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Dews methodologie du diagnostic - Tear Film & Ocular Surface

Contents

1. Mat riaux e Bandelette ophtalmique de fluoresc ine sodique type Barnes Hind Ful Glo e Bandelette ophtalmique au rose de Bengale type Rosets Chauvin Pharmaceuticals Solution saline tamponn e sans conservateur Normalisation Pas de compl ment R p tabilit Accord intra observateur Coloration conjonctivale et corn enne Somme de toutes les zones Coloration la fluoresc ine la valeur pond r e de tait de 0 69 95 CI 0 35 0 81 et le coefficient de corr lation interclasse tait de 0 76 95 CI 0 58 0 87 Coloration au rose de Bengale la valeur pond r e de x tait de 0 33 95 CI 0 45 0 93 et le coefficient de corr lation interclasse tait de 0 40 95 CI 0 09 0 64 Remarque 1 l accord du test la fluoresc ine tait sup rieur celui du rose de Bengale Cela pourrait s expliquer par le fait que le rendu de la coloration des bandelettes au rose de Bengale est moins intense que celui des bandelettes la fluoresc ine Remarque 2 l accord tait inf rieur pour les zones valu es s par ment et ind pendamment comme suit Valeur non pond r e de pour la pr sence vs absence de coloration la fluoresc ine et rose de Bengale valeurs de x de l accord Corn e Corn e Rose Conjonctive Conjonctive Zone m pe Rose de Fluoresc ine de Bengale Fluoresc ine Bengale Inf 0 18 58 7 0 02 81 3 0 25 70 7
2. 40 correspond une sensibilit de 100 chez les patients atteints Kaye et al 2001 d une s cheresse oculaire li e au syndrome de Sj gren Sp cificit Les patients atteints d un syndrome de Sj gren ont un TFI sup rieur 95 avec un intervalle de Kaye et al 2001 confiance de 15 12 si recours un anesth siant Autres Moins de diff rences inter oculaires et moins de variabilit que la m thode originale Kaye et al 2001 Probl mes li s au test Tout comme le test Schirmer il est inconfortable En outre la coloration de la surface oculaire au niveau du contact avec la conjonctive se produit apr s usage de fluoresc ine ou ros de Bengale PERSPECTIVES La r alisation du TFI l aide de bandelettes filtres en papier avec la dilution de couleur correspondante est tr s sensible pour la d tection des patients atteints d une s cheresse oculaire li e au syndrome de Sj gren Le test peut tre r alis par du personnel non sp cialis en ophtalmologie Les sujets pr sentant un TFI inf rieur 40 sont des candidats potentiels une valuation ophtalmique Glossaire TFI Indice du fonctionnement lacrymal Tear function index R F RENCES Kaye SB Sims G Willoughby C et al Modification of the tear function index and its use in the diagnosis of Sjogren s syndrome Br J Ophthalmol 2001 85 193 199 Ono M Yoshino K Ogawa Y et al Tear clearance rate in normal and dry eye patients Invest Opthalmol
3. DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC TABLE DES MATIERES I Introduction ll Objectifs de la sous commission M thodologie du diagnostic lll D veloppement des mod les IV D finition du syndrome de l il sec V Classification du syndrome de l il sec VI Tests utilis s pour le diagnostic et la surveillance de l il sec A Usage des tests B Carence des tests de l il sec 1 Biais de s lection 2 Biais spectral C Evaluation des tests de d pistage D Evaluation des tests diagnostiques 1 Choix du seuil de positivit du test 2 Rapport de vraisemblance 3 Calcul de l OAPR VII Protocole d valuation des tests diagnostiques de l il sec VIII Tests de d pistage et de diagnostic de l il sec recommand s par la sous commission M thodologie du diagnostic A Tests actuels 1 Questionnaires sur les sympt mes 2 Mesure de la coloration de la surface oculaire 3 Stabilit du film lacrymal TFBUT Tear Film Break Up Time 4 S cr tion lacrymale test de Schirmer 5 Osmolarit lacrymale 6 Combinaison de tests actuellement utilis e B Tests futurs 1 Tests de d pistage de l il sec 2 Tests diagnostiques de l il sec C Technologies mergentes IX R sum des recommandations A Diagnostic du syndrome de l il sec B Surveillance de l il sec X Conclusions les tests utilis s pour d pister diagnostiquer et surveiller la maladie de l il sec d tablir les crit res d efficacit de ces tes
4. DESCRIPTION D claration d une ou deux lignes explicitant l objectif du test NATURE de Si vous souhaitez faire r f rence une tude particuli re de mani re d taill e veuillez utiliser ce L ETUDE champ DEROULEMENT Veuillez d crire toutes les tapes du test avec suffisamment de d tails afin que cette description du TEST puisse servir de mod le de formation R sultats de Si vous avez d crit une tude particuli re de mani re d taill e veuillez ins rer les r sultats cet l tude endroit Vid o Internet Disponible Si les instructions b n ficient d un support visuel sous forme de vid o veuillez cocher cette case Mat riaux Veuillez num rer la nature et les sources des mat riaux utilis s pour le test selon la description Variations techniques Normalisation Moment de la journ e Humidit clairage Autre Cochez la case si vous pensez qu une telle normalisation contribuerait am liorer la r p tabilit du test Temp rature Vitesse de l air Valeur diagnostique Cette version Autre version Veuillez pr ciser si ces statistiques correspondent cette version ou une autre version cit e Veuillez citer les statistiques indiquant la valeur diagnostique du test dans une tude r f renc e Veuillez citer la r f rence utilis e pour les statistiques statistiques R p tabilit Accord intra observateur
5. DEWS Methodologie du diagnostic Methodologies du diagnostic et de la surveillance de l il sec Rapport de la sous commission M thodologie du diagnostic du Dry Eye WorkShop international 2007 RESUME Le r le de la sous commission M thodologie du diagnostic tait 1 d identifier les tests utilis s pour d pister diagnostiquer et surveiller le syndrome de l il sec 2 d tablir les crit res d efficacit de ces tests et 3 de consid rer leur utilisation dans divers contextes cliniques La commission a cr une base de donn es des tests utilis s pour le diagnostic et la surveillance des yeux secs chaque test ayant t compil par un rapporteur expert dans un domaine et pr sent dans un mod le standard Ces mod les furent labor s selon un processus it ratif toujours en cours entre le pr sident de la sous commission les rapporteurs et parfois un groupe d experts tous les rapporteurs re urent des instructions relatives la cr ation d un mod le avec mod le proforma et mod le compl t l appui Ils utilis rent la documentation m thodologique et d autres sources disponibles pour tablir le mod le qui leur avait t confi Le pr sident de la sous commission modifia ensuite le mod le afin de produire une version standardis e qu il r visa avec le rapporteur Une fois la base de donn es compl t e elle sera consult e par le biais de la liste alphab tique des noms de tests ou de la li
6. En supposant une baisse monophasique de la fluorescence 5 minutes apr s instillation avec une dur e constante de la baisse B min Van Best 1995 Kuppens 1992 Van Best 1995 C t C 0 e ng ml on obtient Kuppens 1992 Tito 100 1 e min Ce calcul peut tre effectu a l aide du pack logiciel ANT_SEGMENT tear Mishima 1965 Le volume lacrymal est ensuite calcul ainsi Vp CC Lk1 1 Vg O C concentration en fluoresc ine dans la goutte C concentration initiale en fluoresc ine calcul e par r tro extrapolation avec le Fluorotron en ng ml k facteur de correction k 250 pour la r solution spatiale limit e du Fluorotron et Va volume de la goutte en ml Calcul du flux lacrymal Flux lacrymal V ul min Toto suite THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 155 ANNEXE 19 suite Vid o Internet Non disponible Mat riaux Fluorotron Master Collyre a fluoresc ine sodique a 2 Minims Chauvin UK Pipette permettant de chasser l air de type P2 Pipetman Gilson Villiers le Bel France Embouts st riles a usage unique Gilson Villiers le Bel France Variations La concentration et le volume de fluoresc ine instill e peuvent varier 1 et de 0 5 a 2 ul par exemple techniques Normalisation Moment de la journ e X Temp rature Humidit Vitesse de l air stable Eclairage faible Autre Un
7. de faux positifs 3 Eviter le biais spectral en s lectionnant un chantillon suffisamment large pour inclure des patients pr sentant plusieurs tiologies de l il sec 4 A moins de raison physiologique sp cifique le choix de la valeur seuil aussi bien pour le diagnostic que pour l examen lui m me doit tre bas sur les cons quences relatives d un nombre trop lev de faux positifs ou de faux n gatifs Pour le d pistage d une affection grave ou mettant en danger la vie du malade un test tr s sensible taux lev de d tection avec peu de faux n gatifs est souhaitable tandis que pour le d pistage g n ral d une affection moins grave ou pour laquelle la d tection n est pas critique un test avec une sp cificit lev e est pr f rable pour viter de surcharger les services de sant avec un nombre trop lev de faux positifs 5 Pour les tests de d pistage de l il sec on recommande de maximiser la sensibilit et la valeur pr dictive positive PPV voir ci dessous afin d viter de surdiagnostiquer l il sec suite un choix de test seuil Cette d marche est pertinente si d autres examens sont pr vus pour diagnostiquer l il sec mais le faible taux de faux n gatifs le choix du test ou du seuil maximise la sensibilit doit tre quilibr par une PPV valeur pr dictive positive acceptable 6 Pour les test diagnostiques associer l optimisation de la pr cision globale OA overall
8. 0 14 60 0 Nas 0 23 70 7 0 02 94 7 0 14 56 0 0 09 65 3 Temp 0 47 82 7 0 49 97 3 0 10 54 7 0 46 92 0 Sup 0 28 82 7 N A 0 31 90 7 N A Centr 0 29 81 3 N A N A Non disponible pour absence de coloration K 0 0 2 accord l ger 0 21 0 40 accord moyen 0 41 0 60 accord mod r 0 61 lt 1 0 excellent 1 0 accord parfait Remarque m me les r gions pour lesquelles la coloration de la corn e est la plus fr quente Kk 0 21 Les conclusions d crivent une variation potentielle des scores des zones entre les consultations mais une constance de la somme totale des scores Nichols et al 2004 Probl mes li s au test Environ 30 de porteurs de lentilles de contact Ils ne semble pas qu ils aient fait l objet d une analyse ind pendante Seul un observateur unique tait impliqu dans la r p tabilit des mesures Les patients avaient ils interrompu l utilisation de larmes artificielles avant l valuation Glossaire CLEK tude collaborative longitudinale du k ratoc ne Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus R F RENCES Barr JT Schechtman KB Fink BA et al Corneal scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus CLEK Study baseline prevalence and repeatability of detection Cornea 1999 18 1 34 46 Lemp MA Report of the National Eye Institute Industry Workshop on clinical trials in dry eyes CLAO J 1995 21 4 221 31 Nicho
9. 1 Cette approche qui consiste mesurer les alt rations du TFBUT s est av r e utile l valuation des facteurs responsables de la s cheresse oculaire et des traitements DEROULEMENT 1 Compter le nombre des clignements par minute pendant que votre patient lit l organigramme Ousler et al 2002 du TEST ETDRS 2 Calcul de l IBI 60 divis par le nombre de clignements par minute 3 Mesure du TFBUT 4 Division du TFBUT par l IBI pour obtenir le score l OPI Indice de protection oculaire OPI OPI TFBUT IBI Signes Sympt mes TFBUT 2 181 gt Z gt minimaux OPI gt 1 favorable Signes Sympt mes TFBUT lt IBI gt gt exacerb s OPI gt 1 non favorable Vid o Internet Non disponible Mat riaux Dispositif d enregistrement de la fr quence des clignements Organigramme ETDRS ou t che visuelle classique Mesure du TFBUT e Fluoresc ine sodique 2 sans conservateur e Micro pipette e Ou bandelette de D E T Voir mod le du TFBUT pour obtenir des informations d taill es sur le test TFBUT Normalisation Moment de la journ e V Temp rature V Humidit V Vitesse de l air V Eclairage V Valeur diagnostique Score a l OPI gt 1 surface oculaire prot g e Score l OPI lt 1 surface oculaire non prot g e Ousler et al 2002 Abelson et al 2002 Glossaire OPI Indice de protection ocu
10. 1994 du TEST V2 R sultats de Le TFBUT moyen tait de 7 1 s entre 4 7 et 11 4 s pour les sujets t moins et de 2 2 s entre 0 9 Abelson et al 2002 l tude et 5 2 s pour les patients atteints de s cheresse oculaire A partir de ces donn es une valeur limite du diagnostic de s cheresse oculaire lt 5 s a t pr conis e Vid o Lampe fente cam ra vid o en ligne peut servir retranscrire le TFBUT La capture d images Welch et al 2003 vid o avec affichage d un minuteur l cran permet de mesurer pr cis ment le temps coul entre le dernier clignement complet et la premi re apparition d une micelle en formation Cela permet de constituer un support photographique pour les tudes cliniques Vid o Internet Non disponible Mat riaux e Fluoresc ine sodique 2 sans conservateur e Micro pipette Ou bandelette de D E T e Lampe fente e Minuteur e Filtre Kodak Wratten N 12 Voir les variantes ci dessous Variations techniques Normalisation La technique d valuation du TFBUT souffre depuis toujours d un manque de coh rence Les quantit s de fluoresc ine sodique utilis es taient plus ou moins variables et importantes allant jusqu 50 ul Le temps tait d compt voix haute et les instruments taient moins sophistiqu s Ces techniques taient l origine d une variabilit des r sultats Moment de la journ e V Temp rature v Humidit
11. Accord inter observateur Sensibilit vrais positifs Sp cificit 100 faux positifs Autres Si vous poss dez d autres statistiques ou versions associ es du test veuillez ajouter autant de lignes que n cessaire et citez les r f rences Niveau de preuves Probl mes li s au test Ce test pose t il un probl me Solutions au test Pouvez vous sugg rer des am liorations apporter Perspectives Quelles volutions entrevoyez vous pour l avenir Glossaire Veuillez expliciter les abr viations R F RENCES A ins rer THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 131 DEWS METHODOLOGIE DIAGNOSTIQUE ANNEXE 4 REMARQUE SUR LES CRIT RES DIAGNOSTIQUES JAPONAIS DE LA SECHERESSE OCULAIRE La version japonaise pr c dente des crit res diagnostiques de la s cheresse oculaire a t r vis e en 1994 par la soci t japonaise de recherche sur la s cheresse oculaire Japanese Dry Eye Research Society apr s l atelier tenu en 1994 95 par la NEI et l Industrie Miyawaki S Nishiyama S Classification criteria for Sjogren s syndrome sensitivity and specificity of criteria of the Japanese Ministry of Health and Welfare 1977 and criteria of European community 1993 Nippon Rinsho 1995 53 2371 5 Ces crit res non publi s dans la litt rature anglaise omettaient l poque de mentionner certains sympt mes appartenant aux crit res diagnost
12. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1993 97 1173 8 Japanese Fujihara T Takeuchi T Saito K et al Evaluation of human conjunctival epithelium by a combination of brush cytology and flow cytometry an approach to the quantitative technique Diagn Cytopathol 1997 17 456 60 Miyoshi T Fukagawa K Shimmura S et al Interleukin 8 concentrations in conjunctival epithelium brush cytology samples correlate with neutrophil eosinophil infiltration and corneal damage Cornea 2001 20 743 7 Takano Y Fukagawa K Dogru M et al Inflammatory cells in brush cytology samples correlate with the severity of corneal lesions in atopic keratoconjunc tivitis Br J Ophthalmol 2004 88 1504 5 Tsubota K Ugajin S Hasegawa T Kajiwara K Brush cytology for the evaluation of dry eye Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1990 a 94 224 30 Japanese Tsubota K Kajiwara K Ugajin S Hasegawa T Conjunctival brush cytology Acta Cyto 1990 b 34 233 5 Tsubota K Takamura E Hasegawa T Kobayashi T Detection by brush cytology of mast cells and eosinophils in allergic and vernal conjunctivitis Cornea 1991 10 525 31 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 149 DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Christophe Baudouin 7 novembre 2004 TEST Cytom trie de flux dans la cytologie d impression POUR DIAGNOSTIQUER Inflammation conjonctivale apoptose REFERENCES VERSION du TEST V1 Baudouin et al 1997 V2 Eg
13. d identifier eo Etats avant coureurs Maladie de la surface oculaire Symptomatique ug Asymptomatique Maladie non li e l il sec Maladie Autre OSD palp brale al Conjonctivite allergiq Bl pharite ee se ant rieure chronique infectieuse et non infectieuse MGD les facteurs d clenchants ee Conjonctivite ee Post r fractive de quantifier la gravit de la maladie et de d montrer son Figure 1 Illustration sch matique de la relation entre l il sec et les autres formes de maladies de la surface impact sur la qualit de vie des patients Il convient galement de distinguer l il sec des autres SOSD Tout sch ma oculaire La maladie de la surface oculaire est soit symptomatique soit asymptomatique mais plusieurs sous groupes peuvent coexister et interagir les uns avec les autres Par cons quent la s v rit de la maladie d un patient atteint de d ficience aqueuse et des formes de l il sec par vaporation est plus grande compar e une maladie isol e En outre la s cheresse oculaire peut coexister avec une maladie non li e l il sec Se r f rer au texte pour plus de d tails voir aussi au chapitre 1 D finition et classification 1 OSD Ocular surface disease maladie de la surface oculaire MGD Meibomian gland dysfunction dysfonction des glandes de Meibomius de clas
14. la fluoresc ine est tardive Rose de Bengale L intensit de la coloration au rose de Bengale d pend du dosage Si la taille ou la concentration de la goutte est diminu e afin de r duire au minimum les picotements l importance de la coloration sera aussi r duite L utilisation de bandelettes impr gn es entra ne une coloration plus faible qu avec une goutte compl te de solution 1 Les meilleurs r sultats sont obtenus avec par exemple une dose de 25 ul 1 instill e directement dans le sac conjonctival Le rose de Bengale entra nant des picotements son instillation est pr c d e d une anesth sie locale Technique d instillation 1 Exemple l installation d une goutte de Proxym taca ne dans le sac conjonctival est suivi apr s r cup ration de 2 l instillation d une goutte de rose de Bengale 1 0 Elle est instill e sur la conjonctive bulbaire sup rieure la paupi re sup rieure en position r tract e et le regard du patient tourn vers le bas 3 L anesth siant et la goutte tant tous deux susceptibles de provoquer un larmoiement r flexe le test doit tre cons cutif la mesure du FBUT et au test de Schirmer Il est normalement possible d tablir la diff rence entre une coloration conjonctivale due l insertion du papier de Schirmer ou un syndrome sec oculaire Les deux yeux peuvent tre instill s de colorant avant l tape de graduation En effet le sch ma de coloration du premier
15. moins la mesure du taux d humification tait gt 30 mm Vid o Non disponible Mat riaux e Papiers de Schirmer 5x35 mm Whatman N 1 Normalisation Moment de la journ e V Temp rature V Humidit V Vitesse de l air W clairage V Facteurs suppos s avoir une influence Variations e Papiers gradu s et teint s Eagle Vision bleu techniques Papier conditionn dans un emballage herm tique afin de r duire l vaporation Esquivel et Holly Sensibilit Diff rences entre les patients syndrome sec et les sujets t moins van Bijsterveld 1969 vrais positifs 85 lt 5 5 mm comme valeur limite Sp cificit 100 faux positifs 83 lt 5 5 mm comme valeur limite van Bijsterveld 1969 Probl mes li s au test Les d tails complets du test de Schirmer ne sont pas mentionn s dans cet article Les donn es relatives aux deux yeux ont t group es pour analyse pour l ensemble des mesures rose de Bengale et lysozymes inclus Glossaire syndrome sec k ratoconjonctivite s che s cheresse oculaire Dans cet tude cela correspond probablement une s cheresse oculaire aquo d ficiente R F RENCE van Bijsterveld OP 1969 Diagnostic tests in the sicca syndrome Arch Ophthalmol 82 10 14 Holly FJ Esquivel ED Lacrimation kinetics as determined by a novel technique in Holly FJ ed The preocular tear film Lubbock TX Lubbock Dry Eye Institute 1986 pp 76 88 140
16. ou non atteinte sur la base de ces m mes tests De m me la performance de tout nouveau test peut tre compromise si les participants souffrant de s cheresse oculaire ont t diagnostiqu s l aide de crit res non standardis s Lorsque les tudes d efficacit d un test examinent la mani re dont le test d finit les individus atteints et non atteints sur la base d chantillons partir desquels ont t d riv s les seuils de diagnostic les taux de sensibilit et de sp cificit sont potentiellement plus lev s que s il s agissait d chantillons ind pendants En outre l efficacit d un test a tendance varier d une tude une autre en raison de la nature multifactorielle de l il sec 2 Biais spectral Lorsque l chantillon se compose de patients souffrant d une forme tr s l g re ou au contraire tr s s v re de la maladie un biais est introduit dans les r sultats en raison de l homog n it de la population tudi e Certaines r gles de base ont t propos es pour valuer l efficacit des tests diagnostiques de l il sec Tableau 2 1 Accepter les valeurs d efficacit des chantillons partir desquels ont t d riv s le seuil c est le cas dans la majorit des rapports 2 Exclure les donn es provenant d tudes avec biais de s lection induit par le choix du test faisant partie des crit res diagnostiques de l il sec afin d viter les r sultats pr sentant un taux lev
17. THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Michael A Lemp 16 octobre 2004 15 mars 2006 TEST Osmolarit lacrymale POUR Test global de la s cheresse oculaire Sullivan 2004 DIAGNOSTIQUER VERSION du TEST Mesure de la pression osmotique ind pendamment du volume lacrymal avec OcuSense OcuSense Volume Independent Tear Osmometer DESCRIPTION Ce test sous forme de laboratoire int gr est bas sur l utilisation combin e d informations sur l imp dance et de math matiques complexes pour d finir l osmolarit du film lacrymal A l aide d une micropipette classique un petit nanolitre d chantillon lacrymal est pr lev et transf r automatiquement sur une puce lectronique Une mesure pr cise s affiche quelques secondes apr s le transfert DEROULEMENT du 1 Fixer la micro puce en place TEST 2 Toucher l embout inf rieur a l aide d une micro pipette 3 Pr lever quelques nanolitres l aide de la pipette 4 Placer l chantillon dans la machine 5 Lire l osmolarit Vid o Internet Disponible Non Mat riaux e microcapillaire type lambda 1 e micro puce e Produits tous deux disponibles aupr s de OcuSense Normalisation Moment de la journ e V Temp rature V Humidit V Vitesse de l air i Eclairage v Facteurs suppos s avoir une influence Autre viter le larmo
18. THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Stephen Kaye 18 avril 2006 TEST Tear Function Index Liverpool modification Indice de la fonction lacrymale E mail TFl clineng liverpool nhs com POUR Evaluation de la dynamique lacrymale de la production et du drainage et indentification des sujets Ono et al 1991 DIAGNOSTIQUER atteints de s cheresse oculaire Xu et al 1995 a Xu et al 1995 b Kaye et al 2001 VERSION du TEST Ce test est une volution de celui d crit par Xu et al 1995 et repose sur l utilisation de bandelettes filtres en papier la fluoresc ine pr tes a l emploi Ce test a t con u pour r aliser directement la mesure du TFI l aide de bandelettes pr tes l emploi Kaye et al 2001 DESCRIPTION TFI est le quotient de la valeur du test de Schirmer et du taux de clairance lacrymale TCR Tear clearance rate DEROULEMENT Une bandelette ophtalmique enrob e de fluoresc ine est plac e sur le bord inf rieur de la paupi re du TEST la jonction entre le tiers central et lat ral de la paupi re 1 L il est en position ferm et la bandelette est mise en place pour une dur e de 3 minutes 2 Une fois retir e la distance entre l encoche de la bandelette et le colorant humide est enregistr e l aide de l chelle fournie 3 La bandelette est s ch e l air libre et 4 L i
19. TX Dry Eye Institute pp 32 38 Schiffman RM Christianson MD Jacobsen G et al Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index Arch Ophthalmol 2000 118 615 21 Doughty MJ Fonn D Richter D et al A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presenting to optometric practices across Canada Optom Vis Sci 1997 74 624 31 Begley CB Caffrey B Chalmers RL Mitchell GL Use of the dry eye questionnaire to measure symptoms of ocular irritation in patients with aqueous tear deficient dry eye Cornea 2002 21 664 70 Rajagopalan K Abetz L Mertzanis P et al Comparing the discriminative validity of two generic and one disease specific health related quality of life measures in a sample of patients with dry eye Value Health 2005 8 68 74 McCarty C Bansal AK Livingston PM et al The epidemiology of dry eye in Melbourne Australia Ophthalmology 1998 105 1114 9 Bron AJ Evans VE Smith JA Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests Cornea 2003 22 640 50 Nichols KK Mitchell GL Zadnik K The repeatability of clinical measurements of dry eye Cornea 2004 23 272 85 Lemp MA Hamill JR Factors affecting tear film breakup in normal eyes Arch Ophthalmol 1973 89 103 5 Abelson M Ousler G 3rd Nally LA et al Alternate reference values for tear film break up time in normal and dry eye populations Adv Exp Med Biol 2002 506 Part B 1121 5 Mack
20. V Vitesse de l air V Eclairage V e Instructions patient e Agrandissement la lampe fente e Filtre barri re 138 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com suite Valeur Cette version micro quantit s de fluoresc ine Lemp 1995 diagnostique TFBUT lt 5 secondes s cheresse oculaire Abelson et al 2002 TFBUT gt 5 secondes normal Cette version quantit s plus importantes de fluoresc ine TFBUT lt 10 secondes s cheresse oculaire TFBUT gt 10 secondes normal Sensibilit vrais positifs 72 2 184 255 patients Vitale et al 1994 valeur limite lt 10 s Sp cificit 100 faux positifs 61 6 69 112 sujets t moins Probl mes li s Instillation de la fluoresc ine doit tre r alis e avec pr caution de mani re ne pas d clencher un au test larmoiement r flexe Des modifications du volume lacrymal peuvent provoquer une augmentation artificielle de la dur e du TFBUT La pr cision des consignes donn es aux patients est capitale Si la consigne de cligner librement apr s la mesure du TFBUT n est pas donn e au patient un larmoiement reflexe risque de se produire rendant toute autre mesure impossible Des volumes trop importants ou mal maitris s risquent galement d tre l origine d une Abelson et al 2002 augmentation artificielle du TFBUT L tude rapport e ne fait pas mention de l ge ou du sexe des sujets de
21. Vis Sci Suppl 1991 32 1113 Xu KP Yagi Y Toda Tsubota K Tear Function Index A new measure of dry eye Arch Ophthalmol 1995a 113 84 88 Xu KP Tsubota K Correlation of tear clearance rate and fluorophotometric assessment of tear turnover Br J Ophthalmol 1995b 79 1042 1045 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com
22. ap proach to the quantitative technique Diagn Cytopathol 17 456 460 Pisella PJ Brignole F Debbasch C et al 2000 Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca Ophthalmology 107 1841 1849 Pisella PJ Debbasch C Hamard P et al 2004 Conjunctival proinflammatory and proapoptotic effects of latanoprost preserved timolol and unpre served timolol an ex vivo and in vitro study Invest Ophthalmol Vis Sci 45 1360 1368 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 151 2 Les yeux tourn s vers le haut pr lever 1 microlitre environ de larmes par capillarit dans l coulement lacrymal du m nisque inf rieur a l aide d une micropipette 3 Le liquide est ensuite d pos sur une lame de microscope puis laiss pour vaporation a 20 3 C pendant 10 minutes 4 L chantillon est ensuite observ au microscope avec une puissance d agrandissement x 100 400 visibilit accrue avec un microscope contraste de phase 5 Les sch mas de cristallisation en foug re sont class s en 4 cat gories Type 1 arborescence large et uniforme Type 2 feuilles de foug re abondantes mais de petite taille Type 3 feuilles de foug res incompl tes partiellement pr sentes Type 4 pas de feuilles de foug re Les types 1 et 2 sont dits normaux et les types 3 et 4 sont dits anormaux DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQ
23. cadre de plusieurs RCT essais cliniques randomis s plusieurs auteurs ont adopt diff rentes m thodes ad hoc de s lection des patients atteints de s cheresse oculaire en g n ral les crit res de s lection reposent sur l association d un ou plusieurs sympt mes et d un ou plusieurs signes positifs test TFBUT chelle de coloration ou test de Schirmer positif Les crit res de classification de l American European Consensus Group fournit le meilleur exemple d utilisation valid e d une combinaison de tests pour le diagnostic de l il sec f Ces crit res exigent la preuve d un seul sympt me oculaire et d un seul signe oculaire pour le diagnostic de l il sec dans le syndrome de Sj gren syndrome voir le tableau 6 B Tests futurs Nous tournant vers l avenir sur la base des donn es actuellement disponibles Tableau 2 nous pouvons consid rer l utilisation de plusieurs tests seuls ou en association avec Reproduit avec l autorisation de Vitali C Bombardieri S Jonnson R et al Classification criteria for Sjogren s syndrome a revised version of the European criteria proposed by the American European Consensus Group Ann Rheum Dis 2002 1 554 8 d autres comme m thode d appoint pour le d pistage et le diagnostic de l il sec Ces tests sont num r s ci dessous 1 Tests de d pistage de l il sec Les tests de d pistages doivent privil gier la sensibilit et le surdiagnostic de l il sec Ils inclue
24. certains pays la mesure de la coloration de la corn e 3 Stabilit du film lacrymal TFBUT Tear Film Break Up Time L efficacit du test est d taill e l annexe 7 avec indication de la n cessit d utiliser un volume standard de fluoresc ine ainsi qu un filtre cran jaune pour augmenter la visibilit de la rupture du film lacrymal fluorescent Le seuil du TFBUT pour le diagnostic de l il sec est lt 10 secondes depuis le rapport de Lemp and Hamill en 1973 35 Plus r cemment des valeurs comprises comprises entre lt 5 et lt 10 secondes ont t adopt es par plusieurs auteurs probablement sur la base du rapport de 2002 d Abelson et al 4 qui propose que le seuil de diagnostic soit lt 5 secondes quand de petits volumes de fluoresc ine sont instill s au cours du test par ex Sul de fluoresc ine 2 0 dans cette tude de nombreux essais cliniques pratiquent l instillation par pipette Tableau 5 Questionnaires symptomatiques actuels Rapport Nombre de questions R f rence z s effectue la fluoresc ine Womens Health Study WHS 3 Schaumberg et al29 et celle de la conjonctive ER a ee RE T 3 IKE ali ver de lissamine Cette assification internationale de Sj gren itali et a m thode pr sent e en d tail Schein 6 Schein et al ailleurs dans ce rapport est McMonnies 12 McMonnies and Hot choisie pour sa visibilit OSDI 12 Shin Gia mais la coloration de la CANDEES 13 MEE c
25. d terminer la s v rit de la s cheresse oculaire dans le syndrome de Sj gren Tiffany et al 2001 VA Complexit Appareil photo capable de capturer les interf rences DR 1 Kowa Japon et Goto et Tseng 2003 graduation des images pour d terminer la s v rit de la s cheresse oculaire Goto et al 2003 V5 Analyse cin tique des images d interf rence l aide d un DR 1 pour mesurer le temps Goto et al 2004 n cessaire r partition des lipides V6 Quantification de l paisseur de la couche lipidique pr corn enne l aide d un syst me colorim trique int gr dans le DR 1 V7 Traitement de la topographie de l paisseur de la couche lipidique Maruyama et al 2004 Les sch mas de l interf rence lacrymale sur les lentilles de contact ont galement t valu s par Guillon et Maruyama Valeur Voir r f rences 4 et 5 Yokoi et al 1996 Yokoi et al 1999 R p tabilit Accord intra observateur V4 sur la graduation et V5 sur la graduation et l analyse cin tique Yokoi et al 1996 Accord inter observateur Yokoi et al 1999 Goto et Tseng 2003 Goto et Tseng 2003 suite 144 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com ANNEXE 11 suite Probl mes li s a L intensit des couleurs des images d interf rence d pend des indices de r fraction des couches Goto et al 2003 au test lipidique lacrymale et aqueuse ainsi que de l angle sp culaire King Smith et al 19
26. et al Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear film disorders known to cause ocular irritation Cornea 1998 17 1 38 56 Robin JB Jester JV Nobe J et al In vivo transillumination biomicroscopy and photography of meibomian gland dysfunction Ophthalmology 1985 92 1423 6 Shimazaki J Goto E et al Meibomian gland dysfunction in patients with Sjogren syndrome Ophthalmology 1998 105 8 1485 8 Yokoi N Komuro A Yamada H et al A newly developed video meibography system featuring a newly designed probe Jpn J Ophthalmol 2007 51 53 6 148 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Kazuo Tsubota 14 d cembre 2004 TEST Technique de pr l vements cytologiques par brossage POUR Un ensemble de maladies de la surface oculaire REFERENCES DIAGNOSTIQUER VERSION 1 DESCRIPTION La cytologie par brossage est une technique qui permet de recueillir des chantillons d pith lium Tsubota 1990 a conjonctival sur le patient dans le un cadre clinique Cette m thode est diff rente de la cytologie Tsubota 1990 b d impression dans la mesure o la cytologie par brossage permet d obtenir simultan ment des Tsubota 1991 cellules basales et superficielles Fukagawa 1993 Fujihara 1997 Miyoshi 2001 Takano 2004 DEROULEMENT La cytologie par brossage de la conjonctive est mod r ment invasive
27. film with tandem scanning confocal microscopy Cornea 1997 16 162 8 Maruyama K Yokoi N Takamata A Kinoshita S Effect of environmental conditions on tear dynamics in soft contact lens wearers Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 45 8 2563 8 Tiffany JM Refractive index of meibomian and other lipids Curr Eye Res 1986 5 887 9 Tiffany JM Bron AJ Grande EF Gouveia SM Meniscometry using the Tearscope plus ARVO abstract Invest Ophthalmol Vis Sci 2001 42 s37 Yokoi N Takehisa Y Kinoshita S Correlation of tear lipid layer interference patterns with the diagnosis and severity of dry eye Am J Ophthalmol 1996 122 818 24 Yokoi N Mossa F Tiffany JM Bron AJ Assessment of meibomian gland function in dry eye using meibometry Arch Ophthalmol 1999 117 723 9 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 145 Probl mes li s au test Bien que le test semble prometteur en termes de m thode d analyse non invasive de la stabilit du film lacrymal il n est pas encore clairement tabli que le test permette d valuer la stabilit lacrymale grace a la couche lipidique ou aux modifications globales du film lacrymal Seule une tude compare le test avec la m thode de mesure invasive du BUT avec de la fluoresc ine Les valeurs normales de ce test ainsi que les limites d ge restent encore d terminer sur un large groupe de sujets Des tudes comparatives avec d autres tests inv
28. la s cheresse oculaire et les troubles de la surface oculaire il est fort penser que ce nouveau syst me jouera l avenir un r le majeur Glossaire TSAS Syst me d analyses de la stabilit du film lacrymal Tear Stability Analyses System R F RENCES Goto T Zheng X Okamoto S Ohashi Y Tear Film Stability Analysis System Introducing a new application for videokeratography Cornea 2004a Nov 23 8 S65 S70 Goto T Zheng X Klyce SD et al Evaluation of the tear film stability after laser in situ keratomileusis using the tear film stability analysis system Am J Ophthalmol 2004b Jan 137 1 116 20 Kojima T Ishida R Dogru M et al A new noninvasive tear stability analysis system for the assessment of dry eyes Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 May 45 5 1369 74 146 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR John M Tiffany 12 novembre 2004 TEST MEIBOMETRIE POUR Dysfonction des glandes de Meibomius MGD IAGNOSTIQUER VERSION du V1 Komuro et TEST al 2002 DESCRIPTION L empreinte des lipides pr sents sur le bord inf rieur central de la paupi re est pr lev e a l aide d un adh sif plastique et lue par densitom trie optique Cela permet d obtenir une mesure indirecte du niveau des lipides de glandes de Meibomius l tat stable DEROULEMENT 1 Le sujet est a
29. m thode ou une autre un chantillon oculaire il est important de consid rer les proc dures non invasives peu invasives ou invasives Dans le cas du pr l vement d un chantillon lacrymal une technique non invasive ou peu invasive pr sente un avantage important en ce qu elle capture les donn es de la surface de l il sans induire de r flexe lacrymal significatif Ce r flexe a t un obstacle majeur l interpr tation des donn es THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEQ Dry Eye Questionnaire IDEEL Impact of Dry Eye on Everyday Life OCT Ocular Coherence Tomography aqueuses depuis le d but de la recherche sur le film lacrymal avantages vidents La capture de donn es repr sentant l tat stable qu il s agisse de donn es physiologiques ou pathologiques pr sente des Le probl me du r flexe lacrymal a bien entendu fortement influenc l interpr tation des donn es constitutives des larmes C est la raison pour laquelle les techniques qui recueillent les donn es sur le film lacrymal en traitant la lumi re ou les images r fl chies par la surface du film lacrymal sont particuli rement 125 DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC attractives en tant que repr sentation de l tat r el de la surface oculaire L interf rom trie la m niscom trie la vid otopographie grande vitesse et l OCT Certaines de ces techniques transf rent les donn es en ligne vers un sys
30. of meibomian gland function in dry eye using meibometry Arch Ophthalmol 1999 117 723 729 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 147 DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Gary N Foulks 19 octobre 04 TEST MEIBOGRAPHIE MEIBOSCOPIE REFERENCES POUR Morphologie densit et retrait des glandes de Meibomius Robin et al 1985 DIAGNOSTIQUER Diagnostic de dysfonction des glandes de Meibomius MGD Jester et al 1982 VERSION V1 r f rence 1 ci dessus DESCRIPTION La radioscopie des glandes de Meibomuis ou meiboscopie est la visualisation de la glande de Mathers et al 1994 Meibomius par une transillumination de la paupi re La radiographie des glandes de Meibomuis ou meibographie implique des supports photographiques DEROULEMENT Meiboscopie La version de base utilise une lumi re blanche provenant d un transilluminateur du TEST type Finoff Il convient de l appliquer sur la partie cutan e de la paupi re retourn e et d observer la surface conjonctivale la pr sence et morphologie des glandes et de quantifier la perte glandulaire ou retrait La meibographie est le support photographique d une image de la glande expos e un clairage tel que celui de la transillumination A ce sujet il est possible d utiliser la photographie infrarouge ou la vid ophotographie Vid o Internet Non disponible Mat riaux e Source lumineuse type Finoff biomicros
31. sentent une option clinique simple pour le diagnostic de l il sec c Fonction lacrymale Le TFI indice de la fonction lacrymale a t utilis dans le diagnostic de l il sec en tant qu l ment du syndrome de Sj gren C est le quotient de la valeur du test de Schirmer et du taux de clairance lacrymale un kit standard est disponible voir le mod le sur le site Internet La sensibilit du test est cit e a 100 avec un seuil lt 40 8 4 La combinaison de tests en ordre s quentiel ou en parall le am liorant leurs performances l opportunit devrait tre saisie d tudier certains des tests cit s plus haut sur de larges populations de sujets ind pendants B Surveillance de l il sec De nombreux tests diagnostiques de l il sec sont galement utilis s pour surveiller son volution aussi bien dans les cliniques ophtalmologiques que dans le cadre d essais cliniques D autres tests r f renc s dans ce rapport DEWS ou pr sent s sur le site www tearfilm org permettent de suivre l volution de la maladie A l avenir des techniques tr s peu invasives et de plus en plus perfectionn es testeront d infimes volumes de larmes Elles permettront d identifier des changements importants dans les composantes natives et inflammatoires des larmes dans l il sec X CONCLUSIONS L objet de ce rapport tait d tudier la litt rature et d identifier les tests utilis s pour le diagnostic et la surveillance de la patholo
32. symptomatique des paupi res comprenant la dysfonction des glandes de Meibomius MGD et la bl pharite ant rieure en l absence d il sec 3 La Conjonctivite et la k ratite symptomatiques par exemple conjonctivite allergique k ratite et conjonctivite infectieuses et non infectieuses en l absence d il sec Le terme maladie symptomatique de la surface oculaire partage des caract ristiques avec le terme syndrome de dysfonction lacrymal DTS propos par le groupe de Delphi mais DTS fut introduit pour remplacer le terme d il sec tandis qu ici l il sec n est qu un l ment de la SOSD Toute forme de la SOSD peut pr senter une contrepartie THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 115 DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC asymptomatique L il sec est une affection symptomatique plus ou moins grave qui doit tre diff rencier des autres formes de la SOSD La s v rit des troubles s tend de l irritation l g re qui est essentiellement une nuisance pour le patient au trouble invalidant s v re syndrome de Sj gren par exemple Bien que dans les formes l g res de l il sec les traitements puissent att nuer les sympt mes sans modifier le processus pathologique les d marches pharmacologiques r centes tendent ralentir arr ter et m me faire r troc der ce processus D o la n cessit de tests qui permettront de distinguer l il sec de ses sous cat gories
33. un score suffisamment lev pour d montrer un b n fice th rapeutique mais suffisamment bas pour permettre la s lection d un nombre ad quat de sujets Certaines tudes ont utilis un seuil van Bijsterveld 3 pour le recrutement des patients souffrant de s cheresse oculaire Dans une importante tude multicentrique l American European Consensus Group a utilis un seuil gt 4 pour le diagnostic de l il sec dans le cadre du syndrome de Sj gren THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com de petits volumes fixes de colorant A l heure actuelle les donn es de sensibilit et de sp cificit avalisant ce choix ne sont pas disponibles et la population de cet essai n est pas encore d finie Des donn es plus pr cises a ce sujet seraient les bienvenues dans la litt rature La s lection d un seuil lt 10 secondes tend a diminuer la sensibilit et augmenter la sp cificit 4 S cr tion lacrymale test de Schirmer Le score du test de Schirmer longueur humidifi e apr s 5 minutes est souvent consid r comme une variable continue mais il serait plus correct de parler de variable pseudo continue puisque la valeur de la longueur humidifi e est en g n ral l arrondi l entier ou au demi entier le plus proche plut t qu une fraction continue de millim tre Le test de Schirmer sans anesth sie est un test standard effectu sur le patient ayant les yeux ferm s Annexe 8 6 La var
34. 03 2485 B324 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 139 DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR A J Bron 19 octobre 2004 TEST Test de Schirmer 1 sans anesth sie POUR Syndrome sec oculaire R F RENCES DIAGNOSTIQUER VERSION V1 DESCRIPTION Calcul du flux lacrymal par stimulation r flexe en ins rant un filtre papier dans le sac conjonctival NATURE de Valeur diagnostique du test Schirmer 1 coloration au rose de Bengale et test sur la concentration L ETUDE en lysozymes dans la composition lacrymale dans le syndrome sec Sujets t moins 550 g s de 20 74 ans M F par tranche de 5 ans Syndrome sec 43 F32 M11 DEROULEMENT Test de Schirmer 1 van Bijsterveld 1969 du TEST il non anesth si Bandelettes papier de Schirmer Insertion des bandelettes du test de Schirmer sur le bord inf rieur de la paupi re a mi chemin entre la partie centrale et le tiers ext rieur estimation Fermeture de l il supposition Lecture au bout de 5 minutes Pas d autres d tails RESULTATS de Schirmer 1 Avec une valeur limite lt 5 5 mm la probabilit d une classification erron e tait de L ETUDE 15 pour les patients et de 17 pour les sujets t moins Pas de diff rences significatives entre les hommes et les femmes pour chaque tranche d ge de 5 ans mais une d croissance de la valeur au test de Schirmer avec l ge Remarque chez 107 sujets t
