L`alcool en médecine de premier recours (link is external)
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1. d un d ni ou d une minimisation En cas de consommation probl matique l examen clinique peut montrer avec une fr quence variable les signes suivants un ryth me faciale et palmaire une hypertrophie des parotides un tremblement fin des extr mit s des membres sup rieurs une sudation un foetor alcoolique une tum faction du visage une logorrh e une tachycardie une HTA des troubles de l quilibre une mauvaise dentition une h patom galie une circulation collat rale une polyneuropathie des membres inferieurs une maladie de Dupuytren un rhinofima 4 DIAGNOSTIC 4 1 Examens compl mentaires biologiques Ils peuvent dans certaines situations renforcer une impression clinique de consommation chronique excessive mais ne permettent jamais de poser de diagnostic eux seuls e GGT gamma glutamyl transferase sensibilit 60 sp cificit 60 augmente d s 60 70 g d alcool par jour durant au moins 15 jours diminue de moitie tous les 10 jours la performance du test augmente si associ la CDT e CDT Carbohydrate Deficient Transferrin synth tis e par le foie par contre la consommation d alcool augmente les formes de transferrine portant peu d acide sialique Cela d s 50g par jour elle se normalise avec l abstinence Sensibilit moyenne env 80 chez l homme 60 chez la femme et sp cificit env 90 haute Toutefois la CDT peut aussi tre augment e dans toutes les h patopathies chez le2. tes vous d j senti coupable vis vis de votre consommation Matin Avez vous d j bu de l alcool le matin pour mieux vous r veille Ennuy Avez vous d j t ennuy par des critiques de vos proches Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 e AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test questionnaire long valid par r nug un 7 x 90 II permet de d pister les consommateurs en trois groupes consommateurs faible risque mod r s consommateurs excessifs gt 7 points pour et gt 8 pts pour et alcoolo d pendants gt 13 C est un bon outil d aide au diagnostic et il permet d ouvrir la discussion sur la place que l alcool prend dans la vie http www stop dependance ch alcool AUDIT ASSIST questionnaire OMS galement utile pour d pister la consommation de toutes substances pas tr s utile en l absence d autre consommation que l alcool http www who int substance abuse activities assist french pdf 3 3 Sympt mes et signes Les sympt mes reposent essentiellement sur l anamn se de consommation et des ventuelles cons quences fatigue angoisse dysthymie troubles digestifs manque de libido Il est primordial d tablir une relation de confiance avec le patient et donc de croire ce quil dit Toutefois les quantit s d clar es doivent faire l objet d une valuation critique du m decin en raison de la possibilit
3. 6 prises par jour en doses d gressives 20 par jour ou encore mieux selon le score de sevrage valu par le questionnaire standardis CIWA annexe III transform e en lien pdf Les contre indications pratiquer un sevrage ambulatoire sont r sum es dans le tableau 3 Absolues Comorbidit s somatiques ou psychiques importantes Ant c dents de sevrage compliqu crises convulsives ou delirium tremens Prise importante de benzodiaz pines Relatives Echecs de tentatives ambulatoires ou souhait du patient Difficult s d adh rence ou de collaboration du patient Isolement social Epuisement de l entourage Tableau 3 Contre indications au sevrage ambulatoire e Pr vention de rechute Les 3 premiers mois d abstinence sont les plus fragiles et le travail de pr vention de rechute est essentiel II s agit d utiliser des techniques cognitivo comportementales consistant rep rer les situations risques et d y adapter des strat gies y compris l vitement au d but Les efforts et les progr s du patient sont valoris s Le suivi m dical doit tre r gulier et s intensifie dans les p riodes plus difficiles pour le patient Les traitements pharmacologiques participent au maintien de labstinence Le support des groupes d entraide est r put e tr s utile toutefois pas encore d montr e sur le plan scientifique e Adaptation la vie sans alcool Il s agit pour le patient de retrouver un quilibre physique psyc
