MAIA xxxxx Service de Gestion de Cas
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1. Le mot service dans le plan de services individualis doit s entendre sous l angle des services rendus la personne quelle qu en soit l origine et non de services administratifs Les proches aidants non professionnels y ont donc par d finition toute leur place 2 Bloc Information sur la personne Le fait que le m decin traitant apparaisse dans le bloc information est li sa fonction administrative de coordination du parcours de soins pour l assurance maladie Le m decin sp cialiste m me s il est un partenaire important pour le gestionnaire de cas GC n a pas cette fonction ses coordonn es seront dans le PSI dans la ligne qui le concerne La date du consentement l change d information signe le d but de la gestion de cas active m me si l action du gestionnaire de cas en amont de ce consentement n est pas neutre Le consentement sera pr f rablement recueilli sous forme crite afin de pouvoir servir comme l ment de preuve d information mais selon les situations sp cifiques un consentement oral peut suffire Le mode d emploi de ce bloc pourra tre compl t en fonction des choix qui seront fait selon les diff rentes possibilit s propos es 3 Bloc besoins probl matiques Cf PSI joint en exemple Dans ce bloc apparait la liste des probl matiques sur lesquelles des professionnels interviennent ou devraient intervenir Cette liste trouve son ori2. La deuxi me probl matique pourrait tre faire la toilette compl te de la personne apr s l avoir rassur e en pr sence d un proche ce service pourrait lui m me ne pas tre assur tous les jours par le m me service mais par exemple par un SSIAD 6j 7 et par une autre personne le septi me jour Il est n cessaire lorsque plusieurs professionnels interviennent sur une probl matique donn e que l orientation des interventions permette de rendre compte de la coordination de ces interventions et non juste de leur coexistence Ainsi par exemple si un professionnel intervient sur la mobilit d une personne en r ducation mais que les autres compensent totalement la limitation de mobilit le PSI ne devrait pas seulement enregistrer cet tat de fait mais tenter de mettre en coh rence l ensemble des partenaires sur la dimension de mobilit Dans ce cas la premi re action sera donc de d terminer en concertation la strat gie mettre en uvre pour la mobilit La deuxi me serait peut tre que tout le monde travaille am liorer la limitation de mobilit Il est important que le PSI tout en tant pr cis ne soit pas prescriptif de l action du professionnel qui reste libre de sa planification disciplinaire Ainsi il ne devrait pas y avoir d objectif quantifi dans le PSI c est plut t de nature disciplinaire mais une orientation Par exemple pour reprendre la limitati
3. cart en liste d attente et le service value une attente de 3 semaines Page 6 sur 6
4. La personne refuse La personne g e refuse l action propos e L entourage refuse L entourage de la personne refuse l action propos e l entourage D lai de r flexion de la Quand la personne est ind cise souhaite un d lai de r flexion avant personne de prendre une d cision en faire part son entourage demander conseils se renseigner aupr s des services propos s D lai de r flexion de Quand l entourage est ind cis souhaite un d lai de r flexion avant de prendre une d cision en faire part aux autres membres demander conseils se renseigner aupr s des services propos s Evaluation compl ter Une valuation compl mentaire est n cessaire avant de d terminer l action entreprendre elle peut tre effectu e par le GC ou en demandant le concours d autres professionnels Concertation professionnelle La planification d une action n cessite une prise de d cision coll giale des partenaires Ou l action ne peut tre envisag e car il y a divergence de points de vue entre les diff rents intervenants Le service refuse Refus du partenaire de r pondre la demande pour quelque raison que ce soit Action entreprendre Des d marches sont entreprendre pour r soudre le besoin Attente suite d marche Les d marches sont faites mais n ont pas encore produit leurs effets sur la r solution du besoin Liste d attente La per
5. Les num ros gauche correspondent aux probl matiques sur lesquelles le service en question ou le proche aidant intervient Ainsi un service peut r pondre plusieurs besoins mais aussi plusieurs services peuvent r pondre au m me besoin ce qui entraine la n cessit de la coordination Dans la colonne type de service nom il faut identifier le type de service avant de nommer la personne ou le r f rent Par exemple SAAD aide dom Mr Campion SSIAD ADMR IDE Mr Pansement M decin G riatre Dr V Neveu Mr Pr sent Page 3 sur 6 Voisin Mr Jamel Etc Dans la colonne contact seule la fa on la plus usuelle de contacter la personne est indiqu e soit le mail soit le t l phone etc S il en existe d autres elles doivent tre collig es ailleurs dans le dossier Dans la colonne jours horaires et fr quence de passage il est utile de coder les informations Lundi mardi mercr jeudi vend sam dim 5 7 lundi au vendredi 6 7 lundi au samedi 7 7 pour 7j 7 Avec les horaires en 24h ou matin midi apr s midi soir nuit Pour les fr quences on note 15j 1mois 6 mois etc Soit par exemple Lundi Mardi Vend 8h 15h l intervenant passe le lundi mardi et vendredi de 8h 15h Lundi Vend 8h 10h Merc 14h 15h l intervenant passe le lundi et le vendredi de 8h 10h et le mercredi de 14h 15h Lundi Vend matin midi soir Merc matin l intervenant passe du lundi au vendredi le matin
