabinet puisque les frais sont partag s De plus si on s int resse la fr quence d une d tresse cardiaque en m decine g n rale elle est quasi nulle Les MG d clarent ne voir quasiment pas ce genre d urgence c est sans doute pour cela qu ils ne disposent pas de d fibrillateur 36 Concernant la n cessit d avoir un syst me de d livrance d
31. on non non non non non non non non non non ETAT DES LIEUX DU MATERIEL MEDICAL EN AMBULATOIRE Mat riel Disposez vous du des appareils suivants Mat riel Syst me de d livrance de l oxyg ne Ballon insufflateur type Ambu Masque s p diatrique s adaptable s sur ballon Syst me de n bulisation Chambre s d inhalation p diatrique s Canules de Gu del p diatriques Mat riel d intubation p diatrique laryngoscope sondes Oxym tre de pouls mesure SaO2 Mat riel pour injection IV Cath ters de perfusion enfant 24 22G Cabinet oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non non oui oui oui oui oui Trousse n oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non non non Degr d utilit 49 D fibrillateur semi ou automatique oui O non Appareil de mesure de la glyc mie oui O non Canules pour injection intra rectale oui O non Balance p diatrique oui non Degr d utilit exprim entre 0 inutile et 10 indispensable M dicaments solut s
32. onse tait de 65 n 181 76 des m decins d claraient avoir une baisse de leur activit concernant les urgences p diatriques depuis la mise en place de la r gulation F Commentaires libres des m decins En fin de questionnaire les m decins pouvaient ajouter un commentaire libre Trente six ont r pondu Les principaux commentaires taient que leur lieu d installation influe sur leur trousse d urgence les raisons de leur manque d quipement semblaient tre mat rielles 28 maintenance co t conservation des m dicaments certains se sentaient moins comp tents depuis l arriv e du SAMU certains soulignaient la difficult de prendre en charge une urgence dans une journ e d j bien remplie par des consultations programm es IV DISCUSSION IV 1 Les forces de notre travail Notre travail est original car notre connaissance aucune tude n a port sur une enqu te de pratique des MG face aux urgences p diatriques en g n ral et en Midi Pyr n es en particulier En r pondant notre objectif principal qui tait d interroger les MG sur les urgences p diatriques qu ils d clarent rencontrer en m decine de ville l intervention en termes de gestes techniques et l orientation de leurs patients dans le parcours de soins notre travail apporte une r flexion pertinente et claire sur les urgences p diatriques en m decine g n rale Il montre que le m decin g n ral
33. ouse Le m decin g n raliste est amen en tant que premier recours aux soins prendre en charge des patients dans le cadre de l urgence valuer la gravit et le caract re r el ou ressenti de l urgence et mettre en place une th rapeutique adapt e La patient le p diatrique se majore dans les cabinets de m decine g n rale du fait de la diminution du num rus clausus des p diatres Du mat riel diagnostique et th rapeutique adapt s l enfant sont donc n cessaires Il n y a toutefois pas de consensus sur le mat riel n cessaire cette prise en charge Les pratiques des m decins g n ralistes de Midi Pyr n es face aux urgences p diatriques ont t analys es dans cette tude au travers d un questionnaire soumis par e mail mille sept cent cinquante m decins g n ralistes exer ant en Midi Pyr n es Cette tude a permis de d terminer la composition de l quipement des MG de MP vis vis des urgences p diatriques Ce travail met en vidence une demande importante de m decins qui souhaitent am liorer leur pratique p diatrique par le biais de formation ad quate Dans ce travail nous proposons galement un quipement minimal pour faire face une urgence p diatrique en m decine g n rale que chaque m decin pourra compl ter en fonction de sa pratique Discipline administrative MEDECINE GENERALE Mots clefs Urgence p diatrique M decine g n ra