4. des difficult s psycho sociales Certains m tiers sont risque comme ceux de la restauration 3 2 Anamn se On recherchera les l ments qui peuvent mettre la puce l oreille e Probl mes somatiques ou psychologiques HTA troubles digestifs troubles de la m moire et de la concentration anxi t d pression tr du sommeil chutes e Ev nements sociaux probl mes et absent isme professionnels l gaux et familiaux Par ailleurs il est utile de conna tre des questionnaires permettant de d pister une consommation probl matique d alcool e CAGE acronyme anglais ACME en fran ais est un questionnaire de d pistage rapide La sensibilit du test pour rep rer une consommation probl matique d alcool consommation excessive et d pendance confondus est de 63 et la sp cificit de 91 en cas de 2 ou plus de crit res positifs En raison de sa sensibilit mod r e il est conseill de compl ter ce test par une anamn se plus pouss e ou un autre test plus complet AUDIT d s une seule r ponse positive Avec ce seuil la sensibilit s l ve pr s de 90 mais sa sp cificit diminue 52 Un inconv nient de ce test peut tre l aspect intrusif des questions et le risque de faire merger des d fenses contre productives chez le patient qui pourrait se sentir confront et jug par ces questions Arr ter Avez vous d j ressenti le besoin d arr ter de consommer de l alcool Coupable Vous
5. dition 25 avril 1997 par B Krahenb hl Modifications 3 janvier 2001 par E Sekera P Gache et H Stalder 6 decembre 2002 par P Gache E Sekera et H Stalder Octobre 2010 par S Sigam Nzo V Leuenberger S Haaz Pour tout renseignement commentaire ou question marie christine cansell hcuge ch Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 14 Annexe II Cons quences de la consommation d alcool Fraction attribuable Nombre de d c s dus l alcool H mm s Femmes Hommes Femmes Total Cancer 12 5 11197 4 003 15 200 Bouche 79 36 951 178 1129 Pharynx 86 49 1542 172 2014 sophage 83 53 2 860 467 3327 C lon et rectum 30 5 2949 750 5 699 Fole 30 9 1850 201 2051 Larynx 60 24 745 35 781 Sein 18 2195 2199 Maladie cardiovasculaire 14 3 9523 2710 12233 Maladie hypertensive 46 15 1 420 606 266 Cardiopathie isch mique 5 3 338 521 409 Cardiomyopathie alcoolique 100 100 74 10 g4 Arythmie cardiague 53 23 2 250 1366 3615 AVC h morragique 36 a 3704 827 4531 AVC isch mique 19 2 1 050 150 1 209 Varices c sophagiennes 190 190 E8 20 198 Maladies digestives 45 20 5627 2145 T772 Gastrite alcoolique 100 100 1 1 Maladie alcoolique du foie 100 100 3543 1317 4 860 H patite chronique sans precision 100 100 15 10 25 Fibrose et cirrhose du foie 100 190 1684 767 2451 Chol lithiase 47 10 51 19 70 Bancr stite 74 17 438 71 509 Autres mala
6. ind termin s contemplation pr paration marqu s par l ambivalence le principal contenu sera motivationnel Pour rappel les 4 principes de l approche motivationnelle sont dans un climat collaboratif 1 Faire preuve d empathie 2 Augmenter l auto efficacit la confiance en soi en se basant sur les ressources du patient 3 D velopper la divergence entre ce que le patient fait et ce qu il souhaite 4 Rouler avec la r sistance ne pas contre argumenter lorsque le patient parle en d faveur du changement Pour les patients d cid s pr paration action il s agit de soutenir la motivation et surtout de trouver avec le patient les fa ons d atteindre ses objectifs strat gies traitement du sevrage addictolytiques pr vention de la rechute La rechute n est consid rer ni comme une fatalit ni comme une catastrophe En cas de rechute les strat gies de prise en charge vise d culpabiliser soutenir rassurer le patient utiliser la rechute comme une occasion d apprendre et chercher des strat gies pour tenter d viter les suivantes Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 Le d ni est une situation particuli re o le patient se ment lui m me parfois ou ne veut peut pas accepter la r alit Viser avant tout cr er un lien de confiance et maintenir le patient en suivi Ensuite tenter de ramener le patient dans la r alit en le confrontant doucement au
7. m me quantit tous les 3 jours Ce m dicament a de nombreux Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 11 effets ind sirables vertiges somnolence et doit pour l instant tre prescrit en cas d chec des traitements d crits ci dessus Il vient de recevoir une autorisation temporaire pour la d pendance l alcool en France Prescription uniquement apr s discussion avec un sp cialiste et apr s avoit fait signer le patient un consentement 5 5 Suivi psychiatrique conjoint Plus de la moiti des patients alcoolo d pendants ont une comorbidit psychiatrique troubles d pressifs troubles anxieux troubles de la personnalit trouble de d ficit de l attention et hyperactivit Ces troubles sont prendre en charge Il est possible de faire appel un psychiatre pour un suivi conjoint Le diagnostic ne devrait tre pos qu apr s une abstinence minimale d un mois effet anxio d pressiog ne puissant de l alcool 5 6 Risque suicidaire et violence Il est important de e Informer les patients sur le risque augment avec la consommation d alcool d accident de violence agie ou subie et d id es suicidaires 5 des alcoolo d pendants vont se suicider e interroger sur la pr sence d id e suicidaire sur la pr sence de violence domicile au cours de sorties En cas de besoin Gen ve ne pas h siter contacter l Unit de la violence aux HUG 022 37 29 641 5 7