35. 1 1 19 1 20 5 Figure 3A Avec les m mes taux de DR et de FPR mais une pr valence de 1 1000 il y a 100 sujets atteints et 99 900 sujets non atteints Dans ce cas le test identifie 80 vrais positifs et 120 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC Pr valence Test de d pistage 2 1000 DR 80 200 160 atteints vrai positif 100 000 individus OAPR PPRS LES 160 2 994 99 800 o A non atteints faux positif 1 19 Pr valence Test de d pistage 1 1000 DR 80 100 80 atteints vrai positif 100 000 individus ETT OAPR o 80 2 997 99 900 2997 ou B non atteints faux positif 1 37 Figure 3 Influence de la pr valence d une maladie sur l OAPR Se r f rer au texte pour plus de d tails 3 100 x 99 900 2297 faux positifs ce qui donne une OAPR deux fois sup rieure l exemple pr c dent Nombre de vrais positifs 80 Nombre de faux positifs 2997 Saar OAPR On remarque que l OAPR diminue avec la pr valence Figure 3B Le rapport de vraisemblance est la seconde m thode de calcul de l OAPR Pour une population donn e l OAPR peut tre calcul e en multipliant le LR par la pr valence de la maladie exprim e en tant que probabilit soit OAPR LR x Pr valence en tant que probabilit par ex 1 1000 1 2000 Dans l exemple illustr la figure
36. 119 DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC D Evaluation des tests diagnostiques Les tests diagnostiques sont effectu s sur les patients symptomatiques ou asymptomatiques pour obtenir un diagnostic et par inf rence pour exclure d autres diagnostics Un bon diagnostic a plusieurs fonctions la plus importante tant la mise en route d un traitement qui all gera les sympt mes d une pathologie retardera sa progression ou apportera la gu rison Outre les connaissances apport es sur l historique et le pronostic d une pathologie autre fonction du diagnostic utile aussi bien pour le patient que pour le m decin l exclusion d autres pathologies permet d assurer qu un diagnostic redout est absent et que d autres th rapeutiques ne sont pas indiqu es 1 Choix du seuil de positivit du test Les donn es des tests peuvent tre qualitatives cat goriques par ex avec ou sans piphora semi quantitatives ordinales par ex chelle de coloration de la corn e ou quantitatives continues par ex les r sultats en mm du test de Schirmer la pression intraoculaire Pour un test fournissant des donn es continues la s lection de la valeur du seuil permet de distinguer les sujets atteints et ceux qui ne le sont pas Cela implique parfois un compromis entre le DR et le FPR selon la r partition des valeurs du test dans les deux groupes Le DR et le FPR d pendent des valeurs seuils s lectionn es et cette s lection est influenc e par l
37. 4A le seuil tant situ 7 le DR est de 80 et le FPR de 1 Dans ce cas le LR 80 1 80 et la pr valence de la maladie est de 1 pour 1000 soit une probabilit de 1 999 ou presque identique 1 1000 alors l OAPR 80 x 1 1000 80 1000 1 1000 1 12 5 Lorsque ces deux m thodes de calcul de l OAPR sont appliqu es des groupes de sujets elles ont un int r t de sant publique mais l OAPR peut galement tre calcul e pour un individu dont le r sultat est positif voir Figure 4B Dans ce cas le LR de cet individu est donn par la hauteur de la courbe de r partition de la population atteinte au point de leur valeur de test divis par la hauteur de la courbe de r partition de la population non atteinte au m me point Dans l exemple pr c dent o la valeur du test est 7 unit s arbitraires le LR est a b 12 1 12 noter que les unit s verticales sont galement arbitraires L OAPR de cet individu est donc OAPR LR X Pr valence en tant que probabilit par ex 1 1000 12 Xx 1 1000 12 1000 1 1000 12 1 83 Cet individu a un faible risque d tre porteur de la maladie THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VII PROTOCOLE D EVALUATION DES TESTS DIAGNOSTIQUES DE L IL SEC Le protocole suivant est propos comme mod le d valuation des test diagnostiques de l il sec 1 Le test diagnostique est effectu sur un chantillon de sujets sains et de patients souffrant de s cheresse ocu
38. 99 b Les images d interf rence d pendent de la mani re de cligner des yeux Il est par cons quent important que le sujet cligne naturellement des yeux lors de l enregistrement de l tat non invasif Tiffany 1986 de la couche lipidique c L interf rom trie n a pas permis de d terminer la qualit lipidique d Manque de corr lation parfois observ entre la s cr tion des glandes de Meibomius au niveau du bord de la paupi re et l paisseur de la couche lipidique pr corn enne constitue un ph nom ne et non un probl me li au test Solutions au test a D veloppement suppl mentaire de l analyse d image pour la quantification de l paisseur lipidique PERSPECTIVES a D terminer une valeur limite pour le diagnostic d une atteinte des glandes de Meibomius MGB et d une insuffisance lacrymale aqueuse ATD b Int grer le diagnostic d une atteinte des glandes de Meibomius au diagnostic des yeux secs par vaporation ou d insuffisance lipidique pr corn enne c Analyser les images partir d images d interf rence brutes et quantification de l paisseur de la couche lipidique sous forme d une cartographie Utilit d un indice cartographique dans le domaine clinique pour tablir des comparaisons et des statistiques Glossaire ATD Yeux secs aquo d ficients Aqueous tear deficient dry eye R F RENCES Danjo Y Hamano T Observation of precorneal tear film in patients with Sjogren s synd
39. BUT En revanche une augmentation hauteur de 7 4 ul n tait pas associ e des modifications suppl mentaires 1 Instiller de 1 5 microlitres de fluoresc ine sodique 2 sans conservateur sur la conjonctive bulbaire sans d clencher de larmoiement reflexe l aide d une micro pipette ou d une bande de D E T Dry Eye Test 2 Demander au patient de cligner naturellement des yeux sans forcer et ce plusieurs fois afin de r partir la fluoresc ine 3 De 10 30 secondes apr s l instillation de fluoresc ine demander au patient de regarder fixement droit devant sans cligner des yeux et ce jusqu nouvel ordre 4 R gler la lampe fente sur agrandissement x10 garder constante l intensit de l clairage de fond cobalt bleu clair et utiliser un filtre jaune Wratten N 12 pour favoriser l observation du film lacrymal sur l ensemble de la corn e 5 Utiliser un chronom tre pour enregistrer le temps entre le dernier clignement complet et la premi re apparition d une micelle en formation 6 Lorsque le TFBUT a t observ informer le patient qu il peut cligner librement des yeux Un certain nombre d auteurs plaident en faveur de l utilisation d un filtre barri re jaune Kodak Wratten N 12 pour augmenter la visibilit de la rupture du film lacrymal fluorescent Eliason and Maurice 1990 Cho and Brown 1993 Nichols et al 2003 Bron et al 2003 Johnson et al 2005 DEROULEMENT 2 5 ul de fluoresc ine a 1 Vitale et al
40. ESCRIPTION Pour calculer le flux lacrymal a partir des mesures du volume et du d bit lacrymal DEROULEMENT D bit de s cr tion lacrymale Kuppens 1992 du TEST 1 Le sujet est assis le menton pos sur le support pr vu cet effet sur le Fluorotron avec l adaptateur du segment Van Best 1995 ant rieur en place R glages horizontaux et verticaux afin d aligner les yeux du sujet avec le rayon optique de l instrument 2 R alisation de 3 balayages pour tablir l autofluorescence corn enne intrins que Une goutte de 1 ul de fluoresc ine sodique 2 est instill e dans le fornix inf rieur l aide d une pipette 4 Les premiers balayages sont effectu s dans la minute suivant l instillation puis toutes les 2 minutes pendant 20 minutes 5 La valeur de l autofluorescence corn enne intrins que est soustraite de l ensemble des valeurs obtenus partir de la fluorescence du film lacrymal avant l analyse des donn es 6 La concentration en fluoresc ine chaque point est calcul e partir des balayages du Fluorotron obtenus tous les points de temps au del de 4 minutes suivant instillation afin d viter un larmoiement r flexe provoqu par l instillation 7 La baisse de la fluorescence est calcul e a partir du logarithme de la courbe obtenue avec la formule suivante Tolto 100 Ci to C to 1 min Cito O Ct t concentration en fluoresc ine dans le film lacrymal au moment t min w En supposa
41. L SEC Il tait essentiel que la sous commission de m thodologie du diagnostic poss de une id e claire et pr cise de la d finition et de la classification de l il sec pour placer les tests pr sent s dans leur contexte La commission a d fini ainsi le syndrome de l il sec L il sec est une maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire qui entra ne des sympt mes d inconfort de perturbation visuelle et d instabilit du film lacrymal avec dommages potentiels de la surface oculaire Il est accompagn d une osmolarit accrue du film lacrymal et inflammation de la surface oculaire Actuellement les sympt mes oculaires sont inclus dans toutes les d finitions de l il sec dans le monde bien qu il soit reconnu qu il existe des patients asymptomatiques pr sentant certaines des caract ristiques objectives de l il sec pour lesquels ce diagnostic peut galement tre pos Les crit res japonais faisaient exception en la mati re mais ils ont t r vis s en 2005 voir Annexe 4 La symptomatologie est importante dans le diagnostic de l il sec car une approche de ce diagnostic est fond e uniquement sur l utilisation de questionnaires symptomatiques valid s dont l administration aussi bien dans les tudes de population que dans la pratique clinique offre un instrument de diagnostic ais ment accessible la disposition de l ophtalmologue et du sp cialiste des yeux secs V CLASSIFICATION DU
42. SYNDROME DES YEUX SECS Dans le cadre de son tude la sous commission de m thodologie du diagnostic a consid r l il sec comme une maladie de la surface oculaire chronique et symptomatique pouvant parfois aussi tre asymptomatique L il sec asymptomatique suppose qu en l absence de sympt mes certains crit res objectifs de l il sec soient remplis tels que l hyperosmolarit des larmes la pr sence de coloration sur la surface oculaire interpalp brale la diminution de la production de larmes ou l instabilit du film lacrymal La pr sence de sympt mes n est pas toujours ais e d celer notamment lorsqu ils se d veloppent insidieusement Ainsi un patient peut accepter le d veloppement de sympt mes ou d irritation visuels comme faisant partie du processus de vieillissement et dans ce cas les sympt mes ne seront r v l s qu en pr sence d un questionnaire structur ad quat La maladie symptomatique de la surface oculaire Symptomatic ocular surface disease SOSD regroupe 1 L il sec symptomatique classique tel que d fini plus haut s appliquant aux patients qui prouvent les sympt mes de l il sec et qui en pr sentent galement les caract ristiques objectives quelle que soit la mani re dont celles ci ont t d termin es Dans la classification actuelle cela comprend la fois les yeux secs aquo d ficients ADDE et les yeux secs par vaporation EDE tels que d crits plus haut 2 La maladie
43. System TTR Tear turnover rate D bit de s cr tion lacrymale souvent mesur l aide d un fluorophotom tre Fluorotron partir des valeurs d une importante s rie d individus atteints b FPR bid Le FPR soustrait de 100 est galement appel la sp cificit du test Le DR et le FPR constituent les caract ristiques cl s d un test indispensables l valuation de son efficacit Le test id al a un DR lev et un FPR bas sp cificit lev e Les DR et FPR d un certain nombre de tests diagnostiques de l il sec sont pr sent s dans le tableau 2 Le troisi me param tre d pend de la pr valence de la pathologie dans la population tudi e La probabilit d avoir la maladie quand le test est positif Odds of being Affected in those with a Positive test Result OAPR ou Valeur pr dictive positive PPV Elle est exprim e en tant que probabilit par ex 1 3 ou 1 100 ou en tant que pourcentage dans l exemple pr sent 1 4 X 100 25 ou 1 101 X 100 0 99 OAPR 2_ atb Tableau 3 Relation entre les membres atteints et non atteints d une population et les r sultats du test Maladie pr sente Population R sultat du pee ules a b a b total test positif test diagnostic gatif d CHa total N gatif Totaux a c total vrais positifs b d total vrais n gatifs a b c d population totale THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com
44. UE RAPPORTEUR Maurizio Rolando 1 novembre 2004 11 janvier 2006 TEST Ferning Test TFT test de la feuille de foug re R F RENCES POUR Qualit des larmes concentration des lectrolytes k ratoconjonctivite s che KCS DIAGNOSTIQUER hyperosmolarit VERSION du V1 Tear ferning test receuil lacrymal l aide d une tige Rolando 1984 TEST V2 receuil lacrymal l aide d un verre capillaire Norn 1994 DESCRIPTION Une goutte de larmes est recueillie dans le m nisque inf rieur et d pos e sur une lame de Golding et al 1994 microscope puis laiss e l air libre pour vaporation La cristallisation laisse appara tre des Rolando 1986 1988 sch mas diff rentes branches qu il est possible d observer et de classer Le test permet de Pearce Tomlinson d terminer les yeux sains des yeux secs en mettant vidence une cristallisation en feuille de 2000 foug re pour les yeux secs DEROULEMENT 1 Le sujet est assis confortablement la t te reposant confortablement sur le support pr vu cet Rolando 1984 1986 du TEST effet avec une lumi re douce Vid o Internet Non disponible Mat riaux e verre capillaire e lames de microscope propres e microscope optique microscope contraste de phase utile mais pas indispensable Normalisation Moment de la journ e tout moment Temp rature 20 28 C Humidit haut taux d humidit ralenti le temps d apparition des feuilles de foug re Vitesse de l ai
45. a nature des lipides transmis au film lacrymal et en cas de dysfonction des glandes de Meibomius des d bris pith liaux k ratinis s contaminent la mati re exprim e C est la raison pour laquelle plusieurs publications r f rent cette mati re exprim e comme excreta meibomiennes ou meibum Il n en demeure pas moins que la substance exprim e s cr toire ou excreta traduit l tat stable du produit ou des canaux meibomiens En r sum la sous commission M thodologie du diagnostic conclut que l tude de la surface oculaire offre la possibilit d obtenir des informations sur l tat stable des cellules de cette surface et des glandes de Meibomius ainsi que sur l tat des canaux Pour l tude du film lacrymal les techniques de choix sont non invasives avec recueil de la radiation optique r fl chie par le film lacrymal M me avec ces techniques il convient toutefois d tre prudent car un changement graduel a t observ en quelques minutes par m niscom trie de la courbure du m nisque chez les sujets assis dans un environnement apparemment stable l induction d un niveau tr s faible de r flexe lacrymal dans des conditions de test semble donc difficile contr ler Ces techniques se situent par cons quent dans une zone interm diaire entre non invasives et peu invasives Par contre nous pensons rationnel de d signer comme peu invasives les techniques de pr l vement direct des larmes lorsq
46. accuracy une sensibilit et une PPV lev es 7 Simplifier la comparaison des tests de d pistage et de diagnostic par l usage de termes de mesure de l efficacit uniques et compr hensibles C Evaluation des tests de d pistage Le d pistage est une mesure de pr vention qui cherche identifier les personnes haut risque d une maladie La disponibilit d un traitement qui r duira la morbidit de la pathologie avec un bon rapport co t efficacit est implicite Le d pistage a t d fini parmi les populations qui n ont pas requis d avis m dical comme l application syst matique d un examen ou d une enqu te pour identifier les individus risque d une maladie qui b n ficieront d autres investigations m dicales ou actions pr ventives 26 Cela suppose que la pathologie a des cons quences s rieuses pour l individu et qu un rem de disponible peut r duire la morbidit L inclusion de sympt mes dans la d finition de l il sec a une implication g nante dans le contexte du d pistage Pour identifier les individus risque ou les porteurs non reconnus de la maladie le d pistage est effectu sur des individus qui n ont pas demand de diagnostic les individus symptomatiques pr sentant d j la pathologie Ce groupe risque comprendra probablement les sujets asymptomatiques dont les ant c dents pathophysiologiques favorisent le d veloppement de l il sec Leurs niveaux de s cr tion lacrym
47. ale de flux ou de s cr tion lipidique des glandes de Meibomius sont probablement la limite inf rieure de la normale et le temps passant ils atteindront un tat d insuffisance Leur film lacrymal peut tre instable ou ils peuvent tre un stade prodrome d une maladie par ex manifestation des caract ristiques non ophtalmiques du syndrome primaire de Sj gren dont l historique indique le d veloppement in vitable des yeux secs Un certain nombre d v nements biologiques pharmacologiques ou environnementaux peuvent pr cipiter les membres de ce groupe h t rog ne de sujets dans l il sec parmi lesquels changement hormonal exposition m dicamenteuse vents violents agents irritants faible humidit et temp ratures lev es Le seuil d exposition ces influences pouvant engendrer les sympt mes de l il sec est inf rieur dans un groupe risque par rapport aux sujets qui ne pr sentent pas ce risque Les tests de provocation peuvent permettre d identifier les sujets risque certains de ces tests sont inclus parmi les mod les de tests accompagnant ce rapport et ou accessibles sur le site www tearfilm org L inclusion ou non de ces tests dans un programme de d pistage d pend de la justification conomique de leurs avantages th rapeutiques notamment pour identifier les individus capables de travailler dans un environnement donn ou pour r pondre aux questions pos es par les modifications de l environnement
48. alement disponible Cytologie par brossage pour pr l vement cellulaire avant la Fujihara et al 1997 cytom trie de flux Fujihara et al 1997 DESCRIPTION Cette technique est dot e d une haute sensibilit et sp cificit s agissant de l analyse de tous les marqueurs des cellules pith liales de la conjonctive ou l identification des cellules inflammatoires et calciformes Expression des HLA DR normalement absente ou faible Sur expression importante en cas d inflammation de la surface oculaire NATURE de L ETUDE Technique particuli rement importante dans la s cheresse et l allergie oculaires et dans Brignole et al 2000 l valuation des gouttes ophtalmiques dans le traitement des glaucomes 2001 DEROULEMENT du 1 Application d licate d un ou plusieurs filtres de 13 x 6 5 mm sur la surface conjonctivale Brignole et al 2004 TEST avec ou Sans recours un anesth siant topique sous forme d une goutte d oxibuprocaine 0 04 2 Une fois retir es les membranes sont introduites dans des tubes contenant du paraformald hyde 0 05 Les tubes doivent tre conserv s une temp rature de 4 C avant et apr s le pr l vement afin d viter une d gradation des chantillons au cours de la phase de fixation Ces filtres ayant servi au pr l vement conjonctival peuvent ainsi tre conserv s pendant plusieurs jours et envoy s au laboratoire dans des containers r frig r s pour traitement par cytom trie de flux 3 L extraction c
49. and criteria of European community 1993 Nippon Rinsho 1995 53 2371 5 Lemp MA Report of National Eye Institute Industry Workshop on clinical trials in dry eyes CLAO J 1995 21 221 232 Behrens A Doyle JJ Stern L et al Dysfunctional tear syndrome A Delphi pproach to reatment ecommendations Cornea 2006 25 900 7 Goto T Zheng X Klyce SD et al Evaluation of the tear film stability after laser in situ keratomileusis using the tear film stability analysis system Am J Ophthalmol 2004 137 116 20 Vitali C Bombardieri S Jonnson R et al Classification criteria for Sjogren s syndrome a revised version of the European criteria proposed by the American European Consensus Group Ann Rheum Dis 2002 1 554 8 McMonnies C Responses to a dry eye questionnaire from a normal population J Am Optom Assoc 1987 58 588 9 Patel S Farrell J Blades KJ Grierson DJ The value of a phenol red impregnated thread for differentiating between the aqueous and non aqueous deficient dry eye Ophthalmic Physiol Opt 1998 18 471 6 Goren MB Goren SB Diagnostic tests in patients with symptoms of keratoconjunctivitis sicca in clinical practice Am J Ophthalmol 1988 106 570 4 Lucca JA Nunez JN Farris RL A comparison of diagnostic tests for keratoconjunctivitis sicca lactoplate Schirmer and tear osmolarity CLAO J 1990 16 109 12 Farris RL Stuchell RN Mandel ID Basal and reflex human tear analysis I Physical measurements Osmolari
50. antitative tear ferning Clinical investigations Acta Ophthalmol Copenh 1994 Jun 72 3 369 72 Pearce El Tomlinson A Spatial location studies on the chemical composition of human tear ferns Ophthalmic Physiol Opt 2000 Jul 20 4 306 13 Pensyl CD Dillehay SM The repeatability of tear mucus ferning grading Optom Vis Sci 1998 Aug 75 8 600 4 Rolando M Tear mucus ferning test in normal and keratoconjunctivitis sicca eyes Chibret Int J Ophthalmol 1984 2 4 32 41 Rolando M Baldi F Calabria G Tear mucus ferning test in keratoconjunctivitis sicca In Holly FJ Lamberts DW MacKeen DL eds The preocular tear film in health disease and contact lens wear 1st Intern Tear Film Symposium Lubbok Texas USA Dry Eye Institute 1986 203 210 Rolando M Baldi F Zingirian M The effect of hyperosmolarity on tear mucus ferning Fortschr Ophthalmol 1986 83 644 646 Rolando M Baldi F Calabria G Tear mucus crystallization in children with cystic fibrosis Ophthalmologica 1988 197 4 202 6 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 153 DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Mark B Abelson et George W Ousler III 5 novembre 2004 TEST ndice de protection oculaire OPI Ousler et al 2002 POUR Protection de la surface oculaire DIAGNOSTIQUER Risque de l sions de la surface oculaire VERSION V1 DESCRIPTION Le test repose sur le principe suivant lorsque le temps de rup