34. partie de l quipement de la majorit des MG interrog s 47 n 100 34 3 Sur le plan neurologique Un MG doit tre en mesure de g rer une crise convulsive chez un enfant Toute crise convulsive doit tre trait e sans attendre son interruption spontan e Le traitement curatif imm diat consiste administrer du diaz pam par voie intra rectale 0 5mg kg La voie intra rectale est la plus efficace action en deux minutes Elle n cessite une seringue une canule d injection et la dilution du diaz pam dans un volume quivalent de s rum physiologique Le m decin g n raliste peut renouveler l administration de diaz pam si la crise dure 4 d heure apr s la premi re injection 33 Les MG interrog s d clarent disposer de diaz pam injectable et de canule intra rectale ce qui leur permet de prendre en charge une crise convulsive 4 Sur le plan h modynamique Le choc anaphylactique est une urgence extr me qui doit tre trait e rapidement par l injection d adr naline Anapen et de solut de remplissage si besoin 34 Les MG disposent d adr naline mais tr s peu sont ceux qui ont le stylo auto injectable Rares sont ceux qui disposent de solut de remplissage dans leur trousse 12 n 25 Les r ponses au questionnaire montrent que bien que globalement les MG d clarent tre bien quip s pour faire face une urgence p diatrique encore trop de MG ne disposent pas de certains m
35. position de l quipement des MG de MP face aux urgences p diatriques en soins primaires De conna tre les besoins du m decin g n raliste concernant l am lioration de sa pratique p diatrique dans le cadre de l urgence De proposer une trousse minimale adapt e aux urgences p diatriques en soins primaires IIL 2 Mat riel et m thode Une enqu te de pratique descriptive a t r alis e incluant les m decins g n ralistes exer ant une activit lib rale inscrits au conseil de l ordre dans la discipline de m decine g n rale et l Union R gionale des Professionnels de Sant URPS de Midi Pyr n es disposant d un e mail Ils ont t interrog s l aide d un questionnaire qui tait compos de quatre parties abordant des informations biographiques les urgences p diatriques dans la pratique du m decin g n raliste l tat des lieux du mat riel m dical et des m dicaments en ambulatoire et la formation m dicale continue en p diatrie Le questionnaire figure en annexe 1 IIL 3 Analyse statistique Apr s anonymisation les donn es taient collect es dans un tableur Microsoft Excel Les donn es ont t analys es en utilisant les fonctionnalit s du logiciel Excel 17 Dans l analyse descriptive les donn es sont pr sent es en valeur moyenne avec leurs carts type leur m diane avec les valeurs extr mes selon indication IV RESULTATS Notr
36. r e de CMU Un mod le de RIAP est figur en annexe 2 38 B Repr sentativit Notre travail est original car notre connaissance aucune tude n a port sur une enqu te de pratique des MG face aux urgences p diatriques en Midi Pyr n es Notre chantillon est v ritablement repr sentatif sur le plan de la r partition g ographique des MG pour lequel il est comparable aux donn es d mographiques du SNIIR AM 2011 37 38 Il ne l est pas compl tement en termes de sexe masculin l g rement surrepr sent 73 versus 68 et d ge avec des m decins de moins de 50 ans moins repr sent s qu en MP 28 versus 35 et de plus de 50 ans surrepr sent s 72 versus 65 37 38 Cela n a pas d v ritablement avoir une influence sur nos r sultats qui travers un travail original apportent une r flexion pertinente et un clairage sur les urgences p diatriques en m decine g n rale IV 4 Les compl ments ce travail Nous avons vu que certains MG ne disposent pas d quipement n cessaire pour faire face une urgence p diatrique telles que l asthme la laryngite ou le purpura f brile De plus 14 n 31 ne disposent pas de chambre d inhalation p diatrique 19 n 42 n ont pas de canule intra rectale ne leur permettant pas de g rer respectivement une crise d asthme et une crise convulsive Un certain nombre de question restent donc en suspens et donc certains travaux