8. mesures g n rales suffisent souvent apport d eau et de sels min raux activation de la circulation du sang air frais activit physique mod r e Eviter toute nouvelle prise d alcool les fortes chaleurs les importants efforts physiques et les aliments lourds ou gras 5 3 Groupes et programme d entraide Groupes de l unit des d pendances du service de m decine de premier recours HUG Gen ve e Groupe d entraide et de soutien Les lundi de 17h30 18h30 26 r Goetz Monin Anim par L Dester le groupe est libre et gratuit ouvert tous en consommation ou non e Groupe d aide au maintien de l abstinence Les mardi de 12h30 13h30 H pital de Beau S jour dans la Petite Salle Anim par F Grondin Infirmi re de l unit e Groupes du Service d Addictologie au CAAP 70c r Grand Pr 022 372 57 50 e Groupes AA renseignements 0848 848 846 http www aasri org index php fr e Groupes Croix Bleue renseignements au 022 320 41 00 www au croix bleue ch alcool dependance suisse croix bleue genevoise 1 html 5 4 Traitements pharmacologique addictolytiques Ce sont des traitements qui aident diminuer l envie ou l app tence pour l alcool prescrire uniquement si l on en a l expertise ou sous supervision e Acamprosate Campral 2 cp de 300 mg 2x j si lt 60 kg 3x j si gt 60 kg durant 3 12 mois Agoniste GABA Antagoniste Glutamate il agit comme calmant l ger N est utile qu
9. 0 oriente capable de faire une sente d additions Troubles tactiles Demander amp Avez vous des mcapable de faire une serie d additions et n est pas s r demanseasons des picotements des fourmullements des sensations de br lure une perte de la sensibilit tactile ou avez vous l impression que des petites b tes se baladent sur sur la date d aujourd but d soriente dans le temps max 2 jours d sonente dans le temps plus de 2 jours ou sous votre peau Observation d soriente dans l espace etou sur la personne Mode d emploi du CIWA a Pratiquer une alcool mie avec l thylotest Si sup rieure a 2 5 ne pas administrer d oxazepam et refaire le test une heure apr s et ainsi de suite jusqu a obtenir une alcool mie inferieure a 2 5 seuil pour d buter le traitement par oxazepam si le score CIWA le demande b Faire un CIWA et agir en fonction du score lt 8 donner boire et surveiller en faisant l index toutes les 6 heures pendant les 36 premi res heures ou de fa on plus rapproch e si la clinique y incite 2 8 donner 1 comprime d oxazepam 15mg et refaire un CIWA 30 minutes apr s Si le score reste sup rieur ou gale a 8 redonner 15mg d oxazepam et continuer ainsi de suite jusqu a ce que le r sultat soit inferieur a 8 Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 16 2 15 donner 2 comprim s d oxazepam 15mg d embl e et refaire un CIWA 30 minute
10. Autres addictions De nombreuses autres addictions avec ou sans produit peuvent coexister avec la probl matique d alcool et sont prendre en charge par exemple benzodiaz pines tabac cannabis coca ne h ro ne jeux sexe cyberaddiction Au sein des HUG il est possible de faire appel l unit des d pendances au SMPR pour avis ou une prise en charge conjointe d un patient ou au Service d Addictologie en cas de comorbidit psychiatrique Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 12 6 REFERENCES 1 Pache S Broers B Favrod Coune T Comment y voir clair face toutes les recommandations relatives la consommation d alcool Revue M dicale Suisse 2012 8 1831 5 2 ISPA 2009 Chiffres calcules sur la base de l Enqu te suisse sur la sant 2007 3 Sylvie Fuedglister Dousse Claude Jeanrenaud Dimitri Kohler Joachim Marti Co ts et b n fices des mesures de pr vention de la sant Tabagisme et consommation excessive d alcool Rapport final Institut de recherches conomiques IRENE Neuch tel 2009 4 Beyeler Y Gache P Alcool au cabinet m dical Un kit de survie pour le praticien Rev Med Suisse 2007 3 118 1677 81 5 Classification Internationale des Maladies CIM 10 1ICD 10 OMS 1992 Paris Masson 6 Steinweg DL Worth H Alcoholism The keys of the CAGE Am J Med1993 94 520 523 7 Saunders JB Aasland OG Babor TF De La Fuente J Grant M Developmen
11. H pitaux Universitaires Gen ve D partement de m decine communautaire de premier recours et des urgences Service de m decine de premier recours L ALCOOL EN M DECINE DE PREMIER RECOURS Dr Thierry Favrod Coune Service de m decine de premier recours HUG F vrier 2015 LES POINTS A RETENIR e Evaluer r guli rement les habitudes de consommation d alcool chez tous vos patients sachant qu une consommation probl matique concerne au moins 25 d entre eux e Empathie travail motivationnel objectifs r alistes sont essentiels dans la prise en charge e En cas de consommation excessive d alcool une r duction doit tre recommand e p ex avec un programme de consommation contr l e par ex Alcochoix e En cas de d pendance le sevrage peut se faire en ambulatoire ou hospitalier un suivi r gulier avec un travail en r seau est conseill Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 Algorithme Est ce que vous consommez de l alcool ESS non Non Renforcer l absence TL de consommation Facteurs Facteurs de susceptibilit Facteurs de susceptibilit Prodiguer les autres i conseils pour diminuer Non Conseiller abstinence les facteurs de risque CV Fr quence jours par semaine H lt 3U j F lt 2U Quantit par jour ordinaire 0 pisode de forte Episode de forte consommation consommation 50 g et plus Ev score au t