51. artir du rapport de vraisemblance a pour un groupe b pour un individu Se r f rer au texte pour plus de d tails VOL 5 N 2 www theocularsurface com 121 DE L IL SEC RECOMMAND S PAR LA SOUS COMMISSION M THODOLOGIE DU DIAGNOSTIC Les recommandations qui suivent sont bas es sur le commentaire qui pr c de et sur les donn es de tests pr sent es dans le tableau 2 Nous rappelons que lorsqu une batterie de tests est r alis e la s quence choisie des tests doit tre celle qui pr serve au mieux leur int grit Tableau 4 Les tests pr sent s dans cette section tiennent compte de cet enchainement A Tests actuels Depuis pr s d un demi si cle une t trade de tests diagnostiques est universellement utilis e pour valuer les sympt mes la stabilit du film lacrymal la coloration de la surface oculaire et le flux lacrymal 1 Questionnaires sur les sympt mes Un certain nombre de questionnaires sur les sympt mes d velopp s au fil du temps sont utilis s pour le diagnostic de l il sec dans les tudes pid miologiques et dans les essais contr l s randomis s RCT randomized controlled trials Ils ont re u une validation psychom trique ou autre et sont la disponibilit des praticiens Les questionnaires les plus courants sont pr sent s ailleurs dans ce rapport avec mod les et l importance de la reproductibilit et de la capacit mesurer la gravit et le change
52. asifs et non invasifs de la stabilit lacrymale n ont pas encore t r alis es N cessit de poss der un dispositif servant a tablir la topographie corn enne plus le logiciel rendant le co t bien sup rieur au test du BUT la fluoresc ine DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Murat Dogru 24 octobre 2004 TEST Syst me d analyse de la stabilit lacrymale TSAS POUR Test utilis pour diagnostiquer instabilit lacrymale Kojima 2004 DIAGNOSTIQUER R f rences Goto 2004a b VERSION TMS 2N Kojima 2004 DESCRIPTION Test non invasif et objectif de l analyse de la stabilit du film lacrymal tude Comparer la sensibilit et sp cificit du TSAS avec le BUT partir d une analyse la lampe Goto 2004a fente avec fluoresc ine 48 volontaires ne pr sentant aucune affection oculaire et n ayant pas d op ration chirurgicale ou de prise de m dicaments programm es pendant la dur e de l tude 1 an ont t recrut s Voir ci dessus DEROULEMENT Le sujet est assis devant l unit de type TMS 2N servant tablir la topographie corn enne du Le sujet re oit l ordre de ne pas cligner des yeux pendant 10 secondes partir du d but du test TEST Toutes les secondes le dispositif capture automatiquement le topogramme corn en pendant 11 secondes cons cutives et affiche les courbes SRI SAI et BUT sur un graphique de temps R sultats de Voir tude ci dessus l tude 42 5 34 yeux des 80 yeu
53. atif voir ci dessus quip d un miroir semi argent e Cam ra num rique et t l viseur e Ordinateur et logiciel e Imprimante couleur Diff rentes m thodes ont t publi es dont 1 Utilisation d un rayon de hauteur variable sur la lampe a fente 2 Mesure et graduation de l int grit du m nisque a l aide d une lampe a fente 3 Utilisation d un biomicroscope vid o lampe a fente sans projection de bandelettes 4 Mesure apr s instillation de la fluoresc ine Oguz et al 2000 Nichols et al 2004a Cermak et al 2003 Glasson et al 2003 Farrell et al 2003 Oguz et al 2000 Normalisation Facteurs suppos s avoir une influence Moment de la journ e V Temp rature V Humidit I Vitesse de l air V clairage V statistiques R p tabilit Accord intra observateur Non enregistr pour V1 mais faible pour le syst me de Nichols et al Sensibilit Hauteur du m nisque de larmes valeur limite lt 0 18 mm Farrell et al 2003 vrais positifs technique de Farrell et al 72 8 Sp cificit 100 faux positifs technique de Farrell 66 6 Sensibilit Hauteur du m nisque de larmes Petit volume de fluoresc ine Mainstone valeur limite lt 0 35 mm et al 1996 vrais positifs Mainstone et al 93 3 Sp cificit 100 faux positifs Mainstone et al 66 7 Autres Pour V1 hauteur du m nisque significativement inf rieure chez les sujets atteints de s che
54. ci es poss dent ces caract ristiques Ces techniques non invasives ou peu invasives sont mieux accept es par les patients et permettent l valuation de l tat quasi stable Outre la perturbation du film lacrymal et la qualit relative du test le test invasif risque d influencer les r sultats du test suivant dans le cas d une batterie de tests Des technologies peu invasives d j mises en oeuvre n attendent que le d veloppement de syst mes contr l s par microprocesseur pour capturer et r cup rer les donn es Dans d autres technologies l induction du r flexe lacrymal au moment du pr l vement pose toujours un probl me IX R SUM DES RECOMMANDATIONS A Diagnostic de l il sec Deux facteurs influencent nos recommandations en mati re de tests diagnostiques de l il sec Primo de nombreux tests qui auraient pu tre retenus sont d riv s d tudes pr sentant diverses formes de biais Tableau 2 Les seuils propos s ne sont donc pas enti rement fiables Secundo plusieurs tests d excellente qualit ne sont disponibles que dans les cliniques sp cialis es Nous offrons donc ici une approche pragmatique du diagnostic du syndrome de l il sec fond e sur la qualit des tests actuellement disponibles et sur leur faisabilit dans les cliniques g n rales mais nous demandons au lecteur de prendre connaissance des qualit s de chaque test en se reportant au tableau 2 1 Sept questionnaires valid es de diff rentes lo
55. classe Il de la surface cellulaire suite 150 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com ANNEXE 16 suite REFERENCES Baudouin C Brignole F Becquet F et al 1997a Flow cytometry in impression cytology specimens A new method for evaluation of conjunctival inflam mation Invest Ophthalmol Vis Sci 38 1458 1464 Bourcier T De Saint Jean M Brignole F et al 2000 Expression of CD40 and CD40 ligand in the human conjunctival epithelium Invest Ophthalmol Vis Sci 41 120 126 Brignole F Becquet F Pisella PJ et al 1998 Expression of Fas antigen CD95 in the human conjunctival epithelium Positive correlation with class Il HLA DR expression in inflammatory conditions Exp Eye Res 67 687 697 Brignole F Pisella PJ Goldschild M et al 2000 Flow cytometric analysis of inflammatory markers in conjunctival epithelial cells of patients with dry eyes Invest Ophthalmol Vis Sci 41 1356 1363 Brignole F Pisella PJ De Saint Jean M et al and Baudouin C 2001 Flow cytometric analysis of inflammatory markers in KCS 6 month treatment with topical cyclosporin A Invest Ophthalmol Vis Sci 42 90 95 Brignole F Ott AC Warnet JM Baudouin C 2004 Flow cytometry in conjunctival impression cytology a new tool for exploring ocular surface patholo gies Exp Eye Res 78 473 481 Fujihara T Takeuchi T Saito K et al 1997 Evaluation of human conjunctival epithelium by a combination of brush cytology and flow cytometry an
56. clignement est d clench juste avant le balayage pour garantir une r partition uniforme de l paisseur lacrymale Pearce et al 2000 Valeur diagnostique Cette version D termination du flux lacrymal sur indication d une insuffisance lacrymale aqueuse Pour obtenir une estimation du drainage lacrymal de l il Autre version Mathers Daley 1996 Mathers et al 1996 Mesures indirectes du d bit et du volume lacrymal en supposant que la dur e d limination de la fluoresc ine et des larmes aqueuses est identique ll est possible que l absorption de la fluoresc ine dans le tissu oculaire repr sente un facteur chez les patients atteints de s cheresse oculaire et diminue le taux apparent de la baisse Gobbels et al 1992 R p tabilit Variation intra observateur Pas significative Mishima et al Variation inter observateur Pas significative 1966 Van Best 1995 Probl mes Co t lev de l quipement de base li s au test Temps n cessaire pour effectuer les mesures Solutions au Coupler avec des mol cules de haut poids mol culaire McNamara et test al 1998 Perspectives Fabrication d un fluorophotom tre balayage automatique moins on reux Pearce et al D veloppement d un test simplifi comportant 6 mesures r alis es en 10 minutes temps n cessaire la 2000 s cr tion lacrymale L association du flux lacrymal ul min et du taux d vaporation ul min donne
57. cope lampe fente e variation source et capteur lumineux infrarouges vid ographie Variations 1 photographie infrarouge 2 vid ographie Pflugfelder 1998 techniques Variations des syst mes de mesure Shimazaki 1998 Yokoi 2007 Normalisation clairage Valeur Cette version x Test d une grande fiabilit sur les patients atteints d une dysplasie ectodermique Kaercher et al 2004 diagnostique Autre version Autres La valeur la plus haute d termine la pr sence ou l absence des glandes Les variations statistiques morphologiques bien qu int ressantes sont plus difficilement quantifiables Probl mes li s La limite r side dans la nature subjective de l observation au test Solutions au test Une am lioration pourrait tre apport e par des photographies standardis es servant de r f rence Perspectives Am lioration des supports photographiques Glossaire MGD Dysfonction des glandes de Meibomius Meibomian gland dysfunction REFERENCES Kaercher R Ocular symptoms and signs in patients with ectodermal dysplasia syndromes Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004 495 500 Jester JV Rife L Luttrull JK et al In vivo biomcroscopy and photography of meibomian glands in a rabbit model of meibomian gland dysfunction Invest Ophthalmol Vis Sci 1982 22 660 7 Mathers WD Daley T Verdick R Video imaging of the meibomian gland Arch Ophthalmol 1994 112 448 9 Pflugfelder SC Tseng SC
58. cul e l aide d un tableau de comparaison des couleurs Korb and Greiner 5 La quantit des images d interf rence sont partiellement gradu es en fonction du sch ma et de la couleur Yokoi et al 6 Dans une analyse cin tique les images d interf rence sont enregistr es sur une vid o pendant une dur e correspondant plusieurs intervalles de 30 secondes entre les clignements naturels Dans un intervalle entre les clignements repr sentatif le temps n cessaire r partition des lipides soit entre l ouverture de l il et l immobilisation des lipides est calcul Goto et Tseng 7 S il est n cessaire de r aliser une analyse d image celle ci est effectu e selon le profil des couleurs de l image d interf rence fixe qui a t captur e La quantification de l paisseur de la couche lipidique est quant elle r alis e selon l organigramme du syst me des couleurs Goto et al DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Eiki Goto MD 15 mars 2006 TEST Interf rom trie de la couche lipidique du film lacrymal POUR S cheresse oculaire li e une insuffisance lacrymale aqueuse ATD ou une insuffisance lipidique R F RENCES DIAGNOSTIQUER lacrymale pr corn enne VERSION V6 Goto et al 2003 DESCRIPTION Observation de la couche lipidique lacrymale superficielle a l aide d un appareil photo capable de Korb et Greiner 1994 capturer les interf rences lacrymales Les images d interf rence sont gra
59. d osmolality I Importance of sample collection strategy Acta Ophthalmol Copenh Aug 71 4 524 9 1993 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 141 DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Mark Willcox 10 janvier 2006 TEST Rayon du m nisque de larmes hauteur et zone transversale POUR Insuffisance lacrymale aqueuse ATD REFERENCES DIAGNOSTIQUER VERSION V 1 M niscom trie Yokoi Komuro 2004 DESCRIPTION Syst me de projection rotatif quip d une cible comprenant des bandelettes noires et blanches projet e sur la partie centrale inf rieure du m nisque du film lacrymal Les images sont enregistr es et transf r es vers un ordinateur afin de calculer le rayon de la courbure DEROULEMENT 1 Le sujet est assis devant une lampe fente du TEST 2 Un syst me de projection rotatif quip d une cible comprenant des bandelettes noires et blanches 4 noires et 5 blanches de 4mm de large chacune est introduit dans l axe coaxial l aide d un miroir semi argent 3 Enregistrement des images du m nisque de larmes d un il ou des deux l aide d une cam ra num rique 4 Transfert des images vers un ordinateur et analyse par un logiciel afin de calculer le rayon de courbure du m nisque en appliquant la formule du miroir concave Vid o Internet Non disponible Mat riaux Variations techniques Lampe fente e Syst me de projection rot
60. de vrais positifs et de faux positifs Pour une population donn e les OAPR de diff rents tests de la m me affection peuvent tre compar s les uns aux autres Il existe deux m thodes de calcul de l OAPR exemples tir s de Wald f et de Wald et Cuckle Non atteints a A Atteints 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Variable du test unit s arbitraires Non atteints b B Atteints 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Variable du test unit s arbitraires Figure 2 La s lection de la valeur seuil influe sur le FPR et le DR Se r f rer au texte pour plus de d tails La premi re m thode utilise un organigramme pour valuer l efficacit du test Consid rant le nombre total d individus identifi s comme positifs par un test effectu sur une population donn e on obtient une partie de vrais positifs d termin e par le DR du test et une partie de faux positifs d termin e par le FPR L OAPR est le ratio de ces deux nombres c est dire OAPR Vrais positifs Faux positifs On remarque que l OAPR est influenc e par la pr valence de la pathologie dans la population tudi e Si le test a un DR de 80 et un FPR de 3 il y a 160 vrais positifs 80 100 x 200 et 2994 faux positifs 3 100 x 99 800 dans la population L OAPR est alors calcul e de la mani re suivante Nombre de vrais positifs 160 Nombre de faux positifs 2994 1 19 OAPR La valeur pr dictive positive PPV quivalente est de 5
61. du es pour d terminer la King Smith et al 1999 s v rit de la s cheresse oculaire ou analys es pour quantifier l paisseur de la couche lipidique Yokoi et al 1996 Mathers et al 1997 Goto et al 2003 DEROULEMENT 1 Le sujet est assis confortablement devant l appareil photo destin capturer les interf rences Doane 1989 Korb et du TEST lacrymales la t te reposant sur le support pr vu pour le menton Greiner 1994 Yokoi et al 1996 Goto et Tseng 2003 Goto et al 2003 Korb et al 2005 Vid o Internet Non disponible Mat riaux e Appareil photo capable de capturer les interf rences lacrymales DR 1 Kowa Nagoya Japon appareil photo du Dr Korb appareil photo du Dr Doane ou Tearscope Keeler Windsor e Imprimante num rique e PC si possible pour la capture des images Yokoi et al 1996 Goto et Tseng 2003 Normalisation Moment de la journ e V Temp rature vV Humidit V Vitesse de l air V clairage V Autre clignement Facteurs suppos s avoir une influence diagnostique Variations V1 Observation des images d interf rence de la couche lipidique l aide de dispositifs tels que le Guillon 1992 techniques Tearscope Korb et Greiner 1994 V2 Calcul de l paisseur de la couche lipidique l aide d une m thode de comparaison des Danjo et Hamano couleurs 1995 V3 Capture des images par microscopie sp culaire modifi e et graduation des images pour Yokoi et al 1996
62. e chevauchement des valeurs entre les sujets atteints et non atteints Ainsi si les valeurs des sujets atteints et non atteints ne se chevauchent pas le seuil se situe entre les deux groupes de donn es Par contre si les valeurs se chevauchent ce qui est g n ralement le cas la valeur seuil doit tre choisie dans la zone de chevauchement Ce concept est illustr dans les figures 2a et 2b qui repr sentent la situation pour une maladie hypoth tique o la variable du test est plus lev e dans la population atteinte que dans celle qui ne l est pas Il peut s agir par exemple d une chelle de coloration Lorsque les r partitions sont pr sent es de la sorte la zone situ e droite du seuil dans la courbe des sujets non atteints fournit le FPR tandis que la zone situ e droite du seuil dans la courbe des sujets atteints donne le DR Le d placement du seuil vers la droite Figure 2b diminue la fois le FPR et le DR 2 Rapport de vraisemblance Le LR Likelihood Ratio ou rapport de vraisemblance permet d exprimer le rapport entre le DR et le FPR Le LR permet de calculer la probabilit de la maladie chez des patients dont le test est positif par rapport aux individus qui n ont pas t test s Un bon test de d pistage aura un LR se situant entre 5 et 25 3 Calcul de l OAPR L OAPR est un param tre utile qui indique la probabilit d avoir la maladie quand le test est positif Il indique la probabilit du nombre
63. e par ex agrandissements par 16 avec des oculaires x10 de marque Haag Streit e Corn e soulever la paupi re sup rieure pour graduer la totalit de surface corn enne e Conjonctive pour graduer la r gion temporale le sujet regarde dans la direction nasale pour graduer la r gion nasale le sujet regarde dans la direction temporale e Les conjonctives inf rieure et sup rieure peuvent aussi tre gradu es Choix des colorants Une liste des colorants et des filtres est disponible dans le journal original Avec la fluoresc ine la coloration doit tre gradu e dans les plus brefs d lais apr s instillation tant donn la diffusion rapide du colorant dans les tissus et l importance de sa luminosit qui trouble les contours des points La coloration au rose de Bengale ou vert de Lissamine persiste des niveaux de contraste lev s et peut donc tre observ e dans des d lais plus cons quents Cela permet de faciliter et la graduation et la prise de photographies Sodium de fluoresc ine 1 Instillation quantifi e de gouttes par ex 2 ul de fluoresc ine st rile 2 instill s dans chaque sac conjonctival l aide d une micro pipette embout st rile Si l il est tr s sec il est possible que des volumes importants g nent la bonne dilution s agissant de la fluorescence 2 Instillation non quantifi e bandelettes de papier impr gn es En pratique clinique cette m thode pr sente bien des avan
64. ed videotopographic measurement of tear film build up time Invest Ophthalmol Vis Sci 2002 43 1783 90 Wang J Aquavella J Palakuru J et al Relationships between central tear film thickness and tear menisci of the upper and lower eyelids Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 47 4349 55 Erdelyi B Kraak R Zhivov A et al In vivo confocal laser scanning microscopy of the cornea in dry eye Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007 245 39 44 Dogru M Ishida K Matsumoto Y et al Strip meniscometry a new and simple method of tear meniscus evaluation Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 47 1895 901 Grus FH Podust VN Bruns K et al SELDI TOF MS ProteinChip array profiling of tears from patients with dry eye Invest Ophthalmol Vis Sci 2005 46 863 76 Sullivan B Clinical results of a first generation lab on chip nanolitre tear film osmometer abstract Ocul Surf 2005 3 S31 Yokoi N Mossa F Tiffany JM Bron AJ Assessment of meibomian gland function in dry eye using meibometry Arch Ophthalmol 1999b 117 723 9 Mathers W Shields WJ Sachdev MS et al Meibomian gland dysfunction in chronic blepharitis Cornea 1991 10 277 85 Ishida R Kojima T Dogru M et al The application of a new continuous functional visual acuity measurement system in dry eye syndromes Am J Ophthalmol 2005 139 253 8 Ousler GW Gomes PJ Welch D Abelson MB Methodologies for the study of ocular surface disease Ocul Surf 2005 3 143 54 Liu H Begley CG Chalmers R et al Te
65. ellulaire est r alis e manuellement par une l g re agitation Apr s centrifugation dans le PBS les cellules conjonctivales sont ensuite soumises une immunocoloration puis analys es par cytom trie de flux 4 Possibilit d utiliser une immunofluorescence directe ou indirecte Possibilit de r aliser couramment une analyse avec une ou plusieurs couleurs l aide de 2 4 anticorps coupl s diff rents fluorochromes Des immunoglobulines de m me isotype provenant d un s rum non immun de souris doivent servir de contr le isotypique n gatif coupl es ou non un fluorochrome en fonction du type d immunofluorescence directe ou indirecte 5 Au terme de l incubation avec des anticorps sp cifiques les cellules sont centrifug es dans le PBS 1600 tpm pendant 5 minutes puis remises en suspension dans le PBS et analys es l aide d un cytom tre de flux Les marqueurs intracytoplasmiques peuvent galement tre d tect s gr ce des techniques de perm abilisation la saponine 0 5 saponine au X100 triton X ou l thanol par exemple 6 Pr sence d un nombre consid rable de marqueurs fournissant des informations importantes sur les troubles de la surface oculaire Expression des HLA DR par les cellules pith liales consid r es comme le crit re de choix dans l valuation de l inflammation Vid o Internet Non disponible Mat riaux Variations techniques 1 Filtres en poly thersulfone Supo
66. er sans anesth sie ou avec anesth sie et ou Schirmer II avec stimulation nasale Morphologie palp brale et glandes de Meibomius Expression des glandes de Meibomius D autres test peuvent tre ajout s selon la disponibilit Le mod le A sequence of tests disponible sur le site Internet DEWS fournit des informations compl men taires Foulks G Bron AJ A clinical description of meibomian gland dysfunction Ocul Surf 2003 107 26 122 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC La sous commission M thodologie du diagnostic en a conclu que l interrogation structur e par un questionnaire des patients se pr sentant dans un centre ophtalmologique tait une excellente opportunit de d pister les patients susceptibles d avoir ou de d velopper le syndrome de l il sec Le centre pourrait recourir du personnel auxiliaire form l administration de ces questionnaires La s lection du questionnaire d pendra de facteurs pratiques tels que le personnel disponible et de la finalit des donn es recueillies diagnostic seul recrutement dans un essai clinique ou orientation th rapeutique Les questionnaires symptomatologiques doivent tre utilis s en association avec les mesures cliniques objectives de l tat de l il sec telles que pr sent es ci apr s 2 Mesure de la coloration de la surface oculaire Dans les essais cliniques de