37. res Alex et Max et mes belles s urs Alexandra et Eden Merci pour vos t moignages d affection et de votre soutien A mes oncles tantes cousins et cousines merci pour votre amour A mes amies de fac Babeth C cile Aur lie Julia Lolo Fanny Alex Laure merci pour tous les bons moments pass es ensemble durant toutes ces ann es J esp re qu il y en aura beaucoup d autres encore A tous les m decins qui m ont donn go t ce m tier 10 TABLE DES ABREVIATIONS CAMU Capacit de M decine d Urgence DPC D veloppement Professionnel Continu DREES Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques HG Haute Garonne MG M decin G n raliste MMG Maison M dicale de Garde MP Midi Pyr n es PDS Permanence des Soins RIAP Relev Individuel d Activit s et de Prescriptions SAMU Service d Aide M dicale Urgente SMUR Service Mobile d Urgence et R animation SNIIR AM Le Syst me National d Information Inter R gime de Assurance Maladie URPS Union R gionale des Professionnels de Sant 11 SOMMAIRE I INTRODUCTION IT QUELQUES RAPPELS SUR L URGENCE ET LA FORMATION I1 1 D finition de l urgence IL 2 La formation du m decin g n raliste vis vis de l urgence IIT MATERIEL ET METHODE IIL 1 Objectifs de l tude IIL 2 Mat riel et m thode IL 3 Analyse statistique IV RESULTATS A Donn es biographiques conce
38. rgences p diatriques oui non Des journ es d enseignement orient es sur les urgences p diatriques oui non II Depuis la mise en place de la r gulation des appels pour la permanence des soins constatez vous une baisse de votre activit vis a vis des urgences p diatriques oui non Commentaires libres Merci du temps que vous avez consacr cette enqu te 50 Annexe 2 Exemple de RIAP 30 m decine g n rale SNIR RELEVE INDIVIDUEL D ACTIVITE ET DE PRESCRIPTIONS AAKVIEH A DEOUMARI 2008 ne ANNRNNRN be Ce oua CDP moga C HM n a adh sion coordination og Marx VOTRE ACT 1 VOTRE SITUATION REFERENTIEL Nb consultations Nb avis ponctuels consultant Nb r nvmm rmions ALD Nb visites Nb majorations de coordination Nb forfaits p diatriques Nb majorations nourrisson Coeff soa infirmions lt eccocce lt coccage ccecce oS ececec ec Coeff kin sith rapie coocecee coctotec OEEC ococec ce Coeff biologie cxcceoce coco 1 c cece ce lt occoc LE Nombre U fanann nanny mene Nosan Mi reeboursable pharmacie bbbhbbht bbbbbbbh fe bbddbbbb bbbbbb bd dont Ye g n tiqes Pre pp PEPEP Mi remboursable fournitures bbbhhbbb bbbbbd bb bbbbbbbb bbbEDE dd Mi remboursable transports bbbhiitih bhbhbb bb bbbbbbbh bbbbb bb Mi reents metres peeseriptions bbtabbbb bbbbbd bd bbbbbbdbb bbbbbh bb Mi remboursable forfaits CMU tohbbbhh bh
39. rnant le r pondeur 1 Age 2 Sexe ratio 3 D partement d installation 4 M decins pompiers 5 Capacit de M decine d Urgence B Donn es d activit s 1 Nombre d actes annuels 2 Part en pourcentage de la client le p diatrique entre 0 et 15ans 3 Relev Individuel d Activit s et de Prescriptions C Urgences p diatriques 1 Nombre d enfants adress s par an aux urgences p diatriques 2 Nombre d urgences vitales p diatriques 14 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 19 19 20 20 20 20 21 21 22 22 22 12 3 Disponibilit d acc s une intervention d un SMUR p diatrique au cabinet 4 D lai d intervention du SMUR p diatrique 5 Recours au SAMU 15 ou au SMUR p diatrique pour le transport d une urgence p diatrique D Exp rience personnelle de prise en charge d urgence p diatrique 1 Situations cliniques 2 Gestes techniques 3 Disponibilit du mat riel sp cifique p diatrique 4 Disponibilit des m dicaments vis e p diatrique E Donn es concernant une formation suppl mentaire l Am lioration de la pratique p diatrique 2 Type de support 3 R gulation des appels pour la permanence de soins F Commentaires libres des m decins IV DISCUSSION IV 1 Les forces de notre travail IV 2 Propositions IV 3 Les faiblesses de notre travail A Biais 1 De s lection 2 De m morisation B Repr sentativit IV 4 Les compl ments ce travail V