12. a prise en charge sera adapt e au patient proposer l abstinence sans la pr ner suivre le patient r guli rement au moins 2 ans e Contr le de la consommation Ce contr le de la consommation peut tre r alis e en consultation ou avec un programme structur p ex Alcochoix www alcochoix ch Les ingr dients communs sont l auto observation le rep rage des situations risque et la recherche de strat gie pour atteindre les objectifs du patient d finir pr cis ment nb de jour de consommation par semaine ou Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 mois nb d unit par semaine nb maximal d unit par jour L quilibre global du patient est galement important pour aider le patient atteindre ses objectifs e Abstinence Peut tre consid r e comme la s quence suivante Sevrage Pr vention de rechute Adaptation la vie sans alcool e Sevrage Le sevrage est une urgence m dicale il peut tre l tal II dure de 3 10 jours Ses sympt mes cardinaux sont agitation psycho motrice anxi t insomnie tremor sudations tachycardie hypertension puis hyperthermie d lire convulsions Le sevrage peut se faire en ambulatoire ou en hospitalier et implique un suivi r gulier aux 2 3 jours Le traitement consiste en une vitaminoth rapie pour 3 semaines vitamine B1 3 x 100 mg et le traitement des sympt mes oxazepam doses adapt es de 60 200 mg en 4
13. ambulatoire par le m decin praticien Rev Med Suisse romande 1998 118 777 781 18 Ferri M Amato L Davoli M Alcoholics Anonymous and other 12 step programmes for alcohol dependence Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3 Art No CD005032 DOI 10 1002 14651858 CD005032 pub2 19 Gache P Siegrist G Les traitements m dicamenteux de l alcoolod pendance Rev Med Suisse romande 1998 118 767 769 20 Schukit et al Alcohol use disorders Lancet 2009 373 492 501 21 Karhuvaara S Simojoki K Virta A Rosberg M L yttyniemi E Nurminen T Kallio A M kel R Targeted nalmefene with simple medical management in the treatment of heavy drinkers a randomized double blind placebo controlled multicenter study Alcohol Clin Exp Res 2007 31 7 1179 87 22 Daeppen JB Gache P Landry U Sekera E Schweizer V Gloor S et al Symptoms triggered vs fixed schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal a randomized treatment trial Arch Intern Med 2002 162 1117 21 Sites internet WwWw addictionsuisse ch Addiction Suisse Ancien ISPA chiffres et tats des lieux en Suisse documents utiles http fegpa carrefouraddictions ch a qui s adresser fegpa html F d ration Genevoise de Pr vention de l alcoolisme et R seau Genevois FEGPA et REGAD Www alcochoix ch Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 13 WWW croix bleue ch Date de la premi re
14. ans vomissement d mangeaisons picotements sensibilit mod r s hallucinations mod r s hallucmations s v res ballucmations tr s sev res hallucmations contmues isa Pi dr ta Ppa m naus es mtermittentss avec efort de vomi zement I O LA La i oh A dx naus es constantes avec efforts de vomizsement et vomissements equents Troubles auditifs Demander Etes vous davantage conscient des bruits autour de vous Sont ils d sagr ables 7 Vous effraent 1ls Entendez vous certaine bouts qui vous Tr mor Bras tendus et doigts cart s Observation perturbent Entendez vous des choses dont vous savez pas de tremeor perimemment qu elles ne peuvent pas tre entendues 74 tr mor non visible mar perceptible au contact du bout Observation des doigts 0 aucun bruits d sagr ables effravants peme audible bruts d sagr ables effravants tres l ger bruts d sagr ables effravants mod r s hallucmations mod r es s v res halluemations severes hallucinations tres s v res hallucmations continues ag fi tamer mod r bras en extension Laa foi bo igh Li de IC Lu Le tr mor s v re m me avec bras non tendus Transpiration Observation D pas de transpiration vaible transpiration peme visible mam mottes Troubles visuels Demander La lumi re vous semble tell trop chure a couleur est elle differente Vous fait elle mal aux veux Vovez vous des choses qui vous troublent vous