67. es et des abr viations du tableau 2 ts Pr sume une pr valence de l il sec de 15 dans la population tudi e if Efficacit calcul e dans l chantillon d o sont d riv s les seuils Efficacit calcul e dans un chantillon de sujets ind pendants Donn es non publi es D finitions et abr viations BUT Tear break up time Temps de rupture du film lacrymal dia Diam tre du disque observ avec la m thode Lactoplate Evap Taux d vaporation du film lacrymal F BUT Fluorescein tear break up time Temps de rupture du film lacrymal la fluoresc ine FPR False positive rate Nombre de faux positifs La proportion de sujets sains que le test identifie incorrectement comme positifs la sp cificit est 100 FPR Lacto examen la lactoferrine avec la m thode Lactoplate NIBUT Non invasive tear break up time Test non invasif du temps de rupture du film lacrymal NPV Predictive value of a negative test result Valeur pr dictive n gative OA Overall accuracy Qualit globale des r sultats PPV Positive Predictive Value Valeur pr dictive positive probabilit d avoir la maladie de l il sec quand le test est positif gagner du temps La qualit ou l efficacit d un test est valu e selon trois param tres 1 le taux de d tection DR ou la sensibilit 2 le taux de faux positifs FPR la sp cificit est 100 FPR et 3 la probabilit d a
68. et de sp cificit sont disponibles dans la litt rature sont inclus dans ce tableau Les valeurs pr dictives de ces tests positive n gative et qualit globale sont calcul es pour une pr valence de 15 de s cheresse oculaire dans la population tudi e Les donn es pr sent es sont susceptibles de biais biais de s lection dans les tudes en caract res gras o l valuation de la qualit du test faisait partie du crit re d origine d finis sant l chantillon de patients avec s cheresse oculaire biais spectral dans les tudes en style normal o une grande proportion de la population tudi e tait gravement atteinte Ces deux formes de biais peuvent induire une sensibilit et une sp cificit artificiellement lev es Dans la plupart des tudes incluses l efficacit du test est bas e sur les donn es d chantillons partir desquels tait d riv e la valeur seuil ou valeur de r f rence pour le diagnos tic tudes signal es par le signe t ici encore cela peut augmenter la sensibilit et la sp cificit Les donn es provenant d un chantillon ind pendant de patients sont id ales pour l valuation de l efficacit d un test c est le cas des tudes signal es par le signe Suite du tableau 2 page suivante 118 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC Tableau 2 Caract ristiques des tests actuels de l il sec suite CL des symbol
69. et permet n anmoins du de fournir un aper u satisfaisant de la surface de l il permettent d valuer un grand nombre TEST d affections conjonctivales Vid o Non disponible Mat riaux e Petite brosse Teikokuzouki Pty Ltd Japon Solution tamponn e de Hank e Filtre millipore Millipore Corp Bedford Massachusetts Normalisation La pression exerc e sur la conjonctive avec la brosse doit tre mod r e Valeur diagnostique Cette version est utile pour valuer 1 m taplasie squameuse 2 d tection des cellules inflammatoires 3 expression de certains marqueurs de surface au niveau de l pith lium de la surface oculaire Tsubota 1990 b Probl mes li s au test L intervention est consid r e comme l g rement invasive puisqu elle consiste a pr lever des cellules de la surface oculaire Solutions au test Utiliser une brosse tr s douce ne pas utiliser de brosse dure Perspectives La cytologie par brossage permettant de recueillir plus de 100 000 cellules elle est consid r e comme une bonne technique pour visualiser l expression mol culaire de chaque cellule C est pourquoi cette technique associ e la cytom trie de flux permet d apporter des informations d taill es sur les v nements qui surviennent la surface oculaire au niveau cellulaire R F RENCES Fukagawa K Shimmura S Shimazaki J et al Histological evaluation of brush cytology of rabbit conjunctiva
70. formes de coloration de la surface oculaire en attribuant un score la coloration de plusieurs segments de la surface oculaire et en conservant un nombre de points d une grande densit R F RENCES Bron AJ Evans VE Smith JA Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests Cornea 2003 22 7 640 50 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 137 DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Mark B Abelson et George W Ousler III 5 novembre 2004 Relecteurs J Paugh 27d cembre 2007 TEST Temps de rupture du film lacrymal TFBUT et BUT temps de rupture et FBUT temps de rupture a la fluoresc ine POUR Stabilit du film lacrymal DIAGNOSTIQUER VERSION Version DESCRIPTION Le temps de rupture du film lacrymal est d fini comme l intervalle entre le dernier clignement Lemp 1970 complet et la premi re apparition d un point sec ou cassure du film lacrymal Lemp 1995 ETUDE 100 sujets en bonne sant oculaire et 100 patients avec des ant c dents de s cheresse Abelson et al 2002 oculaire 5 pl de fluoresc ine 2 ont t instill s Moyenne des 3 lectures DEROULEMENT La normalisation du volume instill est importante Johnson et Murphy 2005 ont d couvert qu une Johnson and Murphy du TEST V1 augmentation du volume de la fluoresc ine instill e de 1 2 7 ul entrainait une augmentation du 2005 TF
71. gie de l il sec Ces tests sont pr sent s sous forme de mod les sur le site Internet de la TFOS www tearfilm org qui sera r guli rement mis jour Nous avons pr sent ici une partie de ces tests en indiquant leurs imperfections et sources de biais pour guider la communaut de chercheurs et les praticiens dans leur s lection et leur interpr tation Notre but tait de faciliter la standardisation et la validation En r gle g n rale quelques exceptions pr s nous avons not l insuffisance de questionnaires symptomatiques et de tests objectifs ad quatement valid s dans des chantillons bien d finis Ces insuffisances sont rem diables et encourageront la recherche future Comme nous l avons soulign ici les technologies mergentes devront porter sur les techniques de pr l vement peu ou non invasives qui pr servent l tat stable des yeux w nn nN N a O 10 12 13 14 15 16 1 N 18 19 20 2 22 2 Ww 24 2 un 26 27 2 oo 2 30 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL REFERENCES Definition and Classification of Dry Eye Report of the Diagnosis and Classification Subcommittee of the Dry Eye WorkShop DEWS Ocul Surf 2007 5 75 92 Miyawaki S Nishiyama S Classification criteria for Sjogren s syndrome sensitivity and specificity of criteria of the Japanese Ministry of Health and Welfare 1977
72. iation intrasujet est grande aussi bien de jour en jour que de rendez vous en rendez vous mais la variation et la valeur absolue diminuent chez le patient aquo d ficient probablement en raison de la r duction du r flexe en l absence de larme Dans le pass le seuil de diagnostic employ tait de lt 5 5 mm en 5 minutes selon l tude van Bijsterveld 24 et les tudes de Pflugfelder et al 2 ainsi que d autres argumentent l utilisation d un seuil de lt 5 mm Plus r cemment de nombreux auteurs et investigateurs d essais cliniques ont adopt un seuil lt 5 mm bien que la raison de ce changement ne soit pas claire La baisse du seuil diminue le taux de d tection sensibilit mais accro t la sp cificit du test L tude van Bijsterveld tude mod le 123 DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC bien des gards pr sentant un biais de s lection la pr cision de cette valeur Tableau 6 Classification internationale r vis e des manifestations oculaires du syndrome de Sj gren doit tre d montr e voir ci dessus Entre temps on peut raisonnablement r aliser le test de Schirmer avec une valeur seuil de lt 5 mm en 5 minutes I Sympt mes oculaires r ponse positive au moins l une des questions suivantes 1 Avez vous une sensation quotidienne persistante et g nante de s cheresse oculaire depuis plus de 3 mois 2 Avez vous une sensation fr quente de sable dans les yeux 5 Osmolarit lacr
73. ie IA Seal DV The questionably dry eye Br J Ophthalmol 1981 65 2 9 42 Pflugfelder SC Tseng SC Yoshino K et al Correlation of goblet cell densities and mucosal epithelial membrane mucin MEM expression with rose bengal staining in patients with ocular irritation Ophthalmology 1997 104 223 5 43 Pflugfelder SC Tseng SC Sanabria O et al Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear film disorders known to cause ocular irritation Cornea 1998 17 38 56 Glasson MJ Stapleton F Leay L et al Differences in clinical parameters and tear film of tolerant and intolerant contact lens wearers Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 44 5 116 24 Buchholz P Steeds CS Stern LS et al Utility assessment to measure the impact of dry eye disease Ocul Surf 2006 4 155 61 Yokoi N Bron AJ Tiffany JM Brown NAP Hsuan JD Fowler CW Reflective meniscometry a non invasive method to measure tear meniscus curvature Br J Ophthalmol 1999 83 92 97 Yokoi N Takehisa Y Kinoshita S Correlation of tear lipid layer interference 48 49 50 5 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 patterns with the diagnosis and severity of dry eye Am J Ophthalmol 1996 122 818 24 Kojima T Ishida R Dogru M et al A new noninvasive tear stability analysis system for the assessment of dry eyes Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 45 1369 74 Nemeth J Erdelyi B Csakany B et al High spe
74. iement reflexe White et al ont montr que l utilisation d une lampe fente entra ne une augmentation de 7 mOsm kg de la valeur de l osmolarit li e au d clenchement d un larmoiement r flexe Il n est pas conseill de proc der a une stimulation excessive lors du pr l vement Les larmes issues d un larmoiement r flexe poss dent une osmolarit plus faible 5 Nelson 1986 que les larmes basales White et al 1993 Nelson et al 1986 R p tabilit Accord intra observateur Sullivan B 2004 Accord inter observateur lt 2 6 1er prototype Sensibilit vrais positifs projection de 94 Sullivan B 2004 gt 318 mOsm pr visionnel Sp cificit 100 faux positifs projection de 84 Sullivan B 2004 Probl mes li s au test Solutions au test Disponibilit limit e D veloppement commercial PERSPECTIVES C est un test haut d bit pouvant tre r alis par un technicien et dont le code d identification actuel est class sous autres R F RENCES Farris RL Tear osmolarity a new gold standard Adv Exp Med Biol 350 495 503 1994 Nelson JD Wright JC Tear film osmolality determination an evaluation of potential errors in measurement Curr Eye Res Sep 5 9 677 81 1986 Sullivan B et al 4th International Conference on the Lacrimal Gland Tear Film amp Ocular Surface and Dry Eye Syndromes 11 20 04 White KM Benjamin WJ Hill RM Human basic tear flui
75. il color ne risque pas de dispara tre pendant la graduation du deuxi me il color L article cit en r f rence apporte des conseils pour viter les d bordements des gouttes Visibilit La coloration au rose de Bengale sur la conjonctive ressort bien par rapport la scl re Elle peut n anmoins tre accentu e l aide d une source lumineuse verte La coloration de la corn e est souvent bien visible sur un iris de couleur bleue mais peut s av rer plus difficile lire sur un iris de couleur marron fonc Phototoxicit La photoactivation du rose de Bengale avec la lumi re du soleil augmente les sympt mes post installation en particulier dans les cas de s cheresse oculaire s v re avec une coloration importante Il est possible de r duire la douleur cons cutive l instillation en irrigant la surface avec une solution saline classique une fois le test termin Vert de Lissamine est identique celle du rose de Bengale et sa tol rance est identique celle de la fluoresc ine La visibilit et la relation effet dose sont identiques celles du rose de Bengale et la propri t persistante de la coloration n oblige pas la prise de photographies imm diatement apr s l instillation Le vert de Lissamine est disponible en bandelettes impr gn es ou sous forme d une solution pr tre l emploi Une goutte de 25 ul 1 permettra d obtenir une coloration plus intense Le produit tant bien tol r le recours u
76. insensitivity syndrome associated with alterations in the meibomium gland and ocular surface Cornea 22 516 521 Farrell J Patel S Grierson DG Sturrock RD 2003 A clinical procedure to predict the value of temporary occlusion therapy in keratoconjunctivitis sicca Ophthal Physiol Opt 23 1 8 Glasson MJ Stapleton F Keay L et al 2003 Differences in clinical parameters and tear film of tolerant and intolerant contact lens wearers Invest Ophthalmol Vis Sci 44 5116 5124 Mainstone JC Bruce AS Golding TR 1996 Tear meniscus measurement in the diagnosis of dry eye Curr Eye Res 15 653 661 Nichols KK Mitchell GL Zadnik K 2004a The repeatability of clinical measurements of dry eye Cornea 23 272 285 Nichols KK Nichols JJ Mitchell GL 2004b The lack of association between signs and symptoms in patients with dry eye disease Cornea 23 762 770 Oguz H Yokoi N Kinoshita S 2000 The height and radius of the tear meniscus and methods for examining these parameters Cornea 19 497 500 Yokoi N amp Komuro A 2004 Non invasive methods of assessing the tear film Exp Eye Res 78 399 407 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 143 2 Le clignement normal des yeux est observ sur les images d interf rence 3 Apr s quelques secondes pendant lesquelles le patient cligne normalement des yeux l image d interf rence se stabilise et est captur e 4 L paisseur de la couche lipidique est cal
77. ique Identification du niveau de preuve ceci fera l objet d une seconde phase de d veloppement validation pr cision et qualit des tests syst me utilis Consid rer l utilisation op rationnelle des tests dans divers environnements cliniques Dans les cliniques g n ralistes Quels sont les tests r alisables Quels sont les questionnaires praticables Dans les cliniques de l il sec Quels sont les tests r alisables Quels sont les questionnaires praticables Dans les essais cliniques S lection des tests S quence des tests Dans la recherche fondamentale Mode d emploi des tests A consid rer pour certains tests cl s Interface avec l industrie Perspectives Quels sont les nouveaux tests n cessaires Comment peuvent ils tre mis en oeuvre dans les cliniques ophtalmologiques de la sous commission qui enregistra la version originale puis modifia les particularit s de style le cas ch ant pour produire une version standard du mod le Dans les cas o plusieurs rapporteurs travaillaient sur le m me mod le celui ci fut remis en forme de fa on supprimer les donn es redondantes ou pour y ajouter de nouvelles sections La liste des mod les figure en annexe 1 Pour faciliter la recherche les fichiers mod les portent le nom du test qu ils d crivent La table de groupes fonctionnels permettra aux investigateurs d identifier l ensemble des tests qui explorent l influence des yeux secs sur un certain nombre d i
78. iques car les r sultats objectifs et subjectifs semblaient manquer de corr lation Suite au DEWS de 2004 l importance des sympt mes a t prise en compte au Japon et les crit res ont t modifi s Les crit res japonais ant rieurs au DEWS de 2004 taient les suivants 1 Trouble qualitatif ou quantitatif du film lacrymal quantit moins de 5 mm au test de Schirmer ou moins de 10 mm au test du fil au rouge de ph nol qualit BUT inf rieur 5 s 2 L sions pith liales conjonctivo corn ennes uniquement pour les tiologies num r es en 1 Coloration la fluoresc ine sup rieure 1 point Coloration au rose de Bengale sup rieure 3 points La pr sence d une coloration la fluoresc ine ou au rose de Bengale est un r sultat pouvant satisfaire le crit re num ro 2 La pr sence simultan e de 1 et 2 s cheresse oculaire formelle La pr sence de 1 ou 2 s cheresse oculaire probable Les crit res diagnostiques japonais ont t r vis s par la soci t japonaise de recherche sur la s cheresse oculaire en ao t 2005 afin d inclure les sympt mes suivants Nouveaux crit res diagnostiques de la soci t japonaise de recherche sur la s cheresse oculaire Japan Dry Eye Research Society r vis es en ao t 2005 S cheresse oculaire formelle S cheresse oculaire probable Sympt mes Oui i Oui Trouble de la qualit quantit du film lacrymal Oui Oui L sions pith liales Oui Oui Non Le te
79. l Fluorim trie du flux lacrymal Fluorim trie du volume lacrymal Formulaire 1 d analyse de la coloration Nichols eee Hauteur du m nisque de larmes gE de l allergie lacrymale ndice de protection oculaire OPI ndice de s cheresse Sicca index nterf rom trie des lipides lacrymaux Marchandage temps time trade off de la s v rit de la s cheresse oculaire Meibographie radiographie des glandes de Meibomius Microbiologie des glandes de Meibomius NIBUT Osmolarit d pression du point de cong lation Osmolarit avec OcuSense Sullivan Osmolarit pression de vapeur Perm abilit a la fluoresc ine Profils des prot ines lacrymales Rapport des marqueurs endocriniens Rayon du m nisque de larmes SBUT Schirmer crit res europ en 1994 Schirmer Farris Schirmer Nichols Schirmer van Bijsterveld Schirmer Pflugfelder A Schirmer Pflugfelder B Scintigraphie SF 36 Syndrome de Sj gren sialom trie directe Syndrome de Sj gren scintigraphie salivaire Syndrome de Sj gren sialographie Syndrome de Sj gren h matologie S rologie de Sj gren Martin SSI Indice du syndrome de Sj gren Bowman Sympt mes DEQ questionnaire Sympt mes IDEEL questionnaire Sympt mes McCarty questionnaire Sympt mes McMonnies questionnaire Sympt mes NEI VFQ25 questionnaire Sympt mes OSDI questionnaire Sympt mes Schein questionnaire Syst
80. laire Ocular Protection Index TFBUT Temps de rupture du film lacrymal Tear film break up time IBI Intervalle entre les clignements Inter blink Interval REFERENCES Ousler GW Emory TB Welch D Abelson MB Factors that influence the inter blink interval IBI as measured by the ocular protec presentation ARVO 2002 www arvo org Nally L Ousler G Abelson M Ocular discomfort and tear film break up time in dry eye patients A correlation Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 41 4 1436 Abelson M Ousler G Nally L Alternate reference values for tear film break up time in normal and dry eye populations Lacrimal Gland Tear Film and Dry Eye Syndromes 3 Part B Adv Exp Med Biol 2002 506 1121 1125 Abelson M Ousler G Emory T Dry eye syndrome diagnosis clinical trials and pharmaceutical treatment improving clinical trials Lacrimal Gland Tear Film and Dry Eye Syndromes 3 Part B Adv Exp Med Biol 2002 506 1079 86 154 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com ion index OPI Poster DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Alan Tomlinson 10 janvier 2006 TEST Fluorophotom trie Fluorim trie Flux lacrymal DIAGNOSTICS Modifications du flux lacrymal dans l insuffisance lacrymale aqueuse ATD REFERENCES VERSION du Version 1 Fluorophotom trie automatiquement num ris e Fluorotron Master Coherent Inc Palo Alto Californie TEST D
81. laire telle que d finie par les sympt mes et les test ophtalmologiques traditionnels savoir Schirmer I temps de rupture du film lacrymal TBUT et coloration de la surface oculaire 2 Les valeurs obtenues dans les deux chantillons sont d termin es les r partitions de la fr quence des donn es sont compil es et une valeur seuil initiale distinguant les sujets atteints des sujets non atteints est choisie l interception des deux courbes de fr quence 3 La sensibilit la sp cificit les valeurs pr dictives positives et n gatives du test de m me que la valeur globale du test sont d termin es partir de cette valeur seuil 4 La courbe ROC permet d exprimer la relation entre la sensibilit et la sp cificit d un test diagnostique en choisissant une fourchette de seuils 5 Une fois la valeur seuil du test d termin e l aide de la courbe ROC son efficacit est valu e sur un nouvel chantillon ind pendant de sujets sains et de patients souffrant de l il sec Le choix de la valeur seuil finale peut n cessiter un processus it ratif Ce protocole devrait fournir la meilleure valuation de l efficacit d un test VIII TESTS DE D PISTAGE ET DE DIAGNOSTIC a DR 80 FPR 1 Non atteints LR 80 1 80 Atteints b LR 7 a b 12 1 12 Non atteints Atteints 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Variable du test unit s arbitraires Figure 4 Calcul de l OAPR p
82. lation de fluoresc ine Nichols et al 2004 TEST Humidification de la bandelette de fluoresc ine avec une solution saline tamponn e Installation de la goutte sur la conjonctive palp brale inf rieure Clignements r p t s plusieurs fois Coloration au rose de Bengale une bandelette ophtalmique au rose de Bengale type Rosets est humidifi e avec une solution saline tamponn e st rile et instill e sur la conjonctive bulbaire inf rieure prendre soin d instiller le colorant qui convient COLORATION 5 zones corn ennes et 4 zones conjonctivales selon la description faite dans Barr et al 1999 l tude de CLEK Barr et al 1999 Etude de CLEK L chelle de coloration allait de O 4 avec des incr ments de 0 5 pour chacune des 5 zones corn ennes Des photos ont servies a illustrer la s v rit Le score total correspondait a une addition ou une moyenne CD CD CINTS Central Inf rieur Nasal Temporal Sup rieur Echelle de 0 4 avec incr ments de 0 5 si entourer localisation Cocher la case qui convient Localisation Corn e conj Ponctu e Corps Coalesc e Pleine paisseur Autre tranger T che 1 T che 2 T che 3 T che 4 T che 5 T che 6 T che 7 T che 8 T che 9 olololo Z z z z z IZz i ro ajajaja aalala ojaojlaojlolaojlaojlojojo O Zz THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 133 Vid o Internet Non disponible