40. s 15 IT Quelques rappels sur URGENCE ET LA FORMATION IL 1 D finition de l urgence En m decine on classe habituellement les urgences en quatre cat gories 8 Urgence vitale pathologie mettant en jeu le pronostic vital imm diatement urgence absolue ou extr me urgence Urgence vraie pathologie aig e grave mena ant le pronostic vital Urgence relative pathologie subaig e ne mettant pas en jeu le pronostic vital Urgence diff r e pathologie pouvant tre soign e avec d lai IL2 La formation du m decin g n raliste vis vis de l urgence La formation du MG comprend une formation m dicale initiale FMI et une formation m dicale continue FMC La FMI se r alise au cours du DES Dipl me d Etudes Sp cialis de MG o l interne doit effectuer un stage obligatoire de 6 mois au sein d un service de m decine d urgence hospitalier 9 De plus tout au long du cursus du DES de MG l interne doit effectuer des gardes hospitali res qui le confrontent de nombreuses disciplines gardes au service des urgences gardes dans les services o l interne effectue son stage g riatrie p diatrie m decine interne gyn cologie 16 IIT MATERIEL ET METHODE IL 1 Objectifs de l tude L objectif principal de cette th se tait d analyser la pratique des MG face aux urgences p diatriques Les objectifs secondaires taient De d terminer la com
41. s tranger Asthme Laryngite Epiglottite Purpura f brile Traumatisme cr nien Convulsions Choc anaphylactique Br lures Noyade Intoxication D shydratation Oui n 8 17 52 110 38 81 93 211 85 189 27 57 39 84 84 185 82 185 21 46 66 141 10 22 48 104 81 179 g n ralistes Non n 92 187 48 102 62 129 7 15 15 34 73 151 61 131 16 37 18 40 79 173 34 73 90 188 52 110 19 42 de r pondeurs n 73 204 76 212 75 210 81 226 80 223 74 208 77 215 79 222 80 225 78 219 76 214 75 210 76 214 79 221 A la question combien voyez vous de telles urgences en moyenne par an les items les plus fr quemment cit s taient l asthme la laryngite les br lures les traumatismes cr niens les intoxications les convulsions les d shydratations Les r sultats figurent dans un tableau en annexe 3 Les autres items ont donn des r sultats inf rieurs 1 donc non analysables 2 Gestes techniques A la question avez vous d j pratiqu les gestes techniques suivants chez un enfant les r ponses taient Tableau 5 Gestes techniques pratiqu s par les m decins g n ralistes Oui Non R pondeurs n n n Perfusion veineuse chez un enfant quel que soit son 19 46 81 190 84 236 ge Massage cardiaque 21 50 79 185 84 235 Ventilation au ma
42. s comme utiles par les MG interrog s 4 Disponibilit des m dicaments vis e p diatrique A la question disposez vous du des produits suivants les r ponses taient Tableau 7 Etat des lieux des m dicaments en ambulatoire M dicaments Cabinet Trousse Les deux Non Zr pondeurs n n n n n Anapen Jaune 20 41 7 15 11 23 62 130 75 209 Anapen Vert 12 25 7 14 11 24 70 146 75 209 Ampoules injectables 9 20 13 28 42 91 35 75 76 214 d adr naline Salbutamol dosettes 9 18 6 12 6 13 79 166 209 75 a rosol Salbutamol spray 6 13 11 23 67 145 16 34 77 215 Terbutaline dosette 7 15 4 8 7 14 82 171 74 208 a rosol Ampoules injectables 3 7 12 25 20 42 65 140 76 214 terbutaline Ampoules injectables de 4 9 20 43 65 139 11 23 76 214 diaz pam Ampoules injectables de 11 23 16 34 47 100 26 55 76 212 ceftriaxone Cortico de injectable 6 14 15 32 66 141 13 27 76 214 Solut de remplissage 7 14 12 25 7 15 74 152 73 206 Solut de perfusion 5 10 8 16 11 24 76 158 74 208 Ampoules injectables de 10 21 17 37 33 70 40 85 76 213 G10 ou G30 Une question d di e au degr d utilit des m dicaments a t pos e aux m decins g n ralistes de Midi Pyr n es Celui ci tait exprim entre 0 tant consid r comme inutile et 10 comme indispensable annexe 6 Consid