15. d rangent Vovez vous des choses dont vous savez pertmemment qu elles ne peuvent pas tres vues 7 Observation aucun sensibilit tr s lEg re sensibihte l g re Anxi t Demander Vous sentez vous nerveux 7 sensibilit mod r s Observation 1 hallucmations mod r es s v res G pas d anxi t l aise hallucination s v res anxiet l g re hallucmations tr s s v res ballucmations contmues t Pi m pertes de transpiration visibles sur le front Pa Li transpiration proiuss Lan Pi it D bd be ic lAa Lai anxi t mod r s contenue Maux de t te t te lourde Demander Avez vous dans votret te des sensations diff rentes 7 Avez vous l impression qu une bande serre votre t te T Ne pas prendre en compte tat de panique s v re comme observe lors de d lirium de l sers vertiges temenz ou de psychose aigu 0 aucim l troublestres legers Agitation Observation troubles l vers U aucune 3 troubles mod r s acitrute motrice l serement sugmentes troubles mod r s s ve troubles s v res troubles tres s v res troubles extr mement s v res Loh LA ds iaa 4 pa agitation mod r e activite motrice mcessante contmue Ioa La dj D sorientation dans le temps l espace et sur la personne tat d agdation momke Constant mouvements d avant en Demander v Quel jour sonunes nou 7 Qu tes you Qui arri re durant la plus grande parte de l interview suis je
16. dies 3441 634 4075 Diab te de type 2 21 4 636 143 453 Enc phalopathie de Wernicke 190 100 3 19 Maladies mentales dues l alcool 100 100 2251 698 2859 D g n rescence du syst me nerveux 100 100 75 26 191 Epilepsie et mal pileptique 53 18 459 137 596 Polyn vrite alcoolique 100 100 12 3 16 Causes externes 25 18 5 545 2609 6 154 Total causes pr cis es attribuables 13 GE 35334 12101 47 435 Causes inconnues o mal pr cis es 16 5 3 1250 363 1613 Mortalit totale attribuable l alcool 13 5 36584 12465 49048 Source Gu rin S Laplanche Dunant A et Hill C Alcohol attributable mortality in France Eur J Publ Health online March 4 2108 Annexe III protocole CIWA SCORING DE SEVERITE DU SYNDROME DE SEVRAGE ALCOOLIQUE CIWA Ar Contre indication e Ant c dents de delirium tremens e Ant c dents de crises convulsives g n ralis es et notamment en p riode de sevrage e Ant c dents de sevrages difficiles e D pendance aux benzodiaz pines Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 SCORIN CDE SEVERITE DU SYSDROMEDE SEVRAGE ALCOOLIQUE CIWA Ar Hope manif r EE ne ee eme ee Naus es etvomissements Demander Vous sentez vous 0 aucun mal Avez vous vonmi Observation d mangeusons picotements sensibilit tr s l gers pas de naus es pas de vomissements d mansessons picotements sensibilit l gers naus es l g res s
17. dmark cf tableau 2 Le r sultat est obtenu en pour mille ou en gramme d alcool sous entendu par litre Quantit d alcool dans une boisson OH g degr d alcool ou x volume mL x 0 8 Formule de Widmark OH ing r g poids kg x 0 7 homme ou x 0 6 femme Tableau 2 Contenu en alcool d une boissons et Formule de Widmark Pour plus d exactitude dans l estimation du taux d alcool dans le sang il faut encore d duire la quantit m tabolis e par le foie soit environ 0 15 pour mille par heure 2 3 Groupes risque Les personnes suivantes sont particuli rement risque et m ritent une attention particuli re e Personnes g es vuln rabilit augment e li e au vieillissement aux comorbidit s et aux traitements e Enfants et adolescents qui sont plus sensibles neuro et psycho d veloppement et ont un risque augment de d velopper plus tard une consommation probl matique s ils consomment pr cocement Actuellement les recommandations europ ennes seraient de ne pas consommer de l alcool avant 25 ans cela semblant irr aliste dans nos soci t s le consensus est de proposer d viter de consommer avant 16 18 ans e Femmes enceintes ou envisageant une grossesse e Personnes malades et en convalescence en particulier les patients souffrant d H patite B et C chroniques ceux pr sentant des probl mes peptiques pancr atiques ou les consommateurs de m dicaments e Personnes pr sentant d au
18. e consommation d alcool probl matique figure 1 Son r le est d abord d informer des risques li s l exc s d alcool et de rep rer les patients avec une consommation probl matique Une fois le rep rage fait le m decin uvre la pr vention des complications li es l alcool et cherche pr venir 3 situations e la consommation inadapt e la situation p ex femmes enceintes conduite de v hicules e a consommation ponctuelle excessive ivresse en particulier chez les jeunes e a consommation chronique risque et la d pendance Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 2 DEFINITIONS CLASSIFICATION 2 1 La consommation faible risque telle que d finie par l OMS Recommandations OMS pour l alcool Femmes Hommes Max 2 verres standard par jour Max 3 verres standard par jour ou ou 14 verres standard par semaine 21 verres standard par semaine Min 1 jour sans alcool par semaine Min 1 jour sans alcool par semaine Pas plus de 4 verres par occasion Pas plus de 5 verres par occasion 1 verre standard contient 10g d alcool Pas d alcool dans les situations inadapt es grossesse travail Tableau 1 consommation d alcool faible risque Le paradoxe fran ais une faible consommation d alcool 1 verre par jour pour les femmes 1 2 pour les hommes peut produire un b n fice pour la sant cardio vasculaire et probablement diab te surtout