83. ls KK Mitchell GL Zadnik K The repeatability of clinical measurements of dry eye Cornea 2004 23 3 272 85 134 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR A J Bron 21 octobre 2004 TEST GRADUATION DE LA COLORATION Sch ma d Oxford POUR La repr sentation sert a valuer les l sions de la surface oculaire dans la s cheresse oculaire R F RENCES VERSION du V1 TEST DESCRIPTION L sions de la surface de l il expos valu es par coloration sont gradu es par rapport aux tableaux de mesure classiques DEROULEMENT Sch ma de mesure Bron Evans du TEST La coloration est repr sent e par des points parpill s sur une s rie de panels de A E L chelle de la Smith 2003 coloration varie de O 5 pour chaque panel et de O 15 pour l exposition totale de la conjonctive inter palp brale et de la corn e Les points sont class s sur une chelle logarithmique PANEL Degr Crit res A 0 Egal ou inf rieur au panel A D B CF Egal ou inf rieur au panel B sup rieur A c Il gal ou inf rieur au panel C sup rieur B A g p p RE EE D 2 Ill gal ou inf rieur au panel D sup rieur C E IV Egal ou inf rieur au panel E sup rieur D gt E V Sup rieur au panel E D roulement du test e Instillation du colorant e R glage de la lampe fent
84. lymphocytiques adjacents la muqueuse apparaissant normalement et contenant plus de 50 lymphocytes sur 4 mm de tissu glandulaire avec un chantillon ind pendant V Atteinte des glandes salivaires preuve objective d finie comme r sultat positif de patients souffrant de s cheresse oculaire La valeur seuil recommand e de 316 mOsm l est par cons quent bien valid e 22 Jusqu r cemment bien que la mesure de l osmolarit du film d au moins l un des tests diagnostiques suivants 1 Flux salivaire sans stimulation lt 1 5 ml en 15 minutes 2 Sialographie de la parotide indiquant la pr sence de sialectasie diffuse motif ponctu destructif ou cavitaire sans signe d obstruction des canaux principaux 3 Scintigraphie salivaire indiquant une prise retard e une concentration r duite et ou une excr tion retard e du marqueur lacrymal ait t propos e comme Vi gold standard du diagnostic de Auto anticorps pr sence dans le s rum des auto anticorps suivants 1 Ro SSA La SSB ou les deux l il sec son utilisation a t frein e par la technologie requise dont seul un petit nombre seulement de laboratoires sp cialis s est quip La faisabilit de ce test objectif va tre tendue puisqu un dispositif commercial mettra prochainement cette technologie la disposition des cliniques ophtalmologiques voir ci dessous 2 6 Combinaison de tests actuellement utilis e Dans le
85. me d analyse de la stabilit lacrymale TSAS TBUD Temps de rupture du film lacrymal TFBUT Test au fil de Hamano Test de la fermet du clignement Test de provocation de la conjonctivite allergique Tests utilis s de mani re combin e Tests combin s Afonso 1999 Tests combin s Bjerrum 1997 Tests combin s crit res europ ens 1994 Tests combin s Nichols 2004 Tests combin s Pflugfelder 1998 Tests combin s Shimazaki 1998 Tests combin s van Bijsterveld 1969 Thermographie Volume lacrymal de base THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 129 DEWS METHODOLOGIE DIAGNOSTIQUE ANNEXE 2 REGROUPEMENT FONCTIONNEL DES TESTS UTILISES POUR EVALUER LA SECHERESSE OCULAIRE 1 Tests d valuation des sympt mes Questionnaires NEI VFQ25 McMonnies Schein McCarty OSDI DEQ IDEEL Fonction visuelle Acuit logMar Sensibilit au contraste Acuit visuelle fonctionnelle 2 Larmes aqueuses Volume lacrymal Fluorim trie Fil de Hamano Test de Periotron volume lacrymal de base M nisque de larmes Rayon de courbure Hauteur Zone transversale paisseur du film lacrymal Flux lacrymal Fluorim trie Test de Schirmer Schirmer Schirmer dynamique Schirmer II Schirmer reflexe D bit lacrymal Dilution du colorant Clairance lacrymale Fluorim trie Evaporation lacrymale vaporim trie 3 Stabilit lacrymale et fonction visuelle Acuit visuelle ETDRS Acuit visuelle fo
86. ment la r ponse y est soulign e Selon leur longueur et leur composition ces questionnaires explorent de mani re plus ou moins approfondie divers aspects du syndrome de l il sec depuis le diagnostic seul jusqu l identification des facteurs d clenchants et de l impact sur la qualit de vie Le temps de gestion du questionnaire pouvant influencer son choix pour une utilisation clinique g n rale le nombre de questions DEWS M THODOLOGIE DU DIAGNOSTIC Tableau 4A S quence de tests d valuation de l il sec par cat gorie Groupe Evaluation Technique A Ant c dents cliniques Questionnaire Sympt mes par ex il sec Questionnaire symptomatique B Taux d vaporation Evaporim trie C Stabilit du film lacrymal TFBUT ou NIBUT non invasif Epaisseur lipidique du film lacrymal Interf rom trie Rayon volume du m nisque lacrymal M niscom trie D Osmolarit prot ines lysozymes lactoferrine Echantillon lacrymal Stabilit du film lacrymal BUT la fluoresc ine Alt ration de la surface oculaire Coloration la fluoresc ine vert de lissamine M nisque hauteur volume Profil de la fente du m nisque D bit de s cr tion lacrymale Fluorim trie E Quantit de lipides meibomiens Meibom trie au bord de la paupi re G Indice du volume lacrymal Test du fil de rouge ph nol H S cr tion lacrymale Test de Schirmer avec anesth sie S cr tio
87. mporal progression and spatial repeatability of tear breakup Optom Vis Sci 2006 83 723 30 Korb DR Survey of preferred tests for diagnosis of the tear film and dry eye Cornea 2000 19 483 6 Adair G The Hawthorne effect A reconsideration of the methodological artifact J Appl Psychol 1984 69 334 45 Kaye SB Sims G Willoughby C et al Modification of the tear function index and its use in the diagnosis of Sjogren s syndrome Br J Ophthalmol 2001 85 193 99 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS METHODOLOGIE DIAGNOSTIQUE ANNEXE 1 LISTE ALPHAB TIQUE DES TESTS UTILIS S POUR LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DE LA SECHERESSE OCULAIRE Acuit visuelle fonctionnelle Analyse des lipides des glandes de Meibomius Aper u de l osmolarit avec OcuSense coe Biopsie lacrymale Cytologie par brossage CCLRU Hyper mie et autres chelles de mesure Conjonctivochalasis Crit res pathologiques du bord de la paupi re Crit res rhumatismaux Cytologie d impression Cytom trie de flux Degr de coloration Nichols CLEK B Degr de coloration Sch ma d Oxford Degr de coloration van Bijsterveld chantillonnage des lipides des glandes de Meibomius osinophiles de la conjonctivite allergique pith liopathie neurotrophique induite par LASIK LINE EQ SD questionnaire Evaporation lacrymale Expression des glandes de Meibomius Feuille de foug re Fluorim trie du d bit lacryma
88. n L absorption maximale du sodium de fluoresc ine intervient entre 465 et 490 nm et l mission maximale entre 520 et 530 nm Une paire de filtres a t sugg r e pour la d tection de la coloration a la fluoresc ine avec un filtre barri re jaune Kodak Wratten N 12 transmission sup rieure a 495 nm ou un filtre orange Wratten N 15 transmission sup rieure a 510 nm en association avec un filtre d excitation bleu Wratten N 47 ou 47A Le filtre N 47A a montr une transmission sup rieure celle du Wratten N 47 en termes d absorption L utilisation des filtres cobalt qui quipent certaines lampes fente est compatible avec les filtres Wratten N 12 ou N 15 Si la prise de photographie requiert une luminosit sup rieure des filtres interf rentiels bande troite peuvent tre utilis s L utilisation simultan e de filtres barri re et d excitation permet d valuer la corn e ainsi que la conjonctive l aide d une seule coloration Cela repr sente un avantage consid rable dans le cadre des essais cliniques pour remplacer l utilisation courante de deux colorants soit la fluoresc ine pour graduer la coloration de la corn e et le rose de Bengale ou le vert de Lissamine pour graduer la coloration de la conjonctive D savantages de la coloration la fluoresc ine Le sch ma se trouble si la lecture tardive Les images du sch ma de la coloration sont troubles si la prise photographique des r sultats de la coloration
89. n anesth siant n est pas n cessaire suite 136 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEROULEMENT du TEST Visibilit Comme pour le rose de Bengale la coloration au vert de Lissamine est tr s visible sur la conjonctive Sur la corn e la coloration est bien visible en pr sence d un iris bleu clair mais plus difficile a lire sur un iris de couleur marron fonc Les colorants qu ils agissent du rose de Bengale et de vert de Lissamine sont peu visibles l int rieur du film lacrymal Leur pr sence dans le film ne constitue ainsi aucune g ne pour la lecture du sch ma de coloration De plus les deux colorants ne diffusant pas dans la substantia propria de la conjonctive le sch ma de coloration reste en place plus longtemps La visibilit de la coloration peut tre accentu e l aide d une source lumineuse blanche et d un filtre barri re rouge afin de former un sch ma noir sur fond rouge Pour cela utiliser un filtre Hoya N 25A ou Kodak Wratten N 92 Vid o Internet Non disponible Mat riaux Sch ma d Oxford lampe fente choix d un colorant Normalisation Voir ci dessus R p tabilit Une petite tude inter et intra observateur a t men e en 1986 Elle a t pr sent e mais non publi e tude intra observateur L tude consistait demander deux ophtalmologistes de graduer une s rie de diapositives classiques re
90. n lacrymale Test de Schirmer sans anesth sie R flexe de s cr tion lacrymale Test de Schirmer II avec stimulation nasale I Signes de MGD Paupi re morphologie des glandes de Meibomius J Fonction des glandes de Meibomius Expression des GM Expressibilit des s cr tions Volume Qualit Physico chimie meibomienne Ol ochimie Alt ration de la surface oculaire Coloration au rose bengale E Masse tissulaire des glandes de Meibomius Meibographie Extrait de Foulks G Bron AJ A clinical description of meibomian gland dysfunction Ocul Surf 2003 107 26 Le caract re invasif des tests augmente de A L Les tests doivent tre effectu s intervalles Les tests s lec tionn s d pendent de l tablissement de facteurs de faisabilit et d op rabilit dans chaque questionnaire est indiqu dans le tableau 5 Ces questionnaires ont re u diff rents niveaux de validation et ils se distinguent par le degr de corr lation entre les sympt mes de l il sec valu s et les signes de l il sec Ainsi cette corr lation est identifi e par le DEQ Dry Eye Questionnaire de Begley et al mais pas par le questionnaire labor par Schein et al ni dans une grande mesure dans l tude McCarty et al 36 Tableau 4B S quence pratique de tests Ant c dents cliniques Questionnaire sur les sympt mes BUT a la fluoresc ine Coloration de la surface oculaire a la fluoresc ine au filtre jaune Test de Schirm
91. nctionnelle Stabilit lacrymale Temps de rupture BUT SBUT BUT symptomatique BUT du film lacrymal la fluoresc ine BUT non invasif NIBUT Temps de r duction de l paisseur lacrymale Analyse topographique Syst me d analyse de la stabilit lacrymale Analyse de front d onde 4 Composition lacrymale Liquides biologiques Larmes aqueuses Lactoferrine Lysozyme Peroxydase Immunoglobuline A C ruloplasmine M diateurs inflammatoires M talloprot inases de matrice Autres prot ines Mucines Lipides Cellules contenues dans un liquide biologique Cellules inflammatoires Cellules pith liales D bris lacrymaux Cellules de surface Cytologie d impression Cytom trie de flux Cytologie par brossage Microscopie confocale Lipides de Meibomius vaporim trie Interf rom trie paisseur Graduation Meibom trie mesure des glandes de Meibomius Meibographie radiographie des glandes de Meibomius Morphologie des glandes de Meibomius en cas de dysfonction Qualit du lubrifiant extrait Chimie des lipides Larmes physique Osmolarit D pression du point de cong lation Osmom trie pression de vapeur Conductibilit avec OcuSense Composition de l lectrolyte Aspect des larmes en feuille de foug re L sions de la surface Graduation de la coloration Coloration la fluoresc ine Coloration au rose de Bengale Vert de Lissamine Double coloration 5 Autres crit res Indice du fonctionnement lacrymal TFI Indice de p
92. ndices physiologiques Annexe 2 Tous les mod les sont accessibles sur le site Internet de la Tear Film and Ocular Surface Society www tearfilm org Il est pr vu de mettre jour ces mod les au fur et mesure que de nouvelles informations sont disponibles Les en t tes des mod les dont certains ne comportent pas encore de donn es sont les suivants 114 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC 1 Nom du rapporteur 2 Nom des autres examinateurs le cas ch ant 3 Nom du test 4 Objectif du test 5 Version du test 6 Br ve description du test 7 D tail des tudes men es avec le test le cas ch ant 8 D tail de la m thodologie du test 9 Enonc des r sultats du test le cas ch ant 10 Disponibilit d une vid o sur Internet le cas ch ant 11 Liste du mat riel n cessaire a la r alisation du test 12 Variantes de la technique le cas ch ant 13 Standardisation indication des facteurs influents susceptibles d am liorer l efficacit du test par exemple heure humidit temp rature flux d air niveau d illumination instructions aux patients etc Les sections suivantes se rapportent la performance du test 14 Valeur diagnostique du test dans la pratique en association avec d autres tests par exemple 15 Possibilit de renouvellement du test 16 Sensibilit du test calcul e partir d
93. ngueurs sont num r s dans le tableau 5 pour plus d informations voir le site Internet www tearfilm org et le rapport de la sous commission Epid miologie Nous recommandons aux praticiens d adopter l un de ces questionnaires pour le d pistage dans leur clinique compte tenu des diff rences qualitatives de ces tests 2 Les crit res de classification internationaux du syndrome de Sj gren exigent la preuve pour la cat gorie ceil sec d un sympt me oculaire sur trois et d un signe oculaire sur deux Tableau 6 3 Evaluation du film lacrymal a Osmolarit du film lacrymal Si les techniques 126 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC m trologiques de l osmolarit du film lacrymal sont actuellement inaccessibles a la plupart des praticiens des instruments commerciaux seront disponibles prochainement En tant que mesure objective de l il sec l hyperosmolarit pr sente un r el int r t en tant que signature caract ristique de s cheresse Un certain nombre d tudes y compris une tude avec chantillon ind pendant sugg rent un seuil diagnostique gt 316 MOsm L b TFBUT non invasif Si l on ignore les tudes num r es au tableau 2 potentiellement susceptibles de biais de s lection ou spectral Les mesures non invasives du TFBUT qui fournissent une sensibilit relativement lev e 83 et une bonne pr cision globale 85 repr
94. nouveaux tests taient n cessaires et donner des conseils sur les moyens de les mettre en uvre L absence d un ensemble uniforme de crit res de diagnostic de l il sec pour lequel il n existe pas de consensus sur un gold standard pesait sur la r alisation des objectifs de la commission En effet les tudes sur l efficacit et ou la performance des tests sont influenc es par le fait que les sujets sont souvent s lectionn s sur la base de ces m mes tests sous investigation De m me la performance de tout nouveau test peut tre compromise si les participants souffrant de s cheresse oculaire ont t diagnostiqu s l aide de crit res non standardis s Les divers contextes dans lesquels les tests diagnostiques sont effectu s compliquaient galement la t che Ainsi certains tests font partie de la pratique clinique courante tandis que d autres valuent l ligibilit des participants un essai clinique En outre certains tests sont effectu s pour suivre l historique d une affection d autres pour quantifier les changements cliniques diff rentes p riodes d un essai clinique surveillance Les tests qui se r v lent utiles dans une situation peuvent tre inad quats dans une autre I INTRODUCTION Il OBJECTIFS DE LA SOUS COMMISSION M THODOLOGIE DU DIAGNOSTIC Les objectifs de la sous commission taient d identifier THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 113
95. nt les mesures uniques de la hauteur du m nisque l aide de la technologie idoine et le test de la feuille de foug re ou une combinaison parall le mesurant le d bit de s cr tion lacrymale TTR vaporation osmolarit ou une combinaison pond r e par analyse fonctionnelle discriminante de l osmolarit vaporation classification lipide ou TTR Un test de d pistage devant tre rapide et simple la pr f rence pourrait tre donn e a la mesure de la hauteur ou du rayon du m nisque 2 Tests diagnostiques de l il sec Les test diagnostiques doivent associer une grande pr cision globale et une bonne sensibilit Comme indiqu plus haut la mesure de l osmolarit du film lacrymal pourrait bien tre le test objectif le plus important pour le diagnostic de l il sec Les autres tests objectifs incluent 1 l association parall le de TTR vaporation osmolarit ou combinaison pond r e par analyse fonctionnelle discriminante de l osmolarit 124 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com vaporation classification lipide ou TTR Les tests les plus efficaces tant complexes et difficiles 4 mettre en oeuvre en milieu clinique le TFBUT non invasif pourrait tre la meilleure solution clinique Certaines associations de tests li s l il sec ont t utilis es pour pr dire le risque d intol rance aux lentilles de contact chez les patients se pr sentant pou
96. nt une baisse monophasique de la fluorescence 5 minutes apr s instillation avec une dur e constante de la baisse B min C t C 0 e ng ml on obtient T t 100 1 eft min Ce calcul peut tre effectu a l aide du pack logiciel ANT_SEGMENT tear Volume lacrymal 1 Le sujet est assis le menton pos sur le support pr vu cet effet sur le Fluorotron avec l adaptateur du segment ant rieur en place R glages horizontaux et verticaux afin d aligner les yeux du sujet avec le rayon optique de l instrument 2 R alisation de 3 balayages pour tablir l autofluorescence corn enne intrins que Une goutte de 1 ul de fluoresc ine sodique 2 est instill e dans le fornix inf rieur l aide d une pipette 4 Les premiers balayages sont effectu s dans la minute suivant l instillation puis toutes les minutes pendant 4 minutes 5 La valeur de l autofluorescence corn enne intrins que est soustraite de l ensemble des valeurs obtenus partir de la fluorescence du film lacrymal avant l analyse des donn es 6 La concentration en fluoresc ine chaque point est calcul e partir des balayages du Fluorotron obtenus tous les points de temps 7 La baisse de la fluorescence est calcul e partir du logarithme de la courbe obtenue avec la formule suivante Tolto 100 Ci to C to 1 min C to O C t concentration en fluoresc ine dans le film lacrymal au moment t min w
97. ntensit de la coloration est compar e celle du panel de calibrage des dilutions comprise entre 1 1 et 1 128 pour d terminer le TCR 5 Le TFI est d fini comme le quotient du test de Schirmer test et du TCR Vid o Internet Non disponible Mat riaux e Le kit classique comprend un emballage contenant un tableau de suivi et 4 sachets transparents e Chaque sachet contient 4 bandelettes ophtalmiques enrob es de fluoresc ine st riles et usage unique ainsi qu une chelle de calibrage des couleurs pour r f rence e Une r gle de mesure gradu e est imprim e sur l emballage avec e un nomogramme et e les instructions suivre Le kit compos des bandelettes pr tes l emploi des instructions de chelle de calibrage et de l chelle des couleurs est disponible aupr s de Dept Clinical Engineering of the Royal Liverpool University Hospital Prescot Street Liverpool L7 8XP Pour plus d informations E mail TFl clineng liverpool nhs com Variations techniques TFI tel que d crit par Xu et al 1995 Normalisation La proc dure est normalis e Les bandelettes sont calibr es dans chaque emballage pr tes l emploi statistiques Valeur Identification des sujets atteints d une insuffisance lacrymale aqueuse telle que le syndrome de diagnostique Sj gren 15 12 si recours un an sth siant avec un intervalle de confiance 95 Sensibilit Une valeur du TFI inf rieure
98. ons Inc The Ocular Surface ISSN 1542 0124 Aucun auteur mentionn M thodologies du diagnostic et de la surveillance de la s cheresse oculaire Rapport de la sous commission M thodologie du diagnostic du Dry Eye WorkShop international 2007 2007 5 2 108 152 www tearfilm org Ce rapport pr sente une vue d ensemble des crit res de d veloppement des tests de d pistage et de diagnostic MOTS CLES diagnostic il sec Dry Eye WorkShop m thodologie d valuation des tests relatifs aux yeux secs questionnaires tests relatifs l il sec d pistage syndrome de Sjogren L a sous commission M thodologie du diagnostic entreprit de cr er un registre d taill des tests utilis s pour diagnostiquer et surveiller la s cheresse oculaire L objectif tait d examiner toute la litt rature existante ainsi que toute autre source documentaire disponible de r capituler les informations dans un format standard et d offrir la communaut scientifique une base de donn es de tests comprenant l valuation de leur efficacit pour le diagnostic La commission a consid r la faisabilit et l utilisation faite des tests et des questionnaires dans plusieurs contextes notamment les cliniques ophtalmologiques les cliniques sp cialis es dans la s cheresse oculaire les essais cliniques ainsi que la recherche clinique fondamentale sur les yeux secs Elle a galement cherch identifier les domaines dans lesquels de
99. orn e et de la conjonctive a peut tre d tect e et valu e Dry Eye Questionnaire DEQ 21 Begley et al en une seule preuve la IDEEL 3 modules 6 chelles S Rajagopalan et al gt fluoresc ine il suffit pour cela de regarder la fluorescence a travers un filtre cran jaune Wratten 12 38 Trois syst mes de quantification de la coloration de la surface oculaire sont actuellement utilis s van Bijsterveld Oxford et une version standardis e du syst me NEI Industry Workshop telle que la version d velopp e par l tude CLEK utilis e pour l valuation des m thodes cliniques de diagnostic de l il sec Annexes 5 et 6 Les syst mes Oxford et CLEK utilisent une gamme plus large de scores que le syst me van Bijsterveld ce qui permet de d tecter de plus faibles modifications dans les essais cliniques Le syst me CLEK qui value plusieurs zones de la corn e pr sente l avantage de mesurer la coloration sur l axe visuel cela permet de lier les modifications de la surface oculaire celles de la fonction visuelle A l heure actuelle aucune tude publi e n indique la sup riorit d un syst me par rapport un autre mais l interconversion des scores van Bijsterveld et Oxford a t valu e dans une tude comparative non publi e J Smith communication personnelle Le choix du seuil de diagnostic dans le contexte du recrutement pour une tude clinique est influenc par le besoin d identifier