43. sionnels des services d urgences 41 VI BIBLIOGRAPHIE 1 Loi n 2004 810 du 13 ao t 2004 relative l assurance maladie JO du 17 ao t 2004 2 Gouyon M Les urgences en M decine G n rale DREES Direction de la Recherche des Etudes de Evaluation et des Statistiques 2006 n 94 3 Code p nal http www legifrance gouv fr article 223 6 alin a 2 Consult le 3 mai 2012 4 Code de la sant publique http www legifrance gouv fr article R 4127 9 article 9 Assistance personne en danger Consult le 3 mai 2012 5 Code de la sant publique http www legifrance gouv fr Article 32 article R 4127 32 du code de la sant publique Consult le 5 mai 2012 6 Courgeon M decin de garde et obligation de moyens http www urgences pratiques com Legal Art legal 04 htm Consult le 5 mai 2012 7 Code de la sant publique http www legifrance gouv fr Article 71 article R 4127 71 du code de la sant publique Consult le 5 mai 2012 8 Mathieu Delay Composition de la trousse d urgence du m decin g n raliste en Haute Garonne en 2007 th se Toulouse universit Paul Sabatier 2007 42 9 Andrea L Poppelier La trousse d urgence et la permanence des soins en m decine g n rale S minaire pour les internes de m decine g n rale Poitiers 2009 10 Maison m dicale de garde Toulouse www chu toulouse fr autres etablissements d urgence consult
44. sque insufflateur 38 88 62 146 83 234 Intubation 5 12 95 219 82 231 24 35 n 99 ont r pondu la question avez vous ressenti des difficult s pour r aliser ces gestes Cinquante neuf disaient avoir ressenti des difficult s Les raisons rencontr es pour la r alisation de ces gestes taient les suivantes local non adapt pour 24 des MG taux de r ponse 18 soit n 51 mat riel non adapt pour 27 d entre eux taux de r ponse 20 n 55 mat riel p rim pour 10 MG taux de r ponse 18 n 49 manque de pratique pour 66 des MG taux de r ponse 26 n 72 manque de formation pour 49 d entre eux taux de r ponse 23 n 64 Onze m decins 4 ont r pondu en commentaires libres difficult s relationnelles et circonstances particuli res par exemple capital veineux alt r chez un h mophile 25 3 Disponibilit du mat riel sp cifique p diatrique A la question disposez vous du des appareils suivants les r ponses taient Tableau 6 Etat des lieux du mat riel m dical en ambulatoire Mat riel Cabinet Trousse Les deux Non Total r pondeurs n n n n n Syst me de d livrance de 15 31 85 176 74 207 l oxyg ne Ballon insufflateur type Ambu 24 49 24 50 18 38 34 70 74 207 Masque s p diatrique s 18 38 18 37 14 29 49 102 73 206 adaptable s sur ballon Syst me de n bulisation 13 26 5 10 3
45. t la trousse d urgence m dicale type En effet en l absence de trousse m dicale type et pour r pondre au besoin de prise en charge d une grande majorit d urgence p diatrique par n importe quel m decin g n raliste peut on proposer une trousse minimale p diatrique Afin de r pondre cette question nous avons essay de croiser les donn es de la litt rature avec les l ments apport s par notre travail 1 Pour ce qui concerne les donn es de la litt rature certaines soci t s savantes ont labor de nombreuses listes concernant l quipement du m decin g n raliste face une urgence adulte ou p diatrique qui ne sont pas superposables Nous en avons fait une synth se 8 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 et sommes arriv s proposer l quipement suivant qui semble n cessaire un m decin g n raliste Tableau 9 Equipement recommand pour les MG dans la bibliographie MATERIEL MEDICAMENTS ADMINISTRATIF Thermom tre Adr naline Ordonnancier St thoscope Aspirine Tampon Sphygmomanom tre D riv s nitr s en spray R pertoire t l phonique Otoscope Diur tiques Vidal de poche Laryngoscope Morphine IV Certificat de d c s Lecteur de glyc mie capillaire Ceftriaxone Certificat HDT HO Mat riels pour injection IV Ampoules de G30 IM SC dans des conditions d asepsie et de s curit Chambre d inhalation Ballon insufflateur et masques adaptables Canules de Gu de