19. en cas d abstinence Sans contre indication sauf allergie Effets ind sirables possibles digestifs douleurs diarrh es e Naltrexone Naltrexin 7 1 cp de 50 mg 1x j durant 6 mois Antagoniste des opiac s diminuant l app tence pour l alcool et le plaisir subjectif d en consommer Utile pour l abstinence ou la consommation contr l e Interdit avec des opioides Contre indiqu en cas de cirrhose Child B et C Porter une carte de traitement en cas d accident e Nalmefene Selincro Un nouvel antagoniste des opiac s introduit dans la Communaut Europ enne pour la d pendance l alcool qui devrait avoir une bien meilleures tol rance que la naltrexone disponible en Suisse depuis fin 2014 e Disulfiram Antabus 1 cp de 400 mg 1x j pendant 3 j puis 1 2 cp de 400 mg 1x ou 1 cp 1x 3x sem Antagoniste de l ac tald hyde d shydrog nase interdiction stricte d ingestion d alcool attention la phytoth rapie ou rem de hom opathique contenant de l thanol Peu d vidence dans les grandes s ries Sur demande des patients ou en dernier recours Contre indiqu en cas d h patite biologique Transaminases avant le d but et durant le traitement e Baclofen Lioresal L agoniste GABA B baclofen myorelaxant peut tre utilis comme addictolytique en prescription Off label jusqu la dose reconnue par Swissmedic 75 mg j en ambulatoire La dose de d part est de 3 x 5 mg j augmenter de la
20. est AUDIT Promouvoir 1j sem min sans OH Prodiguer les autres conseils pour diminuer les facteurs de risque CV consommation ou pisodes de forte consommation Le Fe Conseiller abstinence Fe D pendance gt Orienter vers centre Conseiller r duction sp cialis NE JAMAIS BOIRE AVANT DE CONDUIRE Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 1 INTRODUCTION 1 1 Population et consommation d alcool La consommation d alcool est une pratique culturelle courante La grande majorit de la population suisse a une consommation qui repr sente un faible risque pour la sant Les abstinents repr sentent 17 de la population en Suisse tandis qu on estime environ 4 300 000 personnes les alcoolo d pendants figure 1 La consommation probl matique d alcool est associ e une morbidit et une mortalit importante Le co t total m dical et social direct et indirect de l alcool s l ve plus de 6 milliards de francs en Suisse 6 2 milliards en 2007 M camenmatenre lt OCiaux Figure 1 r partition de la population en fonction du type de consommation d alcool 1 2 Fonction du m decin de premier recours La place du m decin de premier recours vis vis de la question de l alcool est tr s privil gi e En effet c est lui qui voit chaque ann e 85 de la population g n rale qui consulte pour d autres raisons dont environ 25 ont un
21. eur bien tre d tente gaiet envie de parler Les effets n gatifs de l alcool sont plus tardifs et incluent une diminution de la capacit de discernement et une tendance se surestimer Les effets de chaque palier s intensifient aux paliers suivants e 0 3 a 0 5 o diminution de l acuit visuelle et auditive rel chement de l attention augmentation du temps de r action alt ration de l esprit critique et de la capacit de jugement augmentation de la prise de risques e d s 0 5 o probl me de vision nocturne troubles de l quilibre d sinhibition et surestimation de soi e d s 0 8 o alt ration de la vision spatiale vision tubulaire e 1 0 a 2 0 o ivresse troubles du langage troubles de l orientation confusion e 2 0 a 3 0 torpeur rel chement musculaire troubles de la m moire et de la conscience vomissements e d s 3 0 baisse de la temp rature et de la respiration perte des r flexes miction involontaire coma arr t respiratoire et mort 2 7 Les cons quences de la consommation d alcool Les maladies et accidents li s l abus d alcool sont tr s nombreux Les principales cons quences possibles sont list es en cliquant sur le lien annexe Il mettre en lien hypertexte 3 MANIFESTATIONS CLINIQUES avoir un haut degr de suspicion 3 1 Facteurs de risque Les facteurs de risque principaux sont l anamn se familiale la pr sence de consommation d autres substances ou d pendances et