100. pour viter de d clencher la maladie symptomatique Un test de d pistage pr sente une valeur s il est simple efficace applicable une population d finissable et rentable Un programme de d pistage est efficace si un test positif est suivi de tests diagnostiques qui s ils sont positifs conduisent un traitement en temps voulu Si un diagnostic d finitif avant le commencement du traitement n cessite une s rie de tests leur efficacit globale peut tre valu e Il peut s agir d une s quence de tests de d pistage suivie d un ou de plusieurs tests diagnostiques certains tant effectu s en parall le pour THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 117 DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC Tableau 2 Caract ristiques des tests actuels de l il sec R f rence Valeur seuil Sensibilit FPR Sp cificit PPV Questionnaires tMcMonnies Toute 98 3 97 85 PRT tPatel lt 10mm 86 17 83 47 Rose bengale tGoren Toute 25 10 90 31 Schirmer tLucca lt 5 mm 5min 25 10 90 Sill Schirmer tFarristt lt 3 mm 5min 10 0 100 100 Schirmer tBijsterveld 2 lt 5 5 mm 5min 85 17 83 47 Schirmer tVitalit lt 10 mm 5min 83 32 68 Sil F BUT Vitalits lt 10s 72 38 62 25 NIBUT tMengher 4 lt 10s 83 15 85 49 TMS BUT tGoto lt 5s 98 37 63 32 Taux d vaporation tKhanal 33 g m h Sil 4 96 84 Hauteur du m ni
101. pr sentant des colorations corn ennes et conjonctivales la fluoresc ine en temps deux s par s remarque cette tude ne concerne que la graduation r alis e partir de photographies et non directement sur les patients Intra observateur pour graduer les photographies de la coloration l aide du sch ma d Oxford Deux observateurs Corn e Conjonctive Observateur 1 0 86 0 69 Observateur 2 0 65 0 83 Remarque les valeurs sont toutes comprises entre bon et excellent tude inter observateur Dans cette tude les 2 m mes observateurs ont gradu la coloration la fluoresc ine filtre bleu d excitation filtre jaune sur 13 patients atteints de s cheresse oculaire dans un intervalle de 2 3 semaines Inter observateur x pour graduer les photographies de la coloration l aide du sch ma d Oxford Deux observateurs Fluoresc ine rose de Bengale Observateur 1 vs 2 Corn e Conjonctive Fluoresc ine 0 88 0 48 Rose de Bengale 0 87 0 54 ll est important que les observations faites avec les deux colorants se situent dans la cat gorie excellent pour la corn e et moyen pour la conjonctive Hardman Lea et al 1986 AER abstract Probl mes li s au test Le test d pend des sch mas de reconnaissance applicables aux tats de s cheresse oculaire Solutions au test Utilisation plus diffuse pour valuer toutes les
102. r Gelman Sciences Ann Arbor MI tats Unis 13 mm de diam tre et pores de 0 20 um 2 Paraformald hyde r cemment pr par et conserv 4 C anticorps monoclonaux et mat riel d immunocoloration 3 Cytom tre de flux V2 Cytologie par brossage pour pr l vement cellulaire avant la cytom trie de flux Fujihara et al 1997 Valeur diagnostique Cette version W Nombre d HLA DR inf rieur 45 des cellules positives et 18 000 mol cules d quivalent soluble de fluorochrome MESF dans les yeux des sujets t moins Ces valeurs sont bien sup rieures en cas de troubles inflammatoires de la surface oculaire Veuillez citer des statistiques refl tant la valeur diagnostique du test Brignole et al 2004 R p tabilit Technique normalis e de fiabilit constante dans le temps et entre les laboratoires Probl mes li s au test Le degr de technicit de cette intervention est important et requiert que le laboratoire soit quip d un cytom tre de flux et de personnel ayant une pratique suffisante des techniques d immunocoloration et d analyses par cytom trie de flux de pr l vements paucicellulaires PERSPECTIVES D autres marqueurs restent tester pour une large gamme d applications avec une am lioration des connaissances pathophysiologiques des maladies de la surface oculaire Glossaire HLA DR Antig ne leucocytaire humain complexe majeur d histocompatibilit r cepteur de
103. r les cons quences d une vitesse excessive de l air n ont pas t tudi es mais une augmentation de la vitesse d vaporation pourrait affecter le sch ma de cristallisation en feuille de foug re clairage le niveau d clairage semble ne plus avoir d impact sur la formation des sch mas en forme de feuille de foug re une fois l chantillon pr lev et d pos Autre viter un clairage trop fort et le contact avec le bord de la paupi re afin de ne pas d clencher le larmoiement r flexe diagnostique valeur pronostique de 86 6 Variations Dans la version originale V1 le recueil des larmes tait r alis par attraction capillaire l aide Norn 1994 techniques d une tige de 0 5 mm plac e contre les larmes mass es dans le fornix inf rieur du cul de sac La version suivante utilise un tube capillaire plac contre le liquide du m nisque inf rieur Cela augmente la reproductibilit avec un coefficient de 6 4 Valeur Cette version Autre version 2 Albach et al 1994 statistiques sp cificit de 75 Valeur limite type III ou plus en fonction de la classification pr c dente rapport e 6 7 sensibilit de 92 sp cificit de 83 Valeur limite type III ou plus en fonction de la classification pr c dente rapport e 6 7 R p tabilit Accord intra observateur Accord intra observateur de 94 50 kappa 0 76 CI 0 67 0 86 Pensyl et Dillehay Accord in
104. r essayer des lentilles avec hydrogel 4 C Technologies mergentes L objectif de cette section est de passer en revue les technologies prometteuses pour l investigation la surveillance et le diagnostic de l il sec Plusieurs d entre elles sont d crites dans les mod les de tests diagnostiques accessibles sur Internet et quelques unes sont en d veloppement Ces tests sont d abord utilis s comme instruments prototypes par les investigateurs dans les environnements de recherche Leur utilisation plus large en milieu clinique comme outils conomiques et faciles d emploi ne suit pas toujours Les technologies qui peuvent tre adapt es l utilisation clinique courante et adopt es dans ce contexte pr sentent un int r t particulier Les tests pr sent s ici sont r capitul s dans le tableau 7 Outre que les nouvelles technologies sont divers stades de d veloppement certaines sont labor es partir de technologies DEWS M THODOLOGIE DU DIAGNOSTIC Tableau 7 Liste s lective de technologies mergentes Niveau d invasion Non invasive Commentaire Questionnaires symptomatiques voir aussi Tableau 2 R f rence Schein Schein et al OSDI Schiffman et al DEQ Begley et al 4 IDEEL Rajagopalan et al 5 Evaluation utilitaire Buchholz et al Non peu invasive Pr l vement optique M niscom trie Annexe 10 Yokoi et al46 Interf rom trie sur couche lipide Anne
105. resse Yokoi and Komuro oculaire L occlusion des points lacrymaux a entrain une augmentation significative de la hauteur du m nisque Corr lation significative entre la hauteur du m nisque et le test de Schirmer Cermak et al hauteur du m nisque significativement inf rieure chez les sujets f minins insensibles aux androg nes qui pr sentaient des yeux secs Farrell et al diminution significative chez les sujets atteints de s cheresse oculaire compar e au sujets t moins diminution significative chez les sujets atteints de s cheresse oculaire avec occlusion des points lacrymaux Corr lations entre la courbe et la hauteur du m nisque avec ou sans fluoresc ine Diminution de la hauteur de larmes et de la surface chez les sujets intol rants aux lentilles de contact compar e aux sujets tol rants Nichols et al 2004b ont d montr le manque de corr lation entre la hauteur de m nisque de larmes et les sympt mes de s cheresse oculaire 2004 Cermak et al 2003 Farrell et al 2003 Oguz et al 2000 Glasson et al 2003 Nichols et al 2004b Probl mes li s au test Maintien du sujet en position et utilisation d quipements sp ciaux Perspectives Adapter la m thode V1 pour une large utilisation 142 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com suite ANNEXE 10 suite REFERENCES Cermak JM Krenzer KL Sullivan RM et al 2003 Is complete androgen
106. rome Acta Ophthalmol Scand 1995 73 501 5 Doane MG An instrument for in vivo tear film interferometry Optom Vis Sci 1989 66 383 8 Goto E Dogru M Kojima T Tsubota K Computer synthesis of an interference color chart of human tear lipid layer by a colorimetric approach Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 44 4693 7 Goto E Tseng SC Differentiation of lipid tear deficiency dry eye by kinetic analysis of tear interference images Arch Ophthalmol 2003 121 173 80 Goto E Tseng SC Kinetic analysis of tear interference images in aqueous tear deficiency dry eye before and after punctal occlusion Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 44 1897 905 Goto E Dogru M Kojima T et al Color mapping of tear lipid layer thickness distribution from the image analysis in DR 1 tear lipid layer interference images ARVO abstract ARVO 2004 www arvo org Guillon JP Tear film photography and contact lens wear J Br Contact Lens Assoc 1982 5 84 7 King Smith PE Fink BA Fogt N Three interferometric methods for measuring the thickness of layers of the tear film Optom Vis Sci 1999 76 19 32 Korb DR Greiner JV Increase in tear film lipid layer thickness following treatment of meibomian gland dysfunction Adv Exp Med Biol 1994 350 293 8 Korb DR Scaffidi RC Greiner JV et al The effect of two novel lubricant eye drops on tear film lipid layer thickness in subjects with dry eye symptoms Optom Vis Sci 2005 82 594 601 Mathers WD Lane JA Zimmerman MB Assessment of the tear
107. rotection oculaire OPI Score de la conjonctivochalasie Caract ristiques des clignements Distinction d une allergie Crit res pathologiques du bord de la paupi re Microbiologie et affection de la paupi re 6 Syndrome de Sjogren Tests s rologiques Anti Ro Anti La R cepteur anti M3 Anti fodrin Biopsie des glandes salivaires mineures Biopsie des glandes lacrymales R sultats endocriniens syst miques Tests de la fonction salivaire Best du biscuit Sialographie 7 Tests pour troubles autres Wegener ANCA positif Arthrite rhumatismale facteur rhumato de positif Lupus ryth mateux diss min Epith liopathie neurotrophique induite par LASIK 130 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com ANNEXE 3 MODELE DE DIAGNOSTIC PROFORMA DEWS METHODOLOGIE DIAGNOSTIQUE DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR Veuillez entrer votre nom Date JJ MM AA RELECTEURS Ins rez ici le nom des relecteurs suppl mentaires DENOMINATION par ex Schirmer 1 DU TEST POUR Test utilis pour diagnostiquer par ex une insuffisance lacrymale aqueuse ATD REFERENCES DIAGNOSTIQUER VERSION du TEST V Veuillez mentionner la version de pr f rence version 1 Les autres versions doivent tre pr sent es sur des mod les s par s et num rot s pas n cessairement dans l ordre de pr f rence Veuillez r f rencer la source de cette version
108. s crit res diagnostiques de s cheresse oculaire d aucun calcul de la sensibilit ni de la sp cificit pour la valeur limite Cependant il tait possible d tablir certains rapprochements entre les courbes de r partition normale et anormale Glossaire TFBUT Temps de rupture du film lacrymal Tear film break up time BUT Temps de rupture Break up time et FBUT Temps de rupture la fluoresc ine Fluorescein break up time REFERENCES Abelson M Ousler G Nally L Alternate reference values for tear film break up time in normal and dry eye populations Adv Exp Med Bio 2002 506 Part B 1121 1125 Bron AJ Evans VE Smith JA Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests Cornea 2003 22 640 50 Cho P Brown B Review of the tear break up time and a closer look at the tear break up time of Hong Kong Chinese Optom Vis Sci 1993 70 1 30 8 Craig JP Blades K et al 1995 Tear lipid layer structure and stability following expression of the meibomian glands Ophthalmic Physiol Opt 15 6 569 74 Eliason AJ Maurice DM Staining of the conjunctiva and conjunctival tear film Br J Ophthalmol 1990 74 519 22 Farrell J Grierson DJ et al 1992 A classification for dry eyes following comparison of tear thinning time with Schirmer tear test Acta Ophthalmol Copenh 70 3 357 60 Johnson ME Murphy PJ The effect of instilled fluorescein solution volume on the values and repeatabilit
109. s glandes de Meibomius Solutions au a La mesure doit tre prise sur l ensemble de la longueur de la paupi re inf rieure afin de refl ter les variations test de la dysfonction des glandes de Meibomius b Le recours la num risation offre deux possibilit s de lecture moyenne comprenant les zones atteintes d un dysfonctionnement des glandes ou s lective comprenant une zone d termin e de l empreinte compl te Pour cela il est n cessaire d int grer respectivement soit la plus grande surface possible de l empreinte soit une surface transversale tr s troite Perspectives a D velopper un syst me pour int grer les lipides sur la longueur totale de la paupi re b D terminer une valeur limite pour le diagnostic d une atteinte des glandes de Meibomius MGB c Int grer le diagnostic d une atteinte des glandes de Meibomius au diagnostic des yeux secs par vaporation Glossaire MGD Dysfonction des glandes de Meibomius Meibomian gland dysfunction R F RENCES Chew CKS Jansweijer C Tiffany JM et al An instrument for quantifying meibomian lipid on the lid margin the Meibometer Curr Eye Res 1993a 12 247 254 Chew CKS Hykin PG Jansweijer C et al The casual level of meibomian lipids in humans Current Eye Research 1993b 12 255 259 Komuro A Yokoi N Kinoshita S et al Assessment of meibomian gland function by a newly developed laser meibometer Adv Exp Med Biol 2002 506 517 520 Yokoi N Mossa F Tiffany JM et al Assessment
110. s tests Les tests remplissent plusieurs objectifs 1 Diagnostiquer l il sec dans la pratique clinique courante 2 Evaluer l ligibilit un essai clinique s lection Ces tests peuvent galement servir de crit res d valuation de l efficacit primaire secondaire ou tertiaire dans les essais 3 Suivre les changements quantitatifs tout au long d un essai clinique surveillance Ces test peuvent tre diff rents des tests de s lection Ils peuvent tout simplement contr ler l action pharmacologique d un m dicament l tude stimulation de la production de mucine par exemple 4 Caract riser l il sec en tant que syndrome clinique tel que dans les crit res de classification harmonis e du syndrome de Sj gren voir Section VIII Tableau 6 5 Suivre l historique de l affection Cet objectif est limit dans le cas de l il sec parce que le traitement est tr s courant dans la population mais l historique des patients trait s pr sente un int r t m me dans une population h t rog ne B Carence des tests de l il sec 1 Biais de s lection Il n existe pas de test d or du diagnostic de l il sec Par cons quent lorsque l efficacit d un test tel que le test de Schirmer ou la coloration au rose bengale est valu e la 116 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS METHODOLOGIE DU DIAGNOSTIC population examin e peut avoir t class e comme atteinte
111. sification doit prendre en compte le diagnostic diff rentiel de l il sec la MGD spontan e et les troubles allergiques tels que l il allergique la conjonctivite chronique non li e l il sec la conjonctivite infectieuse et la k ratoconjonctivite La dysfonction des glandes de Meibomius et ces autres affections peuvent provoquer ou contribuer l il sec mais elles ont une r alit propre en tant que trouble symptomatique ou asymptomatique Les individus expos s l mergence de l il sec qui ne pr sentent aucun indice de pathologie doivent galement tre consid r s Ils sont de fait li s au groupe de la SODS mais n y sont pas inclus car ils ne montrent aucun signe objectif d alt ration de la surface oculaire pouvant constituer maladie C est le cas par exemple des patients ayant subi une chirurgie r fractive et dont la stabilit du film lacrymal est r duite telle qu valu e par le syst me d analyses de la stabilit du film lacrymal TSAS Les risques de k ratite symptomatique post LASIK sont plus lev s chez ces patients qui ont un temps de r cup ration plus lent que les patients ne pr sentant pas d instabilit du film lacrymal pr op ratoire Les facteurs environnementaux contribuent galement au risque La figure illustre une classification g n rale de la maladie de la surface oculaire ceil sec compris VI TESTS UTILISES POUR LE DIAGNOSTIC ET LA SURVEILLANCE DE L IL SEC A Usage de
112. sque tMainstone lt 0 35 mm 93 38 67 33 Rayon du m nisque tYokoi18 19 lt 0 25 mm 89 22 78 42 Indice du film lacrymal iXu20 lt 95 67 40 60 23 D bit de s cr tion lacrymale tKhanalt 12 min 80 28 T2 79 Osmolarit tFarris21 gt 312 MOsm L 95 6 94 19 Osmolarit iTomlinson 2 gt 316 MOsm L 69 8 92 60 Osmolarit Tomlinson 2 gt 316 MOsm L 59 6 94 63 Osmolarit tTomlinson 2 gt 312 MOsm L 66 16 84 42 Osmolarit tTomlinson22 gt 322 MOsm L 48 1 99 89 Osmolarit tKhanal 317 MOsm L 78 22 78 86 Osmolarit tSullivan B23 gt 318 MOsm L 94 5 95 TU Analyse de la lysozyme tvan Bijsterveldt dia lt 21 5 mm 99 1 99 95 Feuille de foug re tNorn 4 Zone lt 0 06 mm ul 94 25 m5 40 Lactoferrine fLuccai0 lt 90 35 30 70 17 Sch RB tFarris21 Toute lt 1mm min 77 ill 49 21 Sch BUT TtFarris lt 1mm min lt 105 78 44 56 24 Sch BUT RB tFarris lt 1mm min lt 105 Toute 80 Sill 49 22 TTR Evap Osmol tKhanal SK WD Yoy ERE S Gili 100 34 66 81 Sch Osmol tFarris2 lt imm min gt 312 25 0 100 100 Lacto Osmol tFarris2 gt 90 gt 312 35 0 100 100 TTR Evap Osmol tKhanal SAID ep amp SSP gt Shily 38 0 100 100 Osmol Evap Lipide Craig lt 0 4 96 13 87 56 TTR Evap Osmol tKhanal gt 0 4 93 12 88 58 Ce tableau pr sente l efficacit d un ventail de tests effectu s seuls ou en association avec d autres pour le diagnostic de l il sec Seuls les tests dont les valeurs de sensibilit
113. ssis la t te reposant confortablement sur le support pr vu cet effet sur la lampe fente Komuro et du TEST 2 Les yeux tourn s vers le haut la paupi re inf rieure droite est l g rement tir e vers le bas sans exercer de al 2002 pression sur la zone tarsale 3 Application d un morceau d adh sif plastique classique maintenu par un poussoir ou un support de sonde ultrasonographique sur le tiers central du bord de la paupi re retourn e avec une pression exerc e de O mmHg 4 L adh sif est s ch l air libre pendant 3 minutes pour permettre aux larmes de s vaporer le cas ch ant 5 L augmentation de la transparence induite par l empreinte lipidique est lue au moyen d un laser mesurant les lipides des glandes de Meibomius miebom tre 6 Le calcul de la quantit de lipides exprim e arbitrairement en unit s de densit optique correspond C B o C repr sente la quantit lue et B repr sente la quantit lue sur l adh sif immacul fond Vid o Non disponible Mat riaux e Adh sif plastique 8 mm de large Courage et Khazaka Cologne Poussoir pour maintenir l adh sif support de sonde ultrasonographique de type NIDEK par exemple e Laser mesurant les lipides des glandes de Meibomius Laser miebometer Taille de la fen tre 2 5 x 5 0 mm2 Normalisation Moment de la journ e x La quantit est la plus importante dans l heure qui suit le r veil et se maintien ensuite un niveau quasiment constant to
114. st du fil au rouge de ph nol a t retir des crit res diagnostiques Un score sup rieur a 3 points a la coloration a la fluoresc ine est n cessaire pour consid rer la coloration comme positive au lieu de 1 point 132 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com DEWS SECHERESSE OCULAIRE MODELE DE TEST DIAGNOSTIQUE RAPPORTEUR A J Bron 22 octobre 2004 TEST GRADUATION DE LA COLORATION Repr sentation de CLEK POUR La repr sentation sert a valuer les l sions de la surface oculaire dans la s cheresse oculaire R F RENCES DIAGNOSTIQUER VERSION du TEST V1 tude de CLEK Barr et al 1999 Lemp 1995 DESCRIPTION L sions de la surface de l il expos valu es par coloration sont gradu es par rapport aux tableaux de mesure classiques NATURE de L ETUDE Nature de l tude Nichols et al 2004 Dans cette tude 75 patients consid r s comme atteints de s cheresse oculaire l g re mod r e ont t valu s sur les points suivants sympt mes dysfonction des glandes de Meibomius qualit des larmes hauteur du m nisque qualit du clignement TBUT par coloration au rose de Bengale et la fluoresc ine test au rouge de ph nol et Schirmer 70 7 de femmes 61 d utilisateurs de larmes artificielles 21 9 remplissaient les crit res europ en de s cheresse oculaire mod r e s v re 30 environ de porteurs de lentilles de contact DEROULEMENT du Instil
115. ste des groupes fonctionnels par exemple tests de la dynamique aqueuse fonctions lipides Les mod les sont accessibles sur le site Internet de la Tear Film and Ocular Surface Society Publication accept e en janvier 2007 Membres du sous comit de m thodologie diagnostique Anthony J Bron FCOphth FMedSci Chair Section des tests diagnostiques Anthony J Bron FCOphth Captain Mark B Abelson MD George Ousler BS E Pearce PhD Alan Tomlinson PhD DSc Norihiko Yokoi MD PhD Section des sympt mes Janine A Smith MD Capitaine Carolyn Begley OD Barbara Caffery OD Kelly Nichols PhD MD Debra Schaumberg PhD Oliver Schein MD MPH MBA Section des technologies mergentes Margarita Calonge MD Capitaine Christophe Baudouin MD PhD Eiki Goto MD Franz Grus MD PhD Jerry Paugh PhD OD Coordinateur de l quipe de r daction Debra Schaumberg PhD Nous tenons a remercier le Professeur Alan Tomlinson pour ses contributions r guli res ce rapport Les int r ts personnels des membres du sous comit sont renseign s en page 202 et 204 Aucune reproduction n est disponible Les articles peuvent tre consult s l adresse www tearfilm org Toute correspondance concernant ce chapitre du Rapport DEWS doit tre adress e Anthony Bron FMedSci FRCS Nuffield Laboratory of Ophthalmology Walton St Oxford OX2 6AW UK E mail anthony bron eye ox ac u 2007 Ethis Communicati