46. tement tait la suivante Hi Ari ge Aveyron Haute Gers Lot Hautes Tarn Tarn et Garonne Pyr n es Garonne mFemmes mHommes Figure 3 R partition hommes femmes par d partement 4 M decins pompiers A la question tes vous m decin pompier le taux de r ponse tait de 98 n 274 17 ont d clar tre m decin pompier volontaire dont 15 d hommes n 40 5 Capacit de M decine d Urgence CAMU A la question avez vous la CAMU le taux de r ponse tait de 97 n 281 9 ont d clar avoir la CAMU n 24 dont 71 d hommes n 17 et 29 de femmes n 7 B Donn es d activit l Nombre d actes annuels Le taux de r ponse tait de 77 n 217 La moyenne tait gale 5178 1912 extr mes 110 12 408 m diane 5000 20 Tableau 2 Actes annuels hommes femmes Hommes Femmes Moyenne 5548 3828 Ecart type 1815 1668 Extr mes 150 12 408 110 8000 M diane 5500 4000 2 Part en pourcentage de la client le p diatrique entre 0 et I5ans Le taux de r ponse tait de 83 n 232 La moyenne tait gale 20 3 7 9 extr mes 1 45 m diane 20 Tableau 3 Client le p diatrique Hommes Femmes Moyenne 19 5 23 1 Ecart type 7 5 8 1 Extr mes 1 38 10 45 M diane 20 20 3 Relev Individuel d Activit s et de Prescriptions RIAP A la question avez vous r pondu
47. the sur L ze Merci pour ton aide pour cette th se Merci pour le temps que tu y as consacr Je te remercie de m avoir guid e dans ce travail Madame le Docteur Claudet Merci pour ton aide pr cieuse pour ce travail de th se Merci de m avoir accord ta confiance pour r aliser cette th se Merci de ta disponibilit de ta gentillesse du temps que tu as consacr ce travail et du soutien que tu m as apport Je te prie de trouver ici l expression de mes remerciements et de ma sinc re gratitude A mes parents Dont la pr sence et le soutien n ont jamais failli Vos encouragements dans mes tudes et votre d vouement m ont toujours permis d avancer Tes bons petits plats Maman m ont beaucoup aid pour surmonter le stress des concours Et toi Papa toujours l pour moi Sans vous je ne serai pas l Merci pour tout Je vous aime A mes grands parents M m Mili P p Edmond M m Rachel P p Victor Disparus trop t t pour tre avec moi en ce grand jour Je sais que de l haut vous veillez sur moi et que vous tes fiers de moi A mon fr re Franck En tant fr re a n tu as su m pauler durant toutes ces ann es Merci d tre toujours l pour moi Je te remercie de ton soutien A mon fr re Philippe Avec qui on s amusait petits faire des missions de t l de cuisine Merci pour ta gentillesse ta bonne humeur et ton soutien A mon fr re Jea
48. travail D fibrillateur cardiaque www travailler mieux gouv fr Consult le 25 septembre 2012 46 37 D mographie des m decins g n ralistes en Midi Pyr n es Donn es du SNITR AM 2011 38 D mographie m dicale http www conseil national medecin fr Consult le 23 ao t 2012 47 VII ANNEXES Annexe I Le questionnaire LE MEDECIN GENERALISTE FACE A UNE URGENCE PEDIATRIQUE POUR MIEUX VOUS CONNAITRE Votre ge lt 35 ans 35 39 ans 040 44 ans 545 49 ans 50 54ans gt 55ans Vous tes un homme une femme Obtention doctorat m decine en ann e D partement d installation Nombre d ann e d installation ans Etes vous M decin Pompier oui non Avez vous la CAMU Capacit de M decine d Urgence oui non Nombre d acte annuel Part en de la client le p diatrique entre 0 et 15 ans Avez vous r pondu ces 2 derni res questions l aide du RIAP Relev Individuel d Activit s et de Prescriptions OC oui non EN CE QUI CONCERNE L URGENCE PEDIATRIQUE Combien d enfants adressez vous par an aux urgences p diatriques Parmi eux combien pr sentent d apr s vous des urgences vitales Existe t il un SMUR p diatrique en mesure d intervenir chez vous oui non Quel est d apr s vous le d lai d intervention du SMUR p diatrique
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