6. midi et soir sauf le mercredi le matin 7 7 matin l intervenant passe tous les jours le matin Dans le bloc service ponctuel la fr quence est remplac e par la date ou la date de d but et la date de fin Attention un service est ponctuel lorsqu il n est pas pr vu qu il se r p te mais si la personne va en CMRR tous les 6 mois alors il a un service au long cours 5 Bloc besoins non combl s Les num ros gauche correspondent aux probl matiques sur lesquelles il reste un cart pour combler le besoin Il est tout fait possible qu une probl matique soit partiellement combl e en services en place et ait sa place en besoins non combl s car il reste quelque chose am liorer Plusieurs probl matiques peuvent tre concern es par une m me r ponse avec un m me cart Par exemple Appliquer la recommandation de stimulation cognitive Pr venir l puisement de l aidant Ces deux besoins pourraient tous deux tre combl s par la r ponse accueil de jour et si tant est que la seule cause de l cart est la mise en liste d attente il n y aura qu une seule ligne Si par contre le malade refuse et son aidant accepterait mais que la personne est en liste d attente la cause de l cart est diff rente et il y aura deux lignes Page 4 sur 6 La liste suivante de causes de l cart devrait tre utilis e avec ces d finitions Item D finition commentaires
7. Annexe 8 1 Msa EM arheimer Enone MAIA xxxxx Service de Gestion de Cas mettent R PUBLIQUE FRAN AISE Le P S I est r dig par le gestionnaire de cas en concertation avec la personne et les diff rents intervenants et est couvert par le secret professionnel Il n a pas de r le prescripteur mais a pour objectif la planification des services le rep rage des besoins couverts et non couverts la transmission des informations et l identification des intervenants et leur action Pour une meilleure continuit merci d informer le r dacteur en cas de modifications PLAN DE SERVICES INDIVIDUALIS PSI 1 2 Personne suivie nom et pr nom N e le xx xx xxxx N dossier Adresse T l phone xx xx xx xx xx Situation familiale R dig le M decin Traitant T l phone xx xx xx xx xx Mail ar Nom du GC R f rent familial amical personne de confiance T l phone Mail Contact Tel du GC Mandataire l gal tuteur Mr X T l phone Mail Date de derni re synth se Consentement l change d information oral CO crit CO Date entr e en gestion de cas R valuation pr vue le Autres informations utiles On note ici les informations factuelles qui n interviennent pas sur la planification mais sur l entr e en contact pr sence d un interphone probl me de langues parl es moyen d acc s au domicile par exemple PCH APA ALD CMUC Caisse de Retraite date de derni re valuation APA voir r f rentiel
8. de d coupler les domaines et les probl matiques Il est ainsi attendu que plusieurs probl matiques soient pr sentes par domaine par exemple les actes essentiels de la vie entrainent la r daction de probl matiques diff rentes pour ce qui est de la toilette et du repas Lorsque la probl matique n est g r e que par un seul professionnel la fa on pr cise dont ce professionnel oriente son intervention doit tre lisible le gestionnaire de cas s assure de la coh rence de cette intervention avec les autres interventions r alis es dans l ensemble des probl matiques par exemple si la personne est en r autonomisation sur la gestion du budget il paraitrait coh rent que l on envisage qu elle soit galement en r autonomisation sur la gestion de ces m dicaments Comme chaque probl matique ne correspond qu un seul num ro il peut tre parfois n cessaire de scinder une probl matique en plusieurs sous probl matiques en fonction des services qui y r pondent Par exemple si la probl matique concerne la toilette et qu il y a besoin qu une personne de l entourage soit pr sente pour permettre l initiation de la toilette m me si elle n y participe pas La premi re probl matique pourrait tre assurer une pr sence rassurante lors de la toilette ce service pourrait tre assur par le conjoint 5j semaine et en raison de son absence r guli re par une fille les 2 autres jours
9. gine dans l valuation multidimensionnelle standardis e Dans la premi re colonne on trouve des num ros qui servent par la suite rep rer sur quels besoins les services interviennent m me si plusieurs besoins sont couverts par un service et que plusieurs services r pondent au m me besoin Ces num ros sont donc importants pour la lecture du PSI m me si cela comporte un l ment de complexit au premier abord Il est sugg r que les probl matiques soient list es dans l ordre o elles apparaissent dans l outil d valuation En tout cas il n est pas n cessaire de les classer selon l ordre d importance En effet la colonne suivante permet de rep rer les besoins prioritaires en r gle g n rale ceux qui mettent en jeu la s curit personne court ou moyen termes et les autres besoins En termes de remont e aux niveaux d cisionnel manag rial et d cisionnel ces informations sont essentielles en relation avec l analyse des besoins non combl s La fa on dont la probl matique est r dig e est laiss e libre en termes de choix de verbes et de mode de r daction voir plus loin les conseils d utilisation de l infinitif Le r dacteur doit tre attentif la lisibilit la compr hensibilit et la concision de la probl matique La r daction des probl matiques doit tre suffisamment pr cise pour que le caract re individualis soit vident Page 1 sur 6 Il est n cessaire