116. t me de capture permettant ainsi l examen du comportement dynamique du film lacrymal De m me la capture en ligne d images de cellules et d autres l ments de la surface oculaire offrent la possibilit d examiner l tat stable La sous commission de m thodologie du diagnostic pense que l acc s l tat stable pr sente moins de probl mes de pr l vement lorsque les donn es sont acquises directement sur la surface oculaire par ex pr l vement de cellules ou de mucine par cytologie par empreinte ou l aide d un pinceau l chantillon apportant l indication instantan e de l tat stable Cela pose toutefois un probl me d interpr tation de l chantillon en raison de la variable et de la nature partielle de la proc dure d chantillonnage probl me rem diable en partie par la standardisation Il convient de noter par ailleurs que si ces m thodes d chantillonnage prennent un instantan de l tat stable les proc dures telles que la cytologie par empreinte influent sur les chantillonnages suivants en raison de leur caract re invasif elles devront donc tre r alis es la fin d une s quence de tests La commission est partie du principe que le pr l vement d chantillons du lipide meibomien exprim devait refl ter l tat stable des glandes de Meibomius au moment du test D autres difficult s se pr sentent n anmoins la mati re exprim e est enti rement pr s cr toire et ne refl te donc pas l
117. tages lorsqu elle est appliqu e ainsi e Une simple goutte d une solution saline en dose est instill e sur la bandelette impr gn e de fluoresc ine e Lorsque la goutte a satur l embout impr gn l exc dant est limin par agitation dans un bac d chets dot d un couvercle ouverture fermeture rapide e La paupi re inf rieure droite est ensuite tir e vers le bas et la bandelette est d pos e sur la conjonctive tarsale inf rieure Proc der de m me pour la paupi re gauche Si le volume du liquide administr est trop important la concentration dans le film lacrymal sera trop lev e et le sch ma du film lacrymal et de la coloration ne sera alors pas fluorescent suite THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com 135 3 Dur e Le calcul du temps de rupture du film lacrymal la fluoresc ine FBUT est g n ralement ant rieur la graduation de la coloration Etant donn la diffusion rapide de la fluoresc ine dans les tissus les points de coloration se troublent apr s une courte dur e D o l importance d une valuation rapide et cons cutive de la coloration dans l il droit puis le gauche afin que les sch mas de la coloration observ s soient tous imm diatement identifi s La photographie des sch mas de coloration pour r aliser la graduation le cas ch ant doit avoir lieu imm diatement apr s chaque instillation Filtre barri re et filtre d excitatio
118. ter observateur Accord inter observateur 92 10 kappa 0 65 Cl 0 56 0 75 1998 Sensibilit vrais positifs 82 2 Albach et al 1994 Valeur limite type III ou plus en fonction de la classification pr c dente rapport e 6 7 Sp cificit 100 faux positifs 92 5 Albach et al 1994 Autres sensibilit de 94 Norn 1994 Rolando 1986 152 THE OCULAR SURFACE AVRIL 2007 VOL 5 N 2 www theocularsurface com suite ANNEXE 17 suite Probl mes li s Prendre soin de ne pas d clencher de larmoiement r flexe lors du pr l vement au test Microscope optique rarement disponible au cabinet En d pit du potentiel important de diff renciation des yeux sains et secs la v ritable signification des r sultats est inconnue Le test est affect par des conditions de temp rature et d humidit extr mes Perspectives ll serait int ressant d explorer la corr lation entre les sch mas de cristallisation test de types a IV et le taux d osmolarit du film lacrymal Glossaire TFT Tear ferning test cristallisation en feuille de foug re R F RENCES Albach KA Lauer M Stolze HH Diagnosis of keratoconjunctivitis sicca in rheumatoid arthritis The value of various tests Ophthalmologe 1994 Apr 91 2 229 34 Golding TR Baker AT Rechberger J Brennan NA X ray and scanning electron microscopic analysis of the structural composition of tear ferns Cornea 1994 Jan 13 1 58 66 Norn M Qu
119. ts et de consid rer leur utilisation dans un contexte clinique Tableau 1 A cette fin la commission a cr une base de donn es des tests utilis s pour le diagnostic et la surveillance des yeux secs chaque test ayant t compil par un rapporteur expert dans un domaine et pr sent dans un mod le standard La liste alphab tique de ces tests figure en annexe 1 et leur regroupement fonctionnel dynamique aqueuse fonctions lipides etc en annexe 2 lll DEVELOPPEMENT DES MOD LES Les mod les furent labor s selon un processus it ratif entre le pr sident de la sous commission et les rapporteurs Les rapporteurs re urent des instructions relatives la cr ation d un mod le avec mod le proforma Annexe 3 et mod le compl t l appui Ils envoy rent leur mod le labor au pr sident Tableau 1 Objectifs de la sous commission Diagnostic Cr er un registre des tests diagnostiques de l il sec ayant les caract ristiques suivantes Registre consultable de tests r f renc s Plusieurs tris possibles Par nom de test en ordre alphab tique Par organe test Dynamique aqueuse Stabilit du film lacrymal Composition du film lacrymal Fonction des glandes de Meibomius etc Par utilisation Crit res de classification du diagnostic Essais cliniques Recrutement crit res de s lection Crit res d valuation Surveillance des actions m dicamenteuses par ex anti inflammatoires s cr tagogues Histor
120. ture du film lacrymal TFBUT est inf rieur Ousler et al 2002 l intervalle entre les clignements IBI les yeux sont expos s au risque de l sions de la surface oculaire ocale L indice de protection oculaire OPl est le rapport entre le TFBUT et l IBI TFBUT IBI Si le score l OPI est lt 1 le risque d exposition de la corn e du patient est pr sent et inversement absent si le score l OPI est gt 1 Remarque L tude de la relation entre le TFBUT et l intervalle entre les clignements IBI temps coul entre deux g n rale clignements complets permet de sugg rer que certaines interactions participent a la r gulation de l int grit de la surface oculaire La surface oculaire est par exemple prot g e lorsque le TFBUT est soit gal ou sup rieur l IBI La surface est en revanche non prot g e lorsque le TFBUT est inf rieur a l IBI Cette relation n est cliniquement significative qu partir du moment o elle pr sente une r p tabilit Les expositions intermittentes de la corn e avec pr sence d une insuffisance du film lacrymal sont l origine de sympt mes et de signes tels que k ratite et rougeur L indice de protection oculaire OPI peut servir quantifier le degr d interactions entre l IBI et le TFBUT L indice de l OPI est obtenu en divisant le TFBUT par l IBI Si le score l OPI est lt 1 le risque d exposition de la corn e du patient est pr sent et inversement absent si le score l OPI est gt
121. ty basal volumes and reflex flow rate Ophthalmology 1981 88 852 7 Van Bijsterveld OP Diagnostic tests in the sicca syndrome Arch Ophthalmol 1969 82 10 4 Vitali C Moutsopoulos HM Bombardieri S The European Community Study Group on diagnostic criteria for Sjogren s syndrome Sensitivity and specificity of tests for ocular and oral involvement in Sjogren s syndrome Ann Rheum Dis 1994 5310 637 47 Mengher LS Bron AJ Tonge SR Gilbert DJ A non invasive instrument for clinical assessment of the pre corneal tear film stability Curr Eve Res 1985 4 1 7 Goto T Zheng X Okamoto S Ohashi Y Tear film stability analysis system introducing anew application for videokeratography Cornea 2004 23 S65 S70 Khanal S Diagnosis and management of dry eye PhD thesis GlasgowCaledonian University submitted Dec 2006 Mainstone JC Bruce AS Golding TR Tear meniscus measurement in the diagnosis of dry eye Curr Eye Res 1996 15 653 61 Yokoi N Komuro A Non invasive methods of assessing the tear film Exp Eye Res 2004 78 399 407 Yokoi N Bron AJ Tiffany JM Maruyama K Komuro A Kinoshita S Relationship between tear volume and tear meniscus curvature Arch Ophthalmol 2004 122 1265 1269 Xu KP Yagi Y Toda I Tsubota K Tear Function Index A New Measure of Dry Eye Arch Ophthalmol 1995a 113 84 88 Farris RL Tear osmolarity a new gold standard Adv Exp Med Biol 1994 350 495 503 Tomlinson A Khanal S Ramaesh K et al Tear filmosmolari
122. ty determination of a referent value for dry eye diagnosis nvest Ophthalmol Vis Sci 2006 47 4309 15 Sullivan B 4th International Conference on the Lacrimal Gland Tear Film amp Ocular Surface and Dry Eye Syndromes Adv Exp Med Biol 2004 Norn M Quantitative tear ferning Clinical investigations Acta Ophthalmol Copenh 1994 72 369 72 Craig JP Blades K Patel S Tear lipid layer structure and stability following expression of the meibomian glands Ophthalmic Physiol Opt 1995 15 569 74 Wald NJ The epidemiological approach London Royal Society of Medicine 2004 Wald N Cuckle H Reporting the assessment of screening and diagnostic tests Br J Obstet Gynaecol 1989 96 389 96 Epidemiology of dry eye Report of the Epidemiology Subcommittee of the Dry Eye WorkShop DEWS Ocul Surf 2007 5 93 107 Schaumberg DA Sullivan DA Buring JE Dana MR Prevalence of dry eye syndrome among US women Am J Ophthalmol 2003 136 3 18 26 Schein OD Tielsch JM Munoz B et al Relationship between signs and symptoms of dry eye in the elderly a population based perspective Ophthalmology 1997 104 1395 401 127 5 N 2 www theocularsurface com 31 32 33 34 35 36 37 3 co 39 40 41 44 45 46 47 128 DEWS M THODOLOGIE DU DIAGNOSTIC McMonnies C Ho A Marginal dry eye diagnosis in Holly F ed The preocular tear film in health disease and contact lens wear 1986 Lubbock
123. ue le volume de l chantillon se situe dans la gamme inf rieure du nanolitre C est le cas notamment des chantillons pr lev s pour analyse prot omique et des m thodes d abaissement du point de cong lation et lab on a chip valuant l osmolarit du film lacrymal En ce qui concerne les m thodes non invasives il est important de noter le perfectionnement significatif des questionnaires labor s pour diagnostiquer l il sec pour identifier les facteurs d clenchants et les facteurs de risque et pour explorer les cons quences sur la qualit de vie Ces questionnaires ne sont cependant pas r ellement non invasifs car le comportement ou la performance des individus change chaque fois qu ils sont observ s dans le cadre d une tude effet Hawthorne Bien que les technologies mergentes se focalisent sur le d veloppement de techniques d observation non invasives de l tat stable de l il sec les techniques invasives jouent un r le utile dans les tests diagnostiques de l il sec dits de provocation L il est alors soumis un stress qui peut r v ler une pr disposition l il sec Les tests S TBUD de fermeture forc e et CAE En r gle g n rale les technologies recommand es sont celles qui permettent de d tecter un changement des larmes sur la surface oculaire avec le minimum de perturbation de la dynamique du film lacrymal lors du pr l vement Les techniques prot omiques et celles qui y sont asso
124. une valeur du flux lacrymal total dans l il et une estimation de la production lacrymale totale Cela permet d analyser la proportion de larmes limin es par vaporation et ou drainage dans diff rentes formes de s cheresse oculaire Mathers Daley 1996 Mathers 2004 REFERENCES Gobbels M Goebels G et al Tear secretion in dry eyes as assessed by objective fluorophotometry Ger J Ophthalmol 1992 1 350 353 Kuppens EV Stolwijk TR et al Basal tear turnover and topical timolol in glaucoma patients and healthy controls by Fluorophotometry Invest Ophthalmol Vis Sci 1992 33 3442 3448 Mishima S Some physiological aspects of the precorneal tear film Arch Ophthalmol 1965 73 233 241 Mishima S et al Determination of tear volume and tear flow Invest Ophthalmol 1966 5 264 275 Mathers WD Daley TE Tear film and evaporation in patients with and without dry eye Ophthalmology 1996 103 664 669 Mathers WD Lane J Zimmerman M Tear film changes associated with normal aging Cornea 1996 15 229 334 Mathers WD Evaporation from the ocular surface Exp Eye Res 2004 78 389 394 Van Best JA et al Measurement of basal tear turnover using a standardised protocol Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 1995 233 1 7 McNamara NA et al Fluorometry in contact lens research The next step Optom Vis Sci 1998 75 316 322 Pearce El Keenan BP McRory C An improved fluorophotometric method for tear turnover assessment Optom Vis Sci 2001 78 30 36 156
125. une valeur seuil donn e 17 Sp cificit du test avec la m me valeur seuil 100 positif faux 18 Autres donn es statistiques le cas ch ant Viennent ensuite 19 Un champ libell Level of Evidence niveau de preuve r serv pour le futur A l heure actuelle ce champ est inutilis sur tous les mod les car les crit res exp rimentaux qui tayeront la classification des tests quivalents ceux applicables aux essais cliniques ne sont pas disponibles Le rapporteur identifie dans la derni re section 20 Les probl mes qui se sont pos s au cours du test 21 Les solutions propos es 22 La section Forward look Regard vers l avenir est destin e aux propositions d am liorations 23 Le dernier champ fournit un glossaire des termes La section web video indique si un clip vid o est disponible par le biais d un lien en ligne elle est actuellement en d veloppement Le but est d illustrer l utilisation du test sur le terrain l intention des chercheurs potentiels Sur le long terme ce champ permettra galement d ajouter des liens vers d autres sources telles que sch mas de protocoles formulaires d enregistrement des donn es cliniques et modes d emploi du test Nous esp rons que l industrie pharmaceutique consid rera cette opportunit de diffusion d informations non confidentielles et non propri taires pour incorporation dans le programme IV D FINITION DU SYNDROME DE L I
126. ut au long de la journ e Variations Dans la version originale V2 la densit optique tait lue l aide d un s bom tre de type Courage et Khazaka Chew et al techniques Un point de lecture tait pr lev au centre de l empreinte 1993a b D autres m thodes existent o l empreinte est num ris e et l augmentation de la transparence est int gr e sur la longueur de l empreinte La pince servant maintenir le ruban adh sif peut tre fix e avec de la cire de la p te modeler ou des pastilles adh sives type patafix l extr mit d une fine tige de bois un pic brochette en bois par exemple et maintenue bien droite par une boule de cire jusqu la plaque de montage de Yokoi et al l ultrasonographe cela permet de n exercer aucune pression sur la paupi re 1999 Une fois l empreinte pr lev e le ruban est ouvert et fix une surface tr s r fl chissante miroir ou m tal poli pour tre num ris Probl mes li s a Chez les sujets t moins l empreinte lipidique est uniforme et les r sultats peuvent tre extrapol s au test l ensemble de la longueur de la paupi re En cas d un dysfonctionnement des glandes de Meibomius il se peut que l obstruction de la glande focale ne soit pas totalement repr sentative de l ensemble du tableau b Il est n cessaire d avoir recours des talonnages et suppositions pour convertir les donn es de lecture obtenues par densitom trie en valeurs quivalentes pour les lipides de
127. voir la maladie quand le test est positif OAPR Odds of being Affected in those with a Positive test Result Equivalent la PPV lorsqu elle est exprim e en tant que probabilit L adoption d un test suppose le calcul de ces trois param tres La relation entre les membres atteints et non atteints d une population et les r sultats du test peuvent tre repr sent s sous la forme d un tableau Tableau 3 Detection Rate DR est le pourcentage des individus atteints dont le test est positif galement appel la sensibilit du test Le DR doit tre calcul partir des valeurs d une s rie continue de patients atteints sans omission a atc False Positive Rate FPR est le pourcentage des individus non atteints dont le test est positif Il est g n ralement calcul a PRT Phenol red thread test Test du fil de rouge ph nol RB Rose Bengal staining coloration au rose bengale Biais de s lection Biais induit dans un essai clinique par la m thode de s lection des participants Sensibilit Probabilit d avoir un test positif quand on est malade Sp cificit Probabilit d avoir un test n gatif quand on n est pas malade Biais spectral Biais induit par l h t rog n it de l chantillon Par ex ratio du nombre d hommes et de femmes gravit de la maladie qui influent sur la sensibilit et la sp cificit d un test TMS BUT Tear breakup time measured with the Topographic Modeling
128. x des volontaires tudi s pr sentaient un BUT normal et 57 5 pr sentaient un BUT anormal Sur la base des sympt mes de s cheresse oculaire des sujets tels que douleur s cheresse etc la sensibilit et la sp cificit du BUT taient de 75 et 60 respectivement Sur les 34 yeux pr sentant un BUT normal 11 32 35 avaient un TMS BUT anormal 9 de ces yeux 81 8 appartenaient des sujets qui pr sentaient des sympt mes de s cheresse oculaire d termin s par leurs r ponses aux questionnaires D un point de vue symptomatologique la sensibilit et la sp cificit du TMS BUT taient de 97 5 et 62 5 respectivement La diff rence de sensibilit entre SLE BUT et TMS BUT tait significative contrairement la diff rence de sp cificit Vid o Internet Non disponible Mat riaux Unit de type TMS 2N servant tablir la topographie corn enne Logiciel de TSAS Tomey Inc Normalisation Moment de la journ e I Temp rature vV Humidit V Vitesse de l air M clairage Ly 5 Facteurs suppos s avoir une influence Sensibilit vrais positifs 97 5 Goto 2004a Sp cificit 100 faux positifs 62 5 Solutions au test Les tudes cit es ci dessus vont pr parer ce test pour l utilisation clinique grande chelle Perspectives Le dispositif est en voie d am lioration avec l ajout de nouveaux param tres tels que la surface du BUT Pour l analyse dynamique des fonctions lacrymales dans
129. xe 11 Yokoi et al Syst me d analyse de la stabilit lacrymale Annexe 12 Kojima et al48 Vid o grande vitesse dynamique du film lacrymal Nemeth et al Imagerie du film lacrymal OCT Wang et al5 Microscopie confocale Erdelyio Pr l vement du fluide lacrymal M niscom trie de bande Dogru et al sans stress Photographie num rique de la coloration de la surface Cytologie par empreinte et au pinceau associ e la cytom trie du flux Annexes 15 et 16 Pr l vement pour analyse prot omique Grus et al 3 Osmolarit par ex OcuSense Annexe 9 Sullivans4 Moyenne Pr l vement meibomien Meibom trie Yokoi et al55 Annexe 13 Meibographie Annexe 14 Mathers et al 5 Invasive Coloration nouveaux colorants Remarque Ces techniques refl tent l tat stable au moment de l chantillonnage mais alt rent cet tat pour les tests suivants Scintigraphie lacrymale Tests de provocation Acuit des fonctions visuelles Ishida et al CAE Controlled Adverse Environment Environnement contr l d favorable Ousler et al58 S TBUD BUT avec fixit du regard Liu et al Test de clignement impos Korb Korb50 OSDI Ocular Surface Disease Index S TBUD Staring Tear Breakup Dynamics existantes et d autres sont enti rement nouvelles La plupart des technologies pr levant selon une
130. y of TBUT measurements Cornea 2005 24 811 7 Lemp MA Dohlman CH Holly FJ Corneal desiccation despite normal tear volume Ann Ophthalmol 1970 284 258 261 Lemp MA Report of National Eye Institute Industry Workshop on clinical trials in dry eyes CLAO J 1995 21 221 232 Madden RK Paugh JR et al 1994 Comparative study of two non invasive tear film stability techniques Curr Eye Res 13 4 263 9 Marquardt R Stodtmeiser R Christ T Modification of tear film break up time test for increased reliability In Holly FJ ed The Preocular Tear Film in Health Disease and Contact Lens Wear Lubbock Texas Dry Eye Institute 1986 57 63 Mengher LS Pandher KS et al 1986 Non invasive tear film break up time sensitivity and specificity Acta Ophthalmol Copenh 64 4 441 4 Nichols KK Mitchell GL Zadnik K The repeatability of clinical measurements of dry eye Cornea 2004 23 272 85 Pflugfelder SC Tseng SC et al 1998 Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear film disorders known to cause ocular irritation Cornea 17 1 38 56 Vitali C Moutsopoulos HM et al 1994 The European Community Study Group on diagnostic criteria for Sjogren s syndrome Sensitivity and specificity of tests for ocular and oral involvement in Sjogren s syndrome Ann Rheum Dis 53 10 637 47 Welch D Ousler G An approach to a more standardized method of evaluating tear film break up time Invest Ophthalmol Vis Sci 20
131. ymale 3 Utilisez vous des larmes artificielles plus de 3 fois par jour La place de la mesure de l osmolarit ll Sympt mes buccaux r ponse positive au moins l une des questions suivantes lacrymale dans le diagnostic de l il sec est bien d montr e et son adoption pr sente plusieurs avantages L valuation d un param tre directement 1 Avez vous une sensation quotidienne de bouche s che depuis plus de 3 mois 2 Depuis que vous avez l ge adulte avez vous les glandes salivaires enfl es de mani re r p t e ou persistante 3 Buvez vous fr quemment pour avaler les aliments secs impliqu dans le m canisme de Hl l il sec est d une grande valeur et l hyperosmolarit lacrymale peut tre consid r e comme la signature de la s cheresse de la surface oculaire Bijsterveld Signes oculaires preuve objective d finie comme r sultat positif d au moins l un des deux tests suivants 1 Test de Schirmer sans anesth sie lt 5 mm en 5 minutes 2 Score au rose bengale ou autre colorant oculaire 24 selon le score van Par ailleurs plusieurs tudes voir IV Histopathologie Dans les glandes salivaires accessoires obtenues via la Tableau 2 ont d velopp une valeur seuil pour le diagnostic de l osmolarit selon une m thodologie appropri e muqueuse apparaissant normalement foyer de sialad nite lymphocytique valu par un histopathologiste 21 d fini comme le nombre de foyers

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