22. hique social Durant cette tape la pr vention de rechute se poursuit et s accompagne d un travail en r seau avec l accord du patient incluant proches m decins assistant social ducateur etc Le patient peut galement b n ficier d approches qui peuvent l aider s adapter la vie sans alcool comme la relaxation la sophrologie la m ditation les activit s de la Croix Bleue etc e R duction des m faits Pour un patient d pendant qui n est pas pr t changer on tentera un maintien en soin et une diminution des cons quences n gatives de la consommation tant sur le plan sanitaire que social Une r duction m me modeste chez des grands consommateurs peut pr venir parfois d importantes cons quences somatiques p ex une cirrhose Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 10 e La veisalgie gueule de bois La veisalgie se manifeste par des sympt mes typiques naus es c phal es vertiges Le corps manque de liquide et de sels min raux qui sont limin s dans l urine et l ac tald hyde produit par le m tabolisme de l alcool est souvent incrimin Le traitement repose sur d une part la reconstitution hydro lectrolytiques eau min rale jus de fruits bouillon et d autre part le traitement des sympt mes parac tamol mais risque h patique ou aspirine mais risque gastrique anti m tique pansement gastrique ou antiacide un antispasmodique Les
23. pour les femmes chez les patients d s la 3 ou 4 d cade Cependant un b n fice sup rieur est obtenu par une alimentation quilibr e la pratique d activit physique et l arr t du tabac en outre les risques potentiels sont lev s d s ces doses d pass es Par cons quent il n est pas conseill de proposer aux patients abstinents de boire Les doses auxquelles un b n fice maximal est possible et les diff rentes recommandations sont discut es dans un article r cent de la Revue m dicale suisse 2 2 Unit s mesurant la quantit d alcool pur et l alcool mie En Europe une unit standard ou verre standard contient 10 grammes d alcool pur thanol figure 2 oa C nes i l Ex ss Cl Ballon de vin Verre de porto Coupe de champagne 10cl 5d 10cl une unit _ d alcool E jies Tar Ag D ae Es mm Demi de bi re Verre de whisky Verre de pastis 25d 3d 3cl Figure 2 unit s ou verres standards et quantit d alcool La teneur en alcool d une boisson donn e est calcul e en multipliant le degr d alcool en ou de volume par le volume en millilitre puisqu on souhaite un r sultat en gramme puis par la masse volumique de l alcool 0 8 Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 Concernant l alcool mie on l estime en divisant la quantit totale d alcool ing r par la teneur en eau de l organisme il s agit de la formule de Wi
24. s apr s Lorsque le score est redescendu en dessous de 8 refaire un CIWA 6 heures apr s et reprendre sur la base d un comprime d oxazepam 15mg toutes les 6h Ajouter un point au score si le pouls est sup rieur a 90 min la TA est sup rieure a 150 mm Hg pour la systolique Veiller l hydratation et au confort du patient cela peut baisser sensiblement le besoin d oxazepam c Administrer une vitaminotherapie B1 Benerva cp 300 mg 1x Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 17
25. s femmes enceintes ou en cas d insuffisance r nale il existe aussi des faux n gatifs Variante g n tique de la transferrine ou du m tabolisme des glycoprot ines e MCV volume corpusculaire rythrocytaire moyen sensibilit 25 sp cificit 90 en l absence de carence vitaminique pas d augmentation en cas d alcoolisation aigue en g n ral il faut plus de 100g par j pendant 3 mois pour le faire augmenter revient la normale en plusieurs mois e _L thanol urinaire est un test uniquement qualitatif qui reste positif durant 2 3 jours Un thylotest ou une alcool mie peut toujours tre faite en cas de d ni du patient Toutefois ces examens devront toujours tre pr c d s d explication aupr s du patient Le but n est nullement de le pi ger mais de favoriser le dialogue autour de l alcool Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 4 2 Crit res diagnostics Une fois le probl me rep r l tape suivante consiste poser le diagnostic et notamment diff rentier les consommateurs excessifs des d pendants e Les consommateurs excessifs d passent les limites de la consommation mod r e ou faible risque mais ne pr sentent pas de d pendance lls se s parent entre consommateurs risque s ils n ont jamais eu de cons quences n gatives consommateurs probl mes dans le cas contraire cela correspond au diagnostic d abus d alcooi e Les d pendan
26. t of the Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT Addiction 1993 88 791 804 8 Jellinek EM The disease concept of alcoholism New Haven Hillhouse Press 1960 9 Friedmann PD Clinical practice Alcohol use in adults NEJM 2013 368 4 365 73 10 Krahenb hl B La force de l autre Ou l entretien de motivation avec la personne alcoolique Med et Hyg 1993 51 2263 6 11 Miller WR Rollnick S L entretien motivationnel aider la personne engager le changement InterEditions 2006 241p 12 Prochaska JO Di Clemente CC Stages and processes of self change in smoking towards an integrative model of change J Consulting and Clinical Psychology 1993 51 390 95 13 http www fosumos ch praxis suchtmedizin images stories pdf Guide_interventionbr ve pdf 14 Saitz R Alford DP Bernstein J Cheng DM Samet J Palfai T Screening and brief intervention for unhealthy drug use in primary care settings randomized clinical trials are needed J Addict Med 2010 4 3 123 30 15 Berdoz D Michaeli Conus K Daeppen JB Combien de fois il faut que je vous dise Quelques pistes donn es par l entretien motivationnel RMS 2005 38 art 30728 16 Sullivan JT Sykora K Schneiderman J Naranjo CA Sellers EM Assesment of alcohol withdrawal the revised clinical institute withdrawal assessement for alcohol scale CIWA Ar Br J Addict 1989 84 1353 7 17 Yersin B Pilet F Syndrome de sevrage alcoolique Prise en charge