10. local B atiq DE pommes edon probemongues sees avecorenanonsesmeremos OOOO 1 P_ Sant Soins M dicaments 2 Fonctions Mentales OO 3 Mobilit Actes essentiels 5 JActivit s de la vie domestique O 6 Habitudes de vie O 7 _ Situation psychosociale 8 Environnement Physique 9 Conditions conomiques OT _ Aidants o T O BA ooo T Ee ES BIS ooo O Personne suivie nom et pr nom N e le xx xx xxxx PLAN DE SERVICES INDIVIDUALIS PSI 2 2 1 Service au long cours R d teame Type de services Nom du r f rent T l phone mail Jours horaires fr quence de passage 2 Service ponctuel R d PAA y a o Type de s rvices Nomi du r f rent T l phone mail Date ou date de d but et de fin Personne refe E E p aider fexonpersonne OOOO O G o b aider fexonemourage O G o Eva compter G BE LS S EL semcerpe OO O G O o marcheaeeaer O G o Attente suite d marche OOOO G Este d attemte S Semi nom dispo O G o Eos crt res d attribution Etes famei res RE EE Ici on note ce qui peut influencer la planification et qui n est pas en rapport direct avec les services allou s la personne ou ses besoins propres par exemple le montant du plan d aide du conjoint le d p t titre pr visionnel d une demande d admission en EHPAD Annexe 8 2 Quelques l ments de terminologie mode d emploi du PSI 1 Plan de service individualis
11. on de mobilit on ne devrait pas trouver r duquer la personne pour qu elle soit capable dans 4 semaines de marcher 50m sans aide mais plut t am liorer la mobilit Seule cette deuxi me formulation est en fait accessible des actions de coordination car tous les services y compris non professionnels peuvent y tre associ s La premi re formulation aurait d avantage sa place dans le plan d intervention du kin sith rapeute Page 2 sur 6 De nombreux verbes ont plusieurs sens et le gestionnaire de cas devra y faire tr s attention La liste ci dessous essaye de d terminer un sens certains des verbes couramment utilis s Si le sens est diff rent il est possible qu un autre verbe soit pr f rable gt Evaluer insuffisance identifi e ou point claircir Action que l on fait soi m me le gestionnaire de cas ou que l on doit actionner par ex centre m moire Am liorer rendre meilleure optimiser la performance dans cette dimension Surveiller observer avec attention contr ler v rifier tre attentif ce que l on fait examiner Maintenir pr server la capacit de la personne dans cette dimension Compenser faire la place de la personne Appliquer mettre en pratique ex cuter une injonction Traiter soigner soumettre traitement m dical Sensibiliser faire r agir attirer l attention expliquer la personne afin de provoquer un changement R ent
12. rainer r ducation Appliquer mettre en pratique ex cuter Pr venir gt anticiper une situation risque pour r duire ce risque YYY ONNNNN NN De m me il importe d tre pr cis dans la r daction sans oublier de r diger cela sous langle de la personne et non du professionnel ainsi le besoin est celui de compenser l incapacit partielle la toilette dans l exemple ci dessus et non appeler le SSIAD pour l incapacit la toilette de m me le libell doit tre suffisamment exact compenser l incapacit financi re d achat d un nouveau frigo le probl me est sur l incapacit financi re plut t que pr voir l achat d un frigo on ne sait pas quel est le probl me avec l achat du frigo ou encore permettre la conservation des aliments on ne sait m me plus qu il y a probl me de frigo Il est sugg r d utiliser l infinitif plut t qu au participe pass car il s agit de PLANIFIER les interventions donc de les mettre en perspective du pr sent et du futur Ainsi si une intervention compense actuellement un besoin le verbe reste compenser car ce qui est attendu c est que l intervention continue compenser ce besoin l alternative compens sugg re qu actuellement c est fait mais ne permet pas de mettre en perspectives le futur 4 Bloc services en place apport des proches aidants cf PSI joint en exemple
13. sonne est inscrite un service mais ne pourra en b n ficier que si une place se lib re ou partir d une certaine date la noter Service non disponible Service non disponible sur le territoire Fait tat d un manque service dispositif sur le territoire Hors crit res d attribution La personne n entre pas dans les crit res d attribution et ne peut b n ficier d un service d une allocation d un dispositif Limites financi res L action ne peut tre entreprise en raison d un manque de ressource de la personne g e La colonne actions entreprendre d crit ce que le GC imagine faire pour soit r pondre au besoin directement en contournant la cause de l cart soit agir sur la cause de l cart Par exemple compenser l aide la toilette 2 fois par semaine cause de l cart actions entreprendre actions entreprendre contacter le SSIAD d lai ND Ou compenser l aide la toilette 2 fois par semaine cause de l cart d lai d attente actions entreprendre dans l attente de la mise en place du SSIAD la fille compensera d lai 3 semaines L information d lai est facultative et laiss e au jugement du GC En effet certaines causes d cart ne se jugent pas en termes de d lai refus de la personne par exemple et d autres qui Page 5 sur 6 l ont par exemple une cause d
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