27. tres d pendances tabac opiac s benzodiaz pines coca ne jeu de hasard et d argent 2 4 Consommation excessive On peut distinguer e vresse ponctuelle ou exc s pisodique hommes 2 5 verres femmes 4 2 verres standards par occasion e Consommation d alcool inadapt e la situation consommation inadapt e certaines situations impliquant des risques par ex au travail sur la route pendant la grossesse lors de la prise simultan e de m dicaments etc e Consommation chronique risque au del de 20 gr d alcool pur par jour pour les femmes et de 30 gr pour les hommes ce qui correspond respectivement a 2 et 3 verres standards 2 5 La d pendance Alcoolo d pendance Le diagnostic selon le CIM 10 est pos lorsqu au moins trois des crit res suivants sont r unis durant 1 mois sur une dur e d une ann e 1 Un d sir puissant de prendre de l alcool craving Une difficult de contr le Une tol rance augmentation des doses Un syndrome de sevrage physique ou psychique manque Une poursuite de la consommation malgr des cons quences n gatives Une r duction des autres activit s au profit de la consommation ou de la r cup ration OMR RD 2 6 L effet imm diat de l alcool Chez les enfants la consommation d alcool peut conduire la mort Alcool Service de m decine de premier recours DMCPRU HUG F vrier 2015 Les effets positifs et imm diats sont sensation de chal
28. ts ont des sympt mes correspondants aux crit res d crits dans la CIM 10 cf ci dessus Il existe 2 types de d pendances l alcool parmi celles d crites par Jellinek le type continu pour viter le sevrage physique intermittent dipsomanie binge drinking Il convient aussi de rechercher aussi les cons quences de la consommation d alcool chez les alcoolo d pendants 5 PRISE EN CHARGE Une revue r cente 2013 en r sume les principaux points 5 1 Style d entretien D une fa on globale l approche motivationnelle est le style adopter en consultation Il s agit plus qu un ensemble de techniques de communication d une fa on d tre avec et pour le patient 1 Le soignant re oit le patient o il en est sans jugement de fa on bienveillante et en tant centr sur ce dernier partir de l le contenu de l intervention va varier selon le stade motivationnel du patient qu il s agit de d terminer figure 3 On peut aussi analyser l tat de motivation d un patient en s int ressant e l importance du changement e la confiance de pouvoir y parvenir et e au moment ad quat ou pas On demande au patient de coter chacun de ces trois points entre 0 et 10 Les patients dans les stades les plus pr coces pr contemplation et contemplation re oivent essentiellement de l information un conseil et une offre d aide par exemple en utilisant l intervention br ve Pour les patients
29. x incoh rences de la situation alcool mies positives tests du foie perturb s vidence de probl mes li s la consommation etc Toujours expliquer au patient que cela s inscrit dans la relation d aide et non pour le pi ger etc En cas de d ni l entretien de proche est souvent tr s utile Sortie permanente Pr contemplation T E D l l 15 m D cision Figure 3 stades motivationnels selon Prochaska amp Di Clemente tir de 5 2 Prise en charge e G n ralit s Cr er le lien th rapeutique et suivre r guli rement les patients avec probl me de substance repr sentent les 2 points cardinaux Pour les patients souffrant d une consommation excessive ou d une d pendance l g re et r cente l objectif est de ramener la consommation un niveau de risque bas Le point cl est de restituer au patient la responsabilit du choix et de l informer sur les cons quences n gatives de l alcool personnalis es sur la consommation bas risque sur les effets positifs de la r duction de la consommation sur les possibilit s d aide en particulier Alcochoix Pour les patients souffrant de d pendance l objectif est double limiter les cons quences n gatives de l alcool en modifiant la consommation consommation contr l e ou r duction des m faits et si possible atteindre l abstinence qui reste la solution de r f rence la moins risqu e et la plus efficace en cas de d pendance L
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